osteomalasia susun

8/10/2019 osteomalasia susun

1/38

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. X

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL JANTUNG

Disusun untuk memenuhi tugas Sistem Kardiovaskuler

Oleh Ns. Bayu E. Purnomo S.Kep


2/38

LAPORAN PENDAHULUAN

A.

Pengertian

Menurut Helmi (2012), osteomalasia ialah perubahan patologik berupa hilangnya

mineralisasi tulang disebabkan berkurangnya kadar kalsium fosfat sampai tingkat bawah

kadar diperlukan untuk mineralisasi matriks tulang normal, hasil akhirnya ialah rasio

antara mineral tulang dengan matriks tulang berkurang. Osteomalasia berlangsung kronis

dan terjadi deformitas skeletal, terjadi tak separah dengan yang menyerang anak-anak

karena pertumbuhan tulang orang dewasa sudah lengkap.

B.Etiologi

Penyebab osteomalasia antara lain:

1. Kekurangan vitamin D

Tubuh membutuhkan asupan vitamin D untuk memproses kalsium. Osteomalasia

dapat berkembang pada orang yang sedikit sekali terkena paparan sinar matahari,

menggunakan tabir surya dengan perlindungan yang sangat kuat, menggunakan pakaian

tertutup selama berada di luar, tinggal di daerah dengan sinar matahari yang sedikit,

atau udara yang berkabut. Selain itu, menghapus sebagian atau seluruh bagian perut


3/38

Peningkatan kadar hormon paratiroid juga mengakibatkan penurunan kadar fosfatdalam darah. Kalsitonin dapat mengurangi kadar kalsium dalam aliran darah dengan

menghambat aksi perombakan sel tulang oleh osteoklas, sel-sel yang menghancurkan

matrix ekstraseluler.

C.Patofisiologi

Menurut Helmi (2012) patofisiologi osteomalasia sebagai berikut:Ada berbagai macam penyebab osteomalasia yang umumnya menyebabkan

gangguan metabolisme mineral. Faktor berbahaya untuk perkembangan osteomalasia

diantaranya kesalahan diet, malabsorbsi, gastrektomi, gagal ginjal kronik, terapi

antikonvulsan jangka lama (phenyton, phenobarbital), dan insufisiensi vitamin D (diet,

sinar matahari).

Tipe malnutrisi (defesiensi vitamin D sering digolongkan dalam hal kekurangan

kalsium) terutama gangguan fungsi menuju kerusakan, tetapi faktor makanan dan

kurangnya pengetahuan tentang nutrisi juga dapat menjadi faktor pencetus.

Osteomalasia kemungkinan terjadi sebagai akibat dari kegagalan dari absorbsi

kalsium atau kekurangan kalsium dari tubuh. Gangguan gastrointestinal dimana kurangnya


4/38

Penyakit hati dan ginjal menyebabkan kekurangan vitamin D, tetapi disisi lain

organ-organ tersebut mengubah vitamin D ke dalam bentuk aktif. Terakhir, hiperparatiroidmenunjang terjadinya kekurangan pembentukan kalsium, dengan demikian osteomalasia

menyebabkan kenaikan ekskresi fosfat dalam urine.

D.Pathway

Terlampir

E.

Manifestasi Klinis1. Cara berjalan terhuyung-huyung

2. Kejang pada tangan atau kaki

3. Kelemahan otot

4. Kerontokan bulu ketiak

5.

Mati rasa di sekitar mulut

6. Mengalami kesulitan gerakan

7. Nyeri tekan pada rahang

8.

Nyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul

9. Patah tulang

10.Ritme jantung yang tidak normal


5/38

Pada radiogram, osteomalasia tampak sebagai pengurangan densitas tulang, terutama

pada tangan, tengkorak, tulang iga dan tulang belakang.2.

Pemeriksaan laboratorium

Hasil lab memperlihatkan kadar kalsium serum dan fosfor yang rendah dan

peningkatan moderat kadar alkali fosfatase. Ekskresi kreatinin dan kalsium urine

rendah serta biopsi tulang yang menunjukkan peningkatan jumlah osteoid.

3.

Pemindaian tulangTampak peningkatan ambilan difus menyeluruh. Kadang-kadang, zona looser tampak

sebagai area multipel dengan ambilan meningkat.

4. Histologi

Terdapat bukti hiperparatiroidisme.

HPenatalaksanaan

1. Penatalaksanaan medik

a. Jika penyebabnya kekurangan vitamin D, maka dapat disuntikkan vitamin D

200.000 IU per minggu selama 4-6 minggu, yang kemudian dilanjutkan dengan

1.600 IU setiap hari atau 200.000 IU setiap 4-6 bulan.

b. Jika terjadi kekurangan fosfat (hipofosfatemia), maka dapat diobati dengan


6/38


7/38

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A.Pengkajian

1. Identitas

Di masa lanjut usia, ada peningkatan faktor resiko bagi mereka yang cenderung

tinggal di dalam rumah dan menghindari susu oleh karena lactose intolerance. Orang

berkulit gelap tidak menghasilkan vitamin dengan mudah. Orang gemuk juga

disarankan meminum suplemen vitamin D, karena vitamin D bisa terkunci ke dalam sel

lemak dan tidak dapat digunakan oleh tubuh..

2.

Keluhan utama

Klien dengan osteomalasia biasanya mengeluh nyeri tulang, nyeri tekan, fraktur

patologis, kelemahan.

3. Riwayat penyakit

a.

Riwayat penyakit terdahulu

Pasien biasanya gagal ginjal kronik, gangguan gastrointestinal, celiac disease,

obstroksi sistem pencernaan kronik, pankreatitis kronis, glumerulonefritis kronik,

uropati obstruksi dan keracunan logam berat, hiperparatiroid.

b.

Riwayat penyakit sekarang

P i bi t k b j l t h h k l h t t


8/38

Pada klien biasanya ditemukan dispnea atau perasaan sulit bernapas, bila

memiliki riwayat fraktur kosta.2)

Blood

Pada klien akan ditemukan adanya peningkatan/penurunan tekanan darah

dan takikardia karena ritme jantung tak teratur dan stres.

3)

Brain

Pada klien osteomalasia biasanya ditemukan nyeri tekan pada rahang dan

nyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul karena kompresi tulang rahang

dan vetebra

4)Bleeder

Pada klien biasanya ditemukan urine pekat karena asidosis (kalsium yang

tersedia dalam tubuh digunakan untuk menetralkan asidosis, melepaskan

kaslsium skelet terus-menerus mengakibatkan demineralisasi tulang) akibat gagal

ginjal berat. Urine sulit keluar karena uropati (penyumpatan saluran kemih). Bila

disebabkan glomeruloneftritis akan ditemukan hematuria.

5)Bowel

Klien biasanya ditemukan gangguan absorbsi lemak sehingga vitamin D


9/38

d) Lordosis (membebek, kurvantura tulang bagian pinggang yang berlebihan.

Lordosis bisa ditemukan pada wanita hamil)2.

Pola aktivitas

a. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Biasanya klien osteomalasia jarang atau tak pernah mengkonsumsi yogurt,

susu, keju ikan sarden, telur (vitamin D terdapat dalam bagian kuning telurnya), ikan

salmon, bayam, sereal, ikan tongkol, tuna atau lemak ikan lainnya, sawi hijau, dan

jus jeruk. Selain itu, mengalami gangguan absorbsi lemak. Mati rasa di sekitar mulut

dan nyeri tekan pada rahang sehingga menganggu proses ingesti makanan.

b. Pola Eliminasi

Biasanya klien osteomalasia mengalami urine pekat (karena terdapat kalsium),

urine sulit keluar (karena uropati), dan hematuria (karena glomeruloneftritis).

vitamin D diekskresikan dalam feses bersama asam lemak

c. Pola Tidur dan Istirahat

Pada klien osteomaasia ditemukan insomnia dan gelisah akibat nyeri sehingga

mengganggu pola dan kebutuhan tidur klien.

d. Pola Aktivitas


10/38

Pada klien osteomalasia mengalami kesulitan gerakan terutama fraktur

didaerah tertentu tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baikterutama frekuensi dan konsentrasi.

j. Personal Hygiene

Pada klien osteomalasia karena kelemahan otot dan nyeri tekan pada rahang

sehingga dibantu oleh keluarga akibatnya klien membutuhkan bantuan untuk

memenuhi personal hygienenya.

3. Psikologi

a. Data Psikologis

Terdapat lima komponen dalam konsep diri, yaitu :

a. Body Image / gambar diri

Mencakup persepsi dan perasaan terhadap tubuhnya, fungsi penampilan dan

potensi tubuh saat ini dan masa lalu pada klien osteomalasia, biasanya mengalami

kegelisahan dengan bentuk, fungsi dan potensi tubuhnya karena klien mengalami

keterbatasan dalam perawatan diri sendiri dan gangguan mobilitas, pada

osteomalasia terdapat perubahan seperti kelemahan otot, deformitas dan

ketidaksejajaran


11/38


12/38

B.Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan pola napas b.d. sindrom hipoventilasi

2. Ganggaun pertukaran gas b.d. ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

3.

Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d. gangguan aliran arteri

4. Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme

5.

Nyeri akut b.d. agen penyebab cedera kimia

6. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan

C.Intervensi Keperawatan

Intervensi Keperawatan

No.

DxTujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1.

Pasien akan

1. Menunjukan

pernapasan optimal saat

terpasang ventilator

mekanis

2.

Mempunyai kecepatan

dan irama pernapasan

dalam batas normal

3.

Mempunyai fungsi paru

dalam batas normal

1. Pengkajian (NIC)

a. Pantau kecepatan, irama, kedalaman, dan

upaya pernapasan

b. Perhatikan pergerakan dada, kesimetrisan,

penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot

supraklavikular dan interkosta

c.

Pantau pernapasan yang berbunyi seperti

mendengkur

d.

Pantau pola pernapasan seperti bradipnea,

takipnea, hiperventilasi, penapasan Kussmaul,

1. Pengkajian

a. Untuk mengetahui perkembangan

kemampuan napas pasien

b. Gangguan pola napas biasanya pergerakan

dadanya tak stabil dan kesimetrisan dada

sulit didapat terutama akibat fraktur iga.

Pernapasan normal tak menggunakan otot

bantu napas

c.

Bunyi mendengkur menandakan adanya

sumbatan jalan napas


13/38

untuk pasien

4. Meminta bantuan

pernapasan saat

dibutuhkan

5.

Mampu

menggambarkan

rencana perawatan di

rumah

6. Mengidentifikasi faktor

memicu

ketidakefektifan pola

napas dan tindakan

pencegahan

pernapasan Cheyne-Stokes, dan pernapasan

apneastik, pernapasan Biot, dan pola ataksit

e.

Perhatikan lokasi trakea

f. Auskultasi suara napas, perhatikan area

penurunan/tidak adanya ventilasi, dan adanya

suara napas tambahan

g.

Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan

lapar udara

2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga

a.

Informasikan kepada pasien dan keluarga

tentang teknik relaksasi untuk memperbaiki

pola napas

b. Diskusikan perencanaan untuk perawatan di

rumah meliputi pengobatan, peralatan

pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang

dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas

c.

Ajarkan teknik batuk efektif

d. Instruksikan kepada pasien dan keluarga

bahwa mereka harus memberitahu perawat

pada saat terjadi ketidakefektifan pola

pernapasan

d. Pernapasan normal tak ada bradipnea,

takipnea, hiperventilasi, penapasan

Kussmaul, pernapasan Cheyne-Stokes, dan

pernapasan apneastik, pernapasan Biot,

dan pola ataksit

e.

Pernapasan normalnya vesikuler dan

penurunan area napas menunjukan

gangguan pengembangan paru

f. Pasien trauma biasanya cemas dan karena

kecemasan dapat meningkatkan kebutuhan

oksigen


a. Teknik relaksasi mengurangi kecemasan

yang dapat memperparah gangguan pola

napas

b. Agar pasien merasa dilibatkan dan ikut

andil dalam perencanaan perawatan

c. Bantuk efektif akan mengurangi resiko

luka pada area napas dan berfungsi sebagai

pendorong bila ada benda masuk ke jalan

napas


14/38

3. Aktivitas kolaboratif

a. Konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan

untuk memastikan keadekuatan fungsi

ventilator mekanik

b.

Laporkan perubahan sensori, bunyi napas,

pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan

sebagainya, jika perlu atau sesuai protokol

c.

Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan

pola pernapasan

4.

Aktivitas lain

a.Hubungkan dan dokumentasikan semua data

hasil pengkajian

b. Bantu pasien menggunakan spirometer

insentif, jika perlu

c.

Tenangkan pasien selama periode gawat

napas

d.

Informasikan kepada pasien sebelum memulai

prosedur, untuk menurunkan ansietas dan

meningkatkan perasaan kendali

e. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan

pernapasan

d. Penanganan tepat dan cepat mengurangi

damapak penyakit yang ditimbulkan

3.

Aktivitas kolaboratif

a. Ventilator mekanik sebagai alat bantu

napas harus bekerja efektif

b.

Misalnya bunyi napas ronki perlu

penambahan penanganan

c.

Rasa nyeri membuat pasien meminimalkan

pengembangan paru saat bernapas

4.

Aktivitas lain

a. Untuk menarik kesimpulan terahadap

tindakan yang akan dilakukan

b. Spirometer digunakan untuk mengukur

kemampuan napas pasien

c.

Kegelisahan dan ansietas akan menguras

energi pasien yang seharusnya untuk

bernapas

d. Ansietas dapat menganggu dan

mempengaruhi tindakan yang akan

dilakukan

e. Posisi nyaman akan mempermudah proses


15/38

f. Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien

dan kecepatan ventilasi

bernapas

f. Kecepatan ventilasi yang tak sesuai pola

napas pasien akan menguras energi

2. Pasien akan

1. Mempunyai fungsi paru

dalam batas normal

2. Memiliki ekspansi paru

yang simetris

3. Tak menggunakan

pernapasan bibir

mencucu

4.

Tak mengalami napas

dangkal atau ortopnea

5.

Tak menggunakan otot

aksesoris untuk

bernapas

NIC

1. Pengkajian

a. Auskultasi bunyi jantung

b. Pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama,

dan denyut jantung

c. Pantau alat pacu jantung, jika sesuai

2. Penyuluhan untuk pasien/keluarga (Non-NIC)

a.

Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan

relaksasi

b.

Jelaskan kepada pasien dan keluarga alasan

pemberian O2dan tindakan lannya


Berikan obat antiaritmia, jika perlu

4. Aktivitas lain

Atur posisi pasien ke Trendelenburg, jika perlu

1.

Pengkajian

a. Bunyi jantung menggambarkan keadaan

jantung

b. Irama dan denyut jantung pada IMA

cenderung tak stabil

c. Pacu jantung dapat memkembalikan listrik

jantung sampai tindakan yang lebih baik

dilakukan

2.

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

a.

Teknik napas dan relaksasi dapat

membantu pemenuhan O2

b. Pemenuhan O2 tak dapat dilakukan

mandiri


Obat antiarimia membantu menstabilkan

ritme jantung yang menyebabkan gangguan

pemenuhan O2oleh paru

4.

Aktivitas lain


16/38

Posisi trendelenburg akan mempermdah darah

mengalir kembali ke jantung

3. Pasien akan

1.

Menunjukan fungsi

sensori motor kranial

yang baik

2. Menunjukan fungsi

otonom yang ututh

3. Mempunyai pupil sama

besar dan reaktif

4.

Terbebas dari aktivitas

kejang

1. Pengkajian

a.

Pantau hal-hal berikut ini:

1)Tanda vital

2)Tingkat kesadaran dan orentasi

3)Curah jantung

4)Tonus otot, pergerakan motorik, gaya

berjalan, dan kesesuaian

b. Pemantauan tekanan intakranial (NIC)

1)

Pantau TIK dan respon neurologis pasien

terhadap aktivitas keperawatan yang

diberikan

2)

Perhatikan perubahan pasien sebagai

respon terhadap stimulus

2.


a. Pertahankan parameter hemodinamika

(misalnya tekanan arteri sistemik)

b.

Berikan loop diuretik dan osmotik, sesuai

program

3.

Aktivitas lain

1. Pengkajian

a.

Pemantauan

1)Tanda vital seperti frekuensi napas dan

denyut nadi abnormal dapat

menganggua distribusi dan pemen uhan

O2ke otak

2)Klien dengan gagal jantung akan

mengalami kesulitan dalam distribusi

O2sehingga kesadarnnya bisa menurun

dan tak fokus

3)

Curah jantung mempengaruhi distribusi

O2

4)Tonus otot, pergerakan motorik, dan

gaya berjalan berubah sesuai dengan

tingkat kesadaran

b. Pemantauan TIK

1)

Pasien sinkop setelah pemberian

aktivitas keperawatan menunjukan

peningkatan kesadaran


17/38

Pemantauan tekanan intrakranial

Minimalkan stimulus lingkungan

2)Seharusnya ada perubahan bermakna

setelah pemberian stimulus

keperawatan


a.

Hemodinamika misalnya tekanan arteri

sistemik dapat menggambarkan CO

dikeluarkan jantung keseluruh tubuh

termasuk otak

b. Diuretik dan osmotik digunakan untuk

mengatur keseimbangan cairan

3. Aktivitas lain

Klien sinkop akan lebih merasa terbebani

dengan stimulus lingkungan yang tak

mendukung

4. Pasien akan

1.

Menyatakan secara

verbal pemahaman

tentang pembatasan

cairan diet

2. Menyatakan secara

verbal pemahaman

NIC

1.

Pengkajian

a. Timbang BB tiap hari dan pantau

kencenderungannya

b.

Pertahankan catatan asupan dan haluaran

akurat

c.

Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan

1. Pengkajian

a.

Retensi cairan otomatis akan

meningkatkan BB secara signifikan

b. Asupan cairan dan elektrolit harus sesuai

kebutuhan dan haluaran

2. Penyuluhan

Pasien yang tahu penyebab dan cara


18/38

tentang obat yang

diprogramkan

3.

Mempertahankan tanda

vital dalam batas

normal

4.

Tidak mengalami napas

pendek

2. Penyuluhan (Non-NIC)

Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara

mengatasi edema, pembatasan diet, dan

(penggunaan, dosis, dan efek samping) obat

yang diprogramkan

3.


a.

Konsultasikan ke dokter jika tanda dan gejala

kelebihan volume cairan menetap atau

memburuk

b.

Berikan diuretik, jika perlu

4. Aktivitas lain

Distribusikan asupan cairan selama 24 jam, jika

perlu

mengatasi edema, pembatasan diet, dan

(penggunaan, dosis, dan efek samping) obat

dapat mengatur pola hidupnya


a.

Dokter akan melakukan tindakan medis

segera

b.

Obat diuretik akan membantu mendorong

pengeluaran cairan berlebih

4. Aktivitas lain

Asupan cairan teratur akan mencegah

terjadinya gangguan cairan

5. Pasien akan:

1. Memperlihatkan teknik

relaksasi secara

individual yang efektif

untuk mencapai

kenyamanan

2. Melaporkan nyeri

kepada penyedia

NIC

1. Pengkajian

a.

Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif

meliputi lokasi, karakteristik, awitan dan

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau

keparahan nyeri, dan faktor presipitasinya

b. Observasi isyarat nonverbal

ketidaknyamanan, khususnya pada mereka

1.

Pengkajian

a. Untuk mengetahui perkembangan nyeri

b.

Untuk mengetahui tingkat kenyamanan

pasien


a.

Dengan informasi nyeri pasien dapat

menghindari terulangnya nyeri dan

menentukan sikap untuk mempertahan


19/38

layanan kesehatan

3. Menggunakan tindakan

meredakan nyeri

dengan analgetik dan

nonanalgetik secara

tepat

4.

Tidak mengalami

gangguan dalam

frekuensi pernapasan,

frekuensi jantung, atau

tekanan darah

5. Mempertahankan selera

makan dengan baik

6.

Melaporkan pola tidur

yang baik

yang tidak mampu berkomunikasi efektif


a.

Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama berlangsung, dan

antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur

b.

Ajarkan penggunaan teknik nonfarkologis

sebelum, setelah, dan jika memungkinkan,

selama aktivitas yang menimbulkan nyeri,

sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan

bersama penggunaan tindakan peredaran

nyeri yang lain


a. Gunakan tindakan pengendalian nyeri

sebelum nyeri menjadi lebih berat

b.

Laporkan kepada dokter jika tindakan tak

berhasil atau jika keluhan saat ini merupakan

perubahan yang bermakna dari pengalaman

nyeri pasien masa lalu

4.

Aktivitas lain

a. Libatkan pasien dalam modalitas peredaan

nyeri, jika memungkinkan

kenyamanan

b. Teknik nonfarkologis untuk membantu

mengatasi nyeri akan membuat pasien tak

ketergantungan dengan obat anti nyeri

3.


a.

Bila terlanjur para akan lebih membebani

pasien sehingga akan berpotensi

menghambat kesembuhan pasien

b. Dokter mempunyai wewenang utama

dalam hal medik dan penyakit pada pasien

termasuk nyeri bila menjadi tanda suatu

penyakit.

2. Aktivitas lain

a.

Pasien akan tahu tindakan pertama bila

nyeri timbul kembali

b. Pasien dengan nyeri hebat, emosionalnya

lebih labil sehingga bila ada gangguan

seperti keributan akan mengganggu

kenyamanan pasien

c. Agar prosedur dilakukan tak terganggu

dengan rasa nyeri yang pasien keluhkan


20/38

b. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat

memengaruhi respon pasien terhadap

ketidaknyamanan

c. Pastikan pemberian analgesia terapi atau

strategi nonfarmakologis sebelum melakukan

prosedur yang menimbulkan nyeri

6.

Pasien akan:

1. Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik yang

dibutuhkan dengan

peningkatan normal

denyut jantung,

frekuensi pernapasan,

dan tekanan darah serta

memantau pola dalam

batas normal

2. Menampilkan aktivitas

kehidupan sehari-hari

dengan beberapa

bantuan

NIC

1. Pengkajian

b. Tentukan penyebab keletihan

c. Pantau respon oksigen pasien terhadap

aktivitas perawatan diri atau aktivitas

keperawatan

2.

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

a.

Ajarkan kepada pasien dan orang terdekat

tentang teknik perawatan diri yang akan

meminimalkan konsumsi oksigen

b. Ajarkan tentang pengaturan aktivitas dan

teknik manajemen waktu untuk mencegah

kelelahan

3. Aktivitas kolaboratif (non-NIC)

a.

Kolaboratif dengan ahli terapi okupasi, fisik,

1. Pengkajian

a. Dengan mengetahui penyebab keletihan

akan bisa mencegah penyebab keletihan

atau kelemahan

b.

Oksigen berperan dalam metaboisme

dipergunakan untuk aktivitas termasuk

aktivitas perawatan diri atau aktivitas

keperawatan


a.

Teknik perawatan diri minim konsumsi

oksigen akan mengurangi keletihan atau

kelemahan sebagai dampaknya

b.

Pengaturan waktu dan aktivitas yang baik

akan membuat tubuh pasien tak terlalu

dipaksakan melakukan aktivitas yang


21/38

atau rekreasi untuk merencanakan dan

memantau program aktivitas, jika perlu

b.

Rujuk pasien ke pelayanan kesehatan rumah

untuk mendapatkan pelayanan bantuan

perawatan rumah, jika perlu

4.

Aktivitas lain

a.

Bantu pasien mengidentifikasi pilihan

aktivitas

b. Rencanakan aktvitas pada periode saat pasien

memiliki energi paling banyak

c. Bantu dengan aktivitas fisik teratur, jika perlu

d. Batasi rangsangan lingkungan untuk relaksasi

bertumpuk


a.

Pemantauan dan perencanaan program

aktivitas dilakukan bersama ahli terapi

lebih efektif

b.

Ketidakmampuan pasien melakukan

aktivitas sehingga memerlukan pelayanan

bantuan perawatan rumah untuk

meringankan tugas aktivitas

4.

Aktivitas lain

a. Kemampuan pasien terbatas atau kurang

sehingga aktivitasnya untuk disesuaikan

kemampuan pasien

b.

Saat pasien memiliki energi paling banyak,

pasien lebih memungkinan melakukan

aktivitas diharapkan

c.

Aktivitas teratur membuat energi yang

dikeluarkan pasien stabil dan pasien bisa

beradaptasi

d. Rangsangan lingkungan yang memaksa

aktivitas berlebih menyebabkan keletihan


22/38

KASUS:

Tn. X mengeluh berjalan terhuyung-huyung, kelemahan otot, mengalami kesulitan gerakan,nyeri tulang yang meluas, khususnya di pinggul. Pada pemeriksaan fisik terdapat murmur,

peningkatan tekanan vena jugularis,oedema terutama pada ekstermitas, penurunan kekuatan

tonus otot, dan kulit tidak dapat kembali dalam waktu kurang dari 3 detik. TD: 140/90

mmHg, nadi : 115 x /mnt, suhu : 36,5 derajat celsius, RR: 36 x/mnt. Foto toraks menunjukan

kardiomegali dan kongesti pulmonal. Ketika sakit selalu di tempat tidur dan semua kebutuhan

klien dipenuhi keluarga

ASUHAN KEPERAWATAN

A.Pengkajian

1. Identitas

a.

IdentitasPasien

Nama : Tn. X

Umur : 47Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

k j S


23/38

Tn. X dibawa ke Rumah Sakit Sultan Imanudin tanggal 22 desember 2013

oleh istrinya dengan keluhan sesak napas yang bertambah saat batuk, terlentang dan

beraktivitas. Klien juga mengatakan cepat lelah saat beraktivitas, dan semua

kebutuhan dipenuhi keluarga. Hasil pemeriksaan tanda vital didapatkan TD: 140/90

mmHg, nadi : 115 x /mnt, suhu : 36,5 derajat celsius, RR: 36 x/mnt.

c.

Riwayatpenyakitkeluarga

Keluarga mengatakan tak memiliki penyakit yang sama baik penyakit

menular, menurun dan menahun.

d. Riwayat perawatan

Tn. X mendapatkan penanganan pertama kali di RSUD Imamudin dan

sebelumnya belum diberikan perawatan apapun

4.

Pemeriksaan fisik

a. KeadaanUmum :

Kesadaran baik atau composmentis (eye 4, verbal 5, motorik 6)tetapi

mengalami kelemahan/kegelisahan.

b. TandaTanda Vital

TD: 140/90 mmHg, nadi :115 x /mnt, suhu : 36,50C, RR: 36 x/mnt,


24/38

e. Pencernaan

Abdomen simestris, datar, dan warna sama dengan kulit sekiarnya.

Perislatik 5-12x/mnt.

f. Muskulskeletal

Oedema terutama pada ekstermitas, penurunan kekuatan tonus otot, dan

kulit tidak dapat kembali dalam waktu kurang dari 3 detik.

5. Pola aktivitas

Aktivitas sehar i-

hari

Pre-masuk rumah sakit Di rumah sakit

Makan dan minum

1)Nutrisi

2)Minum

Pola makan teratur 3x sehari 1

porsi habis (diet tinggi garam

dan kolestrol LDL (daging-

daging merah)

Minum air putih dengan jumlah

cukup hingga 6-7 gelas/ hari.

Polamakan menghabiskan

porsi (diet rendah garam,

tinggi serat dan kolestrol

HDL (kacang-kacangan)

Minum air putih 6-7

gelas/hari

/ h i k i i

BAB 1x/ hari konsistensi


25/38

dapat melakukan hubungan

suami-istri terutama karena

nyeri dada dan sesak yang

meningkat karena aktivitas

hubungan suami-istri

Sensori dan kognitif Pasien merasa tenangPerubahan stress dengan

penyakitnya

Mekanisme kopingPasien selalu bercerita pada

keluarga dan sahabat

Pasien kesulitan atau

mengalami keterbatasan

untuk bercerita ke keluarga

atau sahabat karena terbatas

waktu besuk dan merasa

gelisah

Nilai dan

kepercayaan

Pasien selalu shalat 5 waktu dan

baca Al-Quran 3x sehariHanya shalat 5 waktu

Mandi 3x sehari ganti pakaian

Mandi dibantu petugas, dan

menggosok gigi dilakukan

di tempat tidur. Hambatan


26/38

D.Data Fokus

DS DO

Klien mengatakan sesak napas(bertambah

saat batuk, terlentang dan beraktivitas),

cepat lelah saat beraktivitas, dan tak bisa

memenuhi kebutuhan secara mandiri.

Dispnea atau perasaan sulit bernapas,

batuk dan RR: 36 x/mnt, TD: 140/90

mmHg, nadi :115 x /mnt, peningkatan

tekanan vena jugularis, murmur, cemas

dan gelisah, dan oedema terutama pada

ekstermitas

E.Analisa Data

Etiologi Problem

DS:Klien mengatakan sesak napas(bertambah saat batuk, terlentang dan

beraktivitas)dan lemas

DO:Dispnea atau perasaan sulit bernapas,

ortopnea, dan RR: 36 x/mnt.

HiperventilasiKetidakefektifan pola

napas


27/38

G.Intervensi dan Rasional

IntervensiKeperawatan

No.

DxTujuandanKriteriaHasil Intervensi Rasional

1.

Pasien akan:

1. Menunjukanpernapasa

n optimal

saatterpasang

ventilator mekanis

2.

Mempunyaikecepatan

daniramapernapasand

alambatas normal

3. Mempunyaifungsiparu

dalambatas normal

untukpasien

4. Memintabantuanperna

pasansaatdibutuhkan

5.

Mampumenggambark

anrencanaperawatan

di rumah

6. Mengidentifikasi

1.

Pengkajian (NIC)

a. Pantaukecepatan, irama, kedalaman,

danupayapernapasan

b. Perhatikanpergerakan dada, kesimetrisan,

penggunaanotot-otot bantu,

sertaretraksiototsupraklavikulardaninterkosta

c. Pantaupolapernapasansepertibradipnea,

takipnea, hiperventilasi, penapasanKussmaul,

pernapasanCheyne-Stokes,

danpernapasanapneastik, pernapasanBiot,

danpolaataksit

d. Auskultasisuaranapas, perhatikan area

penurunan/tidakadanyaventilasi,

danadanyasuaranapastambahan

e.

Pantaupeningkatankegelisahan, ansietas,

danlaparudara

1.

Pengkajian

a. Untukmengetahuiperkembangankemampu

annapaspasien

b. Gangguanpolanapasbiasanyapergerakanda

danyatakstabildankesimetrisan dada

sulitdidapatterutamaakibatfrakturiga.

Pernapasan normal takmenggunakanotot

bantu napas

c. Pernapasan normal takadabradipnea,

takipnea, hiperventilasi,

penapasanKussmaul, pernapasanCheyne-

Stokes, danpernapasanapneastik,

pernapasanBiot, danpolaataksit

d.

Pernapasannormalnyavesikulerdanpenurun

an area

napasmenunjukangangguanpengembangan

paru


28/38

faktor

memicuketidakefektif

anpolanapasdantindak

anpencegahan

2. Penyuluhanuntukpasien/keluarga

a.

Informasikankepadapasiendankeluargatentang

teknikrelaksasiuntukmemperbaikipolanapas

b.

Diskusikanperencanaanuntukperawatan di

rumahmeliputipengobatan,

peralatanpendukung,

tandadangejalakomplikasi yang

dapatdilaporkan, sumber-sumberkomunitas

c.

Instruksikankepadapasiendankeluargabahwa

merekaharusmemberitahuperawatpadasaatterj

adiketidakefektifanpolapernapasan

3. Aktivitaskolaboratif

a.

Konsultasikandenganahliterapipernapasanunt

ukmemastikankeadekuatanfungsi ventilator

mekanik

b.

Laporkanperubahansensori, bunyinapas,

polapernapasan, nilai GDA, sputum,

dansebagainya, jikaperluatausesuaiprotokol

e. Pasien trauma

biasanyacemasdankarenakecemasandapat

meningkatkankebutuhanoksigen


a.

Teknikrelaksasimengurangikecemasan

yang

dapatmemperparahgangguanpolanapas

b.

Agar

pasienmerasadilibatkandanikutandildalamp

erencanaanperawatan

c. Penanganantepatdancepatmengurangidama

pakpenyakit yang ditimbulkan

3. Aktivitaskolaboratif

a.

Ventilator mekaniksebagaialat bantu

napasharusbekerjaefektif

b. Misalnyabunyinapasronkiperlupenambaha

npenanganan

4. Aktivitas lain

a.

Untukmenarikkesimpulanterahadaptindaka

n yang akandilakukan

b. Spirometer


29/38

4. Aktivitas lain

a. Hubungkandandokumentasikansemua data

hasilpengkajian

b. Bantu pasienmenggunakan spirometer

insentif, jikaperlu

c.

Aturposisipasienuntukmengoptimalkanpernap

asan

d.

Sinkronisasikan antara

polapernapasankliendankecepatanventilasi

digunakanuntukmengukurkemampuannapa

spasien

c.

Posisinyamempermudah proses bernapas

d. Kecepatanventilasi yang

taksesuaipolanapaspasienakanmengurasene

rgi

2. Pasien akan:

1.

Mempunyai indeks

jantung dan fraksi

injeksi dalam batas

normal

2. Mempunyaiwarna

kulit yang normal

3. Pantau haluaran urine,

berat jenis urine,

blood urea nitrogen

(BUN), dan kreatinin

plasma dalam batas

1. Pengkajian (NIC)

a.

Pantau fungsifacemaker, jika perlu

b.

Pantau pengisian ulang kapiler, denyut

perifer, suhu, dan warna ekstrimitas

c.

Pantauasupan dan haluaran, haluaran urine,

dan berat badan, jika perlu

d.

Auskultasi suara paru terhadap bunyi krackle

atau suara napas tambahan lainnya

e. Pantau dan dokumentasikan frekuensi

jantung, irama, dan nadi

1. Pengkajian

a.

Rasa sesak mengganggu oksigenasi

sehinggga perlu bantuan untuk oksigenasi

b.

Sianosis tampak sebagai akibat pemenuhan

oksigenasi terganggu.

c. Gangguanaliranmasukkedalamdan balik

ventrikelsehingga mengganggu

pengantaran nutrisi

d. Gangguan sirkulasi darah ke paru dapat

mempengaruhi keadaan paru

e. Gagal jantung biasanya frekuensiya

terganggu dan iramanya tak teratur


30/38

normal

4. Mengggambarkan

diet, obat, aktivitas,

dan batasan

diperlukan

5.

Mengidentifikasi

tanda dan gejala

pemburukan kondisi

yang dapat dilaporkan


a. Jelaskan tujuan pemberian oksigen per kanula

atau sungkup

b. Instruksikan mengenai pemeliharaan

keakuratan asupan dan haluaran.

c.

Ajarkanpenggunaan, dosis, frekuensi, dan

efek samping

d.

Instruksikanpasien dan keluarga dalam

perencanaan untuk perawatan di rumah

meliputi pembatasan aktivitas, pembatasan

diet, dan penggunaan alat terapeutik.

e.

Ajarkan kebutuhan untuk menimbang BB

setiap hari

3.

Aktivitaskolaboratif

a.

Lakukan perujukan ke perawat praktisi

lanjutan untuk tindak-lanjut, jika diperlukan

b.

Pertimbangkan perujukan ke petugas sosal,

manajer kasus, atau layanan kesehatan di

rumah

c. lakukan perujukan ke pusat rehabilitasi

jantung, jika perlu


a. Meningkatkan pemahaman terhadap

oksigenisasi pasien

b. Asupan harus sesuai kebutuhan dan tak

bertentangan dengan penyakit

c.

Beberapa pengobatan menimbulkan efek

samping (mis. digitalis

menyebabkanbradikardi)

d. Aktivitas dan konsumsi garam berlebih

menyebabkan gagal jantung kambuh

e. BB berlebih menambah beban jantung

3.

Aktivitaskolaboratif

a. Perujukan dilakukan untuk perawatan

lanjutan di rumah

b.

Pasien tak nyaman dirawat dirumah sakit

dan memilih di rumah

c.

Rehabilitasi akan mengetahui kinerja

jantung dan memperbaiki bila terjadi

keparahan

4. Aktivitas lain

a. Stresor seperti stres dapat memicu gagal


31/38

4. Aktivitas lain (NIC)

a. Minimalkan atau hilangkan stressor

lingkungan

b. Pasang kateter urin, bila perlu

c.

Jangan mengukur suhu dari rektum (Non-

NIC)

d.

Aturposisipasienuntukmengoptimalkanpernap

asan

jantung

b. Pasien dalam kondisi lemah dan hanya

terbaring di tempat tidur

c. Rangsangan pada rektum meningkatkan

adrenalin yang memperberat kinerja

jantung

d.

Posisinyamanakan mempermudah proses

bernapas

H.Implementasi

No.

Dx

Tgl Jam Implementasi Respon TTD

1.Selasa,

24/12/ 201307.07

1.

Memantau kecepatan irama, kedalaman,

dan upaya pernapasan

2. Memperhatikan pergerakan dada,

kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu,

serta retraksi otot supraklavikular dan

interkosta

3. Memantau pernapasan yang berbunyi

seperti mendengkur

4. Memantau peningkatan kegelisahan,

ansietas, dan lapar udara

O:irama dan upaya napas stabil,

kedalaman cukup

O:Pergerakan dada simetris dan

penggunaan otot bantu minimal

O:Suara dengkur terulang 5 kali

O: kegelisahan berkurang

Riky


32/38

08.08

1. Mengauskultasi suara napas sambil

memperhatikan area penurunan/tidak

adanya ventilasi, dan adanya suara napas

tambahan

2.

Menginformasikan kepada pasien dan

keluarga tentang teknik relaksasi untuk

memperbaiki pola napas

3.

Mendiskusikan perencanaan untuk

perawatan di rumah meliputi pengobatan,

peralatan pendukung, tanda dan gejala

komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-

sumber komunitas

4. Menginstruksikan untuk memberitahu

perawat saat terjadi ketidakefektifan pola

napas

5. Memberikan obat bronkodilator sesuai

kebutuhan pasien

6. Menghubungkan dan dokumentasikan

semua data hasil pengkajian

S:klien mengatakan masih sesak napas

O:ada penurunan ventilasi tetapi

berkurang

S:keluarga mengatakan akan mencari

tahu lebih lanjut

S:klien mengatakan berkeinginan

perawatan di rumah

O: gejala resiko komplikasi menurun

S: klien/keluarga akan melakukannya

S:klien mengatakan lebih lega

O:dapat bernapas dengan nyaman

O:irama dan upaya napas stabil,

kedalaman cukup, pergerakan dada

simetris dan penggunaan otot bantu

minimal, suara dengkur terulang

Riky


33/38

beberapa kali, kegelisahan

berkurang, dan ada penurunan

ventilasi berkurang

11.00

1.

Mengkonsultasikan dengan ahli terapi

untuk memastikan keadekuatan fungsi

ventilator mekanik

2. Melaporkan perubahan sensori, bunyi

napas, pola pernapasan, nilai GDA,

sputum, dan sebagainya

O:Ventilator mekanik akan adekuat

bila sesuai kemampuan

pengembangan paru

O:Kegelisahan menurun, pola napas

lebih tenang

Riky

17.01

1. Membantu pasien menggunakan

spirometer insertif

2.

Mengatur posisi pasien untuk

mengoptimalkan pernapasan

3.

Mensinkronisasikan antara pola

pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

O:...atm

S:klien mengatakan lebih lega

O:klien nyaman dengan posisi fowler

S:klien mengatakan bisa bernapas

tenang

O:kecepatan ventilasi dan pola

pernapasan stabil

Joko

2.

11.00

1.

Memantau fungsifacemaker

2.

Memantau pengisian ulang kapiler, denyut

perifer, suhu (oral), dan warna ekstrimitas

O:facemaker terpasang benar dan

oksigen berjalan lancar

O:warna ekstrimitas pucat, denyut

nadi : 115 x /mnt, suhu :

Joko


34/38

3. Memantauasupan dan haluaran, haluaran

urine, dan berat badan, jika perlu

4.

Mengauskultasi suara paru terhadap bunyi

krackle atau suara napas tambahan lainnya

36,5 celsius

O:asupan rendah garam, 1,25 /hari,

dan BB :67 Kg

O:Adanya suara kardi

17.33

1. Memantau dan mendokumentasikan

frekuensi jantung, irama, dan nadi

2. Menjelaskan tujuan pemberian oksigen per

kanula atau sungkup

3. Memasang kateter urin, bila perlu

4. Mengatur

posisipasienuntukmengoptimalkanpernapa

san ke semi fowler

O:HR: 69-71x/mnt,

iramatakstabildandenyutnadi : 115

x /mnt

S:klien mengatakan

mengertidanpaham

S:klien mengatakan

lemasdantakberdaya

O:hanya bisaberbaring di tempattidur

S:klien mengatakan lebihlega

O:pengembangan dada lebihstabil

Rabu,

25/12/ 201307.07

7. Menginstruksikan mengenai pemeliharaan

keakuratan asupan dan haluaran.

8.

Mengajarkanpenggunaan, dosis, frekuensi,

dan efek samping

S:keluarga klien mengatakan akan

melakukannya

O:pembuatan daftar menu makanan

rendah garam

S: klien mengatakan paham

O:klien minum obat sesuai aturan

dokter

amas


35/38

9. Mengajarkan kebutuhan untuk

menimbang BB setiap hari

10.Meminimalkanataumenghilangkan

stressor lingkungan

S: keluarga klien mengatakan akan

melakukannya

O:laporan BB/2 hari dari klien

O:lingkungan lebih tenang dan

kondusif

08.00

1.

Menginstruksikanpasien dan keluarga

dalam perencanaan untuk perawatan di

rumah meliputi pembatasan aktivitas,

pembatasan diet, dan penggunaan alat

terapeutik.

2.

Melakukan perujukan ke perawat praktisi

lanjutan untuk tindak-lanjut, jika

diperlukan

3. Mempertimbangkan perujukan ke petugas

sosal, manajer kasus, atau layanan

kesehatan di rumah

4.

Melakukan perujukan ke pusat rehabilitasi

S:keluarga klien mengatakan akan

melakukannya

O:keluarga membuat perencanaan

perawatan di rumah bersama

perawat

S:keluarga pasien mengatakan akan

meminta perawat melakukan

perawatan di rumah

S:klien mengatakan terus minta pulang

O:keadaan pasien hampir tak lemas,

frekuensi suara krackle dan suara

kardi menurun, HR: 70-71x/mnt,

iramamulaistabildandenyutnadi : 97

x /mnt

S:keluarga pasien mengatakan akan

segera melakukannya

amas


36/38

jantung, jika perlu


37/38

I. Evaluasi

No.

DxHari/tgl/jam Evaluasi TTD

1.

Selasa,

24/12/2013

14.00

S:Klien mengatakan napas lebih lega

meskipun terkadang masih sesak

O:Pengembangan dada lebih stabil dengan

penggunan otot bantu minimalA:Masalah teratasi sebagian

P:Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, 5, 11, 12,

dan 14

Joko

2.

Rabu,

25/12/2013

S: Klienmengatakan sudah tak terlalu

lemas dan ingin cepat pulangO:Pucat ekstrimitas menurun, dalam posisi

semi fowler pengembangan dada lebih

stabil, lebih bisa melakukan perawatan

diri bersama keluarga dan/atau perawat,

frekuensi kardi menurun, HR:70-Riky


38/38

Lampiran

Documents

osteomalasia susun