OSNOVNI UPITNIK

Ime:

Prezime:

Datum rođenja: E-mail:

Pol

Da Ne

Težina:

Visina:

Obim vrata: Obim struka: Obim bokova:

Obim nadlaktice (leve/desne): /

Obim podlaktice (leve/desne): /

Obim ručnog zgloba (leve/desne): /

Obim butine (leve/desne): /

Obim potkolenice (leve/desne): /

Obim skočnog zgloba (leve/desne): /

U koje doba dana imate najintenzivniji osećaj gladi?

Ujutro Poslepodne Uveče

Koji Vam je obrok najvažniji?

Doručak Ručak Večera

Koje se hrane najteže odričete tj. bez koje hrane mislite da biste najteže mogli?

Koje namirnice/ hranu ne konzumirate?

Koliko dnevno unesete tekućine i – šta pritom pretežno pijete?

Koliko osoba broji Vaše domaćinstvo i koje je starosti svaki njegov član?

Tko u porodici najčešće priprema hranu ?

Koje vrste i koliko se ulja/masti potroši prosečno u Vašem domaćinstvu mesečno?

Imate li šećernu bolest?

Da Ne

Ako imate dali i koji program ili lekove pratite ili koristite ?

Imate li poremećaj štitne žlijezde i da li ste se ikada endokrinološki pregledali?

Da li ste ikada bolnički obrađivani i/ili lečeni?

Da Ne

Ako jeste zbog čega i kada ?

Uzimate li redovno lekove? Ako uzimate – koje (navedite imena i doze)?

Kada ste poslednji puta posetili svog doktora?

Dali imate neke alergije i koje?

Kojim se poslom bavite?

Imate li kućnog ljubimca – kakvog i koliko dugo?

Kakva je Vaša ukupna prosečna dnevna fizička aktivnost?

Dali ste se bavili sportom – kojim i koliko dugo ?

Ako se bavite fizičkom vežbom – kakvom, koliko često i koliko je traje pojedini trening?

Dali se bavite psihičkim vežbama(opuštanje, meditacija,antistres…) – kakvim, koliko često i kojeg je trajanja pojedini trening?

Imate li trenutno nekih bolesti ili utvrđenih poremećaja? Ako imate – kojih? Opišite laički tj. prema svojem najboljem znanju odgovorite na ovo pitanje, a u slučaju da mi to procijenimo potrebnim, uputit ćemo Vam dodatna pitanja. Kako izgleda Vaša tipična dnevna ishrana? Opišite ukratko po delovima dana tj. po tipičnim obrocima: zajutrak(pre doručka), doručak, užina, ručak, popodnevna užina, večera, a pritom nemojte zaboraviti druge međuobroke – tako zvana „grickanja“.

Kakav je bio vremenski razvoj vaše pretilosti – opišite ukratko razvoj viška telesne težine po životnim dobima, uključite detinjstvo, uticaj velikih životnih događaja (školovanje, posao, udaja / ženidba, rođenje dece i ako ima – velikog emotivnog gubitka ili traume).

Dali ste probali dijete za gubljenje težine – koje, kada i koliko dugo?

Ako jeste sa kojom ste najviše izgubili kilograma – kada i za koje vreme?

Datum:

Potpis: