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ORIENTACIONES PARA ESTABLECER CRITERIOS DE SELECCION DEL
CONTENIDO TECNICO DEL MATERIAL A SER DIVULGADO Y PRODUCIDO EN
EL OIAPSS
MARZO 2013
INDICE
INTRODUCCION 3
DEL CONOCIMIENTO A LA ACCION 4
RAZÓN DE SER DEL OIAPSS 6
ORIENTACION DE LOS CAMBIOS 9
CON CUALES HERRAMIENTAS 10
MODELOS DE UTILIZACIÓN DEL CONOCIMIENTO 10
OBSTACULOS PARA USAR EL CONOCIMIENTO 14
ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LOS OBSTACULOS 15
RESULTADOS POSIBLES DEL OIAPSS 16
BIBLIOGRAFIA 19
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INTRODUCCION
El objetivo de este trabajo es presentar una perspectiva que sirva de marco para
establecer los criterios con los cuales seleccionar los contenidos para el OIAPSS y para
orientar las acciones que se desarrollen en los núcleos considerando la situación de los
sistemas sanitarios de los países que participan en el Observatorio Iberoamericano de
Políticas y Sistemas de Salud.
En la primera parte se presenta un esbozo de la situación de los sistemas sanitarios y
en la segunda parte los modelos que se usan para promover la utilización del
conocimiento científico para la toma de decisión y finalmente se sugieren una serie de
criterios y actividades y productos de acuerdo a los objetivos delineados en los
documentos y actividades del OIAPSS.
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DEL CONOCIMIENTO A LA ACCION
La relación entre conocimiento y acción ha producido un largo debate, al menos en los
últimos 40 años. En el campo de la salud, desde la década de los 50 se ubican, grosso
modo, dos perspectivas sobre la influencia que tiene el conocimiento científico sobre la
formulación de políticas y programas (Brint 1993).
De un lado, encontramos la perspectiva conceptual (Weiss 1977, Bice 1980 en Brint
1993) que sostiene la creencia que los conocimientos científicos son aprovechados en
la formulación de políticas aportando gradualmente « luz » a los análisis de los
problemas sociales. Toman como ejemplo de esto a intelectuales como Keynes y
Beveridge que influyeran sobre las políticas económicas y sociales del siglo XX. Este
tipo de influencia es reconocido en el ámbito de las ideas, conceptos, valores e
ideología.
Por otro lado, se encuentra una perspectiva instrumental que promueve la utilización del
conocimiento científico en relación a los procesos decisionales (Olson et al 2000). En
esta línea, el valor del conocimiento científico se establece en su capacidad de asociar
respuestas a problemas precisos.
En este sentido, podríamos decir que hay una asociación con esta perspectiva y con la
concepción mecánica del proceso decisional, descontextualizado de la política y de las
relaciones de poder que se ponen en juego en las decisiones políticas, asumiendo a
éstas como un asunto técnico enmarcadas en la relación entre el decisor y el científico.
De esta línea, se deriva la perspectiva que actualmente encontramos en el campo de la
salud y que promueve el aumento de la utilización del conocimiento científico para
formular políticas y programas.
Así, estas dos perspectivas ponen el acento en puntos diferentes. La conceptual se
centra en ideas, nociones, conceptos, valores y análisis. La instrumental se enfoca en
evidencias sistematizadas, síntesis, resúmenes para decisores y la acumulación de
evidencias y la red de expertos.
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El hecho es que los problemas que dominaron las agendas de salud en los 60 y 70
(inequidades, uso ineficiente de recursos, mala calidad asistencial, etc) continúan
actualmente, sólo que, con una mayor complejidad debido a procesos como el de la
transnacionalización, globalización, aumento de información y nuevas tecnologías que
combinado con mejoras en la educación y en indicadores sociales, entre otra cosa, ha
impactado en el aumento de expectativas y exigencias ciudadanas a los sistemas
sanitarios.
De ahí, que actualmente, se demanda un estilo de toma de decisión con mayor
inteligencia. « Se trata que las políticas sanitarias se sustenten en un conocimiento
mejor de la realidad y en opciones de intervención más efectivas » (Figueras, 2010). En
este marco, surgen los observatorios como una especie de Policy broker (Sabatier et
Waible 2007) con el rol de traducir y transferir evidencia científica para la decisión y
colaborar en la aplicación del conocimiento en las políticas y en las organizaciones
sanitarias.
Consideramos que esa transferencia se suele asumir de una manera simplista, como si
se resolviera, ya sea a través de equipos de investigación conformados por
investigadores y decisores o trasladando a los políticos las preocupaciones de los
investigadores, ignorando o desconociendo la complejidad de los procesos decisorios y
los conflictos que se presentan relacionados con la distribución y ejercicio del poder.
Se sabe que los intereses de los investigadores y las necesidades y urgencias de los
políticos, la mayoría de las veces no coinciden. Se sabe también que la evidencia útil
para los sistemas sanitarios es aquella que es inteligencia para la acción. Pero, en el
marco de este trabajo y a los fines de ir configurando un marco para el OIAPSS nos
preguntamos : que tipo de acción interesa promover desde el OIAPSS ?
Para responder a esta pregunta comenzaremos viendo el contexto de desarrollo del
OIAPSS y su razón de ser.
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RAZÓN DE SER DEL OIAPSS
El OIAPSS en su lema define su posición política e ideológica y enuncia su camino y
delinea su horizonte de acción. Cuando se plantea como lema En defensa de los
sistemas de salud universales bajo control público, por un lado se reconoce el rol
del estado para garantizar el acceso universal a la salud y la importancia de la
capacidad de gobierno en salud para fortalecer el control público.
Por otro lado, si consideramos la noción de en defensa de, está implícito el
reconocimiento del campo de la salud como un espacio de conflictos (entre
clases/intereses o fracciones de clases/intereses) donde se encuentran actores en
posiciones que intentan colocar temas en la agenda política. Esta situación será
particular en cada contexto de los países que participan en el OIAPSS.
Eso nos lleva a considerar la situación de los sistemas sanitarios de los países que
participan en el OIAPSS y reflexionar sobre que criterios identificar para orientar los
contenidos y acciones del OIAPSS hacía que cambios, con que resultados y con que
herramientas.
La situación de los países participantes
En este momento, el OIAPSS está constituido por países1 con sistemas de salud con
diferentes grados de desarrollo en relación a la universalidad y grados diversos de
control público. Esta situación muestra una heterogeneidad significativa, pero también
hay aspectos que son comunes y quizás, es allí, donde se podría intentar incidir.
1 Los países que participan actualmente en el OIAPSS son : Argentina, Brasil, Colombia, España, Perú y Portugal. Los que están en proceso de integrarse son : Honduras, México, Paraguay y Uruguay
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En relación a la concepción básica de los sistemas tenemos que, Brasil, España y
Portugal asumen como principio orientador y expresado en sus marcos legislativos a la
salud como derecho y responsabilidad estatal de garantizarlo.
Sin embargo, España y Portugal, que lograron grandes avances en la conformación de
un sistema universal, en particular España, hoy enfrentan una lucha intensa de defensa
del sistema público contra las reformas neoliberales que imponen la privatización de la
salud, atacando así el núcleo del derecho a la salud.
Brasil, es uno de los países latinoamericano del OIAPSS que más avanzó en la
conformación de un sistema universal, enfrenta problemas organizativos o de recursos
para concretizar la cobertura poblacional universal, si bien existe en gran medida una
cobertura de servicios, aún persisten barreras de acceso.
En estos tres países, puede haber relación contractual con prestadores privados, pero
el control y regulación lo ejerce el sector público.
El resto de países participantes en el OIAPSS presentan marcos legislativos donde no
se define claramente a la salud como derecho, y la relación público-privada se enmarca
en la lógica de sistemas segmentados y fragmentados donde se combina un débil
sector público con modelos de seguros (públicos y privados). La cobertura de servicios
es a través de paquetes de servicios, restringidos o amplios, según capacidad de pago.
Así, esa relación queda configurada por la separación de funciones, financiamiento,
compra de servicios, prestación y regulación, siendo este último ejercido por el sector
público debilitado e imposibilitado de regular y controlar a actores privados poderosos y
con mayores capacidades de negociación y de colocación de temas en la agenda.
En este esquema, países como Perú y Uruguay están intentando orientar los cambios
hacia la cobertura poblacional universal. Perú con una fuerte participación social a
través de un Foro nacional de salud y Uruguay con la integración de fondos para
avanzar en la cobertura de servicios. El resto de países no presentan señales de estar
instrumentando alternativas para avanzar en la universalidad y algunos de ellos
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presentan indicadores que, más que ser indicadores de salud, son indicadores de
denegación del derecho a la salud o de inequidades2.
A manera de conclusión, podríamos sostener que grosso modo, los desafíos que
enfrentan los sistemas sanitarios de los países participantes del OIAPSS son los
siguientes :
Promoción de una mayor movilización social en defensa del sistema sanitario
público
Decisión política y políticas orientadas a fortalecer el sistema público
Mayor capacidad de planeación estratégica y de gobernanza (intersectorial) para
impactar en los determinantes de inequidades en salud
Decisión política y respuesta organizacional para enfrentar la segmentación y
fragmentación
Un arquitectura adecuada para las relaciones interfederativas y las dificultades
de la centralización-descentralización / regionalización
Fortalecimiento de las redes de servicio integrales e integradas
Una nueva cultura organizacional e institucional que promueva un sujeto
transformador y comprometido con la defensa de lo público
En este marco se revela importante subrayar que el OIAPSS, potencialmente, es
una herramienta tecno-política (combina juicio técnico con juicio político) con el
objetivo de colaborar al incremento de la capacidad del gobierno en salud para
fortalecer el control público que garantice el acceso universal de los sistemas
sanitarios y la participación social3 en los procesos decisorios.
2 Cfr. Perfiles de países OPS
3 Aquí asumimos a la participación social en un sentido de carácter político relacionada con la democratización o participación amplia de los ciudadanos en procesos decisorios en una sociedad dada. Esto lleva a colocar en el centro la problemática del poder, ya que, en el sentido planteado implica considerar las múltiples acciones que diferentes fuerzas sociales (en un contexto dado) ejercen con el objetivo de influenciar las orientaciones de las políticas públicas de salud.
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ORIENTACION DE LOS CAMBIOS
Desde el marco delineado arriba consideramos que los procesos de toma de decisión
que interesan al OIAPSS son aquellos orientados a modificar una práctica,
comportamiento o estado de situación hacia los objetivos que defiende el OIAPSS.
En este sentido, consideramos relevante la perspectiva de Testa (2007) sobre las
decisiones políticas orientadas a transformar. Sostiene que la actitud crítica no alcanza
(querer un mundo diferente no es suficiente para transformarlo), debe ser
complementada con la aptitud crítica (cómo pensar), es decir, la capacidad adquirida
para examinar reflexivamente los hechos para extraer de ellos conclusiones pertinentes
que generen acciones que correspondan.
Y así como es difícil modificar la actitud crítica es posible generar y fortalecer la aptitud
crítica que sólo puede modificarse a través de capacitación. De la combinación de
actitud crítica y aptitud crítica resultan sujetos transformadores que generan propuestas
políticas de soluciones con preferencias sociales. Es decir, que esa combinación resulta
crucial para los procesos decisorios en salud de la región donde se interesa el OIAPSS.
En este sentido, el OIAPSS podría ser una herramienta para promover el uso del
conocimiento y la capacitación para los procesos decisorios y también buscando
fortalecer esa combinación de actitud y aptitud criticas no sólo en los decisores políticos
sino también en las organizaciones sociales ligadas al campo de la salud.
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CON CUALES HERRAMIENTAS
Modelos de utilización del conocimiento
Carole Weiss (1979) propuso una tipología de modelos de utilización del conocimiento
en las políticas públicas basado en siete tipos donde los cinco primeros supone un
interés de los decisores en el conocimiento producido en investigaciones. En una
revisión realizada por Trottier et al (2004) encontraron que al menos, los cinco primeros
modelos son los más usados.
Modelo por el conocimiento producido (Knowledge driven), el simple hecho que
la investigación produce un resultado conduce a que éste sea considerado y
utilizado. Este modelo en otros autores toma el nombre de modelo del experto
(Denis, Beland et al 1996) o modelo empirista (Bulmer 1982). La utilización del
conocimiento es vista como un proceso unidireccional del investigador al decisor
(Merton 1965, Snow 1969, Campbell 1988).
Una variante de este modelo de aplicación del conocimiento (AC) para la toma
de decisión en la tipología de Lavis et al (2006) es denominado modelo Push.
Los conocimientos del investigador son el principio catalizador del cambio
gracias a herramientas presentadas de manera atractivas (síntesis de evidencias
(Policy Briefs), notas de orientación, videos, etc) hacen más accesibles las
conclusiones.
Estas técnicas toman en cuenta el contexto y las relaciones de poder político
pero son los decisores quienes reciben las informaciones sobre un tema en
particular. Un buen ejemplo de este modelo push es la Red EVIPNet de OPS-
OMS, http://global.evipnet.org/pt/ en la cual se usan combinadamente con los
modelos pull e integrado que mencionamos adelante.
Modelo de resolución de problemas, parte de la formulación de un problema a
resolver y de una decisión política a tomar, el conocimiento producido ayuda a
identificar y seleccionar la respuesta.
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Este modelo también es llamado engineering (Bulner 1982): es el modelo de
ciencias aplicadas. El científico es visto como un técnico-ingeniero cuyos
conocimientos producidos permiten encontrar el medio más apropiado para
resolver problemas (Schon 1994). Estos dos primeros modelos (Knowledge
driven, engineering) corresponden al modelo instrumental de utilización del
conocimiento descrito por Peltz (1978).
Estos modelos son los más próximos al de evidence-based, actualmente
utilizado en el ámbito clínico, administrativo y político para sostener la toma de
decisión.
En la tipología de AC de Lavis este modelo es llamado Pull, los utilizadores de la
investigación son los principales motores de la acción. Los decisores solicitan
información sobre determinado tema, los investigadores en respuesta producen
el conocimiento solicitado respondiendo así a la demanda.
Modelo interactivo, plantea que el pasaje del conocimiento a la práctica se
realiza a través de intercambios interactivos y multidimensionales que se realizan
a partir de interacciones sostenidas desde el proceso de producción del
conocimiento hasta la definición de resultados. Este modelo es muy próximo al
modelo de investigación-acción y a las corrientes construccionistas.
En la tipología de Lavis del AC, este modelo es mencionado como Modelo de
intercambio y reposa sobre la alianza entre investigadores y utilizadores de la
investigación que colaboran para beneficio mutuo. Realizan ejercicios de
prioridades de proyectos de investigación colaborativa y se crean sistemas de
conocimiento (base de datos). En este modelo los brokers (agentes
intermediarios) de la investigación suelen jugar un rol crucial.
Modelo de esclarecimiento progresivo, el conocimiento sirve para penetrar
progresivamente en el debate público y cambiar una visión eventualmente sobre
temas novedosos. También llamado modelo conceptual se apoya sobre el
carácter informal del proceso de decisión y de los desafíos complejos que lo
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acompañan. Este modelo sostiene que las decisores no utilizan el conocimiento
de manera inmediata y que sus decisiones reposan sobre un saber integrado y
asimilado (Lomas 1997, Champagne et al 1998). Para que el conocimiento sea
utilizado, los autores sostienen que debe haber una difusión constante y
sostenida del conocimiento para que se creen las condiciones propicias para su
utilización. La Fundación canadiense para la investigación en servicios de salud
se apoya en este modelo para fortalecer la utilización del conocimiento y
estrechar lazos entre investigadores y decisores, http://www.fcass-
cfhi.ca/Home.aspx
Modelo político, los resultados de la investigación son utilizados para justificar
una posición política. También llamado Modelo estratégico o simbólico (Peltz
1978), sitúa a la investigación en un proceso de intercambio y negociaciones
entre actores sociales (Denis et al 1996). El pasaje del conocimiento a la práctica
se realiza a través de los aportes que se ofrecen a los actores para la defensa
de sus posiciones.
Modelo táctico, el hecho de usar el conocimiento para demostrar la
responsabilidad del decisor, retardar la toma de decisión o justificar decisiones
impopulares.
La investigación como parte integrante del proyecto intelectual de la
organización, la investigación y la política se nutren e influencian mutuamente.
Finalmente, Lavis et al (2006) en su tipología presentan un modelo Integrado que
se apoya en una plataforma de aplicación del conocimiento (PAC) emergente;
puede ser una institución a nivel nacional o regional que favorece los lazos de
intercambio al interior del sistema. Seria un equivalente institucional de un broker
del conocimiento. El PAC se esfuerza por relacionar las necesidades del proceso
de elaboración de políticas con las herramientas de investigación, además de
promover el diálogo público, la comprensión de la evidencia producida por la
investigación.
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Puede contribuir a la creación de una base de conocimiento fácil a utilizar y a
organizar discusiones, reuniones, cursos y reforzar competencias. Un ejemplo es
Foro de Salud de McMaster http://www.mcmasterhealthforum.org/
A manera de conclusión y considerando las orientaciones y naturaleza del
OIAPSS como una red de redes heterogénea podemos sugerir los siguientes
criterios en relación a la manera de promover la utilización del conocimiento para
los procesos de decisión política :
a) El OIAPSS no es un sistema de información convencional, que busca la
exhaustividad y descripción. Es una plataforma de información estratégica
para promover procesos de decisiones políticas que fortalezcan sistemas
universales bajo control público,
b) Esto implica que se organiza alrededor de problemas críticos (estructurales y
muchas veces cuasi-estructurados) que obligan a los decisores a tomar
posición y que son relevantes para la construcción de la agenda orientada por
los intereses que defiende el OIAPSS.
c) Esto, significa que sí bien, hay problemas comunes de la acción práctica, es
decir, problemas comunes que se presentan al trabajar en una práctica
(gobierno de salud) con problemas, lo que conforma muchas veces un
escenario de juego difuso fuzzy gambling (Dror), nos obliga a considerar
como principios básicos el indeterminismo y la creatividad teniendo a la
incerteza como restricción, por otro lado (Testa 2007).
d) Cada núcleo del OIAPSS, según el contexto, tendrá problemas críticos
particulares, de allí que se asume que los contextos diferentes exigen
estrategias diferentes.
e) Es importante reconocer que es irrealista pensar que la evidencia científica
tenga un efecto inmediato o directo sobre las políticas sanitarias, o que sea el
único factor de influencia sobre las decisiones que se adopten. Reconocemos
que en el proceso de decisión se ponen en juego diversos factores como, la
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experiencia previa, los arreglos políticos, disputas ideológicas, disputas
corporativas, fuertes intereses económicos, la necesidad de generar
consenso con diferentes actores políticos, etc.
f) Pero, reconocemos la importancia de promover procesos deliberativos para la
toma de decisión política en salud, lo que implica colaborar con mejorar las
condiciones para la participación social en dichos procesos.
g) En ese sentido el rol del OIAPSS es ser un facilitador de espacios de diálogos
que fortalezcan los procesos de democratización en salud a través de un uso
mayor del conocimiento para la elaboración de políticas más eficientes y
eficaces y para promover una actitud crítica combinada con una aptitud crítica
(sujetos transformadores).
OBSTACULOS PARA USAR EL CONOCIMIENTO
Los estudios revisados muestran que los obstáculos para usar el conocimiento son de
orden cultural, organizacional y relacionados a la naturaleza de la investigación a
manera de resumen son los siguientes :
Falta de tiempo
Problemas para acceder a los resultados de la investigación
Problemas para comprender la lengua (en que esta escrita la información, la mayoría de las publicaciones en salud son en inglés) o el lenguaje (demasiado teórico o sofisticado)
Falta de actitud de evaluación crítica para jerarquizar la evidencia
Falta de confianza para aportar cambios basados en el conocimiento producido por la investigación
Falta de control sobre la práctica
Una cultura organizacional resistente al cambio
Una cultura organizacional que no valoriza el conocimiento
La ausencia de consenso sobre lo que es la evidencia
Ausencia de mecanismos de enlace o interacción (brecha) entre el mundo de los decisores políticos y el mundo de los investigadores
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ESTRATEGIAS PARA ENFRENTAR LOS OBSTACULOS
OBSTACULOS ESTRATEGIAS
FACTORES
ESTRUCTURALES
FACTORES
COMPORTAMENTALES
DIFUSION Broker del conocimiento Difusión continua y constante de los resultados de investigación a través de todos los mecanismos posibles.
Difusión y comunicación adaptada en función de los tipos de utilizadores del conocimiento
CUESTION Y RESULTADO DE LA INVESTIGACION
Mecanismos de vinculación entre la investigación y el contexto de acción para determinar el problema de investigación y asegurar la interacción entre investigador y decisor
CULTURALES Red de relaciones entre investigadores y decisores
Cambiar el modo de producción de conocimiento
Adaptado de Trottier et al 2004
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RESULTADOS POSIBLES DEL OIAPSS
Considerando al OIAPSS como :
A) Una plataforma ágil de información estratégica proponemos que los criterios para
seleccionar los contenidos que alimenten dicha plataforma se organicen alrededor de :
1. Problemas críticos (estructurales) comunes a los núcleos de la red en el marco de la
defensa de los sistemas de salud universales bajo control público.
2. Para la selección de contenidos relacionados con los sistemas de salud cabria
distinguirlos en niveles de análisis y habrá que considerar cual será la estrategia de
alimentación de la matriz del OIAPSS por parte de los núcleos y que serviría para
comparar los sistemas sanitarios.
a) nivel macro : fuentes secundarias existentes y datos básicos
b) nivel meso : estado del arte de los sistemas en los países. Investigación y
análisis comparativos de los indicadores que se plantean en la matriz del
OIAPSS
c) nivel micro : nacional o regional, estudios de casos, experiencias demostrativas
de alto valor para aprender de la experiencia
3. Revisiones sistemáticas, resúmenes de políticas, informes técnicos, buenas
prácticas.
B) Como un espacio de diálogo y de apoyo a acciones comunicativas :
1. Organizar foros de discusión con la participación de los núcleos sobre temas
estructurales o prioritarios para los núcleos
2. Video-conferencias calendarizadas con posibilidad de interaccionar con los
núcleos
3. Diálogos deliberativos
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4. Esquemas que permitan el acercamiento entre los investigadores, los decisores
políticos y las organizaciones sociales
C) Como un espacio de fortalecimiento de capacidades para el gobierno en
salud :
Cursos virtuales y presenciales sobre :
1. La utilización del conocimiento para la decisión política y fortalecimiento de la
organización desde una perspectiva crítica
2. Modelos de toma de decisión política
3. Evaluación de impacto de las políticas
4. Comunicación para las políticas
D) Como un espacio de difusión de la información :
1. Elaborar boletines, capsulas de videos, resúmenes de noticias y de experiencias
de las cuales aprender y mantener canales fluidos y constantes de comunicación
con los núcleos y la red de socios del OIAPSS.
2. Identificar un conjunto de materiales considerados relevantes (algo así como un
set de documentos básicos) sobre lo que es un sistema de salud universal para
difundir entre los núcleos y buscar una solución a los problemas de documentos
escritos en otras lenguas para que se puedan difundir en el OIAPSS.
E) Como un espacio de abogacia y militancia por la salud A nivel nacional
- Evaluar la actuación de las administraciones pública y otros agentes y la legislación
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y/o proyectos en cuanto a su avance o retroceso en el mantenimiento y mejora de los
sistemas públicos de salud
- Promover alianzas con otros sectores sociales y profesionales para
defender/implantar/favorecer los sistemas públicos universales de salud
A nivel internacional:
- Monitorear las propuestas y los informes de los organismos internacionales en relación
a la expansion y garantía del derecho a la salud y del reforzamiento de sistemas
públicos de salud
- Buscar alianzas estrategicas que permitan avanzar en este sentido y articular una
política global de desarrollo y defensa de los servicios públicos de salud
-Propiciar que el derecho a la salud y a sistemas de protección social públicos de
cobertura universal esten presentes en la agenda internacional y aparezca como un
compromiso de todos los Estados donde sus gobiernos se comprometan a implementar
mecanismos para garantizar esos derechos.
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BIBLIOGRAFIA
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Contandriopoulos, D ; Denis, J-L et al (2010) Knowlede exchange process in organizations and policy arenas : A narrative systematic review of the littérature, Milbank Quarterly, vol 88, (4) 444-483
Lavis,JN et al (2005) How can research organizations more effectively transfer research knowledge to décision makers ? The Milbank Quarterly 81(2) :221-48
Testa, M (2007) Decidir en salud : Quien ? Cômo ? Porqué ? Salud Colectiva 3(3) ; 247-256
Trottier,L.H., et Champagne, F. (2004) L’utilisation des connaissances scientifiques : au cœur des relations de coopérations entre les acteurs, 49p. ISRC
Weiss, CH (1979) The many meanings of research utilization Public Administration Review 39 :426-31
