Orden Sobre Registro de Mediacion Familiar en Andalucia

Nm. 100 pgina 434 Boletn Oficial de la Junta de Andaluca 24 de mayo 2013

3. Otras disposiciones

CONseJerA de sAlud y BieNestAr sOCiAl

Orden de 16 de mayo de 2013, por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin.

La Ley 1/2009, de 27 de febrero, reguladora de la Mediacin Familiar en la Comunidad Autnoma de Andaluca, dispone que cualquier profesional que quiera desarrollar la mediacin familiar como persona mediadora o, en su caso, como parte integrante del equipo de personas mediadoras, adems de cumplir los requisitos exigidos en sus artculos 13 y 14 respectivamente, debern solicitar su inscripcin en el registro de Mediacin Familiar de Andaluca que se crea a tal efecto y que estar adscrito a la Consejera competente en materia de familias. Asimismo, el artculo 11 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, prev la posibilidad de que las inscripciones obrantes en el registro puedan ser modificadas o canceladas a instancia de parte o de oficio.

Igualmente, la Ley establece un sistema de designacin de la persona mediadora que deba intervenir en el proceso de mediacin a travs del rgano encargado del registro de Mediacin Familiar de la Comunidad Autnoma de Andaluca, segn turno de reparto, en los supuestos en los que todas o algunas de las partes en conflicto sean beneficiarias de la mediacin familiar gratuita, as como cuando, de conformidad con el artculo 21 de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, no exista acuerdo de las partes en la designacin de la persona mediadora y as lo decidieran de comn acuerdo.

de este modo, el reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, dedica sus Captulos III y IV al registro de Mediacin Familiar de Andaluca, as como al procedimiento de mediacin familiar, estableciendo en sus artculos 10.3, 11.5 y 19.6 que se aprobarn por Orden de la Consejera competente en materia de familias los modelos de solicitud de inscripcin, modificacin y cancelacin en el registro de Mediacin Familiar, as como de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin, respectivamente.

Igualmente, de conformidad con lo dispuesto en la disposicin transitoria nica del decreto 37/2012, de 21 de febrero, durante el primer ao desde la entrada en vigor del mismo, se podrn inscribir como personas mediadoras en el registro de Mediacin Familiar de Andaluca quienes estando en posesin del ttulo universitario o equivalente en cualquiera de las disciplinas recogidas en el artculo 13 de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, acrediten alguno de los requisitos establecidos en los apartados a) y b) de la citada disposicin.

Asimismo, el reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, en su artculo 8.3, establece que la inscripcin en el registro de Mediacin Familiar de Andaluca tendr una vigencia de tres aos, que se contarn a partir de la fecha de la resolucin de inscripcin en el registro. esta inscripcin quedar prorrogada por el mismo periodo de tres aos cuando la persona mediadora acredite dos meses antes de la fecha de finalizacin del periodo de vigencia, el cumplimiento de los requisitos establecidos en el apartado 3 del artculo 5. en otro caso quedar sin efecto la inscripcin y se proceder a su cancelacin de oficio.

Por otro lado, segn lo dispuesto en el artculo 19.2 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, en aquellos casos en los que la designacin de persona mediadora se realice a travs del registro de Mediacin Familiar de Andaluca, la parte en conflicto que no haya suscrito la solicitud de designacin de persona mediadora a travs del registro, deber presentar el documento de aceptacin del proceso de mediacin.

A tales efectos se acompaan como Anexos a la presente Orden los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el registro de Mediacin Familiar de Andaluca de las personas mediadoras y de los equipos de personas mediadoras, as como los modelos de solicitud de designacin de persona mediadora, de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin, regulndose de manera pormenorizada la documentacin a aportar en el momento de presentacin de tales solicitudes.

Con carcter general, todas las solicitudes de inscripcin en el registro de Mediacin Familiar se presentarn en la delegacin Territorial competente en materia de familias, con la documentacin procedente. Asimismo, tambin podrn presentarse a travs del registro electrnico nico de la Administracin de la Junta de Andaluca.

As esta disposicin normativa cumple con las exigencias de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, y del decreto 37/2012, de 21 de febrero, garantizando y contribuyendo a que las actuaciones de mediacin familiar 00

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se desarrollen con plenas garantas no slo para las personas usuarias de la mediacin, sino tambin para los profesionales y las profesionales que se dedican a ello.

La presente Orden se estructura en ocho artculos por los que se regulan la aprobacin de los modelos de solicitudes. Igualmente, se aaden dos disposiciones finales que se refieren a la facultad para ejecutar y desarrollar esta Orden, as como su entrada en vigor.

en su virtud y en uso de las competencias que me estn conferidas por el artculo 44.2 de la Ley 6/2006, de 24 de octubre, del Gobierno de la Comunidad Autnoma de Andaluca y en la disposicin final primera del decreto 37/2012 de 21 de febrero, y a propuesta de la persona titular de la direccin General de Personas Mayores, Infancia y Familias,

d I S P O n G O

Artculo 1. Aprobacin de los modelos de solicitud.1. Se aprueban los modelos de solicitudes de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin

en el registro de Mediacin Familiar de Andaluca de las personas mediadoras y de los equipos constituidos por ellas, as como de designacin de persona mediadora, de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin a que se refieren los artculos 10.3, 11.5 y 19.6 respectivamente del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, y que son los que figuran como Anexos I, II, III, IV, V, VI y VII a la presente Orden.

2. Los impresos de solicitud, segn modelo normalizado estarn a disposicin de las personas interesadas en las delegaciones Territoriales de la Consejera de Salud y Bienestar Social, as como en la pgina web de esta Consejera (www.juntadeandalucia.es/organismos/saludybienestarsocial).

Artculo 2. documentacin a acompaar en todas las solicitudes:1. Todas las solicitudes a que se hace referencia en la presente Orden, debern acompaarse de la

documentacin acreditativa de la identificacin personal, mediante el documento nacional de Identidad en vigor o el consentimiento expreso manifestado en la solicitud, para que la Administracin pueda consultar los datos de identidad de la persona solicitante. en el supuesto de que no se tenga la nacionalidad espaola, documento acreditativo de la identificacin personal en vigor.

2. Todas las copias que se aporten de la documentacin requerida, debern ser autnticas o autenticadas.

Artculo 3. documentacin a acompaar a las solicitudes de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin registral de personas mediadoras.

1. en el supuesto de inscripcin bsica en el registro de personas mediadoras, el modelo de solicitud que figura como Anexo I deber acompaarse de la documentacin especfica que figura a continuacin:

a) Titulacin acadmica, conforme a lo establecido en el artculo 13.1 de la Ley 1/2009, de 27 de febrero. Los ttulos expedidos por Universidades extranjeras debern estar homologados o tener validez legal en espaa.

b) documentacin acreditativa de la formacin: La acreditacin de la formacin en mediacin familiar se llevar a cabo de conformidad con lo dispuesto

en el artculo 5.2 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, y en la disposicin transitoria nica del decreto 37/2012, de 21 de febrero, en los siguientes trminos: certificado, diploma o documento acreditativo de la asistencia y, en su caso, aprovechamiento, en el que conste el programa completo, as como el nmero de horas tericas y prcticas del curso de mediacin familiar realizado.

c) documentacin acreditativa de la experiencia: Las personas que se acojan a los supuestos establecidos en la disposicin transitoria nica del decreto

37/2012, de 21 de febrero, y tengan que acreditar la experiencia en mediacin familiar, debern presentar certificaciones expedidas por las Administraciones Pblicas o entidades privadas correspondientes, de haber ejercido, en el periodo alegado, funciones de mediacin familiar, as como copia de los contratos laborales y certificado de vida laboral expedido por la Tesorera General de la Seguridad Social.

d) declaracin responsable de estar al corriente del cumplimiento de las obligaciones tributarias y de la Seguridad Social y del compromiso del mantenimiento de dicho cumplimiento durante el tiempo que ejerza su actividad.

e) Pliza de seguro de responsabilidad civil profesional suscrita por la persona mediadora. en el caso de aquellos o aquellas profesionales que, para el ejercicio de su actividad profesional ya cuenten con un seguro de responsabilidad civil, debern aportar copia de la pliza en vigor.

f) en su caso, certificacin acreditativa de cualquier otra circunstancia alegada. 0002

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2. el procedimiento de prrroga se iniciar con la solicitud de la persona interesada, segn el modelo que figura en el Anexo I de la presente Orden acompaado de la documentacin acreditativa, en los trminos establecidos en la letra b) del apartado anterior, de la formacin realizada durante los tres ltimos aos, a contar bien desde la fecha de inscripcin bsica en el registro, o bien desde la fecha en que se realiz la ltima prrroga, y que deber consistir en una formacin de, al menos, 60 horas acumulables en materias relacionadas con la mediacin familiar e impartidas por Universidades y Colegios Profesionales, as como por otras entidades pblicas o privadas, previa aprobacin por el Consejo Andaluz de Mediacin Familiar de los planes de formacin presentados por estas entidades. Asimismo, deber acompaarse de la documentacin establecida en las letras d) y e) del apartado anterior.

3. en el supuesto de modificacin de datos registrales de las personas mediadoras, la solicitud segn el modelo establecido en el Anexo I, deber dirigirse a la delegacin Territorial de la Consejera competente en materia de familias, como rgano encargado del registro de Mediacin Familiar de Andaluca en cada provincia y acompaarse de la documentacin pertinente acreditativa de la modificacin solicitada, de acuerdo con lo establecido en el artculo 11.2 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero. dicha solicitud se realizar cuando se produzca una variacin en los datos relacionados con la titulacin, la colegiacin, las direcciones o domicilios profesionales, y en la adscripcin al turno de reparto de mediacin familiar.

en los casos en los que la modificacin afecte a otros datos bastar con una comunicacin por escrito a la delegacin Territorial competente.

4. La solicitud de cancelacin, segn el modelo que figura como Anexo II de la presente Orden, podr acompaarse, en su caso, de la documentacin que se considere pertinente, en relacin con alguno de los motivos establecidos en el artculo 11.3 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero.

Artculo 4. documentacin a acompaar a las solicitudes de inscripcin bsica, modificacin y cancelacin de equipos de personas mediadoras.

1. Tanto las solicitudes de inscripcin bsica y modificacin (Anexo III) como de cancelacin de equipos de personas mediadoras (Anexo IV) debern acompaarse de la identificacin personal en vigor de todas las personas que integran el equipo.

2. Para la inscripcin bsica de un equipo en el registro de Mediacin Familiar de Andaluca, las personas que formen parte del mismo debern estar previamente inscritas como personas mediadoras en dicho registro.

Asimismo, el equipo que se constituya deber estar integrado por, al menos, tres miembros con titulaciones diferentes de entre las exigidas por el artculo 13 de la Ley 1/2009, de 27 de febrero. en este supuesto, las personas interesadas en inscribirse como equipo en el registro, debern cumplimentar el apartado uno del modelo de solicitud que figura en el Anexo III. en el caso de que no se designe a una persona del equipo como representante a efectos de notificaciones, se seleccionar a la que figure en primer lugar en la tabla incluida en dicho apartado.

3. en el supuesto de modificacin de datos registrales de un equipo, debern cumplimentarse tanto los datos de inscripcin del equipo del apartado 1 (nmero de inscripcin, apellidos y nombre de las personas que componen el equipo, dnI y titulacin) como el apartado 2 del modelo de solicitud establecido en el Anexo III, y acompaarse de la documentacin pertinente acreditativa de la modificacin solicitada. en el supuesto de modificacin por baja voluntaria de uno de los miembros del equipo no ser necesario el consentimiento del resto del equipo. La baja de una persona en un equipo dar lugar a la cancelacin registral de dicho equipo, siempre y cuando no se mantengan los requisitos exigidos en el artculo 8.1.b) del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero.

4. La solicitud de cancelacin de la inscripcin de un equipo se efectuar mediante el modelo previsto en el Anexo IV, siendo necesario el consentimiento de todas las personas integrantes en dicho equipo, expresado en la propia solicitud, para proceder a dicha cancelacin.

Artculo 5. Solicitud de designacin de persona mediadora.1. La solicitud de designacin de persona mediadora, cuyo modelo figura como Anexo V en la presente

Orden, ser suscrita por cada una de las partes en conflicto, o por una de ellas con el consentimiento de la otra u otras, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 19 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero.

2. Cada parte en conflicto que no haya suscrito la solicitud de designacin de persona mediadora deber presentar documento de aceptacin del proceso de mediacin. este documento, cuyo modelo se encuentra en el Anexo VI de la presente Orden, se presentar en el plazo mximo de un mes, a contar desde la fecha de presentacin de la solicitud de designacin, en los trminos establecidos en el apartado anterior.00

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3. A la solicitud de designacin y al documento de aceptacin, se deber acompaar, en su caso, la solicitud o solicitudes de mediacin familiar gratuita formuladas por la parte o partes interesadas que renan los requisitos para el reconocimiento de este derecho y se dirigirn a las personas titulares de las delegaciones Territoriales de la Consejera competente en materia de familias.

Artculo 6. documentacin a acompaar a la solicitud de designacin de persona mediadora. 1. en el supuesto de que las partes en conflicto se encuentren dentro del supuesto establecido en el

artculo 16.2 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, para la designacin de persona mediadora desde el registro, se deber aportar la siguiente documentacin:

a) Identificacin personal de la persona solicitante, as como de quienes suscriban la solicitud de designacin, o en su caso, el documento de aceptacin.

b) Certificado de empadronamiento de la persona que solicite la designacin, en algn municipio de la Comunidad Autnoma de Andaluca o consentimiento expreso, manifestado en la solicitud, para que la Administracin pueda consultar los datos de residencia.

c) Libro de familia o documentacin acreditativa de la relacin de parentesco entre las partes.d) en su caso, consentimiento expreso para que la Administracin pueda consultar los datos de inscripcin

en el registro de Parejas de Hecho de Andaluca, o en su defecto, certificado de inscripcin en dicho registro.e) resoluciones judiciales o administrativas o cuantos documentos pudieran estar relacionadas con el

objeto del conflicto.f) La aceptacin de las partes para que sea la delegacin Territorial de la Consejera competente en

materia de familias, como rgano encargado del registro, la que designe a la persona mediadora, se har constar mediante la firma que realicen las mismas en la propia solicitud de designacin de persona mediadora, o en el documento de aceptacin, en su caso.

2. en el supuesto de que cualquiera de las partes en conflicto, incluida la persona solicitante de la designacin de persona mediadora, solicite el beneficio de la mediacin familiar gratuita, se deber aportar la solicitud de mediacin familiar gratuita debidamente cumplimentada junto con la documentacin que se relaciona en el artculo 7.

Artculo 7. documentacin a acompaar a la solicitud de mediacin gratuita.1. Se presentar una solicitud por cada parte en conflicto que suscriba la solicitud de designacin o

documento de aceptacin y que rena los requisitos para obtener el reconocimiento de la mediacin familiar gratuita, de acuerdo con lo estipulado en el artculo 18 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, segn modelo que figura en el Anexo VII de la presente Orden, junto con la siguiente documentacin.

a) Identificacin personal de los miembros que compongan la unidad familiar, entendida sta, segn lo establecido en el artculo 18.2 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero.

b) Certificado de empadronamiento de todos los miembros que componen la unidad familiar en algn municipio de la Comunidad Autnoma de Andaluca.

c) Libro de familia o documentacin acreditativa de la relacin de parentesco entre los miembros de la unidad familiar.

d) en su caso, consentimiento expreso para que la Administracin pueda consultar los datos de inscripcin en el registro de Parejas de Hecho de Andaluca o, en su defecto, certificado de inscripcin en dicho registro.

e) Aquellos miembros de la unidad familiar que no presten su consentimiento a la consulta electrnica de sus datos tributarios, debern aportar con carcter general la declaracin del IrPF referida al perodo impositivo inmediatamente anterior, con plazo de presentacin vencido a la fecha de la presente solicitud. en los supuestos de aquellas personas que no tengan obligacin de presentar la declaracin del IrPF, certificado de retenciones de rendimientos percibidos o, en su defecto, declaracin responsable de ingresos.

f) en los casos en los que proceda, documentacin acreditativa de tener la consideracin de familia numerosa de categora especial o de persona con discapacidad por estar incluido en alguno de los supuestos especificados en el artculo 18.3 del reglamento de desarrollo de la Ley 1/2009, de 27 de febrero, o consentimiento expreso para la consulta de dichos datos por parte de la Administracin para su verificacin.

g) Asimismo, documentacin acreditativa de las restantes circunstancias alegadas por las personas solicitantes de la mediacin familiar gratuita.

2. en el caso de que la persona solicitante de la mediacin familiar gratuita tenga reconocido el derecho a la asistencia jurdica gratuita en relacin con el mismo conflicto familiar para el que se solicita la mediacin, deber aportar nicamente la documentacin establecida en los apartados a) y b) del presente artculo, junto con el certificado acreditativo de dicho reconocimiento. 00

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3. no ser necesario que se adjunte a esta solicitud de mediacin gratuita, la documentacin que sea coincidente con la aportada en la solicitud de designacin de persona mediadora.

Artculo 8. exclusin de las solicitudes.La falsedad de los datos manifestados en las solicitudes a las que se hace referencia en esta Orden y/o

de los documentos aportados para la acreditacin de las circunstancias alegadas, conllevar la imposibilidad de tramitar el procedimiento correspondiente, procedindose al archivo de las mismas, sin perjuicio de la exigencia de cualquier otro tipo de responsabilidad en que se haya podido incurrir. La competencia para la declaracin de falsedad corresponder a la persona titular de la correspondiente delegacin Territorial competente en materia de familias.

disposicin final primera. desarrollo normativo.Se faculta a la persona titular de la direccin General de Personas Mayores, Infancia y Familias, para

dictar las instrucciones y acordar cuantas actuaciones sean necesarias para la ejecucin de esta Orden.

disposicin final segunda. entrada en vigor.La presente Orden entrar en vigor el da siguiente al de su publicacin en el Boletn Oficial de la Junta

de Andaluca.

Sevilla, 16 de mayo de 2013

MArA JeSS MOnTerO CUAdrAdOConsejera de Salud y Bienestar Social

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68(Pgina 1 de 4) ANEXO I

CONSEJERA DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL

SOLICITUDINSCRIPCIN BSICA, PRRROGA O MODIFICACIN DE PERSONAS MEDIADORAS EN EL REGISTRO DE MEDIACIN FAMILIAR DE ANDALUCA

Orden de de de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y can-celacin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin. (BOJA n de fecha )

INSCRIPCIN BSICAPRRROGA DE LA INSCRIPCIN N Inscripcin

MODIFICACIN DE INSCRIPCIN N Inscripcin

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTEPRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

DNI/PASAPORTE/NIE: NACIONALIDAD SEXO:

VARN MUJERFECHA DE NACIMIENTO:

LUGAR DE NACIMIENTO:

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES EN LA COMUNIDAD AUTNOMA DE ANDALUCATIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: NM. LETRA: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

MUNICIPIO: PROVINCIA: C. POSTAL:

TELFONO: FAX: CORREO ELECTRNICO:

Adscripcin al sistema de turnos (1)

S

No(1) La adscripcin al sistema de turnos se realizar por municipios

DOMICILIO/S PROFESIONAL/ES:

TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: NM. LETRA: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:


FACILITA EL ACCESO A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD Y/O MOVILIDAD REDUCIDA:Si

No

TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: NM. LETRA: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:


FACILITA EL ACCESO A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD Y/O MOVILIDAD REDUCIDA:Si

No

2 DATOS BANCARIOS (En el caso de adscripcin al sistema de turnos)

Cdigo Entidad Cdigo Sucursal Dgito Control N Cuenta

Entidad:

Domicilio:

Localidad: Provincia: C. Postal:

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(Pgina 2 de 4) ANEXO I

3 INSCRIPCIN BSICA3.1 FORMACIN Y EXPERIENCIA EN MEDIACIN FAMILIAR

a. Titulacin

b. Colegiado/a: Si No En caso afirmativo: N de colegiado/a:Colegio Profesional al que pertenece

c. Formacin especfica en materia de mediacin familiar acreditativa del cumplimiento de los requisitos establecidos en el artculo 5.2 y en la disposicin transitoria nica del Decreto 37/2012, de 21 de febrero.

Supuesto que se acredita:

Requisitos establecidos en el artculo 5.2 del Decreto 37/2012, de 21 de febrero.

Requisitos establecidos en la disposicin transitoria nica (slo vlido durante el primer ao desde la entrada en vigor del Decreto).

DenominacinN de horas tericas (T) y prcticas (P)

Entidad organizadora Fecha del curso

T:

P:

T:

P:

T:

P:

d. Experiencia en materia de mediacin familiar (Disposicin transitoria nica del Decreto 37/2012, de 21 de febrero)

N Aos Organismo/Entidad

3.2 FORMACIN COMPLEMENTARIAFormacin especfica en materia de gnero

Denominacin N de horas Entidad organizadora Fecha del curso

Formacin que capacite llevar a cabo el proceso de mediacin en lengua de signos.

Formacin que capacite llevar a cabo el proceso de mediacin en algn/os idioma/s extranjeros. Indicar cul/es

4 PRRROGA DE LA INSCRIPCINFormacin continua de carcter trienal. Fecha de inscripcin/ltima prrroga ( la formacin en materia de mediacin

familiar debe haberse realizado en los tres aos siguientes a esta fecha).

Denominacin N de horas Entidad organizadora Fecha del curso

5 MODIFICACIN DE LA INSCRIPCIN BSICAEn este supuesto se debern cumplimentar adems de los datos de la persona solicitante aquellos datos a los que afecte la modificacin.Tipos de datos que se modifican.

5.1 Titulacin. 5.2 Colegiacin. 5.3 Direcciones o domicilios profesionales. 5.4 Adscripcin al sistema de turnos de mediacin familiar gratuita.

5.1 MODIFICACIN DE LA TITULACIN INSCRITANueva titulacin que sustituye a la inscrita (1) (1) La titulacin que se incluya en este apartado sustituir a la existente, figurando la persona inscrita en el listado nicamente con la titulacin que se

refiera en este apartado.5.2 MODIFICACIN DE LA COLEGIACIN. Sealar lo que proceda.

Baja en la colegiacin.

Alta en la colegiacin.

En este caso: N de colegiado/a Colegio Profesional al que pertenece

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5.3 MODIFICACIN DE LAS DIRECCIONES O DOMICILIOS PROFESIONALES

Tipo de modificacin del domicilio profesional solicitada

Sustitucin de un domicilio profesional por otro1

Variacin de alguno de los datos referidos a un mismo domicilio profesional1

Nueva inscripcin de un domicilio profesional2.

Baja de domicilio profesional3.1 En el supuesto de que la modificacin afecte a un domicilio profesional ya inscrito previamente se debern cumplimentar tantos los datos referentes

al domicilio profesional que se modifican (apartado a) como los nuevos datos que sustituyen a los anteriores (apartado b).2 En el caso de que se inscriba un nuevo domicilio profesional manteniendo otro/s ya inscrito/s previamente, ser suficiente con cumplimentar el

apartado b.3 En el supuesto de que solicite la baja de un domicilio profesional ya inscrito, ser suficiente con cumplimentar el apartado a.

a) Datos referentes al domicilio profesional que se modifica.

TIPO DE VA: NOMBRE DE LA VA: NMERO: LETRA: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:


FACILITA EL ACCESO A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD Y/O MOVILIDAD REDUCIDA:

S NO

b) Datos referentes al nuevo domicilio profesional.



FACILITA EL ACCESO A LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD Y/O MOVILIDAD REDUCIDA:

S NO

5.4 MODIFICACIN DE LA ADSCRIPCIN AL SISTEMA DE TURNOSBaja en la adscripcin al sistema de turnos.

Alta en la adscripcin al sistema de turnos. En este caso consignar los datos bancarios (apartado 2 de la solicitud).

6 ACEPTACIN Y CONSENTIMIENTO EXPRESO ACEPTO lo establecido en la Ley 1/2009, de 27 de febrero, reguladora de la Mediacin Familiar en la Comunidad Autnoma de Andaluca y en el Decreto 37/2012, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de dicha Ley, as como lo dispuesto en la Orden dede de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el Registro

de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin y dems disposiciones de pertinente aplicacin.

Doy mi consentimiento expreso para la consulta de datos de identidad a travs del sistema de verificacin de identidad (Slo vlido para personas de nacionalidad espaola).

Nota: En caso de no prestar su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad deber aportar fotocopia autenticada del D.N.I

El/la solicitante

Firma:

7 DOCUMENTACIN ADJUNTA

(Todas las copias que se aporten de la documentacin requerida debern ser autnticas o estar autenticadas)

7.1 DOCUMENTACIN COMN A ACOMPAAR A TODAS LAS SOLICITUDESDocumento Nacional de Identidad en vigor de la persona solicitante, en caso de no prestar su consentimiento expreso para que la Administracin pueda consultar sus datos de identidad.En el supuesto de no tener la nacionalidad espaola, documento acreditativo de la identificacin personal en vigor.

7.2 DOCUMENTACIN PARA LA INSCRIPCIN BSICATtulo acadmico, conforme a los establecido en el artculo 13.1 de la Ley 1/2009, de 27 de febrero.

Documentacin acreditativa de la formacin en Mediacin Familiar: certificado, diploma o documento acreditativo de la asistencia y, en su caso, aprovechamiento, en el que conste el programa completo, as como el nmero de horas tericas y prcticas del curso de mediacinfamiliar realizado.

Documentacin acreditativa de la experiencia en Mediacin Familiar (personas que se acojan a algunos de los supuestos establecidos en la disposicin transitoria nica del Decreto 37/2012, de 21 de febrero). Certificaciones expedidas por las Administraciones Pblicas o Entidades Privadas correspondientes, de haber ejercido, en el periodo alegado, funciones de mediacin familiar, as como copia de los contratoslaborales.

Certificacin de vida laboral expedido por la Tesorera General de la Seguridad Social.

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7.2 DOCUMENTACIN PARA LA INSCRIPCIN BSICA (continuacin)Declaracin responsable de estar al corriente del cumplimiento de las obligaciones tributarias y de la Seguridad Social y del compromiso del mantenimiento de dicho cumplimiento durante el tiempo que ejerza su actividad.

Copia de la pliza en vigor del Seguro de responsabilidad civil profesional suscrita por la persona mediadora.

Otra/s (indicar, en su caso, documentacin especfica)

7.3 DOCUMENTACIN PARA LA PRRROGA DE LA INSCRIPCINDocumentacin acreditativa de los cursos realizados de, al menos 60 horas acumuladas, de formacin en materia de mediacin familiarrealizada durante los tres ltimos aos, a contar bien desde la fecha de inscripcin en el Registro, o bien, desde la fecha en que se realiz la ltima prrroga.Declaracin responsable de estar al corriente del cumplimiento de las obligaciones tributarias y de la Seguridad Social y del compromiso del mantenimiento de dicho cumplimiento durante el tiempo que ejerza su actividad.

Copia de la pliza en vigor del Seguro de responsabilidad civil profesional suscrita por la persona mediadora.

7.4 DOCUMENTACIN PARA LA MODIFICACIN DE LA INSCRIPCIN BSICA

Documentacin acreditativa del tipo de modificacin solicitada.

8 DECLARACIN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA

DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentacin aportada conllevar la exclusin de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de cualquier otro tipo de responsabilidad en que se haya podido incurrir, y

SOLICITO la inscripcin arriba reseada en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca.

En a de de

Fdo.:

ILMO/A SR/A DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE

PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud y Bienestar Social, le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/ formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad ejercer las competencias que tiene atribuidas esta Consejera. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Consejera de Salud y Bienestar Social. Avda. Hytasa, 14, Edificio Junta de Andaluca, 41071-Sevilla.

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02(Pgina 1 de 1) ANEXO II


SOLICITUDCANCELACIN DE LA INSCRIPCIN DE PERSONAS MEDIADORAS EN EL REGISTRO DE MEDIACIN FAMILIAR DE ANDALUCA


1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTEPRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

DNI/PASAPORTE/NIE: N DE INSCRIPCIN EN EL REGISTRO

Domicilio a efectos de notificaciones en la Comunidad Autnoma de Andaluca:




2 ACEPTACIN Y CONSENTIMIENTO EXPRESODecreto 37/2012, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de dicha Ley, as como lo dispuesto en la Orden dede de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el Registro

de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin y dems disposiciones de pertinente aplicacin.

Doy mi consentimiento expreso para la consulta de datos de identidad a travs del sistema de verificacin de identidad (Slo vlido para personas de nacionalidad espaola).

Nota: En caso de no prestar su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad, deber aportar fotocopia autenticada del DNI ACEPTO lo establecido en la Ley 1/2009, de 27 de febrero, reguladora de la Mediacin Familiar en la Comunidad Autnoma de Andaluca y en el El/la solicitante

Firma:



Documento Nacional de Identidad en vigor de la persona solicitante, en caso de no prestar su consentimiento para la consulta electrnica de los datos de identidad.

En el supuesto de no tener la nacionalidad espaola, documento acreditativo de la identificacin personal en vigor.

Otra/s: (indicar, en su caso, documentacin especfica)


DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentacin aportada conllevar la exclusin de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de cualquier otro tipo de responsabilidad en que se haya podido incurrir, y SOLICITO la cancelacin de la inscripcin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca.

En a de de

Fdo.:

ILMO/A SR/A DELEGADO/A TERRITORIAL DE SALUD Y BIENESTAR SOCIAL DE PROTECCIN DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, la Consejera de Salud y Bienestar Social, le informa que los datos personales obtenidos mediante la cumplimentacin de este documento/impreso/ formulario y dems que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad ejercer las competencias que tiene atribuidas esta Consejera. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgnica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin dirigiendo un escrito a la Consejera de Salud y Bienestar Social. Avda. Hytasa, 14, Edificio Junta de Andaluca, 41071-Sevilla.

0002

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03(Pgina 1 de 4) ANEXO III


SOLICITUDINSCRIPCIN BSICA O MODIFICACIN DE EQUIPOS DE PERSONAS MEDIADORAS EN EL REGISTRO DE MEDIACIN FAMILIAR DE ANDALUCA

Orden de de de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y can-celacin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin.(BOJA n de fecha )

INSCRIPCIN BSICA DEL EQUIPOMODIFICACIN DE INSCRIPCIN DEL EQUIPO N Inscripcin del equipo

1 DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES Y, EN SU CASO, DEL REPRESENTANTE DEL EQUIPO (a efectos de notificaciones)Las personas firmantes solicitan la inscripcin arriba reseada en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca y acuerdan establecer un domicilio comn a efectos de notificaciones. En el supuesto de modificacin se debern cumplimentar tantos los datos de inscripcin del Equipo del apartado 1 (nmero de inscripcin, apellidos y nombre de las personas que componen el equipo, DNI y titulacin) como aquellos datos del apartado 2 a los que afecte la modificacin.

APELLIDOS: NOMBRE:

DNI/PASAPORTE/NIE: N DE INSCRIPCIN REGISTRO M.F.: TITULACIN:

FIRMA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

Domicilio comn a efectos de notificaciones:




0002

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0020

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03

(Pgina 2 de 4) ANEXO III

2 MODIFICACIN DE LA INSCRIPCIN DEL EQUIPO

Incorporacin de una o varas personas mediadoras al equipo

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

Baja por fallecimiento de uno de los miembros del equipo.

APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


Baja voluntaria de uno o varios miembros del equipo.En el caso de modificacin de la inscripcin del equipo por baja voluntaria de uno de los miembros, no ser necesaria la firma delresto del equipo, slo de la persona que se da de baja.

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

Baja de uno de los miembros del equipo con incorporacin simultnea de otra persona mediadora.

Apellidos y nombre de la persona que se da de BAJA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

Apellidos y nombre de la persona que se INCORPORA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

Apellidos y nombre de la persona que se da de BAJA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

0002

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03


2 MODIFICACIN DE LA INSCRIPCIN DEL EQUIPO (continuacin)Apellidos y nombre de la persona que se INCORPORA

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

Otros

3 ACEPTACIN Y CONSENTIMIENTO EXPRESO

La presente solicitud conlleva la aceptacin de lo establecido en la Ley 1/2009, de 27 de febrero, reguladora de la Mediacin Familiar en la Comunidad Autnoma de Andaluca, en el Decreto 37/2012, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de dicha Ley, as como lo dispuesto en la Orden de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin y dems disposiciones de pertinente aplicacin.

Las personas abajo firmante prestan su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (slo vlido para personas de nacionalidad espaola).

APELLIDOS: NOMBRE:

DNI/PASAPORTE/NIE: FIRMA

APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


Nota: Aquellos miembros del equipo que no presten su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad debern aportar fotocopia autenticada del DNI.



DNI de aquellos miembros del equipo que no presten su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad.

En el supuesto de no tener la nacionalidad espaola, documento acreditativo de la identificacin personal en vigor.


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03


5 DECLARACIN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL EQUIPO

DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentacin aportada conllevar la exclusin de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de cualquier otro tipo de responsabilidad en que se haya podido incurrir, y SOLICITO la inscripcin arriba reseada en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca.

En a de de

Fdo.:



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04(Pgina 1 de 3) ANEXO IV


SOLICITUDCANCELACIN DE LA INSCRIPCIN DE EQUIPOS EN EL REGISTRO DE MEDIACIN FAMILIAR DE ANDALUCA


1 DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES

Las personas firmantes solicitan la cancelacin de la inscripcin bsica del equipo en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca. Para proceder a la cancelacin del mismo ser necesario el consentimiento de todas las personas integrantes en dicho equipo.

APELLIDOS: NOMBRE:

DNI/PASAPORTE/NIE: N DE INSCRIPCIN: TITULACIN:

FIRMA:

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA:

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA:

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA:

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA:

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA:

APELLIDOS: NOMBRE:


FIRMA

0002

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04

(Pgina 2 de 3) ANEXO IV

1 DATOS DE LAS PERSONAS SOLICITANTES (continuacin)Domicilio comn a efectos de notificaciones:





ACEPTO lo establecido en la Ley 1/2009, de 27 de febrero, reguladora de la Mediacin Familiar en la Comunidad Autnoma de Andaluca, en el Decreto 37/2012, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de dicha Ley, as como lo dispuesto en la Orden de ________________2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin y dems disposiciones de pertinente aplicacin.

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Identidad (slo vlido para personas de nacionalidad espaola).

APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


APELLIDOS: NOMBRE:


Nota: Aquellos miembros del equipo que no presten su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad debern aportar fotocopia autenticada del DNI.



DNI de aquellos miembros del equipo que no presten su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad.

En el supuesto de no tener la nacionalidad espaola, documente acreditativo de la identificacin personal en vigor.


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04

(Pgina 3 de 3) ANEXO IV

4 DECLARACIN, SOLICITUD, LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL REPRESENTANTE DEL EQUIPO

DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentacin aportada conllevar la exclusin de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de cualquier otro tipo de responsabilidad en que se haya podido incurrir, y SOLICITO la cancelacin de la inscripcin bsica del equipo en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca.

En a de de

Fdo.:



0002

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05(Pgina 1 de 3) ANEXO V


SOLICITUDDESIGNACIN DE PERSONA MEDIADORA


1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y, EN SU CASO, DEL REPRESENTANTE LEGAL(La persona solicitante actuar como representante de las partes en conflicto a efecto de notificaciones).

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

DNI/PASAPORTE/NIE: ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: SEXO:Varn Mujer

FECHA NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

Domicilio




Domicilio comn a efectos de notificaciones:




Datos de la persona representada, en su caso.APELLIDOS: NOMBRE: DNI/PASAPORTE/NIE:

2 RELACIN ENTRE LAS PARTES RESPECTO A LAS QUE SE GENERA EL CONFLICTO

Personas unidas por vnculo conyugal.Integrantes de parejas de hecho conforme a la definicin dada por el artculo 3.1 de la Ley 5/2002, de 16 de diciembre, de Parejas de Hecho.Personas con descendientes comunes no incluidas en los apartados anteriores.Hijos e hijas biolgicos.Personas unidas por vnculo de parentesco hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad.Personas adoptadas o acogidas y sus familias biolgicas, adoptivas o acogedoras.Personas que ejerzan funciones tutelares o de curatela respecto de quienes estn bajo su tutela o curatela.

3 CUESTIN OBJETO DE MEDIACIN FAMILIAR

Procedimientos de nulidad matrimonial, separacin y divorcio.Cuestiones relativas al derecho de alimentos y cuidado de personas en situacin de dependencia, conforme a la definicin reflejada en la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promocin de la autonoma personal y la atencin a las personas en situacin de dependencia.Relaciones de las personas menores de edad con sus parientes hasta el tercer grado de consanguinidad o afinidad, persona tutoras o guardadoras.Ejercicio de la patria potestad, tutela o curatela.Conflictos derivados del rgimen de visitas y comunicacin de los nietos y nietas con sus abuelos y abuelas.Conflictos surgidos entre la familia adoptante, la persona adoptada y la familia biolgica en la bsqueda de los orgenes de la persona adoptada.Conflictos surgidos entre la familia acogedora, la persona acogida y la familia biolgica.Disolucin de parejas de hecho.

4 BREVE DESCRIPCIN DE LOS MOTIVOS POR LOS QUE SOLICITA LA MEDIACIN FAMILIAR

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(Pgina 2 de 3) ANEXO V

5 PROCESO JUDICIAL EN CURSO EN RELACIN AL OBJETO U OBJETOS DE CONFLICTO

S NO

6 DESIGNACIN DE PERSONA MEDIADORA POR EL REGISTRO DE MEDIACIN FAMILIAR (sealar lo que proceda)

Por falta de acuerdo entre las partes en la designacin de la persona mediadora.Solicitud del beneficio de la MEDIACIN FAMILIAR GRATUITA (A cumplimentar nicamente cuando al menos una de las partes en conflicto solicita mediacin familiar gratuita)

7 RELACIN DE PERSONAS AFECTADAS POR EL CONFLICTO OBJETO DE MEDIACIN QUE VAN A PARTICIPAR EN EL PROCEDIMIENTO DE MEDIACIN FAMILIAR INCLUIDA LA PERSONA SOLICITANTE

APELLIDOS: NOMBRE:

DNI/PASAPORTE/NIE: AUTORIZA CONSULTA DE DATOS DE IDENTIDAD1:S NO

SOLICITA MEDIACIN GRATUITA:S NO

FIRMA:

APELLIDOS: NOMBRE:


PARENTESCO CON LA PERSONA SOLICITANTE:


FIRMA2 Suscripcin de la solicitud de designacin:

APELLIDOS: NOMBRE:





APELLIDOS: NOMBRE:





APELLIDOS: NOMBRE:





APELLIDOS: NOMBRE:





1 Slo vlido para personas de nacionalidad espaola.2 Aqullas que no suscriban la solicitud de designacin debern aportar documento de aceptacin (segn modelo anexo VI) en el plazo mximo de un mes, a contar desde la fecha de presentacin de la solicitud de designacin.


La presente solicitud conlleva la aceptacin de lo establecido en la Ley 1/2009, de 27 de febrero, reguladora de la Mediacin Familiar en la Comunidad Autnoma de Andaluca, en el Decreto 37/2012, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de dicha Ley, as como lo dispuesto en la Orden de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin y dems disposiciones de pertinente aplicacin.

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de empadronamiento a travs de los Sistemas de Verificacin de Datos de Residencia.En el supuesto de tener que acreditar la inscripcin en el Registro de Parejas de hecho de Andaluca de las partes en conflicto, la persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de dichos datos.

Nota: En caso de no prestar su consentimiento, deber aportar Certificado de empadronamiento/Certificado de inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho de Andaluca.

El/la solicitante y/o representante legal

Firma:

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05

(Pgina 3 de 3) ANEXO V



Documento Nacional de Identidad en vigor de cada una de las personas que no presten su consentimiento para la consulta electrnica de los datos de identidad. En el supuesto de que alguna de las partes en conflicto no tenga la nacionalidad espaola, documento acreditativo de la identificacinpersonal en vigor.

Libro de familia o documentacin acreditativa de la relacin de parentesco entre las partes.

Resoluciones judiciales o administrativas, o cuantos documentos pudieran estar relacionados con el objeto del conflicto.

Solicitud de mediacin familiar gratuita debidamente cumplimentada y acompaada de la documentacin pertinente por cada una de laspartes en conflicto que la solicite (en el supuesto de que cualquiera de las partes en conflicto, incluida la persona solicitante de la designacin de persona mediadora, solicite el beneficio de la mediacin familiar gratuita)

Certificado de empadronamiento de la persona solicitante que acredite su residencia en algn municipio de la Comunidad Autnoma de Andaluca, en caso de no prestar su consentimiento expreso para la consulta electrnica.En los casos en que proceda, Certificado de inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho, si no ha prestado su consentimiento para su consulta electrnica. Otra/s (indicar, en su caso, documentacin especfica)


DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentacin aportada conllevar la exclusin de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de cualquier otro tipo de responsabilidad en que se haya podido incurrir, y SOLICITO lo interesado

En a de de

Fdo.:



0002

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0020

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06(Pgina 1 de 2) ANEXO VI


DOCUMENTO DE ACEPTACIN DEL PROCESO DE MEDIACIN


1 DATOS PERSONALES Y, EN SU CASO, DEL REPRESENTANTE LEGALPRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:



Domicilio





2 MEDIACIN GRATUITASOLICITA MEDIACIN GRATUITA:

S NO

3 DATOS DE LA SOLICITUD DE DESIGNACIN DE PERSONA MEDIADORAFECHA DE REGISTRO DE ENTRADA:

Datos de la persona solicitante

APELLIDOS: NOMBRE: DNI/PASAPORTE/NIE:

RELACIN DE PARENTESCO CON LA PERSONA SOLICITANTE DE LA DESIGNACIN DE PERSONA MEDIADORA


ACEPTO lo establecido en la Ley 1/2009, de 27 de febrero, reguladora de la Mediacin Familiar en la Comunidad Autnoma de Andaluca, en el Decreto 37/2012, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de dicha Ley, as como lo dispuesto en la Orden de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y dems disposiciones de pertinente aplicacin.

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a travs de los Sistemas de Verificacin de Identidad.

En el supuesto de tener que acreditar la inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho de Andaluca, la persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de dichos datos.

Nota: En caso de no prestar su consentimiento para la consulta de sus datos, deber aportar fotocopia autenticada del DNI/Certificado de inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho de Andaluca.


Firma:

0002

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06

(Pgina 2 de 2) ANEXO VI

5 DOCUMENTACIN ADJUNTA DNI en el supuesto de que no preste su consentimiento para la consulta de sus datos de identidad.En el supuesto de no tener la nacionalidad espaola documento acreditativo de la identificacin personal en vigor. Documentacin acreditativa de la relacin de parentesco entre la persona que suscribe este documento y la persona que solicita ladesignacin de persona mediadora, en el supuesto de que no se haya adjuntado a la solicitud de designacin (libro de familia, certificaciones,resoluciones judiciales o administrativas, consentimiento expreso para la consulta de datos de inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho de Andaluca, etc).En el supuesto de que solicite el beneficio de la mediacin familiar gratuita y no se haya aportado junto con la solicitud de designacin de persona mediadora, solicitud de mediacin familiar gratuita debidamente cumplimentada y acompaada de la documentacin pertinente.En los casos en que proceda, Certificado de inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho de Andaluca, si no ha prestado su consentimientopara su consulta electrnica. Otra/s (indicar, en su caso, documentacin especfica)

6 ACEPTACIN, DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

ACEPTO mi participacin en el proceso de Mediacin Familiar y DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en el presente documento, as como en la documentacin que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentacin aportada conllevar la exclusin de esta solicitud, sin perjuicio de la exigencia de cualquier otro tipo de responsabilidad en que se haya podido incurrir.

En a de de

Fdo.:



0002

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0020

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07(Pgina 1 de 3) ANEXO VII


SOLICITUDMEDIACIN FAMILIAR GRATUITA (a cumplimentar por cada una de las partes en conflicto que solicite el beneficio de la mediacin familiar gratuita)

Orden de de de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y can-celacin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin.(BOJA n de fecha )

1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE Y, EN SU CASO, DEL REPRESENTANTE LEGALPRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:



Domicilio





2 DERECHO DE ASISTENCIA JURDICA GRATUITAReconocimiento del derecho a la asistencia jurdica gratuita en relacin con el mismo conflicto familiar para el que se solicita mediacin.

S NO

3 COMPOSICIN E INGRESOS DE LA UNIDAD FAMILIAR

APELLIDOS Y NOMBRE: PARENTESCO1:


FECHA DE NACIMIENTO: INGRESOS3:

AUTORIZA CONSULTA DE DATOS TRIBUTARIOS4:S NO

FIRMA5





FIRMA5





FIRMA5





FIRMA5

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07

(Pgina 2 de 3) ANEXO VII

3 COMPOSICIN E INGRESOS DE LA UNIDAD FAMILIAR (continuacin)





FIRMA5

1 Sealar si se trata de la persona SOLICITANTE, CNYUGE, PAREJA DE HECHO, HIJO/A, PADRE O MADRE, etc.2 En caso de que no se autorice la consulta de datos de identidad deber aportarse fotocopia autenticada del DNI/Pasaporte/NIE.3.Esta casilla deber ser siempre cumplimentada por todos los miembros de la unidad familiar mayores de 16 aos. Se especificarn los ingresos o rentas

correspondientes al perodo impositivo inmediatamente anterior, con plazo de presentacin vencido a la fecha de la presente solicitud. En caso de no haber percibido ingresos se consignar NO PERCIBI.

4.En caso de prestar su consentimiento para la consulta electrnica de sus datos tributarios por parte de la Consejera de Salud y Bienestar Social, marcar con una X esta casilla. En caso contrario, deber presentar la documentacin que, al efecto, se detalla en el apartado 6.

5.Las personas firmantes autorizan el suministro de datos tributarios a la Consejera de Salud y Bienestar Social, o Entidades colaboradoras o Instrumentales, a los efectos de comprobacin de los datos y/o requisitos que resultan exigibles al amparo de la normativa vigente.

4 CIRCUNSTANCIAS ESPECIALESLa persona solicitante se encuentra en uno de los supuestos siguientes:

Ostentar la condicin de ascendiente de una familia numerosa de categora especial.Tener reconocido un grado de discapacidad igual o superior al 33%.Tener reconocida la pensin de incapacidad permanente en el grado de total, absoluta o gran invalidez, en el caso de pensionistas de la Seguridad Social.Tener reconocida la pensin de jubilacin o retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad, en el caso de pensionistas de Clases Pasivas.


La presente solicitud conlleva la aceptacin de lo establecido en la Ley 1/2009, de 27 de febrero, reguladora de la Mediacin Familiar en la Comunidad Autnoma de Andaluca, en el Decreto 37/2012, de 21 de febrero, por el que se aprueba el Reglamento de dicha Ley, as como lo dispuesto en la Orden de 2013 por la que se aprueban los modelos de solicitud de inscripcin bsica, modificacin, prrroga y cancelacin en el Registro de Mediacin Familiar de Andaluca, de designacin de persona mediadora y de mediacin familiar gratuita y el documento de aceptacin del proceso de mediacin y dems disposiciones de pertinente aplicacin.La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para que la Consejera de Salud y Bienestar Social realice la consulta electrnica de los datos referidos a la persona solicitante que se sealan a continuacin:

Ser titular de Familia numerosa de categora especial.El grado de discapacidad (ha de ser igual o superior al 33%).La Inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho de Andaluca.


Firma:

6 DOCUMENTACIN ADJUNTA (Todas las copias debern ser autnticas o estar autenticadas)No ser necesario que se adjunte a esta solicitud de mediacin gratuita, la documentacin que sea coincidente con la aportada en la solicitud de designacin de persona mediadora.

Documento Nacional de Identidad en vigor de cada una de las personas que componen la unidad familiar que no den su consentimiento para que la Administracin pueda consultar sus datos de identidad.En el supuesto de no tener la nacionalidad espaola, documento acreditativo de la identificacin personal en vigor.Certificado de empadronamiento de la unidad familiar que acredite su residencia en algn municipio de la Comunidad Autnoma de Andaluca.Libro de familia o documentacin acreditativa de la relacin de parentesco entre los miembros de la unidad familiar.Aquellas personas que no presten su consentimiento a la consulta electrnica de sus datos tributarios, debern aportar, con carcter general, la Declaracin del IRPF referida al perodo impositivo inmediatamente anterior, con plazo de presentacin vencido a la fecha de la presente solicitud. En los supuestos de aquellas personas que no tengan obligacin de presentar la declaracin del IRPF, certificado de retenciones de rendimientos percibidos o, en su defecto, declaracin responsable de ingresos.

En los casos en los que proceda:Resolucin del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) reconociendo la condicin de pensionista por incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez.Resolucin acreditativa del rgano competente de reconocimiento de la pensin de jubilacin o retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad, en el supuesto de pensionistas de Clases Pasivas.En el caso de que la persona solicitante tenga reconocido el derecho de asistencia jurdica gratuita en relacin con el mismo conflicto familiar para el que se solicita la mediacin, deber acompaar a esta solicitud nicamente la documentacin relativa a sus datos de identidad y empadronamiento, junto con el certificado acreditativo de dicho reconocimiento.

En caso de no haber prestado el consentimiento para la consulta electrnica, deber presentar, si procede:Documentacin acreditativa de tener la consideracin de familia numerosa de categora especialCertificado del grado de discapacidad igual o superior al 33%Certificado de inscripcin en el Registro de Parejas de Hecho.

0002

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0020

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(Pgina 3 de 3) ANEXO VII

6 DOCUMENTACIN ADJUNTA (Todas las copias debern ser autnticas o estar autenticadas)(continuacin)Otra/s (indicar, en su caso, documentacin especfica)


DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, as como en la documentacin que se adjunta. La falsedad de los datos declarados o de la documentacin aportada conllevar la exclusin de la solicitud, sin perjuicio de la exigencia de cualquier otro tipo de responsabilidad en que se haya podido incurrir, y SOLICITO lo interesado

En a de de

Fdo.:



0002

7447

Documents

Orden Sobre Registro de Mediacion Familiar en Andalucia