NURSING SPECIFIC

1.SEMNE SI SIMPTOME

2.ESCARA DE DECUBIT

Definiie Escarele sunt leziuni ale tegumentelor interpuse ntre dou planuri dure (os i pat). Cauzele pot fi: a) generale sau determinate, de exemplu: - paralizii ale membrelor - stri de subnutriie - obezitate -vrst - bolnavi adinamici cu ateroscleroz b) locale sau favorizante, n evitarea crora intervine asistenta medical: - meninerea ndelungat n aceeai poziie - cute ale lenjeriei de pat i de corp -firimituri (biscuii, pine, gips) - igien defectuoas

Fig. 55 - Regiuni expuse escarelor

Regiuni expuse escarelor: a) Decubit dorsal i anume: - regiunea occipital - omoplai - coate ' - regiunea sacrococcigian - clcie b) Decubit lateral - umr - regiunea trohanterian - feele laterale ale genunchilor - maleole c) Decubit ventral - tmple - umeri - creasta iliac - genunchi -degetele picioarelor -Riscurile sunt determinate de: starea general, starea nutriional, starea psihic, capacitatea de mobilizare, incontinena, starea pielii

SISTEM DE EVALUAREA RISCULUINota 0 Stare general BUN fr patologie cu risc Stare Nutriional BUN aport alimentar i de lichide suficient LIMITAT - aport de calorii, proteine i lichide limitat 1 I/24 h Stare psihic BUN - particip la activiti cotidiene i i accept boala MIJLOCIE deprimat fr motiv - are nevoie de stimulare pentru activiti cotidiene PROAST - confuz sau agitat (trebuie supravegheat permanent pentru activiti cotidiene) F. PROAST semicontient - com - stare letargic MODERAT -MARE - F. MARE Capacitate mobilizare de Incontinena INDEPENDENT INDEPENDENT - merge singur (crje, crucior) - se ridic singur - se poate mica n pat SEMIDEPENDENT - are nevoie de ajutor pentru mers i activiti cotidiene Stare cutanat BUN

1 -

MIJLOCIE patologie cu risc crescut - caexie - obezitate

INCONTINEN PERIODIC

- mai puin de o dat de pe zi

DESHIDRA TARE CUTANAT - piele mbtrnit

2

PROAST - fie patologie neurologic, cu pierdere de sensibilitate - sau asociere de patologii cu risc F. PROAST - fie patologie neurologic, cu pierdere de sensibilitate i motricitate - fie stadiu terminal

PROAST - aport alimentar insuficient (prost compensat) - alimentaie paren-teral F. PROAST - nu se hrnete -alimenta|ie parenteral paliativ RISC

DEPENDENT - mobilizare din pat n fotoliu cu sau fr ajutor - nu poate sta dect n pat sau n fotoliu IMOBILIZAT - nu prsete patul mai mult de o or pe zi -st nemicat

INCONTINEN URINAR

PIELE CU ERITEM

3

INCONTINENA DE URIN l FECALE

DURERE N REGIUNEA EXPUS

4

-

de la 6 la 8 de la 9 la 12 de la 13 Ia 18

PRECIZARE: Pe baza notelor acordate (de la 0 la 3) pentru fiecare criteriu, se poate face aprecierea riscului n funcie de totalul obinut, care poate varia ntre 0 i 18. O alt gril de evaluare a riscului de escare este grila lui NORTHONSemne - prurit - usturime - durere - plag ulceraie piele ulceraie muchi - ulceraie pn la os -

-subiective obiective

- eritem

flictem (superficial ) - atingere de epiderm sau derm (profund)

Stadii

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

DE PREVENIRE Se adreseaz cauzelor locale sau favorizante i reprezint cartea de vizit" a asistentei medicale. Escarele por aprea n cteva ore sau n cteva zile, formarea lor fiind variabil, depinznd de factorul de risc i de tolerana pielii la presiune ndelungat. Principiile tratamentului preventiv: Schimbarea de poziie - se face la 2 sau 3 ore; la nevoie, mai des evit imobilizarea

MIJLOACE

este necesar o foaie de supraveghere a escarelor, n care se noteaz: orele de schimbare i poziia: 14 DD

16 - DLS 18 - DD 20 DLD

Aspectul

zonele de masaj

Asigurarea

bolnavului perfect

confortului i meninerea ntr-o stare de igien

Se va avea in vedere:

evitarea cutelor lenjeriei de pat, renunarea ia lenjeria de corp splarea zilnic, cu ap i spun i ungerea regiunilor expuse umezelii, tiut fiind faptul c pielea uns se macereaz mai greu dect pielea uscat (n caz de incontinen, se apeleaz la sonda Foley). scuturarea patului zilnic sau ori de cte ori este nevoie

Folosirea materialelor complementare, necesare pentru prevenirea escarelor. Alimentaie i hidratare echilibrat Favorizarea vasculariza-iei n zonele comprimate

Se pot folosi: - saltele speciale (eventual, blan de oaie) - perne de diverse dimensiuni i forme (pentru genunchi, tendonul lui Achile) - colaci de cauciuc - pentru ungerea pielii, oxid de zinc cu vitamina A+D2 - talc pe pnz Alimentaia trebuie s fie bogat n proteine - pentru a favoriza cicatrizarea - i n vitamine, innd cont ns de vrsta i greutatea bolnavului. n ceea ce privete hidratarea, necesarul de lichide se va completa cu 1,5 - 2 I la 24 de ore. Prin masaj Obiective: - favorizeaz vascularizaia profund i superficial -ndeprteaz celulele descuamate i destup glandele sebacee - rehidrateaz pielea (masaj cu unguent hidratant sau ap i spun) -favorizeaz starea de bine i confort, nltur durerea, anxietatea i ajut la regsirea forei i energiei Indicaii: - pentru toi bolnavii imobilizai care prezint factori de risc - n momentul schimbrii poziiei, pe toate regiunile expuse Principii: -se face ntotdeauna pe pielea curat, dup ce bolnavul a fost splat i i s-a schimbat aternutul se face cu un unguent pe mna goal, n direcia circulaiei de ntoarcere, de jos n sus, iar la ceaf i umeri - invers, de sus n jos, i circular spre exterior - se face pe o zon mai mare dect suprafaa interesat - masajul nu trebuie s fie dureros, poziia bolnavului s fie confortabil, iar durata sa de aproximativ 15 minute. Contraindicaii: nu se face bolnavului cu febr, suferind de cancer, cu infecii ale pielii sau cu septicemie. Materiale necesare: - unguentul Instalarea pacientului: - se nchid ferestrele, se aaz bolnavul ntr-o poziie variabil, n funcie de zon i, n acelai timp, confortabil pentru asistenta medical. Prin utilizarea alternativ de cald i frig - se face n loc de masaj

Obiective: - favorizeaz revascularizaia tisular, provocnd, alternativ, o vasodilataie i o vasoconstricie local (se face de mai multe ori). Indicaii: - escare stadiul II Poziia bolnavului: - ca la masaj Materiale necesare: - cuburi de ghea i ap cald Tehnic: - se aplic compresa cu ghea de mai multe ori pe locul escarei, pentru a obine o vasoconstricie - apoi, se nclzete i se usuc zona prin tamponare, pn se obine o vasodilataie - se face de 3-4 ori Tratament: a) Local, n funcie de stadiu - pentru stadiul 1, masaj, unguente, violet de genian - pentru stadiul II, cald i frig, pansament gras (cu zahr), bioxiteracor - pentru stadiul III, pansamente b) General Se refer la alimentaie, tratamentul cu antibiotice i al strii generale. Complicaii: - infecii locale ale plgii - septicemie

3.ATELA GIPSATA

Atela ghipsat se poate confeciona att din fei ghipsate n prealabil conform tehnicii descrise anterior, ct i din metraj de tifon pregtit pe diferite dimensiuni. Confecionarea atelei ghipsate

Se apreciaza dimensiunea ei n lungime i lime, n funcie de

segmentul pentru care urmeaz s fie folosit. Se presar stratul de ghips, care se ntinde uniform Se aaz apoi a doua foaie de fa (desfurnd faa neghipsat) peste stratul de ghips. Se pune un alt strat de ghips, de aceeai grosime, peste care se desfoar iar faa neghipsat. Manevra se repet n acelai mod, suprapunnd astfel 5-20 de straturi de fa

Aceast atel se mpturete n dou, n lungime i apoi iar

n dou, repetndu-se manevra pn cnd se obine un pachet ghipsat.

Atenie!

Att faa ghipsat, ct i atela ghipsat nu vor fi nfurate sau mpachetate prea strns, cci, dac nu se respect aceast condiie, lichidul de mbibare nu va ptrunde cu uurin printre foie.

Aplicarea atelei gipsate nainte de aplicare pentru imobilizarea unui segment, faa ghipsat sau

atela ghipsat se introduce ntr-un vas cu ap la temperatura camerei i n cantitate suficient ca s le acopere bine (se introduc culcate). Imbibarea cu ap a feii ghipsate este uniform i deci este terminat atuud cnd din vas nu mai ies la suprafa bule de aer. Stoarcerea se face prin rsucirea uoar a feii ghipsate sau a pachetului ghipsat (n cazul atelei ghipsate) pentru ca odat cu apa scurs s nu se piard i ghipsul dintre foiele tifonului Dup ce se scoate din ap, atela ghipsat se ntinde de la capete i i se netzete suprafaa cu mna, ca s nu rmn asperiti sau cocoloae de ghips (mai ales prin partea care vine n contact cu tegumentul). Observaie. Dac atela ghipsat se confecioneaz din fa ghipsat, atunci, nainte de a fi scoas