68
BOLEZNI ŽLEZ SLINAVK ( 2. 12. 2003) a) reaktivne spremembe b) vnetne bolezni c) benigni tumorji d) maligni tumorji Anatomsko razdelimo žleze slinavke na male in velike. Velike so glandula mandibularis, glandula sublingvalis in glandula parotis. Male žleze slinavke so kot drobni otočki razsejani po celi ustni sluznici. Patologija v njih se nekoliko razlikuje od patologije v velikih žlezah slinavkah. Največji del tumorjev vznikne v parotidni žlezi, manjši del pa v drobnih žlezah. reaktivne sprmembe ■ mukokela ■ retencijska cista ■ nekrotizirajoča sialometaplazija ■ metabolične spremembe v žlezah slinavkah – sialadenosis Mukokela: def: fenomen ekstravazacije (izlitja) mukusa v mehka tkiva. (Mukus je normalen izloček žlez slinavk). etiologija in patogeneza: do tega pride zaradi poškodbe izvodila žleze slinavke. Mukus se izlije v mehko tkivo, kar izzove vnetje ( prevladujejo nevtrofilni granulociti in makrofagi). Ko makrofagi obdajo to slino nastane psevdocista. Končno stanje je zabrazgotinjenje vnetega tkiva. V tem področju pride do proliferacije fibroblastov in makrofagov. klinične značilnosti: mukokela je najpogosteje lokalizirana na spodnji ustnici, lični sluznici, ustnem dnu ter sprednji in ventralni površini jezika. 1

ORALNA PATOLOGIJA (2)

Embed Size (px)

DESCRIPTION

oral pathology

Citation preview

Page 1: ORALNA PATOLOGIJA (2)

BOLEZNI ŽLEZ SLINAVK ( 2. 12. 2003)

a) reaktivne spremembeb) vnetne boleznic) benigni tumorjid) maligni tumorji

Anatomsko razdelimo žleze slinavke na male in velike. Velike so glandula mandibularis, glandula sublingvalis in glandula parotis.Male žleze slinavke so kot drobni otočki razsejani po celi ustni sluznici. Patologija v njih se nekoliko razlikuje od patologije v velikih žlezah slinavkah.Največji del tumorjev vznikne v parotidni žlezi, manjši del pa v drobnih žlezah.

reaktivne sprmembe■ mukokela■ retencijska cista■ nekrotizirajoča sialometaplazija■ metabolične spremembe v žlezah slinavkah – sialadenosis

Mukokela:def: fenomen ekstravazacije (izlitja) mukusa v mehka tkiva. (Mukus je normalen izloček žlez slinavk).

etiologija in patogeneza: do tega pride zaradi poškodbe izvodila žleze slinavke. Mukus se izlije v mehko tkivo, kar izzove vnetje ( prevladujejo nevtrofilni granulociti in makrofagi). Ko makrofagi obdajo to slino nastane psevdocista. Končno stanje je zabrazgotinjenje vnetega tkiva. V tem področju pride do proliferacije fibroblastov in makrofagov.

klinične značilnosti: mukokela je najpogosteje lokalizirana na spodnji ustnici, lični sluznici, ustnem dnu ter sprednji in ventralni površini jezika. Sprememba je neboleča, vidimo jo kot gladko izboklino velikosti od nekaj milimetrov do 2 cm, modrikaste barve, pogosto fluktuira ( se premika na dotik).Večinoma jo srečamo pri otrocih in mladostnikih, redkeje pri odraslih.

mikroskopske spremembe: jezerca mucina v rahlem vezivu, nevtrofilni granulociti, makrofagi, granulacijsko tkivo, v žlezi prisotna dilatirana žlezna izvodila, propad žleznih acinusov.

diferencialna diagnoza: v anamnezi poškodba → klinična slika je značilna; tumorji žlez slinavk (mukoepidermoidni karcinom); vaskularne malformacije; tumorji mehkih tkiv (nevrofibrom, lipom).

zdravljenje: ekscizija (samo aspiracija). Mukokela se rada ponavlja.

Če se mukokela pojavi na ustnem dnu in se boči kot žabji trebuh ji rečejo ranula.

1

Page 2: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Retencijska cista:

definicija: retenca mucina v žleznem izvodilu zaradi obstrukcije (zaradi sialolita, brazgotine ali tumorja). Izvodilo ni prekinjeno za razliko od mukokele kjer je žlezno izvodilo prekinjeno.

etiologija in patogeneza: vzrok je najpogosteje sialolit v izvodilu submadibularne žleze. Sialolit nastane s precipitacijo kalcijevih soli, karbonatov in fosfatov. Jedro sialolita je sestavljeno iz odluščenih celic in zgoščenega mucina (nidus).

klinične značilnosti: redkeje kot mukokela, odrasli, ustno dno, zgornja ustnica, lice, . . .

mikroskopska slika: cistično dilatirano žlezno izvodilo, duktalni epitelij, ploščatocelična metaplazija, zgoščen mucin, vnetne spremembe v okolici in v sami žlezi slinavki.

diferecialna diagnoza: pri diferencialni diagnozi moramo predvsem pomisliti na tumorje žlez slinavk.

zdravljenje: odstranitev ciste s celotno žlezo slinavko. V velikih žlezah slinavkah lahko le odstranitev sialolita če je le ta prisoten v distalnem delu žleznega izvodila.

Nekrotizirajoča sialometaplazija:

definicija: benigna ulcerozna sprememba na nebu, izjemoma na drugih mestih. Klinično in mikroskopsko je podobna karcinomu.

etiologija in patogeneza: ishemija, poškodba, stanje po kirurških posegih ali lokalni anesteziji → infarkt, ploščatocelična metaplazija ostankov žleze slinavke.

klinične značilnosti: Pojavlja se predvsem na meji trdega in mehkega neba kot boleča oteklina s temnejšim eritemom. Vidimo jo kot ostro zamajen globok ulkus z rumenkastim dnom. Sprememba je lahko eno- ali obojestranska. Velikost je 1 – 3 cm. Bolečina je zmerna glede na velikost. Ozdravitev v 6 do 10 tednih.

Iz take spremembe je vedno treba vzeti biopsijski vzorec, nikoli iz centra lezije, ampak vedno z roba. (vedno moraš izključiti karcinom!!!)

mikroskopska slika: ob ulkusu nekroza žleze slinavke, ploščatocelična metaplazija ostankov žleznih izvodil, ohranjena lokalna zgradba, citološko brez atipij.

diferencialna diagnoza: nujna je izključitev ploščatoceličnega karcinoma in drugih malignih tumorjev malih žlez slinavk. Pomisliti moramo še na vnetja (glivice, sifilis. . .).

zdravljenje: potrebna je le diagnostična biopsija. Poškodba se sama zazdravi.

2

Page 3: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Metabolične spremembe v žlezi slinavki – sialadenitis:

definicija: obojestransko povečanje parotidne žleze brez vnetnih znakov.

etiologija in patogeneza: alkoholna ciroza, zmanjšan vnos beljakovin, sladkorna bolezen, akromegalija, zastrupitev s teškimi metali.

diferecijalne značilnosti:

mikroskopska slika: normalna žleza, povečan premer žleznih acinusov, hipertrofija žleznih celic. . . .

vnetne bolezni žlez slinavk■ mumps■ citomegalovirusni sialadenitis■ bakterijski sialadenitis■ kronični atrofični fibroproduktivni sialadenitis■ Sjögrenov sindrom■ benigna limfoepitelijska lezija■ . . .

Mumps:

definicija: aktivno virusno vnetje, predvsem parotidne žleze; sistemska prizadetost → jetra, trebušna slinavka, ledvica in živčevje.

klinične značilnosti: zvišana telesna temperatura, glavobol, bolečina pred ušesoma (v 70 % je prizadetost obojestranska), asimetrična oteklina parotidne žleze. Po 10 dnevih se taka oteklina zmanjša. Zbolijo predvsem otroci in mladostniki. Komplikacije so lahko orhitis in ooforitis.

mikroskopska slika: limfocitna infiltracija v intersticiju, dilatirana žlezna izvodila. . .

zdravljenje: je simptomatsko, ozdravitev je popolna; izjemoma pa virusni encefalitis, miokarditis ter nefritis.

Citomegalovirusni sialadenitis:

Novorojenčki → po transplancentarni okužbiOdrasli → zaradi prizadetosti imunskega sistema (HIV, transplantacija, prizadetost ŽS, hepatosplaenomegalija, pneumonija, retinitis)

3

Page 4: ORALNA PATOLOGIJA (2)

mikroskopska slika: citomegalovirusni vključki v duktalnem epiteliju, velikanke z intranuklearnimi inkluzijami (inkluzija → slika, ki jo dajo skupaj virusi in kromatin), perinuklearni kalo?, limfocitna infiltracija v intersticiju.

diagnoza: dokaz virusa v biopsijskem vzorcu, ISHBakterijski sialadenitis:

definicija: bakterijska infekcija žleze slinavke v povezavi z zmanjšanim izločanjem sline.

etiologija in patogeneza: komplikacija po operacijah, nezadostna hidracija, poškodbe, hematogeni razsoj; povzročitelji so stafilokoki in streptokoki.

klinične značilnosti: . . .

mikroskopska slika: . . .

zdravljenje: odstranitev vzrokov, rehidracija, drenaža gnojnega eksudata, antibiotično zdravljenje.

Kronični atrofični fibroproduktivni sialadenitis: ( po obsevanju)

definicija: kronično vnetje z ali brez destrukcije žleznega parenhima.

etiologija in patogeneza: mehanični (obstrukcija zaradi kamnov), fizikalni, mikrobiološki in imunološki vzroki; acinarna atrofija, fibroza (Küttrerjev tumor → sklerozantni sialadenitis submandibularne žleze), sarkoidoza

klinične značilnosti: znaki obstrukcije kot pri sialolitiazi

mikroskopska slika: žleznega parenhima ni več. . .

Sjögrenov sindrom:

definicija: avtoimuna bolezen pri kateri so prizadete lakrimalne in salivarne žleze.

etiologija in patogeneza: vzrok neznan, kompleks imunoloških sprememb, poliklonalna B- celična hiperaktivnost. . .

klinične značilnosti: bolezen po 50. letu, v 90 % ženske; primarna in sekundarna oblika → povezana z revmatičnim artritisom, s sistemskim lupusom eritematozusom, redkeje s sklerodermo, vaskulitisom ,biliarno cirozo. . .

glavni znaki: suha usta, povečan karies in prisotnost periodontalnih bolezni, kandidioza, obojestransko povečana parotidna žleza v 50 %, keratokonjuktivitis slika,

4

Page 5: ORALNA PATOLOGIJA (2)

ugotovitev bolezni: spremenjena kemična sestava sline, scintigrafija, biopsija malih žlez slinavk; laboratorijski izvidi: anemija, levkopenija, eozinofilija, ↑ ESR, ↑ serumski Ig, precipitirajoča protitelesa. . .

mikroskopska slika: limfocitna infiltracija nadomešča parenhim slinavke. . .

zdravljenje: je samo simptomatsko s preparati umetne sline, ustna higiena. Sekundarna oblika je povezana z imunosupresivnimi boleznimi.

Benigna limfoepitelijska lezija:

definicija: perzistentno povečanje ene ali obeh parotidnih žlez brez znakov Sjörgenovega sindroma.

klinične značilnosti: neboleča, povečana, trda, velika žleza slinavka, eno- ali obojestransko povečana.

mikroskopska slika: enaka kot pri Sjörgenovem sindromu.

(mioepitelijski sialadenitis → je akutna oblika limfoma)

TUMORJI SLINAVK ( 9. 12. 2003)

glavne značilnosti:■ predstavljajo 3% vseh tumorjev glave in vratu■ 65 – 80% se jih pojavlja v parotidni žlezi■ 15 – 30% je malignih■ pogostejši pri ženskah■ 5% pri otrocih mlajših od 16 let

Glavnina tumorjev slinavk so benigni tumorji. Najpogostejši karcinom ustne votline je ploščatocelični karcinom. V velikih slinavkah so pogostejši benigni tumorji, v drobnih pa maligni.

Klasifikacija tumorjev žlez slinavk (WHO 1991):- adenomi (benigni epitelijski tumorji) + benigni mezenhimski tumorji- karcinomi- neepitelijski tumorji- maligni tumorji- maligni sarkomi- sekundarni tumorji- neklasificirani tumorji

5

Page 6: ORALNA PATOLOGIJA (2)

- tumorjem podobne spremembe

Epitelijski tumorji: ( so najpogostejši):a) Adenomi

- pleomorfni adenom- monomorfni adenom

■ Wartinov tumor■ bazalnocelični adenom

b) Mukoepidermoidni karcinomc) Karcinom acinarnih celicd) Karcinomi (brez klasifikacije)

Najpogostejši tumorji obušesne slinavke (po podatkih Inštituta za patologijo, UL):■ pleomorfni adenom (62%)■ Wartinov tumor (29%)■ monomorfni adenom■ mezenhimski tumorji

Pleomorfni adenom:

Sestavljen je iz dveh vrst celic. Ene izvirajo iz mioepitelni celic, druge so celice začetnega dela žleznega izvodila (razmerje med njimi je različno).

Zbolevajo odrasli med 30. in 40. letom starosti. Glavni etiološki dejavnik je ionizirajoče sevanje. Ponovitve so možne pri 5% bolnikov. Malignizacija v 5–6% → karcinom iz pleomorfnega adenoma.

Tumor raste zelo počasi (ima zelo dolgo anamnezo). (značilnost vseh tumorjev slinavk je, da nimajo podobne etiologije).

Dva sta razloga zakaj se ta tumor lahko ponavlja:1. operaterjeva skrb, da očuva n. facialis2. tumor ima drobne prstaste poganke, ki so tudi obdani z ovojnico

Ena glavnih kliničnih značilnosti je zatrdlina pod kožo, ki je nepremična in ne boli.

V manjšem odstotku se pojavlja tudi v drobnih slinavkah (najpogosteje na trdem nebu → nikoli ne pride do alteracije).

Vsak tumor ima tumorski parenhim in tumorsko stromo. Pri pleomorfnem adenomu parotide je stroma značilna: hrustanec, mukopolisaharidi, kostna stroma, vezivna stoma. Razmerje med tumorsko stromo in tumorskim parenhimom pogojuje trdnost tumorja.

6

Page 7: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Zdravljene je kirurško. Nikoli se ne odstranijo samo inokulati, vedno se odstarni še del zdrave slinavke.

Wartinov tumor:

Je adenolimfom vendar nima nobene zveze s Hodgkinovim limfomom. Najpogostejše ime je cystadenoma papillare lymphomatosum.

Značilnosti:■ predstavlja 10% vseh tumorjev parotidne slinavke■ lahko na enem mestu ali multifokalno■ zbolevajo starejši, med 50. in 70. letom starosti■ etiologija: ionizirajoče sevanje, kajenje■ malignizacija je izredno redka (do 1%)■ je mono- ali bilateralni

Tudi kot pleomorfni adenom se pojavlja v obliki otekline, ki raste počasi. . .

Tumor največkrat nastane v samih bezgavkah. Stroma je limfatična, zato izraz lymphomatosum.

Sam tumor ne predstavlja nobenih problemov, je inkapsuliran in brez pogankov. Odstarni se kirurško in se zelo redko ponavlja.

Ostali benigni tumorji:

Mioepiteliom: izvira iz mioepitelnih celic. Podoben je pleomorfnem adenomu, vendar ima samo proliferacijo mieoepitelnih celic. (mioepitelne celice se dokaže z imunohistokemijo).

Bazalnocelični adenom: izvira iz začetnega dela žleznega izvodila. Pojavlja se lahko v deh oblikah: tubularni in trabekularni. Je monomorfni adenom, nima mitoz.

Onkocitom: nastane z onkocitno transformacijo iz duktalnih celic. Te celice so velike, v njih so pomnoženi mitohondriji. V histološkem prepartu lahko ima dva videza: videz granulirane citoplazme ali samo kot onkocitna metaplazija.

Sebacealni adenom, duktalni papilom in cistadenom so zelo zelo redki.

7

Page 8: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Maligni tumorji obušesne slinavke:■ mukoepidermoidni (najpogostejši)■ karcinom, ki vznikne iz pleomorfnega adenoma■ polimorfni adenokarcinom (samo v majhnih slinavkah)■ adenom acinarnih celic■ adenokarcinom (velike + majhne žleze)■ preživetje: 0 – 100%

Adenokarcinomi velikih slinavk:■ mukoepidermoidni■ karcinom acinarnih celic

adenokarcinomi obušesne slinavke nizkomaligne stopnje:- mukoepidermoidni- karcinom acinarnih celic- adenokarcinom NOS I, II- epitelijski – mioepitelijski (sorazmerno redek)- bazalnocelični

pokazatelji maligne stopnje:→ histološki vzorec tumorja→ prikaz invazivne rasti→ odsotnost jedrnih in celičnih atopij, mitoz

visokomaligni karcinomi:- mukoepidermoidni III - adenoidnocistični- adenokarcinom NOS III- iz pleomorfnega adenoma- ploščatocelični karcinom- nediferencirani karcinom

Mukoepidermoidni:■ 60 -70% v obušesni slinavki■ tudi v otroški dobi■ iz interlobularnih celic (ekskretorni del žleznega izvodila)■ dve komponenti (ploščatocelična, mucinozna/žlezna)■ od razmerja teh dveh komponent odvisen gradus (gradus III → prevladuje ploščatocelična komponenta z bolj izraženimi jedrnimi in celičnimi atopijami) mitoze !!!■ večji gradus → večja malignost → slabša prognoza■ vedno je treba dokazati mucin■ kirurško zdravljenje + obsevanje (kadar so zasevki v regionalnih bezgavkah)

8

Page 9: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Karcinom acinusnih celic:■ nizkomaligen■ 99% v obušesni slinavki■ iz acinusnih celic; zamejen – ekspanzivna rast, multilobularna oblika, različnih velikosti (3 – 5 cm)■ acinusne, tubularne, folikularne, solidne ali cistično papilarne oblike■ bazofilna citoplazma (PAS pozitivna zrnca)■ vmesna vezivna septa med lobulosi■ ozdravitev praktično 100%■ skoraj nikoli ne zaseva (če že, potem v regionalne bezgavke)■ ni recidivov

Adenoidnocistični karcinom:■ podčeljustna, podjezična slinavka■ drobne slinavke v zgornjem delu dihalne in prebavne cevi■ starejši, redek pri otrocih■ na začetku slika zamejenega tumorja, različne velikosti

→ tubularna: najboljša oblika→ kribriformna: najpogostejša oblika→ solidna: najslabša napoved

- drobne tumorske celice s hiperkromnimi jedri in pičlo citoplazmo, monomorfnost, mitoze (tudi patološke)- drobno nežno vezivo

POSEBNOSTI:→ hematogeno zaseva kamorkoli, najpogosteje v pljuča (ne iščemo ga v področnih bezgavkah!)→ visokomaligen tumor→ ni pravila za zasevanje (zasevek se lahko pojavi tudi 10 -15 let po primarnem tumorju – zelo nezanesljiva napoved kot npr. karcinom dojke, ne vemo ali je prišlo do ozdravitve)

(* sarkomi zasevajo hematogeno, karcinomi limfogeno)(* ploščatocelični karcinom glave in vratu:

- če se po dveh letih ne ponovi, smatramo, da je pacient ozdravel- rad se ponavlja kot primarni tumor, na različnih mestih, lahko istočasno! )

Karcinom iz pleomorfnega adenoma:■ iz epitelijske in mioepiteliske komponente■ sorazmerno redek■ predvsem v obušesni slinavki■ visoko maligen tumor, ki hitro zaseva in ima slabo prognozo■ nenadna hitra rast → znak malignizacije tumorja (karcinom) → visoka mitotska aktivnost celic■ ponovitve■ zaseva v področne bezgavke■ 5 – letno preživetje: 48%■ v 1/3 so zasevki oddaljeni

9

Page 10: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Adenokarcinom NOS■ različne oblike (npr. cističen, trabekularen. . .)

Neepitelijski maligni tumorji:■ SARKOMI (hemangiopericitom, maligni schwanom, maligni fibrozni histiocitom, fibrosarkom)■ ne – Hodgkinovi sarkomi■ melanom

napovedni kazalci:→ histološki fenotip tumorja→ TNM sistem

- ( T: velikost- premer, ekstraglandularna in perinevralna invazija, → značina za adenoidnocistični karcinom)- (N: število in velikosti bezgavk, zasevki)- (M: oddaljene metastaze)

→ resekcijski robovi

zasevki:→ ploščatocelični karcinom glave in vratu→ maligni melanom (histološko ponazarja katerokoli sliko malignega tumorja)→ karcinom pluč, ledvic, nosnega dela žrela, dojke, kolona, ščitnice

10

Page 11: ORALNA PATOLOGIJA (2)

C I S T E (12. 12. 2003)

Glede na njihov izvor, jih razdelimo v dve skupini: odontogene in neodontogene.

Cista je votlina opeta z epitelijem, ki je po izvoru zelo različen (večskladen ploščat, visokoprizmatični itn.). Svetlina ciste je lahko izpolnjena z najrazličnejšo vsebino (mucin, keratinske luske). (Etiologija ciste pri vnetju je zelo težka → histološko diagnozo pri vnetju ciste je zelo težko postaviti).Pod cistinim epitelijem in bazalno membrano je prisotno vezivo, ki je lahko rahlo, čvrsto(z obilico kolagena). Vnekaterih cistah je značilna obilica limfatičnega tkiva (npr. pri branhiogeni cisti).

(tireoglosalna cista v svoji steni ima ostanke ščitničnih foliklov → to zaradi tega, ker se razvije v področju kjer je v embrionalnem obdobju ščitnica potovala v svojo končno lego).V več kot 50% tireoglosalnih cist najdemo ostanke ščitničnih foliklov. Iz teh ščitničnih foliklov se lahko razvije tudi karcinom.

Ostenje ciste je različno, glede na patogenetski mehanizem, kako je cista nastala. Sliko zakomplicira vnetna komponenta!

ODONTOGENE CISTE

Nastanejo iz različnih ostankov v embrionalnem razvoju zob. Laho nastanejo iz:a) ostankov Malassezjevih epitelnih otočkovb) iz reduciranega ali skrčenega skleninskega epitelijac) iz zobne lamine (letvice)

Radikularna cista:

■ nastane s proliferacijo Malassezjevih otočkov v periapikalnem granulomu■ je napogostejša med vsemi odontogenimi cistami. Poznamo tri vrste: apikalna, lateralna in rezidualna (dejansko je rezidualna cista enaka radikularni, samo, da nastane na mestu kjer je zob ekstrahiran)

Tretman pacientov s cisto:- rentgen- zdravljenje (tisto kar odvzamemo pošljemo še na:- histološko preiskavo (da se vidi, ali je res potrjen sum na to in to cisto)

■ nikoli ne nastane pri vitalnem zobu!!!■ (v periapikalnem granulomu se sproščajo prostaglandini, ki imajo resorbcijko delovanje na kostno tkivo in pride do kostne resorbcije)■ cista je različno velika (navadno se zaradi povečanja tlaka širi v okolne strukture, v cisti ponavadi dobimo obilico vnetnega eksudata■ velikost ciste je 5 – 15mm

11

Page 12: ORALNA PATOLOGIJA (2)

klinična slika:■ med 20. in 60. letom (pred 20. letom starosti je zelo redka, pred 10. letom pa še manj)■ ♂ : ♀ → 3 : 2■ najpogostejša lokalizacija je v zgornji čeljusti v področju sekalcev in podočnikov (vendar je to samo predilekcijsko mesto, drugače se lahko pojavlja ob kateremkoli zobu)■ velikost je 5 – 10mm (lahko pa zajame področja korenin ne samo enega zoba, ampak je lahko lokalizirana pri apeksu dveh ali treh zob

histološka slika:(Vedno je pomembna histološka diagnoza, da izključimo druge ciste, ki zahtevajo drugačno zdravljenje kot radikularna cista, ki sicer ima najbolj preprosto zdravljenje).

■ cista je opeta z epitelijem, ki je razguban, nepravilen. Normalno je to večskladen ploščat epiteli, ki je lahko zelo zelo različen.■ značilnost pri tej cisti je akantotičen epitelij (to je epitelij, katereg podaljški segajo globoko v stromo ciste). Pri akantozi pa največkrat gre za pomnožene celice spinoznega sloja in ne bazalnega sloja!!!■ v stromi ciste so prisotni nevtrofilni granulociti, kar je nenavadno → to pomeni, da gre za akutno eksudativno vnetje■ v ostenju ciste v samem epiteliju ali pa v stromi so prisotni optično prazni prostori (špranje), ki jih obdajajo velike celice z iregularno nametanimi jedri (tujkove velikanke)Po ekstraciji zoba se je v teh špranjah nabirala kri in so se kopičile tujkove velikanke → Potem se je razvilo vnetje tujkovega tipa in se je na tem mestu kopičil eksudat v katerem so prevladovali holesterolni kristali. Pri izdelavi histološkega preparata so se ti holesterolni kristali izluščili in so na tem mestu ostale prezne špranje katere se pod mikroskopom vidijo kot optično prazni prostori.■ včasih epitelij ni akantozen ampak zelo zadebeljen in pomnožen. Takrat govorimo o hiperplaziji ploščatega epitelija.■ razen večskladneg ploščateg epitelija, ki je pri radikularni cisti najpogostejši, najdemo tudi epitelij s čašicami, potem večvrstni visokoprizmatski epitelij (zelo redko)■ včasih pa epitelija sploh ni. Zaradi preobsežnega vnetja epitelij propade. Na njegovem mestu pa ga nadomeščajo holesterinski granulomi ali pa pravo granulacijsko tkivo (→ granulacijsko tkivo je sestavljeno iz kapilar, fibroblastov, fibrocitov. V začetku rahlo vezivo, vedno bolj proti koncu pa čvrsto vezivo)

Dodatno diagnostično pomagalo pri radikularni cisti so eozinofilni vključki v epiteliju, ki so različno oblikovani (Russhtonova telesca). Najverjetneje je to keratin (Značilno za Russhtonova telesca je, da so zelo eozinofilna).

12

Page 13: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Folikularna cista:

Nasatane iz reduciranega ali skrčenega skleninskega epitelija, med reduciranim epitelom in sklenino ali v skleninskem epiteliju.Patogenetski mehanizem nastanka ni še popolnoma jasen. Morda gre za nabiranje tekočine med reducuranim skleninskim epitelijem in sklenino, ali pa mogoče nastane cista v samame skleninskem epiteliju.

Erupcijska cista je ena oblika folikularne ciste, ki pa nastane v mehkem tkivu nad še ne izraslim zobom. Ta cista modrikasto proseva v sluznici alveolarnega grebena. Ko pride do erupcije zoba, cista spontano poči brez kakršnihkoli posledic → ni potrebno dodatno zdravljenje.

značilnosti folikularne ciste:■ je vedno povezana z retiniranim zobom. Če na rentgenski sliki vidimo retiniran zob in nad njim cisto, bomo vedno najprej pomislili na folikularno cisto.■ lokalizacija je značilna:

- 3. kočnik spodnje in zgornje čeljusti- podočniki zgornje čeljusti- 2. ličnik spodnje čeljusti

■ pojavlja se pri mlajših ljudeh, med 20. in 30. letom starosti■ ♂ > ♀ (1,6)■ je v povezavi z razvojem ameloblastoma (ta se lahko razvije v ostenju folikularne ciste). Zato jo treba resno obravnavati. (Ameloblastom je najpogostejši odontogeni tumor. Tretira se ga kot benigni tumor, ki raste lokalno invazivno, kar je kontradiktorno definiciji benignega tumoraj. Poznamo še maligno obliko ameloblastoma, ki zaseva)■ Rentgenska slika folikularne ciste je značilna: cistična svetlina z retiniranim zobom. (ko pošiljaš tkivo na histološki pregled, in če sumiš na folikularno cisto, vedno zraven pošlji še rentgenski posnetek, ker je to cisto praktično nemogoče diagnosticirati brez rentgenske slike).

histološka slika:■ epitelij je večskladen ploščat, redko s čašicami (5- 8 skladov)■ vnetja ni, za razliko od radikularne ciste kjer podosto najdemo vnetje■ epitelij ni akantozen, ampak je raven

(erupcijska cista boli, le če je prisotno tudi vnetje. Če vnetja ni, taka cista potem ne boli.)

Keratocista:

Nastane iz zobne letvice (lamine) ali iz njenih ostankov ter iz celic ploščatega epitelija ustne sluznice, ki se med embriogenezo ujame v otočke (odrastke).Ima izredno značilno lokalizacijo: spodnja čeljust (70 – 80%) – angulus, 3. kočnik. Zelo neprijetna je lokalizacija v predelu teretjih kočnikov v zgornji čeljusti. V tem primeru je cista težje operativno odstranljiva, kajti to cisto je treba odstraniti v celoti, To je lahko zelo velik kirurški poseg

13

Page 14: ORALNA PATOLOGIJA (2)

■ v zgornji čeljusti 20 – 30%■ ♂ > ♀ ■ najpogostejša je v 2. in 3. dekadi

Pri otrocih se lahko pojavljajo kot multiple keratociste v sklopu Gorling – Goltzevega sindroma; v obeh čeljustih.Zelo pomemben je podatek, da se keratocista ponavlja v 6 – 60%

■ ima značilno rentgensko sliko■ pri njej navadno ni vnetne komponente, če pa je pa silno zakomplicira diagnostiko

Epitelij keratociste je značilen, 5 – 8 vrstni in poroženeva (odtod ime keratociste). Navadno je parakeratozen (parakeretozen epitelij → pomeni pomnožene keratinske filamente v epiteliskih celicah; okrog teh pomnoženih filamentov so prisotna jedra. Po drugi strani, pomeni ortokeratoza mrtev keratinski sloj, gre samo za nabiranje keratina v epitelijskih celicah).Pogosto se zgodi, da se epitelij odlušči od vezivne strome. To odluščenje je pogosto vzrok za ponovitev keratocicste, ker pri operaciji epitelij ostane in se iz njega razvije nova keratocista.

■ značilna pri tej cisti je obratna polarizacija jeder v cističnem epiteliju. Taka jedra niso postavljena ob bazalni membrani, ampak so v zgornji polovici celice.■ zelo pomembno je čimprej diagnosticirati tako cisto, kajti, zdravljenje za pacienta je popolnoma drugačno kot pri radikularni in folikularni cisti.■ v histološkem preparatu jo je včasih zelo težko razlikovati od radikularne ciste (npr. če ne vidimo keratinskega sloja)■ iz nje lahko nastajajo hčerinske ciste■ lahko se spremeni v ploščatocelični karcinom

Vzroki ponovitev keratocist so naslednji:- multiple ciste- parakeratotičen ploščat epielij- ločitev epitelija od strome- hčerinske ciste- genetska predispozicija

Gorling – Goltzev sindrom:

(Sindrom multiplih nevoidnih bazalnoceličnih karcinomov)

■ multiple keratociste čeljusti■ multipli nevoidni bazalnocelični karcinom■ milia■ hipertelorizem■ številne nepravilnosti okostja (dvoroga rebra, nepravilnosti hrbtenice in metakarpalnih kosti, nepravilnosti obraznih koti, širok nosni koren, progenija)■ nepravilnosti CŽS (agenezija ali disgenezija

14

Page 15: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Lateralna periodontalna cista:

Nastane prav tako s proliferacijo ostankov zobne letvice ob zobu

■ klinična slika: najpogostejša lokalizacija so premolarji in molarji spodnje čeljusti■ ♂ : ♀ → 2 : 1■ pojavlja se med 50. in 60. letom starosti

Poznamo številne oblike te ciste:a) multiple oblikeb) sialoodontogena cista (pogosta je pri mlajših ljudeh)

■ leži lateralno ob zobni korenini■ pojavlja se zelo redko

Značilnost te ciste je, da ima zelo atrofičen epitelij ter navadno ni vnetja.

Gingivalne ciste:

■ pojavljajo se predvsem pri odraslih■ nastanejo iz ostankov zobne letvice ali pri travmah zanešenega ploščatega epitelija■ navadno je lokalizacija v medzobnih papilah (torej, v mehkem tkivu), predvsem v spodnji čeljusti v področju podočnika in ličnika■ redko so večje kot 1cm v premeru■ pojavljajo se med 50. in 60. letom starosti

(lahko se pojavlja tudi pri novorojenčkih v obliki multiplih cist na alveolarnem grebenu in tudi na nebu)

NEODONTOGENE CISTE

Cista nazopalatinalnega kanala:

■ je sorazmerno kar pogosta cista■ je neodontogena cista, vznikne iz epitelija nazopalatinalnega kanala v embrionalnem razvoju■ pojavlja se pri odraslih■ ♂ : ♀ → 4 : 1■ 3 – 6 dekada

15

Page 16: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Nazolakrimalna cista:

Ta cista vznikne iz embrionalnih ostankov solznega voda

■ ♀ > ♂ ■ histološka slika je odvisna od tega iz kjereg predela bomo dobili vzorec. Glede na to, ali je vzorec vzet iz področja, ki gleda v nosno votlino ali v ustno votlino, dobimo respiratorni ali ploščati epitelij.

Pri nazolakrimalni cisti vidimo pogosto močno dilatirno žilje, včasih je prisotna tudi vnetna komponenta.

■ dodatna histološka značilnost: pogosto v histološkem preparatu vidimo odrezke perifernih živcev.

Globulomaksilarna cista:

Včasih so mislili, da je to cista ko se ujame pri embrionalnem razvoju tkivo (epitelij) med različne ostanke in odrastke maksile pri odraščanju.Navadno je v področju podočnikov v maksili.

Danes pa se ve, da je ta poprej imenovana globulomaksilarna ista lahko ena od odontogenih cist (torej, danes to ni neka posebna vrsta cist)

OSTALE CISTE V PODROČJU GLAVE IN VRATU

Solitarna kostna cista:

■ je kostna cista■ ni prava cista, ker nima epitelija. Takim cistam, ki so brez epitelija, rečemo psevdocista■ pride do razredčitve kostnine, ki ni obdana z epitelijem■ drugo ime zanjo je → enostavna kostna cista■ je povezana s travmo ali poškodbo na določenem mestu in pride do krvavitev v intramedularnem kostnem kanalu■ navadno je pogostejša pri mlajših ljudeh (2. dekada) in sicer največkrat v spodnji čeljusti (naše področje), sicer je lahko kjerkoli v področju kostnega tkiva v telesu■ vnetna komponenta je lahko prisotna, lahko pa ne

Anevrizmatska kostna cista:

■ je prav tako psevdocista■ pojavlja se kjerkoli v telesu, v ustih pa v področju spodnje čeljusti v predelu kočnikov in to pri mlajših ljudeh (2. dekada)■ ♀ > ♂

16

Page 17: ORALNA PATOLOGIJA (2)

CISTE NA VRATU

Branhiogena cista:

■ nastane iz 2. škržne brazde■ pojavlja se v vseh starostnih obdobjih■ lokalizacija: v sredini ob srednjem robu m. sternocleidomastoideus■ velikost je zelo različna( od 1cm do nekaj centimetrov; lahko so zelo velike)

■ histološka slika: - večskladen ploščat epitelij- vezivna stroma z obilico limfatičnega tkiva. To limfatično tkivo ima lahko tudi folikle.

Na zunanji strani ciste je navadno vezivno tkivo.

Predvsem je bistveno, da pri branhiogeni cisti diferencialno diagnostično pomislimo kaj vse pride v poštev (tako pri odraslih kot pri otrocih). Namreč, pri odraslih se lahko manifestira prav zaradi vnetne komponente. Izključiti moramo metastaze v bezgavkah (to pri odraslih) → zato je poterbna punkcija take ciste.Pri otrocih naprej pomislimo na cisto, vendar moramo izključiti ne-Hodgkinove limfome (od katerih je pri otrocih najpogostejša levkemija)

Tireoglosalna cista:

■ pojavi se v mezialni liniji, iz ostankov ščitnice (v ostenju ciste dobimo ščitnične folikle)■ prav tako ima zelo različen epitelij (večskladen ploščat, respiratorni, prizmatični). V epiteliju pa je lahko limfatično tkivo, predvsem pogosti pa so ščitnični folikli.■ iz teh foliklov se lahko razvije tudi ščitnični karcinom, iz epitelija pa lahko nastane ploščatocelični karcinom

(ploščatocelični karcinom iz branhiogene ciste še ni dokazan)

17

Page 18: ORALNA PATOLOGIJA (2)

KARCINOM V USTNI VOTLINI (16. 12. 2003)

Sinonim za karcinom v ustni votlini je ploščatocelični karcinom (v 90%); če k ustni votlini prištejemo še ustnico, grlo in žrelo, je to v Sloveniji drugi najpogostejši rak pri moških.Rak ustne votline je velik zdravstveni kakor tudi socialni problem.

Pojavlja se v najrazličneših oblikah. Je ulcerozna sprememba, ki v začetku ne boli (in to je tista nesreča, zakaj pacienti tako pozno pridejo na pregled).Taka sprememba se ne zazdravi. Na robu ulkusa so spodminirani neravni trdi robovi. V napredovalih, ksnesših stadijih začne taka sprememba tudi boleti.

Razporeditev v ustni votlini je značilna. Je v obliki podkve: najpogosteje ustnica, potem sledi jezik (lateralni robovi), ustno dno (to je mesto, ki nam je najbolj skrito in tukaj prihajajo pacienti z najbolj napredovalo boleznijo); potem so vse ostale lokalizacije (retromolarni predeli, koren jezika, mehko nebo, trdo nebo, alveolarni greben).

Razen ulcerozne oblike, se lahko tumor kaže tudi kot delno eksofitična tvorba, vedno neravna, čvrsta, s spodminiranimi čvrstimi robovi (ko to spremembo tipamo, bo vedno čvrsta!).(Makroskopske oblike so zelo različne, vendar najpogosteje v obliki ulceracije)

(Ko se tumor odstrani je treba narediti t.i. zaledenele reze, da se vidi ali je res tumor odstranjen v celoti. Patolog v histoloških preparatih pogleda vse robove in na podlagi tega poda oceno o (ne)uspešnosti odstranitve tumora).

Etiologija:Etiologija je sorazmerno poznana. Sam mehanizem nastanka karcinoma še ni dovolj raziskan. Pozna pa se kateri škodljivi dejavniki vplivajo v prvi vrsti na razvoj karcinoma v ustni votlini:

1. tobak (predvsem v kombinaciji z alkoholom, in sicer pri prekomernem uživanju žganih pijač). Tobak je škodljiv v vseh možnih oblikah (tako kajenje cigar, pipe, kot tudi žvečenje tobaka, kar je predvsem pomemben etiološki dejavnik v vzhodnih državah → v Indiji je karcinom ustne votline prav zaradi žvečenja tobaka na prvem mestu)

Glavnina bolnikov (~ 90%) s karcinomom v ustni votlini so alkoholiki in kadilci. Ti ljudje zanemarjajo tudi svojo ustno higieno, niso pozorni na raznorazne razjede v ustni votlini.

2. alkohol3. Candida4. sifilis5. Humani virus papiloma (HPV) in sicer tipa 16 in18. (Pri glavnini karcinomov palatinalne

tonzile se najde HPV tip 16 ali 18. Tipa 16 in 18 sta maligni obliki virusa. Nemaligne oblike so npr. tipi 31, 33, 51, 55.Epstein Barrov virus je povezan z nastankom neporoženevajočeg ploščatoceličneg karcinoma nazofarinksa.

18

Page 19: ORALNA PATOLOGIJA (2)

6. industrijski kancerogeni (lesna in kemična industrija)7. genetski dejavniki (npr. dysceratosis congenita)8. mukozne bolezni

- ↓ Fe- Lichen planus- oralni submukozni fibrom + diskoidni lupus eritematozus

9. sončna svetloba

Pri zdravljenju je zelo pomembno sodelovanje med klinikom in patologom. Njuno sodelovanje mora biti tesno v vsakem trenutku.

Kaj patolog pričakuje od klinika (kirurga)?- dobro anamnezo- klinične podatke o tumorju- mesto odvzema in velikost biopsijskega vzorca- (klinično diagnozo)- ustrezno uporabno hitro intraoperacijsko diagnostiko

Vse oduzeto tkivo (brez vzorčenja) je potrebno poslati na histološki pregled. Tkivo se nikoli ne odščipne iz centra ulkusa, ampak vedno z roba z delom še normalnega tkiva!Patolog potem s svojim znanjem, izkušnjami in s pomočjo informacij, ki jih je dobil od kirurga, vzpostavi diagnozo.

Ploščato celični karcinom je glavna diagnoza v ustni votlini, ni pa vseeno če samo napišemo ploščatocelični karcinom, ker je to premalo. Natančno je treba določiti stopnjo diferenciacije (gradus) tumorja. Napoved razvoja tumorja je odvisna od njegove velikosti in od gradusa.

gradus I:■ najbolj diferenciran, ima največ značilnosti ploščatoceličnega karcinoma■ karcinom je najbolj podoben celicam ploščatega epitelija■ jedrne celične atipije so minimalno izražene■ vedno so prisotni intracelularni mostički, ki nakazujejo ploščatocelično poreklo■ vidi se poroženevanje in keratinske prele v samem epiteliju, kar je drugi dokaz za ploščatocelično poreklo■ mitoze so prisotne, vendar v manjšem številu pri dobrodiferenciranem karcinomu■ (karcinom je prešel skuzi bazalno membrano in raste nebrzdano v subepitelno stromo

gradus II:■ srednje diferenciran ploščatocelični karcinom■ prisotne so jedrne in celične atipije → pred vsem se spremeni razmerje med jedrom in citoplazmo v korist jedra. Jedro postane večje, citoplazme je manj, Jedra so medseboj različna, postanejo hiperkromatična, temna. Prisotne so patološke mitoze■ še vedno so med celicami prisotni tudi medcelični mostički■ epitelij pogosto ne poroženeva, ni pa to nujno (lahko je tudi poroženevajoč

19

Page 20: ORALNA PATOLOGIJA (2)

(večina karcinomov ustne votline je bolj gradus II kot gradus I. Značilni so raztreseni poganki solitarnih celic)

gradus III:■ slabo diferenciran■ zelo slabo so vidne značilnosti ploščatoceličnega epitelija■ obilna vmesna limfocitna infiltracija■ svetla, mehurčasta jedra z vmesno jasno izraženimi nukleoli■ celične meje so zabrisane → salbo so vidne tudi meje med tumorskim in zdravim tkivom

( → čim slabše diferenciran je karcinom, hutreje zaseva in je slabše preživetje)

V patologiji navadno rešijo vsaj 60% tumorske patologije na navadnem (standardnem) histološkem preparatu. Če se diagnoza ne more vzpostaviti na navadnem preparatu se pristopi k drugimi metodami histološke dignostike:

■ Elektronska mikroskopija → je zelo izgubila svoj pomen odkar se je pojavila imunohistokemija, ki je cenejša, hitrejša in manj zamudna metoda. Uporablja se predvesm za dokaz nekaterih elementov v citoplazmi in v jedru. Zelo je bila v pomoč pri diagnostiki malignega melanoma, rabdomiosarkoma (miofilamenti v citoplazmi), leiomiosarkoma.■ Imunohistokemija■ Tehnike molekularne patologije (hibridizacija in situ, PCR, itn.)Pri hibridizaciji in situ ostane ohranjena struktura tkiva (točno se določi prisotnost virusa, če je ta bil vzrok za nastanek karcinoma). Točno markira celico kjer je prisotno dovoljno število kopij.Ker ta metoda ni najbolj senzitivna, se uporablja še PCR, vendar je v tem primeru tkivo zdrobljeno.

Podvrste ploščatoceličnega karcinoma v ustni votlini:

Imajo zelo različno napoved in zelo različne razvoje bolezni kot standardna oblika ploščatoceličnega malignoma. Imamo pet podvrst:

a) papilarna oblikab) verukozni karcinomc) vretenastocelični karcinomd) bazaloidni karcinome) adenoskvamozni karcinom (mešana oblika)

a) Papilarna oblika:■ resičasti poganki■ široke fibrovaskularne strome■ poganki so obdani z epitelijem■ zelo redka je prava invazija skozi bazalno memebrano■ ima zelo dobro napoved, raste počasi in redko metastazira

20

Page 21: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Pacienti s to podvrsto ploščatoceličnega karcinoma imajo boljšo napoved kot tisti s tradicionalno obliko ploščatoceličnega karcinoma.

b) Verukozni karcinom:■ raste cvetačasto, eksofitično, belkasto■ na površini je velika količina keratina■ raste značilno počasi do zelo enormnih oblik■ nima citoloških značilnosti (ploščatoceličnega) karcinoma → epitelij je takšen kot ploščati epitelij v obliki širokih betičastih pogankov■ centralno poroženevanje■ pri diagnozi dela velike probleme; tkivo je treba odščipniti globoko in klinasto (včasih patologi dobijo samo globoke akantotične poganke na podlagi katerih je zelo težko sklepati ali sploh gre za verukozni karcinom)■ ne zaseva■ predstavlja ~2% vseh ploščatoceličnih karcinomov

Kljub temu, da raste bolj počasi, da raste bolj ekspanzivno kot invazivno, ker so prisotni široki poganki, vseeno je invaziven tumor in ga ne smemo obravnavati kot nenevaren tumor ← to je karcinom, ki pa ima svoje posebne značilnosti.

c) Vretenastocelični karcinom:■ ima značilno obliko, raste navadno eksofitično v obliki polipa■ ima gladko površino na kateri je navadno ploščati epitelij z različnimi stopnjami atipij do karcinoma in situ, in če pacient ima to srečo, se jasno vidi prehod ploščatega karcinoma v celice, ki dobivajo bolj vretenasto obliko. Takrat govorimo o mezenhimalni metaplaziji ploščatega karcinoma (vretenasta komponenta spominja na sarkom)

Glavnina tumorja ima vretenaste celice s sorazmerno zmerno do srednje izraženimi jedri. Te celice imajo dvojne lastnosti: delno dobijo lastnosti mezenhimskih celic in kažejo tudi pozitivno imunohistokemično reakcijo na vimentin; še vedno pa se ohranja tudi epitelijska komponenta, kar dokažemo s pozitivno imunohistokemično reakcijo na keratin.Tumor je maligen (kot slabše diferencirana oblika klasičnega ploščatoceličnega karcinoma). Kar hitro napreduje in metastazira. V metastazah so prisotne obe komponente, tako komponente ploščatega epitelija, kot tudi vretenastocelične komponente.

e) Adenoskvamozni karcinom:■ je zelo redka oblika■ dvokomponenten → na površini ploščatocelični karcinom, v globini adenokarcinom■ ima silno slabo napoved■ hitro metastazira, preživetje je slabo

(mukoepidermidni karcinom je karcinom žlez slinavk in tudi ima dve komponenti: ploščatocelično in žlezno komponento).

21

Page 22: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Razlika med tema dvema je, da adenoskvamozni karcinom ima ločeni ti dve komponenti, mukoepidermoidni karcinom pa ima ti dve komponenti (ploščatocelično in žletno) pomešani.

Kadar vidimo ulcerozno spremembo v ustni votlini, s trdimi, spodminiranimi in neravnimi robovi, če traja dalj časa, je prva diagnoza ali prva misel ploščatocelični karcinom.No, iskaže se, da ni vedno tako. Npr. diferencialno diagnostično pride v poštev tudi granulomsko vnetje (npr. tuberkuloza na jeziku) ali maligni melanom. Zadnjo besedo vedno da histologija!

Kaj naredimo s pacientom, ki ima tak ulkus v ustni votlini:1. anamneza2. otipanje3. natančen pregled ustne votline in vratu4. krvna slika (orjentativno. Preverimo sedimentacijo, število levkocitov. Pogledamo ali gre

za levkocitozo, limfopenijo, limfocitozo)5. odvzem biopsijskega vzorca

Obravnavanje tumorjev ni popolno, če se ne ustavimo pri morfološki oceni bezgavk na vratu. (tumorji lahko zasevajo po krvi – hematogeno → dobimo lahko oddaljene zasevke; po limfi – limfogeno zasevanje → limfogeni zasevki pridejo v področne bezgavke).

Določena lega zasevkov na vratu že govori za primarni tumor,glede na to kam se drenira limfa iz posameznega področja.

Regije na vratu so naslednje:■ I → submandibularna regija■ Ia → submentalna regija■ II → zgornji del ob veni jugularis interni■ III → srednji del ob veni jugularis interni■ IV → supraklavikularna regija■ V → regija 5, področje mišice SCM

(. . . če so povečane bezgavke v regiji V in še nekatere bolj zadaj in če nimamo suma za primarni tumor, potem vedno pomislimo na možnost primarno papilarnega karcinoma. Ni vedno pravilo, da pacient pride z jasnim primarnim tumorjem. Lahko pride z metastazami na vratu, pa nimamo pojma kje je primarni tumor. On pride s povečanimi bezgavkami na vratu in začnemo iskati primarni tumor. (torej ,je zgodba obrnjena. Ne, da mi vemo kje je karcinom pa, da iščemo metastaze, ampak imamo metastaze in iščemo karcinom.)

Za ščitnico so regiji III pa IV (ni pa to vedno pravilo), za ustno votlino sigurno regiji I in II, redko pa regija III (to zaradi anastomoz med bezgavkami).

Za natančno oceno moramo zelo dobro preveriti vse odstranjene bezgavke med operacijo in pogledati v kolikih bezgavkah so bile prisotne metastaze in iz katereg področja vratu so te bezgavke bile odstranjene.Potem je potrebno natančno določiti ali gre za ploščatocelični karcinom, za žlezni karcinom, ali gre za nediferencirani karcinom, ali gre mogoče za ščitnični karcinom. Skratka, kakšen tip tumorja je in kako

22

Page 23: ORALNA PATOLOGIJA (2)

je tumor diferenciran (gradus I, II ali III); ker namreč, ni vedno nujno, da imata primarni tumor in metastaza isto stopnjo diferenciacije → lahko so metastaze slabše diferencirane kot primarni tumorji.

Za klinika je izredno pomembno preraščanje bazalne membrane. Ali tumorsko tkivo prerašča preko ovojnice bezgavke v okolno vezivo in v katerem področju. Kajti na tistem mestu je potrebna večja doza obsevanja, da se po operaciji odstranijo mikrometastaze.Ravno tako je pomembno, da se opredeli vraščanje v žilo in prisotnost blastomskih strom, ker so takrat lahko prisotni oddaljeni hematogeni zasevki.

Ko imamo vse skupaj, pregeled tumoraja (histološki preparat), velikost tumorja, globino rasti, število povečanih bezgavk v posameznem področju, naredimo oceno TNM sistema:

T → velikost tumorja, označi se od I do IV. Ocena je največkrat odvisna od velikosti tumorja. Izjeme so npr. če je tumor majhen, pa vseeno vrašča v sosednja tkiva → takrat je takšen tumor avtomatski tip IV.

N → prisotnost zasevkov v področnih bezgavkah (lahko so na isti starni, ena ali več, ali pa so zasevki obojestranski).

M → metastaze, oddaljeni zasevki (lahko se označi samo kot M0 ali M1)

Če tumor prerašča bezgavko, je treba odstraniti vse okolno tkivo in vezivo (mišico, veno jugularis interno, arterijo karotis interno, maščevje), vrat ostane “prazen”.Zelo pomembno je, da klinik označi natančno kako je vzel preparate (to označi na skici, ki jo nariše z regijami in področji na vratu).

Preživetje bolnikov z vsemi stadiji (od najmanj razširjenih do največ razširjenih karcinomov) karcinoma ustne votline je izredno slabo, 50%. Preživetje je manj kot 20 let.Kljub najboljše izpeljani kirurgiji, kljub vsem zledenelim prerezom, kemoterapiji, je še vedno preživetje majhno. Zato je patologija danes usmerjena v iskanje predstopenj raka.

(mikrometastaze so vedno prisotne ob robovih bezgavk, kar predstavlja problem pri iskanju zasevkov v bezgavki – nikoli niso v sredini bezgavke).Včasih so prisotni primeri, da pacient ima bezgavke na vratu, pa ni primarnega tumorja. Npr, če v metastazi vidimo papilarne poganke, vedno je treba pomisliti na primarni tumor v tonzili palatini.Enak primer je tudi s slabo diferenciranim karcinomom nazofarinksa, pri katerem so tudi prisotne bezgavke na vratu. Temu vedno sledi pregled nosnega dela žrela v anesteziji in potem biopsija z več mest in na koncu se skoraj vedno dokaže z in situ hibridizacijo prisotnost klonov Epstein Barrovega virusa. Na podlagi tega zaključimo, da je šlo za primarni tumor v nazofarinksu.

Ostalih 10% tumorjev v ustni votlini in podroćju vratu:

Ščitnični karcinom:■ papilarni poganki■ približno 10 – 15% metastaz na vratu brez primarnega tumorja je zaradi ščitničnega karcinoma

23

Page 24: ORALNA PATOLOGIJA (2)

■ ima dobro napoved■ skupaj s ploščatoceličnim karcinomom se lahko pojavlja v obliki dvojnega tumorja (če sta oba tumorja metastazirala, najdemo v bezgavkah komponente obeh tumorjev skupaj)

ne-Hodgkinovi limfomi:■ v limfatičnem tkivu glave in vratu (najpogosteje v tonzilah, jeziku in nazofarinksu)

Maligni melanomMezenhimski tumorji → so v ustni votlini zelo redkiHondrosarkomŽilni sarkomi Kaposhijev sarkom → pri pacientih z AIDSomRabdomiorarkom → je najpogostejši mezenhimski tumor glave in vratu pri otrocih

Pod klavikulo lahko zasevajo tudi tumorji, ki niso iz področja glave in vratu. Npr:- ledvični adenokarcinom- karcinomi v GIT- karcinom dojke- karcinom urogenitalnega trakta

24

Page 25: ORALNA PATOLOGIJA (2)

PREDRAKAVE SPREMEMBE V USTNI VOTLINI (6. 1. 2004)

Zelo različno so definirane te spremembe, so pa zelo pomembne, ker je rak preveč razširjen. Pacienti prihajajo na pregled navadno z že napredovalim stadijem, ko zdravljenje ni več učinkovito (preživetje pacientov s ploščatoceličnim karcinomom ustne votline je ~50%, vsi stadiji). To je eno najslabših preživetij. Kljub številnim izboljšavami v zdravljenu karcinoma (kemoterapija, radioterapija) se preživetje teh bolnikov ni bistveno spremenilo, kot je bilo za pričakovati.

Zato je zelo pomembno, da se iščejo predstopnje raka, da se vpliva na tiste spremembe za katere se ve, da se bodo lahko, če jih ne zdravimo ustrezno, razvile v rakavo rast.

Rak je genetska bolezen. Pri razvoju raka sodeluje cela vrsta genov in spremembe na samih genih se povezujejo istočasno z vsemi tistimi spremembami v epiteliju.Torej, lahko rečemo, da je razvoj raka dolgotrajen večstopenjski proces. V epiteliju se kopoičijo genetske napake, ki se istočasno ali pa nekoliko z zamikom odražajo tudi v spremembah epitelija.

Epitelij, ki je navadno v ustni votlini večskladen ploščat, normalno brez poroženevanja, prehaja različne stopnje do invazivnega karcinoma. V razvoju raka sodelujejo različne skupine genov:

■ protoonkogeni → so tisti, ki pospešujejo razvoj■ onkogeni → tako imenujemo protoonkogene v tumorsko spremenjenem tkivu■ tumorsupresorski geni (TSG) → tisti, ki zavirajo tumorsko rast■ geni, ki sodelujejo pri programirani celični smrti (apoptozi)■ popravljalni geni → geni, ki skušajo korigirati napake, ki nastanejo tako v TSG kot v onkogenih. Ko teh napak ne morejo več korigirati, se napake prenašajo z delitvijo celic v hčerinske celice in naprej → pride do kopičenja spremenjenih celic oz. do hiperplazije.

Hiperplazija je tista sprememba kjer pride do preskoka in se tle začne nebrzdana delitev celic, celice postanejo nesmrtne. Potem je še majhen korak do ti. karcinoma in situ, kjer imajo celice za razliko od atipičnih, še dodatne fenotipske spremembe, ampak bazalna membrana je še vedno ohranjena. Ko pride še do predrtja skozi bazalno membrano, imamo invazivni karcinom.

Gen p53 je najbolj raziskan v razvoju raka, ne samo ploščatoceličnega, ampak vseh tumorjev. Mutacije tega gena so prisotne pri večini neoplazij. Shema razvoja ploščatoceličnega karcinoma v korelaciji z mutacijo gena p53 še ni dodelana, zelo je pa dodelana za spremembe v debelem črevesu.

Potek nastanka invazivnega karcinoma:

normalna sluznica → hiperplazija → displazija → karcinom in situ → invazivni karcinom

Definicija predrakavih sprememb v področju glave in vratu: Predrakave spremembe ali prekanceroze so tiste spremembe, iz katerih se invazivni karcinom razvije pogosteje kot iz klinično normalne sluznice (Axele in sodelavci 1996, Pindborg in sodelavci 1997).

Torej, vedno gre za neko spremembo na ustni sluznici, ki pa nima značilne klinične slike. Ne moremo reči, da je določena sprememba ta, ki je res predrakava tudi za klinično sliko.

25

Page 26: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Predrakave spremembe imajo lahko najrazličnejše podobe in zato si z zgornjo definicijo nimamo kaj dosti pomagati. Ta definicija govori o predrakavih spremembah, ki se bodo sigurno razvile v rak. Vendar, iz nobene “ti. predrakave” spremembe se 100% ne razvije rak.Zato je ustreznejši izraz, da so določene spremembe potencialno maligne, kar kaže na možni prehod v karcinom, ni pa seveda to zanesljivo.

Levkoplakija – bela lisa

Večina literature jo označuje kot najpogostejšo predrakavo ali potencialno maligno spremembo v ustni votlini (0,9 – 17,5% v izbranih poglavjih bolnikov). (V svoji praksi se bomo srečevali s tisočami in tisočami belih lis, pa vendar bo mogoče le kakšna stotinka teh sprememb prešla v kacinom).

Že ta razpon (0,9 – 17,5%) pri različnih avtorjih govori, da tle nekaj ni vredu s to definicijo.

Definicija levkoplakije (klinična definicija): bela lisa na sluznici neznane etiologije → torej, vse bele lise neznane etiologije kliniki označujejo kot levkoplakijo). Levkoplakija se lahko uporablja samo kot klinična diagnoza. Histološko je pa lahko cela paleta teh sprememb, od navadne hiperplazije epitelija do invazivnega karcinoma.

V praksi se uporablja izraz levkoplakija za vsako belo liso ne glede na etiologijo.

Torej, levkoplakija je izključno klinična ocena bele lise. S histološkim pregledom se opredeli morfološke spremembe, ki so lahko reaktivne, potencialno maligne ali maligne.

☺Če dobimo od patologa diagnozo levkoplakija, mu jo mirne duše lahko pošljemo nazaj in povemo, da nima pojma o patologiji in, da naj napiše kakšna spememba je v epiteliju in v epitelni stromi, ker levkoplakija pomeni samo klinično bela lisa. (Tudi danes se zgodi, da kakšen patolog napiše v diagnozi “bela lisa”).

Ko pošiljamo patologu klinično (našo) diagnozo in biopsijski vzorec, mu moramo še povedati kakšna bela lisa je (ali je v ravnini sluznice, ali je eksofitična, resičasta, ali je enostranska, ali je obojestranska. Skratka, jo natančno opišemo in napišemo klinično diagnozo: levkoplakija).

Morfološko je pa lahko taka sprememba od čisto običajnih reaktivnih sprememb, same hiperplazije do potencialno maligne spremembe ali atipične hiperplazije ali celo karcinoma.

Kaj dejansko daje sliko bele lise na sluznici (kaj je morfološki substrat, ki daje tako sliko)?→ Navadno gre za več morfoloških substratov, ki dajo sliko bele lise:

1. zadebeljena keratinska plast na površini. Kertaina je več kot normalno2. sam epitelij je navadno zadebeljen, torej, gre za hiperplazijo epitelija3. v subepitelni stromi je zelo zmanjšana vaskularizacija in vse to skupaj daje to sliko

belkaste obloge ali lise na sluznici.

Kliniki so dodajali tej definiciji ali tej oceni, kaj je levkoplakija, še dodatno razdelitev in jih delijo po klinični sliki na homogene in nehomogene levkoplakije.

26

Page 27: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Večina levkoplakij na ustni sluznici je homogena. 20% jih ima nekoliko slabšo napoved.Nehomogena levkoplakija ima večjo stopnjo malignizacije in različne klinične slike (v obliki nodusa → nodularna, v obliki resic → verukozna. Lahko je povezana z eritroplakijo)

Eritroplakija: je rdeča lisa in je tudi samo klinični pojem. Kombinacija eritro- in levkoplakije (eritrolevkoplakija) naj bi se štela za nehomogeno levkoplakijo in naj bi imela po klinični sliki večjo možnost za razvoj karcinoma.Vendar sama klinična ocena ni dovolj, vedno je za nadaljno napoved razvoja bele lise potrebna še histološka ocena.

Posebna oblika nehomogene levkoplakije je prolifertivna verukozna levkoplakija:■ je zelo redka■ neznane etiologije■ je progresivna, stalno napreduje■ multifokalna (→ raste lahko na več mestih)■ spremembe se tudi po njeni odstranitvi same pojavljajo

V začetku praktično ni možno diagnosticirati proliferativne verukozne levkoplkije, ampak časovni potek in morfološke spremembe pri teh bolnikih pa dajejo retrogradno prognozo te spremembe.Nima določene histološke slike, ampak je v začetku epitelij samo zadebeljen. Na površini je zadebeljen keratinski sloj. Ta epitelij ne kaže odklanjanja od normale, ampak je večploščat, zato je diagnoza praktično retrogradna v poteku bolezni.Sprememba neustavljivo napreduje in prehaja ali v verukozni karcinom ali v regularno obliko ploščatoceličnega karcinoma in ta prehod je v zelo velikem procentu (80 – 90%).

Da bi kliniki še bolj zakomplicirali sliko bele lise so izmislili še predrakava stanja (poleg predrakavih sprememb):

predrakava stanja:Tle uvrščajo spremembe v ustni votlini, ki so povezane z bolj generaliziranimi stanji, torej so spremembe tudi na drugih organih v človeškem telesu in med ta predrakava stanja v ustni votlini štejemo:

■ sidefopenična disfagija■ Lichen planus■ oralna submukozna fibroza■ sifilis■ diskoidni lupus eritematozus■ xeroderma pigmentosum■ epidermolisis bulosa

To so spremembe, ki so lahko prisotne tudi v drugih organih, na koži, v kostnem mozgu, skratka z delno manifestacijo belih lis v ustni votlini, ki imajo večjo tendenco prehoda v invazivni ploščatocelični karcinom.

27

Page 28: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Etiologija:

Kot glavni povzročitelj belih lis v ustni votlini je tobak. Uživanje tobaka na najrazličnejše načine (kajenje; žvečenje; podlaganje, kar je predvsem popularno v Skandinaviji in Ameriki; njuhanje) ter uživanje prekomerne količine žganih pijač in še posebej kombinacija obeh teh škodljivih dejavnikov so na prvem mestu etioloških dejavnikov za nastanek bele lise, ki s časoma lahko preide v karcinom.Med mikroorganizmi so na prvem mestu Candida, humani virus papiloma (HPV), predvsem tipa 16 in 18.Kot pomemben etiološki dejavnik so vsa kronična draženja ali frikcije. Zato imenujemo belo liso, ki nastane kot posledica kroničnega draženja frikcijska levkoplakija.Delovanje UV žarkov je tudi pomemben kancerogen.Prizadetost imunskega sistema predvsem v povezavi s HIVom in posebno obliko, lasasto levkoplakijo, ki se najpogosteje pojavlja na robu jezika.

Idiopatska levkoplakija → je tista skupina levkoplakij, ki je v ožjem smislu levkoplakija in za katero ne vemo etiologije oz. je ne znamo opredeliti.

Klinične značilnosti levkoplakije:

■ navadno se pojavlja po 30. letu starosti, pri mlasših redko (razen v izjemah, ko so kongenitalne in se pojavljajo že po rojstvu). Vrh incidence je po 50-ih letih (torej, malo nižja povprečna starost kot pri karcinomskih bolnikih)■ razmerje med ♂ in ♀ je v različnih delih sveta različno. Je v povezavi z različnimi navadami in razvadami od pogostejše obolevnosti pri moških v nerazvitem svetu do razmerja 1:1 v razvitem svetu.■ študije o incidenci oralne levkoplakije so redke. Po eni nemški študiji naj bi imeli ♂ prevalenco do levkoplakije (2,3%), pri ♀ pa naj bi prevalenca bila 0,4%.

Klinično so lahko bele lise kot solitarna sprememba v ustni sluznici, lahko so pa multiple, lahko pa je cela ustna sluznica ena sama bela sprememba.

Bele lise, ki se pogosteje razvijejo v rakava obolenja (in na njih moramo biti posebej pozorni):- bele lise na ventralni strani jezika- bele lise na ustnem dnu- na mehkem nebu- v retromolarnem predelu- na meji med ustničnim rdečilom in bukalno sluznico spodnje ustnice

Če po skušanem odvračanju pacientov od znanih etioloških dejavnikov levkoplakija ne regradira v 2 do 4 tednih je nujen odvzem tkivnih vzorcev z ustreznih mest in patološki pregled odstranjenega tkiva. (Ustrezno mesto → če je velika lezija vzorce moramo vzeti z več mest. Vedno skušamo vzeti ne iz centra lezije, ampak z roba in tudi malo zdrave sluznice).

28

Page 29: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Eritroplakija:■ rdeča lisa■ je precej redkejša od bele lise■ praktično se izjemoma pojavlja v ustni sluznici v svoji čisti obliki■ prehaja v maligno rast pogosteje kot bela lisa. Po nekaterih podatkih, ko je že odkrita eritroplakija, ima že 50% bolnikov invazivno obliko raka

Torej, je ta rdeča lisa že znak, da je s pacientom nekaj že zelo narobe.

Morfološke spremembe pri rdeči lisi so naslednje:1. bolj vaskularizirana2. tanjši epitelij, ki nepravilno dozoreva in navadno ima že sliko vsaj atipične metaplazije če

ne karcinoma in situ3. keratinski sloj je, če je, zelo tanek ali pa ga sploh ni

Pacientu, ki ima rdečo liso je treba vzeti takoj biopsijski vzorec (ne smemo nič čakati)!!!

Klasifikacije belih lis:Patohistološka slika teh sprememb je neenotna. Različni avtorji različno razlagajo te spremembe in podajajo različne kriterije kaj je pomembno za prehod take spremembe v karcinom.Danes obstajajo tri klasifikacije belih lis:

1. displazija (I, II, III)2. skvamozna intraepitelna neoplazija – SIN (I, II, III)3. Ljubljanska klasifikacija

Te patohistološke klasifikacije se med seboj razlikujejo.Namreč, displazija (1, 2, 3) pomeni, da je nekaj z epitelijem že zelo narobe in je v bistvu to začetni stadij predrakave spremembe. Enaka pravzaprav je klasifikacija SIN, ki ima pa silno ponesrečen izraz (neoplazija pomeni tumorsko rast).

Ljubljanska klasifikacijaLjubljanska klasifikacija ima zelo razdeljeno razdelitev in deli spremembe v tri stopnje, tako kot displazija in SIN samo, da ima različen predznak.

I → V prvi skupini so t.i. reaktivne ali nenevarne spremembe. To so epiteliji, ki jih imenujemo enostavna hiperplazija in pa hiperplazija bazalnih in parabazalnih celic ali amorfna hiperplazija.Iz teh dveh sprememb se zelo redko razvije karcinom, če se odstrani iritirajoče ali potencialne faktorje, ki vplivajo na razvoj teh sprememb. (torej, če pacient preneha kaditi, če preneha piti, se mu bo ta sprememba povrnila v normalen značilen epitelij). Zato po ljubljanski klasifikaciji to še niso predrakave spremembe, ker se epitelij lahko povrne v normalno obliko. Prvi dve klasifikaciji tudi te spremembe smatrajo kot predrakave.

II → V tej skupini je najpomembnejša atipična hiperplazija. Vedno iščemo to spremembo in jo skušmo s pravim načinom zazdraviti. To je ta predstopnja, ki še omogoča povrnitev v reverzibilno stanje.

29

Page 30: ORALNA PATOLOGIJA (2)

III → Tretja stopnja po ljubljanski klasifikaciji je karcinom in situ. Ta vedno preide v invazivni ploščatocelični karcinom.

Po klasifikaciji Displazija 1, 2, 3 štejejo karcinom in situ že kot hiperplazijo II (v drugo stopnjo)

Glavni citomorfološki kazalci na katere moramo biti pozorni pri ocenjevanju epitelija:1. izguba normalne arhitektonike epitelija2. izguba razdelitve v posamezne sloje (stratume)3. izguba polarizacije celic4. hiperplazija nedozorelih celic bazalnega in parabazalnega sloja (do kam ta hiperplazija

seže)5. jedrne in celične atipije (kakšna stopnja jedrnih in celičnih atipij je prisotna)6. povečano število in velikost jedrc (nukleolov)7. spremenjeno razmerje med jedrom in citoplazmo. Čim bolj se jedro veča in se to

razmerje povečuje v korist jedra tem bolj gre celica proti maligni celici8. pojav in položaj mitoz, še posebej patoloških mitoz. (vemo, da normalno najdemo mitoze

samo v bazalnem sloju. Čim so mitoze višje je to že znak, da nekj z epitelijem ni vredu; pojav patoloških mitoz je znak, da gre že za karcinom)

I → enostavna hiperplazijaGre samo za pomnožitev celic spinoznega sloja. Bazalni sloj ostane normalen (to pomeni ena vrsta celic). To je reaktivna nenevarna sprememba. V to skupino reaktivnih nenevarnih sprememb štejemo tudi hiperplazijo bazalnega in parabazalnega sloja → spodnja polovica epitelija ostaja normalna, na površini vidimo keratozo in parakeratozo.Torej, tudi hiperplazija bazalnega in parabazalnega sloja so reaktivna sprememba. Če pacient opusti škodljive navade in razvade se mu ta sprememba povrne v normalo.

II → atipična hiperplazija(resični epitelij)Nedozorele celice bazalnega sloja sežejo 2/3 ali skozi celotno debelino epitelija. Za razliko od karcinoma in situ je arhitektonika celic še nekoliko normalna in polarizacija celic ena na drugo je tudi ohranjena. Spremenjene so le posamezne celice. Razmerje volumna jedra in citoplazme je rahlo v korist jedra. Jedra postanejo hiperkromatična, nekoliko večja. Pojavljajo se apoptotične in diskeratotične celice, pojavljajo se mitoze navadno v spodnji polovici debeline epitelija. V celotni debelini epitelija so nedozorele celice bazalnega tipa, ampak te celice so večje, imajo hiperkromatična jedra. Torej, arhitektonika epitelija je še nekoliko ohranjena in tle je še pravilnost epitelne zgradbe za razliko od karcinoma in situ.

III → karcinom in situIma tri bistvene značilnosti:

a) popolnoma porušena arhitektonika epitelijab) izrazite jedrne in celične atipije (npr: gigantska jedra, jedra različnih velikosti)c) pojav patoloških mitoz

30

Page 31: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Ima vse zančilnosti karcinomske rasti, vendar bazalna membrana ostaja intaktna → epitelij ne gra skozi bazalno membrano.

(Ljubljanska klasifikacija ne šteje keratinskega sloja v povezavi z razvojem bolezni)

Kaj je bistveno za napoved teh dejavnikov?Čim dobimo histološko sliko atipične hiperplazije pomeni to veliko večjo verjetnost, da se bo ta bela lisa, ki ima histološko sliko atipične hiperplazije, razvila v karcinom. (Po eni študiji iz leta 1996 naj bi se 36% belih lis, ki so histološko imele zančilnosti atipične hiperplazije, razvile v karcinom)

Na pojav karcinoma je treba pomisliti tudi pri pacientih nekadilcih, ki imjo eno izmed belih lis, ki hitološko kažejo zančilnost atipične hiperplazije.

Lokalizacija atipične hiperplazije na ustnem dnu ali jeziku pomeni zelo veliko verjetnost, da se bo razvila v karcinom. In pa če je klinična slika nehomogene levkoplakije, če je dokazana istočasna infekcija s Candido in po nekaterih podatkih če je zraven tega še pacien ženska, potem ima zelo veliko verjetnost, da ger za karcinom.

Danes pravzaprav samo s klinično oceno in tradicionalnim svetlobnim mikroskopskim pregledom (recimo, da ugotovimo nehomogeno levkoplakijo; ugotovimo histološko, da je atipična hiperplazija) ne moremo z gotovostjo povedati, da bo ta sprememba res šla v karcinom → nimamo enega gotovega morfološkega in kliničnega kriterija po katerem lahko rečemo: “To bo zares šlo v karcinom”.

Išče se te bolj zanesljive napovedne dejavnike na molekularnem nivoju. Na nivoju genetskih sprememb, ki se navadno poajvljajo še pred pojavom kliničnih in morfoloških sprememb.Pa tudi same te genetske spremembe še nimajo nekih dovolj tdrnih zanesljivih dokazov, da je neka skupina genetskih sprememb ob histološki sliki atipične hiperplazije odgovorna za prehod v karcinom. Teh zanesljivih napovednih dejavnikov ni.

V bistvu, lahko raziskave, ki iščejo te napovedne dejavnike razdelimo v tri skupine:1) kakšna je ploidija spremembe, kakšne so kromosomske nepravilnosti, kakšne so spremembe onkogenov in TSG. Torej, gre za spremembe na molekularnem nivoju.2) proliferacijski markerji. To so markerji, ki nam pokažejo kako hitro se celice delijo3) dejavniki, ki kažejo spremembe v smislu diferenciacije epitelijaTe kazalce študirajo na spremembah v keratinskih genih in pa na izražanju ogljikovih hidratov na površini epitelijskih celic. Ti ogljikovi hidrati na površini epitelijskih celic se zelo spreminjajo in z ugotavljanjem teh sprememb iščejo možnost morebitnega razvoja karcinoma v sklopu napovednih dejavnikov.

Vse skupaj to je še vedno na žalost bodočnost. Ni zanesljivega dejavnika, katereg prisotnost pomeni tudi siguren pojav karcinoma.

31

Page 32: ORALNA PATOLOGIJA (2)

RAZDELITEV BELIH LIS ZNANE ETIOLOGIJEA) levkoplakije, ki nastanejo zaradi kongenitalnih motenjB) levkoplakije, ki nastanejo zaradi reaktivnih spremembC) levkoplakije, ki nastanejo zaradi infekcijD) imunsko pogojene levkoplakije

Bele lise, ki so prej naštete in so v povezavi z razvojem karcinomov so idiopatske bele lise. Bele lise znane etiologije se lahko pojavljajo na različnih mestih v ustni votlini (bukalana sluznica, ustno dno, lateralni rob jezika, alveolarni greben) ← to je odvisno od etiologije in od same oblike bele lise.

A) Kongenitalne spremembe in bele lise

Spunch naevus (beli, gobasti nevus)■ sprememba je avtosomno dominantna■ pojavlja se ob rojstvu■ povezana je s točkastimi mutacijami na skupinah keratinskih genov

Spremembe se lahko pojavljajo tudi na drugih sluznicah, ne samo na ustni votlini (v prvem redu sluznica prebavnega trakta in vagine).Gre za belkaste zadebelitve sluznice, ki so praktično difuzne in zajemajo celotno ustno sluznico. Lahko so pa samo na posameznih mestih.Če so fokalne, so predvsem na bukalni sluznici.

Mikroskopska slika: močno zadebeljen epitelij. Zadebeljen je tudi keratinski sloj ter močno izražen keratinski sloj.Pri tej spremembi je pri kliničnem pregledu na prvem mestu familiarna anamneza → ali družinski člani imajo to spremembo.Histološka slika je zelo jasna. Zdravljenje te spremembe ni posebno.Sprememba je redka, vendar jo moramo poznati, ker je to napogostejša kongenitalna levkoplakija.

Pachionichia congenita■ beseda pomeni „zadebeljeni nohti“■ gre za zadebelitev nohtov, ampak istočasno so spremembe tudi na ustni sluznici■ prav tako gre za avtosomno dominantno bolezen, ki se pojavlja takoj po rojstvu■ v parakeratoznem sloju je prisoten edem■ parakeratozni sloj je močno zadebeljen■ dvojna lokalizacija: nohti in ustna sluznica

Spremembe na ustni sluznici so v tem primeru lahko fokalne, lahko so generalizirane.

32

Page 33: ORALNA PATOLOGIJA (2)

Disceratosis congenitaDiskeratoza pomeni predčasno, patološko poroženevanje posamezne epitelijske celice (ne na vrhu, ampak v samem epiteliju). Ta oblika je avtosomno recesivna. Pojavlja se lahko kot bele lise v ustni sluznici s spremembami tudi v drugih organih. Bolniki imajo navadno anemijo s spremembami na nohtih.Spremembe se pa kažejo predvsem na sluznici neba in jezika.Bolezen se povezuje z razvojem karcinoma, ker histološk slika ima nekater značilnosti karcinoma (pomnožene celice bazalnega sloja. . .)

Disceratosis folicularis (folikularna keratoza, Darierjeva bolezen)■ avtosomno dominantna bolezen■ lahko se pojavlja tako na koži kot tudi na sluznicah v obliki belkastih zadebelitev■ predvsem se pojavlja na gingivalnem delu ustne sluznice■ lezije so velike 2 – 3mm in 20% bolnikov s to lezijo imajo lokalizirano spremembo samo na sluznicah■ histološko sliko zelo lahko zamenjamo s karcinomom! (→ eksofitčna tvorba, ki je na površini belkasata, ker je zadebeljen keratinski sloj)

Izrazite posebnosti so:→ akantotične celice. Ne držijo se več skupaj, ker izginejo medcelični mostički. Pride do razpada intercelularnih stikov.→ špranje v epiteliju obdane z eno vrsto epitelija (tudei zaradi tega jo lahko zamenjamo s karcinomom)

Če je prisotna samo na enem mestu se imenuje bardavičasti diskeratom.

☺Darierjeva bolezen na grlu je prvič na svetu odkrita v Ljubljni. To je bil prvi objavljen primer te bolezni na grlu (pred nekaj več kot 20 let).

B) Bele lise nastale zaradi reaktivnih sprememb (9. 1. 2004)

Frikcijska levkoplakija■ je pogojena s kroničnim draženjem (frikcija = draženje)■ draženje je lahko s protezo, s trobento in drugimi pihalnimi instrumenti. . .

Navadno so spremembe, ki jih izzovejo kronična draženja, reaktivne. (Reaktivne spremembe histološko:

- zadebeljen keratinski slij- hiperplazija epitelija- navadno pa so tudi atipije epitelija

Z odstranitvijo vzročnih dejavnikov se povrne sprememba v normalen epitelij po 14 – 20 dni. Če temu ni tako, naredimo biopsijo.

33

Page 34: ORALNA PATOLOGIJA (2)

histološka slika:Močno zadebeljen keratinski sloj, zadebeljen epitelij in atipije epitelija ← po tem sklepamo, da gre za reaktivno spremembo.

Nikotinski stomatitisNastane zaradi uživanja tobaka na vse možne načine (kajenje, žvečenje, podlaganje). Najhujše spremembe nastanejo med licem in alveolarnim grebenom.Pri njuhanju tobaka se pojavijo podobne spremembe tudi na nosni sluznici.

■ pri ljudeh s hudimi kadilskimi navadami■ sprememba se najpogosteje pojavi na trdem nebu. Celotno trdo nebo je obloženo z belkastimi oblogami, vmes pa so rdečkasta področja (ta rdeča področja so dejansko razširjena izvodila drobnih žlez na trdem nebu). Torej, ima zelo značilno sliko.Če pacient preneha s kajenjem, taka sprememba popolnoma regradira. ■ ta sprememba ni boleča

histološka slika:■ močno zadebeljen epitelij■ na površini močno zadebeljen keratinski sloj■ močno razširjena izvodila malih žlez slinavk■ ob epitelno stromalni meji je mononuklearna celična infiltracija, ki je zančilna za kronično vnetje

C) Bele lise nastale zaradi infekcij

Infekcije s CandidoInfekcije s C. albicans so najpomembnejše, vendar so lahko prisotne tudi infekcije z drugimi vrstami glivic iz rodu Candida.

Candida je komenzal v ustni votlini, v normalnem stanju pacienta lahko prisotna in ne daje nobenih kliničnih znakov. Ob določenih predispozicijskih dejavnikih se lahko iz ustne votline razširi po celem telesu (najpogosteje v dihalne poti in GIT) in takrat postane Candida patogen mehanizem.Glavni predispozicijski dejavniki, ki spremenijo vlogo C. albicans v ustni votlini so:

1. sindrom imunske pomanjkljivosti, ki ga lahko delimo na sindrom imunske pomanjklivosti pri dojenčkih in sindrom pridobljene imunske pomanjkljivosti, ki je lahko najrazličneših izvorov, ne samo v povezavi z AIDSom, ampak je v povezavi z najrazičnejšim zdravljenjem bolezni (npr. pri zdravljenju rakavih bolnikov ter tistih z avtoimunimi boleznimi). Torej, porušen imunski sistem je glavni predispozicijski dejavnik, ki spremeni vlogo C. albicans.

2. spremembe endokrinega sistema. Na prvem mestu moramo pomisliti na sladkorno bolezen. Potem nosečnost, hipofunkcija obščitnice, zdravljenje s kortikosteroidnimi zdravili (pomembno je ali se kortikosteroide uporablja lokalno ali sistemsko).

3. dolgotrajno antibiotično zdravljenje

34

Page 35: ORALNA PATOLOGIJA (2)

4. bolniki z malignimi boleznimi. Predvsem bolniki, ki prejemajo obsevalno terapijo in bolniki, ki so na sistemski kemoterapiji. Pri njih je imunost oslabljena in pride do najrazličnejših infektov.

5. vse bolezni, ki povzročajo kserostomijo6. higiena v ustni votlini

Imamo dve glavni skupini bolezni s C. albicans:a) akutna infekcija s C. albicans (Sor):■ oboleva značilna populacija bolnikov: dojenčki, lahko tudi novorojenčki■ približno 5% novorojenčkov ima sor■ približno 5% bolnikov zdravljenih zaradi malignomov ima enake spremembe■ podvrženi so tudi starejši bolniki■ 70% bolnikov, ki hkrati prejemajo kemo- in radioterapijo

Značilnost so belkaste obloge. Morfološki substrat teh belkastih oblog poleg zadebeljenega keratinskega sloja so še konglomerati glivičnih hif, vnetnice, odluščen epitelij, fibrin.Sprememba je najpogostejša na buklani sluznici, potem na lateralni strani jezika in v orofarinksu.

Pri akutni obliki se lepo vidijo na površini epitelija glivične hife, ki so različnih oblik (dokažemo jih z različnimi barvanji). Spremembo vidimo kot psevdomembrano. Prizadeta je površina, glivic nikakor ne vidimo v epiteliju! Ob odtrglinam teh membran vidimo drobne erozije. Prisoten je tudi vnetni eksudat.

Candida se pojavlja v obliki spor in v obliki hif, ki imajo svoje značilne oblike in jih lahko ločimo od ostalih vrst gliv.Pri akutni obliki navadno ni ostalih simptomov ali pa so minimalni. Bolniki so izbrani: otroci, starejši in tisti, ki se zdravijo zaradi rakavih obolenj.

b) kronična infekcija s C. albicans:■ je bolj zamudna in težja oblika okužbe s Candido■ predvsem se pojavlja na jeziku (na dorzumu in takrat govorimo o medianem romboidnem glositisu■ za razliko od akutnega vnetja, hife prodirajo v sam epitelij, ki je zadebeljen. ■ na površini epitelija je navadno prisotna parakeratoza ter erozija■ histološko je zančilno kopičenje nevtrofilnih granulocitov ter intracelularni edem

Mukokutana kronična oblika je posebna oblika kronične okužbe s C. albicans. Gre za dolgotrajno perzistiranje C. albicans, ne samo v ustni votlini, ampak tudi na prstih, nosu, vaginalni sluznici.

Familiarna oblika Candide je prav tako oblika kronične okužbe s tem mikroorganizmom. To je avtosomno recesivna bolezen. Pogosto je povezana z motnjami v delovanju endokrinih žlez.

35

Page 36: ORALNA PATOLOGIJA (2)

D) Imunsko pogojene bele lise

Lichen planus■ zelo razširjena bolezen s prizadetostjo ustne sluznice; neznane etiologije (so najrazličnejše teorije, od sprememb v imunskem sistemu, predvsem okvarjeneg delovanja T limfocitov do okužbe celic z EBV) ← nobena od teh teorij še ni popolnoma dokazana

Pojavlja se v ustni sluznice v različnih oblikah:1. Retikularni Lichen planus (ker daje mrežasto sliko) → Ta oblika se pojavlja predvsem na

bukalni sluznici. Vidimo strije, vmes pa normalno ali nekoliko pordelo sluznico. (ulkusna oblika).

2. Atrofična oblika → sluznica je atrofična, rdečkasta, delno belkasta.3. Erozivna oblika → delno belkasta, delno rdečkasta, delno erozivna, delno atrofična.4. Oblika plaka → je najpogostejša na jeziku in sicer v obliki belkastih naslag.

■ bolniki so navadno srednjih let (med 30. in 70. letom starosti)■ predvsem histološko dokažemo, da gre za nepravilno delovanje T limfocitov. V epiteliju najdemo pomnožene tudi Langerhansove celice.■ glavna histološka značilnost Lichen planusa je propad celic bazalnega sloja, bazalna membrana je zabrisana. Na teh mestih je prisotna intenzivna infiltracija, predvsem s T limfociti. (Torej, histološka slika, v kateri vidimo propad celic bazalnega sloja, je nujna za diagnozo Lichen planusa!).■ zdravljenje je lokalno s kortikosteroidi, vednar se bolezen lahko ponavlja■ diferencielno diagnostično pomislimo na možnost drugih ulkusov vključno s karcinomom

Levkoplakija pri AIDSu■ lasasta levkoplakija (je drugo ime)■ predvsem se pojavlja na lateralni strani in dorzumu jezika■ klinično se kaže v oblikih zmernih belkastih oblog, vmes so področja nekoliko erozivne ali bolj rdečkaste sluznice■ histološka značilnost: na površini papilarni podaljški hiperkeratoze ali hiperparakeratoze kot neki lasasti podaljški. Predvsem pa je taka histološka slika povezana z infekcijo z EBV. Torej, lasasta levkoplakija je povezana z AIDSom ali okužbo z EBV■ lahko je to prva manifestacija AIDSa (pri mladih ljudeh, predvsem ♂ ). Pri tem so na vratu lahko povečane bezgavke

Levkoplakija pri sifilisu■ pri starejših bolnikih kot zastarela infekcija s T. pallidum■ značilna je slika belkasto rumenksatih lis kjerkoli v ustni sluznici■ histološka slika ni specifična. Kaže pa določene spremembe in sicer je prisoten intenziven infiltrat s plazmatkami in močne spremembe na endotelu drobnega žilja (arteriol, venul in ven)

36

Page 37: ORALNA PATOLOGIJA (2)

ULKUSNE EROZIJE V USTNI SLUZNICI

definicija: Erozija in ulkus sta lokalna defekta (ustne) sluznice, ki nastaneta zaradi nekrozantnega vnetja. Erozija zajame le povrhnji epitelij, medtem ko ulkus sega preko epitelija v vezivno stromo, lamino proprijo ali globlje.V gastrointestinalnem traktu pri ulkusih pride pogosto do perforacije, ki je lahko tecta ali libera.

Histološka slika erozije → del epitelija je propadel, en del pa je še ohranjen.Histološka slika ulkusa → slika je popolnoma drugačna kot pri eroziji. Propadla je celotna debelina epitelija. Na površini v ulkusu vidimo navadno mrtvino (vnetni eksudat; nevtrofilni granulociti; odmrle celice; lahko tudi povzročitelj, če je npr. povzročitelj bakterija; nekroza, ki je značilno rumenkaste barve).

Nesistemski vzroki erozij in ulkusov v ustni sluznici so lahko:a) lokalni

- poškodbe- opekline

b) zdravilac) ponavljajoči aftozni stomatitisd) maligni ulkusi ustne votline

a) LOKALNI VZROKI ULKUSOV IN EROZIJ V USTNI VOTLINILokalno draženje lahko da na eni strani belkasto oblogo (levkolplakijo), lahko pa da tudi sliko reaktivne spremembe v kateri je rumenkasto dno (nekroza).Lokalna draženja lahko povzročijo različni protetični izdelki (npr. proteze), robovi zob, ne zelo dobri ortodontski aparati, zalivke.Odstranitev vzroka draženja vodi v spontano ozdravitev. Če tega ni, je iz robu tak spremembe potrebno vzeti biopsijski vzorec.

b) ZDRAVILA KOT VZROK ULKUSOV IN EROZIJ V USTNI VOTLININa prvem mestu so radioterapija in kemoterapija. Potem sledijo NSAID, antihipertenzivna zdravila, antidiabetiki, soli zlata, antimalariki.Zelo pomembni so tudi antibioziki, antikonvulzivi, antimikotiki, analgetiki.

Ti ulkusi silno bolijo. Pri zdravljenju je na prvem mestu identifikacija vzroka z dobro usmerjeno anamnezo. Potem poskušamo zamenjati zdravilo in na koncu se najpogosteje odločamo za antihistaminike in kortikosteroide.

37

Page 38: ORALNA PATOLOGIJA (2)

c) AFTE KOT VZROK ULKUSOV V USTNI VOTLINIPoznamo tri oblike AFT:

- minor oblika:■ manj kot 4mm velik ulkus na mobilni sluznici, pred vsem na jeziku, lahko tudi drugje■ taki ulkusi izginejo sami, nakasneje v 14 dneh in ne povzročajo brazgotine■ značilna je drobna ulceracija z zelo žareče rumenim dnom, ki minor obliko loči od drugih oblik

- major oblika:■ več kot 1cm veliki ulkus■ najpogosteje se pojavi na hrbtišču jezika in tredm nebu■ te spremembe so dolgotrajne (1 – 3 mesece)■ nikoli ne zacelijo kot regeneracija, ampak vedno kot reparacija (torej, z brazgotino)■ pri tej obliki aft obstaja možnost razvoja v karcinom

- herpetiformna oblika:■ gre za številne drobne ulkuse z zelo značilno sliko (pri zgornjih dveh oblikah imamo navadno eno samo afto, pri tej obliki pa je več lokalnih ulkusov)■ ti drobni ulkusi se lahko združujejo v večje ulkuse neravnih oblik

Histološko je slika neznačilna. Gre za ulceracijo. Na površini ulkusa je nekroza v katero vrašča granulacijsko tkivo. Na začetku vnetja dominirajo nevtrofilni granulociti, kasneje dominirajo makrofagi in limfociti in se začne regeneracija ali reparacija tkiva.Afte, tudi kot Lichen planus, nimajo znaka povzročitelja. Povezujejo jih z najrazličnešimi vnetnimi dejavniki. Mogoče nastajajo zaradi stresov, ki oslabijo imunski sistem.

Zdarvljenje:→ za minor obliko ni potrebno→ xylocain gel, pršilo→ lokalno s kortikosteroidi→ lokalno z antibiotiki

Behçetov sındrom:■ je redka, multisistemska bolezen, ki se pojavlja predvsem pri mladih odraslih moških■ pojavlja se v obliki ulkusov kot afte v ustni votlini ter v področju drugih organskih sistemov, predvsem v genitalni regiji (kot uveitis), na koži kot eritem, pogosto so prizadeti tudi sklepi.

d) MALIGNI ULKUSI1. ploščatocelični karcinom2. tumorji žlez slinavk3. limfomi (večina se jih v ustni votlini pojavlja kot eksofitične tvorbe, vendar lahko tudi v obliki ulkusa)4. sarkomi (najrazličnejše oblike5. metastaze (npr. maligni melanom)

38

Page 39: ORALNA PATOLOGIJA (2)

SISTEMSKI VZROKI ULKUSOV V USTNI VOTLINI (13. 1. 2004)

Obstaja cela vrsta sistemskih bolezni, ki povzročijo ulkuse v ustni votlini:■ krvne bolezni (levkemija, levkopenija)■ bolezni prebavil (celiakija, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis ← te bolezni se lahko tudi aplicirajo v ustni votlini■ sistemske avtoimune bolezni (lupus eritematosus, Wegenerjeva granulomatoza)■ mukokutane bolezni (Lichen planus, verikulozne dermatoze – dermatoze, ki se pojavijo v obloki mehurčkov)■ različni infekti■ ostale bolezni (sarkoidoza, amiloidoza. . .)

Levkemija:■ je bolezen hematopoetske vrste■ pojavlja se v kostnem mozgu■ gre za nebrzdano proliferacijo celic ali mieloične ali limfocitne vrste. S tem povzroča propad ostalih celic v kostnem mozgu (pancitopenija). Potem pride do vdora levkemičnih celic v kri in do infiltracije teh celic v različna tkiva in organe, prav tako tudi v tkiva ustne votline (klinično se to kaže kot otekline in ulkusi).■ navadno so ob ulceroznih spremembah v ustni sluznici tudi drobne pikčaste krvavitve (purpura) in večje (spontane) krvavitve, ki se pojavljajo zaradi trombocitopenije.■ če v ustih pacienta vidimo nek ulkus, ne moremo takoj pomisliti na levkemijo

Levkopenija:■ gre za zmanjšano število celic mieloične in limfocitne vrste■ vzroki za to stanje (in ne bolezen) so zelo različni■ najpogosteje jo povzročijo zdravila (v prvi vrsti citostatiki, ker vplivajo na vse celice, ki se hitro delijo). Potem najrazličnejši virusi (najpogosteje HIV), avtoimune bolezni, pogoste bakterijske in glivične okužbe■ klinična slika levkopenije v ustih: pogosto globoki ulkusi z obsežno nekrozo in pičlo celično vnetno infiltracijo

Crohnova bolezen:■ gre za kronično granulomsko vnetje sluznice prebavnega trakta neznane etiologije■ prizadeta je lahko kompletna sluznica od ustne votline do anusa, najpogosteje terminalni del ileuma in debelo črevo■ značilnost te bolezni je, da vnetje zajame celotno debelino stene (transmuralno vnetje)■ v začetni fazi gre za edem, potem pa propad površine epitelija, ulkusi, fisure inn v sami steni nekazeozni granulomi■ od vseh Crohnovih bolezni, ki jih ni tako malo, je ustna sluznica prizadeta v 10%■ lahko da sliko aftoznega stomatitisa, globokih ulkusov z izrazitim edemom sluznice in s prizadetostjo ustničnih kotov (angularni stomatitis).

39

Page 40: ORALNA PATOLOGIJA (2)

■ histološka slika ni značilna. Prisotne so velikanke Langhansovega tipa z jedri na periferiji. Na periferiji so tudi posamezni magrofagi.

Wegenerjeva granulomatoza:■ je sistemsko obolenje za katerega je značilen nekrozantni vaskulitis, granulomska vnetja v dihalih (tako zgornjih kot spodnjih) in glomerulonefritis ← trias bolezni■ lahko prizadane katerikoli organ. Pogosto se začne prav v zgornjih dihalih. Začetni simptomi so predvsem v nosni votlini, nazofarinksu in v ustni votlini (hitronapredujoče nekrotizantno ulcerozno vnetje)■ ustna sluznica je prizadeta pri 10 – 20% bolnikov. Začetni pojav so ulkusi, ki so navadno multipli in ponavljajoči■ diagnoza je dvojna: na eni strani biopsija spremembe, na drugi strani pa dokaz antinevtrofilnih citoplazemskih protiteles (ANCA) v serumu.■ ob posebnem zdarvljenju je Wegenerjeva granulomatoza ozdravljiva. Pomembna je zgodnja diagnoza, ker je zdravljenje uspešnejše, če se bolezen ni razširila na ledvice. (če bolezen zajame ledvice je prognoza infanstna, kar pomeni, da se bolezen konča s smrtinim izzidom)■ histološka slika: značilen je granulokm z velikankami Langhansovega tipa. Spremembe so značilne tudi na žilju. V sami steni žilja se vidi fibrinoidna nekroza, ter infiltracija z vnetnicami, predvsem z levkociti.

Lupus eritematosus:■ štejemo ga med avtoimune bolezni■ imamo dve obliki: sistemska (sistemski lupus eritematosus) in lokalizirana (diskoidni lupus eritematosus)■ tudi pri tej bolezni so v veliko pomoč serumske analize z ugotavljanjem protijedrnih protiteles (ANA)

a) sistemski lupus eritematosus■ je itrazito kronična bolezen z dolgotrajnim potekom■ prizadeti so lahko najrazličnejši organi, najpogosteje koža, sklepi, ledvica, serozne membrane, tudi srce in pluča■ na koži se pojavi v obliki metuljastega eritema (rdečine). Pri 20 – 40% bolnikov je prizadeta ustna sluznica. Potem je prizadeta lična sluznica, gingivalna sluznica in sluznica neba■ spremembe prehajajo od eritema do ulceracije■ zdravljenje je s kortikosteroidi in imunosupresivi

b) diskoidni lupus eritematosus■ je lokaliziran predvsem na koži■ je manj nevarna bolezen kot pa sistemska oblika■ značilno je prizadeta koža obraza in lasišče v obliki diskoidnih eritematoznih plakov■ po zacelitvi teh sprememb ostanejo na tem mestu brazgotine z izgubo dlačnih foliklov (alopecia)■ pri 25% bolnikov je prizadeta tudi ustna sluznica (lična, gingivalna in vermilion)

40

Page 41: ORALNA PATOLOGIJA (2)

■ spremembe grejo od eritema sluznice, ulceracij do hiperkeratoze in žariščnega poteka povečane keratinizacije iz centra proti periferiji■ histološka slika je podobna kot pri Lichen planusu■ pri diagnozi nam pomaga metoda imunofluorescence, ki prikaže odlaganje IgG, IgM, IgA, C3 komponenta komplementa in fibrinogena vzdolž bazalne membrane■ diagnoza je kompleksna (anamneza, klinična slika, laboratorijski testi, histologija skupaj z imunofluorescenco■ zdravljenje diskoidnega lupusa eritemetosusa je predvsem lokalno s kortikosteroidi medtem ko je zdravljene sistemskega lupousa veliko bolj agresivno s sistemskimi kortikosteroidi in imunosupresivi■ največja incidenca pojavljanja je v srednjih letih (40 – 50 leto)

Verikulozne dermatoze:■ so avtoimune bolezni, ki jih karakterizira pojav mehurčkov tako na koži kot na sluznici. Povzročitelj so protitelesa, ki nastajajo proti določenim strukturam v telesu, v tem primeru proti antigenom v medceličnih stikih – dezmosomih in proti hemosezmosomih (stiki med celicami bazalnega sloja in bazalno membrano. Ob propadu teh stikov nastajajo posamezne, velike celice v epiteliju, ki nimajo več stikov s sosednjimi celicami. Ta pojav imenujemo akantoliza. (akantoliza → propad medceličnih stikov ali stikov med celicami bazalnega sloja in bazalno membrano). Glede na to kje je tarča teh protiteles, imamo različno lokalizacijo te bolezni.■ za diagnozo so potrebni biopsija in imunofluorescenčna preiskava za lokalizacijo antigena. (Za histološko preiskavo za direktno imunofluorescenco je potreben svež materijal!!! Materijal se da na krpico, ki je nekoliko navlažena s fiziološko raztopino in se pošlje na inštitut za patologijo).

a) pemphigus vulgaris■ gre za izgubo povezave med celicami bazalnega sloja in celicami povrhnjega dela epitelija■ tarčno mesto so medcelični stiki med epitelnimi celicami in zaradi tega nastanejo mehurčki nad bazalno membrano. (stiki med celicami bazalnega sloja in bazalno membrano so normalni)■ prizadane tako kožo kot ustno sluznico. Lako so prizadeta tudi druga mesta v GIT (npr. žrelo, požiralnik)■ za diagnostiko sta glavna biopsija in imunofluorescenčna preiskava■ zdravljenje je s kortikosteroidi■ histološka slika: obsežne ulcerativne spremembe na različnih mestih ustne sluznice. Vidi se razpoka med celicami bazalnega sloja in povrhnjim delom epitelija■ antigen: dezmoglein 3 (sestavina medceličnih stikov)■ pozitiven Nikolskijev znak

b) mukozni membranski pemfigoid■ je oblika pemfigusa, kjer so tarče antigenov vzdolž bazalne membrane■ gre za ločitev bazalne membrane od subepitelne strome (antigen: BP-1 v hemidezmosomih). Torej, tarčno mesto so hemidezmosomi■ mehurček nastane na celotnem epiteliju, ki je nad subepitelno stromo (tarčna mesta se lahko prikaže tudi z imunofluorescenco)

41

Page 42: ORALNA PATOLOGIJA (2)

■ najpogostejše so spremembe tako v sluznici zgornjega dihalnega in prebavnega trakta. Lahko so prizadeti tudi oko in vaginalna sluznica. Spremembe na sluznici so lahko o eritema do nastanka mehurčkov in kasneje, ko se ti izbočijo, lahko pride do erozije.■ enako kot pri pemphigus vulgaris, je zdravljenje predvsem s kortikosteroidi■ pozitiven Nikolskijev znak

Sarkoidoza:■ je kronična sistemska bolezen (granulomsko vnetje) neznane etiologije .Gre za kronično sisitemsko granulomatozo■ spremembe so tudi v imunskemu sistemu■ sarkoidni granulomi se ločijo od tuberkuloznih, ker nimajo centralne kazeozne nekroze, se pojavljajo v različnih organih. Navadno se začnejo v hilusnih bezgavkah pljuč, v samih pljučih, potem v očeh, vranici, jetri, koži in na sluznicah.■ ustno sluznico prizadane v 10% bolnikov in siver v obliki submukoznih zadebelitev ali v obliki ulkusa(■ iztirjen imunski odziv na neznane eksogene antigena ali avtoantigene)

ODONTOGENI TUMORJI

■ najpogostejši odontogeni tumor je ameloblastom

Ti tumorji izhajajo iz kličnega epitelija zoba, iz različnig elementov v razvoju zoba. Delitev ni enotna, različni avtorji jih delijo na različne skupine.Nekateri jih delijo po standardni delitvi na benigne in maligne tumorje, vendar to ni čist pravilno. Npr. ameloblastom ima nekatere značilnosti benignih tumorjev, nekatere pa malignih. Raste lokalno destruktivno, medtem ko njegova zelo zelo redka maligna varianta tudi zaseva. Obravnava se kot benigni tumor, vendar raste lokalno invazivno.

V primerjavi z ostalimi tumorji se pojavljajo pogosto pri otokih in mladostnikih. To je razumljivo, da se pojavljajo ob zobeh, ki so še ne izrasli.

Druga delitev je po glavni komponenti samega tumorja. Lahko prevladuje epitelijska komponenta in to je prva skupina odontogenih tumorjev. Glavni predstavnik je ameloblasto. Če prevladuje mezenhimska komponenta, je to druga skupina (epitelna komponenta je v tem primeru zelo obrobna).O tretji skupini govorimo takrat ko so obe komponenti(epitelna in mezenhimska) enakomerno zastopljene.

Poreklo teh tumorjev je najpogosteje skleninski epitelij, ostanki Malasszejevih otočkov ali zobna letvica. Značilnost vseh teh tumorjev je, da rastejo počasi. S počasno rastjo dajejo neopazne znake in simptome. (Edina izjema je ko nekateri zimed njih malignizirajo, kar je sicer zelo redek pojav).

42

Page 43: ORALNA PATOLOGIJA (2)

a) Odontogeni tumorji v katerih prevladuje epitelna kompopnenta – glavni predstavnik je AMELOBLASTOM:■ v starejši literaturi ga imanujejo tudi adamantiom■ izhaja iz odontogenega epitelija, ki kaže ameloblastno diferenciacijo■ je lokalno agresiven■ pojavlja se tako pri ♂ in pri ♀ , najpogosteje med 20. im 40. letom■ ima značilno lokalizacijo v predelu ramusa mandibule (vrat mandibule; lahko seže tudi v ascendentne dele mandibule)■ je multifokalen■ ima značilno rentgensko sliko■ 20% tumorjev vznikne v maksili. Ta lokalizacija je silno neugodna zaradi lokalne razrasti (tumor v tem primeru lahko raste tudi v bazo lobanje, v obnosne sinuse ali v orbito)■ po kliničnem poteku ima tri značilne oblike:

1. multicistična oblika (multicistični ameloblastom)2. unicistični ameloblastom3. periferni ameloblastom → nastaja v perifernih tkivih (zgornji dve obliki rastejo v

sami kosti)

Periferna oblika ima boljšo napoved, je manj agresivna kot centralna (kostna) oblika

■ po histološki sliki ločimo več vrst ameloblastoma. (vendar sama histološka slika ni v povezavi z napovedjo razvoja bolezni kot pri ploščatoceličnem karcinomu):

a) folikularna oblikaNa periferiji epitelnih otočkov se urejajo radiarno ali prpendikularno na bazalno mambrano. Centralno pa so celice razmetane, bolj edematozne, imajo zvezdasto ali trikotasto obliko. Ta folikularna oblika je značilna in najpogostejša za ameloblastom

b) pleksiformna oblikac) granulomatozna oblika

Celice so nekoliko napihnjene, velike, okroglaste oblike, z granulirano citoplazmo.d) bazalnocelična oblika

Celice so podobne celicam bazalnega slojae) dezmoplastičan oblika

Pojavlja se na mestih kjer prevladuje pomnožena vezivna stroma. Pomembna je zato, ker jo lahko zamenjamo s ploščatoceličnim karcinomom

■ unicistična oblika ameloblastoma vznikne lahko v folikularni cisti, redkeje v keratocisti. Takrat govorimo o unicističnem ameloblastomu, ki navadno ima bolj benigen potek kot policističen ameloblastom■ diagnoza ameloblastoma je nujna za izbor zdravljenja. Glede na lastnost tumorja (lokalna invazivna rast) je potrebno resecirati ta del mandibule■ ameloblastom v redkih primerih lahko preide tudi v maligno obliko■ mikroskopska slika: poudarjena mitotska aktivnost, sprememba razmerja jedro – citoplazma, večje število nukleolov, jedra različnih velikosti

43

Page 44: ORALNA PATOLOGIJA (2)

KALCIFICIRAJOČI ODONTOGENI TUMOR (Pindborgov tumor):■ tudi prevladuje epitelna komponenta■ izvira iz epitelija zobne letvice ali iz skleninskega epitelija■ za razliko od ameloblastoma se pojavlja lako tudi pri starejših■ 2/3 tumorjev vznikne v madibuli, 1/3 v maksili■ prizadeta je predvsem premolarna regija■ pogosto je v povezavi z neizraslim (impaktiranim) zobom■ podobno kot ameloblastom je tumor lokalno agresiven■ ima dve obliki: periferno in centralno (intraosalno■ mikroskopska slika je značilna, opazimo kostne kalcifikacije. Celice so sorazmerno polimorfne, jedra so povečana

ADENOAMELOBLASTOM:■ drugo ima je adenomatoidni odontogeni tumor■ enako kot ameloblastom vznikne iz odontogenega epitelija■ pojavlja se nekoliko prej kot ameloblasto (pred 20. letom) in je nekoliko pogostejši pri ♀ ■ pojavlja se enako v maksili kot v mandibuli in v povezavi z impaktiranim zobom■ periferna oblika tega tumorja je zelo redka■ na rentgenskem posnetku vidimo razredčitev kosti■ strukture tumorja so podobne žleznim strukturam, zato rečemo adenoameloblastom■ lahko so prisotne rozete■ ta tumor za razliko od ameloblastoma ne raste invazivno, ni potrebna tista resekcija kot je pri ameloblastomu

b) Odontogeni tumorji v katerih prevladuje mezenhimska komponenta:

ODONTOGENI FIBROM:■ prevladuje mezenhimska komponenta■ ima obilico mezenhima med epitelijem■ vznikne iz zobne letvice (lamine)■ ima tako centralno kot periferno obliko■ je v povezavi z impaktiranim zobom■ v sami histološki sliki pa je na eni starni prevladujoča vezivna komponenta, na drugi strani pa otočki, ki so podobni Malassezejevim otočkom■ je izredno redek tumor

CEMENTOBLASTOM:■ ima značilno histološko sliko, predvsem ob koreninah → opilna depozicija snovi, ki je podobna cementu■ pojavlja se pri mladostnikih okrog 20. leta■ pogostejši je pri ♀ ■ ima značilno lokalizacijo, ki je ob koreninah zob■ histološka slika: obilna depozicija amorfne, eozinofilne, cementu podobne snovi z bolj bazofilnimi črtami okrog (te črte nastajajo v procesu nalaganja tega tumorja), Ob robu so prisotni cementoblasti.

44

Page 45: ORALNA PATOLOGIJA (2)

c) Odontogeni tumorji v katerih sta zastopljeni obe komponenti (mezenhimske je manj):

AMELOBLASTNI FIBROM:■ vznikne predvsem pri mlajših med 5. in 20. letom starosti■ vznikne v molarni in premolarni regiji, predvsem v mandibuli■ povezan je z impaktiranim zobom■ tumor raste zelo počasi in se na rentgenski sliki lahko kaže podobno kot ameloblastom multifokularne oblike■ histološka slika: spominja na ameloblastom, so pa dve bistveni razliki: 1 → obilna mezenhimska komponenta, 2 → epitelni otočki so samo na površini

ODONTOM:■ je drugi najpogostejši odontogeni tumor in predstavlja 30% vseh odontogenih tumorjev■ ima vse elemente zoba, ki pa so različno razporejeni■ pojavlja se pri mlajših ljudeh■ glede na to kako so razporejeni ti elementi zoba, ločimo dve obliki:

1. kompleksna oblika → zobne strukture so iregularno razporejene2. sestavljena oblika → kaže normalno strukturo zoba

■ kot večina odontogenih tumorjev, nima maligne varijante

Odontogeni tumorji navadno ne bolijo. Pojavljajo se v različnih regijah v obliki otekline. Oteklina boli edino pri ameloblastomu, če je že napredoval tumor z lokalno invazivno rastjo.

REAKTIVNE SPREMEMBE (16. 1. 2004)

TORUS:■ gre za reaktivne spremembe kostnega tkiva (proliferacija normalnega kostnega tkiva, ki se navadno začne v adolescentni dobi)■ v področju maksile je lokalizacija najpogostejša na trdem nebu → torus palatinus (raste v poganjkih)■ ne povzroča večjih težav. Če pa raste do bolj enormnih oblik, lahko povzroča težave pri govoru

■ če raste v področju mandibule je torus mandibularis. Ta pa ni lokaliziran centralno, ampak navadno na lingvalni strani mandibule in skoraj vedno obojestransko (s tem, da je na eni strani bolj izražen kot na drugi. Prav tako gre za benigno rast (ni atipij v kostnem tkivu.

■ torus je prisoten pri 10% ljudi■ zdarvljenje je samo kozmetično. Odstani se smo tisti del kostnine, ki ovira npr. govor ali hranjenje

Eksostoze (exostase) → gre za popolnoma isti proces kot pri torusu. Tako označujemo reaktivne spremembe kostnega tkiva kjerkoli drugje v področju mandibule in maksile

45

Page 46: ORALNA PATOLOGIJA (2)

NEODONTOGENI TUMORJI

OSTEOBLASTOM:■ je enaka inačica kot osteoid ali osteom. Razlikujejo se samo po velikosti■ je benigna intraosalna ali periosalna lezija■ pomembno je rentgensko, da je lezija omejena in da pacient pove, da ga ta lezija ne boli■ pojavlja se navadno pri mlaših ljudeh, kaže se kot oteklina na kosti■ gre za proliferacijo osteoblastov. Lahko so izražene jedrne in celične atipije z depozicijo osteoida. Na več mestih pride tudi do proliferacije osteoklastov■ pogosto pride do kalcifikacije osteoida■ tumor je kot zelo neenakomerna tvorba. Centralno je kot eno živo jedro s proliferacijo osteoblastov. Na periferiji so osteoblasti zelo redki, prevladuje pa depozicija iregularno produciranega osteoida■ tumor je centralno zelo dobro vaskulariziran. Prisotne so tudi velikanke (osteoklastične velikanke). Ta oblika je zelo bizarna in je potrebna dobra diagnostika, da ga ne zamenjamo z osteogenim sarkomom, ki je najpomembnejši maligni tumor kosti. Centralno jedro in osteoid govorijo, da gre za benigni tumor)■ pojavlja se lahko v maksili kot mandibuli in se začne kot oteklina

OSTEOGENI SARKOM:■ je najpogostejši maligni kostni tumor■ pojavlja se pri mladih ljudeh (v prvih dveh dekadah); v ustih pa se pojavlja med 30. in 35. letom starosti■ najpogostejša lokalizacija izven področja glave in vratu: proksimalni del tibije, distalni del femorja, proksimalni del humerusa■ pogostnost je približno 1/100 000 (od tega se 7% tumorjev pojavlja v področju glave in vratu)■ pojavlja se kot oteklina na kosti■ lahko tumor začne rasti v samem medularnem kanalu ali pa periosalno → takrat pa je kot neka bolj polipoidna, pecljata tvorba■ rentgenska slika je zelo značilna in je odvisna od prisotnosti kalcifikacij; od tega, ali tumor tvori to tkivo ali ga razgrajuje. Na eni strani so bolj osteolitične spremembe, na drugi pa bolj osteosklerotične■ histološka slika:zelo bizarni osteociti, ki kažejo zelo različno in veliko polimorfijo s poudarjeno mitotsko dejavnostjo in vedno z apozicijo osteoida. Ta osteoid je na eni strani lahko zelo mineraliziran, na drugi strani pa nemineraliziran. ■ jedra so hiperkromna in zelo polimorfna■ celice so zelo različnih oblik■ za diagnozo osteogenega sarkoma so zelo pomembni osteoblasti in osteoid■ histološke variante:

a) hondrocitna (hondroblastna) oblika → če prevladuje proliferacija hondrocitovb) fibroblastna oblika → če so osteociti bolj podolgovati in podobni fibroblastomc) teleangiektatična oblika → če močno dominira dilatirano žilje ( ektaza = razširjeno)d) jukstakortikalna oblika. To ni delitev po histološki sliki, ampak po načinu razrasti. Je ob

površini jukstakortikalnih kanalov. Ima izrazito boljšo napoved kot ostale oblike, ki rastejo v samem medularnem kanalu

■ preživetje bolnikov je zelo izboljšano■ zdravljenje je primarno kirurško

46

Page 47: ORALNA PATOLOGIJA (2)

■ v predelu mandibule ga je lažje odstraniti kot v predelu maksile■ biopsijski vzorec je treba prvo dekalcificirati (proces, ki traja nekaj ur) in šele potem se ga lahko obarva → to je slabost, ker kirurg ne more toliko časa čakati na diagnozo če operira takega bolnika

HONDROM:■ v področju čeljusti je izredno redek■ bolj pogost je v področju sternuma, medenice, reber■ pogostejši je pri starejših■ je v povezavi s kakšnim sindromom

HONDROSARKOM:■ je tudi redek v področju čeljusti, vendar pogostejši kot hondrom■ lahko vznikne direktno na kosti → takrat govorimo o primarnem hondrosarkomu. Če pa vznikne iz hondrocitnih tumorjev, govorimo o sekundrarni obliki■ histološke značilnosti, ki ločijo hondrosarkom od hondroma : Hondrociti so povečani, s hiperkromnimi in polimorfnimi jedri. V enem hondrocitu so lahko dva ali več jeder → to je ena glavnih značilnosti, da ga označimo za maligni.Druge značilnosti: prisotnost mitoz, prekomerna celularnost, porušena arhitektonika

MIELOM:■ je drugi najpogostejši maligni tumor, ki vznikne v kosti■ je maligni tumor, ki vznikne iz T limfocitov in iz zadnjega stadija diferenciranih T limfocitov – plazmatk■ lahko vznikne v kostnem mozgu, lahko pa tudi v mehkih tkivih in takrat govorimo o ekstraosalnem plazmocitomu■ če je tumor diseminiran, govorimo o multiplem mielomu oz. multiplem plazmocitomu■ ekstraosalni plazmocitom se lahko pojavlja kjerkoli v mehkih tkivih■ če je lezija multipla in se začne v kostnem mozgu, potem dobimo značilno rentgensko sliko: v kosti se vidijo kot kovanec okrogle osteolitične lezije, ki so različnih velikosti, ki so pravzaprav defekti kosti zaradi mieloma■ histološko dobimo značilno čisto populacijo malignih celic. Celice so za razliko od normalnih T limfocitov/plazmatk večje, z večjimi jedri. Izražena je polimorfija jeder, jedra so hiperkromatična. Gre za monoklonalno proliferacijo, ki jo lahko dokažemo z imunohistokemijo■ lahko se pojavlja v področju mandibule in maksile. V ustni votlini se lahko pojavlja kot solitarna, ekstraosalna lezija ali pa kot multipli okroglasti defekti kostneka tkiva■ če dobimo pri bolnikih ekstraosalno obliko, je vedno treba izključiti generalizirano obliko (multipli mielom) ← to dokažemo s punkcijo kostnega mozga. Kajti, če je lokalizirana ekstraosalna lezja, ni potrebna invazivna terapija.■ nezdravljena ekstraosalna oblika v 15 letih preide v generalizirano obliko

BOLEZEN LANGERHANSOVIH CELIC:

( glej knjigo)

47