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Organizzazione di un centro di III livello
Cristian Nicoletti Responsabile Servizio Piede Diabetico e Vulnologia
Casa di Cura Dr Pederzoli Spa - Peschiera del Garda (Vr) www.piede-diabetico.com
Peschiera del Garda (VR) Casa di Cura Pederzoli
CORSOTEORICO PRATICO
SULLA GESTIONEDEI PAZIENTI
CON PIEDE DIABETICO
18 MAGGIO 2015
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@crinicoletti
www.piede-diabetico.com
cristian_nicoletti
Canale Il Piede Diabetico
RESTA IN CONTATTO
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Per affrontare un problema, bisogna prima conoscerlo…
Il 15% dei diabetici avrà un’ulcera del piede almeno 1 volta nella vita
I diabetici rappresentano ormai il 6% della popolazione mondiale, ma fino al 70% delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori sono a carico di soggetti diabetici
Nel mondo ogni 20 secondi un arto inferiore è amputato come conseguenza del diabete
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PREVALENZA DEL DIABETE MELLITO
MONDO 5,9%
ITALIA 4,9%
VENETO 4,2%
Fonte: ISTAT 2010
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IN ESTREMA SINTESI
Segni e sintomi di neuropatia Test del monofilamento POS
Diapason POS
Segni e sintomi di ischemia TcPO2<30 mmHg
ABI<0,9
Compresenza di 2 o più fattori
Piede neuropatico
Piede ischemico
Piede neuroischemico
32%
31%
37%GardaLakeDiabetic
Foot
INFEZIONI DEL PIEDE DIABETICO
CRONICHEACUTE
flemmone
gangrena umida
fascite necrotizzante
gangrena secca
osteomielite
cellulo linfangite
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Bacteria Isolated from DFIs Range (%) Mean (%) GRAM POSITIVI Stafilococco Aureo 13-62 39 Stafilococco Coag. Neg 4-88 31 Enterococci 7-46 27 Other Streptococci 4-87 34
GRAM NEGATIVI Enterobacteriaceae 18-100 61 Pseudomonas aeruginosa 2-46 15
ANAEROBI Bacteroides spp 2-85 32 Other genera 2-100 47 20 published studies, mostly of inpatients
Lipsky 2006
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DFI: Etiologic Agents Based on Presentation
Gram (+)
Anaerobes Gram (-)
Ulcere superficialiRecentiInfezione lieve
Ulcere profondeCronicheInfezione moderata/severa
Modified from: van der Meer et al Diab Med 1996; 13:548GardaLakeDiabeticFoot
Batteri più frequentemente isolati nei primi 6 mesi di attività presso il “Servizio Piede Diabetico e Vulnologia” della CdC Dr Pederzoli di Peschiera del Garda (Vr) (giugno- dicembre 2008)
11%
40%
49%
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• Test condotto su 1666 diabetici con ulcere plantari neuropatiche
• Confrontato con biopsia ossea
• Sensibilità 87% • Specificità 91% • VPP 57% • VPN 98%
PROBING TO BONE NEGATIVO = NO OSTEOMIELITE
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MODELLO DIAGNOSTICO MINIMO
✓ Esame obiettivo ✓ Tampone colturale ✓ Radiografia standard ✓ Ossimetria transcutanea
…possibilmente nell’ambito della 1^visita…GardaLakeDiabeticFoot
GRADO0 I II III
NO infezione NO ischemia 0% 0% 0% 0%
Infezione 12,5% 8,5% 28,6% 92%Ischemia 25% 20% 25% 100%
Infezione + Ischemia 50% 50% 100% 100%
Armstrong et al- Diabetes Care 1998;21:855-9GardaLakeDiabetic
Foot
“The main action in reducing social and economic costs in d iabet ic foot management should be reduction of major amputations”
Apleqvist J, Clin Podiatr Med Surg 1998 Jan; 15(1):21-39
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3 anni 5 anni
JONES RN, MARSHALL WP, Adv Skin Wound Care 2008, 21 (3) 118-123
MORTALITA’ PER AMPUTAZIONE MINORE E MAGGIORE D’ARTO IN SOGGETTI DIABETICI
50 % 72 %
Mortalità cancro dello stomaco a 5 anni 75% GardaLakeDiabeticFoot
US CENSUS BUREAU, Washington DC Inflation Calculator 2013
Costo (USD) del trattamento di un piede diabetico infetto
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[…] most of these amputations are probably avoidable by appropriate care […]
Med Clin N Am 97 (2013) 911-946
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Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
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Diabetologo Chirurgo vascolare
Radiologo interventista
InfettivologoMicrobiologo
Chirurgo plasticoPodologo
Dermatologo
Ortopedico
Tecnico Ortopedico
Specialista Wound Care
Medico Iperbarico
Specialista Terapia
Antalgica
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Orientamenti terapeutici
Il piede NEUROPATICO va SCARICATO
Il piede ISCHEMICO va RIVASCOLARIZZATO
Il piede INFETTO va trattato con ANTIBIOTICI e/o CHIRURGIA
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Orientamenti terapeutici
✓ Trattamento locale della lesione
✓ Scarico
✓ Rivascolarizzazione
✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni
CURA DEL DIABETEGardaLakeDiabeticFoot
Orientamenti terapeutici
✓ Trattamento locale della lesione
✓ Scarico
✓ Rivascolarizzazione
✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni
CURA DEL DIABETEGardaLakeDiabeticFoot
% di guarigione a 12 settimane
- Total Contact Cast 89,5% - Gambaletto rimovibile 65% - Talus 58,3%
p=0.0026
Armstrong et al- Diabetes Care 2001;24:1019-22GardaLakeDiabetic
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Guarigione a 12 settimane (%)
- Total Contact Cast 95% - Tutore non rimovibile 85%
Tempo di guarigione (settimane)
- Total Contact Cast 6,5 ± 4,4 - Tutore non rimovibile 6,7 ± 3,4
p=NSGardaLakeDiabeticFoot
Orientamenti terapeutici
✓ Trattamento locale della lesione
✓ Scarico
✓ Rivascolarizzazione
✓ Trattamento antibiotico/chirurgico delle infezioni
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Non trattare le ulcere clinicamente non infette - Antibioticoresistenza - Comparsa di effetti collaterali - Interazione tra farmaci
Mirato sulla base dell’antibiogramma ma confermato sulla base della risposta clinica
- Durata della terapia - Conferma o sostituzione del farmaco
Alla diagnosi clinica necessario impostare una terapia empirica
TRATTAMENTO ANTIBIOTICO
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1. POSSIBILITA’ DI VALUTAZIONE URGENTE DAL PAZIENTE 2. ACCURATEZZA DIAGNOSTICA (MODI E TEMPI) 3. TEMPESTIVITA’ E ACCURATEZZA TERAPEUTICA 4. DISPONIBILITA’ DI LETTI RISERVATI (ANCHE IN URGENZA) 5. DISPONIBILITA’ DI SPAZI CHIRURGICI (ANCHE IN URGENZA) 6. DISPONIBILITA’ DI SALA ANGIOGRAFICA / IBRIDA (ANCHE IN
URGENZA) 7. DISPONIBILITA’ DI TEAM MULTIDISCIPLINARE COORDINATO 8. DISPONIBILITA’ DI DEVICE / MATERIALI / TECNOLOGIE
ALL’AVANGUARDIA (EBM) 9. DISPONIBILITA’ DI ORTESI / CALZATURE / PLANTARI
Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello: criticità
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Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
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SENZA
Gestione multidisciplinare e
terapia multimodale
IN UN CENTRO DI TERZO LIVELLO
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Appropriatezza organizzativa di un centro di III livello per il trattamento del piede diabetico
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U.O. Piede Diabetico e Vulnologia - Equipe
• Cristian Nicoletti – Responsabile, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Amelia Girelli – Coordinatrice, infermiera specialista in Wound Care • Emanuele Nasole – Aiuto, specialista in Dermatologia e Venereologia • Luca Spazzapan – Collaboratore, specialista in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva • Elena Solagna– Collaboratore, specialista in Endocrinologia e Malattie del Metabolismo • Marcello Lino – Responsabile Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Bruno Migliara – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Mattia Mirandola – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Andrea Griso – Chirurgia Vascolare ed Endovascolare • Marco Ceschi – Ortopedico • Francesco Furlan– Radiologo Interventista • Marco Piacentini – Podologo • Davide Lucchetta, Andrea Malachin – Tecnici ortopedici • Matteo Checchetto, Stefania Vaccari, Carla Fadini- infermieri
www.piede-diabetico.comGardaLakeDiabeticFoot