Premenopozal Dönemde

Kontrasepsiyon

Op. Dr. H. Gürsoy PALA

Dr. E. Hayri Üstündağ Kadın Hastalıkları ve Doğum Hastanesi

İzmir-2012

Perimenopozal Dönem • Reprodüktif yaşam → Primordial

foliküller ↓

• 40 yaş ↑ → Kayıp hızlanır

• Kayıba rağmen → Ovulasyon devam → 40 yaş ↑ çoğu kadında düzenli mens

Perimenopozal Dönem • Perimenopoz→ Menopoz öncesinde

başlayıp menopozdan 1 yıl sonrayı da kapsayan, menopozun endokrinolojik, biyolojik ve klinik belirtilerinin başladığı dönem

• Gebelikte ↑ maternal ve fetal risk

• Mutlaka perimenopozal dönemde kontrasepsiyon gerekliliği

Perimenopozal Dönemde Hormonal DeğiĢiklikler

.Commonly after 40 . Aging follicles Lose their productive = Ovarian reserve Quality remaining follicle resistant to GnRh- Inhibin (A) (B) (and E ) -- FSH E2 Hormonal Via auto/paracrine Fluctuations Feed back HPO FSH ; LH(N);E2(N ) Follicles maturation . Oocyte maturation time E . Insufficient (E) to Trigger LH surge Anovulation

Perimenopozal Dönem

• YaĢlanma süreci (reprodüktif- nonreprodüktif geçiĢ)

• Endokrinolojik, biyolojik ve klinik değiĢiklikler

• Hormonal Dalgalanmalar

Gebe kalabilir

Menopozal Semptomlar

Kanama problemleri, menstrüel düzensizlik

Dunson DB, Columbo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002;17(5):1399–403

Fertilite

• Geç 30’lu yaş-menopoz→ fertilite ↓

• 20-25 yaş → yıllık konsepsiyon oranı → 110/1000

• 40 yaş ↑ → 12/1000

• Fetal anomali, düşük, diğer gebelik komplikasyonları → yaşla ↑

• HĠÇBĠR KONTRASEPTĠF METOD SADECE YAġ NEDENĠYLE KONTRENDĠKE DEĞĠLDĠR

WHO e-reference http://www.who.int/reproductive-health/publications/mec/mec.pdf

Menstrüel Disfonksiyon

• Çoğu kadında öngörülemeyen, fazla kanama

• Jinekolojik cerrahi

• Hormonal kontraseptif rejimler histerektomiye alternatif, etkili strateji

NICE guideline; Heavy Menstrual Bleeding: cg44 www.nice.org.uk/ CG44niceguideline

Vazomotor Semptomlar

• Menopozal geçiş→%80 kadın

• Sıcak basması, gece terlemesi, çarpıntı → yaşam kalitesi ↓

• Östrojen içeren hormonal rejimler hariç gösterilmiş etkili tedavi seçeneği Ø

• Küçük randomize çalışmalar → Bazı kadınlarda anti-depresan, gabapentin

• Bitkisel tedavi → ikna edici kanıt Ø

Archer DF, Seidman L, Constantine GD, Pickar JH, Olivier S. A double-blind, randomly assigned, placebo-controlled study of desvenlafaxine efficacy and safety for the treatment of vasomotor symptoms associated with menopause. Am J Obstet Gynecol 2008

YaĢa Bağlı Risk YAġ ĠNSĠDANS

(/100.000) REFERANS

MI 35-49 13 1998 Büyük Britanya

Ġnme 45-55 24 2005 Büyük Britanya

VTE 40-44 5-17 1998 WHO

Meme Ca 45-49 90,7 2001-2005 Ġskoçya

S.M.R. Hardman, A.E. Gebbie / Maturitas 63 (2009) 204–212

Yöntemler • Kombine Hormonal Kontraseptifler - Oral, transdermal, vajinal halka, enjeksiyon

• Sadece Progesteron içeren Kontraseptifler - Oral, depo IM, subcutan, intrauterin sistem

• Bakır RĠA

• Acil Kontraseptifler

• Bariyer Metodlar -Kondom, diafram, kadın kondom, spermisit

• Sterilizasyon -Tuba ligasyonu, histeroskopik yöntemler,

vazektomi

Kombine Oral Kontraseptifler • 30 mcg ve ↓ etinil E2 içeren

monofazik → çoğu kadında ilk seçim için uygun

• En düşük doz östrojen kullanımı tavsiye edilmesine rağmen; 20 ve 30 mcg arası güvenlik açısından farkı gösteren Ø

• 20 mcg → zayıf siklus kontrolü → kırılma kanaması sık

• Bi / trifazik hap → siklus kontrolünde hiçbir yaşta avantajı Ø

Gallo MF, et al. 20mcg vs >20mcg estrogen COC for contraception. Cochrane Database Syst Rev 2008;8(4):CD003989

van Vliet HA. Triphasic vs monophasic oral contraceptives for contraception Cochrane Database Syst Rev 2006;19(3):CD003553

Türkiye’de Mevcut KOK’lar

Östrojen

Etinil estradiol

(micrograms)

Ticari ismi Progestin Doz

(mg)

20 mcg

Miranova® 21 draje levonorgestrel 0.10

Myralon® 21 tablet desogestrel 0.15

Yazz® 24+4 tablet drospirenone 3.0

Reginon® 21-63 draje gestoden 0.075

30 mcg

Microgynon® 21 draje levonorgestrel 0.15

Desolett® 21 tablet desogestrel 0.15

Yasmin® 21 tablet drospirenone 3.0

Ginera® 21 draje gestoden 0.075

Belara® 21 draje chlormadinone 2

Reginon® 21 draje gestoden 0.075

KOK

KOK

• Azalmış hapsız dönemle → etki ↑ ve kanama problemleri ↓

• Perimenopoz → hapsız dönemdeki vazomotor semptomlar ↓

• 84/7 → ara kanama sık (21/7’e göre)

Archer, D.F., Jensen, J.T., Johnson, J.V., Borisute, H., Grubb, G.S. and Constantine, G.D. Dec 2006. Evaluation of a continuous regimen of levonorgestrel/ethinyl estradiol: phase 3 study results. Contraception, 74(6):439–45..

KOK

• 24/4 → 21/7’e göre vasomotor semptomlar ↓

• Drospirenon → antiandrojenik, antimineralokortikoid, premenstrüel disforik bzk

• Hipofiz-ovaryan aks baskılama → ↓ ovulasyon, fonksiyonel kist ↓ (21/7’e göre)

Willis, S.A., Kuehl, T.J., Spiekerman, A.M. and Sulak, P.J. 2006 Aug. Greater inhibition of the pituitary: ovarian axis in oral contraceptive regimens with a shortened hormone-free interval. Contraception,74(2):100–3.

KOK

• Sürekli kullanım →21/7 geleneksel kullanım ile kontraseptif etkisi benzer; mense bağlı pelvik ve baş ağrısı ↓

• Perimenopoz → değişik KOK progestagenlerinin etkisi için yeterince çalışma Ø

EdelmanA, et al. Continuous vs cyclic use ofCOC: a systematic cochrane review of randomised controlled trials. Hum Reprod 2006;21(3):573–8.

Oral Kontraseptifler • Doğal östrojen (estradiol) içeren

KOK→ KVS’e az yan etki → ??

• KVS yan etki için kanıta ihtiyaç

• Kontraseptif etkinlik benzer

• Kırılma kanaması benzer

• Pahalı

Fruzzetti F, Bitzer J. Review of clinical experience with estradiol in combined oral contraceptives. Contraception 2010;81:8–15.

Transdermal/Vaginal Kombine Kontrasepsiyon

• Transdermal → 3 hafta boyunca haftalık, 1 hafta yok (20 mcg EE-150 mcg norgestromin/gün)

• Vaginal → 3 hafta boyunca, 1 hafta yok (15 mcg EE-120 mcg etonorgestrel/gün)

• KOK’larla benzer risk ve fayda (TTS→meme hassasiyeti-bulantı↑, ring → irritasyon)

• Daha yaşlılar için → Her gün hap alma problemi Ø

• Laktoz intoleransı, inflamatuar barsak hast., karaciğer hast. olanlarda iyi seçenek Lopez LM, et al. Skin patch and ring versus COC for contraception. Cochrane

Database Syst Rev 2008;23(1):CD003552

KOK

• KOK → doğru kullanım’da başarısızlık oranı %0,3

• İngiltere’de FSRH kanıta dayalı rehber’inde KOK, 50 yaş’ına kadar medikal veya aile öyküsünde kontrendikasyonu olmayan, sigara içmeyen kadınlarda kullanılabilir

Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Evidence based guidelines on contraception for women aged over 40; 2005. www.ffprhc.org.uk/ admin/uploads/contraceptionover40.pdf

Kombine Kontraseptif Risk / Fayda

• VTE

• MI

• Ġnme

• Servikal Kanser

• Meme Kanser

• Ovaryan Kanser ↓

• End. Kanser ↓

• KMY ↑

• Vazomotor semp. ↓

• Kanama ↓

• Ağrı ↓

• Kontrasepsiyon

Venöz Tromboemboli

• KOK kullananlarda 3-6 kat ↑

• Mutlak risk yılda 15-30 / 100.000

• Yaşa bağlı ↑

• 40-44 yaş arası, 20-24 yaş’a göre 2 kat ↑

• Trombofili, obesite, sigara içme, HT, DM → VTE ↑

• KOK kullanımının ilk yılında VTE ↑

Lindqvist PG, Epstein E, Olsson H. The relationship between lifestyle factors and VTE among women: a report from the MISS study. Br J Haematol 2009;144(2):234–40

VTE

• Desogestrel içeren KOK → diğer KOK’lara göre 2 kat risk

• 10-15 / 100.000 levonorgestrel içeren KOK

• 20-30 / 100.000 desogestrel içeren KOK

• 60 / 100.000 GEBELİK !!! • Sigara içen perimenopozal

kadında KOK önerilmez Lindqvist PG, Epstein E, Olsson H. The relationship between lifestyle factors and VTE among women: a report from the MISS study. Br J Haematol 2009;144(2):234–40

MI

• 23 çalışmanın incelendiği metaanalizde KOK kullananlarda MI odds oranı → 2,5 (%95 CI 1,9-3,2)

• Yaşla risk ↑

• Sigara içmeyen ve MI için spesifik risk faktörü olmayanlarda ↑ risk Ø

• Düşük doz KOK, hormonal olmayan metodlara göre anlamlı metabolik değişiklik yapmaz

Khader YS, Rice J, John L, Abueita O. Oral contraceptive use and risk of MI: a meta-analysis 1966–2002. Contraception 2003;68(1):11–7

Ġnme • KOK kullananlarda iskemik

inmede az bir artış

• Sigara, HT ve migren riski ↑

• 35 yaş ↑ → KOK kullananlarda, kullanmayanlara göre 2 kat risk

WHO Collaborative Study. Haemorrhagic stroke, overall stroke risk and COC: results of an international multicentre case–control study. Lancet 1996;348(9026):505–10

Meme Ca

• 40-50 yaş → Meme ca gelişimi sık (ABD’de 1/63)

• Meme ca risk artışı çok az (relatif risk 1,24) →KOK alımı kesildikten 10 yıl sonra normal

• Kullanım süresi,aile öyküsü, ilk kullanım yaşı, hormon içeriği → meme ca etkilediği yönünde kanıt Ø Marchbanks PA, McDonald JA,Wilson HG, et al. Oral contraceptives and breast cancer. N Engl J Med 2002;346(26):2025–32.

Serviks Ca

• 5 yıl ↑ KOK kullanımı ile risk ↑ • Bir şekilde HPV enfeksiyonunda

kofaktör • 5-9 yıl → rölatif risk 2.82 (%95

CI 1,46-5.42) • 10 yıl ↑ → 4,03 (%95 CI 2,09-

8,02) • Kesildikten sonra risk 10 yılda

normal

International collaboration of epidemiological studies of cervical cancer. Lancet 2007;370(9599):1609–21

Over Ca • 5-9 yıl kullanımda RR → 0,64

(CI 0,59-0,69)

• 15 yıl ve ↑ kullanımda RR → 0,42 (CI 0,36-0,49)

Endometrium Ca • Kullanımda risk %40 ↓

• Kesildikten sonra 15 yıl bu etki devam

Beral V, Doll R, Hermon C, Peto R, Reeves G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23257 women with ovarian cancer and 87303 controls. Lancet 2008;371(9609):303–14

Combination oral contraceptive use and the risk of endometrial cancer. The Cancer and Steroid Study of the Centers for Disease Control. JAMA 1987;257(6):796–800

KMY

• 40 yaş ↑ → KOK, kemik demineralizasyonu ↓

• Fraktür riskini ↓ dair kanıt Ø • Oligomenoroik,perimenopozal

kadınlar → 20 mcg EE → anlamlı vertebral KMY ↑

• Ayrıca; mastalji,baş ağrısı, kilo alımı,bulantı → plasebo’ya göre anlamlı değişiklik Ø

Michaelsson K, Baron JA, Farahmand BY, Persson I, Ljunghall S. Oral contraceptive use and risk of hip fracture: a case control study. Lancet 1999;353(9163):1481–4

Sadece Progestagen içeren Hap

• Çoğu POP, 2. jenerasyon prog. (levonorgestrel, noretisteron)

• Yaşlı kadınlarda POP her gün aynı zamanda (3 saat içinde) kontraseptif etki mükemmel

• Mevcut meme ca ‘de kontrendike

• Kanama irregüler

• Yaşlı kadınlarda menstrüel disfonksiyonda yeri Ø

Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. UK Medical Eligibility Criteria for Contraceptive use; 2006. http://www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298 UKMEC 200506.pdf

Subdermal Progestagen

• Etonorgestrel içeren, 3 yıl, %99 ↑ kontrasepsiyon

• Mevcut meme ca’da kontrendike

• %20 amenore

• Kilo alımı, duygusal labilite, akne, baş ağrısı, depresyon

• İrregüler kanama → gereksiz endometrial örnekleme

Graesslin O, Korver T. The contraceptive efficacy of Implanon: a review of clinical trials and marketing experience. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13(Suppl. 1):4–12

Enjektable Progestagen • Depo medroksi progesteron

asetat • 12 hafta • %50-70 amenore • KVS risk faktörü, kontrollü HT,

VTE öyküsü, 35 yaş ↑ sigara içen • KMY ↓ (30 ay→ normal) • FDA → diğer metodlar uygun

değilse sadece 2 yıl Arias RD, Jain JK, Brucker C, Ross D, Ray A. Changes in bleeding patterns with depo medroxyprogesterone acetate subcutaneous injection 104mg. Contraception 2006;74(3):234–8

Intrauterin Sistem • 5 yıl • 45 yaş ↑ takılmışsa 7 yıl • %97 mens kan kaybını ↓ • %50 amenore • Perimenopozal ağır kanamalarda

POP ve DMPA’a göre üstün • Endometrial ablasyona göre de

etkin • Histerektomi’ye göre ucuz,

yaşam kalitesinde değişiklik Ø Lete I, Obispo C, Izaquirre F, et al. The levonorgestrel IUS (Mirena) for treatment of idiopathic menorrhagia. Assessment of quality of life and satisfaction. Eur J Contracept Reprod Health Care 2008;13(3):231– 7.

KVH • POP ve subdermal implant→ VTE,

MI,inme insidansında artış Ø

• DMPA → normotansif kadınlarda VTE, MI, SVO risk artışı Ø

• IUS → bilinen metabolik yan etki Ø Vasilakis C, Jick H, del Mar Melero-Montes M. Risk of idiopathic VTE in users of progestogens alone. Lancet 1999;354(9190):1610–1.

Kanser

• KOK ve POP’un meme ca riski benzer

• DMPA’da meme ca riskinde az bir artış

• IUS’in riski arttırdığına dair kanıt Ø

Editorial: contraceptive methods and breast cancer risk: an update. Contracept Rep 2000;11(2):9–11

KMY • POP→ KMY’i etkilemez

• DMPA → KMY ↓, fakat kırık riskini arttırdığı gösterilmemiş

• DMPA → sadece yaş nedenli kontrendike kabul edilmemeli

• Sigara, düşük BMI, tiroid hastalığı, steroid, osteoporoz öyküsü → kontrendike

Guilbert ER, Brown JP, Kaunitz AM, et al. The use of DMPA in contraception and its potential impact on skeletal health. Contraception 2009;79(3):167–77.

Acil Kontrasepsiyon

• Sadece levonorgestrel içeren acil kontrasepsiyon geniş şekilde kullanılabilir

• LNG-EC; Kombine E+P (Yuzpe)’e göre daha etkili ve tolere edilebilir

• Gebelik, düşük ve CYBH’a anlamlı etkisi Ø

• Gerektiğinde perimenopozal hastaların kullanması gerektiği anlatılmalı

Raymond, E.G., Trussell, J. and Polis, C.B. Jan 2007. Population effect of increased access to emergency contraceptive pills: a systematic review. Obstet. Gynecol., 109(1):181–8

Bariyer Yöntemleri • Kondom→ CYBH’dan korur (yaşlı

kadınlarda da artmakta) →%15 başarısız • Diafram→ popülaritesi ↓ (%16

başarısız) • Kadın kondomu → geniş kullanım

alanı Ø (%21 başarısız) • Servikal cap → %16-32 başarısız • Spermisit →%29 başarısız • Sadece seçilmiş bazı vakalar

Bodley-Tickell AT, Olowokure B, Bhaduri S, et al. Trends in sexually transmitted infections (other than HIV) in older people: analysis of data from an enhanced surveillance system. Sex Transm Infect 2008;84:312–

Rahim Ġçi Araç • Hormonal yan etki Ø

• 40 yaş ↑ uygulanırsa → menopoza

kadar kalabilir

• Uzun, fazla miktarda, ağrılı kanama

• Bakırlı RIA → takıldıktan sonraki 20 gün 9,7/1000 → PID

• PID → LNG-IUS’de 4 kat ↓

Paragard prescribing information http://www.paragard.com/hcp/custom_ images/ParaGard_HCP_PI.pdf last accessed 5/19/08

Sterilizasyon

• Yeni yöntemler nedeniyle popülaritesini kaybetmekte, hala uzun dönem seçenek

• Mini L/T-L/S-H/S • Essure (H/S)→ oral analjezi,

obezite, kardiopulmoner hast. vb. komorbiditesi olan, pahalı, 3 ay sonra kontrol(USG/X-ray)

• Adiana (H/S) →tubal implant, skar, 3 ay sonra HSG

Hurskainen R, Hove SL, Gissler M, et al. Hysteroscopic tubal sterilization: a systematic review of the Essure system. Fertil Steril 2010 DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.02.080

Kontrasepsiyon BaĢlangıcı

• Mens’den sonra 5 gün içinde

• DMPA→Enjeksiyondan 2-3 hafta sonra → Gebelik Testi (Amenore’de gebeliği ekarte etmek)

• Korunmasız ilişkide → 5 gün içinde Acil Kontraseptif → Sonrası mutlaka primer yöntem

Nelson, A. 33, March 2008. Quick-Start/Same-day-start Contraception: Breaking down Barriers for Women. The female patient, 25–7

Kontrasepsiyon BaĢlangıcı • Acil kontrasepsiyonda → Bakırlı

RIA’da seçilebilir

• Mens’den sonra 5 gün içinde kontrasepsif yöntem başlanmamışsa → ek yöntem

• Ek yöntem → KOK, halka, enjeksiyon, implant sonrası 7 gün

→ patch’den sonra 9 gün

Implanon [package insert]. Roseland (N.J.): Organon U.S.A. Inc; 2007

HRT’e GeçiĢ • Ortalama menopoz yaşı 50,7 (%95;

44-56) • 55 yaş→ %96 kadın postmenopoz→

Kontrasepsiyon kesilmesi önerilebilir • Özellikle östrojen içeren

kontraseptif→ menopoz tespiti zor • 6 hafta ve ↑ yöntem bırakılır → FSH

ölçümü (gerekirse 2 kez) → 30 mIU/cc ve ↑ → ovaryan yetmezlik → HRT

Faculty for Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. 2005. FFPRHC Guidance (January 2005). Contraception for women aged over 40 years. J. Fam. Plann. Reprod. Health Care, 31(1):51–63

KOK

LNG-IUS

DMPA/Ciltaltı implant

• KVH riski → yaşla↑;Kombine kontraseptifler’le artabilir

• KVH riski Ø →Kombine kontraseptifler menopoza kadar kullanılabilir

• DMPA ve noretisteron enantat→ hipoöstrojenik etki ve HDL ↓

• POP ve LNG-etonorgestrel içeren implantlarda bu etki ↓

• Acil kontrasepsiyon → kısa süreli kullanım → KOK/POP’dan ↓ KVS yan etki

Kategori Klinik ifade

1 Kullanılmasında sakınca olmayan durum

2 Kullanım avantajlarının teorik yada

kanıtlanmıĢ risklerden fazla olduğu durum

3 Teorik yada kanıtlanmıĢ risklerinin

kullanım avantajlarından fazla olduğu

durum

4 Kullanılması durumunda kabul edilemez

sağlık sorunları oluĢturduğu durum

• Hiçbir kontraseptif metod sadece yaş nedeniyle kontrendike değildir

• Perimenopozal kadınlarda; kardiovasküler risk faktörlerinin yönetimi kritik

• Kontraseptif kullanacak kadınlar→ sağlıklı diyet, egzersiz ve sigarayı bırakma

• KOK → sigara içmeyen, sağlıklı ve KVS risk faktörü olmayan hastalarda en uygun seçenek

• Sadece DM → KOK önerilebilir

• Multiple KVS risk faktörü → Progesteron içeren/hormonal olmayan yöntemler

• Gerektiğinde perimenopozal dönemde → Acil kontrasepsiyon

• Perimenopozal ağır kanamalarda → LNG-IUS

• Bakırlı RIA → 40 yaş ↑ uygulanırsa → menopoz

• KOK ve DMPA → 50 yaşına kadar Diğerleri → 55 yaş • 50 yaş ↑ → son mensten itibaren 1 yıl • 50 yaş ↓ → son mensten itibaren 2 yıl

KONTRASEPSĠYON