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Ospedale Papa Giovanni XXIII - FROM
7 maggio 2014
Splenomegalia febbrile: una diagnosi difficile
Con il contributo di:�USC Anatomia Patologia�USC Chirurgia 3�USC Ematologia�USC Malattie Infettive�USC Microbiologia�USC Medicina Interna
Splenomegalia & Febbre
• T >38,3 °C (= 101 °F)
Splenomegalia febbrile 2
• Diametro massimo
nell’adulto:
– US > 13 cm
(o spessore > 5 cm)
– TC > 10 cm
• Peso nell’adulto:
– femmina > 180 g
– maschio > 200 g
Matacia-Murphy GM, Sacher RA.
Splenomegaly differential diagnosis
Medscape, 20/12/2012
• Leishmaniasis
• Malaria
• Myeloproliferative disease
• Portal vein obstruction
• Schistosomiasis
• Bacterial sepsis
• Sickle cell anemia
• Hereditary spherocytosis
• Splenic abscess
• Systemic lupus erythematosus
• Alpha thalassemia
• Beta thalassemia
• Tuberculosis
• Angioimmunoblastic lymphadenopathy
• Banti disease
• Congestive heart failure
• Serum sickness syndromes
• Gaucher disease
• Histiocytosis X
• Hyperlipidemias
• Idiopathic splenomegaly
• Immune hemolytic anemias
• Leukocyte disorders
• Lymphomas
• Mucopolysaccharidosis
• Niemann-Pick disease
• Ovalocytosis
• Splenic vein obstruction
• HIV infection
• Trypanosomiasis
Splenomegalia febbrile 3
Splenomegalia
massiva
• Chronic myeloid leukemia
• Myelofibrosis, primary or secondary to polycythemiavera or essential thrombocytosis
• Gaucher disease
• Lymphoma, usually indolent, including hairy cellleukemia
• Beta thalassemia major
• Hyperreactive malarial splenomegaly syndrome, alsocalled tropical splenomegaly syndrome
• AIDS with Mycobacterium avium complex
• Istoplasmosi
• Leishmaniasis
Splenomegalia febbrile 4
• oltre la linea mediana• sino allo scavo pelvico• >8 cm sotto il margine costale• >1,000 g
O'Reilly RA
Splenomegaly in 2,505 patients at a large university medical center from 1913 to
1995. 1963 to 1995: 449 patients.
West J Med. 1998;169(2):88.
Splenomegalia febbrile 5
* At SFGH AIDS x4 UCSF (MAC 73%)
Bedu-Addo G, Bates I
Causes of massive tropical splenomegaly in Ghana
Lancet 2002;360(9331):44.
221 pts with spleen size >10 cm•Hyper-reactive malaria splenomegaly 91 (41%)
•B-lymphoproliferative disorders 48 (22%)
•Other haematological disorders 32 (14%)
•Undiagnosed 50 (23%)
Splenomegalia febbrile 6
7
Donna nata nel 1952, di origine danese, lavora come impiegata inditta famigliare (mangimi per cani); risiede in piccolo comune dellabassa Bergamasca.- Tonsillectomia.- Safenectomia destra.- Nel 2005 quadrantectomia mammaria sx+RT e tamoxifene.- Nell’aprile 2011 valvuloplastica mitralica per insufficienza valvolare
Da ottobre 2012 asteniaEsegue esami per f.u. ca mammario:- splenomegalia (diametro 20 cm)- pancitopenia moderata
Valutazione ematologica:- agoaspirato midollare: non diagnostico- PET (23/1/13): splenomegalia tenuemente e diffusamentecaptante il tracciante.
Splenomegalia
8
Ricovero complicato da desaturazione per versamento pleurico sx(toracentesi), iperpiressia secondaria a raccolta in ipocondrio sx ����posizionato drenaggio con risoluzione della febbre; su liquido dadrenaggio amilasi elevate (4000 U/L), rare colonie di CoNS incoltura. Controllo ecografico: non più raccolte.Dimessa con drenaggio in sede (circa 50 cc giornalieri).
Valutazione collegiale ematologica: indicazione a splenectomia
Ricoverata dal 26/2 al 9/3/13 presso la Chirurgia III���� il 26/02/13 splenectomia laparotomica
EI milza: parenchima splenico a struttura conservata con lievefibrosi sottocapsulare, espansione reticolo-endoteliale della polparossa, lieve atrofia della polpa bianca con follicoli linfaticinormostrutturati, mantello mantenuto; non evidenza di linfoma.
Splenomegalia
FROM - Ospedale Papa Giovanni XXIII - 7 maggio 2014
Splenomegalia febbrile: una diagnosi difficile
La splenectomia (il punto di vista del chirurgo)
D.Pinelli - 3 Chirurgia generale - HPG 23
CHIRURGIA delle MILZE PATOLOGICHE
STUDIO PREOPERATORIO
�Indicazione
�Vaccinazioni
�Profilassi antibiotica/antitrombotica
TECNICA CHIRURGICA
�Tipo di accesso chirurgico
SEQUELE POSTOPERATORIE
�Complicanze
�Mortalità
�Long term risk
SEQUELE POSTOPERATORIE - FONTI BIBLIOGRAFICHE
Morbidity- and mortality-related prognostic factors of nontraumatic splenectomiesRajesh Gianchandani Moorjani* Asian Journal of Surgery 37, 73-79 (2014)
Management of Postoperative Complications Following SplenectomyYikun Qu* Int Surg;98:55–60 (2013)
High incidence of thrombosis of the portal venous system after laparoscopic splenectomy: a
prospective study with contrast – enhanced CT scanIkeda M* Ann Surg241:208-16 (2005)
Laparoscopic splenectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for
Endoscopic Surgery (EAES)Habermalz B* Surg Endosc 22:821-48 (2008)
Overwelming post-splenectomy infection (OPSI) : a case report and review of the litteratureMorgan TL* The Journal of Emergency Medicine 43,758–763 (2012)
TECNICA CHIRURGICA
World J Surg 2012
LAPAROSCOPIA VS LAPAROTOMIA
38 studi (2914 pazienti) selezionati : 1 solo randomizzato
SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA vs LAPATOROMICA
= MortalitàPerdite ematicheNecessità di resezione di milze accessorie
PRO: Minori complicanze chirurgicheMinore dolore postoperatorioMinore degenza ospedalieraMigliore cosmesi
CONS: Maggiore Tempo Chirugico
(*) Splenomegalia > tasso di conversione, lungo tempo chirurgico, > degenza, > perdite ematiche, > complicanze
(*) Maggiori complicanze tromboemboliche
*La meta-analisi non conferma tali tendenze anche se ha chiari limiti metodologici (solo 7 studi– 342 pazienti consplenomegalia)
World J Surg 2012
TECNICA CHIRURGICA
SPLENECTOMIA: LAPAROSCOPIA vs LAPAROTOMIA
� Splenectomia laparoscopica : riferimento in caso di milze piccole
� Obiettivi: Morbilità <10% e Mortalità < 3%
� I risultati ematologici sono identici (diverso accesso…)
� Non si devono lasciare milze accessorie
� Non si deve rompere la milza in addome
� Splenectomia laparotomica: riferimento in splenomegalie maggiori (possibile utilizzo di tecnichehand-assisted)
SPLENOMEGALIA: Definizione
• The “normal spleen size” is up to 12 cm
• Anything larger than that is classified as splenomegaly
Moderate Splenomegaly : 11-20 cm
Severe Splenomegaly : > 20 cm
• Splenomegaly = long axis exceeding 15 cm (*)
• Splenomegaly = weight > 1000 g
R. Gianchandani Moorjani et al. Asian Journal of Surgery 2014
(*) EAES - Habermalz B et al. Surg Endosc. 2008
SPLENOMEGALIE:
Possono essere operate in laparoscopia?
Oltre quale volume non si deve proporre la laparoscopia?
Rischio chirurgico aumentato?
� Con la tecnica Hand-assisted anche le splenomegalie massive possono essere approcciate con lachirurgia mininvasiva� Outcome è simile alla convenzionale laparoscopia� Gli Autori considerano indicata questa tecnica rispetto alla laparoscopia convenzionale per milze didiametro superiore a 20 cm
Pietrabissa, Arch Surg. 2011
TROMBOSI SPLENO-PORTALE POST SPLENECTOMIA
Relationship Between Splenic Weight and Portal System Thrombosis
Con l’aumento delle dimensioni della milza aumentano i rischi di sviluppare una trombosisplenoportale postchirurgica
Pietrabissa Arch Surg. 2011
RISCHIO TROMBOTICO POST-SPLENECTOMIA
•Generico = chirurgia addominale (DVT arti inferiori ed EP)
2) Specifico = chirurgia milza (Trombosi spleno/portale)
FATTORI FAVORENTI
�Patologia ematologica sottostante (+/- pro-coagulante)
�Riduzione flusso venoso portale (>Splenomegalia)
�Attivazione piastrinica
�Mancata funzione di filtro dei sinusoidi splenici di materiale particolato e globuli rossidanneggiati (pro-coagulante)
�Tecnica chirurgica
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA ED EVENTITROMBOEMBOLICI
Posizione Pneumoperitoneo >Tempo chirurgico
Rallentato flusso ematico venoso
Attivazione sistema emostatico
> complicanze tromboemboliche
European Ass. Endoscopic Surgery - Habermalz B et al. Surg Endosc. 2008
Secondo alcuni autori la tecnica chirurgica non influisce nell’incidenza della trombosi spleno portale,
mentre altri riportano una incidenza significativamente maggiore di complicanze dopo chirurgia
laparoscopica .
Incidence of splenic/portal vein thrombosis after splenectomy
Krautk. Haematologica 2008
Prospective studies (all adults)
Incidence of splenic/portal vein thrombosis after splenectomy
Krauth. Haematologica 2008
Retropective studies
Prospective studies
Incidence of “symptomatic “ splenic/portal vein thrombosis aftersplenectomy according to the underlying disease (prospective and
retrospective studies)
Krauth: Haematologica 2008
Time points of “symptomatic “ splenic/portal vein thrombosis after splenectomy
Mediana : 11 giorni
Krauth. Haematologica 2008
Follow-up (n=90)
63.3 % Complete Resolution13.3 % Partial resolution of the thrombus7.7 % Thrombus persisted15.5 % Cavernoma or portal hypertension
Long-term risks of splenectomy
Largest follow-up study to date of cancer-free splenectomized subjects
8,149 male veterans
1,831 trauma patients
1,094 (13%) were diagnosed with cancer during the follow-up
Relative risk estimates (RR) and 95% confidence intervals were calculated using time-dependentPoisson regression methods for cohort data
Kristinsson -Haematologica 2014
2-5y 5-10y >10y RR RR RR RR RR
Kristinsson -Haematologica 2014
Risk of dyingRisk of beinghospitalized
Risk of being hospitalized (by latency)
RR: relative risk
“Selected disease”
Kristinsson -Haematologica 2014
2-5y 5-10y >10y RR RR RR RR RR
Risk of beinghospitalized
Risk of dying Risk of being hospitalized (by latency)
RR: relative risk
“ Cancer”
Kristinsson -Haematologica 2014
2-5y 5-10y >10y RR RR RR RR RR
Risk of beinghospitalized
Risk of dying Risk of being hospitalized (by latency)
Selected “hematologic” tumors
RR: relative risk
Kristinsson -Haematologica 2014
2-5y 5-10y >10y RR RR RR RR RR
Risk of beinghospitalized
Risk of dyingRisk of being hospitalized (by latency)
“Solid tumors”
RR: relative risk
Kristinsson -Haematologica 2014
“In summary, we found that cancer-free splenectomized patients have an
increased risk of infections, thromboembolism, and possibly cancer.
Risks were increased after a long latency period (>10 years) underscoring the
importance of life-long follow-up including vaccination and thromboprophylaxis”
Long-term risks of splenectomy
CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHE
OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE
PERIODO: 2006-2013
Splenectomie Non Traumatiche (n=109)
•Milze Patologiche•Spleno-pancreasectomie
1 2
CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHE
OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE
PERIODO: 2006-2013
Tecnica chirurgica
VLS OPEN CONVERSIONI
LAPAROTOMICHE (6,1%)
Durata intervento (min) 118 127
CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHE
OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE
PERIODO: 2006-2013
Tecnica chirurgica
CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHE
OSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE
PERIODO: 2006 - 2013
Risultati Precoci
Mortalità 1/68 1,5 %
Degenza (gg) media mediana range
Totale 11 5 2-95VLS 5 3 2-27Open 15 8 2-95
CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHEOSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE
PERIODO : 2006-2013
Complicanze chirurgiche
NORMALE DECORSO totale (< 7gta p.o.) 44 65% 4 mediana
NORMALE DECORSO VLS (n=33) 27 (82%) 3 mediana
NORMALE DECORSO OPEN (n=35) 17 (48%) 6 mediana
COMPLICANZA N° % Dimissione
EMORRAGIA (1 decesso p.o. 15 °) 2 3% 27 p.o.d
Trombosi portale (sintomatica) 3 (1) 4,4% 27-10-37 p.o.d
Infezioni (polmoniti, versamento pl) 3 4,5% 8-8-37 p.o.d.
Infezione ferita 2 3% 15-17 p.o.d
Pancreatite (1 res.coda pancreas di necessità) 2 3% (15+39) ; 17 p.o.d.
Ascite refrattaria 1 1,5% 10
CHIRURGIA MILZE PATOLOGICHEOSPEDALE PAPA GIOVANNI XXIII – 3 CHIRURGIA GENERALE
PERIODO: 2006-2013
Risultati a distanza
Successivo ricovero (HPG23) 40 (40/68 = 58,8%)
Mortalità per ricoveri successivi 7 (7/40 = 17,5%)
PATOLOGIA N° % Latenza
(mediana)
Decesso (*)
INFEZIONI 13 32,5 476 3
PAT. VASCOLARE 2 5 760 -
GASTROENTEROLOGICA 4 10 324 -
Trombosi portale (sintomatica) 1 2,5 21 -
Nuova Neoplasia 5 12,5 463 -
Decesso per nota neoplasia ematologica 4 10 77 4
(*) Pazienti deceduti durante un successivo ricovero c/o HPG 23
Splenomegalia - cause infettive
• Mononucleosi infettiva
• Endocardite infettiva
• Infezioni piogeniche gravi
• Febbre tifoide
• Tubercolosi
• Sifilide
• MAC in AIDS
• Brucellosi
• Malaria
• Leishmaniosi
• Istoplasmosi
• Tripanosomiasi africana
• Schistosomiasi
• Sierologia
• Emocolture, Ecocardiogramma
• Emocolture, Imaging
• Emocolture
• PPD/IGRA, Microb., Imaging, Sierol.
• EPID., Sierologia
• HIVAb, emocolture per micobatteri
• EPID., Sierologia, Coltura
• EPID., Esame emoscopico + Ag
• EPID., Sierol, BOM, Coltura, PCR
• EPID., Es. microscopico, Coltura
• EPID., Es. microscopico (lnf, sangue)
• EPID., Coproparassit., Sierologia
Splenomegalia - cause infettive
• Mononucleosi infettiva
• Endocardite infettiva
• Infezioni piogeniche gravi
• Febbre tifoide
• Tubercolosi
• Sifilide
• Brucellosi
• MAC in AIDS
• Istoplasmosi
• Malaria
• Leishmaniosi
• Tripanosomiasi africana
• Schistosomiasi
Splenomegalia massiva:
•oltre la linea mediana
•sino allo scavo pelvico
•>8 cm sotto il margine costale
•>1,000 g
Splenomegalia massiva – cause infettive
• (Infezioni a trasmissione verticale: lue, CMV, …)
• Leishmaniosi
• Malaria
• Istoplasmosi
• Schistosomiasi (S. mansoni e S. japonicum)
VOLUME 10 - NUMBER 1 / January - March 2008
Multicentric Castleman’s Disease in HIV Infection: a Systematic Review of the Literature Eleni E. Mylona, Ioannis G. Baraboutis, Lazaros J. Lekakis, Ourania Georgiou, Vasilios Papastamopoulos
and Athanasios Skoutelis
Carbone A, De Apoli P, Gloghini A, Vaccher E.
KSHV-associated multicentric Castleman disease: A tangle of
different entities requiring multitarget treatment strategiesInt J Cancer 2014 Apr 27. doi: 10.1002/ijc.28923. [Epub ahead of print]
Nessun risultato conclusivo
Negativi:
• mieloaspirato
• BOM
• esame istologico milza
* eseguiti:
•Rx torace
•Eco addome
•PET total body
* non eseguito:
•Ecocardiogramma
Quali esami ora?
46
Splenomegalia febbrile
15/3/2013: torna in PS per puntata febbrile con brivido, dispnea
Ricovero dal 16/3 al 23/4/2013
- esami ematici: GB 10420/mmc, PCR 1.3 mg/dL, AST 80 U/L, amilasi/lipasi 216/189 U/L
- emocolture
- Rx torace: minimo versamento pleurico dx
- Ecografia addome: epatomegalia, colecisti con sedimento biliare, esiti di splenectomia, non versamento addominale
- TTE: esiti di plastica mitralica con ispessimento dei lembi mixomatosi e rimaneggiamento post chirurgico, valvola continente, non evidenti immagini sospette per vegetazioni (se clinicamente indicato TEE)
47
Terapia con piperacillina/tazobactam, octreotide, idratazione,enoxaparina
Esegue:
Emocolture, urinocoltura, coltura liquido drenaggio
TC torace con mdc: non embolie
Colture negative (solo 2 isolamenti diversi di CoNS a bassa caricada liquido addominale)
•febbre in riduzione (febbricola)•drenaggio liquido addominale costante (circa 150-200 cc/die, conamilasi su liquido a valori elevati)•PCR tendenzialmente bassa (<2 mg/dL)
Splenomegalia febbrile
48
al primo esame “esiti di recente splenectomia, sottile falda fluida e piccolebolle aeree attorno all'estremità della coda del pancreas dove è la puntadel drenaggio addominale; versamento peritoneale di entità non elevatanella scavo pelvico; fegato, pancreas, surrene dx e reni nei limiti; invariati ilinfonodi dell'ilo epatico di dimensioni superiori alla norma (diametri delpiù grande 23 x 14 mm); nodulo (diametro 18 mm) con omogeneoenhancement del surrene dx, senza componenti di densità del grasso epertanto non tipizzabile con certezza come adenoma, reperto invariatorispetto a TC del 15/1/13; aorta regolare, non significative alterazionidelle arterie renali; versamento pleurico basale bilaterale (spessore 2 cmcirca)”
TC addome (19/3/13 e 28/3/13): non franche raccolte e/o ascessi
Splenomegalia febbrile
49
Dopo 10 giorni riduzione output drenaggio addominale (10 cc)
Remissione della febbre dopo la ripresa di fuoriuscita di materialeda drenaggio addominale (circa 600 cc di materiale corpuscolato,poi circa 200 cc al giorno)
- ripresa di puntate febbrili con nausea e vomito- ���� PCR (13 mg/dL)- toracentesi esplorativa sx: liquido di tipo essudatizio concaratteristiche simili a quelle del liquido addominale, coltura negativa- emocolture negative
Modificata empiricamente terapia antibiotica con meropenem eclindamicina
Splenomegalia febbrile
50
Discussione collegiale
parenchima epatico con architettura lobulare conservata, sede di discretaquantità di infiltrato infiammatorio prevalentemente portale costituito dalinfociti, istiociti e rare plasmacellule, minima fibrosi portale, epatocitilievemente polimorfi con steatosi mista macrovescicolare (5%) emicrovescicolare (5%), focolai di necrosi confluente di tipo ischemico insede pericentrale, iperplasia delle cellule di Kupffer, proliferazioneduttulare biliare ed evidenzia di lesioni flogistiche dei dotti biliariinterlobulari, in sede lobulare evidenza di microgranulomi senza necrosi:quadro riferibile a processo flogistico epatico con aspettimicrogranulomatosi; inoltre necrosi ischemico-emorragica centrolobulare.
parenchima epatico con architettura lobulare conservata, sede di discretaquantità di infiltrato infiammatorio prevalentemente portale costituito dalinfociti, istiociti e rare plasmacellule, minima fibrosi portale, epatocitilievemente polimorfi con steatosi mista macrovescicolare (5%) emicrovescicolare (5%), focolai di necrosi confluente di tipo ischemico insede pericentrale, iperplasia delle cellule di Kupffer, proliferazioneduttulare biliare ed evidenzia di lesioni flogistiche dei dotti biliariinterlobulari, in sede lobulare evidenza di microgranulomi senza necrosi:quadro riferibile a processo flogistico epatico con aspettimicrogranulomatosi; inoltre necrosi ischemico-emorragica centrolobulare.
- Terapia antiinfiammatoria steroidea
- Approfondire causa splenomegalia e incremento indici colestasiepatica
BIOPSIA EPATICA
(9/4/2013)
Splenomegalia febbrile
51
Splenomegalia febbrile
INFEZIONE?
MALATTIA SISTEMICA?NEOPLASIA?
FARMACI?
EPATITE GRANULOMATOSA+
SPLENOMEGALIA
52
Splenomegalia febbrile
EPATITE GRANULOMATOSA?
Infettive: micobatteri (tubercolosi, lebbra, micobatteriosi atipiche, BCG)
batteri (brucellosi, m. da graffio di gatto, febbre Q,
m. di Whipple, febbre tifoidea, m. di Lyme, lue, inf. da
Chlamydia e Yersinia, actinomicosi, nocardiosi)
virus (CMV, EBV, HCV)
miceti (candidosi, aspergillosi, istoplasmosi)
parassiti (giardiasi, toxoplasmosi, leishmaniosi, infestazioni
es. schistosomiasi, Larva migrans viscerale)
Malattie sistemiche: granulomatosi (sarcoidosi, m. di Crohn, m. diWegener, m. di Horton)
LES
53
Splenomegalia febbrile
EPATITE GRANULOMATOSA?
Farmaci: allopurinolo, sulfamidici, sulfaniluree, penicilline,fenitoina, carbamazepina, alfametildopa, metamizolo
Neoplasie: m. di Hodgkin, linfomi, carcinomi
Danni epatici o biliari di altra natura: cirrosi biliare primitiva,colangite sclerosante, ostruzioni biliari extraepatiche,epatopatia alcolica, diabete mellito, obesità
post trapianto (rigetto acuto)
Granulomatosi idiopaticheValla DC, 2005; Lagana SM et al, 2010;
Geri G, Cacoub P, 2011; Coash M et al. 2012
Granulomatosi da corpo estraneo
54
IgG/IgA/IgM 1440/311/159 mg/dL
Immunofissazione sierica e urinaria neg
ANA, ASMA, ANCA neg
Fattore reumatoide 28.6 UI
C3/C4 107/34 mg/dL
ACE 109 U/L
Beta2microglobulina 5589 ng/mL
Calcemia 8.6 mg/dL
Sierologia per B. henselae neg
Sierologia per B. burgdorferi neg
Reaz. Widal Wright neg
Ab incompleti per Brucella neg
Emocolture per micobatteri neg
Test IGRA (T-spot) per M. tuberculosis neg
Ricerca di micobatteri (esame diretto, in coltura e con PCR) su liquido ascitico neg
Sierologia per Leishmania neg
Striscio per malaria e ricerca di Ag neg
HBsAg, HCVAb neg
HIVAb neg
sierologia per C. burnetii :
IgG 1/4096, IgM <1/16
(anticorpi diretti contro Ag di fase I)
Splenomegalia febbrile
55
Dopo steroide:
- non febbre
- indici di flogosi completamente normalizzati
- riduzione leucociti e di amilasi su liquido da drenaggio
- riduzione output da drenaggio addominale ���� rimosso (18/4/13)
Ecocardiogramma transtoracico pre-dimissione: FE 40-45%, peripocinesia diffusa e discinesia settale post chirurgica, esiti di plasticamitralica in assenza di insufficienza residua, non segni di endocarditesu valvola mitrale, valvola aorta tricuspide
Dimessa il 23/04/2013
Splenomegalia febbrile
56
Dopo la dimissione:
- sospensione a scalare dello steroide in 1 mese
- controllo TC addome
- esami ematici
TC addome (7/5/13): esiti di splenectomia, raccolta fluida in loggia splenica(43x46 mm) che prende rapporti con le clips chirurgiche ed è indissociabiledalla coda pancreatica, tumefazione surrenalica sx (16 mm), fegato di aspettoregolare, vena porta pervia, non adenopatie
Il 20/5/13: Gb 8400/mmc, N40%, Hb 11.1 g/dL, PLT 451000/mmc, AST 59U/L, ALT 35 U/L, FA 94 U/L, gGT 57 U/L, amilasi 139 U/L, PCR 3.7 mg/dL
Splenomegalia febbrile
57
Benessere fino a settembre 2013 poi 3 episodi febbrili di brevedurata, regrediti con sintomatici.
Il 30/9/13: Gb 7080/mmc, N25%, L63%, Hb 10.5 g/dL, PLT 310000/mmc,AST/ALT 173/131 U/L, amilasi 102 U/L, PCR 0.7 mg/dL
sierologia per Coxiella burnetiiIgG 1/16384, IgM <1/16.
sierologia per Coxiella burnetiiIgG 1/16384, IgM <1/16.
Splenomegalia febbrile
58
parenchima epatico con architettura lobulare conservata, caratterizzatoda severo infiltrato infiammatorio costituito da linfociti, plasmacellule egranulociti eosinofili, con interessamento portale e lobulare; a livellolobulare l'infiltrato assume la tendenza a formare microgranulomiepitelioidei; epatociti lievemente polimorfi con focali aspetti didegenerazione idropica del citoplasma; immagini di necrosi confluente.Iperplasia delle cellule di Kupffer che mostrano accumulointracitoplasmatico di pigmento di necrosi; minima fibrosi portaleassociata ad edema; le indagini immunoistochimiche mostrano uninfiltrato flogistico linfocitario costituito pressoché completamente dalinfociti T CD3 positivi (quadro di flogosi epatica diffusa con aspettigranulomatosi)
ecocardiogramma transtoracico: non vegetazioni endocarditiche
PET: non accumuli di tracciante
Biopsia epatica (17/10/2013)
Splenomegalia febbrile
59
Infezione cronica da Coxiella burnetii:causa infrequente di epatite
granulomatosa e splenomegalia
Splenomegalia febbrile
60
TERAPIA con DOXICICLINA e IDROSSICLOROCHINATERAPIA con DOXICICLINA e IDROSSICLOROCHINA
Dal 15/11/2013
Febb. 2014 ecocardiogramma transesofageo: non vegetazioni
17/12/2013: Sierologia per Coxiella IgG 1/16384 e IgM<1/16
11/3/2014: Sierologia per Coxiella IgG 1/8192 e IgM <1/16
Splenomegalia febbrile
Mourad O, Palda V, Detsky AS.
A comprehensive evidence-based approach to fever of unknown origin
Arch Intern Med 2003;163:545-551 (review; 11 studi)
Q fever serology (if exposure factors exist)
Definition of terms used in the proposed modified Duke criteria for the diagnosis of infectiveendocarditis (IE). Li J S et al. Clin Infect Dis. 2000;30:633-638
single positive blood culture for Coxiella burnetii
or antiphase I IgG antibody titer >1:800
Splenomegalia febbrile 66
• Fenollar F et al
Risk factors and prevention of Q fever endocarditis
Clinical Infectious Diseases 2001
• Raoult et al
Natural history and pathophysiology of Q fever
Lancet Infectious Diseases 2005
• Parker NL et al
Q fever
Lancet 2006
• Million M et al
Fievre Q: actualités diagnostiques et thérapeutiques
Médecine et Maladies Infectieuses 2008
• Hartzell JD et al
Q fever epidemiology, diagnosis, and treatment
Mayo Clinic Proceedings 2008
• Tissot-Dupont H et al
Q fever
Infectious diseases Clinics of North America 2008
• Delsing CE et al
Q fever: still more queries than answers
Advances in Experimental Medicine and Biology 2011
Febbre Q
Febbre Q
• Coxiella burnetii è un coccobacillo Gram negativo,intracellulare obbligato; si moltiplica nei fagolisosomi dellecellule infette (nei vertebrati: macrofagi).
• Tra gli ospiti: ruminanti (bovini, ovini, caprini), ma anche cani,gatti, uccelli, rettili, zecche.
• Sopravvive a lungo nell’ambiente esterno.
• La malattia da C. burnetii è una zoonosi ubiquitaria;usualmente acquisita per via respiratoria, digestiva,percutanea, a seguito del contatto con feci, urine, latte, edannessi fetali di animali gravidi o dei loro nati.
Splenomegalia febbrile 67
Febbre Q• Infezione acuta
– asintomatica 60%
– sindrome febbrile indifferenziata 8%
– polmonite «atipica» 15%
– epatite granulomatosa 25%
– meningite, encefalite 1%
– pericardite, miocardite 1%
Splenomegalia febbrile 69
• Infezione cronica (1-5%; latenza: 1 mese - alcuni anni)
– endocardite infettiva* (preesistente valvulopatia, immunod.) 73%
– arterite, infezione protesi vascolari 8%
– complicanze ostetriche 6%
– epatite* 3%
– osteomielite, artrite 2%
SEI (Studio Italiano Endocarditi): 1.722 episodi EI: C. burnetii 7 casi (0,41%)* N = 8/313
OORRBG / HPG23
Malattie Infettive ed altri reparti
giugno 2012 – maggio 2014
• ? 62aa: splenectomia (fistola pancreatica)
���� febbre Q
• ? 50aa: iter di 6 mesi; BOM, biopsia linfonodale
���� LES
• ? 39aa, allevatore (brucella?): BOM, biopsia splenica, biopsia epatica
���� NHL
• ? 62aa: exitus (autopsia)
����?
• ? 50aa, burkinabè: biopsia epatica (emoperitoneo), BOM; exitus (autopsia )
���� HIV (1° risc.) + KSHV + EBV + linfoistiocitosi emofagocitica + asperg. polm.
• ? 40aa, senegalese: BOM, biopsia epatica, exeresi lnf ascellare, splenectomia
(milza 1006 g, Ø 20 cm); exitus in 15°g per emoperitoneo (autopsia)
���� CMV + linfoistiocitosi emofagocitica Splenomegalia febbrile 70
Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH
The spleen as a diagnostic specimenA review of 10 years’ experience at two tertiary care institutions
Cancer 2001;91:2001-2009.
1.280 splenectomie (St Louis & Boston) – indicazioni:
•diagnosi 122 ( 9,5%)
•stadiazione 258 (20,2%)
•terapia 564 (44,1%)
•secondaria ad altre procedure 336 (26,3%)
Splenomegalia febbrile 72
segue Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH
122 diagnostic splenectomies:
•Lymphoma/leukemia 57%
•Metastatic carcinoma/sarcoma 11%
•Cyst/pseudocyst 9%
•Benign/malignant vascular neoplasm 7%
•Undiagnosed 5%
Splenomegalia febbrile 73
segue Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH
Subgroup of 41 patients without a splenic mass
lesion or evidence of a lymphoproliferative
disorder:
•lymphoma/leukemia was still the most
common pathologic diagnosis (58%)
Splenomegalia febbrile 74
Carr JA, Shurafa M, Velanovich V
Surgical indications in idiopathic splenomegaly.
Arch Surg. 2002;137(1):64.
18 had idiopathic splenomegaly despite prior workup withcomputed tomography, peripheral smear, bone marrow biopsy,and laboratory testing. All patients were symptomatic anddisplayed varying degrees of cytopenia. (Detroit)
•Sarcoidosis 4 pts
•Castleman disease 1 pt
•Lymphoma 7 pts (39%)
•“Benign hypersplenism” 6 pts
•Undiagnosed 0
Splenomegalia febbrile 75
Pottakkat B, Kashyap R, Kumar A, Sikora SS, Saxena R, Kapoor VK
Redefining the role of splenectomy in patients with idiopathic splenomegaly.
ANZ J Surg. 2006;76(8):679.
41 diagnostic splenectomies (Lucknow, India)
•lymphoma 15 pts (37%)
•tuberculosis 5 pts (12%)
•other lesions 5 pts (12%)
•congestive splenomegaly 16 pts (39%)
Postoperative complications: 17 pts (41%)
•bleeding 3
•death 1
Splenomegalia febbrile 76
Pugalenthi A et al
Splenectomy to treat splenic lesions: an analysis of 148 cases at a
cancer center
J Surg Oncol. 2013
148 splenectomies for splenic lesions
(Memorial Sloan-Kettering)
Malignancy 93 (63%)
•Metastatic cancer 84
•Primary splenic cancer 9
Benign tumors 55 (37%)
Splenomegalia febbrile 77
• hemangioma 21
• cyst 3
• lymphangioma 6
• others 25
• lymphoma 7
• angiosarcoma 2
• ovarian cancer 39
• Melanoma 14
• colorectal cancer 9
• others 22
McInnes MD et al
Percutaneous image-guided biopsy of the spleen:
systematic review and meta-analysis of the
complication rate and diagnostic accuracy
Radiology 2011
• Core Needle Biopsy (4 studi, 639 pazienti)
� sensibilità 86,8%
� specificità 96,8%
• Complicanze maggiori (9 studi, 741 pazienti)
� 1,9%
� 1,3% se G <18 (= biopsie di altri organi solidi addominali)
Splenomegalia febbrile 78
Sammon J et al
Image-guided percutaneous splenic biopsy and
drainage
Semin Intervent Radiol 2012
Splenomegalia febbrile 79
Cadili A et al
Complications of splenectomy
Am J Med 2008
• Sepsi
– batteri capsulati: 0,5% per anno (letalità 50%)
– altri batteri
– protozoi (malaria!)
• Trombosi portale
• Carcinogenesi?
Splenomegalia febbrile 80
Machado NO
Splenectomy for haematological disorders: a
single center study in 150 patients from Oman
Int J Surg 2009
• Complicanze post-operatorie 8,6%
• Mortalità (media follow-up 4,6aa) 0
Splenomegalia febbrile 81
I vaccini
• Antipneumococcico
• Antimeningococcico (ACWY + B)
• Antiemofilo
Splenomegalia febbrile 82
Review of guidelines for the prevention of infections in patients with an absent or
dysfunctional spleen. British Committee for Standards in Haematology (2011)
Summary of vaccinations•If splenic dysfunction occurs aged <2 years and unvaccinated or partially vaccinated - giveall routine immunisations including boosters. One month after the Hib/meningitis C(Hib/MenC) and pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) booster doses, a dose ofMenACWY conjugate vaccine should be given and, after the child's second birthday, furtheradditional doses of Hib/MenC and pneumococcal polysaccharide vaccine (PPV) should begiven.
•If splenic dysfunction occurs aged 2-5 years and fully vaccinated (with PCV7) includingbooster - give booster dose of Hib/MenC vaccine and PCV13, followed one month later withone dose of MenACWY conjugate vaccine and PPV (at least two months after PCV13).
•If splenic dysfunction occurs aged 2-5 years and fully vaccinated (with PCV13) includingbooster - give booster dose of Hib/MenC vaccine and PPV, followed one month later withone dose of MenACWY conjugate vaccine.
•If splenic dysfunction occurs aged 2-5 years and unvaccinated or partially vaccinated withPCV7 - give booster dose of Hib/MenC vaccine and PCV13, followed one month later withone dose of MenACWY conjugate vaccine. This should be followed later by a second dose ofPCV13 and then PPV (at least two months after PCV13).
•If splenic dysfunction occurs aged >5 years and regardless of previous vaccination history -give booster dose of Hib/ MenC vaccine and a single dose of PPV followed at one monthwith a single dose of MenACWY conjugate vaccine.
•Influenza vaccination - annual influenza vaccination is recommended.
•If validated assays are available then it is recommended that response to pneumococcalvaccination and timing for repeat doses be checked.
Splenomegalia febbrile83
Immunisation against
infectious disease.
The Green Book
Dept of Health
(20 March 2013)
Splenomegalia febbrile 84
Review of guidelines for the prevention of infections in patients with an absent or
dysfunctional spleen. British Committee for Standards in Haematology (2011)
Lifelong prophylactic antibiotics•These are recommended in patients at high risk of pneumococcal infections and the antibiotics of choice are oral penicillin V or macrolides.
Patients developing infection, despite measures, must be given systemic antibiotics and admitted urgently to hospital.
•Risk factors for high risk in hyposplenism include: age <16years or >50 years; poor response to pneumococcal vaccination; previous
invasive pneumococcal illness; underlying haematological malignancy resulting in splenectomy (increased risk if immunosuppressed).
•Risk is greatest in the first two years post-splenectomy but continues throughout life (it certainly doesn't stop at age 16).
•Use penicillin V (adult 250-500 mg bd - although 500 mg od may be more realistic if compliance is a particular problem), amoxicillin (adult
250-500 mg daily), erythromycin (adult 250-500 mg daily) orally. Reduce the dose for children. Antibiotics may need to be altered due to
differing local antibiotic sensitivities - on the advice of the local public health department.
•Consider recommending that the patient take a full therapeutic dose of antibiotics if they develop infective symptoms such as pyrexia,
malaise, shivering, etc. and seek medical advice immediately.
•Allowing patients to have a reserve supply of antibiotics at home or on holiday may also seem appropriate.
•Pneumococcal resistance to penicillins remains low in the UK. Knowledge of local resistance patterns should be used to guide the choice
of antibiotic.
•If not deemed to be high risk then the pro’s and con’s of taking lifelong antiobiotic prophylaxis needs to be discussed with each individual
patient.
•UK Primary Care seems rather bad at implementing these guidelines. Only 54% of a sample of 974 post-splenectomy patients had received
pneumococcal and Hib vaccinations and were taking antibiotic prophylaxis. A case can therefore be made for the establishment of a
disease register of hyposplenic patients and regular auditing. The British Committee for Standards in Haematology recommends the
following:
– patients should be given written information and carry a card to alert health professionals to the risk of overwhelming
infection;
– patients should wear an alert bracelet or pendant;
– patients should be aware of the potential risks of overseas travel, particularly with regard to malaria and unusual infections, eg
those resulting from animal bites;
– patient records should be clearly labelled to indicate the underlying risk of infection. Vaccination and re-vaccination status
should be clearly and adequately documented.Splenomegalia febbrile 85
Conclusioni - 1
• Sindromi complesse ed eterogenee.
• Competenza multidisciplinare
• E' necessario tenere aperte più ipotesidiagnostiche, in particolare in occasione diprocedure invasive (campioni per esamicitologici/istologici, campioni per esamimicrobiologici, campioni da conservare pereventuali future necessità)
• Può essere necessario ripetere accertamenti giàeseguiti (la diagnosi può emergere a mesi od annidalla prima valutazione)
Splenomegalia febbrile 86
Conclusioni - 2
• Può essere necessario rivalutare dati già raccolti, esottoporre a revisione campioni bioptici.
• Sono spesso necessarie ripetute procedure bioptiche(midollo osseo, milza, fegato, linfonodi, ....).
• Talvolta ripetute procedure bioptiche non sonoconclusive, e può essere necessario ricorrere asplenectomia diagnostica; anche l'esame istologico emicrobiologico della milza in toto può non esseredirimente.
• Le più rilevanti complicanze della splenectomia sonoquelle infettive: occorre programmare un adeguatopiano vaccinale, di profilassi antimicrobica, di terapiaantimicrobica.
Splenomegalia febbrile 87
… la storia continua
Dal marzo 2014 progressiva anemizzazione:
il 7/5/14 Hb 8.8 g/dL, GB 7900/mmc, PLT 321000 U/L, AST/ALT/LDH104/52/970 U/L, PCR 0.1 mg/dL, aptoglobina <5 mg/dL, test di COOMSdiretto positivo (IgG 1+); crioagglutinine neg, crioglobuline neg.
Splenomegalia febbrile 88
Anemia emolitica
aspirato midollare + immunofenotipo: non patologia primitivamente ematologicasu striscio di sangue periferico presenza di emazie frammentate
Anemia emolitica a possibile genesi immunomediata +possibile rottura meccanica dei globuli rossi
… la storia continua
Inizia terapia con steroide in associazione a doxiciclina+idrossiclorochina:
temporaneo e parziale miglioramento dell’anemia (il 5/6/14 Hb 9.5 g/dL),permane elevato valore di LDH e aptoglobina consumata
Splenomegalia febbrile 89
� Idrossiclorochina: dosaggio G-6-P-DH ���� nella norma
Anemia emolitica da farmaci:
� Doxiciclina: rarissime segnalazioni di anemia emolitica
Il 9/7/14 sospende doxiciclina+idrossiclorochina
-7/7/14: Hb 8.4 g/dL, LDH 1273 U/L (>2.7 v.n.)
-16/7/14: Hb 8.5 g/dL
-23/7/14: Hb 8.6 g/dL, LDH 2.3 v.n.
-30/7/14: Hb 8.9 g/dL, LDH 2.3 v.n.
-11/8/14: Hb 8.4 g/dL, LDH 1.7 v.n.