Ortopedia Exploracion Fisica de Extremidad Superior

Exploración Física Extremidad Superior

Cara posteriorFosa infraespinosa

Espina de la escapula

acromion

Tubérculo deltoideo

Fosa supraespinosa

Angulo lateral

Cuello de la escapula

Cara anterior

Apófisis coracoidesEscotadura escapular

Cavidad glenoidea

Tubérculo supraglenoideo

Tubérculo infraglenoideo

Fosa subescapular

Angulo superior

Cuello de la escapular

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Exploración física

• Inspección– El hombro se debe examinar con el paciente en bipedestación o sedestación, desvestido hasta la

cintura. – Comenzar con la inspección del cuello y el tronco del paciente, comparando ambos lados en busca de

asimetrías, atrofias, deformidades, signos inflamatorios, hematomas, etc.• En la inspección anterior se valorará:

– Morfología del hombro.– Morfología de la clavícula.– Articulación acromioclavicular.– Apófisis coracoides.– Existencia de alteraciones como la atrofia del músculo deltoides, el desplazamiento caudal del

bíceps, la asimetría de las clavículas, etc.• En la inspección lateral se valorarán:

– Relieves del acromion.– Espacio subacromial.– Espina posterior de la escápula.– Masa muscular de los músculos supra e infraespinoso.

Tomado de red-ap. FAES FARMA

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Rotura del tendón largo del bíceps (signo de Popeye)

La rotura del tendón se manifiesta por un dolor brusco tras levantar un peso, pudiendo aparecer un hematoma subcutáneo y un bultoma en la masa muscular del brazo que se desplaza distalmente a la región del bíceps, aumentando el diámetro del brazo.


J. Javier Blanquer 2011 8

Exploración física PalpaciónBuscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas.

Se deben palpar: Relieves óseos:

– Troquíter.– Acromion.– Espina posterior de la escápula.– Articulación acromio-clavicular.– Articulación esterno-clavicular.– Líneas articulares glenohumerales anterior y

posterior. Tendones y partes blandas:

– Porción larga del bíceps en la corredera bicipital.– El espacio subacromial, que es doloroso cuando

existe una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de dicho tendón. Palpación del espacio subacromial


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Exploración física PalpaciónBuscaremos la existencia de alteraciones o deformidades, puntos dolorosos o contracturas musculares palpando los relieves óseos, tendones, los planos musculares y las partes blandas.

Se deben palpar: Relieves óseos:

– Troquíter.– Acromion.– Espina posterior de la escápula.– Articulación acromio-clavicular.– Articulación esterno-clavicular.– Líneas articulares glenohumerales anterior y

posterior. Tendones y partes blandas:

– Porción larga del bíceps en la corredera bicipital.– El espacio subacromial, que es doloroso cuando

existe una tendinitis del supraespinoso y/o una bursitis aguda y podrá existir una clara depresión en caso de rotura de dicho tendón. Palpación del espacio subacromial


Rangos de movilidad

Escala de Fuerza Muscular• Grado 5: fuerza muscular normal contra resistencia completa• Grado 4: la fuerza muscular está reducida pero la contracción muscular

puede realizar un movimiento articular contra resistencia• Grado 3: la fuerza muscular está reducida tanto que el movimiento

articular solo puede realizarse contra la gravedad, sin la resistencia del examinador. Por ejemplo, la articulación del codo puede moverse desde extensión completa hasta flexión completa, comenzando con el brazo suspendido al lado del cuerpo

• Grado 2: movimiento activo que no puede vencer la fuerza de gravedad. Por ejemplo, el codo puede flexionarse completamente solo cuando el brazo es mantenido en un plano horizontal.

• Grado 1: esbozo de contracción muscular• Grado 0: ausencia de contracción muscular

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• Movilidad– Exploraremos la movilidad siguiendo una sistemática:

• Movimientos activos• Movimientos pasivos• Maniobras resistidas

– La exploración se realizará siempre en los dos miembros superiores, de forma comparativa, para intentar discriminar selectivamente el posible origen del dolor: patrón articular, extraarticular y causas extrínsecas.


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• Movimientos activos– La realización de movimientos activos sin dolor ni

limitación implica que la articulación y las estructuras periarticulares no están lesionadas.

– Las maniobras de movimientos activos indicadas para el hombro doloroso son:• Maniobra de Apley• Maniobra de arco doloroso medio• Maniobra de arco doloroso superior• Maniobra del brazo caído (drop-arm)• Maniobra del brazo cruzado


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Maniobra de ApleyTest del rascado

Se pide al paciente que pase la mano por detrás de la cabeza y se toque el hombro opuesto (abducción y rotación externa) y después que toque el ángulo inferior del omóplato opuesto (aducción y rotación interna).Esta maniobra permite explorar de manera rápida y sencilla la movilidad de hombro.


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Maniobra de arco doloroso medioRespuesta dolorosa a la movilización activa entre los 60º-100º. Nos orienta hacia tendinitis del supraespinoso o bursitis subacromial.

Maniobra de arco doloroso superior

Dolor a partir de 160º, aparece en la artritis acromioclavicular.


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Maniobra del brazo caído (drop-arm)El paciente parte de una abducción pasiva de 180º y debe ser capaz de dejar descender lentamente el brazo hasta los 90º (gracias al deltoides); el brazo caerá bruscamente cuando exista una rotura del supraespinoso.

Maniobra del brazo cruzadoEl paciente eleva el brazo en antepulsión de 90º y después lo lleva extendido hacia el hombro contrario (aducción); es dolorosa en la patología acromioclavicular.


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Signo del «touchdown» del futbol americanoEl paciente levanta ambos brazos por encima

de la cabeza. La ausencia de dolor sugiere patología extrínseca. Una prueba positiva

puede relacionarse con tendinopatia del manguito rotador.

Tomado de AMF 2010;6(3)

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Signo del «touchdown» del futbol americanoEl paciente levanta ambos brazos por encima

de la cabeza. La ausencia de dolor sugiere patología extrínseca. Una prueba positiva

puede relacionarse con tendinopatia del manguito rotador.


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Maniobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o impingement)

Es la maniobra más importante para el diagnóstico del hombro doloroso. El brazo en antepulsión y el codo en 90º, el explorador con la mano en el codo del paciente fuerza la rotación interna, y a continuación la rotación externa.Explora el atrapamiento, si aparece dolor, es positiva.

Modificado de red-ap. FAES FARMA

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Maniobra de Hawkins-Kennedy (pinzamiento o impingement)

Tomado de AMF 2005;1(2):

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Signo de NeerCon el hombro en rotación interna, se desplaza pasivamente el brazo del paciente en anteflexión. Es positivo si el dolor aparece en la mitad del arco de movimiento o “signo de roce positivo”.Determina la gravedad del atrapamiento según el ángulo en el que se reproduce el dolor realizando una abducción pasiva:• Por encima de 90 grados: leve. • Por debajo de 60 grados: grave.


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Maniobra de abducciónEl explorador sitúa los dedos de la mano sobre el ángulo inferior de la escápula, con la otra mano eleva el brazo del paciente hasta los 90º, y comprueba que la escápula no se mueve.


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Maniobra de rotación externaCon los codos pegados al cuerpo llevamos las manos hacia fuera hasta conseguir un ángulo cercano a los 90º.

Maniobra de rotación internaEl explorador llevará la mano del paciente, por detrás del cuerpo, hasta tocar el punto más alto que se pueda en la columna dorsal, comparando con la altura alcanzada con el brazo sano.


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• Maniobras resistidas– El paciente intenta realizar un movimiento con un

determinado músculo-tendón y el explorador impide que se realice. Estas maniobras son dolorosas en la patología tendinosa.• Maniobra de Yocum• Maniobra de abdución contrarresistencia (Maniobra de Jobe)• Maniobra de rotación externa contrarresistencia (Maniobra de

Patte)• Maniobra de rotación interna contrarresistencia• Maniobra de Speed• Maniobra de Yergason• Maniobra de estiramiento del tendón del bíceps


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Maniobra de Yocumó test de impingement

El paciente lleva el brazo doloroso hacia el hombro opuesto con el codo pegado al cuerpo y el explorador impide que el paciente despegue el brazo del tórax. Tiene el mismo significado clínico que la maniobra de Hawkins.Se trata de otra maniobra para valorar el atrapamiento. Esta vez contrarresistencia.


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Maniobra de Yocumó test de impingement


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Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”Maniobra de abducción contrarresistencia

Test del músculo supraespinoso.El paciente intenta elevar los brazos contrarresistencia con los codos extendidos, los brazos en abdución de 90º y los pulgares hacia abajo.


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Maniobra de Jobe o “vaciar” la lata”Maniobra de abducción contrarresistencia

Explora el tendón del supraespinoso en una maniobra contrarresistencia.


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Test del llenado de la jarra

Paciente en bipedestación con los brazos elevados a la altura del hombro en el plano de la escápula, con los pulgares senalando hacia arriba. Se pide al paciente que resista la fuerza que el explorador le aplica hacia abajo. Es positivo si manifiesta dolor, debilidad muscular o ambas


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Test de Patte

El infraespinoso y el redondo menor se pueden valorar con rotación externa contrarresistencia con el codo pegado al cuerpo y con el hombro en abducción de 90o Partiendo del brazo en 90o de abducción y 30o de antepulsión se pide al paciente que realice la rotación externa contra resistencia


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Test de YegasonExplora la integridad del tendón del bíceps.

Con el codo a 90o, el paciente realiza supinación del antebrazo contrarresistencia del explorador.

Supinación resistida de la mano, con el codo en flexión de 90º. Explora el tendón bicipital.


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Maniobra de SpeedFlexión contrarresistencia con el codo y el hombro extendidos 90º. Explora el tendón biccipital.


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Test de GerberExplora el tendón del subescapular.



• PRUEBA DE MILL:• La exploración se efectúa con el paciente en

bipedestación,con el brazo en ligera pronación la articulación de la mano en extensión dorsal y elcodo flexionado. Con una mano, el clínico sujeta la articulación del codo y sitúa laotra en sentido lateral a la parte distal del antebrazo del paciente, rodeándolo.Se pide entonces al paciente que efectúe una supinación del antebrazo y venza laoposición que el clínico realiza con su mano

Exploración Fisica

• PRUEBA DE COZEN:• La exploración debe efectuarse con el

paciente ensedestación. El clínico fija con una mano la articulación del codo y coloca la otraencima del puno. que se encuentra en extensión dorsal. Se pide al paciente querealice una extensión dorsal de la mano venciendo la oposición del clínico,mientras el explorador intenta efectuar una flexión de la mano del enfermovenciendo la oposición de éste.

Exploración Fisica

PRUEBA DE COZEN INVERTIDA• El paciente se encuentra en sedestación. El clínico palpa con

unamano el epicóndilo medial y coloca la otra sobre la articulación de la muneca delpaciente, que se encuentra en supinación. El paciente intenta flexionar la mano(extendida) venciendo La oposición que ofrece La mano del clínico.

La comparación de ambas munecas es una forma sencilla de descubrir signos patológicos.

Observar si los movimientos de las manos son normales y simétricos al entrar el paciente por primera vez.

Inspección

Movilidad Pasiva

MUÑECA

FLEXION: 80ºEXTENSION: 70º

DESVIACION CUBITAL: 30ºDESVIACION RADIAL: 20º

DESVIACION CUBITAL RESTRINGIDA PUEDE SUGERIR FRACTURA DE COLLES CONMINUTA.

Cerrar la mano con el pulgar dentro .

Frente al paciente se sostiene el antebrazo con la mano proximal y rodea el pulo con la distal.

Se realiza desviación cubital.

Aparición de dolor de los tendones a nivel de la apófisis radial.

Prueba de Finkelstein .

Dolores nocturnos acentuados por la hiper-extension, por la hiperflexión y por la percusión

Síndrome del túnel del carpo

Normal: no parestesia(+): posible afectación túnel carpalValora estado Túnel carpal y N. Mediano.

Al sostener la posición 1 min, aparece parestesia en el territorio del N.Mediano

Phalen Invertido (Manos en posición de rezo): se Valora igual.

Maniobra Phalen

(+) Parestesia recorrido N. Mediano(-) no parestesia.Valora el estado del canal del carpo. Al percutir en la muneca, se produce compresión del Nervio Mediano,sensación eléctrica en distribución.

Maniobra de Tinnel

J. Javier Blanquer 2011 49

Referencias de interés

• García Velasco G. El hombro doloroso ¿Tiene un síndrome de pinzamiento subacromial?. AMF 2010;6(1):12-17.

• Tejedor Varillas A. Miraflores Carpio JL. Caba Doussoux P. Hombro doloroso. AMF 2005;1(2):63-74.

• Aceba R. Rodríguez JJ. Tendinosos del hombro. AMF. 2010;6(3):153-158.

• Grupo de Traumatología en Atención Primaria. Hombro, Síndrome subacromial. AMF 2008;4(5):244-252.

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