PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa : Subhan

NIM : 010030170 B

Tempat Praktek : Ruang Bedah F

Tanggal Pengkajian : 14 Mei 2001

I. IDENTITAS

Nama : Tn. B.

Umur : 26 tahun.

Jenis Kelamin : Laki-laki.

Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.

Agama : Islam.

Pekerjaan : Swasta.

Pendidikan : SLTA

Alamat : Jl. Panjerejo, Rejo Tangan, Tulung Agung.

Alasan Dirawat: Kecelakaan lalu lintas, sepeda motor (menabrak pohon asem) setelah

minum alkohol, tidak sadar, amnesia, tidak ada muntah dan tidak ada

kejang.

Keluhan Utama Sebelumnya:

Kecelakaan lalu lintas, patah tulang paha terbuka karena sepeda motor menabrak

pohon.

Upaya yang telah dilakukan:

Dibawa ke RSUD Tulung Agung, karena tidak sanggup menangani maka dirujuk ke

RSUD Pare, Kediri namun tidak sanggup juga akhirnya dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo

Surabaya.

Terapi/Operasi yang pernah dilakukan: luka dibalut dan diberi spalak/bidai dengan

kayu. Terapi Analgesik injeksi.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Post Debridement open fraktur femur 1/3 distal sinistra dan cidera otak ringan.

Delapan tahun yang lalu menderita penyakit kuning/hepatitis.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Terpasang traksi 6 kg; post op debridement, luka terbalut.

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti DM maupun hiper-

tensi ataupun seperti yang sekarang sedang dialami klien.

2.2 Alat Bantu Yang Dipakai: tidak ada.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:

Keadaan umum klien lemah, makan/minum tidak perlu bantuan dari orang lain.

Klien ada keluhan pusing/sakit kepala.

2. Tanda-tanda Vital:

Suhu 36,5oC/axilla, nadi kuat dan teratur, 80x/menit, tensi diukur dengan klien

berbaring pada lengan kiri, hasilnya= 120/80 mmHg, pernafasan normal,

20x/menit, denyut jantung teratur.

3. Sistem Tubuh (Body Systems):

3.1 PERNAFASAN (B1: BREATHING)

Hidung : Escomasi/ lecet.

Trachea : letaknya normal.

Bentuk dada: simetris.

3.2 CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)

Ada keluhan pusing.

Suara jantung: normal.

Edema : tidak ada.

3.3 PERSYARAFAN (B3: BRAIN)

Kesadaran: compos mentis.

GCS : E= 4 V=5 M= 6

Total nilai: 15

Kepala dan wajah : simetris, kesan= pucat.

Mata:

- Sklera: merah.

- Conjunctiva: merah muda.

- Pupil : isokor.

Leher: tidak ada struma.

Persepsi Sensori

Pendengaran kiri : telinga robek, dijahit sebanyak 5 jahitan.

Penciuman : tidak ada kelainan.

Pengecapan : tidak ada kelainan.

Penglihatan : tidak ada kelainan.

Perabaan : tidak ada kelainan.

3.3 PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)

Produksi urine: dalam 24 jam 1000 ml, frekuensi 2 – 3x/hari.

Warna : kuning tua. Bau: amoniak.

Lainnya : setiap BAK klien menggunakan urinal

3.4 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)

Mulut dan tenggorok: normal

Abdomen : normal

Rectum : normal

BAB : 2x/hari, selama MRS baru 1x BAB. Konsistensinya a-

gak keras. Setiap BAB klien menggunakan pispot.

Diet : TKTP.

3.5 TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)

Kemampuan pergerakan sendi: terbatas, karena pada ekstremitas kiri terpa-

sang traksi seberat 6 kg.

Extremitas:

- Atas : terdapat lecet pada telapak tangan dan siku kiri.

- Bawah : patah tulang femur 1/3 distal sinistra.

Tulang Belakang: tidak ada kelainan.

Kulit:

-Warna kulit: kemerahan.

- Akral : hangat.

- Turgor: baik.

3.6 SISTEM ENDOKRIN

Terapi hormon: tidak ada.

3.7 SISTEM HEMATOPOIETIK:

Tipe darah: luka memar pada bahu kiri.

3.8 REPRODUKSI

Laki-laki

Penis : klien telah di sirkumsisi.

Scrotum: tidak ada kelainan.

3.9 PSIKOSOSIAL

Konsep diri:

Citra diri/body image

Tanggapan tentang tubuh: cemas dengan kondisi kaki yang patah.

Persepsi terhadap kehilangan bagian tubuh: khawatir, bertanya apakah tidak mengalami

pemendekan pada kaki yang patah.

Identitas

Status klien dalam keluarga: anak.

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.

Peran

Tanggapan klien terhadap perannya: tidak senang.

Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: klien menganggap ia

belum dapat berperan secara maksimal karena banyak bergantung kepada

orangtuanya.

Kepuasan klien melaksanakan perannya: tidak puas.

Ideal diri/Harapan

Harapan klien terhadap:

- Tubuh: kakinya yang patah dapat kembali seperti semula, tidak

menghambat masa depannya (karena klien belum berkeluarga).

Harapan klien terhadap lingkungan:

- Keluarga: klien berharap sakitnya ini tidak terlalu membebani keluarga &

masa depannya.

Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:

Klien berharap agar dapat segera sembuh dan traksinya dilepas.

Lainnya: klien dan orangtuanya berharap dengan operasi & dipasang traksi,

beban, klien bisa sembuh sehingga bisa cepat pulang.

Harga diri

Tanggapan klien terhadap harga dirinya: tinggi.

Sosial/Interaksi

Hubungan dengan klien: tidak kenal.

Dukungan keluarga : aktif.

Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.

Reaksi saat interaksi : kontak mata.

Lainnya: klien agak cuek.

Konflik yang terjadi terhadap: peran.

3.10 SPIRITUAL

Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.

Sumber kekuatan/harapan disaat sakit: Allah.

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: sholat.

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini: lewat ibadah.

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama: tidak ada.

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien memper-

cayainya.

Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium tanggal 14 Mei 2001:

- Leukosit : 12,6 x 1000/UL

- Hb : 15,0 g/dl.

- LED : 63 mm/jam.

- PPT : 11,7 C: 11,8

- KPTT : 30,1 C: 31,6

- SGOT : 27 U/L

- SGPT : 26 U/L

Terapi:

- Cepazol 1 gr 3 x 1 vial

- Mentigo 3 x 1 tab.

- Dartobycn 80 mg 2 x 1 vial.

- PPC 1,5 juta unit 3 x 1

- Traksi 6 kg.

- Diet TKTP.

ANALISA DATA

NO KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN

PENYEBAB

MASALAH DIAGNOSA

1.

2.

3.

DS: Orangtua mengatakan

waktu dibawa ke RS

kaki kiri klien patah de-

ngan luka terbuka pada

paha bawah.

DO: Luka terbalut.

Suhu= 36,5oC.

Leuko=

12,6x1000/UL.

LED= 63 mm/jam.

DS: Klien mengatakan ka-

ki kiri dan badannya sa-

kit & nyeri sewaktu di

gerakkan.

DO: - Traksi terpasang 6 kg

- Kaki kiri dan badan

nyeri sewaktu digerak

kan.

- Posisi tidur miring

karena tertarik oleh

traksi.

DS: Klien & orangtua me-

nanyakan kapan traksi

boleh dilepas & perki-

raan sembuhnya karena

mereka beranggapan

dengan tindakan opera-

si & pemasangan traksi

berarti masalah sudah

Fraktur femur ter-

buka over golden

period.

Immobilisasi, pe-

masangan traksi.

Kesalahan penaf-

siran

Resiko tinggi

terjadi infeksi.

Sindroma ku-

rang perawatan

diri.

Kurang penge-

tahuan tentang

kondisi, prog-

nosa & pengo-

batan.

Resiko tinggi

terjadi infeksi

berhubungan

dengan fraktur

femur terbuka,

over golden pe-

riod.

Sindroma ku-

rang perawatan

diri berhubung-

an dengan im-

mobilisasi pe-

masangan trak-

si.

Kurang penge-

tahuan tentang

kondisi, prog-

nosa & pengo-

batan berhubu-

ngan dengan

kesalahan pe-

dapat diatasi.

DO: - Orangtua sering ber-

tanya.

- Klien tampak acuh.

-Klien tampak khawa-

tir kakinya akan me-

mendek.

nafsiran.

RENCANA TINDAKAN PERAWATAN

Tgl &

NoDiagnosa KeperaWatan & Hasil Yang Diharapkan Rencana Tindakan Rasional

1.

15/5/

2001

Resiko terjadi infeksi berhu-bungan dengan luka

terbuka.

Tujuan:

- Tidak terjadi infeksi.

Kriteria hasil:

- Tidak ada tanda-tanda in-feksi seperti edema,

rubor, kolor, dolor, fungsi laeta.

a. Kaji keadaan luka terhadap tanda-

tanda infeksi.

b. Anjurkan klien untuk tidak

menggosok ba-gian yang luka.

c. Merawat luka dengan teknik

aseptik.

d. Mewaspadai adanya keluhan nyeri

menda-dak akibat keterbatas-an gerak,

edema lo-kal, eritema pada dae-rah luka.

e. Lakukan pemeriksaan

laboratorarium.

f. Untuk mengetahui tanda-tanda

infeksi.

g. Meminimalkan terja-dinya

kontaminasi.

h. Mencegah kontami-nasi &

kemungkinan infeksi silang.

i. Merupakan indikasi adanya

osteomielitis.

2.

15/5/

2001

Sindrom kurang perawatan diri berhubungan

dengan im-mobilisasi dan pemasangan traksi.

Tujuan:

- Terpenuhinya kebutuhan perawatan diri/self

care.

- Klien dapat beraktifitas se-perti semula.

Kriteria hasil:

f. Kolaborasi untuk pemberian obat-

obat-an antibiotik dan in-jeksi TT.

a. Kaji tingkat immobi-lisasi yang

disebab-kan oleh pemasang-an traksi

serta per-sepsi klien tentang

immobilisasi terse-but.

b. Dorong partisipasi klien dengan

aktifi-tas rekreasi (memba-ca koran,

mendengar musik, dll).

c. Bantu klien dalam perawatan diri.

d. Anjurkan klien untuk BAB secara

teratur.

j. Leukosit yang me-ningkat

merupakan tanda terjadinya in-feksi.

k. Untuk mencegah ke-lanjutan

terjadinya in-feksi & pencegahan

tetanus.

a. Klien membatasi ge-rak karena

salah per-sepsi.

b. Memberikan kesem-patan untuk

menge-luarkan energi dan dapat

mengurangi isolasi sosial

c. Meningkatkan moti-vasi klien untuk

- Klien mengatakan bahwa ia dapat

makan/minum, BAB dan BAK seperti biasa.

- Klien mengungkapkan bah-wa ia dapat menyeka

ba-dan dan menyikat giginya.

- Klien dapat mengganti pa-kaian & sarung

sendiri/de-ngan bantuan.

Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosa &

pengobat-an berhubungan dengan kesa-lahan

penafsiran.

Tujuan:

- Klien & keluarga mengetahui tentang

kondisi, prognosis & pengobatan.

- Persepsi petugas kesehatan & klien serta

e. Berikan diet tinggi protein, vitamin

& mineral.

a. Jelaskan tentang ke-lainan yang

timbul, prognosa & harapan yang akan

datang.

b. Berikan bimbingan mengenai cara-

cara mobilisasi & ambu-lasi

sebagaimana yang dianjurkan oleh

bagian fisioterapi.

c. Diskusikan tentang perawatan

lanjutan.

sembuh.

d. Bedrest & pengguna-an analgetik

serta perubahan diet dapat

menyebabkan penu-runan peristaltik u-

sus dan konstipasi.

e. Mempercepat proses penyembuhan

dan mencegah penurunan BB.

a. Untuk mengetahui kondisi sekarang &

yang akan datang se-hingga klien dapat

menentukan pilihan-nya.

b. Keterlambatan pe-nyembuhan disebab-

kan oleh penggunaan alat bantu yang

ku-rang tepat.

c. Penyembuhan patah tulang memakan

waktu yang lama se-hingga perlu

3.

16/5/

2001

keluarga sama.

Kriteria:

- Klien & keluarga dapat me-ngulangi

penjelasan yang di- berikan.

- Klien & keluarga mampu memahami dan

mengerti ten-

tang perawatan & pengobat-an.

d. Berikan pengertian pada klien

bahwa pe-ngobatan patah tu-lang

memerlukan waktu yang lama.

disiap-kan perencanaan & perawatan

lanjutan.

d. Penyembuhan patah tulang memakan

waktu yang lama se-hingga perlu

disiap-kan perencanaan & perawatan

lanjutan.

TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Tgl. Jam Tindakan Keperawatan

1. 15/5/

2001

08.15

WIB

08.20

WIB

08.45

WIB

09.20

WIB

10.15

WIB

11.00

WIB

S/D

13.00

WIB

08.20

WIB

S/D

09.20

WIB

09.30

- Mengkaji keadaan luka terhadap tanda-tanda infeksi,

seperti edema -, rubor -, kalor +, dolor – dan fungsi laesa.

- Membantu klien makan & minum.

- Mencegah/melarang klien untuk memegang luka post

debri-dement.

- Merawat luka.

- Memberikan injeksi PPC 1,5 juta unit, Cepazol 1 gr &

Dartobycn 80 mg.

- Mengambil spesimen darah untuk pemeriksaan DL.

- Mengkaji tingkat immobilitas & pemahaman klien

terhadap pemasangan traksi.

- Menjelaskan tentang manfaat dan maksud pemasangan

traksi.

- Mendorong agar klien mengisi waktunya dengan

membaca.

- Membantu klien makan/minum dan BAK.

- Memonitor tanda-tanda vital. Tensi= 120/80 mmHg,

nadi= 84x/mnt, RR= 20x/mnt, suhu= 37oC.

- Menganjurkan klien agar menghabiskan diet yang

diberikan.

- Membantu klien dalam makan dan minum susu.

- Memberikan pengertian pada klien & keluarga bahwa

pengo- batan & perawatan fraktur memerlukan waktu yang

WIB

12.00

WIB

12.45

WIB

lama.

- Merawat luka & memberikan injeksi PPC 1,5 juta unit,

Cepe-zol 1 gr & Dartobycn 80 mg.

- Memberikan contoh cara memindahkan traksi.

- Menjelaskan tentang prognosa & pengobatan lanjutan.

- Menjelaskan tentang rencana operasi selanjutnya.

- Memonitor vital sign: tensi= 120/80 mmHg, nadi=

80x/mnt, RR= 20x/mnt, suhu= 37,2oC.

- Membantu klien pindah ke ruang B.

E V A L U A S I

No Tgl. Diagnosa E v a l u a s i

1. 15/5/2001 Dx 1

Dx 2

Dx 1

- Tanda-tanda infeksi tidak ada.

- Klien masih perlu perawatan luka.

- Luka masih tampak basah.

- Injeksi diberikan.

- Spesimen darah telah diambil, hasilnya negatif.

- Klien sangat memerlukan penjelasan tentang

pemasang-an traksi, mengenai maksud & tujuannya.

- Klien perlu bantuan untuk melakukan aktifitas

makan/ minum, BAB & BAK.

- Klien tidak pernah diseka.

- Tidak ada tanda-tanda infeksi.

- Luka masih basah.

- Injeksi diberikan.

- Klien dapat mengerti tentang maksud & tujuan

Dx 2

Dx 3

pema-sangan traksi.

- Klien perlu dijelaskan tentang perlunya perawatan

diri & oral hygiene.

- Klien mau menghabiskan diet yang diberikan.

- Klien dapat mengerti tentang perlunya operasi &

pengo-batan selanjutnya.

- Klien & keluarga dapat mengerti tentang bagaimana

prognosis dari penyakit.

- Klien dapat memahami tentang lamanya pengobatan

fraktur.

CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl. Diagnosa Catatan Perkembangan

1. 15/5/2001 1

2

1

2

S: -

O: - Suhu= 37oC.

- Luka tampak terawat.

- Leukosit= 12,6 x 1000/UL.

- LED= 63 mm/jam.

A: Tanda-tanda infeksi tidak ada.

P: Teruskan rencana intervensi.

S: Klien mengatakan ia masih perlu mendapatkan bantuan

dari orang lain untuk memenuhi kebutuhannya sehari-ha-

ri.

O: - Traksi 6 kg tampak terpasang.

- Klien tampak kesakitan.

- Tubuh klien tampak tertarik.

A: Intoleransi aktifitas.

P: Rencana intervensi pada point c, d dan e terus dilakukan.

S: -

O: - Suhu =37,2oC.

- Luka tampak terawat.

- Leukosit = 12,4 x 1000/UL.

- LED = 54 mm/jam.

A: Tanda-tanda infeksi tidak ada.

P: Rencana tidak diteruskan, klien pindah ke ruang B.

S: Klien minta tolong untuk disuapi & dibantu dalam BAK.

O: - Traksi terpasang 6 kg.

- Bila digerakkan klien tampak kesakitan.

A: Intoleransi aktifitas.

P: Rencana intervensi tidak diteruskan, klien pindah ke ruang

B.

3 S: Klien mengatakan sekarang ia sudah memahami maksud

& tujuan pemasangan traksi, prognosis & pengobatan se-

lanjutnya (operasi).

O: Klien dapat mengulangi penjelasan yang diberikan.

A: Masalah teratasi.

P: Rencana intervensi tidak diteruskan, klien pindah ke ruang

B.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8. EGC. Jakarta.

Doenges M.E. 1989. Nursing Care Plan, Guidelines for Planning Patient Care 2 nd ed

Philadelpia, F.A. Davis Company.

Long; BC and Phipps WJ 1985 Essential of Medical Surgical Nursing : A Nursing Process

Approach. St. Louis. Cv. Mosby Company.