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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CAMERINO
FACOLTÀ DI FARMACIA
Corso di Laurea Specialistica in FarmaciaDipartimento di Scienze Chimiche
“ANALISI DEI SISTEMI FARMACEUTICI
IN ALCUNI PAESI DELL’UNIONE EUROPEA”
Tesi compilativa di Laurea in
Tecnologia, Socio-Economia e Legislazione Farmaceutiche II
LAUREANDO: RELATORE:
Giacomo Fiorelli Chiar.mo Prof. Sante Martelli
Anno Accademico 2006/2007
INDICE
pag. 3 INTRODUZIONE
Evoluzione della farmacia in Europa
pag. 6 1. RAFFRONTO TRA I SEI PAESI ESAMINATI
1.1 Organizzazione generale dell’assistenza sanitaria
1.2 Distribuzione dei farmaci
1.3 Istituzione di farmacie
1.4 Proprietà di farmacie
1.5 Personale di farmacia
pag. 21 2. ANALISI
2.1 Accessibilità
2.1.1 Il servizio farmaceutico alla popolazione
2.1.2 Disponibilità dei farmaci
2.1.3 Orari di apertura
2.2 Qualità
2.2.1 Personale di farmacia
2.2.2 Trend dell’integrazione
2.2.3 Servizi della farmacia
2. 3 Spesa
2.3.1 Spesa sanitaria
2.3.2 Spesa farmaceutica
2.3.3 Vendite
2.3.4 Confronto di prezzi
2.3.5 Esame comparativo tra nazioni
1
pag. 65 3. VALUTAZIONI
3.1 Ruolo dei community pharmacist
3.2 Valutazioni dei servizi farmaceutici specifiche per i singoli paesi
pag. 76 4. EVOLUZIONE DELLA SITUAZIONE ITALIANA
pag. 86 5. CONCLUSIONI
5.1 Conseguenze delle deregolamentazione sul possesso delle farmacie
5.2 Conseguenze della deregolamentazione sull’istituzione delle farmacie
5.3 False aspettative
5.4 Conclusioni generali
pag. 94 BIBLIOGRAFIA
2
INTRODUZIONE
L’interesse per l’argomento trattato in questa tesi è nato soprattutto in seguito
ai provvedimenti governativi recentemente adottati, in particolare al
cosiddetto Decreto Bersani che tanto clamore ha suscitato nel mondo della
farmacia italiana. Come studente di farmacia ormai giunto alla fine del
percorso formativo ho voluto approfondire l’argomento, anche per cercare di
capire quale futuro attenda il farmacista e la farmacia italiana. Mi sono ben
presto reso conto che il mondo è diventato davvero piccolo, che siamo sempre
più interdipendenti e che dobbiamo abituarci, volenti o nolenti, a pensare che
siamo italiani, ma soprattutto europei. Il processo di integrazione europea è
stato lungo e difficile, ma da quando è stata introdotta la moneta unica e la
politica monetaria viene decisa a Bruxelles e ci vengono imposti i parametri
di Maastricht, di fatto gli stati hanno perso gran parte della loro autonomia
vera. Studiando la legislazione farmaceutica ho potuto considerare che il
mondo del farmaco è regolamentato da normative C.E. che debbono essere
recepite nell’ordinamento nazionale. Questa gigantesca operazione di
adeguamento alle normative comunitarie ha pervaso tutti i campi e oggi in
ogni settore esistono regole comuni. Solo così, infatti, poteva essere reso
possibile il raggiungimento dell’obiettivo che si erano dati i padri fondatori
dell’Europa: la fondazione di un unico mercato in cui fosse possibile la libera
circolazione dei beni, dei capitali, dei cittadini. Ma se è vero quanto detto per
il farmaco, anche nel campo della farmacia aperta al pubblico avremo a che
3
fare con l’Europa e con le sue regole, che sono fondamentalmente quelle
dell’abolizione di vincoli che ostacolano la libera circolazione di uomini,
capitali e beni di ogni genere. Ed allora mi sono chiesto se non fossero
provinciali e sterili le varie prese di posizione pro e contro alcuni
provvedimenti e se non fosse il caso di mettere il naso fuori di casa nostra per
vedere come stanno andando le cose negli altri paesi europei e capire un po’
più a fondo com’è il mondo della farmacia, quali evoluzioni e quali
prospettive la attendono. Ho perciò cercato di reperire informazioni relative
ad altri paesi europei.
Evoluzione della farmacia in Europa
L’istituto farmacia nei vari paesi europei sperimenta una serie di situazioni e
di sistemi variegati e complessi, quindi è difficile che vi siano due paesi con
la stessa organizzazione. In alcuni paesi il sistema è fortemente
regolamentato, in altri la deregolamentazione è stata spinta a livelli notevoli.
Quel che c’è da osservare però è che il processo di deregolamentazione che ha
investito alcuni paesi, ha avuto una notevole accelerazione in questi ultimi
anni, soprattutto in nord Europa. Nella ricerca di dati riguardanti la farmacia
in Europa, mi è stato molto utile un lavoro effettuato da un istituto di ricerca
austriaco specializzato in indagini statistiche in ambito sanitario,
l’Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen Austrian Health
Institute (ÖBIG) che ha svolto un’accurata ed estesa indagine su alcuni paesi
europei. Da tale ricerca commissionata dalla PGEU (PHARMACEUTICAL 4
GROUP OF THE EUROPEAN UNION) sono stati attinti la maggior parte
dei dati concernenti i paesi europei analizzati in questa tesi.
Essendo ormai numerosi i paesi aderenti alla Comunità Europea ed essendo in
essi diversificata l’organizzazione della Sanità in generale, e del sistema
farmacia in particolare, sarebbe troppo oneroso andare ad analizzare la
situazione in ogni singola realtà nazionale. Lo scopo della nostra tesi è quello
di andare a cogliere gli aspetti evolutivi del Sistema Farmacia in questi ultimi
anni, al fine di valutare le ripercussioni che tale evoluzione ha generato sulla
farmacia, sul farmacista e sul servizio reso al cittadino. Perciò si è deciso di
rivolgere l’attenzione a due gruppi di paesi scelti come campione
rappresentativo di due diverse situazioni. Nella nostra selezione dei paesi da
analizzare, scelta opinabile come sempre succede in questi casi, abbiamo
escluso i paesi C.E. di grande dimensione, quali la Germania, Francia,
Inghilterra e Italia e i paesi di dimensione molto piccola. Tra i paesi di media
dimensione abbiamo selezionato due gruppi di tre paesi ciascuno. Il primo
gruppo, costituito da Irlanda, Olanda e Norvegia, è rappresentativo di paesi in
cui in questi ultimi 10-15 anni il processo di “liberalizzazione” del sistema è
stato molto spinto, al fine di creare un ambiente favorevole alla concorrenza.
Il secondo gruppo di paesi, costituito da Austria, Finlandia e Spagna, è invece
rappresentativo di quelle realtà in cui la situazione relativa alla farmacia è
rimasta sostanzialmente statica. Dal confronto tra questi due gruppi di nazioni
abbiamo cercato di trarre delle considerazioni e di valutare le ripercussioni
5
che questo processo di liberalizzazione può comportare sia per quanto
riguarda la farmacia come azienda commerciale sia per quanto riguarda la sua
capacità di fornire servizi alla popolazione in termini di fruibilità e di qualità
percepita. Con la nostra analisi abbiamo anche cercato di valutare le
ripercussioni di questi processi evolutivi sui vari sistemi sanitari nazionali e
sulla figura del farmacista, operatore fondamentale inserito in questo sistema.
1. RAFFRONTO TRA I SEI PAESI ESAMINATI
1.1 Organizzazione generale dell’assistenza sanitaria
Iniziamo con una panoramica generale sui paesi scelti per meglio inquadrare
il sistema farmacia in ognuno di essi. I paesi presi in considerazione
differiscono non solo per quanto riguarda il settore farmaceutico (più o meno
regolamentato), ma anche per le loro dimensioni e popolazione così come per
l’organizzazione dell’assistenza sanitaria in generale.
L’organizzazione dell’assistenza sanitaria in Irlanda e Spagna si basa sul
servizio sanitario nazionale (National health service: NHS), mentre l’Austria
organizza la sua assistenza sanitaria all’interno di un sistema assicurativo
sociale.
Il sistema sanitario norvegese è principalmente basato sulle tasse (sebbene
tutti i residenti siano assicurati dal sistema assicurativo nazionale), e la
responsabilità per la fornitura dei servizi è decentralizzata in cinque regioni
6
sanitarie. E l’amministrazione centrale è incaricata di regolare e controllare i
servizi.
Tab.1: Key data on the countries selected
In Olanda il sistema sanitario consiste in una combinazione tra assicurazione
sanitaria pubblica e privata. Un’assicurazione sanitaria ufficiale è obbligatoria
per persone con un reddito non superiore ad una certa soglia; persone con un
reddito maggiore, come i lavoratori autonomi, possono optare per
un’assicurazione sanitaria privata. In Finlandia, c’è un sistema misto dato che
l’assistenza sanitaria si basa sulle tasse ma è fornita dalle autorità locali con
un parziale sussidio da parte dello stato. Tutti i residenti finlandesi sono anche
assicurati con un piano di assicurazione sanitaria nazionale, che ricopre ad
esempio le medicine per i pazienti ambulatoriali.
Sebbene questi paesi siano di dimensioni molto differenti, le differenze nel
numero di abitanti per medico sono relativamente piccole. Se si guarda il
7
numero di posti letto ogni 1000 abitanti, si vede che un paese, l’Austria, ha
ancora a disposizione un largo numero di letti per malati acuti.
Un indice del consumo farmaceutico è dato dal numero medio di prescrizioni
per abitante (tabella 1). Mentre in Spagna la media nel 2004 è aumentata a
23,6, è solamente di 5,4 per gli abitanti norvegesi. Sia tra i paesi
regolamentati che tra i deregolamentati, ci sono degli stati con un numero di
prescrizioni per abitante relativamente alto, e uno con un numero
relativamente basso. Il numero di prescrizioni per abitante dipende tra l’altro
dal numero di articoli concessi per ricetta, che alcuni paesi stabiliscono. Per
esempio in Spagna è permesso un solo articolo per prescrizione, mentre in
Portogallo ne sono permessi fino a quattro. In Austria non c’è un limite, ma in
media una prescrizione contiene due articoli. Inoltre, quando si considera il
numero di prescrizioni per abitante per ogni paese, bisogna considerare che le
dimensioni delle confezioni possono essere differenti. Per esempio in Olanda,
a seconda della situazione e del tipo di medicina, la quantità fornita può
essere al massimo per 15, 30, o 90 giorni, mentre i pazienti in Finlandia
ricevono farmaci per un massimo di tre mesi.
L’Irlanda e l’Olanda possono essere considerati in generale, e in particolare
riguardo all’assistenza sanitaria, come paesi liberali. In questi paesi non ci
sono mai state regolamentazioni per certe zone o ci sono state limitatamente e
l’organizzazione e la fornitura di servizi per la comunità sono state lasciate
per molto tempo al settore privato. Il settore dell’assistenza sanitaria in
8
Norvegia è stato a lungo deregolamentato, ma negli ultimi quindici anni ha
subito diverse riforme che hanno portato ad una deregolamentazione assieme
alla liberalizzazione di altri servizi di interesse generale come la fornitura del
gas, dell’energia e delle telecomunicazioni. Austria , Finlandia e Spagna, in
termini di assistenza sanitaria, possono al contrario essere considerati paesi
piuttosto regolamentati. Per quanto riguarda l’assistenza sanitaria in Spagna, è
importante menzionare che il servizio sanitario nazionale è stato sottoposto ad
una regionalizzazione, con la quale le competenze sono state trasferite alle
comunità autonome, che si è riflesso anche sul sistema farmaceutico.
1.2 Distribuzione dei farmaci
In genere, nei vari paesi dell’Unione Europea, le farmacie sono i principali o
gli unici dispensatori di farmaci con obbligo di ricetta. Ciò vale anche per i sei
paesi considerati. In questi, infatti, le farmacie sono le figure chiave nel
dispensare farmaci, in particolare quelli con obbligo di ricetta, con qualche
eccezione, come in Austria, dove specialmente nelle aree rurali i medici
dispensatori hanno un ruolo importante. I medici dispensatori esistono anche
in Irlanda e in Olanda, dove il loro ruolo è meno importante che in Austria.
L’indice dei dottori dispensatori e delle farmacie in Austria è circa 0,85,
mentre in Irlanda ed in Olanda è rispettivamente di 0,11e 0,33.
9
Tab.2: Key dispensaries of pharmaceuticals in 2005.
In alcuni paesi le farmacie ospedaliere possono comportarsi come le farmacie
aperte al pubblico, sono cioè aperte al pubblico. Tra i paesi esaminati questo è
vero solo per la Norvegia. In Olanda, solo le farmacie ospedaliere nelle
cliniche ambulatoriali (policliniche) sono accessibili al pubblico generico e
sono quindi considerate come community pharmacies, mentre le farmacie
ospedaliere servono solamente i pazienti interni.
In Norvegia, Austria e Finlandia le farmacie possono avere un numero
limitato di farmacie succursali (una al massimo in Austria, e tre in Finlandia),
che sono supervisionate dalla farmacia a cui fanno capo e sono legalmente
considerate come parte di tale farmacia.
10
In tutti i paesi esaminati alcuni medicinali vengono dispensati al di fuori delle
farmacie. Solo in Spagna questo compito è riservato ai farmacisti. Tuttavia, va
notato che la Spagna è il paese più fornito di farmacie.
Tab.3: Supervision of dispensaries of pharmaceuticals in 2005
In Olanda gli OTC sono dispensati principalmente da drugstore certificati
piuttosto che dalle farmacie. Tutta la gamma degli OTC può essere venduta
da tali drugstore, mentre negozi con licenze speciali sono autorizzati a
dispensare solo una gamma ristretta di OTC. I cosiddetti pharmacy outlet in
Norvegia e i “medicine chest” (dispensari) in Finlandia, lavorano sotto la
supervisione di una farmacia, mentre gli altri outlet che vendono OTC come i
drugstore in Olanda e in Irlanda, e i LUA-shops in Norvegia non sono
supervisionati da un farmacista. Questi negozi che lavorano senza la
supervisione di una farmacia, esistono principalmente nei paesi
deregolamentati e in Austria. Tuttavia i drugstore austriaci e irlandesi hanno
solo una ristretta gamma di OTC per l’automedicazione. In Norvegia, i
pharmacy outlet hanno l’intera gamma di OTC, mentre i LUA-shop hanno
11
solo una lista ristretta di al massimo 50 OTC (in realtà 10-15 dei più venduti).
In Norvegia, il self-service per gli OTC è permesso nelle farmacie, mentre
non è permesso nei pharmacy outlet e nei LUA-shop.
Dal punto di vista della salute pubblica, è importante evidenziare che gli
outlet di OTC, che non sono supervisionati da una farmacia, sono spesso
gestiti da “non professionisti” (eccetto i drugstore certificati in Olanda) che
non sono qualificati o non sono autorizzati a dare consigli sui farmaci che
vendono.
1.3 Istituzione di farmacie
Nel contesto dell’istituzione delle farmacie è importante sottolineare che la
direttiva sul mutuo riconoscimento delle qualifiche professionali (Direttiva
2005/36/EC) che regola, oltre ad altri aspetti, il titolo professionale di
farmacista, stabilisce specificamente che la distribuzione geografica delle
farmacie è una responsabilità dello Stato Membro. La grande maggioranza
degli stati membri dell’UE ha sistemi che regolano l’accessibilità ai servizi
farmaceutici; per esempio i criteri per l’istituzione. Tuttavia, molto spesso i
criteri differiscono nei vari paesi.
Nei tre paesi regolamentati ci sono regole ufficiali precise, mentre in Irlanda,
Olanda e Norvegia attualmente non ci sono. In Norvegia le regole per
l’istituzione di una farmacia sono state abolite con il processo di
deregolamentazione nel Marzo 2001. Prima del 2001, il National Board of
12
Health, in accordo con le community authorities istituì un piano per
l’istituzione di nuove farmacie per i cinque anni seguenti. Secondo il piano, se
doveva essere istituita una nuova farmacia, i farmacisti avrebbero potuto
richiederne la proprietà. In Irlanda le regole sull’istituzione, introdotte nel
1996, sono state revocate nel 2002. Includevano criteri topografici e
demografici, e il requisito di non danneggiare le farmacie esistenti. Gli
olandesi non hanno mai avuto regole ufficiali. Fino al 1998, l’associazione
olandese dei farmacisti (KNMP) ha applicato una politica propria sulla
istituzione di farmacie, spesso ignorata dai non membri. Anche se non ci sono
regole ufficiali per quanto riguarda l’istituzione delle farmacie in Olanda,
l’istituzione può essere ostacolata dalle autorità locali se non rientra nel piano
regolatore della municipalità.
Le regole sull’istituzione nei paesi regolamentati considerano il bisogno
farmaceutico della popolazione locale. In Austria e in Spagna ci sono criteri
topografici e demografici specifici, con criteri modellati appositamente per le
diverse regioni. Inoltre, l’istituzione di una farmacia in Austria può anche
venire ostacolata dalle autorità locali se non è adeguata al locale piano
regolatore.
In Finlandia, come in altri paesi Nordici (es. Danimarca), non ci sono criteri
topografici e demografici predefiniti. Tuttavia in questi paesi, l’apertura di
nuove farmacie è soggetta ad un sistema di licenza che è regolato dalla
National Agency of Medicine (NAM). La NAM basa le sue decisioni sul 13
bisogno di ogni municipalità e concede la licenza seguendo un sistema di
merito tra i farmacisti che domandano per licenze vacanti.
Tab.4: Establishment rules for community pharmacies in 2005
1.4 Proprietà di farmacie
Riguardo alle regole per il possesso di una farmacia, ci sono delle differenze
anche tra le nazioni regolamentate e quelle deregolamentate. In questo
contesto è importante ricordare che la Direttiva EU 2005/36/EC sul
riconoscimento delle qualifiche professionali permette agli stati membri di
proibire la partecipazione di compagnie commerciali nella distribuzione dei
farmaci al pubblico.
Nelle tre nazioni regolamentate (Austria, Finlandia e Spagna) solo i
farmacisti, formati secondo la direttiva EU 2005/36/EC possono avere una 14
farmacia. Nei paesi deregolamentati ogni individuo o persona legale può
possedere una farmacia. Tuttavia questi paesi utilizzano un numero di
strumenti legali per regolare il gestione e la supervisione della farmacia. Per
esempio, in tutti i sei paesi esaminati, durante gli orari di apertura deve essere
presente sempre almeno un farmacista. Tuttavia questa regola è attualmente
posta in discussione in Olanda e questo obbligo potrebbe essere omesso nel
nuovo Dutch Pharmacy Act.
Tab.5: Ownership regulation on pharmacies in 2005
Inoltre, in Irlanda e in Norvegia vi sono limitazioni riguardo alla proprietà di
una farmacia, escogitate allo scopo di ridurre un conflitto di interessi. In
15
questi paesi, i medici, anche se prescrivono farmaci, non possono possedere
una farmacia (in Irlanda questo è limitato all’area in cui esercita il medico). In
Norvegia i produttori non possono possedere una farmacia, mentre è
permesso ai grossisti. Di conseguenza, in Irlanda, in Olanda e in Norvegia c’è
una grossa partecipazione dei grossisti farmaceutici al settore farmaceutico.
Un’altra regolamentazione, derivante dalla deroga in accordo alla direttiva EU
1985 sul riconoscimento delle qualifiche in farmacia (Direttiva 85/433/EEC
consolidata dalla direttiva 2005/36/EC) stabiliva che un farmacista che ha
avuto un’istruzione professionale in un altro paese Europeo o EEA non può
possedere, dirigere o supervisionare una farmacia prima di tre anni. Questa
deroga, è stata adottata da sette stati membri, tra i quali l’Irlanda, l’Olanda,
l’Austria e la Spagna.
Nella maggior parte dei paesi esaminati, le farmacie possono essere possedute
individualmente o in compartecipazione. In Austria in caso di comproprietà il
farmacista dirigente (laureato) deve avere più della metà delle quote della
società. A proposito della multiproprietà, ad esempio nel caso in cui una
stessa persona legale possiede più di una farmacia, la distinzione tra i due
gruppi di nazioni è ovvia: nelle tre regolamentate, il possesso di più farmacie,
così come la formazione di catene sono vietate (con l’Austria che permette
una farmacia succursale per community pharmacy e la Finlandia con un
massimo di tre farmacie succursali per una community pharmacy).
16
In Irlanda, in Olanda e Norvegia la multiproprietà è permessa e anche molto
comune. In Olanda non è stata permessa per i membri della Dutch Pharmacy
association (KMNP) fino al 1987. In Norvegia, dove le multiproprietà sono
sempre state permesse nella forma di farmacie succursali, c’è stata una forte
crescita di catene di farmacie subito dopo la deregolamentazione del marzo
2001, così forte che adesso sono rimaste soltanto 13 farmacie indipendenti.
Una conseguenza della multiproprietà è la nascita delle catene di farmacie,
che stanno penetrando in maniera crescente nel mercato irlandese, olandese e
norvegese. In alcuni casi, quando la multiproprietà è permessa, sono state
introdotte regolamentazioni aggiuntive per garantire una concorrenza leale.
Ad esempio, in Norvegia una catena non può controllare più del 40% delle
farmacie che sono sul mercato. Questo per impedire che una catena abbia
troppo controllo del mercato.
1.5 Personale di farmacia
Il personale di una farmacia consiste di: farmacisti (indipendenti e/o
impiegati), talvolta di personale con altra formazione accademica
(prescrizionisti, in qualche nazione nordica), tecnici di farmacia e/o assistenti
e altro personale.
In tutte le sei nazioni esaminate, come in tutti gli stati membri dell’UE, la
figura chiave in una farmacia è certamente il farmacista. In tutte le sei nazioni
prese in considerazione la farmacia deve essere posseduta e/o supervisionata
17
da un farmacista. Il farmacista è responsabile del personale della farmacia e
della qualità del servizio fornito dalla farmacia. I farmacisti sono anche
legalmente responsabili per tutte le attività svolte nella farmacia durante
l’orario di apertura. In tutte sei le nazioni i farmacisti devono ricevere una
formazione universitaria (secondo la direttiva EU 2005/36/EC in vigore dal 7
settembre 2005, che ha consolidato le preesistenti direttive 85/432/EEC e
85/433/EEC dal 1985). Questi provvedimenti stabiliscono a livello europeo i
requisiti minimi comuni del curriculum per lavorare in farmacia incluso: la
durata (almeno 5 anni), il contenuto degli studi e il periodo di tirocinio
formativo (in-service training). In linea con la direttiva 2005/36/EC, la durata
della formazione universitaria per i farmacisti va da 5 anni (Irlanda, Spagna,
Norvegia), a cinque e mezzo (Austria e Finlandia), fino a sei anni in Olanda.
18
Tab.6:Requirements for the qualification of pharmacy staff in 2005
Nelle sei nazioni esaminate, ci sono differenze significative nella
composizione e nella qualifica dello staff di una farmacia costituito da non 19
farmacisti. In Norvegia e in Finlandia, nelle farmacie lavorano i cosiddetti
“prescriptionists”, che hanno ricevuto un’educazione universitaria di 3 anni. I
prescriptionists, cui è permesso vendere i farmaci con obbligo di ricetta,
generalmente lavorano sotto la supervisione del farmacista. Possono anche
dare consigli ai clienti. Nel caso non ci sia un farmacista per dirigere una
farmacia succursale, i prescriptionists possono avere anche questa
responsabilità.
Nei paesi esaminati, la durata della formazione richiesta per gli assistenti di
farmacia o per i tecnici, va da 2 a 4 anni. La formazione si riflette nelle
competenze degli assistenti di farmacia. Mentre in Austria gli assistenti che
hanno fatto solo 2 anni di formazione hanno solo competenze limitate, in
Olanda, per esempio possono preparare farmaci, fornire prescrizioni e dare
consiglio ai clienti. Nonostante ciò, finché questi assistenti lavorano secondo
le linee guida e le regole del farmacista, il farmacista è responsabile delle loro
azioni. Fino a qualche anno fa in Irlanda vi era la formazione di assistenti con
il diritto di vendere farmaci per un “breve periodo” (ad esempio in caso di
malattia del farmacista). A questi “assistenti qualificati” o “assistenti ai
chimici farmaceutici” è permesso supervisionare una farmacia nel caso in cui
il farmacista sia in malattia o in vacanza. Tranne che in Irlanda e in Olanda
nessuna delle nazioni esaminate ha assistenti cui sia permesso vendere
farmaci.
20
Tutte le nazioni analizzate richiedono un tirocinio pratico per gli studenti in
farmacia, per i prescriptionist, per tecnici/assistenti. In tutte le nazioni
selezionate è previsto anche un aggiornamento professionale e un tirocinio per
i farmacisti praticanti, fornito dalle università e dalle associazioni di
farmacisti. La partecipazione regolare ai corsi di aggiornamento è un obbligo
deontologico per i farmacisti in tutti i sei paesi esaminati e anche nel resto
dell’Europa. Comunque solo qualche nazione lo ha reso obbligatorio per
legge; tra le nazioni esaminate in questo studio, solo l’Olanda e la Finlandia.
In aggiunta, recentemente la Spagna (anche Italia e Portogallo) ha realizzato
un sistema per cui le attività di aggiornamento professionale sono legate alla
licenza della farmacia. I corsi di aggiornamento per gli assistenti farmacisti
sono obbligatori solo in Olanda.
Dopo aver esaminato il livello di qualificazione e la composizione del
personale di farmacia, appare chiaro che il livello di controllo è più alto nelle
nazioni regolamentate.
2. ANALISI
2.1 Accessibilità
2.1.1 Il servizio farmaceutico alla popolazione
In ognuna delle 6 nazioni studiate, i farmaci sono venduti principalmente
mediante le farmacie aperte al pubblico. Come indicatore della diffusione
delle community pharmacies abbiamo usato “il numero di abitanti per
21
farmacia”. La tabella 7 mostra che il numero di abitanti per farmacia
differisce considerevolmente, coprendo un raggio che va dai 2047 abitanti per
farmacia in Spagna (numero più basso) ai 9368 in Olanda (numero
relativamente elevato). Abbiamo già detto che in Irlanda, Olanda e Austria i
farmaci con obbligo di ricetta (POM) non sono venduti solamente nelle
community pharmacies ma anche da medici dispensatori. Se consideriamo la
distribuzione dei POM, inclusi quindi le community pharmacies e i medici
dispensatori, le differenze tra le nazioni esaminate restano ancora grandi e il
numero di abitanti per distributore rimane relativamente alto in Olanda e in
Norvegia.
Tab.7: Density of pharmacies, and density of pharmacies and other POM dispensaries in 1995 and 2005
Il numero di abitanti per distributore di POM è un riferimento chiave per la
valutazione del settore farmaceutico. I pazienti desiderano una facile
22
accessibilità e un buon numero di farmacie e di altri distributori di POM.
Comunque, bisognerebbe trovare un bilanciamento tra la buona accessibilità
dei servizi farmaceutici e la sostenibilità dei servizi. Un ridotto numero di
abitanti serviti da una farmacia, potrebbe pesare sulla sostenibilità della
farmacia, in termini di minore capacità di una farmacia di investire (ad
esempio in forniture o in personale aggiuntivo). Una farmacia che non ha un
magazzino adeguato causa inconvenienti ai pazienti, e porta il paziente a
visitare più volte la farmacia per avere il medicinale prescritto.
Ad esempio, nella regione spagnola di Navarra, che è l’unica regione della
Spagna che non ha rigidi controlli sull’istituzione delle farmacie, le farmacie
di nuova istituzione hanno aperto solo nelle aree urbane, portando ad una
elevata densità di farmacie in queste aree. Di conseguenza, al momento, le
farmacie in queste aree urbane lavorano con un magazzino molto piccolo e
molte tengono soltanto il minimo dei farmaci obbligatori, il che ha già causato
problemi di scarso rifornimento. Per prevenire questa situazione, quando sono
state tolte le regolamentazioni sull’istituzione delle farmacie, alcune nazioni
europee (non esaminate in questa ricerca) hanno deciso di reintrodurre le
regole. Ad esempio, nel 1994 il governo belga ha introdotto una moratoria
sull’istituzione di nuove farmacie; nel 1997 il governo greco ha introdotto
limitazioni sull’apertura di nuove farmacie; in Estonia il 1°gennaio 2006 sono
state stabilite nuove regole per limitare il numero di nuove farmacie (Scrip
2005).
23
Alle nazioni in cui il numero di abitanti per dispensatore di POM è basso si
sono presentate altre sfide. Ad esempio, dove il numero di abitanti per
farmacia è elevato, è fondamentale garantire personale efficiente, disponibile
non solo a gestire la quantità di lavoro da svolgere e a prevenirne il
sovraccarico, ma anche assicurare che i farmaci siano regolarmente
consegnati dai grossisti, così che i prodotti siano disponibili in numero
sufficiente.
La tabella 8 mostra che negli ultimi 10 anni in tutte le nazioni analizzate c’è
stato un aumento o una stabilizzazione nella densità dei dispensatori di POM,
tranne che in Irlanda. In Irlanda la densità è diminuita nella seconda metà
degli anni 90, quando erano in vigore regolamentazioni sull’istituzione, anche
se ogni anno hanno aperto molte community pharmacy, ad esempio 25 nel
1999, molte delle quali in aree rurali e svantaggiate. Dopo la liberalizzazione
nel 2002, quando la densità era al livello più basso (2937 abitanti per
distributore di POM) - a causa di un numero decrescente di dottori
dispensatori in linea con la crescita della popolazione - la densità dei
distributori di POM ha iniziato a crescere nuovamente con l’apertura di nuove
farmacie, la maggior parte delle quali in aree urbane economicamente
attraenti.
Nella maggior parte dei sei paesi esaminati, negli ultimi 15 anni, il numero
delle farmacie o di altri punti distribuzione di POM è aumentato in maniera
abbastanza stabile. Sebbene in Olanda e in Austria sia aumentato il numero 24
delle farmacie, negli ultimi anni il numero di altri dispensatori (ad esempio i
dottori dispensatori) è sceso. Ciò ha comportato solo una minore crescita nel
numero dei venditori di POM. In Spagna, anche se il numero delle farmacie è
cresciuto notevolmente, la densità generale delle farmacie è rimasta stabile,
come nelle altre 2 nazioni regolamentate. Questo può essere attribuito ai
criteri di istituzione. Se il numero di distributori di POM in una nazione
specifica non è aumentato considerevolmente, significa che per la
popolazione è sufficiente l’attuale numero delle farmacie.
Tab.8: Development of the number of inhabitants per pharmacy or other POM dispensary1 1990 – 2005
25
In Norvegia si può vedere il più grande calo nel numero di abitanti per
dispensatore, principalmente dovuto ad una improvvisa crescita nel numero
delle farmacie dopo il marzo 2001, quando le regole sull’istituzione e sulla
proprietà vennero abolite. Un effetto simile, comunque di minore entità, può
essere osservato in altri due paesi (Irlanda e Olanda), dopo la
deregolamentazione del settore farmaceutico. Comunque bisogna sottolineare
che, specialmente in Norvegia, la situazione prima del cambio di legislazione
in relazione all’accessibilità era abbastanza problematica, poiché c’era
soltanto una farmacia ogni 11000 abitanti, quando la media europea era di
circa 3500 abitanti per farmacia.
In termini di analisi abbiamo considerato le farmacie succursali in Norvegia,
Austria e Finlandia come normali community pharmacies, poiché offrono gli
stessi servizi e soddisfano le necessità di salute pubblica. Tuttavia, è
importante notare che le farmacie succursali in Norvegia e Finlandia possono
essere condotte da prescriptionists.
In aggiunta, quando si considera il numero delle farmacie in una nazione, è
importante guardarne la posizione all’interno del territorio. Anche se lo
sviluppo delle farmacie in una nazione appare stabile o la densità delle
farmacie è in generale migliorata, uno sguardo più attento può rivelare che la
diffusione delle farmacie è passata dalle aree rurali a quelle urbane. Sebbene
non è stato possibile ottenere i dati sulla diffusione delle farmacie per tutte e
26
sei le nazioni considerate, la tabella 9 fornisce una visione globale della
collocazione regionale delle farmacie.
Basandoci sui dati disponibili per le nazioni selezionate abbiamo trovato
indicazioni sul raggruppamento delle farmacie nelle aree urbane in tutte e tre
le nazioni deregolamentate. Ad esempio in Irlanda, dopo la
deregolamentazione, le nuove farmacie hanno aperto principalmente nelle più
grandi città e particolarmente nel centro delle città, dove le farmacie sono
molto vicine tra loro (vedi sotto). Non si hanno informazioni sulla
distribuzione delle farmacie per i paesi regolamentati.
Con il raggruppamento delle farmacie nelle aree urbane economicamente
attraenti, c’è preoccupazione per l’inadeguato servizio delle farmacie nelle
aree rurali. Per esempio in Norvegia, sebbene siano state istituite più di 130
nuove farmacie dalla liberalizzazione del marzo 2001, solo 9 di esse sono
state aperte in città prive di una farmacia o di una succursale, infatti la
maggior parte delle aperture di nuove farmacie si è verificata in municipalità
dove i servizi farmaceutici erano già disponibili, mentre ancora 199
municipalità su 434 non hanno una community pharmacy (46%). Tuttavia in
Norvegia, per un accordo tra il ministero della salute e le catene di farmacie,
nessuna farmacia è stata chiusa nelle aree rurali negli ultimi anni. Questo è in
chiaro contrasto con la situazione negli altri paesi, come ad esempio l’Austria,
dove ogni città ha almeno una farmacia o un medico dispensatore, e la
Finlandia che ha un simile numero di municipalità 444 di cui solo 42 (9,5%) 27
senza farmacia. Oltre all’Austria anche l’Irlanda e l’Olanda permettono, in
aree scarsamente popolate, la distribuzione di farmaci ai medici dispensatori,
per compensare l’assenza di punti vendita di POM. Come risultato, il 97%
della popolazione olandese vive ad una distanza di massimo 4,5 km dal più
vicino rivenditore di POM. Il restante 3% vive in aree meno densamente
popolate. Quando si interpretano questi dati, si dovrebbe tenere a mente che ci
sono grandi differenze tra la densità di popolazione dell’Olanda, e dei paesi
nordici come e ad esempio Norvegia e Finlandia, dove le zone meno popolate,
o le aree rurali sono molto più estese. Nelle tre nazioni regolamentate le
regole sull’istituzione, adattate alle regioni, specialmente quelle in Spagna,
tengono in considerazione le piccole differenze tra le aree urbane e rurali,
riguardo alla disponibilità di dispensari POM.
Nessuno dei tre paesi deregolamentati ha definito le distanze minime tra le
farmacie. Così risulta che spesso tale distanza è molto piccola. In Austria e
Spagna, esistono regole sulle distanze; in Spagna vengono adattate alle
particolari caratteristiche delle regioni (densità di popolazione). In Finlandia
la National Agency for Medicines determina il numero di farmacie all’interno
di ciascuna area, ma non la distanza tra esse.
28
Tab.9: Accessibility of pharmacies in 2005
29
2.1.2 Disponibilità dei farmaci
30
Oltre all’accessibilità delle farmacie, è importante osservare come le farmacie
possono fornire al paziente i medicinali richiesti in un tempo accettabile
(tabella 10).
Tab.10: Availability of pharmaceuticals in 2005
In cinque dei paesi analizzati (tre regolamentati e due deregolamentati) la
legislazione o l’autoregolamentazione garantisce l’immediata disponibilità dei
farmaci richiesti più frequentemente. In Irlanda non ci sono né
autoregolamentazioni né regole ufficiali che garantiscano l’immediata
disponibilità dei farmaci. Di conseguenza, i pazienti posso dover aspettare
fino ad un giorno per il loro medicinale. Dal 1996, le farmacie olandesi non
sono più obbligate ad avere in magazzino tutti i farmaci più richiesti. Per
assicurare una immediata disponibilità di medicinali, le farmacie austriache e
31
finlandesi seguono le regole ufficiali, stabilenti che i farmaci richiesti più
frequentemente debbano essere immediatamente disponibili. Alle farmacie è
permesso specializzarsi, per esempio, in uno specifico gruppo di pazienti (ad
esempio i pazienti diabetici). Fino ad ora poche farmacie si sono
specializzate. La Dutch Pharmacy Standard (Nederlandse Apotheeknorm,
NAN), comunque, richiede l’immediata disponibilità dei farmaci più richiesti,
altri la disponibilità entro 24 ore. Poiché i fondi assicurativi sanitari
richiedono la conformità alle linee guida della NAN, la maggior parte delle
farmacie lo fa.
In Norvegia il tempo di attesa per i clienti di una farmacia è stato per molto
tempo uno dei problemi più importanti. Qualche anno fa era normale che i
clienti dovessero aspettare diverse ore per la spedizione delle ricette. La
recente introduzione del “direct dispensing”, che significa che il farmaco
prescritto viene consegnato direttamente mentre il cliente aspetta, ha
contribuito a diminuire considerevolmente i tempi di attesa.
L’unica nazione tra quelle esaminate che ha definito ufficialmente un
magazzino minimo per le farmacie è la Spagna. Ma c’è la preoccupazione
che, anche se il minimo ufficiale è considerato sufficiente, in alcune regioni
(in particolare l’esempio di Navarra), le farmacie possano ridurre il loro
magazzino a questo minimo, il che potrebbe causare una mancanza di
disponibilità di farmaci. Questa situazione deriva dal fatto che queste
farmacie fronteggiano la concorrenza con le nuove che hanno aperto nelle 32
stesse zone dopo che la liberalizzazione delle regole di istituzione della
farmacia ha avuto luogo in Navarra. In Olanda le regolamentazioni sulla
immediata disponibilità dei farmaci non sono ufficiali, ma sono stabilite nei
contratti tra le farmacie e i fondi assicurativi sanitari. Delle cinque nazioni
con legislazioni o autoregolamentazioni sulla disponibilità immediata dei
farmaci più richiesti, l’Austria e la Spagna sono le sole che normalmente
ricevono le consegne dai grossisti più di due volte al giorno (Austria 3 volte al
giorno, Spagna da 2 a 4 volte al giorno). In molte nazioni europee
regolamentate (come Austria, ma anche Germania e Francia), ulteriori
consegne di emergenza, anche di un pacco, sono normalmente fornite dai
grossisti entro un’ora (ad esempio in taxi). In Irlanda, al contrario, ci sono una
o due consegne al giorno dai grossisti alle farmacie, di cui la seconda (del
pomeriggio) non è standard. La frequenza più bassa di consegna da parte dei
grossisti si nota in Finlandia (5 volte alla settimana) e in Norvegia (4 volte
alla settimana).
2.1.3 Orari di apertura
La disponibilità dei farmaci è anche determinata dagli orari di apertura dei
punti di distribuzione dei POM. In tutte sei le nazioni selezionate esiste una
qualche forma di regolamentazione degli orari di apertura, ma su livelli
diversi: normalmente non è scritto in una legge nazionale, ma regolato a
livello regionale o di comunità (come in Austria), o definito con accordi con
la reimbursement authority (Irlanda) o con gli health insurance funds
33
(Olanda). In Finlandia i farmacisti possono scegliere liberamente gli orari di
apertura, ma devono comunicarli alle autorità; prima del 1995 le autorità
dovevano approvare gli orari di apertura.
Le regolamentazioni sugli orari di apertura normalmente includono un
minimo di ore di apertura, durante le quali alle farmacie viene richiesto di
rimanere aperte. Le farmacie devono attenersi almeno a questi orari di
apertura. Inoltre, ad esempio in Irlanda, alcune farmacie aprono per una o due
ore di Domenica. Questo è comunque facoltativo, non scritto nell’accordo
con la reimboursement authority. In Norvegia a causa della
deregolamentazione le ore minime richieste sono diminuite da 40 a 35 alla
settimana. Tuttavia gli attuali orari di apertura sono aumentati, in media, di
due ore alla settimana.
Quando si paragonano le ore medie di apertura nei giorni lavorativi non ci
sono grandi differenza tra le sei nazioni. Nella maggior parte delle nazioni
scelte le farmacie sono aperte dal Lunedì al Venerdì, dalle 8 o 9 di mattina
alle 18. Gli orari di apertura delle farmacie devono essere visti nel contesto
degli orari generali di apertura dei negozi di una nazione. In Norvegia e in
Finlandia, ad esempio, le farmacie nei centri commerciali hanno orari di
apertura più lunghi (fino alle 8 di sera), come gli altri negozi del centro
commerciale. Nelle sei nazioni scelte le farmacie hanno orari di apertura
limitati nel fine settimana; sono normalmente aperti al pubblico il Sabato
mattina e non la Domenica tranne in Finlandia, in Spagna (in parte) e in
34
Irlanda (in parte). Le altre nazioni prevedono turni di pausa durante il fine
settimana, per la maggior parte a rotazione.
Due nazioni, Norvegia e Finlandia, hanno una farmacia che è aperta e fornisce
un servizio di 24 ore al giorno. In Spagna, dove ci sono regolamentazioni
regionali sugli orari di apertura delle farmacie, il 15% delle farmacie fornisce
un servizio di 24 ore al giorno. Per assicurare 24 ore di accessibilità, le
farmacie nelle tre nazioni deregolamentate, in Austria e in Spagna cooperano
a livello regionale, offrendo così un servizio notturno (e nel fine settimana) su
una base di turni a rotazione. Delle nazioni che forniscono questi turni a
rotazione, Austria e Spagna sono le sole dove c’è sempre un farmacista
disponibile durante la notte e nei fine settimana, mentre in altre nazioni, ad
esempio in Irlanda e in Olanda, è possibile che un farmacista di turno ma in
pausa sia reperibile via cellulare.
2.2 Qualità
La qualità dei servizi sanitari dovrebbe essere valutata tenendo conto del
miglioramento della salute e della qualità della vita del cittadino. I servizi
farmaceutici non rappresentano, in questo senso, un’eccezione.
Come indicatori della qualità del servizio farmaceutico sono stati usati la
disponibilità del personale professionale di farmacia, l’aumento
dell’integrazione nel settore di farmaceutico e la quantità dei prodotti e dei
servizi offerti dalle community pharmacies.
35
2.2.1 Personale di farmacia
La qualità del servizio è fortemente determinata dal personale della farmacia e
dalla sua qualifica. L’elemento chiave nella farmacia è il farmacista, che è
responsabile della vendita dei farmaci. Le sei nazioni mostrano grandi
differenze nel numero dei farmacisti per 10000 abitanti.
Tab.11: Pharmacy staff in 2005
Il numero relativamente basso di abitanti per farmacia, che è stato anche il
caso dell’Irlanda, si riflette in un grande numero di farmacisti ogni 10000
abitanti, che ammonta a 8,5 in Spagna e a 8,9 in Irlanda. In tutte le altre
nazioni studiate il numero di farmacisti per 10000 abitanti è molto più basso.
Tra le nazioni regolamentate, la Norvegia e l’Olanda sono quelle che hanno
meno farmacisti per 10000 abitanti. Comunque, in queste due nazioni e in
Finlandia, gran parte dei compiti dei farmacisti sono svolti dai cosiddetti
36
prescriptionists (Norvegia e in Finlandia) o dai farmacisti assistenti (Olanda).
Inoltre si deve però sottolineare che i prescriptionists e gli assistenti di
farmacia olandesi hanno avuto una formazione minore rispetto a quella dei
farmacisti.
In Norvegia vediamo una notevole diminuzione sia del numero dei farmacisti
che del personale per farmacia. Questa diminuzione è iniziata nel 2001 ed è
dovuta al grande aumento del numero di farmacie, considerando che il
numero di farmacisti è rimasto relativamente stabile. Nel 2003 il numero di
farmacisti per farmacia in Norvegia si è stabilizzato, ma il numero degli
elementi dello staff per farmacia ha continuato a diminuire.
Tab.12: Pharmacy staff: number of pharmacists per 10.000 inhabitants 1990 - 2005
In Olanda, il personale della farmacia è aumentato negli ultimi anni,
soprattutto a causa del grande aumento degli assistenti farmacisti. Una parte
relativamente grande dello staff di farmacia in Olanda consiste di assistenti
37
farmacisti che hanno il diritto di vendere farmaci. Questo si riflette anche in
un basso rapporto farmacisti/non farmacisti.
Tab.13: Pharmacy staff: number of pharmacists per pharmacy 1990 - 2005
Attualmente la Norvegia, dopo l’Olanda, è ancora al secondo posto in quanto
a personale, esso infatti è proporzionato al grande numero di abitanti che la
farmacie devono servire in queste nazioni.
Tab.14: Pharmacy staff: staff per pharmacy 1990-2005
38
Tab.15: Pharmacy staff: Number of pharmacists per non-pharmacists 1990-2005
In Irlanda è spesso difficile trovare un farmacista che diriga una farmacia. Il
numero di posti all’università per gli studenti di farmacia era molto limitato,
poiché solo una università (Trinity college a Dublino) offriva un corso in
farmacia. Pochi anni fa altre due università irlandesi hanno iniziato ad offrire
39
corsi di farmacia. Ancora non ci sono laureati provenienti da queste due
università, i primi stanno finendo gli studi quest’anno. Inoltre, l’abolizione
della “regola dei tre anni” con il nuovo Pharmacy Act, entrato in vigore nel
2006, permette ai farmacisti che hanno conseguito la laurea in altre nazioni
europee di aprire, possedere o dirigere una farmacia in Irlanda. Esperti nel
settore si aspettano che questo sviluppo porti ad un ulteriore aumento del
numero delle farmacie.
A causa della mancanza di farmacisti, l’oscillazione del personale della
farmacia in Irlanda e in Norvegia è relativamente grande. In Irlanda i
farmacisti impiegati rimangono da 1 o 2 anni in una farmacia, mentre in
Finlandia un farmacista ci sta da 5 a 10 anni. In Norvegia la forte domanda di
farmacisti, dovuta al grande incremento nel numero delle farmacie, ha portato
a stipendi molto alti e al reclutamento di farmacisti dai paesi vicini e dai paesi
baltici. Se combiniamo il numero di farmacisti per farmacia, il rapporto
farmacisti/non-farmacisti e il numero di farmacisti per 10000 abitanti (cfr.
tabella 11), possiamo concludere che la disponibilità di esperti farmaceutici
nelle community pharmacies è meglio garantito in Austria e Spagna, seguite
dall’Irlanda, Finlandia e, per ultime, Olanda e Norvegia.
L’indipendenza professionale dei farmacisti da altre figure nel mercato
farmaceutico implica che le loro attività non sono guidate da, ad esempio,
obiettivi di fatturato o promozioni di prodotti selezionati. Nelle tre nazioni
regolamentate, le community pharmacies sono esclusivamente possedute da 40
farmacisti individuali. Di conseguenza, in queste tre nazioni i farmacisti
hanno un alto livello di indipendenza professionale. Dall’altro lato, nelle tre
nazioni senza regolamentazioni anche i non farmacisti possono possedere
farmacie, e i proprietari di farmacie possono avere più di una farmacia
(proprietà multipla). Questo ha contribuito, in tutte e tre le nazioni senza
regolamentazioni, alla formazione di catene di farmacie possedute da non
farmacisti, principalmente grossisti farmaceutici. Specialmente in Norvegia la
quota di farmacie possedute da farmacisti individuali è attualmente molto
bassa (cfr. tabella 16). Inoltre, il 75% dei farmacisti norvegesi ha riportato che
il conflitto tra interessi professionali e commerciali è diventato più grande
negli ultimi anni (Anell 2005). In Irlanda e in Olanda, una quota
ragionevolmente alta di farmacie è ancora posseduta da farmacisti
indipendenti.
2.2.2 Trend dell’integrazione
La liberalizzazione della proprietà delle farmacie ha portato grandi
conseguenze in tutte le tre nazioni deregolamentate. Le farmacie in questi
paesi si sono integrate sia orizzontalmente, formando catene di farmacie, che
verticalmente, poiché le farmacie sono possedute anche da altre figure come i
grossisti farmaceutici.
Come si può vedere nella tabella 16, il più grande cambiamento è avvenuto in
Norvegia, dove attualmente l’81% delle farmacie è posseduto da uno dei tre
41
grandi grossisti del mercato, mentre solo il 19% di tutte le farmacie è ancora
in mano ai farmacisti. Di questo 19% solo 13 farmacie (2,4%) sono
completamente indipendenti, mentre nelle altre c’è una sorta di accordo
contrattuale con i grossisti o con altre farmacie. Analizzando la riforma
farmaceutica in Norvegia, diversi esperti considerano l’integrazione verticale
come il cambiamento più importante (ANELL 2005). Questa quota del 19%
delle farmacie possedute dai farmacisti in Norvegia è drastica, confrontata
con gli altri paesi deregolamentati (cfr. tabella 16): in Olanda il 70% delle
farmacie appartiene ai farmacisti e in Irlanda il 90% (ammontava ancora a
quasi il 95% 20 anni fa, quando è iniziato il processo di cambiamento delle
regole sulla proprietà). Nelle nazioni del gruppo di controllo, poiché la
regolamentazione vieta l’integrazione verticale, tutte le farmacie
appartengono ai farmacisti.
42
Tab.16: Vertical and horizontal integration in the pharmacy sector
Le farmacie nei paesi non regolamentati possono essere parzialmente
possedute da non farmacisti. In Norvegia, per esempio, i farmacisti che
posseggono una farmacia possono avere un accordo con un grossista secondo
cui, dopo il pensionamento del farmacista, la farmacia andrà interamente in
43
mano al grossista. In Irlanda, secondo le disposizioni di uno dei tre grandi
grossisti, ai farmacisti viene offerta l’opportunità di comprare una farmacia in
un periodo di 12 anni. Per questo periodo di tempo, il farmacista rimane un
impiegato ma possiede una parte sempre crescente della farmacia.
Mentre nelle nazioni regolamentate le catene di farmacie non sono permesse,
nelle tre nazioni deregolamentate, negli ultimi dieci anni, se ne è osservata la
nascita e la crescita. In Olanda, le catene di farmacie ci sono da più tempo, ma
da quando è diventato più semplice per un non farmacista possedere una
farmacia e da quando i membri della Dutch Pharmacy Association (KNMP)
possono possedere più farmacie, il numero e la dimensione delle catene di
farmacie sono aumentati. Le attuali catene di farmacie in Olanda puntano a
crescere continuamente e ad inglobare sempre più farmacie. Al momento, più
del 30% di tutte le farmacie olandesi è parte di una catena.
In Olanda stanno nascendo ancora altre catene di farmacie, mentre in
Norvegia il numero delle catene si è stabilizzato. In Norvegia ci sono
attualmente tre grandi catene di farmacie. Queste catene insieme possiedono
una parte di farmacie così grande che per altre è impossibile entrare nel
mercato. Tuttavia non ci sono quasi più farmacie indipendenti (2%) che non
siano state incorporate in una catena. Le tre catene di farmacie in Norvegia
hanno grande rilievo nel settore farmaceutico nazionale. Per prevenire che
una di queste catene abbia troppo potere sul mercato, non è permesso il
controllo di più del 40% delle farmacie operanti sul territorio nazionale. 44
Le catene di farmacie in Irlanda e in Olanda non sono ancora diventate così
potenti come le tre possedute dai grossisti in Norvegia. Ciò può dipendere dal
fatto che in Irlanda e in Olanda, in risposta alla multiproprietà, i farmacisti
hanno iniziato a cooperare e a formare essi stessi catene di farmacie. Tuttavia,
in Irlanda solo il 24% delle farmacie è posseduto da farmacisti indipendenti e
non è quindi parte di una catena, mentre questa percentuale nel 1993 era del
44% e nel 1985 del 60%. L’indipendenza professionale dei farmacisti da altre
figure nel mercato farmaceutico implica che le loro attività non sono guidate
da, ad esempio, obiettivi di fatturato o promozioni di prodotti selezionati.
Nelle tre nazioni regolamentate, le community pharmacies sono
esclusivamente possedute da farmacisti individuali. Di conseguenza, in queste
tre nazioni i farmacisti hanno un alto livello di indipendenza professionale.
Dall’altro lato, nelle tre nazioni senza regolamentazioni anche i non farmacisti
possono possedere farmacie, e i proprietari di farmacie possono avere più di
una farmacia (proprietà multipla). Questo ha contribuito, in tutte e tre le
nazioni senza regolamentazioni, alla formazione di catene di farmacie
possedute da non farmacisti, principalmente grossisti farmaceutici.
2.2.3 Servizi della farmacia
Analizzando la qualità delle farmacie nelle nazioni, si deve dare uno sguardo
più attento alla gamma di prodotti e servizi forniti. Considerando che non vi è
un metodo diretto per misurare la qualità dei sevizi farmaceutici, sono stati
45
usati parametri alternativi. Grazie ad essi, si sono notate differenze nella
qualità dei servizi farmaceutici tra i due gruppi di nazioni analizzate.
Questa chiara distinzione tra le nazioni regolamentate e non, si vede ad
esempio nella produzione dei farmaci in farmacia. Nei paesi regolamentati
quasi tutte le farmacie hanno un laboratorio che permette loro di produrre
farmaci selezionati, preparazioni dermatologiche soprattutto. In Austria e
Spagna la produzione di farmaci all’interno delle farmacie è per tradizione un
importante servizio della farmacia, che si riflette nel fatto che tutte le farmacie
in queste nazioni sono equipaggiate con un laboratorio per la preparazione dei
farmaci. Anche in Finlandia ogni farmacia può preparare farmaci. Tuttavia, le
preparazioni magistrali in Finlandia costituiscono una parte molto piccola del
totale delle medicine prescritte. Nelle nazioni deregolamentate, la
preparazione dei farmaci all’interno della farmacia gioca un ruolo molto più
piccolo, solo poche farmacie hanno un laboratorio. In Irlanda, dove la
preparazione dei farmaci non è mai stata una tradizione, solo poche farmacie
hanno un laboratorio. In Olanda e in Norvegia le farmacie senza laboratorio si
fanno preparare le loro formulazioni magistrali da una delle farmacie che ha
la strumentazione necessaria.
Sia in Irlanda che in Norvegia la maggior parte degli affari delle farmacie si fa
su prodotti non farmaceutici, come i prodotti per la cura della pelle. In
Norvegia, alcune farmacie hanno anche una cassa separata per i prodotti non
farmaceutici. La vendita di prodotti non farmaceutici da parte delle farmacie 46
norvegesi è soggetta a limitazioni: i prodotti devono mirare a mantenere o a
migliorare la salute delle persone, e non possono rappresentare più del 15%
del fatturato della farmacia. Restrizioni sui prodotti non farmaceutici sono in
vigore anche in Austria; anche in questo caso, devono essere legati alla salute
in generale e devono essere presentati in modo da non influenzare l’aspetto
della farmacia (una farmacia non deve sembrare un supermercato).
In Irlanda, invece, la vendita dei prodotti non farmaceutici in farmacia è per i
clienti una cosa abituale. I clienti irlandesi si aspettano infatti di trovare una
grande varietà di prodotti non farmaceutici in farmacia. In Irlanda, le farmacie
e specialmente le farmacie di catena nelle città, assomigliano più ad altri
negozi (tipo supermercato), con la loro grande varietà di prodotti non
farmaceutici come macchine fotografiche, occhiali da sole, calzature,
cartoline e prodotti simili. La situazione è l’opposto in Olanda, dove i clienti
non si aspettano e non accettano da parte delle farmacie la vendita di molti
prodotti non farmaceutici, come quelli per il bagno. In Olanda, questi prodotti
vengono venduti principalmente nei drugstores.
47
Tab.17: Quality of pharmacy services
La consulenza farmaceutica gioca un ruolo importante nelle community
pharmacies di tutte sei le nazioni sotto esame. Nella valutazione, si dovrebbe
considerare che in Norvegia e in Finlandia la consulenza può essere effettuata
anche dai prescrizionisti, in Irlanda e in Olanda da assistenti farmacisti
(qualificati). Questi gruppi professionali hanno avuto minor formazione e
tirocinio, rispetto ai farmacisti. Secondo il Norvegian Econ report alcuni
farmacisti avvertono che il tempo speso nella consulenza al paziente si è
48
ridotto con la deregolamentazione (Econ Analyse AS 2004). Inoltre, alle
farmacie in Norvegia è permesso vendere gli OTC attraverso un sistema self
service. In Norvegia e in Finlandia i farmaci vengono venduti anche nelle
cosiddette “pharmacy outlets” e “medicine chests”. Questi outlets sono sotto
la supervisione di una farmacia, ma sono diretti da persone che non hanno né
la competenza né il diritto di fornire consigli o avvertenze. Si dovrebbe
menzionare che il numero di medicine chests (dispensari) in Finlandia è
relativamente basso e in diminuzione. Inoltre, in Irlanda, Olanda, Norvegia e
Austria è permesso vendere gli OTC anche nei drugstore e altre rivendite (ad
esempio i LUA shops in Norvegia) che non sono supervisionati da un
farmacista e che non possono dare consigli ai propri clienti. In Olanda
comunque, i direttori dei drugstores (o altri membri dello staff) devono avere
uno speciale “drugstores diploma” perché gli sia permesso vendere OTC.
Questo diploma implica che la persona in questione abbia la necessaria
esperienza per consigliare e avvertire sull’uso degli OTC.
I servizi svolti dalla farmacia sono un contributo all’assistenza sanitaria.
Questi servizi farmaceutici vanno da quelli tipici, come il controllo delle
interazioni tra farmaci e lo smaltimento dei farmaci scaduti, ad altri servizi,
come la misurazione della pressione sanguigna, la dispensazione di dosaggi
appositi per persone anziane e la promozione di programmi sanitari completi,
ad esempio per smettere di fumare o per la prevenzione del diabete. Ci sono
49
indicazioni che hanno rivelato che nelle nazioni regolamentate le farmacie
offrono una maggiore varietà di questi servizi farmaceutici.
I controlli sanitari vengono offerti dai farmacisti in Irlanda, Norvegia, Austria,
Spagna e Finlandia. I controlli includono per esempio test diagnostici come la
misurazione della pressione del sangue, del colesterolo e il controllo del peso.
L’Irlanda e la Norvegia hanno appena iniziato ad offrire questo tipo di servizi.
Inoltre le catene di farmacie in Norvegia hanno iniziato ad offrire ai loro
clienti una membership, con la quale ricevono ad esempio sconti sui controlli
sanitari, ma non sui normali servizi della farmacia (quindi non su medicinali o
assistenza). In Olanda tali servizi non sono offerti dalle farmacie, ma piuttosto
dai medici generici e dai centri sanitari. Le farmacie Olandesi offrono
controlli regolari agli strumenti dei clienti per la misurazione della pressione
sanguigna o della glicemia. Le community pharmacies sono attivamente
coinvolte nella promozione e prevenzione sulla salute. Le tre nazioni
regolamentate analizzate e l’Olanda sono regolarmente coinvolte in piani
speciali di prevenzione sanitaria. Inoltre, l’Association of Finnish Pharmacies
pubblica tre volte all’anno una rivista per i clienti (terveydeksi “for your
health”), che fornisce informazioni aggiornate sulle medicine, sulle terapie e
la prevenzione sanitaria.
In Olanda, le farmacie sono poi coinvolte nelle campagne sanitarie nazionali
ma non offrono controlli sanitari ai propri clienti. Le farmacie in Irlanda
(prevalentemente quelle nelle aree urbane) e in Norvegia stanno iniziando a 50
fornire servizi farmaceutici come la misurazione della pressione sanguigna. In
Spagna, ad esempio, le community pharmacies collaborano ai programmi
sulla salute promossi dalle autorità pubbliche regionali come la campagna
Plenufar, puntando a correggere le abitudini alimentari della popolazione e a
promuovere uno stile di vita e una dieta salutari.
2.3 Spesa
2.3.1 Spesa sanitaria
Negli ultimi 10 anni, la spesa sanitaria di tutte e sei le nazioni è cresciuta (cfr.
tabella 18). La crescita maggiore è avvenuta in Irlanda e in Norvegia, dove è
più che raddoppiata. In entrambe queste nazioni il grande aumento della spesa
sanitaria è coinciso con la crescita della prosperità economica. Si noti che
quando si mettono in relazione dati finanziari di altri paesi con quelli della
Norvegia, deve essere preso in considerazione l’andamento del tasso di
cambio della Corona Norvegese (NOK) in confronto all’Euro, che è invece
favorevole per le nazioni con l’Euro.
In tutti e tre i paesi deregolamentati, l’aumento nella spesa sanitaria è stato
maggiore di quello del Prodotto Interno Lordo (PIL). Invece nelle nazioni
regolamentate la quota del PIL spesa per l’assistenza sanitaria è diminuita
(Austria) o è rimasta approssimativamente la stessa (Finlandia e Spagna).
Inoltre, nel 2003 la spesa sanitaria per abitante nei paesi deregolamentati è
51
stata maggiore rispetto ai paesi regolamentati, la più elevata è stata in
Norvegia con 4208 Euro per abitante.
Tab.18: Health expenditure in 2003 and development
Non ci sono differenze strutturali tra le nazioni con e senza regolamentazioni
per quanto riguarda la spesa sanitaria pubblica. In generale non è osservabile
nessuna più incisiva influenza del sistema farmaceutico sulla spesa
farmaceutica, poiché anche se la quota di spesa pubblica sulla salute in
Norvegia è alta, è relativamente bassa in Olanda.
2.3.2 Spesa farmaceutica
La spesa farmaceutica in tutte sei le nazioni è aumentata. In Finlandia è stata
osservata una crescita relativamente moderata del 66% nella spesa totale
farmaceutica negli ultimi otto anni. Nelle altre due nazioni regolamentate e in
Olanda i tassi di crescita nella spesa farmaceutica sono stati un po’ più alti,
ma non sono ancora eccessivi. In Irlanda e in Norvegia la crescita della spesa
farmaceutica è stata significativa; è più che raddoppiata durante gli ultimi
52
dieci anni. In ogni caso, questi risultati indicano che la deregolamentazione
non è, per definizione, una efficace misura per il controllo dei costi.
Considerando la spesa farmaceutica nei tre paesi regolamentati, nel 2003 una
larga quota della spesa sanitaria era dovuta ai farmaci (tabella 19). Inoltre,
mentre nelle nazioni regolamentate la quota della spesa farmaceutica è
aumentata tra il 1995 e il 2003, nelle tre senza regolamentazioni è rimasta
abbastanza stabile. Tuttavia per l’Irlanda e la Norvegia, il tasso di crescita
della spesa farmaceutica per abitante tra il 1995 e il 2003 è più alta che nelle
nazioni regolamentate. Questo indica che la liberalizzazione del settore
farmaceutico e l’aumento della concorrenza non portano necessariamente ad
un contenimento della spesa sui farmaci. Discuteremo ulteriormente di questo
nel capitolo “sviluppo di vendite e prezzi”.
Tab.19: Pharmaceutical expenditure in 2003 and development
53
E’ da notare che la percentuale della spesa farmaceutica pubblica sul totale
della spesa farmaceutica in Finlandia (circa 54%) e Norvegia (circa 59%) è
molto più bassa della rispettiva percentuale di spesa pubblica sul totale della
spesa sanitaria (Finlandia 76,5%, Norvegia circa 84%). La ragione di questo
sta nel sistema di rimborso farmaceutico di queste due nazioni: in Norvegia
solo i farmaci prescritti con la “ricetta blu” sono pagati quasi completamente
dal Piano Assicurativo Nazionale e in Finlandia il livello di rimborso sui
farmaci è del 50% (per malattie gravi e croniche, fino al 100%).
Nelle altre quattro nazioni, quasi tutti i POM sono più o meno completamente
rimborsati, specialmente in Irlanda. Questo si riflette sulla più alta quota di
spesa farmaceutica pubblica sul totale della spesa farmaceutica.
2.3.3 Vendite
Il fatturato delle farmacie può essere grosso modo diviso in due categorie:
fatturato sui farmaci e fatturato sui prodotti non farmaceutici, come i
dispositivi medici e i cosmetici. In generale, in tutte e sei le nazioni il centro
di interesse delle farmacie è la vendita dei farmaci. In due delle nazioni
deregolamentate, Irlanda e Norvegia la quota di fatturato che risulta dalla
vendita dei prodotti non farmaceutici è maggiore che nella maggior parte dei
paesi regolamentati. Anche se in queste due nazioni i prodotti non
farmaceutici costituiscono una importante fonte di entrate per la farmacia,
questo non è il caso dell’Olanda e delle nazioni regolamentate.
54
Come detto in precedenza nel capitolo “servizi della farmacia”, la
popolazione irlandese si rivolge largamente alle farmacie quando ad esempio
compra prodotti per il bagno. In Norvegia i prodotti non farmaceutici sono
principalmente prodotti per la cura della pelle. In Norvegia per evitare che i
prodotti non farmaceutici prendano il sopravvento e per mantenere il tipico
aspetto delle farmacie, la percentuale del fatturato di una farmacia derivante
dai prodotti non farmaceutici non deve superare il 15%. Come vediamo dalla
tabella 20, le farmacie norvegesi sono in media vicino al loro limite legale
rispetto alla quota dei prodotti non farmaceutici. Anche le farmacie austriache
devono ridurre la quota dei prodotti non farmaceutici per mantenere il tipico
aspetto della farmacia. Comunque in Austria non è stabilito alcun limite
specifico.
La quota di prodotti non farmaceutici venduti in farmacia è parzialmente
determinata dall’impronta tradizionale. Ad esempio in Olanda le persone non
sono abituate al fatto che le farmacie vendano prodotti per il bagno e prodotti
di bellezza, e così non li comprano lì. Questa è stata una causa importante
dell’infruttuoso tentativo della catena britannica Boots di entrare nel mercato
farmaceutico olandese.
Un altro chiaro risultato dell’analisi mostra che nelle farmacie il fatturato
degli OTC è destinato a diminuire se gli OTC vengono venduti anche in punti
vendita diversi: dall’insediamento dei LUA-shop in Norvegia la vendita di
paracetamolo in farmacia è scesa del 30,1% e per l’ibuprofene del 16,7%.55
Tab.20: Pharmacy turnover in 2004
Oltre alla capitalizzazione del mercato farmaceutico, che è abbastanza diversa
nelle sei nazioni analizzate (la Spagna è il mercato più grande), anche la
crescita media di mercato varia considerevolmente: mentre in Irlanda il
mercato totale è cresciuto tra il 2001 e il 2004 del 60%, in Austria la crescita è
stata abbastanza moderata, con solo l’8% (cfr. tabella 21).
In Irlanda la crescita del mercato è da un lato basata sulla prosperità
dell’economia e dall’altro lato sul cambiamento delle abitudini di consumo
dei farmaci. I prezzi dei POM in Irlanda sono rimasti abbastanza stabili
perché dal 1993 c’è un congelamento dei prezzi sui medicinali con obbligo di
ricetta.
In termini di OTC il più alto tasso di crescita è osservabile in Spagna, mentre
il tasso di crescita di Austria e Finlandia (rispettivamente più 5% e 8%, 2001
– 2004) è stato basso.
56
Tab.21: Development of pharmaceutical market in deregulated countries versus regulated countries (basis 2001)
2.3.4 Confronto di prezzi
Una delle argomentazioni a favore della liberalizzazione, è che in generale a
causa della deregolamentazione il livello dei prezzi scende, il che, nel campo
dell’assistenza sanitaria, porterebbe beneficio ai pazienti e al sistema sanitario
che lotta per contenere la spesa sanitaria.
Poiché i prezzi dei POM, specialmente se rimborsabili, sono direttamente
(con un prezzo ufficiale) o indirettamente (con un accordo sul prezzo o criteri
di rimborso) controllati dallo stato, lo sviluppo dei prezzi degli OTC mostra
più che altro l’impatto della deregolamentazione sulla spesa farmaceutica di
tasca propria.
57
Lo sviluppo dei prezzi degli OTC, che è stato analizzato sulla base di un
confronto di prezzo tra i quattro OTC più venduti e, se disponibili su altri dati
sull’andamento dei prezzi a livello locale. Per la Norvegia, i dati necessari
sono disponibili solo per gli ultimi 2 anni, quindi non è permesso un
confronto di prezzo prima e dopo la deregolamentazione nel 2001. Da una
prospettiva di salute pubblica le riduzioni di prezzo, o al limite uno stabile
sviluppo dei prezzi degli OTC sono da considerarsi favorevolmente. Questo
porta alla seguente valutazione: tra le sei nazioni messe a confronto, l’Irlanda
ha mostrato le più ampie fluttuazioni di prezzo mentre un documento
governativo ha riportato tassi di crescita abbastanza alti per l’ibuprofene e il
paracetamolo in Norvegia. In nessuna delle sei nazioni si sono osservate
chiare riduzioni di prezzo per almeno due degli OTC selezionati. L’Aciclovir,
che in alcune nazioni (ad esempio l’Austria) è passato da Rx a OTC solo alla
fine degli anni 90, ha mostrato lo sviluppo di prezzo più continuo.
Un paragone tra i tre OTC più venduti (paracetamolo 500 mg compresse,
ibuprofene 200 mg compresse e aciclovir 2 g - 50 mg/g - crema/unguento) sul
livello del prezzo di acquisto in farmacia è mostrato nelle figure 22, 23 e 24.
Con l’eccezione dell’Irlanda e della Finlandia, il prezzo delle più costose
compresse di paracetamolo è aumentato in tutte le nazioni dal 3 al 6% in
media durante gli ultimi 5 anni. Il prezzo assoluto per unità in Euro non è
esattamente paragonabile, così in Austria l’OTC più costoso sul mercato
contenente 500 mg di paracetamolo è il “Vicetamol” polvere effervescente.58
Guardando al paracetamolo meno costoso vediamo che dal 2000 il suo prezzo
è sceso in tutte le nazioni tranne che in Irlanda, dove è salito del 15,7%.
Questo è abbastanza interessante poiché, secondo i report pubblicati dalla
Commissione Europea, la deregolamentazione dovrebbe portare ad una
riduzione dei prezzi e non ad una crescita. Inoltre, si è osservato che dopo il
de-listing, il prezzo di tali prodotti de-listed, tende a salire.
Tab.22: Price development of paracetamol in case study countries versus control group countries 1996 – 2005
59
Tab.23: Price development of ibuprofen in case study countries versus control group countries 1996 – 2005
Anche il prezzo dell’ibuprofene in Irlanda è caratterizzato da fluttuazioni, con
un picco nel 2002 per il prodotto il più costoso da 200mg sul mercato,
accompagnato da un prezzo sempre basso dell’ibuprofene compresse della
Clonmel. Si nota che tra il 2000 e il 2005 il prezzo del più costoso ibuprofene
60
OTC è approssimativamente aumentato del 13,4% in Irlanda e del 3,2% in
Olanda. Al contrario nei paesi regolamentati il suo prezzo è sceso (Spagna) o
al massimo è rimasto stabile (Austria e Finlandia), cfr. tabella 23.
La più alta variazione di prezzo tra il prodotto più costoso e il meno costoso
può essere osservata in Irlanda (differenza di prezzo: 0,20 Euro per
compressa), mentre la differenza minore si trova attualmente in Norvegia e
Austria.
Lo sviluppo del prezzo dell’aciclovir è caratterizzato da una riduzione
complessiva dal 2000 al 2005, oscillante da un minimo di circa il 4,0% in
Irlanda, Spagna in Finlandia per il prodotto meno costoso, ad un aumento del
2,0% in Irlanda per la più cara crema aciclovir sul mercato. La tabella 24
mostra che i tassi di crescita nelle nazioni regolamentate sono al di sotto di
quelli delle nazioni senza regolamentazioni.
Tab.24: Price development of aciclovir in case study countries versus control group countries 1996 - 2005
61
Per quanto riguarda la Norvegia un rapporto governativo norvegese
pubblicato nell’ottobre 2004 ha riportato tassi di crescita abbastanza alti per
varie sostanze OTC, tra queste l’ibuprofene, il paracetamolo e i fungicidi.
62
2.3.5 Esame comparativo tra nazioni
Tab.25: Evaluation of community pharmacy services with regard to accessibility, quality and expenditure
In generale, i dati presentati nelle tabella 25 indicano che, riguardo al primo
aspetto (l’accessibilità), le nazioni regolamentate si comportano in qualche
modo meglio delle nazioni deregolamentate, poiché le community pharmacies
e altri dispensari POM in queste nazioni non solo sono sufficienti nel numero,
ma sono anche sparse per tutto il paese, e la disponibilità di farmaci è più
garantita. In relazione al secondo aspetto (la qualità), le differenze tra i paesi
regolamentati e quelli deregolamentati circa l’indipendenza professionale dei
63
farmacisti e l’importanza del ruolo dei servizi di laboratorio sono
particolarmente evidenti. Riguardo all’importanza del ruolo dei farmaci, ci
sono differenze tra i paesi studiati, ma esse non hanno a che vedere con la
divisione tra nazioni con regolamentazioni e senza.
In relazione agli indicatori selezionati, la graduatoria mostra che la qualità dei
servizi farmaceutici nelle tre nazioni regolamentate tende ad essere superiore
a quella delle tre deregolamentate. Riguardo al terzo aspetto (la spesa), nelle
tre nazioni regolamentate e in Olanda la crescita della spesa farmaceutica
sembra più moderata, e nelle nazioni regolamentate i prezzi degli OTC
tendono ad essere più stabili.
3. VALUTAZIONI
3.1 Ruolo dei community pharmacist
Il farmacista è una delle figure professionali fondamentali del sistema
sanitario. Poiché l’assistenza sanitaria in generale e i farmaci in particolare
sono considerati un bene unico, per i quali è necessaria una cura ed una
conoscenza speciali, la formazione e il tirocinio dei farmacisti nell’Unione
Europea sono regolate da direttive specifiche per la professione, create per
garantire la buona qualità della cura e del servizio offerto. Inoltre, i farmacisti
esercitano secondo codici etici e standard professionali severi. Un documento
chiave da menzionare in questo contesto sono le “Good Pharmacy Practice
(GPP) per le farmacie aperte al pubblico e le farmacie ospedaliere”, che
64
forniscono gli standard per il sevizio farmaceutico. Il documento è stato
sviluppato dalla International Pharmaceutical Federation e adottato ed
incorporato in un documeto WHO (WHO 1996). Anche il PGEU ha adattato
questo documento al contesto Europeo e lo ha incorporato come standard
europeo chiave.
I farmacisti sono attivi in numerosi campi, come l’industria farmaceutica e i
grossisti, laboratori clinici e ospedali, ma principalmente in farmacia.
Nelle community pharmacies, i farmacisti come professionisti della salute
giocano un ruolo importante sulla prevenzione e sul trattamento delle
malattie. È un dato di fatto che il ruolo del farmacista, specialmente nelle
farmacie aperte al pubblico, sia cambiato nei decenni passati, dato che “il
farmacista non è più soltanto un venditore di medicine e un esperto di prodotti
farmaceutici, ma anche membro di un team coinvolto nell’assistenza
sanitaria”. (WHO 1998).
Questa citazione si riferisce al ruolo primario dei farmacisti delle farmacie
aperte al pubblico che è quello di vendere principalmente farmaci con obbligo
di ricetta. La spedizione e il controllo delle ricette è ancora un’attività
importante e richiede grande esperienza riguardo ai farmaci venduti,
conoscenza del paziente e comunicazione con altri professionisti della salute.
Le attività di un farmacista richiedono controllo sui farmaci venduti col
proposito di evitare pericolose interazioni ed effetti collaterali negativi.
65
Così, la spedizione delle ricette richiede una buona comunicazione con il
paziente e la sua informazione.
L’altro compito tradizionale dei farmacisti è citato nel documento WHO
riguardante la preparazione dei farmaci, che è ancora oggi di grande
importanza in diversi paesi poiché permette ai pazienti di ricevere
preparazioni per le loro necessità. Questa attività si riflette anche nella
interazione del farmacista con i pazienti e le loro necessità, da un lato, e
dall’altro con coloro che prescrivono.
Tab.26
Questi due esempi di attività più tradizionali hanno reso evidente che fornire
informazioni e consigli sulla salute è una responsabilità chiave delle farmacie
aperte al pubblico. Questo non è vero soltanto per i farmaci prescritti (per
esempio, si sa che nel trattamento di malattie croniche non più del 50% dei
66
pazienti, lasciati a loro stessi, prende farmaci nella maniera in cui vengono
prescritti dai medici, (Haynes 1999), ma consiglio e avvertimento sono
diventati particolarmente importanti con l’aumento dell’importanza della
automedicazione e dell’autocura.
In questa funzione di consulente nella salute pubblica, al farmacista che opera
al pubblico viene chiesto di intraprendere un dialogo per ottenere sufficienti e
dettagliate informazioni sulla condizione del paziente e sui suoi bisogni.
Basandosi su questo “screening”, il farmacista passerà alle informazioni
importanti (ad esempio sul come prendere un farmaco, informazioni di
sicurezza). Nel dare consigli, il farmacista deve preoccuparsi che un prodotto
di automedicazione non interagisca negativamente con nessun farmaco
prescritto preso dal paziente, e che l’automedicazione non porti ad effetti
negativi. Così, un community pharmacist deve non solo conoscere bene i
farmaci, ma dovrebbe anche essere formato nelle tecniche di comunicazione e
di screening di specifiche condizioni e malattie dei pazienti.
La figura 26 riassume le attività chiave effettuate dal community pharmacist. I
compiti del farmacista sono interconnessi con i prodotti che vende. Questi
sono, prima di tutto, farmaci (medicinali con obbligo di ricetta e OTC),
insieme a paramedicinali, e a prodotti non farmaceutici come apparecchiature
mediche, riguardo alle quali il farmacista è tenuto a dare informazioni e
consigli. Altri “prodotti” sono i servizi dell’assistenza farmaceutica, dove per
assistenza farmaceutica si intende “la diretta e responsabile fornitura di cure
67
mediche che si propone di migliorare la qualità della vita del paziente”.
(ASHP 1993). I servizi farmaceutici, che vanno dai controlli sanitari e test
diagnostici (come la misurazione della pressione sanguigna e la misurazione
della colesterolemia) a programmi per la promozione (ad esempio smettere di
fumare e prevenzione del diabete) e cura delle malattie, sono offerti dalle
farmacie in molte nazioni e mettono in evidenza il ruolo dei community
pharmacist nella salute pubblica, riguardo alla prevenzione e alla promozione.
L’importanza delle informazioni sulla salute fornite nella farmacia aperta al
pubblico è supportata anche dalla statistica secondo cui un consumatore su
quattro che visita una farmacia chiede “solo” consiglio sulla salute e non
compra alcun farmaco (Consejo General de Colegios Oficiales de
Farmaceuticos España 2003). Inoltre, i sondaggi hanno dimostrato che tra i
professionisti della salute il farmacista è quello in cui si confida
maggiormente ed è tenuto in grande considerazione per la sua affidabilità e
professionalità (TNS Gallup 2003, Newcom 2005).
In questo contesto, si dovrebbe ricordare anche che le farmacie sono spesso,
in particolare nelle aree rurali, il primo punto di contatto per quanto riguarda
le notizie legate alla salute. I pazienti vanno dal proprio community
pharmacist con domande specifiche e con chiare aspettative su consigli e
aiuti.
68
D’altro canto, può anche succedere che il pubblico veda il farmacista da una
diversa prospettiva; più come un commesso specializzato, invece che come un
professionista della salute. Comunque, sembra che questa diversa visione sia
collegata alla vasta gamma di prodotti non farmaceutici offerti dalle farmacie.
Tab.27
Come discusso e mostrato in figura 26, la coordinazione e l’interazione con
gli altri professionisti sanitari è un’attività chiave dei community pharmacists.
Naturalmente questo non è limitato a consigliare ed informare i pazienti. In
diversi casi può essere necessario contattare i medici prescriventi, come nella
programmazione della terapia farmacologica dove, per esempio, la
compliance dei pazienti non viene monitorata. Inoltre, come fornitori di
69
medicinali altamente qualificati, i farmacisti devono tenere buoni e regolari
contatti con i propri fornitori nella catena di distribuzione.
Ci sono perciò varie interazioni tra farmacisti, come mostrato in tabella 27.
Per mantenere aggiornato ed assicurare un’alta qualità del servizio
farmaceutico, un farmacista indipendente che possiede una community
pharmacy deve incoraggiare e motivare il suo staff (farmacisti impiegati ed
altro personale) e preoccuparsi che il loro servizio corrisponda a standard di
alto livello.
3.2 Valutazioni dei servizi farmaceutici specifiche per i singoli paesi
I profili delle nazioni studiate forniscono una elaborata discussione sui
cambiamenti e sugli sviluppi che si sono verificati in ognuna delle sei nazioni,
ad esempio riguardo alle regolamentazioni della farmacia, alla diffusione e
alla spesa farmaceutica. Un riassunto dei principali cambiamenti e delle
analisi degli sviluppi e della attuale situazione nel settore farmaceutico è
presentato nelle tabelle 28, 29, 30.
Il settore farmaceutico in Irlanda sembra essere piuttosto liberale, poiché ci
sono poche regolamentazioni. Le regolamentazioni esistenti si trovano
soprattutto nel Community Pharmacy Contractor Agreement. Ad esempio, la
clausola 9 di questo accordo descrive i doveri professionali dei farmacisti.
Fino alla metà degli anni ‘90, non c’erano mai state regole sull’istituzione o
70
sul possesso di una farmacia. Nel 1996 sono state introdotte regolamentazioni
sull’istituzione delle farmacie dal Minister of Health and Children di allora.
Nel 2002, questi criteri sono stati revocati.
In generale in Irlanda la densità dei dispensari di POM (principalmente
farmacie ma anche medici dispensatori) è buona se paragonata alle altre
nazioni. Dal 2002, c’è stata una diminuzione del numero di abitanti per
dispensario di POM, ma il numero non ha ancora raggiunto il livello del 1990.
Comunque, si è notato che le farmacie tendono a raggrupparsi nelle aree
urbane più attraenti. Le reali conseguenze di questa concentrazione non si
vedono ancora, ma la questione importante per gli anni a venire sarà quella di
assicurare una sufficiente copertura farmaceutica nelle aree rurali d’Irlanda.
La rimozione della deroga secondo la quale ai farmacisti laureati fuori
dall’Irlanda non è permesso dirigere una farmacia prima di 3 anni, e
l’aumento del numero di posti per gli studenti di farmacia, sono
provvedimenti da cui ci si aspetta un aumento del numero di farmacisti idonei
alla direzione di nuove farmacie in Irlanda.
Come in Irlanda, il settore farmaceutico Olandese è sempre stato abbastanza
liberale. Per fare un esempio, la vendita degli OTC fuori dalle farmacie era
già stata permessa nel 19° secolo. Regole ufficiali per l’istituzione delle
farmacie non sono mai esistite, al loro posto la Royal Dutch Pharmaceutical
Society (KNMP) ha applicato la sua politica di istituzione e relative sanzioni.
71
Dal 1998 l’applicazione di restrizioni all’istituzione di farmacie non è più
permessa. Tuttavia c’è ancora qualche condizionamento sull’istituzione di
nuove farmacie da parte dei community zoning plans e da parte delle
assicurazioni sanitarie, che hanno il diritto di scegliere se fare o meno un
contratto con una farmacia. Il diritto delle assicurazioni sanitarie di fare
contratti permette a queste di definire requisiti per le farmacie, che per la
maggior parte includono il Dutch Pharmacy Standard.
In Olanda, come in Irlanda, i POM sono distribuiti in qualche area rurale
anche dai medici dispensatori. Il numero di abitanti per dispensario di POM
(farmacie, medici dispensatori e farmacie policliniche) è relativamente alto se
paragonato a quello di altri paesi europei. Inoltre, è più facile che le farmacie
si stabiliscano in aree urbane piuttosto che rurali.
Attualmente, sia in Irlanda che in Olanda, la principale sfida per il settore
farmaceutico è la stesura di un nuovo Pharmacy Act. In Irlanda la “regola dei
3 anni” (derogazione) sarà rimossa, saranno introdotte regole di idoneità alla
pratica e la Pharmaceutical Society of Ireland si baserà su di uno statuto
ufficiale più forte e sulla possibilità di sanzionare i farmacisti. In Olanda le
discussioni sulla formulazione del nuovo Pharmacy Act riguardano
soprattutto l’abolizione della regola secondo cui un farmacista deve sempre
essere presente in una farmacia. Questo può significare che in futuro non
occorrerà che un farmacista sia sempre presente in farmacia.
72
In Norvegia, fino al marzo 2001, il settore farmaceutico era uno dei più
regolamentati. Il Norwegian Board of Health prendeva decisioni
sull’istituzione di nuove farmacie, e la Norvegia aveva un numero di abitanti
per farmacia relativamente grande se paragonato ad altre nazioni europee.
Nel marzo 2001 è entrato in vigore un nuovo Pharmacy Act, che ha introdotto
la libera istituzione delle farmacie e permesso ai non farmacisti di possedere
farmacie. Inoltre, con il nuovo atto, gli standard qualitativi sono stati resi più
severi e si è data più attenzione al come una farmacia dovrebbe apparire.
Come conseguenza della rimozione delle regole di istituzione, in Norvegia il
numero delle farmacie è aumentato drasticamente del 35% tra il 2001 e il
2005. Tuttavia, il numero di abitanti per dispensario POM in Norvegia è
ancora relativamente alto. Inoltre, come in Olanda e in Irlanda, le nuove
farmacie tendono a concentrarsi nelle aree urbane. A causa del forte aumento
del numero di farmacie in Norvegia, dal 2001, il numero di farmacisti e dei
membri del personale per farmacia è diminuito. La carenza di farmacisti e di
altro personale potrebbe diventare un problema se il numero delle farmacie
continuasse a crescere. In un report pubblicato da ECON, i farmacisti dicono
di credere che la crescente pressione lavorativa, che è soprattutto dovuta allo
scarso numero di unità di personale, ha portato ad una diminuzione della
qualità dell’informazione fornita ai pazienti. I pazienti, comunque, ritengono
che il livello di informazione sia alto come prima del 2001.
73
Come parte del processo di liberalizzazione, dal 2003 è stata permessa la
vendita di un certo numero di OTC fuori dalle farmacie, in negozi chiamati
“LUA shops”. Negli anni passati il numero di questi LUA shop è cresciuto a
quasi 6000, portando il fatturato delle farmacie ad una diminuzione del 25-
30%. In Norvegia oltre al miglioramento dell’accessibilità dei dispensari di
medicinali, un altro sviluppo positivo degli ultimi anni è stata la diminuzione
del tempo che un paziente deve attendere per la spedizione della propria
ricetta.
In tutti e tre i paesi deregolamentati è ora possibile per i non farmacisti
possedere farmacie, ed è permessa una proprietà multipla (più di una farmacia
per proprietario), il che ha portato allo sviluppo di catene di farmacie, e a
farmacie (o catene di farmacie) che sono di proprietà di altri attori del sistema
di distribuzione farmaceutica. In Norvegia, la quota di farmacie possedute da
una catena di grossisti è particolarmente grande (81%). Sebbene il governo
abbia posto la limitazione per cui una catena di farmacie non può incorporare
più del 40% di tutte le farmacie, nel mercato norvegese ci sono tre grandi
catene di farmacie-grossisti che così hanno molto potere.
In Austria, Finlandia e Spagna, che hanno definiti criteri per l’istituzione di
nuove farmacie, la densità di dispensari di POM è rimasta abbastanza stabile
negli ultimi dieci anni. Il possesso di una farmacia in questi paesi è limitato al
farmacista e la multiproprietà non è permessa. Di conseguenza nel settore
farmaceutico non vediamo integrazione verticale né orizzontale.74
In Finlandia e in Austria, le maggiori sfide per il settore farmaceutico
vengono dalla crescente pressione dei proprietari dei drug-srore, che vogliono
o ricevere le licenze per la vendita di prodotti OTC, o aumentare la gamma di
OTC che è permesso loro vendere. Inoltre, nei paesi regolamentati, non si
attendono per il futuro prossimo drastici cambiamenti legali nel settore
farmaceutico. Tuttavia, gli sviluppi verso la liberalizzazione a livello europeo
possono influenzare il settore farmaceutico dei paesi regolamentati.
Tab.28,29,30: Assessment – Highlights on the selected countries
75
76
4. EVOLUZIONE DELLA SITUAZIONE ITALIANA
Se il sistema farmacia in Europa è in evoluzione, con diversa velocità nei vari
paesi, anche in Italia quella che fino all’altro ieri sembrava una situazione
statica, in realtà è venuta man mano evolvendosi, seppur molto lentamente. Il
cosiddetto “Decreto Bersani” (Decreto Legge 4 Luglio 2006 n°223, convertito
in legge, con modificazioni, 4 Agosto 2006 n°248, G.U. n°186dell’111
Agosto 2006 supplemento ordinario n°183) è apparso all’uomo della strada
un provvedimento improvviso, un fulmine a ciel sereno ed anche parecchi
farmacisti, almeno apparentemente, si sono d’un tratto trovati di fronte ad un
evento inatteso. Perfino le associazioni di categoria sono apparse frastornate
ed in preda al panico. Ci si rendeva conto finalmente che, al di là dell’impatto
economico che ne derivava, per il mondo della farmacia si era ad una svolta
epocale. Ma se andiamo ad analizzare un po’ più attentamente la situazione, ci
accorgiamo che questo provvedimento è il risultato, magari il più vistoso, di
un lungo processo evolutivo ampiamente prevedibile. Poco più di un anno
prima c’era stata un’avvisaglia, anch’essa molto significativa: il Decreto-
Legge 27 Maggio 2005, n° 87, Disposizioni urgenti per il prezzo dei farmaci
non rimborsabili dal Servizio Sanitario Nazionale. In esso si autorizzavano le
farmacie a vendere i farmaci senza obbligo di prescrizione medica (SOP) ed i
farmaci di automedicazione (OTC) operando uno sconto fino al 20% sul
prezzo massimo stabilito dall’azienda titolare. Veniva aperta una breccia
importante sulle mura del fortilizio della farmacia: quella dell’abolizione del
77
prezzo fissato per legge, unico sul territorio nazionale, e del divieto di
praticare sconti. Si apriva uno spiraglio alla concorrenza, sia pur
limitatamente ad una categoria di medicinali ed entro un tetto del 20%; si
stava andando verso un nuovo tipo di mercato. Quel provvedimento, che
chiamerò Provvedimento Storace dal nome dell’allora Ministro della Salute,
aveva incominciato a cambiare profondamente un mercato completamente
bloccato e protetto. Per molti versi era un provvedimento almeno altrettanto
significativo ed innovativo del decreto Bersani, anche se emanato senza il
battage pubblicitario di quest’ultimo e senza particolare opposizione da parte
dei farmacisti anche perché si provvide ad avvisare preventivamente le
associazioni di categoria e a spiegare loro che quello era il meno che si
potesse fare. Comunque dobbiamo prendere atto che in poco più di un anno
due capisaldi della farmacia sono stati praticamente abbattuti: l’esclusiva
della vendita dei medicinali in farmacia ed il prezzo fissato dal produttore.
Siccome i processi evolutivi all’inizio sono sempre lenti, ma poi accelerano,
ci troviamo attualmente ad assistere ad un nuovo motivo di scontro: il
tentativo di estendere agli esercizi commerciali che oggi possono vendere
SOP ed OTC la possibilità di vendere, con la mediazione di un farmacista
tutti i medicinali ad esclusione di quelli ammessi al rimborso da parte del
SSN. Come mai tutto ciò sta avvenendo rapidamente e governi di
orientamento opposto in questo settore hanno comportamenti simili? Il fatto è
che troppo spesso dimentichiamo di essere in Europa e che il credo di questa
78
entità politica ed economica è un mercato aperto in cui la concorrenza non
deve avere limiti. Infatti vediamo che anche altri monopoli sono stati
smantellati in Italia con risultati più o meno soddisfacenti. Ad esempio, nel
campo della telefonia, dell’energia elettrica, delle assicurazioni ed in altri
settori si continua ad operare in condizioni di monopolio o di oligopolio,
come nel caso della televisione, ma non vi è dubbio che le cose stanno
cambiando un po’ in tutti i settori ed è giunto il momento anche per la
farmacia. D’atro canto, ormai da dieci anni le autorità garanti della
concorrenza e del mercato stanno continuamente tempestando il governo di
segnalazioni e di pareri e di richieste di eliminare i troppi vincoli che
ostacolano la concorrenza dei servizi farmaceutici. Già dal 1998 l’autorità
garante della Concorrenza e del Mercato inviava al Parlamento e al Governo
una segnalazione (AS 144, decisione 11/06/1998, bollettino n° 23/1998)
effettuata ai sensi dell’articolo 21 della legge n°287/90, costituita da un ben
articolato ed approfondito documento, in cui veniva evidenziata la situazione
distorsiva del corretto funzionamento del mercato derivante dalla normativa
vigente che regola l’esercizio di una farmacia. Si richiamava inoltre il fatto
che già precedentemente l’Autorità Garante avesse svolto un’indagine
conoscitiva sugli ordini e collegi professionali ed avesse espresso delle
osservazioni in proposito.
Nella segnalazione AS 144 l’attenzione veniva focalizzata su punti
particolari:
79
L’esclusiva sulla vendita dei medicinali da banco
La regolamentazione numerica e la distribuzione territoriale delle
farmacie (pianta organica)
Le modalità di accesso al conferimento di un esercizio farmaceutico
I vincoli di orario
I vincoli alla pubblicità
Venivano poi illustrati gli effetti della normativa vigente sul mercato e le
distorsioni concorrenziali che ne derivavano. Non sempre le considerazioni
del Garante appaiono convincenti; anzi, in alcuni casi sono da respingere
come la vendita di farmaci non etici al di fuori del canale della farmacia.
Infatti, il Garante a questo proposito scriveva: “L’ampiezza dell’esclusiva
nella distribuzione al dettaglio dei farmaci varia considerevolmente nei paesi
dell’Unione Europea. In Belgio, Danimarca, Francia, Spagna, Italia,
Portogallo e Lussemburgo il farmacista mantiene il monopolio completo della
distribuzione dei farmaci. Viceversa in altri paesi, quali Germania, Olanda e
Regno Unito, la vendita dei farmaci non etici è autorizzata anche in altri
esercizi. In particolare, mentre in Germania il monopolio non sussiste solo su
un sottogruppo di farmaci non etici (erbe medicinali, antisettici, lassativi,
prodotti contro la tosse ecc.), nel Regno Unito le farmacie hanno il monopolio
di vendita esclusivamente sui farmaci etici e su un modesto gruppo di
medicinali vendibili senza prescrizione”. E fin qui il garante nulla diceva sul
80
fatto che la vendita fosse comunque riservata ad un farmacista, anche se
effettuata al di fuori della farmacia. Quando però poi passava a discutere delle
distorsioni concorrenziali determinate dalla normativa vigente, il suo pensiero
diveniva più esplicito: “…si può pertanto ritenere che solo per i farmaci etici
sussistano profili di pericolosità nell’uso incontrollato tali da suggerire la
limitazione dei canali di vendita. Inoltre la professionalità tipica del
farmacista nel caso dei prodotti non etici assume un ruolo del tutto
secondario. Se infatti il farmacista viene riconosciuto come valida fonte di
consiglio per il consumatore nella scelta del prodotto di automedicazione,
esistono tuttavia anche altri fattori determinanti quali l’esperienza familiare e
individuale. Inoltre, il farmacista viene per lo più consultato su specifica
richiesta del cliente e in occasione del primo acquisto del prodotto. Pertanto,
per quei consumatori già in possesso di tutte le informazioni necessarie per
l’impiego di questi prodotti, la consulenza del farmacista non è necessaria,
divenendo invece prevalente il ruolo di intermediazione commerciale. Quindi,
l’esclusiva attribuita al farmacista per la vendita di medicinali non etici non
sembra trovare lo stesso fondamento dell’esclusiva attribuita per la vendita
dei medicinali etici”. Questo ragionamento è del tutto incongruente perché, al
limite, diventa più pericoloso il farmaco da consiglio rispetto al farmaco etico.
Per quest’ultimo, infatti, essendo necessaria la ricetta medica, c’è a monte un
avallo da parte di un medico, mentre sul farmaco da consiglio la richiesta è
“filtrata” solo dal farmacista. La perdita dell’esclusiva per i farmaci non etici
81
da parte della farmacia è stata il risultato dell’azione dell’autorità garante, ma
anche della situazione europea. Il processo di liberalizzazione ha registrato
una tappa intermedia che, anche se non dirompente, era premonitrice di quello
che sarebbe stato il destino dei medicinali non soggetti a ricetta medica.
Infatti venne stabilita l’esposizione di un “bollino” sulla confezione dei
medicinali di automedicazione esposti in farmacia per renderli ben
riconoscibili dal cliente della farmacia e permettergli di prelevarli
direttamente ed autonomamente senza alcun intervento del farmacista. Ciò
rendeva possibile su questi farmaci la stessa operazione che viene effettuata in
un supermercato e finiva per assimilare l’acquisto di questi prodotti
all’acquisto degli altri beni, lasciando chiaramente prevedere quello che
sarebbe successo con questi medicinali. L’attenzione del Garante era rivolta
sulla pianta organica? Sì cercò di dare una risposta per allentare un po’ la
tensione cercando di abbassare il quorum di abitanti per ogni farmacia. In
particolare, il progetto Bernasconi ipotizzava di ridurlo da 4000 a 2500. Tale
progetto cadde in dirittura finale, complice anche la fine della legislatura
(2000). Da dieci anni il Garante della concorrenza sta combattendo
un’autentica crociata volta a togliere, o comunque a modificare, i vincoli di
orario, in verità anche per gli altri esercizi commerciali.
L’ultimo intervento in ordine di tempo è la segnalazione AS381 dell’1/2/2007
inviata l’1/2/2007 in cui il Garante appunta l’attenzione sui vincoli relativi
all’attività delle farmacie per quanto riguarda: a) l’orario di apertura massimo
82
quotidiano o settimanale; b) il limite minimo di giorni di chiusura per ferie
annuali; c) l’imposizione della chiusura domenicale e festiva; d) l’uniformità
degli orari di apertura come vincoli che impediscono la concorrenza tra le
farmacie. In quest’ultima segnalazione il Garante riporta anche una
considerazione importante laddove sostiene che i vincoli di cui si discute
risultano, infine, discriminatori, atteso che impediscono alle farmacie di
operare “ad armi pari” rispetto ai nuovi operatori autorizzati dalla legge
248/06 alla vendita dei farmaci. In definitiva, paradossalmente, la disciplina
nel garantire la capillarità della distribuzione di farmaci sull’intero territorio
nazionale, che solo ieri finiva anche per “proteggere” le farmacie dalla
concorrenza reciproca, oggi limita fortemente la capacità delle farmacie di
replicare alle pressioni concorrenziali esercitate dagli altri canali di
distribuzione dei farmaci SOP e di prodotti farmaceutici. Questo degli orari
potrebbe essere un altro dei vincoli destinati a cadere; anche se si ritiene non
vi sia un grande consenso sulla completa liberalizzazione degli orari. Gli strali
del garante si sono appuntati anche sul prolungamento eccessivo della
gestione provvisoria: la possibilità di protrarre la gestione provvisoria fino al
compimento del trentesimo anno di età da parte del più piccolo dei figli del
titolare defunto permetteva di protrarre di fatto la gestione provvisoria anche
per 30 anni. E’ un tempo francamente eccessivo che contribuisce anch’esso a
irrigidire il sistema e a far diminuire ulteriormente il numero delle farmacie in
vendita. Il garante, analizzando il numero di farmacie vendute in un arco
83
temporale, concludeva che anche da questo punto di vista si trattava di un
mercato oggettivamente bloccato. L’innovazione apportata dal Decreto
Bersani, con cui il diritto alla gestione provvisoria da parte degli eredi del
titolare defunto viene fissato in due anni, va vista nell’ottica della necessità di
venire in contro, almeno in parte, alle richieste del Garante. Un altro punto
molto controverso del Decreto Bersani è costituito dalla modifica apportata
alla gestione societaria delle farmacie. La riforma Mariotti (legge n°475 del
1968), che ancora costituisce la struttura portante della normativa nel campo
della farmacia, vietava la formazione di società per l’acquisto e la gestione di
farmacie. Tutto era incentrato sulla figura del titolare di farmacia, unico
proprietario della farmacia e unico responsabile della sua conduzione tecnico-
professionale nei confronti della pubblica amministrazione. L’articolo 11
della legge 475/1968 aveva posto un espresso divieto all’esercizio delle
farmacie in qualsiasi forma non individuale. Erano, e sono tuttora ritenuti
coerenti con la gestione delle farmacie private in forma individuale, i contratti
di associazione in compartecipazione agli utili della farmacia o di co-
interessenza (art. 2544 e 2554 Codici Civile) e la gestione in impresa
familiare (art. 230 bis Codice Civile). L’esigenza economica di una minore
personalizzazione della struttura ha condotto ad estendere, con la legge
n°362/1991, la titolarità della farmacia anche a società di persone con vincoli
ben precisi: tutti i soci devono essere farmacisti iscritti all’albo ed idonei alla
titolarità e viene esplicitamente vietata la partecipazione a più di una sola
84
società. La società deve avere per oggetto esclusivamente la gestione della
farmacia, la farmacia deve essere ubicata nella stessa provincia in cui ha sede
la società e ciascuna società deve essere titolare di una sola farmacia. Si tratta
di un adeguamento alla situazione europea poiché in gran parte degli altri
paesi europei la gestione societaria delle farmacie era già ammessa. Con una
serie di provvedimenti legislativi che interessano le farmacie comunali sono
state man mano autorizzate società di capitali e società per azioni di vario tipo
a capitale misto pubblico-privato. La legge 248/2006 modifica in parte i
requisiti per la partecipazione societaria. Vengono infatti mantenuti ancora dei
vincoli alla partecipazione, ma meno restrittivi: ora queste società possono
detenere fino a quattro farmacie ubicate nella provincia in cui la società ha la
sua sede legale. Un’altra significativa innovazione apportata dal cosiddetto
Decreto Bersani è l’abolizione dell’incompatibilità tra distribuzione
intermedia e gestione delle farmacie. Ma anche dietro questa innovazione
troviamo, più che le tanto sbandierate liberalizzazioni, la spinta inesorabile
dell’Europa. Infatti, dietro questo provvedimento troviamo la storia della
GEHE spa società leader a livello europeo nella distribuzione farmaceutica
intermedia e al dettaglio ed il tentativo di acquisizione dell’80% del pacchetto
azionario dell’azienda farmaceutica municipalizzata del comune di Milano.
Avendo perso la partita, la ADMENTA Italia spa, che nel frattempo subentra
alla GEHE, ha presentato ricorso alla commissione U.E. sostenendo che il
divieto italiano per le imprese del settore della distribuzione farmaceutica di
85
acquistare partecipazioni nelle società di gestione delle farmacie contrasta con
alcuni principi del trattato comunitario. La commissione dell’Unione Europea
ha avviato una procedura di infrazione nei confronti del governo italiano. Ha
inoltre contestato, con lettera del 16/3/2005 di messa in mora del governo
italiano, che l’incompatibilità tra attività di distribuzione e attività di vendita
al dettaglio di prodotti farmaceutici ed il divieto per le imprese di
distribuzione di farmaci di acquisire partecipazioni in società che gestiscono
farmacie comunali viola i principi fondamentali del trattato dell’Unione
Europea, sanciti dagli articoli 43 e 56 che riguardano, rispettivamente, la
libertà di stabilimento e la libera circolazione di capitali. Il nostro governo ha
risposto alla commissione il 23/06/05 giustificando queste restrizioni in
quanto previste per garantire finalità di tutela della salute pubblica ed evitare
conflitti di interessi, assicurando adeguatamente che l’interesse alla
massimizzazione del profitto delle società di distribuzione non
compromettesse l’interesse ad una distribuzione imparziale delle specialità
medicinali. La U.E., in data 13/12/05, ha deciso di avviare la cosiddetta fase
contenziosa stragiudiziale sostenendo che le limitazioni presenti nella
legislazione italiana vanno oltre il necessario per raggiungere l’obiettivo della
salute. Il governo italiano in data 17/2/06 ha replicato in modo analogo, ma
più circostanziato a quanto argomentato nella risposta precedente. Nel
frattempo però, col Decreto Bersani si è affrettato ad eliminare
l’incompatibilità tra gestione di farmacie pubbliche e private e distribuzione
86
intermedia, ed eliminare l’obbligo per i grossisti di detenere almeno il 90%
delle specialità medicinali in commercio e la riduzione a due anni del periodo
massimo di gestione provvisoria da parte degli eredi. Nonostante questo
tentativo, la Commissione Europea non soddisfatta, in data 22/12/06, ha
presentato il ricorso alla corte di giustizia europea in quanto, non soddisfatta
neppure dopo l’approvazione del Decreto Bersani, ritiene necessario un
intervento diretto ed esplicito della corte di giustizia che sancisca con
sentenza l’incompatibilità con il diritto comunitario di qualsiasi norma che
legittimi, direttamente o indirettamente, l’incompatibilità tra distribuzione e
vendita al dettaglio dei farmaci. La lunga querelle tra C.E. e governo italiano
continua, ma si ha la netta sensazione che anche in Italia la farmacia sarà
preda delle multinazionali della distribuzione intermedia; diventeremo un
paese nord europeo anche noi?
5. CONCLUSIONI
Basandoci sull’analisi della situazione nelle nazioni studiate (Irlanda, Olanda
e Norvegia) e sul confronto di queste con le tre nazioni del gruppo di
controllo (Austria, Finlandia e Spagna), si è giunti alle seguenti conclusioni.
5.1 Conseguenze delle deregolamentazione sul possesso delle farmacie
La totale libertà nella proprietà delle farmacie (ad esempio non-farmacisti ai
quali è permesso possedere farmacie) porta facilmente ad una integrazione
verticale nel settore farmaceutico. In questo caso, il possesso delle farmacie
87
passa dai farmacisti ad altri attori all’interno del sistema di distribuzione, che
oltre ai farmacisti, sembrano molto spesso essere i grossisti. Questo può
portare ad una restrizione della libertà professionale dei farmacisti, per il fatto
che, come impiegati, essi devono seguire gli obiettivi dei loro superiori, quali,
ad esempio, il fatturato e severe regole sugli ordini, sulla vendita e sulla
promozione dei prodotti scelti. In aggiunta, l’integrazione verticale nel settore
farmaceutico può causare anche altri problemi.
In primo luogo, l’integrazione verticale può diventare una minaccia se porta
ad un conflitto di interessi. Per evitare questo, la maggior parte delle nazioni
ha deciso di non permettere ai medici e ai produttori di medicinali di
possedere farmacie.
In secondo luogo, la penetrazione di grandi compagnie nel settore
farmaceutico può rendere molto difficile per i farmacisti indipendenti
comprare farmacie, poiché le compagnie sono in grado di pagare grandi cifre.
Inoltre, un cambiamento nelle regole di proprietà per le farmacie causerà una
divisione tra la proprietà e la responsabilità professionale, che può creare
incertezza nei confronti dell’affidabilità in caso di cattiva conduzione o
negligenza in una farmacia. Per evitare che questo avvenga è necessaria una
chiara legislazione.
Permettere la proprietà di più farmacie porta alla nascita di catene. In queste,
le farmacie appartengono al proprietario della catena e sono supervisionate da
88
uno o più farmacisti. Alcune catene di farmacie, come già osservato, danno ai
farmacisti supervisori la possibilità di possedere in parte la farmacia.
L’integrazione orizzontale può diminuire la libertà professionale dei
farmacisti e portare ad una forte variazione del personale. L’indipendenza
della professione e la continua presenza del farmacista nella community
pharmacy è un fattore importante per creare una relazione forte e personale
col paziente che porta ad alti livelli di compliance al trattamento prescritto e
ulteriore sicurezza per i pazienti.
In combinazione con l’integrazione verticale, l’integrazione orizzontale può
diventare una minaccia se uno degli attori nel sistema di distribuzione
farmaceutica diventa troppo grande e prende troppo potere di mercato, per
esempio può portare a situazioni di monopolio o di oligopolio. Questo deve
essere evitato ponendo limiti alla crescita delle catene di farmacie. Ad
esempio in Norvegia, il numero di farmacie per catena è ristretto al 40% di
tutte le farmacie norvegesi.
5.2 Conseguenze della deregolamentazione sull’istituzione delle farmacie
La rimozione dei criteri per l’istituzione di nuove farmacie porta alla crescita
del numero di esse e perciò, probabilmente ad un aumento della densità delle
farmacie. L’entità dell’aumento dipende dalla situazione presente prima della
liberalizzazione. La crescita nel numero delle farmacie sarà più grande se la
89
diffusione delle farmacie era in precedenza relativamente bassa, come è
successo in Norvegia.
Ancora, in un settore farmaceutico liberale, senza criteri di istituzione per le
farmacie e con una sviluppata concorrenza, il crescente numero di community
pharmacies non implica una migliore accessibilità per tutti gli abitanti. Questo
poiché le farmacie di nuova istituzione tendono a raggrupparsi nelle aree
urbane a scapito di quelle meno densamente popolate, e qualche farmacia
esistente sceglie di lasciare le aree rurali e spostarsi in quelle urbane
economicamente più attraenti. In questo modo, la deregolamentazione può
portare ad un servizio malfornito nelle aree rurali, rispetto a città più grandi.
Comunque, si dovrebbe notare che, al di là di una migliore accessibilità delle
farmacie, un numero crescente di community pharmacies può anche avere
effetti negativi. Ad esempio, può essere danneggiata la vitalità economica
delle farmacie individuali, il che può comportare la riduzione della varietà di
farmaci disponibili nelle farmacie e che i clienti debbano visitare più
farmacie. Anche la qualità dei servizi forniti potrebbe risentirne in modo
negativo.
Inoltre, per il crescente numero di farmacie, insieme con una maggior
concorrenza nel settore farmaceutico, diminuirà il numero di farmacisti e
dell’altro personale della farmacia. Ciò poiché lo staff a disposizione deve
essere distribuito in più farmacie e i proprietari di farmacia cercano di tenere i
90
costi del personale più bassi possibile. La riduzione del personale in farmacia
può portare ad un incremento del carico di lavoro e anche ad una minore
qualità del servizio. Si è osservato che in generale la soddisfazione del
personale sta diminuendo in alcune nazioni senza regolamentazioni, poiché il
carico di lavoro è eccessivo e la loro libertà di scegliere quali prodotti
consigliare e vendere viene in qualche modo limitata.
Perciò sembra che la regolamentazione porti ad un più alto coinvolgimento
nella pratica professionale e che la deregolamentazione aumenti invece
l’importanza del business, portando ad una riduzione dello staff di farmacia
(costoso) e dei servizi, il che è più o meno vero per tutte le nazioni analizzate.
5.3 False aspettative
A parte le possibili conseguenze considerate sopra, la deregolamentazione nel
settore farmaceutico non sempre porta agli obiettivi prefissati.
Apparentemente, la liberalizzazione del settore farmaceutico non porta
necessariamente ad una maggiore concorrenza, come si può vedere in
Norvegia, dove ci sono attualmente solo tre grandi catene di grossisti
farmaceutici che possiedono insieme più dell’80% delle farmacie, non
lasciando praticamente possibilità a nuove farmacie di entrare nel mercato.
Come detto precedentemente, si devono prendere delle precauzioni per
prevenire che ciò accada. La deregolamentazione non riduce necessariamente
il prezzo degli OTC, dato che essi sono maggiormente connessi alla struttura
91
ufficiale che al sistema farmaceutico. In generale, la liberalizzazione e
l’aumento della concorrenza nel settore farmaceutico non garantiscono il
contenimento dei costi.
5.4 Conclusioni generali
A parte le possibili conseguenze e le false aspettative della
deregolamentazione, si possono trarre conclusioni su un livello più generale.
Prima di tutto, è evidente che gli sviluppi storici, le tradizioni e la cultura
hanno una grande influenza sul modo in cui le questioni sono regolate e in cui
i sistemi sono organizzati in una nazione, il che si riflette nell’assistenza
sanitaria e nella politica farmaceutica. Diversi stati membri EU hanno preso
iniziative per la deregolamentazione dei servizi pubblici nel corso degli ultimi
10 o 15 anni, spesso per la pressione delle autorità europee. La
deregolamentazione si è incentrata su molteplici aspetti (come la
telecomunicazione o la fornitura di energia), tra cui l’assistenza sanitaria e il
settore farmaceutico rappresentano “soltanto” ulteriori ambiti da
deregolamentare.
Questo processo di deregolamentazione “caso per caso” e il background
storico del sistema rendono difficile collegare alcuni sviluppi a specifiche
iniziative di deregolamentazione. Ad esempio, ci sono indicazioni che dicono
che la liberalizzazione e l’aumento della concorrenza nel settore farmaceutico
portino le farmacie a preoccuparsi dei prodotti più venduti a discapito delle
92
preparazioni magistrali. Comunque, nelle nazioni deregolamentate che sono
state analizzate in questo studio, questi servizi sembrano non aver mai giocato
un grande ruolo nel settore farmaceutico. Perciò le differenze osservate in
relazione alla preparazioni magistrali possono risultare da background storici
differenti.
Basandoci sul confronto analitico del settore farmaceutico nelle sei nazioni
esaminate, si può affermare che, in relazione all’accessibilità dei servizi
farmaceutici, le nazioni con regolamentazioni si comportano molto meglio di
quelle deregolamentate. Ciò poiché le community pharmacies e altri
dispensari di POM in queste nazioni non solo sono sufficienti nel numero, ma
sono anche diffusi uniformemente nel paese.
La qualità del servizio offerto dalle farmacie sembra essere sufficiente in
tutte le nazioni analizzate. Nondimeno, l’analisi ha fornito indicazioni sul
fatto che la qualità dei servizi farmaceutici nelle nazioni in cui il settore
farmaceutico è regolamentato è in qualche modo superiore a quella nelle
nazioni con il settore farmaceutico liberalizzato. Questo nella misura in cui la
vendita di farmaci nelle farmacie, e specialmente in altri punti vendita, è
supervisionata dai farmacisti, e riguardo all’impegno delle farmacie
nell’ambito della salute pubblica. Riguardo alla spesa farmaceutica, nelle
nazioni regolamentate la crescita è stata più moderata e i prezzi dei medicinali
OTC sono rimasti relativamente stabili.
93
In generale, le analisi degli sviluppi nelle nazioni deregolamentate hanno reso
chiaro che le riforme necessitano di essere ben preparate per avere l’impatto
previsto e che devono esserne considerate le possibili conseguenze negative.
Un buon esempio di questo è il Norwegian Agreement che previene la
chiusura delle farmacie nelle aree rurali. Inoltre, si dovrebbe valutare se in
una nazione la situazione giustifica la liberalizzazione. Ad esempio, una
insufficiente accessibilità e qualità dei servizi farmaceutici potrebbero essere
ragioni per la liberalizzazione del settore farmaceutico, come si può vedere in
Norvegia. Dall’altro lato, ad esempio, la liberalizzazione del mercato
farmaceutico spagnolo non sembra in questo momento giustificata.
Inoltre, è ora diventato chiaro che l’assistenza sanitaria è una questione
speciale e necessita di regolamentazioni. Questo si riflette nel fatto che, anche
nelle nazioni considerate molto deregolamentate, ci sono comunque
regolamentazioni per le farmacie, come riguardo alla disponibilità dei farmaci
o ai compiti e ai doveri delle community pharmacies. Anche se si sta
verificando qualche cambiamento, è sempre necessaria una struttura
normativa, ufficiale o no, per garantire una buona qualità del servizio. In
questo contesto, si vuole puntualizzare il fatto che, per garantire la buona
qualità dei servizi farmaceutici e l’esperienza professionale, i corpi normativi
e le associazioni professionali svolgono un ruolo importante nel settore
farmaceutico.
94
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