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OSPEDALE SENZA DOLORE: OSPEDALE SENZA DOLORE: LA MEDICINA DI FRONTE AL
DOLOREStefania Taddei
I paradigmiI paradigmi2
Vivere senza soffrire inutilmente oggi è possibilegg p
E’ di itt di t tti i itt di i d ll t i E’ un diritto di tutti i cittadini accedere alle terapie idonee (legge 38 del 18-3-2010)
Pregiudizi, scarsa cultura e rassegnazione sono nel g , gnostro paese i reali impedimenti
Il dolore cronico in Europa e in ItaliaIl dolore cronico in Europa e in Italia3
Prevalenza media Prevalenza media d l 19% i d l 19% i del 19% in del 19% in EuropaEuropa26% in Italia26% in Italia
40.000 pts
Principali cause di dolore cronicoPrincipali cause di dolore cronicoPrincipali cause di dolore cronicoPrincipali cause di dolore cronico4
Osteoartrite degenerativaOsteoartrite degenerativaPrevalenzaPrevalenza
5
Aumenta con l’età (11%>35 aa; 36%>85aa)
USA 1:7 oggi; Stima 2020 1:5
E’ la prima causa di disabilità nella popolazione generale (Reginster popolazione generale (Reginster 2002)
II° solo alla CIC come causa di II solo alla CIC come causa di disabilità in Maschi>50 aa
Oltre 5 milioni le persone in Italia affette da patologie muscoloscheletriche associate a dolore cronico (Cova D 2001)dolore cronico (Cova D, 2001)
Dolore negli anziani in assistenza d ldomiciliare
6
Impatto socio-economico del Impatto socio-economico del dolore cronico non oncologicodolore cronico non oncologico
7
12-15 milioni di malati in ItaliaNel 46% dolore >10 anniDue settimane/anno di /lavoro perse (30 milioni di ore di lavoro)
61% pz. riduzione attività lavorativa19% bb d d l l19% abbandono del lavoro
21% casi associato a depressionedepressione
Frieda Khalo
La terapia nel dolore cronico dnon da cancro
8
IL DOLORE NEL IL DOLORE NEL CANCRO: UN CANCRO: UN TEMA TEMA TEMA TEMA OBSOLETO?OBSOLETO?OBSOLETO?OBSOLETO?
Studio EPIC (European Pain in cancer survey)Studio EPIC (European Pain in cancer survey)10
4824 ptsDolore presente nel 56% pts intervistati I t ità d d t l 96%Intensità da moderata a severa nel 96%Da almeno 3 mesi nel 47%
Terapia pienamente efficace Terapia pienamente efficace solo nel 24% (in Italia nel 16%)OMS sostiene che la strategia a gradini controlla Il 74%Il 74%OMS sostiene che la strategia a gradini controlla il dolore nel 90% dei pazienti
Il 74%Il 74%dei pazientidei pazienti
ha doloreha dolore
European Pain in Cancer Survey, European Association of Palliative Care. Half of E ti t h d t t i i fi ti t European cancer patients have moderate to severe pain: one in five patients does not receive treatment. Pain Palliat Care Pharmacother. 2007;21(4):51-3.
L di I dLo studio Isdoc11
The Italian Survey of the Dying of Cancer (ISDOC): Beccaro M, Costantini M, Giorgi Rossi P, et al. (ISDOC Study Group). Journal of Epidemiology and Community Health 2006; 60: 412‐6]
110 Centri1801 Pazienti
12
Terapia al bisogno - Rescue TerapiaTerapia di base – Around the clock
Terapia al bisogno - Rescue Terapia
E IN OSPEDALE?
Il dolore negli ospedali italiani S di OSD Studio OSD
14
Studio NazionaleStudio Nazionale45234523 pazienti ospedalizzatipazienti ospedalizzati220 i di 20 d li 220 i di 20 d li 220 reparti di 20 ospedali 220 reparti di 20 ospedali (10 Nord, 7 Centro, 3 Sud)(10 Nord, 7 Centro, 3 Sud)
Tipologia di analgesici
Non notoE t bi
Tipologia di analgesici assunti dai pazienti con dolore
EntrambiOppioidiFANS
*Fonte: Prevalenza e trattamento del dolore negli adulti ricoverati in ospedali italiani; European Journal of Pain 2005; 9:61-67
Pazienti anziani con dolore suddivisi per età e trattamento
15
Survey SIGOs 2008
Gianni W, Madaio RA, Di Cioccio L, D'Amico F, Policicchio D, Postacchini D, Franchi F, Ceci M, Benincasa E, Gentili M, Zuccaro SM.Prevalence of pain in elderly hospitalized patients. Arch Gerontol Geriatr. 2009 Dec 21
Il dolore lo giudico io!Il dolore lo giudico io!16
La concordanza859 pazienti57 reparti di degenza105 infermieri (1/15 pazienti)
L’Italia è il Paese Europeo con il più lt di FANSalto consumo di FANS
Dato Mercato Europeo 2008: 927 174 000 €17
Dato Mercato Europeo 2008: 927.174.000 €
50.00050.00000 100.000100.000 150.000150.000 200.000200.000
Il consumo di oppiaceiIl consumo di oppiacei18
U d t t t l Undertreatment: le cause 19
Non c’è l’abitudine a rilevare il dolore, a considerarlo il 5° segno vitalegNon è considerato una priorità, un diritto del cittadinoCarenze formative culturali e organizzativeCarenze formative, culturali e organizzativeLinee guida disattese e non implementate Terapie inappropriate, resistenza al cambiamentoPregiudizi nei confronti dei farmaci oppiaceig pp
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1 Diritto a non soffrire inutilmente21
1. Diritto a non soffrire inutilmente2. Diritto al riconoscimento del dolore3. Diritto di accesso alla terapia del
d ldolore4. Diritto ad una assistenza qualificata5. Diritto ad una assistenza continua6. Diritto ad una scelta libera e
informata7. Diritto del bambino, dell’anziano e ,
dei soggetti che “non hanno voce”8. Diritto a non provare dolore durante
esami diagnostici invasivi e nong
28 Aprile 2006
L’indagine sul dolore in Emilia Romagna
22
Il dolore in area medicaIl dolore in area medica23
http://asr.regione.emilia‐romagna.it/wcm/asr/collana_dossier/doss194.htm
E lo “Stato” che fa?E lo Stato che fa?24
…si costerna, si indigna, si impegna poi getta la spugna con impegna, poi getta la spugna con gran dignità…
Don Raffaè Don Raffaè
Fabrizio De Andre’
La legge 38, 15 marzo 2010
25
Art. 1 La presente legge tutela il
L’accesso alle cure palliative e alle terapie del dolore deve essere gg
diritto del cittadino ad
del dolore deve essere assicurato e garantito per il rispetto della cittadino ad
accedere alle cure palliative e alla
p pdignità della persona, il bisogno di salute, l’ i à d ll’ palliative e alla
terapia del dolorel’equità dell’accesso all’assistenza, la qualità delle cure e la loro delle cure e la loro appropriatezza
Legge 38, 15 marzo 2010: l’innovazione
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Art.2: definizioniDistinzione tra
Cure palliative: interventi finalizzati alla cura di pazienti la cui malattia caratterizzata da inarrestabile evoluzione e Distinzione tra
cure palliative e terapia del
da a estab le evolu o e e prognosi infausta, non risponde a trattamenti specificiTerapia del dolore: interventi terapia del
dolore Definizione del
Terapia del dolore: interventi per individuare e applicare terapie per elaborare un idoneo percorso diagnostico terapeutico per il controllo Definizione del
malato e delle diverse reti di
terapeutico per il controllo del dolore Malato: persona affetta da un patologia dolorosa cronica da
assistenzap gmoderata a severaReti: insieme di strutture (ospedali, operatori) dedicati a erogare cure palliative e/o a erogare cure palliative e/o controllo del dolore
Legge 38, 15 marzo 2010: l i ila comunicazione
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Art. 4 : la di lg i
Il ministero della Salute promuove per il triennio 2009-2011 campagne d’informazione per i cittadini sulle modalità di divulgazione e
l’informazioneper i cittadini sulle modalità di accesso alle prestazioni previste per leggeSono stati stanziati 200 mila euro Sono stati stanziati 200 mila euro per la realizzazione delle campagneL’informazione e la divulgazionegdiffondono nell’opinione pubblica la consapevolezza della rilevanza delle cure palliative e della terapia del dolore per terapia del dolore per promuovere una cultura della lotta al dolore e il superamento del pregiudizio relativo all’uso di p gfarmaci oppioidi
Legge 38, 15 marzo 2010: cosa deve fare l’o g ni ion nit il’organizzazione sanitaria
28
Art. 5 : la rete d ll i d l
La rilevazione delle attivitàdella terapia del
dolore
attivitàIdentificazione delle fi f i lifigure professionaliI requisiti minimi delle struttureIntegrazione ospedale g pterritorio
Legge 38, 15 marzo 2010: cambiano i lii ruoli
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Art. 6 : il Progetto O d l i i
Il ruolo dei MMG e PLSLa ricostituzione del Ospedale territorio
senza dolore
La ricostituzione del COTSD
Proprio il progetto «Ospedale
Per raggiungere tale obiettivo si e' fatto riferimento ad un nuovo modello
organizzativo integrato nel territorio Proprio il progetto «Ospedale senza dolore», all'infuori di poche realta' regionali non e' decollato concretamente
organizzativo, integrato nel territorio nel quale il livello assistenziale viene
scomposto in tre nodi complementari: i centri di riferimento di terapia del concretamente centri di riferimento di terapia del
dolore (hub), l'ambulatorio di terapia antalgica (spoke) e gli ambulatori dei
MMG realizzando cosi' le reti assistenziali contro il dolore.
A chi si rivolge il paziente con dolore?A chi si rivolge il paziente con dolore?30
La legge 38, 15 marzo 2010: l’i d i f i i il’impegno dei professionisti
31
Art.7: rendicontazione
Le caratteristiche e l’evoluzione del dolore
rendicontazione del dolore in
relativo al corso del ricovero del paziente devono essere indicate
cartella clinica e registrazione del
devono essere indicate nella cartella medica e infermieristicaL t tt h f ltà
gtrattamento e dei risultati
Le strutture hanno facoltà di scegliere gli strumenti più adeguati, tra quelli risultati validati, per la valutazione e rilevazione del dolore
La legge 38, 15 marzo 2010: l’impegno formativol’impegno formativo
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Art.8: formazione del
Ministero dell’Istruzione e Ministero della Salute hanno definito percorsi formativi in formazione del
personaledefinito percorsi formativi in cure palliative e terapia del dolore ed istituito un Master universitario nelle stesse materie Previsto un periodico aggiornamento delle conoscenze del personale sanitario impiegato nelle terapie del impiegato nelle terapie del dolore e cure palliative che preveda il conseguimento di crediti su percorsi assistenziali multidisciplinari
La legge 38, 15 marzo 2010: l’impegno delle Regioni e del Ministerol’impegno delle Regioni e del Ministero
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Art.9: Monitoraggio dell’applicazione dell applicazione della legge
Il ministero provvede a monitorare:i dati relativi alla prescrizione e utilizzazione dei farmaci nella terapia del dolore in particolare dei farmaci analgesici oppiaceidel dolore, in particolare dei farmaci analgesici oppiaceilo sviluppo e lo stato di avanzamento delle due reti, e gli aspetti economici relativil i i li i i d ll le prestazioni erogate e gli esiti delle stessele attività di formazione e le campagne di informazione a livello nazionale e regionalele attività di ricerca
La legge 38, 15 marzo 2010: la semplificazione prescrittivala semplificazione prescrittiva
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Art.10: semplificazione
Per semplificare l’accesso ai farmaci oppioidi semplificazione
delle prescrizioni degli oppioidi
ai farmaci oppioidi impegnati nella terapia del dolore sono stati
degli oppioidi modificati alcuni articoli del Dpr 309/90
Possibilità di prescrivere Possibilità di prescrivere gli oppioidi contro il dolore severo con ricetta normalesenza più dover ricorrere al ricettario speciale
Mercato degli Oppioidi Forti*l lifi i ittila semplificazione prescrittiva
*35
Giugno 09Semplificazione della Se p ca o e de a
prescrizione per tutti gli oppioidi forti in formulazione
orale e transdermica
Gen 08 ‐ Nov 08Semplificazione della
prescrizione per Ossicodone p p+ Paracetamolo e per i bassi
dosaggi di ossicodone
* Escluso metadone – Fonti dati ISS
I primi risultati della leggeI primi risultati della legge36
Forte richiesta di formazione e aggiornamentoL l è t i i di La legge è patrimonio di conoscenza comune
Il punto di vista dei pazienti e dei medici è ancora Il punto di vista dei pazienti e dei medici è ancora divergenteF ilità d i t i d di ti ll t i d l d lFragilità dei centri dedicati alla terapia del dolore
Commissione ministeriale cure palliative e dolore- Guido Fanelli
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Gazzetta n. 13 del 18 gennaio 2011 CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E LE REGIONI E LE PROVINCE AUTONOME DI TRENTO E BOLZANO ACCORDO 16 dicembre 2010 A d i i d ll' ti l 4 d l d t l i l ti 28 Accordo, ai sensi dell'articolo 4 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, tra il Governo, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sulle linee guida per la autonome di Trento e Bolzano sulle linee guida per la promozione, lo sviluppo e il coordinamento degli interventi regionali nell'ambito della rete di cure palliative e della rete di terapia del dolore. (Rep. atti n. 239/CSR)
L’evoluzione: non siamo stati solo a guardareg38
Dal dolore “ineluttabile” e “incoercibile” del incoercibile del cancro alle linee guida OMS alla rete delle cure palliative
Cosa abbiamo contribuito a cambiareCosa abbiamo contribuito a cambiare39
Dalla “meperidina e ketoprofene in muscolo al bisogno” ai Protocolli di Terapia multimodale e g pmultifarmacologica “contesto sensibili” nel dolore acuto postoperatorio
Cosa abbiamo contribuito a cambiareCosa abbiamo contribuito a cambiare40
Dalla “contenzione” in Terapia Intensiva ai protocolli di analgosedazione
L’analgesia procedurale nell’adulto e nel bambino
Cosa abbiamo contribuito a cambiareCosa abbiamo contribuito a cambiare41
Lo sviluppo della parto analgesiaLo sviluppo della parto analgesia
C bbi t ib it biCosa abbiamo contribuito a cambiare42
Dalla neurolesione alla neuromodulazioneneuromodulazione
Cosa c’è nel futuroCosa c è nel futuro43
Dal “turismo sanitario” dei pazienti con dolore cronico alla “Rete delle terapie del dolore”
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45
Siamo tutti coinvolti nelle linee di sviluppo
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La ricerca di baseGli studi cliniciLa formazioneLa formazioneL’appropriatezzapp pLa ricerca ffarmaceuticaTecnologia e HTATecnologia e HTA
I passaggi culturaliI passaggi culturali
Il dolore non trattato adeguatamente può cronicizzarecronicizzare
Il d l i d i t l tti Il dolore cronico: da sintomo a malattia per una diagnosi ed una cura
i tappropriata
Lo “sdoganamento” gli oppiacei
