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Orden de Servicios de ReferenciaLaboratorio Clínico y Molecular
Fecha:
Solicitante:
Folio:
Mail: [email protected] Web: https://denatbio.mx
Este documento es propiedad de Desarrollos Especializados en Biotecnología y Diagnóstico Molecular S.A. de C.V. Queda prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio impreso o electrónico con fines distintospara el que fue elaborado sin previa autorización por escrito. Los datos recabados son solo con fines de identificación y registro de pacientes. DOCUMENTO RESTRINGIDO FR-SOL-001. Ver 3.
Avenida Arneses No. 335 Int 2, Col. Valle del Sur, C.P. 09819, Iztapalapa, Ciudad de México.
Tels. 01(55) 8437-1148 y 01(55) 8437-1149.
Nombre y firma de quien recibe: _____________________________________________
Número total de muestras entregadas: _________________________________
Temp. Salida: _____Temp. Transporte: _____Temp. Entrada: _____
Nombre del paciente: ID: Edad: Sexo:F M Estudio solicitado: Espécimen: Fecha y hora de la
toma: Observaciones:
Fecha: ____/____/_____
Hora: ______:______
Para uso exclusivo del personal de DENATBIO