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Gobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de Antioquia
Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS
Propuesta del Modelo de Gestión Integrado basado en las experiencias MANA, APS y AIEPI
en el marco de la Protección Social
Medellín, Antioquia2008
Convenio Cooperación Técnica DSSA-OPS(COOP-008-2006)
Gobernación de AntioquiaDirección Seccional de Salud de Antioquia
Luis Alfredo Ramos BoteroGobernador de Antioquia
Carlos Mario Rivera EscobarSecretario Seccional de Salud de Antioquia
Jorge Albeiro Valencia CardonaDirector Administrativo Salud Pública
Magnolia Giraldo DuqueGerente de Mejoramiento Alimentario y Nutricional de Antioquia -MANA-
Patricia Monsalve ToroInterventora Profesional Universitaria DSSA
ISBN: 978-958-98506-4-0
Pier Paolo BalladelliRepresentante OPS/OMS Colombia
Andrea VicariAsesor internacional OPS/OMS - Colombia
Martha Idalí SaboyáProfesional nacionalOPS/OMS - Colombia
Jorge Humberto Sánchez EcheverriCoordinador Convenio DSSA - OPS/OMS
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Contenido
Presentación
Resumen ejecutivo
1. Marco conceptual y normativo de la protección social para Colombia
Antecedentes
Elementos conceptuales
El riesgo en la seguridad social en salud y en la protección social
Sistema de la Protección Social
Normatividad para la protección social en Colombia
Elementos normativos sectoriales básicos del Sistema de la Protección Social
Bibliografía
2. Contenido de la propuesta de implementación del Modelo de Gestión Integrado de las estrategias MANA, APS y AIEPI integradas y enmarcadas en el SGSSS y el SPS
Experiencias a integrar
Identificación del problema a intervenir
Sentido y horizonte de la propuesta
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Fundamento normativo del Modelo de Gestión Integrado
Modelo de Gestión Integrado ¿Qué pretende el Modelo de Gestión Integrado? ¿Cuáles son las características del Modelo de Gestión Integrado? ¿Cuál es el enfoque del Modelo? Plataforma estratégica del Modelo de Gestión Integrado Componentes del Modelo de Gestión Integrado
Caja de herramientas Matriz de análisis de riesgos Diagnóstico participativo Características del Diagnóstico Participativo Herramientas del Diagnóstico Participativo Planificación de un Diagnóstico Participativo
Procesos clave que contribuyen al desarrollo humano integral Reducción del riesgo Mitigación del riesgo Superación del riesgo
Bibliografía
3. Ámbito pedagógico para las experiencias MANA, APS y AIEPI en el departamento de Antioquia
Propósito
La ruta metodológica de la apuesta pedagógica
La bitácora de los encuentros. La mirada pedagógica de las experiencias MANA, APS y AIEPI
El empoderamiento: clave en la transformación y elemento esencial en el trabajo en red. El gran reto social
Referente epistemológico El quehacer pedagógico La construcción de la apuesta pedagógica como el escenario deseable del proceso de formación La apuesta pedagógica para las experiencias MANA, APS y AIEPI. El modelo social-constructivista, estrategia para articular las experiencias Modelo pedagógico
Bibliografía
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4. Indicadores para seguimiento y monitoreo del Modelo de Gestión Integrado de las estrategias MANA, APS y AIEPI
Marco conceptual Monitoreo, seguimiento y evaluación
Indicadores Definición de indicador Variables Dimensiones de los indicadores Premisas para indicadores
Indicadores de salud Indicadores del análisis de la situación de salud
Sistema de indicadores Objetivos Metas
Tipos de indicadores Objetivos de política Tipos de indicadores para el Modelo de Gestión Integrado
Lineamientos para el desarrollo de indicadores y procesos desde otras fuentes Construcción de indicadores de gestión para el Modelo de Gestión Integrado
Bibliografía
5. Componentes de sostenibilidad
Contexto sociopolítico y financiero de Antioquia Contexto sociopolítico de Antioquia Contexto financiero
Componentes de sostenibilidad Componente político Componente de gestión Componente técnico Componente de participación Componente financiero
Bibliografía
Conclusiones y recomendaciones
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Anexos
Metodología para la construcción de la propuesta de indicadores integrados en el Modelo de Gestión IntegradoMetodología Integradora
Metodología de elaboración de la propuesta de implementación del Modelo de Gestión Integrado
Anexo 1. Inventario de iniciativas, actores y puntos de encuentro en el marco de la protección social alrededor de unos ejes articuladores de los Objetivos de Desarrollo del Milenio —ODM
Anexo 2. Puntos de convergencia de las tres experiencias —MANA, APS y AIEPI— en el marco del Sistema General de la Seguridad Social en Salud —SGSSS— y el Sistema de la Protección Social —SPS—
Anexo 3. Caracterización de los modelos de atención de MANA, APS Y AIEPI en la Dirección Seccional de Salud Antioquia —DSSA— (oportunidades, logros, retos y puntos de encuentro) a la luz del SGSSS en el marco del Sistema de la Protección Social —SPS
Anexo 4. Construcción del modelo de APS renovada (conceptualización y marco operativo) en el marco del SGSSS y el SPS
Anexo 5. Diplomado en gestión ciudadana y familiar. De la identidad local a la construcción de ciudadanías y a la transformación de los hábitos de la salud familiar
Anexo 6. Diplomado: Formación de actores locales de gestión y atención. Una apuesta a la gestión ciudadana y familiar
Anexo 7. Procesos de las experiencias sistematizadas
Anexo 8. Flujogramas diseñados para el Modelo de Gestión Integrado de las experiencias MANA, APS y AIEPI
Anexo 9. Indicadores de las estrategias MANA, APS y AIEPI sistematizadas
Anexo 10. Fichas técnicas de los indicadores para seguimiento y monitoreo del Modelo Integrador de las estrategias MANA, APS y AIEPI
Anexo 11. Contexto político, administrativo, social, salud y de las experiencias sistematizadas MANA, APS y AIEPI en los municipios de Antioquia
Anexo 12. Componentes de sostenibilidad. Análisis financiero
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Presentación
Plantear propuestas integrales como parte de las nuevas alternati-vas sociales, donde convergen actores desde diversos escenarios
estatales, políticos, profesionales, líderes comunitarios, y ciudadanía en general, y donde todos buscan el reconocimiento de los procesos propios de las experiencias vividas en sus contextos, implica descubrir cuáles son los encuentros y desencuentros que faciliten dimensionar una nueva mirada.
Con una línea base ya preestablecida gracias al proceso de siste-matización de las experiencias MANA, APS y AIEPI, y visualizando la posibilidad de generar una propuesta de integración para el departa-mento en el marco del SGSSS y el Sistema de Protección Social, este documento se propone mostrar que los programas y las iniciativas sociales pueden ser articulados en forma organizada y por medio de un proceso de gestión con acciones que lleven al logro de los objetivos previamente establecidos.
En esta misma perspectiva, se reconoce el campo de la salud como el área en la que se deben realizar apuestas teóricas, metodológicas y prácticas, que sean significativas y permitan la apropiación, movili-zación, difusión e interiorización de las comunidades hacia una mi-
rada social participativa, y sean observadas como hechos colectivos que se materializan en acciones integradas al servicio de todos los ciudadanos, y que alberguen diferentes actividades de promoción y prevención, para constituirse en un escenario de encuentro, integración, promoción social y poten-ciación de la participación local, departamental y nacional a favor de la salud.
La Ley 1122 del 2007 busca garantizar de manera integrada la salud de la población, por medio de acciones dirigidas tanto a individuos como a grupos de población, y sus resultados se convierten en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país. En la línea de política de Colombia sobre protección de la salud, el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 establece la responsabilidad de aseguradores y prestadores, y el desarrollo por ciclo vital a nivel individual y familiar. Para consolidar e integrar las experiencias, se debe tener como punto de partida los riesgos en salud, a fin de abordarlos de manera causal, y no quedarse en un enfoque asistencial de las enfermedades.
Este Modelo de Gestión Integrado busca contri-buir al desarrollo humano integral de las familias a partir de acciones de promoción y protección de la salud y la nutrición, desde el enfoque del manejo social del riesgo. Busca, además, fomentar en las familias conocimientos, actitudes y prácticas salu-dables que mejoren su entorno, a partir de acciones educativas; orientar la formulación, ejecución y evaluación de planes y proyectos territoriales desde el sector salud, a fin de propiciar el mejoramiento de la calidad de vida de las familias; promulgar po-líticas públicas que favorezcan el bienestar de las familias a partir de la organización comunitaria; fortalecer los servicios de salud con la implementa-ción de estrategias institucionales que contribuyan a reducir la ocurrencia de eventos evitables en la infancia y proporcionen atención integral a las fa-milias, y propiciar el empoderamiento de las fami-lias por medio de procesos de participación social que favorezcan el desarrollo local.10
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En el marco general de la salud, en la Dirección Seccional de Salud de Antioquia —DSSA— se han desarrollado acciones orientadas a la consecución de objetivos, principalmente con el propósito de consolidar procesos en cuanto al mejoramiento de la salud de las poblaciones menos favorecidas.
A este respecto, y bajo este escenario, el pre-sente documento se convierte en la concreción de la apuesta para los actores sociales involucrados que desarrollan procesos de empoderamiento, que avanzan a medida que ellos y la comunidad en ge-neral toman conciencia de sus posibilidades, y au-mentan su capacidad de decisión y la credibilidad en las instituciones gubernamentales.
El objetivo de esta propuesta técnica es convertir-se en una estrategia de participación activa para los actores locales, comunitarios e institucionales de los municipios de incidencia, y en un modo de vida, que se manifiesta en un sistema de actitudes y hábitos de autocuidado y convivencia cotidiana, a partir del quehacer de los procesos de las experiencias MANA, APS y AIEPI, donde los patrones pedagógicos, aca-démicos y metodológicos de esta propuesta sean ese hito social que se consolide como herramienta para confeccionar una trama de valores y prácticas en los intercambios sociales, culturales y educativos en la experiencia de lo cotidiano.
Luis Alfredo Ramos Botero
Gobernador de Antioquia
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Resumen ejecutivo
Durante el proceso de sistematización de las experiencias MANA, APS y AIEPI, se recogieron los conceptos políticos y técnicos para
generar una propuesta de integración en el departamento de Antioquia y pautas para un marco de replicación y continuidad de las experien-cias, con el fin de optimizar recursos dentro del SGSSS y el Sistema de Protección Social.
En la línea de política sobre protección de la salud en Colombia, el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 establece la responsabilidad de aseguradores y prestadores, y el desarrollo por ciclo vital a nivel in-dividual y familiar. Por medio de la línea de política de recuperación de la salud, los mismos actores tienen la obligación de desarrollar la red para diagnóstico, tratamiento y rehabilitación integral individual, con especial énfasis en las afecciones maternas, perinatales y carencias nu-tricionales. Las estrategias que acompañan estas políticas son: ambiente físico seguro, saludable y de alta calidad; empoderamiento poblacional y trabajo comunitario, y condiciones de trabajo positivas. Para consolidar e integrar las experiencias se debe tener como punto de partida los ries-gos en salud, a fin de abordarlos de manera causal y no quedarse en un enfoque asistencial a las enfermedades.
La Ley 1122 del 2007 establece que la salud pú-blica está constituida por un conjunto de políticas que buscan garantizar la salud de la población de manera integral, por medio de acciones dirigidas por individuos y grupos de familia y comunidad, y sus resultados son indicadores de las condicio-nes de vida, bienestar y desarrollo del país. Con la expedición de dicha ley se introducen aspectos estructurales para el cambio en el modelo de segu-ridad social, y se avanza hacia un modelo de salud integral.
Antes de planear la implementación de estas tres experiencias en los municipios, se debe persuadir a los gobernantes acerca de su importancia para facilitar la toma de decisiones a favor de las mis-mas, y fortalecer los equipos base a través de los Consejos Municipales de Política Social —Compos.
La articulación de las tres experiencias —MANA, APS y AIEPI— permite optimizar recursos, enfocar acciones y aumentar las coberturas. Una manera de hacerlo es por medio de los promotores de vida, que podrían actuar como facilitadores de seguridad alimentaria y agentes en salud. Esta articulación ayudaría a que la comunidad visualizara las tres experiencias y se apropiara de ellas, a lo cual tam-bién aportaría la continuidad de un mismo agente en las comunidades. La articulación, además, se haría óptima si la realizara un equipo de agentes de la salud (equipo interdisciplinario).
En la propuesta, en general, se introducen ante-cedentes y elementos conceptuales de la protección social, los conceptos de riesgo en salud, seguridad social en salud y protección social y su normativi-dad básica sectorial, con vistas a que los actores so-ciales identifiquen su posición y las oportunidades para alcanzar un mejor manejo social del riesgo.
En este documento se referencian los puntos de encuentro, las oportunidades y los logros y retos en común, identificados con el Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS— y el Sistema de la Protección Social —SPS— colombianos, por 14
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lo que se realizó un inventario de iniciativas en el marco de la protección social alrededor de ejes ar-ticuladores emanados de los objetivos del milenio, para conocer los alcances sociales del sistema, su inversión y la movilización ciudadana en el contex-to social y político colombiano.
Para nuestro país es necesaria la modulación y rectoría de las iniciativas que se encuentran en el contexto, para que se observe un impacto adecua-do y una gestión efectiva. Se ha observado que la sobreoferta de programas sociales alcanza puntos de saturación en las comunidades, y se convierte en una amenaza para las intervenciones. Se debe evitar caer en la repetición de procesos, y aprove-char los esfuerzos y adelantos que se identifiquen orientados a nuestros objetivos, pues de esta forma se logrará un mayor impacto en las comunidades y mayor eficacia en la ejecución.
El concepto de APS ha evolucionado a lo largo del tiempo. Se ubica conceptualmente a APS desde Alma-Ata, y en su evolución en más de un cuarto de siglo se destaca el aporte de la estrategia APS en los sistemas y servicios de salud y de la salud en el desarrollo. Este tema se lleva a cabo con el nombre: “La APS, la Salud Pública y los Sistemas de Asegu-ramiento en Salud: La Salud Pública en un Sistema de Aseguramiento”.
Así, con la formulación de APS renovada se puede desarrollar un marco operativo para su implemen-tación dentro del SGSSS y el SPS. Posteriormente, se buscan las líneas de tendencia demarcadas por la Agenda de Salud de las Américas que más pue-den favorecer el desarrollo de la APS-R: “La APS y la Agenda de Salud para las Américas”.
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Modelo de Gestión Integrado
Esta propuesta pretende integrar las experiencias MANA, APS y AIEPI en busca de la optimización de recursos, enfocando acciones en salud y aumentando de esta manera las coberturas en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema de la Protección Social, para el fomento del bienestar de la población vulnerable, al igual que para favorecer su continuidad como experiencias exitosas.
El Modelo de Gestión Integrado desea ir más allá de la visión del problema, ya que si se sigue en esta posición se continuaría en lo que año tras año se ha venido haciendo, tratando de acabar un problema, pero no previendo riesgos; es aquí donde se opta por tomar el enfoque de gestión del manejo social del riesgo, el cual pretende ofrecer a las familias herramientas que sirvan como factores protectores en caso de aparecer el riesgo; tales herramientas no evitan el evento funesto, pero sí aminoran los daños. En este sentido la propuesta ve a todos los ciudadanos como susceptibles, pero se prioriza a los más vulnerables, que por lo general son los más pobres.
Pensar en una propuesta de carácter formativo y optar por darle sentido, pretende que las familias cambien de prácticas no adecuadas a prácticas saludables, lo cual lleva necesariamente a crear y reconocer una impronta, una huella permanente en to-dos los procesos, acciones y relaciones que se establezcan, con el objetivo de generar en los actores sociales participantes cambios actitudinales que permitan gestionar y permear su participación en las comunidades y las organizaciones, como aliados en el de-sarrollo de la sostenibilidad de la experiencia como tal.
La propuesta de implementación del Modelo de Gestión Inte-grado de las experiencias MANA, APS y AIEPI, pretende generar una caja de herramientas para la promoción y protección de la salud y la nutrición, en la cual los diferentes decisores políticos encuentran estrategias que favorecen el desarrollo humano in-tegral a partir de la participación social, la organización comu-nitaria y la gestión de alianzas intersectoriales.
El punto de partida para alcanzar la integración de las expe-riencias son los riesgos en salud, los cuales se busca abordar de manera causal, y no continuar con un enfoque asistencial de las enfermedades.
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Si bien es cierto que las estrategias MANA, APS y AIEPI apun-tan a resolver una problemática específica, hoy la propuesta quiere ir más allá: parte del enfoque de derechos y responsabi-lidades, entendido éste como un marco ético que, por una parte, debe orientar y nutrir los procesos de planeación, desarrollo y evaluación de otras iniciativas en sinergia con el Modelo de Ges-tión Integrado, y, por otra, debe asumir una posición proactiva que supere la simple referencia a la norma y se convierta en un horizonte de sentido en el día a día, pensando en el bienestar de las familias, y que asume el enfoque del Manejo Social del Riesgo —MSR—, el cual considera que todas las personas son vulnerables a múltiples riesgos, entre los cuales contempla los de origen en salud, y se concentra en la población más vulnera-ble a éstos, aquella que habitualmente carece de instrumentos adecuados para manejarlos.
Así, el Modelo de Gestión Integrado se entiende como “la guía conceptual y metodológica para la construcción de planes de gestión de la salud y el bienestar de las familias, en espacios de encuentro y concertación entre la ciudadanía y las autori-dades locales. Pretende facilitar la utilización de herramientas, instrumentos y metodologías existentes, teniendo en cuenta las particularidades del nivel local”.1 Este modelo debe trascender las fases de planeación, organización, dirección y control, ele-mentos propios de toda gestión. Es aquí donde se ha de superar la acción, ya que incluye formulación de objetivos, y selección, evaluación y determinación de estrategias, su implementación, y el seguimiento y el control. Todo esto con el fin de contribuir al desarrollo humano integral desde el sector salud.
La gestión desde el manejo social del riesgo consiste en la se-lección adecuada de estrategias para la prevención, mitigación y superación en el manejo de los riesgos sociales, incluyendo los del área de salud, de modo tal que su impacto sea mínimo. Se basa en la premisa según la cual para la sociedad es menos cos-toso prevenir estos riesgos que acarrear con las consecuencias que ellos traen. Por lo general, las soluciones ofrecidas a tiempo permiten tanto a individuos como a familias enteras a proteger-se a sí mismos.
El eje ordenador del Modelo de Gestión Integrado es la Fami-lia. El grupo de familias para priorizar se encuentra ubicado en
1 Colombia,MinisteriodelaProtecciónSocial,“Modelodegestiónparalasaludyelbienestardelainfancia.Unapropuestaparaconstruirpropuestas”,2005,p.41.
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Sisbén 1 y 2 y poblaciones especiales. Este tipo de clasificación no es excluyente, de hecho, a medida que la implementación obtenga el impacto esperado, se procede a incluir de manera progresiva otros ciclos vitales y familias de niveles de Sisbén diferentes a 1 y 2, al igual que de los distintos regímenes del sistema de salud, ya que se pretende implementar un modelo incluyente, en el que toda la familia sea sujeto de derechos y responsabilidades.
Para el modelo integrador, los principios que sirven de puente entre los valores sociales y los elementos estructurales y funcio-nales son la transparencia, la eficiencia, la intersectorialidad, la participación social, el enfoque de derechos y responsabilidades, la familia como sujeto clave del proceso de intervención, la equi-dad como proceso de inclusión social, las alianzas estratégicas que permitan convenios de sostenibilidad, y la gestión para la formulación y consolidación de redes sociales.
Esta propuesta pretende que los actores de los equipos locales de gestión y atención logren un dominio pedagógico del proceso de implementación, y así adquieran elementos cualificadores en su formación desde los escenarios institucional, comunitario, intersectorial, local, regional y nacional; que logren igualmente el conocimiento de las etapas de desarrollo del ser humano, sus procesos de aprendizaje, y las características del desarrollo de los grupos.
Con base en estos principios y el enfoque de la gestión del manejo social del riesgo, los diferentes procesos clave que fa-vorecen la implementación del Modelo de Gestión Integrado se clasifican en: 1) Reducción del riesgo, 2) Mitigación del riesgo y 3) Superación del riesgo. La identificación del riesgo desde el sector salud favorece la aplicación de herramientas pertinentes, aporta a resultados efectivos y genera impacto en la sociedad.
Los procesos clave se relacionan entre sí al trabajar de forma integral, y cada actividad y proceso se encuentran y confluyen para dar respuesta al objetivo general de la propuesta: propiciar el desarrollo humano integral a partir de acciones de promoción y protección de la salud y la nutrición.
La implementación del Modelo de Gestión Integrado de las experiencias MANA, APS y AIEPI será exitosa en la medida en que la localidad en la cual se lleve a cabo cuente con los recursos financieros para su ejecución, o con la posibilidad de gestionar alianzas que complementen y apoyen los diferentes procesos. La 1�
responsabilidad social es hoy en día, más que un tema recurren-te, una necesidad sentida de actuar como corresponsables del bienestar de la familia y la comunidad en general. El recurso humano proporciona la chispa creativa en cualquier organiza-ción, y la gente se encarga de diseñar y producir los bienes y servicios, de controlar la calidad, de distribuir los productos, de asignar los recursos financieros, y de establecer los objetivos y estrategias para la organización. Sin gente eficiente es imposible que una organización logre sus objetivos.
En este tipo de propuestas la voluntad política es fundamen-tal, entendida ésta como el compromiso durante todo el período de gobierno de un decisor político, quien no sólo aporta recur-sos para la ejecución de la propuesta, sino que además asume compromisos sociales con su localidad. La decisión de apoyar el Modelo de Gestión Integrado, más allá del acto de gobernar, se convierte en el acto que le permite al gobernante sentirse co-rresponsable del estado de salud y bienestar de su comunidad.
Es igualmente primordial el apoyo de la comunidad que par-ticipa y hace valer sus derechos en salud, pero que además es consciente de su responsabilidad frente al desarrollo local, y que en virtud de lo anterior se une con otros actores sociales para trabajar de forma mancomunada por la salud y la nutrición de sus comunidades; una comunidad sensibilizada frente a la pro-moción y protección de la salud y la nutrición como acciones propiciadoras de desarrollo humano integral.
La coordinación de la propuesta, con estrategias eficientes para la gestión, tiene como objetivo promover la intersectoria-lidad, la interdisciplinariedad y la interinstitucionalidad como factores primordiales para el logro del desarrollo humano local, equitativo y sostenible.
Como componentes de sostenibilidad se presentan los diferen-tes recursos humanos, financieros y de gestión que han permi-tido el resultado exitoso de las tres experiencias desde la salud pública; experiencias que han mostrado su contribución al De-sarrollo Humano Integral de la comunidad en general. Los com-ponentes de sostenibilidad para la actual propuesta integradora son: político, financiero, de gestión, técnico, de participación e integración intersectorial. Hay que subrayar que cada uno de los recursos y componentes por sí sólo no logra las metas, sino que es en su conjunto, trabajando de forma sinérgica, como se favorece el éxito del modelo. 1�
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De igual modo, las lecciones aprendidas durante la ejecución de las estrategias permiten definir elementos favorecedores de éxito a partir de temas como: posicionamiento político, finan-ciamiento, seguimiento y monitoreo y participación, que causan impacto y garantizan la permanencia de la propuesta integrado-ra. Estos aspectos, al brindárseles la importancia que merecen, redundarán en salud y bienestar para toda la localidad donde se ejecute la estrategia.
El componente técnico ha de favorecer la sostenibilidad de la propuesta en la medida en que los profesionales y técnicos cuen-ten con las competencias requeridas de acuerdo a las necesidades del contexto en el cual se ponga en marcha el modelo. El éxito de una propuesta, donde la comunidad es el principal protagonista de la participación, requiere estabilidad, apoyo permanente y por ende continuidad de los profesionales y técnicos que van a ofrecerle asistencia y acompañamiento a la población sujeto.
Finalmente, para la construcción de los indicadores para el monitoreo del modelo, se elaboró un marco de procesos que los clasifica en procesos clave y procesos de apoyo, siendo los proce-sos clave los que enlazan con los objetivos de impacto de la pro-puesta, vistos desde el Manejo Social del Riesgo (reducción, miti-gación y superación del riesgo), y los procesos de apoyo aquellos relacionados con la voluntad política (elaboración del Modelo de Gestión Integrado en el departamento y su implementación en los municipios).
Cada indicador tiene su estructura con base en las fichas téc-nicas de acuerdo con la guía y el instructivo presentados. La ficha incluye: denominación, código, proceso al que está adscrito, tipo de indicador, fórmula de cálculo, fuente de información, unidad de medición, frecuencia de reporte, responsable de obtención y remisión, estándar meta, interpretación y observaciones.
La perspectiva de esta propuesta es convertirse en la estrate-gia de participación activa para los actores locales, comunitarios e institucionales de los municipios de incidencia, y en un modo de vida y una forma de cultura que se manifiesta en un sistema de actitudes y hábitos de convivencia cotidiana, desde el quehacer de los procesos de las experiencias MANA, APS y AIEPI, y cuyos patrones pedagógicos, académicos y metodológicos sean ese hito social que se consolide como herramienta para confeccionar una trama de valores y prácticas en los intercambios sociales, cultu-rales y educativos, a partir de la experiencia de lo cotidiano. 20
Marco conceptual y normativo de la protección social para Colombia*
En el presente capítulo se toman los elementos que hacen par-te de la base conceptual sobre la cual se viene construyendo
la protección social en Colombia, contenidos en el documento: “Hacia una Visión del SGSSS en el Marco del Sistema de la Protección Social de Colombia”,2 y se complementan con una serie de conceptos utilizados en los documentos relacionados con los aspectos sociales.
El texto inicia con algunos elementos antecedentes relacionados con las líneas de tendencia de las estrategias para enfrentar los riesgos, a través de las diferentes formaciones económico-sociales. Luego se ana-lizan los elementos conceptuales básicos del servicio público, sector y sistema de la protección social.
En la tercera parte, “El riesgo en la seguridad social en salud y en la protección social”, se dan a conocer algunos puntos básicos para diferenciar el concepto de riesgo en los servicios públicos, los sectores
* Investigación llevada a cabo por la Universidad CES como parte del convenio entreOrganizaciónPanamericanadelaSalud,DirecciónSeccionaldeSaluddeAntioquia.
2 RestrepoA.,R.D.,“HaciaunavisióndelSGSSSenelmarcodelSistemade laProtecciónSocialdeColombia”,serieDocumentosBaseparaPonenciasyCátedras“NotasdeClase”,noviembrede2007.
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y sistemas de la salud, la seguridad social en salud y en la protección social, y la forma como es abor-dado en cada uno de ellos.
Luego se establecen algunos aspectos en rela-ción con “El Sistema de la Protección Social”, para terminar con la “Normatividad para la protección social en Colombia” que, por su gran extensión, se reduce a la normatividad sectorial básica de la pro-tección social, considerando que el alcance del pre-sente artículo no busca ser amplio en la descripción de toda la normatividad sectorial y subsectorial, lo cual sería objeto de un trabajo específico.
Antecedentes
Las personas y las sociedades siempre han esta-do preocupadas por los eventos que las amenazan. La industrialización y la urbanización debilitaron esos mecanismos tradicionales e introdujeron “ries-gos sociales”, origen de la previsión social en el si-glo XIX. La evolución de los sistemas comerciales, tecnológicos y políticos, ocurrida en el siglo XX, conlleva tanto oportunidades como nuevos riesgos para el desarrollo social.3
Esto ha hecho que la sociedad, de acuerdo con su momento de desarrollo social y económico, haya puesto en marcha diferentes líneas de tendencia en las estrategias que ha aplicado para enfrentar estos riesgos.4 Estas diferentes “formas” de la protección social han permanecido con diferente intensidad en las subsiguientes etapas de ella: se atenúan, mas no fenecen al predominar otra tendencia.
En los primeros momentos —de economías agropecuaria y artesanal— cuando las familias
3 Holzmann,R.yJorgensen,S.,“Manejosocialdelriesgo:unnuevomarcoconceptualparalaprotecciónsocialymásallá”,Washington,BancoMundial,2000.
4 RestrepoA.,R.D.,“HaciaunavisióndelSGSSSenelmarcodelSistemadelaProtecciónSocialdeColombia”,Op.Cit.24
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eran formas cercanas a unidades económicas ce-rradas, su manejo del riesgo asumía una forma de “autosuficiencia” relativa. Al abrirse las familias a las nacientes relaciones laborales iniciales, aún sin protección laboral, no sólo enfrentaban nuevos riesgos (industriales y urbanos), sino que reducían su capacidad de autogestión del riesgo y se torna-ban dependientes de un salario, el cual desaparecía con la pérdida de su empleo. Surgió, entonces, el apoyo directo de las familias que venían generando acumulación primaria de capitales, y luego de las primeras formas de “asegurabilidad”, consistentes en las “cofradías” o “fondos parroquiales”, las cua-les constituyen las primeras formas de “asistencia privada”, que desembocan en las Organizaciones de la Sociedad Civil —OSC—, como su presentación institucional formal.5
El advenimiento de formas precarias del “es-tado de bienestar” llevó a los Estados latinoa-mericanos a generar formas gubernamentales de asistencia pública, que fueron reemplazando las formas privadas de asistencia. Luego estas formas privadas y públicas se acompañaron de los seguros sociales —y de otros tipos de subsidio a la clase trabajadora—, como primera forma bismarkiana de la seguridad social, la cual complementarían. Paralelo a esto, la Responsabilidad Social Empre-sarial —RSE—, mediante verdaderos sistemas de protección social empresariales, aportó capacidad de manejo del riesgo a las familias de los trabaja-dores, con lo cual fortaleció el espectro de la pro-tección social laboral y la asistencia social. Esto ocurrió entre los años 1950 a 1980.6
La crisis fiscal de los años ochenta llevó a los países latinoamericanos al ajuste y la compatibili-zación de su política social con su situación fiscal, lo cual condujo a la pérdida de los subsidios del ante-rior período. En Colombia tuvo un impacto menor, pues sostuvo los programas que tenía financiados
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por vía parafiscal, ya que para la época los parafiscales aún te-nían alguna vigencia. En 1990 se inició la etapa de formación de las Redes de Seguridad Social, lo cual es superado en la década del 2000 por el Manejo Social del Riesgo —MSR—, marco en el cual se busca generar oportunidades y poner a las familias en condiciones de aprovecharlas.7
Elementos conceptuales
Para Colombia se asume una nueva definición y un nuevo marco conceptual para su protección social, cimentado en el Ma-nejo Social del Riesgo —MSR—, modelo desarrollado por Robert Holzmann y Steel Jorgensen, del Banco Mundial,8 con lo cual se diseña una visión ampliada de la protección social.
Con el MSR como marco, se replantean las áreas tradicionales de la protección social: Intervención en el mercado laboral, Previsión social y Redes de protección social (Asistencia social), y se asumen los diferentes “sectores” como fuentes de riesgos, y se convierte la “asistencia social” en otro conjunto de estrategias en dirección a la construcción de capital social y capital humano; la “asistencia social” trasciende a “promoción social” en este modelo.
La protección social, así considerada y enmarcada en el MSR, incluye tres estrategias para abordar el riesgo: la prevención o reducción del riesgo, la mitigación del riesgo y la superación del riesgo.
La doctora Vergara de la Rosa, citando el documento de la Organización de la Sociedad Civil CRECE, “Bases conceptuales para la creación de un Ministerio de Protección Social en Colom-bia”, establece los conceptos aceptados para las tres estrategias arriba citadas:
La Prevención o reducción “[…] está orientada a reducir la probabilidad de ocurrencia de un evento negativo al exponerse al riesgo. Se aplican antes de que éste aparezca: Políticas ma-croeconómicas sanas, salud pública, educación, capacitación, entre otras”.
7 Ibíd.8 Holzmann,R.yJorgensen,S.,“Manejosocialdelriesgo:unnuevomarcoconceptual
paralaprotecciónsocialymásallá”,Op.Cit.2�
La Mitigación está “[…] dirigida a disminuir los efectos ne-gativos en caso de concretarse un riesgo con alta probabilidad de ocurrencia. Se aplican antes de su presencia y preparan para asumirlo: seguros formales e informales, diversificación de car-tera, entre otros”.
Y la Superación está “[…] encaminada a aliviar el impacto del riesgo, una vez que se ha producido: desahorro de activos finan-cieros y reales, endeudamiento individual, migración, reducción de la ingesta alimenticia, entre otras”.9
El MSR, como marco conceptual de la protección social in-cluye, aparte de las estrategias descritas, unos sistemas que las originan y les asignan sus respectivos niveles de formalidad: el sistema informal, el sistema de mercado y el sistema público.10 Las estrategias de tipo informal son aquellas en las cuales el indi-viduo, la familia y la comunidad son los actores fundamentales; las de mercado son las que se originan en la sociedad y constitu-yen elementos de su mercado, y las públicas son las estrategias generadas o gestionadas por los entes gubernamentales.
Las personas y las sociedades siempre han estado preocupa-das por los eventos que las amenazan. La industrialización y la urbanización debilitaron esos mecanismos tradicionales e in-trodujeron “riesgos sociales”, origen de la previsión social en el siglo XIX. La evolución de los sistemas comerciales, tecnológi-cos y políticos, ocurridos en el siglo XX, conllevó oportunidades, pero también nuevos riesgos para el desarrollo social.
El hecho de que las personas deban enfrentar múltiples riesgos de diferentes orígenes, hace que la protección social se mueva en un contexto de información asimétrica y de distintos tipos de riesgo, y hace necesaria la participación de múltiples actores. Para el MSR, estos actores son las personas, los hogares, las comunida-des, las organizaciones de la sociedad civil —OSC—, los diversos niveles del gobierno y las organizaciones internacionales.11
9 VergaradelaRosa,C.,“TallerdeProtecciónSocial”,CajadeCompensaciónFamiliardeAntioquia—Comfama—,MinisteriodelaProtecciónSocial,DirecciónGeneraldePlaneaciónyAnálisisdePolítica,Medellín,febrerode2004.
10 Restrepo A., R. D., “Hacia una visión del SGSSS en el marco del Sistema de laProtecciónSocialdeColombia”,Op.Cit.
11 Holzmann,R.yJorgensen,S.,“Manejosocialdelriesgo:unnuevomarcoconceptualparalaprotecciónsocialymásallá”,Op.Cit.
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En el marco del Manejo Social del Riesgo, la protección social se define como: “i) Intervenciones públicas para asistir a perso-nas, hogares y comunidades en un mejor manejo del riesgo; ii) Prestar apoyo a los pobres en situación crítica”.12
Esta visión ampliada de la protección social hace énfasis en el doble papel que deben desempeñar los instrumentos de manejo del riesgo:
1. Se protege la subsistencia básica. Y, simultáneamente… 2. Se promueve la disposición a asumir riesgos.
Así mismo, la visión se centra específicamente en los pobres, ya que son los más vulnerables a los riesgos y a menudo carecen de instrumentos adecuados para manejarlos. Esto les impide in-volucrarse en actividades más riesgosas y por lo tanto de mayor rentabilidad, las cuales les permitirían salir gradualmente de su situación de pobreza.
Para los modelos de protección social enmarcados en el MSR, el “riesgo” se toma en sentido genérico. Pero para entenderlo me-jor, se asume en la forma de “riesgo de ingreso”, tomado el ingre-so en forma general: de mercado, en especie, etc. Esto se hace por motivos eminentemente analíticos. En el MSR, el riesgo hace referencia a eventos negativos que amenazan el bienestar y los ingresos de los hogares. Por lo anterior, riesgo se toma en sentido amplio: incluyendo tanto eventos predecibles como impredeci-bles, pues para quien carece de instrumentos para manejo de riesgos, aun los predecibles tendrán efectos negativos para su bienestar y por tanto generan riesgos.13
Ingreso se asume en su definición más amplia que incluye, además de lo anterior, las inquietudes en el ámbito de servicios sociales que no se pueden comprar fácilmente en el mercado. Por lo tanto, en el MSR, ingreso no se limita al aspecto monetario del ingreso/consumo de individuos u hogares.
Dos elementos deben resaltarse en relación con lo anterior:
1. En el Manejo Social del Riesgo, lo “social” es el manejo, no el riesgo.
12 VergaradelaRosa,C.,“TallerdeProtecciónSocial”,Op.Cit.13 Holzmann,R.yJorgensen,S.,“Manejosocialdelriesgo:unnuevomarcoconceptual
paralaprotecciónsocialymásallá”,Op.Cit.2�
2. Para nosotros, en la definición de riesgo debe excluirse el calificativo de “negativo” para los eventos que se consti-tuyen en “riesgos”, pues existen algunos, como los naci-mientos, la juventud y otros, que aunque se constituyen en riesgos, no pueden ser considerados “negativos”.
Es importante tener en cuenta que el MSR se basa en inter-cambios entre personas, por esto es “social” el “manejo”.
Para efectos de estandarización en el caso del uso de al-gunos términos en los diferentes documentos, estableceremos los conceptos aceptados por la protección social en su versión colombiana:
Equidad: El uso más adecuado es el que está relacionado con la “igualdad” de los resultados (como ingresos, consumo o patri-monio) y con un sentido de “justicia”. En el documento el térmi-no está más cercano al uso tradicional del término “igualdad”. En este sentido, y de acuerdo con Amartya Sen, deberíamos pen-sar en la equidad en términos de una lista de comprobación, y usar los resultados para “identificar las muestras evidentes de injusticia”.14 A esto se llega al considerar que hay diversas varia-bles involucradas en la ponderación de la equidad, y la falta de funciones adecuadas para evaluar todas esas variables implica que no es posible agregarlas en una única medida escalar.15
Vulnerabilidad: Se ha considerado como “la probabilidad de resultar perjudicado por sucesos inesperados o como la suscep-tibilidad a impactos exógenos trascendiendo la perspectiva tra-dicional de la pobreza”,16 la vulnerabilidad es la probabilidad de ser afectado por un riesgo de cualquier naturaleza y, en este sentido, está vinculada con la capacidad de enfrentarlo. La vul-nerabilidad puede originarse en condiciones permanentes, como la ancianidad, la discapacidad o la pobreza estructural; o deber-se a condiciones transitorias, como la dependencia durante la niñez, el desplazamiento forzoso o la caída drástica de ingresos por crisis económica.17
14 Sen, A., “Economic policy and equity: An overview”, citada en: Holzmann, R.y Jorgensen, S., “Manejo social del riesgo: un nuevo marco conceptual para laprotecciónsocialymásallá”,Op.Cit.,p.7.
15 Restrepo A., R. D., “Hacia una visión del SGSSS en el marco del Sistema de laProtecciónSocialdeColombia”,Op.Cit.
16 Lipton, M. y M. Ravallion, Poverty and Policy, 1995, citados en: Holzmann, R. yJorgensen,S.,Op.Cit.,p.9.
17 Holzmann,R.yJorgensen,S.,OpCit.
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El principio de “Reciprocidad equilibrada”: “significa que cualquier ‘regalo’ genera un fuerte supuesto de que en algún mo-mento, todavía desconocido, se producirá un regalo compensa-torio. En este sentido, los sistemas informales de seguro pueden ser similares a un préstamo, donde el reembolso del préstamo es contingente a la situación”.18
Pobres en condiciones críticas: son los pobres que no se pueden mantener a sí mismos, incluso si existieran oportunidades de empleo.19
El riesgo en la seguridad social en salud y en la protección social
Para el sector de la salud y su sistema administrativo: el Sis-tema Nacional de Salud —SNS—, el riesgo se contextualiza en el marco de la epidemiología. Uno de los principales objetivos de la epidemiología es identificar aquellos factores asociados al desa-rrollo de la enfermedad en la población. A los factores de riesgo, para este abordaje, debe buscárseles la “asociación causal” que presentan para el desarrollo de la enfermedad. “Estudiar estas relaciones causales es esencial en medicina y en atención en sa-lud con el supuesto de que si se logra disminuir la exposición a ellos se puede disminuir su impacto negativo y por ende se ten-drá una población en mejores condiciones y más saludable”.20
En esta dirección, para la epidemiología, el “riesgo” se define como “[…] la probabilidad de la aparición de un efecto o de ocu-rrencia de un fenómeno epidemiológico”. Aplicado al sector salud y a su SNS, será “[…] la probabilidad de que personas sanas, pero expuestas a un “factor”, puedan adquirir una enfermedad”.21
El factor de riesgo, es definido como “[…] un fenómeno de naturaleza física, química, orgánica o psicosocial, que actúa o influye en la probabilidad del fenómeno epidemiológico a con-siderar”. En salud esto es la probabilidad de aparición de una
18 Platteau,J.P.,“Mutual insuranceasanelusiveconceptintraditionalruralsocieties”,1996,yLigon,E.,Thomas,J.P.,yWorrall,T.,“Informalinsurancearrangementsinvillageeconomies”,1997,citadosen:Holzmann,R.yJorgensen,S.,Op.Cit.,p.9.
19 Holzmann,R.yJorgensen,S.,OpCit.20 Centro de Investigaciones Biológicas —CIB—, Fundamentos de Salud Pública, 2.a
edición,tomo3,EpidemiologíaBásicayPrincipiosdeInvestigación,Medellín.21 Ibíd.30
enfermedad dada, lo que lleva a considerar que la probabilidad de la aparición de la enfermedad es-tudiada es mayor en personas sanas previamente expuestas a un “factor” determinado.
Con lo anterior se concluye, respecto al sector y al sistema de salud, que:
1. El riesgo es la medición de una probabilidad de ocurrencia de un evento.
2. El siniestro es la enfermedad. 3. El “factor de riesgo” es cercano a lo estipula-
do por Lalonde, como “Determinantes de la salud”.22
Para el sector y el sistema administrativo de la seguridad social en salud, el “riesgo” asume una nueva connotación. Los riesgos en el SGSSS de Co-lombia los constituyen la enfermedad misma, los accidentes de origen común y la maternidad, y en algún nivel los accidentes de tránsito y los eventos catastróficos. Su impacto, y con ello el siniestro, no son ya la enfermedad misma, sino su efecto so-bre el bienestar y los ingresos de un individuo o de la familia. La probabilidad de ocurrencia de la enfermedad y los demás “riesgos” tiene su aplica-ción en el cálculo de la “prima” de aseguramiento, representada en la Unidad de Pago por Capitación —UPC. En este sentido, el sector de la seguridad social en salud puede asumir la administración de estos riesgos centrándose solo en la visión financie-ra de ellos, o considerar también los riesgos genera-les implícitos del negocio, lo cual implica tener en cuenta los factores de riesgo y el cálculo del riesgo epidemiológico que generan, y establecer las medi-das necesarias para su adecuada administración.23 Así el SGSSS estaría más cercano al concepto de ase-guramiento decretado por la Ley 1122 de 2007.24
22 Restrepo, A., R. D., “Riesgo, seguros y aseguramiento en laProtección Social”, Serie Documentos base para ponencias ycátedras“NotasdeClase”,2007.Actualizaciónaabrilde2008.
23 Ibíd.24 Colombia,Congresode laRepública,Ley1122de2007,por la
cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General deSeguridadSocialenSaludysedictanotrasdisposiciones.Bogotá,9deenerode2007. 31
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En el sector y el sistema de la seguridad social en salud, los “riesgos” no son ya la probabilidad de ocurrencia de un evento, sino los eventos mismos, y el siniestro está ubicado en el choque (“shock”) generado sobre el bienestar y el ingreso.25
En el sector de la protección social, el riesgo lo cita el presente documento como que “[…] hace re-ferencia a eventos negativos que amenazan el bien-estar [y los ingresos] de los hogares”,26 y así se ubica paralelo al SGSSS en considerar el riesgo como un evento y no como su probabilidad de ocurrencia, pero ampliando el ámbito de las fuentes de riesgo más allá de la sola fuente ubicada en salud. El si-niestro, igualmente, está en relación con los ingre-sos y el bienestar de las familias, y las estrategias van más allá de la asistencia y el aseguramiento en salud.
Para el abordaje que se pretenda dar desde la construcción de estrategias para determinadas si-tuaciones del bienestar humano, es necesario no sólo determinar el riesgo que se abordará y desde qué punto, sino que debe definirse qué metodología se utilizará.
La discusión entre si la cuestión se plantea desde los “determinantes” o desde los “factores de riesgo” no es necesaria para los objetivos de este documen-to, en el sentido de que es una discusión centrada en el sector y el sistema de la salud, y no de la se-guridad social en salud, y sólo es un precedente no discutible desde la protección social. Decidir si se interviene la salud desde los determinantes o desde los factores, pasa por definir si unos y otros son distintos. Para nosotros puede haber una diferencia entre ellos, pero en epidemiología algunos autores utilizan los dos términos bajo el mismo concepto. Igualmente, al definir el punto de abordaje, es im-portante establecer hasta qué punto nos estamos
25 Restrepo,A.,R.D.,“Riesgo,segurosyaseguramientoenlaProtecciónSocial”,Op.Cit.
26 Holzmann,R.yJorgensen,S.,“Manejosocialdelriesgo:unnuevomarcoconceptualparalaprotecciónsocialymásallá”,Op.Cit.32
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ubicando en el “concepto determinista” de la causa, o en su “con-cepto epidemiológico”.
Plantear la discusión desde la seguridad social y la protección social implica no sólo hacerlo desde los “determinantes” o de los “factores de riesgo” de la enfermedad, lo cual nos lleva hacia una mirada epidemiológica, sino que es necesario hacerlo también desde los riesgos, en su concepto más incluyente de acuerdo con la seguridad social y la protección social, para ubicarse en una administración de los riesgos de origen en salud que consulte el concepto de aseguramiento, adecuadamente establecido en la última reforma del SGSSS y en las normas y teorías relacionadas con la protección social.
Los “determinantes” de la salud y los “factores de riesgo”, como han sido entendidos tradicionalmente, han conducido al sector salud hacia las medidas asistenciales para la enfermedad y, a lo máximo, a medidas de prevención secundaria, mientras la prevención primaria se dirige a fortalecer la “ausencia de en-fermedad”. Los “determinantes” de la salud se manejan con un sentido de “factores de riesgo” de las enfermedades y accidentes y, por lo tanto, están sujetos a que se les calcule la probabilidad de “afectar” la salud mediante la presencia de la enfermedad o evento relacionado, lo cual, como ya se dijo, constituye el “enfo-que de riesgo” en este sector.
Si el planteamiento del tema se limita a partir de los determi-nantes o factores de riesgo, es necesario cerrar el campo y ubi-carnos en el Sistema Nacional de Salud —SNS—; si se lo analiza desde los riesgos bajo la óptica de los sistemas de la Seguridad Social en Salud y la Protección Social, los cuales amenazan el bienestar y los ingresos de las familias, y se determinan cuáles son las estrategias para manejarlos adecuadamente, con ello es-taremos poniendo como referente de gestión la protección social y su sistema y subsistemas.
Sistema de Protección Social
La Ley 489 del 29 de diciembre de 1998, por la cual se dictan normas sobre la organización y funcionamiento de las entida-des del orden nacional, se expiden las disposiciones, principios y reglas generales para el ejercicio de las atribuciones previstas en los numerales 15 y 16 del Artículo 189 de la Constitución Po-
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lítica y se dictan otras disposiciones, oficializa en su artículo 43 (Sistemas administrativos) la facultad que concede al Gobierno Nacional para organizar sistemas administrativos nacionales, “[…] con el fin de coordinar las actividades estatales y de los particulares. Para tal efecto preverá los órganos o entidades a los cuales corresponde desarrollar las actividades de dirección, programación, ejecución y evaluación”.27 En esta dirección, la Ley 789 de 2002 crea el Sistema de la Protección Social de Co-lombia —SPS—, y la Ley 790 del mismo año crea la instancia de dirección, programación, ejecución y evaluación del sector de la protección social: el Ministerio de la Protección Social.
Tradicionalmente, en el país la protección social no enfatiza la reducción de riesgos, por el contrario, se concentra en superarlos o mitigarlos parcialmente. Así mismo, se ha dirigido de manera excluyente sólo para trabajadores formales. Su “sistema”, hasta la creación del SPS y la iniciación de su desarrollo, ha tenido como característica principal su gran nivel de fragmentación, incluso en lo que tiene que ver con sus actores público-guberna-mentales, es además incapaz de atender las crisis y no focaliza en los hogares más vulnerables. Su base financiera, el llamado “gasto social” en Colombia, cae durante las crisis y aumenta en períodos de auge, siguiendo una orientación procíclica, debido a que depende de contribuciones pegadas a la nómina, y las que no lo están se recortan para ajustar las finanzas públicas en épocas de crisis.28
Estas y otras situaciones de orden funcional que han limita-do, y algunas aún lo hacen, la generación de valor público con base en el sector de la protección social, llevan a que el gobierno colombiano plantee una serie de cambios como pasos necesarios para el avance hacia una “protección social” efectiva y de mayor ámbito. Estos cambios son los de orden legislativo, conocidos como “las tres reformas”: empleabilidad, pensiones y riesgos pro-fesionales.29 Igualmente cambios de orden institucional, como la citada creación del Sistema de Protección Social y del Ministerio
27 Colombia,CongresodelaRepública,Ley489del29dediciembrede1998,Diario Oficial,añoCXXXIV,N.°43.464del30dediciembrede1998,Bogotá,D.C.,1998,p.1(loresaltadoesnuestro).
28 FundaciónCRECE,Bases conceptuales para la creación de un Ministerio de Protección Social en Colombia,Bogotá,diciembre2002.
29 Londoño,JuanLuis,“ParaunSistemadeProtecciónSocialenColombia.Reformas”,Ministeriode laProtecciónSocial,enero2003,citadoen:Vergarade laRosa,C.,“TallerdeProtecciónSocial”,Op.Cit.34
del mismo nombre, mediante la fusión de los servicios públicos que quedaban subsumidos por el nuevo sector (los servicios pú-blicos y sus respectivos ministerios de Salud y de Trabajo) en el nuevo Ministerio y Sistema Administrativo de la Protección So-cial, y con el subsiguiente rediseño del conjunto de instituciones nacionales, acorde con el sistema y el objetivo del Ministerio. Dentro del paquete de cambios que toca con lo institucional, se encuentra también la creación del Sistema de Protección Social y de su ente rector.
El Sistema de Protección Social se constituye como “[…] el conjunto de políticas públicas orientadas a disminuir la vul-nerabilidad y a mejorar la calidad de vida de los colombianos, especialmente de los más desprotegidos”,30 según la descripción que de él hace el artículo 1.° de la Ley 789 de 2002, por la cual se dictan normas para apoyar el empleo y ampliar la protección social y se modifican algunos artículos del Código Sustantivo de Trabajo.
A su vez, el Decreto-Ley 205 de 2003, por el cual se determi-nan los objetivos, la estructura orgánica y las funciones del Mi-nisterio de la Protección Social y se dictan otras disposiciones, en su artículo 1.°, define el objetivo fundamental del Ministerio de la Protección Social, el cual corresponde a la “[…] formu-lación, adopción, dirección, coordinación, ejecución, control y seguimiento del Sistema de Protección Social. […] Las políticas públicas se concretan mediante la implementación de estrate-gias de reducción, mitigación y superación de los riesgos […]”.31
En la base de la protección social colombiana, de su sistema administrativo y su ministerio cabeza de sector, está el enfo-que del Manejo Social del Riesgo —MSR.32 Desde el enfoque del MSR,
[…] la intervención pública se concentra en abrir opor-tunidades para que los actores privados (hogares, comu-nidades, instituciones de mercado, entre otros) aumen-ten su capacidad para manejar los riesgos; prestando
30 Colombia,CongresodelaRepública,Ley789del27dediciembrede2002,DiarioOficial, año CXXXVIII, N.° 45.046 del 27 de diciembre de 2002, Bogotá D.C.,2002,p.32.
31 Colombia, Presidencia de la República, Decreto 205 del 3 de febrero de 2003,DiarioOficial,N.°45.086,BogotáD.C.,2003.
32 Holzmann,R.yJorgensen,S.,“Manejosocialdelriesgo:unnuevomarcoconceptualparalaprotecciónsocialymásallá”,Op.Cit.
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especial atención a los soportes especiales que requieren quienes se encuentran en situación crítica (vulnerabili-dad). [Y en este sentido] El Sistema de Protección Social se fundamenta en la participación del Estado, la socie-dad civil y el sector privado. En las medidas públicas, integra las medidas informales (arraigadas en la cultura) y de mercado (contratos) que erigen barreras de protec-ción social.33
El modelo de protección social enmarcado en el MSR, inclu-ye la corresponsabilidad Familia–Sociedad–Estado como herra-mienta fundamental y por lo tanto, al momento de analizar el perfil de riesgos de una comunidad dada y las estrategias para su adecuada administración, parte del “Mapa de Oportunidades” que los tres actores ofrecen a dicho grupo social bajo análisis y las replantea en el sentido de articularlas alrededor de cada una de las familias. Para el Departamento de Antioquia se ha realiza-do una aproximación inicial al levantamiento de dicho Mapa de Oportunidades y se ha consignado en el Anexo 1: Inventario de Iniciativas, y se muestran igualmente puntos de convergencia de algunas de las estrategias, en dirección a facilitar la interfase de articulación entre los operadores y los usuarios potenciales (ver Anexo 2: Puntos de convergencia).
La doctora Vergara de la Rosa plantea el interrogante acer-ca de si el Sistema de la Protección Social es para Colombia un modelo de equidad, pregunta básica que se responde al tener en cuenta que los propósitos del Sistema de Protección Social son:
- Que todos los hogares puedan manejar los riesgos que afectan su bienestar y enfrentar las crisis.
- Que la protección social, como bien público, se consolide desde la sociedad civil y el Estado.
El sistema, entonces, asume el principio de equidad como eje de implementación.34
Queda para la sociedad colombiana, apoyada entre otros por la cooperación multilateral, una serie de retos que se deben en-frentar en la consolidación del SPS, entre ellos:
33 CRECE,Bases conceptuales para la creación de un Ministerio de Protección Social en Colombia, Bogotá, 2002, citado en: Vergara de la Rosa, C., “Taller de ProtecciónSocial”,Op.Cit.
34 VergaradelaRosa,C.,“TallerdeProtecciónSocial”,Op.Cit.3�
• Atracción al área social de un equipo de profesionales altamente calificado.
• Apertura de espacios de interlocución con la diversidad de actores involucrados en las dimensiones de la protección social.
• Consolidación de una agenda común como mecanismo de coordinación interinstitu-cional.
• Precisión del diseño territorial para pro-fundizar y ampliar el acceso de la pobla-ción urbana y rural a los mecanismos de protección del sistema.35
Estos retos los ha venido enfrentando el Ministerio de la Pro-tección Social, por momentos a mayor velocidad y en otros con retrasos evidentes, mediante el desarrollo de estrategias, entre otras, la “Iniciativa de formación en Gerencia Social para la Pro-tección Social (2005-2006)”, con cinco universidades del país, el diseño de un “Sistema de Comunicación Pública para el Sistema de la Protección Social (2003)” y de un “Sistema Integral de In-formación para la Protección Social (2008)”. Es importante que como sector, con competencias precisas y distintas, sea sujeto de una planeación con mayores niveles de diferenciación y con el fomento del desarrollo territorial para el servicio público, tema de uno de los retos arriba citados. Igualmente, que se dé la importancia debida a las estrategias de reducción y de origen informal y social y al carácter de actores del SPS del individuo, la familia y la comunidad.
Normatividad para la protección social en Colombia36
Entre los cambios citados anteriormente en este documento, se hablaba de los “cambios legislativos”, consistentes en la “tres reformas. Estas reformas incluyeron los siguientes elementos:37
35 CRECE,Bases conceptuales para la creación de un Ministerio de Protección Social en Colombia, Bogotá, 2002, citadoen:Vergara de laRosa,C., “Taller deProtecciónSocial”,Op.Cit.
36 RestrepoA.,R.D.,“ProtecciónSocialenColombiaySistemadelaProtecciónSocialdeColombia:ElementosparaunaVisión”,Medellín,UniversidadCES,Áreade laProtecciónSocial,16demarzode2007.
37 Londoño,JuanLuis,“ParaunSistemadeProtecciónSocialenColombia.Reformas”,Ministeriode laProtecciónSocial,enero2003,citadoen:Vergarade laRosa,C.,“TallerdeProtecciónSocial”,Op.Cit.
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• Reforma a la empleabilidad
1. Con la cual se busca efecto sobre oportunidades de trabajo y que llevó a:
a. Flexibilizar el contrato b. Incentivos al empleo c. Subsidios al empleo 2. Protección de los desempleados, mediante acciones de
protección social, y subsidios al desempleo. 3. Sombrilla de protección. Reforma de la reglamenta-
ción del subsidio familiar, de la protección laboral a la protección social.
• Reforma a pensiones 1. Sostenibilidad financiera: Un sistema de pensiones
viable, factible y equitativo. 2. Rebalanceo institucional. 3. Equidad y solidaridad
• Reforma a riesgos profesionales. Más allá de riesgos labo-rales de los empleados y hacia los riesgos profesionales de la personas. Un tema de equidad.
Entre los elementos importantes para tener en cuenta al mo-mento de considerar la estructura normativa de la protección social en Colombia, estos son algunos de ellos:
• En el origen de las normas está la modulación de aspectos previamente existentes en las relaciones sociales. Las di-ferentes nuevas formas de relacionarse el capital y el tra-bajo son una realidad social preexistente a la norma, que requería de reglas de juego claras. Requería, además, de adecuada provisión de oportunidades para la protección social de los colombianos que acceden al sistema produc-tivo por la vía de las nuevas formas de relación. El “merca-do laboral”, en este sentido, va más allá de los exclusivos “empleos” establecidos bajo la restrictiva concepción de las “relaciones laborales”, y la “protección laboral” trasciende a una “protección social” universalista e incluyente. A esto invita la Exposición de Motivos del proyecto que da origen a la Ley 789 de 2002:
Urge dinamizar la vida laboral en aspectos que hoy la legislación no facilita y que dentro de márgenes razona-bles e inspirados en la posibilidad de recuperar espacios 3�
para el empleo digno, hagan un poco más atractiva la posibilidad de generarlo e iniciar el camino restaurador de la economía, desde la oportunidad básica de tener acceso al trabajo en condiciones dignas y justas.38
• La “salud” y la “seguridad social en salud” como concep-tos, como sectores de servicio público y sistemas admi-nistrativos e incluso normativamente, son diferentes: los delimitan sus connotaciones respectivas —asistencial y de aseguramiento—, su concepción diferente del “riesgo” y los riesgos a los cuales se dirigen, las normas que crean sus sistemas y su estructura institucional y sus interac-ciones recíprocas, normativamente establecidas.39
Las experiencias MANA, APS y AIEPI en su versión ini-cial, y mucho más en su versión integrada, constituyen “paquetes de estrategias”, no todas originadas en el sec-tor y el sistema de salud, incluso lo trascienden. A sus “modelos de atención”40 les da validez y los viabiliza su ubicación en el Sistema de Protección Social, más que en cualquiera de los subsistemas o sistemas interactores.
• En los antecedentes de la protección social, se ha observa-do cómo la “asistencia privada” ha migrado hacia la “asis-tencia pública”, y ambas han llegado a constituirse en la “asistencia social” provista por la sociedad directamente o a través de las instituciones gubernamentales. El modelo de protección social asumido por la sociedad colombiana, y enmarcado en el Manejo Social del Riesgo, lleva estas estrategias tradicionalmente interpretadas en un marco de asistencialismo, hacia un marco de promoción social. Esto lo expresa R. D. Restrepo: “Finalmente el artículo 4 del citado Decreto 205 de 2003, incluye la integración del ‘Sector Administrativo de la Protección Social”, desarro-llado por el Sistema Administrativo de la Protección So-cial, sector que estará “[…] integrado por el Ministerio de la Protección Social y sus entidades adscritas y vinculadas y está orientado a la coordinación, dirección, desarrollo,
38 Colombia,CongresodelaRepública,Ley789del27dediciembrede2002,Diario Oficial, año CXXXVIII, N.° 45.046 del 27 de diciembre de 2002, Bogotá D.C.,2002,p.32.
39 Restrepo A., R. D., “Hacia una visión del SGSSS en el marco del Sistema de laProtecciónSocialdeColombia”,Op.Cit.
40 VerAnexo3:“ModelosdeatencióndelasexperienciasenelmarcodelaProtecciónSocial”.
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ejecución, seguimiento y evaluación de las políticas, planes y programas relacionados con la Seguridad Social, Seguridad Laboral y Promoción Social”.41 La dirección del sector estará a cargo del Ministerio de la Protección Social”.42 El mismo autor afirma:
Ante los riesgos, a los cuales todos esta-mos expuestos, la sociedad colombiana enfrenta un manejo social de ellos, lo cual a su vez requiere necesariamente de una cultura del riesgo y del seguro, como elementos infraestructurales de una Cultura de la Protección Social Co-lombiana. La asistencia social debe estar inscrita en este manejo del riesgo desde la sociedad y debe reducir su connotación “asistencialista” e incrementar su poder de “inclusión” en la medida en que sopor-te procesos de empoderamiento. […] En esa forma, la AS se está mirando con una perspectiva de desarrollo social, evitando que el “asistencialismo” y sus “programas” desarticulados sólo conduzcan a un círcu-lo vicioso de dependencia y marginalidad social, y con esto a la perpetuación del es-tado de pobreza y de falta de acceso a las oportunidades que la sociedad nos brinde. De manera muy especial, las estrategias que constituyen la protección social para los niños y los adolescentes deben enmar-carse en un enfoque de desarrollo social, superando el marco de referencia de la doctrina del “Menor en Situación Irregu-lar”, orientadas a romper la “Cadena de Transmisión de la Pobreza” en beneficio de las siguientes generaciones de niños y adultos.43
41 CRECE, Bases conceptuales para la creación de un Ministerio de Protección Social en Colombia,Bogotá,2002,citadoen:VergaradelaRosa,C.,“TallerdeProtecciónSocial”,Op.Cit.
42 RestrepoA.,R.D., “AsistenciasocialenelhorizontedelSistemade la Protección Social deColombia”, propuesta dedocumentopara una serie de la “Iniciativa de formación en Gerencia SocialparalaProtecciónSocial”,delMinisteriodelaProtecciónSocialdeColombia,Medellín,sinpublicar,abrilde2006.
43 Ibíd.40
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Es importante agregar que el Decreto 205 de 2003 asume también esta diferenciación, al establecer la estructura del Ministerio de la Protección Social y, específicamente, crear una Dirección de Promoción Social al interior del Viceministerio de Salud y Bienestar, la cual debería asumir el direccionamiento de todo aquello tradicionalmente concebido como “asistencia social” o, en el mejor de los casos, como “programas sociales complementarios”.
• Otra diferenciación clave la introduce, igual-mente, R. D. Restrepo, cuando llama la aten-ción acerca de precisar los términos “afilia-ción” y “aseguramiento”, para lo cual condu-ce al lector hacia el artículo 14 del capítulo IV “Del Aseguramiento”, correspondiente a la Ley 1122 de 2007, en el cual se amplía el con-cepto más allá de la simple afiliación, la asis-tencia en la enfermedad y la administración del riesgo financiero, y se extiende también a la administración del riesgo en salud, la ga-rantía de la calidad en los servicios para la enfermedad, y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores.44
• Finalmente, para situarnos en el nuevo con-texto de la protección social y ubicar nuestras actividades en el nuevo sector y nuevo sis-tema administrativo, es importante no sólo reevaluar la “asistencia social” en el concepto de Sistema de la Protección Social, sino re-considerar el sector tanto desde lo conceptual como desde su estructura institucional. Las descripciones observadas de lo que constituye el sector, el sistema administrativo y el Minis-terio de la Protección Social, aun por parte de funcionarios de alto rango de este Ministerio, incluyen conceptos como “Asistencia Social”,
44 RestrepoA.,R.D.,“HaciaunavisióndelSGSSSenelmarcodelSistema de la Protección Social de Colombia”, Op. Cit.; Ídem,“Riesgo, seguros y aseguramiento en la Protección Social”, Op.Cit. 41
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y asumen, explícita o implícitamente, la protección social como la suma aritmética de “salud” y “trabajo”. Nada más corto, si se considera todo el bagaje conceptual e históri-co de la protección social y se miran las funciones que se le atribuyen al nuevo Ministerio,45 las cuales respetan la especificidad de las funciones de los antiguos ministerios, pero establecen funciones que no sólo llevan las anteriores hacia un marco de protección social, sino que constituyen funciones nuevas para un sector nuevo y distinto, aunque lamentablemente poco desarrolladas.
Cualquier intento por operativizar la estrategia Atención Primaria en Salud Renovada —APS-R—, cruza necesaria-mente los límites sectoriales y el sistema de salud, y debe partir del desarrollo efectivo del Sistema de la Protección Social como conjunto de políticas públicas, y mediante el desarrollo de estrategias de reducción, mitigación y supe-ración, provenientes de los sistemas informal y de merca-do y, en lo justo necesario, de origen gubernamental.46
Elementos normativos sectoriales básicos del Sistema de la Protección Social47
1. Ley 789 de 2002. “Por la cual se dictan normas para apoyar el empleo y ampliar la protección social y se modifican algunos artículos del Código Sustantivo del Trabajo”.
1.1 Estructura general. Capítulos
I. Definición del SPS II. Régimen de Subsidio al Empleo III. Régimen de Protección al Desempleo IV. Régimen Especial de Aportes para la Promoción
del Empleo
45 Colombia,PresidenciadelaRepública,Decreto205del3defebrerode2003,Diario Oficial,N.°45.086,BogotáD.C.,2003.
46 Una propuesta de conceptualización y de marco operativo de la APS Renovada,se puede consultar en el Anexo 4: “Construcción del modelo de APS renovada(conceptualizaciónymarcooperativo)enelmarcodelSGSSSyelSPS”.
47 RestrepoA.,R.D., “Asistencia socialenelhorizontedelSistemade laProtecciónSocialdeColombia”,Op.Cit.42
V. Régimen de Organización y Funcionamiento de las Cajas de Compensación Familiar
VI. Actualización de la Relación Laboral y la Relación de Aprendizaje
VII. Protección de Aportes y otras disposiciones
1.2 Elementos de la “Definición” de Sistema de la Protección Social. Ley 789 de 2002
• Conjunto de políticas públicas • Orientadas a disminuir la vulnerabilidad y a mejorar
la calidad de vida de los colombianos. • Especialmente de los más desprotegidos. • Para obtener como mínimo el derecho a: la salud, la
pensión y el trabajo.
1.3 Objeto fundamental • En pensiones: crear un sistema viable que garantice
unos ingresos aceptables a los presentes y futuros pensionados.
• En salud: permitir que los colombianos puedan acceder en condiciones de calidad y oportunidad, a los servicios básicos.
• En trabajo: El sistema debe crear las condiciones para que:
− Lostrabajadorespuedanasumirlasnuevasformasdetrabajo, organización y jornada laboral.
− Ysimultáneamente,sesocialicenlosriesgosqueim-plican los cambios económicos y sociales.
Para esto, el sistema debe asegurar nuevas destrezas a sus ciudadanos para que puedan afrontar una economía dinámica según la demanda del nuevo mercado de trabajo, bajo un pano-rama razonable de crecimiento económico.
1.4 Fondo de Protección Social. La creación de este Fondo ha sido declarada inexequible.
Créase el Fondo de Protección Social, como una cuenta espe-cial de la Nación, sin personería jurídica, adscrita al Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, o a la entidad que haga sus veces, cuyo objeto será la financiación de programas sociales que el Gobierno Nacional defina como prioritarios y aquellos progra-mas y proyectos estructurados para la obtención de la paz.
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La contratación con los recursos del Fondo deberá regirse por las reglas que regulan la contratación en el derecho privado.
2. Ley 790 de 2002
2.1 Artículo 5º Fusión del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Salud. Fusiónese el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y el Ministerio de Salud y confórmese el Ministerio de la Protección Social. Los ob-jetivos y funciones del Ministerio de la Protección Social serán los establecidos para los ministerios fusionados.
Luego, el Decreto 205 de 2003 asigna al Ministerio de la Pro-tección Social las antiguas funciones de los dos ministerios que pierden su vigencia, y establece funciones específicas como ser-vicio público y sector de la Protección Social: como Ministerio de la Protección Social; éstas corresponden a sus funciones secto-riales específicas.
3. Decreto 205 de 2003. Por el cual se determinan los obje-tivos, la estructura orgánica y las funciones del Ministerio de la Protección Social y se dictan otras disposiciones.
3.1 Artículo 1. Objetivos
• El Ministerio de la Protección Social tendrá como objetivos primordiales la formulación, adopción, dirección, coordinación, ejecución, control y seguimiento del Sistema de la Protección Social, establecido en la Ley 789 de 2002, dentro de las directrices generales de la ley, los planes de desarrollo y los lineamientos del Gobierno Nacional.
• Las políticas públicas del Sistema de la Protección Social se concretan mediante la identificación e im-plementación, de ser necesario, de estrategias de re-ducción, mitigación y superación de los riesgos que puedan provenir de fuentes naturales y ambientales, sociales, económicas y relacionadas con el mercado de trabajo, ciclo vital y la salud, en el marco de las com-petencias asignadas al Ministerio.
• El Sistema de la Protección Social integra en su ope-ración el conjunto de obligaciones; instituciones pú-blicas, privadas y mixtas; normas; procedimientos y recursos públicos y privados destinados a prevenir, mitigar y superar los riesgos que afectan la calidad de vida de la población, e incorpora el Sistema Nacional 44
de Bienestar Familiar, el Sistema General de Seguridad Social Integral y los específicamente asignados al Mi-nisterio.
4. Ley 797 de 2003. Por la cual se reforman algunas disposi-ciones del sistema general de pensiones previsto en la Ley 100 de 1993 y se adoptan disposiciones sobre los Regíme-nes Pensionales exceptuados y especiales.
4.1 Artículo 15. Sistema de registro único
“Corresponde al Gobierno definir el diseño, organización y funcionamiento de:
a) El registro único de los afiliados al sistema general de pensiones, al sistema de seguridad social en salud, al sistema general de riesgos profesionales, al Sena, ICBF, y a las Cajas de Compensación Familiar, y de los bene-ficiarios de la red de protección social. Dicho registro deberá integrarse con el registro único de aportantes y la inclusión de dicho registro será obligatoria para acceder a los subsidios o servicios financiados con re-cursos públicos a partir de su vigencia;
b) El sistema que permita la integración de los pagos de cotizaciones y aportes parafiscales a las entidades mencionadas en el inciso anterior, así como los demás aportes previstos para el sistema de seguridad social y protección social. El sistema será manejado por en-tidades de economía mixta de las cuales hagan parte las entidades de seguridad social, autorizadas para manejar los recursos de la seguridad social, tendrá a su cargo también la liquidación, administración y pro-cesamiento de la información correspondiente;
c) El número único de identificación en seguridad social integral y la protección social, el cual deberá ser re-gistrado por todas las entidades que realicen las tran-sacciones que señale el Gobierno en la forma que éste establezca. Este número debe corresponder al número de la cédula de ciudadanía o tarjeta de identidad o re-gistro civil de nacimiento.
Parágrafo. El Gobierno Nacional expedirá dentro de un térmi-no de dos (2) años contados a partir de la entrada en vigencia de la presente ley los decretos necesarios para desarrollar el siste-ma a que se refiere el presente artículo.”
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____________, Congreso de la República, Ley 789 del 27 de di-ciembre de 2002, Diario Oficial, año CXXXVIII, N.º 45.046, 27 de diciembre de 2002, Bogotá D.C., p. 32.
____________, Congreso de la República, Ley 790 de 2002, Bogotá D. C., 2002.
____________, Presidencia de la República, Decreto 205 del 3 de febrero de 2003, Diario Oficial, N.º 45.086, Bogotá D. C., 2003.
____________, Congreso de la República, Ley 797 del 29 de enero de 2003, Diario Oficial, año CXXXVIII, N.º 45.079, 29 de enero de 2003, Bogotá, D. C., p. 1.
____________, Congreso de la República, Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema Ge-neral de Seguridad Social en Salud y se dictan otras dispo-siciones, Bogotá, 9 de enero de 2007.
Fundación CRECE, Bases conceptuales para la creación de un Ministerio de Protección Social en Colombia, Bogotá, 2002.
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Contenido de la Propuesta de Implementación del Modelo de Gestión Integrado de las estrategias MANA, APS y AIEPI integradas y enmarcadas en el SGSSS y el SPS*
* Investigación llevada a cabo por la Universidad CES como parte del convenio entreOrganizaciónPanamericanadelaSalud,DirecciónSeccionaldeSaluddeAntioquia.
La utopía está en el horizonte. Me acerco
dos pasos y se aleja dos pasos. Camino diez pasos
y ella se corre diez pasos más allá. Por mucho que yo
camine, nunca la alcanzaré. ¿Para qué sirve la utopía?
Para eso… Para caminar.
Esta propuesta pretende integrar las experiencias MANA, APS y AIEPI en busca de la optimización de recursos, en-
focando acciones en salud y aumentando de esta manera las co-berturas en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS— y el Sistema de la Protección Social —SPS—, para el fomento del bienestar de la población vulnerable, al igual que para favorecer su continuidad como experiencias exitosas.
De esta manera se parte de las lecciones aprendidas en el transcurso de los años, bus-cando obtener como resultado un modelo de gestión integrado, flexible para adaptarse a las características del medio en el cual se im-plemente.
Experiencias para integrar
En Antioquia, entre los años 2002 y 2005, se pusieron en marcha las iniciativas de Mejo-ramiento Alimentario y Nutricional de Antio-quia —MANA—, Atención Primaria en Salud —APS— y Atención Integral de Enfermedades Prevalentes de la Infancia —AIEPI—, que, en conjunto, buscan aportar soluciones a factores determinantes de la salud, promover condi-ciones y estilos de vida saludables y proteger y superar los riesgos para la salud de la po-blación antioqueña, como un derecho esencial y colectivo, especialmente de las poblaciones más vulnerables. A continuación se presentan los objetivos de cada una de ellas:
Atención Integrada a las Enfermedades Pre-valentes de la Infancia —AIEPI
Es una estrategia de atención integrada que combate las principales causas de muerte en la niñez a través de la promoción de factores protectores, la prevención y el tratamiento, mejorando las habilidades del personal de sa-lud, los sistemas de salud y las prácticas de la familia y la comunidad. Sus objetivos son: reducir la mortalidad en la infancia, reducir la ocurrencia de casos de enfermedades evi-tables en la infancia y mejorar la calidad de atención del niño en el servicio de salud, el hogar y la comunidad.
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Consiste en el desarrollo de tres compo-nentes:
- Clínico: Dirigido a personal de salud para atender con calidad y de forma in-tegral a los niños y niñas.
- Institucional: Pretende que los servi-cios de salud del ámbito local actúen en redes con insumos suficientes y organi-zados.
- Comunitario: Fortalece el trabajo con los actores sociales para promover las prácticas saludables y mejorar su incor-poración en las familias”.48
Mejoramiento Alimentario y Nutricional de Antioquia —MANA
El Plan MANA surge para solucionar las necesidades relacionadas con el hambre y la desnutrición de los niños antioqueños. Tiene como objetivo mejorar la situación alimentaria y nutricional de la población más vulnerable, a través de una estrategia integral de organización y participación social implementada en los 125 municipios del departamento desarrollando seis ejes temáticos en donde la educación y el trabajo social son transversales.
48 Colombia,MinisteriodelaProtecciónSocial,“ModelodeGestiónpara la salud y el bienestar de la infancia. Una propuesta paraconstruirpropuestas”,BogotáD.C.,2005,p.179. �3
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Se ha venido implementando a través de seis ejes temá-ticos que son:
Eje temático Objetivo
Alternativascomunitariasde
complementaciónalimentaria
Contribuiramanteneromejorarelestadonutricionaldelosniñosyniñasmenoresde14añosysusfamilias,enespeciallasmujeresgestantesylosmenoresde6añosdelDepartamentodeAntioquia,atravésdeestrategiasde complementación alimentaria y de formación enhábitosalimentariosyestilosdevidasaludable.
Inducciónalosserviciosdesalud
Promover el acceso a los servicios de salud de losmenores de 14 años y sus familias participantes enel Plan, a través de acciones de formación, atención,investigaciónyactualización.
Nutriciónconbuentrato
Promover cambios culturales frente al respeto y laprotección de los derechos y deberes de los niñosyniñasdel departamento, apartir de la estrategiadeformaciónconénfasisenalimentaciónybuentrato.
Vigilanciaalimentariaynutricional
Conocer la magnitud de la situación de seguridadalimentaria de la población antioqueña en el ámbitolocalydepartamental,paramejorarlaefectividaddelosprogramasimplementados.
Desarrollodeproyectosproductivos
agropecuarios
Incrementar la disponibilidad y el acceso a productosagropecuariosbásicosde las familiasvinculadasalPlanMANA, mediante el aumento en la diversificación yproducciónlocaldealimentos.
Proyectospedagógicos
ContribuiralaactualizacióndelosProyectosEducativosInstitucionalesdeloscentrosoInstitucionesEducativasRurales participantes en el Plan MANA, a través dela formación en saberes de Seguridad Alimentaria yNutricional y la instalación de proyectos pedagógicosproductivos,conelfindeincluirdichoscontenidosenlasprácticaseducativas,aportandoalmejoramientodela seguridadalimentaria ynutricionalde la comunidadeducativaconcarácterintersectorial.
Además, los Centros de Recuperación Nutricional, que hacen parte del eje “Inducción a los servicios de salud” de MANA, realizan la recuperación nutricional y hacen se-guimiento ambulatorio desde el área psicosocial, alimen-taria y médica a los niños y niñas que por su condición de desnutrición lo requieran, y de este modo contribuyen a evitar su muerte por desnutrición.49
49 Tomadode:http://www.antioquia.gov.co/noticias/marzode2008/05_dieciseis203.htm�4
Atención Primaria en Salud —APS
Con el Plan de Desarrollo del Departamento 2004–2007, “Antioquia nueva un hogar para la vida”, el Proyecto Es-tratégico de Promoción de la Salud y la firma del Pacto por la Salud Pública de Antioquia en marzo de 2004, sur-gió la iniciativa de implementar Atención Primaria en Salud renovada —APS-R— con Promotores de Vida, para fomentar en el núcleo familiar conocimientos, actitudes y prácticas en salud que contribuyeran a la promoción de la salud y el bienestar. La APS promueve el acceso oportuno a los servicios de salud, vivienda, infraestructura y nutri-ción en las familias del departamento de Antioquia desde la demanda, para lograr una distribución equitativa de los programas y favorecer el desarrollo humano sostenible, especialmente en las comunidades que han sido víctimas de la inequidad y la marginación,50 favorece la detección oportuna de enfermedades de interés en salud pública y promueve la implementación de programas y políticas públicas, generados a partir de la necesidad sentida de la comunidad. APS se encuentra implementada en 95 muni-cipios de Antioquia.
Identificación del problema a intervenir El Modelo de Gestión Integrado nace por la necesidad de aunar esfuerzos, potenciar recursos y tener un mayor impacto de las experiencias MANA, APS y AIEPI para dar respuesta a los siguientes problemas identificados desde las diferentes experiencias:
• Altas tasas de mortalidad infantil evitables y alta inci-dencia de casos, que de ser atendidos oportunamente evitarían complicaciones y muertes innecesarias.
• Persistencia de problemas de salud pública atribuibles a la falta de autocuidado y autoprotección de la salud, y a las características del modelo de atención que prio-rizan la medicina curativa y no la preventiva.
50 Gobernación de Antioquia, Dirección Seccional de Salud de Antioquia, video delanzamientodelaestrategiaAtenciónprimariaenSalud,2005
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Se han identificado además algunas causas, entre las que se destacan las siguientes:
• Deficientes políticas públicas departamentales en seguridad alimentaria y nutrición
• Escasa sensibilidad social frente a problemáticas nutricionales.
• Escasa orientación a la familia y la escuela sobre sa-lud y nutrición.
• Ambiente familiar y escolar hostil, caracterizado por diferentes formas de maltrato y por carencia de ma-nifestaciones afectivas.
• Inaccesibilidad y baja calidad en la atención integral en salud infantil, sexual y reproductiva.
• Deficiente cuidado del medio ambiente y de las de-más personas.
• Falta de políticas públicas para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, e inequidad en el acceso a los servicios.
El Modelo de Gestión Integrado desea ir más allá de la visión del problema, ya que si se continúa en esta posición se seguirá haciendo lo que año tras año, tratando de acabar un problema, pero no previendo riesgos. Es aquí donde se opta por tomar el enfoque de gestión del manejo social del riesgo, el cual pretende ofrecer a las familias herramientas que sirvan como factores protectores en caso de aparecer el riesgo, los cuales no evitan el evento funesto, pero sí ami-noran los daños. En este sentido, la propuesta ve a todos los ciudadanos como susceptibles, pero se prioriza a los más vulnerables, que por lo general son los más pobres.
Los riesgos a considerar son:
• A padecer una enfermedad evitable antes de los cin-co años (IRA, EDA, desnutrición, entre otras)
• A no recibir una atención integral en salud • A carecer de alimentación • A vivir inseguridad alimentaria y nutricional • A padecer una enfermedad transmisible • A morir por desnutrición • A no tener igualdad de oportunidades en salud y
educación • A ser maltratado física y psicológicamente • A desconocer cómo funciona la RED Social��
• A no tener desarrollo integral • A desconocer la importancia del autocuidado de la
familia • A la contaminación del aire, del agua, del suelo y
del medio ambiente psicosocial y sociocultural por factores de naturaleza
• A padecer enfermedades de origen alimentario
Lo que aquí se aborda es la gestión desde los riesgos, no son los determinantes (o factores de riesgo) ni los re-quisitos los que se van a tratar, sino los riesgos, bajo el concepto de “riesgo” que aporta la protección social en Colombia.
A continuación se presentan los términos que encon-trará en el transcurso de la propuesta con el significado que estos tienen para ella:
Comunicación Pública o Masiva:51 su finalidad princi-pal es brindar información oportuna, motivar y convocar a la población, así como crear corrientes de opinión. Su principal ventaja es su alcance y cobertura, en la medida en que pueden cubrir grandes zonas de territorio y a una población numerosa. Esta estrategia genera impactos po-sitivos en la población, sobre todo si se le incorporan me-dios como la radio, ya sea de cobertura nacional o local. Este medio ha probado ser muy eficaz para trabajar con poblaciones de alto valor social o que viven en zonas de pobreza y extrema pobreza. La elección de esta estrategia dependerá también de los medios económicos con que se cuente para poder invertir en la producción de recursos de comunicación que puedan ser incorporados en medios masivos como las cuñas (spots) de televisión, cuñas de ra-dio, etc.
Abogacía:52 consiste en hacer pública una idea o pro-puesta. También busca llamar la atención de la comuni-dad y de los responsables por la toma de decisiones sobre un tema o problema controversial para introducirlo en la agenda, actuar sobre éste y aportar soluciones. Busca de-
51 Obregón,Rafael,“Estrategiasdecomunicaciónpara lasalud integralen la infancia:Guía metodológica para su desarrollo”, Washington D. C., OPS/OMS, BibliotecasedeOPS–Catalogaciónenlafuente(SerieOPS/FCH/CA/05.13.E),2005.
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fender, promover o recomendar una propuesta ante una persona o grupos de personas o instituciones que tienen la posibilidad de impulsar y tomar decisiones ante la idea, producto o servicio que se está promocionando. Las accio-nes de abogacía están dirigidas a disminuir resistencias en temas que son motivo de conflicto y polarización, así como a cambiar políticas, programas o posiciones de acto-res e instituciones.
Movilización social: es una estrategia para los procesos de cambio y transformación social. Su objetivo es llegar a todos los actores sociales con el propósito de que influyan en la comunidad a favor de un determinado tema o pro-blema. Se trata entonces de que entre todos se movilicen, apoyen y acompañen un determinado proceso. Considera el desarrollo de una serie de actividades como marchas, desfiles, plantones, etc., con un propósito definido, pue-de ser muy útil para promover determinadas decisiones y prácticas clave cuya adopción requiere un nivel elevado de compromiso y apoyo.
Actor social:53 sujeto de una realidad social que partici-pa aportando en la dinámica social de una localidad.
Impacto: es una estimación del efecto que obtendría-mos si la población adoptara un determinado comporta-miento. En otras palabras, nos indica en qué medida se resolvería el problema de salud si la población realizara ese comportamiento de manera sostenida.
Promoción de la salud: “La promoción de la salud con-siste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”.54
Salud pública: “Salud Pública es una condición o grado de bienestar físico, mental y social de la comunidad; una ciencia y un arte cuyo objetivo es promover y procurar el más alto nivel de ese bienestar; una actividad multipro-fesional especializada en la aplicación de ese arte y esa
53 Ibíd.54 OrganizaciónMundialdelaSalud,PrimeraConferenciaMundialdePromocióndela
Salud(Ottawa,1986)ylaCartadeOttawaparaelFomentodelaSalud,disponibleen: http://www.paho.org/spanish/HPP/OttawaCharterSp.pdf [fecha de consultamarzode2008].��
ciencia; una programática racional destinada a conver-tir en hechos los objetivos trazados según un orden de prioridades y bajo el principio de una sana justicia dis-tributiva; un conjunto de estructuras y condiciones físi-cas, administrativas, legales y financieras que aseguren la efectividad y continuidad de las acciones; una evaluación permanente de los resultados y los métodos empleados, con una apertura para la investigación de todos los fenó-menos que afecta a la vida del hombre y de la comunidad para asegurarle el goce pleno de sus derechos a la salud y el bienestar físico, social y económico”.55
Desarrollo humano: entendido como una forma inte-gral de concebir la calidad de vida y el desarrollo social. Además de los bienes y servicios disponibles, incorpora las capacidades humanas y algunos aspectos intangibles de las sociedades, por ejemplo la pertenencia a grupos, la justicia social, y los principios, valores, convicciones y tradiciones particulares. Supone la participación consciente de las fa-milias, la comunidad y las organizaciones como gestoras de su propio desarrollo.
Gestión: el concepto es entendido como la movilización local en torno a la coordinación y disposición de todas las potencialidades en la búsqueda de mejores oportunidades de cuidado y protección de la infancia como posibilidad de presente y futuro de la sociedad.
Modelo de gestión: guía que orienta las etapas de pla-neación, implementación, control y consolidación, en la búsqueda de promover y proteger la salud y la nutrición de las familias, como medio para alcanzar el desarrollo humano integral. En el marco de la propuesta, el Modelo de Gestión Integrado no tiene carácter prescrito, ya que parte de permitir, a quienes lo utilicen, realizar adapta-ciones y desarrollos de acuerdo con sus particularidades territoriales.
Participación: entendida como ejercicio de la ciudada-nía, y a través del cual el Modelo propone incrementar la
55 SONIS,Abraam,Medicina Sanitaria y Administración de Salud, tomo I:ActividadesyTécnicasdeSaludPública,BuenosAires,ElAteneo.5.ªed.,1990,disponibleen:http://www.monografias.com/trabajos50/educacion-fisica-salud/educacion-fisica-salud7.shtml
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capacidad de gestión local, mediante la apropiación de la salud y la nutrición de las familias, por medio de la vincu-lación activa de todos los actores sociales e institucionales de cada territorio.
Seguridad alimentaria: “Seguridad alimentaria y nu-tricional es la disponibilidad suficiente y estable de ali-mentos, el acceso y el consumo oportuno y permanente de los mismos en cantidad, calidad e inocuidad por parte de todas las personas, bajo condiciones que permitan su ade-cuada utilización biológica, para llevar una vida saludable y activa”.56
Intersectorialidad: es la intervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y la cali-dad de vida.
Sentido y horizonte de la propuesta
Pensar en otorgarle un sentido a una propuesta de ca-rácter formativa y optar por él, nos lleva necesariamente a fundar y reconocer una huella permanente en todos los procesos, las acciones y relaciones que se establezcan en dicha propuesta, para generar en los actores sociales que se benefician de ella cambios de actitud que permitan ges-tionar y permear estas transformaciones en la comunida-des y las organizaciones base como aliados en el desarro-llo de la sostenibilidad.
En el marco del convenio de Cooperación Técnica OPS/OMS y la Gobernación de Antioquia/Dirección Seccional de Salud, se hace una propuesta de formación que ofrez-ca un sentido de actuación y de perspectiva en todos los asuntos referidos al funcionamiento operativo y a las res-ponsabilidades sociales, educativas y de salud, de mane-ra que marque significativamente el desarrollo social y
56 Tomada de la definición del CONPES Social 113. Aprobado en Bogotá el 31 demarzode2008.�0
comunitario que ella misma pueda propiciar para el departamento de Antioquia. Es decir, se propone desde un enfoque de derechos y responsabilidades, entendido como un marco ético que busca orientar procesos de planea-ción, desarrollo y evaluación de otras iniciati-vas en sinergia con el Modelo de Gestión Inte-grado.
Ahora bien, las acciones orientadas desde esta perspectiva se diferencian sustancial-mente del enfoque de atención a necesidades meramente asistencial, y permiten, desde el enfoque de derechos y responsabilidades, que los sujetos sociales sean concebidos como po-tenciales transformadores de sus vidas indi-viduales y colectivas. Por esto las propuestas de formación y acción, de acompañamiento y promoción social de este Modelo Integrado, van dirigidas a facilitar las oportunidades y capacidades necesarias para que las poblacio-nes del departamento de Antioquia puedan acceder colectivamente a una mejor calidad de vida y a una salud familiar en relación con sus dinámicas y proyectos propios.
Por tanto, desarrollo social, derechos y res-ponsabilidades van de la mano y se retroali-mentan, ya que poseen un vínculo que los une, los amplía y les garantiza una plataforma que les permite consolidarse como pilares de la existencia humana.
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Desarrollo Derechos Responsabilidades
Lametaesfortalecerlascapacidadesylaspotencialidadesdelossujetos(expandirlasoportunidades).
Lametaesconstruirunentornosocialqueprotejadelaspeoresprivaciones(afindeasegurarlasnecesidadesbásicas).
Lametaesgeneraradhesiónlibreyvoluntariaaunproyectoderealizaciónhumana.
Eldesarrollohumanosetraduceenofrecimientodeopcionesparaquecadaunoelijalibrementecómodesarrollarsuspotencialidadesysuvida.Estaslibertadesestánconstantementeamenazadasynecesitangarantías.
Losderechoshumanosgarantizanelrespetoaestaslibertadesyprecisancapacidadesqueeldesarrollopuedecrear.
Laresponsabilidadgarantizalatomadedecisionesylaasuncióndecompromisospersonalesycolectivos,ademásdelaformaciónycualificacióndeunciudadanoautónomo,crítico,reflexivoypropositivo.
Trabajar desde la perspectiva de derechos y responsa-bilidades implica reconocer las capacidades de las perso-nas, aumentar su libertad para elegir y fortalecerlos para potenciar su ciudadanía. Así se contribuye a promover la sostenibilidad de la labor de desarrollo, potenciar la capa-cidad de acción efectiva de la población, especialmente de los grupos más vulnerables, para participar en la formu-lación de políticas, y hacer responsables a quienes tienen la obligación de actuar. Por tanto el valor práctico de una propuesta de formación de carácter educativo y de salud, en relación con los derechos y responsabilidades para el desarrollo local, radica en los siguientes elementos:
• ¿Los derechos de quién? Se centra en la realización de los derechos de las poblaciones, con base en la premisa según la cual un país no puede avanzar de forma sostenida sin reconocer los principios de dere-chos humanos (especialmente la universalidad) como principios básicos de gobernanza. La universalidad significa que todas las personas tienen derechos hu-manos, aunque las limitaciones de recursos obliguen a fijar prioridades. No significa que todos los proble-mas de todas las personas deban ser abordados de una vez.57
57 UniversidadSanBuenaventura,Modelo de gestión educativa y cultural para la subregión del Magdalena medio antioqueño,Medellín,Ed.Institucional,2007.�2
• Un planteamiento holístico. En una propuesta orienta-da por esta perspectiva se adopta una visión holística del entorno, teniendo en cuenta la familia, la comuni-dad, la sociedad civil y las autoridades locales y nacio-nales. Tiene presente el marco social, político y legal que determina la relación entre esas instituciones y las exigencias, los deberes y las responsabilidades resul-tantes. En este sentido se suprimen los sesgos sectoria-les y se facilita una respuesta integrada a problemas de desarrollo que tienen múltiples dimensiones.
• Proceso participativo. Las responsabilidades en el lo-gro de esos resultados o niveles se determinan me-diante procesos participativos (elaboración de polí-ticas, planificación nacional, planificación sectorial, planificación comunitaria), y reflejan el consenso en-tre las personas cuyos derechos son infringidos y las personas que tienen el deber de actuar al respecto.
• Transparencia y rendición de cuentas. Ayuda a for-mular políticas, leyes, reglamentos y presupuestos que determinan claramente qué derechos humanos particulares hay que abordar (qué debe hacerse y en qué grado, quién es responsable) y velar por que se disponga de las capacidades necesarias (o de recur-sos para conseguir las capacidades que faltan). Esta perspectiva contribuye a que el proceso de formula-ción de políticas sea más transparente, y da a la po-blación y las comunidades capacidad de acción para que quienes tienen el deber de actuar rindan cuentas al respecto, asegurando que existan vías de repara-ción efectivas en caso de violación de derechos.
• Vigilancia. Un enfoque del desarrollo basado en los derechos humanos apoya la vigilancia de los compro-misos del Estado con la ayuda de las recomendacio-nes de los órganos creados en virtud de los tratados de derechos humanos, y mediante evaluaciones pú-blicas e independientes de la actuación del Estado.
Esta acción, basada en Derechos,58 formula elementos que son indispensables en el momento de actuar, y que en
58 Organización de las Naciones Unidas, “El Desarrollo Basado en un Enfoque delosDerechosHumanos:HaciaunaComprensiónColectivaentre lasAgenciasdelas Naciones Unidas” [documento en línea], disponible en: http://www.undp.org/governance/docs/HR_Guides_CommonUnderstandin_Sp.pdf[fechadeconsulta:15deenerode2008].
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realidad pueden estar presentes en muchas de las prácticas cotidianas de trabajo con perso-nas y comunidades, ellas son:
• Las personas son reconocidas como ac-tores clave59 en su propio desarrollo en vez de beneficiarios pasivos de produc-tos y servicios.
• La participación constituye a la vez un medio y una meta.
• Las estrategias facultan el poder y no lo debilitan.
• Resultados y procesos son monitorea-dos y evaluados.
• El análisis incluye todos los actores y participantes.
• El proceso de Desarrollo Humano Inte-gral es de propiedad local.
• La meta de los programas es reducir la disparidad.
• El análisis de la situación se aplica para determinar las causas inmediatas, sub-yacentes y básicas de los problemas de desarrollo.
• Las metas son mensurables y los obje-tivos son importantes en la programa-ción.
• Las alianzas estratégicas se crean y se apoyan.
• Los programas apoyan la responsabilidad de todos los actores y participantes.60
Bajo esta perspectiva, entonces, se plantean como escenarios de acción del sentido más próximos los siguientes:
- Corresponsabilidad: Entendida como la acción conjunta de diversos agentes po-
59 Entiéndase por actores clave aquellos sujetos que operativizan ypermitenlaimplementacióndelasaccionesdeestemodelo.
60 Organización de las Naciones Unidas, “El Desarrollo Basado enunEnfoquedelosDerechosHumanos:HaciaunaComprensiónColectivaentrelasAgenciasdelasNacionesUnidas”,Op.Cit.�4
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líticos y sociales, dirigida a construir escenarios de presente y futuro deseados en términos de bienestar integral y de desarrollo social. Busca propiciar el sur-gimiento de nuevos actores sociales que, asumiendo lo de todos como propio, se comprometen a aportar todo de sí para sacar adelante proyectos colectivos. En este orden de ideas, la administración pública, de la mano de estos nuevos actores sociales, construye pactos colectivos que vehiculizan intenciones, estra-tegias, acciones y resultados hacia la construcción de una sociedad transformada, incluyente e integradora. Para lo anterior, se requieren unas estrategias claras de trabajo y acción que faciliten realmente lograr pro-cesos sólidos en este sentido. Así, pues, visión de fu-turo compartida, trabajo en equipo, toma de decisio-nes informadas, buenas estrategias de comunicación interpersonal, reglas claras y consensuadas, solución positiva de conflictos, entre otras, serán acciones e in-tenciones que propiciarán que la corresponsabilidad funcione realmente como un escenario que hará posi-ble el funcionamiento del Modelo de Gestión Integra-do que proponemos para la salud y la nutrición.
- Inclusión: Cuando hablamos de este concepto en un proyecto educativo y de salud, estamos dando por he-cho que hay personas y procesos excluidos de las lógi-cas del desarrollo; por ello, en este Modelo de Gestión Integrado para la salud y la nutrición, la inclusión se entiende como el posicionamiento ético que asumen los actores sociales y políticos frente a los asuntos que atañen directamente a la población que por dis-tintas razones no accede a los beneficios del progreso y el desarrollo. De la misma manera, el Modelo hace alusión a los procesos que por considerarse de menor valía sociocultural para las mayorías se dejan al mar-gen de las políticas y estrategias de actores privados o públicos.
De esta manera, se entiende que los procesos que se desprendan de esta apuesta darán cuenta de la par-ticipación genuina y activa, crítica y propositiva de los sectores de población que han sido mantenidos al margen del desarrollo económico, social, político y de salud por décadas, para lo cual seguramente tendrán su palabra por decir cuando sean consultados y tenidos
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en cuenta en los procesos de identificación de necesi-dades y gustos, y planeación y ejecución de proyectos que vayan dirigidos al mejoramiento de la calidad de vida y a la búsqueda del bienestar humano en cuanto a su salud familiar.
- Lo público: Entendido como una opción para construir colectivamente lo que es de todos y todas, está repre-sentado por las obras, acciones, intenciones, símbolos y representaciones sociales para los avances hacia el progreso y el desarrollo colectivos, y que son asumi-dos por la sociedad como parte fundante del pasado, el presente y el futuro de su humanidad.
La categoría de lo público aquí va más allá de lo es-tatal, y es además aquello que es construido por acto-res sociales legitimados en sus acciones entre sí y con el Estado. Por ello es considerado por las personas que conforman determinada sociedad como un valor, por el cual se participa, se lucha, se defiende y se visualiza.
- Ciudadanías: La vigencia de este escenario hoy en día es imprescindible si queremos construir proyectos de sociedad, aquí la opción es a construir “ciudadanías emancipadas”, entendidas ya no como la “ciudadanía liberal”, expresada como la relación sujetos-ciudada-nos asociados a un Estado, el cual es todopoderoso y en el que se depositan toda la confianza y las expec-tativas de vida, sino como “ciudadanías” en plural, lo que constituye un avance ideológico bastante amplio, teniendo en cuenta que la ciudadanía se vive de distin-tas maneras, con diversos agentes en diferentes luga-res. Estas ciudadanías plurales y diversas se constru-yen diariamente desde la cercanía o lejanía territorial, cultural, social y política y constituyen en sí mismas una opción que humaniza al hombre y a la mujer de nuestro tiempo.
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Figura 1. Enfoque de derechos y responsabilidades
Fuente: tomado de: “Modelo de gestión educativa y cultural para la subregión del Magdalena Medio–Puerto Berrío”, disponible en: http://www.seduca.gov.co/portal/educacion/programa/ ciudadelas/DocActuales/presentación Universidad de San Buenaventura_ 18_Julio.ppt#310,9,Diapositiva 9
En palabras de Eduardo Bustelo61 podríamos carac-terizar la ciudadanía emancipada, así:
Categorías de análisis Ciudadanía emancipada
Igualdad
Objetivoimportante.Todoseanalizaporsuimpacto distributivo. Las políticas públicasorientanelprocesodeacumulación
Solidaridad
Solidaridad social no competitiva.Cooperación, reciprocidad y simetríasocial.Altruismo
MovilidadSocial
Fuerte. Igualdad de oportunidadesen educación, salud, ante la ley, etc.Habilitaciónalosconocimientosy“códigos”paraascendersocialmente
Sociedad
Sociedad como “nosotros”. Fuerte esferapública. Comportamiento sistémico,complementariedadesyreciprocidad.
Inclusión
Fundamental, a través del trabajoproductivo. Participación amplia: social,política y económica. Ciudadaníaemancipada.Democraciaactiva
61 Bustelo, Eduardo, “Expansión de la ciudadanía y construcción democrática”, en:Todos entran. Propuesta para sociedades incluyentes,UNICEF,colecciónCuadernosdedebate,Bogotá,EditorialSantillana,1998,pp.237-275. ��
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Categorías de análisis Ciudadanía emancipada
PobrezaConstitución de sujetos socialesautónomos.Prioridadsobreladistribucióndelingresoylariqueza.
Género Equidaddegénero.Mujerconciudadaníaplena.
DerechossocialesCiudadaníaamplia.Unidaddelosderechospolíticos,económicosysociales.Prioridaddelosderechossociales.
Estadoymercado
Estado activo y democrático. Fuerte“esfera pública”. Mercado instrumento ynounfin.Mercadoyeficienciacompatiblescon regulación democrática. Libertadespositivas.
Políticasocialypolíticaeconómica
Unidaddelapolíticasocialylaeconómica.Políticaeconómicaesinstrumentalynounfinyestásujetaaregulacióndemocrática.Construcción de la economía a partir dela sociedad. Desarrollo de ciudadanía“social”
Fundamento normativo del Modelo de Gestión Integrado
La propuesta de implementación del Modelo de Gestión Integrado está enmarcada en el Sistema General de Segu-ridad Social en Salud y el Sistema de la Protección Social, en concordancia con el marco normativo y conceptual de la protección social para Colombia expuesto en el capítulo anterior. El Modelo de Gestión Integrado se fundamenta principalmente en:
• Ley 100 de 1993
• Ley 715 de 2001
• Ley 1098 de 2006: Código de infancia y adolescencia
• Ley 1122 de 2007
• Decreto 3039 de 2007: Plan Nacional de Salud Pública
• Resolución 425 de 2008: Planes Territoriales de Salud
• CONPES Social 109: Política Pública Nacional de Primera Infancia
• CONPES Social 113 de 2008: Política Nacional de Se-guridad Alimentaria y Nutricional (PSAN)��
Modelo de Gestión Integrado
Previo a la presentación del modelo integrado de las experiencias MANA, APS y AIEPI se hace necesario expre-sar qué se entiende por “gestión”. El libro “Indicadores de Gestión”, publicado en 1999, la define como el “conjunto de decisiones y acciones que llevan al logro de objetivos previamente establecidos”.62
Así, el Modelo de Gestión Integrado se entiende como “la guía conceptual y metodológica para la construcción de planes de gestión de la salud y el bienestar de las fa-milias, en espacios de encuentro y concertación entre ciudadanía y las autoridades locales. Pretende facilitar la utilización de herramientas, instrumentos y metodologías existentes, teniendo en cuenta las particularidades del nivel local”.63 Este modelo ha de trascender las fases de planeación, organización, dirección y control, elementos propios de toda gestión. Es aquí donde se ha de superar la acción por sí misma, ya que incluye formulación de ob-jetivos, selección, evaluación y determinación de estrate-gias, la implementación, el seguimiento y el control de los mismos. Todo esto con el fin de contribuir al desarrollo humano integral desde el sector salud, reconociendo que:
Los problemas de salud son generalmente de alta com-plejidad, donde las fronteras del problema y del sistema que lo genera son difusas y el problema está determi-nado por reglas, pero estas son imprecisas y variables. Así, el concepto de sector de la planificación económica resulta pobre para el enfrentamiento de los problemas cuasi estructurados. Resulta entonces que los problemas de salud difícilmente pueden ser resueltos por acciones exclusivas del “sector salud”.64
62 Beltrán Jaramillo Jesús Mauricio, “Indicadores de Gestión: herramientas para lacompetitividad”,3REditores,1999,p.24.
63 Colombia,MinisteriodelaProtecciónSocial,“Modelodegestiónparalasaludyelbienestardelainfancia.Unapropuestaparaconstruirpropuestas”,2005,p.41.
64 Capote, R., “Sistemas locales de salud: Organización, regionalización, principiosgenerales”,en:PaganiniyR.Capote(eds.),Los sistemas locales de salud,PublicacióncientíficaOPS/OMS,N.o519,Washington,1992,p.129. ��
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A partir de esto se hace necesario acudir al trabajo intersectorial,65 que redunda en beneficios mutuos para cada sector y en especial para la comunidad participante. Así, después del análisis de cada componente de los mode-los de gestión de las experiencias MANA, APS y AIEPI, se procede a presentar el Modelo de Gestión Integrado.
¿Qué pretende el Modelo de Gestión Integrado?
• Integrar las experiencias MANA, APS y AIEPI en busca de la optimización de recursos, enfocar accio-nes y aumentar las coberturas en el marco del SGSSS y el Sistema de Protección Social, para el fomento del bienestar de la población susceptible, principal-mente la más vulnerable.
• Favorecer la continuidad de experiencias exitosas, al tomar en cuenta las lecciones aprendidas desde la ejecución de cada una, al igual que trabajar de for-ma articulada con instituciones del sector privado y del público, estableciendo una relación recíproca e intersectorial.
• Ser un modelo de gestión genérico que transcienda fronteras.
• Apoyar y fortalecer en los municipios los Concejos Mu-nicipales de Política Social —Compos—, a través de la implementación del Modelo de Gestión Integrado.
• Brindar herramientas y elementos de participación que posibiliten acciones desde los actores sociales en pro del desarrollo de su comunidad, su contexto y su ser como sujetos.
• Superar el asistencialismo y formar el capital huma-no en promoción y protección de la salud y la nu-trición, aumentando la capacidad de respuesta de las comunidades ante los riesgos en salud, a fin de favorecer la adopción de actitudes y prácticas salu-
65 “Laintersectorialidadconceptualizadacomolaintervencióncoordinadadeinstitucionesrepresentativasdemásdeunsectorsocial,enaccionesdestinadastotaloparcialmenteatratarlosproblemasvinculadosconlasalud,elbienestarylacalidaddevida,formaparteimportantedeesarespuestasocialorganizada.Consistefundamentalmenteenconvertir la cooperación fortuita o casual en acciones que lideradas por el sectorsalud y apoyadas en políticas nacionales o locales debidamente concertadas seorientenestratégicamenteaaquellosproblemas identificadosypriorizados,dondelas actividades de otros sectores pueden ser determinantes”. Pastor Castell Florit– Serrate, “La intersectorialidad. Conceptualización. Panorama internacional y deCuba”,Salud Pública,Anexos,2004.�0
dables para mejorar la calidad de vida y contribuir al bienestar de las familias.
¿Cuáles son las características del Modelo de Gestión Integrado?
El modelo diseñado cumple el requisito principal de un sistema de gestión, cual es la existencia de un proceso sistemático de mejora continua, que se efectúa en cuatro fases: Planeación, Implementación, Control Social y Con-solidación, asegurando con ello niveles de comportamien-to cada vez mejores. Estas fases están en consonancia con el “Ciclo PHVA”, conocido en el ámbito de la garantía de la calidad como Planear, Hacer, Verificar y Actuar.66
El Ciclo PHVA se conoce comúnmente como el Círculo o Ciclo Deming67 y asume como uno de los principios bási-cos de la calidad, la prevención y las mejoras continuas. Esto significa que la calidad es un proyecto interminable, cuyo objetivo es detectar disfunciones tan rápido como sea posible después de que ocurran. Representándose en este caso la calidad como un ciclo de acciones correctivas y preventivas.
¿Cuál es el enfoque del Modelo?
El eje ordenador del modelo integrado es la Familia. Se focaliza la familia con hijos menores de 18 años (ciclo vital infancia y adolescencia). El grupo de familias para prio-rizar se encuentra ubicado en Sisbén 1 y 2 y poblaciones especiales. Este tipo de clasificación no es excluyente, de hecho, a medida que la implementación vaya obteniendo el impacto esperado, se procede a incluir de manera pro-gresiva otros ciclos vitales y familias de niveles de Sisbén diferentes a 1 y 2, al igual que los diferentes regímenes del sistema de salud, ya que se pretende implementar un modelo incluyente, donde toda la familia sea el sujeto de derechos y responsabilidades.
66 TomadodeBlogToppuntocom.Apuntesynotasparanavegantes,2008,disponibleen:www.blog-top.com/el-ciclo-phva-planear-hacer-verificar-actuar/
67 Managetheexecutivefasttrack[enlínea],2008,disponibleen:WWW.12manage.com/methods_demingcycle_es.html[fechadeconsulta:18demarzode2008]. �1
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El modelo de gestión integrado se enmar-ca en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y el Sistema de la Protección Social, dado que la atención en salud en Colombia se realiza bajo la coordinación y el control del SGSSS, el cual es uno de los subsistemas del Sistema de la Protección social. El Modelo de Gestión Integrado busca el bienestar de las fa-milias, con un abordaje causal y una mirada integral, pues no se queda sólo en la atención de la enfermedad. Desde el enfoque del mane-jo social del riesgo, se presenta entonces como un modelo de gestión integrado que requiere actores que pueden no hacer parte de la se-guridad social y sí de la protección social, y enfocado especialmente en las familias más vulnerables, para dotarlas de elementos que les permitan tener una mayor capacidad de respuesta ante los riesgos que afectan el bien-estar, y por consiguiente el desarrollo humano integral, de manera que la propuesta se ubica en la protección social y en su sistema.
Por otra parte, ha de tenerse en cuenta que el SGSSS, por la Ley 100 de 1993, es el que regu-la el servicio público de salud, y además hace parte del Sistema de la Protección Social, de acuerdo con la Ley 789 de 2002 y su decreto 205 de 2003.
Plataforma estratégica del Modelo de Gestión Integrado
Misión
En el marco de la protección social, el Mo-delo de Gestión Integrado propende por el mejoramiento de la calidad de vida de las fa-milias, a partir del desarrollo local, humano, equitativo y sostenible.
Visión
El Modelo de Gestión Integrado será recono-cido a nivel internacional como la experiencia �2
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efectiva que consolida el concepto de protección social, por el desarrollo humano, equitativo y sostenible, en un lapso de cinco años a partir de su implementación.
Impacto esperado
Desarrollo Humano Integral
Entendido como una forma integral de concebir la cali-dad de vida y el desarrollo social. Incorpora además de los bienes y servicios disponibles, las capacidades hu-manas y algunos aspectos intangibles de las sociedades, por ejemplo la pertenencia a grupos, la justicia social, los principios y valores, convicciones y tradiciones par-ticulares. Supone la participación consciente de las fa-milias, la comunidad y las organizaciones como gestores de su propio desarrollo.68
Objetivos
Objetivo general
Contribuir al desarrollo humano integral de las fami-lias a partir de acciones de promoción y protección de la salud y la nutrición; desde el enfoque del manejo social del riesgo.
Objetivos específicos
• Fomentar en las familias conocimientos, actitudes y prácticas saludables, a partir de acciones educativas que mejoren su entorno.
• Orientar la formulación, ejecución y evaluación de planes y proyectos territoriales desde el sector sa-lud, a fin de propiciar el mejoramiento de la calidad de vida de las familias.
• Promulgar políticas públicas que favorezcan el bien-estar de las familias a partir de la organización co-munitaria.
• Fortalecer los servicios de salud con la implementa-ción de estrategias institucionales que contribuyan a reducir la ocurrencia de eventos evitables en la infan-cia y proporcionen atención integral a las familias.
68 Colombia,MinisteriodelaProtecciónSocial,“ModelodeGestiónparalasaludyelbienestardelainfancia.Unapropuestaparaconstruirpropuestas”,Op.cit.,p.169. �3
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• Propiciar el empoderamiento de las familias por me-dio de procesos de participación social que favorez-can el desarrollo local.
Principios
Los principios que sirven de puente entre los valores sociales y los elementos estructurales y funcionales del modelo integrado se presentan a continuación:
Transparencia: Actuar con honradez y claridad, para optimizar los recursos del sector.
Eficiencia: Consiste en la optimización de los recursos con los cuales se cuenta para obtener la utilidad esperada. En nuestro caso consiste en obtener la incorporación de prácticas saludables en las familias, a partir de las estrate-gias diseñadas.
Intersectorialidad: en materia de salud significa que el sector de la salud debe trabajar con diferentes sectores y actores para velar por que las políticas públicas se alineen con el fin de maximizar su potencial contribución a la sa-lud y al desarrollo humano. Para ello es necesario que el sector de la salud participe cuando se tomen decisiones acerca de las políticas de desarrollo. El principio de inter-sectorialidad se hace posible con la creación y el mante-nimiento de vínculos entre el sector público y el privado, tanto dentro como fuera de los servicios de salud, inclu-yendo, entre otros, empleo y trabajo, educación, vivien-da, agricultura, producción y distribución de alimentos, medio ambiente, agua y saneamiento, protección social y planificación urbana,69 los cuales a su vez actúan como determinantes de la salud y la nutrición.
Participación social: convierte a los individuos en so-cios activos en la toma de decisiones sobre la asignación y el uso de los recursos, en la definición de las prioridades y en la garantía de la rendición de cuentas. A nivel social, la participación en el ámbito de la salud es una faceta de la participación cívica en general, que garantiza que el
69 OrganizaciónPanamericanadelaSalud,“LarenovacióndelaatenciónprimariaensaludenlasAméricas.DocumentodeposicióndelaOrganizaciónPanamericanadelaSalud/OrganizaciónMundialdelaSalud(OPS/OMS),Washington,D.C.,OPS,2007,p.11.�4
sistema de salud refleje los valores sociales, y proporciona un medio de control social y de responsabilidad respecto a las acciones públicas y privadas que repercuten en la sociedad.70
Un enfoque de derechos y responsabilidades: Supera el planteamiento tradicional en el hecho mismo de conside-rar a las poblaciones como objeto de atención y protección, para ser concebidas como potenciales transformadoras de sus vidas individuales y colectivas.
La familia como objeto clave del proceso de interven-ción: Fortalece la participación de la familia y la comuni-dad en el cuidado, la promoción y la protección de la salud y la nutrición.
La equidad como proceso de inclusión social: Consiste en eliminar diferencias innecesarias, evitables e injustas que restringen las oportunidades para acceder al bienes-tar de la familia. La inclusión se entiende como el posicio-namiento ético que asumen los actores sociales y políticos frente a los asuntos que atañen directamente a la pobla-ción que por distintas razones no accede a los beneficios del progreso y el desarrollo. De la misma manera, hace alusión a los procesos que por considerarse de menor va-lía sociocultural para las mayorías se dejan al margen de las políticas y estrategias de actores privados o públicos.
Alianzas estratégicas que permitan convenios de sos-tenibilidad: “Se sustentan en la conciencia de correspon-sabilidad, la confianza mutua, la reciprocidad grupal, y el sentido de futuro compartido”.71
La gestión para la formulación y consolidación de re-des sociales: A partir de la gestión se busca formular y consolidar redes que propendan por la interacción social, definida como un intercambio dinámico entre personas, grupos e instituciones en contextos de complejidad, un sistema abierto y en construcción permanente, que invo-lucra a conjuntos que se identifican en las mismas necesi-dades y problemáticas y que se organizan para potenciar sus recursos.
70 Ibíd.71 Colombia,MinisteriodelaProtecciónSocial,“Modelodegestiónparalasaludyel
bienestardelainfancia.Unapropuestaparaconstruirpropuestas”,Op.Cit.,p.59. ��
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Componentes del Modelo de Gestión Integrado
• Planeación departamental y municipal • Implementación • Control social • Consolidación
Cuatro componentes que funcionan de manera sistemá-tica y cíclica, en un proceso de mejora continua, aseguran-do con ello el logro de los objetivos. Con dos ejes transver-sales: el Modelo pedagógico social–constructivista72 y el sistema de información.
Para la realización de la articulación de estos componen-tes a nivel departamental y municipal es necesario contar con un equipo coordinador, que lleve a cabo funciones de planificación y gestión, asesore la implementación, evalúe los alcances, realice seguimiento y asistencia técnica al igual que se encargue de las modificaciones pertinentes con miras a la obtención del objetivo principal: el desarro-llo humano integral.
En la figura 2 se presenta la estructura del Modelo de Gestión Integrado, en la cual se observan cada uno de los componentes que lo conforman.
El Modelo de Gestión Integrado presenta dos ejes trans-versales, como son el modelo pedagógico social–cons-tructivista y el sistema de información. Componentes direccionales para la planeación, la implementación, el seguimiento y monitoreo y la consolidación del modelo, ya que permiten identificar logros, dificultades y el impacto alcanzado, y a la vez sirven de herramienta para alcanzar las metas propuestas, como en el caso concreto del modelo pedagógico social–constructivista.
72 El modelo pedagógico social – constructivista para la formación es activo, porquemovilizaintensamentesumente,yporquemediantelaconfrontaciónylareflexiónsetransformasuestructuramental,puesaprendernoesreproducirnirepetirsinocambiarunesquemaincorrectoporotromejor.Ylamejorconfrontación,lamáscontundente,eslaexperienciareal, laquepermitedudardesuspropiosprejuiciosyestereotipos,suspender sus juicios y poner en tela de juicio sus teorías preconcebidas sobre larealidad.Enestesentido,seposibilitaentonceslacompetencia,quetienequeverconunacombinaciónintegradadeconocimientos,habilidadesyactitudesconducentesaundesempeñoadecuadoyoportunoendiversoscontextos.Laflexibilidadycapacidaddeadaptaciónresultanclavesparaelnuevotipodelogroquebuscaeltrabajoylaeducacióncomodesarrollogeneral,paraquelaspersonashaganalgoconloquesaben.��
Figura 2. Modelo de Gestión Integrado para el bienestar de las familias
Primer componente: Planeación departamental y municipal
El Modelo de Gestión Integrado parte del componente de planeación, en el cual se consideran de forma discrimi-nada los procesos que se realizan en los niveles departa-mental y municipal.
Tanto a nivel departamental como municipal es nece-sario iniciar aplicando el enfoque de gestión del mane-jo social del riesgo, a partir de la matriz de análisis de riesgos,73 la cual permite identificar los riesgos de salud en los cuales se hace necesario intervenir. Esta matriz se encuentra en la caja de herramientas con su instructivo. Los hallazgos deben ser validados por la comunidad, re-conociendo la importancia de partir de sus necesidades sentidas, para lograr efectividad en las intervenciones.
Acto seguido se procede a indagar por los recursos fi-nancieros con los cuales se cuenta, y aquello que faltaría para iniciar la gestión de alianzas y buscar cooperación internacional. De igual manera se verifica el capital hu-
73 Fondo de Solidaridad e Inversión Social —FOSIS—, Manejo Social del riesgo: enfoque orientador de la intervención e inversión del FOSIS,SantiagodeChile,FOSIS,2002,pp.9-37. ��
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mano requerido y del que se dispone, a fin de garantizar desde el inicio todos los recursos necesarios para su sostenibilidad.
La planeación departamental y la munici-pal deben contemplar el Plan de desarrollo, el cual presenta las políticas públicas que se han de promulgar, adoptar e incluso generar desde la propuesta (véase la figura 3).
Finalmente, en este componente es impor-tante identificar de qué forma se realizará la rectoría de la propuesta, definir quién será el ente responsable y quién pondrá las reglas de juego. Igualmente, analizar la voluntad políti-ca existente.74 A nivel departamental es nece-sario contar con el Comité Departamental de Política Social y Equidad, y a nivel municipal con los Compos como entes articuladores y responsables de planear, asesorar, acompañar y realizar actividades de seguimiento a los programas y proyectos que propenden por el bienestar social, y con el control social reali-zado por veedores en la transformación social. Sumado a todo lo anterior, se debe planificar la forma de implementación del modelo en las localidades.
Este modelo contribuye al desarrollo hu-mano integral a partir de la promoción y la protección de la salud y la nutrición, y se con-vierte en la caja de herramientas pertinente para el departamento o municipio donde se proceda a implementar (ver procesos claves). Tanto el primero como el segundo componen-tes del Modelo de Gestión Integrado han de estar acompañados del ejercicio de la aboga-
74 La voluntad política se define como “el compromiso sostenidode lospolíticos y funcionariosde invertir los recursosnecesariosparalograrobjetivosespecíficos.Eslabuenadisposicióndeestosactores para realizar reformas e implementar políticas, a pesarde laoposición”.OxfamHouse, Voluntad Política para la igualdad de género en la educación,serieEducacióne igualdaddegénero,contribucionesdelprograma,GranBretaña,2005.��
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cía, como la acción de argumentar de forma clara, concisa, concreta y persuasiva.
Figura 3. Componente de planeación departamental y municipal
Segundo componente: Implementación
Sensibilización
Convocar a los diferentes decisores políticos y su equipo de trabajo a participar de un evento para la presentación del Modelo de Gestión Integrado. Se explica el modelo y su modo de implementación; de igual forma se les invita a firmar un compromiso frente a la promoción y protección de la salud y la nutrición de las familias. Este momento requiere abogacía pensada y puesta en favor de la obten-ción de un compromiso que beneficia a todos, donde el Compos cumple una función esencial.
Se sensibilizará frente a los riesgos identificados, des-de el sector salud, y que pueden incidir en el desarrollo humano de la comunidad, y frente a la presentación del Modelo de Gestión Integrado como una herramienta efi-ciente y eficaz para dotar a la comunidad en general de factores protectores que favorecen la salud y la nutrición, a la vez que permiten el desarrollo humano integral. ��
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Formación
La fase de formación tiene como fin iniciar el desarro-llo de los procesos de gestión, como son las actividades relacionadas con la promoción y protección de la salud y la nutrición y la gestión comunitaria, a partir de los tres procesos clave denominados como: Reducción, Mitigación y Superación del riesgo.
Antes de iniciar la formación a los diferentes agentes de gestión y atención, el coordinador de la propuesta mu-nicipal y su equipo de agentes articuladores (uno por ve-reda), con la asesoría del equipo técnico departamental, proceden a realizar el estado del arte de las experiencias MANA, APS y AIEPI en el municipio, y así formular un plan municipal que parta de las necesidades identificadas, de los logros alcanzados y del desarrollo de las diferentes actividades llevadas a cabo por cada una de las experien-cias, con el fin de no repetir acciones y enfocarse en el logro de los objetivos. Ya teniendo el Plan municipal y las acciones puntuales que se van a emprender, se procede a iniciar actividades con las diferentes familias y otros actores sociales involucrados. Es importante recordar la necesidad de partir de un plan basado de un diagnóstico local participativo, en el cual participen o hayan partici-pado representantes de los diferentes actores sociales.
En el ámbito departamental, se hará promoción de la Caja de herramientas existente y se garantizará asesoría y asistencia técnica a los diferentes procesos para imple-mentar en los municipios. Desde este nivel debe iniciarse la gestión de alianzas inter e intrasectoriales que favorez-can el logro de las metas. Estas alianzas implican un tra-bajo transectorial y transdisciplinario. Trans denota algo que va “más allá” o “entre”, implicando una entidad o una idea que es más amplia en perspectiva. Al mismo tiem-po, trans señala “lo transgresivo”, y conlleva incluso a la disolución de límites. Y es a partir de la implementación que se empieza la conformación de alianzas, porque sólo a partir de conocer el contexto e identificar las necesidades de la comunidad podremos identificar a quién acudir y de qué forma.
Este componente se inicia en el municipio con la sen-sibilización de los diferentes actores sociales, y la valida-�0
ción de la caracterización de la población realizada desde los actores departamentales y municipales; y se manifies-ta, en el desarrollo del Modelo de Gestión Integrado, en compromisos desde cada actor, como gestionar nuevas alianzas y llegar a la firma de acuerdos que plasmen la corresponsabilidad frente a la adopción de las diferentes políticas públicas existentes.
La comunidad manifiesta sus necesidades sentidas y luego se presenta la caja de herramientas disponible para responder a estas demandas. Es un ejercicio social que par-te de la localidad, en el cual la población es participante ac-tiva de su desarrollo humano, y de esta forma se procede a la formación del capital humano (entendido como todos los conocimientos que posee un individuo). A partir de aquí se procede al desarrollo de proyectos autosostenibles, previo análisis del entorno, y del contexto familiar y comunitario. Las herramientas presentadas desde la promoción y pro-tección de la salud y la nutrición son una opción válida y pertinente para ser llevada a la práctica por los diferentes actores locales, y conseguir con ellas la generación de en-tornos saludables con desarrollo local.
El propósito consiste en consolidar un modelo propicia-dor de empoderamiento75 de las familias participantes. El posicionamiento se debe reflejar en la medida en que este Modelo de Gestión sea aplicado por los diferentes acto-res sociales (alcaldes, médicos, familias, Empresas Socia-les del Estado, Compos, y los que surgen en el desarrollo de la construcción de la propuesta) dentro del marco del SGSSS y el Sistema de la Protección Social, se logre el im-pacto deseado a partir del sector salud, se empoderen las comunidades, se disminuya la morbimortalidad, exista movilización social y se evidencie la participación de toda la comunidad en actividades que propicien el desarrollo humano integral. El posicionamiento se debe reflejar tam-bién en la medida en que se evidencie la comunicación pública, entendida como,
75 GobernacióndeAntioquia,DirecciónseccionaldeSaluddeAntioquia,“Transferenciadepoderalascomunidades.Manualparalaintervenciónfamiliar”,AtenciónPrimariaenSaludconPromotoresdevida,Medellín,EmpresaCooperativadeServiciosdeEducaciónySalud—Ecosesa—,2006. �1
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[…] una actividad social que pone en sintonía a los par-tícipes de ese proceso, utilizando un mensaje, un medio de comunicación y obviamente una realidad cultural, que es precisamente el contexto en donde se da la mis-ma comunicación. Es así como la comunicación pública plantea la posibilidad de garantizar a la ciudadanía el acceso a una información legible, oportuna, suficiente y veraz, para promover la movilización y participación en la concertación de propuestas que mejoren la conviven-cia ciudadana, mediante programas que favorezcan la inclusión de los ciudadanos y las ciudadanas, el recono-cimiento y la valoración de la diversidad de saberes, de conocimientos y formas de relacionarse.76
El componente pedagógico ofrece en este espacio la me-todología adecuada para el logro de actitudes y prácticas saludables en la familia y la comunidad, a la vez que dis-pone de estrategias de participación social que favorecen el desarrollo local.
El sistema de información ha de ser el testigo tanto de de los logros, cambios e impactos alcanzados como de las nece-sidades que se deben continuar atendiendo.
En la implementación del modelo tanto en el depar-tamento como en los municipios se debe desarrollar de forma transversal la gestión de alianzas intersectoriales e intrasectoriales, en las cuales se proceda a conversar con sectores diferentes a salud, por ejemplo educación, agri-cultura y productividad, y con todas aquellas institucio-nes que tienen que ver con las condiciones de bienestar, calidad y condiciones de vida de una comunidad, teniendo en cuenta que la situación de salud la determinan múlti-ples factores que competen a todos estos sectores.
76 Véase el Capítulo 3, “Contenido del enfoque pedagógico del modelo de gestiónintegrado”,p.115.�2
Figura 4. Componente de implementación del Modelo de Gestión Integrado
Tercer componente: Control social
Se dispondrá de un tiempo para que el comité técnico departamental visite los municipios, con el fin de fortale-cer la forma en la cual se viene ejecutando el Modelo de Gestión. Se convoca a los comités de política social, vee-dores y demás organizaciones comunitarias para conocer su sentir frente a la propuesta y su participación real en la promoción y protección de la salud y la nutrición.
Es necesario aclarar que esta asistencia técnica a los procesos se realiza en el mismo orden en el cual llegó el modelo a los municipios.
El compromiso que tenemos con nuestra sociedad y el Estado es apoyar permanentemente los derechos ciudada-nos, mediante la generación de campos de participación en el ámbito de los derechos fundamentales, sociales, eco-nómicos y culturales, a través de los derechos colectivos y del ambiente y en su protección y aplicación.
Este componente consiste en el control que se ejerce sobre los procesos clave, por medio de la participación social y los indicadores de gestión. Aquí se evidencia la asistencia técnica permanente a los diferentes procesos, el seguimiento a las acciones emprendidas, la vigilancia y rectoría por parte del Comité Departamental de Política Social y Equidad y los Compos, necesarias para el logro de �3
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los objetivos perseguidos, y el control sobre los diferentes aspectos factibles de soportar modificaciones siempre con vistas a la optimización de los procesos.
La asistencia técnica ejercida por profesionales forma-dos en el Modelo y que desarrollen la abogacía permanen-te de todos los procesos claves señalados frente al mu-nicipio y al comité técnico departamental, fortalecería la ejecución del Modelo de Gestión.
Es primordial convocar a los comités de política social, veedores y demás organizaciones comunitarias en el ente municipal, para conocer su sentir frente a la intervención municipal integrada y su participación real en la promo-ción y protección de la salud y la nutrición.
La participación ciudadana es un derecho fundamen-tal democrático, participativo y pluralista, y está fundada en el respeto de la dignidad humana y en la prevalencia del interés general. La corresponsabilidad y el derecho se unen, para que la misma comunidad la ejerza, y se realice el seguimiento permanente de los indicadores y su evolu-ción en cada municipio.
Hacer efectiva la participación como medio de control social permite la interacción social para intervenir en las decisiones de salud, y responde a intereses individuales y colectivos, que podemos ejercer a través de los Conse-jos Territoriales de Seguridad Social en Salud —CTSSS—, veeduría en salud, Servicio de Atención a la Comunidad —SAC—, Sistema de Atención e Información a Usuarios —SIAU—, mediante los cuales se busca un horizonte en el monitoreo del modelo, y es que las mismas organizaciones comunitarias puedan participar en las decisiones de pla-neación, gestión, evaluación y veeduría en salud.
Al realizar la asistencia técnica, los profesionales deben velar por la participación mencionada, y hacer el levan-tamiento de la información cualitativa y cuantitativa que les permita a las entidades locales tomar decisiones acor-des a las necesidades. Se pretende que estas decisiones sean abordadas desde el Compos, y desde allí se generen las políticas públicas acordes a los riesgos que presente cada municipio.
�4
El seguimiento permanente por medio de la asistencia técnica contribuye al cumplimiento de las metas y de las acciones de todos los actores alrededor de la propuesta integradora. Así mismo, la evaluación de los indicadores señalados en la propuesta permite hacer una valoración exhaustiva y sistemática para determinar su relevancia, eficiencia, efectividad, impacto o sostenibilidad.
Al llevar a cabo el proceso de control social, es primor-dial que el Compos identifique el logro de los objetivos de las estrategias enmarcadas en los procesos claves y de apoyo, y establezca momentos de control de acuerdo a los procesos de la propuesta integradora, y así pueda medir su proceso de evolución en cada municipio.
Figura 5. Componente de control social del Modelo de Gestión Integrado
Cuarto componente: Consolidación
Es el componente del Modelo de Gestión donde se lleva a cabo el análisis de la implementación y la generación de planes de mejoramiento, procediendo a realizar las co-rrecciones pertinentes para el logro eficaz de las metas. Es el momento adecuado para hacerle replanteamientos al modelo y consolidarlo paso a paso, de manera que cum-pla los objetivos propuestos. Es aquí donde se evidencia el concepto de mejora continua. ��
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Consta de dos ejes transversales: (i) Las investigaciones, las cuales a través de sus resultados aportan elementos de valor para la armonización; (ii) La rendición de cuentas, que incluye de manera primordial el análisis de inversión de recursos y sus alcances. Las investigaciones van a servir para evaluar la ejecución en los municipios y el departa-mento, la inversión realizada y los factores necesarios para su implementación. Además brindan aval científico a las acciones desarrolladas y permiten un punto de articulación entre la academia y la institucionalidad departamental.
Las siguientes son las tres características del compo-nente de consolidación:
• Análisis de las limitantes, donde se evalúa la imple-mentación de todos los procesos y, sumado al diag-nóstico presentado, se proponen acciones de mejora-miento.
• Indicadores de gestión, en los cuales se establece la medición de todos sus procesos, se hace análisis de indicadores y se proponen acciones de mejoramiento y transformación.
• Sostenibilidad del modelo, donde se evalúan los fac-tores que favorecieron la implementación, las ac-ciones que se desarrollaron y el compromiso de los diferentes actores sociales.
Figura 6. Componente de consolidación del Modelo de Gestión Integrado��
En este componente se realiza un informe de gestión a partir de los indicadores del Modelo de Gestión Integrado, valoración cualitativa por parte de las familias, agentes articulado-res, instituciones operadoras, coordinadoras municipales y el equipo técnico departamen-tal. Dicho informe debe ser socializado y vali-dado por el Compos. Un aparte de este informe debe incluir sugerencias para su continuidad y los resultados observados en la comunidad.
Caja de herramientas
La Caja de herramientas tiene como propó-sito apoyar la implementación del Modelo de Gestión Integrado, a través de estrategias. A continuación se presentan las herramientas que pueden ser utilizadas dentro del modelo, en la generación de desarrollo humano inte-gral a partir de acciones de promoción y pro-tección de la salud y la nutrición.
Matriz de análisis de riesgos77
A partir del marco de referencia que se ha adoptado para el presente proyecto (el Manejo Social del Riesgo —MSR—), se han revisado los documentos originales de Banco Mundial y la experiencia aplicativa desarrollada por el Fondo de Solidaridad e Inversión Social —FO-SIS— de Chile, y se ha tomado como base la Matriz de riesgos utilizada en esta experiencia con el fin de que los futuros operadores de la propuesta integradora partan de ella para di-señar una propia, de acuerdo con la población sujeto de su aplicación.
77 Chile,FondodeSolidaridadeInversiónSocial—FOSIS—,Manejo Social del Riesgo: Enfoque orientador de la intervención e inversión del FOSIS,colecciónReflexionesparaelChiledeHoy,SantiagodeChile,LOMEdicionesLtda.,2002,pp.9-37. ��
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Esta decisión técnica se refuerza con lo sugerido por el mismo FOSIS:
Es importante precisar y tener en cuenta que la matriz de análisis de riesgos que se utiliza ha sido desarrollada por el FOSIS a partir del enfoque propuesto por el Banco Mundial y no es una aplicación nacional de la matriz que el Banco Mundial propone. Adicionalmente, la ma-triz de análisis de riesgos desarrollada por el FOSIS se circunscribe específicamente a la población pobre del país y contiene los grupos objetivo que son potencial-mente sujetos de la intervención y de la inversión del FOSIS, por lo que no correspondería aplicarla en otro contexto institucional. Por último, cabe señalar que éste es un instrumento interno de la institución de manera que es necesario tomar estas precauciones para efectos de su difusión en instituciones e instancias externas al FOSIS.78
Descripción de los componentes de la matriz
Los Grupos objetivo son grupos de personas o colecti-vos sociales que pueden verse directa o potencialmente expuestos a riesgos. Identifican a las personas, en tanto individuos, de acuerdo a las etapas del ciclo vital, o como parte de un colectivo social —familia y comunidad. Bajo estas categorías pueden ser identificados y localizados en un determinado territorio.
Abordar a las personas desde una perspectiva indivi-dual (aun cuando están agrupados por rangos de edades) permite visualizar las necesidades particulares de cada una de ellas, de acuerdo a las características de la etapa del ciclo vital en que se encuentran. Esto quiere decir que a cada edad o etapa corresponde el logro de un conjun-to de aprendizajes básicos y la adquisición de destrezas y habilidades específicas, que les posibilitan enfrentar con éxito las tareas centrales de su desarrollo.
Por otra parte, abordar a las personas como un grupo o colectivo social (familia y comunidad), ayuda a visuali-zar sus necesidades de manera colectiva, de acuerdo a la función social que cumplen y según sea el espacio en que
78 Ibíd.,p.21,notaalpie6.��
se desenvuelven (al interior del hogar o de un territorio específico, ya sea barrial, comunal u otro).
Así mismo, es posible identificar el tipo de dinámicas sociales que se generan al interior del grupo, y que per-miten establecer y afianzar relaciones de apoyo mutuo e interacciones recíprocas entre sus miembros, a fin de enfrentar juntos y satisfactoriamente las tareas que les corresponden por pertenecer a un grupo determinado.
El riesgo principal se refiere a una situación o even-to negativo al que se ven enfrentados los grupos objeti-vo portadores de condiciones de mayor vulnerabilidad, el cual amenaza su subsistencia puesto que no podrían desarrollar con éxito las tareas propias de su etapa de desarrollo o, en el caso de colectivos sociales, cumplir la función social propia que se les ha definido.
Las personas pueden verse impactadas por el riesgo principal, por la debilidad o inexistencia de los factores protectores, lo que tiene como consecuencia directa que no cuenten con las condiciones mínimas que les permitan disponer de las herramientas necesarias para enfrentar en forma adecuada los riesgos a los cuales son especial-mente vulnerables, dada la situación de pobreza en la que viven.
La matriz de análisis describe el riesgo principal al que potencialmente se ve enfrentado cada grupo objetivo, complementado con la descripción de las expresiones que en cada uno de ellos adquiere el impacto del riesgo. En otras palabras, la expresión del impacto del riesgo se re-fiere a las situaciones que se originan en las personas o los colectivos sociales que no han podido manejar con éxito el riesgo principal al que están expuestos, una vez que éste ha ocurrido.
Los indicadores de riesgo aportan las mediciones que diversas fuentes válidas han realizado, para dimensionar la presencia, magnitud y extensión que tienen las expresio-nes del riesgo en cada uno de los grupos objetivo, así como constatar la presencia o ausencia de los factores protecto-res. Los indicadores han sido formulados de manera que reflejen el comportamiento a nivel nacional, regional y co-munal de variables directa e indirectamente relacionadas con los riesgos identificados. ��
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La matriz de análisis aporta indicadores de riesgo pertinentes y disponibles, entendiendo que para el análisis que se haga puede ser ne-cesario complementar dichos indicadores con otros, probablemente relevantes.
También es posible que a nivel de las co-munidades existan vacíos de información y sea preciso efectuar estudios específicos en la etapa de focalización, de acuerdo a las indica-ciones institucionales en torno a este tema.
Las condiciones mínimas representan los requerimientos básicos de los que deben dis-poner los integrantes del grupo objetivo, para poder desplegar al máximo sus potencialidades y capacidades, individuales o grupales, a fin de asegurar y garantizar un estándar mínimo de calidad de vida, adecuado a su etapa de desa-rrollo, en el caso de los grupos etáreos, y ade-cuado al cumplimiento de sus funciones socia-les, en el caso de los colectivos identificados.
Con todo, la existencia o provisión de las condiciones mínimas permite que los grupos objetivo desarrollen y utilicen las herramien-tas que les permitan enfrentar con éxito los riesgos a los cuales pueden verse enfrentados, al ser mayormente vulnerables por su condi-ción de pobreza.
La matriz describe condiciones mínimas de manera diferenciada, según sean las caracte-rísticas de los distintos grupos objetivo.
Los factores protectores dicen la relación con los recursos o apoyos específicos, que puestos a disposición de las personas y grupos permi-ten asegurar la existencia de las condiciones mínimas que garantizan el desarrollo de las herramientas que los distintos grupos objeti-vo necesitan para manejar con éxito el riesgo al que están expuestos. Pueden provenir de la interacción de las personas, en cuanto al rol que les compete (relaciones parentales, pau-tas de crianza, mecanismos de comunicación, �0
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estilos de convivencia, etc.), o de la oferta de servicios ofrecidos por las políticas públicas, especialmente de tipo universal (educación, salud, trabajo y vivienda principalmente).
Finalmente, el mapa de oportunidades re-presenta la oferta de servicios y programas, en este caso de carácter público, que apuntan a prevenir, mitigar o superar el impacto del riesgo principal al que las personas y grupos están expuestos.
El mapa permite identificar cuál es la mejor oferta para favorecer la activación de factores protectores, y por tanto asegurar las condi-ciones mínimas para cada uno de los grupos objetivo, en un determinado territorio. Cabe destacar que el mapa de oportunidades que se presenta en la matriz es un campo abierto de información que debe completarse con la oferta pública propia de la región, de conoci-miento de cada Dirección Regional de la insti-tución.
Este componente permite distinguir los ám-bitos de complementariedad entre la oferta institucional y la oferta de otras instancias del sector público. El mapa de oportunidades per-mite identificar los vacíos o desequilibrios de oferta al interior de las comunas focalizadas. De esta manera, se pueden generar las alian-zas de carácter estratégico que resultan im-prescindibles para apoyar integralmente a los grupos objetivo seleccionados en la estrategia de intervención específica de cada región.
¿Cómo leer y analizar la información que aporta la Matriz?
Para cada Grupo Objetivo, se ha identifi-cado el Riesgo Principal, las Expresiones del Riesgo, las Condiciones Mínimas, los Factores Protectores, todos ellos con indicadores, y la Oferta Disponible para enfrentar (prevenir, mitigar, superar) tales riesgos. �1
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La identificación del riesgo principal en cada grupo ob-jetivo define la situación negativa a la cual pueden verse expuestas las personas en caso de no poder desarrollar las tareas propias de la etapa de desarrollo en la que están, o de acuerdo a la función social que cumplen en el colectivo social al cual pertenecen.
Las expresiones del riesgo que aparecen inmediata-mente identificadas señalan las consecuencias directas que tiene para ese grupo objetivo el no haber podido usar estrategias adecuadas de manejo del riesgo. En otras pala-bras, la pregunta que está tras esta información es: ¿cuál es la dimensión y situación de las personas pobres que no han podido manejar con éxito el riesgo y están siendo impactadas directamente por él?
La lógica argumental que se ha utilizado para construir esta matriz es la siguiente: Todas las personas se ven ex-puestas a ser afectadas por riesgos que amenazan el cum-plimiento de las tareas propias de su edad, claves para su desarrollo, o bien, que amenazan el cumplimiento de las tareas propias de la función social que cumple el colectivo al que pertenecen. Las personas pobres son especialmente vulnerables, pues no cuentan con estrategias apropiadas de manejo de tales riesgos.
Las personas pobres no cuentan con estrategias sufi-cientemente exitosas de manejo de los riesgos a los que están expuestas, pues los factores protectores están de-bilitados o son inexistentes. Al no estar operando tales factores, no se están asegurando las condiciones mínimas que cada persona debe tener para enfrentar con éxito las tareas y desafíos propios de su etapa y, en consecuencia, se ven impactadas por los riesgos principales.
Para que las personas pobres enfrenten con éxito los riesgos a los cuales se ven especialmente expuestas, es ne-cesario asegurar la existencia de las condiciones mínimas que han sido definidas para cada grupo objetivo.
Lo anterior es crucial en la perspectiva de superar la pobreza, pues se contribuye a romper el “círculo genera-cional de la pobreza” al asegurar que las personas tengan la oportunidad —que sus padres no tuvieron— de cumplir con las tareas propias de su ciclo vital y, por tanto, estén en mejores condiciones para aprovechar las oportunida-des de desarrollo que ofrece el país en el cual viven.�2
Las condiciones mínimas pueden ser alcanzadas si es que los factores protectores que se han identificado ope-ran efectivamente. De allí que la oferta disponible debiera responder a los requerimientos propios que tiene la pre-sencia “activa” de los factores protectores en la realidad de las personas pobres.
En síntesis, el análisis y la aplicación de la matriz de análisis de riesgos debe permitir:
• Identificar los grupos objetivo a los cuales se dirigirá la intervención del Modelo de Gestión Integrado, en los territorios identificados previamente.
• Identificar los ámbitos en los cuales se intervendrá, y por tanto el tipo de estrategia de manejo del riesgo que se usará (prevención, mitigación o superación). En otras palabras, ¿en qué se va a intervenir para lograr que las personas estén en una situación de menor vulnerabilidad a los principales riesgos, o re-duzcan el impacto del riesgo una vez que éste se ha producido? En consecuencia, un ámbito de interven-ción se define como conclusión del análisis de los indicadores relacionados con condiciones mínimas o factores protectores o expresiones del riesgo.
• Identificar en el inventario de iniciativas los progra-mas existentes con los cuales es posible establecer espacios de complementariedad (con quién, cómo y para qué se van a establecer complementariedades).
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Tabla 1. Matriz de análisis de riesgos
Grupo objetivo: Condiciones
mínimas (CM)Riesgo
principalFactores
protectores (FP)
Indicadores de expresiones de riesgo
Indicadores de factores protectores
Indicadores de condiciones mínimas
Mapa de oportunidades
Oferta programática propuesta integradora
Oferta programática del resto del sector público
Prevención o mitigación del
riesgo
Tratamiento del riesgo
Prevención o mitigación del
riesgo
Tratamiento del riesgo
Pasos metodológicos para la aplicación de la matriz
De acuerdo a la descripción de Etapas y Contenidos del Proceso de Planificación de la Intervención para la imple-mentación de la propuesta, la matriz se utilizará de mane-ra específica en las siguientes actividades:
1. Identificación de los grupos objetivo a nivel regional. 2. Identificación de los ámbitos de la intervención para
cada grupo objetivo a nivel regional. 3. Selección de grupos objetivos a nivel comunal. 4. Selección de los ámbitos de la intervención para cada
grupo objetivo a nivel comunal.
Se sugiere a los equipos directivos regionales, que el proceso de análisis de la información de la que se dispone �4
para cada grupo objetivo, en orden a tomar las decisiones de focalización de la intervención y de la inversión pro-gramática, se inicie con la revisión y el estudio detallados de las tablas de datos de población en situación de po-breza para cada uno de los grupos objetivo identificados, de manera que en la decisión de selección de uno o más grupos objetivo se considere la magnitud que dicho grupo tiene en el conjunto de la población pobre de la respectiva región. Para esto será útil detenerse especialmente en la revisión de las brechas porcentuales del tamaño de cada grupo objetivo con respecto a la región y al país.
A continuación, correspondería proceder al análisis de-tallado de la información regional que proveen los valores alcanzados por los indicadores de expresiones de riesgo, condiciones mínimas y factores protectores, expresados en las tablas disponibles para cada indicador, nuevamente po-niendo atención en las brechas regionales con respecto al país.
El procedimiento de análisis sugerido hasta aquí per-mitirá fundamentar adecuadamente la selección de los grupos objetivos regionales y los ámbitos de intervención prioritarios para cada uno de ellos.
Una vez decidida la selección de grupos objetivo, y ha-biendo priorizado los ámbitos de intervención, sugerimos completar el análisis a partir de la reflexión en torno a las siguientes preguntas orientadoras:
• ¿Están o no siendo aseguradas las condiciones míni-mas para que las personas pobres no se vean afecta-das por los riesgos a los que están expuestas, y que, dada su situación de pobreza, son especialmente vulnerables a ellos?
• ¿Cómo están operando los factores protectores para evitar que las personas pobres tengan un manejo in-adecuado del riesgo?
• ¿Cómo están enfrentando las personas los riesgos principales a los que se ven expuestas?
• ¿Cuál es la dimensión y situación de las personas pobres que no han podido manejar con éxito el ries-go y están siendo impactadas directamente por él? (expresiones del riesgo). ��
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• ¿Cuál es la oferta disponible para prevenir, mitigar o enfrentar los riesgos identificados? Para ello es ne-cesario identificar si la oferta disponible está orien-tada a asegurar las condiciones mínimas, a activar la presencia de los factores protectores, o a aliviar el impacto del riesgo en aquellas personas que están siendo afectadas por él.
• ¿Qué tan equilibrada está la oferta en cuanto a los criterios antes descritos?
• ¿Cuáles son por tanto los potenciales ámbitos de complementariedad de la acción del Modelo de Ges-tión Integrado en ese determinado territorio?
Diagnóstico participativo79
• El Diagnóstico participativo es una metodología de trabajo para recopilar y analizar información produ-cida por diferentes grupos poblacionales.
• Es una actividad realizada sobre el terreno, enfoca-da a obtener información e hipótesis nuevas sobre la cotidianidad de un grupo poblacional en forma rápi-da y eficiente.
• Es un proceso que valora el consenso y el disenso como la manera óptima para obtener información válida, en la formulación, la ejecución y la evalua-ción de los proyectos.
• Es una metodología de consulta y de diagnóstico cualitativo que marca su mayor fortaleza en el pro-ceso de participación del grupo meta.
Características del Diagnóstico participativo
• Actitud: Los agentes externos deben ser respetuosos y estar interesados en aprender de los pobladores. Deben estar capacitados para utilizar los métodos y herramientas que permitan a los miembros de la co-munidad expresar sus ideas y formular sus propios planes de desarrollo.
79 PabloSotoHermosoyGemaSánchezÚbeda,“ASEG:unametodologíaparticipativaparapromoveractividadesdedesarrolloyplanificacióndelmismoconperspectivadegénero”,Gestiónparticipativa,Córdoba(Argentina),2001.��
• Rapidez: Tiene la ventaja de recopilar en poco tiem-po (una o varias semanas) una gran cantidad de in-formación.
• Nivel óptimo de ignorancia. No se intenta saber todo, sino obtener los conocimientos necesarios para tomar decisiones sobre las actividades de desarrollo futuras.
• Aprender de la población local: Facilita la utiliza-ción de los conocimientos y experiencias locales, limitando la imposición de ideas preconcebidas de los agentes externos sobre las condiciones de las comunidades locales. La población describe de qué manera hace las cosas, cuáles son sus conocimientos y qué es lo que desea.
• Aprender desde muchos puntos de vista: Ofrece una serie de herramientas que permiten examinar los temas del desarrollo local desde diversos puntos de vista. El enfoque ASEG (Análisis Socioeconómico y de Género) promueve la inclusión de los puntos de vista de personas diferentes a grupos sociales diferentes. Es un error suponer que las comunidades rurales son grupos homogéneos. Dentro de cada comunidad existen diferencias según el género y la edad, que a su vez se combinan con las que derivan de la rique-za, pertenencia étnica, casta, raza, etc. Cada uno de estos grupos tiene diferentes experiencias, perspec-tivas, intereses y necesidades. Lo importante es ser conscientes de la necesidad de recoger la variedad de opiniones de los distintos grupos sociales.
• Equipos multidisciplinarios: Los equipos deben es-tar integrados por miembros con especialidades y experiencias diferentes a fin de lograr un conoci-miento más profundo y una mejor comprensión de la información que se recoge.
• Triangulación: Esta técnica permite verificar la in-formación obtenida, cruzándola con la obtenida por otras fuentes o mediante otras herramientas.
• Análisis en el lugar: Las herramientas permiten a la población local proporcionar una gran cantidad de información en una forma fácilmente comprensible. A lo largo de todo el proceso esta información puede reexaminarse y enriquecerse con nuevos datos, y, si es necesario, corregir el enfoque del estudio.
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Herramientas del Diagnóstico participativo
Entrevistas:
Parámetros definidos con anterioridad Flexible y espontánea Individual y grupal Verbal y escrita
Tipos de entrevista−Grupos−Gruposdelacomunidad−Grupostemáticos−Informantesclaves
Técnica de observación Es explorativa Tiene en cuenta la vida normal y diaria Fomenta el entendimiento del contexto Identifica nuevos temas a investigar Levanta información cualitativa adicional
Planificación de un Diagnóstico participativo
1. Identificar la finalidad. ¿Qué se espera del diag-nóstico?
2. Seleccionar los lugares. El número de lugares que deben incluirse en un diagnóstico depende de la fi-nalidad del estudio, el tamaño y complejidad de la zona de actuación y el tiempo y los recursos dispo-nibles. Cuanto mayor sea la variedad que presenta una zona, mayor será el número de lugares sujetos a estudio.
3. Contactar a las autoridades locales. Es conveniente que éstas estén informadas, se tenga su visto bueno y estén involucradas desde el principio.
4. Establecer un calendario y una frecuencia. Depen-diendo del tipo de diagnóstico, puede requerir varias sesiones. En el caso de un diagnóstico temático o de seguimiento y evaluación: planificación del estudio y establecimiento de los objetivos de Diagnóstico Rá-pido (DR), recopilación y análisis de la información, y formulación del plan de acción.
5. Determinar los objetivos conjuntamente con la po-blación local.
6. Seleccionar el equipo. Es importante tener en cuen-ta: familiaridad con las herramientas del diagnóstico ��
y con los principios de la participación, competencia técnica en un campo que se prevé como necesario en el estudio, sensibilidad a las cuestiones de salud y nutrición y disponibilidad para pasar bastante tiem-po en la zona.
7. Revisar información secundaria. Después de deter-minar la finalidad del diagnóstico, es fundamental revisar la información disponible sobre la zona, co-munidad o tema objeto de estudio, mediante fuentes secundarias e informantes clave.
8. Organizar un taller preparatorio. Con el equipo, para aclarar las funciones de los integrantes, sen-tar las bases del trabajo en equipo, familiarizar a los miembros con el enfoque ASEG, capacitarlos en el uso de las herramientas del diagnóstico y preparar el plan de trabajo del diagnóstico. El taller puede du-rar varios días.
9. Efectuar los arreglos logísticos necesarios. Es nece-sario efectuar una primera visita a la comunidad a fin de explicar el propósito y los métodos del diag-nóstico y verificar el interés de la población. Luego se podrán examinar los arreglos logísticos (lugar de trabajo del equipo, pernoctación del equipo, etc.).
Procesos que contribuyen al desarrollo humano integral
El levantamiento de procesos para el Modelo de Ges-tión Integrado se basa en los siguientes paradigmas:
• Teoría General de Sistemas —TGS• Ciclo Administrativo —PHVA• Manejo Social de Riesgo —MSR80
La articulación entre la Teoría General de Sistemas —TGS— y el Ciclo Administrativo (PHVA: Planear, Hacer, Verificar, Ajustar) ha sido planteada de la siguiente mane-ra para este Modelo:
80 HolzmannR.yJorgensenS.,“Socialprotectionassocialriskmanagement:Conceptualunderpinnings for the social protection sector strategypaper”,Washington,D.C.,BancoMundial,DocumentodeAnálisisN.º9.904sobreprotecciónsocial,1999. ��
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Figura 7. Articulación entre Teoría General de Sistemas —TGS— y Ciclo Administrativo (PHVA).
Ahora bien, de acuerdo al enfoque de la gestión del ma-nejo social del riesgo, los diferentes procesos clave que favorecen la implementación del Modelo de Gestión Inte-grado se clasifican en: 1) Reducción del riesgo; 2) Mitiga-ción del riesgo, y 3) Superación del riesgo. De acuerdo con esto, la propuesta de mapa de procesos se puede esquema-tizar de la siguiente manera:
Figura 8. Articulación entre Ciclo Administrativo (PHVA) y Manejo Social de Riesgo —MSR. 100
En la figura 8 se observa especialmente la disposición de los procesos clave y los procesos de apoyo (en el “Ha-cer” del Modelo de Gestión Integrado).
Procesos clave
Los procesos clave se relacionan entre sí, trabajando de forma integral, de modo que cada actividad y proceso se encuentran y confluyen para dar respuesta al objetivo general de la propuesta, cual es “propiciar el desarrollo humano integral a partir de acciones de promoción y pro-tección de la salud y la nutrición”.
1. Reducción del riesgo
Los procesos se aplican antes de que se produzca el riesgo. Al reducir la probabilidad de un riesgo adver-so, se aumenta el ingreso esperado de las personas y se reduce la varianza del ingreso (y ambos efectos au-mentan el bienestar).
Subprocesos:− Fomentodeestilosdevidasaludable− Acciónsocialintersectorial− Reorientacióndelosserviciosdesalud
2. Mitigación del riesgo
Al igual que en el caso de los procesos de reducción, los de mitigación también se utilizan antes de que se pro-duzcan los riesgos Mientras las estrategias preventi-vas reducen la probabilidad de ocurrencia de los ries-gos, las estrategias de mitigación reducen su potencial repercusión en caso de materializarse el riesgo.
Subprocesos:
− Reducirlimitacionesdeaccesoalosserviciosdesalud
− Fortalecimientodelosserviciosdesalud − Complementaciónalimentaria
3. Superación del riesgo
El gobierno cumple una importante función en ayudar a la gente a superar los impactos, por ejemplo en una 101
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situación en la cual un hogar específico no ha ahorra-do lo suficiente para manejar riesgos catastróficos o repetidos Los individuos pueden haber sido pobres du-rante toda su vida, sin posibilidad alguna de acumular activos, con la más mínima pérdida de ingresos que-dan en la indigencia y corren el riesgo de sufrir daños irreversibles.
Subprocesos:
− Manejointegraldeladesnutrición Los procesos y subprocesos que hacen parte del Modelo de Gestión Integrado y que responden a esta clasificación, se describen detalladamente en los siguientes cuadros:
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Cada municipio a través de su alcalde participará en la sensibilización y presentación del Modelo de Gestión In-tegrado. Después de que cada decisor político se encuen-tre sensibilizado y acepte el compromiso de participar en la promoción y protección de la salud y la nutrición de las familias de su localidad, procederá a someter la estrategia al Compos, designar recursos e ingresarla al Plan de desa-rrollo local, y después nombrará un coordinador munici-pal de la propuesta, el cual a su vez velará por el trabajo interdisciplinario de su equipo de agentes articuladores.
El equipo de agentes interdisciplinario deberá estar compuesto por profesionales o técnicos en salud, líderes con experiencia en salud pública o protección social, ar-ticuladores entre las familias y los programas sociales, y facilitadores de conocimientos para la promoción y la protección de la salud y la nutrición. Lo ideal sería contar con técnicos o profesionales de diferentes áreas para apo-yar el trabajo de campo. Para mayor claridad se detalla lo siguiente:
En cada municipio se selecciona la población sujeto, con un enfoque de crecimiento progresivo de acuerdo a los cri-terios de priorización de las familias. Se sugiere focalizar, de acuerdo a la disponibilidad municipal de recursos, pri-mero a familias con hijos menores de 18 años y de Sisbén 1 y 2. Los agentes articuladores serán los responsables de acompañar a cada una de estas familias en el proceso de formación, capacitación y práctica de actitudes saluda-bles. Los agentes reciben formación y actualización en te-mas concernientes a la promoción de la salud y la gestión comunitaria por parte de las instituciones operadoras, para facilitar su intervención en cada familia y comuni-dad. Las visitas a las familias deben ser continuas a fin de recoger la información necesaria para iniciar un proceso de educación en salud y facilitar el acceso a los servicios de salud; también se les brinda información pertinente para la comunidad en el momento en que la requieran.
Cada agente será el responsable de un número defini-do de familias. El objetivo es acompañar a cada familia y comunidad en sus proyectos y propiciar el desarrollo humano integral de la comunidad.
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Por otra parte, para los servicios de salud, las diferentes capacitaciones de orden institucional serán ofrecidas por instituciones operadoras directamente al equipo de salud. La formación que se imparte es con el fin de fortalecer los servicios de salud y ofrecer una atención integral a las familias y comunidad en general.
El coordinador municipal deberá mantener una estrecha comunicación entre el alcalde y la Red Social en aras de tra-bajar de forma intersectorial e interinstitucional en todas las acciones que requiera la familia con vistas a la protec-ción social.
Figura 9. Momentos de implementación en el municipio
Propuesta de prueba piloto
Antes de iniciar la ejecución del Modelo de Gestión Inte-grado en todos los municipios de Antioquia, es importante realizar una prueba piloto que permita identificar su efec-tividad, la familiarización con los procesos, la acogida por parte de los decisores políticos y el impacto en la salud y la nutrición de las comunidades participantes.
110
Criterio 1. Municipios con las tres experiencias. Al ser un modelo integrador, se recomienda hacer la prueba pi-loto en los municipios donde hayan funcionado las tres experiencias, para que quienes participen en el proceso de implementación tengan un conocimiento mínimo de la metodología y los objetivos de las mismas.
Criterio 2. Accesibilidad al municipio. Los municipios más distantes o con veredas dispersas implican mayores costos en la prueba piloto de implementación del modelo. Este tema se amplía en el capítulo “Componentes de sos-tenibilidad”.
Criterio 3. Disposición municipal de recursos financie-ros. Los municipios, en cabeza de su alcalde, según los re-cursos disponibles para la ejecución del modelo integrado, definirán con el Departamento (DSSA) su participación, a través de la cofinanciación, en la implementación de la propuesta.
Criterio 4. Comité Municipal de Política Social —Com-pos— funcionando. Los municipios que cuentan con Com-pos activo, respaldado tal funcionamiento por las actas de reuniones y ejecuciones del Comité.
Una vez definidos los municipios para realizar la prue-ba piloto, se procede de acuerdo al Modelo de Gestión descrito anteriormente, buscando hacer énfasis en la ve-rificación mediante la aplicación de los indicadores pro-puestos para poder efectuar los ajustes necesarios a fin de garantizar el mejoramiento continuo del Modelo.
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Sonis Abraam. Medicina Sanitaria y Administración de Salud, 5ª ed., tomo 1: Actividades y Técnicas de Sa-lud Pública, Buenos Aires, El Ateneo, 1990. Dispo-nible en: http://www.monografias.com/trabajos50/educacion-fisica-salud/educacion-fisica-salud7.shtml
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Ámbito pedagógico para las experiencias MANA, APS y AIEPI en el departamento de Antioquia*
Identificar los procesos y las apuestas pedagógicas en cuanto a la formación, la aplicabilidad de las
experiencias se convierten en los insumos estratégicos de un trabajo en red desde los aprendizajes
significativos, que posibilitan multiplicar y dinamizar aprendizajes propios […]Liliana Patricia Restrepo
Cuando se plantean propuestas integrales como parte de las nuevas alternativas sociales, donde convergen acto-
res desde diversos escenarios estatales, políticos, profesionales, líderes comunitarios, y ciudadanía en general, y donde todos buscan el reconocimiento de los procesos propios de las expe-
La apuesta social al desarrollo local y al trabajo en RED
* Documento elaborado por Liliana Patricia Restrepo Medina, socióloga, especialista SIG, yRosaMaríaVélezHolguín,especialistaenGerenciaEducativa.ComponentepedagógicodelConveniodecooperacióntécnica,DirecciónSeccionaldeSaluddeAntioquia—DSSA—yOrganizaciónPanamericanadelaSalud—OPS.Juniode2008.
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riencias vividas en sus contextos, implica descubrir cuáles son los encuentros y desencuentros que faciliten dimen-sionar una nueva mirada. Para el caso que nos ocupa, las experiencias MANA, APS y AIEPI son punto de referencia, en la apuesta integral de los procesos de mejoramiento continuo a los desarrollos sociales de la salud local, de-partamental y nacional. Es de anotar que las transforma-ciones que se han desarrollado a nivel departamental, en cuanto a la “nueva” mirada de los actores sociales en el ámbito de la salud, facilitan describir esas transformacio-nes en pro de las apuestas políticas, sociales y educativas que se han estructurado como parte de ello.
Estos procesos, que se han generado en los municipios de incidencia y a nivel departamental, han facilitado una “nueva” visión del compromiso activo que tienen los acto-res sociales respecto del desarrollo de su propia realidad y sostenibilidad, en el escenario de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. En este sentido, y en re-lación con los cambios desde estos espacios, pero también desde los esquemas de pensamiento, se viabiliza un mayor fortalecimiento de la comunidad en lo que tiene que ver la adquisición de información, consolidación y construccio-nes de los mecanismos estratégicos que logren calidad de vida en cuanto a los requerimientos de los contextos local, territorial y zonal.
Bajo esta perspectiva, debe anotarse que las acciones relacionadas con el quehacer educativo – pedagógico, don-de no sólo se observa un compromiso municipal sino tam-bién departamental, describen de manera concreta estos desarrollos, y es aquí donde la visión de Antioquia busca la inclusión, la convivencia, la participación, la integra-ción territorial y el desarrollo sostenible, visualizando en prospectiva que la construcción de tejido social hace par-te de las estrategias que posibilitan la sinergia entre los procesos en red, como el ejercicio grupal de los sujetos en pro de un bienestar o bien común.
Ahora bien, para hablar de manera más concreta de es-tos procesos de transformación, se debe describir cómo esas acciones enmarcadas en la visión de Antioquia han visualizado los grandes retos departamentales, los cuales se han ido transformando desde el quehacer social como estrategias metodológicas que posibilitan aprendizajes 11�
significativos. El empoderamiento y la multiplicación de estas experiencias en el escenario de lo aprendido, hacen posible que esas nuevas dinámicas, en función del contex-to y sus realidades, viabilicen mayor apropiación de las acciones en pro de formar, y por ende de trazar, líneas de acción que generen el trabajo en red en cuanto a las inter-venciones de índole social y de salud principalmente.
En el marco general de la salud, en la Dirección Seccio-nal de Salud de Antioquia —DSSA— se vienen desarro-llando acciones orientadas a la consecución de objetivos, principalmente con el propósito de consolidar procesos en cuanto al mejoramiento de la salud de las poblaciones menos favorecidas. En este enfoque de sentido es que la DSSA y otros operadores han iniciado alianzas y hechos concretos que permitan una visión integradora de las ex-periencias que se realizan en el departamento, como son el Mejoramiento Alimentario y Nutricional de Antioquia —MANA—, la Atención Primaria en Salud —APS— y la Atención Integral de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia —AIEPI—, todo lo anterior mediante el acompa-ñamiento de la Organización Panamericana de la Salud —OPS/OMS.
A este respecto, y bajo este escenario, el presente docu-mento se convierte en la primera apuesta pedagógica que realiza el componente del convenio, como parte de esos encuentros hallados en el documento de sistematización81
de las experiencias MANA, APS y AIEPI, y que da cuen-ta de cómo los actores sociales involucrados desarrollan procesos de empoderamiento, que avanzan a medida que ellos y la comunidad en general toman conciencia de sus posibilidades, y aumentan su capacidad de decisión y la credibilidad de las instituciones gubernamentales. Por tanto, los contenidos de esta propuesta sobre la estrategia pedagógica responden a las características especiales de la población beneficiada, que ya trae una formación específi-ca desde la práctica, en la implementación de MANA, APS y AIEPI. Por esta razón, la propuesta está centrada en los núcleos básicos del saber cotidiano, para transformarlo en
81 Gobernación de Antioquia, DSSA, “Gestión de las experiencias MANA, APS yAIEPI. Hacia la protección social y el desarrollo humano en Antioquia”, borradordeldocumentodesistematización,Conveniodecooperacióntécnica,DSSA,OPS/OMS,Medellín,diciembrede2007.
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un quehacer pedagógico y en unas futuras lí-neas de investigación de carácter etnográfico.
Esta propuesta pretende que los actores de los equipos locales de gestión y atención lo-gren un dominio pedagógico del proceso de implementación de las tres estrategias y así aportarles elementos cualificadores en su for-mación desde los escenarios institucional, co-munitario, intersectorial, local, regional y na-cional; que logren igualmente el conocimiento de las etapas de desarrollo del ser humano, sus procesos de aprendizaje, y las caracterís-ticas del desarrollo de los grupos. En este sen-tido, se hace énfasis en suplir las necesidades como equipos locales y de gestión con el fin de adquirir logros metodológicos en el campo de la formación de competencias, habilidades, enfoque pedagógico e investigación desde su cotidianidad.
El objetivo de esta propuesta técnica es convertirse en la estrategia de participación activa para los actores locales, comunitarios e institucionales de los municipios de incidencia, y en un modo de vida y una forma de cultura que se manifiesta en un sistema de actitudes y hábitos de convivencia cotidiana, desde el quehacer de los procesos de las experiencias MANA, APS, y AIEPI, donde los patrones pe-dagógicos, académicos y metodológicos de esta propuesta sean ese hito social que se consolide como herramienta para confeccionar una tra-ma de valores y prácticas en los intercambios sociales, culturales y educativos, a partir de la experiencia de lo cotidiano.
Cabe anotar entonces que se tienen como referentes el Plan de Desarrollo Departamen-tal y los documentos del convenio de coopera-ción82 entre la Organización Panamericana de
82 NarrativasdelasexperienciasMANA,APSyAIEPI,en:Gobernaciónde Antioquia, DSSA, “Gestión de las experiencias MANA, APSy AIEPI. Hacia la protección social y el desarrollo humano enAntioquia”,Op.Cit.,documentosanexos.120
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la Salud y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia —DSSA—, como bitácora del pro-ceso iniciado, y sabiendo hoy que el camino recorrido ha sido de aprendizaje para todos. Por ello la DSSA propone como gran apuesta pedagógica un modelo social - constructivis-ta, que resulta de la síntesis de las miradas tradicionales de los modelos constructivista y crítico–social, considerando que el recono-cimiento social que tienen las experiencias en sus contextos ha sido el aliciente para que los actores involucrados puedan encontrar la ruta del mejoramiento y la búsqueda de la ex-celencia en el área de la salud, en pro de una política pública estatal.
Propósito
En este sentido, estructurar un modelo pe-dagógico para unir las tres experiencias tiene como propósito fundamental establecer una línea de orientación pedagógica para el desa-rrollo de sus procesos en salud. Esta apuesta debe partir de la construcción teórica, con-ceptual y práctica que permita dimensionar, desde la esencia misma del modelo integral, qué tipo de formación se plantea en prospec-tiva, para que desde sus procesos básicos sean visibles las respuestas dadas al contexto y a las necesidades que hoy tienen las institucio-nes participantes de este convenio.
Por tanto, cuando se habla de la salud bajo una perspectiva integral de la persona huma-na, se está denotando que tiene que ver con la persona misma, con su bienestar, que no es simplemente la ausencia de la enfermedad, o el tratamiento y la recuperación, sino la pro-moción y el desarrollo de la salud. Bajo esta perspectiva, el modelo pedagógico debe con-vertirse en el principal instrumento para al-canzar las metas de formación propuestas. 121
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Esto es precisamente lo que nos convoca a emprender una búsqueda secuencial y sistemática de evidencias so-bre las cuales actuar, para desentrañar información vá-lida y confiable acerca de todos aquellos escenarios o es-pacios sociales y culturales que influyen marcadamente en la educación y en la formación de los diversos actores sociales, en cuanto a la aplicabilidad de las experiencias MANA, APS y AIEPI. Esta apuesta se torna interesante porque nos permite estar cerca de los actores sociales di-rectos e indirectos que se benefician de las experiencias, es decir, saber qué hacen y qué piensan en favor de la sa-lud; también permite visualizar el papel que cumplen las instancias del ámbito local, los centros de salud, el hos-pital, la familia, la escuela, los medios de comunicación y demás escenarios sociales en la formación personal y social de estos sujetos.
Con este modelo pedagógico, los profesionales que eje-cuten en la práctica estas experiencias contarán con una herramienta que contribuya a que las acciones educativas adquieran mayor significado, les imprima el sello pedagó-gico y les permita consolidar su integralidad.
La ruta metodológica de la apuesta pedagógica
Esta propuesta integradora y pedagógica de las expe-riencias MANA, APS y AIEPI en el departamento de An-tioquia, bajo el enfoque de lo comunitario–social, implica necesariamente observarlas en el escenario de la integra-lidad, de los aprendizajes significativos, y de las meto-dologías aplicadas que se han venido insertando en cada uno de los modelos desde el quehacer mismo de las expe-riencias en su implementación. Sin embargo, esta apuesta intenta vincular todos aquellos elementos que permitan la integración de los ejes transversales de un proceso de formación pedagógica, no sólo en la aplicabilidad sino en la inclusión de los diferentes actores sociales que han po-sibilitado la riqueza que existe hoy, generando con ello el insumo de un modelo integrador de las tres experiencias.
En este escenario se determina que la propuesta meto-dológica facilitará una mirada hermenéutica del ejercicio práctico de esta apuesta, la que se realiza bajo los pará-122
metros del enfoque cualitativo hermenéutico, por ser el que más se adapta a lo planteado, ya que este enfoque se direcciona a partir de la percepción en la fenomenológica (estudio de fenómenos “hechos”) y en la sociología (es-tudio de la relación del hombre con el medio, la herencia, y en la vida en comunidad, en la familia y la sociedad en general).
Una propuesta de carácter cualitativo abor-da con profundidad las experiencias, las in-teracciones, las creencias y los pensamientos presentes en una situación específica, y la ma-nera como son expresados por vía del lenguaje o por los actores involucrados. El principal ins-trumento del enfoque cualitativo es el propio actor interactuando con el equipo investigador, porque integra lo que dice y a quien lo dice; él es el lugar donde la información se convierte en significación o en sentido, dado que la uni-dad del proceso de investigación no está en la teoría, sino en el propio investigador.
Una propuesta con visión hermenéutica se concibe como la mirada etnográfica83 al pro-ceso cognoscitivo84 y de interacción de los su-jetos sociales frente a un quehacer específico; una forma de estudiar la vida humana, su fe-nomenológica y su comunidad. Los métodos orientan una concepción diferente de la socie-dad y del proceso de aproximación cognitivo, cultural y comunitario.
83 DeacuerdoconSpradleyyCuroy(1972)porprocesoetnográficoseentiende: “Aquellasdescripcionesanalíticaso reconstruccionesde escenas en la aplicabilidad e implementación de creencias,prácticas,elementosdeformaciónytodoaquelloqueposibilitelamiradaactualyenprospectivadelosfenómenossociales”.
84 Serefierea lamaneracomosedefineunconceptoenrelacióncon una experiencia asociada con otro concepto en unaproposiciónoestructuraconceptual,esdecirquelascondicionesde aprendizaje se refieren a laorganizaciónde las experienciaseducativaspara laconsecucióndeaprendizajes.Lascondicionesdeaprendizajedesdeelpuntodevistasocialcognoscitivotienenqueverconlamaneracomoseorganizaunmodelocurricular-pedagógico, y con una serie de acciones educativas para laconsecución de aprendizajes cognoscitivos en relación con untemadeconocimiento(Parra,2000). 123
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En la figura 10 puede observarse el proceso metodológi-co que se ha implementado como punto de referencia para este documento.
Figura 10. Proceso metodológico de la propuesta pedagógica
Siendo consecuentes con ello, y en virtud de lograr una adecuada rigurosidad metodológica, en esta propuesta no se pretende realizar un diagnóstico de lo que ha sido la implementación de las experiencias MANA, APS y AIEPI, ni establecer parámetros comparativos generalizables de cada una de ellas. Lo que se pretende es alcanzar la com-prensión de algunos aspectos relevantes, de tramas de re-laciones e intercambios subjetivos, vivencias y represen-taciones propias de los seres humanos, específicamente de los actores comunitarios y los equipos locales de gestión y de atención, para poder identificar los aprendizajes sig-nificativos que posibiliten construir un mapa social de la implementación de estas estrategias por municipio o de-partamento.
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La bitácora de los encuentros. La mirada pedagógica de las experiencias MANA, APS y AIEPI85
Este documento hace parte de la bitácora inicial para los procesos de planeación, diseño y construcción de un Modelo de Gestión integral que tiene entre sus ejes centra-les un componente pedagógico, y que pretende redimen-sionar de manera articulada estrategias metodológicas que posibiliten que las finalidades de los programas en salud encuentren el escenario no sólo visible sino deseable para las familias beneficiadas, es decir, es la confrontación de lo planeado desde las instancias departamentales en las im-plementaciones de las experiencias en las comunidades.
Vale la pena resaltar que los aliados de este convenio, la Organización Panamericana de la Salud y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, conciben esta propues-ta como una oportunidad social que se les brinda a sus procesos de corresponsabilidad en el marco de una salud pública; en este referente, y en el proceso de la sistema-tización en los municipios, se observa que indiscutible-mente la implementación de estas experiencias ha dado inicio a un trabajo en red sin mucha articulación, y que en algunos de ellos su aplicabilidad ha estado condiciona-da más por las mismas dinámicas de los contextos y las condiciones de vida propias de los habitantes. En el docu-mento de la sistematización de las experiencias86 se hace alusión a que los entes operadores de la implementación llegan a las comunidades, a los hogares, a las realidades de las familias con procesos de capacitación y formación en pro de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
Paralelamente, el primer encuentro (aspectos en co-mún) se resume en el hecho mismo de que las comunida-des, pero sobre todo los habitantes comunes y corrientes, comienzan a confiar en las acciones gubernamentales en pro de satisfacer sus necesidades básicas, dentro del mar-
85 GobernacióndeAntioquia,DSSA,“GestióndelasexperienciasMANA,APSyAIEPI.HacialaprotecciónsocialyeldesarrollohumanoenAntioquia”,Op.Cit.
86 Ibíd.,p.17. 12�
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co de acercamiento entre Estado–sociedad, para así llegar a la conclusión, desde los planteamientos de Morin,87 que cuando los actores sociales identifican estas acciones de una manera inversa, es decir, de abajo hacia arriba, signi-fica que ellos se enmarcan como sujetos políticos compro-metidos en el desarrollo de las soluciones a las problemá-ticas locales, para el caso que nos atañe, la salud.
Parte de la apuesta pedagógica que se construye es que desde ella se les da reconocimiento a los imaginarios, creencias y representaciones sociales y su relación con las experiencias propias de los contextos, en cuanto a la apli-cabilidad cotidiana de MANA, APS y AIEPI. Por tanto, lo que dará las pistas más concretas acerca del protagonista social que requiere el contexto es la “nueva” concepción que los sujetos tienen acerca de la salud, y cómo estas ex-periencias les han posibilitado adquirir habilidades y des-trezas en cuanto a la toma de decisiones para enfrentar situaciones de su diario vivir relacionadas con su salud y la de sus familias.
El la figura 11 se esboza el Modelo de Gestión como un concepto integrado y dinamizador de sujetos políticos comprometidos con su salud y territorio, así como del Es-tado y la verdadera función de la protección social.
87 MORIN,Edgar,“Elpensamientocomplejocontraelpensamientoúnico”,entrevistarealizadaporNelsonVallejoGómez, Sociología y Política,Nuevaépoca,añoIV,N.º8,México,1996.
Figura 11. Visualización del reto del Modelo de Gestión Integrado articulado en el marco de la protección social
para el departamento de Antioquia
Fuente:DiagramapresentadoporMarthaIdalíSaboya,OrganizaciónPanamericanadelaSalud,Encuentrodeexpertos,UniversidadCES,Medellín,7dediciembrede2007.
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Esta propuesta pedagógica y metodológi-ca, con el apoyo estratégico de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, ha recogido aprendizajes y otras miradas del quehacer so-cial desde los actores principales, es decir, los agentes locales de gestión y los actores socia-les y de atención, y de una u otra forma vi-sualiza en prospectiva una posible consolida-ción de los trabajos en red, y genera acciones mancomunadas en pro de la sostenibilidad y la autogestión de los procesos en salud.
Ahora bien, al retroceder en la historia de los procesos de intervención social en relación con los proyectos y programas de esta índole, la experiencia muestra que cuando se planean las futuras intervenciones, planeadas, con-certadas y estratégicamente estructuradas, se potencializa la articulación, el ajuste y la adaptación de aspectos pertinentes en cuanto a las demandas de la población beneficiada y del contexto mismo. Así lo manifiesta uno de los entrevistados en los municipios de inci-dencia, quien expresa indudablemente que los procesos de apropiación de las experiencias son más de las comunidades para mejorar la situación de salud. “Hay más sentido de perte-nencia de la comunidad por mejorar la situa-ción de salud. Para mejorar la participación se requiere mejorar la organización social. No hay pertenencia de las comunidades hacia or-ganizaciones de base”.88
Bajo esta premisa es que se considera es-tratégico evaluar los procesos de intervención desde el inicio de los programas o proyectos, con el fin de observar de manera detallada y articulada los cambios o ajustes que se visua-lizarán con relación a los impactos tempra-nos. Aunque hay que reconocer que, en su im-
88 Entrevista a un actor social de los municipios de incidencia, en:Gobernación de Antioquia, DSSA, “Gestión de las experienciasMANA, APS y AIEPI. Hacia la protección social y el desarrollohumanoenAntioquia”,Op.Cit.,p.26. 12�
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plementación, una apuesta pedagógica busca de manera incansable realizar aportes en ambas vías —comunidad – Estado—, para dar cuenta de las dinámicas, caracte-rísticas, realidades múltiples y demás formas de pensar, sentir y actuar en relación con la aplicabilidad de las ex-periencias (en este caso MANA, APS y AIEPI) como un he-cho social cambiante y transformador, de acuerdo a las dinámicas del contexto y a la interpretación de los actores sociales, que hacen posible su ejecución en función de la satisfacción de necesidades en el ámbito de la salud.
Se ha apostado a un modelo social–constructivista, que permite la flexibilidad desde sus contenidos temáticos en cuanto al enfoque comunitario–social articulado a los derechos y responsabilidades,89 considerando plenamente que con este escenario visible la transformación hará par-te del desarrollo. Por tanto esta apuesta pedagógica centra el referente de desarrollo bajo la perspectiva de un proce-so continuo de mejoramiento de las condiciones sociales, económicas, culturales, políticas y ecológicas, con carác-ter participativo y sostenible y con resultados de calidad de vida para todas las familias beneficiarias.
Ahora bien, como parte de los encuentros (puntos co-munes) entre las estrategias implementadas desde sus componentes pedagógicos se anota que, en el caso concre-to de MANA y sus ejes, se han replanteado, modificado, ajustado y redefinido las concepciones de la salud fami-liar, así como el compromiso, la participación y la toma de decisiones frente a situaciones particulares con vistas al mejoramiento alimentario y nutricional. Sin embargo, no se puede dejar de reconocer que el esquema de imple-mentación de MANA ha posibilitado una movilización social en pro del empoderamiento90 de sus poblaciones
89 Bustelo, Eduardo, “Expansión de la ciudadanía y construcción democrática”, en:Todos entran. Propuesta para sociedades incluyentes,UNICEF,colecciónCuadernosdedebate,Bogotá,EditorialSantillana,1998,pp.237-275.
90 Entiéndaseporempoderamientolacapacidaddelindividuoparaescogerunaopciónentre varias alternativas siendo consciente de las (opciones) existentes. Por tanto,seconcibecomounprocesoprogresivodeaprendizajeenelqueseasciendedeun estado a otro aumentando el abanico de posibilidades. Inevitablemente, estedesarrollo personal implica una ruptura de las estructuras de poder existentes yla eliminación de las construcciones sociales negativas. Véase: Organización delas Naciones Unidas, “La participación y el desarrollo humano ¿Capital social y/oempoderamiento?”,Revista de Estudios Latinoamericanos y del Caribe,vol.7,N.°73,pp.43–63.12�
beneficiadas, y que las estrategias de comunicación han generado mayor impacto en las comunidades con el fin de interiorizar los ejes y los beneficios de estas experiencias para las familias.
Cabe en este referente anotar que si bien las tres expe-riencias han facilitado desde sus espacios de interacción una participación efectiva de las comunidades —actores locales y los agentes locales de gestión—, también se re-salta que cada una de ellas ha determinado particulari-dades internas de aplicabilidad, lo cual se ha convertido en un reto desde la recolección de los datos a favor del Modelo de Gestión Integrado, y que ha sido “romper” la mirada tradicional y esquemática o por separado de las experiencias, para integrarlas de manera acertada en esa gran apuesta, donde ellas se convierten en los ejes trans-versales de la implementación en pro de la salud familiar para los antioqueños.
Lo anterior se corrobora en al acápite “Las lecciones aprendidas”, del documento de sistematización que he-mos venido citando,91 donde se ha identificado que éstas se convertirán en aprendizajes significativos como expe-riencias que se deben contar, aplicar, ejecutar y evaluar desde las dinámicas propias, ya que han permitido que la población se apropie de sus problemáticas, y de esta manera se fortalezca la creación y consolidación de los espacios y las agendas públicas en relación con los temas de salud, lo que contribuye a mejorar la calidad de vida de las poblaciones de incidencia.
A este respecto, Raymond Ledrut define que la con-clusión a la que se llega desde las lecciones aprendidas es que estos “espacios colectivos compuestos por una ex-tensión concreta, constituyen así uno de los aspectos más característicos de la identidad y de los comportamientos sociales que los individuos poseen dentro del ámbito ur-bano y rural”.92 En este orden de ideas, la expresión más importante de este autor la constituye el fortalecimiento
91 GobernacióndeAntioquia,DSSA,“GestióndelasexperienciasMANA,APSyAIEPI.HacialaprotecciónsocialyeldesarrollohumanoenAntioquia”,Op.Cit.,pp.43-45.
92 Ledrut, Raymond, La consolidación de la comunidad latinoamericana, México,UniversidadAutónomadeMéxico,2006,pp.45-58. 12�
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de la articulación intersectorial e interinstitucional, para permitir que los participantes tengan el mismo reconoci-miento social, es decir, es necesario trabajar en red para que las acciones que se articulen y canalicen desde la ges-tión, los medios de comunicación, el diseño de materiales y la identidad corporativa de las experiencias hagan parte de esos encuentros o espacios de aprendizajes.
En este sentido, va quedando en el espacio la reflexión de que la planificación participativa es un proceso en el que se efectiviza la participación social en el desarrollo. Es la planificación de ‘abajo hacia arriba’, que involucra a las organizaciones de la sociedad civil en el diseño de su propio destino y desarrollo. Por tanto es conveniente darle conti-nuidad al proceso, sobre todo en aspectos concernientes al trabajo en equipo y a la organización interna, para que se canalice de manera estratégica la administración de los re-cursos. Articulando todo lo anterior con los retos plantea-dos en el Plan de Desarrollo Departamental 2004-2007 “An-tioquia nueva: Un hogar para la vida”, se buscó dar cuenta de los procesos del proyecto colectivo departamental, en el que las organizaciones sociales y la administración pública realizaron esfuerzos mancomunados para construir el es-cenario diverso de la consolidación ciudadana, para hacer parte en la toma de decisiones que las afectan.
Desde este referente central, se puede sintetizar que el trabajo pedagógico que se ha realizado bajo el esquema de la educación ciudadana de las experiencias MANA, APS y AIEPI, les ha posibilitado a las familias mayores logros en la construcción de aprendizajes sociales significativos. Si bien es cierto que los aprendizajes sociales significativos para cada comunidad dependen más de los procesos, el compromiso de sus actores y el reto por superar, queda claro entonces, para este caso específico, que estos apren-dizajes surgen no sólo de actividades meramente acadé-micas formales sino de prácticas orientadas a la solución de problemas, a la construcción de nuevas oportunidades y a la identificación de potencialidades y posibilidades, entre las que se destacan las siguientes, extraídas de los documentos de sistematización y narrativas del convenio de cooperación:
1. La participación y la organización comunitaria o ciudadana, que aportan sobre problemas y situacio-130
nes, así como el empoderamiento y la sostenibilidad de las soluciones.
2. La capacidad de articular diferentes disciplinas y dependencias del Estado y de la ciudadanía en in-tervenciones integrales orientadas a un propósito común: la salud familiar.
3. El estímulo a las expresiones sociales particulares, que van configurando nuevos imaginarios colecti-vos y valoraciones sobre la familia y las problemá-ticas que se tienen, respecto a la salud en este caso particular.
En síntesis, con relación al concepto de salud familiar, los habitantes y actores involucrados en algunos munici-pios han permitido que los procesos sociales y educativos se reconozcan como un actor activo que ha generado una gran sensibilidad y habilidad para expresarse y aprehender nuevas acciones en pro de la capacidad local organizativa, así como de la inclusión y participación de las familias y la ciudadanía en general, fortaleciendo y promoviendo un poco la intencionalidad de un trabajo en red.
El empoderamiento — el gran reto social—: clave en la transformación y elemento esencial en el trabajo en red
Las características de un contexto implican que los procesos de aprendizaje de cada grupo social se desa-rrollen para su avance de diferentes maneras y generen mecanismos de mantenimiento, continuidad, cambio y ruptura; así como existen escenarios sociales tradiciona-les, también se hallan contextos innovadores, con dispo-sición al aprendizaje y a la transformación permanentes, para potencializar sus propias identidades como la he-rramienta viva de la divulgación y el sostenimiento.
En los municipios donde se tuvo la posibilidad de lle-gar con el proceso de sistematización, se observa una re-flexión en favor de las acciones que permearán en el tiem-po (se mantengan y se fortalezcan con el transcurrir del tiempo) y que a su vez generarán compromiso por parte de las comunidades, gerentes de las ESE, y alcaldes mu- 131
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nicipales, en pro del cuidado de lo nuestro, así como en la nueva concepción del referente institucional de la salud en el departamento como directriz pública y estatal93.
Siguiendo este referente, el proceso de transformación del empoderamiento implica una evolución ascendente y continua, durante la cual el individuo pasa de una etapa a otra tomando conciencia y control sobre sus decisiones y transformando así su propio rol en la sociedad. Este pro-ceso se concibe como un ciclo de reflexión y acción que alimenta el propio empoderamiento y viceversa (véase la figura 12).94
93 Aportes de Magali Torres, consultora del Convenio, en reunión de avances yretroalimentación,Medellín,2008.
94 Dubois,Alfonso,“Equidad,BienestaryParticipación.Basesparaconstruirundesarrolloalternativo.Eldebatesobre lacooperaciónaldesarrollodel futuro”,Cuadernos de Trabajo de Hegoa,N.º26,Bilbao,2000.
Figura 12. La transformación inicial del empoderamiento.
La reflexión base de los actores
Desde esta mirada, se anota que casi todas las inten-ciones de las administraciones departamentales buscan que las competencias de los actores sociales, o agentes locales de gestión, se enmarquen en la perspectiva de la mitigación de los riesgos, en cuanto a brindar herramien-tas básicas para que cada familia pueda respetar, defender y promover los derechos fundamentales, relacionándolos
132
con las situaciones de la vida cotidiana en las que pueden ser vulnerados, tanto por las ac-ciones propias como por las de otros. En este sentido, las competencias ciudadanas que las familias han descubierto en la apropiación de los elementos de estas experiencias represen-tan, de acuerdo a las narrativas y entrevistas realizadas, habilidades y conocimientos nece-sarios para construir convivencia, participar y valorar la promoción de la salud y la preven-ción de la enfermedad. Dicho de otro modo, los procesos de formación desde estas expe-riencias han permitido transformaciones so-ciales enmarcadas por esa reflexión constante frente a su realidad y contexto en relación con la salud familiar.
Vale aclarar que el proceso de apropiación de esta fase de formación, con sus debilida-des, fortalezas y amenazas, se convirtió para toda la comunidad en una gran oportunidad, que si bien la paulatina transformación de sus miradas fue frente a la nueva responsabilidad social de ellos con la comunidad y viceversa, ello implica que existe por parte de los actores involucrados un reconocimiento social a las estrategias implementadas de movilización, comunicación y empoderamiento en favor de las experiencias MANA, APS y AIEPI.
Lo que se puede afirmar es que la movili-zación, la comunicación y el empoderamiento permitirán seguir reconociendo a los actores sociales como agentes locales de gestión, su capacidad para hacerse cargo no sólo de sí mis-mos y sus proyectos sino de su papel dentro de los ámbitos político, social, educativo, etc.
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Figura 13. La toma de decisiones de los actores sociales en la transformación de quehacer pedagógico
El anterior esquema refleja de manera matricial cómo las estrategias implementadas desde las tres experiencias han reconocido la suma de estos procesos, que pueden derivar en la creación de un ciclo que se retroalimenta y que permite el desarrollo de una sociedad donde el ac-tor social se convierte en agente de cambio, empleando el empoderamiento como herramienta clave.95 Ahora bien, lo que sí es más que un aprendizaje es que las familias en los municipios de incidencia identifican con mayor claridad las herramientas y los elementos de los proble-mas que se deben resolver en pro de la salud familiar, y como consecuencia de esto se puede concluir que hoy los actores sociales, los agentes locales de la gestión, el ente institucional de carácter municipal (que son actores e ins-tancias diferentes del proceso), conciben la salud familiar como esa responsabilidad compartida que está en proceso de transformación de manera constante y articulada de acuerdo a sus propias realidades.
Referente epistemológico
El quehacer pedagógico
La pedagogía ha sido considerada primero como el arte de enseñar. A la pedagogía se la tiene en la actualidad como una ciencia particular, social o del hombre, que tiene por
95 Ibíd.134
objeto el descubrimiento, la apropiación cognoscitiva96 y la aplicación adecuada y correcta de las leyes y regulari-dades que rigen y condicionan los procesos de aprendi-zaje, conocimiento, educación y capacitación. Se ocupa, en esencia, del ordenamiento en el tiempo y en el espacio de las acciones, imprescindibles y necesarias, que han de realizarse para que tales procesos resulten a la postre efi-cientes y eficaces.
En el desenvolvimiento de su práctica, la pedagogía toma en consideración las direcciones que se deben seguir para que en el recorrido del proceso de enseñanza se logre el mayor grado posible de aprendizaje, con un esfuerzo mínimo y una eficiencia máxima, premisas, si se quiere, del conocimiento imprescindible que, con base en una re-lación costo-beneficio aceptable de todo tipo, garanticen una educación y capacitación en correspondencia con las necesidades reales de su sujeto-objeto de trabajo.
La pedagogía se refiere al saber o discurso sobre la edu-cación como proceso de socialización. Se entiende además como el saber riguroso sobre la enseñanza, que se ha ve-nido convalidando y sistematizando como una disciplina científica en construcción, con su campo intelectual de objetos y metodología de investigación propios. Por tan-to hay que reconocer que sin la pedagogía no se pueden formar actores, ella les otorga la capacidad de ser intér-pretes y traductores de lo que ocurre en el ámbito socio-educativo, y les permite comprender el proceso formativo orientando el diálogo entre la comunidad y los reeditores o multiplicadores.
Como campo conceptual y metódico, la pedagogía tiene que dar forma a los conceptos de enseñar, aprender, edu-car, formar e instruir, reconocidos como sus conceptos ar-ticuladores. Esto significa que se debe fortalecer el estudio de la tradición de ideas pedagógicas y de las comunidades de pensadores en el marco social, para facilitar el avance de las teorías y el desarrollo de las prácticas comunitarias.
Las teorías y los modelos pedagógicos, en el proceso de formación de los nuevos actores sociales, constituyen un
96 Remitirsealplanteamientoconceptualdesarrolladodesdeeliniciodeestedocumento.Acápite“Rutametodológicadelaapuestapedagógica”. 13�
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pretexto para iniciar, robustecer o plantear el quehacer pedagógico, ya que al hablar de educación y pedagogía es imprescindible referirse a las diferentes prácticas comu-nitarias, las cuales muestran la realidad pedagógica plas-mada en la relación que se establece entre los actores y su entorno, como gestores del proceso educativo.
El reconocimiento de las prácticas sociales no es uni-forme, tiene marcadas diferencias a pesar de los elemen-tos comunes que intervienen. El comportamiento de estos elementos en la práctica comunitaria obedece a factores ideológicos, sociales, políticos, tecnológicos y científicos. El hecho de reflexionar sobre la conceptualización y vi-vencia de la pedagogía actual permite identificar limita-ciones y fortalezas de los modelos pedagógicos e imagi-nar nuevas alternativas. Implícito en las teorías y en el modelo pedagógico hay un concepto de ser humano, de conocimiento, de educación y de formación. Por eso la propuesta identificará los puntos de convergencia que hay implementados en las tres experiencias para generar un modelo integrador que pueda ser replicado en los niveles local, departamental, nacional e internacional.
El objetivo de articular las experiencias es que las acciones que se implementen generen mayores incidencias y canalizaciones en los procesos de formación de los actores sociales, así como de los recursos que se inviertan para ello; esto, además, acompañado de un sistema de evaluación, monitoreo y seguimiento que posibilite medir el impacto con el fin de ajustar las experiencias al contexto.
La construcción de la apuesta pedagógica como el escenario deseable del proceso de formación
Los modelos pedagógicos cumplen con la función de orientar el proceso de formar al hombre que transforme la sociedad y la cultura en las cuales se desarrolla. Por tal ra-zón deben estar apoyados por teorías que los soporten y les den coherencia en la práctica pedagógica cotidiana. Entre las principales disciplinas que los fundamentan se hallan: la filosofía, la psicología, la antropología y la sociología. La estructura de un modelo se basa en la interrelación de sus componentes fundamentales: los actores, los reeditores, el 13�
contexto, los materiales y medios pedagógicos, las formas de evaluación y el proceso de educación, entre otros.
Hay que reconocer que el modelo es una forma de con-cebir la práctica del proceso enseñanza–aprendizaje, que consta de varios elementos distintivos, entre ellos se se-ñalan: la concepción de educación, un presupuesto sobre lo que es el actor social, una forma de considerar el mul-tiplicador, y una concepción del conocimiento.
De esta manera, un modelo pedagógico busca posibili-tar la participación de los actores en distintas activida-des; establecer un clima de relaciones afectivo emocio-nal; promover la utilización y profundización autónoma de los conocimientos, y establecer relaciones constantes entre los nuevos contenidos y los conocimientos previos de ellos, entre otras posibilidades. En síntesis, el modelo pedagógico es la representación ideal del mundo real.
Se debe advertir que estos modelos son dinámicos, se transforman y pueden ser imaginados para evidenciarse en el mundo real. Por tanto, la opción pedagógica para unir las experiencias es perfeccionar y adecuar a su fun-ción educativa una síntesis entre el modelo pedagógico constructivista y el modelo pedagógico crítico-social, con el fin de generar un modelo social-constructivista perti-nente a los requerimientos de las enseñanzas de las mis-mas experiencias.
La apuesta pedagógica para las experiencias MANA, APS y AIEPI. El modelo social-constructivista, estrategia para articular las experiencias
El horizonte de la apuesta pedagógica
Pensar y optar por darle sentido a una propuesta peda-gógica nos lleva necesariamente a reconocer e identificar los aprendizajes significativos de los procesos que se han venido implementando en las experiencias MANA, APS y AIEPI, para ir equiparando cada uno de los procesos, ac-ciones y relaciones que se establezcan en la propuesta. En este orden de ideas, nos lanzamos a hacer una propuesta que les ofrezca un sentido de actuación y de perspectiva a todos los asuntos referidos al funcionamiento y a las res-ponsabilidades sociales, educativas y políticas de la salud 13�
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en el departamento de Antioquia, de manera que marque significativamente el desarrollo local, estatal y comunitario en pro de las ex-periencias y de su aplicabilidad en el espacio social.
Por ello es importante identificar los prime-ros horizontes de esta apuesta, como la ruta que permite ir recorriendo los caminos hacia la consecución del norte que se ha fijado en el convenio de cooperación internacional:
• Determinar una visión en prospectiva en el escenario de la integralidad, de los aprendizajes significativos, y de las me-todologías aplicadas que se han inserta-do en cada uno de los modelos desde el quehacer mismo de las experiencias en su implementación.
• Vincular todos aquellos elementos que permitan la integración de los ejes trans-versales de un proceso de formación pedagógica, no sólo en la aplicabilidad, la sostenibilidad y la inclusión de los diferentes actores sociales que han enri-quecido el proceso que hoy se ha encon-trado, sino generando con ello el insumo central de un modelo integrador de las experiencias MANA, APS y AIEPI.
Los actores del proceso educativo
Los actores principales del proceso educa-tivo son los profesionales quienes, integrados comunitariamente en un proceso dinámico, aprenderán de las experiencias adquiriendo la capacidad de procesar personalmente nuevos conocimientos y nuevos sistemas de informa-ción, mediante el aprendizaje y la aplicación de las mismas experiencias.
Los retos convertidos en impactos esperados
A continuación se detallan los principales retos que se tienen desde el componente peda-13�
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gógico, en pro de encontrar la ruta más acertada y proac-tiva del Modelo de Gestión Integrado:
• Pensar en una propuesta educativa, comunitaria y social y optar por darle sentido nos lleva necesaria-mente a identificar y reconocer los elementos pro-pios de las experiencias, en lo que ha sido perma-nente en todos los procesos, acciones y relaciones que se establezcan en dicha propuesta desde una mirada global.
• Esta propuesta debe tener un sentido de actuación y de perspectiva en todos los asuntos referidos al funcionamiento y a las responsabilidades sociales, educativas y de salud de los actores y las entida-des, de manera que marque significativamente el desarrollo social y comunitario que la misma pueda propiciar.
• El sentido que se propone se direcciona desde los derechos y las responsabilidades, entendidos como un marco ético que debe orientar y nutrir los pro-cesos de planeación, desarrollo y evaluación de pla-nes, programas y proyectos.
• Las acciones orientadas desde esta perspectiva se diferencian sustancialmente del enfoque de aten-ción a necesidades, y superan de este modo el plan-teamiento tradicional.
• Desde esta apuesta las poblaciones en general, como sujetos de atención y protección, pasan a ser con-cebidas como potenciales transformadoras de sus vidas individuales y colectivas. Por esto, las pro-puestas de formación y acción, de acompañamiento y promoción social, van dirigidas a crear y facilitar las oportunidades y capacidades necesarias para que las poblaciones del departamento de Antioquia puedan acceder a una mejor calidad de vida.
• Trabajar desde los derechos y las responsabilidades implica reconocer y aumentar las capacidades de las personas, y contribuye a promover la sosteni-bilidad de la labor de desarrollo y a potenciar esa capacidad de acción efectiva de la población.
Generación de competencias
La sociedad actual plantea de forma contundente la identificación de los procesos de formación de las compe- 13�
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tencias de los sujetos en pro del impacto y la proyección que aquéllos generen desde su quehacer cotidiano en los ámbitos profesional, personal y social. Bajo esta reflexión es que hoy las instituciones gubernamentales, ONG, edu-cativas, entre otras, han formalizado los análisis a partir de las competencias que se requieren en estos contextos contemporáneos que deben dar respuestas a retos funda-mentales en el desarrollo y crecimiento del país.
Ahora bien, los propósitos pedagógicos y sociales de la educación y las acciones que de ella se desprendan deben abarcar una visión integral del sistema educativo y la re-significación del proceso mismo de educar. En este senti-do, el desarrollo de las potencialidades, habilidades y des-trezas desde las competencias básicas se debe direccionar en pro del “saber hacer”, en cuanto a las dinámicas de los contextos de los sujetos que las hacen más operativas, es decir, más reales y prácticas.
Bajo la perspectiva anterior, se debe destacar que este reto, en cuanto a las competencias de formación, per-mitirá transformar el sentido mismo de aprender, de la apropiación e interpretación de la realidad en los plantea-mientos que el sujeto u actor social tenga en relación con las posibles soluciones que ofrezca para las problemáticas más significativas y prioritarias de su localidad.
Las competencias se podrían definir como la concep-tualización y operatización de los procesos de gestión de los recursos y el talento humano en las sinergias existen-tes entre las competencias laborales, comunicativas, de formación y de gestión. Es decir, las competencias son la composición integrada de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes de los sujetos frente a un quehacer.
140
Figura 14. Esquema de las competencias de formación
Fuente:Diagramaelaboradoporconsultorasdelconvenio,OrganizaciónPanamericanadelaSalud,Encuentrodeexpertos,UniversidadCES,Medellín,11demayode2008.
Pensar en una propuesta pedagógica como ésta, basa-da en competencias, permitirá darles mayor sentido de apropiación a los sujetos que se benefician del proceso de formación bajo esta perspectiva, donde se plantea que los objetivos, los contenidos, las metas y la evaluación son definidos de forma estratégica en relación con la auto-nomía y la integralidad de las competencias que se busca desarrollar.
Modelo pedagógico
Para poder realizar un modelo pedagógico es importan-te definir qué elementos lo conforman:
• Enfoque curricular del proceso pedagógico • Formar con un propósito • Malla curricular • Continuación del proceso de formación • Metodología • Recursos • Evaluación
El enfoque curricular del proceso pedagógico
Cuando se desarrolla un enfoque curricular hay que tener presente que éste debe ser poseedor de compo-nentes muy flexibles, integradores, pertinentes, inves-tigativos y transversales, para poder garantizar que esté enmarcado en competencias. 141
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Un currículo integrado garantiza que los individuos no dejen de lado lo que acontece de manera permanente en el cambiante mundo de hoy, donde hay que tener una visión global para poder actuar de manera más acertada y con menos riesgos de equivocarnos.
Cuando hablamos de integración curricular debemos hacerlo a través de bloques temáticos, que no son más que la reunión de disciplinas afines que se abordan desde una estructura temática integrada que sirve de soporte para desarrollar las unidades de estudio.
El desarrollo de los currículos se ha organizado tra-dicionalmente a partir de asignaturas. En la actualidad este concepto ha variado, y se ha logrado hacerlo desde la planificación alrededor de núcleos interdisciplinares, los cuales deben estar dirigidos a: la diversidad de problemas, los diferentes tópicos, las instituciones, los periodos his-tóricos, la especialidad, el componente humano, las ideas resultantes, etc.
Organizar los currículos desde la multidisciplinariedad, la interdisciplinariedad, y la transdisciplinariedad implica planear cómo se ve representada su integralidad, para lo-grar así unos núcleos temáticos consolidados en ejes comu-nes que sirvan de guía para el desarrollo de las diversas temáticas, y utilizando estrategias metodológicas que sean coherentes para desarrollar las estrategias de aprendizaje.
La estructura curricular y el módulo de formación para el desarrollo de competencias deben seguir unos pasos en su diseño, los cuales deben responder a:
• Identificar los referentes para el diseño curricular • Definir el perfil • Dar claridad sobre la estructura curricular • Determinar el perfil de entrada • Convalidar técnica y metodológicamente la estruc-
tura curricular • Separar el módulo por diseñar dentro de la estruc-
tura curricular • Ver la coherencia entre el proceso de trabajo y el
proceso de formación • Definir las diferentes unidades de aprendizaje • Verificar técnica y metodológicamente las unidades
de aprendizaje142
• Construir esquemas de saberes por unidad de apren-dizaje
• Formular los resultados del aprendizaje por cada unidad
• Presentar modalidad de formación por unidad de aprendizaje
• Organizar la planeación de actividades de ense-ñanza-aprendizaje-evaluación
• Verificar técnica y metodológicamente el proceso • Especificar las temáticas para desarrollar las acti-
vidades de enseñanza-aprendizaje-evaluación • Definir técnicas e instrumentos para realizar pro-
cesos de evaluación • Proponer estrategias metodológicas • Determinar ambientes de aprendizaje • Definir medios didácticos y recursos educativos • Identificar el perfil del instructor • Verificar técnica y metodológicamente cada módulo
de formación
Formar con un propósito
El propósito de formación en un diseño curricular elaborado por competencias debe dar respuesta a las preguntas: ¿para qué enseñamos?, ¿en qué forma se pretende incidir en la formación de los estudiantes?, ¿a dónde se quiere llegar con el programa y en particular con cada unidad de estudio? Para lograr de esta manera una formación integral de la persona, estimulando al profesional al desarrollo de aptitudes y actitudes con espíritu emprendedor e investigativo.
Malla curricular
La definición de la malla curricular debe responder a una selección y clasificación en función de su nivel y jerarquía, siendo coherentes en una secuencia lógica que determine los tiempos de dedicación, profundización y relevancia de cada uno para poder acceder a nuevas formas de construcción del conocimiento.
La estructuración de los contenidos debe ser mostrada en esquemas de conocimiento que respondan a información integrada, y así posibilitar una mejor apropiación de los mismos. 143
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La continuación del proceso de formación
Cuando desarrollamos contenidos hay que estructurar unas lógicas que permitan dar continuidad a las unidades y, por ende, a las temáticas definidas, para facilitar la integra-lidad conceptual y favorecer el proceso de aprendizaje.
La secuencia determina el inicio de las te-máticas de estudio, direccionando un ordena-miento y una agrupación curricular y permi-tiendo explorar nuevos conocimientos, lo que lleva a nuevos aprendizajes.
Metodología
La relación que se da entre los docentes y los estudiantes debe integrar todos los ele-mentos del modelo en el enfoque curricular, teniendo en cuenta su naturaleza, los propósi-tos formativos y los recursos de aprendizaje.
La metodología es la relación que se estable-ce entre los actores involucrados en el proce-so, les define un papel que determine la forma como intervienen en el desarrollo curricular desde el saber.
Las decisiones que un docente tome para que sus estudiantes emprendan un camino a recorrer hacen parte de la metodología, la cual debe presentar unos objetivos claros de la enseñanza con didácticas pertinentes.
Para definir la metodología, se debe pensar que estos elementos antes mencionados hacen parte fundamental y no deben mirarse de ma-nera independiente, sino como descriptores con variables compartidas desde diversos en-foques pedagógicos.
Recursos
Los recursos son fundamentales para el de-sarrollo del proceso curricular, se convierten 144
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en parte esencial para poder proporcionar al estudiante elementos de apoyo a fin de facilitar su proceso de apren-dizaje. No deben ser obstáculos en el proceso, sino media-dores que contribuyan al proceso de aprendizaje mediante la combinación de los contenidos, la metodología, la tec-nología y la didáctica establecida, y generen interacción entre los mismos.
Dentro de los recursos se da la comunicación y la trans-misión de la información, como mediadora pedagógica que acompaña el proceso de enseñanza aprendizaje, y que responde a la promoción y el acompañamiento que se debe dar a los diferentes actores en su proceso para posibilitarles el aprendizaje, y así permitirles construir conocimiento para que se apropien de él.
Es fundamental definir en los recursos un plan de me-dios que posibilite la comunicación a partir de una secuen-cia coherente de los contenidos a desarrollar, su propósito de formación y una selección de medios para que los ac-tores que intervienen desarrollen las habilidades necesa-rias, de acuerdo con el perfil y el nivel educativo en que se encuentran. Hay que definir claramente la función que cada medio utilizado cumplirá, determinando los medios básicos, los complementarios y los de interacción que se utilizarán, con el fin de lograr el propósito de transmitir la información y garantizar su pertinencia y calidad.
Una vez definidos los recursos se debe diseñar la estra-tegia pedagógica, que no es más que el camino que nos guiará para organizar los elementos del modelo pedagógi-co, de forma tal que se consigan los propósitos formativos y se logre implementar una estrategia desde la pedagogía, que motive la transformación intelectual del saber del in-dividuo relacionado con su entorno, se convierta en un apoyo fundamental para la reconstrucción de una nueva estructura de conciencia, produzca saberes, dé respuestas a preguntas sobre el para qué, el cuándo y el con qué, es decir, lo que representa un modelo pedagógico con sus diversos objetivos. Todo ello sin dejar de lado lo metodo-lógico, lo tecnológico, lo didáctico y la malla curricular o contenidos temáticos, aspectos que representan formas de trabajo, exigencias técnicas utilizadas y rutas de orien-tación, donde los elementos gráficos cumplen un papel didáctico y donde, finalmente, los contenidos se integran 14�
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y logran la elaboración de núcleos temáticos con el fin de posibilitar un mayor aprendizaje.
Evaluación
La evaluación deber ser el procedimiento mediante el cual se orienten los procesos académicos y administra-tivos que se desarrollan alrededor de todos los procesos educativos, como parte fundamental del modelo pedagó-gico curricular establecido de manera particular y acor-de con las necesidades específicas detectadas para cada caso.
La evaluación debe emitir juicios sobre lo realizado por los actores, y presupone un ejercicio de recolección de in-formación sistemática y relevante que garantiza calidad, desde la mirada de un proceso formativo donde los acto-res participan con la autoevaluación de su propio proceso de aprendizaje. De este modo también se da la coevalua-ción como dinámica grupal, en la que el docente termina evaluando mediante varias estrategias definidas, que le permitan hacer seguimientos y orientaciones adecuadas con relación al aprendizaje adquirido.
Es importante que el estudiante o actor se autoevalúe para reconocerse con sus avances y limitaciones y, adi-cionalmente, como grupo reconocerse en sus diferentes falencias como parte de una heteroevaluación.
Con la evaluación se dará una mayor objetividad en los rendimientos y la producción a nivel individual y grupal. Así se estimula el desarrollo de competencias para apren-der a aprender de manera autónoma, de acuerdo a las par-ticularidades de cada disciplina del saber.
La apuesta pedagógica en su contexto operativo
Lo esbozado hasta aquí son los puntos de encuentro y desencuentro que han permitido plantear una matriz pro-cedimental, donde se propone que este reto de modelo in-tegrado en pro de la salud familiar recobre mayor sentido. Por ello, uno de los propósitos de esta propuesta es trabajar con actores locales de gestión y atención y con egresados de ciencias sociales y ciencias de la salud, con el objetivo 14�
de unificar los procesos de intervención, mejorar la calidad y eficiencia del trabajo que realiza el personal responsable de la promoción de la salud, y potenciar los mecanismos comunitarios para participar en las acciones de prevención de la enfermedad en el contexto local y comunitario.
Se busca ahondar esfuerzos para desarrollar las com-petencias del responsable de la promoción de la salud y la nutrición, por ello esta apuesta pedagógica se soporta en dos diplomados, a partir de los cuales las actividades que apuntan a la prevención de las enfermedades en el hogar y en su contexto se harán más efectivas, al tiempo que se reconoce y valora el trabajo de los agentes locales de ges-tión y atención, así como el de los egresados, en pro de ser protagonistas del desarrollo local.
Se trata del Diplomado para formación de actores loca-les de gestión y atención y el Diplomado (para egresados) en gestión ciudadana y familiar, dirigido a los egresados de las áreas de ciencias sociales y humanas y ciencias de la salud.
Este reto de formación hace que el sistema educativo y las instituciones de educación superior tomen decisiones en torno a procesos operativos para materializar dichas intenciones, y de este modo los profesionales de las dife-rentes áreas se insertarán en procesos de formación cons-tantes y actualizados, a partir de los cuales las acciones a implementarse desde este Modelo Integrado serán más visibles, es decir, las acciones estatales, gubernamentales y de otras instancias en relación con las nuevas miradas que se plantean con respecto a la problemática de la salud familiar.
Bajo esta perspectiva, la planificación de estos diploma-dos, como iniciativas de formación, ha sido el resultado del trabajo en conjunto realizado entre los profesionales de la Gobernación de Antioquia y la Organización Pana-mericana de la Salud como parte del convenio de coope-ración técnica.
Entre las funciones sustantivas de las instituciones de educación superior se destaca la calidad educativa en to-das sus acciones, y ello incluye la investigación aplicada a la formación y a las realidades de los contextos, como una herramienta académica que permite operar y apli- 14�
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car estrategias metodológicas más pertinen-tes desde lo didáctico y lo pedagógico en pro de conocer, reconocer y analizar la realidad a partir de las dinámicas propias. Esta función, como parte de las finalidades de la educación superior, trasciende la relación que estas ins-tituciones establecen con la sociedad, al abor-dar necesidades y plantear alternativas de so-lución a problemáticas específicas.
Esta estrategia busca acercarse a un públi-co objetivo, de forma que estos diplomados, cursos, talleres, etc., respondan de forma más asertiva a la demanda real de acuerdo con las necesidades de los egresados de todo tipo de formación, los estudiantes, los profesionales y las organizaciones del medio.
Los diplomados se estructuran en dos ejes temáticos, “Gestión comunitaria y desarrollo local”, y “Promoción de la salud y la nutrición”, los cuales permiten darles un orden pedagógi-co y académico en el que se articulan a unas unidades en su totalidad. Consecuente con lo anterior, se encontrará una matriz procedi-mental con los ejes temáticos, las unidades de formación, la metodología, y las temáticas y horas de trabajo con las comunidades. Partien-do de los referentes descritos anteriormente, y con base en la estructura de las propuestas de formación, se propenderá por la planificación de los procesos de la salud, la educación y el desarrollo para transformar la realidad.
Para los agentes locales de gestión y aten-ción no se requieren requisitos para hacer parte de la apuesta en los grupos que se con-formen, sin embargo para los egresados en ciencias sociales y humanas o ciencias de la salud, se proponen unos requisitos mínimos. Dependiendo del número de participantes, la entidad que ofrezca este diplomado tendrá autonomía para que un 30% de los inscritos puedan ser profesionales recién egresados de pregrados en ciencias sociales, ciencias huma-nas o ciencias de la salud.14�
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En cuanto a la experiencia requerida, se puede acredi-tar alguno de estos ámbitos para acceder al diplomado:
• Acreditar experiencia general y específica en: Ges-tión pública. Proyectos educativos o trabajo en co-munidades.
• Haber participado en proyectos comunitarios en di-seño e implementación en ciudadanías y salud, a nivel regional, nacional o local.
• Experiencia previa en procesos innovadores de for-mulación de políticas, planes, proyectos e iniciati-vas de fortalecimiento, así como participación en la gestión o reforma en todos los niveles.
• Capacidad de trabajo en equipo y alta exigencia de reflexión.
Se rescata como novedad de esta propuesta la inclu-sión de la formación de competencias en los actores, tanto en los agentes locales de gestión y atención, como en los egresados, lo cual constituye uno de los elementos básicos para mejorar la calidad de vida de las familias en cuanto a su salud y a los hábitos de mejoramiento en este campo. Lo anterior nos lleva a plantear en prospectiva que los esfuerzos realizados permitirán trascender los procesos básicos de la formación tradicional a una formación en la que se encuentren más articuladas la teoría y la prácti-ca, como acción estratégica que integra en lo operativo y funcional las experiencias para garantizar de igual forma aprendizajes aplicables a la vida cotidiana.
La propuesta pedagógica de formación plantea la posi-bilidad de sinergia para que los actores involucrados pue-dan alcanzar lo siguiente:
Reflexiones para la formulación de política pública Creación de ambientes en cuanto a la salud familiar Fortalecimiento de la acción y la participación co-
munitaria Desarrollo de actitudes personales saludables Reorientación de los servicios de salud Promoción de la salud como estrategia de forma-
ción y movilización social Redes de apoyo como enlace en el fortalecimiento y
la transformación de las actitudes de las familias
Los dos diplomados con todo su contenido y programas están incluidos en los anexos 5 y 6. 14�
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Indicadores para seguimiento y monitoreo del Modelo de Gestión Integrado de las estrategias MANA, APS y AIEPI
Marco conceptual
Monitoreo, seguimiento y evaluación97
Las técnicas de monitoreo, seguimiento y evaluación, se rigen por los siguientes principios generales:
• Son un mecanismo que permite saber en la realidad qué tan efectivos son los proyectos y los planes trazados en vista de los medios empleados para implementarlos y ad-ministrarlos.
• Se requieren para saber si se están obteniendo los resul-tados esperados de las intervenciones públicas, o si han surgido nuevas condiciones y propuestas que justifiquen cambios en los planteamientos iniciales.
97 Colombia, Departamento Nacional de Planeación (DNP), “Marco Teórico del Banco deIndicadoresSectoriales”,BancodeProgramas yProyectosde InversiónNacional (BPIN) -DireccióndeInversionesyFinanzasPúblicas(DIFP),Bogotá,noviembrede2002.
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• Proporcionan información sobre tres aspectos de la implementación de los proyectos que conforman un plan:
− Suejecuciónencuantoalplaninicial(Ejecutadofrente a Programado) se refiere a las metas físicas, los recursos financiero–económicos y el tiempo.
− Sueficaciaenrelacióncon losobjetivosde lasinstituciones y de los grupos involucrados.
− Sueficienciaenellogrodedichosobjetivos.
Tabla 2. Paralelo entre monitoreo, seguimiento y evaluación
Definición Propósito Información
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o Examencontinuodeprocesosygeneracióndeproductosdeunprogramadurantesuejecución
Ajustarsobrelamarcha
Usualmentegeneradatosdeformaperiódicaquepuedenserusadosparaelseguimientoolaevaluación*
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Recolecciónyanálisiscontinuodeinformaciónútilparatomardecisionesdurantelaimplementacióndeunapolítica,programaoproyecto
Proporcionaunabaseparalaevaluacióndecumplimientodelasmetasfinales,ydelasactividadesdelasinstitucionesinvolucradas
Baseparalaevaluaciónde cumplimientode las metas finales,y de las actividadesde las institucionesinvolucradas,mediantela provisión deinformacióndesíntesis
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incorporarlasleccionesaprendidasparamejorarlasdecisionesrelacionadasconmantener,ampliar,reorientar,crearoeliminarunapolítica,unprogramaounarregloinstitucional**
efectos(positivosonegativos,esperadosono)paradeterminarsurelevancia,eficiencia,efectividad,impactoosostenibilidad
* ComisiónEuropea,“EvaluatingEUexpenditureprogramme:Aguidetointermediateandex-postevaluation”.
** The World Bank-IBRD, “Designing and Building a Results-Based Monitoring and EvaluationSystem”,2000.
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Dentro de los momentos de la evaluación podemos de-terminar la evaluación en tres espacios de tiempo que son: Ex - ante, sobre la marcha y Ex - post, que nos permitirán realizar la valoración de una intervención desde la formu-lación hasta el análisis de los indicadores, para conocer los resultados y determinar las decisiones de una política, un programa o un pacto institucional.
Tabla 3. Momentos de la evaluación
Evaluación Ex-ante
Es la evaluación que se efectúa en el momento de lapreinversión, esdecir, enelmomentode la formulación ypreparación,conelpropósitodeidentificarlasalternativasdesoluciónydeterminarcuálsevaaejecutar.
Elobjetivodeestaevaluaciónescomparar loscostosy losbeneficiosdecadaunadelasalternativasconelfindetomarladecisiónacercadelaconvenienciaonodellevaracaboelproyecto.
Evaluación sobre la marcha
Consiste en realizar el seguimiento y monitoreo de laejecucióndelproyecto.Todoproyectoempleaunaseriedepremisas,informacionesyproyeccionesinciertas,quedebenserrevisadasalolargodeltiempo.No sólo se examinan los indicadores de rentabilidad, decosto – eficiencia o de costo mínimo, sino también otrosindicadoresimportantesparalapriorizacióndelproyecto.
Evaluación Ex–post
Se realizan los análisis de los insumos, las actividades y losresultados de los componentes del proyecto una vez suvidaútil termina:Semiden losefectose impactosdelplan,programaoproyecto.
En la formulación se debe prever la construcción deindicadores que permitan establecer si se alcanzaron losresultados de los programas y proyectos. Estos resultados,cualitativos y cuantitativos también requierenunadefinicióndelostiemposenloscualesseesperabalogrardeterminadosobjetivos.
De acuerdo con lo reseñado en Evaluación Ex–post, en este momento “se realizan los análisis de los insumos, las actividades y los resultados de los componentes del pro-yecto una vez su vida útil termina”. Como el modelo inte-grado no va a tener una vida útil determinada, no se hará evaluación.
Indicadores
Definición de indicador98
Indicador es la identificación de una magnitud numé-rica referida a un evento, que pone en evidencia su inten-
98 Alcaldía de Bogotá, Secretaría Distrital de Desarrollo Económico, Dirección deEstudiosSocioeconómicosyRegulatorios,SubdireccióndeSeguimientoyEvaluación,“MetodologíaparalaformulacióndeIndicadoresparaelSeguimientoylaEvaluación”,Bogotá,2007.
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sidad, situación o evolución. De su tratamiento es posible establecer la explicación, la evolución y la predicción de un fenómeno estudiado. Su utilización constituye un ins-trumento que puede permitir evaluar de manera objetiva aspectos particulares del proceso de ejecución o de los re-sultados de una política, programa o proyecto, mediante mediciones de carácter cualitativo o cuantitativo. De igual manera debe permitir un proceso iterativo de informa-ción, en términos de que las actividades diseñadas para el cumplimiento de objetivos y metas puedan ser verificadas y analizadas de manera permanente, a fin de proveer ele-mentos de juicio frente a su efectividad en el logro de los fines propuestos.99
Un indicador es la representación cuantitativa que sirve para medir el cambio de una o varias variables, compara-das con otras. Un buen indicador debe ser claro, relevante con el objeto de medición y debe proporcionarse periódi-camente.100
Los indicadores sirven para “observar” y medir los cambios cuantitativos (mayores o menores) y cualitativos (positivos o negativos) que presentan cierta variable, en determinado momento del tiempo o entre periodos de tiempo. Los indicadores son instrumentos centrales en la gerencia pública moderna, toda vez que permiten adelan-tar procesos de seguimiento y evaluación.
Variables101
Un indicador es un conjunto de relaciones entre va-riables que permiten conocer una situación determinada en forma continua. A través de los indicadores se puede conocer el cambio o el comportamiento de una variable respecto de otra, pero no es una simple correlación sino una causalidad lo que se busca con la medición.
99 Colombia,DepartamentoNacionaldePlaneación(DNP),“MarcoTeóricodelBancodeIndicadoresSectoriales”,Op.Cit.
100Colombia, Departamento Nacional de Planeación, “Guía General para ElaborarIndicadores”,Bogotá,2003.
101Colombia,DepartamentoNacionaldePlaneación(DNP),“MarcoTeóricodelBancodeIndicadoresSectoriales”,Op.Cit.1��
Toda variable necesita describirse (construcción colec-tiva de su significado) para poder ser agregada en indica-dores, y de esta forma ser comparada con otras variables o conjunto de ellas.
Dimensiones de los indicadores
Los indicadores requieren ser construidos tomando en consideración el espacio, el contexto, la especificidad y el colectivo del programa social que se evalúa. Pueden ser sim-ples (cuando se refieren a dos variables) o complejos (cuando se refieren a una relación de más de dos variables).
Los indicadores tienen dimensiones:Cualitativas: Descripción de la variable.Cuantitativas: Expresión porcentual, numérica, prome-dio, número absoluto, etc.
Tabla 4. Presentación de los indicadores
Presentación Definición Ejemplo
Cifra absolutaSeutilizanparadarcuentadecaracterísticasparticularesenunmomentodado
Númerototaldelapoblaciónporsexo
Proporción Serefierefundamentalmenteaaspectosdedistribución
Númerodeestudiantesalnivelprimariodelcolegio/Númerototaldeestudiantesdelcolegio
PorcentajeEsunaproporciónalaqueseasignaunamedidaporcentual(adimensional)
Porcentajedeanalfabetoseneltotaldelapoblación,participacióndelgastosocialenelPIB
Medidas de tendencia central
Representacomportamientostípicos
Elingresoper-cápita,lamedianadelossalariosdelosprofesionalesytécnicos
Otras medidas estadísticas
Usadosparamostrarcomportamientosnotípicos
Tasas
Muestralaevoluciónoelcomportamientodeunasituaciónofenómenoeneltiempo
TasadecrecimientodelPIB
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Premisas para indicadores
Tabla 5. Premisas para definir indicadores de gestión102
Denominación
Debecontemplarúnicamentelacaracterística,eleventooelhechoquesequierecontrolar,yseexpresaenunidades,tasa,proporción,porcentajeuotros
Patrón de comparaciónPreviamenteseestablecenloscriteriosdeanálisisydemedidajuntoconlospatronescontraloscualessecompararálamedición
Interpretación
Consisteenprecisarcómoseleeráelresultadodeloquehasidomedidooexpresadocuantitativamente,ydequémanerapodríasergraficadoparasuseguimiento
PeriodicidadSeconvienencuántasevaluacionesseharándentrodelperíododeprestacióndelservicioyenquémomento
Datos requeridosParapoderefectuarelcálculo,esnecesariodefinirlafuentedeinformación,quiéngenerayquiénprocesalainformación
Definición operacionalSedebedejarexplícitoelalgoritmooelprocedimientorequeridoparallegaralaexpresiónmatemáticaconlacualsepresentaráelindicador
Aspectos metodológicos a tener en cuenta al formular indicadores
Para construir los indicadores en la evaluación de un programa se requiere:
• Identificar las variables que se encuentran en los objetivos del programa o proyecto, en sus metas y en sus resultados, teniendo en cuenta los “concep-tos clave” del programa o proyecto
• Construir un significado colectivo de la variable (acuerdo sobre lo que se entiende por cada variable)
• Combinar las variables, a través de un proceso de deducción lógico, en indicadores que representan ámbitos específicos de las variables
• Diseñar todos los indicadores que sean necesarios para expresar cada dimensión de una variable
• Priorizar y seleccionar los indicadores. Se requiere
102SernaGómez,Humberto,Gerencia estratégica,9.ªed.,Bogotá,2006.1�0
que el equipo identifique un conjunto de criterios de ponderación y selección de indicadores de acuer-do con las características específicas del programa. Los criterios pueden ser los siguientes:
− Fácilaccesoalainformacióndelindicador − Relevanciaparaelresponsabledirectodelpro-
grama − Númeroytipodeusuariosdelindicador − Representatividadfrentealosresultados
Los indicadores se seleccionan de acuerdo al programa, proyecto o plan específico que se evalúa, a sus objetivos y a la disponibilidad de la información. Una vez se cuen-ta con la información de fuentes directas o indirectas se obtiene el respectivo cálculo, que se realiza dependiendo de la unidad de medida seleccionada (cifra absoluta, tasa, promedio, etc.).
Indicadores de salud103
Los indicadores de salud son medidas que cuantifican y permiten evaluar dimensiones del estado de salud de la población. Representan medidas de resumen que cap-turan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño del sis-tema de salud. Al unir ambos componentes —estado de salud y desempeño de los servicios—, se trata de refle-jar la situación sanitaria de una población actual, hacer comparaciones y medir cambios en el tiempo mediante el monitoreo de los indicadores. Por lo tanto, un indica-dor es una característica o variable que se puede medir, y se define como “una noción de la vigilancia en salud pública que define una medida de salud en una población determinada”.104 La construcción de un indicador puede
103Valenzuela B. María T., “Indicadores de salud: Características, uso y ejemplos”,SantiagodeChile,UniversidaddeChile,2005.
104LengerichEJ(ed.),“IndicatorsforChronicDiseaseSurveillance:ConsensusofCSTE,ASTCDPD,andCDC”,Atlanta,GA:CouncilofStatesandTerritorialEpidemiologists,noviembre de 1999, citado en: “Indicadores de salud: Elementos básicos parael análisis de la situación de salud, Boletín Epidemiológico, vol. 22, N.° 4, PAHO,diciembrede2001. 1�1
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significar desde contabilizar un fenómeno de salud me-diante números absolutos, hasta establecer razones, tasas o índices más sofisticados. Entre ellos se encuentran me-didas de morbilidad, de discapacidad y de determinantes no biológicas de salud, tales como el acceso a los servicios, la calidad de la atención, las condiciones de vida y los fac-tores ambientales.
Indicadores del análisis de la situación de salud
Como indicadores del análisis de la situación de salud se encuentran los socioeconómicos, los que dan cuenta del estado de salud de la población y los determinantes (véase la tabla 6).
Tabla 6. Tipos de indicadores sobre salud y su definición
Tipo de indicador Definición Ejemplos
Soci
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mog
ráfic
os Socioeconómicos
Sonelreflejodelasituaciónsocialyeconómicadelapoblación
Tasadepobreza,tasadealfabetismo,crecimientopromedioanualdelproductointernobruto(PIB),razónentreelingresodel20%superioryelingresodel20%inferior,tasadedesempleo,proporcióndenacimientosenadolescentes
DemográficosCaracterísticasdemográficasdeunapoblación
Caracterizacióndelapoblaciónsegúnedadysexo,tasadenatalidad,tasadefertilidad,porcentajedelapoblaciónurbana,esperanzadevidaalnacer
Esta
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lud Salud objetiva
Serefiereaaquellosdatosquesepuedenobtenerdefuentesdedatosdesaludprimariasosecundarias
Certificadosdedefunción,odelosegresoshospitalarios,odelosformulariosdeenfermedadesdenotificaciónobligatoria,esdecir,fuentesdedatosestablecidas,entreellosseencuentranlossiguientes:mortalidadinfantil,mortalidadneonatal,mortalidadmaterna,mortalidadporgruposdeedadespecíficaoporcausasespecíficas
Morbilidad
Incidenciadesarampión,demeningitisbacteriana,obienprevalenciadetuberculosis,decáncer
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Tipo de indicador Definición Ejemplos
Discapacidad
Númeropromediodedíasperdidosporañoenelescolar,eneltrabajo,enotrosrolessociales,tasadelicenciaporenfermedadcomúnporhabitante
Determinantes de comportamiento
Proporcióndealcohólicos,proporcióndefumadores,prevalenciadesedentarismo,proporcióndeobesos,porcentajedeusodeanticonceptivos
Fuente:AdaptadodeValenzuelaB.MaríaT.,“Indicadoresdesalud:Características,usoyejemplos”,SantiagodeChile,UniversidaddeChile,2005.
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Sistema de indicadores105
Un sistema de indicadores se basa en obje-tivos (los que a su vez se basan en problemas identificados) y metas.106
Objetivos
Los objetivos son aspiraciones que una or-ganización o una administración pretenden alcanzar (por ejemplo, reducir el nivel de po-breza o mejorar las condiciones de vida en una zona determinada). Los objetivos provie-nen de los efectos del problema identificado para resolver. Por ejemplo, respecto a la meta de mejorar las condiciones de vida, se podría formular un objetivo específico como el de au-mentar en un 5% para el año por la cobertura de agua potable en una zona determinada.
Los objetivos son los impactos o los resul-tados de largo plazo que las políticas públicas intentarán alcanzar. Los objetivos se formu-lan de forma genérica e indican un propósito general.
Los objetivos específicos añaden informa-ción sobre “quién, qué, dónde y cuándo”, e incluyen información específica de “cuánto” se va a conseguir para un momento temporal determinado.
Características de los objetivos
La relevancia es otra característica que debe predicarse de un buen objetivo. En primer lu-gar, hay que identificar para quién es relevan-
105AlcaldíadeBogotá,SecretaríaDistritaldeDesarrolloEconómico,DireccióndeEstudiosSocioeconómicosyRegulatorios,Subdirec-cióndeSeguimientoyEvaluación,“Metodologíapara la formula-cióndeIndicadoresparaelSeguimientoylaEvaluación”.Op.Cit.
106Colombia,DepartamentoNacionaldePlaneación,“MarcoteóricodelBancodeIndicadoresSectoriales”,Op.Cit.1��
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te un objetivo, y a continuación debe identifi-carse el mecanismo que permita alcanzar las aspiraciones consideradas relevantes por un actor. Por ejemplo, se puede querer reducir el número de víctimas mortales por accidentes de tráfico en las vías de la ciudad en un 3% para diciembre de 2007, pero esto no es rele-vante para la policía local, que no tiene com-petencias en la materia y no puede hacer nada al respecto. Un objetivo es relevante para un determinado grupo u organización que puede hacer algo por modificar la situación en deter-minado tiempo, y así determinar las acciones requeridas hacia el cumplimiento de metas.107
Unido a lo anterior, la dimensión temporal se refiere a la necesidad de indicar una fecha en la definición del objetivo. En esta fecha se comprobará si se han alcanzado los resulta-dos esperados, mediante la medición de un indicador; el objetivo es medible gracias a la meta. Esta medición se puede lograr por me-dio de una encuesta que se realiza en diferen-tes periodos de tiempo, para comprobar si el objetivo se cumplió. Un objetivo es alcanzable si es factible que se produzca el resultado es-perado en el tiempo establecido. Se dice que estos objetivos están bien definidos si pasan el test SMART, procedente del acrónimo inglés SMART (inteligente) de Specific – Measurable – Attainable – Relevant – Timely, y que se tra-duce por ESpecíficos, Medibles, Alcanzables, Relevantes, Temporales.108
Metas
Las metas (lo que se pretende lograr de ma-nera cuantitativa y cualitativa en un tiempo
107AlcaldíadeBogotá,SecretaríaDistritaldeDesarrolloEconómico,DireccióndeEstudiosSocioeconómicosyRegulatorios,Subdirec-cióndeSeguimientoyEvaluación,“Metodologíapara la formula-cióndeIndicadoresparaelSeguimientoylaEvaluación”.Op.Cit.
108Ibíd. 1��
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determinado), como aspiraciones por conseguir, precisan de objetivos para que se materialicen. Los objetivos con-vierten la misión de las administraciones y de las organi-zaciones (la razón de ser que tienen) en metas específicas para alcanzar, y se crean representaciones numéricas que ayudan a realizar un seguimiento del rendimiento.
Tipos de indicadores
De acuerdo con la teoría de proyectos, y específicamen-te con el ciclo del proyecto, se ha identificado la necesidad de diferentes tipos de indicadores y de información para las distintas evaluaciones. Lo anterior también está aso-ciado con el esquema de la acción institucional en el cum-plimiento de los objetivos de desarrollo. Dicho esquema incorpora el proceso: Inversión, Acción, Productos, Resul-tados (Efecto e Impacto).
En este esquema, los indicadores que ha adoptado el Banco de Programas y Proyectos de Inversión Nacional —Bpin— se dividen en categorías. La propuesta de indica-dores se centra en seis grupos de indicadores que han sido socializados y presentados a través de la actualización de la herramienta Bpin, y de las consultorías de control de calidad de la información, del año 2000 en adelante.
Indicadores de Definición
Generacióndeempleo
Seincluyenconelfindemedirelimpactosocialdelproyectoylogrardefinirenquéproporciónsehageneradoempleodirectoeindirecto
CienciaytecnologíaIndicadoresqueseactualizaronparalavigencia2001,yquepretendenmedirlainversiónpropiaenelsectordecienciaytecnología
Eficiencia
Midelaeficienciadelosrecursosporlagestióndelaentidad,yaseaatravésdelosdesembolsosalproyectoosuincidenciasobreelpresupuestototalasignadoalaentidad
Producto Midenlaeficaciafinaleintermedia,esdecir,losproductosfinaleseintermediosdelproyecto
Impacto(efectooresultado)
Midenlaefectividaddelresultado,entérminosdelogrodeobjetivoseconómicos,sociales,políticos,culturalesyambientales
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Indicadores de Definición
Gestión(proceso)
Aportanloselementosenloscualesdebenexaminarselosrecursos,laeficiencia,laeficacia,laoportunidad,laejecuciónpresupuestal,etc.,enlaejecucióndelproyectoporpartedelaentidadejecutora
Evaluación
Indicadoresdeevaluacióneconómica,financieraysocial,quesevienenutilizandocomorecomendacióndelametodologíadeformulaciónoevaluacióndeproyectos
Si el proyecto es de carácter social, en el cual es difícil identificar y cuantificar beneficios y costos, se debe recu-rrir a los indicadores de costo-eficiencia o de costo míni-mo. Esto sin pormenorizar indicadores de impacto de tipo cualitativo (ej., cubrimiento poblacional, mejoramiento de calidad de vida, cumplimiento de objetivos del Plan de Desarrollo).
Objetivos de política
Tiene que ver con los objetivos de los planes o progra-mas, es decir, cuáles de los indicadores globales del plan o programa son afectados por la ejecución y operación de un proyecto específico.
Sinergia es el sistema por medio del cual el Departa-mento Nacional de Planeación —DNP— ha venido eva-luando los resultados de la gestión del sector público co-lombiano. La información es el resultado de un ejercicio de construcción de indicadores articulados a objetivos de política. Los indicadores pretenden cuantificar el avance realizado en el logro de resultados, bajo el supuesto de que eso implica alcanzar, en mayor o menor grado, el res-pectivo objetivo de política. Para este efecto, los sectores han utilizado indicadores así:
Producto: Aquellos que permiten medir la cantidad y calidad de los productos o servicios previstos (por ejem-plo: Número de kilómetros de red vial construidos).
Efecto/Impacto: Aquellos que reflejan los logros al nivel de la política sectorial (por ejemplo: Tasa de mortalidad infantil).
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Gestión/Proceso: Los indicadores que permitan medir el desempeño o el avance alcanzado en los procesos tendien-tes a lograr un resultado (por ejemplo: Número de planes de ordenamiento y manejo ambiental formulados).
Tipos de indicadores para el Modelo de Gestión Integrado
Para la formulación de indicadores se toma como base el enfoque sistémico de control de gestión, como lo mues-tra la figura 15.
Figura 15. Enfoque sistémico de control de gestión
Bajo este modelo, y partiendo de diversos conceptos desarrollados en este documento, las definiciones de los términos utilizados son:
Eficiencia: Utilidad de un programa teniendo en cuenta aspectos de costo-efectividad. Mide el uso de los recursos por la gestión de la entidad, ya sea a través de los desem-bolsos al proyecto o su incidencia sobre el presupuesto total asignado a la entidad.
Eficacia: Indicadores de salida divididos por los indica-dores de entrada para un período determinado de tiempo.
Logro de los objetivos de un programa sobre la población objetivo. Se expresa en términos del resultado deseable. Si el programa logra los objetivos, va a generar beneficios.
Los indicadores de producto (Bpin) miden la eficacia final e intermedia, es decir, los productos finales e inter-medios del proyecto.
Efectividad: Cumplimiento de los compromisos correc-tos, en tiempo y en las condiciones acordadas. Es el im-1�0
pacto de un programa aplicado en condiciones habituales de la práctica diaria.
Impacto: Cambio o conjunto de cambios duraderos que se producen en la economía, la sociedad o la ciencia como resultado de la ejecución de acciones que introducen valor agregado a los productos, servicios, procesos y tecnologías. Los indicadores de impacto mi-den la efectividad del resultado, en términos de logro de objetivos económicos, sociales, po-líticos, culturales y ambientales.
Lineamientos para el desarrollo de indicadores y procesos desde otras fuentes
Más que una formulación explícita de in-dicadores, lo que se enuncia en este apartado son requerimientos formulados por los acto-res, relacionados en cada una de las experien-cias, y que fueron obtenidos en las entrevistas durante el proceso de sistematización.
Con el fin de apropiar para este proyecto los elementos conceptuales obtenidos de las entre-vistas de la sistematización, de modo que éstos puedan conducir a formular lineamientos para el desarrollo de indicadores de las experiencias, se elaboró un instrumento de trabajo adaptado a los resultados de esta primera etapa del con-venio, para vaciar la información de este pro-yecto, con su respectivo instructivo.
Tomando como base las preguntas y con-tenidos de las entrevistas, se establecieron igualmente, para una adecuada aplicación del instrumento, unas normas estándares que permitieran a los consultores a cargo deter-minar a cuál de los parámetros de medición se asignarían los lineamientos para el desarrollo de indicadores que se vayan encontrando y los que se vayan a proponer. 1�1
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El instructivo se desarrolla de acuerdo con los conte-nidos de las entrevistas agrupados según los criterios del documento base.
El consultor de apoyo del convenio fue el encargado de diligenciar este cuadro, de acuerdo a lo prescrito por los asesores y retomando la totalidad de las entrevistas, a fin de extraer la información más relevante para el proyecto de lineamientos hacia el desarrollo de indicadores. Este protocolo se empleó como insumo en la formulación defi-nitiva de los lineamientos para el desarrollo de indicado-res, ya que parte del deber ser de las experiencias y de las aspiraciones de los actores.
Estos dos componentes se presentan en las tablas 8 y 9.
Tabla 8. Instructivo para el instrumento base de trabajo para la sistematización
Decisión política
•Caracterizaciónylíneadebase•Acuerdosparaimplementación•Objetivosdeimplementación•Alianzas•Accionesdecoordinación
Planeación
•Situaciónprevia•Planesparaimplementación•Estrategiasplanteadas•Perfildelpersonaloperativo•Participacióncomunitariaenplaneación•Contenidosdecapacitaciones
Gestión y ejecución
•Actoresimplicados•Recursosdestinados•Accionesdesarrolladas•Articulaciónconotrosprogramas•Continuidadenlosprogramas•Oportunidadenlaprestación•Participacióncomunitariaengestiónyejecución•Actividadespedagógicas
Ajustes y cambios durante el proceso
•Ajustesdeacuerdoaresultados•Capacitaciónapersonaloperativo•Participacióncomunitariaenretroalimentación
Evaluación, logros y dificultades
•Obtencióndeinformación•Percepcióndelimpacto•Obstáculosenlaimplementación•Recordacióndelosprogramas•Apropiacióndeconocimientoporlacomunidad•Percepcióndemayorbienestar•Participacióncomunitariaenevaluación•Cambiosdecomportamientosocial•Adherenciaalosprogramas1�2
Tabla 9. Lineamientos para el desarrollo de indicadores, obtenidos con base en la sistematización previa
Decisión política
•Promulgacióndepolíticasdepartamentalesonacionales•Divulgacióndeexperiencias•Inclusiónenplanesdegobiernomunicipales•DecisióndeabordajedelComitédePolíticaSocialyotros
espaciosdeparticipaciónmultisectorial•Desarrollodepolíticaspúblicassaludablesenlosmunicipios•InclusióndelPlandeSeguridadAlimentariaMunicipal•Accionesdemovilizaciónpolítica•ConveniosentreGobernación,DSSA,ESEymunicipios•Convocatoriaaoperadores•Seguimientoyevaluaciónperiódicas
Planeación •Respuestainmediataamorbilidadpordesnutrición•Levantamiento de Línea Base a partir de situación de
morbimortalidaddepoblaciónporciclovital•Necesidadsentidadesdelacomunidad•InclusióndeseguridadalimentariaenelPEI•Inclusióndeaccionesrelacionadasconlasexperienciasenel
plandesaludmunicipal•LíneasdeBaseconcertadasporactoresmunicipales•Atenciónconvisiónintegraldirigidaalsujeto•Elaboracióndeldiagnósticosituacionaldepartamental•Inscripción de proyectos en Banco de Proyectos de la
GobernacióndeAntioquia•Elaboración de proyectos de implementación por entes
municipales(DLS-Alcaldes-ESE)•Presentacióndeproyectosdedesarrolloparacadaestrategia
(Operadores)•Se centra como núcleo básico de atención a la familia en
conjunto•Capacitacionesalpersonaldelasexperiencias•Planeaciónverticaldelaimplementacióndelasestrategias•Profesionales o personal con conocimientos básicos de
acuerdoaperfil•Idoneidadparaelcargo•Contenidosdecapacitaciones
Gestión y ejecución
•Selección de áreas de cobertura o población sujeto deatención
•Articulacióncondiferentesactores•Aprobacióndeproyectosanteconcejosmunicipales•Organizacióndeequiposygruposcoordinadoresporparte
delosoperadores•Seleccióndepersonaldeacuerdoaperfiles•Procesosdeinducciónocapacitación•Asignación de municipios a operadores de campo.
ArticulaciónAIEPIClínico-Comunitario•Participacióndeeducadoresenestrategias•Articulacióndeactoresmunicipales•Cofinanciaciónparaejecucióndelasestrategias•EmpleodeestrategiasIECenelprocesodeEducaciónpara
lasalud•Demanda inducida para las estrategias y otros servicios
municipales 1�3
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Gestión y ejecución
•Implementación de procesos de seguimiento,acompañamientoyasesoríaalosbeneficiarios
•Accioneseducativasenlasestrategias•Sensibilizacióndelosactores•AcreditacióndeAIEPIenelámbitoinstitucional•Elaboración y desarrollo de proyectos comunitarios en
seguridadalimentaria•Participacióndelíderescomunitariosenveedurías,comitésy
gruposrelacionados•Recopilación de información de áreas o grupos de
cobertura•Diagnósticosparcialesen áreasde cobertura y actividades
deintervención(visitasdomiciliariasenAPS)•VigilancianutricionalyremisiónenMANA•TratamientoencasaoremisiónenAIEPI
Ajustes y cambios durante el proceso
•Inversióndeadministracionesmunicipalesenproyectos•Nuevosprogramasoproyectos
Evaluación, logros y dificultades
•Evaluacionesanivellocaldelasexperiencias•Áreasdecoberturadelrecursohumano•Autoevaluaciónyevaluacionescuantitativas•Visitasdeasesoríatécnicayseguimiento•AuditoríaseinterventoríasdelaDSSA•Divulgacióndelasestrategias•Asesoríastécnicasyevaluacióndeoperadoreslocales•Continuidadcontractualdelpersonal•Agendascomunesdelasestrategias•Implementacióndeculturasaludable•Continuidadenelprocesodeimplementación•Correctaseleccióndepoblaciónoaprobacióndeproyectos
formulados•Cambiosculturalesenelautocuidadodelaspoblaciones•Identificaciónsituacionaldelapoblacióncubierta•Comunicaciónentrelosactores•Tiempoderecoleccióndelainformación•Articulacióndeaccionesycontinuidaddelasestrategias•Población cubierta a nivel local (número de personas y
familias)•Mejoríaencalidaddevida•Accesoazonasapartadas•Aceptacióndelasvisitas•Mejoramientodehábitossaludables•Informaciónconfiable,segurayoportuna•Mejoramientonutricionaldelosniños•Reconocimientodelaimportanciadecapacitaciones•Evaluaciónderefuerzo•Reduccióndeíndicesdedesnutrición•Apropiacióndeproyectosproductivos•Mejoramientoenelrendimientoacadémico•Integracióndelosmiembrosdelacomunidad
1�4
• Procesos en AIEPI
Se clarifica que AIEPI en sus componentes se muestra diferente del deber ser según las propuesta de OPS. La construcción de la propuesta debe basarse en los concep-tos formulados por OPS en las Américas tanto para AIEPI Clínico como para el Comunitario, y las acciones que se determinen deben basarse en la reorganización de los ser-vicios y la gestión comunitaria.
• Procesos en MANA
El levantamiento es basado en el informe técnico del Convenio de la Gobernación de Antioquia con CEPAL,109 que se toma como documento guía para la experiencia MANA, pero con algunos ajustes, de tal manera que se corresponda con la metodología empleada en la elabora-ción de la propuesta integradora. Los indicadores que se diseñan para la propuesta deben delimitarse a los campos de procesos de gestión.
• Procesos en APS
Aunque el flujograma para APS está basado en el infor-me técnico del convenio de la Gobernación de Antioquia con la Universidad de Antioquia, en la presentación se destaca la visita familiar, ya que es la oportunidad para interactuar directamente con la familia y realizar acti-vidades de indagación, pero además se transforma en el punto de desarrollo del componente pedagógico en aras de la modificación de estilos de vida no saludables y el fortalecimiento de la movilización social para el empode-ramiento de la salud de las familias y comunidades.
Construcción de indicadores de gestión para el Modelo de Gestión Integrado
La metodología propuesta procura definir y construir indicadores efectivos de gestión para el monitoreo y con-trol de las acciones emprendidas en procura de alcanzar los objetivos trazados.
109“InformeTécnicoN.°2”,ConvenioCEPAL-DSSA,Santiago,21deseptiembrede2007. 1��
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Pasos a seguir para la construcción de los indicadores de gestión
a) Definición del objeto de estudio110
Una condición fundamental para el proceso de formu-lación y construcción de mecanismos de control en un sistema, es poder contar con:
• Objetivos específicos claros, precisos y cuantificables • Metas para cada uno de los objetivos específicos • Conjunto de las actividades fundamentales para el lo-
gro de los objetivos propuestos, asociados a las metas propuestas
b) Establecer indicadores para cada meta y activi-dad fundamental relacionada
Se establecen dos fuentes de información para formular los indicadores para el Modelo de Gestión Integrado:
a. Documento “Inventario de indicadores de las es-trategias”, disponible en el Anexo 9 “Indicadores de experiencias sistematizadas”.
b. Con base en la propuesta integradora, partir de los objetivos específicos para:
• Identificar las variables que se encuentran en los objetivos del programa o proyecto, en sus metas y en sus resultados.
• Combinar las variables, a través de un proceso de deducción lógico, en indicadores que repre-sentan ámbitos específicos de las variables.
• Diseñar todos los indicadores que sean necesarios para expresar cada dimensión de una variable.
• Seleccionar los indicadores de acuerdo al pro-grama, proyecto, plan específico que se evalúa, a los objetivos de los mismos y a la disponibili-dad de la información.
• Priorizar y seleccionar los indicadores.
A partir de reuniones estratégicas se realizaron aportes de construcción y sugerencias de forma y de fondo para efectuar ajustes a los documentos y validar posteriormen-te los productos presentados, lo cual da el enfoque inicial desde los procesos, se analizan los indicadores de las ex-periencias sistematizadas y se concluye con los procesos e indicadores del Modelo de Gestión Integrado.
110Modificado a partir de: Bahamón, José, “Construcción de indicadores de gestiónbajoelenfoquedesistemas”,en:Sistemas & Telemática,N.º1,UniversidadICESI,Colombia, 2006, pp. 77-87, disponible en: http://dspace.icesi.edu.co/dspace/bitstream/item/383/1/jbahamon_const-ind-gestion.pdf1��
• Modelo Integrado de Procesos MANA, APS y AIEPI
La construcción de los flujogramas se organiza de acuer-do a los contenidos, para articularse con lo presentado en la propuesta integradora (ver Anexo 8).
• Inventario de indicadores MANA, APS y AIEPI
Se sugiere definir los conceptos del instrumento base (eficiencia, eficacia y efectividad) para darles claridad y partir de las definiciones propuestas en el trabajo realiza-do por CEPAL y MANA.
En cuanto a la presentación del número de indicadores existentes, se formulan indicadores trazadores para dis-minuir el número de los ya existentes, además de plan-tearse en la propuesta indicadores de gestión mediante un filtro de depuración.
Al organizar la propuesta de procesos del Modelo de Gestión Integrado, su presentación se definió a partir de procesos clave (reducción, mitigación y superación del riesgo) y procesos de apoyo (elaboración del Modelo de Gestión Integrado en el departamento, y su implementa-ción en los municipios), con una definición de subprocesos y estrategias relacionados con cada uno de ellos. Además se presentó la propuesta de Indicadores para la evalua-ción y el seguimiento de dichos procesos.
Después de haber realizado los ajustes pertinentes emanados de las dos reuniones de expertos, se progra-man reuniones en las cuales participan consultores de las universidades, consultores de apoyo y funcionarios de la DSSA para realizar los últimos cambios a los documentos de Procesos e Indicadores e incluirlos en el documento final del Modelo de Gestión Integrado, donde se define la estructura de esta propuesta así: procesos (clave y de apoyo), subprocesos y estrategias.
Como parte del desarrollo de la actividad se presenta una matriz de validación para los indicadores, pero de ma-nera concertada entre las partes y por ajustes en tiempos se cree adecuado realizar las validaciones directamente sobre los documentos. La metodología propuesta fue la lectura previa del documento y la socialización de las su-gerencias y los aportes de los participantes en cada sesión programada. El esquema se describirá a continuación y los ajustes recomendados se registrarán al lado de cada uno de ellos. 1��
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c) Determinar para cada indicador sus características*
Característica Definición
Válido Debereflejarymedirlosefectosyresultadosdelprogramaoproyecto,ylosfactoresexternosaéstos
SensibleDebereflejarelcambiodelavariableeneltiempo,esdecir,debecambiarenformaefectivaypersistentealolargodelperiododeanálisis
Representativo Debeexpresarefectivamenteelsignificadoquelosactoresleotorganadeterminadavariable
Pertinente
Debe guardar correspondencia con los objetivos y lanaturaleza del programa o proyecto, así como con lascondiciones del contexto (medio social) en donde segestiona
Relevante
Debe servir efectivamente al usuario para la toma dedecisiones.Esdecir,debecaptarunaspectoesencialde larealidadquebuscanexpresar,entérminoscualitativos,ensudimensióntemporal
Confiable Lasmedicionesquehagandiferentespersonasdebenarrojarlosmismosresultados
Demostrable Debeevidenciarloscambiosbuscados
Objetivo o fáctico Debeserobjetivamenteverificable
Eficiente Debeserexactoalexpresarelfenómeno
Suficiente Por sí mismo, debe expresar el fenómeno, sin serredundante
Flexible Conlavirtuddeadecuarsealarealidaddeloquesepretendemediryaladisponibilidadyconfiabilidaddelainformación
* Colombia, Departamento Nacional de Planeación, “Marco Teórico del Banco deIndicadoresSectoriales”,Op.Cit.
d) Elaboración de las fichas técnicas
Para el formato anterior se elaboró la ficha técnica consensuada y la ficha de cada indicador teniendo en cuenta los procesos del Modelo de Gestión, y de acu-erdo al instructivo de diligenciamiento se elaboró la información que se encuentra en el Anexo 10 “Fichas técnicas del Modelo de Gestión”. Aquí se presentan las fichas técnicas desarrolladas como una serie de hojas metodológicas que ofrecen la información básica para su seguimiento y monitoreo.
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Elaboración de las fichas técnicas de acuerdo con guía e instructivo presentados
Denominación
Código
Proceso
Tipo de indicador
Numerador Denominador
Fórmula de cálculo
Fuente secundaria
Unidad de medición
Frecuencia de reporte
Responsable de obtención y remisión
Estándar meta
Interpretación
Observaciones
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Instructivo para la ficha técnica de indicadores
Denominación
Nombreotorgadoalindicador.Incluyelapresentacióndelindicador(cifraabsoluta,proporción,porcentaje,tasas,medidasdetendenciacentral,otrasmedidasestadísticas)
Código Códigodeidentificacióndelindicador
Proceso Procesodelmodelointegradoalcualseaplicaelindicador
Tipodeindicador
Deacuerdoalatipologíaadoptadaporestecomponente,seclasificanlosindicadoresen:
• Eficiencia• Eficacia• Efectividad• Impacto
NumeradorComponentedeunafracciónqueseubicasobrelabarra;encasodequeelindicadornoseaunafracciónsepondráenesteespaciolacifraabsoluta
Denominador Componentedeunafracciónqueseubicadebajodelabarra
Fórmuladecálculo Sedescribelaoperaciónempleadaparacalcularlosindicadores
Fuentesecundaria Identificacióndelasfuentesparacapturadedatos,diferenciandoenmagnética(M)yfísica(F)111
UnidaddemediciónExplicacómosemide,lasunidadesenquedebenestarlasvariablesutilizadasensuconstrucción,ylaunidadfinaldelindicador112
Frecuenciadereporte
Serefierealaperiodicidadsugeridaparaelcálculodelindicador.113Laperiodicidadserefiereacuántasevaluacionesseharándentrodelperíododeprestacióndelservicioyenquémomento114
Responsabledeobtenciónyremisión
Cargodelapersonaacargodeobteneryreportarlosdatosdelindicador.Enprincipiosóloseindicará“coordinadoracargo”,ydependerádelorganigramaquesedéalModelodeGestiónIntegrado115
EstándarmetaPatróndecomparación.Previamenteseestablecenloscriteriosdeanálisisydemedidajuntoconlospatronescontraloscualessecompararálamedición116
InterpretaciónConsisteenprecisarcómoseleeráelresultadodeloquehasidomedidooexpresadocuantitativamenteydequémanerapodríasergraficadoparasuseguimiento117
Observaciones
Enestecamposeincluyendiversoselementossegúnseaelcaso:definicionesdeconceptosutilizados;característicasespecíficasdelindicadoratenerenconsideraciónparasuutilizaciónocálculo;aplicacionesdesagregadas,etc.118
111InformeTécnicoN.°2,ConvenioCEPAL-DSSA,Santiago,21deseptiembrede2007.112Colombia, Departamento Nacional de Planeación, “Marco Teórico del Banco de
IndicadoresSectoriales”,Op.Cit.113Ibíd.114SernaGómez,Humberto,Gerencia estratégica,Op.Cit.115InformeTécnicoN.°2,ConvenioCEPAL-DSSA,Op.Cit.116SernaGómez,Humberto,Gerencia estratégica,Op.Cit.117Ibíd.118InformeTécnicoN.°2,ConvenioCEPAL-DSSA,Op.Cit. 1�1
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oduct
o en
trega
do a
bene
fi-cia
rios e
n perí
odo
Cantid
ad de
pro-
ducto
prog
ramad
o pa
ra en
trega
en
perío
do
Superación del riesgo
Manejo integral de la desnutrición
Recu
pe-
ración
Nu
tricion
al
Realiz
ar rec
upera
ción
nutric
ional c
línica
y soci
al a los
niños
diagn
ostica
dos c
on
desnu
trición
agud
a, me
diante
una in
-ter
venció
n integ
ral
que in
cluya
a la
familia
y con
temple
los
facto
res de
rie
sgo, co
n el fin
de
evitar
su m
uerte
Niños
con
desnu
trición
agud
a rec
upera
dos
Atenci
ón de
los
casos
según
guías
Alcan
zar un
a cob
ertura
de
l X%
de los
IPS
con gu
ías de
man
ejo
implem
entad
as pa
ra la
recup
eració
n nutr
iciona
l
Porce
ntaje
de IP
S co
n guía
s de m
ane-
jo im
pleme
ntada
s pa
ra la
recup
era-
ción n
utrici
onal
Eficac
ia (res
ultado
)
Núme
ro de
IPS c
on
guías
de m
anejo
imp
lemen
tadas
para
la recu
perac
ión
nutric
ional
Núme
ro tot
al de I
PS
CRN y
tratam
iento
clínico
Mante
ner p
or en
cima
del X
% el t
otal de
niñ
os da
dos d
e alta
de
tratam
iento
con re
lación
pe
so/tall
a ade
cuada
Efica
cia de
l tra
tamien
to clí
nico
y amb
ulator
ioEfi
cacia (
resulta
do)
Total d
e niño
s dad
os de
alta d
e trat
a-mie
nto co
n rela
ción
peso/
talla a
decua
da
Total d
e niño
s de
la po
blació
n suj
eto ing
resad
os a
tratam
iento
*CRN
.Cen
trod
eRe
cupe
ració
nN
utric
iona
l.
Mode
lo d
e Ges
tión
inte
Grad
o ba
sado
en la
s exp
erien
cias
Mana
, aPs
y ai
ePi e
n el m
arco
de la
prote
cción
socia
l
1��
indi
Cado
res P
ara l
os Pr
oCes
os d
e aPo
yo (C
ontr
ol in
tern
o de
Part
aMen
tal)
Proce
-so
Sub-
proce
-so
Estra
tegia
Objet
ivoPro
ducto
Activ
idad c
lave
Meta
Indica
dor
Tipo
Nume
rador
Deno
mina
dor
Elaboración del Modelo de Gestión Integrado en el departamento
Adopción de la política pública
Form
ula-
ción d
e la
políti
ca
públi
ca
depa
rta-
menta
l
Adop
tar po
líticas
públic
as qu
e fav
orezca
n el
biene
star d
e las
familia
s a pa
rtir
de la
organ
izació
n com
unitar
ia
Proyec
to de
parta
-me
ntal ap
robad
o con
enfoq
ue en
po
líticas
públic
as en
salud
Actos
admin
istrati-
vos de
adop
ción d
e po
líticas
en sa
lud
públic
a inter
nacio
-na
l y na
ciona
l
X polít
icas e
n salu
d pú
blica in
terna
ciona
l ad
optad
as en
el de
par-
tamen
to e in
tegrad
as
Porce
ntaje
de ad
op-
ción d
e polí
ticas
int
ernac
ionale
s y
nacio
nales
en sa
lud
públi
ca
Eficac
ia (res
ultado
)
Núme
ro de
actos
ad
ministr
ativos
de
adop
ción d
e las
polític
as en
salud
pú
blica in
terna
ciona
l y n
acion
al
Núme
ro tot
al de
propu
estas
consi-
derad
as en
polític
as en
salud
públic
a inte
rnacio
nal y
nacio
nal
Difus
ión en
los
mun
ici-
pios
Conce
rtar e
n los
munic
ipios d
e la j
urisdi
cción
de
parta
menta
l el
Mode
lo de G
estión
Int
egrad
o acor
de
con po
líticas
públi-
cas qu
e favo
rezcan
el b
ienest
ar de
las
familia
s a pa
rtir
de la
organ
izació
n com
unitar
ia
Orga
nizaci
ón
munic
ipal in
stalad
a en
mun
icipios
Forta
lecer
la org
aniza
ción m
uni-
cipal e
n mun
icipios
pa
rticipa
ntes
Logra
r la inc
orpora
ción
del M
odelo
de Ge
stión
Integ
rado e
n el P
ST-
PDL e
n la to
talida
d de
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unicip
ios qu
e ad
optan
e imp
lemen
tan
el Mod
elo de
Gestió
n Int
egrad
o
Porce
ntaje
de m
uni-
cipios
partic
ipante
s qu
e inc
orpora
n la
organ
izació
n loc
alEfi
cacia (
resulta
do)
Núme
ro de
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ici-pio
s part
icipan
tes
que in
corpo
ran la
organ
izació
n local
Núme
ro de
mun
ici-pio
s que
adop
tan el
Mode
lo de G
estión
Int
egrad
o
Opera
ción
del M
odelo
Int
egrad
o
Form
ar a lo
s op
erado
res de
l Mo
delo d
e Gest
ión
Integ
rado
Opera
dores
con
tratad
os y
capaci
tados
para
gestió
n del M
odelo
Int
egrad
o
Segu
imien
to a
capaci
tacion
es de
op
erado
res
Form
ar a la
totali
dad
de los
opera
dores
de la
propu
esta in
tegrad
ora
Efica
cia de
la ca
pa-
citac
ión a
opera
do-
res de
la pr
opue
sta
integ
radora
Eficac
ia (res
ultado
)
Núme
ro de
opera
do-
res de
la pro
puest
a inte
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ra cer
tifica-
dos e
n cap
acitac
io-ne
s en e
l año
Núme
ro de
op
erado
res de
la p
ropue
sta
integra
dora
activo
s en
el añ
o
1��
indi
Cado
res P
ara s
eGUi
Mien
to y
Moni
tore
o de
l Mod
elo
de G
estió
n in
teGr
ado.
..
Proce
-so
Sub-
proce
-so
Estra
tegia
Objet
ivoPro
ducto
Activ
idad c
lave
Meta
Indica
dor
Tipo
Nume
rador
Deno
mina
dor
Implementación del Modelo en los municipios
Formación de capital humano
Capa
ci-tac
ión en
Mo
delo
de
Gesti
ón a
perso
nal
munic
ipal
de sa
lud
y otro
s ac
tores
int
ersec
to-ria
les
Form
ar al p
erson
al res
ponsa
ble
(vincul
ado o
por
contra
tación
) de
los ele
mento
s de
gestió
n com
unitar
ia qu
e con
tribuya
n al
desar
rollo l
ocal
Perso
nal m
unicip
al de
salud
y otro
s ac-
tores
interse
ctoria
-les
capa
citado
s en
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lo de G
estión
Int
egrad
o
Segu
imien
to a
capaci
tacion
es de
opera
dores
y p
rofesi
onale
s mu
nicipa
les
Logra
r un X
% de
pro
fesion
ales y
agen
tes
capaci
tados
que r
eciba
n vis
ita de
segu
imien
to
Porce
ntaje
de pr
ofe-
siona
les y
agen
tes
capa
citad
os qu
e ha
n rec
ibido
visit
a de
segu
imien
to
Eficac
ia (res
ultado
)Nú
mero
de pr
ofesio
-na
les y a
gente
s que
ha
n reci
bido v
isita d
e seg
uimien
to
Núme
ro tot
al de
profes
ionale
s y
agen
tes ca
paci-
tados
Capa
ci-tac
ión a
lídere
s co
munit
a-rio
s
Impu
lsar la
ap
ropiac
ión de
la pro
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a meto
do-
lógica
que p
osibili
te la c
apaci
tación
de
actore
s soci
ales
en co
mpete
ncias
y ha
bilida
des a
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local
Lídere
s com
unita-
rios c
apaci
tados
en
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lo de G
estión
Int
egrad
o
Capa
citació
n a lí-
deres
comu
nitario
s y c
omun
idad e
n ge
neral
X líde
res co
munita
rios
capaci
tados
y cert
ifica-
dos p
or el d
epart
amen
to en
Mod
elo de
Gestió
n Int
egrad
o en e
l año
Propo
rción
de
lídere
s com
unita
-rio
s cert
ificad
os en
Mo
delo
de Ge
stión
Int
egrad
o en e
l año
Eficac
ia (res
ultado
)
Núme
ro de
lídere
s com
unitar
ios ce
rtifi-
cados
en M
odelo
de
Gestió
n Inte
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en
el año
Núme
ro de
ha
bitante
s de lo
s mu
nicipio
s suje
to de
la pro
puest
a inte
grada
Mode
lo d
e Ges
tión
inte
Grad
o ba
sado
en la
s exp
erien
cias
Mana
, aPs
y ai
ePi e
n el m
arco
de la
prote
cción
socia
l
1�0 Proce
-so
Sub-
proce
-so
Estra
tegia
Objet
ivoPro
ducto
Activ
idad c
lave
Meta
Indica
dor
Tipo
Nume
rador
Deno
mina
dor
Implementación del Modelo en los municipios
Formación de capital humano
Capa
cita-
ción p
ara
madre
s, pa
dres y
cu
idado
res
Fome
ntar e
n las
famil
ias
conoci
miento
s, ac-
titude
s y pr
áctica
s sal
udab
les, a
partir
de
accio
nes e
duca-
tivas q
ue m
ejoren
su
entor
no
Padre
s y cu
idado
-res
capa
citado
sEje
cución
de la
ca-pa
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n a pa
dres
y cuid
adore
s
Capa
citar e
n elem
entos
de
gestió
n com
unitar
ia al X
% de
las fa
milias
suj
eto de
l Mod
elo de
Ge
stión I
ntegra
do,
para
que c
ontrib
uyan a
l de
sarrol
lo loca
l
Cobe
rtura
capa
-cit
acion
es a
las
familia
s suje
to de
l Mo
delo
de Ge
stión
Int
egrad
o
Eficac
ia (res
ultado
)
Total d
e fam
ilias
sujeto
del M
odelo
de
Gestió
n Inte
grado
qu
e han
sido
capaci
tadas
Total d
e fam
ilias s
u-jeto
del M
odelo
de
Gestió
n Inte
grado
Promulgación del Modelo
Gesti
ón
munic
ipal
Orien
tar la
formu
-lac
ión, e
jecuci
ón
y eval
uació
n de
plane
s y pr
oyecto
s ter
ritoria
les de
sde
el sect
or sal
ud,
propic
iando
el me
joram
iento
de la
calida
d de v
ida de
las
famil
ias
Mode
lo de
Gestió
n Inte
grado
imp
lemen
tado e
n el
POAI
del m
unicip
io
Aprob
ación
del
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lo de G
estión
Int
egrad
o en lo
s Co
mités
de Po
lítica
Socia
l
Alcan
zar un
X% de
Co-
mités
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lítica S
ocial
que a
dopta
n el M
odelo
de
Gestió
n Inte
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Porce
ntaje
de
Comi
tés de
Políti
ca
Socia
l que
adop
tan
el Mo
delo
de
Gesti
ón In
tegrad
o
Eficac
ia (res
ultado
)
Núme
ro de
mu
nicipio
s con
Co
mités
de Po
lítica
Socia
l, con
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dos
con el
Mode
lo de
Gestió
n Inte
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imp
lemen
tado o
en
implem
entac
ión
Núme
ro de
mu
nicipio
s del
depa
rtame
nto co
n Co
mités
de Po
lítica
Socia
l confo
rmad
os
Incorp
oració
n del
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lo de G
estión
Int
egrad
o en e
l Pla
n de S
alud
Territo
rial (P
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el Pla
n de D
esarro
llo Lo
cal (P
DL)
Logra
r la inc
orpora
ción
del M
odelo
de Ge
stión
Integ
rado e
n el P
ST-
PDL e
n la to
talida
d de
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unicip
ios qu
e lo
adop
tan e
implem
entan
Porce
ntaje
de
munic
ipios
que i
n-co
rporan
el M
odelo
en
el PS
T-PDL
Eficac
ia (res
ultado
)
Núme
ro de
mun
ici-pio
s que
incorp
oran
el Mod
elo de
Gestió
n Int
egrad
o en e
l PS
T-PDL
Núme
ro de
mun
i-cip
ios qu
e ado
ptan
Mode
lo de G
estión
Int
egrad
o
Incorp
oració
n del
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lo de G
estión
Int
egrad
o en e
l Pla
n Ope
rativo
An
ual de
Inver
sio-
nes (
POAI)
Logra
r la inc
orpora
ción
del M
odelo
de Ge
stión
Integ
rado e
n el P
OAI e
n la t
otalida
d de lo
s mun
i-cip
ios qu
e lo ad
optan
e imp
lemen
tan
Porce
ntaje
de
munic
ipios
que i
n-co
rporan
el M
odelo
en
el PO
AIEfi
cacia (
resulta
do)
Núme
ro de
mun
ici-pio
s que
incorp
oran
el Mod
elo de
Gestió
n Int
egrad
o en e
l POA
I
Núme
ro de
mun
ici-pio
s que
adop
tan el
Mode
lo de G
estión
Int
egrad
o
1�1
indi
Cado
res P
ara s
eGUi
Mien
to y
Moni
tore
o de
l Mod
elo
de G
estió
n in
teGr
ado.
..
Proce
-so
Sub-
proce
-so
Estra
tegia
Objet
ivoPro
ducto
Activ
idad c
lave
Meta
Indica
dor
Tipo
Nume
rador
Deno
mina
dor
Implementación del Modelo en los municipios
Promulgación del Modelo
Confo
r-ma
ción,
recon
oci-
mien
to y
fortal
eci-
mien
to de
Ve
edurí
as
munic
ipa-
les
Brind
ar ele
mento
s de
partic
ipació
n qu
e posi
biliten
acc
iones
desde
los
actore
s soci
ales e
n pro
del de
sarrol
lo de
su co
munid
ad,
su con
texto
y su
ser co
mo su
jetos
Veed
urías
munic
i-pa
les re
alizan
do
contro
l socia
l
Confo
rmaci
ón,
recon
ocimie
nto
o fort
alecim
iento
de Ve
edurí
as mu
nicipa
les pa
ra con
trol so
cial co
n asi
stenci
a técn
ica y
capaci
tación
Logra
r la co
nform
ación
, el r
econo
cimien
to o
el fort
alecim
iento
de
Veed
urías
munic
ipales
en
la tot
alidad
de los
mu
nicipio
s que
adop
tan
e imple
menta
n el
Mode
lo de G
estión
Int
egrad
o
Porce
ntaje
de
munic
ipios
con
Veed
urías
mun
ici-
pales
confo
rmad
as
y ope
rando
Eficac
ia (res
ultado
)
Núme
ro de
mu
nicipio
s que
con
forma
n y tie
nen
opera
ndo V
eedu
rías
munic
ipales
Núme
ro de
mun
i-cip
ios qu
e ado
ptan
Mode
lo de G
estión
Int
egrad
o
Asist
encia
téc
nica
Hacer
acom
paña
-mie
nto a
la com
u-nid
ad en
accio
nes
del M
odelo
de
Gestió
n Inte
grado
po
r med
io de
gene
ración
de
compro
misos
Gene
ración
de
compro
misos
por la
s part
es (ad
ministr
ación
mu-
nicipa
l, com
unida
d, pre
stado
res de
ser
vicios
de sa
lud,
respo
nsable
s est
rateg
ia)
Inform
e de
asiste
ncia t
écnica
Un X%
de los
actor
es mu
nicipa
les ge
neran
com
promis
os con
el Mo
delo d
e Gest
ión
Integ
rado
Porce
ntaje
de
actor
es so
ciales
co
mprom
etido
s co
n el M
odelo
de
Gesti
ón In
tegrad
o en
los m
unici
pios
en qu
e ha s
ido
imple
menta
do
Eficac
ia (res
ultado
)Nú
mero
de ac
tores
sociale
s com
pro-
metido
s
Núme
ro tot
al de
actore
s soci
ales
asistid
os
Visita familiar
Selec
ción
de ár
eas d
e co
bertu
ra y
de fa
milia
s su
jeto
Tener
conoci
miento
de
l conte
xto y
asign
ar áre
as de
cob
ertura
para
la aplic
ación
del
Mode
lo
Áreas
y famil
ias
asign
adas
partic
i-pa
ntes d
el Mod
elo
Integ
rado e
n el
munic
ipio
Asign
ación
de
áreas
de co
bertu
ra po
r prom
otores
La to
talida
d de la
s área
s pri
orizad
as cub
iertas
por
un pr
omoto
r
Cobe
rtura
de ár
eas
priori
zadas
con
promo
torEfi
cacia (
resulta
do)
Núme
ro de
área
s pri
orizad
as qu
e cue
n-tan
con p
romoto
rNú
mero
total d
e áre
as pri
orizad
as
Mode
lo d
e Ges
tión
inte
Grad
o ba
sado
en la
s exp
erien
cias
Mana
, aPs
y ai
ePi e
n el m
arco
de la
prote
cción
socia
l
1�2 Proce
-so
Sub-
proce
-so
Estra
tegia
Objet
ivoPro
ducto
Activ
idad c
lave
Meta
Indica
dor
Tipo
Nume
rador
Deno
mina
dor
Implementación del Modelo en los municipios
Visita familiar
Inclus
ión
del M
odelo
Int
egrad
o po
r med
io de
la Vi
sita
Fami
liar
Creaci
ón de
com-
promis
os con
las
familia
s suje
to de
l Mo
delo d
e Gest
ión
Integ
rado
Visita
familia
r rea
lizada
Ejecuc
ión de
la vis
ita do
micilia
riaX%
de las
famil
ias
visitad
as con
plan d
e acc
ión
Cobe
rtura
de fa
mi-
lias c
on co
mpro-
miso
s gen
erado
s co
n el M
odelo
de
Gesti
ón In
tegrad
o
Eficac
ia (res
ultado
)Nú
mero
de fa
milias
suj
eto de
l Mod
elo de
Ge
stión I
ntegra
do
con pla
n de a
cción
Núme
ro de
fam
ilias s
ujeto
del
Mode
lo de G
estión
Int
egrad
o
Monit
oreo
y vali
da-
ción d
e la
inform
a-ció
n
Verific
ar la c
alidad
de
las ba
ses de
da
tos ob
tenida
s en
la visit
a dom
iciliar
ia en
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eas d
e cob
ertura
estab
leci-
das
Diagn
óstico
famil
iar
avalad
o por
la fam
iliaAp
robaci
ón de
la info
rmaci
ón
Un X%
de las
visitas
do
micilia
das c
on in-
forma
ción c
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Componentes de sostenibilidad*
Contexto sociopolítico y financiero de Antioquia
Los diferentes componentes de sostenibilidad involucrados en la propuesta integradora de las experiencias MANA, APS y AIEPI son analizados en el presente capítulo.
Inicialmente se presentan los diferentes aspectos sociodemo-gráficos sobre los cuales se basa la propuesta del Modelo de Gestión Integrado y que han de marcar el punto de inicio para la ejecución eficaz de una estrategia con carácter de protección y promoción de la salud y la nutrición, cuyo objetivo es contri-buir al desarrollo humano integral de toda la comunidad, con especial acompañamiento a los más pobres y vulnerables.
Luego se describen los diferentes componentes de sostenibi-lidad de la propuesta, a saber: político, de gestión, técnico, de participación y financiero. Finalmente, se dan a conocer las fases
* Realizado en el convenio Organización Panamericana de la Salud, Dirección Seccional deSaluddeAntioquiayUniversidadCES
de implementación de la propuesta integradora en los niveles departamental y municipal.
Contexto sociopolítico de Antioquia
Se describe el contexto sociopolítico actual del departamento de Antioquia, porque para pensar en la implementación del Modelo de Gestión Integrado es necesario primero contar con un diagnóstico situacional global. En el Anexo 11 (“Contexto político, administrativo, social, salud y de las experiencias sistematiza-das MANA, APS y AIEPI en los municipios de Antioquia”) se describe con mayor amplitud la identificación de los temas requeridos como recursos necesarios y componentes de soste-nibilidad: administrativo, político, de gestión, técnico, de participación y de integración in-tersectorial.
Antioquia es uno de los 32 departamentos que tiene Colombia, cuenta con 125 muni-cipios, habitados por un alto porcentaje de familias en condiciones de vulnerabilidad económica, alimentaria, social y de salud. El departamento está dividido en nueve subre-giones con características geográficas diferen-tes entre sí, que influyen en la producción de alimentos, en la calidad de las vías de acceso e, indirectamente, en la cultura y las condicio-nes de vida de sus habitantes.
La población antioqueña está conformada por alrededor de 5.856.412 habitantes, de los cuales aproximadamente el 75% habitan en las cabeceras municipales y el 25% en la zona ru-ral.119 La mayor parte de la población (60%) está ubicada en el valle de Aburrá, subregión con-formada por 10 municipios, donde se ubican las principales fuentes de empleo y educación.
119DepartamentoAdministrativoNacionaldeEstadística,informaciónsuministradaporlaDirecciónSeccionaldeSaluddeAntioquiaeneldocumento“Proyecciónedadessimplesconciliado2007”.200
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Respecto a la situación de pobreza, el Depar-tamento Nacional de Planeación —DNP— sos-tiene que casi el 55% de la población del de-partamento se encuentra por debajo de la línea de pobreza, situación que supera el promedio nacional. Las subregiones con menos población en situación de pobreza son valle de Aburrá y Suroeste, mientras que las demás presentan condiciones similares de pobreza.120
El índice de calidad de vida en Antioquia es similar al promedio nacional. Sin embargo, este indicador no se puede comparar longitu-dinalmente, porque en los últimos tres perío-dos de gobierno se han utilizado otros indica-dores, que no permiten su comparabilidad. En el período de gobierno que inició en enero de 2008, se tendrá en cuenta nuevamente el Índi-ce de Calidad de Vida para medir la situación departamental y el impacto de las estrategias ejecutadas.
Antioquia cuenta con una red de servicios de salud conformada aproximadamente por 1.390 instituciones prestadoras de servicios de salud (públicas, privadas y fundaciones). Así mismo cuenta con 133 Empresas Sociales del Estado —ESE— que funcionan en los 125 municipios.121
A junio de 2007, el porcentaje de población antioqueña cubierta por el Sistema General de Seguridad Social en Salud era del 92%, con 5’462.555 afiliados, de los cuales el 49,4% al régimen contributivo y el 42,6% al régimen subsidiado. Las subregiones donde se presen-tó un porcentaje de cobertura más alto en el
120Gobernación de Antioquia, presentación del “Programa deDesarrollo Integral para la Primera Infancia de Antioquia” de laAlianzadeAntioquiaporlaEquidad,2008.
121CooperativadeHospitalesdeAntioquia—Cohan—,disponibleen:http://www.cohan.org.co/contenidos1.asp?Idioma=0&Id_modulo=37&pagina=lista%20de%20asociados.html&Nombre=[fechadeconsulta:marzode2008]. 201
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régimen subsidiado fueron Occidente (73,3%) y Nordeste (71,4%), situación que tiene que ver con la cantidad de población en condiciones de vulnerabilidad (de acuerdo con encuesta de Sisbén) y con la gestión de los directores locales de salud. El porcentaje de cobertura más alto para el régimen contributivo se presentó en el valle de Aburrá (65%), porque es la subregión donde hay mayores fuentes de empleo formal y por consiguiente hay mayor afiliación al sistema.
Respecto al perfil epidemiológico departamental, se co-noce que los dos principales eventos en salud pública en el 2006 fueron la TBC pulmonar y el VIH/sida, enfermedades que se relacionan entre sí y que tienen que ver con la for-ma de vida de los individuos, pero que se pueden impactar con estrategias preventivas.122
En los niños y niñas menores de cinco años, la principal causa de mortalidad es la Infección Respiratoria Aguda —IRA— (21,4 casos por cada cien mil niños y niñas me-nores de cinco años en todo el departamento), seguida por la Enfermedad Diarreica Aguda —EDA— (11,8 casos por cada cien mil niños y niñas menores de cinco años) y la desnutrición (5,3 por cada cien mil niños y niñas menores de cinco años). Estas patologías por sí solas no desenca-denan la muerte, pero asociadas a otros factores como la atención tardía y el manejo inadecuado, favorecen la apa-rición de complicaciones y finalmente la muerte. Estas tres causas de mortalidad infantil se han asociado también a las condiciones de pobreza y al descuido de los padres y cuidadores.123
Respecto a la tasa de mortalidad en menores de un año, es mayor la proporción de muertes en la etapa perinatal que en los menores de un año, especialmente en las su-bregiones de Medellín, Suroeste y Urabá, que superan el promedio departamental (24,9 muertes perinatales por mil nacidos vivos).124
122GobernacióndeAntioquia,DirecciónSeccionaldeSaluddeAntioquia,“Indicadoresbásicos2006.SituacióndeSaludenAntioquia”.
123Ibíd.124Ibíd.202
La mortalidad materna presentó una tasa de 59 casos por cada cien mil nacidos vivos en todo el departamento. Se destacan las subregiones de Bajo Cauca y Occidente, que obtuvieron tasas superiores al promedio departamen-tal, con 144,5 y 126,6 muertes por cada cien mil nacidos vivos respectivamente.
En cuanto a la mortalidad general en Antioquia, la pri-mera causa es el infarto agudo al miocardio con una tasa de 64,1 casos por cada cien mil habitantes. Esta patología está relacionada con hábitos alimentarios inadecuados, como el consumo excesivo de grasas, alcohol y sal, con el tabaquismo, el sedentarismo y el exceso de peso.
En años anteriores la Gobernación de Antioquia ha eje-cutado estrategias enfocadas en la prevención y el manejo adecuado y oportuno de las enfermedades mencionadas anteriormente. El principal requisito para el éxito de es-tas estrategias es la voluntad política de los dirigentes.125
Actualmente, en el ámbito municipal, el 33% de los al-caldes elegidos126 para el período de gobierno 2008–2011 pertenecen a partidos políticos que han demostrado afini-dad y respaldo hacia la corriente política del actual Gober-nador de Antioquia, lo que podría facilitar la articulación y congruencia de los planes de gobierno departamentales con los municipales, y por consiguiente una mejor dispo-sición para continuar con la implementación de progra-mas y estrategias que permitan mejorar la calidad de vida de los habitantes y mejorar los indicadores de salud y de calidad de vida.
El 67% restante de los alcaldes tiene una filiación políti-ca diferente, lo que no implica oposición ni resistencia ha-cia el ente gubernamental, sino que sus planes de gobierno pueden contemplar principios y prioridades diferentes.
Además de la voluntad política, para implementar una estrategia se requiere presupuesto. Por su categoría, la mayoría de los municipios de Antioquia tienen un pre-
125Véaselanotaalpie74.126Véase el Anexo 11, “Contexto político, administrativo, social y de salud de las
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supuesto limitado y no disponen de recursos propios suficientes para apoyar o cofinanciar diferentes programas, lo que implica que no pueden destinar dineros de otros rubros para este fin, aunque se demuestre que su resul-tado será beneficioso para la comunidad. Por esta razón, cuando se evalúa la disponibili-dad presupuestal para la implementación de estrategias, es importante consultar con cada municipio su capacidad para apoyarlas finan-cieramente, porque gracias a la cofinanciación se pueden optimizar los recursos y unificar actividades para generar mayores coberturas.
La viabilidad financiera de los municipios es evaluada por la Contraloría General de la Nación y la Contraloría Departamental, me-diante el seguimiento a las cuentas de los municipios y su adhesión a los lineamientos para cada uno de los rubros. Actualmente hay 18 municipios de Antioquia declarados por la Contraloría en “situación crítica”, debido a que no cumplen con la viabilidad financiera para sostener su categoría y que quizá no contarían con los recursos suficientes para apoyar eco-nómicamente la implementación de nuevos programas.127
Para la administración de los recursos y de los programas en el municipio se cuenta con un equipo de actores municipales, quienes son los encargados de realizar las actividades de gestión o de atención que responden a un mo-delo de intervención.
Actores locales
Los actores que comúnmente están involu-crados con las estrategias en los municipios son los siguientes:
127“Los municipios con problemas fiscales”, El Colombiano, ÁreaMetro,6defebrerode2008.204
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Alcalde: toma las decisiones sobre las estrategias que se van a implementar en el municipio basándose en el Plan de Gobierno y en los recursos disponibles, realiza la firma de contratos y convenios con la DSSA para la implementación de las estrategias, y gestiona la cofinanciación para las acti-vidades que se van a desarrollar. Delega en cada una de las secretarías la ejecución de estrategias, según su afinidad. Debe coordinar y participar en las reuniones de Compos, presenta el diagnóstico de las principales problemáticas sociales del municipio, y promueve la toma de decisiones sobre las soluciones y las respectivas estrategias.
Compos: son los Comités o Consejos Municipales de Política Social. En éstos se define la integración, la pla-neación y el sistema de responsabilidades de las instan-cias territoriales frente a lo social y, de manera especial, frente a la política de infancia y familia. Es la instancia fundamental de coordinación de la política, legalmente reconocida, mediante el Decreto 1137 de 1999, artículos 11, 12 y 13.
Se logró establecer que para el apoyo simultáneo de ex-periencias fue determinante contar con un Consejo Muni-cipal de Política Social —Compos— articulado, y además disponer de voluntad política por parte del alcalde.
Un Compos se define como articulado cuando las instancias que lo integran participan activamente en las reuniones, planifican, deciden y ejecutan las estrategias de manera conjunta, permitiendo la participación de todos los sectores en la solución de las problemáticas sociales de los municipios. Actualmente en la mayoría de los municipios de Antioquia, las reuniones de Compos se limitan a la socialización de las estrategias de cada secretaría y hay inasistencia de los tomadores de decisiones, lo que dificulta la articulación de sus integrantes.
Dirección Local de Salud: esta dependencia participa en la implementación de las estrategias que se encuentren enmarcadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS— en el territorio, facilita el aseguramiento de la población a él según su nivel de Sisbén, el cual tam-bién sirve de base para priorizar la participación en las estrategias. Además de estas actividades, hay otras res-ponsabilidades y competencias establecidas de acuerdo a 20�
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la legislación vigente. Debido a las responsabilidades del cargo y para poder cumplir con las funciones asignadas, el director local de salud debe cumplir con un perfil esta-blecido por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, aunque en la realidad a veces no se cumple, especialmente en los municipios de sexta categoría.
IPS públicas (Empresas Sociales del Estado): la variedad y cantidad de actividades que realizan dependen de su ni-vel de complejidad y de las actividades que tengan con-tratadas con la DLS y las EPS. En general, su quehacer se dirige a la atención y prestación de los servicios de salud, tales como: urgencias, consulta externa, promoción y pre-vención, odontología, vacunación, consulta especializada de la demanda inducida, referencia y contrarreferencia de pacientes, según la legislación vigente. Puede participar en la implementación de estrategias relacionadas con sus competencias, como parte de su función social articulada al sistema de salud.
Secretaría de educación: coordina el sistema educati-vo y lo articula con los demás actores en el municipio y en el departamento. Gestiona proyectos de mejoramiento de la calidad de la educación. Identifica y diagnostica las necesidades de la población infantil y juvenil, de manera conjunta con las instituciones educativas.
Instituciones educativas: además de sus funciones de formación, también concentran la mayor parte de la po-blación infantil y juvenil del municipio, por esta razón va-rios programas se ejecutan dentro de ellas.
Unidades Técnicas Agropecuarias (UMATA – UGAM): funcionan solamente en los municipios que cuentan con el personal y la capacidad técnica para brindar asesoría a la comunidad en lo relacionado con la producción agrope-cuaria. Los municipios que no cuentan con estas unidades técnicas, tienen una secretaría que cumple con las funcio-nes de asesoría y gestión de proyectos agropecuarios ante el ente gubernamental, emisión de licencias de transpor-te y sacrificio y distribución de vacunas para animales. Cumple una función social, porque es una de las depen-dencias que más visita las veredas de los municipios, lo que favorece la cercanía con las familias.
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Organizaciones comunitarias de base: juntas de acción comunal, juntas de acción local, juntas veredales, conse-jos municipales de juventud son, entre otros, ejemplos de organizaciones comunitarias de base que funcionan en los municipios. Fortalecen y organizan la participación ciu-dadana y social y participan en la planeación local.
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar —ICBF: el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar está presen-te a través de sus programas en los 125 municipios del departamento. Estos programas están enfocados en la promoción y cumplimiento de los derechos de los niños e incluyen acciones de complementación alimentaria, resti-tución de derechos cuando estos son vulnerados, apoyo a la formulación de políticas públicas a favor de la infancia, apoyo a la conformación de Consejos Municipales de Polí-tica Social, entre otros.
Organización no gubernamental —ONG: potencia el desarrollo humano y la defensa por los derechos; incluye a la población más necesitada en sus programas.
Enfermero comunitario: en los municipios donde se en-cuentra implementada la estrategia Atención Primaria en Salud, se cuenta con un profesional en enfermería, con-tratado por la alcaldía municipal o a través del convenio Dirección Seccional de Salud – Universidad de Antioquia. Para este cargo, la DSSA diseñó un listado de competen-cias esenciales en salud pública, que tienen que ver con la verificación del contexto, la coordinación de acciones, la evaluación de impacto y la coordinación intersectorial.128
Promotores de salud: desarrollan actividades de pro-moción de la salud y prevención de la enfermedad, orien-tadas hacia la canalización de la población a los servicios y como parte de las estrategias y proyectos de salud pública que promueven las instituciones y las empresas prestado-ras de servicios de salud para contribuir al mejoramiento de las condiciones de salud y de bienestar.
128GobernacióndeAntioquia,DirecciónSeccionaldeSaluddeAntioquia,UniversidaddeAntioquia-FacultaddeEnfermería,“ModelodeAtenciónPrimariaenSaludparaelDepartamentodeAntioquia”,Medellín,2006. 20�
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Además de contar con los actores en el municipio, se requiere que tengan una adecuada disposición para par-ticipar en la implementación de las estrategias, porque son ellos quienes deben motivar a la comunidad para que participe, realizar las convocatorias, focalizar a los par-ticipantes, colaborar con la logística de las actividades y promover una buena imagen de las estrategias.
Los actores mencionados anteriormente también deben focalizar y priorizar a la población que va a participar en las estrategias que se implementen en el municipio, de ahí la importancia de su articulación, para no repetir usuarios ni repetir acciones, y de este modo optimizar recursos. En entrevistas realizadas con algunos de estos funcionarios en los municipios de Antioquia,129 se define la priorización como la selección de un grupo que presenta algún grado de vulnerabilidad por su edad, estado fisiológico o nivel de pobreza. La focalización, por su parte, son los criterios para ubicar a la población priorizada, por ejemplo: por lugar de residencia, por asistir a otro programa, por per-tenecer a una institución.
Al priorizar a la población más vulnerable, se espera que con su vinculación a las estrategias se tomen elemen-tos para mejorar sus condiciones de vida y disminuir a través de la autogestión y de la participación, los riesgos a los cuales están expuestos. Por esta razón, las estrategias deben tener un fuerte componente social, que permita impulsar y mantener procesos participativos en los mu-nicipios de Antioquia, especialmente teniendo en cuenta el comportamiento de la comunidad en los últimos años, según los informes suministrados por la DSSA:
− Pocaparticipación:ocurreenel17%delosmunici-pios, generalmente por problemas de orden público, situación que cohíbe a las personas para asistir a las capacitaciones, realizar control social de las estrate-gias y llevar a cabo nuevos proyectos para la comu-nidad. También se detectó que cuando las veredas son muy distantes al sitio donde se realizan las con-
129VéaseelAnexo11,“Contextopolítico,administrativo,social,saludydelasexperienciassistematizadasMANA,APSyAIEPIenlosmunicipiosdeAntioquia”.20�
vocatorias, hay menor motivación para participar.
− Asistenciaalasconvocatorias:ocurreenel 81% de los municipios. La comunidad asiste a las actividades a las cuales es convocada, por ejemplo capacitaciones y entrega de complemento alimentario. Sin embargo, no participan en activida-des colectivas como la elaboración de proyectos y el control social (veeduría).
− Liderazgodeprocesos:sóloenel2%delos municipios hay líderes comunitarios y agremiaciones comunitarias que reali-zan proyectos por su propia cuenta, pro-mueven iniciativas a partir de necesida-des sentidas y solicitan cofinanciación a las entidades gubernamentales y no gubernamentales. Se caracterizan por realizar además un control social sobre la ejecución de las diferentes estrategias que ellos proponen, a través de comités veedores y ligas de usuarios.
Contexto financiero
A continuación se describe el contexto fi-nanciero actual en Colombia en cuanto a los recursos y fuentes de financiación disponibles para el sector salud, su reglamentación, desti-nación y utilización de acuerdo a la normati-vidad vigente. En el Anexo 12 se hace referen-cia más amplia a estos conceptos.
Fuentes de financiación
Se encuentra que los recursos que existen para el sector salud son:
• Sistema General de Participaciones • Rentas cedidas • Regalías • FOSYGA • ETESA • Recursos propios 20�
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• Los rendimientos financieros que genera cada uno de los anteriores
1. Sistema General de Participaciones —SGP— y regalías
El Sistema General de Participaciones y las regalías (Transferencias de la Nación) son fuentes con destinación específica, para cubrir las necesidades básicas de la po-blación, como tener acceso a los servicios de educación básica, salud, agua potable y alcantarillado.
El Sistema General de Participaciones está constituido por los recursos que la Nación transfiere por mandato de los Artículos 356 y 357 de la Constitución Política (refor-mados por los actos legislativos 01 de 2001 y 04 de 2007), a las entidades territoriales, para la financiación de los servicios cuya competencia se les asigna en la Ley 715 de 2001, modificada por la Ley 1176 de 2007.
Al ser los ingresos por SGP de destinación específica, se deben administrar en fondos o cuentas especiales, independientes de los demás ingresos de las entidades territoriales.
Los beneficiarios del SGP son los departamentos, distri-tos, municipios y resguardos indígenas. La figura 1 resume la composición del Sistema General de Participaciones.
210
Figura 16. Sistema General de Participaciones
Fuente:ModificaciónalapresentaciónendiapositivashechaporelDr.CarlosEnriqueDíaz(DNP)*Correspondealacomposicióndefinidaporlasleyes715de2001y1176de2007.
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Tabla 10. Entidades que participan en la asignación y giro de los recursos del Sistema General de Participaciones
Entidad Competencia
MinisteriodeHaciendayCréditoPúblico
CalculaycomunicaalDepartamentoNacionaldePlaneaciónlosmontosglobalesdelSistemaGeneraldeParticipacionesparadistribuir.
Entidadesdelnivelnacional(ministeriosdeEducaciónyProtecciónSocial,CGN,DANE,IGAC,etc.)
CertificanalDepartamentoNacionaldePlaneaciónlasvariablesdedistribución(matrícula,afiliadosalSGSSS,población,área,etc.).
DepartamentoNacionaldePlaneación—DNP
RealizaladistribucióndelSistemaGeneraldeParticipaciones.SometeladistribuciónalaaprobacióndelCONPES.ComunicaalasentidadesterritorialesylosresguardosindígenassuparticipaciónenelSistemaGeneraldeParticipaciones.
ConsejoNacionaldePolíticaEconómicaySocial—CONPES
ApruebaladistribucióndelSistemaGeneraldeParticipación.
MinisteriosdeEducación,ProtecciónSocial,yHacienda
GiranlosrecursosdelSistemaGeneraldeParticipacionesalasentidadesterritoriales.
Fuente:DNP-DTDTS
Los recursos provenientes de Rentas cedidas, del Fondo de Solidaridad y Garantía —FOSYGA— y de la Empresa Territorial para la Salud —ETESA—, son destinados para contratar con las Empresas Sociales del Estado o entida-des públicas o privadas la prestación de los servicios de salud a la población pobre no asegurada, o para la afilia-ción al régimen subsidiado.
Los recursos propios son recursos que generan las en-tidades territoriales en forma regular como resultado de su gestión tributaria y de la prestación de servicios; son considerados ingresos corrientes de libre destinación.
2. Regalías
Las regalías se definen como la contraprestación econó-mica de propiedad del Estado que se genera por la explo-tación de un recurso natural no renovable, limitada en el tiempo por el agotamiento de su fuente.130 A partir de la
130Ley141de1994,modificadaporlaLey756de2002ylaLey1151de2007.212
vigencia de la Constitución Política de Colombia de 1991, el Estado cedió a las entidades territoriales las regalías por la explotación de los recursos naturales no renovables, no asignadas a los departamentos y municipios productores, y se señaló “la destinación específica” que se les debe dar a estos recursos.
Las regalías se clasifican en directas e indirectas. Las re-galías directas son asignadas a las entidades territoriales en cuyas jurisdicciones están ubicadas las explotaciones de recursos naturales no renovables, así como los puertos ma-rítimos y fluviales por donde se transportan los recursos explotados o sus productos derivados. Las regalías indi-rectas son aquellas no asignadas directamente a los depar-tamentos y municipios productores, y su administración corresponde al Fondo Nacional de Regalías y deben desti-narse a la promoción de la minería, preservación del medio ambiente y financiación de proyectos regionales de inver-sión definidos como prioritarios en los planes de desarrollo de las diferentes entidades territoriales.
Los recursos que reciben las entidades territoriales por concepto de regalías tienen como propósito cubrir las necesidades básicas de la población, por lo tanto las asignaciones se orientan principalmente a la inversión en proyectos que permitan a más colombianos tener acceso a los servicios de educación básica, salud, agua potable y alcantarillado.
La Ley de Regalías establece la destinación específica que los departamentos productores y municipios productores y portuarios deben darle a su participación en las regalías por la explotación de recursos naturales no renovables.
El Decreto 1747 de 1995 del Ministerio de Minas y Ener-gía establece los niveles mínimos de cubrimiento de los servicios básicos que deben ser alcanzados, con cargo a los recursos de regalías, por los departamentos y municipios.
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Tabla 11. Coberturas mínimas con cargo a las regalías
Áreas PorcentajeMortalidadinfantilmáxima 1Saluddelapoblaciónpobre 100Educaciónbásica 90Aguapotable 70Alcantarillado 70
Fuente:DepartamentoNacionaldePlaneación,DireccióndeRegalías.Actualizacióndelacartilla:“LasRegalíasenColombia”,Noviembrede2007.
Ejecuciones presupuestales de las experiencias integradas
El contexto histórico de las experiencias integradas también hace parte del contexto financiero, por lo tanto se expresan a continuación datos para la referencia obte-nidos a partir de los contratos celebrados por la Dirección Seccional de Salud de Antioquia para la ejecución de las experiencias.
Este referente puede servir como punto de partida para el análisis de proyección financiera que deben hacer los entes territoriales para la implementación del Modelo de Gestión Integrado.131
Tabla 12. Datos históricos fuentes de financiación con alianza ICBF
Recursos 2004 2005 2006 2007 2008
Totalregalías 5.918.803.357 12.969.818.244 16.371.600.000 16.379.897.315 9.356.502.000
TotalSGP(MANA-AIEPI-APS) 3.765.333.662 4.333.802.800 7.005.314.978 8.997.915.004 6.500.000.000
TotalSGP(educación) _ _ 7.431.711.197 9.520.000.000 9.933.000.000
Totalrecursospropios _ 7.682.089.159 5.120.000.000 8.492.000.000 11.236.980.280
Totalrendimientosfinancieros _ 191.753.542 40.000.000 _ _
TotalrentascedidasDIFLey643 _ _ _ 55.000.000 3.000.000.000
TotalICBF 1.846.586.600 7.709.751.020 6.018.600.448 7.689.695.770 16.623.042.640
Totaldonaciones _ _ 50.000.000 70.000.000 _
Total 11.530.723.619 32.887.214.765 42.037.226.623 51.204.508.089 56.649.524.920
Fuente:DirecciónSeccionaldeSaluddeAntioquia,EjecucionespresupuestalescontratosMANA,APSyAIEPI.
131EnelAnexo12,“Componentesdesostenibilidad.Análisisfinanciero”,seencuentraunmayoranálisisdeestainformación.214
Componentes de sostenibilidad
Como componentes de sostenibilidad se presentan los diferentes recursos requeridos para el resultado exitoso de la integración de las tres experiencias desde salud pública.
Los componentes de sostenibilidad para la actual pro-puesta integradora son político, de gestión, técnico, de participación, integración intersectorial y componente financiero.
Hay que subrayar que cada uno de los recursos y com-ponentes por sí solos no logran las metas, es en conjunto y trabajando de forma sinérgica que se favorece el éxito del modelo.
Los componentes de sostenibilidad son características según las cuales se pueden satisfacer las necesidades sen-tidas de una localidad en relación a su salud y a la vez contribuir al desarrollo humano integral. Evidenciar los elementos de sostenibilidad permite tener asertividad a la hora de implementar el modelo y garantizan el logro de los objetivos propuestos.
Componente político
La sostenibilidad política o legal está dada por el marco legal o la estabilidad política, que permitan la continui-dad del Modelo de Gestión Integrado para el bienestar de las familias. Aquí desempeña un papel fundamental la voluntad política, el ejercicio de la gobernabilidad y la participación de la comunidad en la formulación, promul-gación y adopción de políticas públicas que favorezcan la promoción y la protección de la salud y la nutrición.
La voluntad política es elemento prioritario para la sostenibilidad del Modelo de Gestión Integrado, ya que facilita la implementación, aporta al éxito y evidencia el compromiso social de la administración. Sin ella el pro-grama corre el riesgo de fracasar, a pesar del movimiento social que se pretende generar. Por otra parte, el ejercicio de la gobernabilidad fortalece la propuesta y se convierte en otro elemento de éxito. La gobernabilidad ha de enten-derse como “la cualidad propia de una comunidad política 21�
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según la cual sus instituciones de gobierno ac-túan eficazmente dentro de su espacio de un modo considerado legítimo por la ciudadanía, permitiendo así el libre ejercicio de la volun-tad política del poder ejecutivo mediante la obediencia del pueblo”.132
De acuerdo a lo anterior se puede afirmar que la gobernabilidad hace gala de participa-ción social. Cuando el decisor político escucha al pueblo y en sus acciones como ente gober-nante responde de forma ética, transparente y honesta a la ejecución de programas sociales que responden a las necesidades de la comu-nidad y propician el desarrollo local, su admi-nistración cobra legitimidad y su actuar frente a los riesgos identificados es eficiente. Es una recíproca participación social. Un gobernante que escucha al pueblo y un pueblo que parti-cipa de su propio desarrollo a través de accio-nes promocionadas desde el gobernante. Una reciprocidad que sólo denota gobernabilidad a partir de la participación social, donde todos ganan.
En cuanto al concepto de política pública, conviene aclarar que éste tiene dos miradas desde el Modelo de Gestión. La primera hace referencia al significado de política, al que se le otorgan dos propiedades: la política como el escenario de gobierno, y la política como disposición para la organización, la movili-zación y el empoderamiento de la comunidad en temas de salud y nutrición, lo cual lleva a hablar de políticas y no de política. Estos dos significados concurren en un sentido de polí-tica como regulación, confrontación y acción.
La segunda mirada hace referencia a lo pú-blico. Es decir, a aquello que es común a toda
132Xavier Arbós y Salvador Giner, La gobernabilidad, ciudadanía y democracia en la encrucijada mundial,Madrid,EditorialSigloXXI,1993.21�
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la comunidad, a lo que representa los intereses comunes de la sociedad en contraposición de los intereses y benefi-cios particulares.
Por otra parte el sentido de lo público asume dos signi-ficados: uno, en el ámbito de la distribución equitativa de la riqueza material y espiritual de la sociedad en función de mayores niveles de equidad y justicia por efecto del beneficio común; dos, en el ámbito de la política y de la cultura, que implica la necesaria construcción del pacto social sobre la base del reconocimiento de la diversidad y del diálogo intercultural en favor del interés colectivo, para nuestro caso el Desarrollo Humano Integral. El pacto social no es la homogenización de intereses para toda la sociedad, sino la construcción democrática e incluyente desde la diversidad.
En el marco de las políticas públicas la comprensión inicial sobre lo que éstas implican asume un carácter re-gulador, se presenta como un espacio de confrontación y conlleva una acción de gobierno en perspectiva de la ma-terialización de intereses colectivos e incluyentes como forma de alcanzar desarrollo sostenible.
La sostenibilidad política de igual forma está dada en el soporte legal que se evidencia en leyes, decretos, reso-luciones y ordenanzas que facilitan el actuar por el desa-rrollo local. La normatividad que legitima el Modelo de Gestión Integrado y ofrece sustentos legales a los deciso-res políticos se encuentra en el marco normativo de esta propuesta.
Componente de gestión
Para el Modelo de Gestión Integrado de las experiencias MANA, APS y AIEPI se entiende gestión como el proceso mediante el cual se obtiene una variedad de recursos bá-sicos que permiten alcanzar las metas propuestas. Cada responsable del Modelo de Gestión Integrado a nivel mu-nicipal o departamental ha de poner en marcha estrategias que favorezcan el logro de los objetivos. A continuación se presentan elementos que pueden llevar a una excelente gestión y, en consecuencia, favorecer su sostenibilidad.
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Intersectorialidad e intra-sectorialidad
Entendemos por intersectorialidad la relación entre los diferentes sectores que contribuyen a la salud y el bienes-tar de la comunidad, y por intrasectorialidad la relación con instituciones del mismo sector, las cuales, mediante procesos de comunicación, coordinación y planificación participativa, logran políticas integrales en salud y nutri-ción, como son: sector agropecuario, productivo, sectores sociales, educación, deportes, turismo, medio ambiente y saneamiento básico.
Se parte de reconocer que los riesgos en salud y nutri-ción no son de incumbencia exclusiva de este sector, que incluso los factores protectores sólo se darán en la medida en que todos estén interactuando. De este modo los agen-tes de gestión del modelo han de buscar en el mismo sec-tor salud y en otros sectores la forma de trabajar unidos, pensando sólo en el bienestar de la colectividad.
Además se reconoce que cada sector es complementario del otro, se logra tener una visión holística y comprender la necesidad de hacer sinergia, vista ésta como la integra-ción de varios sectores, que da como resultado algo más eficaz y grande que el trabajo por separado o la suma de las actividades de cada uno; dicho de otro modo, cuando se unen dos o más elementos de forma sinérgica el resul-tado maximiza las potencialidades de cada uno.
“La intersectorialidad también implica un trabajo tran-sectorial y transdisciplinario. Trans denota algo que va “a través”, “más allá” o “entre”, e implica una entidad o una idea que es más amplia en perspectiva. Al mismo tiempo trans señala “lo transgresivo”, lo cual lleva incluso a la disolución de límites.
Lo trans reconoce la multidimensionalidad de la reali-dad, en lugar de una simple transferencia del Modelo des-de una rama del conocimiento a otra. La transectorialidad y la transdisciplinariedad toman en cuenta el flujo de in-formación circulando entre varias ramas del conocimien-to. Lo trans es un diálogo de diferentes disciplinas, siste-mas, comprensiones, conceptualizaciones y explicaciones de lo causal. Implica también una nueva comprensión de elementos de reciprocidad, acción y retroacción “en una relación de transformación del conocimiento político”.13321�
Alianzas. Una forma de hacer gestión134
La alianza es un acuerdo asociativo entre dos o más partes que desarrollan un objetivo o proyecto común, ge-neralmente a largo plazo. La alianza implica:
- La puesta en común de determinados recursos fi-nancieros, técnicos, humanos y comerciales.
- El compartir costos, inversiones y riesgos empresa-riales.
Por tanto, una alianza no surge como un proyecto y una organización propia, sino como un arreglo o negocio entre dos o más partes. Debe verse como una forma de compar-tir riesgos y fortalezas, “yo participo contigo de esto, si tú me participas de lo tuyo”. Ello significa que desde el inicio debe existir un equilibrio de recompensas y peligros para las empresas involucradas.
Una alianza estratégica tiene muchas y muy útiles funciones:
- Alcanzar mayor cobertura - Dar asistencia de calidad - Incursionar en otros estratos - Complementar productos o servicios - Expandir la propuesta a nivel nacional e interna-
cional.
Las alianzas se pueden constituir de dos maneras: por un lado, de forma estable, por medio de la constitución de una sociedad común, participada por todas las partes in-tegrantes de la Alianza, por otro, por medio de un acuerdo mediante el cual de forma puntual las partes se compro-meten a apoyos parciales en un determinado proyecto, la base del acuerdo normalmente es un contrato.
Las premisas a tener en cuenta al suscribir una alianza son: • Fijar claramente las inversiones que se van a reali-
zar y su incidencia en el logro de las metas.
133Colombia, Ministerio de la Protección Social, “Modelo de gestión para la salud y elbienestardelainfancia.Unpropuestaparaconstruirpropuestas”,Bogotá,2005,p.59.
134Internet: http://franquiciasunic.webcindario.com/alianzasestrategicas.doc [fecha deconsulta:24deabrilde2008]. 21�
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• Aclarar la estructura de poder y gestión de la alianza.
• Los objetivos deben ser a largo plazo (no olvidemos el carácter estratégico de la misma).
• Facilitar de forma pactada y pacífica la salida de uno o varios miembros de la alianza, y utilizar el arbitraje como método de solucionar las divergencias entre los socios.
Resumiendo, podemos identificar dos gran-des objetivos dentro de toda decisión para establecer una alianza estratégica: 1) Soste-nibilidad de la propuesta. 2) Expansión de la propuesta.
Partiendo del componente de gestión es im-portante resaltar la importancia del liderazgo en el ejercicio de la gestión como componente de sostenibilidad. El coordinador del Modelo de Gestión Integrado ha de ser un líder, un profesional capaz de inspirar, persuadir y aso-ciar a otros profesionales de diferentes áreas y a la comunidad con un sueño: “Alcanzar el desarrollo humano integral a partir de accio-nes de promoción y protección de la salud y la nutrición”. Tener una misión con alto conteni-do trascendental como el que tiene el Modelo de Gestión Integrado, es una fuerza poderosa para reforzar el liderazgo de sus directivos.
Componente técnico
El equipo que se requiere para la imple-mentación debe partir del diagnóstico de su territorio, la identificación de riesgos en sa-lud detectados y la selección de herramientas que favorezcan la consecución de los objetivos predeterminados.
Equipo a nivel departamental
Para la implementación del Modelo de Ges-tión Integrado, el gobierno departamental 220
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debe disponer de un coordinador de la propuesta con su equipo de apoyo administrativo. Un coordinador respon-sable de la dirección de los coordinadores de procesos. Los coordinadores de los procesos clave son quienes deben velar por la formulación, implementación y control de las actividades desencadenadas en los diferentes municipios en los cuales se ejecute el modelo.
Para ofrecer asistencia y acompañamiento a las dife-rentes estrategias definidas desde el departamento, se hace necesario contar con un puente entre el municipio y la gobernación. Por dicha razón se requiere contar con un equipo interdisciplinario que conozca cada uno de los procesos principales y tenga las competencias para ofre-cer la asesoría y la asistencia técnica que requiera cada uno de los municipios. De igual forma, deben desempeñar labores de interventoría, para lo cual se requiere visitar a las familias y responsables de la propuesta en el munici-pio, con el fin de confirmar el desarrollo de las diferentes actividades y sus alcances.
Equipo a nivel municipal
El alcalde, como decisor político, es el actor fundamen-tal que posibilita la implementación del Modelo de Ges-tión Integrado para las familias, y quien designa un coor-dinador municipal de la propuesta, el cual es responsable a su vez de coordinar acciones con la Red social y con los agentes articuladores de la propuesta, quienes tienen las funciones de acompañar, capacitar y asesorar a cada una de las veredas o barrios priorizados, al igual que canalizar las diferentes acciones de protección social contactando a las familias con las diferentes instituciones, programas o servicios que redunden en su bienestar; son el contacto directo con las familias. Han de propiciar la salud y la nutrición a partir de la implementación de las diferentes herramientas ofrecidas.
Existen también las instituciones operadoras. Univer-sidades e instituciones educativas encargadas de ofrecer los elementos teóricos a los agentes articuladores para formarlos como multiplicadores, y a los servicios de salud para propiciar, a través de talleres institucionales, elemen-tos que favorezcan la atención integral. Son instituciones operadoras que tienen como riqueza los conocimientos. 221
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Figura 2. Equipo propuesto para la implementación del modelo.
*Estasinstanciasnosonindividuales,considerandolaparticipaciónciudadana,institucional(porejemplolasESE),etc.
Los encargados de implementar el Modelo de Gestión Integrado han de ser profesionales y técnicos con dominio de las temáticas de abordaje prioritario. La experiencia y el manejo de los conocimientos frente a la promoción y protección de la salud se convierten en componente de sostenibilidad del Modelo de Gestión.
De este modo, desde la formulación de la propuesta se reconoce la importancia del “saber” y del “saber hacer”. En la medida en que se aplican los conocimientos y se trans-miten de manera pertinente se logra alcanzar el impacto deseado. Por tanto, cada uno de los agentes de gestión y atención debe poseer competencias y habilidades concre-tas que favorezcan el logro de los objetivos propuestos. Los profesionales o técnicos que se recomiendan para la ejecución de los procesos clave son los siguientes:
A nivel departamental: Profesionales del área de la sa-lud y de las ciencias sociales y humanas con competencias definidas en el componente pedagógico.135
135Vercapítulo6“ÁmbitopedagógicoparalasexperienciasMANA,APSyAIEPIeneldepartamentodeAntioquia”.222
Coordinador departamental de la propuesta: Profesio-nal del área de la salud con experiencia mínima de dos años en gerencia de proyectos sociales, con especializa-ción en el área de la salud pública.
Coordinador de proceso departamental: Un coordina-dor para cada uno de los procesos clave, profesional del área de la salud o de las ciencias sociales y humanas.
Equipo técnico departamental: un equipo interdisci-plinario por subregión, conformado por profesionales del área de la salud y de las ciencias sociales y humanas.
A nivel municipal: Coordinación por enfermero, y los articuladores con las familias sujeto pueden ser personal técnico, por ejemplo agentes de salud, promotores de vida o técnicos en salud pública.
Coordinador municipal de la propuesta: Profesional del área de la salud con formación en los procesos clave del Modelo de Gestión,136 con alto sentido social y capacidad de liderazgo. Es el enlace entre la Red Social municipal y la coordinación departamental.
Articuladores de la propuesta: Profesionales o técnicos en salud, líderes con experiencia en salud pública o pro-tección social. Articuladores entre las familias y los pro-gramas sociales, y facilitadores de conocimientos para la promoción y la protección de la salud y la nutrición. Las competencias de estos funcionarios deben ser en salud pública y capacidad de liderazgo.137
El número de articuladores lo determina el número de familias, veredas y barrios en los cuales se ha de imple-mentar el modelo.
136Lapropuestade formacióndelegresadoyde los actores sociales anivel local seencuentranenlosanexos5y6.
137Lascompetenciasyhabilidadesdelosactoresdelaejecucióndelmodelo,seamplíanenelcapítulo6deestapropuesta:“ÁmbitopedagógicoparalasexperienciasMANA,APSyAIEPIeneldepartamentodeAntioquia”. 223
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Componente de participación
Se establece como principio constitucional138 la parti-cipación de la comunidad en las decisiones que puedan afectar el disfrute de un ambiente sano, en este caso la salud y la nutrición como parte del ambiente. Pero la pre-gunta sobre dicha participación es: ¿Cómo favorecer la participación de la comunidad? Reconociéndola como un elemento propiciador de sostenibilidad, no sólo de la pro-puesta de integración, sino del mantenimiento de la salud y la nutrición de todo el entorno.
El Modelo de Gestión Integrado toma como eje trans-versal el componente pedagógico, y desde allí el enfoque de derechos y responsabilidades que consiste en superar el planteamiento tradicional en el hecho de considerar a las poblaciones como objeto de atención y protección, para ser concebidas como potenciales transformadoras de sus vidas individuales y colectivas, lo cual implica reconocer y aumentar las capacidades de las personas y su libertad para elegir, y fortalecerlos para potenciar su ciudadanía. Es aquí donde cobra importancia la participación comu-nitaria en su real sentido.
Se es sujeto de derechos en salud y nutrición cuando la familia reconoce con qué cuenta o debe contar para fortalecer y aumentar sus capacidades personales y so-ciales frente a la construcción de la salud y la nutrición, y cuando se fortalece su autoconfianza en poder influir y accionar cambios que permitan mayor control sobre la construcción de la salud y la nutrición.
Para ser sujeto de derechos y responsabilidades se debe propiciar información en salud y nutrición, promover el desarrollo de la comunidad mediante la confianza en sus capacidades de reconocer y decidir sobre lo que les convie-ne para su bienestar, y para terminar, entender que no es sólo dar soluciones sobre los riesgos en salud, sino acom-pañarlas en los procesos que la misma comunidad define, brindando herramientas concretas de participación y res-petando sus creencias, decisiones, miedos y ritmos.
138Artículo79delaConstituciónPolíticadelaRepúblicadeColombiade1991.224
Con este enfoque se pretende superar los programas “llave en mano”, que consisten en la imposición vertical, donde los decisores son los que saben y la comunidad des-favorecida debe acatar sus directivas y ser sujeto pasivo. Así mismo, superar los usuales programas en donde se hacen fuertes apelativos a que se trata de programas par-ticipativos, cuando en realidad hay un mínimo contenido real de intervención de la comunidad en la toma de deci-siones. El discurso dice sí a la participación en la región, pero los hechos con frecuencia dicen no.
El Modelo de Gestión Integrado reconoce la necesidad de dar prioridad en la inversión a acciones que contribu-yan a fortalecer las organizaciones comunitarias de los propios pobres, quienes históricamente han carecido de “voz y voto“ reales en la sociedad. Por tanto, fortalecer sus organizaciones les permite participar en forma más acti-va y recuperar terreno en ambas dimensiones. El Modelo de Gestión Integrado se propone, entre otros aspectos, fa-cilitar la conformación de organizaciones comunitarias, apoyar las existentes, dar posibilidades de capacitación a sus líderes y fortalecer sus capacidades de gestión para el desarrollo local. De esta manera, la sostenibilidad del Modelo será palpable y su impacto eficaz.
Componente financiero
El análisis financiero debe realizarse tanto a nivel de-partamental como a nivel municipal, puesto que el Mo-delo de Gestión Integrado está basado en el manejo social del riesgo, en el cual los municipios participan como co-rresponsables en todas las acciones, incluyendo la cofi-nanciación.
El Modelo de Gestión Integrado pretende continuar con el desarrollo de las tres experiencias de una manera articulada, de tal forma que no se repitan acciones y se optimicen al máximo los recursos, lo cual es algo positivo para el departamento y para los municipios.
Es de anotar que las alianzas intrasectoriales e inter-sectoriales son un factor clave de éxito para la implemen-tación del Modelo de Gestión Integrado, y constituyen un beneficio de doble vía, puesto que se benefician tanto los 22�
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entes territoriales, por la consecución de recursos, como las empresas, por el reconocimiento que obtienen por su participación en proyectos sociales, cuyo fin es el bienestar y mejoramiento de la calidad de vida de los ciudadanos.
A continuación, en la tabla 13, se identifican los proce-sos clave y las estrategias del modelo integrador, además, las fuentes por las cuales se puede financiar la ejecución de cada proceso de acuerdo a la normatividad vigente mencionada en el contexto financiero que fue descrito an-teriormente.
Cada ente territorial puede tomar esta herramienta como base para la elaboración del presupuesto y el aná-lisis financiero de acuerdo con los riesgos identificados y priorizados en la población sujeto de la intervención y los recursos disponibles.
De acuerdo a la información disponible en la DSSA, en el Anexo 12 se describe el análisis presupuestal sugerido para la sostenibilidad del Modelo de Gestión Integrado.
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Este documento toma los elementos conceptuales sobre los cuales se viene construyendo la Protección Social en Co-
lombia y lo relacionado con las líneas de tendencia de las es-trategias para enfrentar los riesgos, a través de las diferentes líneas económico-sociales.
Se establecieron algunos puntos básicos para diferenciar el concepto de riesgo y la manera de abordarlo en los servicios públicos, los sectores y sistemas de la salud, la seguridad social en salud y en la protección social.
En la actualidad, la población vulnerable dispone de múlti-ples iniciativas dirigidas a la protección del desarrollo humano, todas orientadas al cumplimiento de los objetivos del milenio. Sin embargo, el análisis de la construcción del inventario de ini-ciativas permitió dilucidar la deficiente articulación existente entre ellas y observar que en su mayoría apuntan a la misma población sujeto, lo cual resulta en una sobreoferta de progra-mas y en una utilización poco eficiente de los recursos.
Cuando varios programas se dirigen a la misma población, sus representantes, por ejemplo líderes comunitarios, pueden
Conclusiones y recomendaciones
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verse sobrecargados de responsabilidades, lo que hace que también disminuya la eficiencia del uso de este recurso de la población.
En Colombia nos encontramos en un momento coyun-tural en la historia de la protección social, por la reciente creación del Ministerio de la Protección Social, así mismo encontramos en Antioquia la voluntad política para abor-dar los temas sociales con la visión moduladora y articula-dora que implica el propio concepto de protección social.
Es un momento clave para pensar en la necesidad de ejercer una verdadera rectoría en cuanto al enfoque de los programas sociales, para lograr un manejo social eficaz del riesgo, un sentido ciudadano de co-responsabilidad, y una distribución equitativa de los recursos financie-ros, humanos, logísticos y sociales, y así evitar caer en la sobreprotección de algunos grupos poblacionales que terminan, en última instancia, siendo dependientes de la asistencia social estatal.
La formación del capital humano es uno de los princi-pales aspectos del Modelo, y uno de los más importantes a tener en cuenta a la hora de pensar en la sostenibilidad de la estrategia, ello ha posibilitado su implementación, además de la articulación con otros sectores, en especial el sector educativo.
Con base en el concepto amplio de la Protección Social y de su sistema administrativo, se deben convocar otros sistemas administrativos que no hacen parte normativa-mente del Sistema de la Protección Social, en especial el Sistema Nacional de Educación —SNE—, por su impor-tancia en la formación de capital humano.
En el campo de la formación, una vez integrada la pro-puesta, permitirá en el nivel local ubicar la estrategia en un plan sectorial de la Protección Social, superando pla-nes sectoriales de subsistemas como el Plan Nacional de Salud Pública o los planes territoriales de salud.
Posicionar esta experiencia en las comunidades promo-verá la sensibilización para la movilización ciudadana en los temas relacionados con la protección de los individuos más vulnerables, aspecto que va en sintonía con el enfo-que de protección social.230
La aplicación de la matriz de análisis de riesgos per-mite identificar los grupos objetivo a los cuales se diri-girá la intervención del Modelo de Gestión Integrado en los territorios identificados previamente, e identificar los ámbitos en los cuales se intervendrá para lograr que las personas estén en una situación de menor vulnerabilidad frente a los principales riesgos, o reducir su impacto.
Es importante considerar el tiempo destinado para la implementación de la propuesta integradora. Si bien un mes puede ser un tiempo pertinente para la sensibiliza-ción de los gobernantes en lugares en los cuales ya han funcionado las experiencias MANA, APS y AIEPI, es nece-sario replantearse el tiempo para lugares o departamentos en los cuales las experiencias no han sido ejecutadas. En estos casos, el tiempo para la sensibilización, la planea-ción y la formación no podría ser menos de un año.
Se debe comprometer al Ministerio de la Protección So-cial y su estructura actual en el desarrollo de la estrate-gia integrada, y en especial a la Dirección de Promoción Social, por las fortalezas que se tienen para estrategias multisectoriales relacionadas con la protección social.
Promover la participación de las comunidades y de los diferentes actores locales y departamentales garantiza la sostenibilidad a la estrategia. Una estrategia que no es de un gobierno sino de la comunidad, nunca muere.
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Equipo técnico de salud pública: John Jairo Builes Arcila Profesional universitario DSSA
Marta Cecilia Gómez Henao Técnica en salud - DSSA
Martha Elsa Zapata Rueda Profesional universitaria DSSA Martha Lucía Morant Ángel Profesional universitaria DSSA
Zulma del Campo Tabares Morales Profesional universitaria DSSA Gerencia MANA Delia Patricia Monsalve Toro Profesional universitaria DSSA
Asesores internacionales: Carme Nebot Asesora regional en Servicios de Atención Primaria OPS/OMS - Washington
Gerardo Alfaro Asesor internacional OPS/OMS - Colombia
Mireya Palmieri INCAP/OPS
Consultores contratistas
UNIVERSIDAD CESGrupo de Investigación Observatorio de la Protección SocialJorge Julián Osorio Gómez - Decano de la Facultad de Medicina
Rubén Darío Restrepo Avendaño - Coordinador Área Protección SocialCarlos Mario Tamayo Rendón - InvestigadorIván Darío Arroyave Zuluaga - Investigador
Karine Posada España - MédicaJudith Magaly Torres Mejía - Nutricionista dietista
Alejandro Yepes Correa - InvestigadorAntonio Yepes Parra - Investigador
Consultores contratistas pedagogíaLiliana Patricia Restrepo Medina - Esp. sistemas de información geográfica
Rosa María Vélez Holguín - Esp. gerencia educativa
Consultores profesionales de apoyoJuliana María Agudelo Rojas - Nutricionista dietista
Leonardo Ramírez Vanegas - EnfermeroAlejandra Vélez Díaz - Administradora
Agradecimientos:
Dr. Gilberto Álvarez UribeDirector General Salud Pública Ministerio de la Protección Social
Dra. Luz Elena MonsalveCoordinadora promoción y prevenciónDirección General Salud PúblicaMinisterio de la Protección Social
Dora Cecilia Gutiérrez
