27

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27.1. TRATAMIENTO DE LA OBSTRUCCIÓN

DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO

EN ADULTOS Y PEDIATRÍA

La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño (OVACE) es una causa poco común pero potencialmente tratable de muerte accidental.

La etiología más común de atragantamiento en adultos es la obstrucción de la vía aérea por alimentos y en pediatría por comida, monedas o juguetes.

La principal causa de OVACE en el paciente inconsciente es la ocasionada por la caída de la lengua y las partes blandas de la faringe hacia la parte posterior de la misma.

Ante una situación de OVACE es importante, además de mantener la tranqui-lidad, determinar, mediante los signos y síntomas que presente la víctima, la gravedad del atragantamiento (Tablas 27.1 y 27.2), es decir, distinguir entre una obstrucción leve o una grave de la vía aérea.

SIGNOS/SÍNTOMAS

OBSTRUCCIÓN LEVE

OBSTRUCCIÓN GRAVE

¿Se ha atragantado?

Sí Incapaz de hablar, puede asentir

Otros · Puede hablar · Puede toser · Puede respirar

· No puede respirar · Respiración sibilante · Imposibilidad de toser · Acaba quedando

inconsciente

Tabla 27.1. Determinación de la gravedad de la OVACE en adultos y niños mayores de 1 año

27.1. Tratamiento de la obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en adultos y pediatría

27.2. Parada cardiorrespiratoria27.3. Resucitación cardiopulmonar básica

en adultos y en pediatría27.4. Resucitación cardiopulmonar avanzada

en adultos y pediatría27.5. Soporte vital avanzado al trauma grave27.6. Cuidados postresucitación. Síndrome

posparada cardíaca27.7. Shock hipovolémico27.8. Quemados27.9. Intoxicaciones27.10. Atención inicial al politraumatizado

en urgencias27.11. Actuación en urgencias psiquiátricas27.12. Atención en urgencias a pacientes

toxicómanos27.13. Asistencia en catástrofes y situaciones

con múltiples víctimas

Cuidados de enfermería en situaciones de urgencia y emergencia. Soporte vital básico, instrumentalizado y avanzado en el niño y el adulto. Soporte vital en el traumatizado grave. Soporte vital avanzado en el neonato. Asistencia en catástrofes y situaciones con múltiples víctimas

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

SIGNOS O SÍNTOMAS GENERALES DE OVACE EN PEDIATRÍA

· Episodio presenciado de atragantamiento · Tosiendo se atraganta · Disnea de comienzo brusco · Historia reciente de juego con pequeños objetos o comida

TOS INEFECTIVA (obstrucción grave)

TOS EFECTIVA(obstrucción leve)

· Incapaz de hablar · Tos silente o ausente · Incapaz de respirar · Cianosis · Disminución del nivel

de consciencia

· Llanto vivo o respuesta verbal a preguntas

· Tos enérgica · Capaz de respirar antes

de toser · Reactivo

Tabla 27.2. Determinación de la gravedad de la OVACE en lactantes

27.1.1. Secuencia de actuación en adultos y niños mayores de 1 año

• Si la víctima muestra signos de obstrucción leve de la vía aé-rea, se le animará a toser y de momento no se hará nada más.

• Si la víctima muestra signos de obstrucción grave de la vía aérea y está consciente: - Se darán 5 golpes en la región interescapular con el talón

de la mano, para ello, se colocará detrás de la víctima, le sos-tendrá el tórax con una mano y le inclinará hacia delante.

- Si no se ha resuelto la obstrucción, se realizarán 5 com-presiones abdominales, para ello: › Se situará detrás de la víctima, rodeando su abdo-

men con los brazos. › Se colocará el puño de una mano entre el ombligo

y el apéndice xifoides.

› Se agarrará el puño con la otra mano y se tirará con fuerza hacia dentro y hacia arriba.

- Si la obstrucción persiste, se continuará alternando 5 golpes en la espalda con 5 compresiones abdominales hasta que la víctima quede inconsciente o se solucione la obstrucción.

• Si la víctima está inconsciente, se iniciarán inmediatamente las maniobras de RCP básica comenzando con las compre-siones torácicas.

27.1.2. Secuencia de actuación en lactantes

La principal diferencia con el algoritmo de adultos es que las compresiones abdominales no deben utilizarse en los lactan-tes, por lo que se sustituyen por compresiones torácicas. La OVACE se caracteriza por el inicio brusco de un distrés respira-torio asociado a tos o estridor.

Los signos y síntomas que permiten reconocer una posible OVACE también son distintos a los del adulto (Figura 27.1). • Si tose con efectividad, no se precisa ninguna maniobra ex-

terna. Se vigilará continuamente. • Si la tos comienza a ser inefectiva (por agotamiento) y per-

manece consciente: - Se darán 5 golpes en la espalda, para ello:

› Se colocará al lactante con la cabeza a un nivel más bajo que el resto del cuerpo y en posición prona so-bre el antebrazo del reanimador.

› Se mantendrá la cabeza con el pulgar de una de las manos en el ángulo mandibular.

Figura 27.1. Secuencia de tratamiento de la OVACE

501

| Tema 27

› Se realizarán 5 golpes enérgicos con el talón de la otra mano en la región interescapular.

- Si no se ha resuelto la obstrucción, se realizarán 5 com-presiones torácicas, para ello: › Se colocará al lactante en decúbito supino con la

cabeza más baja sobre el antebrazo. › Se localizará y colocarán 2 dedos en el mismo punto

de las compresiones torácicas. › Se realizarán 5 compresiones más fuertes y más len-

tas que en la RCP. › Si la obstrucción persiste, se continuará alternando

5 golpes en la espalda con 5 compresiones toráci-cas hasta que la víctima quede inconsciente o se solucione la obstrucción.

› Si el lactante está inconsciente, se iniciarán inme-diatamente las maniobras de RCP básica.

27.2. PARADA

CARDIORRESPIRATORIA

27.2.1. Epidemiología de la parada cardíaca

La cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en adultos a nivel mundial, con independencia de cuál sea el nivel de renta per cápita del país. En Europa, las enfermeda-des cardiovasculares suponen aproximadamente el 40% del total de muertes en menores de 75 años, y en España, éstas ocasionan más de 120.000 fallecidos anualmente (31,19% del total).

En nuestro país, la parada cardíaca súbita es responsable de más del 60% de las muertes en adultos por enfermedad coronaria, ocasionando cada año, en el ámbito extrahospitalario más de 24.500 casos de paradas cardiorrespiratorias (PCR) y en el ámbi-to hospitalario se estima en un número mayor de 19.000 casos, oscilando la tasa de paro cardíaco entre el 0,4 y el 2% del total de los pacientes hospitalizados. Con estos antecedentes, se consi-dera que la PCR, en cualquier ámbito, representa una emergen-cia médica y un problema de primera magnitud en salud pública.

La epidemiología de la parada cardíaca pediátrica es distinta de la que presenta la de los adultos, siendo con frecuencia el resultado fi nal de la progresión de una insufi ciencia respiratoria o shock, relacionada fundamentalmente con traumatismos. La parada cardíaca por arritmias es menos frecuente que en los adultos.

27.2.2. Conceptos

Antes de avanzar en los apartados que trata este capítulo, es fundamental conocer una serie de conceptos clave, que son los siguientes: • Parada cardíaca súbita: es el cese inesperado de la activi-

dad mecánica del corazón y es confi rmado por la ausencia de signos de circulación.

• Parada cardiorrespiratoria (PCR): se defi ne como la inte-rrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la respiración y de la circulación espontánea. Los criterios diagnósticos de PCR son la inconsciencia, la apnea y la au-sencia de pulso central.

Este concepto no debe aplicarse al cese de las funciones respiratoria y cardíaca en la fase fi nal de la vida como con-secuencia del proceso fi siológico de envejecimiento o en la etapa fi nal de un proceso terminal.

• Resucitación cardiopulmonar (RCP): supone el conjunto de maniobras, estandarizadas y de desarrollo secuencial, cuyo objetivo es revertir la PCR, sustituyendo en primera instancia y restaurando posteriormente la respiración y la circulación espontánea.

En muchos textos se sustituye el término RCP por el de so-porte vital (SV), debido a que este último es un concepto más amplio que incorpora, al concepto de RCP, la activación de los servicios de emergencia médica (SEM) y la preven-ción de la PCR.

La RCP se divide en las siguientes tres fases: - Soporte vital básico (SVB) o RCP básica. - Soporte vital avanzado (SVA) o RCP avanzada. - Cuidados postresucitación.

27.2.3. Pronóstico de la parada cardíaca

La tasa de supervivencia tras una parada cardíaca súbita en adultos apenas alcanza el 10%. Son determinantes de una ma-yor o menor supervivencia al alta hospitalaria el ritmo inicial de la parada y el ámbito en el que suceda la misma.

En función de ambos aspectos, el pronóstico de la parada car-díaca será el siguiente: • En las PCR intrahospitalarias, se estima en un 17,6% para to-

dos los ritmos, pero si el ritmo inicial de parada es fi brilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso (25% de los casos), el 37% sobrevive al alta, mientras que si es asis-tolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP), disminuye al 11,5%.

502

Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

• En las PCR extrahospitalarias se estima en un 10,7% para todos los ritmos. Si el ritmo inicial de parada es FV o TV sin pulso (25-30% de los casos), el 21,2% sobrevive al alta.

Los pacientes pediátricos cuyo ritmo inicial fue de fi brilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) tu-vieron mayor supervivencia al alta hospitalaria que aquéllos que presentaron una asistolia o actividad eléctrica sin pulso (AESP).

Las acciones que conectan a la víctima de una parada cardía-ca súbita en el medio extrahospitalario con su supervivencia conforman lo que se conoce como cadena de supervivencia (Fi-gura 27.2). La actuación que debe realizarse se basa en cuatro eslabones:1. Reconocimiento precoz de la PCR o de la situación de

emergencia/urgencia vital y activación de los servicios de emergencia médica (SEM).

2. Aplicación precoz de las técnicas de soporte vital básico (SVB) o resucitación cardiopulmonar básica (RCP-B).

3. Desfi brilación precoz.4. Inicio precoz de las técnicas de soporte vital avanzado (SVA)

o resucitación cardiopulmonar avanzada (RCP-A) y los cui-dados postresucitación.

Figura 27.2. Cadena de supervivencia

La cadena de supervivencia en los pacientes pediátricos inclu-ye, además de los eslabones anteriores, la prevención de las situaciones que pueden desencadenar la PCR.

El Comité de Unifi cación Internacional en Resucitación (ILCOR) considera, con nivel de evidencia científi ca 1, que en la PCR ex-trahospitalaria el intervalo entre la activación de los SEM (pri-mer eslabón de la cadena de supervivencia) y la desfi brilación (tercer eslabón de la cadena de supervivencia) debe ser menor de 5 minutos.

En el medio hospitalario, los pilares para la prevención del PRC se basan en la importancia de identifi car con rapidez al pacien-te crítico y en la activación precoz de los equipos de resucita-ción hospitalarios.

RECUERDA

Las recomendaciones que a continuación se detallan están basadas en las Guías de resusitación cardiopulmonar 2015 del Consejo Europeo de Resucitación.

27.3. RESUCITACIÓN

CARDIOPULMONAR BÁSICA

EN ADULTOS Y EN PEDIATRÍA

La resucitación cardiopulmonar básica (RCP-B), también deno-minada soporte vital básico (SVB), tiene como objetivos el man-tenimiento de la permeabilidad de la vía aérea y el soporte de la respiración y de la circulación sanguínea mediante técnicas no invasivas, es decir, sin equipamiento o material. La utiliza-ción de dispositivos barrera (mascarilla con válvula unidirec-cional) está contemplada en la RCP-B, ya que es un medio de protección.

27.3.1. Secuencia de actuación en el SVB en adultos

La secuencia de actuación en el SBV es la siguiente:1. Una vez se ha confi rmado que la zona de intervención es

segura, la persona que vaya a realizar el SVB se aproximará a la víctima.

2. Se comprueba el nivel de consciencia de la víctima pre-guntando: ¿se encuentra bien? y sacudiéndolo suavemente por sus hombros. - Si responde:

› Se le dejará en la posición en la que se encuentra, siempre y cuando no exista peligro.

› Se intentará averiguar si tiene algún problema y se solicitará ayuda si se precisa.

› Se reevaluará a la víctima cada 2 minutos aproxima-damente.

- Si no responde: se gritará pidiendo ayuda a las perso-nas del entorno e inmediatamente después: › Se colocará a la víctima boca arriba y, si es posible,

sobre una superfi cie plana y dura. › Se realizará apertura de la vía aérea mediante la

maniobra frente-mentón (esta maniobra se expli-ca más adelante, en el Apartado Maniobra frente-mentón).

503

| Tema 27

3. Se comprueba la respiración manteniendo abierta la vía aérea (VA), para lo que hay que: - Ver si existen movimientos en el pecho de la víctima. - Oír la presencia de ruidos respiratorios. - Sentir en nuestra mejilla el aire exhalado.

Se decidirá, como máximo en 10 segundos, si la respiración es normal, anormal o inexistente. En caso de duda se debe-rá actuar como si ésta no existiese.

- Si respira con normalidad: › Se colocará a la víctima en posición de recuperación

(Figura 27.3). › Se enviará a alguien o se irá a pedir ayuda, si no se

había hecho con anterioridad. › Se llamará al número de emergencias. En España,

al 112. › Se reevaluará si la víctima respira con normalidad.

- Si no respira o no lo hace con normalidad: › Se enviará a alguien a pedir ayuda y a buscar y traer

el desfi brilador externo semiautomático (DESA). › No se dejará sola a la víctima, salvo que el reanima-

dor esté solo. › Se iniciarán las compresiones torácicas.

4. Se combinarán las compresiones torácicas con respira-ciones de rescate: después de 30 compresiones, se abrirá la vía aérea de nuevo mediante la maniobra frente-mentón y se realizarán 2 respiraciones de rescate.

- Si la primera respiración de rescate no produce una elevación del pecho como en una respiración normal, se deberá plantear, antes de realizar otro intento, lo si-guiente: › Mire dentro de la boca de la víctima y busque y re-

suelva cualquier obstrucción. › Reevalúe que la maniobra frente-mentón está bien

realizada. › No se deben intentar más de 2 respiraciones cada

vez antes de volver a llevar a cabo las compresiones.

- Se continuará con las compresiones torácicas y las res-piraciones de rescate en una relación de 30:2.

- Cada 2 minutos se parará para reevaluar a la víctima.

5. Si está presente más de un reanimador, cada 2 minutos, se debería reemplazar al que realiza las compresiones torácicas y las ventilaciones, con el objetivo de evitar la fatiga.

La interrupción de las compresiones torácicas debe ser mí-nima durante el relevo de los reanimadores.

6. No se deben dar por fi nalizadas las maniobras de RCP bási-ca hasta que se produzca una de las siguientes situaciones: - Lleguen los SEM o el equipo de resucitación hospitala-

rio y se haga cargo de la situación. - La víctima empiece a despertar, es decir, se mueva, abra

los ojos y respire normalmente. - El reanimador quede exhausto.

Figura 27.3. Posición de recuperación

504

Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

La secuencia completa de actuación se muestraen la Figura 27.4.

Figura 27.4. Secuencia RCP básica en adulto

A. Resumen de los cambios de las Recomendaciones 2015 en SVB en adultos

• Se defi ne la importancia crítica de las interacciones entre el operador telefónico del servicio de emergencias, el testigo que realiza la RCP y el despliegue a tiempo de un desfi bri-lador externo automatizado (DEA). Una respuesta coordi-nada efi caz de todos ellos mejora la supervivencia de la parada cardíaca extrahospitalaria.

• El operador telefónico de emergencias juega un papel im-portante en el diagnóstico precoz de la PCR, la realización de RCP con ayuda telefónica (RCP telefónica), y la localiza-ción y disponibilidad de un DEA.

• El testigo formado y capacitado debería valorar a la víctima del colapso rápidamente para determinar si no responde y no respira normalmente y luego alertar inmediatamente a los servicios de emergencias.

• La víctima que no responde y no respira normalmente está en parada cardíaca y requiere RCP. Los testigos y los operado-res telefónicos de emergencias deberían sospechar una para-da cardíaca en cualquier paciente que presente convulsiones y valorar cuidadosamente si la víctima respira normalmente.

• Los que realizan la RCP han de dar compresiones torácicas en todas las víctimas en parada cardíaca. Los que estén for-mados y sean capaces de hacer respiraciones de rescate habrán de realizar compresiones torácicas y respiraciones de rescate combinadas.

• Las compresiones torácicas tienen que ser de profundidad adecuada (aproximadamente 5 cm pero no más de 6 cm en

el adulto medio) con una frecuencia de 100-120 compresio-nes por minuto. Se ha de permitir que el tórax se reexpanda completamente tras cada compresión y minimizar las inte-rrupciones en las compresiones.

• Cuando se administren ventilaciones, se ha de emplear aproximadamente 1 segundo para insufl ar el tórax con un volumen sufi ciente para asegurar que el tórax se eleve vi-siblemente.

• La relación de compresiones torácicas y ventilaciones sigue siendo 30:2. No interrumpir las compresiones torácicas du-rante más de 10 segundos para administrar ventilaciones.

• La desfi brilación en los 3-5 primeros minutos del colap-so puede producir tasas de supervivencia tan altas como 50-70%.

• La secuencia de RCP del adulto puede utilizarse con segu-ridad en niños que no responden y no respiran con nor-malidad. La profundidad de las compresiones torácicas en niños debería ser para lactantes 4 cm y para niños 5 cm.

• Un cuerpo extraño que produce obstrucción completa de la vía aérea es una emergencia médica y requiere trata-miento inmediato con golpes en la espalda y, si eso no con-sigue aliviar la obstrucción, con compresiones abdomina-les. Si la víctima pierde la consciencia, debería comenzarse inmediatamente RCP mientras se solicita ayuda.

27.3.2. Secuencia de actuación en el SVB en pediatría

La secuencia de actuación en el SVB en pediatría es la siguiente:1. Una vez se ha confi rmado que la zona de intervención es

segura, el reanimador se aproximará al niño.2. Comprobar el nivel de consciencia: a los niños se les es-

timulará y preguntará “¿estás bien?” y a los lactantes se les estimulará con suavidad. - Si responde, verbalmente o moviéndose:

› Se dejará a la víctima en la posición en la que se en-cuentra, siempre y cuando no exista peligro.

› Se intentará averiguar si el niño tiene algún proble-ma y se solicitará ayuda si se precisa.

› Se reevaluará su estado cada 2 minutos aproxima-damente.

- Si no responde: se gritará pidiendo ayuda a las perso-nas del entorno e inmediatamente después: › Se colocará al niño boca arriba y, si es posible, sobre

una superfi cie plana y dura. › Se realizará apertura de la vía aérea mediante la ma-

niobra frente-mentón.

3. Comprobar la respiración manteniendo abierta la vía aérea: “ver”, “oír” y “sentir” si la respiración es normal, de la

505

| Tema 27

misma manera que en los adultos. Se decidirá, como máxi-mo en 10 segundos, si la respiración es normal, anormal o inexistente. En caso de duda, se deberá actuar como si ésta no existiese. - Si el niño respira con normalidad: se coloca en po-

sición de recuperación (Figura 27.5). Se enviará o ire-mos nosotros a pedir ayuda, si no se había hecho con anterioridad. Se llamará al número de emergencias (112).

Se continuará valorando que la respiración se mantiene normal.

- Si la respiración no es normal o está ausente: › Se extraerá con cuidado cualquier cuerpo extraño

visible que obstruya la vía aérea. No se hará un “ba-rrido a ciegas” con el dedo.

› Se realizarán 5 respiraciones de rescate iniciales. › Se comprobará si las respiraciones de rescate pro-

vocan alguna respuesta en el niño, en forma de movimientos, respiraciones o tos. La presencia o ausencia de estas respuestas es lo que se denomina “signos de vida”.

4. Valorar la situación circulatoria del niño: durante un máximo de 10 segundos.

Se buscarán “signos de vida”: cualquier movimiento, tos o respiraciones normales. Las respiraciones agónicas o respiraciones irregulares no están dentro de esta cate-goría.

Si decide palpar el pulso, no emplear más de 10 segundos: - En un niño mayor de un año, palpar el pulso carotídeo

(en el cuello). - En un lactante, palpar el pulso braquial (en la cara inter-

na del brazo). - También es válido, tanto en niños como en lactantes,

palpar el pulso femoral a nivel de la ingle (entre la espi-na ilíaca anterosuperior y la sínfi sis del pubis).

Si ha detectado signos de vida y el niño: - No respira espontáneamente: se continuará con las res-

piraciones de rescate hasta que respire de forma efi caz por sí mismo.

- Si respira y permanece inconsciente, se girará y pondrá en posición de recuperación (Figura 27.5).

- En ambos casos se reevaluará periódicamente.

Si no hay signos de vida o en lactantes se detecta una fre-cuencia cardíaca inferior a 60 lpm:

› Se iniciarán compresiones torácicas, realizando 15 compresiones.

Figura 27.5. Posición de recuperación en pediatría

506

Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

› Una vez completadas las 15 compresiones, se reali-zarán 2 respiraciones de rescate.

› Se combinarán las compresiones torácicas con las respiraciones de rescate en una relación de 15:2.

5. No interrumpa la resucitación hasta que se produzca una de las siguientes situaciones: - El niño muestra “signos de vida”: empieza a despertarse,

a moverse, a abrir los ojos, a respirar normalmente y se palpe en los lactantes pulso a una frecuencia superior a 60 lpm.

- Lleguen los SEM o el equipo de resucitación hospitala-rio y se haga cargo de la situación.

- El reanimador quede exhausto.

La secuencia completa de actuación se muestraen la Figura 27.6.

Figura 27.6. Secuencia de RCP básica pediátrica

RECUERDA

· Los profesionales sanitarios deben aprender y utilizar una rela-ción C/V de 15:2, sin embargo, pueden utilizar la relación C/V de 30:2 si están solos y específi camente, si no están consiguiendo un número adecuado de compresiones torácicas.

· Los reanimadores que sólo hayan aprendido RCP de adultos y no tengan conocimientos específi cos de RCP pediátrica pueden utilizar la secuencia de adultos, es decir, sin realizar las 5 respira-ciones de rescate, sin comprobar pulso y con una relación C/V de 30:2.

A. Cómo pedir ayuda

La forma en la que hay que pedir ayuda es la siguiente: • Si se dispone de más de un reanimador, uno iniciará las ma-

niobras de RCP mientras el otro solicitará ayuda. • Si sólo hay un reanimador y no ha acudido nadie a nues-

tra petición de ayuda, habrá que realizar 5 insufl aciones de rescate y un minuto de RCP (15:2) antes de dejar solo al niño. Pero si es un lactante o un niño pequeño y es posible transportarlo en brazos, se continuará la RCP mientras se va a solicitar ayuda.

• Si se ha presenciado una pérdida de consciencia brusca con ausencia de “signos de vida”, únicamente hay un rea-nimador y no ha acudido nadie a la petición de ayuda, en este caso, NO habrá que realizar un minuto de RCP (como en el apartado anterior), es probable que la parada cardíaca haya sido causada por una arritmia y se necesite un DESA.

Busque ayuda inmediatamente, aunque esto suponga abandonar al niño.

27.3.3. Técnicas de RCP básica

Las técnicas de RCP básica se detallan a continuación.

A. Maniobra frente-mentón

• Indicación: en víctimas en las que no se sospecha lesión en la columna cervical.

• Objetivo: apertura de la vía aérea. - En lactantes: asegurar una posición neutra de la cabeza. - En adultos y niños mayores: realizar una hiperextensión

del cuello.

• Técnica: se coloca nuestra mano sobre la frente de la vícti-ma y se inclina suavemente su cabeza hacia atrás, ayudado por el 2.º y 3.er dedo de la otra mano colocado bajo el men-tón (Figuras 27.7 y 27.8).

Figura 27.7. Posición neutra del lactante

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| Tema 27

Figura 27.8. Maniobra frente-mentón

B. Maniobra de elevación mandibular

• Indicación: si se sospecha, por el mecanismo lesional, un traumatismo a nivel de la columna cervical (zambullidas en medio acuático, caídas, TCE, accidentes de tráfi co donde es-tán implicadas motocicletas/bicicletas…).

• Objetivo: apertura de la vía aérea evitando la hiperexten-sión del cuello. Una extensión forzada de la cabeza podría agravar la lesión y dañar la médula espinal.

• Técnica: consiste en la elevación del mentón junto con la ali-neación manual de la cabeza y el cuello; para ello, se situará el dedo índice en el mentón y el pulgar detrás de los incisivos inferiores, de manera que con los dedos en forma de pinza se tome la mandíbula y sea posible tirar de ella hacia arriba. La otra mano del reanimador se colocará sobre la frente de la víctima para fi jar la cabeza y el cuello (Figura 27.9).

Figura 27.9. Elevación mandibular

C. Compresiones torácicas

• Objetivo: sustituir el mecanismo de bomba del corazón, generando un fl ujo circulatorio al comprimirlo entre dos superfi cies duras (esternón y columna vertebral).

Las compresiones torácicas deben ser de alta calidad y han de interrumpirse el menor tiempo posible. Las interrupciones en la compresión torácica reducen la supervivencia de la víctima.

• Técnica en adultos (Figura 27.10): - Localización del punto de compresión: en el centro del

pecho, sobre el tercio inferior del esternón. - El reanimador se colocará de rodillas, al lado de la vícti-

ma y vertical al pecho de la misma. - La profundidad de la compresión oscilará entre un mí-

nimo de 5 cm y un máximo de 6 cm. - Después de cada compresión, se liberará toda la presión

sobre el pecho sin perder el contacto entre las manos y el esternón.

- Se repetirán las compresiones con una frecuencia mí-nima de 100 por minuto, pero no superior a 120 por minuto.

- La relación compresión y descompresión deberá durar el mismo tiempo.

Figura 27.10. Masaje cardíaco externo

• Técnica en niños mayores de 1 año: - Localización del punto de compresión: en la mitad in-

ferior del esternón. Se localizará el apéndice xifoides y se colocará el talón de una mano un dedo por encima

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

de este punto, elevando los dedos para asegurar que la presión no es aplicada sobre las costillas (Figura 27.11).

- El reanimador se situará igual que en el adulto: de rodi-llas y vertical al pecho.

- La profundidad de la compresión tiene que ser al me-nos de un tercio del diámetro del pecho (aproximada-mente 5 cm).

- Después de cada compresión, se liberará toda la pre-sión sobre el pecho sin perder el contacto entre la mano y el esternón.

- Se repetirán las compresiones con una frecuencia mínima de 100 por minuto, pero no superior a 120 por minuto.

Figura 27.11. Masaje cardíaco externo en niños mayores de 1 año. Localización del punto de comprensión

- Si el tamaño del niño o la fuerza del reanimador no permite deprimir sufi cientemente el pecho, se podrá utilizar ambas manos colocadas como en el adulto (Fi-gura 27.12).

• Técnica en lactantes (menores de 1 año): - Si sólo hay un reanimador, se comprimirá el esternón,

en su parte inferior, con la punta de dos de sus dedos (Figura 27.13).

- Si hay dos o más reanimadores, se deberá usar la técni-ca “del abrazo” con dos manos (Figura 27.14): › Se colocarán ambos pulgares sobre la mitad inferior

del esternón con sus puntas dirigidas hacia la cabe-za del niño.

› Con el resto de las manos y los dedos se abrazará la parte inferior de la caja torácica del lactante, con la espalda del niño apoyada sobre los dedos.

La profundidad será de al menos un tercio del diámetro del pe-cho del lactante (aproximadamente 4 cm) y la frecuencia de las

compresiones deberá ser de al menos 100 por minuto, pero no superior a 120 por minuto.

Figura 27.12. Masaje cardíaco externo en niños mayores de 1 año. Colocación de las manos del reanimador

Figura 27.13. Masaje cardíaco externo en lactantes

Figura 27.14. Masaje cardíaco externo en lactantes con dos reanimadores

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| Tema 27

D. Respiraciones de rescate o ventilaciones boca a boca

• Objetivo: reemplazar la respiración de la víctima me-diante la insufl ación del aire espirado proveniente del reanimador.

• Técnica en adultos (Figura 27.15): - Se pinzará la parte blanda de la nariz cerrándola, usan-

do el dedo índice y el pulgar de la misma mano que tie-ne sobre la frente.

- Se permitirá que la boca se abra, manteniendo elevada la barbilla.

- Se inspirará de forma normal y se colocarán los labios alrededor de la boca con fuerza y se asegurará un buen sellado.

- Se insufl ará el aire en la boca a un ritmo constante mientras se observa que el tórax se eleva, durante 1 segundo aproximadamente, como en una respiración normal.

- Manteniendo la maniobra frente-mentón, retirará su boca de la de la víctima y se observará que el tórax des-ciende conforme sale el aire.

- Tome aire nuevamente e insufl e en la boca de la vícti-ma otra vez para conseguir un total de 2 respiraciones de rescate efectivas. En realizar las 2 respiraciones no se deberá emplear más de 5 segundos.

Figura 27.15. Ventilación de rescate en adulto y niño mayor de 1 año

• Técnica en paciente pediátrico: al igual que en el adulto pero aplicando las siguientes modifi caciones: - Si el tamaño del niño impide cubrir su boca y pinzar su

nariz, el reanimador puede intentar sellar con su boca la boca y la nariz del lactante (Figura 27.16).

- En las respiraciones de rescate se insufl ará el aire duran-te 1-1,5 segundos.

Figura 27.16. Ventilación de rescate en lactantes

E. Ventilación con mascarilla con válvula unidireccional

Las mascarillas con válvula unidireccional son dispositivos que consisten en una válvula antiretorno que va unida a una mascarilla facial (Figura 27.17). Se debe emplear combinándola con alguna de las maniobras de apertura de vía aérea. Su utilización es muy efi caz si está acompañada del empleo de una cánula orofaríngea.

Figura 27.17. Ventilación con mascarilla con válvula unidireccional

27.4. RESUCITACIÓN

CARDIOPULMONAR AVANZADA

EN ADULTOS Y PEDIATRÍA

La resucitación cardiopulmonar avanzada (RCP-A) se defi ne como el conjunto de técnicas y maniobras dirigidas a proporcio-

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nar el tratamiento defi nitivo de la PCR, optimizando la sustitución de las funciones respiratoria y circulatoria, para intentar garanti-zar un correcto aporte de oxígeno al cerebro.

En este capítulo se muestra y desarrolla el algoritmo univer-sal de SVA del Consejo Europeo de Resucitación (ERC 2015) (véanse Figuras 27.18 y 27.19).

El SVA comienza con la secuencia de la RCP básica, optimizan-do con material y técnicas la apertura de la vía aérea, la ventila-ción y la circulación. Consta de las siguientes actuaciones: • Control instrumental de la vía aérea y ventilación con O2 al 100%. • Monitorización, diagnóstico y tratamiento de arritmias. • Acceso vascular y administración de fármacos y fl uidos. Opti-

mización de la circulación.

Estas acciones se deben realizar, si es posible, de manera simul-tánea y sin interrumpir la RCP básica, especialmente, las com-presiones torácicas.

27.4.1. Control instrumental de la vía aérea y ventilación con O

2 al 100%

Asegurar una vía aérea permeable y una ventilación efi caz es fundamental en la RCP avanzada, tanto en adultos como en pacientes pediátricos, tomando en estos últimos mayor impor-tancia debido a que el motivo principal de parada cardiorrespi-ratoria en edades pediátricas es la asfi xia.

A. Vía aérea (VA)

Para permeabilizar la vía aérea se procederá de la siguiente manera:1. Apertura manual de la vía aérea: mediante la maniobra

frente-mentón o, si se trata de un paciente traumático, con la maniobra de elevación mandibular, ambas explicadas en apartados anteriores.

2. Introducción de una cánula orofaríngea o cánula de Guedel: evita la caída de la lengua hacía la hipofaringe, permitiendo en muchos casos abandonar la maniobra de elevación o tracción mandibular. También facilita la ventila-ción con mascarilla y la aspiración de secreciones.

Se debe realizar sólo en pacientes inconscientes, debido a que en aquéllos que conservan los refl ejos glosofaríngeos y laríngeos, la inserción de una cánula orofaríngea puede provocar el vómito o un espasmo glótico.

Es muy importante elegir la cánula del tamaño adecuado, para ello se procederá de la siguiente forma: - Adultos y niños (mayores de un año): se colocará la cá-

nula sobre la mejilla y el tamaño adecuado será aquél

cuya longitud sea similar a la distancia existente entre la comisura labial y el ángulo mandibular.

Técnica: la cánula se introduce con la concavidad hacia arriba hasta que la punta alcance el paladar blando, en este momento se rota 180º y se desliza detrás de la lengua.

- Lactantes: se colocará la cánula sobre la mejilla y el ta-maño adecuado será aquél cuya longitud sea similar a la distancia existente entre los incisivos superiores y el ángulo mandibular.

Técnica: para evitar dañar el paladar blando se introdu-ce directamente con la convexidad hacia arriba ayudán-donos con la pala del laringoscopio o con un depresor.

3. Aspiración de secreciones: si la vía aérea superior presen-ta saliva, sangre o contenido gástrico, éste se retirará me-diante un sistema de aspiración (fi jo o portátil) conectado a una sonda de aspiración, preferentemente rígida (tipo Yankauer). Los restos sólidos de comida, piezas dentales…, que no han podido ser retirados mediante la aspiración, se-rán extraídos con las pinzas de Magill.

La presión máxima en adultos no debe superar los 300 mmHg y en el paciente pediátrico entre los 80-120 mmHg. Se intro-ducirá sin aspiración por boca, nariz y/o cánulas, se aspirará en la extracción, la aspiración no debe durar más de 10 s y no deben suspenderse las compresiones torácicas.

4. Intubación orotraqueal (IOT): es la única técnica que, bien realizada, asegura la permeabilidad y aísla completa-mente la vía aérea. Además, garantiza una adecuada venti-lación y aporte de oxígeno, previene la distensión gástrica y la aspiración pulmonar de contenido gástrico, y facilita la aspiración de secreciones de la vía aérea. En las últimas recomendaciones (ERC 2010) ya no se recomienda la admi-nistración de medicación por vía traqueal, es decir, a través del tubo orotraqueal.

La técnica de IOT se debe realizar por profesionales correc-tamente entrenados y con experiencia regular y continua. Existe evidencia científi ca de que, sin un adecuado entre-namiento y experiencia, la incidencia de complicaciones es inaceptablemente alta. La laringoscopia e intubación se debe intentar sin detener las compresiones torácicas.

Tras la IOT, se ha de confi rmar la correcta posición del tubo orotraqueal mediante la observación de la expansión torá-cica de forma bilateral, la auscultación de los campos pul-monares y del epigastrio. Se fi jará adecuadamente el tubo para evitar extubaciones accidentales. Se ventilarán los pulmones a un ritmo de 10 ventilaciones/min; no se puede

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Figura 27.18. Algoritmo universal de SVA en adultos. ERC 2015

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Figura 27.19. Algoritmo universal de SVA en pediatría. ERC 2015

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| Tema 27

hiperventilar al paciente. Una vez que el paciente ha sido intubado, se tiene que continuar con las compresiones to-rácicas a una frecuencia superior a 100 compresiones/min e inferior a 120 compresiones/min, sin hacer pausas durante la ventilación.

Ningún estudio ha demostrado que la IOT aumente la su-pervivencia al alta hospitalaria tras la PCR.

5. Métodos alternativos de aislamiento de la vía aérea: en ausencia de personal adiestrado o cuando los intentos de IOT hayan sido fallidos, se recomienda el uso de dispo-sitivos supraglóticos de vía aérea (DSVA) tipo mascarilla laríngea, tubo laríngeo, Combitube®…, debido a que los intentos prolongados de IOT son perjudiciales, puesto que el cese de las compresiones torácicas durante ese tiempo comprometerá la perfusión coronaria y cerebral.

Una vez insertado el DSVA, se ha de intentar realizar com-presiones torácicas continuas, sin interrumpirlas durante la ventilación (100:10). Si se observan fugas excesivas de aire al coincidir una compresión torácica con una ventilación, se deberá utilizar una relación compresión/venti-lación de 30:2.

La técnica de colocación de un DSVA requiere menor adies-tramiento y pericia que la técnica de IOT y, generalmente, puede ser colocado sin interrumpir las compresiones toráci-cas. Pero tiene el inconveniente de no aislar completamente la vía aérea, existiendo el riesgo de broncoaspiración.

B. Ventilación

Antes de llevar a cabo la IOT de cualquier paciente adulto o pe-diátrico, se tendrá que ventilar a la víctima con mascarilla facial y balón de reanimación con bolsa reservorio conectado a una fuente de oxígeno, con el objetivo de administrar oxígeno a la concentración más elevada posible. • Balón de reanimación o autoinfl able: dispositivo forma-

do por una bolsa de ventilación autohinchable con varias válvulas unidireccionales que permiten la conexión por un lado a una mascarilla facial, tubo traqueal o dispositivo su-praglótico de VA, y por el otro a una bolsa reservorio. Tie-ne una conexión para acoplarse mediante una alargadera a una fuente de oxígeno. Las concentraciones de oxígeno que proporciona se muestran en la Tabla 27.3.

Cuando se utiliza con una mascarilla facial y una cánula orofaríngea, por un único reanimador, la técnica requiere destreza, ya que es difícil conseguir que quede herméti-camente sellada a la cara del paciente y mantener la vía aérea permeable con una mano mientras se aprieta el ba-lón con la otra. Es preferible realizar la técnica ventilación bolsa-mascarilla con dos personas.

La capacidad del balón de reanimación varía según el pa-ciente, de 1.600-2.000 cm3 para adultos, más de 450 cm3 para pediátricos y de 250 cm3 para neonatos.

MÉTODOCONCENTRACIÓN

DE OXÍGENO (FIO2)

Ventilación boca a boca 16-18%

Balón de reanimación con aire ambiental

21%

Balón de reanimación con aporte de oxígeno sin bolsa reservorio

Hasta 45%

Balón de reanimación con aporte de oxígeno y con bolsa reservorio (fl ujo de 10 l/min)

Hasta 85%

Tabla 27.3. Concentraciones de oxígeno en la ventilación con balón de resucitación

• Mascarilla facial: dispositivo de silicona que conectado al balón de reanimación permite la ventilación del pa-ciente. La mascarilla correcta será la que ocluye la nariz y la boca sin dañar los ojos y la que se ajuste a la cara del paciente evitando fugas de aire. Debe ser transparente, para observar el posible vómito. En pacientes menores de 6 meses se recomiendan mascarillas faciales redondas y en el resto de pacientes pediátricos y adultos, triangu-lares.

• Respiradores automáticos: dispositivo que permite susti-tuir la función ventilatoria del paciente aportando de forma periódica un fl ujo o volumen prefi jado de gas. Muy pocos estudios se refi eren a aspectos específi cos de la ventilación mecánica durante el SVA.

• Técnica de ventilación con balón de reanimación y mas-carilla facial: - Con un reanimador: con una mano se sujetará el balón

y se comprimirá éste para realizar la ventilación, y con la otra mano: › Se colocará el dedo pulgar e índice en el orifi cio de

conexión al balón para sellar la mascarilla facial a la cara del paciente.

› Se situará el tercer dedo debajo de la barbilla, el cuarto debajo de la mandíbula y el quinto dedo en el ángulo mandibular para levantar el mentón y mantener una apertura de la VA. (Figuras 27.20 y 27.21).

- Con dos reanimadores: uno sostendrá la mascarilla facial en su sitio y llevará a cabo el desplazamiento an-terior de la mandíbula con ambas manos, y el otro apre-tará el balón con una o dos manos (Figura 27.22).

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Figura 27.20. Ventilación con balón de reanimación y mascarilla facial en adulto con un reanimador

Figura 27.21. Ventilación con balón de reanimación y mascarilla facial en lactante con un reanimador

Figura 27.22. Ventilación con balón de reanimación y mascarilla facial adulto con dos reanimadores

C. Capnografía

Se recomienda, en los pacientes intubados, la monitorización del CO2 al fi nal de la espiración (EtCO2) mediante la onda de capnografía, durante todo el SVA. Las aplicaciones de la moni-torización incluyen: • Confi rmar la correcta colocación del tubo endotraqueal en

adultos y en niños de más de 2 kg, aunque no descarta la intubación selectiva de un bronquio. La ausencia de CO2 espirado durante la PCR tampoco indica la colocación inco-rrecta del tubo, puede ser debido a un fl ujo pulmonar bajo o ausente.

• Valorar la calidad de las compresiones torácicas en la RCP. Si se mantienen valores de EtCO2 por debajo de los 15 mmHg, se realizarán esfuerzos para mejorar la calidad de las com-presiones torácicas.

• Indicador precoz de la recuperación de la circulación espon-tánea (RCE), un ascenso brusco a valores de 35-45 mmHg constituyen un buen indicador de RCE.

27.4.2. Monitorización, diagnóstico y tratamiento de arritmias

Una vez instauradas las medidas de SVB o RCP básica y conec-tado el desfi brilador manual (monitor) o DESA al paciente, se procederá al análisis del ritmo cardíaco asociado a la situación de PCR. El resultado de este análisis determinará las acciones y el tratamiento específi co según el ritmo (como muestran las Fi-guras 27.18 y 27.19). Los ritmos cardíacos asociados a una PCR se dividen en dos grupos: • Ritmos desfi brilables (brazo A de las Figuras 27.18 y

27.19): fi brilación ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP).

• Ritmos no desfi brilables (brazo B de las Figuras 27.18 y 27.19): asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP).

De forma general, todos los ciclos representados en las Figuras 27.18 y 27.19 (brazo A y B) son similares; una vez detectada la situación de parada se deben iniciar las maniobras de RCP bá-sica, durante un total de 2 minutos, antes de valorar el ritmo y, cuando esté indicado, la comprobación del pulso. Se adminis-trará 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos hasta que se consiga la RCE. El resto de medidas se realizarán en función del ritmo y son las que se detallan a continuación.

A. Ritmos desfi brilables: FV y TVSP

La FV y la TVSP representan aproximadamente el 25% de las PCR, tanto en el ámbito intrahospitalario, como en el extrahos-pitalario. En ambos casos, se seguirá la siguiente secuencia para adultos y pacientes pediátricos, con sus especifi caciones:

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1. Se confi rmará la situación de PCR.2. Se pedirá ayuda, se solicitará el desfi brilador y se comen-

zará: - En adultos con las compresiones torácicas, con una re-

lación compresión/ventilación (C/V) de 30:2. - En niños con 5 respiraciones de rescate y después con

una relación C/V de 15:2.

3. Cuando llegue el desfi brilador se colocarán las palas o los parches autoadhesivos, en este caso, sin interrumpir las compresiones torácicas.

4. Se analizará el ritmo y se tratará de acuerdo al algoritmo de SVA (Figuras 27.18 y 27.19): - Si se confi rma el ritmo de FV o TVSP, sin interrumpir las

compresiones torácicas, se cargará el desfi brilador ma-nual con una energía de: › En adultos de 150-200 J en bifásico o con 360 J en

monofásico. › En pacientes pediátricos de 4 J/kg.

- Una vez cargado, se hará una pausa en las compresio-nes torácicas, se asegurará que nadie está tocando al paciente y se dará una descarga. Si se está usando un DESA, se seguirán las indicaciones luminosas y sonoras.

5. Se reanudarán inmediatamente las compresiones toráci-cas, con una relación C/V de 30:2 en adultos y de 15:2 en pacientes pediátricos, sin detenerse a valorar ni el ritmo cardíaco ni a palpar el pulso, durante 2 minutos.

6. Se valorará el control instrumental de la vía aérea, mediante la IOT o DSVA.

7. Se hará una pausa y se valorará el ritmo: - Si persiste la FV o TVSP, se dará una segunda descarga,

con una energía: › En adultos de 150-360 J en bifásico o con 360 J en

monofásico. › En pacientes pediátricos de 4 J/kg.

8. Se reanudarán inmediatamente las compresiones toráci-cas, con una relación C/V de 30:2 en adultos y de 15:2 en pacientes pediátricos, sin detenerse a valorar ni el ritmo cardíaco ni a palpar el pulso, otros 2 minutos.

9. Se hará otra pausa y se valorará el ritmo: - Si persiste la FV o TVSP se dará una tercera descarga,

con una energía: › En adultos de 150-360 J en bifásico o con 360 J en

monofásico. › En pacientes pediátricos de 4 J/kg.

10. Se reanudarán inmediatamente las compresiones torácicas (igual que en el punto 5).

11. Si se ha conseguido un acceso intravenoso o intraóseo, una vez reanudadas las compresiones torácicas, se administrará:

- En adultos: 1 mg de adrenalina y 300 mg de amiodarona. - En pacientes pediátricos: 0,01 mg/kg de adrenalina (do-

sis máxima, 1mg) y 5 mg/kg de amiodarona. - Si no se dispone de amiodarona, se podrá utilizar como

alternativa lidocaína, 1 mg/kg, pero no se usará lidocaí-na si ya se ha administrado amiodarona.

12. Se continuará con la RCP otros 2 minutos, se hará una pau-sa, se valorará el ritmo y si persiste la FV o TVSP se dará una cuarta descarga con una energía igual a la tercera (punto 9).

13. Se continuará con esta secuencia y se administrará adrena-lina cada 3-5 min, es decir, después de la quinta, de la sép-tima, de la novena…, descarga eléctrica, hasta el retorno a circulación espontánea (RCE) o hasta que se suspendan las maniobras de SVA.

14. Durante la secuencia descrita se deberá plantear: - El control instrumental de la vía aérea y la ventilación

con oxígeno al 100%, mediante la IOT o DSVA. Si no se dispone de la experiencia o del material necesario, se ventilará al paciente con balón de resucitación con reservorio conectado a una fuente de oxígeno, previa colocación de una cánula orofaríngea.

- El establecimiento de un acceso vascular.

15. Se considerarán las causas reversibles (Tabla 27.4) y, si se identifi can, se corregirán.

RECUERDA · Si después de cada ciclo de 2 minutos el ritmo cambia a asisto-

lia o AESP, se continuará con la secuencia que se muestra en el Apartado Ritmos no desfi brilables.

· Si después de uno de los ciclos de 2 minutos el ritmo se vuelve organizado (los complejos QRS son regulares o estrechos) se in-tentará palpar pulso, si no se detecta o en pacientes pediátricos es inferior a 60 lpm, o existe cualquier duda sobre la existencia de pul-so ante la presencia de un ritmo organizado, se reanudará la RCP.

· Si se consigue el RCE, se comenzarán los cuidados postresucita-ción (Apartado Cuidados postresucitación).

· Si ocurre una FV/TV durante una cateterización cardíaca o en el periodo postoperatorio inmediato de una cirugía cardíaca, se considerará la administración de una secuencia de hasta tres des-fi brilaciones seguidas antes de iniciar las compresiones torácicas.

B. Ritmos no desfi brilables: asistolia y AESP

La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se defi ne como una parada cardíaca en presencia de actividad eléctrica pero sin pulso palpable. La AESP está causada normalmente por condiciones reversibles (Tabla 27.4), y puede ser tratada si esas condiciones se identifi can y se corrigen.1. Se confi rmará la situación de parada cardíaca súbita o PCR.2. Se pedirá ayuda, se solicitará el desfi brilador y si el ritmo inicial

monitorizado es AESP o asistolia, se comenzará con la RCP:

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- En adultos con las compresiones torácicas en una rela-ción de 30:2.

- En niños con 5 respiraciones de rescate y después con una relación compresión/ventilación de 15:2.

3. Se canalizará una VVP o IO y se administrará adrenalina: - En adultos: 1 mg. - En pacientes pediátricos: 0,01 mg/kg, dosis máxima de 1 mg.

4. Se realizará el control instrumental de la VA y la ventilación con oxígeno al 100%, mediante la IOT o DSVA.

5. Se continuará con las compresiones torácicas sin hacer pausas durante la ventilación.

6. Tras 2 minutos de RCP, se reevaluará el ritmo: - Si la asistolia persiste, se reanudará inmediatamente

la RCP. - Si se observa un ritmo organizado y no hay pulso (AESP)

o si existe duda sobre la presencia del mismo, se conti-nuará la RCP.

- Si se consigue el RCE, se comenzarán los cuidados post-resucitación (Apartado Cuidados postresucitación).

7. Se administrará adrenalina a las dosis indicadas cada 3-5 minutos.

8. Se considerarán las causas reversibles (Tabla 27.4) y, si se identifi can, se corregirán. La hipoxemia e hipovolemia son las más frecuentes en los niños críticamente enfermos o traumatizados.

RECUERDA · Si después de cada ciclo de 2 minutos el ritmo cambia a FV o

TVSP, continuaremos con la secuencia que se muestra en el Apartado Ritmos desfi brilables – Brazo A de los algoritmos de las Figuras 27.18 y 27.19.

· Si durante los 2 minutos de un ciclo de RCP se identifi ca FV o TVSP en el monitor, se completará el ciclo antes de analizar de nuevo el ritmo y se desfi brilará si está indicado.

C. Golpe precordial

El golpe precordial se utilizará exclusivamente cuando la PCR sea presenciada, el paciente esté monitorizado y cuando no haya un desfi brilador inmediatamente a mano. No se debe de-morar la petición de ayuda, ni el acceso a un desfi brilador, ni la RCP, ni la administración de descargas.

27.4.3. Acceso vascular y administración de fármacos y fl uidos. Optimización de la circulación

A. Accesos vasculares

Se deberá canalizar un acceso vascular lo antes posible, sin in-terferir ni demorar las maniobras de resucitación.

El acceso vascular de elección en adultos y en pacientes pe-diátricos son las vías venosas periféricas (VVP), habitualmen-te las situadas en los miembros superiores (fosa antecubital), aunque cualquier localización es útil en RCP, siempre que no interrumpa las maniobras. La canalización de una VVP es más rápida, más sencilla de realizar y más segura que la de una vía venosa central (VVC). Los fármacos administrados por VVP de-ben seguirse de un bolo de al menos 20 ml de fl uido.

Si el acceso intravenoso en el adulto no se puede establecer en los 2 primeros minutos, se considerará la vía intraósea (VIO). El acceso vascular de un paciente pediátrico puede ser más difícil que el del adulto, si después de 1 minuto no se consigue una VVP o la situación inicial de mala perfusión periférica hace sospechar la imposibilidad de canalizarla, se colocará una VIO. El lugar recomendado para la inserción de una vía intraósea es:

LAS 4 “H” Causa probable Tratamiento

Hipoxia Obstrucción VA Apertura VA, ventilar, aislar VA

Hipovolemia Hemorragia Reponer volumen

Hipotermia Exposición medioambiental Proteger, calentar

Hipo/hiperkaliemia (alteraciones metabólicas)

Deshidratación, diuréticos… Reponer y corregir las alteraciones metabólicas asociadas

LAS 4 “T” Causa probable Tratamiento

Neumotórax a tensión Traumatismos Descomprimir

Taponamiento cardíaco Traumatismos Evacuar (toracotomía inmediata)

Trombosis (TEP, IAM) Antecedentes Fibrinólisis o ICCP

Tóxicos Intencionado o accidental Antídotos

Tabla 27.4. Causas potencialmente reversibles

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• En los niños menores de 8 años: en el extremo proximal de la tibia (meseta tibial).

• En niños mayores y adultos: en el maleolo tibial interno. • Otras localizaciones alternativas: crestas ilíacas, cabeza y

cóndilo humeral y metáfi sis del radio.

Nunca se colocarán en un hueso fracturado o previamente puncionado.

La vía intraósea es rápida, segura y permite administrar fárma-cos, grandes cantidades de líquidos utilizando presión manual y derivados sanguíneos. Se puede mantener hasta que se ase-gure otro acceso vascular defi nitivo. Tiene un alto porcentaje de éxito en su canalización, mayor del 85% al primer intento, cuando se tiene pericia.

La vía venosa central en RCP no ofrece mayores ventajas que las VVP o las VIO, por lo que debido a su mayor difi cultad téc-nica y al mayor riesgo de complicaciones, se canalizarán, en el medio hospitalario, tras el retorno a circulación espontánea.

En las últimas recomendaciones (ERC 2010) no se aconseja el uso de la vía intratraqueal, a través del tubo traqueal, para la administración de medicación, debido a que se obtienen con-centraciones plasmáticas impredecibles y la dosis óptima de la mayoría de los fármacos se desconoce.

B. Optimización de la circulación

Las compresiones torácicas manuales producen un fl ujo corona-rio y cerebral que es, en el mejor de los casos, del 30% del fl ujo normal. Varios dispositivos de RCP pueden mejorar la hemodi-námica del paciente si son utilizados por profesionales bien en-trenados. Se considerará el uso de estos dispositivos cuando sea difícil mantener la RCP convencional, por ejemplo, durante los estudios diagnósticos (angioplastias o intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Estos dispositivos son los siguientes: • Banda de distribución de la carga (AutoPulse®): es un disposi-

tivo de compresión circunferencial del tórax que consta de una banda constrictora accionada neumáticamente y una tabla para la espalda. No favorece la descompresión activa del tórax.

• Sistema de parada cardíaca de la Universidad de Lund (LU-CAS®): es un dispositivo de compresión esternal que funciona mediante gas o electricidad, e incorpora una ventosa de suc-ción para la descompresión activa del tórax.

C. Fármacos y fl uidos en el SVA

1. Adrenalina (catecolamina). - Indicación: en todos los ritmos de parada (FV, TVSP,

AESP y asistolia). - Dosis: en adultos 1 mg; en paciente pediátrico 0,01 mg/kg,

hasta un máximo de 1 mg.

En la FV/TVSP se administrará después de la tercera descarga una vez reanudadas las compresiones torá-cicas, y luego se repetirá cada 3-5 minutos durante la parada cardíaca (en ciclos alternos).

En asistolia/AESP en cuanto se disponga de acceso vas-cular y luego se repetirá cada 3-5 minutos durante la parada cardíaca.

2. Amiodarona (antiarrítmico de clase III). - Indicación: en FV y TVSP refractarias a descarga eléctri-

ca. Su utilización en FV refractaria mejora el resultado a corto plazo de la supervivencia al ingreso en el hospital.

- Dosis: en adultos 300 mg; en paciente pediátrico: 5 mg/kg. En adultos se puede repetir una dosis de 150 mg, segui-da de una infusión de 900 mg en 24 h en la FV/TV recu-rrente o refractaria.

Se administrará después de la tercera descarga, una vez reanudadas las compresiones torácicas. La segun-da dosis se administrará después de la quinta descarga.

3. Lidocaína (antiarrítmico de clase IB). - Indicación: en FV y TVSP refractarias a descarga eléctri-

ca, cuando no se disponga de amiodarona. - Dosis: en adulto y paciente pediátrico: 1 mg/kg sin diluir.

4. Líquidos intravenosos. - La hipovolemia es una causa potencialmente reversible

de parada cardíaca (AESP), si se sospecha hay que in-fundir fl uidos rápidamente.

- Recomiendan utilizar, en los estadios iniciales de la re-sucitación, cloruro sódico 0,9% o ringer lactato (solu-ción de Hartmann).

- Hay que asegurar la normovolemia.

5. Bicarbonato sódico. - Indicación: no se recomienda la administración rutinaria

de bicarbonato sódico durante la RCP ni tras la RCE, ex-cepto en situaciones como sobredosis de antidepresi-vos tricíclicos, hiperkaliemia o acidosis metabólica (pH menor de 7,10) confi rmada por gasometría.

- Dosis: en adulto 50 mEq; en el paciente pediátrico: 1 mEq/kg diluido a la mitad con suero fi siológico.

Se puede repetir a la misma dosis según la condición clínica y el resultado de las gasometrías seriadas.

6. Sulfato de magnesio: no se recomienda la administración rutinaria en la parada cardíaca, excepto que se sospechen torsades de pointes. - Dosis: en adultos, 2 g; en paciente pediátrico, 25-50 mg/

kg, hasta un máximo de 2 g.

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7. Atropina: no se recomienda la administración rutinaria en la parada cardíaca. Puede ser efectiva en el paciente pediá-trico si la bradicardia (menor de 60 lpm) es causada por es-timulación vagal, en este caso la dosis será de 0,02 mg/kg.

D. Resumen de los cambios de las Recomendaciones 2015 en SVA en adultos

Los principales cambios desde 2010 son: • Utilización de los sistemas de respuesta rápida para la aten-

ción del paciente que está deteriorándose y la prevención de la parada cardiaca intrahospitalaria.

• Compresiones torácicas de alta calidad con mínimas inte-rrupciones durante cualquier intervención de SVA: las com-presiones torácicas solo se detienen brevemente para po-sibilitar intervenciones específi cas. Esto incluye minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas durante menos de 5 segundos para intentar la desfi brilación.

• Uso de parches autoadhesivos para la desfi brilación, y una estrategia de desfi brilación para minimizar las pausas pre-descarga, aunque se admite que las palas del desfi brilador se utilicen en algunos ámbitos.

• Hay una nueva sección sobre monitorización durante el SVA con un mayor énfasis en la utilización de la capnografía con forma de onda para confi rmar y monitorizar de forma continua la posición del tubo endotraqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicación precoz de la recu-peración de la circulación espontánea (RCE).

• Existe una variedad de aproximaciones al manejo de la vía aérea durante la RCP y se recomienda una aproximación gradual basada en los factores del paciente y las destrezas del reanimador.

• Las recomendaciones para el tratamiento farmacológico durante la RCP no han cambiado.

• El uso rutinario de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas no está recomendado, aunque son una alternati-va razonable en situaciones en las que no es factible realizar compresiones torácicas de alta calidad o la seguridad del reanimador está comprometida.

27.5. SOPORTE VITAL AVANZADO

AL TRAUMA GRAVE

La PCR provocada por un trauma grave tiene una mortalidad muy elevada, con una supervivencia del 5,6%. Existe una correlación entre la supervivencia en caso de PCR traumática, la duración de las maniobras de RCP y el periodo de asistencia extrahospitalario, hasta la llegada a un centro hospitalario adecuado o útil.

La commotio cordis o conmoción cardíaca es una parada car-díaca o casi-parada debida a un impacto no penetrante en la pared torácica a la altura del corazón. Si este golpe coincide con la fase vulnerable del ciclo cardíaco, puede provocar arritmias malignas, frecuentemente fi brilación ventricular.

La asistencia a un paciente politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalario (SUH) se considera una emergencia y se debe apoyar en diferentes factores que proporcionen una res-puesta rápida a una patología evolutiva en un corto periodo de tiempo. El abordaje de este tipo de pacientes hay que realizarlo de forma protocolizada: • Valoración primaria y maniobras de resucitación. • Valoración secundaria. • Reevaluación continua y cuidados postresucitación.

27.5.1. Valoración primaria y maniobrasde resucitación

La primera prioridad en la asistencia inicial al paciente traumá-tico es la valoración rápida de las lesiones que puedan compro-meter la vida del paciente y la instauración de las maniobras de RCP básica y avanzada. Esta primera fase suele ser realizada por los SEM extrahospitalarios en el lugar del incidente.

En esta etapa es necesario tener presente que la patología traumática causa dolor. Las respuestas fi siológicas, endocrinas, metabólicas y emocionales que se originan en el organismo, empeoran la situación hemodinámica del paciente crítico. Los sedantes y analgésicos disminuyen estas respuestas sistémicas facilitando las actuaciones técnicas necesarias en estas situa-ciones, por ello, disminuir el dolor y la ansiedad debe estar den-tro de las prioridades de la valoración inicial.

La valoración primaria comprende la secuencia ABCDE:

A. Vía aérea con control cervical

• Se procederá a la apertura de la vía aérea con la maniobra de elevación mandibular, con control cervical.

• Se comprobará la presencia de cuerpos extraños en su inte-rior: piezas dentales, restos alimenticios… Se aspirarán las secreciones, sangre o restos de vómito.

• Se colocará un collarín cervical, manteniendo la estabiliza-ción bimanual de la columna cervical.

B. Ventilación

• Se verifi cará la presencia o no de ventilación espontánea, su simetría y los posibles signos de distrés: utilización de la musculatura accesoria, taquipnea, taquicardia y sudoración.

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• Se debe descartar el neumotórax a tensión: es una situa-ción de emergencia que precisa la descompresión inmedia-ta mediante la punción con un catéter (14 G) en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular y su cone-xión a una válvula unidireccional o de Heimlich, sin esperar el resultado de la radiografía de tórax.

• Eliminar la posibilidad de otras causas que con frecuencia ocasionan insufi ciencia respiratoria en los pacientes trau-máticos y que precisan un abordaje urgente: neumotórax abierto y volet costal.

• Si tras descartar las causas anteriores continúa o se produce un aumento importante del trabajo respiratorio, se realiza-rá de forma inmediata una radiología simple de tórax en el mismo box de reanimación.

• Y se procederá a la colocación de una cánula orofaríngea o al aislamiento instrumental de la VA mediante la IOT.

• Se conectará al paciente a ventilación mecánica con oxíge-no al 100%.

C. Circulación

• Se controlará de forma prioritaria las hemorragias activas de grandes vasos.

• Se valorará el estado de perfusión del paciente mediante: - Pulso: se valorará la frecuencia, la fuerza y la regulari-

dad. Se comprobarán los pulsos periféricos y centrales. Un pulso periférico rápido, débil y fi liforme puede indi-car la existencia de hipovolemia.

- Nivel de consciencia: las alteraciones del nivel de consciencia (obnubilación o agitación) pueden estar relacionadas con una disminución de la perfusión cere-bral, secundaria a una situación de hipovolemia.

- Color de la piel: una piel pálida, moteada o cianótica indicará una disminución de la perfusión tisular perifé-rica, posiblemente secundaria a una situación de hipo-volemia o hipoxia.

- Temperatura de la piel: una piel fría al tacto comporta una disminución de la perfusión tisular o una reducción de la producción de energía. También hay que tener en cuenta la hipotermia, secundaria a la exposición am-biental del paciente.

- Tiempo de relleno capilar: un tiempo de relleno supe-rior a 2 s es indicativo de disminución de la perfusión tisular.

• Se canalizarán dos VVP del máximo calibre que permitan vigilar el estado del paciente.

• Se solicitarán analíticas básicas: hemograma, pruebas de coagulación y hemostasia.

• Se administrarán líquidos calientes (39 ºC), preferentemen-te cristaloides o coloides, con el doble objetivo de recupe-rar la volemia y de prevenir la hipotermia. Dosis en adulto: 1.000-2.000 ml. En paciente pediátrico: 20-40 ml/kg.

• Se valorará la administración de sangre. • El paciente se mantendrá monitorizado de forma conti-

nua: ritmo cardíaco, presión arterial, saturación de oxígeno, EtCO2 (si IOT), frecuencia respiratoria…

D. Valoración neurológica

• Pupilas: se observará el tamaño (miosis/medias/midriasis), la simetría (isocóricas/anisocóricas) y la respuesta a estímu-los luminosos (reactivas/arreactivas).

• Nivel de consciencia, mediante la escala de coma de Glas-gow.

• Sensibilidad y movilidad de miembros superiores e infe-riores.

• Si se detectan signos de enclavamiento: anisocoria, bradi-cardia e hipertensión, se procederá a la intubación orotra-queal y a su tratamiento.

E. Exposición y control ambiental

• Se desvestirá completamente al paciente previniendo la hipotermia y preservando la intimidad del mismo.

• Se valorará el nivel de dolor y si se precisa, se deben ad-ministrar analgésicos.

• Se realizará una exploración somera del paciente sin olvi-dar la espalda y moviéndolo en bloque.

• Si se han resuelto todos los problemas y/o lesiones que puedan comprometer la vida del paciente, se iniciará la valoración secundaria, nunca se llevará ésta a cabo antes.

• En el ámbito extrahospitalario, la valoración secundaria no demorará el traslado del paciente crítico o hemodiná-micamente inestable a un centro hospitalario adecuado.

27.5.2. Valoración secundaria

La valoración secundaria consiste en la exploración detallada y la solicitud de las pruebas de imagen precisas, con el objeti-vo de diagnosticar en profundidad las lesiones que presenta el paciente.

Para ello, se realizará un examen exhaustivo de forma sistemáti-ca en dirección cráneo-caudal, sin olvidar los orifi cios naturales y la región genital.

A. Historia clínica

Se realizará una historia clínica al paciente con los puntos más importantes (alergias, antecedentes personales, tratamientos farmacológicos, consumo de tóxicos…), la anamnesis, si está consciente y es posible.

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

Si está inconsciente, se hará por medio de la historia clínica in-formatizada y los datos facilitados por familiares y/o los testigos.

Es imprescindible la realización de una historia detallada del acci-dente, debido a que el mecanismo de acción puede facilitar infor-mación acerca de las posibles lesiones que ha sufrido el paciente (Tabla 27.5) y orientar en las pruebas de imagen a realizar.

MECANISMO LESIÓN

Conductor con cinturón de seguridad

Lesión de estructuras subyacentes al cinturón: contusión pulmonar y lesiones abdominales. En los impactos frontales se producirán lesiones en los miembros inferiores (MMII): fractura-luxación de tobillo, luxación de rodilla, fractura de fémur, luxación posterior de la cadera

Conductor sin cinturón de seguridad

TCE, traumatismo facial y de la columna cervical. Traumatismo torácico: contusión cardíaca y pulmonar, fracturas de costillas… Traumatismo abdominal. Fracturas de miembros superiores (MMSS) y MMII. Fractura de cadera. Muy alto porcentaje de fallecimiento

Atropellos En función de la velocidad del vehículo y el tamaño de la víctima: traumatismos en MMII con afectación pélvica, traumatismos abdominales y torácicos. TCE

Motocicletas y bicicletas

TCE, traumatismos en MMII con afectación pélvica, traumatismos abdominales y torácicos. Traumatismos en MMSS

Caídas desde distinto nivel

Traumatismos en MMII con afectación pélvica y de columna vertebral a distintos niveles. Traumatismos en MMSS. TCE

Vuelcos de vehículos

Traumatismos en MMII con afectación pélvica, traumatismos torácicos, abdominales y en MMSS. TCE. Son frecuentes las lesiones vertebrales dorsolumbares

Tabla 27.5. Relación entre el tipo de accidente y las posibles lesiones

Hay que tener en cuenta que los accidentes de alta energía son potencialmente más lesivos y precisarán por su evaluación pruebas de imagen más complejas.

Se consideran traumatismos de alta energía los siguientes: • Las caídas superiores a 4 m. • Salir despedido del vehículo. • La colisión a más de 70 km/h. • La caída o colisión de moto o bicicleta a más de 35 km/h. • El atropello con impacto importante.

B. Examen físico

• Cabeza y cuero cabelludo: - Se valorarán las heridas, depresiones o crepitaciones de

la calota craneal y del macizo facial. - Se examinará el oído en busca de otorragia u otorrea de

líquido cefalorraquídeo (LCR). - Se observarán las órbitas y las pupilas, la presencia de

hematomas periorbitarios (ojos de mapache) hará sos-pechar una posible fractura de base de cráneo.

- Si fuera necesario colocar una sonda gástrica, se inser-tará por vía oral, hasta poder descartar mediante TAC la no existencia de fractura de base de cráneo.

- Se observará la presencia de epistaxis o rinorrea de LCR. - Se examinará la cavidad oral y el maxilar inferior. - Se observarán las apófi sis mastoideas en busca del signo

de Battel: equimosis perimastoidea que, tras un trauma-tismo craneal, indicaría una fractura de la base del cráneo.

• Cuello: se valorará la simetría de la tráquea, la presencia de heridas sibilantes, las posibles crepitaciones, la ingur-gitación yugular y la palpación de las vértebras cervicales, retirando momentáneamente el collarín cervical mientras un miembro del equipo inmoviliza manualmente la cabeza.

• Tórax: - Se observará la presencia de hematomas, erosiones,

deformidades de la caja torácica y heridas sibilantes (neumotórax).

- Se palpará y comprimirá lateralmente toda la parrilla costal para comprobar su estabilidad (volet costal).

- Se auscultará y valorará la ventilación en ambos cam-pos pulmonares y su simetría.

- Se auscultarán los tonos cardíacos. - Si se llevó a a cabo la descompresión de emergencia de

un neumotórax a tensión y tras la realización de una ra-diografía de tórax, se colocará un tubo torácico conec-tado a un sistema de drenaje con sello de agua (tipo Pleur-evac©). Se colocará en el quinto espacio intercos-tal de la línea media axilar.

• Abdomen: - Se observará la existencia de distensión o la presencia

de heridas, especialmente penetrantes, debido a que podrían necesitar cirugía urgente.

- Se palpará valorando defensa y dolor, si el paciente está consciente y teniendo en cuenta la administración de analgesia por los SEM extrahospitalarios.

- Se realizará la percusión del abdomen en busca de ma-tidez (hemoperitoneo).

• Pelvis y periné: - Se comprobará la simetría y estabilidad de ambas cres-

tas ilíacas.

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- Se observarán heridas en periné y la presencia de san-gre en el meato urinario. No se realizará el sondaje vesi-cal si existe sangre en meato.

- Se llevará a cabo un tacto rectal para comprobar si hay sangre y el tono del esfínter. En caso de hipotonía cabe pensar en posible lesión medular.

• Extremidades: - Se observará la presencia de heridas sangrantes, fractu-

ras o deformidades evidentes. - Se comprobará la presencia de pulsos distales, en caso

contrario se efectuará tracción del miembro fracturado. - Se explorarán de forma sistemática las cuatro extremi-

dades.

• Espalda: - Se moverá al paciente en bloque con estricto control

cervical, con el objetivo de explorar la espalda buscan-do heridas o hematomas.

- Se explorarán sistemáticamente todas las vértebras.

• Exploración neurológica completa: se valorará: - Nivel de consciencia (escala de coma de Glasgow). - Reactividad pupilar: tamaño y simetría. - Parpadeo, posición de reposo y movimientos oculares

(refl ejos oculocefálicos y refl ejos oculovestibulares). - Patrón respiratorio: se buscarán patrones anormales

(respiración de Cheyne-Stokes, respiración atáxica o de Biot, respiración de Kussmaul…).

- Respuesta motora: sensibilidad y movilidad de miem-bros superiores e inferiores (signos de decorticación o descerebración).

- Focalidad neurológica.

27.5.3. Pruebas de imagen

Para la realización de las pruebas de imagen es preciso tener en cuenta una serie de premisas orientadas principalmente a la seguridad del paciente: • Se intentará concentrar al máximo las pruebas con el obje-

tivo de evitar cambios de camilla y traslados innecesarios a diferentes servicios.

• Las exploraciones serán dirigidas en función del mecanis-mo del accidente y de la exploración clínica.

• Durante los traslados internos y mientras se realizan las distintas pruebas, el paciente se encontrará bajo la vigi-lancia directa del equipo sanitario responsable de su es-tabilización inicial, estará monitorizado y se acompañará del material necesario para iniciar las maniobras de SVA. El riesgo de desestabilización durante este periodo es muy elevado.

La valoración primaria y secundaria realizada en el box de reanima-ción, junto con el mecanismo lesional del accidente, determinarán el tipo de exploraciones complementarias a llevar a cabo.

La radiografía simple de tórax se realizará a todos los pacientes traumáticos y si es preciso en el mismo box de reanimación. Se realizarán estudios radiológicos de las extremidades que pue-dan estar afectadas tras la exploración.

La ecografía es una herramienta útil para valorar al paciente que ha sufrido un traumatismo grave y que pueda presentar sangrado en cavidades internas, ya que permite diagnosticar con fi abilidad y en pocos minutos los casos de hemoperitoneo, hemotórax, neumotórax y taponamiento cardíaco, incluso en el ámbito extrahospitalario.

La realización de una tomografía axial computarizada (TAC) será de gran utilidad por su alta sensibilidad frente a la radiolo-gía simple y a la ecografía abdominal.

La TAC será de elección en los pacientes de alto riesgo, es de-cir, aquéllos que han sufrido un traumatismo de alta energía, pérdida recuperada de consciencia, en pacientes agitados y los que presenten signos de alarma en la exploración clínica.

27.5.4. Reevaluación continuay cuidados postresucitación

Es fundamental recordar que el paciente traumático presenta una patología evolutiva y, por tanto, requiere una reevaluación continua de su estado ventilatorio, hemodinámico y neurológi-co (ABCD), en previsión de cualquier posible cambio que haga necesaria la aplicación de nuevas medidas de resucitación.

Los cuidados postresucitación se aplicarán en aquellos pacien-tes que hayan sufrido una PCR y que, tras las maniobras de SVB y/o SVA, han sido recuperados a circulación espontánea (RCE). Los cuidados postresucitación se explican en el siguiente apar-tado.

27.6. CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN.

SÍNDROME POSPARADA CARDÍACA

El síndrome posparada cardíaca (SPPC) es una situación clínica única que se produce como consecuencia de la aplicación de las maniobras de RCP en una víctima de una parada cardíaca

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

súbita (PCS), consiguiendo la recuperación de la circulación es-pontánea (RCE).

La intensidad de las manifestaciones clínicas dependerá de una manera muy directa del tiempo transcurrido entre la PCS y la RCE, así como del tiempo que haya pasado entre la PCS y el inicio de las maniobras de RCP.

Los órganos que se pueden ver afectados de una manera espe-cial son los siguientes: • Cerebro: daño cerebral como consecuencia directa de la

isquemia, con la producción de radicales libres de oxígeno y la pérdida de autorregulación.

• Corazón: daño miocárdico posparada, se produce un atur-dimiento miocárdico y una disfunción sistólica y diastólica.

• Sistémico: síndrome de respuesta infl amatoria sistémica (SRIS), se produce una situación similar, desde el punto de vista hemodinámico, al shock séptico.

Los objetivos generales de los cuidados postresucitación son: • Optimizar la perfusión sistémica. • Corregir las alteraciones metabólicas. • Proporcionar medidas de soporte precoz para aumentar la

posibilidad de una recuperación sin secuelas neurológicas.

A continuación se hace un breve repaso de las medidas claves, iniciales y posteriores de los cuidados y control del SPPC.

27.6.1. Traslado a un hospital o unidadde cuidados intensivos (UCI) apropiada

El manejo de estos pacientes debe realizarse en unidades de cuidados críticos con un enfoque multidisciplinar que incluya aspectos cardiológicos y neurológicos, por tanto, los pacientes con retorno a circulación espontánea, tras sufrir una PCR, debe-rán ser trasladados a centros hospitalarios que dispongan de un sistema completo de tratamiento posparada cardíaca.

27.6.2. Soporte respiratorio

Se proporcionará el soporte ventilatorio mediante la ventilación mecánica. Se debe ajustar la frecuencia respiratoria y el volu-men/minuto para mantener la normocapnia y la normoxemia: • Saturación de O2 entre 94 - 96%. • PaCO2: entre 40-45 mmHg. • EtCO2: entre 35-40 mmHg.

Tanto la hiperventilación como la hipoxemia son nocivas para la recuperabilidad cerebral. La hiperventilación con hipocapnia

puede producir vasoconstricción e isquemia cerebral. La hipo-ventilación y la hipoxemia pueden provocar incremento de la presión intracraneal (PIC).

27.6.3. Identifi cación y tratamiento de los SCA y otras causas reversibles

Para su tratamiento se deben tomar las siguientes medidas: • Debe realizarse un ECG de 12 derivaciones lo antes posible

para descartar síndrome coronario agudo (SCA) con eleva-ción del ST.

• Llevar a cabo una revascularización coronaria urgente en aquellos pacientes en los que la causa de la PCR sea de origen cardiológico. Si se sospecha, es conveniente la realización de una coronariografía seguida de una ICP si es necesaria.

• Si se sospecha un tromboembolismo pulmonar (TEP), debe considerarse el uso de fi brinolíticos, las maniobras de reani-mación no contraindican su uso.

27.6.4. Hipotermia inducida

• Indicaciones: - En los pacientes adultos con RCE tras una PCR extra-

hospitalaria con ritmo inicial de FV, que permanecen en coma, es decir, con una puntuación en la escala de coma de Glasgow (SCG) menor de 8 puntos tras 20 mi-nutos de RCE.

- Se puede considerar en los pacientes con RCE tras una PCR intrahospitalaria en cualquier ritmo o extrahospi-talaria con ritmo distinto a FV, pero tiene menor nivel de evidencia.

• Objetivo: alcanzar una temperatura central de 32-34 ºC, habitualmente durante las primeras 24 h. Debe mantener-se como mínimo 12 h.

• Fases: se defi nen tres fases: - Fase de inducción: se infundirán 30 ml/kg de suero sa-

lino o ringer lactato a 4 ºC, con monitorización continua de temperatura central.

- Fase de mantenimiento: se aplicarán medidas coad-yuvantes externas (mantas frías, bolsas de hielo…) o infusión de sueros fríos.

- Fase de recalentamiento: debe ser lenta siendo re-comendado que éste sea pasivo o bien a un ritmo de incremento de 0,25-0,5 ºC cada hora.

• Complicaciones: el riesgo de aparición de éstas aumenta con temperaturas corporales inferiores a 32 ºC. Las princi-pales complicaciones son arritmias, coagulopatías e hiper-

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glucemia. También existe un mayor riesgo de neumonía y sepsis, secundario a la inmunosupresión que ocasiona.

Se deben evitar las tiritonas y temblores durante la hipotermia, si fuera preciso, se utilizarán bloqueantes neuromusculares.

Los pacientes que espontáneamente desarrollan una hipoter-mia moderada (la temperatura es superior a 32 ºC) no deben calentarse activamente durante las primeras 48 h tras el RCE.

Hay que evitar la hipertermia tras el RCE, para lo que si es ne-cesario se tratará con antipiréticos o medidas físicas. En los pa-cientes en los que no esté indicada la hipotermia o no se pueda realizar, se recomienda evitar una temperatura superior a 37 ºC.

27.6.5. Anticipación, tratamiento y prevención de disfunciones multiorgánicas

• Control de la hemodinámica: - Se recomienda un estricto control de la presión arterial,

manteniendo el nivel de la presión arterial media (PAM) en valores superiores a los 80 mmHg, para mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) adecuada. Aun-que no se debe superar una PAM de 100 mmHg, ya que puede provocar hiperemia cerebral y aumento de la PIC.

- La frecuencia cardíaca ha de estar entre 50 y 100 lpm. - La presión venosa central (PVC) oscila entre 8-12 mmHg.

• Control y prevención de convulsiones y mioclonías: su pre-sencia hace que se incremente el metabolismo cerebral hasta en tres veces, por tanto, han de ser tratadas y controladas de forma inmediata, aunque no está demostrado el empleo pro-fi láctico de ningún fármaco. Se recomienda que tras la RCE se realice un EEG lo antes posible y ha de repetirse o monitorizar-se de forma continua en los pacientes en coma.

27.6.6. Valoración del pronóstico neurológico

Se defi ne como mal pronóstico neurológico la muerte, el coma irreversible o la incapacidad para desarrollar actividades inde-pendientes después de seis meses tras la PCR. No existen pará-metros clínicos, marcadores ni pruebas complementarias que puedan predecir este resultado en las primeras 24 h tras la RCE.

Después de las primeras 24 h, si el paciente no permanece en hipotermia, no está hipotenso, no se encuentra hipóxico y no

está bajo los efectos de sedantes o relajantes musculares, se debe realizar una exploración neurológica, en cuyos resultados son predictores clínicos de mal pronóstico los siguientes: • La ausencia de refl ejo vestíbulo-ocular 24 h después de la PCR. • La presencia de mioclonías. • Una puntuación en la SCG menor de cinco 72 h después

de la PCR. • La ausencia de refl ejo pupilar a la luz y de refl ejo corneal 72 h

después de la PCR.

Si el paciente permanece en hipotermia, habrá que demorar la valoración neurológica al menos 72 h y si evoluciona hacia una situación de muerte cerebral, debe ser considerado como posible donante.

27.7. SHOCK HIPOVOLÉMICO

El shock hipovolémico resulta de un descenso de la precarga, se-cundario a una disminución del volumen circulante efectivo (ge-neralmente por hemorragia o pérdida de fl uidos) que, cuando es prolongada o intensa (superior al 40% del volumen intravascular), suele tener un pronóstico fatal. Las consecuencias clínicas de la hipovolemia dependen de la rapidez de la pérdida de volumen y de la respuesta individual a esta pérdida.

La mortalidad en el shock hipovolémico está relacionada direc-tamente con la magnitud y la duración de la agresión isquémi-ca, por tanto, la rápida reposición del défi cit de volumen es fun-damental. Existen muchos factores que infl uyen en la velocidad de reposición volumétrica: • El ritmo de perfusión de volumen lo determinan las dimen-

siones del catéter, no el calibre de la vena. • El ritmo de perfusión a través de los catéteres centrales es

hasta un 75% inferior al logrado con catéteres periféricos de igual diámetro (por ser los catéteres centrales de mayor lon-gitud, excepto los de tipo inductor).

• El ritmo de perfusión disminuye conforme aumenta la vis-cosidad del líquido prefundido (suero salino > coloide > sangre > concentrado de hematíes).

RECUERDA

No están indicados los sueros coloides en la reposición de volumen de las hemorragias, por alterar la coagulación.

Por tanto, para la reanimación volumétrica es preferible la ca-nalización de dos vías periféricas de gran calibre (14- 16 G) a la canalización de una vía central, salvo que se trate de un catéter

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

tipo inductor, y la administración inicial de cristaloides y/o co-loides frente a los productos sanguíneos.

En un primer momento puede perder aproximadamente el 10% (500 ml) del volumen de sangre circulante (5 l) con poca o nin-guna repercusión sobre el gasto cardíaco y la presión arterial. Sin embargo, pérdidas mayores provocan una disminución, primero, del gasto cardíaco y después de la presión arterial. Con una pérdi-da del 40%, el gasto cardíaco y la presión arterial descienden a 0.

27.7.1. Clínica

El shock hipovolémico muestra las siguientes manifestaciones: • Hipotensión: debida a la reducción del gasto cardíaco. • Taquicardia: ocurre por la activación del sistema nervioso

simpático (SNS). • Taquipnea. • Irritabilidad y ansiedad: si se desarrolla hipovolemia rápi-

damente. Si se instaura de forma lenta, se conserva el nivel de consciencia o alerta por estimulación del SNS.

• Piel pálida, fría y sudorosa. • Cianosis: suele ir acompañada de pérdidas signifi cativas

de sangre. • Oliguria: proveniente de una perfusión renal reducida. • Sed extrema: la mucosa oral y la lengua aparecen secas y

son blanquecinas ante la pérdida extrema de sangre. • Hipotermia. • Dolor precordial (angina por la baja perfusión miocárdica).

27.7.2. Estudio diagnóstico

Las pruebas diagnósticas para detectar el shock hipovolémico son las siguientes: • Análisis hematológico, gasométrico, que incluye prue-

bas de la función renal: hemoglobina y hematocrito (en las primeras fases pueden ser falsamente normales), prue-bas de coagulación y parámetros bioquímicos. Gasometrías arteriales para poder seguir la corrección de la acidosis, ya que ésta disminuye la contractilidad. Pruebas cruzadas (por si requiriera transfusión).

• Monitorización hemodinámica invasiva: con la que es posible evaluar la disminución de la PVC, la reducción del gasto cardíaco, la disminución de la PAP y de la PCP.

• Tomografía computarizada (TC), ecografía o radiografía de las áreas bajo sospecha. Ecocardiografía.

• Endoscopia. • Cateterismo cardíaco derecho (Swan-Ganz). • Cateterismo urinario (sonda situada dentro de la vejiga

para medir la diuresis)

27.7.3. Intervenciones

Debido a que el shock hipovolémico puede tener varias causas, el tratamiento inicial deberá enfocarse hacia la corrección de la hipovolemia por pérdida de sangre o de líquidos: • Posición: la colocación del paciente puede ser una ayuda

muy valiosa en el tratamiento inicial. Elevar los pies de la cama y la postura en Trendelemburg sin fl exión de las rodillas es posible que sean efi caces, pero también pueden aumen-tar el trabajo respiratorio y el riesgo de broncoaspiración. Lo más adecuado puede ser limitarse a elevar las piernas.

• Fluidoterapia: ésta se llevará a cabo con el objetivo de mantener o conseguir una volemia adecuada, siempre que la función cardíaca lo permita. Si la hipovolemia se debe a la pérdida de sangre, se repondrá con concentrado de hematíes cuando el hematocrito descienda del 30%, o con plasma cuando haya coagulopatía. Por regla general, el he-matocrito aumenta un 4% y la hemoglobina alrededor de un 1% por cada unidad de concentrado de hematíes que se suministre. A pesar de ello, se empezará la reposición con líquidos. La transfusión de dosis masivas de sangre puede derivar en efectos secundarios como la acidosis metabóli-ca, la hipercalcemia o las alteraciones de la coagulación, lo que empeora los efectos del shock y lleva a la aparición de nuevas complicaciones. Es muy importante que la sangre esté a la misma temperatura que el paciente. Otras alterna-tivas son la autotransfusión y el pantalón médico antishock.

En cuanto a los líquidos de reanimación se pueden distin-guir los siguientes: - Cristaloides (suero salino isoosmolar o hiperosmolar):

únicamente el 20% del líquido permanecerá en el es-pacio intravascular, mientras que el 80% restante irá al espacio intersticial.

- Coloides: permanecen más en el espacio intravascular por su mayor carga oncótica (70-80%). A pesar de la superioridad de los coloides respecto a los cristaloides para expandir el volumen plasmático, la reanimación con coloides no aumenta la supervivencia.

- Productos sanguíneos: la densidad de los hematíes difi culta la capacidad para favorecer el fl ujo sanguíneo por su viscosidad, por lo que nunca serán de elección inicialmente en la reposición volumétrica.

La reanimación volumétrica se inicia con 2 litros de cris-taloides en forma de bolo o perfusión de 6 ml/kg/min. Si hay respuesta favorable, se continuará la administración de cristaloides. En caso contrario, se añaden coloides, produc-tos sanguíneos y/o fármacos vasoactivos.

La reanimación hipertónica que usa soluciones salinas hipertó-nicas parece más idónea en caso de traumatismo, especialmen-

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te craneoencefálico (TCE), para disminuir el edema cerebral y la presión intracraneal, aunque los estudios no han demostrado claras ventajas con respecto a la reanimación con coloides.

Si la hipovolemia se debe a la pérdida de líquidos, el profe-sional médico prescribirá cristaloides y coloides. La solución salina normal ayuda a reemplazar el agua, la sal y ayuda a restituir el défi cit de electrólitos. Referente a los cristaloides y coloides, conviene saber que los segundos son sustancias de alto peso molecular que permanecen en el espacio intravas-cular, produciendo una expansión de volumen más efectiva que los cristaloides isotónicos. Además, son sustancias os-móticamente activas que atraen líquido intersticial hacia el espacio vascular. La característica esencial de las soluciones coloides es que persisten en el espacio intravascular, ya que los convierte en el sustituto plasmático hasta que se pueda tratar la causa que produjo la pérdida del continente o del contenido. La vida media plasmática de las soluciones em-pleadas en la práctica clínica está entre 3-24 h. Los coloides pueden ser naturales (plasma y albúmina) o artifi ciales (dex-tranos, gelatinas y almidones).

RECUERDALos sueros coloides favorecen las reposiciones de volumen intravas-culares.

• Corrección de la hipoxemia: como primera medida se despejarán las vías aéreas del paciente y se suministrará el oxígeno sufi ciente para mantener la presión arterial de oxígeno (PaO2) en valores superiores a 60 mmHg. Es conve-niente disponer de un respirador y de un equipo de aspira-ción de secreciones cerca de la cama, ya que si el estado del paciente se deteriora, puede necesitar intubación endotra-queal y ventilación mecánica.

• Corrección del balance ácido-base: se administrará bicar-bonato sódico en función del pH.

• Administración de fármacos: inotropos positivos, tipo do-pamina, que mejoran la contractilidad miocárdica y el gasto cardíaco (sólo se administran cuando la función cardíaca esté comprometida). Vasodilatadores como el nitroprusiato sódi-co o la NTG son útiles porque dilatan las arterias coronarias y mejoran el aporte de oxígeno, si la tensión arterial lo permite.

• Otros fármacos: se pueden utilizar diuréticos, dobutamina, epinefrina.

27.7.4. Complicaciones de las intervenciones

Se pueden desarrollar diversas complicaciones en el paciente, como resultado de las intervenciones terapéuticas o por los

efectos del shock, y los consecuentes défi cits orgánicos. Las más frecuentes son las reacciones postransfusionales, la insu-fi ciencia renal, la coagulación intravascular diseminada (CID) o el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Se trata aquí únicamente la primera por estar descritas las otras en los co-rrespondientes capítulos de esta obra.

Las reacciones postransfusionales pueden ocurrir inmediata-mente (durante la transfusión) o hasta tres semanas después. La causa puede ser inmunológica o no inmunológica. Para evitar estas situaciones, hay que revisar siempre la identidad del pa-ciente, el grupo ABO y el Rh (mucho más importante el prime-ro), comparándolos con la etiqueta de la sangre del donante. Si se observa alguna anomalía, y a pesar de la urgencia, se deberá avisar al banco de sangre. Se comentan aquí las inmunológicas, obviando pues, situaciones como la contaminación bacteriana de la sangre o la transmisión de las enfermedades víricas. • Reacciones inmunológicas inmediatas: se consideran cua-

tro tipos: - Reacción hemolítica aguda: responde a una reacción

antígeno-anticuerpo (debida sobre todo al sistema ABO). Los signos y síntomas más importantes son fi e-bre, escalofríos, hipotensión, dolor torácico, disnea, do-lor lumbar, náuseas, vómitos, insufi ciencia renal aguda, colapso vascular, hemoglobinuria, hemoglobinemia, shock y muerte. Cuando aparezcan los primeros signos se deberá interrumpir la transfusión y enviar una mues-tra de sangre fresca y de orina al laboratorio, junto con la sangre de la bolsa y el equipo de perfusión. Para mante-ner la vía permeable se utilizará una solución salina nor-mal. Esta reacción puede aparecer al fi nalizar la transfu-sión. El tratamiento consiste en detener de inmediato la transfusión y administrar manitol y bicarbonato.

- Reacción febril no hemolítica: la clínica suele pare-cerse a la de la reacción hemolítica aguda, aunque la hemoglobinuria y la hemoglobinemia no aparecen. Dependiendo del estado del paciente, se administrarán antipiréticos.

- Anafi laxia: más frecuente en pacientes con anteceden-tes de alergia que han recibido una transfusión en las dos semanas anteriores. Se puede observar eritema, ronchas, edema de párpados, que pueden provocar visión borro-sa, edema de laringe, pudiendo producir tos, broncoes-pasmo, edema del lóbulo de la oreja y de las manos. La pérdida de líquidos puede causar hipotensión, náuseas, dolor abdominal y taquicardia. Está indicada la adminis-tración de adrenalina, esteroides intravenosos o ambos.

- Urticaria: puede sobrevenir después de la administra-ción de plasma. Se deberá detener la transfusión y ad-ministrar un antihistamínico.

• Reacciones inmunológicas tardías: se describen tres ca-tegorías:

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

- Reacciones hemolíticas tardías: el paciente desarrolla anticuerpos como respuesta a los antígenos de la sangre del donante dos o tres semanas después de la transfusión.

- Enfermedad del donante contra el huésped: los leu-cocitos del donante atacan al receptor.

- Púrpura postransfusional: se produce por desarrollo de anticuerpos específi cos contra plaquetas. Entre los hallazgos clínicos destacan la púrpura generalizada y la trombocitopenia severa.

27.7.5. Cuidados de enfermería

Al paciente con shock hipovolémico se le dispensarán los si-guientes cuidados: • Minimizar las pérdidas de líquidos: incluye limitar el núme-

ro de muestras de sangre, controlar las pérdidas de las vías ve-nosas y aplicar presión directa sobre las zonas de hemorragia.

• Contribuir a la sustitución de volumen: mediante la im-plantación de catéteres periféricos de gran diámetro, la rá-pida administración de líquidos prescritos y la colocación del paciente con las piernas elevadas, el tronco plano y la cabeza y los hombros por encima del tórax. Se prestará atención a la aparición de manifestaciones por sobrecarga hídrica.

• Monitorizar la respuesta de los pacientes al tratamiento médico.

• Llevar el registro de todos los datos en la historia clínica.

27.8. QUEMADOS

Por quemadura se entiende toda lesión causada en los tejidos por el calor (más de 45 ºC), la electricidad, los cáusticos químicos, las radia-ciones y el frío (que destruye las células al coagular las proteínas que hay en ellas). Se destruye la capa protectora de la piel, causando

alteraciones fi siopatológicas en otros órganos según el grado, la extensión y el tipo. Como consecuencia de esto se producen gran-des pérdidas de líquidos y electrolitos originadas por la masiva des-trucción tisular y una hipotermia severa que agrava más el cuadro.

27.8.1. Clasifi cación de las quemaduras

La clasifi cación de las quemaduras se realiza en función de los-distintos aspectos que se explican a continuación (Figura 27.23). • Determinación de la profundidad:

- Epidérmica o de primer grado: lesiones eritematosas no exudativas, poco dolorosas a la presión.

- Dérmicas o de segundo grado: › Superfi ciales: lesiones hiperémica exudativas, muy

dolorosas a la presión, con fl ictenas. Se conservan los folículos pilosebáceos.

› Profundas: lesiones exudativas, dolorosas a la pre-sión, hiperémicas, sin fl ictenas, que pueden respe-tar o no los folículos pilosos.

- Subdérmicas o de tercer grado: › Superfi ciales: destrucción total de tejidos, con ne-

crosis de los mismos; presentan aspecto carbonado o blanco nacarado.

› Profundas: sobrepasan el espacio subdérmico.

• Extensión: para conocer la superfi cie corporal quemada (SCQ) se aplica en el adulto la regla de los 9 o de Wallace. En niños, la cabeza y el cuello suponen el 19% SCQ, y cada pierna el 13% SCQ. En la Figura 27.24 se muestra la regla de los 9 o de Wallace, tanto en la parte anterior como en la posterior del cuerpo. Existe otra regla más fácil de recor-dar: la palma de la mano del enfermo representa el 1% SCQ. Utilizando los criterios de Beaux (edad + % SCQ) se puede obtener el pronóstico del paciente, siendo éste mortal si es mayor del 100%, con una mortalidad del 50% si es mayor 75% y con buen pronóstico si es menor del 50%.

Figura 27.23. Tipos de quemaduras según la profundidad

527

| Tema 27

• Localización: necesitan atención específi ca para evitar se-cuelas funcionales o estéticas aquellas lesiones que se lo-calicen en cráneo, cara (ojos, boca y lengua), cuello (sobre todo si son circunferenciales), axilas, manos y dedos, pies, área genital y pliegues de fl exo-extensión.

27.8.2. Mecanismos de producción

Los mecanismos de producción de las quemaduras son los si-guientes: • Térmicos: por calor (escaldadura, llama o lumbre baja) o

por frío (congelaciones). • Eléctricos: atmosféricos, industriales o domésticos, y tera-

péutico-médico. • Energía radiante: natural (sol) o radiaciones (rayos UVA). • Químicos: ácidos, álcalis y algunos tipos de gases. • Explosiones.

27.8.3. Quemado crítico

Se considera a un paciente gran quemado o quemado crítico cuando: • Por su extensión: el paciente presenta quemaduras dérmi-

cas de más del 25% SCQ, en el adulto; con más del 20%, si se trata de un mayor de 60 años o de una mujer gestante, y con más del 7% en el caso del niño menor de 14 años.

En niños se aplica el índice de gravedad de Garces, cuya fórmula es la siguiente:

(40 - años) + (SCQ de 1º x 2) + (SCQ de 2º x 2) + (SCQ de 3º x 3)

A esta fórmula se le suman 70 puntos si existe afectación de la vía aérea, 20 puntos más si el niño es menor de 2 años, si es por descarga eléctrica, si hay lesión previa o si existe lesión asociada y 10 puntos si las condiciones socioeconó-micas son malas.

Si la puntuación de Garces es mayor de 150, la mortalidad es casi del 100%; si se sitúa por encima de 71, el paciente necesita ingreso en una unidad específi ca de quemados; y si es superior a 41, precisa ingreso hospitalario.

• Por su localización: el quemado presenta quemaduras pe-riorales, con afectación de las vías respiratorias y con que-maduras craneales importantes.

• Por su etiología: se trata de los quemados eléctricos y los pacientes que presentan quemaduras de 3.er grado con más del 10% SCQ. También se trata de aquellos pacientes que presenten patología previa importante.

A. Manejo del quemado crítico

El manejo del quemado crítico es el siguiente:1. Valoración inicial siguiendo ABCD. Se debe sospechar

lesión pulmonar si la quemadura sucedió en ambiente cerrado con humos o sustancias en combustión, presenta

Figura 27.24. Regla de los 9 o de Wallace en el adulto

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

alteraciones del estado de consciencia, quemaduras facia-les con pérdida de vellosidades nasales, en cejas o barba, si tiene ronquera, tos, esputo negro, dolor torácico a la ins-piración y si ha existido explosión.

2. Administración de oxigenoterapia a alto fl ujo. Se reali-zará IOT precoz si la víctima presenta signos de inhalación de humo y quemaduras faciales o en cuello que puedan comprometer la vía aérea.

3. Canalización de vía venosa periférica en zona no quema-da. Extraer muestras sanguíneas para hematimetría, bioquí-mica, coagulación y sangre cruzada, test de embarazo, gaso-metría arterial con medición de la carboxihemoglobina si ha habido inhalación de humo. Realizar la monitorización de las constantes: TA, FR, temperatura, FC, SatO2 y EtCO2 y ECG com-pleto. Se llevará a cabo sondaje vesical con diuresis horaria.

4. Administración de ringer lactado (RL): - 500 ml en los primeros 30 minutos. - Las necesidades para las siguientes 24 h se calculan uti-

lizando la fórmula de Parkland:

4 ml RL x %SCQ x kg peso

(si la SCQ es mayor del 50%, se calcula como si fuera el 50).

La mitad de la cantidad obtenida con la aplicación de esta fórmula, se administra en las primeras 8 h y la otra mitad en las 16 h siguientes. A esta fórmula es necesario sumarle las pérdidas basales del paciente (aproximada-mente 2.000 ml/día).

- Se debe mantener una diuresis de 50 ml/h en adultos, de 25 ml/h en pacientes que presenten nefropatía, car-diopatía o en niños mayores de 2 años y de 1 ml/kg/h en menores de 2 años. Si la quemadura es de origen eléctrico, la diuresis debe ser de 100 ml/h en adultos.

5. Controlar el dolor desde el inicio de la reanimación: - Cloruro mórfi co: diluir la ampolla de 10 mg/1ml con

9 ml de suero salino y administrar 2 ml/min/i.v. Si es necesaria una perfusión continua, se diluyen 40 mg de morfi na en 250 ml de dextrosa 5% y se ponen a un rit-mo de 15 ml/h.

- Metamizol magnésico: 2 g/6 h/i.v., si la intensidad del dolor es menor.

- Se administra sedación con midazolam 0,1 mg/kg/i.v.

6. Realizar la relajación muscular, si es necesario, con bes-ilato de cisatracurio 0,1-0,4 mg/kg/i.v. o etomidato 0,1-0,3 mg/kg/i.v. lento. Se recomienda no utilizar bloqueadores neuromusculares despolarizantes por el riesgo de hiperpo-tasemia posterior.

7. Desnudar al paciente, recortando la ropa en las zonas que esté adherida. Cuando se proceda al tratamiento local de

las lesiones, bajo analgesia, se retirará el resto de ésta con técnicas quirúrgicas. Es necesario la elevación de 45º de la cabecera de la cama del paciente y con los miembros eleva-dos en caso de quemadura.

8. Valorar la extensión y la profundidad de las lesiones, así como la existencia de otras lesiones asociadas (traumatismos).

9. Mantener al quemado caliente, envolviéndole con man-ta térmica y aplicando sistemas de calor. Aplicar compre-sas húmedas con suero fi siológico para enfriar las lesiones, SÓLO a nivel local, evitando el enfriamiento general por riesgo de hipotermia.

10. Si la quemadura afecta al tórax o al cuello e impide los mo-vimientos respiratorios o existe síndrome compartimental en miembros será necesario la realización de escarotomía.

11. El tratamiento local nunca se iniciará hasta que no esté es-tabilizado el paciente. Mientras, se cubrirá la quemadura con gasas estériles, elevando miembros, tronco y cabeza.

12. Otras medidas necesarias son la prevención de las úlceras por estrés con pantoprazol 40 mg/24 h/i.v. y la administra-ción del toxoide tetánico y la vacuna antitetánica.

B. Manejo local de la quemadura

1. Emplear para el manejo material estéril y equipación de bata, gorro y guantes estériles.

2. Retirar la ropa quemada y todos los objetos (anillos, pulse-ras…).

3. Lavar con irrigación de suero fi siológico a temperatura ambiente. Puede utilizarse unido a clorhexidina al agua al 0,5%.

4. Desbridar fl ictenas rotas o que provoquen mucha tensión y/o dolor. No se deben extirpar las ampollas de tamaño menor.

5. Nunca se deben emplear antisépticos colorantes que en-mascaren el aspecto de la quemadura, puesto que éstos hacen imposible valorar posteriormente su profundidad y extensión.

6. Realizar curas tópicas con: - Crema de clorhexidina al 0,5%: acción muy efi caz sobre

grampositivos y hongos. - Nitrofurazona en base de polietilenglicol 0,2% (Fura-

cin®): en quemaduras leves. Produce dolor y quemazón. Fotosensibilización. No debe usarse en quemaduras faciales.

- Sulfadiacina argéntica al 1% (Flammazine®): activa fren-te a grampositivos, gramnegativos y hongos. Si se ad-ministra con cerio 2,2% (Flammazine Cerio®), aumenta el espectro bacteriano y mejora la penetración. Es el tra-tamiento de elección en quemaduras faciales con cura en exposición.

7. Tapar las curas con apósitos oclusivos, funcionales. Evitar poner apósitos o cubrir excesivamente las que-

529

| Tema 27

maduras si tienen que ser valoradas por un Centro de Quemados.

27.8.4. Quemaduras eléctricas

Las quemaduras eléctricas pueden clasifi carse en dos grupos: • Alto voltaje: producidas por una descarga de electricidad

de tipo industrial. Ésta provoca la muerte por destrucción masiva de los tejidos y por depresión del centro respiratorio bulbar. Producen lesiones de arco voltaico.

• Bajo voltaje: ocasionadas por una descarga de electri-cidad del hogar. Puede causar fi brilación ventricular e inhibición del centro respiratorio bulbar. Se producen es-pasmos en los músculos fl exores de la extremidad afectada quedando el herido “pegado” a la fuente de la corriente.

Las lesiones por electricidad dependen del órgano que está afectado. Así en función del órgano afectado, las lesiones pue-den ser: • Piel:

- Marcas de corriente de entrada (quemadura amarilla oscura, deprimida y poco dolorosa) y de salida (suele ser de forma irregular, elevada, mayor que la anterior y con aspecto de estallido). Ambas presentan una zona central isquémica, rodeada de una zona necrótica.

- Lesiones de arco voltaico: causada al saltar la corriente desde su origen hasta el cuerpo que está cerca a través del aire. Por cada 10.000 voltios salta entre 2,5 y 3 cm.

- Lesiones térmicas por combustión de la ropa.

• Riñón: lesiones por hipovolemia y por miohemoglobina. • Pulmón: fracturas costales y heridas pleurales si el foco de

contacto está en el tórax. La corriente alterna puede produ-cir parálisis tetánica de los músculos respiratorios.

• Corazón: fi brilación ventricular si la descarga se produce en la fase refractaria, sobre la onda T del ECG. Arritmias y extrasístoles.

• SNC: alteración de la consciencia, parálisis en los centros respiratorios, afasia.

• Alteraciones sensoriales: cataratas, vértigo, hipoacusia. • Vasculares: necrosis y agregación plaquetaria con trombo-

sis y rupturas secundarias de las arterias.

El tratamiento de urgencia de una quemadura eléctrica se rea-liza siguiendo las mismas pautas de manejo que en los quema-dos térmicos, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:1. Retirar al herido de la fuente de corriente con material ais-

lante.2. Realizar maniobras de reanimación aunque la víctima lleve

tiempo en parada cardiorrespiratoria, pues se recuperan fre-cuentemente sin presentar lesiones cerebrales posteriores.

3. Llevar a cabo la monitorización cardíaca para controlar arritmias. En quemaduras eléctricas por bajo voltaje se ne-cesita observación hospitalaria durante 24 h, por el riesgo de arritmias ventriculares.

4. Realizar la reposición de líquidos en doble cantidad que el quemado térmico, hasta conseguir una diuresis mayor de 100 ml/h.

5. Identifi car posibles lesiones asociadas y tratarlas.

27.9. INTOXICACIONES

Las intoxicaciones tienen su origen en la ingesta, inoculación o inhalación de un gas o de sustancia con propiedades tóxi-cas que puede alterar las funciones vitales y poner en peligro la vida del paciente. Su incidencia hace que sean un problema recurrente e importante en nuestra sociedad y constituyen una de las urgencias médicas más frecuentes (15%), siendo los tó-xicos más habituales los psicofármacos, las drogas de abuso y el alcohol. Pueden estar producidas de manera accidental o voluntaria (60% de los casos, siendo la de mayor frecuencia la intoxicación etílica).

27.9.1. Valoración del paciente

La valoración del paciente intoxicado se lleva a cabo de la si-guiente manera:1. Anamnesis. Se recogerá información a través del paciente

o de su entorno acerca de: - Tipo (nombre comercial y principio activo) y cantidad

de sustancia tóxica. - Tiempo transcurrido desde la exposición y vía de contacto. - Síntomas presentes antes de acudir al hospital, inicio

y forma de instauración de la clínica. Lugar y forma en que se encontró al paciente.

- Antecedentes médicos y psiquiátricos del intoxicado. - Circunstancias a determinar: accidente (niños), inten-

ción suicida, error de dosifi cación, accidente industrial, actividad lúdica (drogas de abuso, alcohol).

2. Exploración física: que ayuda a valorar la agresividad del tratamiento inicial y la posible evolución del intoxicado. Se sigue siempre la valoración del ABCD, en la que el profesio-nal de enfermería debe centrarse en: - Estado cardiopulmonar: buscar arritmias o signos de

edema agudo de pulmón. - Estado neurológico: nivel de consciencia, focalidad

neurológica y el tamaño y la reactividad pupilar.

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

- Aspecto general: exploración de la cavidad bucal (en busca de restos tóxicos y/o lesiones cáusticas), color de la piel (rojo cereza en intoxicación por monóxido de carbono o achocolatada en metahemoglobinizantes como la benzocaína, la naftalina o el azul de metileno), olor del aliento (a limpieza en tetracloruro de carbono o a almendras amargas en cianuro), la posible existencia de pinchazos, etc.

- En la Tabla 27.6 se encuentran refl ejados los principales síndromes toxicológicos que se presentan en las intoxi-caciones agudas.

3. Sospechar intoxicación, además de cuando lo afi rme el pa-ciente o testigos, cuando el primero presente: - Afectación multisistémica de causa desconocida. - Cambios inexplicables en el estado mental. - En pacientes psiquiátricos con síntomas no relacionados

con su enfermedad o que se descompensen bruscamente. - En traumatismos con mala evolución sin otra causa que

lo justifi que. - En jóvenes con dolor torácico, arritmias graves o paro

cardíaco inexplicado. - En aquellos pacientes que tengan acidosis metabólica

o alteración hepática de etiología desconocida o altera-ciones analíticas inexplicables (función hepática, renal, hidroelectrolítica o metabólica).

4. Pruebas complementarias: - Inmediatamente: glucemia capilar con tira reactiva,

monitorización cardíaca y ECG, sobre todo en intoxi-cación por antidepresivos tricíclicos, antiarrítmicos, antagonistas del calcio, fármacos que prolonguen el intervalo Q-T, medición de la tensión arterial, de la pul-sioximetría y la capnografía, y gasometría arterial.

- Analítica sanguínea con hematimetría y bioquími-ca: en intoxicaciones concretas, solicitar perfi l hepático (paracetamol) o de coagulación (fármacos anticoagu-lantes, salicilatos o raticidas dicumarínicos).

- Toma de muestras de líquidos, sangre y orina cuan-do existan implicaciones médico-legales. Es necesario tramitar el parte judicial.

- Determinación de tóxicos en orina: permite la deter-minación de benzodiacepinas, barbitúricos, cannabis, cocaína, opiáceos, antidepresivos tricíclicos y anfeta-minas.

- Pruebas de imagen: radiografía AP y lateral de tórax en casos de intoxicación por gases irritantes, ingesta de derivados del petróleo o sospecha de broncoaspiración y Rx simple de abdomen en la ingesta de tóxicos opa-cos (pilas, sospecha de transporte de drogas ilegales en el interior del organismo) y valorar TAC craneal en pacientes en coma. Se realizará endoscopia en la inges-tión de sustancias corrosivas.

SÍNDROMES MANIFESTACIONES TÓXICOS

Anticolinérgico Sequedad de piel y mucosas, midriasis, taquicardia, hipertermia, distensión abdominal, urgencia miccional y retención, delirioy alucinaciones, coma, exantema cutáneo

Atropina, alcaloides, belladona, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiacinas, antiparkinsonianos

Colinérgico Sialorrea, secreciones bronquiales, diaforesis, broncoespasmo, debilidad muscular, diarrea, incontinencia urinaria, miosis, bradicardia

Organofosforados, carbamatos, amanita muscaria, nicotina, pilocarpina

Opioide Depresión SNC, apnea/bradipnea, miosis puntiforme, hipotensión

Heroína, morfi na, codeína, metadona, fentanilo, oxicondona

Simpaticomimético Excitación, HTA, taquicardia y arritmias, hipertermia, midriasis, convulsiones, temblor, hiperrefl exia, acidosis metabólica

Anfetaminas, cocaína, cafeína, efedrina, teofi lina, fenciclidina

Serotoninérgico Mioclonías, temblor, hiperrefl exia, clonus (contracciones musculares repetitivas y rítmicas) espontáneo, agitación, diaforesis, rigidez muscular, hipertermia

Fluoxetina, paroxetina, citalopram, IMAO, valproato, meperidina, ondansetrón, metoclopramida, dextrometorfano, éxtasis (MSD), LSD, hierba de San Juan, ginseng, litio

Tricíclico Midriasis, coma, convulsiones, hipotensión, arritmias cardíacas y prolongación de QRS

Antidepresivos tricíclicos

Salicílico Agitación o letargia, sudoración, tinnitus (pitidos en los oídos), alcalosis respiratoria precoz y acidosis metabólica tardía

Salicilatos

Tabla 27.6. Principales síndromes toxicológicos

531

| Tema 27

27.9.2. Manejo del paciente intoxicado

Depende del estado general del paciente y del tóxico implicado, pero siempre estará basado en cuatro pilares fundamentales:1. Realizar evaluación inicial y medidas de soporte vital:

estas medidas en ningún caso deben ser retrasadas por la bús-queda de un diagnóstico específi co de intoxicación. Se reali-zarán siguiendo el ABCD, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, la ventilación pulmonar y la oxigenación con oxige-noterapia, canalizando una vía venosa periférica y mantenien-do la perfusión tisular con perfusión de volumen o drogas va-soactivas según el estado hemodinámico. Se tratan arritmias y convulsiones (diazepam) si éstas aparecen. Si el paciente presenta coma de origen desconocido, se administrará siste-máticamente por vía: glucosa, naloxona, fl umazenil y tiamina.

2. Prevenir la absorción del tóxico: se llevará a cabo depen-diendo de la vía de entrada del tóxico: - Vía parenteral: aplicar frío local o torniquete proximal

a la zona de inoculación. - Vía respiratoria: separar de la atmósfera tóxica y admi-

nistrar O2 a alta concentración. - Vía conjuntival u oftálmica: realizar irrigación del ojo

con suero fi siológico o agua durante 20-30 min. No se utiliza ningún tipo de neutralización.

- Vía cutánea: retirar ropas impregnadas guardándolas en un envase hermético y lavar la zona afectada con abundante agua y jabón.

- Vía digestiva: es la vía de entrada más frecuente del tóxico. En esta vía la prevención de entrada del tóxico se hará de la siguiente forma: › Vaciado gástrico: debe de realizarse si la ingesta

ha sido inferior a 3 h. · Inducción al vómito: administrar 15-30 ml de jara-

be de ipecacuana con 250 ml de agua, que pue-de repetirse a los 20-25 min hasta en dos ocasio-nes si no es efectivo. Está contraindicado cuando existe bajo nivel de consciencia, si aparece riesgo de convulsiones, si existen enfermedades neuro-lógicas o faríngeas, así como en mujeres emba-razadas, niños menores de 6 meses, en situacio-nes de diatesis hemorrágica, shock de cualquier etiología y ante intoxicaciones por derivados del petróleo, cáusticos o cianuro.

· Lavado gástrico: preferentemente por vía oral, con una sonda de Salem de grueso calibre (30-35 F) para permitir el paso de comprimidos enteros. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquier-do en posición de Trendelenburg. Se introducen 250 ml de agua o suero fi siológico a temperatura ambiente, repitiendo los lavados hasta conseguir líquido claro sin restos; la dosis máxima a utilizar

será de 3.000 ml. Las contraindicaciones de uso que presenta el lavado gástrico son el bajo nivel de consciencia sin aislamiento previo de la vía aé-rea, la intoxicación por cáusticos o derivados del petróleo o cuando existen lesiones esofágicas.

› Administración de carbón activado (CA): es un agente absorbente de la mayoría de los tóxicos. Se ad-ministra directamente por vía oral o a través de sonda, tras haber vaciado el estómago, con una dosis de 0,5-1g/kg peso (50-100 g) disueltos en aproximadamente 250 ml de agua. Posteriormente al empleo de CA, es conveniente administrar catárticos (como sorbitol o sulfato de magnesio) pues evitan el estreñimiento y disminuyen el tiempo de contacto del tóxico con el intestino. El CA no puede absorber sales de litio y de hierro, etanol, metanol, etilenglicol y cáusticos.

3. Contrarrestar la acción tóxica: se realiza mediante la ad-ministración de: - Antagonistas: fármacos que se oponen a la acción del

tóxico. › Específi co: actúa sobre el mismo receptor que el

tóxico compitiendo por él; prevalece el que se en-cuentre en mayor cantidad (en la intoxicación con opiáceos se administra naloxona).

› Inespecífi co: produce una acción contraria a la del tóxico (en la intoxicación por anticolinérgicos se aplica fi sostigmina).

- Antídotos: se oponen a la acción de tóxico inactivándolo o impidiendo su unión a los receptores (anticuerpos anti-digoxina). En la Tabla 27.7 se presentan los más habituales.

4. Favorecer la eliminación del tóxico absorbido: según la vía de eliminación de éste: - Eliminación pulmonar: administrar O2 a alto fl ujo en

intoxicación por disolventes y otros productos volátiles (alcohol).

- Eliminación hepática: para acelerar el metabolismo sólo en caso del paracetamol con la N-acetilcisteína y del etilenglicol con el etanol.

- Eliminación renal con diuresis forzada para conseguir 3-5 ml/kg/h. › DF alcalina: intoxicación por barbitúricos, salicila-

tos, metotrexato y fl úor. La pauta a pasar en 4 h es de 500 ml de bicarbonato 1/6 M en “Y” con 500 ml de suero glucosado al 5% + 20 mEq ClK, en perfu-sión continua. Repetir este ciclo cada 4 h hasta la mejoría clínica o el descenso signifi cativo de la con-centración plasmática del tóxico.

› DF neutra: intoxicación por litio, Paraquat®, talio y Amanita phaloides. Pauta a pasar en 2 h: 500 ml de

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

suero glucosalino + 10 mEq ClK. Proseguir hasta la mejoría clínica o el descenso signifi cativo de la con-centración plasmática del tóxico.

› DF ácida: intoxicación por quinidina, quinina, an-fetaminas y bromuro. Está cada vez más en desuso.

› Depuración extrarrenal: hemodiálisis, hemoper-fusión, plasmaféresis y exanguinotransfusión.

- Eliminación extrarrenal: con técnicas de hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis o exanguinotransfusión. Se realiza en aquellas intoxicaciones que no responden a las medidas de soporte general o si el órgano de ex-creción del tóxico está deteriorado. Está indicada en aquellas intoxicaciones con dosis plasmáticas poten-cialmente letales, cuando se presenta toxicidad tardía irreversible y ante la inexistencia de un antídoto efi caz. La diálisis está específi camente indicada en intoxicacio-nes por fenobarbital, salicilatos, etilenglicol y metanol.

TÓXICO ANTÍDOTO

Amanita phaloides Nitrito sódico

Antagonistas del calcio Calcio

Anticolinérgicos Fisostigmina

Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato

Benzodiacepinas Flumazenil

β-bloqueantes Glucagón

Cianuro · Nitrito sódico · Nitrito de amilo · Tiosulfato sódico · Hidroxicabalamina

Cumarínicos Vitamina K

Digital Anticuerpos específi cos

Etilenglicol, metanol · Etanol absoluto · Fomepizol

Heparina Protamina

Hidrocarburos N-acetilcisteína

Hierro Desferroxamina

Insecticidas organofosforados Atropina

Insulina y ado Glucosa

Isoniacida Piridoxina

Metahemoglobinizantes Azul de metileno

Monóxido de carbono Oxígeno

Neurolépticos Biperideno

Opiáceos Naloxona

Paracetamol N-acetilcisteína

Plomo, mercurio, arsénico Dimercaprol

Veneno de víbora Suero antiofi dio

Tabla 27.7. Antídotos y antagonistas

27.10. ATENCIÓN INICIAL

AL POLITRAUMATIZADO

EN URGENCIAS

Por politraumatizado o traumatizado grave se defi ne al he-rido con lesiones orgánicas múltiples producidas en un mismo accidente y con repercusión circulatoria y/o ventilatoria, que con-lleven riesgo vital. Es necesario realizar el diagnóstico y el trata-miento de estas lesiones por orden de importancia, y conseguir así la correcta reanimación del enfermo.

Existen cuatro tipos de mecanismos de producción de trauma-tismos: accidentes de tráfi co, laborales, agresiones y accidentes casuales. Las muertes traumáticas siguen una distribución tri-modal (Trunkey, 1991).

Según el momento de la muerte, se defi nen tres periodos de mortalidad traumática:1. Mortalidad inmediata o in situ (40%): la muerte se produ-

ce en los 10 minutos inmediatos al accidente por lesiones letales irreversibles (lesión cerebral, medular, rotura cardía-ca o de grandes vasos).

2. Mortalidad precoz (50%): aquéllas que suceden en las primeras horas por causas potencialmente evitables tales como obstrucción de la vía aérea, neumotórax a tensión o shock hipovolémico. Estas muertes son previsibles y trata-bles en cualquier punto de la cadena asistencial (atención extra e intrahospitalaria).

3. Mortalidad tardía (10%): la muerte acontece después de días o semanas por fracaso multiorgánico o sepsis.

27.10.1. Valoración y tratamiento inicial del traumatizado grave

Para realizar adecuadamente la valoración y el tratamiento ini-cial del traumatizado grave, se siguen las recomendaciones del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support), propuestas por el American College of Surgeons en 1978 y universalmente acep-tadas debido a su sencillez.

Este protocolo consta de tres periodos: evaluación primaria, evaluación secundaria y tratamiento defi nitivo. Existen dos normas básicas imprescindibles: • No pasar de un nivel al siguiente sin haber resuelto los pro-

blemas detectados. • Reevaluar continuamente el ABCD del paciente y la efecti-

vidad de las medidas aplicadas.

533

| Tema 27

A. Evaluación primaria

Se realiza para detectar lesiones que puedan producir la muer-te rápidamente. Se inicia la valoración y el tratamiento a la vez de aquellas lesiones con riesgo vital, siguiendo la regla mne-motécnica: ABCDE.

A (Airway): permeabilidad de la vía aérea con control cervical.B (Breathing): asegurar una correcta ventilación y oxigenación.C (Circulation): control de hemorragias y circulación.D (Disability): valoración neurológica.E (Exposure): exposición del paciente evitando la hipotermia.

A. Permeabilidad de la vía aérea con protección de la co-lumna cervical

1. Las maniobras de apertura de la vía aérea se realizan man-teniendo la alineación de la columna cervical, con sujeción manual de la cabeza en posición neutra y colocación de collarín cervical rígido tipo Philadelphia. Se considera que el politraumatizado presenta lesión cervical hasta que no se demuestre lo contrario con técnicas de imagen, siendo la sos-pecha máxima en aquellos traumatizados que muestren bajo nivel de consciencia, traumatismos craneoencefálicos, faciales o por encima de la clavícula, y en aquellas víctimas que hayan sufrido un accidente de alto impacto, precipita-ción o zambullidas (ahogados).

2. Las maniobras empleadas para ello son la de elevación del mentón o desplazamiento de la mandíbula hacia delante.

3. Si es necesario, se procederá a la aspiración de secreciones y a la extracción de cuerpos extraños manualmente o con pinzas de Magill, colocándose una cánula orofaríngea de Guedel.

4. En el caso de que se mantenga la obstrucción de la vía aé-rea, se realiza la punción cricotiroidea o la cricotiroidoto-mía, siempre manteniendo el control cervical.

5. Si se precisa ventilación mecánica, se procederá a la intu-bación orotraqueal con adecuada inmovilización cervical. La mascarilla laríngea puede ser una alternativa a la intu-bación en algunas circunstancias, pero tiene el riesgo de desplazamientos, mala posición y no impide posibles re-gurgitaciones.

B. Asegurar una correcta ventilación y oxigenación

1. Se observará si hay traumatismos externos en cuello y tórax, la frecuencia respiratoria, la efi cacia ventilatoria, y si la vícti-ma presenta desviación de la tráquea, ingurgitación yugular, asimetrías entre ambos hemitórax, integridad de la pared to-rácica, crepitaciones por fracturas y/o enfi sema subcutáneo.

En la Tabla 27.8 se describen las lesiones torácicas que com-prometen gravemente la ventilación del paciente y cómo manejarlas.

2. A la vez que se valoran y tratan estas lesiones, se administra oxígeno a alto fl ujo, 90-95%, con mascarilla con bolsa de re-servorio a 15 l/min o con bolsa autoinfl able (Ambú®) hasta la intubación orotraqueal (IOT) y ventilación mecánica, si es necesaria.

3. Monitorizar al paciente con pulsioximetría (SatO2 mayor de 90 mmHg) y capnografía (EtCO2 entre 30-43 mmHg), de esta forma se obtiene información precoz acerca del grado de contusión pulmonar. Es necesario también realizar una ga-sometría arterial.

C. Valoración de la circulación y control de la hemorragia

1. Control de hemorragias externas que conlleven compro-miso vital mediante compresión directa manual con apó-sito estéril y elevación del miembro. Si no fuera sufi ciente puede colocarse un torniquete, SÓLO si la extremidad es insalvable.

2. Valoración de la circulación: nivel de consciencia, frecuen-cia y amplitud del pulso, coloración y temperatura de la piel, relleno capilar (menos 2 s), presión arterial (PA). Los pacientes con hemorragia signifi cativa presentan palidez, frialdad, sudoración, retraso en el relleno capilar distal y disminución de la presión de pulso. En la Tabla 27.9 (Clasifi -cación del shock según el American College of Surgeons) se contempla la clasifi cación de las cuatro clases de shock hi-povolémico en función de la pérdida de volemia calculada según la valoración circulatoria.

3. “Todo paciente politraumatizado con signos de shock tiene un shock hipovolémico hasta que no se demuestre lo contrario.”

4. Canalización de dos vías venosas periféricas con un catéter G14 corto en las venas de antebrazos o antecubitales. En mujeres en edad fértil se realizará un test de embarazo en sangre (o en orina). Si el acceso venoso periférico es de difí-cil canalización, se usarán introductores vía venosa central, de calibre 8,5-10 French o inclusive accesos intraóseos. Se realiza la extracción de muestras para hematimetría, bio-química y sangre cruzada.

5. Administración de líquidos intravenosos con soluciones cristaloides isotónicas. Se recomienda la administración de un bolo de 1.500-2.000 ml de Ringer Lactato, en 15 minutos aproximadamente, a temperatura entre 37-40 ºC para man-tener una PAS de 80-90 mmHg y una diuresis de 50 ml/h mínimo. Si coexiste el shock hipovolémico con un trauma-tismo craneoencefálico, se administra suero salino para evi-tar el edema cerebral. Si no se controla el shock, se alternan los cristaloides con coloides (hidroxietilalmidón) y/o con sangre cruzada con el grupo sanguíneo si no es posible con sangre 0-Rh negativo. Es preciso frenar primero la hemorra-gia externa o interna (cirugía) antes que el shock, mante-niendo una hipotensión permisiva en la resucitación, pues una reposición agresiva de líquidos favorece el sangrado.

6. Monitorización electrocardiográfi ca continua.

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

CLASE I II III IV

Volemia perdida <15%750 ml

15-30%800-1.500 ml

30-40%1.500-2.000 ml

> 40%> 2.000 ml

FC Adulto < 100 100-120 > 120 > 140

Niño < 120 120-140 140-160 > 160

Lactante > 140 140-160 160- 180 > 180

Pulso Normal Disminuido Disminuido Ausente

TAS Normal Normal Baja Muy baja

Relleno capilar Normal > 2 s > 2 s Casi indetectable

FR Adulto 14-20 20-30 30-35 > 35

Niño 20-30 30-40 40-50 > 50 o

Lactante 30-40 40-50 50-60 > 60 o

Piel Normal Pálida Pálida Cetrina

Nivel de consciencia Alerta Agitado Confuso Somnoliento, inconsciente

Tabla 27.9. Clasifi cación del shock hipovolémico según el American College of Surgeons

DESCRIPCIÓN TRATAMIENTONeumotórax

a tensión · Paso del aire mediante efecto valvular al espacio

pleural colapsando el pulmón y produciendo compromiso hemodinámico

· Se agrava con la ventilación mecánica: descartarlo antes de aplicarla

· Insufi ciencia respiratoria severa con signos de shock, desviación contralateral de la tráquea, asimetría en la ventilación, silencio absoluto en la auscultación, hipertimpanismo a la percusión por enfi sema subcutáneo e ingurgitación yugular (si no hay hipovolemia)

· Drenaje inmediato, sin esperar a radiología, insertando angiocatéter n.º 14 en el 2.º espacio intercostal, en línea medioclavicular conectado a una válvula de Heimlich

· Drenaje posteriormente, mediante tubo de tórax en 4.º-5.º espacio intercostal línea axilar media, conectado a una unidad de drenaje torácico

Neumotórax abierto · Por heridas penetrantes torácicas · Las alteraciones fi siopatológicas dependen

del tamaño del orifi cio; si la apertura es 2/3 del diámetro de la tráquea, puede dar origen a un neumotórax a tensión

· Insufi ciencia respiratoria grave con signos de shock

· Ocluir la herida con apósito lubricado con vaselina fi jándolo por tres de sus lados para permitir la salida de aire durante la espiración

· Apósito de Asherman con válvula unidireccional de Heimlich

Tórax inestable con contusión

pulmonar

· Fracturas costales en dos o más puntos de tres o más costillas contiguas, produciéndose inestabilidad de un segmento de la caja torácica, con movimientos respiratorios paradójicos

· Contusión pulmonar grave con insufi ciencia respiratoria

Oxigenación y analgesia en casos leves y ventilación mecánica en los graves

Hemotórax masivo · Acumulación de sangre en el espacio pleural mayor de 1.500 ml

· Signos de shock con insufi ciencia respiratoria; ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusión en el hemitórax afectado

· Adecuada ventilación y reposición de volumen · Drenaje mediante tubo torácico en 5.o espacio

intercostal, línea axilar media, conectado a una unidad de drenaje torácico

Tabla 27.8. Lesiones torácicas que comprometen gravemente la ventilación del paciente

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| Tema 27

D. Valoración neurológica

1. El primer objetivo es valorar el nivel de consciencia y si es necesaria la aplicación de medidas para controlar el ede-ma cerebral. Se evalúa también la necesidad de realizar una TAC y descartar una urgencia neuroquirúrgica.

2. Se valora la escala de coma de Glasgow (GCS), la simetría, el tamaño y la reactividad de las pupilas y los signos de latera-lización y nivel de lesión medular.

3. Una puntuación en la GCS menor o igual a 8 es un criterio IOT. Es importante tener en cuenta que cualquier alteración del nivel de consciencia también puede ser secundaria a hipoxia o a hipoperfusión, así como a hipoglucemia o a drogas.

4. Si aparecen signos de hipertensión intracraneal (HTIC), se deben iniciar las medidas terapéuticas necesarias.

E. Exposición del paciente

Se desviste al paciente para realizar la evaluación secundaria evitando la hipotermia.1. Antes de iniciar el reconocimiento secundario, se lleva a

cabo una reevaluación del paciente (ABCD) y se analiza la efectividad de las medidas que se están aplicando.

2. Se puede proceder a la colocación de los sondajes: - Sondaje vesical: con sonda de Foley, que permite

controlar la reanimación con líquidos de forma efi caz mediante la medición de la diuresis horaria y observar la existencia de hematuria. Está contraindicado si hay sospecha de rotura uretral (sangre en meato, hemato-ma en escroto o desplazamiento prostático).

- Sondaje nasogástrico: permite la descompresión del estómago y previene la aspiración broncopulmonar en caso de bajo nivel de consciencia. Si hay sospecha de fractura de base de cráneo (ojos de mapache, signo de Battle, otorrea, rinorrea), epistaxis o fractura de huesos propios, el sondaje se realizará por vía orogástrica.

B. Evaluación secundaria

La evaluación secundaria consiste en la exploración física mi-nuciosa y sistemática, desde la cabeza a los pies, por delante y detrás del paciente, realizando inspección, palpación, percusión y auscultación. Asimismo, incluye la exploración neurológica completa, estudios radiológicos (radiografía lateral de colum-na cervical, anteroposterior de tórax, anteroposterior de pelvis) y otras pruebas necesarias como las ecografías con la técnica FAST (Focus Abdominal Sonography for Trauma) o TAC.

Los pasos que seguir en la evaluación secundaria son los si-guientes:1. Anamnesis: se realiza siguiendo la regla mnemotécnica

HISTORIAL: H (Hora del accidente), I (Identifi cación del

paciente), S (Salud, antecedentes personales, embarazo), T (Tóxicos, alcohol, drogas o fármacos habituales), O (Ori-gen del accidente), R (Relato, ¿qué ha sucedido?), I (Ingesta, última comida), A (Alergias medicamentosas), L (Lesional, mecanismo de producción).

2. Cabeza y cara: se observa si existen contusiones, quema-duras, hematomas en anteojos. Se debe palpar el cuero ca-belludo buscando scalp, hundimientos, etc., se reconocen los huesos faciales por si existen asimetrías. Si el paciente está consciente, se realizará una valoración somera de la visión, si lleva lentillas se retirarán (en etapas posteriores puede ser difi cultoso por la aparición de edema), se exami-narán los conductos auditivos y las fosas nasales descartan-do sangrados o pérdida de LCR.

3. Cuello: siempre con control cervical manual realizado por un ayudante, tras retirada del collarín. Se observará si exis-te ingurgitación yugular, desviación traqueal, erosiones, hematomas, heridas abiertas, tiraje, pulsos y soplos carotí-deos, y se palpan las apófi sis espinosas cervicales compro-bando que no haya ninguna que sobresalga o se deprima, que no haya crepitaciones y que no sean dolorosas. Termi-nada la exploración se coloca de nuevo el collarín.

4. Tórax: se inspecciona si existen erosiones en banda por el cinturón, marcas del volante o de neumáticos (atropello), heridas penetrantes, asimetría ventilatoria. Se palparán to-das las costillas en cara anterior y posterior y el esternón buscando deformidades, dolor, crepitaciones o enfi sema subcutáneo. En la auscultación se valoran asimetrías ven-tilatorias, disminución o ausencia del murmullo vesicular (por contusión pulmonar o dolor) y los ruidos cardíacos (derrame/taponamiento cardíaco u otras alteraciones pre-vias del paciente).

5. Abdomen: las lesiones abdominales son potencialmen-te peligrosas por el riesgo de shock hipovolémico, por lo que es imprescindible valorar rápidamente la necesidad quirúrgica o no. Hay que inspeccionar lesiones en la piel o hematomas, palpar buscando zonas dolorosas o defensa abdominal, percutir para detectar matidez (hemoperito-neo) o timpanismo (presencia de aire) y auscultar los ruidos peristálticos. Si hay lesiones por debajo de la quinta costilla, debe sospecharse sangrado intraabdominal con lesión he-pática o esplénica. - En la mayoría de los casos de traumatismos cerrados la

exploración es anodina y sólo las reevaluaciones conti-nuas, a ser posible llevadas a cabo por el mismo evalua-dor, ayudan a detectar variaciones a la situación previa. Hay que sospechar SIEMPRE traumatismo abdominal ante hipotensión de etiología no clara.

- En los traumatismos abiertos o penetrantes se requiere realizar rápidamente laparotomía si hay signos de irrita-ción abdominal. Si existe evisceración NO se reintrodu-cen las vísceras en la cavidad abdominal, se cubren con apósito estéril empapado en suero salino.

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

6. Pelvis y genitales: la fractura del anillo pelviano origina sangrados importantes y provoca hipovolemia. La pelvis debe ser explorada con mucho cuidado, evitando compre-siones o separaciones laterales bruscas, ya que se podría aumentar la inestabilidad de la fractura. Se examinarán los genitales: si hay presencia de sangre en meato, hematoma escrotal o equimosis perineal, indica lesión uretral y contra-indica el sondaje vesical. Se hará tacto rectal para detectar la posición de la próstata (el desplazamiento hacia arriba sugiere lesión uretral) y comprobar la integridad del tono del esfínter anal (si está abolido, indica lesión medular). En mujeres es necesario realizar el tacto vaginal.

7. Extremidades: hay que inspeccionar y palpar las extremi-dades buscando deformidades, hematomas, crepitaciones que no fueran evidentes, presencia de pulsos distales. Se deben alinear e inmovilizar las fracturas comprobando los pulsos antes y después de colocar férulas. Las fracturas que afectan a una articulación no deben manipularse, y su tra-tamiento será quirúrgico. Las fracturas abiertas se cubren con apósito estéril. Es necesaria la realización de la profi -laxis antitetánica.

8. Exploración de la espalda: se realiza girando al pacien-te para colocarle en decúbito lateral en bloque con control cervical (son necesarias cinco personas para realizar adecua-damente la técnica). Es necesario descartar laceraciones, ero-siones, heridas penetrantes, se palparán cuidadosamente las apófi sis espinosas buscando dolor espontáneo o desplaza-mientos. Se debe realizar puño-percusión de las fosas renales.

9. Exploración neurológica: se debe valorar el GCS y las pu-pilas si antes no se ha hecho. Si evalúa la fuerza y la actividad muscular, los refl ejos, y la sensibilidad. En la Tabla 27.10 se describen los signos de lesión medular. Si se detecta lesión medular, se administrará metilprednisolona 30 mg/kg/i.v. en bolo, seguidos a los 45 minutos de perfusión continua durante 24 h de 5,3 mg/kg/h.

· Insensibilidad en los miembros · Imposibilidad de movilizar brazos o piernas · Hipotensión con bradicardia (shock neurogénico) · Priapismo · Parálisis fl ácida y arrefl éxica · Dilatación gástrica, íleo paralítico · Retención urinaria aguda o incontinencia vesical · Aparición de shock medular: parálisis fl ácida arrefl éxica,

respiración diafragmática, disfunción autonómica y priapismo

Tabla 27.10. Signos de lesión medular

C. Tratamiento defi nitivo del traumatizado grave

El tratamiento defi nitivo en función del tipo de lesión es el que se explica a continuación.

1. Traumatismo craneoencefálico (TCE)

Se considera TCE a cualquier lesión en la región craneal y facial debida a un impacto violento. Para defi nir su gravedad la clasi-fi cación más utilizada es la que se basa en la puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS). En la Tabla 27.11 se presenta la puntuación de ésta. Según la puntuación obtenida el pacien-te presenta un TCE leve si es de 14-15 puntos, un TCE moderado con 9-13 puntos y un TCE grave si es menor o igual a 8 puntos. Cuando al TCE se le suma la hipoxia y la hipotensión arterial tiene siempre peor pronóstico.

En un TCE es necesario valorar la aparición de los signos de hi-pertensión intracraneal (HTIC). Éstos son cefalea, somnolencia, vómitos, descenso en la puntuación de GCS de dos o más pun-tos, pupila unilateral lenta o arreactiva, hemiplejía o hemipare-sia, tríada de Cushing (hipertensión, bradicardia y bradipnea). Si aparecen es preciso aplicar la medidas antiedema cerebral con dos escalones terapéuticos: • Medidas de primer nivel: con drenaje ventricular, hiper-

ventilación moderada (manteniendo la PaCO2 entre 30-35 mmHg) y la administración de manitol 0,5-1 g/kg en 5 min.

• Medidas de segundo nivel: con la administración de barbi-túricos (contraindicados si hay hipotensión arterial), hiperven-tilación (manteniendo la PaCO2 por debajo de 30-35 mmHg), cirugía inmediata con craniectomía descompresiva y el man-tenimiento del paciente en hipotermia controlada.

2. Traumatismo raquimedular

El traumatismo raquimedular incluye las lesiones de la médula (LM), sus raíces nerviosas y todas las estructuras que la rodean y están producidos por compresión axial, fl exión, extensión, ro-tación, lateralización y tracción-separación. Estas lesiones pue-den producirse en el impacto inicial (LM primaria) o por des-plazamientos óseos o alteraciones infl amatorias o enzimáticas (LM secundaria).

La actuación en estos traumatismos se realiza siguiendo el ABCD: • En la apertura de la vía aérea es imprescindible mantener la

alineación cervical. • La ventilación está abolida en lesiones por encima de C4 y

en lesiones entre C5-D12 está afectada por la parálisis de los músculos respiratorios. Puede aparecer shock neuróge-no con bradicardia, hipotensión y piel sonrosada y caliente.

En la valoración secundaria se encuentran además retenciones urinarias por atonía vesical. Aparece tetraplejía en lesiones por encima de T1 y paraplejía por debajo de ésta. Si existe LM se administrará metilprednisolona 30 mg/kg/i.v. en bolo y una perfusión de 5,3 mg/kg/h durante 23 h si el paciente es asistido en las 3 primeras horas (estudio Nascis 3).

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3. Traumatismo torácico

El traumatismo torácico incluye las lesiones sobre la caja toráci-ca y las estructuras contenidas en ella. Pueden ser penetrantes (heridas por arma blanca, arma de fuego, asta de toro) o cerra-dos (golpes o lesiones por aceleración o desaceleración). Las lesiones más importantes están descritas en la Tabla 27.8; otras lesiones graves que aparecen son la insufi ciencia respiratoria aguda por contusión pulmonar, el taponamiento cardíaco, la rotura de grandes vasos, el shock hemorrágico y las arritmias. La actuación en estos traumatismos consiste en optimizar la ventilación y tratar el shock hipovolémico.

4. Traumatismo abdominal

Es la lesión que sufre la pared abdominal o su contenido por im-pacto directo, por fuerzas de compresión (entre el cinturón de se-guridad y la columna), por aumento de la presión intraabdominal o por fuerzas de cizallamiento (mecanismo de desaceleración). Pue-de ser traumatismo abdominal cerrado (el órgano más afectado es el bazo) o penetrante (el órgano más afectado es el intestino). Las complicaciones más importante son el shock hemorrágico, la pe-ritonitis, la sepsis y el fracaso multiorgánico. La actuación consiste en aplicar el tratamiento del shock así como realizar una laparato-mía en aquellos pacientes inestables en los que se han descartado otras causas, en peritonitis, heridas por arma de fuego y heridas penetrantes, evisceración de asas y hemorragia digestiva.

Las lesiones abdominales que es posible encontrar según el ór-gano afectado son las siguientes: • Bazo: sospechar su rotura cuando existen fracturas costa-

les bajas en el lado izquierdo. Aparece el signo de Kehr que consiste en dolor en el hombro izquierdo.

• Hígado: aparecen dolor a la palpación y dolor irradiado a hom-bro derecho. Pueden aparecer signos de shock hipovolémico.

• Vísceras huecas: se sospechan por el mecanismo que ha producido la lesión. Puede aparecer neumoperitóneo, obs-trucción intestinal o sepsis.

• Lesiones diafragmáticas: por aumento de presión intra-abdominal.

• Fractura de pelvis: conllevan en la mayoría de los casos shock hipovolémico producido por la fractura de los huesos pelvianos muy vascularizados y por estar asociadas a otras lesiones viscerales.

• Lesiones del aparato genital urinario: aparece hematuria y están asociadas a lesiones lumbares o pélvicas.

D. Traumatismos de extremidades

Se incluyen en este apartado las fracturas, las luxaciones y las lesiones de partes blandas (esguinces o heridas). Estos trau-matismos pueden estar asociados a hemorragias importantes, lesiones vasculonerviosas, síndrome compartimental o embo-lismo graso. Es necesario valorar a nivel distal de la extremidad: la temperatura, el color, el pulso, la sensibilidad y la movilidad.

ESTÍMULO REACCIÓN EXPLICACIÓN PTORespuesta

ocularHablar al enfermo (en voz alta si oye mal)

Espontánea Los ojos permanecen abiertos 4A la llamada El enfermo abre los ojos pero los vuelve a cerrar 3A un estímulo doloroso Después del estímulo, vuelve a cerrar los ojos 2Ausente El enfermo no abre los ojos ni hace ningún

movimiento facial1

Respuesta verbal

· Hablarle; despertarle, mediante estímulo doloroso

· Preguntas concretas

Orientado Espacio, tiempo y autopsiquismo 5Desorientado En alguno de los aspectos mencionados 4Habla desordenada Mezcla las palabras, palabras inteligibles pero

sin relación entre sí3

Sonidos ininteligibles Sonidos no articulados (gemidos, balbuceos) 2Sin respuesta No se emiten sonidos 1

Respuesta motora

· Requerimientos estándar

· Estímulos dolorosos: presionar con los nudillos sobre el esternón, presión sobre dedos/uñas

Respuesta positiva Elevar manos/piernas, sacar la lengua, mostrar los dientes, etc.

6

Rechazo preciso Se protege el lugar del dolor con la mano 5Rechazo impreciso Retirada de la extremidad (fl exión de

defensa), defensa imprecisa con la extremidad4

Flexión hacia el dolor (fl exión anormal)

Flexión patológica de la extremidad estimulada, sola o asociada con la fl exión de la otra extremidad (decorticación)

3

Extensión hacia el punto del dolor Extensión patológica hacia el lugar del dolor (descerebración)

2

No hay reacción, incluso con dolor No hay movimientos 1

Tabla 27.11. Escala de coma de Glasgow (GCS)

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27.11. ACTUACIÓN

EN URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

Una urgencia psiquiátrica es aquélla en la que un paciente pre-senta una alteración de la conducta, del pensamiento, de la percepción, del humor o de la relación social, y en la que puede ser peligrosa su actitud para él o los que le rodean. Será toda situación de confl icto psiquiátrico o psicosocial que a criterio del paciente, su familia o su entorno requiera una atención in-mediata. En estos pacientes la consciencia está conservada y presentan alucinaciones auditivas (a veces visuales), con idea-ción delirante de perjuicio (a sí mismos o a una tercera persona) o megalomanía. También presentan alteraciones de la afectivi-dad (disforia o euforia), hostilidad o agresividad. Muestran un discurso verborreico, en tono elevado, disgregado y con fuga de ideas.

La valoración de estos pacientes se realiza mediante la entrevis-ta. En ella es necesario dirigirse al paciente con respeto y por su nombre, empezando por abordar aspectos no confl ictivos. Se debe emplear un tono de voz suave, tranquilo y nunca elevarlo aunque el paciente lo haga, sin responder a provocaciones di-rectas o indirectas hacia nosotros.

27.11.1. Medidas para reducir el riesgo

Ante un paciente agitado y/o violento se deben tomar las necesarias medidas de seguridad. Estos pacientes presen-tan una actitud en constante movimiento, realizando actos bruscos, repetitivos y ausentes de intencionalidad, que son injustifi cados y violentos, y pueden ser destructivos tanto para él mismo como para su entorno. Los signos que indi-can una violencia inminente son: habla grave, amenazante o vulgar con signos no verbales en cara o cuerpo de elevada tensión muscular, deambular continuo y golpes repetidos en los muebles.

Las medidas para reducir el riesgo son las siguientes: • No entrevistar a un paciente potencialmente agresivo en

presencia de objetos que puedan ser utilizados como ar-mas (ceniceros, tijeras, lápices…).

• La entrevista se debe realizar en una sala con amplitud suficiente y al menos una vía de salida abierta y rá-pida.

• Realizar la entrevista acompañados. • No obligar a permanecer inmóvil al paciente. • Valorar la infl uencia positiva o negativa de la presencia

de familiares.

• Apartar a sujetos desestabilizadores: familiares, cuer-po de seguridad uniformado (se les pedirá que queden fuera de la vista del paciente pero cercanos en caso de necesidad).

27.11.2. Actuación ante un paciente agitado

El tratamiento de estos pacientes se plantea de tres maneras diferentes: • Contención verbal: mediante el empleo de la entrevista. • Contención mecánica con la sujeción. Se realiza para evi-

tar lesiones, impedir la manipulación de medidas terapéu-ticas (vías, sondas) o evitar el riesgo de fuga en pacientes con ingreso forzoso. Se utilizan sistemas de correas de tela, fi bra o cuero que sujetan la cintura y miembros del enfermo. Se usarán cuando la medicación no puede admi-nistrarse o ésta no cause el efecto deseado. Es importante explicar claramente al enfermo, dentro de lo posible, la razón de esta medida. Es necesario mantener a la persona con sujeción mecánica bajo observación constante para evitar lesiones y cubrir todas sus necesidades, tomando las medidas precisas para garantizar su comodidad y se-guridad.

• Contención farmacológica con la sedación: - Agitación psiquiátrica leve/moderada: lorazepam

2-5 mg v.o. - Agitación psiquiátrica grave: haloperidol 5 mg/i.m.

y repetir cada 30-45 min. Pueden aparecer crisis con-vulsivas o síntomas extrapiramidales (distonías agu-das, laringoespasmo), por lo que es necesario añadir 5 mg de biperideno (Akineton®). Se combina con ben-zodiacepinas (10 mg de diazepam) de elección en el delirium tremens, en el síndrome de abstinencia a ben-zodiacepinas u opiáceos, en cuadros convulsivos y en intoxicaciones por estimulantes (cocaína, anfetami-nas, etc.). Puede combinarse también con neurolépti-cos sedativos (levopromacina 25 mg i.m. (Sinogan®), clorpromacina 25 mg i.m. (Largactil®)); éstos producen hipotensión.

27.11.3. Actuación ante un paciente con crisis de ansiedad

La crisis de ansiedad es un estado de activación del sistema nervioso central por el que el organismo se prepara para una situación extraordinaria de miedo y malestar intensos. La sen-sación subjetiva es de tensión o excitación y puede acompa-ñarse de activación vegetativa.

539

| Tema 27

Suelen alcanzar su máxima expresión en los primeros 10 minutos, con una duración aproximada de unos 30 minutos. Es más fre-cuente entre las mujeres y en grupos socioeconómicos más bajos, aumentando su incidencia con la edad.

En la valoración física, el paciente está tembloroso, inquieto, con sacudidas musculares, a veces con mialgias y cefaleas, con tensión muscular facial, con tendencia a ensanchar las hendiduras palpebrales y dilatar las pupilas. Se acompaña de síntomas somáticos como palpitaciones, dolores precordiales, hiperventilación, sensación de ahogo, debilidad, sudoración profusa, náuseas y vómitos, diarrea, micción imperiosa, pares-tesias, escalofríos. La sudoración aparece con la distribución tí-pica de origen emocional (palmas de las manos, frente y axilas).

Estos pacientes requieren una actitud tranquila y que transmita seguridad. Si aparece la hiperventilación, se le animará a controlar su respiración y si no es posible, se utilizará una bolsa como reser-vorio de CO2 hasta que cedan los síntomas. Se administra también alprazolam 0,5-1 mg, o lorazepam 1 mg s.l.; repetir a los 10-15 mi-nutos si no cede.

27.12. ATENCIÓN EN URGENCIAS

A PACIENTES TOXICÓMANOS

La atención en urgencias de los pacientes toxicómanos suele ser problemática por varios motivos: • Poca o nula colaboración. • Agresividad en ocasiones. • Sentimientos de miedo por parte del personal por la agresi-

vidad que pueden desarrollar.

Si el paciente no colabora se establecerá un plan de acción con los cuerpos de seguridad y con el equipo de atención, y se valorará el uso de técnicas de reducción-inmovilización. También se evaluará la necesidad de sedación y mantenimiento en función del riesgo de autolesión, lesión al equipo y agitación, aún con inmovilización: • Técnica de inmovilización y contención: es el conjunto de

acciones que nos van a permitir la sujeción del paciente a la cama siguiendo una actuación coordinada y fi rme. Cuando la situación no ha sido controlada con otras medidas y he-mos confi rmado la justifi cación de la contención mecánica, pondremos en marcha el protocolo de actuación.

• Procedimiento: - Favorecer un entorno seguro. - La cama ha de estar preparada y cerrada. Si es posible,

se fi jará previamente el cinturón abdominal y la tira de anclaje de pies.

- Retirar los objetos peligrosos a los que pudiera tener acceso el paciente.

- Explicar el procedimiento al individuo. Le hablaremos del motivo de la medida y le instaremos a que cola-bore. Aun en los estados de mayor agitación, un buen abordaje verbal será la medida más efectiva para llevar a cabo una inmovilización no traumática. Le explicare-mos que la contención se retirará tras alcanzar el obje-tivo terapéutico.

- La inmovilización será diferente según el estado previo del enfermo.

- Registrar el procedimiento. Refl ejaremos las acciones llevadas a cabo, la hora de inicio y de fi nalización, así como las posibles incidencias.

• Pacientes agitados o agresivos: - Hay que intentar que el enfermo esté en la habitación

para que la medida sea menos traumática y no altere al resto de sujetos.

- Cada persona sujetará una extremidad. - En primer lugar se le colocará el cinturón abdominal y

después, una por una, el resto de las extremidades. - Se contendrán tres o cuatro extremidades en función

del grado de agitación. - Si se contienen dos, se hará en diagonal (muñeca izda./

pie dcho.-muñeca dcha./pie izdo.). - Las manos estarán ancladas a la abdominal con varias

posibilidades en función del estado del paciente. - Pacientes en que se quiere favorecer el reposo o mante-

ner el tratamiento terapéutico. - Para favorecer este no será necesaria la contención to-

tal, pero sí al menos se le fi jará el cinturón abdominal y una de las extremidades inferiores, evitando así la libe-ración del paciente con el mínimo trauma.

- Para mantener el tratamiento, se variará el tipo de con-tención según la persona y el tipo de terapéutica.

• Complicaciones: - Posibles lesiones cutáneas y/o articulares: heridas, ro-

ces, úlceras por presión, luxaciones, fracturas. - Un paciente contenido se puede deshidratar fácil-

mente. - También son relativamente frecuentes las retenciones

de orina. - Efectos secundarios al estasis venoso por encamamien-

to: tromboembolismo pulmonar, ACV, infarto agudo de miocardio, edema agudo de pulmón, etc.

• Observaciones: deberemos comprobar en todo momento: - El grado de movilidad del paciente. - La correcta colocación de las sujeciones. Una presión

excesiva entorpece la circulación, y si es insufi ciente, el sujeto se podrá liberar de ellas.

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Oposiciones de EnfermeríaManual CTO

Los miembros implicados con sujección se irán rotan-do cada 2 horas aproximadamente en inmovilizaciones parciales. Es muy importante que la temperatura de la habitación sea la adecuada debido a la afectación del sistema de termorregulación ocasionada por los neuro-lépticos.

• Descontención: será por orden médica con la valoración previa del paciente. No se le debe informar hasta que se vaya a hacer. Además se ha de contar con el personal ne-cesario, por si fuese precisa una nueva contención. Se debe realizar paulatinamente, primero una extremidad y evaluar la respuesta del paciente; nunca retirar una inmovilización completa de una sola vez.

27.13. ASISTENCIA EN CATÁSTROFES

Y SITUACIONES CON MÚLTIPLES

VÍCTIMAS

La atención a una catástrofe es el conjunto de procedimien-tos organizados y asistenciales realizados principalmente a escala prehospitalaria y que tiene como objetivo la gestión efi caz de una situación de crisis, intentando salvar al mayor número de vidas mediante la selección de las víctimas según su prioridad de rescate, asistencia y evacuación en función del pronóstico de gravedad y de los medios inmediatamente disponibles.

La asistencia a grandes catástrofes es poco frecuente, sin em-bargo en los casos de accidentes de tráfi co, ferrocarril, aéreos, incendios o atentados terroristas producen un elevado nú-mero de víctimas y ponen a los servicios de emergencias en crisis.

Todas estas situaciones, en las que nos encontramos con múlti-ples víctimas tienen las siguientes características comunes: • Limitación de recursos para una atención adecuada. • Presencia de múltiples profesionales, por lo que la colabo-

ración interdisciplinar es primordial.

Se defi ne como primeros intervinientes a aquellas personas, grupo de personas o equipos que acceden en primer lugar al incidente, con mayor o menor formación en el manejo de un Incidente con Múltiples Víctimas (IMV) y que tienen la respon-sabilidad de hacer una estimación de lo ocurrido para informar al centro coordinador, asegurar en lo posible el lugar y propor-cionar la primera asistencia a las víctimas.

27.13.1. Planifi cación

La planifi cación inicial de abordaje a víctimas en medio prehos-pitalario viene representada por lo que se denomina el decálo-go prehospitalario.1. Alerta: se defi ne como la actitud en espera y listos para

afrontar de forma positiva, activa y adaptada la situación de emergencia. Incluye: acceso “viable” al sistema de emer-gencias por parte del usuario, mediante una línea telefó-nica directa de fácil memorización (112, 061); recepción asegurada del mensaje durante las 24 horas del día; análisis de la demanda por el operador, de acuerdo a una sistemá-tica previamente establecida, con objeto de confi rmar, se-leccionar y evaluar el alcance del problema; disponibilidad de equipamientos y vehículos sufi cientes con la tecnología necesaria; disponibilidad de profesionales con los conoci-mientos y habilidades técnicas adecuadas; protocolización de actitudes; existencia de planes preestablecidos para afrontar diferentes situaciones de emergencia; adiestra-miento continuado y periódico.

2. Alarma: esta fase inicia la puesta en marcha del sistema. Incluye dos aspectos: - Análisis y tratamiento de la llamada, mediante un inte-

rrogatorio dirigido a determinar el lugar y el motivo del siniestro, el número y las condiciones de los accidenta-dos, la localización y la distribución de los recursos más próximos, el orden de intervención, etc.

- Desplazamiento del equipo y del material de interven-ción y activación de los servicios de apoyo necesarios.

3. Aproximación: acceso al lugar del siniestro por el camino más seguro, más rápido y más corto, por este orden. A la llegada al punto de asistencia, se adoptarán medidas de protección con objeto de garantizar la seguridad propia y evitar nuevas víctimas. La protección, en estos casos, incluye medidas pasivas (alarmas acústicas y visuales, uniformidad refl ectante, cascos, etc.) y activas (manteni-miento de las distancias de seguridad, desconexión de circuitos eléctricos, prevención de explosiones, incendios o derrumbes, etc.). Una vez concluida la evaluación ini-cial, se habrán identifi cado los riesgos sobreañadidos y las rutas y puntos de acceso preferentes para posteriores apoyos.

4. Aislamiento y control: acotamiento del lugar, procedien-do a balizar la zona en prevención de nuevos accidentes y controlando, al mismo tiempo, el acceso de espectadores al lugar del siniestro. Una segunda evaluación es necesa-ria para dimensionar el alcance real del accidente y hacer una estimación de las necesidades de apoyo sanitario o de otro tipo. Esta información será transmitida con prontitud al Centro Coordinador de Urgencias (CCU) que hasta enton-ces permanecerá a la escucha.

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5. Triaje: clasifi cación de las víctimas en el lugar del acci-dente.

6. Soporte Vital Básico y Avanzado: grupo de técnicas que tienen por objeto sustituir, restablecer o estabili-zar las funciones respiratorias y cardiovasculares. Com-prende el conjunto de maniobras que hacen posible la supervivencia del paciente, evitando añadir nuevas lesiones. - Soporte Vital Básico (SVB): maniobras que pretenden

sustituir una respiración y circulación efi caz o evitar su empeoramiento. No requiere equipamiento alguno, sólo personal con adiestramiento.

- Soporte Vital Avanzado (SVA): persigue el restableci-miento de las funciones pulmonares y cardiovasculares o su estabilización. Necesita equipamiento y personal específi camente formado para ello.

7. Estabilización: conjunto protocolizado de actuaciones que se aplican sobre un individuo críticamente enfermo a fi n de mantener sus funciones vitales y situarlo en estado de realizar un transporte en óptimas condiciones hasta el Centro Útil. Los objetivos de esta fase son el aislamiento defi nitivo de la vía aérea, el control circulatorio y la inmo-vilización adecuada. No obstante, en algunos pacientes, la estabilización prehospitalaria es imposible dadas las carac-terísticas de sus lesiones.

8. Traslado: el medio de transporte seleccionado entre los dis-ponibles será aquel que asegure la continuidad de los cuida-dos, según el nivel de gravedad de la víctima. No debe iniciarse un traslado sin haber contestado correcta y racionalmente las preguntas siguientes: ¿Dónde? ¿Por dónde? ¿Cómo? ¿Cuándo?

9. Transferencia: la transferencia del paciente supone el so-lapamiento de la asistencia prehospitalaria y la hospitala-ria, garantizando un relevo sin fi suras, ni interrupciones. Para ello, el paciente, debe ser transferido de forma perso-nal y directa al médico receptor, informándole verbalmen-te de su estado clínico y entregándole una fi cha básica de emergencia. La transferencia de pacientes se ve facilitada por la alerta previa efectuada por el centro coordinador al personal responsable de recibirlo.

10. Reactivación del sistema: una vez completada la inter-vención se inician, sin solución de continuidad, los proce-dimientos establecidos para la puesta a punto del equipo y su inmediato regreso a la situación de alerta. Habitualmen-te, precisa limpieza y reposición de material, medicación, uniformidad, documentación, gases, combustible, etc. La reactivación y su posterior verifi cación quedarán registra-das documentalmente.

Más específi co de víctimas en masa es el método DESASTRE que es la versión española del Advanced Disastre Life Suport (ADLS) de EE.UU., empleado en el soporte vital avanzado en desastres (SVAD).

D Detección E Establecer funciones de mando S Seguridad por 2 A Análisis de riesgos S Solicitar apoyo T Triaje, tratamiento y transporte R Recuperación E Evaluación

Figura 27.25. Método DESASTRE empleado en SAVD

27.13.2. El triaje

Los IMV suelen ser hechos que desbordan la capacidad asisten-cial local por la desproporción entre víctimas y recursos para atenderlas La herramienta de la que nos vamos a servir para empezar a poner orden en el comienzo de toda cadena asisten-cial es el triaje. El triaje, del francés trier, es el procedimiento por el que se clasifi ca a las víctimas en categorías según su gravedad y pronóstico vital, para determinar la prioridad de tratamiento y evacuación. Es un pilar fundamental en la organización de la respuesta, aporta claridad a las acciones que se van tomando, y supone una estrategia para resolver la situación con benefi cio para la mayoría y seguridad para las víctimas y para el personal encargado de asistir. El triaje se basa en dos principios: • Salvar el mayor número de víctimas. • Hacer un uso óptimo de los recursos disponibles.

Cuando realizamos un triaje debemos de tener en cuenta que este debe ser: • Anterógrado: no volviendo hacia atrás sin haber clasifi ca-

do al resto de las víctimas. • Dinámico y continuo: tras realizar la primera ronda, se

debe continuar por si hubiera cambios en el estado de los pacientes que quedan por trasladar.

• Rápido: sin perder más tiempo del necesario con cada víc-tima.

Antes de cualquier valoración siempre hay que hacer una eva-luación de la escena, estableciendo las medidas de seguridad y asegurar la integridad del accidentado y del reanimador. No se deben correr riesgos innecesarios.

Llamamos sobretriaje (o supratriaje) a la asignación de una cate-goría/prioridad superior a la que realmente le corresponde a una víctima. Y denominamos subtriaje (o infratriaje) cuando pensamos que la categoría es inferior de la que realmente debería ocupar.

A. Categorías del triaje

El procedimiento del triaje lleva implícito, para dejar constancia, el etiquetado de las víctimas. Se les asigna un código que puede

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ser un color, un número o un símbolo. Este etiquetado ha de ser de lectura fácil, para poder reconocer, de un solo golpe de vista, la prioridad a la que pertenece. • Clasifi cación por colores: clásica-

mente las víctimas se han dividido en cuatro categorías aceptadas uni-versalmente, que orientan sobre su pronóstico vital, la gravedad de las lesiones y el tiempo máximo que pueden esperar para ser atendidos (esperanza asistencial o tiempo tera-péutico). Los colores corresponden a los de un semáforo.

• Otras clasifi caciones: aunque la clasifi cación por colores es la más universal, existen otras etiquetas que se han utilizado y utilizan. Han de ser ilustrativas, pues determinan una serie de situaciones clínicas. Aquí se presenta la tabla de equivalencias.

B. Tarjetas METTAG

Las tarjetas de triaje tipo METTAG (Medi-cal Emergency Traige Tag) son de cartón de cuatro colores. Se anota la hora de la primera valoración, nombre y/o sexo, di-rección, población y persona que hace el triaje. En el otro lado se anotan unos grá-fi cos de lesiones (F: fracturas, L: luxación,

H: hemorragia, Q: quemaduras, A: amputación…) las constan-tes vitales tomadas y la medicación administrada.

InmediatoPrioridad 1

Etiqueta roja

RetrasadoPrioridad 2

Etiqueta amarilla

MínimoPrioridad 3

Etiqueta verde

ExpectanteMoribundo

Etiqueta negra

Aquellas personas que pueden ser salvadas pero cuyas vidas están en peligro inminente, requieren tratamientoinmediato o en el plazo de una hora. Son las primeras víctimas en ser evacuadas

Aquellas personas cuyas vidas no están en peligro inmediato pero que necesitan cuidados médicos urgentes pero no inmediatos. Son las siguientes en ser evacuadas

Aquellas personas que requieren solamentetratamiento menor

Aquellas personas cuya condición excede los recursos terapéuticos

Figura 27.26. Categorías recomendadas por la Asociación Médica Mundial para las víctimas de desastres

CATEGORÍA 1.ª 2.ª 3.ª 4.ªEtiqueta Roja Amarilla Verde Negra

Urgencia Extrema Urgente No urgente Expectante

Prioridad P1 P2 P3 P4

Gravedad Extrema Muy grave Leves Moribundo

Simbología XXX XX X O

Meetag Liebre Tortuga Ambulancia Cruz

Tabla 27.12. Tabla de equivalencias

Figura 27.27. Tarjetas METTAG

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En la parte inferior hay cuatro bandas de colores que habrá que ir recortando hasta dejar en la parte inferior el color de la prio-ridad a la que pertenece. Una de las esquinas numeradas se la queda el responsable del tratamiento, y, la otra, el personal de la ambulancia para saber dónde tiene que realizar el traslado. Estas tarjetas son una herramienta básica en el triaje avanzado. Para el triaje básico las pulseras de colores pueden resultar muy útiles, así como rotuladores y la clasifi cación según prioridad 1-4.

C. Lugar del triaje

El triaje debe realizarse a lo largo de la cadena de asistencia de manera continua, si bien para ubicarlo se puede decir que exis-ten tres zonas: • Zona caliente (área de salvamento): es el mismo lugar del

siniestro. El triaje básico será el indicado. Uno de los obje-tivos de este triaje es saturar el Puesto Médico Avanzado (PMA). Cuanto más riesgo exista en la zona, más sencillo y rápido deberá de ser el método de triaje.

• Zona templada (o área de socorro): a esta zona sólo debe-rán llegar víctimas rojas o amarillas. A la entrada del PMA se continúa con el triaje avanzado, cuyo objetivo es establecer la prioridad entre pacientes de una misma categoría, así como en su salida también para determinar el orden de evacuación.

• En los hospitales: se realizará triaje para la jerarquización de las urgencias quirúrgicas.

D. Trazabilidad

La trazabilidad consiste en asociar sistemáticamente un fl ujo de información a un fl ujo físico de pacientes, de manera que se pueda recuperar en un instante determinado la información re-querida relativa a un paciente o grupo de pacientes determina-dos. Supone la capacidad de seguir a un paciente a lo largo de la cadena de socorro, desde el escenario del incidente hasta su destino fi nal (casa, hospital, mortuorio).

Basamos el registro de la información en tres niveles: etiqueta-do, viaja con el paciente, la base de datos, de cada agente de la cadena asistencial, y la información adicional que se transmite vía electrónica, radio, teléfono…

27.13.3. Triaje básico

Se realiza por cualquier personal involucrado en IMV con preparación en soporte vital básico. Tradicionalmente, se de-nomina primer triaje o primario. Su objetivo es marcar una priorización inicial de las víctimas, asignándoles algún código identifi cativo, según su gravedad y sus posibilidades de su-pervivencia para ser rescatadas y trasladadas al puesto médi-co avanzado (PMA).

Normalmente, debe de durar menos de un minuto por vícti-ma y se realiza en el lugar del incidente, previo a lo que será el triaje avanzado. Su principal peculiaridad reside en que puede ser realizado por los primeros intervinientes, profesio-nales o voluntarios y busca reducir la confusión inicial, dina-mizar el proceso precozmente y despejar la escena, aportan-do una primera dosis de contención y organización.

Antes de realizar cualquier triaje es fundamental la aplicación de una serie de prioridades de seguridad: • Mi seguridad y la de mi equipo. • Asegurar el lugar. • La seguridad de los supervivientes (tanto de los afectados

como de los que no lo están).

Se irán creando diferentes puntos de triaje, según la comple-jidad de la situación, realizando un triaje cada vez más elabo-rado hasta llegar a las cuatro categorías de gravedad: críticos, moderados, leves y sin posibilidad de sobrevivir, y se les asig-nan los colores explicados: rojo, amarillo, verde y negro, respec-tivamente.

El primer triaje puede ser el bipolar (camina o no camina, cons-ciente no consciente) y, posteriormente, utilizar métodos como el CareFlight, SHORT, Sieve, MRCC y START.

Va a depender del número de víctimas, la peligrosidad o el tiempo del que disponemos y los recursos de que disponemos. • CareFlight: marcha, pulso radial palpable, respiración tras

apertura vía aérea y respuesta a órdenes verbales. 15” por paciente.

• SHORT: Sale caminando, Habla sin difi cultad, Obedece a órdenes sencillas, Respiración y Taponamiento de hemo-rragias. Se requieren 18” por paciente.

• Sieve: marcha, vía aérea (tras su apertura), frecuencia res-piratoria (< 10 o > 29), relleno capilar (> 2”), frecuencia car-díaca (si hace mucho frío o no hay luz para valorar el relleno capilar) > 120. 20”.

• MRCC: Método Rápido de Clasifi cación de Catástrofes. Marcha autónoma, respiración, circulación (pulso), cons-ciencia, hemorragias. 30”.

• START: el método Simple Triage and Rapid Treatment, 30”. Marcha, respiración, estado mental, relleno capilar o pulso radial.

Durante la ejecución se pueden realizar maniobras salvadoras como: apertura de vía aérea, taponamiento de hemorragia, posi-ción lateral de seguridad o posición anti-shock o Tredenlemburg.

Llamamos triaje inverso a aquel que inicia la asistencia, pri-mero a las víctimas en parada cardiorrespiratoria, como, por ejemplo, electrocutados en los que la parada es susceptible de retornar a un ritmo efi caz tras la desfi brilación precoz.

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Figura 27.28. Tarjetas START

Los errores más frecuentes en el triaje básico son: exigir a per-sonal no habituado tomar la frecuencia cardíaca o respiratoria, permitir la lucha de competencias o el afán de protagonismo, el regreso de una víctima de un nivel de atención superior a otro inferior, no llevar vendas para realizar taponamientos ni pulse-ras de colores para el triaje.

GENERALES ESPECÍFICOS · Separar del resto

de las víctimasa las que necesitan tratamiento inmediato

· Clasifi car a las víctimas en colores, que determinanla prioridad de asistencia

· Optimizar la efi cacia y efi ciencia del personal que actúa

· Aplicar las maniobras RCP a las víctimas en situacionespotencialmente mortales

· Iniciar el procesode clasifi cación que se continuará con el triaje avanzado

· Acortar los tiempos de respuesta al involucrara más participantes

· Dirigir a las víctimas que precisen tratamiento al área habilitada

· Regular el fl ujo de víctimas que acceden al PMA

Tabla 27.13. Objetivos del triaje básico

27.13.4. Triaje avanzado

Es aquel que realiza el personal sanitario de equipos de emer-gencia (médicos, enfermeras), apoyados por los técnicos. Ha-bitualmente se denomina segundo triaje o secundario y se realiza en el puesto médico avanzado PMA. En este puesto se situarán los responsables de los diferentes estamentos, ya que un IMV requiere una respuesta multidisciplinar. Deberá ubicarse en una zona segura, pero próxima al área del impacto. Deberá ser accesible, con zonas de entrada y salida distintas. Suministro de luz y calefacción si es invierno. Zona habilitada para helipuerto a unos 200 m. De modo general, la zona de asistencia consistirá en una o varias tiendas.

Tiene dos fases generales: • Triaje de estabilización o tratamiento: para identifi car,

dentro del mismo nivel de prioridad a quién debe atender-se antes.

• Triaje de evacuación: para evacuarse antes tras su trata-miento. Se recomienda que sea un médico con conocimien-tos en patología quirúrgica quien lo haga, junto con el centro coordinador, desde el Puesto Médico Avanzado (PMA).

Y unas fases específi cas: • Fase I: identifi car para el tratamiento o para la estabiliza-

ción con la colocación de la tarjeta de triaje si no se ha he-cho.

• Fase II: derivar a cada víctima al destino asignado en el que se iniciará el tratamiento o estabilización inicial.

• Fase III: evacuar a los lesionados de prioridad roja al hos-pital. Evacuar a los lesionados de prioridad amarilla al hos-pital.

• Fase IV: atender a las víctimas verdes. • Fase V: derivar a las víctimas verdes a los centros sanitarios

que precisen. • Fase VI: atender a las víctimas de prioridad 4 o negra que

muestren signos de vida. Evacuar a los lesionados expec-tantes con vida.

Los métodos de valoración en el triaje avanzado están basa-dos en criterios de lesiones o mixtos, mientras que en el triaje básico habíamos utilizado un fundamento funcional. Antes del tratamiento en el PMA utilizaremos la valoración primaria del paciente: • Nivel de conciencia A, V, D, NR: Alerta, órdenes Verbales, al

Dolor y No Responde. • Valoración del politraumatizado (ABCDE) A: Abrir vía aérea

(protección de la columna cervical; B: Ventila, respira; C: Cir-culación y control de hemorragias; D: Discapacidad (miniva-loración neurológica con la escala de Glasgow); E: Exposición corporal, retirar la ropa para una valoración más exhaustiva. Tapamos con mantas para evitar hipotermia.

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Otros métodos específi cos del triaje avanzado son: • Glasgow: clasifi ca los traumatismos craneoencefálicos

como leves 14-15, moderados 9-13 y graves menos de 8. • Escala CRAMS: categoriza pacientes traumáticos. (Circula-

ción, Respiración, Abdomen, Motor y Palabra = Speech). Es-cala de 0-2 cada parámetro. Una puntuación de 8 o menos es trauma grave y necesidad de traslado a un hospital, un valor de 9 o más indica trauma menor.

• Triage-Revised Trauma Scored: (T-RTS) método fi siológico, puntuación de 0-12, predice la probabilidad de supervivencia

GLASGOW T.A. SIST. F. RES. VR. ESCALA

13-15 > 89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

0 0 0 0

Tabla 27.14. Métodos de valoración

• Triaje SORT: deriva del T-RTS, clasifi ca las puntuaciones en colores. 1-10 rojo, 11 amarillo y 12 verde, menos de 1 negro.

• Triaje para quemados: se valora presencia o no de respi-ración y el porcentaje de superfi cie quemada (mediante la regla de Wallace o de los nueves). Según la profundidad se clasifi can en 1.er grado o eritema, 2.º grado o ampollas y edema y 3.er grado o necrosis. Valoraremos su severidad en tres categorías: - Críticas: 3.er grado > 10%; 2.º grado > 30%, inhalación,

en cara, cuello, manos, pies y periné o con trauma aso-ciado.

- Moderadas: 3.er grado, 2%-10%; o 2.º grado, 15%-30%. - Leves: 3.er grado < 2% o 2.º grado, < 15%.

En resumen, podríamos decir que los objetivos del triaje avan-zado son los que se exponen a continuación.

GENERALES ESPECÍFICOS

· Establecer prioridad para la estabilizacióno el tratamiento

· Establecer prioridad entre víctimas de un mismo grupo (rojo), basándonos en el ABCDE

· Determinar la prioridad de evacuación

· Separar a las víctimas críticas que requieren estabilización antesde su traslado al hospital

· Verifi car la correcta identifi cación

· Regular el fl ujo de víctimas que son trasladas al hospital

Tabla 27.15. Objetivos del triaje avanzado

27.13.5. Triaje en situaciones especiales

A. Triaje pediátrico

Cabe destacar que los traumatismos son la primera causa de muerte infantil entre 1 y 15 años de edad en los países desarrolla-dos. El triaje infantil supone un gran desafío, ya que la evaluación de signos vitales es más difícil y la colaboración de la víctima muy limitada, ya sea por su edad o por la diferente reacción frente al estrés de la situación. Representan un porcentaje bajo (menos del 5%) del total de las víctimas. Los sistemas de triaje para adul-tos parecen no adaptarse a las peculiaridades fi siológicas, anató-micas, psicológicas y en la respuesta al trauma del triaje infantil.

Además, hay que considerar la conveniencia o no de priorizar su asistencia frente a los adultos con la misma categoría de gravedad.

Las características a saber en la atención prehospitalaria sobre el paciente pediátrico son las siguientes: • El trauma craneal es la primera causa de muerte y de mor-

bilidad. • Mayor facilidad para la obstrucción de la vía aérea. Su frecuen-

cia respiratoria es signifi cativamente mayor a menor edad. • La volemia es comparativamente menor, por lo que una

hemorragia de apariencia leve puede tener repercusión hemodinámica. La frecuencia cardíaca normal del niño es mayor a menor edad.

• Su mayor fl exibilidad les hace más resistentes a sufrir fractu-ras, pero las lesiones de vísceras son muy frecuentes.

• Cuanto más pequeños mayor vulnerabilidad a la hipotermia. • El trauma psíquico es mucho más importante que en el

adulto.

Un primer triaje basado en la capacidad de caminar o de res-ponder a estímulos no es válido en pediatría, ya que los lac-tantes y los niños muy pequeños no tienen por qué entender o responder según lo esperado. Así que en ellos realizaremos una valoración primaria basada en el ABC: (30-60”) A (vía aérea) B (ventila, respira) C (circulación). En una valoración más deta-llada, atenderemos al nivel de conciencia mediante la secuen-cia A, V, D, NR (Alerta, respuesta a estímulo Verbal, al Dolor, No Responde) así como a la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, relleno capilar. A partir de los ocho años de edad se les puede aplicar el triaje de adultos.

Los clasifi caremos en cuatro categorías: • Crítico: parada cardiorrespiratoria o traumatismo grave. • Inestable: no respuesta a estímulos, sangrado activo, trau-

matismo importante. • Potencialmente inestable: normalidad A, B y C pero trau-

matismo importante. • Estable: normalidad A, B y C con heridas menores.

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Otro método específi co del triaje básico pediátrico es el Jump Start (Figura 27.29), que demora 15” en realizarlo. Tiene como inconveniente que utiliza el pulso radial en vez del carotídeo o el braquial, como recomienda la RCP pediátrica para la valora-ción de la circulación.

Para el triaje avanzado nos encontramos con sistemas de clasi-fi cación específi cos en pediatría como el índice de trauma pe-diátrico (ITP) o la escala de Glasgow modifi cada. • El ITP valora el peso (> 20 kg, 20-10 kg o < 10 kg), la vía

aérea, la presión arterial sistólica (> 90, 90-50, < 50), el es-tado mental, las heridas y el estado óseo. La puntuación puede ir desde -6 a +12, siendo -6 el más grave. Puntua-ciones mayores a 8 tienen un 100% de supervivencia.

• La escala de Glasgow modifi cada para lactantes valora: apertura de ojos, respuesta al dolor y respuesta motora. Una puntuación por debajo de 8 se asocia con lesión ce-rebral grave, entre 9-12 moderada, y valores mayores a 13 leves o nulas.

B. Triaje en incidentes químicos

Suelen darse en el ámbito militar o accidentes de trabajo.

Existen unos síndromes tóxicos clínicos que nos orientan sobre la necesidad de descontaminación: • Irritante: irritación de las vías aéreas además de la conjunti-

va nasal y ocular. En casos graves produce edema pulmonar. • Asfi xiante: produce défi cit de oxígeno en los tejidos. • Vesicante-cutáneo o corrosivo: afecta a la piel y mucosas.

Produce ampollas.

• Colinérgico: provoca miosis, bradicardia, sialorrea, bronco-espasmo.

• Hidrocarburos: ocasiona depresión del sistema nervioso central.

Un concepto erróneo es pensar que la descontaminación es previa al triaje. Si se ha de decidir entre dos personas para descontaminarlas, deberemos aplicar ya un triaje y éste de-berá estar basado en criterios adecuados a las circunstan-cias.

En caso de incidentes con sustancias peligrosas, se habla de tres zonas a delimitar en el lugar del siniestro: • Zona caliente: zona contaminada. Es necesario el uso de

equipos de protección. • Zona templada: en la que se realiza la descontaminación.

Equipos necesarios. • Zona fría: no contaminada, donde se inicia la actividad

asistencial.

El primer triaje determinará qué pacientes son los primeros en ser descontaminados. Parece que una primera clasifi cación en-tre los que pueden caminar y los que no es la apropiada. A su vez, habrá que clasifi carlos los que están contaminados y los que no. Como criterio determinante en la priorización de des-contaminación ha de prevalecer el hecho de si los pacientes están sintomáticos o asintomáticos, en este orden: obstrucción de la vía aérea, afectación de la respiración y, posteriormente, afectación de la circulación. En algunos casos debemos tener en cuenta el uso de antídotos durante el triaje como medida salvadora.

Figura 27.29. Algoritmo del sistema Jump Start

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C. Triaje con riesgo inminente de muerte

Se denominan lesiones con riesgo inminente de muerte a aquellas que, de no ser tratadas de forma inmediata, llevarán a la muerte al paciente en un corto periodo de tiempo. Suelen estar presentes tres signos de alerta: difi cultad respiratoria, in-gurgitación yugular y/o mayor o menor afectación del nivel de conciencia.

Así, contemplaremos como lesiones de riesgo inminente de muerte ocho entidades: obstrucción de la vía aérea superior, neumotórax a tensión, neumotórax aspirativo, hemotórax ma-sivo, volet costal, taponamiento cardíaco, contusión pulmonar bilateral grave y hemorragias externas exanguinantes.

Estas patologías tienen en común que, con una intervención mínima se puede mejorar el pronóstico bien durante el triaje básico (maniobra frente-mentón, o taponamiento de una he-morragia) o durante el avanzado (pleurocentesis, líquidos i.v.).

27.13.6. Actuación de enfermería en urgencia y emergencia y en catástrofes: defi niciones

A. Defi niciones

• Urgencia médica: toda situación que, en opinión del paciente, su familia, o quien asuma la responsabilidad de llevar al paciente en el hospital, requiere una aten-ción inmediata, cuya atención no debe demorarse más de 6 h.

• Emergencia médica: - Urgencia vital: estado cuya falta de asistencia condu-

ciría a la muerte (hora dorada), son situaciones que po-nen en peligro la vida.

- Hora dorada: tiempo imaginario en el cual un lesiona-do con serios traumatismos tiene el porcentaje más alto de supervivencia, además de disminuir las complicacio-nes y secuelas. El paciente debe recibir atención hospi-talaria dentro de los primeros 60 minutos, contados a partir del inicio del trauma.

• Catástrofe: suceso que trastorna el orden natural de los acontecimientos, produciendo más accidentes o proble-mas sanitarios de los que el Sistema de Salud está prepa-rado para manejar.

• Accidente de múltiples víctimas: incidente de aparición brusca e inesperada, que surge con relativa frecuencia, pero que sí puede ser resuelto por los sistemas de emer-gencia locales sin producirse un desequilibrio entre las ne-

cesidades y los recursos. Se clasifi ca en función del número y la gravedad de las víctimas, en varios niveles: - Nivel I: el incidente provoca al menos tres víctimas crí-

ticas o hasta diez de diversa gravedad. - Nivel II: el incidente provoca entre cuatro y diez vícti-

mas críticas y 25 con lesiones de gravedad. - Nivel III: con más de 10 víctimas críticas y más de 25

con lesiones de gravedad.

• Identifi cación del paciente agudo, grave o crítico: - El paciente agudo es el que recibirá el triaje de eti-

queta verde, menos grave, prioridad tres. La asistencia de estos pacientes puede demorarse en plazos supe-riores a las 6 horas sin riesgo de muerte del individuo, los ejemplos más representativos son: lesiones cere-brales que necesiten descompresión, heridas muscu-lares, fracturas de huesos largos, contusiones toráci-cas, luxaciones, fracturas de huesos cortos…

- El paciente con patología grave es el que recibirá eti-queta amarilla o prioridad dos. La primera asistencia a las lesiones de estos pacientes se pueden demorar en 6 ho-ras, y permite trasladar al paciente hacia áreas de socorro. Los ejemplos más representativos son: heridas viscerales, fracturas abiertas, quemados con lesiones del 20%.

- El paciente crítico es el que recibirá etiqueta roja o prioridad uno. Presenta lesiones que deben de ser aten-didas en el lugar en que son identifi cadas y sólo para re-solver la lesión mortal de necesidad, por ejemplo: PCR presenciada y reversible, obstrucción mecánica de vía aérea, neumotórax a tensión, quemados con porcenta-je SCQ superior al 20%…

• Zonifi cación de la zona de catástrofe: - Zona de rescate: es el foco de la catástrofe, lugar don-

de se encuentran las víctimas, aquí se realiza el triaje. - Zona de socorro: donde se lleva a cabo la asistencia

sanitaria, próxima a la zona de rescate. - Zona de evacuación: aquí permanecen los pacientes

estabilizados. - Zona de apoyo: aquí de ubican el depósito provisional

de cadáveres, puntos de espera para recibir ambulan-cias, zonas de descanso para el personal…

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