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R. BernardiR. Bernardi 11
"Os desafios do Transtorno "Os desafios do Transtorno de Personalidade de Personalidade Borderline” (TPB) Borderline” (TPB)
Ricardo Bernardi Ricardo Bernardi XII JORNADA SUL-BRASILEIRA DE PSIQUIATRIAXII JORNADA SUL-BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA
28 a 30 de maio de 200928 a 30 de maio de 2009Ribeirão Preto/SP.Ribeirão Preto/SP.
R. BernardiR. Bernardi 22
Temas: Temas:
1) Desafíos diagnósticos1) Desafíos diagnósticos
2) Desafíos terapéuticos2) Desafíos terapéuticos
R. BernardiR. Bernardi 33
PARA LA PRÁCTICA MÉDICA:PARA LA PRÁCTICA MÉDICA:
“El paciente difícil”“El paciente difícil” Massachusetts General Hospital, N. Cassem,
Handbook of General Hospital Psychiatry:– El paciente con TPB (y todo el cluster B: El paciente con TPB (y todo el cluster B:
dramático, emocional, errático) implica para el dramático, emocional, errático) implica para el médico el riesgo de pérdida de la actitud médico el riesgo de pérdida de la actitud profesional (y hasta de entrar en guerra con el profesional (y hasta de entrar en guerra con el paciente). paciente). Es la ocasión de que valore la Es la ocasión de que valore la psiquiatría de enlace…psiquiatría de enlace…
Pero también existen el médico o el Pero también existen el médico o el psicoterapeuta difícil …psicoterapeuta difícil …
R. BernardiR. Bernardi 44
DesafíosDesafíospara el Diagnósticopara el Diagnóstico
¿Qué es necesario cambiar en el DSM-V ¿Qué es necesario cambiar en el DSM-V (2012) y en el CIE-11 (¿2015?) (2012) y en el CIE-11 (¿2015?)
¿Qué pueden aportar los sistemas ¿Qué pueden aportar los sistemas diagnósticos psicoanalíticos?diagnósticos psicoanalíticos?
R. BernardiR. Bernardi 55
DSM-IV-TR:DSM-IV-TR:
Diagnóstico:Diagnóstico:– Patrón de impulsividad e inestabilidadPatrón de impulsividad e inestabilidad (en el (en el
self, los afectos, las relaciones)self, los afectos, las relaciones)– + 5 de 9 criterios+ 5 de 9 criterios: :
1.1. sentimientos de abandono sentimientos de abandono 2.2. idealización-desvalorizaciónidealización-desvalorización3.3. difusión de identidaddifusión de identidad4.4. impulsividadimpulsividad5.5. autodestructividad (suicidio, automutilaciones)autodestructividad (suicidio, automutilaciones)6.6. inestabilidadinestabilidad7.7. vacíovacío8.8. rabiarabia9.9. reacciones paranoides o disociadasreacciones paranoides o disociadas
R. BernardiR. Bernardi 66
Insatisfacción con el diagnóstico de Insatisfacción con el diagnóstico de Trastorno de Personalidad del DSMTrastorno de Personalidad del DSMKupfer, First & Regier. A Research Agenda for DSM-V. (2002)Kupfer, First & Regier. A Research Agenda for DSM-V. (2002)
HETEROGENEIDADHETEROGENEIDAD (los 5/9 criterios dan combinaciones muy (los 5/9 criterios dan combinaciones muy
distintas clínicamente. Los criterios mezclan síntomas, rasgos, distintas clínicamente. Los criterios mezclan síntomas, rasgos,
actitudes, etc.) actitudes, etc.)
COMORBILIDAD e INESPECIFICIDADCOMORBILIDAD e INESPECIFICIDAD: En los pacientes internados : En los pacientes internados
suele haber 3,4,5 o más diagnósticos (78% humor; 55% ansiedad; suele haber 3,4,5 o más diagnósticos (78% humor; 55% ansiedad;
38% alcohol y drogas, etc. En los TP ambulatorios la mayoría es 38% alcohol y drogas, etc. En los TP ambulatorios la mayoría es “no “no
especificado” especificado” (“NOS”)(“NOS”)
INESTABILIDAD EN EL TIEMPOINESTABILIDAD EN EL TIEMPO: los criterios diagnósticos pueden : los criterios diagnósticos pueden
aparecer y desaparecer en el tiempoaparecer y desaparecer en el tiempo
NO ORIENTA EN CUANTO AL TRATAMIENTONO ORIENTA EN CUANTO AL TRATAMIENTO
R. BernardiR. Bernardi 77
PARANOIDE
NARCISISTA
DEPENDIENTE
EL TPB NO ES UN GRUPO HOMOGÉNEOClarkin, 2005
N
D
PTPBTPB
R. BernardiR. Bernardi 88
American Psychiatric Association
National Institute of Mental Health
2002
R. BernardiR. Bernardi 99
HACIA EL DSM-VHACIA EL DSM-V
2002 2002 (First et al): apoyo conceptual y (First et al): apoyo conceptual y empírico al empírico al modelo dimensionalmodelo dimensional
2005 2005 (Widiger et al): una concepción (Widiger et al): una concepción integrada, jerárquica y integrada, jerárquica y dimensional dimensional de la de la personalidad con 4 ó 5 dominios ampliospersonalidad con 4 ó 5 dominios amplios
2007 2007 (Regier, APA-WHO-NIH): Incorporar un (Regier, APA-WHO-NIH): Incorporar un componente componente dimensionaldimensional al categorial al categorial
PREGUNTA DIFÍCIL: ¿CUÁL SISTEMA PREGUNTA DIFÍCIL: ¿CUÁL SISTEMA DIMENSIONAL?DIMENSIONAL?
R. BernardiR. Bernardi 1010
2007: M2007: Modelos dimensionales de odelos dimensionales de los trastornos de la personalidadlos trastornos de la personalidad : : Widiger T. AWidiger T. A.. 82 World Psychiatry 5:282 World Psychiatry 5:2
a) a) cconversión dimensional de las categorías existentesonversión dimensional de las categorías existentes También: “Ajuste al prototipo” de Westen y SheldonTambién: “Ajuste al prototipo” de Westen y Sheldon
b) b) rreorganización de los criterioseorganización de los criterios: : Dimensional Assessment of Personality Pathology (DAPP) con 18 escalas Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality (SNAP) (12 escalas)
c) c) las tres polaridades de Millon (las tres polaridades de Millon (placer-dolor, actividad-pasividad y yo-otros)placer-dolor, actividad-pasividad y yo-otros)
d) d) el modelo de siete factores de Cloninger el modelo de siete factores de Cloninger
e) e) el modelo de cinco factoresel modelo de cinco factores (Five-factor model, FFM) (Five-factor model, FFM)
1) 1) neurotismo, afectividad negativa; 2) extraversión; 3) neurotismo, afectividad negativa; 2) extraversión; 3)
apertura, no cerrarse; 4) agradabilidad, no antagonismo, 4) apertura, no cerrarse; 4) agradabilidad, no antagonismo, 4)
conciencia, dirección en la vida conciencia, dirección en la vida
R. BernardiR. Bernardi 1212
El núcleo clínico del El núcleo clínico del trastorno:trastorno:
Otto Kernberg: Otto Kernberg: ““organización borderline”organización borderline” como como
núcleo común en los trastornos severos de la núcleo común en los trastornos severos de la
personalidad:personalidad:
DIFUSIÓN DE LA IDENTIDADDIFUSIÓN DE LA IDENTIDAD
DEFENSAS PRIMITIVASDEFENSAS PRIMITIVAS, centradas en torno a la , centradas en torno a la
escisión y rel. objetales esquzo-paranoidesescisión y rel. objetales esquzo-paranoides
JUICIO DE REALIDADJUICIO DE REALIDAD mayormente conservado mayormente conservado
R. BernardiR. Bernardi 1313
DIFUSIÓN DE LA DIFUSIÓN DE LA IDENTIDADIDENTIDAD Percepción no reflexiva, Percepción no reflexiva,
contradictoria y caótica de sí contradictoria y caótica de sí mismo y de los otrosmismo y de los otros (diferentes a las disrupciones sutiles debidas a la represión)
experiencia del mundo como no integrado ni previsible (pero con juicio de realidad conservado, salvo bajo estrés)
R. BernardiR. Bernardi 1414
Defensas primitivas:Defensas primitivas:
O. Kernberg: – ESCISIÓN O DISOCIACIÓN PRIMITIVA: objetos idealizados /
persecutorios desconexión emocional entre estados mentales contradictorios
– IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA: Los aspectos indeseados son proyectados y controlados en el otro
– OMNIPOTENCIA, NEGACIÓN PRIMITIVA, IDEALIZACIÓN, DESVALORIZACIÓN
A. Green: procesos de desinvestidura libidinal que producen disociaciones y estados de vacío afectivo (núcleo de “psicosis blanca” o de “depresión esencial”, faltando los procesos “terciarios” que intermedian entre proceso primario y secundario
R. BernardiR. Bernardi 1515
NUEVAS PROPUESTAS NUEVAS PROPUESTAS DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICASPSICOANALÍTICAS:PSICOANALÍTICAS: PDM:PDM: “Psychodynamic “Psychodynamic Diagnostic Manual” Diagnostic Manual” OPD-2:OPD-2: “ “Operationalized Operationalized Psychodinamic Diagnosis”Psychodinamic Diagnosis”((que buscan complementar el DSM o CIE)que buscan complementar el DSM o CIE)
R. BernardiR. Bernardi 1616
PDM:PDM:
“MANUAL DE DIAGNÓSTICO “MANUAL DE DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO”PSICODINÁMICO”
((Esfuerzo conjunto de 58 instituciones Esfuerzo conjunto de 58 instituciones psicoanalíticas, es su mayoría psicoanalíticas, es su mayoría norteamericanas)norteamericanas)
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MANUAL DE DIAGNÓSTICOMANUAL DE DIAGNÓSTICOPSICODINÁMICO (PDM)PSICODINÁMICO (PDM)
Incorpora aportes de la investigación Incorpora aportes de la investigación empíricaempírica::– La La naturaleza de la naturaleza de la relación terapéuticarelación terapéutica predice el predice el
resultado mejor que cualquier otra variable (Blatt, resultado mejor que cualquier otra variable (Blatt, Norcross, Wampold, etc.)Norcross, Wampold, etc.)
– Focalizarse en los Focalizarse en los patrones de personalidad, afecto patrones de personalidad, afecto y vínculoy vínculo es más eficaz que tratar síntomas es más eficaz que tratar síntomas aislados (Drew Westen)aislados (Drew Westen)
– La La psicoterapia dinámica es psicoterapia dinámica es efectivaefectiva a nivel de a nivel de sínomas, afectividad y funcionamiento socialsínomas, afectividad y funcionamiento social (Fonagy, Leichsenring)(Fonagy, Leichsenring)
R. BernardiR. Bernardi 1818
MANUAL DE DIAGNÓSTICOMANUAL DE DIAGNÓSTICOPSICODINÁMICO (PDM). PSICODINÁMICO (PDM). DIMENSIONES:DIMENSIONES:
1.1. Patrones de PersonalidadPatrones de Personalidad
2.2. Funcionamiento MentalFuncionamiento Mental
3.3. Patrones sintomáticos: experiencia Patrones sintomáticos: experiencia
subjetivasubjetiva
R. BernardiR. Bernardi 1919
APORTE DE LA INVESTIGACIÓN: Distinción Anaclítico – Introyectivo Distinción Anaclítico – Introyectivo (Sidney Blatt et al.):(Sidney Blatt et al.):
ANACLÍTICO: Paciente enfocado en los vínculos– Predomina en T. Dependiente, Histriónico y Borderline
– Proceso terapéutico: (en esquema) : primero necesitan lograr seguridad, después buscan comprender
INTROYECTIVO: Enfocados en la autodefinición– Trastornos Paranoides, Esquizoides, Esquizotípicos,
Antisocial, Narcisista, Evitativo, Obsesivo-Compulsivo
– Primero necesitan comprender, después se sienten seguros
MIXTOS: Son más sintomáticos, pero mejoran más en la terapia (menor rigidez caracterial)
R. BernardiR. Bernardi 2020
OPD-2:OPD-2:DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO OPERACIONALIZADO (2ª VERSIÓN, 2008)(2ª VERSIÓN, 2008)
R. BernardiR. Bernardi 2121
OPD-2 OPD-2 (2008, nueva versión)(2008, nueva versión)
Busca unir:Busca unir:– descripciones clínicas descripciones clínicas diagnósticasdiagnósticas – con proceso con proceso terapéuticoterapéutico y y – resultadosresultados
OPD Task ForceOPD Task Force: : Grupo psicoanalítico alemán. Grupo psicoanalítico alemán. Vocero: Manfred Vocero: Manfred Cierpka (Heidelberg)Cierpka (Heidelberg)
Se requieren 60 hs de entrenamiento para lograr confiabilidadSe requieren 60 hs de entrenamiento para lograr confiabilidad En el 2002 se publicó un OPD para niños y adolescentesEn el 2002 se publicó un OPD para niños y adolescentes
R. BernardiR. Bernardi 2222
EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO OPERACIONALIZADOPSICODINÁMICO OPERACIONALIZADO
• Experiencia de enfermedad y Experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamientoprerrequisitos para el tratamiento
• Relaciones interpersonales, Relaciones interpersonales,
• Conflicto, Conflicto,
• Estructura, Estructura, • Diagnóstico sindromático Diagnóstico sindromático (según el capítulo V (según el capítulo V
(F) del CIE 10)(F) del CIE 10)
R. BernardiR. Bernardi 2323
EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO EJES DEL OPD-2: DIAGNÓSTICO PSICODINÁMICO PSICODINÁMICO
OPERACIONALIZADOOPERACIONALIZADO• Experiencia de enfermedad y Experiencia de enfermedad y
prerrequisitos para el tratamientoprerrequisitos para el tratamiento
• Relaciones interpersonales, Relaciones interpersonales,
• Conflicto Conflicto
• EstructuraEstructura
• Diagnóstico sindromático Diagnóstico sindromático (según el capítulo V (según el capítulo V
(F) del CIE 10)(F) del CIE 10)
R. BernardiR. Bernardi 2424
EJE V:ESTRUCTURA
INTE
GRA
CIÓ
N
EJE I-VEXPERIENCIA
DE LA ENFERM.
EJE I-V SINDR. YPREREQUISITOSPARA EL TRATAM
EJE II:VÍNCULO
EXPLOR
ACIÓ
N
EJE II: MANEJO DEL VÍNCULO EN LA REL
EJE III:CONFLICTO
EJE III: REL ENTRECONFLICTO Y ESTRUCTURA
Exploración e integración del material diagnóstico (OPD-2, p.94)
FOCO: trabajar los conflictosatendiendo a la estructura
R. BernardiR. Bernardi 2525
OPD-2:OPD-2:
RELACIÓN RELACIÓN CONFLICTO / ESTRUCTURACONFLICTO / ESTRUCTURA
R. BernardiR. Bernardi 2626
ESTRUCTURAS con nivel de integración
ALTO
ESTRUCTURAS con nivel de integración
BAJO
FUNCIONES DE PERCEPCIÓN, REGULACIÓN Y APEGO CON EL SELF Y CON LOS OTROS (INTERNOS Y EXTERNOS)
CONFLICTOS MÁS EVOLUCIONADOS,
ESTABLES(Y TRIANGULARES)
CONFLICTOS MÁS PRIMITIVOSCAMBIANTES(Y DUALES)
¡ DIAGNOSTICAR TANTO LA OBRA EN ESCENACOMO LOS PROBLEMAS DEL ESCENARIO !
R. BernardiR. Bernardi 2727
PERCEPCIÓN SELF / OTROS
REGULACIÓNSELF / OTROS
COMUNICACIÓNSELF / OTROS
A APEGOSELF / OTROS
ESTRUCTURA
OPD-2: CONFLICTOS Y ESTRUCTURA
CONFLICTOS
DEPENDENCIA AUTOSUFICIENCIA CULPA IDENTIDAD
SUMISIÓN-CONTROL AUTOVALORACIÓN EDIPO
R. BernardiR. Bernardi 2828
A
ESTRUCTURA
EN TPB:
CONFLICTOS
Los conflictos son erráticos y cambiantes
PORQUE EL ESCENARIO “CAMBALEA” Fallas en la percepción, regulación, comunicación y apego
en relación al self y al otro
R. BernardiR. Bernardi 2929
Modelo de las Series complementarias Modelo de las Series complementarias (Freud) o Vulnerabilidad-Stress (Freud) o Vulnerabilidad-Stress (Oldham, (Oldham, 2009)2009)
ENDOFENOTIPOENDOFENOTIPO:: Agresión impulsiva e Agresión impulsiva e Inestabilidad afectivaInestabilidad afectiva ++
APEGO INSEGUROAPEGO INSEGURO ==Relaciones interpersonales inestablesRelaciones interpersonales inestables: :
hiperintensas, expectativas hiperintensas, expectativas sobrevaluadas, ansiedades infundadas, sobrevaluadas, ansiedades infundadas, síntomas cognitivo-perceptivossíntomas cognitivo-perceptivos
R. BernardiR. Bernardi 3030
Falla en la función de inhibición fronto-Falla en la función de inhibición fronto-límbicalímbica en los TPB en los TPB(Silbergsweig et al, (Silbergsweig et al, 20072007):):
La fMRI mostró:
1) Disminución de la actividad prefrontal ventromedial y subgenicular cingular anterior que se correlacionaba con la dificultad para controlarse
2) Las emociones negativas se acompañaban de mayor actividad de la amígdala y de los núcleos estriados anteriores
(Wagner & Linehan, (Wagner & Linehan, 1999;1999; Donegan et al., Donegan et al., 20032003;);)
R. BernardiR. Bernardi 3131
En los pacientes borderline los estímulos amenazantes
Y TAMBIÉN LOS ESTÍMULOS NEUTROS
pueden desencadenar la hiperactividad amigdalina izq. no controlada por los
lobulos prefrontalesDonegan, 2003
R. BernardiR. Bernardi 3333
TBP: Si la distancia aumenta (separaciones, frustraciones), la relación se vuelve congelada
R. BernardiR. Bernardi 3434
TBP: Si la distancia se acorta el otro es vivido como hostil y amenazante
R. BernardiR. Bernardi 3636
¿Son eficaces las ¿Son eficaces las psicoterapias dinámicas para psicoterapias dinámicas para tratar estos trastornos?tratar estos trastornos?
Dónde focalizarlas y en Dónde focalizarlas y en cuáles pacientes?cuáles pacientes?
R. BernardiR. Bernardi 3737
1982:1982:Bambi encuentra a GodzillaBambi encuentra a Godzilla
Parloff MB. Parloff MB. Psychotherapy research evidence and Psychotherapy research evidence and reimbursement decision: Bambi meets Godzillareimbursement decision: Bambi meets Godzilla((Am J Psychiatry.1982;139(6):718-727)Am J Psychiatry.1982;139(6):718-727)
Aunque existe evidencia “extensa y positiva” a favor Aunque existe evidencia “extensa y positiva” a favor de las psicoterapias dinámicas, la evidencia no de las psicoterapias dinámicas, la evidencia no satisface a los administradores de saludsatisface a los administradores de salud
R. BernardiR. Bernardi 3838
2008:2008:Bambi sobrevivió a Godzilla?Bambi sobrevivió a Godzilla?
Richard M. Glass. Richard M. Glass. Psychodynamic Psychotherapyand Research Evidence: Bambi survives Godzilla?JAMAJAMA. 2008;300. 2008;300 (13):1587-1589 (13):1587-1589EditorialEditorial
R. BernardiR. Bernardi 3939
““Los nuevos meta-análisis ¿muestran Los nuevos meta-análisis ¿muestran que las Psicoterapias de larga duración que las Psicoterapias de larga duración sobrevivieron al Godzilla de a demanda sobrevivieron al Godzilla de a demanda
de demostración de su eficacia?de demostración de su eficacia? La respuesta es un sí La respuesta es un sí
calificado”calificado”
“Es irónico que esto suceda en un momento “Es irónico que esto suceda en un momento en que la provisión de psicoterapia declina en que la provisión de psicoterapia declina por la presión para bajar los costos”por la presión para bajar los costos” (Glass, (Glass,
Jama 2008 300:13 p. 1589)Jama 2008 300:13 p. 1589)
R. BernardiR. Bernardi 4040
..
Está comprobado que las psicoterapias Está comprobado que las psicoterapias psicoanalíticas benefician a la mayoría de los que se psicoanalíticas benefician a la mayoría de los que se tratan tratan (Fonagy, 2006)(Fonagy, 2006) y llevan a un grupo a un y llevan a un grupo a un funcionamiento normal funcionamiento normal (L.Bohleber, 2003)(L.Bohleber, 2003)
Reducen la sintomatología de los TBPReducen la sintomatología de los TBP (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & (Bateman & Fonagy, 1999; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007; Giesen-Bloo et al., 2006) Kernberg, 2007; Giesen-Bloo et al., 2006)
Esa mejoría se mantiene en el Esa mejoría se mantiene en el tiempo tiempo (Bateman & Fonagy, 2001, 2008).(Bateman & Fonagy, 2001, 2008).
Psychoanalysis and other long term dynamic psychotherapiesFonagy, P. and H. Kächele (2009).
R. BernardiR. Bernardi 4141
FORMAS DE TRATAMIENTO FORMAS DE TRATAMIENTO PSICOANALÍTICOPSICOANALÍTICO
1.1. Tratamiento clásico Tratamiento clásico
2.2. Tratamiento Focalizado en la Tratamiento Focalizado en la Transferencia (TFT)Transferencia (TFT)
3.3. Tratamiento Basado en la Mentalización Tratamiento Basado en la Mentalización (TBM)(TBM)
4.4. OtrosOtros
R. BernardiR. Bernardi 4242
Tratamiento Focalizado en Tratamiento Focalizado en la Transferenciala Transferencia (TFT)(TFT)
Kernberg, O.Kernberg, O.Kernberg,O.; Clarkin, J.; Yeomans, F.Kernberg,O.; Clarkin, J.; Yeomans, F.
R. BernardiR. Bernardi 4343
TFT Pacientes ambulatorios Focalizado en la relación entre el paciente y el
terapeuta en el aquí y ahora Bisemanal. Un año de duración Objetivos: reducción de síntomas y cambio en
el sentido del self y de los otros Meta última: integrar las representaciones
escindidas del self y del objeto
R. BernardiR. Bernardi 4444
TFTTFT FOCOFOCO: : Relaciones objetalesRelaciones objetales ESTRATEGIAESTRATEGIA::
Caos y fragmentación de las representaciones del self Caos y fragmentación de las representaciones del self
y el objetoy el objeto Tolerar el bombardeo de Tolerar el bombardeo de
proyecciones y la confusión proyecciones y la confusión Identificar y Identificar y
verbalizar las relaciones de objeto dominantes verbalizar las relaciones de objeto dominantes + +
interpretar las reversiones de rol interpretar las reversiones de rol IIntegración en ntegración en
la transferenciala transferencia Integración con otros Integración con otros
significativossignificativos
R. BernardiR. Bernardi 4545
TFTTFT
TÉCNICAS TÉCNICAS (recursos)::– ClarificaciónClarificación (estimular al paciente a (estimular al paciente a
que clarifique: el terapeuta no sabe todo)que clarifique: el terapeuta no sabe todo)– ConfrontaciónConfrontación (no es desafío hostil, (no es desafío hostil,
sino indagación frente a disonancias)sino indagación frente a disonancias)– InterpretaciónInterpretación de la transferenciade la transferencia– Neutralidad técnicaNeutralidad técnica (no es frialdad sino (no es frialdad sino
empatía con todos los aspectos en juego)empatía con todos los aspectos en juego)– Conciencia de la contratransferenciaConciencia de la contratransferencia
R. BernardiR. Bernardi 4646
Tratamiento Focalizado Tratamiento Focalizado en la Transferencia -4en la Transferencia -4 TÁCTICASTÁCTICAS (tareas en cada sesión):(tareas en cada sesión):
– Mantener contrato y encuadreMantener contrato y encuadre
– Seleccionar el focoSeleccionar el foco de la intervención de la intervención
– Establecer prioridadesEstablecer prioridades
– Evaluar e interpretar la Evaluar e interpretar la transferenciatransferencia positiva y positiva y negativa y las negativa y las defensasdefensas
– Regular la intensidad del Regular la intensidad del compromiso afectivocompromiso afectivo
R. BernardiR. Bernardi 4747
TFTTFT¿QUÉ MATERIAL PRIVILEGIAR?¿QUÉ MATERIAL PRIVILEGIAR?• Donde el Donde el afectoafecto es mayor es mayor• Ir Ir de las defensas al impulsode las defensas al impulso• IdentidadIdentidad: Incluir la : Incluir la alternancia de rolesalternancia de roles
(víctima/victimario)(víctima/victimario)• Jerarquía temática:Jerarquía temática:
• ObstáculosObstáculos para interpretar la transferencia para interpretar la transferencia (actuaciones, etc.)(actuaciones, etc.)
• Manifestaciones Manifestaciones transferenciales directastransferenciales directas• Material Material extratransferencialextratransferencial
R. BernardiR. Bernardi 4848
En suma: ¿Dónde opera el En suma: ¿Dónde opera el mecanismo de cambio en la TFT?mecanismo de cambio en la TFT?
Trabajar “in vivo” la relación con el Trabajar “in vivo” la relación con el otro otro
Mayor integración de la concepción Mayor integración de la concepción del self y de los otros del self y de los otros
Reducción de la difusión de Reducción de la difusión de identidadidentidad
R. BernardiR. Bernardi 4949
TRATAMIENTO BASADOTRATAMIENTO BASADOEN LA MENTALIZACIÓNEN LA MENTALIZACIÓN (TBM)(TBM)Fonagy, P. Fonagy, P. Target, M.Target, M.Bateman, A.Bateman, A.
R. BernardiR. Bernardi 5050
NATURALEZA DE LA NATURALEZA DE LA MENTALIZACIÓN:MENTALIZACIÓN: Son las habilidades psicológicas que nos Son las habilidades psicológicas que nos
permiten dar sentido a las acciones nuestras permiten dar sentido a las acciones nuestras y de los otros en base a estados mentalesy de los otros en base a estados mentales
Es espontánea, intuitiva, no conciente y Es espontánea, intuitiva, no conciente y utiliza memorias procedimentales utiliza memorias procedimentales
““ES PODER VERNOS DESDE AFUERA Y A ES PODER VERNOS DESDE AFUERA Y A LOS OTROS DESDE ADENTRO”LOS OTROS DESDE ADENTRO” (Oldham, 2009)(Oldham, 2009)
R. BernardiR. Bernardi 5151
Desarrollo de la mentalización –Desarrollo de la mentalización –(P. Fonagy)(P. Fonagy)
No es sólo insight: es el resultado de la No es sólo insight: es el resultado de la
iinternalización de una imagen nternalización de una imagen
apropiada del propio self que ha apropiada del propio self que ha
tenido cabida dentro de otro self tenido cabida dentro de otro self
continentecontinente
R. BernardiR. Bernardi 5252
ORIGEN DE LA MENTALIZACIÓN: ORIGEN DE LA MENTALIZACIÓN: El niño internaliza la representación del cuidador para El niño internaliza la representación del cuidador para formar su self psicológico (subjetivación)formar su self psicológico (subjetivación)
NIÑOMADRE (o figura de apego)
NÚCLEO DEL SELF PSICOLÓGICO
inferencia
internalización
REPRESENTACIÓNDEL ESTADO
MENTAL DEL NIÑO
Fonagy et al, mod.
R. BernardiR. Bernardi 5353
MODELO INTERNO MODELO INTERNO CONTROLADOR:CONTROLADOR:A través de la externalización, el control y la manipulación, A través de la externalización, el control y la manipulación, el individuo con una historia de el individuo con una historia de apego desorganizadoapego desorganizado logra logra una mayor coherencia de la representación del selfuna mayor coherencia de la representación del self
REPRESENTACIÓN DEL SELF
PARTE EXTRANJERA (“ALIEN”) DEL SELF – SELF REPRESENTADOCOMO INCOHERENTE
OTRO PERCIBIDO
externalización
SELF EXPERIMENTADOCOMO COHERENTE
R. BernardiR. Bernardi 5454
AUTODESTRUCTIVIDAD Y AUTODESTRUCTIVIDAD Y EXTERNALIZACIÓN LUEGO DEL TRAUMA EXTERNALIZACIÓN LUEGO DEL TRAUMAEEstado insoportable de ataque desde adentro: la externalización stado insoportable de ataque desde adentro: la externalización (similar a la id. proyectiva) es necesaria para sobrevivir(similar a la id. proyectiva) es necesaria para sobrevivir
REPRESENTACIÓN DEL SELF
PARTE EXTRANJERA y TORTURADORA del SELF SELF REPRESENTADOCOMO MALO Y ODIOSO
OTRO PERCIBIDO
COMO MALO Y ODIOSO
externalización
SELF EXPERIMENTADO
COMO INTOLERABLE
Fonagy et al, mod.
SELF ATACADO
R. BernardiR. Bernardi 5555
Terapia Basada Terapia Basada en la Mentalización -1en la Mentalización -1 FOCO en el FOCO en el estado mental actualestado mental actual del paciente del paciente El paciente tiene que poder ligar lo que dice el El paciente tiene que poder ligar lo que dice el
terapeuta con terapeuta con su realidad subjetiva sentida:su realidad subjetiva sentida:– contenidos (pre)concientescontenidos (pre)concientes en vez de en vez de
interpretaciones profundas inconcientesinterpretaciones profundas inconcientes
– lograr lograr integración de las representacionesintegración de las representaciones en vez en vez de insights disruptivosde insights disruptivos
Dejar “jugar” los pensamientos y emocionesDejar “jugar” los pensamientos y emociones Comprender actuaciones o “enactments” en base a Comprender actuaciones o “enactments” en base a
los los estados mentales que los precedieronestados mentales que los precedieron
R. BernardiR. Bernardi 5656
EJEMPLOS DE FUNCIÓN REFLEXIVA EJEMPLOS DE FUNCIÓN REFLEXIVA –FR- (MENTALIZACIÓN)–FR- (MENTALIZACIÓN)
• ““ Debe parecerle extraño a usted Debe parecerle extraño a usted …”que yo …”que yo • ““ Mi madre dejó de entender Mi madre dejó de entender esos esos
sentimientos sentimientos cuando pasó que cuando pasó que …” …”• Nos distanciamos Nos distanciamos cuando él creyó que cuando él creyó que…”…” , SI NO EXISTE FR LO QUE PASA EN LA PROPIA , SI NO EXISTE FR LO QUE PASA EN LA PROPIA
MENTE MENTE ES ES (“ ”) LA REALIDAD Modo equivalente o (“ ”) LA REALIDAD Modo equivalente o LO QUE UNO HAGA LO QUE UNO HAGA NO ES NO ES ALGO QUE AFECTA A ALGO QUE AFECTA A (“ ”)LOS DEMÁS Modo aparente (“ ”)LOS DEMÁS Modo aparente
R. BernardiR. Bernardi 5757
MBT. Ejemplos de interpretación:MBT. Ejemplos de interpretación:
T: “Yo veo su actitud crítica T: “Yo veo su actitud crítica como una manera de como una manera de controlarse a usted mismocontrolarse a usted mismo más que como un más que como un ataque a mí [explicación dada por el paciente], ¿podría ataque a mí [explicación dada por el paciente], ¿podría pensar un poco sobre esto?pensar un poco sobre esto?
T: Usted parece pensar que a mí no me gusta usted, y yo T: Usted parece pensar que a mí no me gusta usted, y yo no estoy muy seguro todavía de no estoy muy seguro todavía de qué es lo que le qué es lo que le hace pensar esohace pensar eso
T: Usted T: Usted desconfíadesconfía de todos alrededor suyo porque de todos alrededor suyo porque usted no puede predecir cómo ellos van a usted no puede predecir cómo ellos van a responderresponder; y creo que ahora sospecha de mí. ; y creo que ahora sospecha de mí.
R. BernardiR. Bernardi 5858
Similitudes Similitudes entre TFT Y TBM:entre TFT Y TBM:
– Integración de representacionesIntegración de representaciones afectivas internas, afectivas internas,
expresadas en la relaciónexpresadas en la relación
– Privilegian los aspectos Privilegian los aspectos concientes-preconcientesconcientes-preconcientes
donde están las fallasdonde están las fallas
– El terapeuta El terapeuta participe activamenteparticipe activamente, no deje de lado su , no deje de lado su
autoridad ni favorece que el paciente sufra o explote la autoridad ni favorece que el paciente sufra o explote la
pasividad del tratamientopasividad del tratamiento
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Diferencias entre TFT y MBT:Diferencias entre TFT y MBT:
TFT:TFT: El paciente actúa El paciente actúa
intencionalmenteintencionalmente Comprende Comprende lo que se le lo que se le
dice sobre sus rel. dice sobre sus rel. objetalesobjetales
La La identificación identificación proyectivaproyectiva (IP) lo (IP) lo protege de su agresión protege de su agresión interna que se le interna que se le atribuye al otro.atribuye al otro.
TBM:TBM:2)2) No siempre es intencionalNo siempre es intencional
Pueden ser Pueden ser partes del self partes del self no mentalizadasno mentalizadas y el y el paciente no entender las paciente no entender las referencias a la relaciónreferencias a la relación
La La IP puede servirIP puede servir para para asegurar la coherencia del asegurar la coherencia del self amenazada (ej: por self amenazada (ej: por especularización especularización incongruente que generó incongruente que generó fallas simbólicas)fallas simbólicas)
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¿SON DISTINTOS ¿SON DISTINTOS EL PROCESO EL PROCESO
Y LOS RESULTADOS Y LOS RESULTADOS DE LA TFT Y LA TBM?DE LA TFT Y LA TBM?
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Ejemplo: ¿TFT o TBM? Ejemplo: ¿TFT o TBM? (Bernardi et al., 1988)(Bernardi et al., 1988)
T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la que ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la atendí y se enteró que me operaronatendí y se enteró que me operaron
P- Eso no es novedad. Me entero por teléfono y pensé en la P- Eso no es novedad. Me entero por teléfono y pensé en la muerte de mi padre… usted no fuma o bebe como él, muerte de mi padre… usted no fuma o bebe como él, pero…pero…
T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su padrepadre
P- Una vez le dije: ¡Ojalá te mueras! Soy la hija no querida. P- Una vez le dije: ¡Ojalá te mueras! Soy la hija no querida. Mi madre me dijo también una vez “¡Ojalá te mueras!” (…)Mi madre me dijo también una vez “¡Ojalá te mueras!” (…)
T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro…T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentro…P- ¿Cómo quiere que haga para tener total confianza en P- ¿Cómo quiere que haga para tener total confianza en
usted? (angustia)usted? (angustia)
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Ejemplo: ¿TFT o TBM? Ejemplo: ¿TFT o TBM? (Bernardi et al., 1988)(Bernardi et al., 1988)
P- Me enteré que Vd. se operó. No tengo voluntad ni para P- Me enteré que Vd. se operó. No tengo voluntad ni para lavarme la cabeza… lavarme la cabeza…
T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así?T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así?P- Su operación me cayó mal… Quien sabe lo que habló [de P- Su operación me cayó mal… Quien sabe lo que habló [de
mí] anestesiado…mí] anestesiado…T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de
usted…usted…P- Podría ser de cualquier otro paciente (…) ¿Usted cree P- Podría ser de cualquier otro paciente (…) ¿Usted cree
que mi hijo se puede quedar una hora solo?que mi hijo se puede quedar una hora solo?T- ¿Por qué me preguntará eso ahora?T- ¿Por qué me preguntará eso ahora?P- Andaba un tipo sospechoso en el barrio… Podría violarlo P- Andaba un tipo sospechoso en el barrio… Podría violarlo
(…)(…)
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Ejemplo: Ejemplo: ¿TFT¿TFT o o TBMTBM? ? (Bernardi et al., 1988)(Bernardi et al., 1988)
T- ¿Qué le parece? T- ¿Qué le parece? ¿Por qué se sentirá así¿Por qué se sentirá así??
T- T- O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de O sea, que lo primero que habría hecho era acordarme de usted…usted…
T- ¿T- ¿Por qué me preguntará eso ahoraPor qué me preguntará eso ahora??
T- T- Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen Me parece que estos temores de ataques o peligros tienen que ver con lo mal y enojada que se sintióque ver con lo mal y enojada que se sintió cuando no la cuando no la atendí y se enteró que me operaronatendí y se enteró que me operaron
T- T- O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su O sea, que tuvo rabia hacia mí, como la tuvo hacia su padrepadre
T- T- Se le hace difícil trabajar con esta bronca dentroSe le hace difícil trabajar con esta bronca dentro
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TFT:TFT: CAMBIOS EN APEGO CAMBIOS EN APEGO Y EN MENTALIZACIÓNY EN MENTALIZACIÓN
Luego de un año de TFT se Luego de un año de TFT se
comprobó mejoría encomprobó mejoría en– Función Reflexiva (FR) y en la Función Reflexiva (FR) y en la
coherencia y seguridad del Apego coherencia y seguridad del Apego – Sin embargo no se modificó la resolución de los sentimientos de Sin embargo no se modificó la resolución de los sentimientos de
pérdida o trauma (necesidad de estudiar los mecanismos del pérdida o trauma (necesidad de estudiar los mecanismos del
cambio)cambio)
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TFT:TFT: Cambios en la Cambios en la Función Función ReflexivaReflexiva (Clarkin, 2005)(Clarkin, 2005)
2,52,72,93,13,33,53,73,94,14,34,5
RF Time 1 RF Time 2
TFPDBTSPT
Terapia de Apoyo
Terapia Dialéctico-Conductual (Linehan)
Tratamiento Focalizadoen la Transferencia
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TBM:TBM: SEGUIMIENTO DE SEGUIMIENTO DE 8 AÑOS8 AÑOS DE DE PACIENTESPACIENTESBateman, A.; Fonagy, P. (2008, Am. J. Psych.)Bateman, A.; Fonagy, P. (2008, Am. J. Psych.)
Los pacientes que recibieron 18 meses de TBM con hospitalización parcial seguidos de 18 meses de TBM grupal
permanecieron mejor que los que recibieron el tratamiento usual (TAS)
pero su función social general siguió disminuida
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CONCLUSIONES Y CONCLUSIONES Y NUEVAS PREGUNTAS NUEVAS PREGUNTAS IMPORTANCIA DE TRABAJAR A NIVEL DE IMPORTANCIA DE TRABAJAR A NIVEL DE
LA RELACIÓN CONFLICTOS LA RELACIÓN CONFLICTOS ESTRUCTURA ESTRUCTURA
TRABAJAR MENTALIZACION Y TRABAJAR MENTALIZACION Y TRANSFERENCIA ES ÚTIL:TRANSFERENCIA ES ÚTIL:– ¿ EN FORMA MANUALIZADA O FLEXIBLE?¿ EN FORMA MANUALIZADA O FLEXIBLE?– ¿CUÁNDO Y EN QUIÉN UNA U OTRA?¿CUÁNDO Y EN QUIÉN UNA U OTRA?– ¿CUÁNDO Y EN QUIÉN OTRAS TÉCNICAS QUE ¿CUÁNDO Y EN QUIÉN OTRAS TÉCNICAS QUE
TAMBIÉN SON EFICACES?TAMBIÉN SON EFICACES?
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CONCLUSIONES Y CONCLUSIONES Y NUEVAS PREGUNTAS (2)NUEVAS PREGUNTAS (2) Todo tratamiento eficaz tiene efectos adversos potencialesTodo tratamiento eficaz tiene efectos adversos potenciales
– Existe una importante “recuperación espontánea” - con los criterios Existe una importante “recuperación espontánea” - con los criterios diagnósticos actuales -(Zanarini, 2003, AJP, 160) diagnósticos actuales -(Zanarini, 2003, AJP, 160)
– Muchas terapias pueden ser iatrogénicas o al menos demoran la Muchas terapias pueden ser iatrogénicas o al menos demoran la recuperación espontánea (5-10%)recuperación espontánea (5-10%)
Principio de Fonagy - Bateman: Un tratamiento Principio de Fonagy - Bateman: Un tratamiento psicoterapéutico es efectivo en la medida en que psicoterapéutico es efectivo en la medida en que logra expandir las capacidades de mentalización logra expandir las capacidades de mentalización del paciente sin generar demasiados efectos del paciente sin generar demasiados efectos iatrogénicosiatrogénicos