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Ortodonzia in età evolutiva
Orientamenti diagnostici e terapeutici per
l’odontoiatra
A cura di: SIDO – Società Italiana di Ortodonzia
Autore: Cristina Grippaudo
2
Indice
1. Introduzione
1.1. La malocclusione in età prescolare
1.2. Strategie di prevenzione della malocclusione
1.3. Fattori di rischio ambientali di malocclusione
1.3.1. Suzione non nutritiva
1.3.2. Respirazione orale
1.4. Baby ROMA Index
1.4.1. Caratteristiche generali dell’indice
1.4.2. Grado di rischio di malocclusione e necessità di trattamento
1.4.3. Il Baby ROMA Index e il ROMA Index
1.4.4. Il confronto tra indici
1.4.5. Tabelle per la “valutazione del rischio di malocclusione” e per la
“raccomandazione di interventi preventivi ortodontici e terapeutici” –
una versione semplificata degli indici Baby ROMA e ROMA
1.5. Scopo della ricerca
2. Materiali e metodi
2.1. Caratteristiche dello studio e del campione
2.2. Raccolta dei dati
2.3. Analisi statistica
3. Risultati
3.1. Prevalenza del rischio di malocclusione
3.2. Prevalenza delle voci dell’indice
3
3.3. Associazione tra suzione non nutritiva e respirazione orale con sesso, città
di provenienza e voci dell’indice
3.4. Associazione tra suzione non nutritiva e respirazione orale con sesso e
grado di malocclusione
4. Discussione
4.1. Malocclusione in età prescolare
4.2. Fattori di rischio di malocclusione
4.2.1. Abitudine alla suzione e malocclusione
4.2.2. Respirazione orale e malocclusione
5. Conclusioni
6. Appendice
6.1. Tabella dettagliata dei risultati delle voci dell’indice
7. Bibliografia
4
1. Introduzione
1.1 Malocclusione in età prescolare
La malocclusione è definita come “condizione patologica per la quale non si realizza
un corretto e fisiologico combaciamento tra i denti delle due arcate antagoniste e
può conseguire a un alterato allineamento dei denti o a una loro anomala posizione,
oppure a un alterato sviluppo delle ossa mascellari”1.
“La presenza di malocclusioni nella società moderna è molto elevata e si attesta tra
il 60 e l’80%, ma le variazioni occlusali sono correlate all’etnia e al tipo di
dentatura”2. Negli ultimi decenni si è andati incontro ad un aumento dell’incidenza
di malocclusione, con un trend che è destinato ad incrementare sia per numeri che
per gravità3,4,5.
La malocclusione in dentatura decidua rappresenta un fattore di rischio per lo
sviluppo di malocclusione in dentatura permanente6; è necessario quindi pianificare
protocolli di prevenzione odontoiatrica ed ortodontica sin dai più piccoli, in modo
da riuscire a invertire il trend epidemiologico.
“Al di là di quadri sindromici, i cui tratti occlusali risultano spesso patognomonici del
complessivo contesto sindromico, le caratteristiche facciali e dento-mascellari
possono essere espressione di un’interazione tra fattori genetici, familiari ed
ambientali che possono concorrere ad influire su crescita e sviluppo del complesso
dento-maxillo-facciale, favorendo l’instaurarsi di malocclusioni”7. L’eziologia è
dunque multifattoriale ed i diversi fattori interagiscono e si associano tra di loro,
rendendo spesso impossibile identificare uno specifico fattore eziologico.
I fattori eziologici si possono raggruppare in tre gruppi principali:
• Fattori ereditari
5
• Fattori congeniti: acquisiti a livello intrauterino, come farmaci, alcool,
traumi, esposizione a radiazioni ionizzanti, traumi e patologie infettive
• Fattori acquisiti: intervengono dopo la nascita, come abitudini viziate,
respirazione orale, traumi, patologie infiammatorie e neoplastiche
Nonostante questi non agiscano in modo indipendente, ma spesso si associano
sovrapponendo i loro effetti, gli studi di Petrovic8 dimostrano che i fattori acquisiti
intervengono nel 61% dei casi, quelli congeniti nel 24% e quelli ereditari nel 15%.
intercettare quindi i fattori che intervengono nell’eziopatogenesi delle
malocclusioni è discriminante nell’ambito della prevenzione ortodontica, in quanto
il successo della terapia preventiva si basa sull’eliminazione dei fattori di rischio.
“Relativamente all’eziopatogenesi delle malocclusioni, le alterazioni funzionali (es.
le abitudini orali, quali l’interposizione linguale, la suzione del dito, della lingua e
della tettarella, le alterazioni posturali, la respirazione orale) rappresentano i fattori
ambientali maggiormente implicati nel determinismo delle malocclusioni, in quanto
sono in grado di sostenere alterazioni tra muscolatura intraorale ed extraorale, con
conseguenti cambiamenti morfo-funzionali a livello dento-alveolare e/o
scheletrico”7.
La teoria della matrice funzionale di Moss9 presume che la crescita del volto
avvenga in risposta a alle esigenze funzionali e agli stimoli neurotrofici, mediata dai
tessuti molli. Se le funzioni stomatognatiche sono sviluppate in modo corretto, la
crescita avviene correttamente. Quando una noxa patogena, come un’abitudine
viziata, interferisce sul corretto sviluppo delle funzioni stomatognatiche, anche la
crescita facciale ne risente e si instaurano una serie di meccanismi che portano alla
formazione di una malocclusione10. Tuttavia, gli effetti che le abitudini viziate
determinano sono proporzionali alla durata, frequenza e intensità delle forze
applicate: è improbabile che forze brevi ed intermittenti siano in grado di
modificare la posizione dentale e il pattern di crescita scheletrico11.
6
1.2 Strategie di prevenzione della malocclusione
“In ambito ortognatodontico la formulazione del giudizio diagnostico risulta
determinante, non come semplice inquadramento di una situazione statica, bensì
come obiettivazione di un status clinico da contestualizzare nel processo
accrescitivo individuale. Nell'inquadramento diagnostico l'individuazione della
componente genetica ed ereditaria e di quella ambientale è essenziale, anche
nell'ambito preventivo e intercettivo, per stabilire la strategia d'intervento in
termini di timing e di modalità di trattamento. Infatti, quadri clinici disgnatici
apparentemente simili possono presentare sostanziali differenze, sia per le difformi
derivazioni tridimensionali che per il concorso di più complesse implicazioni, per le
quali sono talvolta richieste differenti priorità di trattamento”7. Quindi una corretta
diagnosi è la base di partenza per la pianificazione di un trattamento preventivo o
intercettivo che segue l’individuo in tutta la sua crescita affinché lo sviluppo
dell’apparato stomatognatico venga monitorato e reso armonico in tutte le sue fasi.
La prima visita è un momento fondamentale. È necessario che venga svolta
precocemente per poter attuare le diverse strategie di prevenzione, pertanto
"rimane fondamentale poter attuare la prima visita fra i 2 e i 3 anni al massimo"12 e
" indipendentemente dalla presenza o meno di problematiche dentali"7.
Rappresenta il punto di partenza di un percorso che non si esaurisce nella diagnosi e
terapia, ma che mira a stabilire un’alleanza terapeutica con genitori e bambini al
fine di garantire la salute orale del paziente.
Le strategie di gestione del piccolo paziente dovrebbero essere eseguite con
approccio pedodontico e ortodontico integrato, con un campo d'azione ampio che
spazia dalla prevenzione della patologia cariosa alla terapia delle lesioni presenti,
dalla prevenzione della malocclusione alla terapia ortodontica intercettiva.
La prevenzione ortognatodontica si compone concettualmente di "terapia
preventiva" e "terapia intercettiva precoce"13. La prima mira all’eliminazione dei
fattori di rischio ambientali della malocclusione per mezzo di strategie
comportamentali ed educazionali, mentre la seconda prevede l'applicazione di
7
dispositivi ortodontici al fine di controllare i fattori genetici e patologici già rilevati.
Nell'ambito della terapia preventiva rientrano ad esempio i colloqui educazionali
con i genitori per l'eliminazione dell'abitudine alla suzione non nutritiva e quelli per
la correzione delle abitudini alimentari e di igiene orale domiciliare. In termini
invece di terapia intercettiva precoce si ricorda ad esempio il trattamento precoce
del morso crociato e delle malocclusioni di classe III. Quindi, la terapia preventiva
promuove un fisiologico sviluppo evitando l'instaurarsi di malocclusione, mentre la
terapia intercettiva precoce è effettuata per ristabilire una occlusione normale una
volta che la malocclusione si è sviluppata. Entrambe le terapie vengono
generalmente messe in atto già a partire dalla seconda infanzia nel rispetto
dell’autonomia collaborativa del paziente. In entrambi i casi i bambini dovrebbero
essere seguiti, in un’ottica di team multidisciplinare preferibilmente coordinato dal
pediatra, anche dallo specialista ORL, dall’allergologo e dal logopedista in presenza
di patologie funzionali, respiratorie e malocclusioni ad eziologia multifattoriale.
Indipendentemente dalla problematica clinica oggettivata, è fondamentale la
collaborazione del paziente, sia ai fini prognostici, che terapeutici. In assenza di
adeguata collaborazione, non solo potrà essere vanificato l’intervento
ortognatodontico, ma possono anche manifestarsi effetti indesiderati per l’integrità
dei tessuti dento parodontali7.
La correzione della malocclusione nello stadio di dentizione decidua permette di
ristabilire precocemente una crescita armonica del distretto orofacciale: Gois e
Vale6 sostengono che i bambini con malocclusione nella dentizione decidua
presentano un aumentato rischio di avere la stessa malocclusione anche nella
dentizione mista e, nel complesso, le caratteristiche occlusali rilevate in dentizione
decidua permangono anche in dentizione mista e in quella permanente6. Infatti, la
malocclusione osservata in dentizione decidua è predittiva nella maggior parte dei
casi della malocclusione presente successivamente in dentizione mista e
permanente14. Inoltre, "terapie ortodontiche precoci sono effettuate allo stadio di
dentizione decidua o dentizione mista precoce con l'obiettivo di ridurre la durata e
la severità del trattamento ortodontico con apparecchiature fisse convenzionali"11.
8
1.3 Fattori di rischio ambientali di malocclusione
Quindi la terapia preventiva della malocclusione ha come obiettivo primario
l’eliminazione dei fattori eziologici ambientali e la componente disfunzionale
aggravante i fattori intrinseci, premessa indispensabile affinché la crescita dento-
scheletrica avvenga regolarmente. I principali fattori eziologici ambientali in età
prescolare sono le abitudini viziate e la respirazione orale.
1.3.1 Suzione non nutritiva
Si definiscono abitudini viziate tutte quelle parafunzioni che conducono a una
dismorfosi. Tra le abitudini viziate si ricordano le abitudini da suzione di labbra,
guance, lingua, dita e corpi estranei; l’abitudine al mordicchiamento di labbra e
guance, l’onicofagia, il bruxismo. La suzione non nutritiva è senza dubbio l’abitudine
viziata più frequente nella popolazione pediatrica.
La suzione è un’esigenza primaria del bambino e una fase naturale del suo sviluppo
psicofisico15. Inoltre, la coordinazione tra suzione e deglutizione è indispensabile nei
primi mesi di vita per garantire al neonato l’adeguata nutrizione16. L’abitudine alla
suzione nei neonati è un’attitudine innata, legata sia al bisogno dei nutrienti sia a
bisogni psicologici. Questa esigenza può essere soddisfatta tramite la cosiddetta
suzione nutritiva, tra cui allattamento artificiale o allattamento al biberon, e tramite
la suzione non nutritiva del dito, del ciuccio, di giocattoli o altri oggetti. Quando la
suzione permane oltre un termine fisiologico come abitudine al succhiamento di
ciuccio, tettarelle, pollice e altre dita va a costituire un fattore ambientale in grado
di determinare alterazioni della premaxilla, delle arcate dentali e della crescita
mandibolare. Nella fase della seconda infanzia si assiste al progressivo e, nella
maggior parte dei casi, spontaneo abbandonamento di tale abitudine. La cessazione
della suzione deve essere perseguita e raggiunta proprio in questa fase per evitare
l’instaurarsi dell’abitudine viziata.
Warren15 riporta che dopo i 3 anni di vita, il 20% dei bambini mantiene abitudini di
succhiamento non nutritivo.
9
Tra le diverse teorie proposte riguardo le cause che portano i bambini a proseguire
oltremodo tale abitudine, oggi le maggiormente accreditate sono tre:
• Teoria psicoanalitica
• Teoria della mancata funzione
• Teoria comportamentale
La teoria psicoanalitica è quella che è stata più a lungo seguita. Si basa sulle idee
Freudiane che tendevano a dare un’interpretazione psicologica a qualunque
atteggiamento non fisiologico. Diversi studi in letteratura concordano con questa
teoria19 e pertanto affermano che la risoluzione dell’abitudine richieda interventi
particolarmente complessi, poiché prima bisogna affrontare la componente
psicologica responsabile dell’abitudine.
La teoria della mancata funzione sostiene che l’abitudine viziata sia conseguenza di
un’insufficiente sistema di suzione nutritiva nei primi mesi di vita. I dati in
letteratura sono unanimi nel sostenere che l’allattamento al seno sia un fattore
protettivo, preventivo dell’abitudine viziata del succhiamento, riscontrando un
rapporto inversamente proporzionale tra la durata dell’allattamento e l’utilizzo del
succhiotto. L’allattamento al seno sembra prevenire l’abitudine del succhiamento
quando è protratto oltre i 6 mesi20, aumentando di significatività oltre i 921 o 11
mesi22 . Secondo questi autori l’uso del succhiotto è maggiormente frequente nei
bambini di tre anni e, in particolare, in quelli appartenenti a famiglie agiate.
La teoria comportamentale sostiene che la suzione è un comportamento appreso in
maniera naturale dal bambino e messo in relazione alla presa del cibo, calore,
sicurezza. In questo senso è privo di particolari risvolti psicologici10.
Molti studi sostengono che la suzione non nutritiva, quale abitudine viziata, sia un
fattore eziologico di disgnazia e che il rischio di sviluppare una malocclusione sia
proporzionale al tempo di succhiamento e strettamente correlato all’età in cui viene
effettuato. È unanime in letteratura l’opinione che la suzione prolungata nel tempo
produca effetti negativi dentoscheletrici: Levrini17 sostiene che in caso di utilizzo
10
oltre i 24 mesi del succhiotto si prevede un incremento di incidenza di alcune
malocclusioni dentali; Tseng18 sostiene che il rischio di sviluppare una malocclusione
sia significativamente elevato nei bambini che mantengono abitudini di
succhiamento oltre i 4 anni di età.
La suzione del dito genera una forte pressione a livello del palato e una
contemporanea pressione negativa esercitata dalle guance sulle arcate dentali,
determinando una spinta maggiore in senso verticale piuttosto che trasversale.
Anteriormente, dall’insieme delle forze esercitate dal dito contro il palato e dalla
mano contro la mandibola, può manifestarsi un morso aperto e un overjet
aumentato. Inoltre, l’abbassamento forzato della lingua non consente il corretto
sviluppo in senso trasversale dell’osso mascellare, determinando una contrazione
dell’arcata superiore (palato ogivale).
Il succhiotto, a differenza del dito ed altri oggetti, è un presidio che, se utilizzato
correttamente e con una forma anatomica adeguata, può presentare alcuni effetti
benefici. Va comunque dismesso entro i 36 mesi di vita, perché è in grado di
interferire con il normale processo di crescita. Rispetto al dito riesce a distribuire lo
stress in modo più uniforme e a caricare di meno la cresta anteriore del palato. Nei
lattanti nati pretermine favorisce la capacità di alimentarsi autonomamente al seno
incrementando la maturità cognitiva del bambino. Spesso aiuta a calmare il pianto
del bambino alleviando il dolore causato dall’eruzione dei denti decidui. È stato
dimostrato che protegge dalle morti improvvise nel lattante (SIDS), grazie alla
presenza della maniglia del succhiotto che evitando il diretto contatto del viso con
le lenzuola impedisce le ipossie accidentali e il conseguente soffocamento: il
Department Of Family Medicine And Public Health statunitense, al fine di ridurre il
rischio di SIDS ne suggerisce l’utilizzo durante il sonno10.
Gli effetti che l’abitudine alla suzione può produrre sulle arcate dentali sono legati
al fattore tempo e alle caratteristiche genetiche individuali. Warren et al.23
affermano che le maggiori alterazioni dentoscheletriche avvengono se l’abitudine si
prolunga per oltre i 48 mesi di età, ma che comunque i primi effetti negativi si
11
vengono a manifestare già dai 24 mesi di età. Questi sono di vario tipo e di severità
variabile: modificazione dello sviluppo della premaxilla, condizione occlusale di
morso aperto, deficit trasversale palatale, alterazione della postura mandibolare,
disordine mio-funzionale della muscolatura orale e periorale. In particolare, le
alterazioni occlusali maggiormente associate ad abitudini di succhiamento sono
morso aperto anteriore, overjet aumentato e cross bite posteriore:
• Il morso aperto anteriore in dentizione decidua è tipicamente determinato da
abitudini viziate. La presenza del dito o del ciuccio ostacola l’eruzione degli incisivi e
contemporaneamente favorisce l’estrusione dei denti posteriori, aprendo il morso.
L’interruzione precoce dell’abitudine viziata è spesso risolutiva e il morso aperto
creatosi precedentemente scompare in modo spontaneo e progressivo. “Infatti, è
dimostrato che nella maggior parte dei casi la suzione saltuaria del dito, anche se
protratta fino a quattro anni, non provoca anomalie dento-maxillo-facciali degne di
nota; e, se queste si formano, possono anche normalizzarsi o migliorare
spontaneamente con il cessare dell’abitudine viziata” 12.
• L’overjet aumentato è spesso associato a suzione prolungata del dito più che del
ciuccio: il dito preme contro il palato mentre la mano poggia sulla mandibola;
dall’insieme delle forze esercitate su questi distretti ne deriva una
vestiboloinclinazione degli incisivi superiori, linguoinclinazione degli incisivi inferiori,
protrusione della premaxilla e quindi un aumento dell’overjet24. A differenza di
quanto avviene per il morso aperto anteriore, la correzione spontanea dell’overjet
non avviene così frequentemente6.
• Nei bambini con abitudine alla suzione, la pressione negativa esercitata dalla
muscolatura delle guance e la bassa posizione linguale sono determinanti per
l’iposviluppo dell’arcata superiore in senso trasversale. Tuttavia, in letteratura non
c’è unanimità riguardo l’associazione tra cross bite e suzione. Questo è
probabilmente dovuto al fatto che gli effetti biologici delle abitudini viziate
dipendono da vari fattori: da durata nel tempo, frequenza, intensità, tipo di
abitudine25 e soprattutto dalle caratteristiche genetiche individuali26.
12
Poiché “il persistere nell’uso del ciuccio e la suzione del dito possono alterare lo
sviluppo armonico dei mascellari si rende indispensabile la diagnosi precoce e
terapia delle abitudini viziate (respirazione orale, succhiamento protratto,
deglutizione infantile)”7. Tseng18 sostiene che i bambini che succhiano il dito oltre i 4
anni di età e tutti i bambini che in età scolare succhiano il dito dovrebbero essere
visitati da un ortodontista.
La diagnosi è sia anamnestica sia clinica. In fase anamnestica occorre interrogare i
genitori o il bambino sulla presenza e sulle caratteristiche (durata, frequenza, cause,
tipologia) dell’abitudine viziata. La diagnosi clinica si basa sull’osservazione delle
alterazioni orali e di possibili alterazioni del dito succhiato.
In un’ottica di prevenzione ortognatodontica, nella seconda infanzia è necessario
interrompere l’utilizzo del ciuccio in modo definitivo ed evitare l’inizio della suzione
del pollice. Infatti, mentre l’uso del succhiotto tende a diminuire a partire dal terzo
anno di età e scompare praticamente dopo il quinto anno, la suzione del pollice non
viene abbandonata in modo così risolutivo27e la sua successiva eliminazione può
risultare difficoltosa; è pertanto indispensabile prevenirne l’instaurazione attraverso
la corretta educazione e istruzione dei genitori. In generale, si consiglia la
sospensione di tutte le abitudini viziate entro il terzo/quarto anno di vita per
prevenire alterazioni morfo-funzionali a livello dento-alveolare e/o scheletrico7.
In letteratura è stata evidenziata una correzione spontanea dell’open bite anteriore
dopo l’interruzione dell’abitudine viziata; tale effetto non avviene però per il cross
bite posteriore e per l’overjet aumentato, che necessitano di terapie aggiuntive di
tipo ortopedico-funzionale. Proffit e Fields28 sostengono che la correzione
spontanea dell’open bite sia più facile nei bambini con crescita bilanciata
orizzontale rispetto a quelli con tendenza alla long face. Baril e Moyers29
sostengono che la suzione deve essere interrotta tra i 4-6 anni di età perché si
assista ad un miglioramento della malocclusione, mentre Levine sostiene che se tale
abitudine persiste in fase di permuta dentaria ed è associata a deglutizione atipica,
vi sono scarse possibilità di miglioramento spontaneo.
13
1.3.2 Respirazione orale
La respirazione orale è quella condizione in cui il flusso respiratorio percorre la via
orofaringea al posto di quella rinofaringea per arrivare alla laringe.
È una condizione molto frequente in età pediatrica: i sintomi ostruttivi sono molto
frequenti nei bambini piccoli che presentano da un lato un volume relativamente
piccolo del nasofaringe, dall’altro un’elevata frequenza di infezioni respiratorie30. In
età pediatrica la prevalenza di respiratori orali è molto elevata e si attesta intorno a
valori del 55%31,32.
Ha un’eziologia multifattoriale: può essere dovuta a un’ostruzione nasofaringea o
manifestarsi come abitudine viziata. L’ostruzione nasofaringea a sua volta è
provocata da cause congenite (atresia coanale, atresia delle narici, deviazione del
setto nasale) o da cause acquisite (deviazione del setto nasale, esiti di fratture
nasali, rinofaringiti, riniti allergiche, poliposi, sinusite cronica, adenotonsilliti
croniche, rinite cronica ipertrofica, ipertrofia linfatica adenotonsillare, tumori
benigni e maligni); tra le cause acquisite più frequenti ricordiamo le rinofaringiti, le
riniti allergiche, e le adenotonsilliti croniche33.
Il ruolo eziopatogenetico della respirazione orale nell’insorgenza di malocclusione è
controverso: alcuni autori non identificano la respirazione orale come fattore
eziologico di un alterato sviluppo orofacciale34; altri sostengono che l’ostruzione
nasale possa indurre dei cambiamenti a livello funzionale che si ripercuotono sulla
struttura scheletrica e quindi che la respirazione orale in età evolutiva possa
alterare il normale pattern di crescita craniofacciale35,36.
In ogni caso l’ostruzione nasofaringea provoca respirazione orale, la quale a sua
volta induce posizionamento della mandibola e della lingua in basso, labbra
socchiuse e minore tonicità della muscolatura facciale per facilitare il passaggio
dell’aria attraverso il cavo orale; ne consegue: uno squilibrio tra muscolatura
extraorale (muscolo buccinatore) e muscolatura intraorale (lingua) il quale provoca
14
a sua provoca contrazione del palato; un aumento della dimensione verticale
dovuto all’ipereruzione dei denti posteriori e alla post-rotazione mandibolare36.
Un’alterazione della funzione respiratoria può essere responsabile di importanti
cambiamenti a livello sia sistemico che locale.
Il soggetto affetto da respirazione orale presenta caratteristiche extraorali e
intraorali tipiche (facies adenoidea): viso lungo e stretto per aumento dell’altezza
facciale, naso piccolo e ali strette e ipotoniche, habitus astenico con accentuazione
delle occhiaie, labbra incompetenti, ragadi alle commissure labiali; le caratteristiche
intraorali più frequenti sono lingua bassa e protrusa, insufficiente diametro
trasversale del mascellare superiore (palato alto e stretto con possibile morso
crociato), aumento della divergenza scheletrica, tendenza al morso aperto, classe I,
II o III seconda la tendenza di crescita del soggetto. Ad aggravare la conformazione
facciale possono intervenire dismorfosi dento-maxillofacciali ereditarie, ipotono
della muscolatura facciale (soprattutto dei muscoli masticatori e dell’orbicolare),
abitudini viziate come la deglutizione atipica, la suzione del dito e del labbro
inferiore. Tuttavia, la presenza di tali caratteristiche strutturali non è indice
patognomonico della presenza di respirazione orale: è probabile che gli effetti della
respirazione orale sulle strutture orofacciali dipendano dall’entità dell’ostruzione
nasale e soprattutto dal pattern di crescita individuali; le caratteristiche genetiche
possono rendere un individuo più o meno suscettibile ai fattori di rischio
ambientali.
A livello sistemico può coinvolgere tutti i distretti più importanti: a livello
polmonare si ha una diminuzione degli scambi gassosi perché ai polmoni giunge un
terzo della quantità d’aria che giungerebbe dal naso e una conseguente aumentata
frequenza respiratoria ed ipercapnia; a livello circolatorio l’ipercapnia determina
vasodilatazione ed ipertrofia del ventricolo destro; a livello renale viene aumentata
la produzione di eritropoietina e quindi di globuli rossi che, aumentando la viscosità
ematica, possono predisporre a patologie ostruttive; a livello del SNC l’aumento
dell’anidride carbonica può determinare vasodilatazione cerebrale e predisporre a
15
problemi neurologici; è stato inoltre dimostrato che tali soggetti sono incapaci di
raggiungere la fase REM del sonno e ciò sembra spiegare i frequenti atteggiamenti
di debolezza, irritabilità, deficit di attenzione, svogliatezza, sonnolenza e scarsa resa
scolastica; infine a livello gastrointestinale la respirazione orale interferisce con la
corretta masticazione del cibo e quindi con la sua corretta digestione.
Come per tutti i fattori di rischio ambientali, la diagnosi deve essere precoce in
modo da normalizzare la funzione e permettere la completa espressione del pattern
di crescita individuale. Jefferson37 suggerisce di diagnosticare e trattare i bambini
con respirazione orale non oltre i 5 anni, in modo da contrastare gli effetti dannosi
che può determinare a livello dentale, medico e sociale.
I test diagnostici per riconoscere un respiratore orale consistono nell’esame
rinomamometrico e nella ricerca dei riflessi di Gudin e di Glatzel. Il test di Rosenthal
è utile per porre diagnosi differenziale tra veri e falsi respiratori orali.
L’approccio terapeutico in tali pazienti è multidisciplinare di tipo
otorinolaringoiatrico, ortodontico e logopedico. Dal punto di vista ortodontico è
previsto un intervento precoce di tipo intercettivo per evitare l’aggravamento della
malocclusione associata e per ristabilire quanto prima delle condizioni armoniche di
sviluppo. In età infantile si tratta ortodonticamente con successo la contrazione
trasversale del mascellare superiore che quasi sempre rientra nel quadro
malocclusivo del respiratore orale e la cui correzione si accompagna sovente ad un
miglioramento della condizione respiratoria oltre che di quella malocclusiva.
16
1.4 BABY Roma index
1.4.1 Caratteristiche generali dell’indice
Il Baby Risk Of Malocclusion Assessment Index (Baby R.O.M.A. Index) è un indice
per la valutazione del rischio di malocclusione nel bambino con dentatura decidua
completa. Esso è stato realizzato e validato nel 2014 (Grippaudo et al.) modificando
il R.O.M.A. Index, da cui ha preso nome, affinché potesse essere usato
specificatamente per i bambini al di sotto dei 6 anni, in dentatura decidua completa
o dentatura mista precoce.
Definisce il “grado di rischio di malocclusione”, cioè il rischio che la malocclusione si
sviluppi a partire da fattori di rischio rilevati o che la malocclusione peggiori in
presenza di segni di malocclusione precocemente rilevati o che la malocclusione
provochi problemi dentali, parodontali, e articolari.
Il grado di rischio è dato dalla caratteristica più grave rilevata durante la visita del
piccolo paziente38.
Il Baby ROMA Index rispetta i requisiti internazionali definiti dalla World Health
Organization: fornisce una scala di gradi di necessità di trattamento proporzionale
alla gravità della condizione rilevata, è riproducibile, è dotato di validità interna,
permette di rilevare le “deviazioni dalla norma” di un individuo in modo sensibile, e
i dati raccolti mediante la sua applicazione permettono analisi statistiche.
17
Requisiti della World Health Organization
L’indice si compone di 4 “categorie” di problemi:
� Problemi sistemici,
� Problemi craniofacciali,
Baby ROMA Index Grade
SYSTEMIC PROBLEMS
Maxillo-facial trauma with condylar fracture 5a
Maxillo-facial trauma without condylar fracture 2a
Congenital syndromes/malformations 5b
Postural/orthopaedic problems 2c
Medical or auxological conditions 2d
Inheritance of malocclusion 2e
CRANIOFACIAL PROBLEMS
Facial or mandibular asymmetries 4f
TMJ dysfunctions 4g
Outcomes of trauma or surgery on the cranio-facial district 5j
Maxillary hypoplasia/mandibular hyperplasia OVJ<0 4k
Maxillary hypoplasia/mandibular hyperplasia OVJ>0 2k
Maxillary hyperplasia/mandibular hypoplasia OVJ>6mm 3h
Maxillary hyperplasia/mandibular hypoplasia 3mm<OVJ<6mm 2h
DENTAL PROBLEMS
Caries and early losso of deciduous teeth 4l
Scissor bite 4m
Crossbite >2mm or laterl shift 4n
Crossbite <2mm or no laterl shift 2n
Displacement >2mm 3o
Displacement >1mm - absence of diastema 2o
Open bite >4mm 3p
Open bite >2mm 2p
Hypodontia/hyperdontia less than 2 teeth 3q
Hypodontia/hyperdontia more than 2 teeth 4q
OVB >5mm 2r
Poor oral hygiene 2t
FUNCTIONAL PROBLEMS
Parafunction 2v
Thumb/finger sucking habit 2w
Oral breathing/OSAS 2x
NONE OF THE PROBLEMS LISTED ABOVE 1
18
� Problemi dentali,
� Problemi funzionali.
In ogni categoria sono elencati e raggruppati fattori di rischio per la malocclusione e
segni di malocclusione sotto forma di diverse “voci”.
Tra i problemi sistemici sono raggruppati: trauma maxillo-facciale importante con o
senza frattura condilare, problemi posturali e ortopedici, condizioni mediche o
auxologiche che possono inficiare lo sviluppo dell’apparato stomatognatico,
ereditarietà della malocclusione.
Tra i problemi craniofacciali si trovano: asimmetria facciale o mandibolare,
disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare, pregressa chirurgia del
distretto craniofacciale o esiti di traumi importanti, ipoplasia mascellare o iperplasia
mandibolare con overjet positivo e negativo, iperplasia mascellare o ipoplasia
mandibolare con overjet>6mm oppure compreso tra 3 e 6 mm.
Tra i problemi dentali si riscontrano: carie destruenti e perdita precoce dei denti
decidui, scarsa igiene orale, morso a forbice, morso crociato con o senza deviazione
mandibolare, affollamento severo o lieve, morso aperto di entità >4mm o >2 mm,
ipodonzia o iperdonzia, morso profondo con overbite>5 mm.
Tra i problemi funzionali si individuano: parafunzioni (in particolare bruxismo e
serramento), abitudine al succhiamento di pollice, dita o ciuccio, respirazione orale,
russamento e OSAS.
Ogni singola voce dell’indice è associata a un numero e una lettera di
riconoscimento. Il numero definisce il grado di rischio crescente da 1 a 5 e la
necessità di trattamento stabilita dell’indice in funzione dei segni e dei fattori di
rischio riscontrati. La lettera invece specifica la voce stessa in modo univoco
affinché i dati raccolti possano essere utilizzati per indagini epidemiologiche. Il Baby
ROMA Index infatti può essere utilizzato sia per scopi clinico-diagnostici che per
scopi di screening e indagini epidemiologiche.
19
In particolare, nel definire in un individuo un certo grado di rischio e quindi una
determinata necessità di trattamento, sebbene possano essere riscontrati diversi
fattori di rischio e diversi segni di malocclusione, sarà la voce rilevata con il grado di
rischio più elevato a definire, in quello specifico caso, il grado di rischio stesso. Dal
punto di vista epidemiologico, invece, la raccolta di diverse voci in ogni singolo
individuo della popolazione permette di eseguire un’indagine accurata e precisa per
le differenti problematiche presenti.
20
1.4.2 Grado di rischio di malocclusione e necessità di trattamento
Il numero associato a ciascuna voce dell’indice costituisce il grado di rischio di
malocclusione del Baby ROMA Index. I gradi di rischio sono 5 con gravità crescente
e indicano la necessità di trattamento ortodontico. Fondamentalmente il Baby
ROMA Index, così come il ROMA Index, si basa sul concetto di “rischio”, ossia sulla
possibilità che la malocclusione osservata nel paziente in crescita possa avere
un’evoluzione peggiorativa nel tempo. Il grado di rischio di malocclusione finale del
paziente viene assegnato in base alla caratteristica più grave riscontrata durante la
visita. Una volta individuato il grado di rischio si stabilisce anche la necessità di
trattamento che comprende la necessità di stabilire controlli periodici, valutazioni
specialistiche, interventi preventivi e interventi terapeutici pedodontici, ortodontici
e di altri specialisti.
In particolare, il grado 1 definisce un rischio minimo o nullo (None, abbreviato con
N), il grado 2 un rischio lieve, il grado 3 un rischio moderato, il grado 4 un rischio
severo, e infine il grado 5 un rischio estremo. All'aumentare del punteggio aumenta
la gravità, il rischio, e la necessità di trattamento. Ogni grado di rischio fornisce
indicazioni sulla presenza o meno di fattori di rischio, sulla presenza di segni
conclamati di malocclusione, sulla necessità di valutazione specialistica più o meno
urgente, e sulla necessità di trattamento ortodontico più o meno urgente. Il grado
non definisce l'indicazione terapeutica ortodontica vera e propria (quest'ultima
infatti viene stabilita dopo una diagnosi accurata, rispettando le esigenze specifiche
del paziente e dell’operatore).
Di seguito un approfondimento sui singoli gradi di rischio.
• Grado 1: il rischio è nullo, non sono presenti fattori di rischio né segni conclamati di
malocclusione; non c'è necessità di valutazione specialistica né di trattamento
ortodontico (nella tabella dell’indice si indica come “N”,“none of the problems
listed above”, nessuno dei problemi elencati precedentemente, riferito alle altre
voci dell’indice).
21
• Grado 2: il rischio è lieve, si individuano fattori di rischio esercitanti una modesta
influenza sullo sviluppo craniofacciale (voci: 2a, 2c, 2d, 2e, 2o, 2t, 2v, 2w, 2x), si
individuano segni conclamati di malocclusione di lieve entità (voci: 2k, 2h, 2n, 2p,
2r); sono consigliabili approfondimenti diagnostici, interventi preventivi e controlli
ortodontici ravvicinati per seguire il bambino durante la crescita, eliminare i fattori
ambientali corresponsabili di malocclusione e poter eventualmente intervenire
nello stadio di crescita scheletrica e sviluppo della dentizione più opportuni.
• Grado 3: il rischio è moderato; si osservano alterazioni non gravi dei rapporti dentali
e/o scheletrici (voci: 3h, 3o, 3p, 3q), ma che possono permanere o peggiorare con la
crescita. La tempestività dell’intervento ortodontico e/o ortopedico-funzionale è
correlata allo stadio di crescita scheletrica.
• Grado 4: il rischio di malocclusione è grande; si rilevano importanti alterazioni dello
scheletro cranio-facciale e dell’occlusione indicate dalle voci 4f, 4g, 4k, 4l, 4m, 4n,
4q. Oltre alla terapia ortopedica, si rendono necessari interventi ortodontici mirati a
rimuovere gli ostacoli alla crescita armonica dei mascellari dati da un’occlusione
alterata.
• Grado 5: il rischio è estremo. Condizioni rare determinano alterazioni craniofacciali
di severa entità (voci: 5a, 5b, 5j), pertanto l’intervento consterà in un trattamento
terapeutico ortopedico-ortodontico più precoce possibile con approccio
multidisciplinare.
22
1.4.3 Il Baby ROMA Index e il ROMA Index
Il Baby ROMA Index è stato realizzato a partire dal ROMA Index, rispondendo alla
necessità di creare un indice di necessità di trattamento ortodontico che fosse
specifico per i bambini di età inferiore ai 6 anni, in dentizione decidua completa o
mista precoce. Il ROMA Index viene utilizzato invece in dentizione mista tardiva e in
dentizione permanente (dopo i 6-7 anni di età), preferibilmente su giovani pazienti,
valutando aspetti dentali, scheletrici e funzionali della malocclusione. Entrambi gli
indici individuano cinque gradi di rischio di malocclusione e il grado di rischio è
determinato dalla caratteristica più grave riscontrata nel paziente. Ciò che li
differenzia, oltre la diversa fascia d’età cui si rivolgono, sono le caratteristiche
valutate (cioè i fattori di rischio e i segni di malocclusione raccolti nelle diverse voci
dei due indici) e il valore numerico a loro attribuito. In particolare, il grado attribuito
alla maggior parte delle voci del Baby ROMA Index corrisponde a quello del ROMA
Index; ad alcune voci tuttavia è stato assegnato un grado diverso e alcune voci sono
state create ex novo nel Baby ROMA index.
• Le nuove voci del Baby ROMA Index che non erano presenti nel precedente ROMA
Index sono: trauma maxillo facciale con e senza frattura condilare (grado di rischio
5), e ipodonzia/iperdonzia per meno di due denti.
• La voce a cui è stata attribuita un grado di rischio superiore è carie e perdita precoce
di elementi decidui (grado di rischio 4 nel Baby ROMA Index anziché grado di rischio
3); si sottolinea infatti l’importanza del trattamento immediato delle lesioni cariose
che potrebbero portare a perdita di spazio e alterazione di forma in arcata.
• Le voci a cui sono state attribuite gradi di rischio inferiori sono problemi posturali e
ortopedici, condizioni mediche e auxologiche, ereditarietà di malocclusione,
ipoplasia mascellare/iperplasia mandibolare con overjet positivo, e overbite
aumentato (grado di rischio 2).
Di fianco la tabella del ROMA Index.
23
Nel dettaglio le differenze
nelle voci del ROMA Index e
del Baby ROMA Index:
� Problemi posturali e auxologici,
ereditarietà di malocclusione: a
queste voci viene assegnato
nel Baby ROMA Index un grado
di rischio 2, anziché 4 come nel
ROMA Index, poiché la
valutazione di queste
condizioni è maggiormente
significativa dopo i 6 anni di
età;
� Traumi maxillo-facciali
con/senza frattura condilare:
entrambe queste condizioni
devono essere attentamente
analizzate e monitorate; la
frattura condilare ha un grado
di rischio 5, poiché necessita di
essere diagnosticata e trattata
per prevenire una crescita
mandibolare asimmetrica; il
trauma senza frattura
condilare ha un grado di
rischio 2 poiché necessita di
controlli periodici;
24
� Ipoplasia mascellare e/o iperplasia mandibolare (malocclusione sagittale di classe
III): è stato assegnato un grado di rischio 2 e 4 a seconda dell’overjet positivo o
negativo riscontrato nel paziente;
� Ipoplasia mandibolare e/o iperplasia mascellare (malocclusione sagittale di classe
II): è stato assegnato un grado di rischio 2 e 3; l’overjet fino a 3 mm è considerato
nella norma al di sotto dei 6 anni; la malocclusione sagittale di classe II viene
preferibilmente trattata in corrispondenza del picco di crescita puberale;
� Alto o basso angolo FMA (angolo tra piano mandibolare e piano di Francoforte;
discrepanza verticale scheletrica): queste condizioni vengono trattate in dentizione
mista, pertanto non sono menzionate nel Baby ROMA Index;
� Morso crociato: è stato assegnato un grado di rischio 4 per il crossbite >2 mm con
shift laterale della mandibola, e un grado di rischio 2 per il crossbite <2mm senza
shift laterale della mandibola;
� Morso a forbice: è stato assegnato un grado di rischio 4;
� Morso aperto: è stato assegnato un grado di rischio 2 e 3 rispettivamente per open
bite > di 2 e di 4 mm; non è stato assegnato un grado di rischio maggiore poiché in
questa fascia d’età l’open bite può ridursi spontaneamente utilizzando semplici
apparecchi per indurre l’abbandonamento dell’abitudine viziata;
� Overbite > 5 mm: è stato assegnato un grado di rischio 2, invece che 3 come nel
ROMA Index, poiché la dimensione verticale può cambiare con l’eruzione dei primi
molari permanenti;
� Displacement: è stato assegnato un grado di rischio 2 e 3, invece che 4 come nel
ROMA Index, poiché l’affollamento in dentizione decidua non necessita di
trattamento e rappresenta un fattore di rischio per la malocclusione in dentizione
permanente;
� Ipodonzia/iperdonzia fino a 2 denti/più di 2 denti: è stato assegnato un grado di
rischio di 3 e 4; queste condizioni necessitano di accertamento radiografico; in caso
25
di compromissione della dentizione decidua nel 75% dei casi le anomalie sono
presenti anche nella dentizione permanente;
� Carie e perdita precoce degli elementi decidui: è stato assegnato un grado di rischio
4, invece che 3 come nel ROMA Index, poiché la perdita precoce di elementi decidui
può provocare riduzione dello spazio in arcata per la dentizione permanente;
� Anomalie della permuta: non vengono considerate nel Baby ROMA Index, indice
specifico per la sola dentizione decidua.
26
1.4.4 Il confronto tra indici
Gli indici presenti in letteratura sono molteplici, ed essi presentano caratteristiche
diverse a seconda del loro specifico utilizzo. Il Baby ROMA Index è l’unico indice
presente in letteratura realizzato esclusivamente per la valutazione delle
problematiche in dentizione decidua; analogamente al Baby ROMA Index anche
l’Occlusal Index (OI), sebbene non sia stato realizzato esclusivamente per la
valutazione dei pazienti in età pediatrica, presenta degli score specifici per la
dentizione decidua e mista, oltre che permanente. L’Index Of Orthodontic
Treatment Need (IOTN), nella versione modificata e semplificata introdotta nel
2001, è utilizzato in particolare negli screening di massa come strumento
epidemiologico. L’introduzione del Baby ROMA Index e del ROMA Index per la
valutazione del rischio di malocclusione e per la raccomandazione di interventi
preventivi ortodontici e terapeutici rende possibile che gli screening siano meno
complessi, più semplici e rapidi. Un altro importante indice presente in letteratura è
l’Indice del Ministero della Sanità Danese, il primo a introdurre il concetto di rischio
correlato alla malocclusione (successivamente ripreso dal ROMA Index e dal Baby
ROMA Index) per preventivare e ottimizzare tempi e spese degli interventi
ortodontici supportati dall’assistenza sanitaria pubblica. L’Index Of Complexity
Outcome and Need (ICON) è un indice validato non solo per stabilire la necessità di
terapia ma anche per valutare l’esito della cura ortodontica; in quest’ultimo caso
l’utilizzo combinato di Baby ROMA Index prima e ROMA Index poi permette di
delineare un percorso di gestione del paziente che non si esaurisce nella singola
osservazione39. A seguire un approfondimento sugli indici precedentemente citati
che verranno analizzati in ordine cronologico.
27
INDICE AUTORE ANNO METODO
Handicapping Labiolingual Deviation
(HLDI) Draker 1960 Quantitativo
Grade Index Scale For Assessment
of Treatment Need (GISATN) Salonen, Mohlin, Gotzlinger 1966 Qualitativo
Dental Aestetic Index (DAI) Cons, Jenny 1966 Quantitativo
Treatment Priority Index (TPI) Grainger 1967 Quantitativo
Handicapping Malocclusion
Assessment Record (HMAR) Salzmann 1971 Quantitativo
Occlusal Index (OI) Summers 1971 Quantitativo
Index of Orthodontic Treatment
Need (IOTN) Brook, Shaw 1989 Quantitativo
Memorandum of Orthodontic
Screening and Indications for
Orthodontic Treatment
Danish National Board of Health 1990 Qualitativo
Need for Orthodontic Treatment
Index (NOTI) Espeland, Ivarson, Stenvik 1992 Quantitativo
Risk Of Malocclusion Assessment
Index (ROMA index) Deli, Grippaudo, Russo, Galeotti 1995 Quantitativo
Index of Complexity, Outcome and
Need (ICON) Daniels, Richmond 2000 Quantitativo
Baby Risk Of Malocclusion
Assessment Index (Baby ROMA
Index)
Grippaudo, Paolantonio 2014 Quantitativo
28
Occlusal Index (OI) -Fu realizzato da Summers nel 1971. È un indice completo
riguardo le caratteristiche occlusali misurate (relazione molare, overjet, overbite,
crossbite, openbite, diastema, deviazione della linea mediana, affollamento attuale
o potenziale, agenesie); identifica sette gradi di severità della malocclusione con
l’assegnazione di score specifici per la dentizione decidua, mista e permanente. Il
limite di questo indice è quello di non individuare direttamente problematiche
scheletriche o funzionali, ma di individuare esclusivamente i loro effetti sulla
dentatura. Mancano infatti voci specifiche per le problematiche scheletriche e
funzionali.
Index Of Orthodontic Treatment Need (IOTN) -Venne realizzato nel 1989 da Brook
e Shaw. È costituito da due componenti, l’Aestetic Component (AC) e la Dental
Health Component (DHC), per la valutazione rispettivamente estetica e dento-
occlusale. L’AC è costituita da dieci fotografie selezionate per indicare l’attrattiva
dentale, se messe a confronto con il sorriso del soggetto esaminato. La DHC analizza
una serie di caratteristiche occlusali raccolte nell’acronimo MOCDO (Missing,
Overjet, Crossbite, Displacement, Overbite) e identifica cinque gradi di gravità di
malocclusione nella prima versione realizzata. Nel 2001 è stata introdotta una
versione semplificata della DHC che prevede soltanto due gradi di gravità, a seconda
che ci sia o meno la necessità di trattamento. Lo IOTN è uno degli indici più utilizzati
per lo screening di massa.
Indice del ministero della sanità danese- Venne realizzato nel 1990 con l’intento di
realizzare uno strumento di screening per individuare i pazienti con necessità di
trattamento ortodontico ai quali il sistema sanitario nazionale avrebbe finanziato la
terapia. È il primo indice che introduce il concetto di rischio correlato alla
malocclusione, identificando la necessità di trattamento ortodontico attraverso un
“codice di rischio”. È costituito da due parti: la prima analizza le problematiche
dento-occlusali in relazione al rischio che esse provochino danni dentali,
29
parodontali, articolari, stress psicosociale, e sequele tardive; la seconda stabilisce la
necessità di trattamento ortodontico per le diverse malocclusioni per mezzo di un
codice di rischio. Questo indice è di tipo qualitativo, diversamente dagli altri indici
citati che sono tutti indici quantitativi; non si utilizza un punteggio per indicare la
gravità della malocclusione e stabilire la necessità di trattamento, che viene invece
codificata dal codice di rischio.
Index Of Complexity Outcome and Need (ICON) – Venne realizzato nel 2000 da
Daniels e Richmond con l’intento di creare un indice che permettesse di valutare la
necessità di trattamento ortodontico e il miglioramento dopo la terapia. La
validazione di questo indice è stata eseguita da 97 ortodontisti esperti in tutto il
mondo. Il calcolo del punteggio, per stabilire la necessità di trattamento e l’esito
dopo la terapia, prevede di moltiplicare il valore assegnato alle caratteristiche
occlusali per una costante; gli autori hanno stabilito un punteggio di cut-off diverso
per la necessità di trattamento e per la valutazione dell’esito dopo la terapia.
30
1.4.5 Tabelle per la “valutazione del rischio di malocclusione” e per la
“raccomandazione di interventi preventivi ortodontici e terapeutici” – una
versione semplificata degli indici Baby ROMA e ROMA
Gli indici di necessità di trattamento ortodontico vengono utilizzati per diversi scopi:
eseguire screening di massa della popolazione, realizzare studi epidemiologici e
indagini scientifiche, oppure individuare la priorità di trattamento nelle strutture
sanitarie con elevata richiesta di intervento in cui il Sistema Sanitario Nazionale o le
Assicurazioni private rimborsino i costi di terapia.
La realizzazione di indagini epidemiologiche e l’individuazione della priorità di
trattamento è riservata a personale specializzato e calibrato nell’utilizzo dell’indice,
così da rendere precisa e ripetibile la raccolta dati. Tale personale specializzato è
costituito da odontoiatri generici, ortodontisti, e pedodontisti, che vengono
appositamente formati e calibrati per garantire la riproducibilità dei risultati e
ridurre al minimo la variabilità intraoperatore e interoperatore nella valutazione del
paziente con l’utilizzo dell’indice. Inoltre, nelle indagini epidemiologiche un
requisito indispensabile è la precisione e il dettaglio delle informazioni raccolte, e la
possibilità di elaborare i dati con analisi statistiche descrittive o inferenziali;
pertanto nell’ambito dei progetti di ricerca e delle indagini epidemiologiche è
richiesto l’utilizzo degli indici per maggiore precisione e completezza
d’informazione.
Nella realizzazione di screening di massa, invece, i requisiti più importanti sono
semplicità, rapidità di esecuzione, e brevi tempi di apprendimento. A tale scopo
sono state realizzate le tabelle per la “valutazione del rischio di malocclusione” e per
la “raccomandazione di interventi preventivi ortodontici e terapeutici” come
versione semplificata degli indici Baby ROMA e ROMA. Queste tabelle possono
essere utilizzate da personale specializzato e non, ma comunque formato e
calibrato; forniscono una guida per individuare i fattori di rischio e i segni precoci di
malocclusione, per stabilire il grado di rischio correlato alla malocclusione (basso,
moderato, alto), la necessità di trattamento ortodontico, gli interventi preventivi e
31
terapeutici raccomandati, e il timing di controllo. Le tabelle sono divise per fasce di
età (al di sotto dei sei anni, e al di sopra dei sei anni fino al termine della permuta
dentaria), poiché i fattori di rischio, i segni precoci di malocclusione e le
malocclusioni già manifeste hanno un peso differente a seconda della fase di
crescita del bambino.
Per la realizzazione delle tabelle sono stati utilizzati il Baby ROMA Index, il ROMA
Index e le “Linee Guida Nazionali per la promozione della salute orale e la
prevenzione delle patologie orali in età evolutiva” (Ministero della Salute,
Novembre 2013). In particolare, la tabella di valutazione del rischio analizza fattori
funzionali, occlusali, dentali e protettivi per determinare il rischio stesso di
malocclusione, ricalcando l’organizzazione della tabella di rischio di carie presente
nelle Linee Guida Nazionali.
La tabella di valutazione del rischio di malocclusione permette di definire il rischio
come basso, moderato o alto; la tabella di raccomandazione di interventi ortodontici
preventivi e terapeutici, invece, stabilisce il timing di controllo e gli interventi
ortodontici consigliati, sulla base del grado di rischio precedentemente stabilito. Il
protocollo di utilizzo di queste tabelle prevede pertanto di eseguire prima la
valutazione del rischio, e poi la valutazione degli interventi preventivi e terapeutici
indicati; in questo modo si viene a delineare un vero e proprio percorso di gestione
del paziente.
Come affermato precedentemente queste tabelle possono essere utilizzate da
personale specializzato e non (odontoiatra generico, pedodontista, ortodontista,
pediatra, medico generico) rappresentando un supporto clinico diagnostico e
terapeutico. Sono state studiate e realizzate come strumento di screening, e
rappresentano anche uno strumento motivazionale che può essere fornito ai
genitori dei piccoli pazienti. Inoltre, rappresentano una proposta innovativa di
integrazione delle Linee Guida Nazionali, riguardo il concetto di “prevenzione della
malocclusione”.
32
33
1.5 Scopo della ricerca
In letteratura sono presenti molti studi sull’associazione tra abitudini viziate,
respirazione orale e malocclusione; tuttavia spesso sono presenti risultati
contrastanti. È nostra intenzione verificare l’esistenza di tale correlazione su un
campione ampio di bambini in età prescolare, in modo da poter fornire protocolli e
linee guida per la prevenzione e la terapia precoce dei suddetti problemi.
Obiettivo dello studio è di utilizzare il Baby ROMA index38 per valutare nei bambini
con età compresa tra 3-6 anni, la prevalenza di abitudini viziate e respirazione orale
e la loro associazione con:
• Età, sesso e città di appartenenza
• Grado di malocclusione
• Overjet aumentato, overjet diminuito, affollamento, open bite, cross bite
34
2. Materiali e metodi
2.1 Caratteristiche dello studio e del campione
È uno studio osservazionale di tipo trasversale.
Sono stati analizzati 1616 bambini, 808 maschi e 808 femmine, nelle città di Roma
(n= 1248), Vicenza (n= 253), Messina (n= 76) e Milano (n=28).
Sono stati inclusi solo bambini con età compresa tra 3-6 anni (età media 4,7 anni
con ds=0,9) e con dentizione decidua completa o mista precoce.
Sono stati esclusi i bambini assenti nel giorno in cui sono state effettuate le visite o i
cui genitori non avevano fornito il consenso.
2.2 Raccolta dei dati
L’indagine epidemiologica è stata realizzata tra settembre 2017 e aprile 2018.
Per la raccolta dati sono stati utilizzati Baby ROMA index, formula dentaria, dmft e
ICDAS II.
Le visite sono state realizzate all’interno delle aule scolastiche, da parte di operatori
calibrati.
La calibrazione all’utilizzo del Baby ROMA index è stata effettuata mediante lezioni
teoriche, tenute da due istruttori esperti (Prof.ssa Grippaudo Cristina e Dott.ssa
Paolantonio Ester Giulia), ed esercitazioni pratiche. La riproducibilità intra-
operatore ed inter-operatore è stata analizzata per mezzo del test K. La
riproducibilità intra-operatore è stata valutata confrontando i dati raccolti da uno
stesso esaminatore, in momenti differenti, su un gruppo di 20 bambini. Gli stessi 20
bambini sono stati nuovamente esaminati, da un diverso operatore, per
determinare la riproducibilità inter-operatore. Il test K ha riportato una correlazione
35
intra-operatore compresa tra 0,643 ed 1.00 ed una correlazione inter-operatore
compresa tra 0,773 ed 1.00, dimostrando l’elevata riproducibilità dell’indice.
Le informazioni anamnestiche e anagrafiche sono state fornite dal personale
scolastico o dai genitori.
I dati raccolti sono stati successivamente inseriti in un database, tramite il quale si è
potuta eseguire l’analisi statistica.
Nel modulo di raccolta dati del Baby ROMA Index, sebbene il grado di rischio sia
indicato dalla voce con valore numerico più elevato, sono state segnalate tutte le
voci osservate nel soggetto, specificando età e sesso. La raccolta delle diverse voci
in ogni soggetto del campione ha permesso di eseguire un’indagine epidemiologica
accurata e precisa, così da definire non solo il rischio di malocclusione ma anche le
caratteristiche scheletriche, occlusali e funzionali più rappresentate nella
popolazione oggetto d’esame.
2.3 Analisi statistica
L’analisi statistica è stata eseguita dal centro di epidemiologia del Dipartimento di
Sanità Pubblica e Malattie Infettive, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università La
Sapienza, Roma.
È stata calcolata la prevalenza delle singole voci dell’indice e del grado di rischio di
malocclusione. Sono state realizzate tabelle di prevalenza e grafici dei risultati
ottenuti.
È stata valutata l’associazione tra abitudine alla suzione (2w) e respirazione orale
(2x) con grado di rischio di malocclusione, aumentato overjet, affollamento, open
bite, cross bite e overjet ridotto o negativo. Il confronto tra le prevalenze è stato
verificato dal test del Chi Quadrato. Sono state realizzate tavole di contingenza, in
cui la variabile indipendente scelta è la parafunzione (suzione non nutritiva o
respirazione orale) e la variabile dipendente scelta è la voce dell’indice. La
significatività statistica è stata stabilita al livello di probabilità del 5% (p < 0.05),
36
pertanto i valori risultanti dal test inferiori alla soglia di p sono risultati
statisticamente significativi. Sono state applicate la correzione di Yates, o correzione
di continuità, e il test esatto di Fischer per meglio adattare la numerosità
campionaria delle diverse voci dell’indice al test del Chi Quadrato, calcolando così la
probabilità esatta.
37
38
39
3. Risultati
3.1 Prevalenza del rischio di malocclusione
L’utilizzo del Baby ROMA index ha permesso di rilevare la prevalenza del grado di
rischio di malocclusione nella popolazione osservata (tabella 1). Il grado di rischio di
malocclusione di un individuo è indicato dal valore numerico più alto rilevato
dall’indice e fornisce indicazioni sulla necessità di trattamento ortodontico.
Nei gradi di rischio 4 e 5 la malocclusione è già presente e, se non trattata, potrà
avere un esito peggiorativo. In questi casi il rischio è definito “alto” secondo le
tabelle per la “valutazione del rischio di malocclusione”; secondo la tabella di
“raccomandazione di interventi preventivi ortodontici e terapeutici” sono indicati
controlli periodici ogni 3 mesi e terapia ortodontica intercettiva in pazienti
collaboranti. Dallo studio eseguito si è evidenziato che il 27% dei bambini (435 su
1616) presenta grado di rischio 4, mentre il 2% (29 bambini) ha un grado di rischio
5. Nel complesso il 29% di bambini (464) presentano un grado di rischio alto, di
grado 4 o 5, necessitando di trattamento ortodontico intercettivo immediato.
Il grado di rischio 3 è definito “moderato” ed è caratterizzato dalla necessità di
svolgere controlli periodici ogni 6 mesi, con rimozione dei fattori di rischio
modificabili e motivazione all’igiene igiene orale e alimentare; in questo caso
l’indicazione è monitorare la crescita del soggetto, in attesa di individuare il
momento più idoneo e di maggiore collaborazione per iniziare il trattamento
ortodontico. Il grado di rischio 3 è stato evidenziato nel 9% di soggetti (142
bambini).
Viene definito “basso” il grado di rischio 2, caratterizzato da fattori di rischio e segni
di malocclusione di lieve entità; in questo caso sono sufficienti controlli periodici
ogni 12 mesi. Il grado di rischio 2 è stato evidenziato nel 46% di soggetti (750
40
bambini); è risultato essere il grado di rischio più rappresentato nella popolazione
osservata.
Il grado di rischio 1 è definito “nullo” o “assente”; non sono presenti fattori di
rischio né segni di malocclusione, e il soggetto osservato presenta una buona
occlusione e una crescita armonica, nella norma per la sua età. È stato rilevato nel
16% dei soggetti (260 bambini sono completamente sani). Anche in questo caso
sono consigliate visite di controllo periodiche annuali.
Tabella 1
Grafico 1
Grado di rischio N %
1 260 16
2 750 46
3 142 9
4 435 27
5 29 2
Totale 1616 100
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
1 2 3 4 5
Grado di rischio
41
3.2 Prevalenza delle voci dell’indice
Ciascuna voce dell’indice è indicata da un numero e una lettera: il numero indica il
grado di rischio attribuito alla problematica rilevata, la lettera permette di
identificare la voce in modo univoco così da eseguire indagini epidemiologiche
accurate. In ciascun soggetto visitato sono state segnalate tutte le problematiche
presenti contemporaneamente, pertanto più di una voce può essere presente in
ogni soggetto.
La prevalenza delle diverse voci sono state calcolate nella popolazione complessiva
come indicato nella tabella 2 e nel grafico 2.
In ordine di frequenza, le voci rilevate sono:
� respirazione orale e OSAS (2x nel 23% di soggetti, 369 bambini)
� abitudine alla suzione di pollice o altre dita (2w nel 22% di soggetti, 358
bambini)
� morso profondo con overbite maggiore di 5 mm (2r nel 20% di soggetti, 329
bambini)
� carie e perdita precoce degli elementi decidui (4l nel 18% di soggetti, 299
bambini)
� scarsa igiene orale (2t nel 17% di soggetti, 282 bambini)
� iperplasia mascellare o ipoplasia mandibolare con overjet compreso tra 3 e 6
mm (2h nel 17% di soggetti, 280 bambini)
� affollamento con assenza di diastema (2o nel 17% di soggetti, 274 bambini)
� parafunzioni come bruxismo e serramento (2v nel 12% di soggetti, 189
bambini)
� morso crociato con deviazione mandibolare (4n nel 9% di soggetti, 152
bambini)
� morso aperto maggiore di 2 mm (2p nel 7% di soggetti, 106 bambini)
42
� morso crociato senza deviazione mandibolare (2n nel 6% di soggetti, 98
bambini)
� ereditarietà di malocclusione (2e nel 6% di soggetti, 96 bambini)
� ipoplasia mascellare o iperplasia mandibolare con overjet positivo ma
ridotto (2k nel 5% di soggetti, 79 bambini)
� affollamento maggiore di 2 mm (3o nel 5% di soggetti, 78 bambini)
� morso aperto maggiore di 4 mm (3p nel 5% di soggetti, 73 bambini)
� iperplasia del mascellare o ipoplasia mandibolare con overjet maggiore o
uguale a 6 mm (3h nel 4% di soggetti, 66 bambini)
� ipoplasia mascellare o iperplasia mandibolare con overjet negativo (4k nel
2% di soggetti, 39 bambini)
� trauma maxillofacciale senza frattura condilare e condizioni mediche o
auxologiche (2a e 2d entrambi nel 2% di soggetti, 34 bambini).
� problemi posturali o ortopedici (2c nel 2% di soggetti, 30 bambini)
� sindromi o malformazioni congenite (5b nel 1% di soggetti, 21 bambini)
� asimmetria facciale o mandibolare (4f nello 1% di soggetti, 15 bambini)
� esiti di traumi del distretto craniofacciale o esiti di chirurgia dello stesso (5j)
ed ipodonzia o iperdonzia di meno di due elementi (3q), entrambi nel 1% di
soggetti, cioè 13 bambini su 1616)
� ipodonzia o iperdonzia di più di due elementi (4q nel 1% di soggetti, 12
bambini)
� morso a forbice (4m in 4 bambini)
� disfunzioni dell’ATM (4g nello 0,1% di soggetti, 1 bambino).
� trauma maxillofacciale e frattura condilare (5a in nessun paziente).
43
Grafico 2
0%
5%
10%
15%
20%
25%
2a 2c 2d 2e 2h 2k 2n 2o 2p 2r 2t 2v 2w 2x 3h 3o 3p 3q 4f 4g 4k 4l 4m 4n 4q 5a 5b 5j N
Prevalenza voci dell'indice
44
Voce dell’indice N %
2a 34 2
2c 30 2
2d 34 2
2e 96 6
2h 280 17
2k 79 5
2o 274 17
2p 106 7
2r 329 20
2v 189 12
2w 358 22
2x 369 23
3h 66 4
3o 78 5
3p 73 5
3q 13 1
4f 15 1
4g 1 0
4k 39 2
4l 299 18
4m 4 0
4n 152 9
4q 12 1
5a 0 0
5b 21 1
5j 13 1
N 260 16
45
Tabella 2
46
3.3 Associazione tra abitudine alla suzione e respirazione orale con
sesso, città di provenienza e voci dell’indice
La parte del campione in cui non sono stati rilevate né abitudini di suzione, né
respirazione orale (gruppo 0) è stata messa a confronto sia con la popolazione con
abitudini viziate sia con la popolazione di respiratori orali (gruppo 1). L’associazione
statistica tra le diverse voci dell’indice è stata verificata dal test del Chi Quadrato,
insieme alla correzione di Yates e al test esatto di Fischer per meglio adattare la
numerosità campionaria di tutte le voci dell’indice al calcolo del Chi Quadrato. La
significatività statistica è stata fissata al livello di probabilità del 5% (p < 0.05), ma
occorre comunque ricordare che significatività statistica e significatività clinica non
sempre coincidono. Sono state realizzate tavole di contingenza (2 X 2) indispensabili
per il successivo calcolo del Chi Quadrato. Nell’appendice sono state riportate tutte
le tavole di contingenza e tutti i valori di Chi Quadrato riscontrati, sia quelli
statisticamente significativi che quelli non. È stata elaborata inoltre una tabella di
sintesi di tutte le tavole di contingenza.
4.3.1 Abitudine alla suzione
Nel gruppo di individui con abitudine alla suzione, le prevalenze risultate
statisticamente significative sono:
� 2o (agisce come fattore protettivo)
� 2p
� 3h
� 3p
� 2n
Non è stata riscontrata nessuna significatività statistica con le seguenti voci:
� Sesso
� Città di provenienza
� 2h
� 2k
47
� 3o
� 4k
� 4n
Nel dettaglio tutte le prevalenze statisticamente significative (tabella 3):
� Nella voce 2n (crossbite senza deviazione mandibolare) si è osservata un
aumento di prevalenza dal gruppo 0 al gruppo 1 dal 5,4 all’8,4%
� Nella voce 2o (affollamento con assenza di diastemi) si è osservato una
diminuzione di prevalenza dal gruppo 0 al gruppo 1 dal 18,1 al 12,8%
� Nella voce 2p (morso aperto maggiore di 2 mm) si è osservato un aumento
di prevalenza dal gruppo 0 al gruppo 1 dal 3,5 al 17,3%
� Nella voce 3h (overjet >6mm) si è osservato un aumento di prevalenza dal
1,4 al 13,4%
� Nella voce 3p (morso aperto maggiore di 4 mm) si è osservata un aumento
di prevalenza dal gruppo 0 al gruppo 1 dal 1,3 al 15,9%.
4.3.1 Respirazione orale
Nel gruppo di individui con respirazione orale, le prevalenze risultate
statisticamente significative sono:
� 2h
� 2n
� 2p
� 3p
� 4n
� 3o
Non è stata riscontrata nessuna significatività statistica con le seguenti voci:
� Sesso
� Città di provenienza
� 2k
� 2o
48
� 3h
� 4k
Nel dettaglio tutte le prevalenze statisticamente significative (tabella 3):
� Nella voce 2h (overjet 3-6mm) si è osservato un aumento di prevalenza dal
gruppo 0 al gruppo 1 dal 16 al 22%
� Nella voce 2n (crossbite senza deviazione mandibolare) si è osservato un
aumento di prevalenza dal gruppo 0 al gruppo 1 dal 4,8 al 10,3%
� Nella voce 2p (openbite >2mm) si è osservato un aumento di prevalenza dal
4,8 al 12,5%
� Nella voce 3o (affollamento >2mm) si è osservato un aumento di prevalenza
dal 4,3 al 6,8%
� Nella voce 3p (morso aperto maggiore di 4 mm) si è osservata un aumento
di prevalenza dal gruppo 0 al gruppo 1 dal 3,8 al 6,8%
� Nella voce 4n (crossbite con deviazione mandibolare) si è osservato un
aumento di prevalenza dal gruppo 0 al gruppo 1 dall’8,4 al 12,7%.
49
3333.4 Associazione tra abitudine alla suzione e respirazione orale con sesso e .4 Associazione tra abitudine alla suzione e respirazione orale con sesso e .4 Associazione tra abitudine alla suzione e respirazione orale con sesso e .4 Associazione tra abitudine alla suzione e respirazione orale con sesso e
grado di malocclusionegrado di malocclusionegrado di malocclusionegrado di malocclusione
L’analisi è stata verificata dal test di Mann-Whitney. In particolare, sono state
confrontate le mediane dei valori di età e grado di malocclusione riscontrate nel
gruppo di individui senza abitudini viziate o respirazione orale (denominato gruppo
0) con quelle riscontrate nel gruppo di individui con abitudini viziate o respirazione
orale (denominato gruppo 1). La significatività statistica è stata fissata al livello di
probabilità del 5% (p < 0.05).
Si è visto che:
� L’abitudine alla suzione è più frequente in bambini con età minore
� La respirazione orale non ha nessuna correlazione con l’età
� Sia l’abitudine alla suzione che la respirazione orale sono correlate con un
incremento del grado di malocclusione
Nel grafico 3 e 4 è riportata la correlazione tra parafunzioni ed età. Nei grafici 5 e 6
sono riportate le correlazioni col grado di malocclusione
50
Tabella 3
Tavola di contingenza
Totale
2w 2x
No Si P No Si P
2h 17,3% 16,5% 20,1% 0,115 16% 22% 0,008
2k 4,9% 4,9% 4,7% 0,889 4,4% 6,5% 0,101
2n 6,1% 5,4% 8,4% 0,037 4,8% 5,1% 0,000
2o 17% 18,1% 12,8% 0,019 16,4% 18,7% 0,310
2p 6,6% 3,5% 17,3% 0,000 4,8% 12,5% 0,000
3h 4,1% 1,4% 13,4% 0,000 3,8% 5,1% 0,239
4k 2,4% 2,6% 1,7% 0,303 2,2% 3,3% 0,232
4n 9,4% 9,1% 10,6% 0,375 8,4% 12,7% 0,013
3o 4,8% 4,9% 4,5% 0,721 8,4% 12,7% 0,047
3p 4,5% 1,3% 15,9% 0,000 3,8% 6,8% 0,17
51
Grafico 3
Grafico 4
52
Grafico 5
Grafico 6
53
4. Discussione
4.1 Malocclusione in età prescolare
I dati disponibili in letteratura offrono risultati molto variabili, a seconda della
popolazione studiata (razza, età) e della metodologia utilizzata. I vari studi riportano
valori di prevalenza di malocclusione in dentizione decidua compresa tra 30-90%,
con un trend epidemiologico destinato ad aumentare nel corso degli anni. Inoltre, la
malocclusione in dentizione decidua è un fattore prognostico di malocclusione in
dentizione permanente. Si è deciso quindi di indagare, tramite un indice ideato per
la dentizione decidua, la malocclusione in età prescolare, al fine di produrre risultati
che possano descrivere in maniera affidabile la severità della tematica affrontata.
Nella presente ricerca la prevalenza di malocclusione è stata valutata considerando
il grado di rischio di malocclusione, evidenziando che un’elevata percentuale di
bambini presentava già una malocclusione o fattori di rischio per questa:
• Il 29% di bambini presenta un grado di rischio alto (grado 4 o 5 dell’indice),
necessitando di trattamento ortodontico intercettivo immediato;
• Il 9% di bambini presenta un grado di rischio moderato (grado 3 dell’indice);
• Il 46% di bambini presenta un grado di rischio basso (grado 2 dell’indice);
• Il 16% dei bambini sono completamente sani e presentano un grado di
rischio nullo.
È dunque emerso che l’84% del campione è affetto da qualche forma di
malocclusione, di cui il 29% di essi ha bisogno di un trattamento ortodontico
immediato e il 55% ha bisogno di essere monitorato nel tempo perché ha una
malocclusione che con la crescita potrebbe persistere o peggiorare.
Le forme di malocclusioni più rappresentate nel nostro studio sono displacement
(22%), overjet aumentato (21%), overbite aumentato (20%), cross bite (15%), open
bite (12%), overjet ridotto o negativo (7%).
54
I nostri risultati concordano con quelli di altri studi2,40-42, tuttavia in letteratura è
presente grande variabilità a seconda dell’etnia, dell’età e della metodologia
utilizzata per analizzare il campione. Gli studi eseguiti sui bambini italiani hanno
dato risultati simili al nostro: Vitale43 ha eseguito una valutazione su 95 bambini
italiani con età compresa tra 3-6 anni dalla quale è emerso che il 70% di essi
avevano una malocclusione; Grippaudo38 ha studiato un campione di 200 bambini
romani tra i 4-6 anni, utilizzando il baby ROMA index e si è visto che la prevalenza di
malocclusione era del 50%, di cui il 31,5% di essi necessitava di immediato
trattamento ortodontico.
Dunque, la malocclusione in dentizione decidua è un problema molto comune in
Italia e sembra che col passare degli anni sia destinata ad aumentare sia come
incidenza che come gravità3. Una buona occlusione in dentizione decidua
rappresenta un fattore prognostico positivo per sviluppare una corretta occlusione
anche in dentatura mista e permanente; viceversa una malocclusione in dentizione
decidua condurrà a una malocclusione in dentizione mista e permanente6,44-47. La
prevenzione della malocclusione e i trattamenti ortodontici intercettivi e precoci
sono consigliati non soltanto per l’elevata frequenza di malocclusione in dentizione
decidua e mista ma anche per la tendenza di alcune forme di malocclusione a
peggiorare durante lo sviluppo della dentizione.
55
4.2 Fattori di rischio di malocclusione
L’eziologia della malocclusione è multifattoriale: sono coinvolti fattori genetici48 e
fattori ambientali, tra cui abitudini alimentari quali assunzione di cibo raffinato e
molle, perdita precoce degli elementi decidui in seguito a carie, abitudine alla
suzione non nutritiva, alimentazione con biberon, e respirazione orale49. Nella
presente ricerca è emerso che la suzione non nutritiva e la respirazione orale sono i
principali fattori di rischio per lo sviluppo di malocclusione: il 22% dei soggetti
presenta abitudine alla suzione di pollice o ciuccio e il 23% è affetto da respirazione
orale; entrambe le condizioni sono risultate associate fortemente (p<0,001) a un
incremento del grado di rischio di malocclusione. Altri fattori relativamente
frequenti sono stati carie e perdita precoce del dente deciduo (19%), scarsa igiene
orale (17%), bruxismo (12%).
4.2.1 Abitudine alla suzione e malocclusione
Nel presente studio è stata studiata la prevalenza dell’abitudine alla suzione e la sua
correlazione con il grado di malocclusione e con alcune delle malocclusioni più
comuni in dentizione decidua. La suzione attribuisce al soggetto in cui viene rilevata
un grado di rischio 2 secondo i valori dell’indice; essa infatti rappresenta uno dei
principali fattori di rischio di malocclusione nei bambini.
Nella fascia di età analizzata l’abitudine viziata della suzione non nutritiva è
generalmente molto frequente. La correlazione suzione non nutritiva e grado di
malocclusione è stata analizzata perché si ritiene che tale abitudine viziata possa
essere molto dannosa per la salute orale. La correlazione tra suzione non nutritiva e
alterazioni occlusali (open bite anteriore, overjet aumentato, displacement, cross
bite) è stata studiata per confermare quanto detto in letteratura riguardo il suo
ruolo eziopatogenetico in questo tipo di alterazioni.
Si è evidenziata un’elevata prevalenza di soggetti con abitudine di suzione non
nutritiva (22%) nel campione considerato e sembra che abbia un effetto dannoso
sulla dentatura decidua associandosi fortemente (p<0,01) con grado di
56
malocclusione, open bite, overjet >6mm, confermando il suo ruolo
eziopatogenetico in queste alterazioni. È inoltre stata riscontrata un’associazione
statisticamente significativa (p< 0,05) tra tale abitudine con cross bite <2mm. Infine,
dall’analisi statistica è risultato che la suzione agisca come fattore protettivo nei
confronti dell’affollamento.
Il dato sulla prevalenza delle abitudini viziate oltre i 3 anni di età coincide con
quanto osservato da Warren15, ma risulta inferiore rispetto a quanto osservato da
altri studi50-52. Shetty et al.53, confermano che la suzione non nutritiva è la principale
abitudine viziata tra i 3-6 anni.
In accordo con i nostri risultati, la letteratura è unanime nel considerare la suzione
non nutritiva fattore eziologico di morso aperto anteriore e questo viene spesso
confermato dal miglioramento spontaneo della malocclusione con l’abbandono
dell’abitudine. Tra i fattori che possono influenzare quest’associazione, il tipo di
allattamento sembra avere un ruolo significativo54, mentre tipologia facciale55,56 e
livello socioculturale dei genitori57 non sembrano essere rilevanti. Il morso aperto è
determinato dalla combinazione di un’interferenza nella normale eruzione degli
incisivi con un’eccessiva eruzione dei denti posteriori: la presenza del ciuccio o del
dito impedisce direttamente l’eruzione degli incisivi; allo stesso tempo la mandibola
deve posizionarsi più in basso per permettere al pollice o al ciuccio di posizionarsi
tra i denti, favorendo l’estrusione dei denti posteriori. È noto che 1 mm di
estrusione posteriore apre il morso di circa 2 mm e questo contribuisce
notevolmente allo sviluppo del morso aperto. L’interposizione linguale e il modello
di deglutizione alterato incidono nel mantenere e peggiorare il quadro clinico.
Tuttavia, diversi autori hanno dimostrato come la malocclusione si risolva
spontaneamente con la sospensione dell’abitudine viziata e il passaggio ad un
modello di deglutizione adulta. Infatti, la prevalenza di morso aperto anteriore in
dentizione decidua risulta molto più elevata rispetto a quella in dentizione mista o
permanente.
57
Nel nostro studio è stata rilevata una forte associazione tra abitudine alla suzione e
overjet >6mm, ma non è stata riscontrata nessun legame tra suzione e overjet
compreso tra 3-6mm. L’elevata prevalenza di overjet aumentato tra i bambini con
abitudine alla suzione è riportata da diversi studi in letteratura e sembra che sia
particolarmente associato a suzione prolungata del dito58, piuttosto che del ciuccio
o di altri oggetti. Infatti, la presenza del dito agisce stimolando la crescita della
premaxilla e alterando l’inclinazione degli incisivi, mentre la mano appoggiata sul
mento può interferire con la crescita mandibolare.
Nei bambini con abitudine alla suzione, la pressione negativa esercitata dalla
muscolatura delle guance e la bassa posizione linguale sono determinanti per
l’iposviluppo dell’arcata superiore in senso trasversale. Viggiano afferma che i
bambini con abitudine di suzione non nutritiva e storia di allattamento artificiale
hanno un rischio due volte aumentato di sviluppare cross bite in dentatura decidua.
Warren et al.23 hanno verificato che bambini con suzione che persiste oltre i 4 anni
hanno maggiore prevalenza di cross bite in dentatura decidua e che alcune delle
alterazioni provocate dalla suzione (es. cross bite e overjet aumentato) persistono
ben oltre il momento in cui viene interrotta l’abitudine viziata. Ovsenik ha
riscontrato una prevalenza di cross bite a 5 anni del 20%, riscontrando
un’associazione significativa tra questo e l’abitudine alla suzione. Melink22 ha
concluso che è l’alterata posizione della lingua la principale responsabile del cross
bite in dentizione decidua: la presenza di abitudini viziate e un frenulo linguale
corto sono associati a cross bite a 4 e 5 anni di età. Primozic et al. hanno riscontrato
un’associazione tra abitudini viziate e cross bite monolaterale, tuttavia ha anche
visto che l’iposviluppo del mascellare superiore e un ridotto diametro intercanino e
intermolare non sono da correlare alla suzione che si prolunga oltre i 24 mesi. Cozza
et al.26 hanno sottolineato l’importanza del pattern di crescita individuale,
affermando che la presenza di cross bite è più frequente in soggetti con abitudine
viziata e tipologia facciale iperdivergente. Tuttavia, in letteratura non c’è unanimità
riguardo l’associazione tra cross bite e suzione. Questo è probabilmente dovuto al
fatto che gli effetti biologici delle abitudini viziate dipendono da vari fattori: da
58
durata nel tempo, frequenza, intensità, tipo di abitudine e soprattutto dalle
caratteristiche genetiche individuali26. A differenza del morso aperto anteriore, il
cross bite non si risolve spontaneamente con la sospensione dell’abitudine viziata e
si trasmette alla dentatura mista e permanente6. Larsson afferma che nei bambini
già all’età di 2-3 anni bisogna valutare la relazione trasversale tra le arcate e, se
risultano presenti interferenze sui canini, bisogna ridurre il tempo di utilizzo del
ciuccio.
Rispetto allo studio di Grippaudo et al.59, che ha valutato tramite ROMA index
l’associazione tra abitudini viziate, respirazione orale e malocclusione in una
popolazione in dentizione mista o permanente, sono stati rilevati effetti maggiori
determinati dalla suzione non nutritiva, ma non tali da concludere che la dentizione
decidua sia più suscettibile.
Dai dati ottenuti si può affermare che la suzione non nutritiva oltre i 3 anni di età
rappresenta uno dei principali fattori di rischio di malocclusione in dentizione
decidua. Dagli studi longitudinali presenti in letteratura50,60,61 e dal confronto dei
nostri risultati con lo studio di Grippaudo et al.59, si può dedurre che gli effetti
dannosi di tale abitudine si manifestano precocemente in dentizione decidua e, se
non corretti tempestivamente, si mantengono anche in dentatura mista e
permanente. Riveste quindi importanza fondamentale la terapia preventiva e
intercettiva, volte ad eliminare l’abitudine viziata e a ripristinare un corretto
rapporto tra le funzioni stomatognatiche. Per i casi di open bite anteriore è
sufficiente la rimozione del fattore eziologico, mentre nei casi di overjet aumentato
e cross bite posteriore sarà necessario pianificare trattamenti ortopedico-funzionali
aggiuntivi.
59
4.2.2 Respirazione orale e malocclusione
È stata studiata la possibile correlazione tra respirazione orale con età, sesso, città
di provenienza, grado di malocclusione e con le malocclusioni tipicamente riportate
in letteratura nei pazienti con ostruzione nasale. La respirazione orale attribuisce al
soggetto in cui viene rilevata un grado di rischio 2 secondo i valori dell’indice; essa
infatti rappresenta un fattore di rischio di malocclusione, e viene riconosciuta nel
bambino come causa di “modificazioni posturali e alterazioni dello sviluppo
craniofacciale” 62.
La respirazione orale è stata analizzata in un campione di 3-6 anni perché
l’ostruzione nasale da ipertrofia adenotonsillare è uno dei più comuni problemi di
salute riscontrato nella popolazione pediatrica e i sintomi ostruttivi sono molto
frequenti nei bambini piccoli che presentano da un lato un volume relativamente
piccolo del nasofaringe, dall’altro un’elevata frequenza di infezioni respiratorie30. La
correlazione respirazione orale e grado di malocclusione è stata analizzata perché si
ritiene che i respiratori orali abbiano delle caratteristiche di malocclusione più
severe rispetto alla popolazione generale. La correlazione tra respirazione orale e
alterazioni occlusali (overjet, displacement, cross bite) è stata studiata per indagare
meglio il suo ruolo eziopatogenetico in questo tipo di alterazioni, dato che in
letteratura i risultati sono molto controversi.
Si è evidenziata un’elevata prevalenza di soggetti affetta da respirazione orale:
dall’analisi della popolazione di bambini di 3-6 anni si rileva una prevalenza
complessiva del 23% di respirazione orale. Non è stata rilevata nessuna correlazione
statisticamente significativa tra respirazione orale ed età, sesso e città di
provenienza. La popolazione di respiratori orali presentava una maggiore
prevalenza di gradi 3-4-5 dell’indice. Si è inoltre osservata una forte associazione
(p<0,01) tra respirazione orale e crossbite, openbite e overjet 3-6mm, suggerendo
che questa possa essere un fattore di rischio per questo tipo di alterazioni. È
risultato essere anche associato in maniera statisticamente significativa (p< 0,05) a
displacement >2mm.
60
Harari et al.36 hanno osservato che tra i respiratori orali c’è una maggiore
prevalenza di morso crociato posteriore e di overjet aumentato; inoltre ha concluso
che l’ostruzione nasale durante la crescita può alterare la conformazione facciale,
determinando postrotazione mandibolare e un incremento della dimensione
verticale del volto.
Anche Souki33 conferma la relazione tra respirazione orale e crossbite posteriore,
overjet aumentato e openbite, indipendentemente dalla causa dell’ostruzione
nasale; tuttavia gran parte dei respiratori orali non rispettavano il classico
stereotipo della facies adenoidea.
Numerosi autori hanno riportato che nei bambini con respirazione orale si ha una
maggiore prevalenza di arcate dentali di diametro ristretto e quindi di affollamento
dentale63, soprattutto nell’arcata superiore64; questo concorda con quanto rilevato
nel nostro studio.
Rakosi e Schilli65 sostengono che la respirazione orale possa avere un ruolo
eziologico nelle malocclusioni di classe III, dovuto alla postura linguale e
mandibolare alterata che agiscono come stimolo per la crescita mandibolare e
come freno per la crescita mascellare; diversi studi, tra cui il nostro, non hanno
riscontrato dati statistici che possano confermare tale ipotesi.
Infine, rispetto allo studio di Grippaudo59, che indagava l’associazione tra
respirazione orale e malocclusione in dentizione mista e permanente, abbiamo
ottenuto gli stessi risultati; questo può confermare l’opinione che la respirazione
orale è in grado di alterare il pattern di crescita orofacciale e determinare delle
alterazioni tipiche.
Gli effetti della respirazione orale, così come di tutte le abitudini viziate, sulle
strutture orofacciali dipendono da tanti fattori (grado di ostruzione nasale, pattern
individuale di crescita) che possono giustificare la variabilità di risultati presente in
letteratura.
61
Il nostro studio conferma il ruolo eziologico della respirazione orale nell’insorgenza
di malocclusione in dentizione decidua. È quindi necessario diagnosticare e trattare
precocemente i bambini affetti da respirazione orale, in modo da evitare che questa
possa alterare la normale crescita scheletrica.
62
5. Conclusioni
Dall’indagine epidemiologica eseguita è risultato che:
• La prevalenza della malocclusione in età pediatrica in Italia è molto elevata (84%),
con il 29% di bambini che ha bisogno di un trattamento ortodontico immediato.
• Abitudine alla suzione e respirazione orale tra i 3-6 anni sono condizioni frequenti e
rappresentano i principali fattori eziologici ambientali di malocclusione in questa
età: entrambi sono associati a un incremento del grado di malocclusione e sono
risultati fattori di rischio per open bite anteriore, crossbite posteriore ed overjet
aumentato.
• È fondamentale agire precocemente con protocolli di prevenzione adeguati che
mirano a rimuovere tali fattori eziologici e a favorire la crescita eugnatica del
bambino.
63
Bibliografia
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71
Appendice
7.1 Tabelle dell’associazione tra abitudine alla suzione e voci
dell’indice
Voce 2h
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
2h 0 Conteggio 1050 286 1336
% in 2w 83,5% 79,9% 82,7%
1 Conteggio 208 72 280
% in 2w 16,5% 20,1% 17,3%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 2,490a 1 ,115
Correzione di continuitàb 2,247 1 ,134
Rapporto di verosimiglianza 2,421 1 ,120
Test esatto di Fisher ,114 ,068
Associazione lineare per
lineare
2,489 1 ,115
N di casi validi 1616
72
Voce 2k
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
2k 0 Conteggio 1196 341 1537
% in 2w 95,1% 95,3% 95,1%
1 Conteggio 62 17 79
% in 2w 4,9% 4,7% 4,9%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson ,019a 1 ,889
Correzione di continuitàb ,000 1 1,000
Rapporto di verosimiglianza ,020 1 ,889
Test esatto di Fisher 1,000 ,509
Associazione lineare per
lineare
,019 1 ,889
N di casi validi 1616
73
Voce 2n
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
2n 0 Conteggio 1190 328 1518
% in 2w 94,6% 91,6% 93,9%
1 Conteggio 68 30 98
% in 2w 5,4% 8,4% 6,1%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 4,328a 1 ,037
Correzione di continuitàb 3,822 1 ,051
Rapporto di verosimiglianza 4,024 1 ,045
Test esatto di Fisher ,044 ,028
Associazione lineare per
lineare
4,326 1 ,038
N di casi validi 1616
74
Voce 2o
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
2o 0 Conteggio 1030 312 1342
% in 2w 81,9% 87,2% 83,0%
1 Conteggio 228 46 274
% in 2w 18,1% 12,8% 17,0%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 5,507a 1 ,019
Correzione di continuitàb 5,139 1 ,023
Rapporto di verosimiglianza 5,802 1 ,016
Test esatto di Fisher ,020 ,010
Associazione lineare per
lineare
5,504 1 ,019
N di casi validi 1616
75
Voce 2p
Tabella di contingenza
2w Totale
0 1
2p 0 Conteggio 1214 296 1510
% in 2w 96,5% 82,7% 93,4%
1 Conteggio 44 62 106
% in 2w 3,5% 17,3% 6,6%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 86,854a 1 ,000
Correzione di continuitàb 84,614 1 ,000
Rapporto di verosimiglianza 70,916 1 ,000
Test esatto di Fisher ,000 ,000
Associazione lineare per
lineare
86,800 1 ,000
N di casi validi 1616
76
Voce 3h
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
3h 0 Conteggio 1240 310 1550
% in 2w 98,6% 86,6% 95,9%
1 Conteggio 18 48 66
% in 2w 1,4% 13,4% 4,1%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 102,053a 1 ,000
Correzione di continuitàb 99,018 1 ,000
Rapporto di verosimiglianza 80,629 1 ,000
Test esatto di Fisher ,000 ,000
Associazione lineare per
lineare
101,989 1 ,000
N di casi validi 1616
77
Voce 3o
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
3o 0 Conteggio 1196 342 1538
% in 2w 95,1% 95,5% 95,2%
1 Conteggio 62 16 78
% in 2w 4,9% 4,5% 4,8%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson ,128a 1 ,721
Correzione di continuitàb ,047 1 ,827
Rapporto di verosimiglianza ,130 1 ,718
Test esatto di Fisher ,782 ,423
Associazione lineare per
lineare
,128 1 ,721
N di casi validi 1616
78
Voce 3p
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
3p 0 Conteggio 1242 301 1543
% in 2w 98,7% 84,1% 95,5%
1 Conteggio 16 57 73
% in 2w 1,3% 15,9% 4,5%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 138,671a 1 ,000
Correzione di continuitàb 135,296 1 ,000
Rapporto di verosimiglianza 109,511 1 ,000
Test esatto di Fisher ,000 ,000
Associazione lineare per
lineare
138,586 1 ,000
N di casi validi 1616
79
Voce 4k
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
4k 0 Conteggio 1225 352 1577
% in 2w 97,4% 98,3% 97,6%
1 Conteggio 33 6 39
% in 2w 2,6% 1,7% 2,4%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 1,062a 1 ,303
Correzione di continuitàb ,698 1 ,404
Rapporto di verosimiglianza 1,153 1 ,283
Test esatto di Fisher ,434 ,205
Associazione lineare per
lineare
1,061 1 ,303
N di casi validi 1616
80
Voce 4n
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
4n 0 Conteggio 1144 320 1464
% in 2w 90,9% 89,4% 90,6%
1 Conteggio 114 38 152
% in 2w 9,1% 10,6% 9,4%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson ,788a 1 ,375
Correzione di continuitàb ,617 1 ,432
Rapporto di verosimiglianza ,768 1 ,381
Test esatto di Fisher ,411 ,214
Associazione lineare per
lineare
,788 1 ,375
N di casi validi 1616
81
7.1 Tabelle dettagliate dei risultati dell’associazione tra respirazione
orale e voci dell’indice
Voce 2h
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
2h 0 Conteggio 1048 288 1336
% in 2x 84,0% 78,0% 82,7%
1 Conteggio 199 81 280
% in 2x 16,0% 22,0% 17,3%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 7,139a 1 ,008
Correzione di continuitàb 6,727 1 ,009
Rapporto di verosimiglianza 6,834 1 ,009
Test esatto di Fisher ,010 ,005
Associazione lineare per
lineare
7,135 1 ,008
N di casi validi 1616
82
Voce 2k
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
2k 0 Conteggio 1192 345 1537
% in 2x 95,6% 93,5% 95,1%
1 Conteggio 55 24 79
% in 2x 4,4% 6,5% 4,9%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 2,684a 1 ,101
Correzione di continuitàb 2,253 1 ,133
Rapporto di verosimiglianza 2,517 1 ,113
Test esatto di Fisher ,129 ,070
Associazione lineare per
lineare
2,682 1 ,101
N di casi validi 1616
83
Voce 2n
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
2n 0 Conteggio 1187 331 1518
% in 2x 95,2% 89,7% 93,9%
1 Conteggio 60 38 98
% in 2x 4,8% 10,3% 6,1%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 15,047a 1 ,000
Correzione di continuitàb 14,099 1 ,000
Rapporto di verosimiglianza 13,398 1 ,000
Test esatto di Fisher ,000 ,000
Associazione lineare per
lineare
15,037 1 ,000
N di casi validi 1616
84
Voce 2o
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
2o 0 Conteggio 1042 300 1342
% in 2x 83,6% 81,3% 83,0%
1 Conteggio 205 69 274
% in 2x 16,4% 18,7% 17,0%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 1,033a 1 ,310
Correzione di continuitàb ,878 1 ,349
Rapporto di verosimiglianza 1,014 1 ,314
Test esatto di Fisher ,306 ,174
Associazione lineare per
lineare
1,032 1 ,310
N di casi validi 1616
85
Voce 2p
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
2p 0 Conteggio 1187 323 1510
% in 2x 95,2% 87,5% 93,4%
1 Conteggio 60 46 106
% in 2x 4,8% 12,5% 6,6%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 27,220a 1 ,000
Correzione di continuitàb 25,986 1 ,000
Rapporto di verosimiglianza 23,702 1 ,000
Test esatto di Fisher ,000 ,000
Associazione lineare per
lineare
27,204 1 ,000
N di casi validi 1616
86
Voce 3h
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
3h 0 Conteggio 1200 350 1550
% in 2x 96,2% 94,9% 95,9%
1 Conteggio 47 19 66
% in 2x 3,8% 5,1% 4,1%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 1,384a 1 ,239
Correzione di continuitàb 1,054 1 ,304
Rapporto di verosimiglianza 1,314 1 ,252
Test esatto di Fisher ,234 ,152
Associazione lineare per
lineare
1,383 1 ,240
N di casi validi 1616
87
Voce 3o
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
3o 0 Conteggio 1194 344 1538
% in 2x 95,7% 93,2% 95,2%
1 Conteggio 53 25 78
% in 2x 4,3% 6,8% 4,8%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 3,951a 1 ,047
Correzione di continuitàb 3,421 1 ,064
Rapporto di verosimiglianza 3,662 1 ,056
Test esatto di Fisher ,053 ,036
Associazione lineare per
lineare
3,949 1 ,047
N di casi validi 1616
88
Voce 3p
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
3p 0 Conteggio 1199 344 1543
% in 2x 96,2% 93,2% 95,5%
1 Conteggio 48 25 73
% in 2x 3,8% 6,8% 4,5%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 5,651a 1 ,017
Correzione di continuitàb 4,993 1 ,025
Rapporto di verosimiglianza 5,159 1 ,023
Test esatto di Fisher ,022 ,015
Associazione lineare per
lineare
5,648 1 ,017
N di casi validi 1616
89
Voce 4k
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
4k 0 Conteggio 1220 357 1577
% in 2x 97,8% 96,7% 97,6%
1 Conteggio 27 12 39
% in 2x 2,2% 3,3% 2,4%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 1,428a 1 ,232
Correzione di continuitàb 1,004 1 ,316
Rapporto di verosimiglianza 1,333 1 ,248
Test esatto di Fisher ,247 ,158
Associazione lineare per
lineare
1,427 1 ,232
N di casi validi 1616
90
Voce 4n
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
4n 0 Conteggio 1142 322 1464
% in 2x 91,6% 87,3% 90,6%
1 Conteggio 105 47 152
% in 2x 8,4% 12,7% 9,4%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 6,227a 1 ,013
Correzione di continuitàb 5,731 1 ,017
Rapporto di verosimiglianza 5,841 1 ,016
Test esatto di Fisher ,015 ,010
Associazione lineare per
lineare
6,223 1 ,013
N di casi validi 1616
91
Tabelle Tabelle Tabelle Tabelle dell’associazione tra dell’associazione tra dell’associazione tra dell’associazione tra abitudine alla suzione con età, sesso, grado di abitudine alla suzione con età, sesso, grado di abitudine alla suzione con età, sesso, grado di abitudine alla suzione con età, sesso, grado di
malocclusione e provenienzamalocclusione e provenienzamalocclusione e provenienzamalocclusione e provenienza
Età e grado di malocclusione
Ranghi
2w N Rango della media Somma dei ranghi
Età 0 1248 821,30 1024983,00
1 358 741,45 265438,00
Totale 1606
grado 0 1258 769,11 967541,00
1 358 946,91 338995,00
Totale 1616
Statistiche del test
Età grado
U di Mann-Whitney 201177,000 175630,000
W di Wilcoxon 265438,000 967541,000
Z -2,894 -6,797
Sign. asintotica (a due code) ,004 ,000
92
Sesso
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
Sesso f Conteggio 618 190 808
% in 2w 49,1% 53,1% 50,0%
m Conteggio 640 168 808
% in 2w 50,9% 46,9% 50,0%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 1,737a 1 ,188
Correzione di continuitàb 1,582 1 ,208
Rapporto di
verosimiglianza
1,738 1 ,187
Test esatto di Fisher ,208 ,104
N di casi validi 1616
93
Città di provenienza
Tabella di contingenza
2w
Totale 0 1
Provenienza Messina Conteggio 57 19 76
% in 2w 4,5% 5,3% 4,7%
Milano Conteggio 23 5 28
% in 2w 1,8% 1,4% 1,7%
Roma Conteggio 992 267 1259
% in 2w 78,9% 74,6% 77,9%
Vicenza Conteggio 186 67 253
% in 2w 14,8% 18,7% 15,7%
Totale Conteggio 1258 358 1616
% in 2w 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività asintotica
(bilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 4,059a 3 ,255
Rapporto di verosimiglianza 3,956 3 ,266
N di casi validi 1616
94
Tabelle Tabelle Tabelle Tabelle dell’associazione tra respirazione orale con età, sesso, grado di dell’associazione tra respirazione orale con età, sesso, grado di dell’associazione tra respirazione orale con età, sesso, grado di dell’associazione tra respirazione orale con età, sesso, grado di
malocclusione e malocclusione e malocclusione e malocclusione e provenienzaprovenienzaprovenienzaprovenienza
Età e grado di malocclusione
Ranghi
2x N Rango della media Somma dei ranghi
Età 0 1238 793,49 982338,00
1 368 837,18 308083,00
Totale 1606
grado 0 1247 781,91 975047,50
1 369 898,34 331488,50
Totale 1616
Statistiche del test
Età grado
U di Mann-Whitney 215397,000 196919,500
W di Wilcoxon 982338,000 975047,500
Z -1,599 -4,499
Sign. asintotica (a due code) ,110 ,000
95
Sesso
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
Sesso f Conteggio 623 185 808
% in 2x 50,0% 50,1% 50,0%
m Conteggio 624 184 808
% in 2x 50,0% 49,9% 50,0%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività
asintotica
(bilaterale)
Sign. esatta
(bilaterale)
Sign. esatta
(unilaterale)
Chi-quadrato di Pearson ,004a 1 ,953
Correzione di continuitàb ,000 1 1,000
Rapporto di
verosimiglianza
,004 1 ,953
Test esatto di Fisher 1,000 ,500
N di casi validi 1616
96
Città di provenienza
Tabella di contingenza
2x
Totale 0 1
Provenienza Messina Conteggio 49 27 76
% in 2x 3,9% 7,3% 4,7%
Milano Conteggio 21 7 28
% in 2x 1,7% 1,9% 1,7%
Roma Conteggio 980 279 1259
% in 2x 78,6% 75,6% 77,9%
Vicenza Conteggio 197 56 253
% in 2x 15,8% 15,2% 15,7%
Totale Conteggio 1247 369 1616
% in 2x 100,0% 100,0% 100,0%
Test del chi-quadrato
Valore gl
Significatività asintotica
(bilaterale)
Chi-quadrato di Pearson 7,417a 3 ,060
Rapporto di verosimiglianza 6,729 3 ,081
N di casi validi 1616
![Kfo - By Prof Giorgetti [Ita] - Ortodonzia - Sviluppo e Crescita - 01](https://img.pdfslide.tips/doc/110x75/5695cf301a28ab9b028cfbcf/kfo-by-prof-giorgetti-ita-ortodonzia-sviluppo-e-crescita-01.jpg)
