Ossigenoterapia ad alti e bassi flussi

Emilia Rufini Area Semintensiva Pediatrica U.O.C. Broncopneumologia

Dipartimento Pediatrico Universitario Ospedaliero Ospedale Pediatrico Bambino Gesù - IRCCS

Rimini 23/11/2017

Ossigenoterapia

!!!Riportare i livelli di ossigenazione nel sangue a valori

normali o vicini alla normalità , impiegando la più bassa FiO2 (concentrazione o frazioni di O2 nell’aria inspirata)

possibile !!!Una PaO2 <60mmHg e una SaO2 <90% sono parametri

indicativi di una condizione di ipossiemia che rende necessaria la somministrazione di ossigeno

Scopo principale

Ossigenoterapia in Ospedale

➢Raccomandata la somministrazione di O2 sufficiente a mantenere una SaO2 > 95%, superata l’età della retinopatia O2 dipendente. !

➢N e l l ’ e p o c a n e o n a t a l e r a c c o m a n d a t a l a somministrazione di O2 sufficiente a mantenere una SaO2 tra 89-94%.

Responsabilità dell’infermiere

Controllo della temperatura, dell’umidificazione e della concentrazione del gas durante la somministrazione

Controllo delle condizioni generali del paziente nel corso della somministrazione

Controllo e corretta conservazione dello strumentario

Modalità di somministrazione

➢ Patologia !

➢ Età del bambino !

➢ Compliance !

➢ Livello di autonomia !

➢ FiO2 desiderata/Flusso di ossigeno necessario

Come quantificare?

Flussimetro Analizzatore di FIO2 Blender

FiO2 inspirata

Apparati a basso flusso Forniscono al paziente un flusso inspiratorio inferiore alla sua richiesta,

per cui necessitano di un’integrazione di volume da parte dell’aria ambiente. Così la FiO2 varia molto in dipendenza con le modalità di ventilazione del soggetto essendo infatti definibile in questi casi un limite massimo di FiO2 raggiungibile. Sono apparecchi non adatti alla somministrazione di O2 a % controllata.

!Apparati ad alto flusso

Riescono a soddisfare completamente le esigenze del paziente. Il flusso erogato supera di circa 4 volte quello richiesto. In questi casi quindi la FiO2 è garantita al valore prefissato.

O2 terapia nel paziente non intubato

Cannule nasali

Esistono diverse misure ed è opportuno utilizzare quella più

idonea all’età del bambino. Non bisogna superare 3 l/min

nel lattante e 6 l/min nel bambino.

Dai 4 litri è necessaria l’umidificazione.

VANTAGGI ➢ Ben tollerate ➢ FiO2 tra 23 e 45% ➢ Ogni litro di O2 aumenterà

la FiO2 del 2-4% ➢ Dispositivo più utilizzato nell’O2 terapia a lungo

termine !

SVANTAGGI ➢ Impossibilità di prevedere in tutte le condizioni la

quantità di O2 effettivamente inalata (dipende dal rapporto tra il flusso inspiratorio del paziente-ignoto-

e il flusso realmente erogato dallo strumento). ➢Flussi di O2 alti possono causare irritazione locale

e secchezza. ➢ Controindicati nei soggetti con apnea, ipossia severa e con occlusione delle narici o che respirino a bocca aperta con frequenza respiratoria elevata.

– Flow 1 liters per minute:…………………..25% !

– Flow 2 liters per minute:…………………..29% !

– Flow 3 liters per minute:…………………..33% !

– Flow 4 liters per minute:…………………..37% !

– Flow 5 liters per minute:…………………..41% !

– Flow 6 liters per minute:…………………..45%

Cannule nasali

Maschere facciali semplici

VANTAGGI ➢ Agevole uso in emergenza

!SVANTAGGI

➢ A bassi flussi (<5L/min) si può verificare rebreathing della CO2 !non sono da utilizzare in caso di ipercapnia

➢ Non è in grado di provvedere interamente alle richieste respiratorie

dato il basso flusso di O2 ➢ La maschera è tendenzialmente

ingombrante,poco confortevole e ostacola l'alimentazione

Maschere con reservoir

Permettono di raggiungere una FiO2 del 100%.

Esistono due varietà: 1.partial re-breathing mask

sprovvista di valvole unidirezionali tra maschera e reservoir per cui una parte dei gas espirati (1/3) entra nel

reservoir divenendo parte della successiva respirazione (FiO2 max

80%); 2. non re-breathing mask, dotata di valvola unidirezionale tra maschera e reservoir per cui il bambino inala

solo dal reservoir ed espira attraverso valvole a una via poste

sul bordo della maschera.

VANTAGGI ➢paziente acuto quando è

necessario somministrare per breve tempo alte concentrazioni di O2. !SVANTAGGI: ➢irritazione delle mucose ➢possibile comparsa di

atelettasia se utilizzate per periodi prolungati

Maschere Venturi

➢Sono dotate di particolari valvole che sfruttano l’effetto Bernoulli per il quale al passaggio dell’ossigeno attraverso un orifizio ristretto si genera una corrente ad alta velocità che attira all’interno del sistema una quota costante di aria ambiente. !

➢La quantità di aria attirata all’interno della maschera è funzione di due parametri: la velocità del getto di O2 (dipendente dalla velocità del flusso di O2 e dalle dimensioni dell’orifizio della valvola) e le dimensioni delle aperture laterali della valvola.

Maschere Venturi

Seguono un codice colore, ossia ad ogni colore corrisponde una precisa percentuale di O2 nonché i l/min per garantire la FiO2 desiderata

VANTAGGI: ➢ migliore regolazione della FiO2 ➢ FiO2 costante (importante in ipercapnia cronica dove un involontario aumento della

FiO2 potrebbe portare ad un’ulteriore ritenzione di CO2),

➢ sistema antirebreathing. !

SVANTAGGI: ➢ incapacità di erogare concentrazioni di

O2>50-60%.

O2 terapia nel paziente tracheostomizzato

• Specifiche maschere per tracheostomia poco tollerate !

• “Naso artificiale” o filtro umidificatore passivo con presa per l’O2 e foro centrale per l’aspirazione

✓Per uso breve ✓Di solito sostituiti ogni 24 ore (72 max) ✓Da sostituire anche più spesso se secrezioni

dense ✓Non utilizzabili sotto i 15Kg

O2 erogato UMIDIFICATO e RISCALDATO

>> Riscaldamento, umidificazione … come durante la ventilazione meccanica o la nasal CPAP, … per le stesse ragioni: Migliora il comfort del paziente.

> Previene la secchezza delle secrezioni. > Facilita / limita le procedure di

aspirazione. ➢Previene l’incremento delle resistenze

respiratorie. ➢ Limita lo sforzo respiratorio (Work Of

Breathing). ➢ Salva la clearance mucociliare.

> Limita i rischi d’infezione. > Aumenta gli scambi gassosi alveolari.

!➢ Con le nasocannule per flussi di O2 >4 l/

min !!

➢ Sempre nei bambini in ventilazione

➢ Sotto i 6 mesi, in associazione a ventilazione, è preferibile utilizzare

umidificatori riscaldati

Umidificazione: quando?

Umidificazione: come?

Umidificatori gorgogliamentoUmidificatori riscaldati

Sistemi ad alto flusso

FLUSSO: volume di fluido (gas) che passa attraverso un condotto nell’unità di tempo. Si

misura generalmente in L/m

Volume corrente: volume di gas che entra ed esce dai polmoni ad ogni atto respiratorio

FiO2 attuale inspirata:Relazione tra flusso fornito e

l’attività di respiro del paziente

Esempio con cannule nasali a basso flusso con cannule nasali ad alto flusso

SE: Flusso fornito < picco di flusso inspirato:

Flusso (l/min)

Flusso fornito

21% (Aria ambiente)

% di concentrazione fornita

Diluizione di gas forniti con aria

ambiete

Flusso di picco

FiO2 inspirata < della %O2 impostata

SE : Flusso fornito > picco di flusso:

Flusso (l/min)

Flusso fornito

% di concentrazione fornita

FiO2 inspirata = percentuale della %O2 impostata

Flusso (l/min)

Picco inspiratorio di flusso?

> Nuova questione : !- Quale è il picco di flusso del paziente ?

> Non è possibile sapere qual’è con accuratezza, ne è possibile saperlo di routine !> E’ correlato ad alcuni parametri variabili del paziente: peso, attività spontanea di respiro, stato (sonno, stress…), ed il tipo di eventuale

distre> Quindi ss respiratorio. è possibile avere un’idea di un valore tipico ? !

PICCO DI FLUSSO

Fonti di erogazione di gas.

!= 100%

!Occorre calcolalarla o

ricavarla da una tabella

!!= si fissa direttamente la

concentrazione > Blender :

> Miscela da flussometri per O2

e aria:

> O2 flowmeter :!

Ossigeno puro

!!!!Miscela !Aria / O2 !!

!Basso Flusso

!Basso !

o !Alto !

Flusso !

Concentrazione O2 somministrata Flusso

Gas Sorgente

Esempio con cannule nasali:

Sistemi ad alto flusso!

La terapia con cannule ad alti flussi rappresenta un approccio innovativo per neonati e bambini con la Sindrome da Distress Respiratorio (RDS), apnee da prematurità e apnee ostruttive nel sonno (Spentzas et al.).

Razionali di utilizzo:

• Profilassi e trattamento della RDS poco dopo la nascita come alternativa all’intubazione

• Terapia post-estubazione • Apnee in prematurità • Moderata/severa bronchiolite

Terapia ad alti flussi

• Lavaggio della CO2 a livello dello spazio morto delle alte vie aeree

• Creazione di una pressione positiva media continua • Riduzione della resistenza al flusso delle alte vie aeree • Aumenta il reclutamento degli alveoli polmonari e la fase di

scambio (aria/sangue) • Riduce il lavoro respiratorio !!!L’indipendente regolazione del flusso e della FiO2 permette uno svezzamento meno drammatico dall’Ossigeno terapia.

Meccanismo d’azione

Alti flussi

Iniziare con: - un flusso con litri pari al peso (Kg) + 2 - FiO2 pari a 0,35

Rivalutare dopo 45 circa’

Dopo 10 minuti modulare la FiO2 di 0,05 fino ad ottenere una SaO2 ≥ 94% e ≤98%

Correlazione lineare tra distensione delle vie aeree e il livello del flusso !Attenzione però perchè oltre i 6 lpm la pressione di distensione continua a crescere ma con una “curva meno ripida»N.B. Attenzione alle perdite (bocca…)

Kubicka et al. Pediatrics 2008, Bhawana A et al. Paediatr Emer Care 2012

Svezzamento dagli alti flussi

!1.Ridurre FiO2 sino ad arrivare al valore di 0,30. Dopo ogni riduzione di 0,05 attendere un’ora prima della successiva !

2.Successivamente ridurre il flusso di 0,5 l alla volta, mantendendolo per circa due ore e proseguire fino a 1 l/Kg !

3.Arrivati a 1 l/Kg con FiO2 0,30 se permane stabilità clinica, riportare la FiO2 a 0,21 e poi tentare svezzamento

Se il paziente è stabilmente in buone condizioni cliniche, lo svezzamento dagli alti flussi deve seguire il seguente schema:

➢Applicabilità: dal neonato all’adulto

➢Variabilità dei flussi: da 2 a 40 l/min

➢Pretermine/Neonato: respiratory distress syndrome hypoxic respiratory failure

➢Età Pediatrica: condizioni che possono richiedere intubazione o CPAP (bronchiolite, polmonite)

Sistemi ad alto flusso

Sempre necessaria prescrizione medica dei L/m e della FiO2 da impostare rispettivamente su

flussimetro e miscelatore approssimativamente in un neonato del peso di 3Kg,

il flusso impostato deve essere di circa 2-3 L/m superiore (5Lm)

La FiO2 può variare a secondo patologia e necessità del paziente

Sistemi ad alto flusso

Scegliere cannule nasali di dimensione appropriata

La cannula deve occupare il 50-75% della coana nasale

Flusso massimo fornito con un sistema sicuro

> La possibilità di scelta delle cannule + la valvola di sicurezza è garanzia di questi limiti massimi di

flusso.

AIRVO 2Spec Sheet

AIRVO2 modalità pediatrica Impostazione del flusso

Range di flusso 2 – 25 L/min - step di un litro alla volta 1,2,3,4,…24,25

- Tenendo premute le frecce ˄ ˅ si procede con lo scorrimento veloce del parametro flusso L/min

!Solo cannule OPT316 e OPT318*

!Range di Temperature: 34°C (fixed)

AIRVO2PLUS modalità pediatrica

Impostazione temperatura

!• Nella modalità pediatrica compaiono

sul display le icone delle cannule OPT Junior

• Flusso massimo impostabile è uguale ai flussi indicati nelle cannule Optiflow

Junior • L’Airvo2 al termine del ciclo di

disinfezione si riavvia nell’ultima modalità impostata (anche pediatrica)

• Nella modalità pediatrica abbiamo anche l’allarme di mancanza d’acqua

AIRVO2 modalità pediatrica Caratteristiche

AIRVO2 modalità adultiImpostazione flusso

Da 10L/min a 25L/min si procede un L/min alla volta Da 25L/min a 60L/min si procede cinque L/min alla volta Tenendo premute le frecce ˄ ˅ si procede con lo scorrimento veloce del parametro flusso L/min

Da 10L/min a 25L/min: 10,11,12…. 24,25 Da 25L/min a 60L/min: 25,30,35…. 55,60

AIRVO2PLUS Monouso

>> E’ descritto come: ! - Il suo valore non è determinabile esattamente, perchè dipende da vari fattori:

> Flusso fornito, > L’aderenza delle cannule alle narici, > Respiro con bocca chiusa o aperta,

> Peso del paziente. ! - I valori misurati nei vari studi sono compresi tra <1 cmH2O fino a circa 4

cmH2O, e dipendono dai parametri sotto riportati.

Soluzione Optiflow, nuovi benefici attesi « come CPAP » risultato ?

> Referenze confermano l’esistenza di un effetto « tipo CPAP » effetto generato da flussi elevati.

- Kubicka Z, depts of pediatrics,respiratory & Physiology, Dartmouth Medical School &

Dartmouth-Hitchcock Medical center, Lebanon, New Hampshire. Pediatrics 2008.

COMPLICANZEDELL’OSSIGENOTERAPIA

RISCHI FISICI Combustioni Esplosioni

Traumi da maschera o catetere Secchezza delle mucose da inadeguata

somministrazione

EFFETTI FUNZIONALI nei pz con ipercapnia cronica la somministrazione di O2

ad alti flussi può indurre carbonarcosi

Monitoraggio dell’ossigenoterapia

Metodi invasivi: ➢emogasanalisi arteriosa ➢emogasanalisi da sangue venoso

arterializzato !

Metodi non invasivi: ➢misurazone transcutanea della PtcO2 ➢Saturimetria

Grazie per l’attenzione