Organización Panamericana de la Salud · Organización Panamericana de la Salud 24 FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA 7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los

1Organización Panamericana de la Salud

Dr. José RualesAsesor Desarrollo de Sistemas

y Servicios de Salud


¿Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las

Américas?

• Ultimos 20 años: cambios importantes en la organización, financiamiento y arreglo institucional de los sistemas de salud: las reformas del sector de la salud.

• Parte de procesos más amplios de cambios de la vida económica, social y política de los países, así como de procesos de modernización del Estado


¿Cuáles fueron los Principios que ¿Cuáles fueron los Principios que Orientaron la Reforma del Sector?Orientaron la Reforma del Sector?

• Fomentar la Equidad en el estado de salud, en el acceso y uso de los servicios, y en el financiamiento de los mismos.

• Aumentar la Eficiencia del gasto en salud y de la asignación y gestión de los recursos.

• Asegurar la Sostenibilidad, tanto en términos de legitimidad como de financiamiento.

• Impulsar la Participación Social en la planificación, la gestión, la provisión y la evaluación.

• Mejorar la Calidad de la atención, tanto desde la perspectiva técnica como desde el punto de vista del usuario.


InequidadInequidad en en AméricaAmérica LatinaLatina19701970--19951995(coeficiente Gini)

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Gini Relación de ingresos entre quinteles de más ricos/más pobres.

Fuente: BID, “América Latina tras una Década de Reformas,” Londoño y Székely (1997).


Si el coeficiente de Gini se encuentra entre el 0 y 0.3 quiere decir que es una región substancialmente equitativa, si se

encuentra entre 0.3 y 0.4 es aceptable, si esta entre 0.4 y 0.6 es muy grande la desigualdad pero si es de 0.6 o más es sumamente inequitativo al grado de causar conflictos

sociales.57

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501970 1975 1980 1985 1990 1995



InequidadInequidad en en AméricaAmérica LatinaLatina


¡Una Preocupación parala Salud Pública!

• Los pobres usan menos recursos públicos que los gruposde ingresos medios y superiores.

• Existe una disparidad de salud entre grupossocioeconómicos así como por categorías de génereo y origen étnico, sugiriendo el vínculo entre los resultadosen salud y una variedad de condiciones de vida material y social.

• Las disparidades en el impacto de estos macro-determinantes en la salud y el bienestar general siguenaumentando.


Equidad en los Resultados de Salud¿Qué es lo Justo?

Las Inequidades en Salud son “las diferencias en salud que no solo son innecesarias y evitables sino

que, además, se consideran incorrectas e injustas”


Determinantes de Disparidades en Salud

(inevitables)


(inevitables)

• Variación biológica natural

• Comportamiento perjudicial para la salud que se elija libremente

• Ventaja transitoria en condiciones de salud de un grupo sobre otro causada por la adopción temprana de una conducta que mejora la salud, siempre y cuando los otros grupos tengan iguales medios para adoptarla en poco tiempo



(evitables)

• Comportamiento perjudicial para la salud en el que la libertad de selección está restringida

• Exposición a condiciones de vida y de trabajo insalubres y estresantes

• Acceso inadecuado a la salud esencial y a otros servicios básicos

• Selección natural o movilidad social relacionada con la salud (empobrecimiento por causa de la enfermedad)


Equidad

Equidad =/= Igualdad Inequidad =/= Desigualdad

Inequidades == Desigualdades innecesarias evitables e injustas

Igualdad Concepto empírico

Equidad Concepto ético basado en principios de justicia social y derechos humanos


Operacionalmente, equidad en salud sería laeliminación de disparidades evitables en la salud--y sus determinantes-- entre grupos humanos con

diferentes niveles de privilegio social

En estado de salud

Todos los grupos sociales alcanzan el nivel de salud de los grupos de mayores recursos, dentro de contextos específicos

En atención de salud

• Recursos asignados según necesidad

• Servicios recibidos según necesidad

• Pago hecho según capacidad económica


Género

Género =/= Sexo

Género =/= Mujer

Género significado socialque adquiere la diferenciabiológica de sexo.

Género construcción de relaciones de desigualdadentre mujeres y hombres.


El problema no es que existan desigualdades

El problema es que las desigualdades pongan sistemáticamente en desventaja a un grupo

En el caso de las desigualdades de género,“En ningún país del mundo las mujeres gozan de las mismas oportunidades que los hombres”

PNUD


¿Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas?

• Resultados del seguimiento y evaluación de las reformas en términos de los principios rectores:– EQUIDAD: En la mayoría de los países, las reformas

NO están contribuyendo a la reducción de disparidades en la distribución de los recursos y servicios. Es difícil valorar el grado de la contribución a reducir las disparidades en la situación de salud.

– EFICACIA Y CALIDAD: Relativo poco avance en la mejora de la eficacia global del sistema y de los objetivos de calidad de la atención.

– EFICIENCIA: Se ha avanzado más en la productividad y el desarrollo de métodos de adquisición de insumos que en la reorientación de la asignación de recursos.

Iniciativa de Reformas del Sector Salud, OPS-AID


¿Qué han sido hasta ahora las Reformas del sector de la Salud en las Américas?

– SOSTENIBILIDAD: Se trata de ajustar los gastos a los ingresos del sistema, pero en pocos países se están aumentando los recursos a mediano o largo plazo para ampliar o mantener el nivel actual de prestación de servicios - situación que se agrava con la dependencia de financiamiento externo y la falta de continuidad de los proyectos.

– PARTICIPACIÓN SOCIAL: Hay indicios de mayor receptividad de los gobiernos a la participación. Esto introduce algunos contrapesos en el sistema, pero todavía queda por ver si ello influirá en la reorientación de las reformas.

Iniciativa de Reformas del Sector Salud, OPS-AID


El Contexto de las Reformas en Salud en las Américas en el umbral del Siglo XXI

• Alta inestabilidad económica y social;• Incremento poblacional;• Estancamiento del crecimiento económico;• Resquebrajamiento de la gobernabilidad;• Crecimiento de la pobreza y de la inequidad;• Aumento del desempleo;• Crecimiento de la economía informal;• Profundización de las disparidades en la

distribución de ingresos• 11 de setiembre y después...


El Contexto de las Reformas en Salud en las Américas en el umbral del Siglo XXI

• Dichos factores agudizan el problema de la exclusión económica, social, étnica y cultural, y los mecanismos existentes de protección social hoy resultan insuficientes para dar respuesta a los nuevos problemas

• Por lo tanto, ahora más que nunca es necesario que las reformas contribuyan a la construcción de sociedades incluyentes de todos sus ciudadanos y no a la profundización de la exclusión, marginación y desprotección social

• Las reformas del sector salud deben responder a la pregunta:

¿Hasta qué grado están realmente satisfaciendo las necesidades de los más postergados?


Una Nueva Agenda de las Reformas del Sector Centradas en la Salud de las

Poblaciones

• 1. Ampliar la protección social en salud y asegurar el acceso universal independientemente de la capacidad de pago;

• 2. Asegurar mecanismos de financiamiento y de asignación de recursos que sean solidarios y eficientes;

• 3. Mejorar la calidad de la atención;

• 4. Propiciar la reorientación de sistemas y servicios de salud con criterios de promoción de las salud, que impriman la modificaciones necesarias a los modelos de atención a fin de prestar servicios con mayor integralidad y énfasis promocional y preventivo;



Poblaciones

• 5. Fortalecer la práctica de la salud pública y la evaluación de sus procesos y resultados;

• 6. Fortalecer la función rectora de las autoridades sanitarias;

• 7. Desarrollo y gestión de recursos humanos para sustentar los cambios mencionados.



Poblaciones

El desafío consiste en poner en práctica dichas estrategias y lograr amplio consenso para su inclusión en la próxima generación de reformas del sector salud. Ello implica utilizar criterios centrados en la salud de la población y en el bienestar de las personas, más que criterios orientados hacia el mercado y la eficiencia económica


FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICAFUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

1. Monitoreo y análisis de la situación

2. Vigilancia, investigación y control de riesgos y daños en Salud Pública

3. Promoción de la salud

4. Participación social y refuerzo del poder(empowerment) de los ciudadanos

5. Desarrollo de políticas y capacidadesinstitucionales para la planificación y gestión en Salud Pública

6. Regulación y fiscalización en Salud Pública


FUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICAFUNCIONES ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA

7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a losservicios de salud necesarios

8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en Salud Pública

9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectivos

10. Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en Salud Pública

11. Reducción del impacto de emergencias y desastres en Salud Pública


FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los

servicios de salud

• La promoción de la equidad en el acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios.

• El desarrollo de acciones dirigidas a superar obstáculos de acceso a las intervenciones en materia de salud pública y a facilitar la vinculación de grupos vulnerables a los servicios de salud, sin incluir la financiación de esa atención.


FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a

los servicios de salud

• El seguimiento y la evaluación del acceso a los servicios de salud necesarios por medio de proveedores públicos y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial, multiétnico y multicultural, que permita trabajar con diversos organismos e instituciones con el fin de resolver las injusticias y desiguladades en la utilización de los serrvicios.

• La estecha colaboración con instituciones gubernamentales y no gubernamentales con el fin de fomentar el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.


FESP 7: Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a

los servicios de salud

• Evaluación mejor para los servicios de salud colectivos que individuales.

• Porcentaje bajo de participantes identifica obstáculos en acceso relacionados con etnias, barreras culturales, religiosas o de orientación sexual.

• 46% de los países señala que incluye la diferencia por razón de sexo como criterio en este análisis.

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Los desafíos


Cuatro dimensiones de inequidad de género en salud

En los beneficios• Estado de salud y sus determinantes

• Acceso a recursos/servicios apropiados

• Financiamiento de la atenciónEn la gestión

• Participación en la gestión de salud


1. Equidad de género en el estado de salud

• No significa tener tasas iguales de mortalidad y morbilidad para M y H

• Es la ausencia de diferencias remediablesentre M y H en las oportunidades de gozar de salud, y de no enfermar, discapacitarse o morir por causas injustas


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Chile

La pobreza reduce la diferencia por sexo en mortalidad

Probabilidad de morir (por 1000) entre los 15 y 59 años de edad, según sexo y condición de pobreza (ca 1995).

HombresMujeres

Fuente: OMS - The World Health Report, 1999

HombresMujeres

No Pobres Pobres


Ser pobre perjudica más la salud de las mujeres que la de los hombres

Razón pobres/no pobres en la probabilidad de morir (por 1000) entre 15 y 59 años de edad según sexo en 13 países de América Latina

(ca 1995)

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Nicaragua

Honduras

Jamaica

Guatemala

Rep. Dom.

Ecuador

Brasil

Costa Rica

Colombia

Panama

México

Venezuela

Chile

Razón mortalidad pobres/no pobres

HombresMujeres

Fuente: OMS - The World Health Report, 1999


2. Equidad de género en el usode recursos y servicios

• No significa que M y H reciban cuotasiguales de recursos y servicios

• Significa que los recursos se asignen y reciban diferencialmente según las necesidades particulares de M y H


Acceso y utilización de servicios (cont)

En promedio, las M utilizan los servicios + que los H, sin embargo

• Las M tienen mayor necesidad de atención por su función reproductiva, su más alta morbilidad y su mayor longevidad.

• Cuando se controla por necesidad, las M no siempre utilizan los servicios + que los H. Esto depende del ingreso, tipo de servicio, edad, y sistema previsional


Consultas de emergencia según sexo y ingreso Chile 1998 (%)

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I II III IV V

quintiles de ingreso

(%)

HombresMujeres

Fuente: Vega, J. y Col. “Equidad de género y acceso a servicios de salud”, OPS, 2001.


Consulta preventiva según sexo y ingresoChile, 1998 (%)

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(%)

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ISAPRES

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I II III IV V

quintil de ingreso

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Tasa de consulta a servicios preventivos por sistema previsional, ingreso y sexo - Chile

1998


HombresMujeres


Population with health problems who sought care by system affiliation, age and sex (%)

Chile - 1998

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< 2 2-17 18-44 45-59 60 y +

age groups

(%)

Male-PublicMale-PrivateFemale-PublicFemale-Private

Source: Vega, J. et al. “Equidad de género y acceso a servicios de salud”, PAHO, 2001.


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< 2 2-17 18-44 45-59 60 y másgrupos de edad

(%)

Fonasa

IsapresHombresMujeres

Población adscrita a los sistemas público y privadode salud, según sexo y edad, Chile - 1998 (%)



3. Equidad de género en el financiamiento de la atención

• Implica que M y H contribuyan según su capacidad económica, y no su necesidad o su riesgo

• Implica que el costo de la reproducción no recaiga exclusivamente sobre las M, sino que se distribuya solidariamente.


Equidad de género en financiamiento (cont)

El principio de pago según capacidadeconómica es violado para las M en términosabsolutos y relativos:

a) En sistemas no solidarios M pagan más queH para poder mantener su salud

b) En todos los países las M tienen en promedio, menor capacidad económica que los H para pagar por servicios


Equidad de género en financiamiento (cont)

a) M pagan + en sistemas no solidarios

En EEUU las M en edad reproductiva pagan 68%más que H en gastos de bolsillo para salud

En Chile, la prima de aseguramiento privado en edades reproductivas es 2.2 veces más alta para M que para H

En otros países de LAC, el gasto de bolsillo en salud es 15·40% mayor para M que para H


Fuente: Vega, J. y Col. “Equidad de género y acceso a servicios de salud”, OPS, 2001. Base de Gastos Isapres

Chile - Estructura relativa de las primas de seguro según riesgo médico

(prima comunitaria de adulto=100)

Edad 0-1 2-17 18-44 45-59 60 y más

Hombres 97.3 32.9 42.5 84.7 214.6Mujeres 82.9 33.8 92.5 130.6 42.8

Razón M/H 0.9 1.0 2.2 1.5 0.2


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Brasil 1996-97 Paraguay 1996 Peru 1997 Rep. Dominicana 1996

Gastos de bolsillo en salud para hombres y mujeres en países seleccionados de América Latina y el Caribe (en US$)

HombresMujeres

Fuente: Encuestas LSMS para Brasil, Paraguay y Peru. Encuestas DHS para Rep. Dominicana


Financiamiento... (cont 4)

b) las M tienen menor capacidad de pago que los H

menor participación M en trabajo remunerado mayor desempleo M concentración M en ocupaciones de baja remuneraciónmayoría M en ocupaciones no cubiertas por seguridad social: tiempo parcial y sector informalhistoria laboral M interrumpida por embarazos y crianza reduce acceso a jubilación.


4. La equidad de género en la gestión de la salud significa…

Reparto igualitario de las responsabilidades de cuidado y del poder de decidir sobre prioridades y asignación de recursos

Reconocimiento y contabilización del aporte económico del trabajo no remunerado de cuidado de la salud

Distribución justa del costo real de laprovisión de atención, entre M y H---- y entre estado, comunidad, familia y mercado


Participación en la producción …(Cont)

a) Género y división del trabajo en salud

Las mujeres son:g 80%+ fuerza laboral remunerada en saludg 90%+ voluntariado comunitario en saludg Principales cuidadoras de la salud familiar

80%+ de los servicios de detección/atenciónson provistos fuera de los servicios formales, en los hogares, por las mujeres


b) Género y distribución de beneficiosreconocimiento y poder

Las mujeres …Predominan en los niveles + bajos de remuneración, prestigio y poder del sector

Están subrepresentadas en las estructuras de poder local y nacional que definen prioridades y asignan recursos

Realizan sin pago el trabajo de promoción y atención de salud en la familia y la comunidad

Participación en la producción …(Cont)


En resumen, los desafíos para el logro de la equidad de género en salud son:

Eliminar diferencias evitables entre H y M en el estado de salud y sus determinantes

Asignar recursos y proveer acceso a servicios segúnnecesidades particulares de cada sexoDemandar pago x atención según capacidadeconómicaLograr reparto igualitario de responsabilidad y poder en la gestión de salud


El énfasis en las mujeres se debe a que ellas…….

Equidad

Eficiencia y sostenibilidad

iTienen mayor necesidad de servicios de salud.

iTienen menor acceso a recursosiPagan + que los H por su saludiParticipan con desventaja en el sistema

formal e informaliResultan más afectadas por el aumento o

reducción de servicios públicos.iSon principales gestoras de la salud

familiar, particularmente la infantil.


Los interrogantes de género a la Reforma


Instrumentos ofrecidos por la reforma del sector

• Mecanismos de definición de prioridades• Cambios organizacionales

Descentralización y representaciónGestión de recursos humanos, remunerados y no remuneradosModelos de atención

• Cambios en financiamiento• Articulación con políticas de desarrollo

Intersectorialidad para abordar determinantes


Interrogantes a la definición de prioridades en RSS

¿Responden las prioridades fijadas a necesidadesprioritarias de M y H?

¿Con qué criterios (p.e. daño) y por quiénesfueron definidas las prioridades?

¿Qué tan integrales son los servicios de SSR dentro de esas prioridades?

¿En qué medida pudieron haber sido sub-estimadas las necesidades de SSR porinstrumentos como AVISAs (DALYs)?


Interrogantes a la descentralización y participación

Según se instrumente, la descentralización puede…• ser ventana de oportunidad para aumentar la voz de

las mujeres en el nivel local• marginalizar más a las M en su acceso a servicios de

SSR• aumentar carga de cuidado no pago de las M

Qué mecanismos de inclusión de las M, especialmente de las M pobres se estánproponiendo o instrumentando?


Interrogantes a la gestión derecursos humanos

¿Cómo se afecta la composición por sexo del personal de salud en ciertos niveles?

¿Cual es el impacto diferenciado X sexo de losdespidos de personal en el sector público?

¿Cual es el impacto diferenciado X sexo de lasmedidas de “flexibilización” del trabajo?


Importante enfatizar que la interdependenciaentre los sectores formal e informal de salud

hace que….

• Reducciones de personal y servicios en el sector formalaumenten la carga informal de cuidado en el hogar, provista ppalmente por M

• Cambios en roles y relaciones de género, p.e., entradaprogresiva de mujeres a mercado de trabajo, demandenmedidas que hagan sostenible un sistema de cuidadohistóricamente asentado en los roles de género y el trabajo no pago de las mujeres


Políticas aparentemente neutras como "reducción de costos", "eficiencia", y

“descentralización”, esconden profundos sesgos de género porque implican

transferencias de costos de la economía remunerada a la economía basada en el

trabajo no pago de las mujeres.


Interrogantes a los cambios en el financiamiento...

¿Qué grupos sufren más por las medidas de recuperación de costos? Cómo afectan estas medidas la equidad de género en el acceso a servicios de SSR?

¿Cuáles son los efectos diferenciados por sexo de formas alternas de financiamiento tanto públicas como privadas?


…y a la participación del sector privadoen la atención de salud

¿ Cuánto aumenta o disminuye en economíasmixtas de salud, la probabilidad de atenciónadecuada a las necesidades en SSR?

¿Qué marcos contractuales podría desarrollar el Estado para mejorar la equidad y garantizar el derecho a atención en SSR?

¿Cómo garantizar servicios de salud pública y prevención dentro de esquemas privados?


La respuesta al desafío


Propiciar acciones coordinadas entreactores de distintos sectores de gobierno y sociedad civil paradiagnosticar problemas, definir

prioridades de política, proponeracciones y monitorear compromisos


1. Producir información sobre inequidades de género en salud y su relación con políticas:herramientas conceptuales y metodológicas, indicadores, diagnósticos

2. Facilitar procesos de abogacía pro-equidad de género en el ejercicio del derecho a la salud, estimulando diálogo entre gobierno-sociedad civil, sensibilizando decisores, apoyando procesos de participación ciudadana para la discusión y formulación de propuestas

3. Cooperar en institucionalizar enfoque de géneroen la formulación, implementación y evaluación de políticas: sistemas de información y monitoreo, cuentas nacionales


No existe neutralidad de género en las políticas

Las políticas que desconocen las diferencias entre H y M en términos de necesidades, contribuciones, acceso a recursos, y poder,contribuyen a crear, perpetuar o exacerbar las inequidades de género

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