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Organização do Sistema de Saúde
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS
GOVERNADOR DO ESTADO Antonio Augusto Junho Anastasia VICE-GOVERNADOR DO ESTADO Alberto Pinto Coelho SECRETÁRIOS DE ESTADO DO GOVERNO DE MINAS Renata Maria Paes de Vilhena – Secretária de Estado de Planejamento e Gestão Antônio Jorge de Souza Marques – Secretário de Estado de Saúde COORDENADORA EXECUTIVA DO PROJETO Adriane Ricieri Brito – Subsecretária de Gestão da Estratégia Governamental COORDENADORA TÉCNICA DO PROJETO Milla Fernandes Ribeiro Tangari – Gestora do Núcleo Central de Inovação e Modernização Institucional ELABORAÇÃO TÉCNICA DA CARTILHA: Francisco Antonio Tavares Junior – Secretário-Adjunto de Estado de Saúde Mariana Cristina Pereira Santos – Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental REVISÃO TÉCNICA E DIAGRAMAÇÃO DO CONTEÚDO Kamila Araújo Rola Fontes Moreira COMITÊ TÉCNICO DO PROJETO Janaína Ribeiro Araújo Isabela de Lima Rocha Kamila Araújo Rola Fontes Moreira
Belo Horizonte Abril/2013
Sumário
1. Introdução ........................................................................................................................................... 5
2. Motivação ............................................................................................................................................ 6
3. Objetivos ............................................................................................................................................. 7
4. Conceitos Relevantes .......................................................................................................................... 8
4.1. Sistemas de Informação em Saúde .............................................................................................. 8
4.1.1 DATASUS ................................................................................................................................. 9
4.1.2. Tabnet Estadual ................................................................................................................... 10
5. Modelos de Atenção ......................................................................................................................... 11
6. Redes de Atenção .............................................................................................................................. 13
6.1 Fundamentos de Redes ............................................................................................................... 14
6.2 Atributos de uma Rede de Atenção à Saúde............................................................................... 15
6.2.1. Modelo Assistencial: ............................................................................................................ 15
6.2.2. Governança e estratégia: .................................................................................................... 16
6.2.3. Organização e Gestão: ........................................................................................................ 17
6.2.4. Alocação financeira e Incentivos: ........................................................................................ 17
6.3 Elementos Constitutivos de uma Rede de Atenção à Saúde ...................................................... 17
7. Experiência em Minas Gerais ............................................................................................................ 20
7.1 Redes Prioritárias em Minas Gerais ............................................................................................ 20
7.1.1. Rede Viva Vida ..................................................................................................................... 20
7.1.2. Rede Hiperdia ...................................................................................................................... 21
7.1.3. Rede de Urgência e Emergência .......................................................................................... 21
7.2 Redes Prioritárias Propostas Pelo Governo Federal ................................................................... 22
7.2.1. Rede Cegonha ...................................................................................................................... 22
7.2.2. Rede de Atenção às Urgências ............................................................................................ 22
7.2.3. Rede de Atenção Psicossocial .............................................................................................. 23
8. Importância da Atenção Primária ..................................................................................................... 24
9. Universalidade e Integralidade ......................................................................................................... 26
9.1. Rename e Renases ..................................................................................................................... 26
10. Considerações Finais ....................................................................................................................... 29
11. Legislação Pertinente ...................................................................................................................... 30
12. Referencial Teórico ......................................................................................................................... 32
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1. Introdução
A análise da situação de saúde se baseia no desenvolvimento de ações de monitoramento contínuo
de determinada região, realizando-se estudos e análises capazes de identificar e explicar os
problemas de saúde e o comportamento dos principais indicadores de saúde, o que permite um
planejamento da saúde mais abrangente.
Pode-se afirmar que a análise da situação de saúde contribui para que os profissionais de saúde e
gestores públicos desenvolvam uma análise crítica e reflexiva, tendo em vista a disponibilização de
informações capazes de subsidiar o planejamento. Isso permite, inclusive, a antecipação da
ocorrência de doenças e agravos, o que acarreta no aumento da resolutividade dos serviços.
Sendo assim, torna-se possível o conhecimento das principais características e o perfil dos sistemas
de atenção à saúde dos municípios, caracterizando-se como ferramenta de trabalho que possibilita a
utilização das informações epidemiológicas como matéria-prima para o planejamento e gestão das
ações de saúde.
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2. Motivação
A análise da situação de saúde é grande norteadora na identificação dos principais fatores capazes
de intervir na saúde da população. Nesse sentido, é importante destacar o crescimento das doenças
e agravos não transmissíveis como as principais causas de doenças. Faz-se, então, necessário o
investimento em ações voltadas à promoção da saúde que sejam capazes de atuar sobre os
principais fatores causadores das doenças, como o tabagismo, o consumo de bebidas alcoólicas, e a
má alimentação (MEIRA; JAÚ, 2012).
Tendo em vista a perspectiva epidemiológica apresentada, é imprescindível que os serviços de saúde
se voltem à identificação e à atuação sobre os determinantes sociais. Torna-se necessária a
consideração das mudanças e efeitos no contexto da saúde, de forma a entender os resultados e
utilizá-los na atuação sobre os fatores de risco e os obstáculos que influenciam as ações e
comprometem o planejamento (MEIRA; JAÚ, 2012).
Portanto, os sistemas de saúde devem estar organizados para o desenvolvimento das ações de
promoção à saúde e um foco cada vez maior na atenção primária. Nos itens subsequentes, será feita
uma explanação sobre as Redes de Atenção à Saúde, modelo de atenção adotado no Estado de
Minas Gerais, orientado por um conjunto de serviços que visa o atendimento contínuo e integral à
população.
É fundamental para o sucesso da análise da situação de saúde o fortalecimento
da gestão dos sistemas de informação epidemiológicos, a constante alimentação
dos mesmos, e o estímulo à realização de pesquisas e investigações, visando o
aperfeiçoamento da qualidade e a abrangência dos sistemas de informação
epidemiológicos.
IMPORTANTE
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3. Objetivos
A presente Cartilha de Organização do Sistema de Saúde tem como objetivo analisar a situação da
saúde, baseada no desenvolvimento de ações de monitoramento contínuo de determinada região,
realizando-se estudos e análises capazes de identificar e explicar os problemas de saúde e o
comportamento dos principais indicadores de saúde.
Serão analisados:
os sistemas de informação em saúde, como o DATASUS e o Tabnet Estadual;
os modelos de atenção à saúde;
as redes prioritárias em Minas Gerais;
a importância da atenção primária na organização das redes de atenção;
a universalidade e integralidade: Rename e Renases.
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4. Conceitos Relevantes
4.1. Sistemas de Informação em Saúde
Conforme visto anteriormente, a disponibilização de informações é imprescindível para a análise da
situação de saúde, o que, consequentemente, exerce grande influência sobre a qualidade do
planejamento das ações e serviços de saúde.
Os sistemas de informação em saúde são considerados ferramentas importantes no diagnóstico da
situação de saúde, visando a formulação de diagnósticos para a intervenção dos serviços de saúde. É
um esforço integrado para coletar, processar, reportar e usar informação na melhoria da qualidade
dos serviços e pesquisas (MENDES, 2011).
São os sistemas de informação em saúde os detentores da capacidade de compreender os
determinantes sociais da saúde e os ambientes contextuais e legais que estão inseridos nos sistemas
de atenção à saúde. Em virtude disto, a construção das Redes de Atenção à Saúde deve estar
embasada por informações de qualidade, ofertadas por bons sistemas de informação em saúde, o
que é imprescindível na melhoria dos serviços prestados, tendo em vista a redução das incertezas na
tomada de decisão.
Os principais sistemas do SUS de base de dados nacional são: o Sistema de Informações de
Mortalidade – SIM; o Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos – SINASC; o Sistema de
Informações Ambulatoriais do SUS – SIA SUS; o Sistema de Informações Hospitalares do SUS – SIH
SUS; e o Sistema de Informações de Atenção Básica – SIAB (MENDES, 2011).
Além dos sistemas apresentados anteriormente, existem diversas bases de dados que são utilizadas
pelos serviços de saúde para condensar informações de produções ambulatoriais, hospitalares e de
doenças e agravos. Com isso, alguns meios de captar esses dados e transformá-los em informação
são: o sistema gerenciado pelo DATASUS e o Tabnet Estadual.
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Essas fontes, contudo, não são únicas, uma vez que os municípios podem ter sistemas paralelos de
controle e acompanhamento dos serviços. Além disso, os próprios sistemas de inserção de dados
(por exemplo, SIA, SIH, entre outras) obtêm, possivelmente, valores mais precisos, já que os
programas que compilam esses dados têm um período de atualização não paralelo com a produção
dos serviços.
4.1.1 DATASUS
O DATASUS gerencia os sistemas de informação do SUS. Ele tem como um de seus objetivos
“fomentar, regulamentar e avaliar as ações de informatização do SUS, direcionadas à manutenção e
ao desenvolvimento do sistema de informações em saúde e dos sistemas internos de gestão do
Ministério da Saúde” (artigo 36 do Decreto Federal nº 7.797, de 30 de agosto de 2012), para municiar
os gestores de saúde de ferramentas essenciais para a promoção da descentralização das atividades
de saúde e viabilização do Controle Social sobre a utilização dos recursos disponíveis.
O sistema do DATASUS está disponível por meio do endereço eletrônico
<http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php>, e está acessível para livre consulta de gestores
e usuários do SUS. Na coluna à esquerda da página inicial, encontram-se links para a captação de
informações de saúde, informações financeiras, sistemas e aplicativos, políticas, publicações e
serviços.
É possível encontrar também dados com informações referentes à “Assistência à Saúde” vinculadas a
produção ambulatorial, internações hospitalares, imunizações desde 2004, dados sobre a atenção
básica, como situação de saúde, produção e marcadores, situação de saneamento e vigilância
alimentar e nutricional. Podem-se observar as informações sobre a Rede Assistencial, que compila os
dados sobre o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). Nessa parte, tem-se acesso
aos dados desde estabelecimentos de saúde até as equipes de saúde disponíveis.
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4.1.2. Tabnet Estadual
O Tabnet Estadual é uma base de dados que traz, em sua grande maioria, informações sobre
indicadores do Pacto pela Saúde e outras variáveis de cunho epidemiológico. No sistema, foram
contempladas todas as prioridades do Pacto pela Vida e as responsabilidades do Pacto de Gestão.
Está disponível em: < http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/cadernos/mg.htm>.
Ao acessar alguma das opções do “Menu Principal”, verifica-se que a formatação e a seleção das
variáveis disponíveis são idênticas ao sistema de informação do DATASUS. Por exemplo, se o usuário
quiser acessar os dados sobre mortalidade geral, deve acessar no menu principal “Dados
Mortalidade – SIM”, e, em seguida, “Mortalidade Geral”. Assim, basta selecionar as opções
requeridas em cada opção e realizar a consulta desejada. Nessas mesmas bases de dados é possível
acessar os dados relativos à condição de saúde do município em diversas perspectivação da atenção.
Pode-se, além disso, avaliar e comparar os resultados dos indicadores de saúde sugeridos pelo Pacto
pela Saúde até 2011.
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5. Modelos de Atenção
Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos que organizam o funcionamento das Redes de
Atenção à Saúde (RASs), articulando, de forma singular, as relações entre a população e as
subpopulações, os componentes das redes e as intervenções sanitárias, definidos em função da visão
prevalecente da saúde, das situações demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da
saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade.
Conforme Mendes (2011, p. 209) “a implantação das RASs, para provocar uma mudança radical no
SUS, exige uma intervenção concomitante sobre as condições crônicas e sobre as condições agudas”.
Existem, na literatura, algumas propostas de modelos de atenção à saúde voltados para as condições
crônicas.
Conforme Mendes (2011, p. 219):
o Modelo de Atenção Crônica, tradução literal de Chronic Care Model (CCM), foi desenvolvido pela equipe do MacColl Institute for Healthcare Innovation, nos Estados Unidos, a partir de uma ampla revisão da literatura internacional sobre a gestão das condições crônicas.
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1 Nas páginas 244 a 291, do Livro As Redes de Atenção à Saúde, de Eugênio Vilaça Mendes, disponível em:
<http://www.portalconass.org.br/publicacoes/livro_redes_mendes.pdf>, você poderá obter mais detalhes sobre a proposta de um modelo de atenção para condições crônicas proposto para o SUS.
Para solucionar o grave desafio das condições crônicas, faz-se necessário
transformar o sistema de atenção à saúde reativo, fragmentado e episódico em
um sistema proativo, integrado, contínuo e focado na promoção e na
manutenção da saúde. E a organização deste sistema deve-se dar a partir da
atenção primária.
IMPORTANTE
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Por sua vez, os modelos de atenção às condições agudas visam organizar as respostas dos sistemas
de atenção à saúde aos eventos agudos a partir da identificação, no menor tempo possível, com base
em sinais de alerta, da gravidade de uma pessoa em situação de urgência ou emergência. Além disso,
busca-se definir o ponto de atenção adequado para cada situação, vez que o tempo de atenção é
uma variável crítica nas intervenções de urgência e emergência.
Neste caso, é usual adotar um modelo de triagem de risco. Em Minas Gerais, o modelo adotado é o
Protocolo de Manchester.
A triagem vem do verbo francês trier que remete à necessidade de escolha. A
classificação de risco é importante para melhor organizar o fluxo de pacientes
que procuram os serviços de urgência/emergência, de forma a garantir um
atendimento mais resolutivo. O Protocolo de Manchester trabalha com
algoritmos e determinantes, associados a tempo de espera, simbolizados por
uma cor.
SAIBA MAIS
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6. Redes de Atenção
De acordo com Mendes (2011, p. 78): “O conceito de redes tem sido desenvolvido em vários campos
como a sociologia, a psicologia social, a administração e a tecnologia de informação”.
Mendes (2011), citando Castells (2000), afirma que as redes são novas formas de organização social,
do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informação e baseadas na cooperação entre
unidades dotadas de autonomia. E acrescenta que diferentes conceitos coincidem em elementos
comuns das redes: relações relativamente estáveis, autonomia, inexistência de hierarquia,
compartilhamento de objetivos comuns, cooperação, confiança, interdependência e intercâmbio
constante e duradouro de recursos.
Mendes (2011) define as redes como:
organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – e com responsabilidades sanitária e econômica e gerando valor para a população (MENDES, 2011, p.82).
Especificamente em relação às Redes de Atenção à Saúde, estas são definidas,
conforme a Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, como “arranjos
organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e
de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado”. Seu objetivo é
“promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão
de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem
como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade,
eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica”.
SAIBA MAIS
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As Redes de Atenção à Saúde (RASs) têm na atenção primária o seu Centro de Comunicação e devem
se estruturar para enfrentar uma condição de saúde específica, por meio de um ciclo completo de
atendimento.
6.1 Fundamentos de Redes
Tanto Mendes (2011) quanto a Portaria nº 4.279/2010 apresentam alguns fundamentos para
assegurar a resolutividade das redes.
Mendes (2011) aponta os seguintes fundamentos: 1) Economia de Escala, Qualidade e Acesso; 2)
Integração Horizontal e Vertical; 3) Processo de Substituição; 4) Territórios Sanitários; e 5) Níveis de
Atenção à Saúde.
Já a Portaria nº 4.279/2010 apresenta como fundamentos: 1) Economia de Escala, Qualidade,
Suficiência, Acesso e Disponibilidade de Recursos; 2) Integração Horizontal e Vertical; 3) Processos
de Substituição; 4) Região de Saúde ou Abrangência e; 5) Níveis de Atenção à Saúde.
Em suma, ambas as referências parecem consolidar a importância de equilíbrio entre acesso e escala
na constituição das redes, do alinhamento entre as regiões de saúde – base fundamental para
constituição das redes e os níveis de atenção conforme a densidade tecnológica.
Cabe ressaltar a importância da integração horizontal e vertical. Conforme a Portaria nº 4.279/2010
a:
Integração Vertical consiste na articulação de diversas organizações ou unidades de produção de saúde responsáveis por ações e serviços de natureza diferenciada, sendo complementar (agregando resolutividade e qualidade neste processo). (...) Integração horizontal consiste na articulação ou fusão de unidades e serviços de saúde de mesma natureza ou especialidade. É utilizada para otimizar a escala de atividades, ampliar a cobertura e a eficiência econômica na provisão de ações e serviços de saúde através de ganhos de escala (redução dos custos médios totais em relação ao volume produzido) e escopo (aumento do rol de ações da unidade).
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Quanto aos processos de substituição, conforme Mendes (2011, p.77) eles “são importantes para
que se possa alcançar o objetivo das RASs de prestar a atenção certa, no lugar certo, com o custo
certo e no tempo certo”.
A substituição é definida como o reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de
saúde para explorar soluções melhores e de menores custos, em função das demandas e das
necessidades da população e dos recursos disponíveis.
6.2 Atributos de uma Rede de Atenção à Saúde
O Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 4.279/2010 explicita os atributos de uma Rede de
Atenção à Saúde (RASs). Estes atributos constam também no documento Redes Integradas de
Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación em las
Américas, publicado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS) produzido a partir de uma
série de encontros realizados entre 2007 e 2010.
Tais atributos, listados abaixo por âmbito de abordagem, foram extraídos de uma extensa revisão
bibliográfica e foram produzidos a partir das atividades realizadas nos encontros coordenados pela
OPAS.
6.2.1. Modelo Assistencial
1) População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências
que determinam a oferta de serviços de saúde;
Um exemplo de integração horizontal é quando dois hospitais de um mesmo
município que até então realizavam partos definem que um hospital apenas
passará a realizar partos aumentando a escala e, consequentemente, impactando
a qualidade dos serviços.
SAIBA MAIS
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2) Extensa gama de estabelecimentos de saúde que prestam serviços de promoção, prevenção,
diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos e integra os programas
focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de saúde individuais e os
coletivos;
3) Atenção Primária à Saúde estruturada como primeiro nível de atenção e porta de entrada do
sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando,
coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde;
4) Prestação de serviços especializados em lugar adequado;
5) Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por
todo o contínuo da atenção;
6) Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, tendo em conta as
particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população;
6.2.2. Governança e estratégia
7) Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, visão e
estratégias nas organizações que compõem a região de saúde; definir objetivos e metas que devam
ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas institucionais; desenvolver a
capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das
organizações;
8) Participação social ampla;
9) Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico;
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6.2.3. Organização e Gestão
10) Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de
metas da rede;
11) Sistema de informação integrado que vincula todos os membros da rede, com identificação de
dados por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes;
12) Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede;
13) Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da equidade em saúde;
6.2.4. Alocação financeira e Incentivos
14) Gestão baseada em resultados.
6.3 Elementos Constitutivos de uma Rede de Atenção à Saúde
As Redes de Atenção à Saúde constituem-se de três elementos: uma população; uma estrutura
operacional, os componentes das Redes de Atenção à Saúde; e um sistema lógico, o modelo de
atenção à saúde.
A população é a razão de ser das Redes de Atenção à Saúde. Para isso a população deve ser adscrita
(fazer parte das) às redes e deve ser dividida em subpopulações, segundo os diferentes riscos. A
vinculação da população às Redes de Atenção à Saúde é papel inequívoco da atenção primária à
saúde. A estrutura operacional das Redes de Atenção à Saúde envolve cinco componentes.
As Redes de Atenção à Saúde de Minas Gerais estão organizadas tematicamente: rede de atenção às
mulheres e às crianças, rede de atenção às doenças cardiovasculares, redes de atenção às pessoas
idosas etc. Sua operação obedece à seguinte estrutura.
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Figura 1: Elementos Constitutivos das Redes Prioritárias em Minas Gerais
Fonte: Adaptado de LELES et al., 2009.
O único componente temático é constituído pelos pontos de atenção secundários e terciários. Todos
os demais, a atenção primária à saúde, os sistemas de apoio, os sistemas logísticos e a governança
são transversais a todas as redes temáticas. Isso diferencia as Redes de Atenção à Saúde dos
programas verticais de saúde pública.
O centro de comunicação das Redes de Atenção à Saúde está localizado na atenção primária que
funciona como elemento de ordenamento dos fluxos e contra-fluxos de pessoas, produtos e
informações nas redes. Os pontos de atenção secundários e terciários constituem os nós das redes e
prestam serviços de atenção especializada.
Três sistemas de apoio assistencial são fundamentais para o adequado funcionamento das redes:
sistema de apoio diagnóstico e terapêutico, sistema de assistência farmacêutica e o sistema de
informações em saúde.
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As redes contam, ainda, com o suporte de quatro outros sistemas logísticos principais: o sistema de
identificação dos usuários (cartão de identificação), o de informações clínicas (prontuário clínico), o
sistema de acesso regulado à atenção à saúde e o sistema de transporte em saúde.
Por fim, há um sistema de governança das Redes de Atenção à Saúde – um arranjo organizativo que
deve possibilitar a gestão adequada de todos os componentes das redes e de suas inter-relações,
para obter resultados econômicos e de saúde para a população.
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7. Experiência em Minas Gerais
7.1 Redes Prioritárias em Minas Gerais
As redes prioritárias de atenção à saúde foram definidas com base nas situações-problema
identificadas na análise das condições do sistema de saúde no Estado de Minas Gerais. Dessa forma:
A forte presença de causas evitáveis de mortalidade infantil gerou a Rede Viva Vida;
A elevada morbimortalidade por doenças cardiovasculares e diabetes gerou a Rede Hiperdia;
A elevada morbimortalidade por causas externas e por agudizações de doenças crônicas
gerou a Rede de Atenção às Urgências e Emergências; e
A transição demográfica acelerada e a elevada incapacidade funcional das pessoas idosas
geraram a Rede Mais Vida.
Tendo em vista o Estudo de Carga de Doenças publicado pela FIOCRUZ, em parceria com a SES/MG,
atualmente, o Estado de Minas Gerais concentra-se na implantação da quinta rede prioritária: a Rede
de Saúde Mental.
7.1.1. Rede Viva Vida
A Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, em 2003, deu início ao Programa Viva Vida, cuja
meta mobilizadora é a redução da mortalidade infantil e materna.
Ao longo dos anos, especialmente a partir de 2005, foi incorporado o conceito de rede, sendo esta a
primeira rede desenhada em Minas Gerais. Entre os pontos de atenção, destacam-se os Centros Viva
Vida de Referência Secundária e as Casas de Apoio à Gestante, usualmente anexas aos hospitais da
rede de referência para a Gestante de Alto Risco.
É importante ressaltar que a porta de entrada para esta rede é a atenção primária, por meio das
Unidades Básicas de Saúde e das Equipes de Saúde da Família.
O Programa Viva Vida foi instituído através da Resolução SES nº 356, de 22 de dezembro de 2003.
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7.1.2. Rede Hiperdia
A Rede Hiperdia é voltada para toda a população, sendo os pontos específicos direcionados aos
usuários do SUS hipertensos e diabéticos. Entre os pontos inovadores, destacam-se os Centros
Secundários de Hipertensão e Diabetes.
Trata-se de uma rede que deve ser organizada de forma a valorizar os componentes de promoção e
prevenção.
7.1.3. Rede de Urgência e Emergência
A Rede de Urgência e Emergência organiza-se a partir do modelo de atenção adotado no Estado de
Minas Gerais para as condições agudas.
A Rede Regional de Urgência e Emergência no Estado de Minas Gerais é composta pela Atenção
Primária em Saúde; por Unidades de Pronto Atendimento; por Pontos de atenção hospitalar
classificado de acordo com sua tipologia e função na Rede; por Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência – SAMU 192 Regional Ampliada; pelo Complexo regulador como instrumento de comando
na resposta às demandas de urgência, sendo que a regulação de urgências do SAMU caberá à
coordenação das ações apoiada pelas outras centrais de regulação do complexo; e pelo Comitê
Gestor Regional Ampliada das Urgências e Emergências.
A classificação de risco é feita por meio do Protocolo de Manchester.
7.1.4. Rede Mais Vida
A Rede de Atenção à Saúde do Idoso do Estado de Minas Gerais é composta por: equipes de Atenção
Primária à Saúde/APS; Centro Mais Vida; e hospitais referenciados; Atenção domiciliar; Hospital dia;
Centro de especialidades; Reabilitação; Cuidados paliativos; e Instituições de Longa Permanência
para Idosos – ILPIs.
O foco desta rede é aumentar a capacidade funcional dos idosos.
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7.2 Redes Prioritárias Propostas Pelo Governo Federal
A partir da publicação da Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010, o governo federal, por meio
do Ministério da Saúde, também passou a adotar a estratégia de implantação das redes de atenção.
Assim como o Estado de Minas Gerais, o Ministério da Saúde buscou priorizar as redes em
conformidade com as maiores necessidades de saúde da população.
As três primeiras redes priorizadas pelo Ministério da Saúde são: Rede Cegonha, Rede de Atenção às
Urgências e Rede de Atenção Psicossocial.
7.2.1. Rede Cegonha
A Rede Cegonha, instituída por meio da Portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011, consiste em uma
rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção
humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro
e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis.
São objetivos da Rede Cegonha: fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da
mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao
desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses; organizar a Rede de Atenção à Saúde
Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; e reduzir a
mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal.
Esta rede proposta possui grande sinergia com a Rede Viva Vida do Estado de Minas Gerais.
7.2.2. Rede de Atenção às Urgências
A Rede de Atenção as Urgências foi instituída pela Portaria nº 1.600, de 7 de julho de 2011, que
reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no
Sistema Único de Saúde (SUS).
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A Rede de Atenção as Urgências é constituída pelos seguintes componentes: Promoção, Prevenção e
Vigilância à Saúde; Atenção Básica em Saúde; Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU
192) e suas Centrais de Regulação Médica das Urgências; Sala de Estabilização; Força Nacional de
Saúde do SUS; Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24
horas; Hospitalar; e Atenção Domiciliar.
Esta rede proposta possui grande sinergia com a Rede de Urgência e Emergência do Estado de Minas
Gerais.
7.2.3. Rede de Atenção Psicossocial
Em dezembro de 2011, o Ministério da Saúde instituiu a Rede de Atenção Psicossocial, por meio da
Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011, que prevê a criação, ampliação e articulação de
pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades
decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.
São objetivos gerais da Rede de Atenção Psicossocial: ampliar o acesso à atenção psicossocial da
população em geral; promover a vinculação das pessoas com transtornos mentais e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de
atenção; e garantir a articulação e integração dos pontos de atenção das redes de saúde no
território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da
atenção às urgências.
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8. Importância da Atenção Primária
A importância da atenção primária na organização das redes de atenção
É vigente na estruturação do SUS a concepção equivocada de um sistema hierárquico, piramidal,
estruturado por meio da complexidade de cada nível de atenção, ou seja, atenção básica, média e
alta complexidade.
Nessa relação, a atenção primária é tida como menos complexa que os demais níveis de
complexidade, o que se contradiz com a realidade, tendo em vista que é ela responsável por atender
85% dos problemas de saúde, devendo ofertar serviços que são, de certa forma, de alta
complexidade, ou seja, aqueles relativos a mudanças de comportamentos e estilos de vida.
Figura 2 – A mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para as Redes de Atenção à Saúde
Fonte: MENDES, 2011.
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É verdade que os níveis secundários e terciários possuem tecnologias mais densas, contudo, não
mais complexas. Nesse sentido, as redes de atenção partem da premissa de ter na Atenção Primária
à Saúde (APS) seu centro de comunicação, rompendo-se com as estruturas verticalizadas, em prol de
uma maior continuidade e integralidade da atenção à saúde, como o foco nas ações de promoção e
prevenção da saúde.
O modelo de atuação em rede está fundamentado na Atenção Primária à Saúde (APS) como porta de
entrada do cidadão no sistema de saúde. Nesse sentido, conforme explicitado na Figura 2 acima, a
APS assume o papel central no funcionamento das Redes de Atenção à Saúde. Para tanto, a APS deve
assumir três características fundamentais (LELES et al, 2009):
Resolutividade: a APS deve ser capaz de solucionar 85% dos problemas de saúde nas
comunidades;
Coordenação: cabe à APS coordenar o fluxo, tanto de pessoas quanto de produtos e
informações ao longo de toda a rede. Para tanto, deve ser capaz de organizar um diagnóstico
com as informações sobre a distribuição da população no território, as características etárias,
epidemiológicas e de acesso aos serviços, visando a orientação dos serviços nos demais
níveis da rede.
Responsabilização: é papel da APS a responsabilidade sobre os resultados sanitários e
econômicos da população de seu território.
Em função disso, a APS deve ser priorizada, em prol de ser constantemente qualificada para atuar de
forma abrangente, visando o acolhimento da população, de forma a garantir acesso ao serviço mais
adequado, em tempo oportuno.
26
9. Universalidade e Integralidade
9.1. Rename e Renases
Como visto anteriormente, a integralidade é um dos princípios doutrinários do Sistema Único de
Saúde. Conforme definido no artigo 7º, II, da Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, a
“integralidade é o conjunto articulado e contínuo de ações e serviços preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.
A priori, a conjugação dos conceitos de integralidade e universalidade representam, do ponto de
vista dos direitos sociais, a oferta de tudo para todos.
Cabe, porém, uma importante discussão. Será possível ofertar do ponto de vista da saúde pública
tudo para todos?
Conforme a jurista Lenir Santos (2006), existem alguns contornos jurídicos importantes para a
definição da integralidade:
O primeiro contorno da integralidade é a observância das regras do SUS no tocante ao acesso (a regionalização, as referências, as portas de entrada, as relações e a forma de dispensação de medicamentos). O segundo contorno da integralidade é a capacidade de financiamento do sistema. (...) O terceiro contorno são as regras técnicas definidas através de protocolos e regulação do sistema e (...) o quarto contorno são as prioridades definidas por critérios epidemiológicos nos planos de saúde (SANTOS, 2006, p.4).
Três fatores devem ser considerados para que se busque a necessária resposta à questão colocada
acima.
1) A escassez ou limitação de recursos conjugada com uma demanda infinita. É clássico dizer-se
em economia da saúde que a oferta cria sua própria demanda, a conhecida "Lei de Roemer";
2) Em função da escala, praticamente nenhum município consegue ofertar aos seus munícipes a
integralidade nos serviços de saúde;
27
3) Existe uma forte pressão do mercado para incorporação de novas tecnologias em saúde, nem
sempre custo-efetivas.
Em relação ao primeiro e ao segundo item, cabe observar que a estratégia de organização do sistema
de saúde atualmente adotada no país (Portaria nº 4.279/2010) busca estruturar as chamadas redes
de atenção. Estas são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre
si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente. Tudo
isso permite ofertar uma atenção contínua e integral à determinada população, coordenada pela
Atenção Primária à Saúde (APS) prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a
qualidade certa e de forma humanizada, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta
população. As redes são, portanto, catalisadores na produção de integralidade.
Em relação ao terceiro item é importante mencionar o aumento da chamada “judicialização” do SUS.
Ocorre que, com a ampliação da visão dos direitos sociais e com a aceleração da produção de novas
tecnologias, o judiciário vem ampliando sua interferência na gestão do SUS. Desta forma, é
importante e coerente criar mecanismos para que a integralidade seja definida com base em
evidências científicas que comprovem que um determinado medicamento ou serviço de saúde é
mais custo-efetivo ou tem melhor relação de custo x benefício. Isto pressupõe ter definido, inclusive,
o rol de serviços de saúde e medicamentos que o SUS deve ofertar. É importante ressaltar que a
crescente judicialização vem contribuindo para desorganizar o sistema de saúde.
Deste modo, pode-se dizer que a integralidade está expressa no Decreto n º
7.508, de 28 de junho de 2011, por meio da Renases e da Rename. A Renases e a
Rename materializam a garantia do direito à saúde do cidadão por meio de
regramentos estabelecidos nos sistema. Trata-se de relações, respectivamente,
de ações e serviços de saúde, e de medicamentos. Tanto a primeira edição da
Renases quanto da Rename já estão publicadas em âmbito nacional.
IMPORTANTE
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Diretrizes da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – Rename – Resolução CIT nº 01,
de 17 de janeiro de 2012.
Diretrizes para elaboração da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde – Renases –
Resolução CIT nº 02, de 17 de janeiro de 2012.
A Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde do SUS (Renases) compreende todas as ações e
serviços que o SUS oferece ao cidadão para atendimento da integralidade da assistência à saúde.
Será atualizada a cada dois anos.
A Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename) é uma lista de medicamentos que deve
atender às necessidades de saúde prioritárias da população brasileira. Deve ser um instrumento
mestre para as ações de assistência farmacêutica no SUS.
É possível para Estados e Municípios incorporar medicamentos e serviços a estas listas. Porém, esta
inclusão deverá ser feita considerando a Lei Federal nº 12.401, de 28 de abril de 2011, e o que está
estabelecido para o processo de incorporação tecnológica. Neste sentido, está criada uma Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS que será responsável por avaliar a pertinência da
inclusão de novos medicamentos e serviços de saúde, conforme as Resoluções CIT 01 e 02, de 17 de
janeiro de 2012.
29
10. Considerações Finais
Organizar o sistema de saúde de forma adequada, considerando as necessidades de saúde da
população é fundamental para que se tenha maior eficiência alocativa e efetividade.
Os municípios são os principais responsáveis por assegurar os serviços de saúde para a população e
devem fazer isso empreendendo esforços de maneira articulada visando preservar conceitos como
economia de escala e escopo, sem abrir mão do acesso.
Assim, os serviços de saúde devem estar disponíveis para a população no tempo certo, no lugar
certo, com a qualidade certa. As redes de saúde são a solução ideal para ajustar o sistema
fragmentado, transformando-o em um sistema resolutivo e integrado, propiciando a necessária
configuração para a condição de saúde atual, onde prevalece a chamada tripla carga de doenças com
o predomínio das condições crônicas, porém com estas coexistindo com as condições agudas e as
causas externas.
O Estado possui um importante papel neste processo. Como sua missão precípua não é prestar a
assistência, cabe a ele o papel de coordenação da implantação das redes nos territórios regionais e
de regulador.
30
11. Legislação Pertinente
BRASIL. Constituição Federal de 1988. Disponível em:
<http://www.senado.gov.br/legislacao/const/con1988/CON1988_05.10.1988/CON1988.pdf>. Acesso
em: 05 jan. de 2013.
____________. Lei Federal nº 12.401, de 28 de abril de 2011. Altera a Lei n. 8.080, de 19 de
setembro de 1990, para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em
saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder
Executivo, Brasília, 2011. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-
2014/2011/Lei/L12401.htm>. Acesso em: 24 jan. de 2013.
____________. Lei Federal nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e dá outras providências. Brasília,
[DF], 1990b. Disponível em: < http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8142.htm>. Acesso em: 20
jan. de 2013.
____________. Lei Federal nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Brasília, [DF], 1990a. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8080.htm>. Acesso em: 15 jan. de 2013.
____________. Decreto Federal nº 7.797, de 30 de agosto de 2012. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão e das Funções Gratificadas do Ministério da Saúde. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2012/Decreto/D7797.htm#art8>. Acesso em: 24 jan. de 2013.
____________. Decreto Federal nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/D7508.htm>. Acesso em: 24 jan. de 2013.
____________. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria4279_docredes.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2013.
____________. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades
31
decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt3088_23_12_2011_ rep.html>. Acesso em: 24 jan. 2013.
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____________. Comissão Intergestores Tripartite. Resolução CIT nº 02, de 17 de janeiro de 2012. Dispõe sobre as diretrizes nacionais para a elaboração da Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder Executivo, Brasília, 2012. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cit/2012/res0002_17_01_2012.html>. Acesso em: 24 jan. 2013.
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12. Referencial Teórico
LELES, Fernando Antônio Gomes; MATOS, Marco Antônio Bragança de; Mayer, Lucy Monteiro. et al. Atenção Primária à Saúde – Saúde em Casa in O Choque de Gestão na Saúde em Minas Gerais. Organizado por Antônio Jorge de Souza Marques et al. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009. Disponível em: <http://www.canalminassaude.com.br/workspace/uploads/publicacoes/choque_de-_gestao_01-5102d011ea38b.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2013.
MEIRA, Antônio José de; JAÚ, Vicente Augusto (Org.). Análise de Situação de Saúde Minas Gerais. Belo Horizonte, 2012.
MENDES, E. V. As Redes de Atenção à Saúde. Brasília. OPAS, 2011. Disponível em: <http://apsredes.org/site2012/wp-content/uploads/2012/03/Redes-de-Atencao-mendes2.pdf>. Acesso em: 24 jan. 2013.
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Referencial Teórico Complementar
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