suppl. 1 661

Qui c’è materiale “naturale” per il pedia-tra di famiglia.

INTERVENTI DI CARATTERE FISICO PERRIDURRE LA DIFFUSIONE DELLE INFEZIONIVIRALI. FATTI O FANTASIE?

Fatti, fatti. L’analisi di 138 full papersu 2300 studi “scansionati”, sia pure diqualità variabile, comprendenti studi dicoorte, sperimentazioni controllate, stu-di ossevazionali, studio caso-controllo(tra cui 6 studi caso-controllo, miratispecificamente alla prevenzione dellaSARS e di qualità sufficiente a consenti-re di sottoporli a meta-analisi, alcuni tipidi interventi “forti”, con risultato positi-vo: lavaggio delle mani, mascherina,guanti, copri-abiti), consente di afferma-re che gli interventi tradizionali di carat-tere fisico (isolamento, distanziamentosociale, barriere, prevenzione personale,misure generali di igiene) sono real-mente efficaci, oltre che di basso costo,per ridurre la diffusione dei virus respi-ratori, specialmente tra i bambini piùpiccoli. Per il lavaggio delle mani aveva-mo già trovato prove certe di efficacia(inversamente proporzionali, peraltro,alla situazione di igiene ambientale)1.

TONSILLITE: AMOXICILLINAUNA VOLTA AL GIORNO

Continua il gioco della riduzione del-le dosi alla ricerca di una complianceche nella mente del medico deve esseresentita come irraggiungibile (che diffe-renza farà una volta al giorno rispetto adue?). La somministrazione di una sin-gola dose giornaliera di amoxicillina(1500 mg per pazienti di peso > 30 kg;750 mg per pazienti di peso < 30 kg) nonè inferiore alla penicillina V in due som-ministrazioni (500 o 250 mg/dose), neiriguardi della eradicazione del GABHS a3-6 gg (95%), 12-16 gg (94%), 26-36 gg

(92%): 177 casi con amoxicillina, 176 ca-si con penicillina. Lavoro serio, quasitroppo2.

PFAPA. COLCHICINA???

Nove pazienti con episodi di PFAPA, conintervallo libero eguale o inferiore a 14 gg,sono stati trattati con colchicina, che ha allun-gato l’intervallo tra gli episodi in 8 su 9. Forsebisogna esser matti a fare queste prove (eforse anche a riferirle)3.

OTITE: ANALGESICI E ANTIBIOTICI

La lignocaina al 2% in soluzione ac-quosa, per uso topico, dà un sollievo ra-pido (in 10 min) all’otalgia di presunta o-tite media. Lavoro un po’ ridicolo, evi-dentemente, anche se condotto con tut-te le misure, compresa la misura del do-lore con la Bieri facies scale; e di mode-sta utilità, considerando la usuale bre-vità del dolore dell’otite, e d’altrondecorrispondente al comune sapere rac-colto col vecchio Otalgan; ma, con i tem-pi che corrono, forse tutto fa brodo4.

L’antibiotico è raccomandato (in UK)per l’otite dei bambini sotto i due mesi(otite, per inciso, che colpisce più i ma-schi e che è spesso accompagnata dabronchiolite e diarrea). Questa indica-zione a utilizzare comunque un tratta-mento antibiotico empirico in questi pic-coli lattanti è più che in accordo con tuttigli studi di efficacia/inefficacia degli an-tibiotici nell’otite, che comunque li rac-comandano (per prudenza) almeno sot-to l’anno.

Il motivo, un po’ ingenuo, per cui loraccomandano gli otorini inglesi è chequeste otiti sono prevalentemente dapneumococco e da emofilo, come testi-moniano le colture, e che, ciò malgrado,nel 70% dei casi non c’è né febbre né leu-cocitosi neutrofila, sicché non si può farconto sul laboratorio per riconoscerne lacausa batterica (in realtà sappiamo cheanche nel bambino più grandicello l’oti-te, anche batterica, raramente si accom-pagna ai segni flogistici del laboratorio,in specie alla PCR)5.

PAROTIDITE RICORRENTEE TERAPIA OCCLUSALE

L’ipotesi di partenza è che una maloc-clusione con conseguente sbilanciamen-

to delle forze masticatorie possa esserequanto meno un fattore favorente la pa-rotidite ricorrente. Tredici pazienti (4-14anni) con malocclusione sono stati trat-tati mediante l’applicazione di un devicedentario e 9 di questi hanno avuto unnetto miglioramento o la cessazione del-le ricadute (ricerca italiana).

NB. Si tratta naturalmente, e non poteva esse-re diversamente, di uno studio pilota. Se, co-me dovrebbe forse avvenire, la pratica sidiffondesse attraverso una ricerca collaborati-va multicentrica, questa dovrebbe essere spe-rimentata contro trattamenti più convenzio-nali, cortisonici e antibiotici6.

BRONCHIOLITE E CPAP

La somministrazione di O2 medianteCPAP anziché mediante mascherina osonda nasale migliora significativamen-te l’ipercapnia (diminuzione media di0,92 kPa, contro un aumento medio di0,04 kPa col trattamento tradizionale (29bambini di età < 1 anno)7. Ma questo, cisembra, non basta a cambiare la regolagenerale: la bronchiolite non ha bisognodi terapie farmacologiche e ha in praticauna mortalità uguale a zero.

BRONCOPOLMONITE: TREND,CRITERI DIAGNOSTICI, TERAPIA

Prima domanda: qual è il trend dei ri-coveri per empiema in Occidente? La ri-sposta è: in aumento, quanto meno inScozia, specialmente nell’ultimo decen-nio8.

L’aumento riguarda i casi di empiema, pertutte le età < 15 anni a partire dal 1998 (da <10 a 37/1.000.000/anno), e in particolare perl’età 1-4 anni (da 6,5 a 66/1.000.000/anno). Iricoveri per polmonite, circa cento volte supe-riori a quelli per empiema, restano costantiper tutte le età, meno che per l’età 1-4 anni,per la quale aumentano in media di50/1.000.000 per anno, a partire dalla fine de-gli anni ’90; i ricoveri per crup rimangono co-stanti dal 1980 a oggi.

Gli Autori pensano che questa dissociazio-ne tra aumento dei ricoveri per polmonite equello dei ricoveri per empiema dipenda dauna questione di patogenicità batterica o disuscettibilità d’ospite (conclusione innocua epoco discutibile).

Seconda domanda: è possibile diffe-renziare la polmonite batterica da quellavirale o da Mycoplasma pneumoniae? La

OR L E P N E U M O L O G I A

662 suppl. 1

risposta è sempre la stessa: no; solo unaprocalcitonina < 1,0 ng/ml è un preditto-re indipendente di eziologia batterica.Non lo sono né il quadro radiologico néil reperto ascoltatorio (di quello percus-sorio non si parla, né del grado di com-promissione clinica)9.

NB. Lo studio retrospettivo riguarda 101 casidi broncopolmonite acquisita in comunità,distribuiti, sulla base dei dati anticorpali, in18 casi di polmonite pneumococcica, 20 dipolmonite atipica e 22 di polmonite virale (ladistribuzione mostra dunque un eccesso dipolmoniti virali rispetto all’atteso; non è con-siderata l’eziologia da associazione, che sap-piamo molto comune, specie tra virus epneumococco); non sono prese in considera-zione, come è stato detto, né la gravità clini-ca, che a noi sembra invece importante, nél’eventuale alterazione stetoscopica. L’osser-vazione, che non è sostanzialmente diversada altre riportate nelle due ultime decadi, po-trebbe esser vera in sé (anche se resta diffi-cilmente credibile, in assoluto) oppure di-pendere da un appiattimento verso il bassodella gravità della polmonite, qualunque sial’eziologia.

Terza domanda: la tanto temuta resi-stenza alla penicillina ha un peso effetti-vo nell’efficacia della terapia antibioticacorrente, in particolare dell’amoxicilli-na/ampicillina? La risposta, valutata sularghi numeri in alcuni Paesi poveri,sembra essere no, in accordo con quan-to già segnalato in questa rubrica; e l’a-moxicillina/ampicillina è ancora, dap-pertutto, il farmaco di scelta. Le ricer-che qui riportate sono forse difficilmen-te paragonabili alle nostre: ci consento-no comunque di dire che la polmonitesevera si può curare senza ricovero,che di polmonite anche molto severanon si muore o è molto difficile morire,anche nei Paesi in cui lo stato nutrizio-nale è mediamente scadente, e che i be-ta-lattamici rimangono comunque i far-maci di scelta. Precedenti ricerche,sempre condotte nei Paesi poveri, e quirecensite, danno la certezza che anchein quelle condizioni la terapia orale(amoxicillina) vale come quella paren-terale.

In Bangladesh, per mancanza di letti, so-no stati trattati in day care 234 bambini di 2-59mesi su 251 che si erano presentati, con pol-moniti gravi o gravissime, senza decessi econ 11 soli ricoveri10.

Un altro largo studio collaborativo (Seve-re Pneumonia Evaluation Research Study,SPEARS), svolto in 7 Paesi africani, sudame-ricani e asiatici, sulla polmonite molto seve-

ra, mostra la superiorità dell’associazioneampicillina+gentamicina rispetto al cloramfe-nicolo, anche per la polmonite da stafilococ-co aureo, il più rappresentato nel campione;e naturalmente per la polmonite da pneumo-cocco11.

Nell’America latina (240 bambini con pol-monite severa) non è risultata nessuna asso-ciazione tra un fallimento clinico della terapiae la dimostrazione in vitro di resistenza allapenicillina (NB. La resistenza alla penicillinanon comporta una resistenza all’ampicilli-na/amoxicillina). Gli Autori concludono chela terapia di scelta per la polmonite è rappre-sentata dalla penicillina/ampicillina in ve-na!!!???)12.

Ultima domanda: dopo la guarigioneda una polmonite, come funziona il pol-mone? La risposta è “non bene”. In unfollow-up su 103 casi e 248 controlli, i ca-si sono risultati avere 2,4 volte più pro-babilità di avere tosse persistente; 5,5volte più probabilità di avere una morfo-logia toracica imperfetta; e presentano i-noltre un significativo difetto della FEV1e della FVC (paradossalmente i figli dinon atopici, e solo loro, hanno più pro-babilità di andare incontro ad asma)13.Naturalmente la cosa può anche essereletta non nel senso che questi siano esitidella polmonite ma piuttosto nel sensoche la polmonite è facilitata da ciascunadi queste piccole anomalie.

ETÀ GESTAZIONALE E PESOALLA NASCITA COME FATTORIDI RISCHIO DI PATOLOGIA RESPIRATORIA

Il basso peso alla nascita e la bassa età ge-stazionale sono due fattori di rischio associatia patologia respiratoria e specificamente a pa-tologia bronco-ostruttiva nel bambino e nel-l’adulto. Questo è in parte dovuto a fattorimeccanici, legati alle dimensioni del torace ealla statura da seduto (indipendentementedalla statura da adulto), misure che si asso-ciano positivamente (sempre nell’adulto) aivalori di FEV1 (aumento di 30 ml per ogni in-cremento di 1 DS di peso alla nascita e di 19ml per il corrispondente incremento di statu-ra da seduto) e di FVC14. Vedi anche nel capi-tolo dedicato all’asma.

Più in generale, i bambini estremamentepretermine presentano un continuum di catti-va salute respiratoria che è massimo perquelli che hanno avuto una displasia bronco-polmonare e per quelli che erano stati dimes-si in supplementazione di O2.

In tutti il PEF è mediamente più bassoche nei compagni di classe, e più basso anco-ra in quelli che avevano avuto displasia bron-copolmonare o necessità di supplementazio-ne con O2

15.

INFEZIONI RESPIRATORIE VIRALI:CORRELAZIONE CON L’INCIDENZADI POLMONITE PNEUMOCOCCICA

La ricerca è stata condotta nel corsodi 6 successive stagioni invernali, duran-te le quali sono stati visti 435 bambinicon polmonite pneumococcica, 6963 coninfezione da VRS, 1860 con infezione davirus influenzale, 1459 con infezione davirus parainfluenzale, 818 con infezioneda adenovirus, 253 con infezione da me-tapneumovirus (questi ultimi raccolti so-lo negli ultimi 5 mesi della ricerca).

È stata osservata una correlazione traincidenza dell’infezione pneumococcicae precedente incidenza di infezione daVRS (fino a 4 settimane dopo l’attivitàdel virus), e di infezione da virus in-fluenzale e da metapneumovirus (fino a2 settimane dopo l’attività dei due virusrespiratori). I sierotipi del pneumococcopiù spesso in causa sono stati i seguenti:1, 19A, 3, 7F16.

QUANTE VACCINAZIONIANTINFLUENZALI OCCORRONOPER RIDURRE DI UNA UNITÀIL NUMERO DEI RICOVERI NEI BAMBINIDEI PRIMI 5 ANNI?

Il numero, calcolato per un’efficaciaprotettiva del vaccino pari al 50%, è di1031-3050 per i bambini tra 6 mesi e 2anni e di 4255-6897 per i bambini dai 2 ai5 anni. Per risparmiare una visita ambu-latoriale attribuibile a influenza (cioè, inpratica, un caso di malattia) occorronomolte meno vaccinazioni: da 12 a 42 perbambini sotto i 5 anni17.

VACCINAZIONE ANTINFLUENZALEE RISCHIO DI POLMONITE (NEL VECCHIO)

Come fa ben intendere il titolo di questacitazione, qui i bambini non c’entrano. Tutta-via, fino a pochi anni fa, la vaccinazione an-tinfluenzale era raccomandata SOLO per ivecchi, allo scopo di prevenire la broncopol-monite.

Oggi le indicazioni si sono moltiplicate esi cerca disperatamente di arruolare alla vac-cinazione antinfluenzale la maggiore percen-tuale possibile di bambini, con risultati epi-demiologici, per dire il vero, molto deboli;ma non può non colpire il fatto che anchequella indicazione “classica” è in realtà fasul-la. Infatti, dallo studio su una popolazione di1173 casi di anziani con broncopolmonite e2346 controlli risulta che la vaccinazione an-tinfluenzale NON è associata a un ridotto ri-

ORL E PNEUMOLOGIA

suppl. 1 663

Novità in Pediatria pratica 2007-2008

schio di polmonite (OR 0,92)18. Se tanto midà tanto!

IL MIELE CALMA LA TOSSE

In 106 bambini di età media tra 4 e 5anni con infezione respiratoria indiffe-renziata è stata comparata l’efficacia del-la somministrazione di un cucchiaino dimiele oppure di una dose standard per ilpeso di destrometorfano, o ancora dinessun trattamento. L’efficacia è statavalutata su alcuni parametri prevalente-mente soggettivi (sia sul sonno del bam-bino che sul sonno dei familiari, che sul-la severità della tosse che sul fastidio di-mostrato dal bambino nei riguardi delsintomo). Rispetto alla scelta di non farniente (scelta che comunque è stata se-guita da un apparente miglioramento),la somministrazione di miele è risultatasignificativamente efficace (p < 0,01),mentre l’effetto del destrometorfano sicollocava a metà strada, senza differen-ze significative né rispetto al miele (effi-cacia apparente un po’ inferiore) né al“nessun trattamento” (efficacia apparen-te un po’ superiore). L’efficacia del mie-le è stata attribuita all’effetto antiossi-dante e antimicrobico dei composti fe-nolici (più abbondanti nel miele “scu-ro”), ma forse anche all’effetto del “dol-ce” sulla salivazione e forse sull’idrata-zione dei secreti, oltre che a un effetto e-molliente sul faringe, effetti questi forse

più evidenti nei casi di tosse secca, nonproduttiva. Un altro meccanismo chia-mato in causa è stato quello della libera-zione di opioidi endogeni19.

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MeB

suppl. 1

Qui, quasi tutto riguarda il Terzo Mon-do. Ma “I care”.

MORTALITÀ < 5 ANNI E MDG 4

La mortalità globale < 5 anni è scesada 110/1000 nel 1980 a 72/1000 nel2005; e da 13,5 milioni a 9,7 milioni; perl’intervallo tra il 1990 e il fatidico 2015 èprevisto un calo del 27%, molto inferiorea quello programmato, che avrebbe do-vuto essere del 67/1000.

Una parte consistente del calo fin quiottenuto riguarda l’Asia, il Sud America,il Nord Africa, l’Europa, mentre il pesodel parziale fallimento previsto è tutto acarico dell’insufficiente miglioramentonell’Africa sub-sahariana, che presentaanche un calo insufficiente dellafertilità1.

La Tanzania rappresenta la principale ec-cezione, con una importante accelerazionedei risultati positivi negli ultimi anni (da unamortalità di 141,5/1000 nel 1990 a una morta-lità del 83/1000 nel 2004, con una riduzionedel 40%), dovuta a un raddoppio e a una de-centralizzazione della spesa pubblica per lasalute, con una copertura aumentata per al-cuni interventi-chiave (politica vaccinale, trat-

tamento integrato delle malattiedel bambino, zanzariere trattatecon insetticida, supplementazio-ne di vitamina A, immunizzazio-ne, campagna per l’allattamentoal seno esclusivo)2. Dei 68 Pae-si con priorità di bisogni (sonoi Paesi che da soli “producono”il 97% della mortalità < 5 anni edella mortalità materna), soloaltri 16 sono sulla buona stra-da.Gli aiuti economici chestanno, in parte, alla basedi questi (nel complessoinsoddisfacenti) risultati

sono cresciuti di molto,ma non abbastanza, negliultimi anni (da un totaledi 2119 milioni di dollari

nel 2003 a 3482 milioni nel 2006, con un au-mento del 66% dei fondi destinati alla salutedel bambino)3. Il gap tra bisogno e coperturaeconomica è poi molto diverso da Paese aPaese, e va da un 20% in Tajikistan e in Perùa un 70% in Etiopia e nel Ciad, con una mediadel 43%. Anche questo gap è in progressivo(ma insufficiente) miglioramento, in media di0,9 punti percentuali per anno, a partire dal19904.

Ma il problema va al di là del migliora-mento delle cure: sarebbe necessaria una ri-duzione della povertà, della promiscuità equanto meno una migliore alimentazione. Unbambino che viva in uno slum in India nei pri-mi 18 mesi di vita si ammala in media 12 vol-te, tra patologia respiratoria e gastrointestina-le, e trascorre un quinto della sua esistenzada malato5.

MORTALITÀ MATERNA E MDG 5

Nella corsa alla riduzione della mor-talità materna (MDG 5) i passi sono sta-ti molto piccoli. Valutando tutti i Paesidel mondo, nel 2005, si sono avute535.900 decessi, corrispondenti a unaincidenza di 402 morti per 100.000 na-scite, di cui il 50% nell’Africa sub-saha-riana e il 45% in Asia, con un decremen-to, a partire dal 1990, del 2,5% all’anno.Questo decremento, tuttavia,non ha riguardato l’Africasub-sahariana, nella qualela mortalità materna è ri-masta invariata6.

Il calo registrato è dovu-to in parte a una riduzionedelle morti per aborto e aun migliore accesso alle cu-re ostetriche. Gli investi-menti sulle levatrici, sullecure ostetriche in emergen-za e sull’utilizzo più diffusodella ventosa manuale, so-no stati altrettanto impor-tanti. Ma, per avere risultati migliori,sarà necessario andare più a fondo, nontanto nelle cure mediche specifichequanto nella riduzione della povertà,nell’educazione alle donne, nel migliora-re l’accesso alle cure dei più poveri7,8.

RICORDANDO ALMA ATA

Il numero del 13 settembre di Lancetospita una serie di articoli dedicati a unarivisitazione, a distanza di trent’anni,delle storiche dichiarazioni di Alma Ata:“Salute per tutti nell’anno 2000” (1978).

Quella è stata, nello stesso tempo, unadichiarazione rivoluzionaria (equità, giu-stizia sociale, promozione della salute,partecipazione della comunità, uso ap-propriato delle risorse) ma utopistica,seguita da un clamoroso, quasi scontatoe quasi ridicolo, fallimento. L’utopia hasbattuto il naso contro la realtà, e la sa-lute per tutti è ben lontana dall’esserearrivata; i più realistici MDG propostivent’anni dopo Alma Ata pongono al2015 quella che dovrebbe essere solouna prima tappa verso l’irraggiungibiletraguardo della salute per tutti, e già sivede che anche allora quel più modestotraguardo sarà lontano dall’essere rag-giunto.

Comunque, rivolgersi indietro e rive-dere il cammino percorso resta fonda-mentale per procedere. Il conflitto teori-co di questi ultimi vent’anni è stato tral’implementazione di “battaglie” seletti-ve e verticali (contro la malaria, la Tb,l’HIV, per le vaccinazioni) e la costruzio-ne di sistemi comprensivi di cure prima-rie (orizzontali) facility-based: oggi sitende all’integrazione tra queste duetendenze, che non necessariamente so-no in conflitto.

I 30 Paesi poveri che hanno ottenutola maggiore riduzione nella mortalità < 5anni (la Thailandia è al primo posto, conun calo dell’8,5% all’anno) si sono impe-gnati nella copertura e nella equità dellecure primarie (vaccinazioni, pianificazio-ne familiare) come nello sviluppo e nellagovernance in settori della società non di-rettamente collegati alla sanità (istruzio-ne, protezione sociale, infrastrutture)9-12.

DISEGUAGLIANZE, SALUTE E BENESSERE

Uno studio osservazionale correla la mor-talità in 126 Paesi (dati WHO) sia al grado dipovertà che a quello di diseguaglianza traclassi (dati Annual Reports of the United Na-tions Development Programme). Nelle classidi età 15-29 e 25-39 anni la mortalità è piùstrettamente correlata al grado di disugua-glianza che non al grado di povertà globale.Per ogni livello di guadagno globale, la mor-talità è più alta dove la disuguaglianza è mag-giore13.

Questo vale sia nei Paesi ricchi che neiPaesi poveri: solo che nei Paesi ricchi (StatiUniti) il parametro non è più soltanto la mor-talità ma anche specialmente il grado di be-nessere (gravidanze in teen-ager, basso pesoalla nascita, omicidi in età giovanile, obesità,performance educazionali, abbandono scola-stico, problemi di salute mentale). Questi in-

PEDIATRIA PREVENTIVA E SOCIALE

664

dicatori sono correlati,più che alla povertà glo-bale, alla percentualedi bambini in povertàrelativa e alle dise-guaglianze di guada-gno piuttosto che alguadagno medio

dei cittadini14.Anche in Europa le differenze

tra gli outcome di salute (ma anchecon la cruda mortalità) sono legate prima

che ad ogni altro fattore alle diseguaglianzesocioeconomiche (che a loro volta hanno ache fare con l’educazione, con l’accesso allecure, coi comportamenti di salute); si rileva-no però alcune particolarità: differenze picco-le per gli stati del Sud; molto più consistentiper le regioni dell’Est del Baltico, forse dovu-te alle diverse abitudini al consumo dell’alcole del tabacco, o anche alla qualità della sanitàpubblica15.

PROBLEMI DELL’OCCIDENTE:SCREENING DEL NEUROBLASTOMA,ESPOSIZIONE A PM10, RIEDUCAZIONEDELL’AMBLIOPIA, QUANTITÀ E QUALITÀDELLE CURE AMBULATORIALI IN USA

Brevi cenni: lo screening per il neurobla-stoma fatto a 6 mesi aumenta il numero dellediagnosi e ne riduce la percentuale di morta-lità16; il controllo dell’inquinamento ambienta-le da polveri sottili e la conseguente riduzio-ne dell’esposizione mostrano una significati-va associazione negativa con la riduzione delFVC e del FEF 25-7517; il confronto randomiz-zato tra l’efficacia di un trattamento occlusivo

dell’ambliopia totalizzante (12 ore al giorno)e di un trattamento al risparmio (6 ore algiorno) dimostra un simile (buon) recuperoper entrambi i tipi di prescrizione (nei fattiperò, in entrambi i gruppi, i tempi di occlu-sione erano mediamente molto più bassi ri-spetto ai tempi prescritti)18. Infine, il numerodelle visite pediatriche ambulatoriali, negli U-SA, risulta alquanto inferiore (in media46,5%) rispetto a quello delle visite raccoman-date e/o programmate: 67,6% per la patologiarespiratoria acuta (aderenza alle cure 92,0%),53,4% per la patologia cronica, 40,7% per gliinterventi di prevenzione (aderenza alle cure34,5%)19.

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MeB

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Molto specialistico, ma con impatto sullacultura generale del pediatra.

GRAVIDANZA: FUMO MATERNOE LCPUFA NEL NEONATO

Il livello degli acidi grassi poli-insatu-ri a lunga catena è più basso nei nati dafumatrici (che nemmeno hanno smessodi fumare alla fine della gravidanza, > 5sigarette/die) che nei figli di non fuma-trice. Il profilo degli acidi grassi a 4 gior-ni di vita mostra, nei figli di fumatricepersistente, alti livelli di acido linoleico ealfa-linolenico e bassi livelli sia dei pro-dotti metabolici della serie n-6 (acido o-mo-gamma linolenico e acido arachido-nico) sia della serie n-3 (e acido docoe-saenoico, DHA: in sostanza un difettonel metabolismo di sintesi degli LCPU-

FA). I figli delle donne chehanno smesso di fumare al-la fine del terzo trimestremostrano un simile difetto,ma limitato alla serie n-3. Ilpeso pre-gravidanza corre-la indipendentemente collivello di LCPUFA. Studiocaso-controllo su 159 cop-pie madre-bambino; ricer-

ca italiana1. Questi dati possono esser

messi ragionevolmente in re-lazione con gli effetti del fumo

materno sia sullo sviluppo neu-rocognitivo e comportamentale

del figlio, sia sulla sua predisposi-zione alla patologia atopica, sia sul

peso alla nascita. La fumatrice gravidacon difficoltà di smettere avrebbe il do-vere di ricorrere alle numerose opzionifarmacologiche e di sostegno che l’aiuti-no a interrompere questa perniciosa abi-tudine2.

OLIO DI PESCE ALLA MADREE SVILUPPO COGNITIVO DEL FIGLIO

La somministrazione a 33 gestanti,dal ventesimo giorno di gravidanza fino

alla nascita, di olio di pesce (2,2 g di aci-do docoesaenoico, DHA, e

1,1 g di acido eico-sapentaenoico, E-PA), confrontata

con quella di olio dioliva, dato a 39 ge-

stanti di controllo, è stataseguita da un significativo mi-glior score medio di coordina-zione mano/occhio, 114 vs 108,p < 0,02. Gli effetti non sonomacroscopici; tuttavia le evi-denze di un ruolo precoce dei

LCPUFA nello sviluppo encefalico sistanno accumulando3.

GRAVIDANZA E LOPERAMIDE

L’uso della loperamide come antidiar-roico all’inizio della gravidanza si ac-compagna a un maggior rischio dimalformazioni (OR 1,43), di placentaprevia, e di indicazione al cesareo4.

FLOGOSI MATERNO-FETALEE PROTEZIONE DALLO STRESS RESPIRATORIO

Lo studio include 724 bambini nati conmeno di 30 settimane e ricoverati in terapiaintensiva. In tutti i casi, le madri avevano rice-vuto terapia steroidea. L’analisi di regressio-ne dimostra che sia la maggiore età gestazio-nale (OR 0,72) sia l’evidenza di una rispostaflogistica materna o materno-fetale, vale a di-re la corio-amnionite isolata (OR 0,49) e la co-rio-amnionite associata a vasculite ombelicale(OR 0,23), rappresentano dei consistenti fat-tori protettivi nei riguardi dello sviluppo disindrome da distress respiratorio (RDS). Vi-ceversa, le gravidanze multiple, l’ipertensio-ne gravidica e un Apgar < 4 alla nascita rap-presentano dei fattori di rischio nei riguardidella RDS5.

CARDIOPATIE CONGENITEE DANNO NEURALE PRENATALE

I bambini nati a termine con cardiopatiacongenita presentano, a carico dell’encefalo,anomalie funzionali e biochimiche simili aquelle che si riscontrano nei bambini preter-mine, e che riflettono un difetto dello svilup-po intrauterino. Diminuzione del rapporto N-acetilaspartato/colina (p < 0,003); aumentodel rapporto lattato/colina (p < 0,08); aumen-to del 4% nella diffusibilità media (p < 0,001) ediminuzione del 12% nell’anisotropia della so-

stanza bianca (p < 0,001), con lesioni anato-miche della sostanza bianca nel 30% dei casi6.

EFFETTI SOCIALI E MEDICIDELLA NASCITA PRETERMINE

Si tratta di un tema inevitabile, poi-ché è troppo evidente che la nascita pre-termine, affrontata con spirito tra sporti-vo e religioso, rappresenta il VEROPROBLEMA della neonatologia. I datisono norvegesi, e riguardano la coortedei nati tra il 1967 e il 1983: una fotogra-fia. Ecco i dati: 903.402 nati vivi; 1822 na-ti vivi tra la 23° e la 27° settimana (17,8%sopravvissuti, con 9,1% di paralisi cere-brali, 4,4% di ritardo mentale, 10,6% dipensioni per disabilità), 2805 tra la 28° ela 30° (57,3% sopravvissuti), 7424 tra la31° e la 33° (85,7% sopravvissuti)7.

MAGNESIO SOLFATO PER PREVENIRELA PARALISI CEREBRALE: SERVE POCO

Una sperimentazione controllata controplacebo: le gestanti a rischio imminente diparto pretermine (24-31 settimane) riceveva-no o il placebo oppure 6 g di solfato di ma-gnesio in bolo, seguito da un’infusione co-stante di 2 g/h. La ricerca è stata condotta su2241 donne. L’incidenza di paralisi cerebraleè stata eguale nei due gruppi (11,3% contro11,7% nei controlli), ma nel gruppo dei trattatile paralisi di gravità moderato-severa sonostate meno frequenti (1,9% vs 3,5%)8.

NEUROSVILUPPO, NEURODANNOE SOPRAVVIVENZA NEL VLBW:FATTORI PROTETTIVI E DI RISCHIO,TENTATIVI DI IPERALIMENTAZIONEE DI SUPPLEMENTAZIONE

È un argomento sempre caldo e tutta-via, possiamo aggiungere, sempre in(moderato) miglioramento, legato evi-dentemente a una progressiva migliorequalità delle cure. Vediamo in sintesi.

Per la sopravvivenza: uno studio con-dotto nel Regno Unito, che ha messo aconfronto due coorti di nati di peso e-stremamente basso, VLBW (1994-1999e 2000-2005), evidenzia una percentualeinvariata di morti in sala parto, ma unnetto miglioramento della mortalità neineonati VLBW che erano stati ricoveratiin terapia intensiva neonatale (da174/490 a 236/497, p < 0,001), mentrenessuno dei nati a 22 settimane, nel cor-

P E R I N A T O L O G I A

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so dei 12 anni di studi, è sopravvissuto(questo per i teocon italiani che hannovoluto anticipare a 22 settimane l’obbli-go di terapia intensiva); per i nati a 23settimane non c’è stato alcun migliora-mento (da 18% a 19% di sopravvivenza)9.

Per il neurodanno: uno studio france-se su 1817 bambini nati tra la 22° e la32° settimana e 396 controlli, studiati a5 anni, mostra: una prevalenza del 9% diparalisi cerebrali; una prevalenza del 5%di disabilità severa, una prevalenza del9% di disabilità moderata, e una preva-lenza del 25% di disabilità “minori”. Nelgruppo di controllo le prevalenze relati-ve erano pari rispettivamente a zero, ze-ro, 3% e 12%. Il 42% del gruppo dei pre-termine è dovuto ricorrere a prestazionidi special care10.

Uno studio molto più largo, su 16centri europei, limitato però alla solaprevalenza delle paralisi cerebrali, dimo-stra una consistente riduzione nel tem-po di questo tipo di danno, che scendeda 60,6 a 39,5 per 1000 VLBW. Il calo diincidenza di questo tipo di neurodannosi è verificato però quasi soltanto nellafascia relativamente alta di peso (1000-500 g) mentre, e naturalmente, la mag-gior incidenza della paralisi cerebrale siverifica nei neonati con età gestazionalee peso più bassi11. I tentativi di migliora-re il neurosviluppo si basano sulla qua-lità delle cure e specialmente dell’ali-mentazione (enterale o parenterale) nelpost-partum. La supplementazione diglutamina non ha dato risultati migliori,in 40 VLBW supplementati rispetto a ungruppo di 32 controlli12. Il rischio princi-pale (limitante) connesso alle pratichedi rialimentazione è l’enterocolite necro-tizzante (NEC), ma solo sperimentazio-ni controllate multicentriche potrannodare indicazioni più certe (per ora man-ca quasi tutto, se non l’evidenza che illatte di formula aumenta il rischio diNEC e che i migliori risultati sul neuro-sviluppo si hanno nei bambini in cui siriesce a ottenere la migliore e più rapidacrescita ponderale). Anche i prebiotici ei probiotici, così come la protezione con-tro gli antagonisti dei recettori per l’H2,vanno considerati tra i possibili fattoriprotettivi13. Il punto chiave per far au-mentare sia il peso che la circonferenzacranica resta un’alimentazione ottimale,tendenzialmente un’iperalimentazione,il cui limite è tuttavia da definire, forseanzi da ricercare caso per caso. In unasperimentazione controllata su 142 pre-termine (< 29 settimane) i bambini nelgruppo di intervento (iperalimentazio-

ne) non hanno mostrato un vantaggiosignificativo rispetto ai controlli, ma c’èda dire che, malgrado tutto, l’80% diquesti risultavano comunque in debitodi apporto proteico ed energetico; e ri-mane anche il fatto che un’insoddisfa-cente circonferenza cranica (-2 DS ri-spetto alla norma) era presente nel 20%dei bambini che, qualunque fosse l’in-tenzione di iper- o normo-nutrire, si era-no trovati ad avere un difetto dell’appor-to proteico-calorico14.

VLBW E TERAPIA INTENSIVA:SOPRAVVIVENZA, NEURODANNOE FATTORI DI PROTEZIONE

È stata presa in considerazione unacoorte di 4446 soggetti nati tra la 22° ela 25° settimana: 49% sono morti; 61%sono morti o hanno avuto un profondodanno; 73% sono morti o hanno avuto undanno consistente. I fattori di protezio-ne, in aggiunta all’età gestazionale, sonoil genere femminile, il miglior peso allanascita, la non gemellarità, l’aver ricevu-to terapia steroidea prenatale15.

CAFFEINA PER LE CRISI DI APNEA:EFFETTO A DISTANZA

La terapia con metilxantine delle cri-si di apnea fa parte dell’armamentariotradizionale, time-honoured. Mancava si-nora uno studio sugli effetti a distanza.Bene, nessuna cattiva sorpresa, anzibuone: 2006 pretermine con peso allanascita tra 500 e 1250 g sono stati tratta-ti metà con caffeina e l’altra metà conplacebo: nel gruppo trattato ci sono unpo’ meno morti (42,2% vs 46,2%, p <0,008), un po’ meno paralisi cerebrali(4,4% vs 7,3%, p < 0,009) e un po’ menoritardi cognitivi (33,8% vs 38,3%, p <0,04)16.

BASSO SCORE DI APGAR:EFFETTO A DISTANZA SUL QI

Qui non si tratta più di soggetti pre-termine, ma di nati a termine: il rischiodi trovarsi da grandi con un basso livellodi QI è significativamente maggiore (p <0,03) nei bambini che avevano avuto unbasso punteggio di Apgar, specialmentese questo valore era persistito basso perun tempo prolungato (OR 1,35), e abba-stanza di meno se il tempo è stato breve(OR 1,14). L’associazione tra un punteg-

gio solo transitoriamente basso e un QI< 81 è soltanto dello 0,7%17.

DISEGUAGLIANZE EDUCAZIONALIDELLA MADRE E PREMATURITÀ

Una situazione socio-economicasvantaggiata è tra i fattori di rischio notidi nascita pretermine (OR 1,89 per lemadri con il livello più basso nei con-fronti delle madri col livello più alto).Un’analisi delle componenti di questofattore di rischio mostra che la maggiorparte di questo aumentato rischio è le-gato a fattori biologici, come la pre-e-clampsia, l’età, il peso, la presenza dipsicopatologia, i problemi economici; u-na parte è però dovuta a fattori legati adabitudini e stile di vita modificabili me-diante programmi di intervento (alcol,tabacco, abitudini alimentari)18.

AUSTRALIA: SORVEGLIANZAPER LA SINDROME FETO-ALCOLICA (FAS)

È una ricerca condottadall’Australian Pediatric Sur-veillance Unit (APSU), col con-tributo di 1150 pediatri-sentinel-la. I casi confermati sono stati92 in 4 anni, con un aumentoprogressivo di anno in anno.Solo il 6,5% è stato diagnosti-cato alla nascita; il 63% è sta-to riconosciuto dopo i 5 an-ni; il 53% presentava micro-cefalia e l’86% evidenzia undanno neurologico; il 65% era indigenoe il 51% aveva un fratello con FAS19. Unabella disgrazia.

PERDITA DI PESO E DISIDRATAZIONEIPERNATREMICA NEI NEONATIALIMENTATI AL SENO

Da uno studio su 299 soggetti risultache i bambini allattati al seno perdonoin media il 6,4% del loro peso prima dicominciare a crescere (contro il 3,7% de-gli allattati al poppatoio), e il 54% di que-sti (contro il 39%) ci mette più di 8 giorniper riguadagnare il peso della nascita.Poi la crescita rimane eguale per i duegruppi, circa 1% del peso corporeo algiorno). Dunque, come già si sapeva,l’allattamento al seno comporta un mag-gior rischio di disidratazione20. Questa,di solito, è moderata e clinicamente malriconoscibile. In ogni modo, la pratica di

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pesare i neonati tra la 72° e la 92° oracomporta un riconoscimento più preco-ce dell’ipernatremia (3 gg vs 6, p < 0,01),una ipernatremia più lieve (in media 147mEq vs 150, p < 0,01), una molto più altapercentuale di bambini dimessi in allat-tamento al seno (73% vs 22% p < 0,001)21.

SIDS: FATTORI DI PROTEZIONEE DI RISCHIO; POLIMORFISMI DEL RECETTORE PER LA SEROTONINA 5-HTT

La SIDS è la morte improvvisa senzacausa riconoscibile. Malgrado si sia re-gistrata una diminuzione nell’incidenzadel 50-90% dopo le campagne di sensibi-lizzazione in favore della posizione supi-na del neonato (e contro l’esposizione alfumo materno, il sovrariscaldamento, illettino troppo morbido), la SIDS rimanela più importante causa di morte tra la fi-ne del primo mese e la fine del primoanno di vita.

Discrete evidenze suggeriscono chela condivisione della stanza (senza co-sleeping) e l’uso del succhiotto possanoessere dei fattori di protezione22; maquasi certamente la SIDS è sostenutaanche da fattori costituzionali non modi-ficabili, in particolare da polimorfismigenetici del trasporto della serotonina(probabilmente a carico del promoterdel gene 5-HTT, che sembra essere dif-ferentemente implicato nelle morti inposizione prona rispetto alle morti in al-tre posizioni23), da una difficoltà al risve-glio, da anomalie maturative del control-lo autonomico cardio-respiratorio (tracui il QT lungo). Per rimanere a quelloche si può fare per ridurre ancora l’inci-denza della SIDS, le prossime campa-gne dovrebbero riguardare soprattuttol’esposizione al fumo.

SIDS: LA TESTA SOTTO LE COPERTECOME FATTORE DI RISCHIO

Una rassegna sistematica di studi dipopolazione, con control-lo tra pazienti deceduti ebambini di pari età, hamesso in evidenza, in10 studi, l’osservazione“testa sotto le coperte”nell’ultimo sonno, conuna prevalenza di que-

sto dato pari al 24,6% trale vittime di SIDS (con-

tro una prevalenza del3,2% nei controlli), con unOR di 9,6. Da questi dati si

dovrebbe dedurre che tenere la testa co-perta costituisce un importante fattoredi rischio modificabile, e che l’elimina-zione di questo fattore potrebbe ridurredi 1/4 il numero dei morti per SIDS24.

SIDS ED “EXPLAINED SUDI”:DIVERSITÀ DEI FATTORI DI PROTEZIONEE DI RISCHIO

Il principale fattore di rischio dellaSIDS è la posizione prona, che non è in-vece un fattore di rischio per la explai-ned Sudden Unespected Death in Infancy(explained SUDI), che a sua volta è do-vuta, nella maggior parte dei casi (58%),a infezione respiratoria (broncopolmoni-te 22%), come risulta da uno studio post-mortem su 1516 casi25; l’allattamento alseno nelle prime 2 settimane di vita è unfattore protettivo nei riguardi della SIDSma non della explained SUDI; invece, u-na svantaggiata situazione socio-econo-mica, così come il fumo materno, sonofattori di rischio per entrambe le condi-zioni26.

TACHIPNEA TRANSITORIA DEL NEONATO(TTN) E POLIMORFISMI DEL RECETTOREBETA-ADRENERGICO

Questa sindrome ben nota e sostan-zialmente benigna è attribuita principal-mente a un ritardato riassorbimento del

liquido polmonare, processocatecolamino-dipendente.

Alla ricerca di polimorfi-smi associati alla sindro-me sono stati genotipiz-

zati 73 neonati che aveva-no presentato TTN e 55

controlli. I neonati TTN sonoprevalentemente maschi (70% vs 49%, p< 0,001), hanno un peso alla nascita piùbasso (3120 vs 3396 g, p < 0,001), unagravidanza più breve (38,4 vs 39,4, p <0,001) e nascono più spesso da cesareo(71% vs 26%, p < 0,001). Un polimorfismobeta1Ser49Gly differisce significativa-mente tra casi e controlli; una situazionedi omozigosi per beta1Gly49 ha un ri-schio di TTN molto più alto (OR 18,5) ri-spetto ai portatori dell’allelebeta1Ser4927.

MADRI IMPIEGATEE ALLATTAMENTO AL SENO

L’anno scorso, una simile ricercasvolta in Scandinavia dimostrava una (i-

nattesa) maggior prevalenza dell’allatta-mento al seno tra le donne lavoratrici ri-spetto alle casalinghe. In Australia le co-se vanno diversamente: a 6 mesi le don-ne impiegate full-time allattano nel 39%dei casi, quelle impiegate part-time nel44% dei casi, e le casalinghe nel 56% deicasi28. Mogli e buoi dei Paesi tuoi.

TORCICOLLO E PLAGIOCEFALIANEI NEONATI SANI

Osservati durante la degen-za post-partum, il 63% di 102bambini sani presentano unao più asimmetrie tra collo ecapo: 16% hanno torcicollo,13% asimmetrie della mandi-bola, 42% asimmetrie facciali, 61% asim-metrie del neurocranio. Secondo gli Au-tori l’identificazione di queste anomalieminori è utile per stabilire indicazioni eraccomandazioni circa le posizioni inculla e/o la terapia fisica per prevenirel’evoluzione in deformazioni cranio-fac-ciali più severe29.

NB. Perché mai il curatore ha pensato di pre-sentare questa stupida ricerca? Perché que-sta rubrica pretende, oltre che di portare no-vità utili all’attenzione del pediatra, anche diindicare lo stato dell’arte e le tendenze dellapediatria odierna. E questo lavoro, che a suavolta pretende non solo di individuare delle a-nomalie che non possono esser tali se inte-ressano più della metà dei neonati, ma anchedi trarne delle indicazioni per scegliere le po-sture e addirittura per indicare le linee di unafisioterapia (come se quelle anomalie non do-vessero “guarire” da sole), indica una devia-zione al tempo stesso frivola e preoccupantedi una pediatria che ha perso buona parte del-le sue patologie e delle sue necessità di inter-vento, e se ne inventa.

DEPRESSIONE POST-PARTUM

Il confronto tra un intervento multi-plo (farmacoterapia più psicoterapia digruppo, controllo e supporto all’aderen-za al trattamento) e un intervento “usua-le” (farmacoterapia più breve interventopsicoterapico, consultazione medica op-pure affidamento all’esterno) in un am-bulatorio di cure primarie rivolto a 230puerpere di condizione sociale bassa (inun Paese considerato ancora “in via disviluppo”, il Cile) dimostra la superioritàdel primo approccio, sia sul punteggiodella depressione sia sulla durata dellafarmacoterapia30.

NB. Anche qui, il senso della scelta del con-

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tributo non riguarda tanto lo studio in sé,quanto l’esempio di come una condizione co-mune, ma certamente trascurata nella nostrarealtà medica “avanzata”, venga affrontata si-stematicamente e su larga scala in un Paesealquanto più povero e con importanti squili-bri sociali.

MADRI CANGURO:VALUTAZIONE OBIETTIVA DELL’EFFETTOPELLE-A-PELLE SUL COMPORTAMENTO

DI FRONTE AL DOLORE

Il comportamento di30 lattanti prematuri,sia durante il tratta-mento “canguro” siadurante il trattamentotradizionale in culla, èstato valutato secon-do il metodo osserva-

zionale naturale in con-dizioni di tranquillità edurante e dopo la puntu-ra per il blood test stick:

nel periodo “canguro” sisono osservati una minore disorganizza-zione motoria e un aumento dei segni diattenzione, sia positivi che negativi31.

SUCCHIOTTO:PERCHÉ LE MAMME CAMBIANO IDEA

È molto semplice: quelle che“cedono” al succhiotto è perchénon ne possono più del figlioche grida; quelle che invecehanno cominciato dando ilsucchiotto e poi hanno desisti-to, lo hanno fatto perché era ilbambino che lo rifiutava. Difatto, poi, a 5 mesi il 78% deibambini succhia il succhiotto(studio longitudinale su 174coppie madre-bambino, inAustria)32.

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L’immagine di pag. 639 è di Alberto Burri, “Litografia 10”, Città di Castello, Collezione Burri.Le immagini all’interno dell’articolo sono di René Magritte.