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nicolas-robles-hidalgo
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OPIOIDES
Opio griego = jugo.
La droga deriva del jugo de la amapola (Papaver Somniferum)
• Grupo de fármacos con afinidad selectiva por los R opioides.
• Naturales, sintéticos ó semisintéticos.
Opioides:
•sustancias derivadas o no del opio
•actúan sobre los R opioides
•su actividad analgésica es producto de la unión con el R
•producen farmacodependencia
•ocasionan efectos psicológicos
Opiáceos:
Toda sustancia derivada del opio, tenga o no tenga actividad parecida a la morfina (papaverina).
OPIÁCEOS ENDÓGENOS
Derivan de tres prohormonas:
•Proencefalina encefalinas
•Prodinorfina dinorfinas y neoendorfinas
•POMC endorfinas
OPIÁCEOS SINTÉTICOS
Derivados de síntesis de laboratorio a partir del opio.
Receptores opiodesTipo receptor Denomin
actualLigando
endógeno
Mu OP3 Endoforfinas
Kappa OP2 Dinorfinas
Delta OP1 Encefalinas
ORL1 ------ nociceptina
Blanco de la mayoría de
las D
Tipo receptor Ppales acciones
Mu (μ) Analgesia
>miosis
>>depresión resp
Euforia (x ↑ descarga de DA)
Kappa (Κ) Analgesia
Analgesia dental
Termoalgesia
Delta (δ) Analgesia
Depresión resp
Miosis
Disforia (x ↓ descarga de DA)
ORL1 Dolor!!! No todos los opiodes son analgésicos!!
Receptores de opiodes
ACOPLADOS A π Gi !!
•↑ corriente de K+ (producen hiperpolarización)
•↓corriente de Ca++
•Inhiben la liberación de sust P en las terminales nerviosas periféricas; NT liberados ante inflamacíón neurógena.
Transmisión Modulación
Corteza
Diencéfalo
Mesencéfalo
Bulbo
Médula
espinal
Bulbo rostro ventral
Sustancia gris periacueduct
al
Tálamo ventro caudal
Asta dorsal
Tejidos
Vías de transmisión y modulación del dolor
Opiáceos y dolor
• ↑ componente subjetivo del dolor (= AINES)
• ↑ umbral del dolor
• Amplia acción sobre dolor somático y visceral (AINES >> en somático), Acción en dolor agudo y crónico
• [ ] > en asta post de médula y en SGPA, máxima en sustancia gelatinosa de rolando
• Rta analgésica es individual para cada persona, para el mismo opiáceo. Diferencias en el contenido de gangliósidos, NMDA, PKC, etc
EFECTOS ANALGÉSICOS
•Interacción postsináptica en neuronas del asta dorsal de la medula: disminución del impulso nociceptivo y de la respuesta dolorosa.
•Interacción presináptica en las terminaciones de fibras nerviosas Ad y C en el asta dorsal de la médula: inhiben la liberación de NT excitadores (sust p, Glut, Asp..)
•Activación de R neuronales medulares y de centros mesencefálicos: aumentan la actividad inhibitoria de la vía descendente.
•Corteza cerebral: modifican la respuesta emocional al dolor.
•Acción sobre R periféricos en neuronas de vías sensitivas.
2 grandes grupos de alcaloides
FENANTRENICOS BENCILISOQUINOLINICOS
MORFINA HEROINA PAPAVERINA
-uso restringido por magnitud de EA
-Inyeccion intraarterial VD
-Inyección intracavernosa p/ disfunción eréctil por problemas neurológicos
CODEINA
OpioidesClasificación
Agonistas Agonistas-antagonistas
Agonistas parciales
Antagonistas
Tramadol
Propoxifeno
Codeína
Morfina
Metadona
Oxicodona Fentanilo
meperidina
Nalbufina
Buprenorfina Naloxona
Naltrexona
OpioidesEfectos sobre los receptores
Otros mecanismos
Morfina Ag Ag
Metadona Ag
(R-M)
Ag con mayor afinidad que la morfina
Inhibición recaptación NA y 5-HT (S-M)
Inhibición presináptica de los receptores NMDA (R y S-isómeros)
Oxicodona Ag Ag
Dextropropoxifeno Ag
Tramadol Ag Inhibición recaptación NA y 5-HT
Fentanilo Ag
Buprenorfina Ag P Antag
Nalbufina Antag Ag
Naloxona Antag Antag
Naltrexona Antag Antag
EFECTOS EN EL ORGANISMOANALGESIA
Somnolencia
Cambios en el estado de ánimo
Embotamiento mental
Propiedades en el estado de ánimo y gratificantesAlteraciones en el estado de ánimo: tranquilidad, euforia en algunos ptes.
Acción en la vía dopaminérgica de recompensa del núcleo accumbens
Efectos en el hipotálamo
alteran el punto de equilibrio de la regulación del calor (↓ leve de la T°)
Efectos neuroendócrinosInhibición de la descarga de GnRH
Inhibición de la liberación de CRF
↑ liberación de PRL (agonistas mu)
Inhibición a la liberación de ADH y diuresis (agonistas kappa)
MiosisAcción excitadora en el nervio parasimpático que inerva la pupilaEn intoxicación: miosis puntiforme
Convulsiones (en altas dosis)
Depresión respiratoriaefecto directo en centro respiratorio del tallo del encéfalo
Sistema inmuneEfecto supresor
TosDepresión del reflejo de la tosAcción directa en centro bulbarAgentes con acción antitusiva: CODEINA
TGI↓ secreción de HCL, secreciones biliar, pancreática e intestnalRetrasa la digestión en el intestino delgado↓trans intest y vaciado gástrico (posible empleo como antidiarreico)ConstipaciónConstricción del esfínter de Oddi (cólico biliar)
Vias urinariasAcción antidiuréticaInhibición del reflejo urinario de micción. RETENCION URINARIA!!
UteroProlonga el tiempo de parto↓ actividad muscular visceral !!
PielDilatación de vasos sanguíneos (enrojecimiento) y prurito
TOLERANCIA Y DEPENDENCIA FISICA
• Tolerancia (de base farmacodinámica) con el tiempo se pierde eficacia a la D. y se necesitan dosis mayores para lograr el mismo efecto
• Dependencia física con sme de abstinencia. Alteración en el valor homeostático
• Dependencia psíquica.
FC de morfina• ABS: se absorbe bien por
cualquier vía
• BD: 15-40 %
– Codeína + BD por ↓1er paso
• METAB: hepático. Combinación con ac. Glucorónico. Metabolito es + potente.
• V ½: 2 hs.
• Elim: renal 90% + 10% heces (circ enterohep)
Agonistas mu
Morfina: fármaco prototipo y el que más se utiliza con fines terapéuticos. Sirve para aliviar dolores de gran intensidad, tanto agudos como crónicos.
Fentanilo: > T1/2 que morfina. 20 veces mas potente como analgesico!!!! Fármaco de elección para anestesia
Heroína: poderosa adictogenésis.
Metadona: tratamiento de pacientes con adicciones.
Meperidina
Codeína: antitusivo
Tramadol: puede ser de utilidad en el tratamiento del dolor atípico.
Acción mixtaAcción mixta
Agonistas parciales muBuprenorfina25-30 veces más potente
que la morfina. Su analgesia es muy
duradera.
Antagonista mu/agonista kNalbufinaPentazocina
No pueden ser usados junto con agonistas plenos de receptor mu
TRAMADOL
• análogo de codeína
• << efecto analgésico
• << efecto adictivo
• no se necesita receta oficial
REMIFENTANILOREMIFENTANILO• Nuevo opiáceo de síntesis • Potencia analgésica similar a la del fentanilo.• Efecto “sedante”: Se inicia el concepto de SEDACION
BASADA EN LA ANALGESIA. • Metabolismo especial por esterasas inespecíficas• Actúa en menos de un minuto y su acción desaparece en 3
ó 4 min (aún en perfusión IV)• Sus efectos no se modifican ni en insuficiencia renal ni
hepática. • Mínimos efectos cardiovasculares (bradicardias en
pacientes con mucho dolor previo y exacerbación del tono simpático).
• Es caro, pero útil en determinadas situaciones.• Produce náuseas y vómitos por efecto central.• Si se usa a dosis superiores a 2 ug/kg en bolo puede
producir rigidez muscular.• Dosis siempre en perfusión continua de 0,1-0,2
ug/Kg/min. Para obtener el efecto deseado se aumenta 0,025ug/kg/min cada 5 min. Si no se consigue la sedación adecuada se utiliza PROPOFOL.
REMIFENTANILOREMIFENTANILO
Antagonistas opiáceos
• NALOXONA – Estándar ante intoxicación aguda– << vida ½– Vía parenteral– No para mantenimiento
• NALTREXONA– >> vida ½– Via oral– Para ttos de mantenimiento– ↓adicción en ptes alcohólicos
• No generan efectos en ausencia de opiodes (dennota la baja act tónica del sist de opiodes)
Efectos adversos
• SNC: somnolencia, cambios ánimo, alucinaciones, coma
• Miosis puntiforme• Hipotensión ortostática, mareos• Cólicos biliares, constipación• Retención urinaria• Depresión respiratoria• Eritema y prurito (x liberac histamina)
• Náuseas y vómitos (acción en ZQG)
Intoxicación aguda
• Coma• Depresión resp TRIADA• Miosis puntiforme• Dosis
– IV <30 mg– Oral >120 mg
• TTO– Vía aérea permeable– Antagonista competitivo: Naloxona
Aplicaciones• Analgesia !!
– dextropropoxifeno (postoperatorio)– Morfina, Fentanilo
• Anestesia general– Remifentanilo
• Edema agudo de pulmón• Antitusivo
– Codeína (tos incoercible o ante reflujo)
• Antidiarreico– Loperamida
• TTO de ptes con adicciones
Escalera analgésica de la OMS
Dolor severo
3er escalón
Opioides fuertes
+Aines y Adyuvantes
Dolor moderado
2o escalón
Opioides débiles
+ AINEs y Adyuvantes
Dolor leve
1er escalón Antiinflamatorios no esteroideos y Adyuvantes
Reflexión final
• Que una droga tenga potencial adictivo, no implica que no se pueda utilizar!!!
• Los opiáceos son frecuentemente submedicados por miedo
• El dolor extremo puede llevar a la muerte!!