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Optimale Herzinsuffizienztherapie:
Fazit für die Praxis
Prof. Dr. Stefan KääbKlinikum der
Ludwig-Maximilians-Universität MünchenMedizinische Klinik und Poliklinik I
Essenz der neuen ESC-Leitlinien für den praktischen Alltag
Kääb 11/16
1. Dickstein, et al. Eur Heart J 2008:29:2388-442
2. Go et al. Circulation 2013:127:e6-e245
3. Allender et al. Coronary Heart Disease Statistics 2008. BrHF
4. Hunt et al. J Am Coll Cardiol 2009:53:e1-90
5. Kearney et al. Lancet 2005: 365:217-23
Herzinsuffizienz ist ein großes und weiter zunehmendes
Problem im öffentlichen Gesundheitswesen
HF
PRÄVALENZVerbessertesÜberlebennach MI 4
SteigendePrävalenz
von Risiko-Faktoren 4,5
AlterndeBevölkerung 4
PRÄVALENZ 1 ZUNAHME4
~2%
der europäischen Bevölkerung
(~ 15 Millionen)leiden an einer HF 1
nahezu jeder Fünfte in der Altersgruppe
der 70- bis 80-Jährigen hat eine HF 1
INZIDENZ2–3
(neue Fälle pro 100.000 Einwohner
und Jahr)
219 130
Kääb 09/16
Die Hälfte der Patienten mit chronischer Herzinsuffi zienz
verstirbt innerhalb von 5 Jahren nach Diagnosestell ung (?)
• 1-Jahres-Sterberate: 20,2% (95%CI, 18,7% -21,8%)
• 5-Jahres-Sterberate: 52,6% (95%CI, 50,6% -54,5%)
Gesamtmortalität in PARADIGM Studie über eine Beoba chtungszeit von
27 Monaten (Median): 20% (unter 2x10 mg Enalapril)
(1 Jahresmortalität: 9%)
Gesamtmortalität in DANish-ICD Studie (nicht-ischäm ische
Kardiomyopathie) über eine Beobachtungszeit von 68 Monaten
(Median): 22 vs 23% (unter OMT)
(1 Jahresmortalität: 4%)
Kääb 11/16
®
Hospitalisierungen tragen den größten Anteil der durchHerzinsuffizienz verursachten Kosten
Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2002;4:361–71.
6%5%
18%
69%
2%
Primary Care
ambulante Überweisungen
Arzneimittelkosten
Kosten für ambulante Besuche nachEntlassung
Krankenhauseinweisungen
Wiederholte Krankenhauseinweisungen
durch chronische Herzinsuffizienz:
Reduzierte Lebensqualität und erhöhte Kosten
Kääb 11/16
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016
Kääb 02/16
®
• Tachykardie
• Bradykardie
1. Änderungen der Hämodynamik
• Herzklappeninsuffizienz
• Rechts-Links-Shunt
- Angeb. Herzfehler
- Gefäßmissbildungen
• Herzklappenstenose
• Arterielle Hypertonie
• Pulmonale Hypertonie
Druckbelastung Volumenbelastung Abnorme HF
Genese der Herzinsuffizienz
Kääb 11/16
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016
ESC Guidelines 2016: Neue Terminologie
Kääb 11/16
Diastolische Herzinsuffizienz (HF-PEF) - Pathogenese
Therapie (kein Mortalitätsvorteil !):Ausdauersport (aerob!)Aldactone 50 mg/d
Kääb 11/16
Medikamentöse Standard -Therapie bei HF -REF
ACE-Hemmer
Betablocker
Aldosteron-antagonisten
Symptome + Mortalität
Kääb 11/16
Patienten:• NYHA II-IV
• EF ≤ 35%• Herzfrequenz ≥ 75/Min.
Vortherapie mit u.a.• Diuretika (84%)• Digitalis (24%)• RAAS-Blocker (90%)• Betablocker (88%)• MRA (62%)
Datenlage verschiedenerHerzinsuffizienz-Therapeutika (HFrEF )
- 17%
Reduktion der Gesamtmortalität in der Herzinsuffizienz
- 16%
Ivabradinp=0,0109n= 4.150
Enalaprilp=0,0039n= 2.569
SOLVD
Patienten:• NYHA I-IV
(90% II und III)• EF ≤ 35%
Vortherapie mit u.a.• Diuretika (85%)• Digitalis (68%)
MERIT-HF
Metoprololp=0·0062n = 3.991
- 34%
Patienten:• NYHA II-IV
• EF ≤ 40%
Vortherapie mit u.a.• Diuretika (90%)• Digitalis (63%)gitalis (63%)• RAAS-Blocker (95%)• MRA (7%)
EMPHASIS-HF
Patienten:• NYHA II
• EF ≤ 35%
Vortherapie mit u.a.• Diuretika (85%)• Digitalis (27%)• RAAS-Blocker(93%)• Betablocker (87%)
- 24%
Eplerenonp=0.008n= 2.737
SHIFT(1991) (2000) (2011) (2013)
Kääb 06/16
Überaktivierung von RAAS und SNS ist bei HFrEFPathomechanismus und Basis
bisheriger Behandlungsstrategien
SNS
RAAS
VasokonstriktionBlutdruck
SympathikotonusAldosteron
HypertrophieFibrose
Ang II AT1R
AdrenalinNoradrenalin
α1, β1, β2Rezeptoren
VasokonstriktionRAAS-Aktivität
VasopressinHerzfrequenzKontraktilität
RAAS-Hemmer (ACEI, ARB, MRA)
β-Blocker
Natriuretisches Peptid-system
VasodilatationBlutdruckSympathikotonusNatriurese/DiureseVasopressinAldosteronFibroseHypertrophie
NPRs NPs
� Die kritische Bedeutung des RAAS wird durch die günstigen Wirkungen von ACEI, ARB und MRA gestützt� Nutzen von β-Blockern weist darauf hin, dass das SNS ebenfalls eine Schlüsselrolle spielt� Die kritische Bedeutung des RAAS wird durch die günstigen Wirkungen von ACEI, ARB und MRA gestützt� Nutzen von β-Blockern weist darauf hin, dass das SNS ebenfalls eine Schlüsselrolle spielt
HFrEF-SYMPTOME &
PROGRESSION
mod. Nach McMurray et al. Eur Heart J 2012;33:1787–847
Kääb 11/16
Randomisierung
n=8442
PARADIGM-HF: Studiendesign
2 Wochen 1-2 Wochen 2-4 Wochen
Einfach blinde aktiveRun-in-Phase
Doppelblinde Behandlungsphase
Zusätzlich zur HFrEF-Standardtherapie (ausgenommen AC EI und ARB)
Follow-up median 27 Monate
LCZ696 200 mg BID ‡
LCZ696 100 mg BID †
Enalapril 10 mg BID*
Enalapril 10 mg BID §
LCZ696 200 mg BID ‡
Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determi ne Impact on
Global Mortality and morbidity in Heart Failure tri al (PARADIGM -HF)
McMurray et al. N Engl J Med 2014;371(11):993-1004
Kääb 11/16
McMurray JJV, Eur J Heart Fail 2015
Clinical Outcomes in PARADIGM -HF trial
Kääb 11/16Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016
ESC Guidelines 2016: Therapiealgorithmus
Absoluter & funktioneller Eisenmangel – Definitionen
1. Absoluter Eisenmangel(Abnahme Eisenspeicher)
• Ursachen: chronischer Blutverlust (Aspirin), Malnutrition, Malabsorption
• Diagnose: niedriges Serum Ferritin <30 µg/L
2. Functioneller Eisenmangel(gestörter Eisenmetabolismus; Eisenspeicher =/ ↓)
• Ursachen: chronische Entzündung und Niereninsuffizienz
• Diagnose: Serum Ferritin 30–99 µg/L oderSerum Ferritin 100–299 µg/L and TSAT<20%
1. Wish JB. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:S4–8. 2. Muñoz M, et al. World J Gastroenterol 2009;15:4617–26.
Anämie(Hb <12 g/dL)
EM-Anämie
Eisenmangel (EM)(ohne Anämie)
Functional Iron Deficiency = poor Prognosisdefinition: serum ferritin <100 µg/L or <300 µg/L, if TSAT <20%
0 100 200 300 400 500 600 700
Endpoint:Death & HF hospitalisation
Follow-up (days)
ID (n=64)
Non-ID (n=103)
HR 2.9 (95%CI: 1.6-5.1)P<0.001
0
20
40
60
80
100Prevalence of ID in CHF patients
20
40
60
79 / 182(43%)
22 / 36(61%)
% of CHF pts
Non-anaemics Anaemics(Hb ≤ 12 g /dL)
Jankowska et al., EHJ 2010Grzeslo A et al. (abstract at HFA 2006)
Kääb 11/16Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016
ESC Guidelines 2016: TherapiealgorithmusEmpfehlung zur Diagnostik
eines Eisenmangels (I A)
Empfehlung zur Eisensubstitution
(Eisencarboxymaltose) (i.v.) bei
symptomatischen HFrEF Patienten
wenn Serum Ferritin < 100 µg/L,
oder Ferritin 100-299 µg/l und
Transferrinsättigung < 20% (II A)
Kääb 05/16
CRT improves survival in CHF patients with NYHA ≥ 2 andcomplete LBBB
Goldenberg I, et al. N Engl J Med 2014
mit komplettem LSB ohne LSBLBBB
Ruwald AC, et al. EHJ 2015
Kääb 11/16
Kardiale Resynchronisation bei HFrEF
NYHA ≥ II, Sinusrhythmus, LBBB mit QRS ≥ 130, EF ≤ 35, trotz OMT
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016
Kääb 11/16
Komorbidität bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizien z
erkennen und behandeln
• arterielle Hypertonie, KHK / Ischämie
• Diabetes mellitus & Metabolisches Syndrom
• COPD
• Schlaf Apnoe
• Depression / andere neurologische Erkrankungen
• Niereninsuffizienz
• Anämie und Eisenmangel
• Magen- Darmerkrankungen & Leberinsuffizienz
• Kachexie & Muskelschwund
Kääb 02/16
Erhebliche Einschränkung der Belastungsfähigkeit• bei Wohlbefinden in Ruhe• bei leichter Belastung Dyspnoe und vorzeitige
Erschöpfung• Funktionseinschränkung (EF 20-30%)
Uneingeschränkte Belastungsfähigkeit• Keine Symptome• Objektive kardiale Funktionseinschränkung (EF >40%)
Leichte Einschränkung der Belastungsfähigkeit• Bei Wohlbefinden in Ruhe• Bei normaler Belastung Dyspnoe und vorzeitige
Erschöpfung• Funktionseinschränkung (EF 30-40%)
Unfähigkeit irgendeine körperliche Aktivität durchzu führen• Symptome der Herzinsuffizienz in Ruhe vorhanden• bei jeder körperlichen Belastung verstärken sich di e Beschwerden • Funktionseinschränkung (EF <20%)
I
II
III
IV
Herzinsuffizienz: NYHA -Klassifikation
Kääb 11/16
Medikamentöse Stufentherapie der Herzinsuffizienz
• Differenzierte und regelmäßig wiederholte Betrachtu ng und
Überprüfung (Diagnostik) von Ursachen, Pathophysiol ogie,
Klassifikation (Symptomatik, NYHA-Klassifikation, E KG,
Eisenmangel)
• Differenzierte medikamentöse Stufentherapie als Bas is der
Herzinsuffizienztherapie (Betablocker, ACE-Hemmer/A T1-
Blocker/ARNI, Aldosteronantagonisten, (zur Symptomk ontrolle
Diuretika)
• Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz
(≥ NYHA 2) unter OMT (inkl. ACE-Hemmer/AT1-Blocker) w ird die
Therapie mit i.v. Eisencarboxymaltose empfohlen wenn ein
Eisenmangel im Rahmen der systolischen Herzinsuffiz ienz
diagnostiziert wurde
Kääb 11/16
Differenzierte Behandlungsstrategien bei Herzinsuffizi enz
• Differenzierte Betrachtung der Ursachen und der
Pathophysiologie
• Differenzierte Klassifikation und Diagnostik
(Symptomatik, NYHA -Klassifikation)
• Differenzierte medikamentöse Therapie
• Differenzierter Einsatz invasiver Therapieverfahren
Differenziertes Betreuungskonzept!
Kääb 11/16
Herzinsuffizienztherapie im Interdisziplinären Team
Kriterien für die Entlassung von Patienten mit Herz insuffizienz
• hämodynamisch stabil, ausgeglichener Volumenstatus, orale Medikation (OMT), stabile Nierenfunktion für ≥ 24 Stunden
• ausführliche Patientenaufklärung und Strategie für Patientenselbstmanagement
• Einschluss in DMP, klare Kommunikation mit Hausarzt (!)
• Vorstellung beim Hausarzt innerhalb 1 Woche nach Entlassung
• Wiedervorstellung bei klinischem Herzinsuffizienzspezialist innerhalb von 2 Wochen nach Entlassung
Ponikowski P, et al. Eur J Heart Fail. 2016
Kääb 11/16
Interdisziplinäre Stufentherapie
Patient
Hausarzt &Internist
Herz-insuffizienzSpezialist
Interventionalist &Elektrophysiologe
Herz-Chirurg
Interdisziplinäre Herzinsuffizienz-Ambulanz der LMU
Kääb 11/16
Herzlichen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit !
Neubau LMU-Klinikum Innenstadt2015-2019