DOPORUČENÉ POSTUPY ESPEN PRO

KLINICKOU VÝŽIVU V NEUROLOGII

Autoři: Burgos R, Bretón I, Cereda E, Desport JC, Dziewas R, Genton L, Gomes F, Jésus P, Leischker A,

Muscaritoli M, Poulia KA, Preiser JC, Van der Marck M, Wirth R, Singer P, Bischoff SC.

• Kapitola 6.: CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA

Jazyková a redakční úprava: Klempíř J, Novák F, Šarbochová I, Baborová E, Růžičková L

Pracovní skupina pověřená Evropskou společností pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN)

vypracovala doporučené postupy pro klinickou výživu u vybraných neurologických onemocnění. Česká

pracovní skupina složená z odborníků v oborech neurologie, vnitřního lékařství, intenzivní medicíny,

klinické výživy a intenzivní metabolické péče, nutriční terapie a logopedie přeložila tyto doporučené

postupy do českého jazyka se souhlasem ESPEN. Z originálního dokumentu doporučených postupů byly

do tohoto textu zařazeny kapitoly: 1. Úvod, 2. Metodologie a 6. Cévní mozkové příhody. Text je

publikován pod záštitou České neurologické společnosti a Společnosti pro klinickou výživu a intenzivní

metabolickou péči České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně za podpory Nutricia Advanced

Medical.

Doc. MUDr. Jiří Klempíř, PhD; Neurolog, nutricionista. Neurologická klinika a Centrum klinických

neurověd. 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Kateřinská

30, 120 00 Praha 2.

Doc. MUDr. František Novák, PhD; Internista, intenzivista, nutricionista. IV. interní klinika. 1. lékařská

fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. U nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

MUDr. Ivana Šarbochová; Neurolog, intenzivista. Neurologická klinika 2. lékařské fakulty Univerzity

Karlovy v Praze a Fakultní nemocnice v Motole. V Úvalu 84, 150 06 Praha 5.

Mgr. Eva Baborová; Klinický logoped. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd. 1. lékařská

fakulta, Univerzita Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Kateřinská 30, 120 00 Praha 2.

Mgr. Lucie Růžičková; Nutriční terapeut. Oddělení nutričních terapeutů. 1. lékařská fakulta, Univerzita

Karlova a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Kateřinská 30, 120 00 Praha 2.

Informace o článku: Historie článku: Obdrženo 5. září 2017, akceptováno 5. září 2017

1

Klíčová slova: amyotrofická laterální skleróza, roztroušená skleróza, Parkinsonova nemoc, cévní

mozková příhoda, orofaryngeální dysfagie

Souhrn

Neurologická onemocnění jsou často spojena s poruchami polykání a malnutricí. Navíc jsou pacienti

s neurologickým postižením ve zvýšeném riziku nedostatku mikronutrientů a dehydratace. Na druhou

stranu, nutriční faktory se podílí i na patogenezi neurologických nemocí.

Mezi důvody rozvoje malnutrice u neurologických pacientů patří orofaryngeální dysfagie, poruchy

vědomí, poruchy senzorických a kognitivních funkcí spolu se zvýšeným nárokem na péči.

Současné doporučené postupy založené na důkazech a konsensu řeší klinické otázky, které se týkají

nutriční péče u pacientů s neurologickým postižením. Ústřední roli mezi nimi hraje management

orofaryngeální dysfagie. Tyto doporučené postupy sepsal multidisciplinární tým a nabízí 88 doporučení

pro klinickou praxi u pacientů s amyotrofickou laterální sklerózou, Parkinsonovou nemocí,

roztroušenou sklerózou a cévní mozkovou příhodou.

2017 Elsevier Ltd a Evropská společnost klinické výživy a metabolismu. Všechna práva vyhrazena.

1. Úvod

Četná neurologická onemocnění mají velký vliv na výživu a nutriční stav postižených. Kromě poruch

hybnosti, kognitivních funkcí a chování je to orofaryngeální dysfagie, která má největší dopad

na nutriční příjem. Pro účely těchto doporučených postupů byly vybrány stavy s nejvyšší prevalencí

dysfagie a malnutrice. Zároveň jsme zvažovali stavy, u nichž se nejčastěji vyskytují problémy

s poskytováním nutriční péče. Těmi jsou amyotrofická laterální skleróza (ALS), Parkinsonova nemoc

(PN), roztroušená skleróza (RS) a cévní mozková příhoda (CMP). Pro zobecnění postupů byla zařazena

samostatná kapitola o orofaryngeální dysfagii. Zejména u vzácných neurologických nemocí nebyl vliv

problémů s výživou extenzívně studován. Existují nejasnosti v tom, jak správně pacienta živit a jak

stabilizovat jeho nutriční stav, zvláště v přítomnosti dysfagie. Proto data převzatá ze studií ve vztahu

k jiným onemocněním je třeba interpretovat s opatrností.

Orofaryngeální fáze polykání zahrnuje rychlý, vysoce koordinovaný sled neuromuskulárních aktivit

začínajících sevřením rtů a končících otevřením horního jícnového svěrače. Centrální koordinace

tohoto poloautomatického senzorimotorického úkolu používá vysoce rozvětvenou síť korových,

podkorových a kmenových struktur. Rovněž postižení periferního nervového systému (PNS), svalů

a dalších struktur se může projevit poruchou orofaryngeálního polykání, tj. orofaryngeální dysfagií

(OD). Pro poruchy polykání vícečetné etiologie vznikající v průběhu fyziologického stárnutí je zaveden

termín presbyfagie. OD ovlivňuje bezpečnost dýchání při zvýšeném riziku aspirace, nedostatečné

výživě a dehydrataci [1]. V katalogu MKN-10 je dysfagie označena kódem R13.

Specifičtější R13.0 označuje úplnou neschopnost polykat, R13.11 je kód pro orální fázi dysfagie, R13.12

pro orofaryngeální dysfagii a R13.13 pro faryngeální dysfagii.

2

OD je jedním z nejčastějších a nejvíce život ohrožujících symptomů neurologických onemocnění

[2]. Dysfagie se vyskytuje nejméně u 50 % pacientů s ischemickou nebo hemoragickou CMP [3-5]. Tito

pacienti mají trojnásobně vyšší riziko vývoje časné aspirační pneumonie a jejich mortalita je

signifikantně vyšší než u nedysfagických pacientů s CMP [4]. Podobná data byla publikována u těžkých

traumatických poškození mozku, u nichž je incidence klinicky relevantní dysfagie přibližně 60% [6].

V této populaci pacientů je přítomnost dysfagie spojena se signifikantně delší potřebou umělé plicní

ventilace a umělé výživy [7]. U pacientů s PN je neurogenní dysfagie významným rizikovým faktorem

pro vývoj pneumonie, což je nejčastější příčina úmrtí u tohoto onemocnění [8]. Poruchy polykání navíc

u těchto pacientů vedou k významnému a dlouhodobému snížení kvality života (QoL), nedostatečnému

příjmu léků a malnutrici [9]. U RS se dysfagie objevuje u více než jedné třetiny pacientů [10] a zvyšuje

riziko aspirační pneumonie a úmrtí zejména v pozdních stádiích nemoci [11]. Až u 30 % pacientů s ALS

je přítomna dysfagie již při stanovení diagnózy [12] a prakticky u všech pacientů s touto chorobou se

vyvine dysfagie s progresí onemocnění. Myasthenia gravis se manifestuje v 15 % všech případů

poruchou polykání. S progresí nemoci je postiženo dysfagií více než 50 % všech pacientů a u více

než poloviny z nich tato dysfagie předchází myasthenickou krizi [13]. Pacienti se zánětlivým postižením

svalů (systémové choroby pojiva) jsou také často postiženi dysfagií. Poruchy polykání jsou přítomny

přibližně u 20 % dermatomyositid, 30–60 % polymyositid a 65 % až 86 % myositid s inkluzními tělísky

[14]. Dysfagie představuje také důležitou diagnostickou a terapeutickou výzvu na jednotkách intenzívní

péče. Bez ohledu na základní onemocnění se u 70–80 % pacientů s umělou ventilaci objeví, alespoň

přechodně, signifikantní dysfagie s aspirací po odpojení od ventilátoru, zejména při výskytu

polyneuropatie kriticky nemocných [15]. Toto postižení nejen prodlužuje nezbytnost umělé ventilace,

ale je také spojeno se závažnými komplikacemi jako je pneumonie a nutnost reintubace. Dysfagie je

nezávislý prognostický faktor mortality [16]. Kromě specifických poruch je i vyšší věk dalším rizikovým

faktorem pro OD. Prevalence OD u nezávisle žijících seniorů je 16 % ve věkové skupině 70–79 let, resp.

33 % ve skupině nad 80 let. Navíc OD se vyskytuje u 51 % institucionalizovaných seniorů a u 47 % osob

se syndromem stařecké křehkosti hospitalizovaných pro akutní onemocnění. Následky OD u seniorů

jsou devastující a zahrnují pneumonii, dehydrataci a malnutrici [17].

3

2. Metodologie

2.1. Metodologie vývoje doporučených postupů

Doporučené postupy byly vyvinuty skupinou expertů z 9 zemí s následujícími odbornostmi:

klinická výživa, neurologie, geriatrie, dietologie a intenzívní péče. Všichni členové pracovní skupiny

deklarovali svůj střet zájmů podle pravidel Mezinárodního výboru editorů lékařských časopisů (ICMJE,

International Commitee of Medical Journal Editors).

Podle standardů ESPEN pro doporučené postupy a konsensuální stanoviska [18] jsme se rozhodli,

že řešená témata budou na začátku procesu tvorby v několika kolech diskutována a modifikována.

Zpočátku byly doporučené postupy zaměřeny na chronická neurologická onemocnění včetně ALS, PN

a RS, ale po setkání v září 2014 jsme se rozhodli rozšířit rozsah doporučených postupů o CMP, abychom

pokryli hlavní neurologické diagnózy. K zahájení literární rešerše jsme vytvořili 41 specifických

klinických otázek ve formátu PICO [18]. Pracovní postup byl monitorován orgánem ESPENu

pro metodologickou kvalitu doporučených postupů. Rozpracovaný koncept a literatura byly kdykoli

dostupné na internetovém portálu www.guideline-service.com výlučně pro členy pracovní skupiny.

Po vyhledávání v literatuře, hodnocení a odstupňování důkazů sepsala skupina pro vývoj

doporučených postupů celkem 88 doporučení. Koncept byl zaslán členům ESPENu e-mailem v prvním

hlasovacím kole metodou Delphi v červenci 2016. Obdrželi jsme silný konsensus (> 90% shoda) v 91,8%

doporučení, konsensus (75–90% shoda) v 8,1 % doporučení. Žádné doporučení nedosáhlo méně než

75% shody. Doporučení s nižší shodou než 90 % byla diskutována na konsensuální konferenci ESPENu

pro doporučené postupy, která proběhla 18. září během Kongresu ESPEN 2016 v Kodani. Po hlasování

byla všechna vybraná doporučení diskutována, začleněny modifikace a bylo dosaženo konsensu

vyššího než 85 %.

2.2. Strategie pro vyhledávání

Před zahájením klasického vyhledávání v literatuře jsme prozkoumali a identifikovali relevantní

publikované validní doporučené postupy (německé doporučené postupy DGEM, NICE, SIGN...).

Po tomto prvním přehledu jsme prohledávali hlavní bibliografické databáze (Pubmed, EMBASE

a Cochranskou knihovnu), abychom nalezli současné systematické přehledy a metaanalýzy, které by

odpověděly na naše klinické otázky. Pokud jsme je nenalezli, hledali jsme nepřímé systematické

přehledy a metaanalýzy, a pokud nebyly ani ty, vyhledávali jsme komparativní studie,

ať randomizované nebo nerandomizované. Vlastní výběr jsme prováděli čtením abstraktu a následně

celého článku, pokud to bylo třeba. Průzkum literatury byl proveden za posledních 10 let, do června

2016, ačkoliv skupina mohla konzultovat některé vysoce relevantní starší články.

Pro důkaz komplexnosti literárního průzkumu pro všechny hodnocené otázky uvádíme jako příklad

postup vyhledávací strategie pro klinickou otázku 35 (Tabulka 1).

4

Tabulka 1

Příklad strategie vyhledávání

Klinická otázka 35. Vede nabídka stravy s modifikovanou texturou ke zlepšení výsledků nebo nižší

morbiditě a mortalitě u pacientů s recentní CMP a dysfagií ve srovnání se standardní výživou?

P: pacient s CMP

I: enterální výživa - orální nebo sondová

C: pacienti s CMP pouze s perorálními nutričními doplňky (oral nutritional supplements, ONS) nebo jen

na dietě s modifikovanou texturou

O: komplikace, délka pobytu, infekční komplikace, špatné klinické výsledky, mortalita, příjem energie,

tělesná hmotnost, kvalita života.

První průzkum:

Byly publikovány dvoje doporučené postupy o nutriční podpoře v r. 2013 (postupy DGEM [19] a Royal

College of Physicians [20], obojí s přehledem literatury pokrývající data do prosince, respektive října

2011.

V r. 2012 byl publikován jeden systematický přehled literatury [21] včetně seznamu literatury do

července 2011.

Druhý průzkum:

Strategie byla datována od prosince 2011 do června 2016:

Cévní mozková příhoda (MeSH) nebo cévní mozková příhoda (Název/Abstrakt) A enterální výživa

(Název/Abstrakt)

Načteno 24 článků.

18 nebylo relevantních podle názvu

2 nebyly relevantní po přečtení abstraktu

1 přehledový článek

3 relevantní články vybrány. Žádná intervenční studie, vše observační studie.

Klasifikace literatury podle úrovně důkazů, stupňů a forem doporučení byla provedena podle

skórovacího systému SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) [22], aktualizovaného

v r. 2014 (Tabulky 2 a 3).

Nicméně některá doporučení jsou stále založena na názoru expertů, protože jsme nenalezli

v literatuře buď žádné důkazy, nebo jen důkazy nízké kvality.

5

V případě inkonzistentních dat mezi různými studiemi týkajících se jedné klinické otázky bylo

dosaženo konsensu ve skupině.

Rukopis byl revidován a propojen se současnými Doporučenými postupy ESPEN pro definice

a terminologii v klinické výživě [23].

Tabulka 2

Úroveň důkazu (skórovací systém SIGN)

1++ Vysoce kvalitní metaanalýza, systematické přehledy RCT nebo RCT s velmi nízkým

rizikem systematické chyby

1+ Dobře vedená metaanalýza, systematické přehledy nebo RCT s nízkým rizikem

systematické chyby

1- Metaanalýza, systematické přehledy nebo RCT s vysokým rizikem systematické chyby

2++ Vysoce kvalitní systematické přehledy kontrol případů nebo kohortových studií.

Vysoce kvalitní studie případů a kontrol nebo kohortové s velmi nízkým rizikem

falešných faktorů nebo systematické chyby a s vysokou pravděpodobností, že vztahy jsou kauzální

2+ Dobře vedené studie případů a kontrol nebo kohortové s nízkým rizikem falešných

faktorů nebo systematické chyby a se střední pravděpodobností, že vztahy jsou kauzální

2- Studie případů a kontrol nebo kohortové s vysokým rizikem falešných faktorů nebo

systematické chyby a se signifikantním rizikem, že vztahy nejsou kauzální

3 Neanalytické studie, tj. kazuistiky, kazuistické sledování

4 Názor expertů

6

Tabulka 3

Stupně a typy doporučení (Skórovací systém SIGN)

a. Stupně doporučení

A Alespoň jedna metaanalýza, systematický přehled nebo RCT hodnocený jako 1++ a

přímo aplikovatelné na cílovou populaci; nebo

Průkazný materiál sestávající hlavně ze studií hodnocených jako 1+, přímo

aplikovatelný na cílovou populaci a vykazující celkově konzistentní výsledky

B Důkazy zahrnující studie hodnocené jako 2++, přímo aplikovatelné na cílovou

populaci; nebo

Důkazy zahrnující studie hodnocené jako 2+, přímo aplikovatelné na cílovou populaci

a vykazující celkově konzistentní výsledky; nebo

Extrapolované důkazy ze studií hodnocených jako 1++ nebo 1+

0 Důkaz úrovně 3 nebo 4; nebo

Extrapolované důkazy ze studií hodnocených jako 2++ nebo 2+

GPP Body správné praxe (Good Practice Points)/konsensus expertů: Doporučená správná

praxe založená na klinické zkušenosti skupiny vytvářející doporučené postupy

b. Formy doporučení

Názor Doporučení

Nežádoucí následky jasně převažují nad žádoucími Silné doporučení proti

Nežádoucí následky pravděpodobně převažují nad žádoucími Podmíněné doporučení proti

Rovnováha mezi žádoucími a nežádoucími Doporučení pro výzkum a

následky je těsná nebo nejistá možné podmíněné

doporučení pro použití omezené na studie

Žádoucí následky pravděpodobně převažují nad nežádoucími Podmíněné doporučení pro

Žádoucí následky jasně převažují nad nežádoucími Silné doporučení pro

7

6. Cévní mozková příhoda

Cévní mozková příhoda (CMP) je jedním

z nejčastějších akutních neurologických

onemocnění a jednou z celosvětově

nejčastějších příčin úmrtí a fyzické disability

u dospělých. Riziko CMP roste s věkem. Další

známé rizikové faktory jsou hypertenze,

kouření cigaret, nemoci srdce, transitorní

ischemická ataka, nedostatek cvičení, alkohol,

dieta a obezita. Podle Světové zdravotnické

organizace pravděpodobně vzroste počet CMP

v zemích EU, Norsku, Švýcarsku a na Islandu

z 1,1 milionu za rok v roce 2000 na více

než 1,5 milionu za rok v roce 2025, pouze díky

demografickým změnám [24]. V současné době

žije v těchto zemích 6 milionů osob, které

přežily CMP. Přibližně jedna třetina jedinců,

která se zotaví ze své CMP, bude mít další

příhodu během 5 let. Rekurentní CMP je

hlavním přispěvatelem k disabilitě a úmrtí.

Celkové náklady na CMP v Evropě se odhadují

až na 64 miliard EUR [25].

Pacienti s CMP jsou náchylní k malnutrici

a dehydrataci zejména díky dysfagii,

postiženému vědomí, deficitům ve vnímání

a kognitivním dysfunkcím. Stav malnutrice

nebo rizika malnutrice při přijetí je spojen se

zvýšeným rizikem mortality a špatných

klinických výsledků [26]. Nutriční stav se může

ještě zhoršovat během prvního týdne

po příhodě [27, 28]. Pacienti po CMP jsou také

ve vysokém riziku aspirační pneumonie - život

ohrožující komplikace s velmi vysokou

mortalitou. Časná detekce a léčba dysfagie je

základním kamenem v managementu pacientů

po mozkové příhodě s ohledem na snížení

incidence malnutrice, dehydratace a aspirační

pneumonie. Objevilo se několik klinických

otázek o nutriční terapii u pacientů, kteří

prodělali CMP.

6.1. Klinická otázka 31: Kteří pacienti po CMP

mají podstoupit screening a hodnocení

dysfagie?

Doporučení 52:

Formální screening dysfagie má být proveden

u všech pacientů po CMP co nejčasněji a před

příjmem per os.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus (95%

shoda)

Doporučení 53:

Všichni pacienti po CMP, kteří selhali při

screeningu dysfagie nebo kteří vykazují

symptomy nebo rizikové faktory pro dysfagii,

mají být zhodnoceni důkladnějším vyšetřením

polykacích funkcí co nejdříve, jak je to jen

možné.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus (100%

shoda)

Komentář:

Dysfagie postihuje nejméně 50 % pacientů

s ischemickými nebo hemoragickými CMP [4,

5]. V akutním stádiu CMP je aspirační

pneumonie nejzávažnější komplikací dysfagie.

Při adjustaci na ostatní rizikové faktory je to

dysfagie, která více než zdvojnásobuje riziko

této komplikace [3]. Pneumonie je naopak

spojena se zvýšenou mortalitou, délkou

hospitalizace, závislostí při propuštění

a institucionalizací [29, 30]. Několik studií

ukázalo, že formalizovaný screening dysfagie

a její hodnocení dokáže snížit počty pneumonií

[19, 31-41]. Zejména prospektivní kohortová

studie založená na registru, kterou provedli

Bray et al. ukázala, že u 63 650 pacientů

po CMP vedlo jakékoli zpoždění ve screeningu

a podrobném vyšetření dysfagie ke zvýšení

pneumonií spojených s příhodou v silně časově

spjatém sledu [42]. Proto screening a, je-li

třeba, hodnocení dysfagie, mají být provedeny

co nejdříve. Diagnostický přístup začíná

formálním screeningem aspirace, což může být

8

test polknutí vody [43-45] nebo test s více

konzistencemi [46-49].

Pokud pacient selže ve screeningu nebo

vykazuje známky dysfagie, jako jsou kašel,

zaskakování, vlhký hlas, zbytky jídla v ústech

nebo pneumonie mimo screeningový test,

musí být provedeno podrobnější vyšetření [45,

50]. To samé platí, je-li screening negativní, ale

jsou přítomny rizikové faktory pro dysfagii:

dysartrie, afázie, lícní obrna, kognitivní

porucha, snížená úroveň vědomí a velmi těžká

CMP [44, 51-54]. Čím těžší CMP, tím vyšší je

pravděpodobnost dysfagie. Škála Národního

institutu zdraví pro CMP (National Institute of

Health Stroke Scale, NIHSS) u pacientů, kteří

dosáhnou skóre 10 a více bodů s vysokou

senzitivitou a specificitou predikuje dysfagii

[55, 56].

Podrobnější klinické vyšetření dysfagie u lůžka

(clinical bedside assessment, CBA) provádí

logoped nebo je možné provést VFS nebo FEES.

Jelikož jsou diagnostické vlastnosti CBA méně

dobře prozkoumány, mělo by být preferováno

instrumentální vyšetření [57]. FEES lze

provádět u lůžka a vyžaduje minimální

spolupráci pacienta. Proto je předurčen

k používání jako vyšetřovací metoda u pacientů

po CMP. Studie, kterou provedli Bax et al.,

ukazuje, že dostupnost k FEES byla spojena se

signifikantně sníženým počtem pneumonií

po CMP [34]. Viz doplňková data ke Klinické

otázce 31.

6.2. Klinická otázka 32: Vede u pacientů s CMP

rutinní screening nutričního rizika k nižší

morbiditě a mortalitě nebo zlepšuje jiné klinické

výsledky v porovnání se standardní péčí?

Doporučení 54:

U všech pacientů s CMP je indikován screening

rizika malnutrice již při přijetí do nemocnice

(během 48 h). Může být použit MUST

k identifikaci pacientů, kteří budou

pravděpodobně profitovat z nutriční terapie.

Stupeň doporučení: GPP – silný

konsensus (100 % shoda)

Komentář:

V porovnání s normálním nutričním stavem je

malnutrice spojena se zhoršenými klinickými

výsledky s ohledem na zvýšenou mortalitu,

délku hospitalizace a hospitalizační náklady.

Souvislost mezi nutričním stavem a mortalitou

byla analyzována ve velké kohortě 3012

pacientů po recentně proběhlé CMP

začleněných do studie FOOD (Feed Or Ordinary

Food) [27]. Mortalita v prvních šesti měsících

byla vyšší ve skupině 275 pacientů

považovaných za malnutriční při použití

různých a často nevalidovaných kritérií ve

srovnání s normálním nutričním stavem (37 vs.

20 %). Tato zjištění byla nyní potvrzena při

použití MUST (Malnutrition Universal

Screening Tool) u 543 pacientů s recentní CMP.

Míra rizika malnutrice v prvních 48 h po

příhodě predikovala zvyšující se mortalitu

v prvních šesti měsících ze 6 na 42 % [26].

Podobně se zvyšovaly v této studii délka

hospitalizace (LOS, lenght of hospital stay)

a spojené náklady s narůstajícím rizikem

malnutrice. Riziko malnutrice se ukázalo jako

samostatný nezávislý prediktor mortality

do šesti měsíců. Tato studie je první, která

validovala nutriční screeningový nástroj

u populace s CMP. MUST tedy lze použít

k identifikaci pacientů, kteří budou

pravděpodobně profitovat z nutriční terapie.

Ve dvou dalších současných studiích byl úbytek

hmotnosti a podvýživa před příhodou spojen se

zvýšenou 30denní mortalitou po příhodě [58,

59]. Několik málo studií nedokázalo jasně

demonstrovat klinicky prospěšné účinky

nutriční terapie u pacientů s CMP [21].

Vysvětlením může být skutečnost, že v řadě

těchto studií nebyl použit systematický nutriční

screening validovaný na CMP, a proto

nemusely zachytit ty pacienty, kteří by

pravděpodobněji profitovali z nutriční terapie.

Viz doplňková data ke Klinické otázce 32.

9

6.3. Klinická otázka 33: Vede individuální

dietologické poradenství k nižší morbiditě

a mortalitě nebo zlepšuje klinické výsledky

u pacientů s recentní CMP a v nutričním riziku

ve srovnání se standardní péčí?

Doporučení 55:

Pacienti, kteří jsou malnutriční nebo v riziku

malnutrice, by měli dostat nutriční terapii

prostřednictvím individuálního plánu nutriční

péče. Kdykoli je to možné, měl by nutriční

terapeut vytvořit tento plán a monitorovat

ho.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus (91%

shoda)

Komentář:

Většina studií [21], které zkoumaly efekt

strategií nutriční terapie pro pacienty s CMP

(některé z nich prováděné na jednotlivcích,

kteří byli malnutriční nebo v riziku malnutrice),

měla tendenci poskytovat nediferencovanou

formu nutriční terapie všem jednotlivcům

v intervenční skupině, např. používání pouze

perorálních nutričních doplňků u pacientů bez

polykacích problémů. Pouze jedna studie

hodnotila efekt individualizovaného plánu

nutriční léčby v této populaci zahrnující různé

formy nutriční terapie podle individuálních

nároků každého pacienta.

Ha a její kolegové [60] vybrali skupinu

hospitalizovaných pacientů nad 65 let

v akutním stádiu CMP, kteří byli ohodnoceni

jako podvyživení (za použití antropometrických

hodnot) nebo v nutričním riziku (za použití

modifikované verze Malnutrition Universal

Screening Tool). Pacienti byli rozděleni do dvou

skupin. Intervenční skupina měla individuální

plán nutriční léčby s detailním rozpisem typu,

množství a cesty podávání výživy (včetně

perorálních nutričních doplňků a enterální

sondové výživy) a kontrolní skupina měla

nastavenu rutinní léčbu podle indikace

ošetřujícího lékaře. V intervenční skupině byl

nutriční plán upravován podle nutriční potřeby

a podle zapsaného a propočítaného dietního

příjmu každého pacienta. Individuální rada

k prevenci malnutrice byla poskytnuta před

propuštěním. Výsledky byly hodnoceny

po 3 měsících od vstupu do studie. Výsledky

ukázaly statisticky signifikantní rozdíly mezi

skupinami ve prospěch intervenční skupiny

s ohledem na příjem energie (5010 (SD 1376)

kJ/den versus 4373 (SD 1268) kJ/den; P =

0,032), stejně jako na změnu hmotnosti (20,7 %

versus 36,4 % mělo ≥ 5% váhový úbytek; P =

0,055) a sílu stisku ruky (2,3 (SD 3,7) versus

– 0,3 (SD 4,9) kg; P = 0,002), a některé oblasti

dotazníku kvality života (tj. mobilitu,

sebeobsluhu a běžné denní aktivity), přestože

nebyla jedna čtvrtina těchto dotazníků

kompletní. Mezi skupinami nebyl žádný rozdíl

v délce hospitalizace.

Stejná autorka publikovala ještě další dvě

práce, které vycházely z výsledků téže kohorty

pacientů. [61, 62](365, 366). Ve studii, která

analyzovala tělesné složení [61], ve skupině

s individuálním nutričním plánem došlo

k menšímu poklesu tělesné hmotnosti za první

týden hospitalizace. Intervenční podskupina

žen měla menší úbytek tělesného tuku

za 3 měsíce v porovnání s kontrolní skupinou

žen. Dlouhodobé výsledky mortality (5–7 let

po příhodě) [62] neukázaly žádný statisticky

významný rozdíl mezi oběma skupinami. Je

však nutné vzít v úvahu, že nutriční intervence

byla poskytována po relativně krátkou dobu (tj.

pouze během hospitalizace a předané dietní

doporučení před dimisí). Z tohoto důvodu není

jasné, zda by delší doba nutriční terapie

ovlivnila tyto dlouhodobé výsledky. Vyplnění

této mezery v důkazech by vyžadovalo

randomizované studie dlouhodobé nutriční

terapie u pacientů v nutričním riziku

detekovaném pomocí validovaného nutričního

screeningu.

Existují důkazy, že individualizovaná nutriční

terapie může pomoci pokrýt energetické

10

nároky a zabránit úbytku tělesné hmotnosti

i tuku. Zároveň může přispět ke zlepšení

funkčního stavu a kvality života. Pacienty po

CMP ohrožuje malnutrice, její intervence

vyžaduje komplexní přístup k zabránění dalšího

katabolismu a maximálního využití potenciálu

pro rehabilitaci. Plán nutriční péče má

vypracovat a dále monitorovat nutriční

specialista (nutriční terapeut nebo lékař

nutricionista obeznámený s problematikou

CMP) v rámci multidisciplinárního týmu. Viz

doplňková data ke Klinické otázce 33.

6.4. Klinická otázka 34: Vedou perorální

nutriční doplňky ke snížení morbidity a

mortality nebo ke zlepšení klinických výsledků u

pacientů s recentní CMP a v nutričním riziku ve

srovnání se standardní péčí?

Doporučení 56:

Rutinní podávání perorálních nutričních

doplňků (oral nutritional supplements, ONS)

se nedoporučuje u pacientů s CMP v dobrém

nutričním stavu (při přijetí) bez dysfagie.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(100% shoda)

Doporučení 57:

U pacientů s CMP s malnutricí nebo jejím

riziku a zachovaným perorálním příjmem se

ONS doporučují.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(100% shoda)

Komentář:

V akutní fázi CMP trpí 30–50 % pacientů

dysfagií, jejíž incidence po šesti měsících klesá

na 10 %. Dysfagičtí pacienti s CMP jsou

ohroženi dehydratací a malnutricí. Také mají

zvýšené riziko rozvoje aspirační pneumonie

a mortality. Význam časné detekce malnutrice

a dysfagie je dobře definován, ale existuje

pouze několik studií o efektu ONS u pacientů

v riziku malnutrice a zachovalým perorálním

příjmem [19-21]. Ve skupině pacientů po CMP

bez dysfagie ONS nezlepšovaly přežití ani

funkční stav. Pozitivní výsledky byly

demonstrovány pouze u pacientů v malnutrici.

Gariballa [63] a Rabadi [64] hodnotili efekt

podávání ONS pacientům s CMP v malnutrici

nebo v jejím riziku na mortalitu, dietní příjem,

tělesnou hmotnost, funkční stav, délku

hospitalizace a poměr pacientů propuštěných

domů. Gariballa [63] podával k běžné

nemocniční stravě ONS (400 ml/den,

1,5 kcal/ml a 5 g bílkovin na 100 ml)

po 4 týdny ve srovnání se samotnou

nemocniční stravou. Rozdíly byly pozorovány

až po 12 týdnech a pouze pro příjem energie a

bílkovin, v hladině sérového železa a albuminu

(např. index Barthelové, infekční komplikace,

délka hospitalizace a mortalita se nelišily).

Rabadi [64] porovnával hyperkalorický ONS se

zvýšeným obsahem bílkovin (2 kcal/ml,

9 g bílkovin/100 ml) s izokalorickým

standardním ONS (1 kcal/ml, 4 g bílkovin/100

ml) ve studii u 58 rehabilitujících pacientů po

CMP. Hodnotil délku hospitalizace, funkční

stav, rychlost chůze a tělesnou hmotnost.

Intervenční skupina vykázala lepší výsledky

v motorickém skóre funkční nezávislosti (FIM,

Functional Independence Measure)

a 6minutovém testu chůze, nikoli však

v kognitivním skóre funkční nezávislosti (FIM-

C), ani v délce hospitalizace nebo tělesné

hmotnosti.

Největší studie (studie FOOD, Feed Or Ordinary

Diet after Stroke) [65] zahrnovala 4023

pacientů ve skupině s rutinním podáváním ONS

(360 ml/den, 1,5 kcal/ml, 6 g bílkovin/100 ml)

k normální nemocniční stravě (bez ohledu

na nutriční stav) ve srovnání se skupinou

na samotné normální nemocniční stravě.

Hodnotila se délka hospitalizace, mortalita,

závislost, nemocniční komplikace, doba

do propuštění, kvalita života a vedlejší účinky.

V této studii nebyl významný rozdíl mezi

oběma skupinami v žádném z měřených

parametrů. Studie má však několik omezení

11

v designu. Nutriční hodnocení nebylo

standardizováno, a proto bylo obtížné hodnotit

vliv nutriční intervence na nutriční stav. Dále

chyběla nutriční bilance během intervence

a následném sledování, tedy nešlo zhodnotit

výši rozdílu nutričního příjmu mezi skupinami.

Výše uvedená studie (otázka 33) Ha et al. [60]

hodnotila vliv individuálního plánu nutriční

intervence (ONS nebo sondová enterální výživa

podle potřeb), ve srovnání s obvyklou péčí

u pacientů v akutní fázi CMP (nad 65 let)

s malnutricí nebo v jejím riziku (MUST)

na příjem energie a bílkovin, tělesnou

hmotnost, kvalitu života, sílu stisku ruky a délku

hospitalizace. Intervenční skupina vykázala

vyšší příjem energie, prevenci váhového

úbytku, zlepšenou kvalitu života a sílu stisku

ruky ve 3 měsících, ale nebyly nalezeny rozdíly

v příjmu bílkovin a délce hospitalizace. V této

studii nemůže být bohužel odlišen efekt ONS a

sondové výživy. Následná analýza přežití po 5–

7 letech [62] neprokázala žádné rozdíly v přežití

mezi oběma skupinami. Výjimkou byla

podskupina pacientů se vstupní zvýšenou

hladinou plazmatických karotenoidů, která

měla zvýšenou celkovou mortalitu. Viz

doplňková data ke Klinické otázce 34.

6.5. Klinická otázka 35: Vede nabídka stravy

s modifikovanou texturou ke zlepšení výsledků

nebo nižší morbiditě a mortalitě u pacientů s

recentní CMP a dysfagií ve srovnání se

standardní výživou?

Doporučení 58:

Diety s modifikovanou texturou a zahuštěné

tekutiny mohou snížit incidenci aspirační

pneumonie u pacientů s CMP a dysfagií. Data

o vlivu modifikované diety a zahuštěných

tekutin na mortalitu pacientů s CMP jsou

nedostatečná.

Diety s modifikovanou texturou a zahuštěné

tekutiny se ordinují pouze na základě

standardizovaného vyšetření polykacích

funkcí včetně hodnocení rizika aspirace

(klinické a podle dostupnosti též

instrumentální). Toto hodnocení provádí a

v pravidelných intervalech opakuje

proškolený profesionál až do obnovení

normálních polykacích funkcí.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95% shoda)

Doporučení 59:

Všichni pacienti s CMP, kteří dostávají dietu

s modifikovanou texturou nebo zahuštěné

tekutiny mají být doporučeni do péče

nutričního specialisty. Tato péče je indikována

po celou dobu podávání diety

s modifikovanou texturou

a/nebo zahuštěných tekutin.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95 % shoda)

Doporučení 60:

Příjem diety s modifikovanou texturou

a/nebo zahuštěných tekutin může vést

ke sníženému příjmu energie a tekutin.

Každého pacienta s tímto typem příjmu musí

monitorovat školený profesionál z hlediska

nutričního příjmu a tekutinové bilance.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95 % shoda)

Doporučení 61:

Pacientům s CMP a diagnostikovanou aspirací

tekutin není nutné omezovat pití čisté vody

vedle zahuštěných tekutin. Tento přístup

podléhá individuálnímu rozhodnutí

a pravidelné kontrole.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95 % shoda)

Doporučení 62:

Sycené tekutiny (s bublinkami) mohou snížit

faryngeální reziduum v porovnání se

zahuštěnými tekutinami. Použití sycených

12

tekutin lze povolit pacientům s CMP

a diagnostikovaným faryngeálním reziduem.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(100 % shoda)

Komentář:

Jídlo s modifikovanou texturou a zahuštěné

tekutiny jsou u pacientů s dysfagií obvykle

používány ke snížení kašlání a rizika aspirace.

Jídlo je krájené, mleté nebo mixované

ke kompenzaci obtíží s kousáním, žvýkáním

a vlastním polykáním. Tekutiny jsou cíleně

zahušťovány ke zpomalení rychlosti orální

a faryngeální fáze polykání, aby se zabránilo

aspiraci do dýchacích cest a zlepšil se průchod

do jícnu. Ačkoliv jsou tyto intervence dobře

zavedeny a často používány v klinické praxi,

randomizované klinické studie se stravou

s modifikovanou texturou a zahuštěnými

tekutinami jsou vzácné. V klinické praxi jsou

tekutiny zahušťovány podle subjektivního

zhodnocení. Protože většina studií

kombinovala intervence se stravou s

modifikovanou texturou spolu se zahuštěnými

tekutinami, nelze určit, která z obou intervencí

je efektivnější. Názvosloví texturních

modifikací diet je mezinárodně velmi odlišné,

např. „řídký“, „jako nektar“, „jako med“, „hustý

na lžičku“, „puding“ [66]. Tyto rozdíly se snaží

sjednotit mezinárodní systém terminologie tak,

aby bylo možné porovnat klinické studie

s touto intervencí. Strava významně přispívá

k perorálnímu příjmu tekutin [67].

Systematický přehled randomizovaných

kontrolovaných studií [68] o léčbě dysfagie po

CMP identifikoval a zhodnotil 4 studie

s intervencemi založenými na dietních

modifikacích. Randomizovaná studie

u 56 pacientů s pseudobulbární dysfagií

sledovala vliv konzistence sousta na výskyt

aspirace. Skupina I dostávala mixovanou dietu

s nezahuštěnými tekutinami, zatímco skupina II

dostávala „měkkou mechanicky upravenou

dietu“ se zahuštěnými tekutinami. Ve skupině

II bylo významně méně případů aspirační

pneumonie v průběhu 6 měsíců [69]. Jiná malá

randomizovaná studie, která zahrnovala

20 pacientů s CMP a již prokázanou aspirací

nezahuštěných tekutin, sledovala ve dvou

skupinách vliv zahušťování tekutin s a bez

příjmu čisté vody navíc. Ani v jedné skupině se

u žádného pacienta nevyvinula pneumonie,

dehydratace nebo jiná komplikace během

studie a v průběhu dalších třiceti dnů. Je však

třeba zdůraznit, že pacienti měli navíc pouze

přístup k vodě, nikoli k jiným tekutinám např.

k džusům, které nesou v případě aspirace další

riziko vzhledem k obsahu kyselin. Compliance

nebyla dále hodnocena. V klinické praxi

pacienti s naordinovanými zahuštěnými

tekutinami navíc popíjí i nezahuštěné tekutiny

[70].

Další studie ve výše uvedeném systematickém

přehledu [68] se zabývala vlivem viskozity

zahuštěných tekutin na výskyt aspirace. Byla

prokázána korelace mezi viskozitou

a reziduálním objemem tekutiny. Nálezy

ze studie napovídají, že metoda zahušťování

na podkladě subjektivního odhadu potřebného

množství zahušťovadla vede k vyšší výsledné

viskozitě než při použití viskozimetru. Zdá se

však, že vyšší viskozita pravděpodobně

nechrání před aspirací a navíc může vést

ke snížení příjmu tekutin [71].

Jiná studie z tohoto systematického přehledu

[68] u 24 pacientů s dysfagií po CMP, kteří

potřebovali zahušťování tekutin, porovnávala

příjem tekutin „ad hoc“ zahuštěných škrobem

s předpřipravenými zahuštěnými tekutinami

standardní viskozity. Pacienti, kteří dostávali

standardně zahuštěné tekutiny, vypili téměř

o 100 % více než ti na tekutinách zahuštěných

práškem „ad hoc“ [72].

Pacienti po CMP s diagnostikovanou aspirací

řídkých tekutin byli rozděleni do dvou skupin.

První užívala pouze zahuštěné tekutiny a druhá

vodu. Mezi skupinami nebyl žádný rozdíl

13

v celkovém příjmu konzumovaných nápojů

a stupni hydratace, ale objevilo se signifikantně

více močových infekcí ve skupině s užíváním

pouze zahuštěné tekutiny [73].

Podle přehledu literatury má modifikace

bolusu negativní vliv na kvalitu života

u pacientů s orofaryngeální dysfagií [74].

U seniorů v zařízeních sociálních služeb, kteří

potřebují dietu s modifikovanou texturou, je

příjem tekutin a stravy signifikantně nižší

v porovnání s jedinci bez potřeby modifikace

diety. Senioři na dietě s modifikovanou

texturou měli signifikantně nižší příjem energie

(1312 [326] kcal versus 1569 [260] kcal,

P < 0,024), neškrobových polysacharidů

(6,3 [1,7] g versus 8,3 [2,7] g, P < 0.02) a tekutin

(1196 [288] ml versus 1611 [362] ml, P < 0,002)

ve srovnání s rezidenty na dietě se standardní

texturou [75].

Ve studii, která srovnávala normální dietu s

dietou s modifikovanou texturou, vedla

modifikace k signifikantně nižšímu příjmu

energie (3877 versus 6115 kJ/den, P < 0,0001)

a bílkovin (40 versus 60 g/den, P < 0.003)

v porovnání s konzumací normální diety. Také

negativní bilance energie a proteinů proti

odhadovaným potřebám za 24 hod byla

signifikantně vyšší ve skupině s modifikovanou

texturou (2549 versus 357 kJ, P < 0,0001;

6 versus 22 g, P = 0,013) [76].

Ve studii, která zahrnovala třicet devět

pacientů s nově diagnostikovanou ischemickou

CMP, byli pacienti rozděleni do dvou skupin.

Skupina 1 (n = 21) dostávala řídké tekutiny a

skupina 2 (n = 18) pouze tekutiny s konzistencí

nektaru nebo medu. Byl sledován příjem po

dobu 72 hodin. Pacienti dostávající řídké

tekutiny konzumovali signifikantně více než

pacienti, kteří dostávali zahuštěné tekutiny

(průměr = 1405,45 ml a SD = ±727,1 ml vs.

průměr = 906,58 ml a SD = ± 317,4 ml; p =

0,0031). Bylo jim však také nabízeno

signifikantně více tekutin (průměr = 2574,7 ml

vs. 1588,9 ml, p = 0,0002) [77].

V retrospektivní studii u 67 pacientů

s ischemickou CMP byly u skupiny, která

dostávala modifikovanou pevnou stravu nebo

zahuštěné tekutiny z důvodu dysfagie,

zjištěny zvýšené hodnoty urey a kreatininu

při propuštění jakožto indikátor špatného

stavu hydratace [78].

V malé studii u pacientů s neurologickým

postižením bylo hodnoceno postupné polykání

třech konzistencí tekutin: tekutá, zahuštěná a

tekutá sycená. Polykání bylo analyzováno

pomocí VFS s ohledem na výskyt

penetrace/aspirace, faryngeální tranzitní čas a

faryngeální reziduum. Byl zjištěn signifikantní

rozdíl ve výskytu penetrace/aspirace mezi

tekutinami bez a se sycením (p < 0,0001).

Porovnání mezi tekutinami s a bez zahuštění

ukázalo (p < 0,0001) signifikantně méně

penetrací se zahuštěnými tekutinami.

Faryngeální reziduum bylo signifikantně menší

(p < 0,0001) u sycených tekutin v porovnání se

zahuštěnými tekutinami. Faryngeální tranzitní

čas byl zkrácen u obou srovnání, tekutin bez

zahuštění (p < 0,0001) a se sycením (p < 0,0001)

v porovnání se zahuštěnými tekutinami. Tato

studie však sledovala polykání pouze během

videoradiografické analýzy, nikoli polykání

mimo laboratorní podmínky a ani nezkoumala

klinické cíle, např. aspirační pneumonii [79].

V souhrnu neexistuje u pacientů s dysfagií

po CMP dostatek důkazů o pozitivních nebo

vedlejších účincích diet s modifikovanou

texturou. Většina intervenčních studií

s modifikovanou stravou a zahuštěnými

tekutinami se nezaměřovala pouze na pacienty

s CMP. Viz doplňková data ke Klinické otázce

35.

6.6. Klinická otázka 36: Vede sondová výživa ke

snížení morbidity a mortality nebo ke zlepšení

klinických výsledků u pacientů s recentní CMP a

14

s těžkou dysfagií ve srovnání s ostatními

strategiemi výživy?

Doporučení 63:

U pacientů s prolongovanou těžkou dysfagií

po CMP, která pravděpodobně bude trvat déle

než 7 dní, je indikována časná (ne později než

72 h) enterální sondová výživa.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 64:

Kriticky nemocní pacienti s CMP

s kvantitativní poruchou vědomí, kteří

potřebují umělou plicní ventilaci, profitují z

časné (ne později než 72 h) enterální sondové

výživy.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(100 % shoda)

Komentář:

V akutní fázi CMP vyžaduje okolo 8,5–29 %

pacientů sondovou výživu [80]. Zůstává však

nejasné, u kterého typu pacientů s CMP může

sondová výživa zlepšit jejich prognózu [19-21].

Ze sondové výživy pravděpodobně více

profitují pacienti, kteří byli předtím

malnutriční, ačkoliv toto tvrzení nebylo

jednoznačně prokázáno. Ve studii FOOD – 2

[81] byla u 859 pacientů porovnávána časná

enterální sondová výživa (během 1. sedmi dnů

po příhodě) se sondovou výživou zahájenou až

po sedmi dnech. Časná sondová výživa snížila

mortalitu u dysfagických pacientů o 5,8 % ve

srovnání se skupinou s „pozdním“ začátkem,

tento rozdíl však nebyl signifikantní. Poměr

pacientů, kteří přežili se špatným klinickým

výsledkem (těžký neurologický deficit), byl však

vyšší ve skupině, která zahájila enterální výživu

časně, stejně tak tomu bylo u prevalence

gastrointestinálního krvácení. Lze spekulovat,

že tito pacienti s horšími výsledky by

pravděpodobně nepřežili bez časné enterální

výživy. Tato studie se však vyznačuje

podstatnými nedostatky v designu. Jednak je to

problém absence standardizace hodnocení

nutričního stavu (zmíněno již dříve), ale

pravděpodobně nejzávažnější systematickou

chybou v této otázce byla skutečnost, že nebyli

zařazeni pacienti s jasnou indikací k časné

enterální sondové výživě, ale pouze ti, u nichž

si ošetřující lékař nebyl jistý s adekvátní nutriční

terapií. Zheng a spol. [82] hodnotili vliv časné

enterální výživy (během 72 h po přijetí) na

krátkodobou prognózu po akutní CMP. Tato

nerandomizovaná studie má opět závažné

problémy s designem, neboť porovnávala

75 pacientů přijatých na jednotku intenzivní

péče, kteří dostávali enterální výživu, se

71 pacienty přijatými na standardní oddělení,

kteří dostávali perorální výživu od rodiny.

Kriticky nemocní pacienti s CMP a těžkou

poruchou vědomí, kteří potřebují umělou plicní

ventilaci, mohou profitovat z enterální výživy.

V Doporučených postupech ESPEN

pro enterální výživu: Intenzívní péče [83] bylo

konstatováno, že kriticky nemocní pacienti

profitují z časné nutriční terapie (přednostně

enterální cestou), pokud nebyli schopni pokrýt

své nutriční potřeby perorální cestou do tří

dnů. Ačkoliv studie, které podporují toto

doporučení, nebyly prováděny přímo

u pacientů s CMP, lze tyto výhody extrapolovat

i na pacienty po cévních mozkových příhodách.

Pacienti s předpokladem delšího trvání

dysfagie (více než 7 dní) z důvodu závažnosti

mozkové příhody nebo určité lokalizace

mozkového infarktu (např. bulbární oblast

nebo oblast mozkového kmene) jsou

v nutričním riziku, a proto profitují z enterální

výživy. V těchto případech by měla enterální

výživa začít časně, neboť sekundární

malnutrice negativně prognosticky ovlivňuje

klinické výsledky u pacientů s cévní mozkovou

příhodou [28, 84, 85]. Viz doplňková data ke

Klinické otázce 36.

6.7. Klinická otázka 37: Vede sondová výživa

cestou PEG ke snížení morbidity a mortality

15

nebo ke zlepšení klinických výsledků u pacientů

s recentní CMP a dysfagií ve srovnání s výživou

podávanou nasogastrickou sondou?

Doporučení 65:

Není-li možný dostatečný perorální příjem

stravy během akutní fáze CMP, je enterální

výživa přednostně podávána nasogastrickou

sondou.

Stupeň doporučení: A – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 66:

Je-li zřejmé, že enterální výživa bude nezbytná

na delší dobu (> 28 dní), má být indikováno

zavedení PEG v klinicky stabilním stavu (po

14–28 dnech).

Stupeň doporučení: A – silný konsensus

(95 % shoda)

Doporučení 67:

V podskupinové analýze pacientů s dysfagií,

kteří potřebovali PEG, byla technika jejího

zavedení „pull“ nadřazená, a proto má být

upřednostňována před technikou „push“.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 68:

U pacientů s CMP, kteří jsou uměle ventilovaní

déle než 48 hodin, lze zvážit zavedení PEG

v časné fázi (obvykle do 1 týdne).

Stupeň doporučení: 0 – konsensus

(85 % shoda)

Doporučení 69:

Je-li nasogastrická sonda opakovaně náhodně

dislokována pacientem a další potřeba

enterální výživy je delší než 14 dní, je vhodné

zvážit zajištění nasogastrické sondy pomocí

smyčky/úvazku okolo nosní přepážky.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(95 % shoda)

Doporučení 70:

Je-li nasogastrická sonda pacientem

opakovaně odmítnuta nebo není tolerována

(po několika pokusech) a předpokládaná

potřeba klinické výživy je delší než 14 dní a

současně není možná nebo tolerovaná

aplikace smyčky/úvazku okolo nosní

přepážky, je indikováno časné zavedení PEG a

výživa touto cestou.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(93 % shoda)

Doporučení 71:

Výživa nasogastrickou sondou nezhoršuje

dysfagii, a proto nepředstavuje překážku

při rehabilitaci dysfagie.

U všech pacientů s CMP má proto léčba

dysfagie začít co nejdříve, jak je to jen možné.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(90 % shoda)

Doporučení 72:

Pokud se u pacientů živených nasogastrickou

sondou vyskytnou symptomy zhoršení

dysfagie z nejasné příčiny, je třeba

endoskopicky ověřit polohu sondy ve faryngu.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(90 % shoda)

Komentář:

U pacientů s CMP je v závislosti na diagnostické

technice postiženo dysfagií od 23 do 78 % [4,

86]. V prvních dnech po CMP často dochází

k aspiracím na podkladě dysfagie, přičemž u

většiny pacientů se jedná o tz. „tiché“ aspirace

[87]. Prediktory prolongované dysfagie

(> 14 dní) jsou tíže CMP, afázie, dysfagie a dále

léze mozkového kmene, frontálního a

insulárního kortexu [4, 80]. U 8,5–29 %

pacientů s CMP je indikována sondová výživa

v akutní fázi příhody [88].

Dysfagie při ischemické CMP v 73–86 %

případů regreduje během 7–14 dnů [89-91].

16

Proto je vhodné zvážit nejprve méně invazivní

přístup k enterální výživě, než je PEG.

V současnosti pouze dvě prospektivní

randomizované kontrolované intervenční

studie porovnávaly výživu po CMP podávanou

nasogastrickou sondou a PEGem.

V aktuálním přehledu knihovny databáze

Cochrane byla porovnávána výživa dospělých

s poruchami polykání podávaná PEGem versus

nasogastrickou sondou [92]. Zařazená skupina

dospělých však měla poruchy polykání různé

etiologie, tj. byli sledováni také pacienti

s dysfagií na podkladě jiných chorob než CMP.

Nižší poměr selhání intervence byl pozorován u

účastníků s PEGem v porovnání

s nasogastrickými sondami. Nebyl zde žádný

statisticky signifikantní rozdíl ve sledovaných

sekundárních parametrech – mortalitě, výskytu

nežádoucích účinků v jakémkoli bodě

sledování, specifických nežádoucích

komplikací, včetně pneumonií a nutričního

stavu. Ve prospěch PEGu svědčily dva

parametry – změna obvodu středu paže od

vstupní hodnoty a hladiny albuminu.

Ve dvou studiích se 133 účastníky byla

porovnávána kvalita života. Výsledky svědčily

ve prospěch PEGu. Méně účastníků referovalo

zavedení PEGu jako nepříjemné, nepohodlné

nebo interferující se sociálními aktivitami.

Studie byly rozděleny na podskupiny podle

endoskopické techniky na „pull“, „push“ a

„neuvedeno“. Byl zjištěn signifikantní rozdíl ve

prospěch podskupiny „pull“. Nejrozšířenější

používanou technikou pro zavádění PEGu je

metoda „pull“ nebo také jinak standardní

technika podle Ponskyho. Tzv. „push“

modifikace tohoto výkonu, založená na

zaváděcí technice Russell, se vyhýbá

transorálnímu průchodu PEGu tím, že jej zavádí

přímo přes břišní stěnu po vodiči

pod endoskopickou kontrolou. Protože přehled

Cochrane se nezabýval specificky pacienty

s CMP a dysfagií, analyzovali jsme odděleně

studie, které se zabývaly hlavně touto

skupinou. Přehled Cochrane o „Intervencích

pro dysfagii a nutriční terapii u akutní a

subakutní CMP“ [21] autoři uzavřeli, že PEG

v porovnání s nasogastrickou sondou vykazuje

méně časté selhání léčby, nižší výskyt

gastrointestinálního krvácení, vyšší celkový

příjem výživy a koncentraci albuminu. Studie,

kterou publikovali Norton et al. [93], zařadila

30 pacientů po CMP, z nich 16 do skupiny PEG.

Pacienti s PEG měli lepší výsledný nutriční stav,

nižší mortalitu a kratší hospitalizaci

po 6 týdnech intervence. Nutno však zdůraznit,

že studijní populace sestávala z těžce

postižených starších pacientů po CMP

s průměrným věkem 79 let. Všichni tito

pacienti byli při přijetí v bezvědomí, měli

hemiplegii a jejich průměrný Index Barthelové

(Katz Index for Activities of Daily Living, ADL)

byl jen tři body (na škále od 0 do 20 bodů).

Jediná randomizovaná kontrolovaná studie

(859 pacientů), která hodnotila načasování

výživy u pacientů s CMP byla „Early versus

Avoid Trial“ v rámci studie FOOD [65, 94].

Po randomizaci byla sondová výživa zahájena

buď co nejdříve, jak to bylo možné, nebo bylo

zavedení sondy oddáleno alespoň o sedm dní a

během tohoto období byly podávány tekutiny

intravenózně nebo subkutánně. Rozhodnutí,

zda bude enterální výživa podávána cestou

PEGu nebo nasogastrickou sondou, bylo

na ošetřujícím lékaři. Nasogastrická sonda byla

zvolena u 429 pacientů a jen 10 pacientů

dostalo PEG. Signifikantně nižší mortalita (5,8

%) byla ve skupině pacientů s časně zahájenou

enterální výživou během 7 dnů od přijetí.

Nicméně poměr pacientů, kteří přežili se

špatným výsledným stavem, byl vyšší ve

skupině s časnou výživou (definováno jako

modifikované Rankinovo skóre 4 nebo 5). Proto

je možné spekulovat, že tito pacienti se

„špatným výsledným stavem“ by byli bývali

zemřeli při oddáleném zahájení výživy. Nebyl

zaznamenán vyšší výskyt pneumonie u časné

enterální výživy. Naproti tomu byl ve skupině s

17

časnou výživou častější výskyt krvácení do

zažívacího traktu. Tato studie má však řadu

limitací: 1/ pacienti byli zařazeni pouze

v případě, že si ošetřující lékař nebyl jistý

s načasováním výživy, 2/ nutriční stav nebyl

hodnocen standardizovaným způsobem,

3/ množství podávané sondové výživy nebylo

dokumentováno.

Doporučuje se zahájit časnou enterální výživu u

pacientů, u nichž se přepokládá, že budou mít

potíže s polykáním déle než sedm dní, a proto

nedosáhnou dostatečného perorálního příjmu.

Studie FOOD u 321 dysfagických pacientů

po CMP neukázala žádné rozdíly mezi výživou

do PEGu a do nasogastrické sondy s ohledem

na cílový parametr „mortalita do 6 měsíců“ [65,

94]. Průměrný věk studijní populace byl 76 let,

při přijetí mohlo 16 % pacientů zvednout obě

paže, 3 % mohla chodit bez pomoci a 25 % mělo

normální verbální Glasgow Coma Scale. Po šesti

měsících vykazovali pacienti s nasogastrickou

sondou signifikantně (7,8 %) nižší riziko u

kombinovaného cílového parametru „úmrtí

a/nebo poškozený funkční stav“ v porovnání

s pacienty s časnou výživou do PEGu.

Limitujícím faktorem této studie je, že opět byli

zařazeni pouze pacienti, u nichž si ošetřující

lékař „nebyl jistý“ nejlepším způsobem nutriční

péče (což znamená nasogastrickou nebo PEG

sondu). Bohužel tato studie nepodává

informaci o počtu pacientů v jednotlivých

centrech, kteří nebyli zařazeni do studie, ani

důvody jejich nezařazení. Navíc zavedení sondy

bylo indikováno o poznání později u pacientů,

kteří byli randomizováni do skupiny PEG, než u

pacientů ve skupině nasogastrické. Osmdesát

procent pacientů s nasogastrickou sondou

dostalo sondu první den po randomizaci. Ve

skupině PEG bylo pouze 70 % PEG sond

zavedeno během 4 dnů, 80 % bylo zavedeno

během 14 dnů po inzultu. V této studii byla

většina pacientů rekrutována z britských

nemocnic, kde v době studie trvalo několik dní,

než byl PEG zaveden. Fakt, že k intervenci

nedošlo hned po randomizaci, omezuje

porovnatelnost obou skupin. Efekt odloženého

zahájení nutriční terapie je znám z ostatních

studií, mezi jinými z podskupiny studie FOOD

„Avoid versus Early tube“. V této studii byla

celkově vyšší prevalence dekubitů ve skupině s

PEG. Existují dvě možná vysvětlení: jednak

mohli být pacienti s PEG méně mobilní kvůli

sondě umístěné v oblasti břicha, což mohlo být

důvodem pro zvýšený počet dekubitů.

Na druhou stranu je také možné, že pacienti

s PEGem byli méně intenzivně ošetřováni, než

ti s nasogastrickou sondou. V případě platnosti

druhého vysvětlení by horší funkční výsledek

skupiny PEG nebyl přímo způsoben enterálním

vstupem a výživou, ale odlišnou léčbou a péčí

o pacienty. S ohledem na zařazovací kritéria do

studie FOOD musí být výsledky hodnoceny

velmi opatrně, chceme-li je aplikovat na

celkovou skupinu dysfagických pacientů s CMP.

V jiné malé prospektivní randomizované studii,

kterou publikovali Park et al. [95], byla

sledována skupina 40 pacientů s perzistující

neurologickou dysfagií, 18 z nich byli pacienti

po CMP. Pacienti živení cestou PEG sondy měli

lepší nutriční stav v porovnání se skupinou

živenou nasogastrickou sondou. Ve 28. dni

splnilo 18 z 19 pacientů s nasogastrickou

sondou kritéria pro „selhání léčby“, a proto

byla u nich nahrazena PEG sondou. Pro malý

počet pacientů, kteří zůstali na nasogastrické

sondě, však nemohou být výsledky

interpretovány. Tento fakt ukazuje obvyklý

problém netolerance nasogastrické sondy

v praxi.

Nedostatečná enterální výživa z důvodu

dislokace nasogastrické sondy je v denní

rutinní praxi běžným problémem. Dvě studie

s použitím fixace nasální sondy pomocí smyčky

okolo nosní přepážky u pacientů s CMP

demonstrovaly jejich bezpečnost, dobrou

toleranci a efektivitu při podávání plné

enterální výživy [96]. Randomizovaná

kontrolovaná studie pozorovala zvýšení

18

objemu podávaných tekutin a sondové výživy o

17 % ve skupině s fixací nosní smyčkou. Pacienti

s fixací pomocí nosní smyčky měli v průběhu

dvoutýdenní intervence menší výskyt poruch

iontové rovnováhy a méně selhání

nasogastrické sondy. Nebyly však pozorovány

žádné rozdíly v mortalitě, morbiditě, zavádění

PEGu, funkčních výsledcích a délce

hospitalizace po 3měsíčním sledování [97].

Dlouhodobý výsledek v této skupině pacientů

byl však celkově špatný: 88/104 (84 %) jich

zemřelo, nebo zůstalo těžce postiženo po

3měsíčním sledování. Neexistují dostatečná

data, která by podporovala použití ochranných

rukavic. Pro jejich používání se doporučuje

zavedení protokolu tak, aby se minimalizovalo

riziko s tím spojených komplikací v centrech,

kde se používají [20].

Randomizovaná studie u 41 pacientů s CMP

nebo poraněním hlavy na umělé plicní

ventilaci, Kostadima et al. [98] ukázali, že časná

výživa (během 24 hodin) cestou PEG je

nadřazená výživě nasogastrickou sondou a že je

spojena s nižší prevalencí ventilátorových

pneumonií. Nebyly však nalezeny signifikantní

rozdíly v délce hospitalizace a mortalitě. Závěry

této studie mohou být převzaty i pro léčbu

ventilovaných pacientů s CMP, neboť tito

pacienti byli zastoupeni v 61 %. Zejména

u uměle ventilovaných pacientů s CMP, pokud

je u nich vyšší pravděpodobnost potřeby

prodloužené umělé výživy (> 14 dní), má být

preferována časná výživa cestou PEG (obvykle

během 1 týdne), vzhledem k nižšímu počtu

ventilátorových pneumonií [98, 99].

Zvláště u pacientů s CMP a nepříznivou

prognózou, mají být individuálně zvažovány

etické aspekty a rozhodováno podle předem

vysloveného přání. Pokud existují pochybnosti,

je vhodnější zahájit výživu semi-invazivní

nasogastrickou sondou. Indikace k umělé

výživě má být posuzována denně, zvláště

pečlivě před překladem do léčebny pro

dlouhodobě nemocné či do zařízení paliativní

péče. Při absenci medicínské indikace může

být sondová výživa ukončena. U pacientů

s nejistou prognózou by nemělo být zavedení

PEG sondy podmínkou pro přijetí na

rehabilitační oddělení nebo

do ošetřovatelského domova, zejména

v případech je-li nasogastrická sonda dobře

tolerována.

U pacientů s CMP by vzhledem k riziku

vnitřních dekubitů měla být používána sonda

o malém průměru (8 French). Sondy s větším

průměrem by měly být zaváděny pouze

v případě, kdy je nutná dekomprese žaludku.

Zavedení nasogastrické sondy by mělo být

provedeno školeným a technicky zkušeným

zdravotnickým personálem. Vzhledem k riziku

malpozice při zavedení, má být správná poloha

sondy zkontrolována před podáním enterální

výživy. Polohu lze ověřit jednak pomocí

rentgenu nebo aspirací žaludečního obsahu.

Další možností kontroly polohy sondy je měření

gastrického pH [100]. Místní standard

k hodnocení správné polohy sondy by měl být

vytvořen v každé nemocnici.

Polykací obtíže v souvislosti se zavedenou

nasogastrickou sondou byly pozorovány

ve skupině pacientů na sondové enterální

výživě v 17,4 % v porovnání s žádnými ve

skupině s PEG [101]. Výsledky jiné studie, která

hodnotila změny polykání u zdravých

dobrovolníků [102], vedly k poznatku, že

zavedení nasogastrické sondy negativně

interferuje s léčbou dysfagie. Tento závěr však

byl vyvrácen třemi recentními studiemi, z toho

byly dvě u pacientů s CMP. V těchto studiích

nebyl pozorován negativní vliv výživy

do nasogastrické sondy na polykací funkce

[103-105]. Léčba dysfagie by proto měla začít

co nejdříve, jak u pacientů živených do sondy,

tak u pacientů bez sondové výživy. Dziewas et

al. demonstrovali, že většina případů zhoršení

dysfagie při zavedené nasogastrické sondě byla

způsobena špatnou polohou sondy při jejím

stočení v hltanu [105]. V této situaci se proto

19

doporučuje znovuzavedení sondy nebo

endoskopická kontrola její polohy v hltanu.

7. Orofaryngeální dysfagie. Další

aspekty

7.1. Klinická otázka 38: Jaký má význam

modifikace textury stravy a viskozity tekutin v

léčbě orofaryngeální dysfagie?

Doporučení 73:

U dospělých s orofaryngeální dysfagií různé

etiologie může být riziko aspirace sníženo

zvýšením viskozity tekutin. Zahuštěné

tekutiny však mohou zvýšit riziko orálních a

faryngeálních reziduí po polknutí.

Ordinace diety s modifikovanou texturou a

zahušťování tekutin se předepisuje vždy na

základě klinického a/nebo instrumentálního

(VFSS nebo FEES) vyšetření polykání.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95 % shoda)

Doporučení 74:

Zahušťování tekutin často selhává z hlediska

dostatečné perorální hydratace u osob s OD.

Proto u pacientů s OD, kteří aspirují tekutiny,

je třeba při jejich zahušťování provádět

důslednou monitoraci příjmu tekutin.

Stupeň doporučení: A – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 75:

Pro zlepšení compliance se doporučuje

umožnit pacientovi výběr z různých typů

zahušťovadel.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95% shoda)

Doporučení 76:

U osob s chronickou dysfagií se ke zlepšení

nutričního stavu doporučuje dieta s

modifikovanou texturou a zahušťování

tekutin.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 77:

I při podávání diety s modifikovanou texturou

a zahušťování tekutin jsou pacienti s OD

ve zvýšeném riziku malnutrice, dehydratace a

aspirační pneumonie. Proto je nutná pečlivá

monitorace výskytu těchto komplikací.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95% shoda)

Komentář:

Používání diety s modifikovanou texturou a

zahušťování tekutin jsou základními

kompenzačními opatřeními u pacientů s OD.

Tento přístup je založen na předpokladu, že

modifikace diety a tekutin usnadňuje polykání

a zároveň zvyšuje jeho bezpečnost [106].

Navzdory stále se rozšiřujícímu užívání těchto

opatření v klinické praxi z vědeckého hlediska

pro toto neexistují jednoznačné důkazy.

V minulých desetiletích nebyla zavedena

jednotná terminologie a definice pro popis a

přípravu konzistence stravy a tekutin

doporučované pro pacienty s OD [106]. Několik

zemí vyvinulo své vlastní názvosloví nebo

klasifikační systémy [106, 107]. V roce 2013

vznikla Mezinárodní iniciativa pro standardizaci

dysfagické diety (IDDSI, International

Dysphagia Diet Standardization Initiative)

jejímž cílem je globální standardizace

terminologie a definic pro dietu

s modifikovanou texturou a zahušťování

tekutin pro osoby s OD v každém věku,

ve všech zařízeních a ve všech kulturách [108].

Bez jednotného přístupu v definici a měření

reologických vlastností stravy a tekutin nelze

porovnávat výsledky prováděných studií a

ověřit validitu jejich závěrů.

Přes nejednotnost v terminologii a definicích

existují dva systematické přehledy [106, 108] a

jeden konsensus odborné společnosti [109],

které sumarizují výsledky z více než třiceti

20

studií na téma diet s modifikovanou texturou a

zahušťování tekutin. Jejich závěrem je, že

zahušťování tekutin u různých populací

pacientů trpících OD snižuje riziko penetrace a

aspirace do dýchacích cest. S rostoucí

viskozitou tekutin klesá riziko aspirace, ale

narůstá riziko reziduí po polknutí [106, 108-

113]. Z dalších studií [71, 72, 114, 115] a

systematických přehledů [116-118] plyne, že

přes pozitivní vliv na bezpečnost polykání

zahušťování tekutin může negativně ovlivnit

perorální příjem tekutin. Hlavním důvodem je

averze k příjmu zahuštěných tekutin [119],

kterou způsobuje vliv zahušťovadel na

vlastnosti tekutin. Zahušťovadla

pravděpodobně potlačují vůni, navozují pocit

„potažení“ v ústech a netiší fyziologický pocit

žízně [120]. Jak ukazují systematické přehledy,

používání zahušťovadel vede k poklesu kvality

života [74]. Byly pozorovány rozdíly v chutnosti

(palatabilitě) nápojů podle různých typů

zahušťovadel na bázi škrobu vs. přírodní gumy

[121, 122]. Typ zahušťovadla ovlivňuje kromě

viskozity i ostatní vlastnosti tekutin jako je

textura, chuť a vzhled. Palatabilita potenciálně

ovlivňuje compliance pacienta.

Vliv způsobu výživy včetně diety

s modifikovanou texturou na perorální příjem

byl hodnocen v jedné malé randomizované

intervenční studii [123]. U seniorů s dysfagií

v domě s pečovatelskou službou se za dobu 12

týdnů v intervenční skupině signifikantně zvýšil

perorální příjem a zlepšil nutriční stav.

Kohortová studie u pacientů s dysfagií po CMP

ukázala, že dieta s modifikovanou texturou

může pokrýt až 75 % jejich energetických

nároků [124]. Přínos dietní intervence

v prevenci aspiračních pneumonií byl

hodnocen v několika systematických

přehledech u různých populací s dysfagií:

klientů s demencí v pobytových zařízeních

sociálních služeb [125], seniorů po CMP [68] a

seniorů s OD různé etiologie [116-118]. Není

dostatek kvalitních studií pro jasné doporučení

indikace diety s modifikovanou texturou a

zahuštěných tekutin v prevenci aspirační

pneumonie.

7.2. Klinická otázka 39: Jaká cvičení a manévry

jsou k dispozici k rehabilitaci orofaryngeální

dysfagie?

Doporučení 78:

Před započetím behaviorální terapie polykání

se doporučuje provést klinické nebo,

přednostně, instrumentální (VFSS nebo FEES)

vyšetření. V dalším průběhu se pravidelně

hodnotí účinky této léčby.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95 % shoda)

Doporučení 79:

Doporučujeme zvedání hlavy (tzv. Shaker

cvičení) pro léčbu dysfunkce horního

jícnového svěrače. Existují důkazy, že tato

technika zvedání hlavy, což je kombinace

isometrického a isokinetického cvičení, má

dlouhodobě pozitivní vliv tím, že postupně

zlepšuje sílu suprahyoidního svalstva a

zvětšuje otevírání horního jícnového svěrače.

Stupeň doporučení: A – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 80:

Existují důkazy, že posilování exspiračního

svalstva cvičením (EMST, expiratory muscle

strenght training) zlepšuje polykání u pacientů

s OD různé etiologie. EMST se doporučuje u

pacientů s nemocí motoneuronu (MND) a

Parkinsonovou nemocí. Léčba pomocí ESMT

by měla být aplikována v rámci intervenčních

studií.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 81:

U pacientů s předčasným únikem

a predeglutivní aspirací se doporučuje

polykání s bradou dolů.

21

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(94 % shoda)

Doporučení 82:

U pacientů, kteří trpí OD, se doporučuje

systematická terapie polykání v dostatečné

frekvenci s individuálním výběrem vhodných

cvičení.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(100 % shoda)

Komentář:

Cvičení a manévry jsou celosvětově

nejrozšířenějším přístupem k léčbě pacientů

s OD. Existuje mnoho různých intervencí a

technik od přímých po nepřímé, samostatných

nebo kombinovaných a těch, které zahrnují

úlohy s polykáním a bez polykání. Rehabilitační

cvičení si kladou za cíl změnit a zlepšit fyziologii

polykání ve smyslu síly, rychlosti nebo

načasování. Záměrem je dosáhnout

dlouhodobého efektu. Naopak kompenzační

intervence se využívají pro krátkodobé účinky

na polykání [126]. Navzdory obecně

rozšířenému používání jsou vědecké důkazy

efektivity této léčby heterogenní při

nedostatku velkých RCT, které by sledovaly

relevantní cílové parametry [116, 127].

Zvedání hlavy (tzv. Shaker cvičení) je jedno

z nejdéle a nejlépe prostudovaných cvičení při

rehabilitaci dysfagie. Je určeno pro pacienty,

kteří trpí slabostí suprahyoidních svalů a mají

postižení otevírání horního jícnového svěrače

[128]. Toto cvičení spočívá v 3x opakovaném

zvedání hlavy (izometrická část vysoké

intenzity) v trvání 60 s a následovaném vždy 60

s odpočinku. Potom navazuje 30x po sobě

následující zvednutí hlavy stejnou rychlostí bez

přerušení (izokinetická část nízké intenzity).

Shaker cvičení zlepšuje sílu a výdrž

suprahyoidních svalů a otevírání horního

jícnového svěrače, což prokázalo několik a

systematických přehledů [116, 129] a RCT [130-

134]. Navíc má vliv na snížení rezidua a výskyt

aspirací.

Polykání s bradou dolů je technika používaná u

pacientů se zhoršenou ochranou dýchacích

cest, která je spojena s opožděným počátkem

polknutí a/nebo nižší retrakcí báze jazyka.

Pacienti jsou instruováni, aby „stáhli bradu

k hrudníku“ a udrželi tuto polohu po celou

dobu během polykání [128]. V několika studiích

byly zdokumentovány fyziologické změny ve

smyslu expanze valekulárních recesů, přiblížení

báze jazyka směrem ke stěně hltanu, zkrácení

začátku uzavření vestibula laryngu a zúžení

jeho vchodu, zkrácení vzdálenosti mezi

hyoideou a laryngem a prodloužené trvání

apney během polykání [128, 135, 136]. Dvě

metodicky kvalitní kohortové studie u pacientů

s OD a aspirací prokázaly snížení rizika aspirace

o 50 % [137, 138].

Cvičení lze též zaměřit na svaly jazyka, které

hrají významnou roli při utváření bolusu,

kontrole a propulsi polykání. Snížená síla

jazyka, která navíc fyziologicky ubývá s věkem

[139, 140] je rizikovým faktorem pro aspiraci

[141, 142]. Kvalitní kohortové studie tréninku

síly jazyka ukazují různá zlepšení parametrů

polykání jako jsou valekulární rezidua a

bezpečnost polykání [143-145].

Ke zlepšení intenzity hlasu u pacientů s PN byla

vytvořena technika podle Lee Silvermana [146].

Nicméně není dostatek důkazů pro užití této

techniky u pacientů s CMP ke zlepšení OD.

Posilování exspiračního svalstva cvičením

(EMST, expiratory muscle strenght training)

zahrnuje rychlé a usilovné výdechy do náustku

s jednostrannou chlopní, která blokuje proud

vzduchu do doby, než pacient vytvoří

dostatečný exspirační tlak. Toto zvýšení

fyziologické nálože posiluje exspirační a

submentální svalstvo [126]. Účinnost EMST na

bezpečnost polykání byla prokázána

v randomizovaných studiích u pacientů

s Parkinsonovou nemocí [147] a po CMP [148].

V jiné studii u geriatrických pacientů byly

prokázány pozitivní účinky na sílu polykacích

22

svalů [149]. EMST také zlepšilo kinematiku

(mechaniku pohybu) polykání, zejména posun

hyoidey, v kohortové studii u pacientů s ALS

[150]. Naproti tomu u pacientů

s Huntingtonovou chorobou žádný účinek na

parametry polykání nebyl pozorován [151].

Usilovné polykání se využívá u pacientů, kteří

mají klinicky signifikantní reziduum ve

valekulách a/nebo pyriformních sinech, a

podobně pro pacienty se zhoršeným uzávěrem

dýchacích cest [128]. Usilovné polknutí

fyziologicky navozuje zvýšení hyolaryngeálních

pohybů, trvání elevace hyoidey, otevření

horního jícnového svěrače, uzavření laryngu,

tlak jazyka, peristaltickou amplitudu

v distálním jícnu a trvání retrakce báze jazyka u

zdravých subjektů [152-155]. Efekt usilovného

polykání v čase byl prokázán v randomizované

studii se zdravými jednotlivci, i když

nesignifikantně [156]. Malá kohortová studie

efekt tohoto cvičení prokázala u pacientů

s Parkinsonovou chorobou [157].

Manévr Masako, polykání s protruzí jazyka za

rty a jeho přidržením mezi zuby, má posilující

účinek na jazyk a stěny hltanu [158]. Nebyl však

prokázán jeho účinek na fyziologii polykání u

zdravých subjektů [159-161]. V malé

randomizované studii u pacientů se subakutní

cévní mozkovou příhodou byl manévr Masako

porovnáván s neuromuskulární elektrickou

stimulací. Obě techniky vedly ke zlepšení

polykacích funkcí, ale protože chyběla

kontrolní skupina, tyto výsledky potřebují další

potvrzení [162].

Manévr Mendelsohn, technika přidržení štítné

chrupavky v elevaci po několik vteřin před

dokončením polknutí, se používá u pacientů se

sníženým hyolaryngeálním pohybem a/nebo

zkráceným trváním otevření horního jícnového

svěrače. V praxi se často kombinuje s nějakou

formou biofeedbacku pro zlepšení tréninku

[128]. Dlouhodobé účinky manévru

Mendelsohn byly hodnoceny v randomizované

studii u pacientů s CMP [163, 164]. Tato studie

demonstrovala zlepšení pohybů hyoidey a

otevření horního jícnového svěrače po léčbě.

Super-supraglotické polykání je používáno

jako kompenzační manévr u pacientů

s omezeným uzávěrem dýchacích cest. Tento

manévr se skládá z následujících kroků: osoba

pevně zadrží dech, polkne s uzavřenými

dýchacími cestami a pak okamžitě po polknutí

zakašle. V několika studiích bylo prokázáno, že

super-supraglotické polykání má okamžitý

efekt na fyziologii polykání [165-167], ale

neexistují žádné studie dlouhodobých účinků

tohoto manévru [126].

Pacienti s OD mají vysoce variabilní obraz

specifických polykacích abnormalit, a proto

byly v různých studiích použity komplexnější

adaptivní, kompenzační a rehabilitační

techniky. Speyer se spolupracovníky

v systematickém přehledu 4 randomizovaných

a 27 nerandomizovaných studií prokázali

zlepšení polykacích funkcí a souvisejících

cílových parametrů [127]. Dosud největší

randomizovanou studii u pacientů s CMP

provedli Carnaby et al. [168]. Autoři

porovnávali dietní stav po obvyklé péči (N =

102), standardní intervenci nízké intenzity (N =

102) a standardní intervenci vysoké intenzity (N

= 102). Po šesti měsících se pacienti navrátili

k normální dietě v 56 % při obvyklé péči, v 64 %

při standardní léčbě nízké intenzity a v 70 % při

standardní léčbě vysoké intenzity. U pacientů,

kteří měli standardní péči, ať vysoké nebo nízké

intenzity, signifikantně poklesly komplikace,

úmrtí nebo institucionalizace. Čtyři další

nerandomizované studie hodnotily

systematické léčebné programy u pacientů

s dysfagií. McNeill protokol pro léčbu dysfagie

v observační studii zlepšil fyziologii polykání

[169]. Stejně tak tomu bylo ve studiích s dietou

a schopností polykání [170, 171], resp. studii s

intenzívní rehabilitací polykání, která vedla ke

zlepšení původně závažné aspirace a zlepšení

perorálního příjmu [172].

23

7.3. Klinická otázka 40: Které typy

neurostimulačních léčebných přístupů jsou

vhodné pro pacienty s orofaryngeální dysfagií?

Doporučení 83:

Před zahájením jakékoliv stimulační terapie

zacílené na OD se doporučuje provést klinické

nebo, přednostně, instrumentální (VFSS nebo

FEES) vyšetření polykání. Toto vyšetření by

mělo být opakováno po ukončení léčby.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 84:

Vzhledem k omezenému počtu důkazů by

stimulační léčba měla být přednostně

prováděna v rámci klinických studií.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(95 % shoda)

Doporučení 85:

Existují důkazy, že u pacientů s OD různé

etiologie zlepšuje neuromuskulární elektrická

stimulace (NMES) polykací funkce. U pacientů

s OD, zejména po cévní mozkové příhodě, je

použití NMES v kombinaci s behaviorální

léčbou polykání nadřazené samotné

behaviorální léčbě.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(100 % shoda)

Komentář:

Vedle tradiční rehabilitace polykání a

modifikace sousta bylo v současné době

vyvinuto několik dalších možností léčby

dysfagie. Tyto léčebné možnosti zahrnují

povrchovou neuromuskulární elektrickou

stimulaci (NMES), faryngeální elektrickou

stimulaci (FES), repetitivní (opakovanou)

transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) a

transkraniální přímou stimulaci proudem

(tDCS, transcranial direct current stimulation).

NMES a FES cílí na nervosvalový systém

periferně, rTMS a tDCS se soustřeďují na

centrální oblasti pro polykání. Ačkoliv byly tyto

léčebné metody aplikovány často v různých

populacích pacientů, je stále nedostatek

velkých multicentrických randomizovaných

studií se smysluplnými cílovými parametry.

NMES se používá k aktivaci senzorických nervů

nebo svalů, které se účastní polykacích funkcí

prostřednictvím stimulace nervových

zakončení axonálních motorických nervů a

svalových vláken. Mechanismem účinku NMES

je posílení svalů a podpora zotavení

centrálního nervového systému. Tato léčba,

která se obvykle používá jako pomocná

k behaviorální léčbě polykání, byla hodnocena

v několika většinou malých studiích u pacientů

s OD různé etiologie, převážně po CMP. Dosud

byly provedeny tři metaanalýzy, které všechny

ukazují skromný efekt NMES jak na fyziologii

polykání, tak na stav výživy [173-175]. Tyto

nálezy potvrzují dvě randomizované studie

nezačleněné do těchto metaanalýz. Park et al.

ukázali zlepšení pohybu hyoidey u pacientů se

subakutní cévní mozkovou příhodou, kteří byli

léčeni NMES v kombinaci s usilovným

polykáním ve srovnání se samotným usilovným

polykáním [176]. Při kombinované léčbě

(NMES a konvenční polykací léčba) ve srovnání

se samotnou konvenční polykací léčbou došlo

ke zlepšení nutričního stavu u pacientů s OD po

CMP nebo s poraněním mozku [177].

Neinvazivní mozková stimulace je založena na

principu neuroplasticity. Dvě nejčastěji

používané techniky cílené na mozkovou kůru

jsou tDCS a rTMS. Zatímco FES aplikuje

stimulaci na faryngeální struktury, tyto dvě

nepřímo míří na faryngeální motorickou a

senzorickou kůru včetně souvisejících oblastí

mozku. tDCS i rTMS byly hodnoceny v několika

malých randomizovaných a kohortových

studiích většinou u pacientů s OD po CMP. Byly

provedeny tři metaanalýzy, každá s trochu

jiným výběrem studií [178-180]. Shodný závěr

ze všech tří studií byl, že neinvazivní mozková

stimulace byla spojena s trvalým zlepšením

24

polykacích funkcí v porovnání s placebem. FES

byla použita úspěšně ve třech

randomizovaných studiích u pacientů s OD po

cévní mozkové příhodě a jedné zasvěcené

pacientům s roztroušenou sklerózou trpících

OD [181-183]. Kromě toho byl tento efekt FES

potvrzen metaanalýzou [184]. Ve velkých

multicentrických randomizovaných placebem

kontrolovaných studiích u dysfagických

pacientů se subakutní CMP však FES dysfagii

nezlepšuje [185].

7.4. Klinická otázka 41: Jaká farmakologická

léčba je vhodná pro pacienty s orofaryngeální

dysfagií?

Doporučení 86:

Před zvažováním farmakologické léčby u

pacientů s OD se doporučuje provést klinické

nebo, přednostně, instrumentální (VFSS nebo

FEES) vyšetření polykání.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 87:

U pacientů s OD, u nichž dominuje opožděná

iniciace polykacího reflexu, existuje možnost

farmakoterapie, zvláště TRPV1 agonisty a

dopaminergními léky, jako doplněk

k behaviorální léčbě.

Stupeň doporučení: B – silný konsensus

(100 % shoda)

Doporučení 88:

Indikace k farmakologické léčbě jsou

individuální s ohledem na nedostatek důkazů

o prospěchu léčby a riziko nežádoucích

účinků.

Stupeň doporučení: GPP – silný konsensus

(100 % shoda)

Komentář:

Farmakologická léčba OD zahrnuje použití léků,

které stimulují nervové dráhy pro polykání na

různých úrovních PNS a CNS [186]. Byla

testována různá léčiva s potenciálním účinkem

zlepšit polykání: agonisté TRPV1 (transient

receptor potential cation channel subfamily

V member 1, přechodný receptor členu 1

podrodiny V potenciálového kationtového

kanálu), inhibitory angiotensin konvertujícího

enzymu a léky s dopaminergním účinkem.

Potenciál tohoto léčebného přístupu nebyl

dosud dostatečně prozkoumán a neexistují

kvalitní randomizované multicentrické studie

s klinicky relevantními cílovými parametry.

Agonisté TRPV1, zvláště kapsaicinoidy a

piperin, stimulují TRPV1 receptory

exprimované na volných nervových

zakončeních horního laryngeálního a

glossofaryngeálního nervu [187, 188]. Několik

observačních studií, kazuistik a jedna

randomizovaná studie [189-194] ukázaly, že

agonisté TRPV1 zlepšují bezpečnost polykání

snížením latence polykacího reflexu, zkrácením

času uzávěru vestibula hrtanu a zvýšením

pohyblivosti hyoidey. Studie s klinickými

cílovými parametry však dosud nebyly

provedeny.

Ztráta dopaminergních neuronů v CNS

způsobená cévní mozkovou příhodou nebo

neurodegenerativními onemocněními přispívá

k OD [195]. Ukázalo se, že podávání levodopy

normalizovalo počátek faryngeálního polykání

u pacientů s OD po CMP v rámci

randomizované studie se zkříženým (cross-

over) designem [196]. Další randomizovaná

studie u podobné populace ukázala snížení

nočních aspiračních epizod při léčbě jak

amantadinem, tak kabergolinem (agonista

dopaminergních receptorů) [197]. Dosud

největší tříletá randomizovaná studie

Nakagawy a kol. ukázala účinek amantadinu na

snížení počtu pneumonií u pacientů po CMP

[198].

Nežádoucím účinkem léčby ACE inhibitory

může být kašel. Jedním z mechanismů tohoto

nežádoucího účinku je snížená degradace

25

substance P, která je uvolňována ze zakončení

senzorických nervů v nosohltanu. Substance P

zvyšuje polykací reflex a existuje důkaz, že její

snížené množství ve sputu je spojeno

s aspirační pneumonií [199]. V souladu s tímto

patofyziologickým mechanismem se ukázalo,

že ACE inhibitory snižují latenci polykacího

reflexu, zvyšují automatickou frekvenci

polykání a snižují riziko nočních aspirací [200-

202]. Dosud však nebylo prokázáno, zda ACE

inhibitory také snižují incidenci aspiračních

pneumonií. Nicméně toto naznačuje

metaanalýza, která zahrnuje 5 multicentrických

RCT, 8 kohortových a kontrolovaných

případových studií a 6 kazuistik [203]. Recentní

multicentrická randomizovaná studie u

pacientů po CMP živených do sondy na léčbě

2,5 mg lisinoprilu nebo placeba, byla předčasně

uzavřena pro nárůst mortality v intervenční

skupině. Navíc zde nebyl žádný rozdíl

v incidenci pneumonie [204]. Viz doplňková

data ke klinickým otázkám 38–41.

Financování:

Tato práce byla podpořena ESPENem.

Střet zájmů

Expertní členové pracovní skupiny byli

akreditováni Skupinou pro doporučené

postupy ESPEN, Výborem ESPEN pro vzdělávání

a klinickou praxi a exekutivou ESPEN. Všichni

expertní členové odkryli své individuální střety

zájmů podle pravidel Mezinárodního výboru

editorů lékařských časopisů (ICMJE). Pokud se

objevil potenciální střet, byl prověřen úředníky

Doporučených postupů ESPEN a v případě

pochybností ještě exekutivou ESPEN. Nikdo

z panelu expertů nemusel být vyloučen

z pracovní skupiny anebo ze spoluautorství

kvůli vážnému střetu. Formuláře střetu zájmů

jsou archivovány v úřadu doporučených

postupů ESPEN a mohou být prověřeny členy

ESPENu s legitimním zájmem na požádání

exekutivy ESPENu.

Zkratky

ALS – amyotrofická laterální skleróza

ALSFRS – funkční škála pro amyotrofickou

laterální sklerózu

ALSFRS-R – revidovaná funkční škála

pro amyotrofickou laterální sklerózu

ALSSS – škála závažnosti polykání

pro amyotrofickou laterální sklerózu

BIA – bioelektrická impedance

BMD –hustota kostní hmoty

BMI – index tělesné hmotnosti

CBA – klinické vyšetření u lůžka

CNS – centrální nervový systém

DBS – hluboká mozková stimulace

DEXA – duální rentgenová absorpciometrie

DHA – kyselina dokosahexaenová

DYMUS –dysfagie u roztroušené sklerózy,

dotazník

EAT-10 – eating assessment tool, screeningový

nástroj pro posuzování příjmu potravy

EDSS – rozšířená škála stavu disability

EMST – trénink síly exspiračního svalstva

EV – enterální výživa

EPA – kyselina eikosapentaenová

FEES – hodnocení polykání flexibilním

endoskopem

FFM – beztuková tělesná hmota (fat-free mass)

FM – tuková hmota (fat mass)

26

FOOD – studie Živit nebo běžné jídlo (Feed Or

Ordinary Food)

FVC – usilovná vitální kapacita

LOS – délka hospitalizace

MDT-PD – mnichovský test dysfagie pro

Parkinsonovu nemoc

MNA – Mini – nutriční hodnocení

MR – magnetická rezonance

RS – roztroušená skleróza

MUST – univerzální screeningový nástroj pro

malnutrici

OD – orofaryngeální dysfagie

ONS, PND – perorální nutriční doplňky

PA, FU – fázový úhel

PN – Parkinsonova nemoc

PEG – perkutánní endoskopická gastrostomie

PV – parenterální výživa

PUFA – polynenasycené mastné kyseliny

QoL – kvalita života

RCT – randomizovaná kontrolovaná studie

REE – klidový energetický výdej, resting energy

expenditure

RIG – radiologicky asistovaná gastrostomie

SDQ – dotazník poruch polykání

TEE – celkový výdej energie, total energy

expenditure

TRPV1 – přechodný receptor členu 1

podrodiny V potenciálového kationtového

kanálu

VAST – videem asistovaná polykací terapie

VFM – videofluoromanometrie

VFS – videofluoroskopie

V-VST – polykací test viskozity a objemu

WL – váhový úbytek, weight loss

Dodatek A. Doplňková data

Doplňková data vztahující se k tomuto článku lze nalézt na https://doi.org/10.1016/j.clnu.2017.09.003.

Reference:

1. Dziewas R, B.A., Clave P, Hamdy S, Heppner HJ, Langmore SE, et al., Recognizing the importance of dysphagia: stumbling blocks and stepping stones in the twenty-first century. Dysphagia, 2017. 32(1): p. 78e82.

2. Dziewas R, G.J., Helfer C, Ickenstein G, Keller J, Ledl C, et al. Flexible Flexible endoscopic evaluation of swallowing (FEES) for neurogenic dysphagia:

training curriculum of the German Society of Neurology and the German stroke society. BMC Med Educ 2016;16(1):70. BMC Med Educ 2016. 16(1): p. 70.

3. Hoffmann, S., et al., Development of a clinical score (A2DS2) to predict pneumonia in acute ischemic stroke. Stroke, 2012. 43(10): p. 2617-23.

4. Martino, R., et al., Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke, 2005. 36(12): p. 2756-63.

27

5. Suntrup, S., et al., Dysphagia in patients with acute striatocapsular hemorrhage. J Neurol, 2012. 259(1): p. 93-9.

6. Morgan, A.S. and L.E. Mackay, Causes and complications associated with swallowing disorders in traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil, 1999. 14(5): p. 454-61.

7. Mackay, L.E., A.S. Morgan, and B.A. Bernstein, Factors affecting oral feeding with severe traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil, 1999. 14(5): p. 435-47.

8. Muller, J., et al., Progression of dysarthria and dysphagia in postmortem-confirmed parkinsonian disorders. Arch Neurol, 2001. 58(2): p. 259-64.

9. Miller, N., et al., Hard to swallow: dysphagia in Parkinson's disease. Age Ageing, 2006. 35(6): p. 614-8.

10. Guan, X.L., et al., Prevalence of dysphagia in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Neurol Sci, 2015. 36(5): p. 671-81.

11. Calcagno, P., et al., Dysphagia in multiple sclerosis - prevalence and prognostic factors. Acta Neurol Scand, 2002. 105(1): p. 40-3.

12. Kuhnlein, P., et al., Diagnosis and treatment of bulbar symptoms in amyotrophic lateral sclerosis. Nat Clin Pract Neurol, 2008. 4(7): p. 366-74.

13. Grob, D., et al., The course of myasthenia gravis and therapies affecting outcome. Ann N Y Acad Sci, 1987. 505: p. 472-99.

14. Mulcahy, K.P., P.C. Langdon, and F. Mastaglia, Dysphagia in inflammatory myopathy: self-report, incidence, and prevalence. Dysphagia, 2012. 27(1): p. 64-9.

15. Tolep, K., C.L. Getch, and G.J. Criner, Swallowing dysfunction in patients receiving prolonged mechanical ventilation. Chest, 1996. 109(1): p. 167-72.

16. Macht, M., et al., Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomes in survivors of

critical illness. Crit Care, 2011. 15(5): p. R231.

17. Wirth, R., et al., Oropharyngeal dysphagia in older persons - from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clin Interv Aging, 2016. 11: p. 189-208.

18. Bischoff, S.C., et al., Standard operating procedures for ESPEN guidelines and consensus papers. Clin Nutr, 2015. 34(6): p. 1043-51.

19. Wirth, R., et al., Guideline clinical nutrition in patients with stroke. Exp Transl Stroke Med, 2013. 5(1): p. 14.

20. Gomes, F., et al., Royal College of Physicians Intercollegiate Stroke Working Party evidence-based guidelines for the nutritional support of patients who have had a stroke. J Hum Nutr Diet, 2014. 27(2): p. 107-21.

21. Geeganage, C., et al., Interventions for dysphagia and nutritional support in acute and subacute stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 10: p. CD000323.

22. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 50. A guideline developer's handbook SIGN 2014, 2015.

23. Cederholm, T., et al., ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr, 2017. 36(1): p. 49-64.

24. Truelsen, T., et al., Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of available data. Eur J Neurol, 2006. 13(6): p. 581-98.

25. Olesen, J., et al., The economic cost of brain disorders in Europe. Eur J Neurol, 2012. 19(1): p. 155-62.

26. Gomes, F., P.W. Emery, and C.E. Weekes, Risk of Malnutrition Is an Independent Predictor of Mortality, Length of Hospital Stay, and Hospitalization Costs in Stroke Patients. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016. 25(4): p. 799-806.

27. Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke: observational data from the FOOD trial. Stroke, 2003. 34(6): p. 1450-6.

28

28. Yoo, S.H., et al., Undernutrition as a predictor of poor clinical outcomes in acute ischemic stroke patients. Arch Neurol, 2008. 65(1): p. 39-43.

29. Masrur, S., et al., Dysphagia screening and hospital-acquired pneumonia in patients with acute ischemic stroke: findings from Get with the Guidelines--Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013. 22(8): p. e301-9.

30. Finlayson, O., et al., Risk factors, inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011. 77(14): p. 1338-45.

31. Ickenstein, G.W., et al., Pneumonia and in-hospital mortality in the context of neurogenic oropharyngeal dysphagia (NOD) in stroke and a new NOD step-wise concept. J Neurol, 2010. 257(9): p. 1492-9.

32. Yeh, S.J., et al., Dysphagia screening decreases pneumonia in acute stroke patients admitted to the stroke intensive care unit. J Neurol Sci, 2011. 306(1-2): p. 38-41.

33. Sorensen, R.T., et al., Dysphagia screening and intensified oral hygiene reduce pneumonia after stroke. J Neurosci Nurs, 2013. 45(3): p. 139-46.

34. Bax, L., et al., Speech-language pathologist-led fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing: functional outcomes for patients after stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014. 23(3): p. e195-200.

35. Kim, J.H., et al., Retrospective assessment of the implementation of critical pathway in stroke patients in a single university hospital. Ann Rehabil Med, 2014. 38(5): p. 603-11.

36. Titsworth, W.L., et al., Prospective quality initiative to maximize dysphagia screening reduces hospital-acquired pneumonia prevalence in patients with stroke. Stroke, 2013. 44(11): p. 3154-60.

37. Cocho, D., et al., Lowering bronchoaspiration rate in an acute stroke unit by means of a 2 volume/3 texture dysphagia screening test with pulsioximetry. Neurologia, 2017. 32(1): p. 22-28.

38. Al-Khaled, M., et al., Dysphagia in Patients with Acute Ischemic Stroke: Early Dysphagia Screening May Reduce Stroke-Related Pneumonia and Improve Stroke Outcomes. Cerebrovasc Dis, 2016. 42(1-2): p. 81-9.

39. Lakshminarayan, K., et al., Utility of dysphagia screening results in predicting poststroke pneumonia. Stroke, 2010. 41(12): p. 2849-54.

40. Evans, A., et al., Can differences in management processes explain different outcomes between stroke unit and stroke-team care? Lancet, 2001. 358(9293): p. 1586-92.

41. Hinchey, J.A., et al., Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke, 2005. 36(9): p. 1972-6.

42. Bray, B.D., et al., The association between delays in screening for and assessing dysphagia after acute stroke, and the risk of stroke-associated pneumonia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2017. 88(1): p. 25-30.

43. DePippo, K.L., M.A. Holas, and M.J. Reding, Validation of the 3-oz water swallow test for aspiration following stroke. Arch Neurol, 1992. 49(12): p. 1259-61.

44. Maeshima, S., et al., Elderly age, bilateral lesions, and severe neurological deficit are correlated with stroke-associated pneumonia. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014. 23(3): p. 484-9.

45. Brodsky, M.B., et al., Screening Accuracy for Aspiration Using Bedside Water Swallow Tests: A Systematic Review and Meta-Analysis. Chest, 2016. 150(1): p. 148-63.

46. Trapl, M., et al., Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen. Stroke, 2007. 38(11): p. 2948-52.

47. Poorjavad, M. and S. Jalaie, Systemic review on highly qualified screening tests for swallowing disorders following stroke: Validity and reliability issues. J Res Med Sci, 2014. 19(8): p. 776-85.

29

48. O'Horo, J.C., et al., Bedside diagnosis of dysphagia: a systematic review. J Hosp Med, 2015. 10(4): p. 256-65.

49. Ramsey, D.J., D.G. Smithard, and L. Kalra, Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients. Stroke, 2003. 34(5): p. 1252-7.

50. Festic, E., et al., Novel Bedside Phonetic Evaluation to Identify Dysphagia and Aspiration Risk. Chest, 2016. 149(3): p. 649-59.

51. Sellars, C., et al., Risk factors for chest infection in acute stroke: a prospective cohort study. Stroke, 2007. 38(8): p. 2284-91.

52. Falsetti, P., et al., Oropharyngeal dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and clinical predictors in patients admitted to a neurorehabilitation unit. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2009. 18(5): p. 329-35.

53. Dziewas, R., F. Stogbauer, and P. Ludemann, Risk factors for pneumonia in patients with acute stroke. Stroke, 2003. 34(8): p. e105; author reply e105.

54. Dziewas, R., et al., Pneumonia in acute stroke patients fed by nasogastric tube. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2004. 75(6): p. 852-6.

55. Okubo, P.C., et al., Using the National Institute of Health Stroke Scale to predict dysphagia in acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis, 2012. 33(6): p. 501-7.

56. Jeyaseelan, R.D., M.M. Vargo, and J. Chae, National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) as An Early Predictor of Poststroke Dysphagia. Pm r, 2015. 7(6): p. 593-8.

57. Carnaby-Mann, G. and K. Lenius, The bedside examination in dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2008. 19(4): p. 747-68, viii.

58. Bell, C.L., et al., Prestroke weight loss is associated with poststroke mortality among men in the Honolulu-Asia Aging Study. Arch Phys Med Rehabil, 2014. 95(3): p. 472-9.

59. Bell, C.L., et al., Prestroke factors associated with poststroke mortality and recovery in older women in the Women's Health Initiative. J Am Geriatr Soc, 2013. 61(8): p. 1324-30.

60. Ha, L., et al., Individual, nutritional support prevents undernutrition, increases muscle strength and improves QoL among elderly at nutritional risk hospitalized for acute stroke: a randomized, controlled trial. Clin Nutr, 2010. 29(5): p. 567-73.

61. Ha, L., T. Hauge, and P.O. Iversen, Body composition in older acute stroke patients after treatment with individualized, nutritional supplementation while in hospital. BMC Geriatr, 2010. 10: p. 75.

62. Iversen, P.O., et al., Baseline oxidative defense and survival after 5-7 years among elderly stroke patients at nutritional risk: Follow-up of a randomized, nutritional intervention trial. Clin Nutr, 2015. 34(4): p. 775-8.

63. Gariballa, S.E., et al., A randomized, controlled, a single-blind trial of nutritional supplementation after acute stroke. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1998. 22(5): p. 315-9.

64. Rabadi, M.H., et al., Intensive nutritional supplements can improve outcomes in stroke rehabilitation. Neurology, 2008. 71(23): p. 1856-61.

65. Dennis, M.S., et al., Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005. 365(9461): p. 755-63.

66. Cichero, J.A., et al., The Need for International Terminology and Definitions for Texture-Modified Foods and Thickened Liquids Used in Dysphagia Management: Foundations of a Global Initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep, 2013. 1: p. 280-291.

67. Vivanti, A.P., et al., Contribution of thickened drinks, food and enteral and parenteral fluids to fluid intake in hospitalised patients with dysphagia. J Hum Nutr Diet, 2009. 22(2): p. 148-55.

30

68. Foley, N., et al., Dysphagia treatment post stroke: a systematic review of randomised controlled trials. Age Ageing, 2008. 37(3): p. 258-64.

69. Groher, M., Bolus management and aspiration pneumonia in patients with pseudobulbar dysphagia. Dysphagia, 1987. 1(4): p. 215-216.

70. Garon, B., A Randomized Control Study to Determine the Effects of Unlimited Oral Intake of Water in Patients with Identified Aspiration. Neurorehabil Neural Repair 1997. 11(3): p. 139-148.

71. Goulding, R. and A.M. Bakheit, Evaluation of the benefits of monitoring fluid thickness in the dietary management of dysphagic stroke patients. Clin Rehabil, 2000. 14(2): p. 119-24.

72. Whelan, K., Inadequate fluid intakes in dysphagic acute stroke. Clin Nutr, 2001. 20(5): p. 423-8.

73. Murray, J., et al., Does a Water Protocol Improve the Hydration and Health Status of Individuals with Thin Liquid Aspiration Following Stroke? A Randomized Controlled Trial. Dysphagia, 2016. 31(3): p. 424-33.

74. Swan, K., et al., Living with oropharyngeal dysphagia: effects of bolus modification on health-related quality of life--a systematic review. Qual Life Res, 2015. 24(10): p. 2447-56.

75. Bannerman, E. and K. McDermott, Dietary and fluid intakes of older adults in care homes requiring a texture modified diet: the role of snacks. J Am Med Dir Assoc, 2011. 12(3): p. 234-9.

76. Wright, L., et al., Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet. J Hum Nutr Diet, 2005. 18(3): p. 213-9.

77. McGrail, A. and L. Kelchner, Barriers to oral fluid intake: beyond thickened liquids. J Neurosci Nurs, 2015. 47(1): p. 58-63.

78. Crary, M.A., et al., Clinical Variables Associated with Hydration Status in Acute Ischemic Stroke Patients with Dysphagia. Dysphagia, 2016. 31(1): p. 60-5.

79. Bulow, M., R. Olsson, and O. Ekberg, Videoradiographic analysis of how carbonated thin liquids and thickened liquids affect the physiology of swallowing in subjects with aspiration on thin liquids. Acta Radiol, 2003. 44(4): p. 366-72.

80. Broadley, S., et al., Predictors of prolonged dysphagia following acute stroke. J Clin Neurosci, 2003. 10(3): p. 300-5.

81. Dennis, M.S., et al., Effect of timing and method of enteral tube feeding for dysphagic stroke patients (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2005. 365(9461): p. 764-72.

82. Zheng, T., et al., Impact of early enteral nutrition on short term prognosis after acute stroke. J Clin Neurosci, 2015. 22(9): p. 1473-6.

83. Kreymann, K.G., et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 2006. 25(2): p. 210-23.

84. Finestone, H.M., et al., Prolonged length of stay and reduced functional improvement rate in malnourished stroke rehabilitation patients. Arch Phys Med Rehabil, 1996. 77(4): p. 340-5.

85. Gariballa, S.E., et al., Influence of nutritional status on clinical outcome after acute stroke. Am J Clin Nutr, 1998. 68(2): p. 275-81.

86. Singh, S. and S. Hamdy, Dysphagia in stroke patients. Postgrad Med J, 2006. 82(968): p. 383-91.

87. Daniels, S.K., et al., Aspiration in patients with acute stroke. Arch Phys Med Rehabil, 1998. 79(1): p. 14-9.

88. Blackmer, J., Tube feeding in stroke patients: a medical and ethical perspective. Can J Neurol Sci, 2001. 28(2): p. 101-6.

89. Peschl, L., et al., [Percutaneous endoscopic gastrostomy--a possibility for enteral feeding of patients with severe cerebral dysfunctions]. Wien Klin Wochenschr, 1988. 100(10): p. 314-8.

31

90. Gordon, C., R.L. Hewer, and D.T. Wade, Dysphagia in acute stroke. Br Med J (Clin Res Ed), 1987. 295(6595): p. 411-4.

91. Smithard, D.G., et al., The natural history of dysphagia following a stroke. Dysphagia, 1997. 12(4): p. 188-93.

92. Gomes, C.A., Jr., et al., Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Cochrane Database Syst Rev, 2015(5): p. CD008096.

93. Norton, B., et al., A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ, 1996. 312(7022): p. 13-6.

94. Dennis, M., et al., FOOD: a multicentre randomised trial evaluating feeding policies in patients admitted to hospital with a recent stroke. Health Technol Assess, 2006. 10(2): p. iii-iv, ix-x, 1-120.

95. Park, R.H., et al., Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. BMJ, 1992. 304(6839): p. 1406-9.

96. Anderson, M.R., et al., The nasal loop provides an alternative to percutaneous endoscopic gastrostomy in high-risk dysphagic stroke patients. Clin Nutr, 2004. 23(4): p. 501-6.

97. Beavan, J., et al., Does looped nasogastric tube feeding improve nutritional delivery for patients with dysphagia after acute stroke? A randomised controlled trial. Age Ageing, 2010. 39(5): p. 624-30.

98. Kostadima, E., et al., Early gastrostomy reduces the rate of ventilator-associated pneumonia in stroke or head injury patients. Eur Respir J, 2005. 26(1): p. 106-11.

99. Braunschweig, C.L., et al., Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr, 2001. 74(4): p. 534-42.

100. in Nutrition Support for Adults: Oral Nutrition Support, Enteral Tube

Feeding and Parenteral Nutrition. 2006: London.

101. Baeten, C. and J. Hoefnagels, Feeding via nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy. A comparison. Scand J Gastroenterol Suppl, 1992. 194: p. 95-8.

102. Huggins, P.S., S.K. Tuomi, and C. Young, Effects of nasogastric tubes on the young, normal swallowing mechanism. Dysphagia, 1999. 14(3): p. 157-61.

103. Wang, T.G., et al., The effect of nasogastric tubes on swallowing function in persons with dysphagia following stroke. Arch Phys Med Rehabil, 2006. 87(9): p. 1270-3.

104. Leder, S.B. and D.M. Suiter, Effect of nasogastric tubes on incidence of aspiration. Arch Phys Med Rehabil, 2008. 89(4): p. 648-51.

105. Dziewas, R., et al., Do nasogastric tubes worsen dysphagia in patients with acute stroke? BMC Neurol, 2008. 8: p. 28.

106. Steele, C.M., et al., The influence of food texture and liquid consistency modification on swallowing physiology and function: a systematic review. Dysphagia, 2015. 30(1): p. 2-26.

107. Hanson, B., A review of diet standardization and bolus rheology in the management of dysphagia. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2016. 24(3): p. 183-90.

108. Andersen, U., Systematic review and evidence based recommendations on texture modified foods and thickened fluids for adults (≥18 years) with oropharyngeal dysphagia. e-SPEN Journal, 2013. 8(4): p. e127-e134.

109. Newman, R., et al., Effect of Bolus Viscosity on the Safety and Efficacy of Swallowing and the Kinematics of the Swallow Response in Patients with Oropharyngeal Dysphagia: White Paper by the European Society for Swallowing Disorders (ESSD). Dysphagia, 2016. 31(2): p. 232-49.

110. Clave, P., et al., Accuracy of the volume-viscosity swallow test for clinical screening of oropharyngeal

32

dysphagia and aspiration. Clin Nutr, 2008. 27(6): p. 806-15.

111. Clave, P., et al., The effect of bolus viscosity on swallowing function in neurogenic dysphagia. Aliment Pharmacol Ther, 2006. 24(9): p. 1385-94.

112. Kuhlemeier, K.V., J.B. Palmer, and D. Rosenberg, Effect of liquid bolus consistency and delivery method on aspiration and pharyngeal retention in dysphagia patients. Dysphagia, 2001. 16(2): p. 119-22.

113. Vilardell, N., et al., A Comparative Study Between Modified Starch and Xanthan Gum Thickeners in Post-Stroke Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagia, 2016. 31(2): p. 169-79.

114. Patch, C., Thickened fluids: Factors affecting wastage. Advances in Speech Language Pathology, 2009. 5(2): p. 73-77.

115. Finestone, H.M., et al., Quantifying fluid intake in dysphagic stroke patients: a preliminary comparison of oral and nonoral strategies. Arch Phys Med Rehabil, 2001. 82(12): p. 1744-6.

116. Baijens, L.W. and R. Speyer, Effects of therapy for dysphagia in Parkinson's disease: systematic review. Dysphagia, 2009. 24(1): p. 91-102.

117. Abdelhamid, A., et al., Effectiveness of interventions to directly support food and drink intake in people with dementia: systematic review and meta-analysis. BMC Geriatr, 2016. 16: p. 26.

118. Loeb, M.B., et al., Interventions to prevent aspiration pneumonia in older adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc, 2003. 51(7): p. 1018-22.

119. Lim, D.J., et al., A randomised trial of the effect of different fluid consistencies used in the management of dysphagia on quality of life: a time trade-off study. Age Ageing, 2016. 45(2): p. 309-12.

120. Cichero, J.A., Thickening agents used for dysphagia management: effect on bioavailability of water, medication and feelings of satiety. Nutr J, 2013. 12: p. 54.

121. Matta, Z., et al., Sensory characteristics of beverages prepared with commercial thickeners used for dysphagia diets. J Am Diet Assoc, 2006. 106(7): p. 1049-54.

122. Horwarth, M., A. Ball, and R. Smith, Taste preference and rating of commercial and natural thickeners. Rehabil Nurs, 2005. 30(6): p. 239-46.

123. Germain, I., T. Dufresne, and K. Gray-Donald, A novel dysphagia diet improves the nutrient intake of institutionalized elders. J Am Diet Assoc, 2006. 106(10): p. 1614-23.

124. Foley, N., et al., Energy and protein intakes of acute stroke patients. J Nutr Health Aging, 2006. 10(3): p. 171-5.

125. Hines, S., et al., Thickened fluids for people with dementia in residential aged care facilities. Int J Evid Based Healthc, 2010. 8(4): p. 252-5.

126. Langmore, S.E. and J.M. Pisegna, Efficacy of exercises to rehabilitate dysphagia: A critique of the literature. Int J Speech Lang Pathol, 2015. 17(3): p. 222-9.

127. Speyer, R., et al., Effects of therapy in oropharyngeal dysphagia by speech and language therapists: a systematic review. Dysphagia, 2010. 25(1): p. 40-65.

128. Vose, A., et al., Dysphagia Management in Acute and Sub-acute Stroke. Curr Phys Med Rehabil Rep, 2014. 2(4): p. 197-206.

129. Antunes, E.B. and N. Lunet, Effects of the head lift exercise on the swallow function: a systematic review. Gerodontology, 2012. 29(4): p. 247-57.

130. Shaker, R., et al., Augmentation of deglutitive upper esophageal sphincter opening in the elderly by exercise. Am J Physiol, 1997. 272(6 Pt 1): p. G1518-22.

131. Shaker, R., et al., Rehabilitation of swallowing by exercise in tube-fed patients with pharyngeal dysphagia secondary to abnormal UES opening. Gastroenterology, 2002. 122(5): p. 1314-21.

132. Logemann, J.A., et al., A randomized study comparing the Shaker exercise with traditional therapy: a preliminary

33

study. Dysphagia, 2009. 24(4): p. 403-11.

133. Don Kim, K., et al., Effects of neck exercises on swallowing function of patients with stroke. J Phys Ther Sci, 2015. 27(4): p. 1005-8.

134. Woo, H.S., S.Y. Won, and K.Y. Chang, Comparison of muscle activity between two adult groups according to the number of Shaker exercise. J Oral Rehabil, 2014. 41(6): p. 409-15.

135. Leigh, J.H., et al., Influence of the chin-down and chin-tuck maneuver on the swallowing kinematics of healthy adults. Dysphagia, 2015. 30(1): p. 89-98.

136. Young, J.L., et al., The Sequence of Swallowing Events During the Chin-Down Posture. Am J Speech Lang Pathol, 2015. 24(4): p. 659-70.

137. Shanahan, T.K., et al., Chin-down posture effect on aspiration in dysphagic patients. Arch Phys Med Rehabil, 1993. 74(7): p. 736-9.

138. Terre, R. and F. Mearin, Effectiveness of chin-down posture to prevent tracheal aspiration in dysphagia secondary to acquired brain injury. A videofluoroscopy study. Neurogastroenterol Motil, 2012. 24(5): p. 414-9, e206.

139. Vanderwegen, J., et al., The influence of age, sex, bulb position, visual feedback, and the order of testing on maximum anterior and posterior tongue strength and endurance in healthy belgian adults. Dysphagia, 2013. 28(2): p. 159-66.

140. Fei, T., et al., Age-related differences in tongue-palate pressures for strength and swallowing tasks. Dysphagia, 2013. 28(4): p. 575-81.

141. Butler, S.G., et al., The relationship of aspiration status with tongue and handgrip strength in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2011. 66(4): p. 452-8.

142. Steele, C.M. and J.A. Cichero, Physiological factors related to aspiration risk: a systematic review. Dysphagia, 2014. 29(3): p. 295-304.

143. Robbins, J., et al., The effects of lingual exercise in stroke patients with dysphagia. Arch Phys Med Rehabil, 2007. 88(2): p. 150-8.

144. Steele, C.M., et al., Outcomes of tongue-pressure strength and accuracy training for dysphagia following acquired brain injury. Int J Speech Lang Pathol, 2013. 15(5): p. 492-502.

145. Steele, C.M., et al., A Randomized Trial Comparing Two Tongue-Pressure Resistance Training Protocols for Post-Stroke Dysphagia. Dysphagia, 2016. 31(3): p. 452-61.

146. El Sharkawi, A., et al., Swallowing and voice effects of Lee Silverman Voice Treatment (LSVT): a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. 72(1): p. 31-6.

147. Troche, M.S., et al., Aspiration and swallowing in Parkinson disease and rehabilitation with EMST: a randomized trial. Neurology, 2010. 75(21): p. 1912-9.

148. Park, J.S., et al., Effects of expiratory muscle strength training on oropharyngeal dysphagia in subacute stroke patients: a randomised controlled trial. J Oral Rehabil, 2016. 43(5): p. 364-72.

149. Park, J.S., D.H. Oh, and M.Y. Chang, Effect of expiratory muscle strength training on swallowing-related muscle strength in community-dwelling elderly individuals: a randomized controlled trial. Gerodontology, 2017. 34(1): p. 121-128.

150. Plowman, E.K., et al., Impact of expiratory strength training in amyotrophic lateral sclerosis. Muscle Nerve, 2016. 54(1): p. 48-53.

151. Reyes, A., et al., Respiratory muscle training on pulmonary and swallowing function in patients with Huntington's disease: a pilot randomised controlled trial. Clin Rehabil, 2015. 29(10): p. 961-73.

152. Hind, J.A., et al., Comparison of effortful and noneffortful swallows in healthy middle-aged and older adults. Arch Phys Med Rehabil, 2001. 82(12): p. 1661-5.

34

153. Huckabee, M.L., et al., Submental surface electromyographic measurement and pharyngeal pressures during normal and effortful swallowing. Arch Phys Med Rehabil, 2005. 86(11): p. 2144-9.

154. Hiss, S.G. and M.L. Huckabee, Timing of pharyngeal and upper esophageal sphincter pressures as a function of normal and effortful swallowing in young healthy adults. Dysphagia, 2005. 20(2): p. 149-56.

155. Jang, H.J., et al., Effortful swallow enhances vertical hyolaryngeal movement and prolongs duration after maximal excursion. J Oral Rehabil, 2015. 42(10): p. 765-73.

156. Clark, H.M. and N. Shelton, Training effects of the effortful swallow under three exercise conditions. Dysphagia, 2014. 29(5): p. 553-63.

157. Felix, V.N., S.M. Correa, and R.J. Soares, A therapeutic maneuver for oropharyngeal dysphagia in patients with Parkinson's disease. Clinics (Sao Paulo), 2008. 63(5): p. 661-6.

158. Logemann, J.A., Treatment of oral and pharyngeal dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am, 2008. 19(4): p. 803-16, ix.

159. Doeltgen, S.H., et al., Evaluation of manometric measures during tongue-hold swallows. Am J Speech Lang Pathol, 2009. 18(1): p. 65-73.

160. Umeki, H., et al., Effects of a tongue-holding maneuver during swallowing evaluated by high-resolution manometry. Otolaryngol Head Neck Surg, 2009. 141(1): p. 119-22.

161. Oh, J.C., et al., Exercise using tongue-holding swallow does not improve swallowing function in normal subjects. J Oral Rehabil, 2012. 39(5): p. 364-9.

162. Byeon, H., Effect of the Masako maneuver and neuromuscular electrical stimulation on the improvement of swallowing function in patients with dysphagia caused by stroke. J Phys Ther Sci, 2016. 28(7): p. 2069-71.

163. McCullough, G.H., et al., Effects of Mendelsohn maneuver on measures of swallowing duration post stroke. Top Stroke Rehabil, 2012. 19(3): p. 234-43.

164. McCullough, G.H. and Y. Kim, Effects of the Mendelsohn maneuver on extent of hyoid movement and UES opening post-stroke. Dysphagia, 2013. 28(4): p. 511-9.

165. Fujiwara, S., et al., Effect of supraglottic and super-supraglottic swallows on tongue pressure production against hard palate. Dysphagia, 2014. 29(6): p. 655-62.

166. Kasahara, T., et al., The efficacy of supraglottic swallow as an indirect swallowing exercise by analysis of hyoid bone movement. Tokai J Exp Clin Med, 2009. 34(3): p. 72-5.

167. Ohmae, Y., et al., Effects of two breath-holding maneuvers on oropharyngeal swallow. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1996. 105(2): p. 123-31.

168. Carnaby, G., G.J. Hankey, and J. Pizzi, Behavioural intervention for dysphagia in acute stroke: a randomised controlled trial. Lancet Neurol, 2006. 5(1): p. 31-7.

169. Sia, I., et al., Hyoid and laryngeal excursion kinematics - magnitude, duration and velocity - changes following successful exercise-based dysphagia rehabilitation: MDTP. J Oral Rehabil, 2015. 42(5): p. 331-9.

170. Crary, M.A., et al., Functional and physiological outcomes from an exercise-based dysphagia therapy: a pilot investigation of the McNeill Dysphagia Therapy Program. Arch Phys Med Rehabil, 2012. 93(7): p. 1173-8.

171. Carnaby-Mann, G.D. and M.A. Crary, McNeill dysphagia therapy program: a case-control study. Arch Phys Med Rehabil, 2010. 91(5): p. 743-9.

172. Malandraki, G.A., et al., The Intensive Dysphagia Rehabilitation Approach Applied to Patients With Neurogenic Dysphagia: A Case Series Design Study. Arch Phys Med Rehabil, 2016. 97(4): p. 567-574.

35

173. Carnaby-Mann, G.D. and M.A. Crary, Examining the evidence on neuromuscular electrical stimulation for swallowing: a meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007. 133(6): p. 564-71.

174. Tan, C., et al., Transcutaneous neuromuscular electrical stimulation can improve swallowing function in patients with dysphagia caused by non-stroke diseases: a meta-analysis. J Oral Rehabil, 2013. 40(6): p. 472-80.

175. Chen, Y.W., et al., The effects of surface neuromuscular electrical stimulation on post-stroke dysphagia: a systemic review and meta-analysis. Clin Rehabil, 2016. 30(1): p. 24-35.

176. Park, J.S., et al., Effects of neuromuscular electrical stimulation combined with effortful swallowing on post-stroke oropharyngeal dysphagia: a randomised controlled trial. J Oral Rehabil, 2016. 43(6): p. 426-34.

177. Terre, R. and F. Mearin, A randomized controlled study of neuromuscular electrical stimulation in oropharyngeal dysphagia secondary to acquired brain injury. Eur J Neurol, 2015. 22(4): p. 687-e44.

178. Pisegna, J.M., et al., Effects of non-invasive brain stimulation on post-stroke dysphagia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Neurophysiol, 2016. 127(1): p. 956-968.

179. Yang, S.N., et al., Effectiveness of Non-invasive Brain Stimulation in Dysphagia Subsequent to Stroke: A Systemic Review and Meta-analysis. Dysphagia, 2015. 30(4): p. 383-91.

180. Doeltgen, S.H., et al., Transcranial non-invasive brain stimulation in swallowing rehabilitation following stroke--a review of the literature. Physiol Behav, 2015. 143: p. 1-9.

181. Jayasekeran, V., et al., Adjunctive functional pharyngeal electrical stimulation reverses swallowing disability after brain lesions. Gastroenterology, 2010. 138(5): p. 1737-46.

182. Vasant, D.H., et al., Pharyngeal Electrical Stimulation in Dysphagia Poststroke: A Prospective, Randomized Single-Blinded Interventional Study. Neurorehabil Neural Repair, 2016. 30(9): p. 866-75.

183. Suntrup, S., et al., Electrical pharyngeal stimulation for dysphagia treatment in tracheotomized stroke patients: a randomized controlled trial. Intensive Care Med, 2015. 41(9): p. 1629-37.

184. Scutt, P., et al., Pharyngeal Electrical Stimulation for Treatment of Poststroke Dysphagia: Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Stroke Res Treat, 2015. 2015: p. 429053.

185. Bath, P.M., et al., Pharyngeal Electrical Stimulation for Treatment of Dysphagia in Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Stroke, 2016. 47(6): p. 1562-70.

186. Ebihara, S., et al., Thermal taste and anti-aspiration drugs: a novel drug discovery against pneumonia. Curr Pharm Des, 2014. 20(16): p. 2755-9.

187. Hamamoto, T., et al., Localization of transient receptor potential vanilloid (TRPV) in the human larynx. Acta Otolaryngol, 2009. 129(5): p. 560-8.

188. Alvarez-Berdugo, D., et al., Localization and expression of TRPV1 and TRPA1 in the human oropharynx and larynx. Neurogastroenterol Motil, 2016. 28(1): p. 91-100.

189. Shin, S., et al., The Effect of Capsaicin-Containing Food on the Swallowing Response. Dysphagia, 2016. 31(2): p. 146-53.

190. Ebihara, T., et al., Capsaicin and swallowing reflex. Lancet, 1993. 341(8842): p. 432.

191. Ebihara, T., et al., Capsaicin troche for swallowing dysfunction in older people. J Am Geriatr Soc, 2005. 53(5): p. 824-8.

192. Rofes, L., et al., Effect of oral piperine on the swallow response of patients with oropharyngeal dysphagia. J Gastroenterol, 2014. 49(12): p. 1517-23.

193. Rofes, L., et al., Natural capsaicinoids improve swallow response in older

36

patients with oropharyngeal dysphagia. Gut, 2013. 62(9): p. 1280-7.

194. Ortega, O., et al., A Comparative Study Between Two Sensory Stimulation Strategies After Two Weeks Treatment on Older Patients with Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagia, 2016. 31(5): p. 706-16.

195. Nakazawa, H., et al., Risk of aspiration pneumonia in the elderly. Chest, 1993. 103(5): p. 1636-7.

196. Kobayashi, H., et al., Levodopa and swallowing reflex. Lancet, 1996. 348(9037): p. 1320-1.

197. Arai, T., et al., Cabergoline and silent aspiration in elderly patients with stroke. J Am Geriatr Soc, 2003. 51(12): p. 1815-6.

198. Nakagawa, T., et al., Amantadine and pneumonia. Lancet, 1999. 353(9159): p. 1157.

199. Nakagawa, T., et al., Sputum substance P in aspiration pneumonia. Lancet, 1995. 345(8962): p. 1447.

200. Nakayama, K., K. Sekizawa, and H. Sasaki, ACE inhibitor and swallowing reflex. Chest, 1998. 113(5): p. 1425.

201. He, M., et al., Depressed involuntary swallowing and risk of pneumonia. J Am Geriatr Soc, 2004. 52(6): p. 1032-3.

202. Arai, T., et al., ACE inhibitors and pneumonia in elderly people. Lancet, 1998. 352(9144): p. 1937-8.

203. Caldeira, D., et al., Risk of pneumonia associated with use of angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: systematic review and meta-analysis. BMJ, 2012. 345: p. e4260.

204. Lee, J.S., et al., Does Low Dose Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor Prevent Pneumonia in Older People With Neurologic Dysphagia--A Randomized Placebo-Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc, 2015. 16(8): p. 702-7.