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Osteoartritis PrimariaGlucosamina en la
actualidad
Francisco Vargas Grajales
Medicina Interna Reumatología
Clínica Universitaria Bolivariana
Medellín
EPIDEMIOLOGÍA
Es la enfermedad articular mas común A 65 años 80% tienen Rx que sugieren OA
2da causa de incapacidad laboral en hombres
mayores de 50 años *
Principal causa de prótesis electiva de cadera y
rodilla** Costos anuales en EEUU U$ 60 billones (PIB 5%)
* Sun BH. Rheum Dis Clin N Am. 2007; 33: 135.** Hochberg MC. Artritis Care Res. 1996; 9:170.
Modificado de: Marder WD. Arthritis Rheum. 1991;34:1209.
OSTEOARTRITIS EPIDEMIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDADSeveridad de la enfermedad
GRADO DE SEVERIDAD SÍNTOMAS CLÍNICOS
Categoría 1: Leve Dolor leve.
No interfiere con actividad cotidiana
Categoría 2: Moderada Dolor moderado.
Interfiere con algunas actividades cotidianas.
Categoría 3:
Leve o Moderado y
comorbilidades
Dolor moderado.
Presencia de depresión, enfermedad neurológica.
Categoría 3: Severa Dolor severo.
Altera actividades cotidianas.
Brandt KD. Rheum Dis Clin N Am. 2003; 29: 687
OSTEOARTRITISManejo de la enfermedad
MANEJO NO FARMACOLÓGICO Y FARMACOLÓGICO
MEJORÍA DEL DOLOR
RECUPERACIÓN FUNCIONAL DE LA ARTICULACIÓN
EVITAR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD
MANEJO QUIRÚRGICO DE LA ENFERMEDAD
MANEJO DE LA ENFERMEDAD OPCIONES DE MANEJO: DMOAD
Glucosamina y condroitin
Inhibidores de MMP
Bifosfonatos: BRISK KOSTAR
Inhibidores de citoquinas
Anakinra Adalimumab
Calcitonina (Fase III Rodilla)
“Off Label”
Drogas Modificadoras de Síntomas Acetaminofén AINES Tramadol
Deletéreos
GLUCOSAMINA Y CONDROITIN
Glucosamina (GC)
Componente normal (cargas)
Sustrato de glucoaminoglicanos
Farmacocinética
Sales de sulfato o hidrocloratos
Por que darla ?
Sustrato para reparar cartílago
Síntesis de condrocitos
Disminución de citoquinas
C
OH
OH
OH
OH
N
H
HH
H
H
HH
H H
Condroitin
Glucoaminoglicano
Componente de matriz
Papel
Viscosidad articular
Reparación del cartílago
Inhibición de degradación
Por que darlaPapel aditivo a glucosamina
Múltiples estudios Diferentes moléculas
Glucosamina sulfato y Condroitin sulfato
Glucosamina hidroclorato
Glucosamina mas Condroitin sulfato
GLUCOSAMINA Y CONDROITINGlucosamina: Dificultad en resultados
Métodos de evaluación de los estudiosWOMAC
Lequesne
Kellgren & Lawrence
1. ¿Cuánto dolor tiene? Al andar por un terreno llano… Al subir o bajar escaleras… Al estar de pie…
2. ¿Cuánta rigidez nota después de despertarse en la mañana?
3. ¿Qué grado de dificultad tiene al...? Bajar las escaleras… Subir las escaleras… Estar de pie…
GLUCOSAMINA Y CONDROITINWOMAC: Índice de calidad de vida
I. Dolor disconfort
II. Máxima distancia caminada
III. Actividades de la vida cotidiana
GLUCOSAMINA Y CONDROITINÍndice de Lequesne
Puntaje Severidad
0 Nada
1 - 4 Leve
5 - 7 Moderada
8 - 10 Severa
11 - 13 Muy severa
> 14 Extremadamente severa
Estudio N ptes Duración Sustancia Desenlace
Bruyere (2004) 414 3 as GS 1.5 vs placebo JSW WOMAC
Pavelka (2002) 202 3 as GS 1.5 vs placeboLequesne JSW
WOMAC
Register (2001) 212 3 as GS 1.5 vs placebo JSW WOMAC
Noack (1994) 252 4 sem GS 500 X 3 vs placebo Lequesne
Muller (1987) 200 4 sem GS 400 X 3 vs placebo Lequesne
Reichelt (1994) 155 6 sem GS 400 X 3 vs placebo Lequesne
Bruyere (2003) 212 3 as GS 1.5 JSW
Cibere (2004) 137 6 ms GS 1.5 vs placeboLequesne WOMAC
Herrero Beaumon (2007)
318 6 ms GS 1.5 vs placeboLequesne WOMAC
Hughes (2002) 80 6 ms GS 500 X 3 vs placebo EVA WOMAC
GLUCOSAMINA SULFATO SAL ÚNICADiferentes estudios
Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial
Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial
Reginster JY. Lancet. 2001; 357: 251
Desenlaces 1ª: - Cambios espacio articular (Rx digital) a 3 años (0.5mm) - WOMAC (función y dolor)Desenlaces 2ª: Otras medicaciones, homeostasis de la glucosa
Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial
Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial
WOMAC DOLOR WOMAC FUNCIÓN
VA
S m
m c
ambi
o de
l bas
al
VA
S m
m c
ambi
o de
l bas
al
PlaceboGlucosamina
PlaceboGlucosamina
* p: 0.047 † p: 0.020
Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial
Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial
Conclusiones La GS a 3 años previene la perdida del espacio
articular La GS mejora los síntomas en OA de rodilla a 3 años Desenlace 2: No existe ≠ en al consumo de otros
analgésicos No diferencia en efectos secundarios Resultados no generalizables a todas las GS
Se utilizo GS aprobada por FDA
Reginster JY. Lancet. 2001; 357: 251
Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE
Métodos: RCT multicéntrico , aleatorizado, “Double-Dummy” Ptes con OA de rodilla K-L estadios II o III
Intervención: GS 1,5 gr dia vs acetaminofén 1,5 gr día vs placebo.
Rescate ibuprofeno (6 meses) Desenlaces
1ª: Lequesne (severa > 13 máximo 24 puntos) 2ª: WOMAC, EVA
Comparación GS vs acetaminofén y GS vs placebo
Herrero-Beaumont G. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555
Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE
Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555
Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE
Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555
0
-1
-2
-3
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0 1 3 6
Meses
Cam
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esn
e PLACEBO
ACETAMINOFÉN
GLUCOSAMINA SULFATO
LequesneGlucosamina vs Placebo p= < 0.032Acetaminofeb vs Placebo = < 0.260
Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE
Herrero-Beaumont. Arthritis Rheum. 2007; 56: 555
NO CONSUMO DE MEDICAMENTOS DE RESCATE IBUPROFENO
Placebo 9% Acetaminofén 21% (p = 0.045) GS 22% (p = 0.027)
Glucosamine Sulfate in the Treatment ofKnee Osteoarthritis Symptoms: GUIDE
El GS es mas efectiva que el placebo en mejorar
síntomas de dolor en OA de rodilla
Tendencia a la superioridad de la GS sobre
acetaminofén en índices evaluados
Mejoría en la escala funcional (Lequesne)
La glucosamina es bien tolerada
Tratamiento mínimo por 6 meses
Objetivos: Efectividad de la Glucosamina en OA de rodilla
Metodología
G.H 1.5 gr vs Placebo estudio a 12 sem
Desenlace primario WOMAC
Resultados
No diferencia en dolor (p:0.41) Rigidez (p = 0.52)
Función física (P= 0.49) analgésico (p = 0.12)
GLUCOSAMINA HIDROCLORATODiferentes estudios
Effectiveness of Glucosamine for Symptoms of Knee Osteoarthritis: Results from an Internet- Based Randomized Double-Blind Controlled Trial
Effectiveness of Glucosamine for Symptoms of Knee Osteoarthritis: Results from an Internet- Based Randomized Double-Blind Controlled Trial
MacAlindon T. Am J Med. 2004;117:643– 649
GLUCOSAMINA HIDROCLORATODiferentes estudios
MacAlindon T. Am J Med. 2004;117:643– 649
GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINDiferentes estudios
EstudioN
ptesDuración Sustancia Desenlace
Alekseeva(Ter Arkh 2005)
90 6 msGH 500 mg + CS
500 mg diclofenaco
WOMAC
Clegg et al(N Engl J Med 2006)
1583 6 ms
GH 1.5 gr vs CS 1.2 vs GC + CS vs
celecoxib vs placebo
WOMAC
Messier Osteoarthritis Cartilage 2007)
80 12 msGH 1.5 gr CS 1.2
grWOMAC
Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT
Clegg D. N Engl J Med. 2006; 354: 795
Desenlace 1a: Disminución en 20% en escalas de WOMAC
Desenlace 2ª: Rigidez y función x WOMAC.
EVA objetiva y subjetiva
Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT
No diferencias en respuesta GS vs placebo No diferencia con celecoxib Tasa de respuesta del placebo del 61%
Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis: GAIT
Clegg D. N Engl J Med. 2006; 354: 795
GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis
Towheed TE, Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002946
GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis funcionalidad y dolor
Objetivo Evaluara RCT de efectividad y toxicidad de glucosamina
en OA Estrategia de búsqueda
MEDLINE, PREMEDLINE, EMBASE, AMED, ACP Journal Club, DARE, CDSR, y CENTRAL
Resultados Mejoría en 28% en escala de dolor y 21% en funcionalidad
(Lequesne) La glucosamina fue tan segura como placebo (RR=0.97,
IC 95%, 0.88, 1.08)
Towheed TE, Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002946
Evaluar la eficacia estructural de GS y CS en OA de rodilla
Bases de datos Cochrane y MEDLINE (Idioma ingles) RCT; OA rodilla; Desenlace espacio articular; Placebo Evaluación: Tamaño del efecto SMD
GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis: Protección articular
Ho Lee. Rheumatol Int. DOI 10.1007/s00296-009-0969-5. In press
GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis: Protección articular
Ho Lee. Rheumatol Int. DOI 10.1007/s00296-009-0969-5. In press
GS en OA de rodilla efecto sobre el espacio articularEstudio a 1 año GS vs Placebo No ≠ SMD 0.078 p = 0.429
Estudio a 3 años GS vs placebo SMD 0.432 p < 0.001Ptes con OA severa efecto protector OR 0.361 p< 0.001
CS en OA de rodilla efecto sobre el espacio articularCS Estudio a 1 año CS vs Placebo No ≠ SMD 0.295 p 0.050
Estudio a 2 años CS vs placebo SMD 0.261 p < 0.001
Limitaciones del estudio
I. Papel y efecto a mas largo plazo no se conoce
II. Los datos se originan en GS 1500 mg
I. Datos de otras presentaciones ?
III. Efectividad de moléculas no puras?
IV. Estudio limitado a OA de rodilla
GLUCOSAMINA SULFATO + CONDROITINMetanálisis: Protección articular
Effect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysisEffect of glucosamine or chondroitin sulfate on the osteoarthritis progression: a meta-analysis
Ho Lee. Rheumatol Int. DOI 10.1007/s00296-009-0969-5. In press
Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ
Objetivo:
Los estudios de glucosamina presentan heterogeneidad
Identificar factores que afectan la heterogeneidad
Pacientes y métodos
Bases de datos y sociedades (ACR ,EULAR)
RCT metanálisis OA de rodilla > de 4 semanas
Evaluación de heterogeneidad
Tamaño de muestra, características y tiempo de seguimiento
Preparación de glucosamina utilizado
Calidad del estudio y participación de la industria
Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267
Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ
Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267
Glucosamina Hidroclorato efecto 0.06 (IC 95% -0.08, 0.20) I2 0.00Glucosamina sulfato efecto 0.44 (IC 95% 0.18, 0.70) I2 0.80
Glucosamine for Pain in Osteoarthritis Why Do Trial Results Differ
Discusión
Se documento heterogeneidad en estudios
Heterogeneidad dada por la industria
Efecto GH se acerca a cero. Tiene heterogeneidad de cero lo
que sugiere que el resultado es valido
Efecto de GS es moderado pero la heterogeneidad es
marcada
Efecto de los estudios Rottapharm
Vlad S. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2267
GLUCOSAMINA Y OSTEOARTRITISDiferencia en los resultados
Vangsness CT. Arthroscopy. 2009;25:86 - 94
MANEJO DE LA ENFERMEDAD Glucosamina – Efectos deletéreos
Alteración en la homeostasis de la glucosa.
Monauni T. Diabetes. 2000; 49: 926.
Scroggie DA. Arch Int Med. 2003; 163: 1587.
Exacerbación del asma.
Goldstein MR. Lancet. 2001; 357: 1617.
Tallia AF. JABFM. 2002; 15: 481.
Reacciones de hipersensibilidad
Matheu V. Allergy. 1999; 54: 643
Osteoartritis PrimariaGlucosamina - Conclusiones
Enfermedad frecuente en edad avanzada Glucosamina sulfato mas condroitin sulfato
Mejoría dolor y funcional Preservación del espacio articular ? Seguridad similar a placebo
Discrepancia en estudios Preparaciones originales vs otras moléculas Preparaciones de sulfato vs hidroclorato