Orientaciones para una conformación más participativa de ... · Reformas en los esquemas de organización 49 4. Los escenarios para una conformación más participativa 50 ... Perú,

1Programa Derechos en Salud - CARE Perú

Orientaciones para una conformación

más participativa de las CLAS y su

vínculo a los gobiernos locales, en un

marco de Enfoque Basado en Derechos

Propuesta técnica

Orientaciones para una conformación

más participativa de las CLAS y su

vínculo a los gobiernos locales, en un

marco de Enfoque Basado en Derechos

Setiembre 2007

© CARE PerúAv. General Santa Cruz 659, Jesús MaríaLima – Perú

ISBNHecho el depósito legal Nº

Tiraje: mil ejemplaresPrimera edición

“Orientaciones para una conformación más participativa de las CLAS ysu vínculo a los gobiernos locales, en un marco de Enfoque Basado enderecho”. Propuesta técnica.

Coordinador Nacional Programa Derecho en Salud:Ariel Frisancho Arroyo

Elaboración de propuestas:Area de Evaluación y AprendizajesPrograma Derechos en Salud

Revisión TécnicaMarisol Vicuña Olivera

ConsultorOscar Cosavalente Vidarte

Diseño e impresiónPublimagen ABC sac

El Programa Mejorando la Salud de los Pobres: un enfoque de derechos (Derechos en Salud) es una iniciativaconjunta de CARE Perú y CARE Reino Unido, en el marco de un acuerdo programático entre éste último

y el DFID - Ministerio del Reino Unido para el Desarrollo Internacional. Su propósito es facilitar unamejor relación entre el Estado y la sociedad civil, y así contribuir con el diseño e implementación de

políticas públicas que contribuyan de manera eficaz a la realización del derecho a la salud de la poblaciónperuana, priorizando a las personas que viven en condiciones de pobreza y exclusión.

AGRADECIMIENTO 7

INTRODUCCIÓN 9

RESUMEN EJECUTIVO 13

CAPÍTULO I

MARCO CONCEPTUAL PARA UNA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA DE LAS CLAS 17

1. ¿Por qué revisar y ampliar el marco conceptual? 18

Inclusión 19

Participación 19

Cumplimiento de las obligaciones del Estado 19

2. La participación ciudadana en salud 19

Pobreza y exclusión en salud: razones para fomentar la participación 21

Características de una participación ciudadana de calidad 22

a. Representación 22

b. Representatividad 22

c. Representabilidad 22

3. El enfoque político para una conformación más participativa 23

Democracia 23

Ciudadanía 23

Poder 23

4. El enfoque social para una conformación más participativa 24

Capital social 24

C O N T E N I D O

5. El enfoque técnico para una conformación más participativa 25

Articulación de la participación en la planificación con la gestión 26

6. El enfoque operativo para una conformación más participativa 26

Institucionalidad comunal 26

Institucionalidad gubernamental 27

Objetivos y funciones de la participación ciudadana en salud 27

CAPÍTULO II

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL 29

1. Los supuestos y el modelo de análisis 29

2. Situación actual 31

3. Resultados del estudio cualitativo 32

La institucionalidad gubernamental 32

La institucionalidad comunal 33

Aplicación del proceso de convocatoria y conformación 34

Aceptación de posibles reformas al modelo 35

4. La caracterización de los factores facilitadores y obstaculizadores 35

CAPÍTULO III

PROPUESTA DE REFORMAS PARA UNA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA EN LAS CLAS 37

1. Los cinco ejes estratégicos para una conformación más participativa 37

2. Premisas para una nueva propuesta de conformación 39

3. Propuesta de reformas al modelo de gestión 40

Reformas a los esquemas de conformación 40

Reformas en los esquemas de organización 49

4. Los escenarios para una conformación más participativa 50

Los escenarios definidos por la agregación de establecimientos 50

Los escenarios definidos por la urbanidad /ruralidad 52

5. Propuesta de procesos de conformación de una CLAS 53

a. La convocatoria 54

b. La elección de la Asamblea General 54

c. La elección del Consejo Directivo 54

d. La incorporación de los miembros natos 54

6. Pautas universales para la conformación más participativa 55

7. Pautas específicas para la conformación más participativa 56

Pautas para escenarios definidos por la agregación 56

Pautas para escenarios definidos por la urbanidad/ruralidad 59

8. Criterios de elección para la convocatoria 60

a. Criterios de filiación 60

b. Criterios jurídicos 60

c. Criterios de territorialidad 61

d. Criterios de representatividad 61

e. Criterios de legitimidad social 61

9. Regulación local – mecanismo clave para la sostenibilidad local 61

Propuesta de pautas universales 61

Propuesta de pautas de aplicación diferenciada 62

CONCLUSIONES 63

BIBLIOGRAFÍA 65

Programa Derechos en Salud - CARE Perú 7

A los miembros de las comunidades que participaron en el estudio cualitativoexploratorio de las regiones de Huancavelica, Piura y Lima, quienes no sóloson conscientes de su corresponsabilidad en el cuidado de la salud, y que luchandía a día por lograr que más peruanos tengan acceso a servicios de saludeficientes y de calidad, sino que asumen una posición crítica y constructivarespecto al estado actual de la participación ciudadana en las CLAS.

A la sociedad civil organizada y organismos cooperantes, porque son cadavez más los esfuerzos que hacen para que el sistema de salud responda a lasnecesidades y expectativas de la población y están colaborando activamenteen la ardua tarea de democratizar el Estado.

Al personal de salud de los diferentes establecimientos de salud visitados enlas regiones, quienes, de una u otra forma, fortalecen procesos para una gestiónparticipativa en los servicios de salud.

AGRADECIMIENTO


Desde unos años atrás el Perú tiene una agenda pendiente con la administracióncompartida de los establecimientos de salud del primer nivel de atención. Unaagenda trunca que ha afectado el perfeccionamiento del modelo y la consecuciónde los grandes objetivos para los cuales fue creado. A entender de la sociedad civilorganizada, de los académicos, de la clase política y de ciertos sectores de losprofesionales de la salud, los espacios de cogestión que se dan en las CLASrepresentan un mecanismo de gobierno y gerencia en el ámbito local, que es viable,factible y que mejora sustancialmente la capacidad de respuesta de la atenciónprimaria orientada a combatir la exclusión social en salud.

Es importante reafirmar que en nuestro país la exclusión en salud aparece asociadaa diversas condiciones como la pobreza, la inequidad, la marginalidad, ladiscriminación (racial, social, de género), patrones culturales como el idioma; y lareligión, la informalidad en el empleo, el subempleo, el desempleo; el aislamientogeográfico, y un bajo nivel de educación e información de la población así comofactores internos de estructura del sistema de salud1 .

Entre los factores internos estructurales del sistema de salud se puede mencionarque son múltiples los factores que condicionan el decreciente dinamismoinstitucional de la administración compartida en salud. Como resultado, se debeafirmar, que más de un tercio de los establecimientos de salud de la red asistencialdel MINSA, y, por ende, alrededor de siete millones de ciudadanos peruanos, estánsiendo afectados por las distorsiones de los elementos originales del modelo;distorsiones que deben ser abordadas en su conjunto para mejorar lainstitucionalidad de la administración compartida, para adecuarse a la necesidad

I NTRODUCCIÓN

1 MINSA-OPS. 2003. Caracterización de la exclusión social en salud en el Perú, pp. 27-70.

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Orientaciones para una conformación más participativa de las CLAS y su vínculo a los gobiernoslocales, en un marco de Enfoque Basado en Derechos

Programa Derechos en Salud - CARE Perú

de fortalecer el reciente pacto social y político, y así poder influir en la modulaciónde una nueva agenda para la construcción de políticas públicas que permitan aciudadanos y ciudadanas ampliar y mejorar sus oportunidades de participación einvolucramiento en la provisión de soluciones cooperativas para lograr mejoresniveles de protección social en salud.

Cada vez son más los espacios relacionados a la discusión y consenso de un nuevopacto social, casi todos influenciados por la necesidad de la búsqueda de unasociedad más igualitaria y equitativa. Se podría afirmar que existe un nuevoescenario social en el que se desarrolla la participación ciudadana en salud, dondela sociedad peruana está migrando sus idearios de desarrollo y se orienta a laorganización de una sociedad que sea considerada justa por la mayoría2 . Sin estepropósito claro es poco probable que se alcancen los objetivos de desarrollo. Por lotanto, la participación ciudadana en la construcción de una sociedad justa tieneque ver con las convicciones individuales, acerca de cómo debemos acceder a losbienes –individuales y colectivos; públicos o privados– que necesitamos, y qué tantodebemos repartir o redistribuir, no sólo entre los ricos y pobres, sino entre lospobres y los más pobres.

En el año 2002, nuestra sociedad, a través de sus partidos políticos ha decididoregirse por los principios de un Estado social de Derecho, lo que implica unaadecuada interrelación entre los diversos grupos de interés, tanto del Estado,sociedad y del mercado para lograr superar aquellas áreas que nos colocan yeternizan entre los países con mayores niveles de desigualdad. En este marco seestá invocando con mayor énfasis el enfoque de derechos, como criterio fundamentalorientador de la política social y constructor de mejores niveles de ciudadanía.

Se trata de un desafío sistémico, que exige cambios relevantes en las reglas de juego,en la definición de funciones y competencias no sólo para los actores del poderpolítico, sino para los actores que manejan la agenda técnica, y también para aquellosmiles de ciudadanos (as) peruanos (as) que han creído en el modelo y estánexponiendo su seguridad civil siendo parte formal de las más de mil asociacionesCLAS existentes en la actualidad. Y por encima de todo, un reto del cual se debenbeneficiar todos aquellos ciudadanos (as) que viven en la exclusión.

El modelo de administración compartida en salud es un modelo organizativo, de casiya doce años de implementación en la red asistencial del Ministerio de Salud delPerú, bajo el cual el Estado establece lazos formales con la sociedad civil, de aquellaszonas urbanas y rurales del Perú que son calificadas pobres, para gestionar los puestosy centros de salud, bajo los supuestos de que con este mecanismo de asociatividad,de iniciativa gubernamental, se lograrían mejores niveles de efectividadorganizacional. Y de hecho, diversos estudios y publicaciones demuestranexcepcionales casos de haber superado ampliamente esos niveles y comparativamenteexponen mejores logros que los establecimientos de salud no comprendidos en el

2 Prueba de ello son: el predominio del discurso político casi homogéneo de la necesidad de reforzar los compromisos para mejorarla política social y luchar contra la exclusión social observado en las últimas elecciones presidenciales; también, se puede afirmar quela empresa privada ha iniciado múltiples acciones explícitas de responsabilidad social en diversos ámbitos geográficos de nuestropaís.

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Introducción


modelo, pero que debe ser sometido a constantes y racionales ajustes para mejorarsu desempeño en el actual contexto sociopolítico de nuestra nación.

La experiencia acumulada nos indica serias distorsiones en diversos aspectos. Unode ellos, quizá, el elemento más clave, es la manera cómo se conforma una AsociaciónComunidad Local de Administración de Salud –CLAS, que ha producido efectospoco alentadores en el grado de representatividad y representación, que a su vezincide negativamente en la institucionalidad del modelo y en el cumplimiento delos objetivos de equidad, eficiencia y calidad de los servicios de salud en el país.Esta situación nos aleja del logro de mejores niveles de protección social en salud,a pesar, de que en los últimos cuatro años se han desarrollado estrategias definanciamiento de la salud, bajo esquemas del aseguramiento público.

El reconocimiento de esta realidad sirve para contrarrestar la visión idealizada delmodelo para –a partir de un diagnóstico de factores obstaculizadores yfacilitadores– caracterizar el grado de representatividad de la ciudadanía en losespacios de cogestión de la salud. Sólo con la extracción y exposición de hechosque están ocurriendo en las esferas del primer nivel de atención y de la autoridadsanitaria regional es posible asumir responsabilidades y así poder rediseñar aquellosaspectos débiles del modelo de administración compartida a partir de larevalorización de prácticas locales, diseñadas por los actores ejecutores del modeloen el nivel local.

La revalorización presentada en este documento considerará la necesidad deconciliar los objetivos originales del modelo con los cambios del contexto políticoque ocurre en el país. Se trata de la ya iniciada descentralización, es decir latransferencia de funciones y competencias y de poder, cuyo objetivo democráticoes equilibrar la mayor injerencia que normalmente tienen en las decisiones públicaslas élites políticas y económicas, mediante una mayor participación directa y delas organizaciones de los sectores sociales mayoritarios o de minorías discriminadas(Finot, 2003). En este panorama el modelo de administración compartidacontribuye con la descentralización en la ampliación de oportunidades departicipación ciudadana, lo que implicaría un máximo nivel de aproximación delos gobiernos locales hacia el ciudadano, que permita articular los interesesindividuales con los colectivos, mecanismo que contribuirá con la eficiencia de lagestión pública.

Este documento desarrolla una propuesta que incluye: El marco conceptual de unproceso más participativo de conformación de las CLAS desde un Enfoque Basadoen Derechos; las conclusiones de un diagnóstico rápido de los factores facilitadoresy obstaculizadores para una conformación más participativa en los esquemasactuales; pautas y criterios de conformación más participativa de las CLAS a partirde seis decisiones clave que debe tomar el órgano rector, que persigue nivelessuperiores de organización para responder desde el nivel micro a los retosacumulados en el país, como respuesta a la insuficiente participación comunitariaque se muestra como el elemento más débil del modelo de gestión. Así mismo, unapropuesta inicial de vinculación del modelo CLAS a los gobiernos locales en elnuevo marco de la “descentralización de la función en salud”.

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La propuesta que se presenta en este documento responde a la siguiente necesidad“la representatividad de los integrantes de las CLAS y el grado y lacontinuidad de la participación de las organizaciones sociales de base, agentescomunitarios de salud y los ciudadanos de la comunidad debe mejorarse enla conformación de CLAS”, la cual ha sido definida como el principal problema aabordar para mejorar la institucionalidad del modelo de gestión. Ante estanecesidad, se proponen reformas a los esquemas de conformación y organizaciónde las CLAS. Entre los mecanismos propuestos resalta – en el contexto actual- elestablecimiento de tres tipos de vínculos con el gobierno local.

El propósito de este documento es proporcionar orientaciones técnicas para generarmejores y nuevos mecanismos y esquemas de participación ciudadana en el actualmodelo de gestión compartida de la servicios, desde un enfoque de derechos ensalud y orientados al cumplimiento de los objetivos de equidad, eficiencia y calidad,basada en experiencias locales a nivel nacional que contribuya a fortalecer losprocesos de descentralización y con ello garantizar mejores niveles de salud ydesarrollo social.


Para la elaboración de una propuesta de nuevos mecanismos de conformación delas CLAS, que signifiquen esquemas más participativos desde un Enfoque Basadoen Derechos se realizó un estudio exploratorio cualitativo en las regiones deHuancavelica, Piura y Lima, y se revisaron estudios y propuestas técnicas publicadossobre el modelo de gestión3 . A partir del estudio se encontró que el proceso y lacalidad de la renovación de los miembros de las CLAS son altamente heterogéneos.Las experiencias revisadas varían desde convocatorias dirigidas por algunos actores-básicamente por intereses del Gerente– donde la participación resulta pasiva, hastaconvocatorias altamente interactivas y autónomas que resultan en una participaciónsustantiva, aunque no tan efectiva sobre todo desde el Enfoque Basado en Derechos.También se pudo establecer que las organizaciones comunales que usualmenteparticipan -Comedores Populares, Vasos de Leche y Clubes de Madres- estánagrupadas por intereses en el acceso a bienes privados y que no necesariamenterepresentan los intereses de la mayoría o de los pobres extremos, y que en la prácticase traduce en una agenda que podría estar privilegiando objetivos de eficienciasacrificando los de equidad.

En este documento se exponen propuestas de nuevos mecanismos de conformacióny organización de las CLAS, para lo cual debe revisarse la dinámica social en elnivel comunal. Se expone la necesidad de clasificar las organizaciones comunalesen tres, teniendo en cuenta el tipo de intereses que los congrega y cómo se relacionanal sector salud: i) organizaciones sociales de base, agrupados por el interés deperseguir bienes privados grupales y que tienen poca interacción con los asuntosde la protección de la salud en el nivel comunal; ii) organizaciones que son órganosde gobierno de la comunidad, agrupados para la producción de bienes privados y

RESUMEN EJECUTIVO

3 Campana Segovia, Juana Pilar, et al. (2005); Sobrevilla, Alfredo. (2000); Velarde, Nicolás, et al. (2002).

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oportunidades de desarrollo comunal o gremial, y, iii) agentes comunales de salud,quienes atienden necesidades en salud en el territorio y se constituyen en el contactoentre los prestadores y la población, mejorando así las oportunidades de los pobresy más pobres en acceder a los servicios de salud.

La propuesta se basa en cinco ejes estratégicos para la conformación másparticipativa de las CLAS, los cuales están orientados a fortalecer la democraciaparticipativa en materia de salud en el ámbito local, mediante la creación de mayoresoportunidades para el ejercicio de ciudadanía y del poder político que gozan lasorganizaciones comunales en sus relaciones con y ante el Estado. La propuestareconoce la complejidad del contexto social y político peruano actual -productode reformas como la descentralización de la función salud y el interés dedemocratizar el Estado-, e incluye, entre otras, mecanismos orientados alestablecimiento de vínculos entre el gobierno local y las CLAS, al incremento derepresentantes en las CLAS desde un enfoque más territorial y a la agregación deestablecimientos de salud en una CLAS según su condición de microrred.

Este documento despliega seis tipos de reformas para una conformación y gestiónmás participativa en el modelo de cogestión: i) Garantía de representación de trestipos de actores comunales; ii) Establecimiento de vínculos con el gobierno local;iii) Fortalecimiento de la Asamblea General mediante la ampliación del número derepresentantes comunales; iv) Fortalecimiento de la Asamblea General mediantela inclusión de nuevos miembros natos; v) Agregación de establecimientos de saluden una CLAS según su condición de microrred; y, vi) Creación de Comités Satélitesde Salud en cada establecimiento de salud.

Las reformas propuestas pretenden mejorar los dos elementos distintivos delmodelo de administración compartida: 1) la participación social en la gestión delos servicios de salud y 2) la autonomía administrativa que gozan las CLAS para lagestión de todos los recursos.

En relación al primer elemento se espera que incida en la calidad de la participaciónciudadana y así migrar de los actuales esquemas de participación utilitaria a unaparticipación activa, representativa y representable que fomente mejores opcionesde acceso a los bienes, servicios y oportunidades en salud de los ciudadanosperuanos, especialmente de los pobres y extremos pobres. Se argumenta lanecesidad de establecer nuevos mecanismos organizativos para privilegiar lasfunciones de planeamiento y control de los representantes comunales en la gestiónde los servicios y se delimiten las funciones de operación. En relación al segundoelemento se procura mejorar los esquemas de autonomía administrativa a nivel deun mayor número de establecimientos de salud y poder resolver aquellos factoresque impiden especializar y fortalecer la función de prestación de servicios de saludque recae sobre la red asistencial. Se espera la generación de nuevas condicionesestructurales en el nivel micro para mejorar la capacidad de respuesta de la accióncomunal en el asunto de la salud en el territorio local.

También se detallan dos alternativas para la renovación de una conformación másparticipativa, determinadas por el tipo de agregación de establecimientos de saluden una CLAS y por el grado de urbanidad y ruralidad. Se presentan pautas

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Resumen Ejecutivo


universales para la convocatoria que deberían ser incluidas y aceptadas por todoslos escenarios, y pautas específicas según los dos escenarios. Sin embargo, seencuentra que existe una imperativa necesidad de agregar CLAS establecimientosen CLAS agregados los que se deben orientar con la lógica de organización demicrorredes con la finalidad de que nuestro sistema prestador de salud no resulteatomizado en un escenario de transferencia de funciones al gobierno local, situaciónque dificultaría la prestación de calidad por restricciones para la realización de lasfunciones de asistencia técnica, coordinación y control desde la autoridad sanitarialocal.

Se describe un proceso de conformación que inicia con la formación de Comités deSalud en cada establecimiento de salud para el caso de un CLAS agregado y de laAsamblea General para el caso de una CLAS establecimiento. Para ambos casos setrata de una elección universal y secreta con representantes enviados por cadauno de los tres tipos de organizaciones comunales que existen en la práctica encada territorio. Se describe cuatro momentos en el proceso de conformación: (1)Convocatoria, (2) Elección de Asamblea General, (3) Elección de Consejo Directivo,y, (4) Conformación de Comités de Trabajo.


El presente marco conceptual se hadesarrollado desde el enfoque basado enderechos, desde el cual se expone un mayordespliegue de conceptos en cuatrodimensiones. Se pretende establecer vínculosconceptuales entre algunos determinantessociales de la situación de salud de la poblacióny algunas factores institucionales que resultansiendo determinantes de la operatividad einstitucionalidad del modelo.

Con los conceptos expuestos se buscasustentar nuevas razones para la renovación delos esquemas actuales de conformación de lasCLAS, además, deben servir como fuente parala discusión acerca de la necesidad de focalizary jerarquizar los objetivos como revalorizarciertas funciones que cumplen las CLAS en laactualidad.

Para el desarrollo de la propuesta se partió delas siguientes preguntas:

1. ¿Cómo el enfoque de derechos, comoprincipio orientador de la política desalud, identifica la necesidad de ajustesen los actuales esquemas departicipación ciudadana en la gestión dela salud?

2. ¿Cuál es el tipo de participaciónciudadana que se debe fomentar paraacercarnos al logro de los objetivos delmodelo de cogestión de administracióncompartida?

3. ¿Cuál es el grado de institucionalidaddeseada en el modelo de administracióncompartida en salud?

CAPÍTULO I

MARCO CONCEPTUALPARA UNA

CONFORMACIÓN MÁSPARTICIPATIVA DE LAS CLAS

18



DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 1:ama 1:ama 1:ama 1:ama 1: Mar Mar Mar Mar Marco conceco conceco conceco conceco conceptual parptual parptual parptual parptual para una confa una confa una confa una confa una confororororormación más parmación más parmación más parmación más parmación más participaticipaticipaticipaticipatititititivvvvva en las CLASa en las CLASa en las CLASa en las CLASa en las CLAS

1. ¿POR QUÉ REVISAR Y AMPLIAR EL MARCO CONCEPTUAL?

• Porque los actuales esquemas deconformación muchas veces hanbeneficiado intereses grupales de losrepresentantes sobre los interesescolectivos.

• Porque la acción ciudadana efectiva enlas CLAS está condicionada a la maneracómo se aplican los conceptos, seconstruye una lógica de trabajo y setoman decisiones en el nivel local.

Fuente: Programa Derechos en Salud, CARE Perú

• Porque el poder que se está delegando a laciudadanía para gestionar localmente laatención de la salud tiene que incrementarsemediante nuevos mecanismos que logrenuna participación más interactiva,autónoma y relacionada con las necesidadesreales de la población.

• Porque existe suficiente evidencia de que losactuales esquemas de conformación de lasCLAS han facilitado prácticas que afectanla representatividad, representación yrepresentabilidad esperadas en los iniciosdel modelo.

Enfoque basado en derechos

Democracia

Ciudadanía

Poder

Capital socialArticulación demecanismos de

participación

Institucionalidadcomunal

Institucionalidadgubernamental

Objetivos yfunciones

Part

icip

ació

n ci

udad

ana

en s

alud

Representavidad, representabilidad y representación

Inclusión participación y cumplimiento de las obligaciones del Estado

Enfoque político Enfoque social Enfoque técnico Enfoque operativo

Pobreza Exclusión ensalud

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Marco conceptual para una conformación más participativa de las CLAS


2. EL ENFOQUE BASADO EN DERECHOS

la generación de procesos de participaciónciudadana que promuevan el reconocimientoy cumplimiento de ciudadanía en salud yfomenten el despliegue de funciones en elquehacer estatal.

PARPARPARPARPARTICIPTICIPTICIPTICIPTICIPAAAAACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

Existe la opinión que la participación esesencial para un Estado democrático y para eldesarrollo sostenible de un país pobre. Segúnel Nóbel en Economía, Amartya Sen, la libertadde participar y tomar decisiones en formademocrática es esencial para el desarrollo,necesitando que la gente tenga la libertad departicipar y tomar decisiones (Sen, 1999)4.

CUMPLIMIENTCUMPLIMIENTCUMPLIMIENTCUMPLIMIENTCUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGAO DE LAS OBLIGAO DE LAS OBLIGAO DE LAS OBLIGAO DE LAS OBLIGACIONESCIONESCIONESCIONESCIONESDEL ESTDEL ESTDEL ESTDEL ESTDEL ESTADOADOADOADOADO

Usualmente las organizaciones públicas, cual-quiera sea el rubro al que pertenece- y los líderesde las organizaciones sociales promueven el cum-plimiento de la obligación del Estado para la ge-neración de mecanismos legales que revaloricenel reconocimiento, ejercicio y promoción del de-recho a la salud. El establecimiento de pautasclaras y la definición específica de sus derechospermite a la sociedad civil organizada y a la po-blación en general, especialmente los más pobres,reclamar sus derechos y participar en la elabora-ción de las normas, como en el control y evalua-ción del cumplimiento gubernamental5.

El enfoque de derechos constituye el horizontenormativo y programático del desarrollo social,que según Arroyo (2004) logra garantizar laconvivencia y el bienestar, mediante elempoderamiento de las personas en laconducción de sus propias vidas.

El enfoque de derechos que se aplica para eldesarrollo de una sociedad en términos dedesarrollo sanitario, económico, social y culturalsupone mayores niveles de igualdad para suejercicio y exigibilidad. El ejercicio de ciudadaníaes un mecanismo indispensable para orientar laspolíticas públicas a la satisfacción denecesidades poblacionales, involucrando a laspersonas que viven y conocen a sus comunidadesy en especial a los grupos excluidos en la tomade decisiones para lograr una vida más saludabley digna. El enfoque de derechos está basado entres principios: inclusión, participación ycumplimiento de las obligaciones del Estado.

INCLINCLINCLINCLINCLUSIÓNUSIÓNUSIÓNUSIÓNUSIÓN

El concepto de inclusión exige la construcciónde sociedades basadas en valores de igualdady equidad social. La poca práctica de esteconcepto en las decisiones colectivas –de lasociedad o de las organizaciones estatales-afecta esta capacidad y produce la exclusiónsocial que no es más que la falta de membresíade un individuo o grupo de individuos a bienes,servicios y oportunidades que otras personassí disfrutan. Para generar inclusión se requiere

4 Tomado de la cita que hace Altobelli, Laura en Participación comunitaria en la salud: La experiencia peruana en los CLAS. En: Lasalud peruana en el siglo XXI. Retos y propuesta de política. Arroyo, Juan, editor. CIES. Lima.5 Tomado de Campana, Juana Pilar, et al. 2005. Informe técnico final de Diagnóstico de Base Participativo de Derechos en Salud.Lima, CARE Perú.

3. LA PARTICIPACIÓN CIUDADANA EN SALUD

La participación es entendida como un procesosocial que resulta de la acción intencionada de

individuos y grupos en busca de metasespecíficas, en función de intereses sobre

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bienes diversos y en el contexto de tramasconcretas de relaciones sociales y de poder6.Participar es un proceso dinámico, gradual, ycontinuo, que significa tener iniciativas quecontribuyan a la solución de un problema; apartir de procesos de concertación y

negociación o fiscalización del cumplimientode acuerdos, objetivos y decisiones previas. Asímismo es una expresión, o un mecanismo quedesarrolla la democracia y fortalece laciudadanía en términos prácticos.

6 Adaptado por autor a la definición de Velásquez, Fabio, “¿Qué ha pasado con la participación ciudadana en Colombia?”, FundaciónCorona, 2003. p. 19.7 Velásquez, Fabio, “Crisis municipal y participación ciudadana en Colombia”, en Revista Foro, n° 1, Bogotá, septiembre de 1986, p.22.

TTTTTaaaaabbbbbla 1.la 1.la 1.la 1.la 1. Conte Conte Conte Conte Contextos de la parxtos de la parxtos de la parxtos de la parxtos de la participaciónticipaciónticipaciónticipaciónticipación

GrGrGrGrGrado de complejidadado de complejidadado de complejidadado de complejidadado de complejidad BajoBajoBajoBajoBajo AltoAltoAltoAltoAltoMedioMedioMedioMedioMedio

CarCarCarCarCaracterísticas de lasacterísticas de lasacterísticas de lasacterísticas de lasacterísticas de laspobpobpobpobpoblacioneslacioneslacioneslacioneslaciones

Pequeñas,homogéneas,aisladas. Pobrezaextrema

Grandes,heterogéneas,integradas a centrosurbanos

Principales bienesPrincipales bienesPrincipales bienesPrincipales bienesPrincipales bienesinininininvvvvvolucrolucrolucrolucrolucradosadosadosadosados

Bienes públicos Bienes públicos ysemipúblicos

Bienes semipúblicos yprivados

FFFFFororororormas de parmas de parmas de parmas de parmas de participaciónticipaciónticipaciónticipaciónticipación Involucramientocolectivo generalizado

Intermediación Pluralismo

ActorActorActorActorActores principaleses principaleses principaleses principaleses principales Líderes comunales Intermediarios Líderes sociales-políticos

FFFFFororororormas demas demas demas demas deparparparparpar ticipación de laticipación de laticipación de laticipación de laticipación de lapobpobpobpobpoblaciónlaciónlaciónlaciónlación

Participación con pocacalificación

Grupos de interés Grupos de interés ylógicas individuales

DesafíosDesafíosDesafíosDesafíosDesafíos Desarrollo decapacidades en elnivel de base

Formación de líderesdemocráticos

Espacios urbanos

Coordinación y controlhorizontal de líderessociales

Fuente: Tomado de Informe Final de Consultoría (Velarde, et al. 2003) “Revisión y Propuesta de Ajustes para el modelo decogestión de servicios de salud del Ministerio de Salud, el cual adaptó de Tanaka (2001)

La participación ciudadana es un proceso, quese desarrolla en función a ciertos bienes,públicos o privados, y mediante el cual seinterviene, directamente o por medio de susrepresentantes, en la marcha de la vida colectiva

con el fin de mantener, reformas o transformarlos sistemas vigentes de organización social ypolítica7 Para ello debe garantizarse el cumpli-miento de tres características mínimas de unaparticipación ciudadana de calidad: represen-tación, representatividad y representabilidad.

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En este marco, es preciso preguntarse ¿por quéy para qué la participación ciudadana en salud?Porque, para el caso de las CLAS, mejora laeficiencia y la eficacia de la gestión pública en laprestación de servicios de salud en el nivel local;porque permite mejores posibilidades en laconstrucción de consensos locales logrando poresa vía resultados que cuentan con la aceptaciónde los interesados. Además, produce un efectodentro de las administraciones públicas alfacilitar el diálogo horizontal entre susmiembros, coordinar mejor las acciones y evitarla segmentación de responsabilidades. Porúltimo, mejora el rendimiento organizacional, esdecir, la capacidad de las instituciones públicasy comunales para enfrentarse y responder frentea los problemas que afectan el desarrollo sanitariolocal. Es claro que muchos de los resultados enmodelo de administración compartida se hanrelacionado fundamentalmente con la eficienciapor la Autonomía administrativa que gozan, loque ha facilitado procesos en la contratación derecursos humanos, y adquisición de bienes ymateriales; sin embargo se requiere de unatransferencia de competencias y el fortaleci-miento de los espacios de participación ciudadanaa fin de asegurar mejores niveles de equidad ycalidad en la prestación de servicios de salud.

Tanaka establece que existen dos tipos departicipación ciudadana: de “complejidad baja”,cuando la participación involucra la vidacolectiva comunitaria; y de “complejidad mediay alta” según el tipo de bienes que se buscan conla participación, dependiendo de si son públicoso privados (Tanaka, 2001). Además, establecetres contextos de la participación, que sondeterminados por la manera cómo se desplieganlas formas de organización para la participacióny de qué bienes están involucrados.

POBREZA POBREZA POBREZA POBREZA POBREZA Y EXY EXY EXY EXY EXCLCLCLCLCLUSIÓN EN SALUSIÓN EN SALUSIÓN EN SALUSIÓN EN SALUSIÓN EN SALUD:UD:UD:UD:UD:RAZONES PRAZONES PRAZONES PRAZONES PRAZONES PARA FOMENTARA FOMENTARA FOMENTARA FOMENTARA FOMENTAR LAAR LAAR LAAR LAAR LAPPPPPARARARARARTICIPTICIPTICIPTICIPTICIPAAAAACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

La participación ciudadana según la CEPALrefuerza la toma de conciencia de los beneficiariossobre sus derechos, exigiendo éstos al Estado elcumplimiento de sus obligaciones y supone unamayor interlocución de los beneficiarios. Laparticipación ciudadana resulta siendo unimportante aprendizaje social para los gruposmás pobres, que permite ir revirtiendo el círculovicioso -creado por la falta de poder y la falta derecursos – hacia un círculo virtuoso que relacionapositivamente un mayor empoderamiento conuna mayor capacidad para exigir bienes yservicios8 y mayor transparencia en la rendiciónde cuentas de la actividad pública, limitando lasdeficiencias en la gestión en las organizacionesgubernamentales y comunales.

Existen muchas razones para fomentar laparticipación ciudadana. Razones como lapobreza y la exclusión social. La primera impidea los ciudadanos participar debidamente de losbeneficios del desarrollo, vale decir, gozar de unestándar y una calidad de vida que debierangarantizarse de acuerdo al nivel de progreso ybienestar medios de una sociedad. La carenciade ciudadanía, asociada a la pobreza, priva alos más pobres de beneficios y mecanismos depertenencia a los que debieran tener acceso porser parte de la sociedad. La pobreza impide elejercicio del derecho individual a una vidadigna, que supone estar en condiciones desatisfacer las necesidades básicas entre lascuales está la atención a la salud.

Si tanto la pobreza como las carencias en lo querespecta a la titularidad de derechos serelacionan con el acceso limitado a los recursos

8 CEPAL, 2006. La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad.

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productivos y con la escasa participación en lasinstituciones sociales y políticas, las demandasen el campo de la ciudadanía son tambiéndemandas de recursos que permitan superar lapobreza. Como reconocimiento de derechosexigibles, la asignación de los recursos esresponsabilidad del Estado y de la sociedad.

Por otro lado, la exclusión en salud es la faltade acceso de ciertos grupos o personas a bienes,servicios y oportunidades que mejoran opreservan el estado de salud y que otrosindividuos y grupos de la sociedad disfrutan(Leivcovitz, 2003). Se caracteriza por la faltade membresía o pertenencia a una red social, aun grupo o a una institución., asociada a lainequidad, - existencia de diferencias injustasy evitables en el acceso a bienes, servicios yoportunidades- (Whitehead, 1992).

Es relevante el conocimiento de las causas deexclusión en salud en el diseño de mejores formasde participación y por ende de mejores niveles derepresentación, representatividad y represen-tabilidad, como características claves de unaconformación más participativa. Según Leivcovitzy Acuña (2003) las causas de la exclusión en saludse puede agrupar en siete ejes: (1) barreraseconómicas; (2) barreras geográficas; (3) barrerasculturales; (4) déficit de infraestructura de losservicios de salud; (5) deficiente calidad deprestación de los servicios de salud; (6)insuficiente información y reconocimiento de losderechos en salud y la vida; (7) fragmentación ysegmentación del sistema de salud.

Para intervenir en la reversión de la pobreza yla exclusión en salud, no sólo es importante laacción social, sino la capacidad de respuestadel sistema de salud, de tal manera que seatiendan las necesidades –percibidas y nopercibidas– de salud de las personas.

CARACARACARACARACARACTERÍSTICAS DE UNCTERÍSTICAS DE UNCTERÍSTICAS DE UNCTERÍSTICAS DE UNCTERÍSTICAS DE UNA PA PA PA PA PARARARARARTICIPTICIPTICIPTICIPTICIPAAAAACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIUDCIUDCIUDCIUDCIUDADADADADADANANANANANA DE CALIDA DE CALIDA DE CALIDA DE CALIDA DE CALIDADADADADAD

La participación ciudadana, entendida comoun mecanismo central para fomentar mejores

niveles de ciudadanía y democracia en una so-ciedad moderna, debe garantizar el cumpli-miento de tres características mínimas: repre-sentación, representatividad y repre-sentabilidad.

a.a.a.a.a. RRRRReeeeeprprprprpresentaciónesentaciónesentaciónesentaciónesentación

Se vincula con la idea de responsabilidad: quienha sido elegido tiene que dar cuentas de sugestión, tanto respecto del cumplimiento de laspropuestas y del programa por los que fueelegido, como para explicar las razones por lasque tuvo que tomar un conjunto de decisionesque se distanciaron de lo que eran susfinalidades e intenciones proclamadas en elmomento en que ingresaba en una situación decompetencia política.

bbbbb..... RRRRReeeeeprprprprpresentaesentaesentaesentaesentatititititividadvidadvidadvidadvidad

Noción que postula que el elegido sea, de algunamanera, una suerte de símil existencial de aquelque le confirió su cargo político, que representantey representado se parezcan, que compartan –hastadonde puedan- las mismas características(Grompone, 2005) o intereses agregados, implicala existencia de actores sociales de los que losagentes políticos sean los instrumentos, losrepresentantes (Touraine, 2003).

Para que haya representatividad, es preciso queexista una fuerte agregación de las demandasprovenientes de individuos y de sectores de la vidasocial muy diversos (Touraine, 2003), y que lascategorías sociales sean capaces de organizaciónautónoma en el nivel mismo de la vida social. Larepresentatividad supone también que lasmismas demandas sociales se pretendanrepresentables.

c.c.c.c.c. RRRRReeeeeprprprprpresentaesentaesentaesentaesentabilidadbilidadbilidadbilidadbilidad

Nivel en que se aceptan las reglas de juegopolítico y la decisión de la mayoría (Touraine,2003).

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4. EL ENFOQUE POLÍTICO PARA UNA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA

participación social se despliega en elementosoperativos. En esta dimensión está presente eldesafío de equilibrar los deberes del ciudadano(a) con las demandas del consumidor.

CIUDCIUDCIUDCIUDCIUDADADADADADANÍAANÍAANÍAANÍAANÍA

Touraine afirma que no hay democracia sinconciencia de pertenencia a una colectividadpolítica, una nación o a una comunidad y quela democracia se asienta sobre la responsa-bilidad de los ciudadanos de un país respectoa las acciones del gobierno, en cualquier nivelque éste se dé.

La relevancia de incluir este concepto comocriterio básico para la participación, radica, enque influye en el modelo de desarrollo basadoen la ciudadanía. Según la CEPAL, esto implicala decisión de una sociedad de vivir entreiguales, y no la homogeneidad en las formasde vivir y pensar, sino una institucionalidadincluyente que garantiza a todos las mismasoportunidades de participar en los beneficiosde la vida colectiva y en las decisiones que setoman respecto de cómo orientarla. Modeloque exige responsabilidad de los ciudadanospara influir en las decisiones de producción yreparto de bienes.

La ciudadanía, entendida como pertenencia auna comunidad, implica por lo tanto un frenoa las desigualdades económicas mediante laacción deliberada del Estado, pues talesdesigualdades, más allá de cierto punto,impiden la real pertenencia a ésta a muchosmiembros de la sociedad (CEPAL, 2006)10.

PODERPODERPODERPODERPODER

La capacidad de las personas o grupos deejercer presión sobre sí mismas o sobre otros

Los conceptos expuestos desde este enfoqueservirán como sustento para establecer loscriterios políticos para una conformación másparticipativa de las CLAS y así poder mejorarel poder político de la ciudadanía, a través delas CLAS en el ámbito local, regional y nacional.En el desarrollo de este enfoque se responderáa la pregunta ¿para qué hacer una conformaciónmás participativa en las CLAS? La respuestasería para fortalecer la democracia peruana enel ámbito local, fortalecer el ejercicio deciudadanía, sobretodo de los más pobres yexcluidos, para equilibrar el ejercicio del poderentre los agentes del sistema de salud y lasociedad en su conjunto.

DEMOCRADEMOCRADEMOCRADEMOCRADEMOCRACIACIACIACIACIA

La participación social, como una expresión deuna sociedad democrática, representa una delas formas de organización política que tienesu máxima expresión en el nivel local.

Actualmente, el haber concretado espaciospara que los ciudadanos colaboren con elsistema social tomando decisiones, es unacondición necesaria, pero no suficiente para lademocracia. Para ello es preciso garantizarniveles de pluralismo o corporativismo, comoformas de asociatividad, de tal manera que serepresenten los intereses de la mayoría almismo tiempo se genere conciencia en todoslos ciudadanos sobre su responsabilidad en elorden social (Touraine, 1995).

Para que la democracia sea participativa y noprocesal9 , se requiere de altos niveles decompromisos individuales con el desarrollo delos derechos humanos, pero, también, tiene quever con los deberes ciudadanos individuales,sobretodo con el principio de subsidiariedadque los caracteriza, que para el caso de la

9 Que no cumple objetivos.10 Tomado de CEPAL, 2006. La protección social de cara al futuro: acceso, financiamiento y solidaridad.

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agentes, para transformar su realidad, sedenomina poder. Implica centrarse en eldesarrollo de capacidades y potencialidades enlas personas, como sujetos libres y conscientesde sus responsabilidades y derechos, y en lascomunidades, como sujetos que pertenecen aun grupo social.

La OPS define el poder de la comunidad, comoempoderamiento colectivo, el cual involucra a losindividuos que actúan corporativamente paraganar mayor influencia y control sobre losdeterminantes de la salud y la calidad de vida ensu comunidad11 . Así, la participación ciudadanapuede asumir un papel determinante en latransformación de la realidad, la cual depende depor los menos dos condiciones: (1) una decididavoluntad de los gobiernos (nacional, regional ylocal) de crear las oportunidades para el ejerciciode la participación, y, (2) la existencia deciudadanos, agrupados o individualmente, ya seade organizaciones sociales u otros agentes

participativos que hagan uso de esasoportunidades.

La participación ciudadana que fortalece el podercolectivo es necesaria para revertir la asimetríaexistente entre quienes consiguen hacer oír su vozy quienes, por tener menos poder e influencia, nologran hacer efectivos esos mismos derechos. Porlo mismo, un orden basado en derechos socialestiene que ocuparse de contrapesar la relación depoderes e influencias, a fin de evitar el círculovicioso en que los más excluidos socialmente seanlos más débiles desde el punto de vista político(CEPAL, 2006).

La transformación de las relaciones entre laciudadanía y los diversos niveles de gobiernopolítico supone y exige nuevas formas departicipación, y debe entenderse de lanecesidad de crear espacios para que ambosagentes gocen de oportunidades más evidentesy creativas en aras de objetivos sociales

5. EL ENFOQUE SOCIAL PARA UNA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA

El enfoque social permitirá desarrollar propuestaspara mejorar las capacidades de las CLAS en elejercicio de sus responsabilidades ciudadanascomo promotores del desarrollo sanitario local,así como el capital humano y social de suscomunidades a través de una conformación másparticipativa, basada en relaciones de confianza,reciprocidad y cooperación que les permita a losciudadanos acceder a los bienes, servicios yoportunidades en salud.

CAPITCAPITCAPITCAPITCAPITAL SOCIALAL SOCIALAL SOCIALAL SOCIALAL SOCIAL

La inclusión de dimensiones no materiales ysimbólicas12 en el concepto de pobreza suele

estar vinculado al capital social-activointangible que facilita el acceso a otros recursos(Arriagada y Miranda, 2005)13 - de quedisponen los miembros de una sociedad,organizados en comunidades, por suparticipación en redes sociales de intercambioque les proporcionan conocimientos,información, capacidad de gestión e inclusopoder político. Se argumenta que quienescarecen de capital humano, físico y monetariotienden a perpetuar las condiciones de pobrezamaterial, mientras que el acceso a bienessimbólicos y el fortalecimiento del capitalsocial constituyen palancas eficaces para ponerfin a los círculos viciosos de la pobreza y sutransmisión intergeneracional (CEPAL, 2006).

11 Extraído y adaptado de cita bibliográfica de CARE , p. 31.12 Conceptos desarrollados por la sociología moderna.13 Tomado de Protección Social en Salud, CEPAL, 2006.

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El fomento del capital social como parte delenfoque basado en derechos para el desarrollode la administración compartida de la salud, ycomo medio para superar la pobreza en elámbito local, puede propiciar mayor inclusiónsocial, porque exige y supone prestar especialatención a las redes que permiten vincular alos sectores pobres entre sí y con los demássectores de la población. Este enfoque debe, asu vez, orientar las políticas de formación ymantenimiento de fuentes de actores localescapaces de representar los intereses de lospobres.

Para facilitar el desarrollo del capital social enlos programas sociales es necesario considerarsimultáneamente tanto cuestiones de índoletécnico y metodológicos (sistema de prestaciónde los bienes y servicios, papel de los agentesintermedios y formas de participación de losbeneficiarios, entre otras) y las cuestionesrelacionadas con el diseño e insercióninstitucional y la gestión de los proyectos. Laforma de hacer las cosas, los acuerdos que setoman y las responsabilidades compartidas alas que responden son la base de lasostenibilidad de los procesos ligados al capitalsocial.

Según Arriagada, Miranda y Pavez (2004), parafortalecer la organización comunitaria y parala creación de capital social o su ampliación,convendría que los programas incluyeran:Diagnóstico de las dinámicas de cooperación y

conflicto predominantes en las comunidades,y entre las comunidades y las institucionessociales; definición de los efectos proyectadosen términos de capital social; herramientasmetodológicas que fortalezcan la identidad, laasociación y el liderazgo local; consideracióndel papel de los promotores en lo relativo a susvínculos con el territorio, el carácter horizontalde la labor que realizan y su experiencia enactividades de desarrollo, y el fortalecimientoinstitucional.

El concepto de capital social es relacionado alde redes sociales, al tratar de identificar lamanera cómo se agregan las personas en unacomunidad, en un territorio, en búsqueda debienes, servicios y oportunidades Incorporar elcriterio de redes sociales en la participacióncomunitaria significa dar prioridad a lasrelaciones sociales existentes en lascomunidades en las que se va a intervenir y alas modalidades previas y primarias departicipación en la toma de decisiones de losmiembros de la comunidad. Es importante,también, respetar las características específicasde la comunidad, ya sea por otro tipo decriterios, como los de organización geográfica,política, etc. De allí que una propuesta deconformación más participativa debeconsiderar el nivel de desarrollo del capitalsocial en las comunidades, y también debeapuntar a que sus agentes tengan una mayorparticipación y un mayor protagonismo en lasolución de sus problemas.

6. EL ENFOQUE TÉCNICO PARA UNA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA

El enfoque técnico permitirá identificaroportunidades para una adecuada articulaciónentre la participación comunitaria en la gestiónde la salud con otros procesos o espacios departicipación ciudadana en la planificación delas acciones en salud y así mejorar lasposibilidades de cumplimiento y consecuciónde los objetivos locales, regionales y nacionales

en materia de salud, para contribuir a garantizarmejores condiciones de los prestadores de lasalud y que podrían estar basados en el nuevoconcepto de protección social en salud. Esteenfoque consta de intervenciones públicas: i)para asistir a los individuos, hogares ycomunidades a fin de manejar el riesgo (eventospredecibles o no) de mejor forma y ii) para

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prestar apoyo a los pobres en situación crítica.(Holzmann y Jorgensen 2000)

Leivcovitz y Acuña (2003) describen cuatro ejespara definir e implementar estrategias ymecanismos de protección social en salud: uneje que tiene que ver con la necesidad de crearespacios públicos articulados para laprotección social en salud: la promoción ydesarrollo de sistemas innovadores deprotección, incluyendo iniciativas de basecomunitaria. Se trata de todas aquellasacciones que tradicionalmente se efectúan poriniciativa comunal ante hechos de enfermedadgrave, pérdida de la capacidad de produccióny muerte. La participación ciudadana en saluddebe retomar y valorizar las iniciativas desolidaridad para la protección social de losindividuos e incorporar en los criterios demanejo social, como fuente para laconformación. Por lo tanto, se requieremejorar la representación de los actores queson la fuente de este tipo de iniciativas.

ARARARARARTICULATICULATICULATICULATICULACIÓN DE LA PCIÓN DE LA PCIÓN DE LA PCIÓN DE LA PCIÓN DE LA PARARARARARTICIPTICIPTICIPTICIPTICIPAAAAACIÓN ENCIÓN ENCIÓN ENCIÓN ENCIÓN ENLA PLANIFICALA PLANIFICALA PLANIFICALA PLANIFICALA PLANIFICACIÓN CON LA GESTIÓNCIÓN CON LA GESTIÓNCIÓN CON LA GESTIÓNCIÓN CON LA GESTIÓNCIÓN CON LA GESTIÓN

En la actualidad, tanto la sociedad civil peruanacomo el Estado han desarrollado diversos tiposde experiencias de participación ciudadana. Lamayoría de ellas están orientadas a laparticipación en la planificación de acciones yla asignación de recursos en diversas áreas queinfluyen en el desarrollo local, pocas de ellashan sido diseñadas para participar en la gestiónsanitaria como el caso de las CLAS.

La importancia de generar sinergias entre lasacciones de participación en la planificación dela salud, con la experiencia de las CLAS en lagestión en salud radica en que se necesitan otrosespacios que articulen agendas, objetivos yaproximaciones para maximizar los beneficiosesperados en materia de salud. Este conceptodebe servir como base para definir criterios parala convocatoria de actores comunales, socialesy civiles para la participación en las CLAS.

7. EL ENFOQUE OPERATIVO PARA UNA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA

Bajo este enfoque se desarrollarán las propuestaspara la implementación de los procesos,actividades y tareas para la convocatoria, laselección, y la oficialización de la Asamblea Generalde una CLAS, todos orientados al cumplimientode objetivos y funciones claras para mejorar elestado de salud de la población que atienden.

INSTITUCIONINSTITUCIONINSTITUCIONINSTITUCIONINSTITUCIONALIDALIDALIDALIDALIDAD COMUNAD COMUNAD COMUNAD COMUNAD COMUNALALALALAL

La presencia y disponibilidad deorganizaciones comunales no son elementossuficientes para el desarrollo de capital socialy el fomento del desarrollo sanitario local. Serequiere, además, de mecanismos decumplimiento definidos por los mismos actorespara llevar a cabo una participación ciudadana

informada, autónoma e interactiva, que seacapaz de impedir la concentración del poderpolítico local en brokers o intermediarios queno necesariamente representan los intereses olas demandas de la mayoría, sobretodo de losexcluidos y de los pobres y que antes podríanestar sirviendo como instrumentos para lalegitimación política del gobierno de turno y ala aparición de brokers o intermediarios14.

La institucionalidad comunal supone altos nivelesde manejo de información social, que debe actuarcomo fuente de definiciones y acuerdos para elreparto de los bienes, servicios y oportunidadeshacia los más pobres, eliminando con ello laperpetuación de la exclusión en salud por causasoriginadas en la comunidad.

14 Tanaka, 200.

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INSTITUCIONINSTITUCIONINSTITUCIONINSTITUCIONINSTITUCIONALIDALIDALIDALIDALIDAD GUBERNAD GUBERNAD GUBERNAD GUBERNAD GUBERNAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTALALALALAL

El derecho a la salud, específicamente el derechoa la participación, como uno de los derechoseconómicos, sociales y culturales, requiere derecursos, organizaciones y capaci-dades públicas.Así mismo, requiere de la existencia de un sistemaque vaya perfeccionando organizaciones,ampliando la provisión de recursos y activos, parala esperada oferta de bienes y servicios de salud yasí atender de manera gradual y progresiva lasdemandas sociales.

También, requiere de pautas claras queinvoquen a las organizaciones guberna-mentales a desempeñar acciones establecidaspara satisfacer las demandas sociales y de cómoel poder público orienta y garantiza en lapráctica la participación de los ciudadanos enlos asuntos de la salud en el ámbito local. Paratal fin, los gobernantes de turno –del nivelnacional, regional y local– necesitan equilibrarlas condiciones organizacionales pararesponder a las decisiones que la sociedad y elEstado les encargan en materia de desarrollosanitario. Es entonces crucial el papel quedeben asumir los gobiernos de turno en lanegociación de un nuevo contrato social, dondela participación ciudadana constituye uno de

los mecanismos disponibles para lograrmejores niveles de efectividad organizacionalque es el eje clave de la institucionalidadgubernamental.

OBJETIVOBJETIVOBJETIVOBJETIVOBJETIVOS OS OS OS OS Y FUNCIONES DE LAY FUNCIONES DE LAY FUNCIONES DE LAY FUNCIONES DE LAY FUNCIONES DE LAPPPPPARARARARARTICIPTICIPTICIPTICIPTICIPAAAAACIÓN CIUDCIÓN CIUDCIÓN CIUDCIÓN CIUDCIÓN CIUDADADADADADANANANANANA EN SALA EN SALA EN SALA EN SALA EN SALUDUDUDUDUD

La regulación del modelo de gestión de losestablecimientos de salud del primer nivel deatención establece que las CLAS persiguen tresobjetivos: equidad, eficiencia y calidad. Laevidencia de estos años de implementación delmodelo ha demostrado que los mayores logros delmodelo han estado relacionados con la eficiencia,sobretodo en la asignación y uso de los recursospúblicos para mejorar infraestructura, la dis-ponibilidad de recursos humanos en salud, entreotros. También, se han demostrado logros enmateria de calidad, relacionados con la dimensiónde la calidad percibida, básicamente relacionadocon la disponibilidad de mejores ambientes parala atención, disponibilidad de mecanismos deescucha al usuario, entre otros. Sin embargo, loslogros relacionados al objetivo de equidad no hasido un rasgo distintivo del modelo.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 2.ama 2.ama 2.ama 2.ama 2. Funciones de las CLAS se Funciones de las CLAS se Funciones de las CLAS se Funciones de las CLAS se Funciones de las CLAS según esquemas idealesgún esquemas idealesgún esquemas idealesgún esquemas idealesgún esquemas ideales


Acciones de largo plazo.Acciiones de corto plazo.Acciones contingenciales.

Asignar todos los recursos.Establecer lazos políticos

locales.Establecer lazos sociales

locales.Negociar necesidades para

mejoramiento EESS.

Acciones de salud colectiva.Decisiones de mejoramiento

de EESS.Definir criterios para defensa

Derechos en Salud.

Supervisar acciones de salud.Monitorear avances

mensuales.Evaluar compromisos

anuales.

Funciones de las CLAS(se(se(se(se(según esquemas ideales)gún esquemas ideales)gún esquemas ideales)gún esquemas ideales)gún esquemas ideales)

Planificar Organizar ControlarDirigir

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En este orden de evidencias se requierejerarquizar los objetivos de las CLAS para asídar prioridad a los objetivos que, por suincumplimiento, permiten altos niveles dedesigualdad y de exclusión social en salud. Paratal efecto se propone la delimitación explícitade las funciones que deben realizar las CLASdesde un Enfoque Basado en Derechos.

Adicionalmente, es preciso caracterizar algunas delas funciones que deberían ejercer las CLAS paramitigar o eliminar las causas de la exclusión ensalud. Se presenta una propuesta de funciones quedeben cumplir las CLAS15 , orientadas a cumplirlos objetivos de equidad, eficiencia y calidadmediante el abordaje de las barreras de la exclusiónen salud expuestas por Leivcovitz y Acuña (2003).

TTTTTaaaaabbbbbla 2.la 2.la 2.la 2.la 2. Funciones que de Funciones que de Funciones que de Funciones que de Funciones que deben cumplir las CLAS desde un Enfben cumplir las CLAS desde un Enfben cumplir las CLAS desde un Enfben cumplir las CLAS desde un Enfben cumplir las CLAS desde un Enfoque Basado en Deroque Basado en Deroque Basado en Deroque Basado en Deroque Basado en Derececececechoshoshoshoshos

Fuente: Adaptado por Programa Derechos en Salud, CARE Perú, de material elaborado por Leivcovitz, Acuña (2003).

15 Adaptación de dicha fuente.

Causas de la eCausas de la eCausas de la eCausas de la eCausas de la exxxxxccccclusiónlusiónlusiónlusiónlusiónen saluden saluden saluden saluden salud

EstrEstrEstrEstrEstraaaaatetetetetegias pargias pargias pargias pargias para ra ra ra ra reducireducireducireducireducirlalalalala Funciones que deFunciones que deFunciones que deFunciones que deFunciones que deben cumplir las CLASben cumplir las CLASben cumplir las CLASben cumplir las CLASben cumplir las CLAS

Deficiencias en lacalidad de laprestación de losservicios

1. Establecimiento y vigilancia deestándares de calidad para laprestación de servicios.

PlanificarPlanificarPlanificarPlanificarPlanificar- Estableciendo los requisitos de calidad desde la

perspectiva del usuario.ContrContrContrContrControlarolarolarolarolar- Participando en la definición de los niveles de

cumplimiento de estándares de calidad según lapercepción del usuario y del proveedor.

- Siendo canales importantes o interlocutorespara la exigibilidad del derecho a la salud porcausas relacionadas con los servicios de salud

Fallas en la asignación ygestión de los recursosque se expresa en fallasen la producción, entregay disponibilidad debienes-servicios de saludo que afectan la salud

1. Mejoramiento en la gestión yasignación de recursos humanos

2. Mejoramiento del sistema deplanificación, adquisición,distribución , utilización de losrecursos materiales, insumos ymedicamentos

OrOrOrOrOrggggganizaranizaranizaranizaranizar,,,,, dirigir dirigir dirigir dirigir dirigir,,,,, contr contr contr contr controlar los rolar los rolar los rolar los rolar los recurecurecurecurecursossossossossos- Formando comités de trabajo especializado

compuestos por representantes de cada EESSde una CLAS agregado.

- Estableciendo comisiones conjuntas denegociación con la autoridad sanitaria.

Débil información yreconocimiento de losderechos yresponsabilidadesciudadanas a la salud ya la vida

1. Generación de espacios públicosde información del derecho a lasalud.

2. Promoción de espacios departicipación de la comunidad enla toma de decisiones de salud ycontrol social sobre la gestiónlocal.

3. Acciones intersectoriales para laeducación e información en salud.

4. Creación de unidades de reclamo ysugerencias en losestablecimientos.

OrOrOrOrOrggggganizaranizaranizaranizaranizar,,,,, dirigir dirigir dirigir dirigir dirigir- Participando en la atención de las unidades

de reclamo.- Difundiendo los derechos en salud en sus

jurisdicciones a público general comopoblaciones cautivas comunales.

- Participando en espacios de concertacióncon el gobierno local.


El diagnostico situacional tuvo como objetivo:explorar las percepciones de los actores claverespecto a la conformación de una CLAS.Adicionalmente, se pretendió conocer el nivelde cumplimiento de lo establecido por lanormatividad por parte de la autoridadsanitaria regional respecto a la convocatoriapara la renovación de miembros de una CLAS.

Se empleó el diagnóstico rápido para obtenerinformación real en un determinado tiempo yespacio relacionado con los factores

facilitadores y obstaculizadores para laconformación de las CLAS, a través de lametodología de grupos focales, con laparticipación en promedio de seis personas, asícomo de las entrevistas a profundidad a actorespolítico-técnicos – actores claves en lasDIRESAS de Piura y Huancavelica y en la DISALima Norte; y revisión documentaria deexpedientes de conformación de las CLASsegún los esquemas normados en el D.S. N° 01-94-SA/DM y R.M. N° 176-2000/MINSA.

CAPÍTULO II

DIAGNÓSTICOSITUACIONAL

1. LOS SUPUESTOS Y EL MODELO DE ANÁLISIS

El estudio abordó cuatro variables a)Institucionalidad gubernamental: estable-cimiento de reglas de juego, efectividadorganizacional e involucramiento del gobierno

local b) Institucionalidad comunal:disponibilidad y aceptabilidad; c) Aplicacióndel proceso d) Aceptación de posibles reformasal modelo (ver Diagrama 3).

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Las variables señaladas anteriormente sebasaron en cinco supuestos:

• El nivel de identificación de los objetivosdel modelo de AdministraciónCompartida por parte de los actoresclave determina el despliegue de lasfunciones en las CLAS, lo cualcaracteriza el tipo de participación y laagenda del establecimiento de salud.

• El establecimiento de reglas claras y eldiseño de mecanismos de cumplimiento–institucionalidad16 - por parte de lasentidades gubernamentales quegestionan el modelo de AdministraciónCompartida (a nivel nacional, regional ylocal) son un factor clave para el éxitode la implementación del modelo.

• El nivel de cumplimiento de losmecanismos disponibles de partici-pación ciudadana en salud en laactualidad no sólo depende de lainstitucionalidad por parte de laautoridad sanitaria sino que tambiéndepende del grado de institucionalidadque se despliega en las organizacionessociales comunales.

• El grado de involucramiento de losgobiernos locales en la convocatoria delos agentes comunales, según loestablecido por normativa del Ministeriode Salud desde el año 2002...

• La experiencia acumulada es unelemento relevante que debe serexplorado y debe abarcar el nivel de

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 3.ama 3.ama 3.ama 3.ama 3. Modelo de análisis de f Modelo de análisis de f Modelo de análisis de f Modelo de análisis de f Modelo de análisis de factoractoractoractoractores pares pares pares pares para la confa la confa la confa la confa la confororororormación de las CLASmación de las CLASmación de las CLASmación de las CLASmación de las CLAS

Fuente: Programa Derechos en Salud

16 De acuerdo a la teoría institucionalista de Douglas North (2002).

RRRRReeeeeggggglas de juelas de juelas de juelas de juelas de juegggggooooo

Proceso de convocatoria

Organizacionesgubernamentales

Organizacionescomunales

Población

Comunidad

Establecimientode Salud

Objetivos

EquidadEficienciaCalidad

31

Diagnóstico situacional


competencias individuales y colectivasrequeridas para participar, así como laaceptación de posibles cambios en laconvocatoria de los actores comunales.

Se pretendió conocer lo siguiente:

1. En relación a las reglas de juego sepretendió explorar si éstas sonsuficientes, si son adecuadas al enfoquebasado en derechos, si son aceptadas porlos actores clave, si han sido moduladasdesde su emisión en el año 2000, y si hansido o son vigiladas.

2. En relación a las organizacionesgubernamentales –institucionalidadgubernamental- se pretendió conocer siéstas cumplen el rol esperado comoautoridad sanitaria en el nivel regional,si facilitan la aplicación de las reglasestablecidas para el proceso y si modulanla normatividad.

3. En relación a las organizacionescomunales –institucionalidad comunal-se buscó establecer si las fuentesconvocadas y existentes, de las cuales seextraen los representantes para lasCLAS, son suficientes, son politizadas,

son organizadas, representan losintereses de los pobres y pobresextremos y cuáles son las que gozan demayor poder político.

4. En relación a las organizaciones comunales,como fuentes de representantes de lapoblación –institucionalidad comunal- sebuscó establecer si el ciudadano estáinteresado en participar, si el ciudadanoconforma las organizaciones sociales debase pensando en demandas socialesconcretas, si los más pobres estánorganizados de alguna manera.

5. En relación al proceso de convocatoriade los miembros de las CLAS, sepretendió explorar si el proceso serealiza a partir de un inventarioestablecido y conocido de actorescomunales formales, si el proceso esdifundido idóneamente, si existeacompañamiento en el proceso por partede la autoridad sanitaria y el gobiernolocal, y hasta qué punto el proceso esobjetado por la autoridad sanitariacuando éste no cumple con lo establecidoen el momento que se solicita laformalización.

2. SITUACIÓN ACTUAL

La normatividad vigente al mes de julio de2006, fecha de inicio del trabajo de campo17 ,establece el procedimiento para la convocatoriade los representantes de la comunidad, quienesen forma paritaria acceden a la AsambleaGeneral de una CLAS. Se estableció que tresrepresentantes son elegidos por la comunidada partir de los representantes de las

organizaciones sociales de base18 , y los tresrestantes son elegidos a partir de lasorganizaciones sociales de base que trabajanen el campo de la salud19 . La participación delgobierno local está establecida en laverificación de la lista de organizacionessociales de base de la jurisdicción a la quepresta servicios la CLAS.

17 D.S. N° 01-94-SA/DM Y R.M. N° 176-2000/MINSA, El 30 de julio del 2006 fue aprobada la Directiva Administrativa que norma losprocedimientos para la aplicación del Decreto Supremo Nº 01-94-SA18 Aunque establece que pueden ser elegidos personas naturales.19 Deja una posibilidad amplia que ha creado confusión en su aplicación.

32



3. RESULTADOS DEL ESTUDIO CUALITATIVO

A partir de los elementos extraídos en el estudioexploratorio cualitativo se determina que lamanera cómo se realiza la renovación de losmiembros de las CLAS es altamenteheterogénea. Las experiencias revisadas varíandesde convocatorias manipuladas –básicamentepor intereses del Gerente– donde laparticipación resulta pasiva, hastaconvocatorias altamente interactivas yautónomas que resultan en una participaciónsustantiva aunque no tan efectiva sobre tododesde el Enfoque Basado en Derechos.

En todas las experiencias no se pudo establecerrelaciones exactas entre las organizacionessociales de base fuente de los representantescon la representabilidad de los intereses de lospobres. Sin embargo, los promotores de saludfueron considerados como los actores que máspodrían representar los intereses de los pobresy pobres extremos en asuntos relacionados conla salud.

Adicionalmente, se determina que ladisponibilidad de fuentes comunales para larepresentación de los intereses de losciudadanos, pobres y pobres extremos, no esuna limitante en ninguno de los escenariosrevisados sino lo es la calidad de la agregaciónde las demandas en dichas organizaciones.

LA INSTITUCIONLA INSTITUCIONLA INSTITUCIONLA INSTITUCIONLA INSTITUCIONALIDALIDALIDALIDALIDADADADADADGUBERNGUBERNGUBERNGUBERNGUBERNAMENTAMENTAMENTAMENTAMENTALALALALAL

• Es un denominador común la nulaparticipación de representantes delgobierno local y de la DIRESA,autoridades que tienen explícita suparticipación en la normatividad vigente

al momento del estudio. Llama la atenciónque el rol reconocido e identificado porlos actores clave acerca del rol que lecompete a la DIRESA como autoridadsanitaria en el nivel regional es el deformalizar la elección de los miembros.

• Las escasas veces que la DIRESAparticipa en la conformación de las CLASestán relacionadas con procesosconflictivos

• La escasa descripción del proceso deconvocatoria en la normatividad hapermitido una alta variabilidad de ésta yha sido un factor determinante de ladistorsión del proceso en el niveloperativo. Situación que se agrava con lanula regulación complementaria delproceso por parte de la autoridad sanitariaregional o local. Las normas existentes20

para la convocatoria y conformación delas CLAS resultan insuficientes.

• Las DIRESAS y las Redes de Servicios deSalud no realizan acciones de vigilanciade las condiciones que existieron para laconformación, ni del origen de losrepresentantes –algunos actores comu-nales no necesariamente repre-sentan losintereses de los pobres y generalmenteson los mismos actores21, en un momentoex –post; situación que generaimportantes distorsiones en la conti-nuidad del proceso. Las organizacionesgubernamentales no facilitan laaplicación del proceso en el nivel localsino que generan situaciones que afectanla efectividad organizacional.

20 Al momento del estudio las normas vigentes estaban contempladas en la R.M. N° 176-2000/MINSA y la Directiva 003-2002-PAAG.21 Se puede afirmar que se está dando una suerte de “burocracia comunal” o de “elites locales” ya que generalmente el nivel derecambio de representantes es bastante bajo.

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LA INSTITUCIONLA INSTITUCIONLA INSTITUCIONLA INSTITUCIONLA INSTITUCIONALIDALIDALIDALIDALIDAD COMUNAD COMUNAD COMUNAD COMUNAD COMUNALALALALAL

• La fuente de representantes esampliamente variada, pero la mayoría deorganizaciones sociales de base de lascuales provienen se agregan alrededor dedemandas relacionadas con bienesprivados pero grupales. Esta situación nopermite una adecuada representación delos intereses de los ciudadanos enmateria de salud y aún más de losciudadanos pobres o pobres extremos.

• En todas las zonas investigadas existentres tipos de organizaciones sociales debase: Clubes de Madres, ComedoresPopulares y Promotores de Vaso deLeche –agrupados alrededor de bienesprivados grupales (alimentación).

• Otro denominador común es laexistencia de organizaciones socialesrelacionadas con un bien público difuso:la seguridad. Existen Comités deVigilancia, en las zonas urbano-marginales; Ronderos Comunales, en laszonas rurales. Ambos tipos deorganizaciones son fuentes derepresentantes en una CLAS.

• También existen organizacionescomunales que juegan un rol de gobiernoy administración en el ámbito local y quetienen distintas denominaciones: JuntasVecinales Comunales (JUVECOS) en laszonas urbano-marginales, ComunidadesCampesinas y Comités de DesarrolloComunal (CODECOS) en las zonasrurales y que están agrupadas por bienespúblicos difusos: la seguridad, serviciospúblicos, recreación, etc.

• Ninguna organización social de base esreconocida como fuente derepresentantes que a su vez seanusuarios de los servicios de salud queoferta el o los establecimientos de saludadministrados por una CLAS. Seconsidera que esto afecta el

conocimiento y las funciones que puedandesempeñar para mejorar la calidad delservicio con un enfoque de género.

• Llama la atención la casi nularepresentatividad de los pobres extremosen estas organizaciones. Las organiza-ciones están ligadas en su mayoría a larepresentación de pobladores conintereses comunes en la producción debienes privados, como la producción delcafé, limón, papa, pescado, productos depan llevar, crianza de animales, etc.

• Se reconoce que los ciudadanos queparticipan en una CLAS pierden sucondición de representante y el fin quese le delega. Es común que la comunidadrefiera que cuando están en una CLASsólo velan por sus propios intereses y nopor los demás, y que no existe formaalguna que impida esta situación. Sepuede afirmar que los representantessegún los esquemas actuales seconstituyen en intermediarios ineficacescondicionados por el origen de laorganización social de base de la cualprovienen y por la poca disponibilidadde agregación de demanda en torno a lasalud, como bien público difuso segúnlos conceptos establecidos por Tanaka(2001).

• Otro factor clave que obstaculiza elesperado desarrollo de la participacióncomunitaria en salud es el bajoconocimiento y reconocimiento de losobjetivos de una CLAS y las funcionesque desempeñan sus miembros. Existeun denominador común: todas las CLASsin excepción explicitan el objetivo de“mejorar la posta de salud y que tengan buenosequipos, buenas instalaciones” y sólo un actorclave reconoció uno de los verdaderosobjetivos del modelo de gestión. Sinembargo, otros consideran que laparticipación no es la esperada y que enla práctica no ejercen sus funciones a

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plenitud como lo establece la norma.Esta realidad afecta el nivel decredibilidad del modelo en el ámbitocomunal y se constituye en uno de losfactores negativos que desmotiva laparticipación de la población.

• La manera cómo se implementan losprocesos de participación y sedemuestran los beneficios de ésta a lapoblación influye en la credibilidad delmodelo y estimula la participación en laconvocatoria.

• Los actores clave explicitan que lasorganizaciones sociales de base conmayor riesgo de caer en juegospartidaristas ligados a gobiernos localesde turno son los Clubes de Madres,Vasos de Leche y Comedores Populares,por la naturaleza del objeto social y lasrelaciones que mantienen con elgobierno local.

• Las organizaciones sociales de base queestán mejor organizadas son las mismasque son reconocidas como politizadas.

APLICAAPLICAAPLICAAPLICAAPLICACIÓN DEL PRCIÓN DEL PRCIÓN DEL PRCIÓN DEL PRCIÓN DEL PROCESO DEOCESO DEOCESO DEOCESO DEOCESO DECONVCONVCONVCONVCONVOCAOCAOCAOCAOCATTTTTORIA ORIA ORIA ORIA ORIA Y CONFORMAY CONFORMAY CONFORMAY CONFORMAY CONFORMACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

• Las experiencias revisadas muestranextremos muy heterogéneos a la hora deconvocar a las organizaciones sociales debase. Aparte de la convocatoria de losClubes de Madres, Vasos del Leche yComedores Populares, visto en todos losescenarios explorados, no existe undenominador común en relación a lasorganizaciones que sirven como fuentede representantes y que éstos a su vezrepresenten los intereses en salud de lospobres y más pobres. Esta situaciónafecta el grado de agregación de lasdemandas comunales en salud y afectadirectamente el tipo de participación yaque los representantes se convierten enbrokers o intermediarios ineficaces.

• Existen experiencias que convocan sóloa estas tres organizaciones de base, hastaaquellas que convocan a representantesde instituciones educativas, Asociaciónde Padres de Familia (APAFAS),autoridades gubernamentales locales, ypobladores que no pertenecen a ningunaorganización comunal.

• El no disponer de un inventariopreestablecido por la autoridad sanitariay validado por la comunidad es un factorque afecta la representatividad de losintereses de la ciudadanía en materia desalud.

• La manera cómo se despliega la difusióndel proceso de conformación, que iniciacon la convocatoria es otro de las fuentesde factores obstaculizadores. Cuando laconvocatoria está a cargo sólo delestablecimiento de salud se afecta lacredibilidad y la validez del proceso. Estetipo de convocatorias se da enestablecimientos de salud donde laparticipación de la CLAS es manipuladay donde el rol del Gerente es hegemónico.Se puede afirmar que este tipo deconvocatorias responde a interesesindividuales del Gerente que requiere derepresentantes con poca capacidad deejercer poder y desplegar sus funcionesa cabalidad.

• Esta aplicación errónea del procesogenera desconfianza entre la ciudadaníay a su vez afecta el interés en participartanto en la convocatoria de las CLAScomo en la vigilancia ciudadana de suaccionar. Se puede afirmar que seconstituye en una determinante de lapoca aceptabilidad de los espacios derendición de cuentas en la comunidad.

• La normatividad establece que laautoridad sanitaria debe asesorar yparticipar en el proceso de convocatoriay elección de los miembros de las CLAS.

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Sin embargo, en la práctica de todas lasexperiencias revisadas sólo una tuvo elacompañamiento de la DIRESA yninguna de la Red de Servicios de Salud.El acompañamiento de la DIRESAestuvo fundamentado por la necesidadde ésta en orientar la elección hacia lasrazones del ente gubernamental.

• La DIRESA, como autoridad sanitaria enel nivel regional, formaliza la elección delos miembros de una CLAS, realizada porel establecimiento de salud. La maneracómo se realiza este acto que culmina enuna Resolución Directoral –firmada porla máxima autoridad del ente

gubernamental–. En ninguno de loscasos revisados se hizo algún tipo deacción para afirmar o desestimar si lascondiciones en que se produjo la elecciónfueron las establecidas.

ACEPTACEPTACEPTACEPTACEPTAAAAACIÓN DE POSIBLES REFORMAS CIÓN DE POSIBLES REFORMAS CIÓN DE POSIBLES REFORMAS CIÓN DE POSIBLES REFORMAS CIÓN DE POSIBLES REFORMAS ALALALALALMODELMODELMODELMODELMODELOOOOO

Los actores clave identifican necesidades yoportunidades de reformas al modelo en tresejes: a) en la convocatoria b) en laconformación c) en las funciones y objetivos.Este insumo ha servido para definir algunas delas reformas que se exponen en el capítulo 3.

4. LA CARACTERIZACIÓN DE LOS FACTORES FACILITADORES Y OBSTACULIZADORES

De la caracterización de los factoresfacilitadores y obstaculizadores para una mejorconformación en el esquema actual se puederesumir que las experiencias exitosas se debea que existe el compromiso del Gerente de laCLAS, se establecen reglas de juego en lasCLAS con aval de la comunidad, se amplía labase de la convocatoria, se convocaabiertamente y con anticipación, laconvocatoria se comparte con la organizaciónsocial de base, el voto es universal y secreto, seconoce el universo real de las organizacionessociales de base, se sensibiliza constantemente,se establecen cupos por cada establecimientode salud o por criterios geográficos, seformaliza el envío del representante, separticipa en los espacios de definición de losrepresentantes, se establecen incentivos a laparticipación.

De este listado simplificado de factoresfacilitadores se puede extraer que la ejecucióndel proceso de convocatoria con criteriosdemocráticos, que fortalecen el ejercicio deciudadanía en el ámbito comunal y equilibra elpoder político del cual gozan ciertas

organizaciones sociales de base es un elementoque genera círculos virtuosos de confianza ycredibilidad en el modelo de gestión, lo cual asu vez estimula una mayor participación de lapoblación en general y mayor involucramientode las organizaciones en la agenda comunal ensalud. Todo conlleva a la creación de capitalsocial y de redes sociales que al unirse con elpoder político local generan condiciones paraarticular las agendas sociales tan necesariaspara el desarrollo sanitario local. Sin embargo,es preciso fortalecer la definición de losobjetivos y funciones de la participaciónciudadana en salud para dinamizar la agendadiaria de las CLAS y reorientarlas a losobjetivos de equidad y calidad en la prestación,más que centrarse en los criterios de eficiencia.

Por otro lado los factores obstaculizadoresestán relacionados al escaso o nuloinvolucramiento de las DIRESAS y Redes, queotorga el aval sin haber participado en elproceso; a la manipulación de la convocatoriaavalada o promovida por Gerente de la CLAS,cuando se incluyen a organizaciones noestablecidas ni consensuadas por la CLAS ni

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por la comunidad; cuando la convocatoria seconcentra en los Clubes de Madres, Vasos deLeche, Comedores Populares y se excluye a losagentes comunales de salud; cuando las mujeresson excluidas de la convocatoria; cuando lasCLAS no realizan o poco realizan rendición decuentas, generando desconfianza entre losciudadanos y representantes de los actorescomunales; cuando no se difunde informaciónacerca del modelo, no se forma ni mantienenuevos actores comunales; cuando se concentrala convocatoria en las mismas organizaciones;cuando los mecanismos de elección no serespetan ni mantienen en el tiempo adicional ala existencia de experiencias de imposición derepresentantes por la autoridad sanitaria;cuando el gobierno local no cumple con la misión

encargada en la Directiva N° 003-2002/PAAG,la población no tiene a dónde acudir en casoexistan controversias en la convocatoria, lasautoridades políticas locales son elegidos comomiembros de una CLAS; cuando losrepresentantes elegidos no son y no han sidousuarios de los servicios del establecimiento desalud; cuando los representantes provienen dela jurisdicción de la cabecera de la CLAS, cuandose conocen casos de beneficios personales de losrepresentantes; existen actos de corrupción deconocimiento público que no son resueltos;cuando resultan elegidos representantes que noresiden en la zona; y por último, cuando laelección de representantes ha estado adiscreción del Gerente/CLAS y ha sidoformalizado por la autoridad sanitaria.


La propuesta de pautas y criterios para unaconformación más participativa de las CLASmuestra un despliegue de estrategias ymecanismos que parten de premisas básicas yretoman los conceptos de los cuatro enfoquesexpuestos en el marco conceptual. Adicional-mente, la propuesta requiere la incorporaciónde criterios y elementos del actual proceso dedescentralización de la función salud.

Desde el enfoque político se sustenta que losmecanismos propuestos para la convocatoriabuscan fortalecer la democracia y el ejercicio deciudadanía y así lograr un adecuado equilibriode poderes en el nivel local. Desde el enfoquesocial, se argumenta que la convocatoria basadaen criterios sociales y territoriales –tres tipos de

organizaciones de un territorio que deben estarrepresentadas- pretende mejorar los lazos deconfianza, reciprocidad y cooperación paracombatir -con recursos locales y en escenarios deserias restricciones- la pobreza y la exclusiónsocial en salud. Desde el enfoque técnico seapuesta por la necesidad de articular el modelocon otros mecanismos de participación en el nivellocal. Desde el enfoque operativo se espera que lapropuesta de convocatoria –desde cada territorioy orientada al equilibrio de la representación delos grupos por demandas sociales- fortalezca lainstitucionalidad comunal, gubernamental, ymejore las capacidades locales para elcumplimiento de objetivos y funciones de laatención primaria en salud.

CAPÍTULO III

PROPUESTA DE REFORMASPARA UNA

CONFORMACIÓN EN LAS CLAS

1. LOS CINCO EJES ESTRATÉGICOS PARA UNA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA

Los ejes estratégicos de la propuesta estánorientados a fortalecer la democraciaparticipativa en materia de salud en el ámbitolocal, mediante la creación de espacios querepresenten mayores oportunidades para elejercicio de ciudadanía y el diseño de

mecanismos que maximicen los momentos departicipación en la mayor parte del territoriojurisdiccional de una CLAS. Para tal objetivose propone reconocer a cada establecimientode salud como la unidad base para el origen dela representación22 .

22 Condición que resulta de suma importancia en el caso de los CLAS agregados ya sea de los existentes en la actualidad, como losque se crearían en el marco de los arreglos institucionales desde el nivel micro para adecuarse al proceso de descentralización de lafunción salud.

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Se postula que el rol del ciudadano empoderadopara la disminución de la pobreza y la exclusiónsocial en salud es tan importante como el rol delas organizaciones gubernamen-tales23 , y que espreciso incrementar las oportu-nidades en lageneración de ciudadanos empoderados en elterritorio, es decir mejorar las capacidadescomunales, con la finalidad de que cuenten conun espacio para relacionarse con los asuntos desalud en las dimensiones de decisión y control24 .

Como se expuso en el marco conceptual y a partirde las evidencias del diagnóstico situacional,se requiere agregar y clasificar las demandas eintereses comunales, ya que el método de cómoy a quién se convoca va a impactar en laoperatividad, en la institu-cionalidad y en elcumplimiento de los objetivos de laparticipación ciudadana en salud. El caráctere intereses que aglutinan las fuentes derepresentantes influyen en la operatividad delmodelo y en el ejercicio de las funciones en lasCLAS y son condicionantes de la calidad de laparticipación.

Se argumenta que las organizaciones comunalesno siempre se agregan persiguiendo interesescomunes a los pobres o más pobres –sobretodolos intereses relacionados a necesidades ensalud- sino que generalmente son canales parareivindicar exigencias relacionadas a suplirnecesidades de sobre-vivencia (alimentación,servicios públicos), económicas (producción debienes de comercialización) y de seguridad. Apartir del diagnóstico situacional se haceevidente que en la práctica hay otros actoressociales más cercanos a las necesidades de saludde la comunidad: los agentes comunitarios ensalud. Por lo tanto, se propone que sean sujetosde elección y representación en la AsambleaGeneral ya que se considera que el tipo de acciónsanitaria que desarrollan les permite construirmayores nexos con la realidad de los pobres enmateria de salud y se constituyen enresponsables de las acciones que despliega elestablecimiento de salud para el desarrollosanitario local.

23 A cargo de las organizaciones gubernamentales, según los elementos expuestos en el marco conceptual.24 Idea que busca el recambio de las actuales burocracias comunitarias y la mejora de la institucionalidad comunal para el fomentode la rendición de cuentas y la dinamización de una agenda más local orientada al desarrollo sanitario local.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 4.ama 4.ama 4.ama 4.ama 4. Los ejes estr Los ejes estr Los ejes estr Los ejes estr Los ejes estraaaaatégicos de la prtégicos de la prtégicos de la prtégicos de la prtégicos de la propuesta de confopuesta de confopuesta de confopuesta de confopuesta de confororororormaciónmaciónmaciónmaciónmación


Equilibrio depoderes en el

ámbito comunal

Agregación de lasdemandassociales

Especialización delas funciones de

los representantes

Integración deagendas detrabajo en elámbito local

Fortalecimiento dela territorialidad

Ejes estratégicos delas propuestas de

conformación

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Propuestas de reformas para una conformación en las CLAS


2. PREMISAS PARA UNA NUEVA PROPUESTA DE CONFORMACIÓN25

a. La propuesta debe reconocer la realdisponibilidad de organizacionescomunales, y en lo posible debe fomentarel respeto de las particularidades localesy de la territorialidad.

b. La propuesta debe clasificar lasorganizaciones comunales según el tipode demandas sociales –por bienes,servicios y oportunidades de desarrollolocal– para así poder equilibrar larepresentación de las demandas socialesen el nivel local y minimizar lacompetencia natural que se da entre ellospor el reparto de bienes en el territorio.

c. La propuesta, orientada a unaparticipación bajo el enfoque basado enderechos, requiere del establecimientode reglas de juego que impidan ominimicen prácticas de beneficioindividual, lo cual requiere del equilibriode poderes en el ámbito comunal.

d. La propuesta debe considerar los nuevoselementos del contexto social, político yeconómico del país y estar acorde a unnuevo modelo de desarrollo sanitarioterritorial que revaloriza y fortalece laatención primaria en salud.

e. La propuesta debe explorar vínculosentre las CLAS y los gobiernos locales,distritales o provinciales, quienes seconstituirán en nuevos actores en elsistema de salud.

f. La propuesta para una conformaciónmás participativa debe revalorizar larepresentación de las demandas socialese intereses de los más pobres y excluidosen salud.

En aras de fortalecer las premisas b, c y f, seexpone el sustento que hace Tanaka (2005) aldescribir cuáles son los factores de éxito de laparticipación ciudadana para el caso de bienespúblicos difusos como el caso de salud26,cuando un conjunto de actores persigue laobtención de un bien público que tiene comobeneficiarios potenciales a toda una comunidado colectividad:

• Se presenta el problema del free riding(conducta por la cual un individuo sebeneficia del esfuerzo de otros sincolaborar en él) y es necesario involucraral conjunto de la población y evitarconductas no cooperativas.

• Moviliza, por un lado, a uno o variosagentes externos, y por otro, a variosbrokers o intermediarios surgidos de laslocalidades que finalmente asumen loscostos de la acción colectiva a cambio deincentivos selectivos materiales osimbólicos.

• El factor clave de éxito está en la capacidadde ese conjunto de actores en ponerse deacuerdo, coordinar acciones, convocar atodos los agentes o actores involucrados yfinalmente conseguir resultados que loslegitimen ante su población.

• Cuando la participación se da en ambientesde complejidad media o alta, e implicaciertos grados de experiencia, conocimientoo recursos, es inviable pensarla como uninvolucramiento generalizado de lapoblación de base. Se congrega actores queactúan en nombre de organizacionessupuestamente “representativas” de losintereses de la comunidad.

25

26 Tanaka, Martín; Meléndez, Carlos. 2005. ¿De qué depende el éxito de las experiencias de participación ciudadana? En: Participación,ciudadanía y democracia. Perspectivas críticas y análisis de experiencias locales. Editora, Patricia Zárate Ardela. Instituto deExperiencias Peruanas -IEP. Lima. Pp. 165-191.

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• Esos actores son más bien intermediariosantes que representantes de la población,y tienen agenda e intereses diferenciadosde ésta. Su labor consiste en relacionareficazmente a la población con losagentes externos, proveyendo beneficiosa la primera y contactos que permitanarmar grupos de beneficiarios a lossegundos, tarea en la que enfrentan lacompetencia de otros intermediarios enuna suerte de mercado muycompetitivo.27

• Cuando se trata de bienes públicos, eléxito depende de la capacidad deconcertar entre actores con intereses yconcepciones muy diferentes y encompetencia.

• La legitimidad de las experiencias

participativas ante la población engeneral sí resulta importante, pero demanera indirecta. La razón es que, siexiste desconfianza o escasa legitimidad,se crean incentivos para que algunos noentren o salgan de ellas, y más bienconsiguen que sus competidoresconstruyan otro tipo de legitimidadcriticándolas, lo que finalmente lasdebilita.

• La viabilidad a mediano plazo dependede la posibilidad de conseguir el bienpúblico que se persigue y mantenerlo enel tiempo; se trata de que los actores yorganizaciones que asumen los costos dela acción colectiva obtengan algunosincentivos selectivos, y que la poblaciónen general consiga acceso al bien públicoespecífico perseguido.28

3. PROPUESTA DE REFORMAS AL MODELO DE GESTIÓN

La presente propuesta de reformas al modelode administración compartida ha sidoformulada a partir de los resultados deldiagnóstico situacional del proceso deconformación de las CLAS según el esquemaactual, que a su vez nutrió la elaboración delmarco conceptual presentado en estedocumentos para definir mecanismos hacia unaconformación más participativa. Se proponendos tipos de reformas al modelo de gestión deadministración compartida:

1) Reformas a los esquemas deconformación.

2) Reformas a los esquemas deorganización.

REFORMAS REFORMAS REFORMAS REFORMAS REFORMAS A LA LA LA LA LOS ESQOS ESQOS ESQOS ESQOS ESQUEMAS DEUEMAS DEUEMAS DEUEMAS DEUEMAS DECONFORMACONFORMACONFORMACONFORMACONFORMACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

El conjunto de reformas presentadas en esteaparte pretende mejorar la calidad de laparticipación ciudadana –primer elementodistintivo del modelo- y así migrar de losesquemas de participación utilitaria a unaparticipación activa, representativa yrepresentable que fomente mejores opciones deacceso a los bienes, servicios y oportunidades

27 Para el caso de organizaciones sociales de base de una misma comunidad que se agrupan con28 La autonomía administrativa se constituye en el segundo elemento distintivo del modelo de cogestión y quizá haya sido el quemás beneficios le ha representado. Por los esquemas de autonomía administrativa propias del carácter público-privado de las CLAS,estas han demostrado mejores niveles de eficiencia distributiva, sobretodo, en lo relacionado con la adquisición y mejoras enequipamiento, infraestructura y contratación de recursos humanos.

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en salud de los ciudadanos peruanos,especialmente de los pobres y extremos pobres.

Se proponen cuatro tipos de reformas:

1) Garantía de representación de tres tiposde actores comunales.

2) Establecimiento de vínculos con elgobierno local.

3) Fortalecimiento de la Asamblea Generalmediante la ampliación del número derepresentantes comunales.

4) Fortalecimiento de la Asamblea Generalmediante la inclusión de nuevosmiembros natos.

a.a.a.a.a. GarGarGarGarGarantía de rantía de rantía de rantía de rantía de reeeeeprprprprpresentación de tresentación de tresentación de tresentación de tresentación de tresesesesestipos de actortipos de actortipos de actortipos de actortipos de actores comes comes comes comes comunalesunalesunalesunalesunales.....

Entendiendo que la participación ciudadana es

un proceso social dinámico, gradual, ycontinuo que resulta de la acción intencionadade individuos y grupos en busca de metasespecíficas, en función de intereses sobrebienes diversos, que supone y persigue elafianzamiento de la democracia, ciudadanía,y del proceso de toma de decisiones por partede los actores locales, se propone que lasfuentes de representantes para laconformación de las CLAS sean de tres tipos,considerando que éstas congregan a la mayorparte de la base social:

(1) Organizaciones que son órganos degobierno de la comunidad;

(2) Organizaciones sociales de base; y,

(3) Agentes comunales de salud.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 5.ama 5.ama 5.ama 5.ama 5. Tipos de rTipos de rTipos de rTipos de rTipos de reeeeeprprprprpresentación comesentación comesentación comesentación comesentación comunalunalunalunalunal

La calidad de la participación ciudadana ensalud va a depender de la manera cómo secumpla el proceso de convocatoria y elecciónde representantes para la conformación de laAsamblea General de las CLAS, el cual debegarantizar la participación de estos tres gruposde organizaciones comunales.

bbbbb..... EstaEstaEstaEstaEstabbbbblecimiento de vínculos con ellecimiento de vínculos con ellecimiento de vínculos con ellecimiento de vínculos con ellecimiento de vínculos con elgggggobierobierobierobierobierno localno localno localno localno local

El diseño original del modelo se abstuvo deincorporar al gobierno local en la conformaciónde las CLAS. Se argumentaba que laparticipación de representantes del gobiernolocal implicaba riesgos relacionados con


Agentes Comunalesde Salud

Orientadas a producir servicios yoportunidades en salud (promoción,

prevención y recuperación)

OrganizacionesSociales de Base

Orientadas a producir bienes desubsistencia y culturales (bienesprivados: alimentación, servicios

públicos, deportes)

Organizaciones de Gobiernode la Comunidad

Orientadas a la producción de bienesy oportunidades de desarrollo (bienesprivados para la comercialización) y a

oportunidades sociales (grupos depoder, vigilancia)

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posibles actitudes clientelistas por parte de losalcaldes y regidores de las municipalidadesdistritales y provinciales y existía el temor deoriginar tensiones entre la comunidad y elgobierno local por el manejo de ciertos recursosque se entregaba bajo esquemas de autonomíaadministrativa propio de las CLAS29 .

En la actualidad, las condiciones políticas ysociales han variado. Existen altos niveles deconsenso social y político de culminar elproceso de descentralización iniciado en elanterior gobierno. De igual manera, la LeyOrgánica de Municipalidades regula algunasfunciones compartidas de los gobiernos localesen el asunto de la salud con los otros niveles degobierno. En este nuevo contexto, existenmúltiples experiencias de gobiernos locales quehan desarrollado agendas relacionadas alprograma de Municipios y ComunidadesSaludables impulsado por el Ministerio deSalud, que permitió a los gobiernos localesconsolidar el ejercicio de funcionesrelacionadas con el desarrollo social expuestaen la normatividad30 a través del fomento deuna cultura de salud para generarcomportamientos y entornos saludables.

Adicionalmente, es evidente la revalorizaciónde una agenda orientada hacia lademocratización del Estado y ladescentralización del poder político, que tienea la descentralización de la función salud a losgobiernos locales como su máximo exponente.A partir de este proceso la gestión sanitaria delterritorio será de los gobiernos locales, por lotanto es preciso revisar la posibilidad deestablecer tres tipos de vínculos entre las CLASy los gobiernos locales.

i) Vínculos en la representación: lo cual implica

adecuaciones en la representación del gobiernolocal ya sea en espacios existentes en las CLASpara afianzar la capacidad de gobierno en elterritorio o en espacios paralelos quefortalezcan la capacidad de gestión de losservicios de salud.

ii) Vínculos en el contrato y financiamiento: locual implica el establecimiento de relacionescontractuales orientadas a la acción conjuntapara la atención de la salud en el territorio.

iii) Vínculos en el direccionamiento: exige laimplementación de nuevos esquemas deplaneamiento y programación que articulen lasacciones de salud para el desarrollo sanitariodel territorio asignado.

i.i.i.i.i. Vínculos en la rVínculos en la rVínculos en la rVínculos en la rVínculos en la reeeeeprprprprpresentaciónesentaciónesentaciónesentaciónesentación

Para el establecimiento de vínculos en larepresentación se proponen dos opciones: 1)Incluir a un representante del gobierno localcomo miembro nato en las CLAS; o, 2) Incluira un miembro de las CLAS en el Consejo deCoordinación Local – CCL.

Para la primera opción se propone que elrepresentante que podría asumir un rol demiembro nato en la CLAS puede ser el regidorde salud, un funcionario o un delegado, loscuales participarían en representación delalcalde o del Consejo Municipal. Estapropuesta pretende fortalecer el principio desubsidiariedad ya que la participación de unrepresentante del gobierno local en el espaciode decisión del prestador de servicios de saludpermitiría incorporar en la agendagubernamental local las demandas socialespara cuidar la salud y fomentar lacorresponsabilidad ciudadana.

29 Estas experiencias permitieron a los gobiernos locales migrar de una función de asignación de recursos contrato de personal,mejoramiento de infraestructura- a una de mayor intervención en ciertas determinantes de la salud.fines e intereses comunes peroestán fragmentadas, como los promotores de salud.30 Como el caso del bien público del acceso a la salud de los más pobres no cubiertos por el SIS, así como la calidad de los servicios.

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Para la segunda opción (Diagrama 7) se pone aconsideración la posibilidad de que unmiembro elegido por la comunidad y que ocupealgún cargo en el Consejo Directivo conformeel Consejo de Coordinación Local-CCL. Estapropuesta se sustenta en el hecho de que lapresencia de un actor comunal en un espaciode decisión del gobierno local refuerza el

principio de subsidiariedad que caracteriza alproceso de descentralización. El actor comunaltiene mejor conocimiento de las necesidadessociales lo que orientaría la generación depolíticas públicas locales, la mejor asignaciónde recursos locales y mejores capacidades paraejercer vigilancia social del desarrollo sanitarioterritorial.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 6.ama 6.ama 6.ama 6.ama 6. Vínculos en la rVínculos en la rVínculos en la rVínculos en la rVínculos en la reeeeeprprprprpresentación entresentación entresentación entresentación entresentación entre las CLAS y el ge las CLAS y el ge las CLAS y el ge las CLAS y el ge las CLAS y el gobierobierobierobierobierno local,no local,no local,no local,no local, opción 1 opción 1 opción 1 opción 1 opción 1


DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 7.ama 7.ama 7.ama 7.ama 7. Vínculos en la rVínculos en la rVínculos en la rVínculos en la rVínculos en la reeeeeprprprprpresentación entresentación entresentación entresentación entresentación entre las CLAS y el ge las CLAS y el ge las CLAS y el ge las CLAS y el ge las CLAS y el gobierobierobierobierobierno local,no local,no local,no local,no local, opción 2 opción 2 opción 2 opción 2 opción 2


CLAS

• Representantes de organizacionesque son órganos de gobiernocomunal.

• Representantes de lasorganizaciones sociales de base.

• Representantes de los agentescomunales de salud.Gobierno

Local

• Representante del gobierno local• Regidor de Salud• Funcionario• Delegado

CLAS

• Representantes de organizacionesque son órganos de gobierno

comunal.

• Representantes de las

organizaciones sociales de base.

• Representantes de los agentescomunales de salud.

Consejos deCoordinación Local -

CCL

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VVVVVentajas y desventajas y desventajas y desventajas y desventajas y desventajas de vínculos deentajas de vínculos deentajas de vínculos deentajas de vínculos deentajas de vínculos derrrrreeeeeprprprprpresentación entresentación entresentación entresentación entresentación entre los ge los ge los ge los ge los gobierobierobierobierobiernos locales ynos locales ynos locales ynos locales ynos locales ylas CLASlas CLASlas CLASlas CLASlas CLAS

El establecimiento de vínculos en larepresentación entre el gobierno local y lasCLAS (para ambas opciones) implica exponerlos beneficios y riesgos asociados a los espacios

comunales y del gobierno local paraestablecer nuevas prácticas sanitarias ynuevas formas de relaciones entre elEstado y la sociedad civil desde unaperspectiva local. En las dos siguientestablas se exponen ventajas y desventajasde este tipo de vínculos.

TTTTTaaaaabbbbbla 3.la 3.la 3.la 3.la 3. VVVVVentajas y desventajas y desventajas y desventajas y desventajas y desventajas de vincular al gentajas de vincular al gentajas de vincular al gentajas de vincular al gentajas de vincular al gobierobierobierobierobierno local en las CLASno local en las CLASno local en las CLASno local en las CLASno local en las CLAS

AlterAlterAlterAlterAlternananananatititititivvvvvasasasasas VVVVVentajasentajasentajasentajasentajas DesventajasDesventajasDesventajasDesventajasDesventajas


Con gCon gCon gCon gCon gobierobierobierobierobiernononononolocallocallocallocallocal

Mejora las capacidades de gobierno yconducción local en salud en el territorio

Posibilidad de perpetuar prácticas de NORendición de Cuentas en la vía socialdesde los CLAS debido a la casi nulapráctica en los gobiernos locales

Posibilidad de mejora en la asignación derecursos para el desarrollo sanitario ofortalecimiento de la capacidad resolutivadesde el gobierno local

Mejora las acciones de control y rendiciónde cuentas por la vía política-institucionaldesde el gobierno local

Posibilidad de tensiones por la asignacióny el control de los recursos queusualmente se manejan bajo esquemasde autonomía administrativa en las CLAS

Exige rápidos y urgentes esquemas dedesarrollo de capacidades en losgobiernos locales

Sin gSin gSin gSin gSin gobierobierobierobierobierno localno localno localno localno local Evita riesgos de conflictos por posiblesprácticas clientelistas por parte de laautoridad municipal

Acercamiento del poder político territorial alos establecimientos de salud

Potencializa las capacidades de articulacióncon otros actores sociales en el territorio

Equilibra las intervenciones en el contextode los determinantes sociales de la salud

Disminuye las oportunidades para fortalecerel gobierno y conducción local en salud en elterritorio

Las acciones de control y rendición decuentas por la vía política-institucional quedeben darse en el territorio se pueden verafectadas por falta de soporte político local

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TTTTTaaaaabbbbbla 4.la 4.la 4.la 4.la 4. VVVVVentajas y desventajas y desventajas y desventajas y desventajas y desventajas de vincular al gentajas de vincular al gentajas de vincular al gentajas de vincular al gentajas de vincular al gobierobierobierobierobierno localno localno localno localno localen las CLAS seen las CLAS seen las CLAS seen las CLAS seen las CLAS según las dos opcionesgún las dos opcionesgún las dos opcionesgún las dos opcionesgún las dos opciones

AlterAlterAlterAlterAlternananananatititititivvvvvasasasasas VVVVVentajasentajasentajasentajasentajas DesventajasDesventajasDesventajasDesventajasDesventajas


Con gCon gCon gCon gCon gobierobierobierobierobiernononononolocallocallocallocallocalOpción 1 (unrepresentante delgobierno localcomo miembronato en las CLAS)

Mejores opciones de capacidad denegociación para la asignación derecursos desde el gobierno local para eldesarrollo sanitario o fortalecimiento de lacapacidad resolutiva

Posibilidad de perpetuar prácticas de NORendición de Cuentas en la vía socialdesde los CLAS debido a la casi nulapráctica en los gobiernos locales

Acercamiento del poder político territoriala los establecimientos de salud

Posibilidad de tensiones por la asignacióny el control de los recursos queusualmente se manejan bajo esquemasde autonomía administrativa en las CLAS

Con gobiernolocalOpción 2 (unmiembro de lasCLAS en elConsejo deCoordinaciónLocal – CCL)

Mejores opciones de negociación yconcertación de una agenda intersectorialen el territorio

Posibilidad de perder legitimidad en larepresentación comunal por dilución de larepresentabilidad

Mejores opciones de implementación deacciones de rendición de cuentas yvigilancia social hacia dos actores: elgobierno local y los establecimientos desalud

ii.ii.ii.ii.ii. Vínculos en el contrVínculos en el contrVínculos en el contrVínculos en el contrVínculos en el contraaaaato y fto y fto y fto y fto y financiamientoinanciamientoinanciamientoinanciamientoinanciamiento

El desarrollo sanitario territorial tiene dosdimensiones: el territorio regional y el territoriolocal. Para promover un avance armónico delterritorio en materia de desarrollo sanitario serequieren dos tipos de vínculos.

El primero es el vínculo del contrato, el cual seestablecería a través del Contrato deAdministración Compartida (CAC) y que exigeser formalizado entre el CLAS, la DirecciónRegional de Salud y el Gobierno Local con lafinalidad de establecer metas, definir objetivos yresponsabilidades entre los tres actores. Losobjetivos que se persiguen en el ámbito territorialdeben ser objeto de los Acuerdos de Gestión, quea su vez son monitoreados semestralmente, apartir de los objetivos del Plan Participativo de

Salud Local –PPSL. El nivel de cumplimiento delos compromisos asumidos a través de estosinstrumentos deberían ser un elementoorientador para la asignación de todo tipo derecursos desde los agentes gubernamentalescomo comunales, lo cual exige la implementaciónde esquemas de rendición de cuentas en las víassocial y política en el territorio.

El segundo vínculo es el del financiamiento quegarantizaría flujos financieros hacia el o losestablecimientos de salud administrados porlas CLAS. El contrato justifica las relacionesentre personas jurídicas de naturaleza públicoy privada, lo cual no significa que las relacionesjerárquicas entre la autoridad sanitariaregional, el gobierno local y el o losestablecimientos de salud se quiebren.

46



iii.iii.iii.iii.iii. Vínculos en el dirVínculos en el dirVínculos en el dirVínculos en el dirVínculos en el direccionamientoeccionamientoeccionamientoeccionamientoeccionamiento

Al igual que en los vínculos en el contrato y elfinanciamiento, el desarrollo sanitarioterritorial demanda la articulación y elalineamiento de los procesos de planeamientoy programación. Esta relación debe convertirseen una condición previa para la asignación decualquier tipo de presupuesto gubernamental,es decir, debe caracterizarse por su efectovinculante. Se entiende que tanto los procesosde planeamiento institucional (de los actoressanitarios gubernamentales) como deplaneamiento territorial (a partir de los actoressociales) deben someterse a conciliación paraoptimizar las rutas estratégicas hacia eldesarrollo sanitario territorial. A su vez, lapropuesta de vínculos en el direccionamientosupone que los procesos de planeamiento parael desarrollo sanitario parte desde el ámbito

regional31 , que a su vez considera loslineamientos y objetivos sanitarios nacionales.

Se trata de que el Plan Participativo de SaludLocal (PPSL), elaborado en el ámbito del CLASresponda a las prioridades locales establecidasen el Plan Concertado de Desarrollo Local(PCDL), el cual a su vez es elaborado y lideradopor el gobierno local distrital o provincial. Asímismo, se espera que el PCDL guarde relacióncon las prioridades regionales contenidas en elPlan Concertado de Desarrollo Regional(PCDR), formulado y aprobado por elGobierno Regional. Por último, se espera queel PCDR sea orientador del Plan Estratégico yPlan Operativo de la DIRESA correspondiente.

La coherencia en el direccionamiento de laplanificación participativa asegura que lasacciones político sanitarias respondan no sólo

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 8.ama 8.ama 8.ama 8.ama 8. Vínculos en el fVínculos en el fVínculos en el fVínculos en el fVínculos en el financiamiento y el contrinanciamiento y el contrinanciamiento y el contrinanciamiento y el contrinanciamiento y el contraaaaatototototo

Fuente: Programa Derechos en Salud, CARE Perú.

31 Planeamiento regional que tiene como instrumentos el Plan Concertado de Desarrollo Regional y en algunas regiones enfatizaacciones de desarrollo sanitario mediante el Plan Participativo Regional en Salud y el Plan Estratégico Institucional de la DIRESA.

Gobierno Local Establecimientode Salud

DIRESACLAS

CAC/PPSL

Leyenda

ContratoFinanciamiento/Flujo de fondos

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a la realidad local, sino que también privilegielas prioridades sanitarias regionales ynacionales, así mismo facilite la generación de

nuevos espacios de concertación, de generaciónde conocimiento y empoderamiento social paraun mejor y mayor ejercicio de ciudadanía.

c.c.c.c.c. FFFFFororororor talecimiento de la talecimiento de la talecimiento de la talecimiento de la talecimiento de la AsambAsambAsambAsambAsamblea Generlea Generlea Generlea Generlea Generalalalalalmediante la ampliación de númermediante la ampliación de númermediante la ampliación de númermediante la ampliación de númermediante la ampliación de número deo deo deo deo derrrrreeeeeprprprprpresentantes comesentantes comesentantes comesentantes comesentantes comunalesunalesunalesunalesunales

El desarrollo sanitario territorial resulta sien-do un ideal complejo que exige la movilizaciónde actores sociales y gubernamentales. Además,requiere del mejoramiento de los esquemas derepresentatividad desde el territorio y crearmejores posibilidades de representación de in-tereses sociales. Se propone que cada estable-cimiento de salud elija sus miembros y éstosconformen Comités Satélite y en la totalidadconformen la Asamblea General.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 9.ama 9.ama 9.ama 9.ama 9. Vínculos en el dirVínculos en el dirVínculos en el dirVínculos en el dirVínculos en el direccionamientoeccionamientoeccionamientoeccionamientoeccionamiento


Para CLAS con único establecimiento32

• Máximo de ocho y mínimo de seismiembros de la comunidad, y debeconsiderarse mantener el equilibrio entrelos tres grupos de organizacionescomunales según criterios locales.

Para CLAS agregados o CLAS microrred

• Máximo de cuatro miembros por cadaestablecimiento de salud (ComitésSatélite o de Salud). Debe considerarsemantener el equilibrio entre los tresgrupos de organizaciones comunalessegún criterios locales.

32 Para el caso de las CLAS que no serían convertidas en CLAS microrred en el corto o mediano plazo.

Prevención yPromoción

Plan Concertado Nacional de Salud

Plan Concertado de Desarrollo Regional

Plan Concertado de DesarrolloLocal

Plan Participativo de Salud Local(Planeamientoy Programación)

Recuperacióny

rehabilitación

DesarrolloSocial

DesarrolloEconómico

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• Un representante por cada Comité deSalud es elegido para participar en laelección del Consejo Directivo de la CLAS.

• El número total de miembros de laAsamblea General dependerá de cadarealidad local.

d.d.d.d.d. FFFFFororororor talecimiento de la talecimiento de la talecimiento de la talecimiento de la talecimiento de la AsambAsambAsambAsambAsamblea Generlea Generlea Generlea Generlea Generalalalalalmediante la incmediante la incmediante la incmediante la incmediante la inclusión de nlusión de nlusión de nlusión de nlusión de nueueueueuevvvvvosososososmiembrmiembrmiembrmiembrmiembros naos naos naos naos natostostostostos

La inclusión de nuevos miembros natos seconstituye en una estrategia orientada aarticular agendas de trabajo en el territoriocomo herramienta clave para el desarrollosanitario local. Su aplicación dependería de laaceptación en migrar hacia el modelo de CLASmicrorred. Se propone la inclusión de lossiguientes representantes:

• Representante de institución educativa:un representante proveniente de lajurisdicción de mayor jerarquía.

• Representante de los trabajadores desalud: elegido por y entre todos lostrabajadores del o de los establecimientos

de salud (para el caso de CLASmicrorred).

• Representante de espacios deconcertación social de la localidad: unrepresentante de todas las organizacionesde concertación existentes en lajurisdicción distrital.

Este mecanismo considera el mantenimiento dela actual condición que goza el Jefe deEstablecimiento de Salud como miembro natode la Asamblea General. Para el caso de los CLASagregados debería considerarse la inclusión decómo miembros natos de la AG a los jefes de cadaestablecimiento de salud.

De igual manera, la inclusión de miembrosnatos en la Asamblea General de las CLASresulta complementaria a la posibilidad deincluir a un representante del gobierno localen la CLAS. En caso sea aceptado seestablecerían vínculos entre el gobierno local,los establecimientos de salud y la CLAS, lo cualtendría incidencia en la capacidad de respuestadel sistema de atención sanitaria en elterritorio. Ver diagrama 10.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 10.ama 10.ama 10.ama 10.ama 10. Vínculos entrVínculos entrVínculos entrVínculos entrVínculos entre Gobiere Gobiere Gobiere Gobiere Gobierno Local,no Local,no Local,no Local,no Local, CLAS y EESS en la r CLAS y EESS en la r CLAS y EESS en la r CLAS y EESS en la r CLAS y EESS en la reeeeeprprprprpresentaciónesentaciónesentaciónesentaciónesentación


CLAS

• Representantes de organizacionesque son órganos de gobiernocomunal.

• Representantes de lasorganizaciones sociales de base.

• Representantes de los agentescomunales de salud.

• Representante del gobierno local• Regidor de Salud• Funcionario• Delegado

• Jefe del Establecimiento de Salud• Representante de los

trabajadores de salud

GobiernoLocal

EESS

49



beneficios: i) mejora la capacidad de gestión delos establecimientos de salud en el Perú; ii)mejora los sistemas de gobernabilidad en saluden el territorio; y, iii) facilita lacomplementariedad de la oferta de servicios enel territorio permitiendo mejores niveles deacceso y continuidad en la atención de losciudadanos del territorio.

bbbbb..... CrCrCrCrCreación de Comités Saeación de Comités Saeación de Comités Saeación de Comités Saeación de Comités Satélites de Saludtélites de Saludtélites de Saludtélites de Saludtélites de Saluden cada estaen cada estaen cada estaen cada estaen cada estabbbbblecimiento de saludlecimiento de saludlecimiento de saludlecimiento de saludlecimiento de salud

Se trata de la conformación de espacios derepresentación en cada subterritorio de laCLAS agregado o CLAS microrred. Elmecanismo está orientado a ampliar losespacios de democracia, ciudadanía y equilibriode poderes en el territorio para un desarrollosanitario local armónico por la intervención enfactores que puedan ser abordados porciudadanos empoderados.

Se propone que los Comités Satélites de Saludestén conformados por cuatro representantescomunales más el jefe del establecimiento desalud. Los Comités Satélites estaríanconformados por representantes de los tresgrupos de organizaciones comunalespropuestos según criterios locales.

En el caso de los CLAS agregados o CLASmicrorred un representante de cada Comité deSalud es elegido para conformar el ConsejoDirectivo de la CLAS.

La existencia de los Comités de Salud se sustentaen la necesidad de contar con instanciasparticipativas desde cada establecimiento desalud que conforma un CLAS agregado. Velardey Sobrevilla (2002) describieron que laexperiencia de separación de los órganos degobierno de las CLAS en Asamblea y ConsejoDirectivo determinó que la vida orgánica de lasCLAS se circunscriba al funcionamiento delConsejo Directivo, dejando de lado la opiniónde los demás miembros del CLAS, por lo tanto,

REFORMAS EN LREFORMAS EN LREFORMAS EN LREFORMAS EN LREFORMAS EN LOS ESQOS ESQOS ESQOS ESQOS ESQUEMAS DEUEMAS DEUEMAS DEUEMAS DEUEMAS DEORORORORORGANIZAGANIZAGANIZAGANIZAGANIZACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

El segundo tipo de reformas procura mejorarlos esquemas de autonomía administrativa –segundo elemento distintivo del modelo- anivel de un mayor número de establecimientosde salud y poder resolver aquellos factores queimpiden especializar y fortalecer la función deprestación de servicios de salud que recae sobrela red asistencial. Se espera que con este grupode reformas se generen nuevas condicionesestructurales para mejorar la capacidad derespuesta de la acción comunal en el asunto dela salud en el territorio.

Se proponen dos tipos de reformas:

1) Agregación de establecimientos de saluden una CLAS según su condición demicrorred.

2) Creación de Comités Satélites de Saluden cada establecimiento de salud

a.a.a.a.a. AgAgAgAgAgrrrrreeeeegggggación de estaación de estaación de estaación de estaación de estabbbbblecimientos delecimientos delecimientos delecimientos delecimientos desalud en una CLAS sesalud en una CLAS sesalud en una CLAS sesalud en una CLAS sesalud en una CLAS según su condicióngún su condicióngún su condicióngún su condicióngún su condiciónde micrde micrde micrde micrde microrororororrrrrrededededed

Se trata de una reforma de alto valor para laadecuación del modelo de cogestión de laatención primaria en el marco de ladescentralización de la función salud al nivel local.La reforma ha considerado que la unidad mínimaa transferir es la microrred33, lo cual implica queen cualquier microrred donde funcione una CLAS–ya sea CLAS establecimiento o CLAS agregado–y coexistan uno o más establecimientos desalud No CLAS, la totalidad de la microrreddebe adecuarse al modelo para evitarcontradicciones en la funcionalidad yorganización de los proyectos piloto en elmediano plazo.

Adicionalmente, el funcionamiento de lasCLAS como microrred acarrea tres tipos de

33 Ministerio de Salud del Perú, Documento Técnico – Descentralización de la función salud al nivel local. Los Proyecto Piloto,aprobado por R.M. Nº 042-2007/MINSA

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es preciso apostar por nuevos esquemas deconformación de las CLAS para dinamizar laoperatividad y darle mayores niveles deinstitucionalidad. Se puede agregar que la faltade separación de funciones según el cicloadministrativo, influyó en la superposición defunciones y la baja operatividad de la Asamblea

General. Por lo tanto, la circunscripción defunciones podría resultar siendo un mecanismoque otorgue mayor equilibrio en la vidainstitucional de las CLAS y así fomentar mejoresacciones de planificación y un mejor contextoinstitucional para la rendición de cuentas.

4. LOS ESCENARIOS PARA UNA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA

Las variables que influyen en la organización delos establecimientos de salud del primer nivelde atención son muy diversas y generanescenarios ampliamente heterogéneos. Sinembargo, existen dos variables determinantes ala hora de proponer una convocatoria másparticipativa de las CLAS:

• La agregación de establecimientos desalud administrados por una CLAS, pueslas experiencias de conformación a partirde la agregación de los establecimientosde salud muestra la falta de diferenciacióndel proceso de convocatoria y regulaciónespecífica para las CLAS que administranmás de un establecimiento de salud lo queha generado bajos o casi nulos niveles derepresentatividad y representación de losterritorios asignados a las CLASagregados, generando una elección derepresentantes concentrada en losterritorios aledaños al establecimiento desalud cabecera de la CLAS, con efectosque distorsionan la organización yasignación de recursos, lo cual afecta laequidad en el financiamiento y en laprestación.

• El tipo de urbanidad o ruralidad de losterritorios en las que se encuentran las

CLAS, pues es evidente que existe unmayor número y tipo de organizacionescomunales en las zonas urbanas, urbano-marginales (costeras y andinas) y ruralesde las zonas costeras que en las ruralesandinas; por lo tanto, no se puede limitaruna sola opción de conformación anteescenarios tan variables

LOS ESCENLOS ESCENLOS ESCENLOS ESCENLOS ESCENARIOS DEFINIDOS POR LAARIOS DEFINIDOS POR LAARIOS DEFINIDOS POR LAARIOS DEFINIDOS POR LAARIOS DEFINIDOS POR LAAAAAAGREGAGREGAGREGAGREGAGREGACIÓN DE ESTCIÓN DE ESTCIÓN DE ESTCIÓN DE ESTCIÓN DE ESTABLECIMIENTABLECIMIENTABLECIMIENTABLECIMIENTABLECIMIENTOSOSOSOSOS

Los CLAS establecimientos, o CLAS únicos,tienen territorios que son espacios geo-poblacionales formados por un conjunto decomunidades de diferente magnitud ydiferencias significativas en la disponibilidadde agentes comunales. Por lo tanto, en este tipode escenarios se deben establecer pautas parauna conformación más participativa que esténorientadas a garantizar números mínimos ymáximos de representatividad de los territoriosasignados a una CLAS. Ver diagrama 11.

Las pautas deben estar expresadas en lasnormas para la conformación y deben fomentardecisiones diferenciadas por parte de lasautoridades sanitarias locales34 .

34 Ya sea la autoridad sanitaria del nivel regional o del nivel local, que podría ser el gobierno local en un eventual escenario dedescentralización de la función salud al nivel local, según competencias y funciones consideradas.

51



DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 11.ama 11.ama 11.ama 11.ama 11. Los escenarios par Los escenarios par Los escenarios par Los escenarios par Los escenarios para la pra la pra la pra la pra la propuesta de confopuesta de confopuesta de confopuesta de confopuesta de confororororormación semación semación semación semación según agún agún agún agún agggggrrrrreeeeegggggaciónaciónaciónaciónación

Sector: Pueden variar desde zonas de organización urbana, como urbanizaciones, asentamientos humanos,sectores hasta de tipo rural, como caseríos, comunidades, centros poblados, etc.


En el segundo escenario, CLAS agregado, la convocatoria serealiza en todos los territorios asignados a cada establecimiento desalud de la CLAS, y está orientada a la conformación de los Comitésde Salud, que a su vez son la fuente de los representantes para elConsejo Directivo, es decir cada establecimiento de salud de laCLAS agregado conformará su Comité Satélite que tendrá larepresentación de sus comunidades del territorio asignado. ConTodos los representantes de cada Comité Satélite se conformará laasamblea general (sin miembros natos)

En el primer escenario, CLAS establecimiento, la convocatoria serealiza en todas las comunidades del territorio asignado a la CLAS.La convocatoria tiene como objetivo la elección de representantes decada una de las comunidades que concluya con la conformación de laAsamblea General (sin los miembros natos)

Sector 1 Sector 2

Sector 3 Sector 4

Sector 1 Sector 2

Sector 3 Sector 4

Sector 1 Sector 2

Sector 3 Sector 4

Sector 1 Sector 2

Sector 3 Sector 4

Escenario 2CLAS agregado

Escenario 1CLAS establecimiento

EE SS

EESS1

EESS2

EESS3

52



LOS ESCENLOS ESCENLOS ESCENLOS ESCENLOS ESCENARIOS DEFINIDOS POR LAARIOS DEFINIDOS POR LAARIOS DEFINIDOS POR LAARIOS DEFINIDOS POR LAARIOS DEFINIDOS POR LAURBURBURBURBURBANIDANIDANIDANIDANIDAD /RAD /RAD /RAD /RAD /RURALIDURALIDURALIDURALIDURALIDADADADADAD

La disponibilidad de organizaciones comunalesen los territorios urbano, urbano-marginales,y rurales de la zona costera del país no difierenmucho según las características de tipo ynúmero.

En el diagnostico situacional se ha encontradoque existen mayores opciones ydisponibilidad de organizaciones comunales,agrupadas según los tres tipos propuestos, enlas zonas urbanas, urbano-marginales yrurales de costa. En contraparte, en las zonas

urbanas y rurales de la zona andina existe unmenor número de los tres tipos deorganizaciones, y su disponibilidad básica-mente está relacionada a la pertenencia a undistrito, como territorio base. Esta realidad esproducto del alto grado de dispersiónpoblacional que caracteriza a estas zonas. Sinembargo, existe la posibilidad de que enalgunas zonas rurales costeras se repita lacondición expuesta para las zonas andinas,por lo tanto, se propone que las pautas seangenéricas y la regulación de los criterios deconformación varíe por decisión de laautoridad sanitaria local.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 12.ama 12.ama 12.ama 12.ama 12. Los escenarios par Los escenarios par Los escenarios par Los escenarios par Los escenarios para la pra la pra la pra la pra la propuesta de confopuesta de confopuesta de confopuesta de confopuesta de confororororormación semación semación semación semación según rgún rgún rgún rgún rurururururalidadalidadalidadalidadalidad


Sector

1

o

P

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A

C

S

O

S

B

Distrito 1. Zona 1

Sector

2

o

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Sector

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Sector

4

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EESS

Distrito 1. Zona 2

Escenario 1

Zonas urbana, urbano-marginal y rural costa Zona rural andina y selvática

Sector

1

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Sector

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3

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Sector

4

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B

EESS

Distrito 2

Organizaciones que son órganos de gobierno de la comunidad 35 35 35 35 35

Organizaciones sociales de base

Agentes comunales de salud

35 Se trata de las Comunidades Campesinas, Asambleas Comunales y los Ronderos en las zonas rurales de la zona andina y selvática;las Juntas Vecinales y Comités de Defensa en las zonas urbanas.

Escenario 2Zona rural andina y selvática

Escenario 1Zonas urbana, urbano-marginal y rural costa

Distrito 1. Zona 1

Sector 2

OPC

Sector 1

Distrito 1. Zona 2

Sector 4OSB

ACS

Sector 3OSB

ACS

OSB

ACS

EE SS

OSB

ACS

OPC

OPC

Sector 2Sector 1

Distrito 2

Sector 4OSB

Sector 3ACS

ACS

EE SS

OSB

OPC

OPC

Distrito 1OPC

OPC

OPC

OPC

OSB

ACS

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Convocatoria Elección de miembrospara AsambleaGeneral

Elección de ConsejoDirectivo

Conformación deAsamblea Base

Comités deTrabajo

Sin considerar que en esta fase dedescentralización de la función salud se daráen escenarios donde una CLAS coincida con eldistrito, es preciso modular el escenario dondelos establecimientos de salud de un CLASagregado se encuentren en los ámbitos de másde un distrito, por lo tanto a cargo de más deun gobierno local. Se trata de la modulación detres elementos: 1) los vínculos en larepresentación; 2) los vínculos en el contratoy financiamiento; y 3) los vínculos en eldireccionamiento.

Para el caso de los vínculos en larepresentación, para ambas opciones cobra

importancia los Comités Satélite de cadaestablecimiento de salud, los cuales seríantanto los receptores del representante delgobierno local o la fuente del representante delCCL; estos representantes deben ser elegidosa su vez para conformar el Consejo Directivode la CLAS. Para el caso de los vínculos en elcontrato y financiamiento se trata de que elContrato de Administración Compartida serealice entre todos los gobiernos localesinvolucrados, la DIRESA y el CLAS. Para el casode los vínculos del direccionamiento, se tratade que el PPSL se dé en el marco de cadaterritorio y considere el respectivo PCDL.

5. PROPUESTA DE PROCESOS DE CONFORMACIÓN DE UNA CLAS

Para la conformación de una CLAS se cumpleun proceso, el cual consta de varios pasos. Enel marco de esta propuesta se proponen cuatropasos:

(1) Convocatoria;(2) Elección de Asamblea General;(3) Elección de Consejo Directivo;(4) Conformación de Comités de Trabajo.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 13.ama 13.ama 13.ama 13.ama 13. Los pr Los pr Los pr Los pr Los procesos parocesos parocesos parocesos parocesos para la confa la confa la confa la confa la confororororormación de una CLASmación de una CLASmación de una CLASmación de una CLASmación de una CLAS

En el primer escenario, CLAS de zona urbana, urbano-marginal y rural de costa,la convocatoria se extiende a los tres tipos de organizaciones comunalesdescritas y divididas según la propuesta. Y se debe considerar la representaciónde estas tres fuerzas comunales por cada territorio asignado a una CLAS. Sepuede dar el caso de la presencia de un solo distrito pero dos zonas

En el segundo escenario, CLAS de zona urbana y rural andina, la convocatoriatambién debe garantizar la inclusión de los tres tipos de organizacionescomunales descritas y divididas según la propuesta, pero en el caso de que elterritorio asignado comprenda dos distritos la inclusión de dichasorganizaciones se dará a nivel de todo el distrito.

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a.a.a.a.a. La conLa conLa conLa conLa convvvvvocaocaocaocaocatoriatoriatoriatoriatoria

La calidad de los procedimientos de este pasoinfluye en la operatividad de los restantes. Laconvocatoria implica una serie de procedi-mientos previos que se realizan a lo largo deltiempo. Se trata del inventario constante deorganizaciones comunales que existen en elterritorio asignado, de la sensibilización de losmismos, capacitación, relaciones en diversosespacios ya sea para tratar asuntos concretos dela agenda común en salud, rendición de cuentasu otros de desarrollo local.

La convocatoria se realiza a través deinvitaciones formales, emitidas por documentocirculares. En el sector público se estila que losdocumentos de comunicación sean firmados enun cargo, con la finalidad de verificar laidoneidad y su correspondencia con la realidad.

bbbbb..... La elección de la La elección de la La elección de la La elección de la La elección de la AsambAsambAsambAsambAsamblea Generlea Generlea Generlea Generlea Generalalalalal

En este paso se trata de elegir a losrepresentantes comunales de los tres grupospropuestos para que conformen la AsambleaGeneral del CLAS36.

Para el caso de los CLAS únicos se trata delórgano que está conformado por todos losrepresentantes elegidos, se propone un númeromáximo de ocho miembros.

En el caso de CLAS agregados la AsambleaGeneral incorpora a todos los elegidos para elComité de Salud de cada establecimiento desalud de la jurisdicción de CLAS agregado, paratal efecto se propone un número máximo de 4representantes en cada Comité de Salud queson miembros de la comunidad (comprende apor lo menos a un representante de cada unade las tres organizaciones comunales que seproponen en el presente documento. más el jefedel establecimiento de salud (en total son 5miembros del Comité de Salud).

c.c.c.c.c. La elección del Consejo DirLa elección del Consejo DirLa elección del Consejo DirLa elección del Consejo DirLa elección del Consejo Directiectiectiectiectivvvvvooooo

Se trata de la elección del órgano de gobierno

que tiene a su cargo mayores funcionesoperativas centradas en la organización ydirección que determinan la vida institucionalde la CLAS.

La elección del Consejo Directivo se realizaentre los representantes elegidos por votouniversal, y que conforman la AsambleaGeneral para el caso de CLAS únicos y por losrepresentantes enviados por cada Comité deSalud en el caso de CLAS agregados (uno porcada Comité de Salud).

d.d.d.d.d. La incorLa incorLa incorLa incorLa incorporporporporporación de los miembración de los miembración de los miembración de los miembración de los miembros naos naos naos naos natostostostostos

Este paso no es secuencial con los anteriores.La operatividad va a depender de los cambiosque realizan las respectivas autoridades a lasque pertenecen los miembros.

En el caso de CLAS únicos se considera larepresentación del gobierno local de mayorjerarquía en el territorio; de la representaciónde la institución educativa que pertenece a lajurisdicción donde queda el establecimiento desalud; la representación de los trabajadores delestablecimiento de salud; y de la representaciónde los espacios de concertación que laboran enla misma zona. Para el caso de CLAS agregadosse considera la representación del gobierno localde mayor jerarquía en el territorio y quecorresponde a la jurisdicción donde queda elestablecimiento de salud cabecera; de larepresentación de la institución educativa quepertenece a la jurisdicción donde queda elestablecimiento de salud cabecera; de larepresentación de los trabajadores de salud quepertenece al establecimiento de salud cabecera;y de la representación de los espacios deconcertación que laboran en el establecimientode salud cabecera más los Jefes deEstablecimientos de Salud de todos los puestosy centros de salud de la jurisdicción de CLASagregado. Tanto en el CLAS único como en elCLAS agregado, los miembros natos debenacreditar con documento la representatividadde la institución de procedencia.

36 Corresponde a los sectores, urbanizaciones, asentamientos humanos, caseríos, entre otras tantas opciones de organización urbana orural.

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6. PAUTAS UNIVERSALES PARA LA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA

Por último, como representantes de los agentescomunales de salud se convoca a:

a. Los Promotores de Salud, losagrupados o los que ejercen el rol demanera individual.

c. La responsabilidad de laconvocatoria: La convocatoria deberealizarse en forma consensuada y debeorganizarse un equipo de trabajoconformado por miembros de lacomunidad, un miembro de la CLASsaliente, un representante de lostrabajadores de salud delEstablecimiento de Salud y si es CLASagregado del Establecimiento de Saludcabecera, y un funcionario de laautoridad sanitaria local. Este espaciotransitorio cuyo fin es la organización delproceso de conformación debe definir lafecha, lugar, hora, el listado deconvocados, y la manera cómo se van agarantizar las pautas del proceso deelección en la zona, según lanormatividad vigente

d. El método de elección: La elección delos representantes se realiza a través devoto universal, entre los representantesenviados por los tres tipos deorganizaciones comunales. El voto esuniversal, secreto y se realiza entre losciudadanos que representan a lasdiferentes organizaciones comunales yque fueron convocados para tal fin

e. La conformación de la AsambleaGeneral: La Asamblea General seconforma para un periodo de dos años, yse renueva la inscripción en los RegistrosPúblicos cada vez que se realiza unaelección.

f. Los representantes elegibles: Cadaelección se registra en el Libro de Actas

Las pautas universales son aquellas que seaplican para cualquier tipo de escenario sinimportar el tipo de agregación deestablecimientos de salud, ni su nivel deruralidad/urbanidad. Su cumplimiento esobligatorio y no son negociables ni susceptiblesde ser modificadas. La propuesta de pautasuniversales es:

a. La periodicidad: Las elecciones serealizan cada dos años, dentro del mismomes de concluido el periodo de losrepresentantes comunales salientes y quedebe coincidir con la fecha de aprobaciónde la inscripción en Registros Públicos delos últimos representantes, para este finlas elecciones deben de prepararse yrealizarse con la debida anticipación

b. La composición de los convocados: Lasfuentes de representantes para una CLASson de tres tipos: (1) organizaciones queson órganos de gobierno de la comunidad;(2) las organizaciones sociales de base; y,(3) los agentes comunales de salud. En elmarco de esta propuesta, la convocatoriadebe garantizarse a la totalidad deorganizaciones comunales operativas ovigentes. Por las organizaciones socialesde base se convoca a:

a. los Clubes de Madres,

b. Los Vasos de Leche,

c. Los Comedores Populares;

Por las organizaciones que son órganos degobierno comunal se convoca a:

a. Las Juntas Vecinales,

b. Comités de Defensa,

c. Comunidades Campesinas,

d. Asambleas Comunales,

e. Los CODECOs,;

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de la CLAS y se consigna el orden de losrepresentantes según el número devotos. Esta sirve además, para disponerde representantes elegibles en el caso loselegidos no asumen o cesan en susfunciones antes del periodo establecido.

g. El acompañamiento de la elección: Laelección debe estar acompañada por unfuncionario (a) de la autoridad sanitarialocal o regional. Su presencia debe sercondición sine quanon u obligatoria y debeser registrada en el Libro de Actas y

comunicada al cargo máximo de laautoridad sanitaria.

h. La elección de los miembros natos: Losmiembros natos provienen sólo de lajurisdicción del establecimiento de saludo del establecimiento de salud cabeceraen el caso de CLAS agregados.

i. La composición de la AsambleaGeneral: La Asamblea General estáconformada por todos los miembrosnatos y miembros comunales de la CLAS.

Las pautas específicas varían según los dosescenarios propuestos y son objeto deadecuaciones regionales o locales realizadasmediante actos de regulación, lo cual exige laemisión de normas de carácter vinculante en elámbito correspondiente, por parte de la autoridadsanitaria que ejerce las respectivas funciones.

PAPAPAPAPAUTUTUTUTUTAS PAS PAS PAS PAS PARA ESCENARA ESCENARA ESCENARA ESCENARA ESCENARIOS DEFINIDOSARIOS DEFINIDOSARIOS DEFINIDOSARIOS DEFINIDOSARIOS DEFINIDOSPOR LA POR LA POR LA POR LA POR LA AAAAAGREGAGREGAGREGAGREGAGREGACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

a. La representación base: Losrepresentantes que provienen de cadaorganización comunal –según los trestipos propuestos– se constituyen en los(as) representantes base según el tipo deCLAS por su nivel de agregación: (1) paraCLAS únicos, los (as)representantes baseelegidos (as) por voto universal secretoconforman la Asamblea General; (2) paraCLAS agregados conforman el ComitéSatélite de cada establecimiento de saluddel CLAS, el cual debe estar conformadopor 4 miembros comunales más el o la jefede establecimiento de salud.

b. El número de representantes: elnúmero máximo de representantes

elegidos (as) para la Asamblea Generalde una CLAS establecimiento sería deocho. En contraparte para el caso de unaCLAS agregado, el número derepresentantes varía de acuerdo a lacantidad de Establecimientos de Saludque lo conforman, pues incluye a latotalidad de los Comités Satélite de cadaEstablecimiento de Salud de lajurisdicción del CLAS agregado.

c. La distribución de los representantes:La distribución de los (as)representantes elegidos para laAsamblea General de una CLASestablecimiento o del Comité Satélite deuna CLAS agregado variará según el tipode establecimiento, el nivel de extensión,el grado de disponibilidad deorganizaciones comunales. El número deelegidos (as) por cada uno de los trestipos de organizaciones comunalesdepende de la regulación local segúnfunciones y competencias. Se debegarantizar la representatividad de estastres fuentes.

d. La elección del Consejo Directivo:Para el caso de CLAS único, el Consejo

7. PAUTAS ESPECÍFICAS PARA LA CONFORMACIÓN MÁS PARTICIPATIVA

57



Directivo (Presidente (a), Secretario (a)y Tesorero (a)) se elige entre losmiembros de la Asamblea General(Incluye miembros natos y elegidos).Para el caso de un CLAS agregado, elConsejo Directivo se elige entre losrepresentantes de los Comités de Salud,de cada Establecimiento de Salud; esdecir participará un representante decada Comité de Salud, elegido por votouniversal más los miembros natos quepertenecen a la jurisdicción delestablecimiento de salud cabecera; enestos casos el Consejo Directivo se

conforma por el número real derepresentantes de todos losestablecimientos de salud. En el caso deCLAS agregados el número de miembrosdel Consejo Directivo debe ser par, si elCLAS agregado tiene un número imparde establecimientos, el número par seobtiene del establecimiento de saludcabecera. Tanto en CLAS únicos comoen CLAS agregados los representantesno elegidos del Consejo Directivoasumen cargos como vocales de laAsamblea General.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 14.ama 14.ama 14.ama 14.ama 14. Pr Pr Pr Pr Propuesta de pautas seopuesta de pautas seopuesta de pautas seopuesta de pautas seopuesta de pautas según escenario por agún escenario por agún escenario por agún escenario por agún escenario por agggggrrrrreeeeegggggaciónaciónaciónaciónación


Sector 1 Sector 2

Sector 3 Sector 4

Sector 1 Sector 2

Sector 3 Sector 4

Sector 1 Sector 2

Sector 3 Sector 4

Sector 1 Sector 2

Sector 3 Sector 4

Escenario 2CLAS agregado

Escenario 1CLAS establecimiento

EE SS

EESS1

EESS2

EESS3

Implica:

1. Los representantes provienen de cada organizacióncomunal según los tres tipos propuestos.

2. El número máximo de representantes elegidospara la Asamblea General sería de ocho.

3. La distribución de los tipos de representantesvaría.

4. El Consejo Directivo se elige entre losrepresentantes elegidos.

Implica:

1. La elección universal se realiza para conformar elComité de Salud.

2. Cada Comité de Salud envía un representante parael Consejo Directivo.

3. La elección de los tres cargos del ConsejoDirectivo se realiza entre los representantesenviados.

4. Los representantes no elegidos son vocales.

58



Los procesos más resaltantes para laconformación de una CLAS según los

TTTTTaaaaabbbbbla 5.la 5.la 5.la 5.la 5. R R R R Resumen de pautas paresumen de pautas paresumen de pautas paresumen de pautas paresumen de pautas para la elección de miembra la elección de miembra la elección de miembra la elección de miembra la elección de miembros de las CLASos de las CLASos de las CLASos de las CLASos de las CLAS

ConsiderConsiderConsiderConsiderConsideracionesacionesacionesacionesacionesPPPPPararararara a a a a AsambAsambAsambAsambAsamblea Generlea Generlea Generlea Generlea General/Comités de Saludal/Comités de Saludal/Comités de Saludal/Comités de Saludal/Comités de Salud PPPPPararararara Consejo Dira Consejo Dira Consejo Dira Consejo Dira Consejo Directiectiectiectiectivvvvvooooo

PPPPPauta 1auta 1auta 1auta 1auta 1 PPPPPauta 2auta 2auta 2auta 2auta 2 PPPPPauta 1auta 1auta 1auta 1auta 1 PPPPPauta 2auta 2auta 2auta 2auta 2

¿Quién los elige? Los representantesde lasorganizacionescomunales

Los ciudadanosque asisten a laelección

Los representanteselegidos para laAsamblea General

Los representanteselegidos para laAsamblea General

¿Dónde se eligen? En cada jurisdiccióndel(os)establecimiento(s)de salud

En los localescomunalesescogidos por lacomisión

En elestablecimiento deSalud cabecera

En elestablecimiento deSalud cabecera

¿Cómo los eligen? En elección universalsecreta, entre todoslos representantesde lasorganizacionescomunales

En elecciónuniversal abiertaentre todos losciudadanos

En elección universalabierta, entre losrepresentanteselegidos

En elecciónuniversal secretaentre losrepresentanteselegidos

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 15.ama 15.ama 15.ama 15.ama 15. Pr Pr Pr Pr Procesos parocesos parocesos parocesos parocesos para la confa la confa la confa la confa la confororororormación de una CLASmación de una CLASmación de una CLASmación de una CLASmación de una CLAS


Leyenda: OC: organización comunal; C.T.: Comités de Trabajo; A.G.: Asamblea General; C.D.: Consejo Directivo; ES:Establecimiento de Salud

escenarios de agregación se muestran en elsiguiente diagrama.

Convocatoria Elección A.G. Elección C.D. Conformación B.

- Conformación de laA. General

- Resultado: 1representante porcada OC (tripartito)

- Conformación delos Comités deSalud - por E.S.

- Resultado: 1representante porcada OC (tripartito)

- Voto universal y secretoentre los ciudadanos

- Resultado:Representantes de tresgrupos de OC elegidospara Asamblea General

- Voto universal y secretoentre los ciudadanos

- Resultado:Cuatro representantes,de tres grupos de OC,elegidos para Comité deSalud.

- Comité de Salud elige,entre representantes, unmiembro para CD, porvoto universal

- Resultado: C.D.conformado

- Comité de Salud elige,entre representantes, unmiembro para CD, porvoto universal

- Resultado: C.D.conformado

- Incorporación demiembros natos

- Asamblea Generalconformada

- Comités de Saludconformados

- Miembros natosincorporados

- Comités de Trabajoconformados

Para

CLA

S ag

rega

dos

Para

CLA

S ún

icos

59



En la tabla anterior se presenta un resumen depautas para la elección de miembros de lasCLAS según órganos de gobierno.

PAPAPAPAPAUTUTUTUTUTAS PAS PAS PAS PAS PARA ESCENARA ESCENARA ESCENARA ESCENARA ESCENARIOS DEFINIDOSARIOS DEFINIDOSARIOS DEFINIDOSARIOS DEFINIDOSARIOS DEFINIDOSPOR LA URBPOR LA URBPOR LA URBPOR LA URBPOR LA URBANIDANIDANIDANIDANIDAD/RAD/RAD/RAD/RAD/RURALIDURALIDURALIDURALIDURALIDADADADADAD

a. La unidad básica para la convocatoria: Enlos CLAS de zonas urbanas, urbano-marginales y rurales de la zona costera launidad básica para la convocatoria es elterritorio37. Es frecuente que el territoriopuede ser zonas de organización urbana,como urbanizaciones, asentamientoshumanos, sectores, comunidades, etc.Debe garantizarse la convocatoria para

todos los territorios existentes y a su vezpara los tres tipos de organizacionescomunales según la agrupaciónpropuesta. Para el caso de las zonasrurales la unidad base para laconvocatoria es el distrito, en el cual sídebe garantizarse la presencia de losrepresentantes que provienen de cadaorganización comunal –según los trestipos propuestos.

b. La composición de representanteselegidos: Para las zonas rurales serequiere que se garantice la presencia delos tres tipos de representantes, segúnlos tres tipos de organizacionescomunales existentes.


ConsiderConsiderConsiderConsiderConsideracionesacionesacionesacionesacionesPPPPPararararara a a a a AsambAsambAsambAsambAsamblea Generlea Generlea Generlea Generlea General/Comités de Saludal/Comités de Saludal/Comités de Saludal/Comités de Saludal/Comités de Salud PPPPPararararara Consejo Dira Consejo Dira Consejo Dira Consejo Dira Consejo Directiectiectiectiectivvvvvooooo

PPPPPauta 1auta 1auta 1auta 1auta 1 PPPPPauta 2auta 2auta 2auta 2auta 2 PPPPPauta 1auta 1auta 1auta 1auta 1 PPPPPauta 2auta 2auta 2auta 2auta 2

¿Cuántos eligen? CLAS únicos: máximo8.CLAS agregadoscuatro por cadaEESS quienesconforman el Comitéde Salud y sonmiembros de laAsamblea General

CLAS únicos:máximo 6CLAS agregadoscuatro por cadaEESS quienesconforman elComité de Salud yson miembros dela AsambleaGeneral

Tres representantescomunales para loscargos dePresidente,Secretario yTesorero Además lagerencia del CLAS

Tresrepresentantescomunales para loscargos dePresidente,Secretario yTesorero Ademásla gerencia delCLAS

37 Corresponde a los sectores, urbanizaciones, asentamientos humanos, caseríos, entre otras tantas opciones de organización urbanao rural.

60



8. CRITERIOS DE ELECCIÓN PARA LA CONVOCATORIA

de DNI vigente. Documento que seacopia en fotocopia simple para elexpediente.

B. CRITERIOS JURÍDICOSB. CRITERIOS JURÍDICOSB. CRITERIOS JURÍDICOSB. CRITERIOS JURÍDICOSB. CRITERIOS JURÍDICOS

a. Carecer de antecedentes penales ojudiciales: se requiere del documentoemitido por la autoridad policialcorrespondiente.

b. Haber sufragado en las últimaselecciones: se requiere el holograma delas últimas elecciones adherido en el DNIvigente.

DiaDiaDiaDiaDiagggggrrrrrama 16.ama 16.ama 16.ama 16.ama 16. Pr Pr Pr Pr Propuesta de pautas seopuesta de pautas seopuesta de pautas seopuesta de pautas seopuesta de pautas según escenario por urbanidad/rgún escenario por urbanidad/rgún escenario por urbanidad/rgún escenario por urbanidad/rgún escenario por urbanidad/rurururururalidadalidadalidadalidadalidad

Fuente: Programa Derechos en Salud

La propuesta de criterios de elección derepresentantes, sin considerar el tipo deescenario, considera cinco tipos de variables:criterios de filiación, criterios jurídicos,criterios de territorialidad, criterios derepresentatividad y de legitimidad social.

Todos los criterios deben ser demostrables ycuyas evidencias objetivas se constituyendocumentos, los cuales son origen para elexpediente de cada representante.

A.A.A.A.A. CRITERIOS DE FILIA CRITERIOS DE FILIA CRITERIOS DE FILIA CRITERIOS DE FILIA CRITERIOS DE FILIACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓN

a. Ser mayor de edad: se requiere la tenencia

Escenario 2Zona rural andina y selvática

Escenario 1Zonas urbana, urbano-marginal y rural costa

Distrito 1. Zona 1

Sector 2

OPC

Sector 1

Distrito 1. Zona 2

Sector 4OSB

ACS

Sector 3OSB

ACS

OSB

ACS

EE SS

OSB

ACS

OPC

OPC

Sector 2Sector 1

Distrito 2

Sector 4OSB

Sector 3ACS

ACS

EE SS

OSB

OPC

OPC

Distrito 1OPC

OPC

OPC

Implica:1. Los tres tipos de organizaciones comunales por territorio deben

ser convocados para la elección.2. Los representantes elegidos representan a los tres tipos de

organizaciones comunales mas no a cada territorio

Implica:1. Los tres tipos de organizaciones comunales deben ser

convocadas sin considerar la disponibilidad en el territorio.2. Considerar como territorio el distrito.

61



CCCCC..... CRITERIOS DE CRITERIOS DE CRITERIOS DE CRITERIOS DE CRITERIOS DE TERRITTERRITTERRITTERRITTERRITORIALIDORIALIDORIALIDORIALIDORIALIDADADADADAD

a. Residir en la jurisdicción delestablecimiento de salud convocante: serequiere de una Declaración Juradasimple.

DDDDD..... CRITERIOS DE REPRESENTCRITERIOS DE REPRESENTCRITERIOS DE REPRESENTCRITERIOS DE REPRESENTCRITERIOS DE REPRESENTAAAAATIVIDTIVIDTIVIDTIVIDTIVIDADADADADAD

a. Ser agente comunal de salud: se requierede la Carta de Presentación, la cual esemitida por la máxima autoridad de laorganización comunal a la que pertenece.En el caso de los agentes comunales desalud que no están agremiados se requierede una Constancia del Establecimiento deSalud con la que coordina las acciones desalud que realiza.

b. Ser miembro de una organizaciónpolítica comunal: se requiere de Carta dePresentación, la cual es emitida por lamáxima autoridad de la organizacióncomunal a la que pertenece.

c. Ser miembro de una organización socialde base: se requiere de Carta dePresentación, la cual es emitida por lamáxima autoridad de la organizacióncomunal a la que pertenece.

E.E.E.E.E. CRITERIOS DE LEGITIMIDCRITERIOS DE LEGITIMIDCRITERIOS DE LEGITIMIDCRITERIOS DE LEGITIMIDCRITERIOS DE LEGITIMIDAD SOCIALAD SOCIALAD SOCIALAD SOCIALAD SOCIAL

a. Estar activo en la organización a la quepertenece: en la Carta de Presentaciónse registra este requisito.

b. Ser reconocida la capacidad de cooperareficazmente: en la Carta de Presentaciónse registra este requisito.

c. Tener reconocimiento de propiciar,movilizar y sostener acciones comunalescon otras organizaciones: en la Carta dePresentación se registra este requisito.

9. REGULACIÓN LOCAL COMO MECANISMO CLAVE PARA LA SOSTENIBILIDAD LOCAL

– Convocatoria universal, a partir de basesde datos permanentemente actualizadas.

– Candidatos (as) presentados (as)formalmente.

– Elección universal, secreta a partir decandidatos (as) presentados (as) por lostres tipos de organizaciones comunales.

– Veeduría obligatoria de órganos estataleslocales y/o centrales.

Segundo momento: aplicable para CLASagregados

– Los cuatro miembros de los Comités deSalud deciden en votación secreta unrepresentante para el proceso de eleccióndel Consejo Directivo de la CLAS.

Debido a la gran heterogeneidad de nuestropaís, por factores de geografía, de desarrolloeconómico, de desarrollo sanitario, entre otros,se propone dos opciones en la aplicación de laspautas: i) de aplicación universal; y, ii) deaplicación diferenciada.

Este requisito está orientado a fortalecer lasoportunidades locales para una participacióninteractiva, autónoma y relacionada, querespete las realidades locales, para lo cual senecesita de una regulación local.

PRPRPRPRPROPUESTOPUESTOPUESTOPUESTOPUESTA DE PA DE PA DE PA DE PA DE PAAAAAUTUTUTUTUTAS UNIVERSALESAS UNIVERSALESAS UNIVERSALESAS UNIVERSALESAS UNIVERSALES

Primer momento: aplicable para CLAS únicosy Comités de Salud de CLAS agregados

62



– Presenta el representante de maneraformal

– El Consejo Directivo se elige conparticipación del número real derepresentantes de todos losestablecimientos de salud.

– En caso de CLAS agregados con unnúmero impar de establecimientos, elnúmero par se obtiene delestablecimiento de salud cabecera.

Tercer momento: aplicable para a CLASúnicos y CLAS agregados

– Todos los candidatos (as) representantesde los grupos comunales deciden en

votación secreta los tres cargos delConsejo Directivo

– Los miembros que no ocupan cargos sonvocales de la Asamblea General.

PRPRPRPRPROPUESTOPUESTOPUESTOPUESTOPUESTA DE PA DE PA DE PA DE PA DE PAAAAAUTUTUTUTUTAS DE AS DE AS DE AS DE AS DE APLICAAPLICAAPLICAAPLICAAPLICACIÓNCIÓNCIÓNCIÓNCIÓNDIFERENCIADDIFERENCIADDIFERENCIADDIFERENCIADDIFERENCIADAAAAA

El tipo de organizaciones comunales que debenser convocadas y la extensión o composición delos tres tipos de organizaciones comunalespropuestas en este documento debería ser deregulación diferenciada y explícita. La elecciónde representantes para el primer momento serealiza según realidades locales y regulación local.


A partir de lo expuesto tanto en el marco conceptual, en el diagnóstico rápido y lapropuesta de pautas y criterios para la conformación más participativa de las CLAS,se concluye que:

1. El factor clave para el éxito de cualquier esquema de participación ciudadanaen salud radica en promover prácticas que respeten las realidades locales deagregación de demandas sociales y que garanticen la representatividad de losactores que se agregan por intereses relacionados a bienes, servicios uoportunidades en salud. Estas prácticas deben estar orientadas a fomentar unmejor y necesario equilibrio de poderes en el nivel local, así como deben orientarla generación de mejores niveles de ciudadanía en un territorio hacia la búsquedade un desarrollo sanitario armónico.

2. Las reformas al modelo, en materia de conformación y organización, debenpriorizar mecanismos que generen mejores niveles de confianza, reciprocidad ycooperación entre los actores locales, con la finalidad de generar círculosvirtuosos de prácticas que consoliden el capital social en el nivel local ypromuevan mejores capacidades comunales para revertir la pobreza y exclusiónsocial en salud por aquellos factores que dependen de la acción social.

3. La ampliación de la representación a nuevas fuentes de organizacionescomunales, para una conformación más participativa, no sólo incrementa lasoportunidades de los ciudadanos para ejercer ciudadanía y poder, sino quetambién incrementa las posibilidades de ejercer funciones necesarias como laplanificación y la vigilancia social, tan poco practicadas en el modelo desde susinicios.

4. El modelo de gestión de administración compartida desde sus orígenes tuvo alprincipio de inclusión como uno de sus pilares. Sin embargo, la experiencia ha

CONCLUSIONES

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demostrado que la realización de este principio se vio afectada por fallos en laregulación y en la capacidad moduladora del Estado. Cualquier propuesta dereforma al modelo debe considerar la reconstrucción de mecanismos quefortalecen este principio disminuyendo así posibles fallos en el diseño.

5. La presente propuesta puede representar incrementos en los costos de laparticipación, pero a su vez incrementa la posibilidad de que la participaciónsea efectiva en términos del cumplimiento de objetivos. No es posible pretenderla consecución de objetivos tan exigentes –como la equidad, calidad y eficiencia–, desde la perspectiva y posibilidades ciudadanas, sin exigir diferenciaciones delos espacios y mecanismos de participación no sólo definidas por las diversasrealidades locales, sino también por la manera cómo se discrimina larepresentación de los intereses sociales, así como por los momentos en que seejercen las funciones y se involucra formalmente a la mayor cantidad derepresentantes.

6. Cualquier propuesta de reforma debe considerar el actual contexto de reformasmacro en el Estado peruano, que intenta acercar las decisiones políticas ytécnicas a las necesidades del ciudadano, construir un Estado más eficiente ydemocrático. Por lo tanto, se hace indispensable el establecimiento de mayoresvínculos entre el modelo de administración compartida y el gobierno local quevaya más allá de vínculos en el contrato.

7. Toda propuesta de descentralización de la función salud al nivel local tiene queconciliar con los diversos modelos de gestión de la salud en el nivel prestador ydebería también modular mejoras en el elemento distintivo de autonomíaadministrativa que caracteriza a las CLAS. Adicionalmente, en aras de garantizarmayores opciones para mejorar la efectividad de los prestadores en el nivel localdebe considerarse la agregación de establecimientos CLAS según su condiciónde microrred. No es posible pretender el mantenimiento de los actuales esquemasde CLAS atomizados en un territorio sin sacrificar la equidad, la calidad, y queindudablemente afecta la eficiencia en la distribución de los escasos recursoscon los que cuenta nuestro sistema de salud.


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