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maddalena-ferrario
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OSTEOMIELITE
Processo infiammatorio da piogeni in tre momenti successivi:
1) Focolaio primario o porta d’entrata del germe .
2) Diffusione del germe con manifestazioni generali.
3) Fissazione del germe nell’osso e sviluppo focolaio osteomielitico..
Acuta: - Ematogena- Post-traumatica
Cronica: - Ascesso di Brodie - Osteomielite sclerosante di Garré
CLASSIFICAZIONE
• EMATOGENA
• CONTIGUITA’
• TRAUMATICA
• CHIRURGICA
Vie di contaminazione dell’osso
EMATOGENA
CONTIGUITA’
TRAUMATICA (ferite)
CHIRURGICA
Vie di contaminazione delle articolazioni
EMATOGENA
CONTIGUITA’
TRAUMATICA (ferite)
CHIRURGICA
Vie di contaminazione delle articolazioni
Vie di contaminazione nel rachide
Età, sesso e localizzazioni dell'osteomielite ematogena acuta.
Sede di predilezione dell’osteomielite ematogena acuta nelle varie età
OSTEOMIELITE EMATOGENA ACUTA
Circolazione ematica nelle differenti età
Osteomielite acuta ematogena
nell’osso in accrescimento
SINTOMATOLOGIA
• INIZIALMENTE•Esordio violento: febbre e compromissione stato generale
•Dolore vivo metafisario, esacerbato dalla minima pressione
•Localmente termotatto + e iperemia cutanea
• Limitazione funzionale dell’arto (posizione antalgica)
•Alterazione quadro ematologico Leucocitosi con neutrofilia
PCR +Emocoltura +VES +
• SUCCESSIVAMENTE, 15-20 GIORNI
•Remissione della sintomatologia
oppure
•Ascessualizzazione del focolaio con:•Temperatura a carattere suppurativo•Persistenza del dolore•Adenopatia satellite •Tumefazione fino al drenaggio
•Spontaneo (fistolizzazione) o•Chirurgico
DIAGNOSIClinica e di laboratorio. I reperti radiografici compaiono tardivamente.
Diagnosi Differenziale
• Sarcoma di Ewing
• Traumi ostetrici
• Flemmoni e ascessi delle parti molli.
ANATOMIA PATOLOGICA
FASE INIZIALE:
la spongiosa metafisaria presenta zone di intensa iperemia con piccoli focolai emorragici, che si alternano regolarmente con zone di iniziale suppurazione
DOPO 7-10 GIORNI DALL’INIZIO:-La metafisi è occupata da ascessi che distruggono la spongiosa, arrestandosi a livello della cartilagine di coniugazione;
-Il pus ha superato la corticale, scollando il periostio con formazione di un ascesso sottoperiosteo
DAL 15° AL 20° GIORNO DI MALATTIA:
Quadro anatomo-patologico grave
-Il processo suppurativo,erosa la cartilagine coniugale, invade la spongiosa epifisaria;
- La corticale è erosa e il pus perforato il periostio fuoriesce all’esterno attraverso uno o più fistole
- Reazione ossea periostale
DAL 15° AL 20° GIORNO DI MALATTIA:
EVOLUZIONE VERSO LA GUARIGIONE:
• Processo più rapido nei più giovani
• Progressiva scomparsa della suppurazione.
• Comparsa tessuto di granulazione che colma le cavità ascessuali
• Il sequestro è compenetrato da gettate vascolo-connettivali e lentamente riassorbito e sostituito da osso neoformato.
COMPLICANZE•Propagazione del pus all’ articolazione (artrite acuta purulenta frequente nel lattante in cui la metafisi è intra-capsulare)
• Colliquazione e lacerazione della capsula articolare. Lussazione patologica (anca)
• Distacco epifisario
• Fratture patologiche.
Frequenza e sede delle artriti secondarie, delle lussazioni e delle fratture patologiche.
•Inizialmente mancano alterazioni apprezzabili.
•Verso la terza settimana, se persiste il processo•Piccole zone di osteolisi, in corrispondenza della metafisi
•Iniziale reazione periostale.
Segni radiografici
• Successivamente, nella fase di cronicizzazione,si ha:
• Addensamento di isole (sequestri), corticali o endostali.• Ingrandimento della zona di osteolisi che circonda i sequestri• Ispessimento periostale • Ingrossamento globale del segmento scheletrico.
L’ANCA NELL’OSTEOMIELITE
C. E.,
m.
5 mesi
2 anni
OSTEOMIELITI CRONICIZZATE
-cronicizzazione clinica e radiografica delle forme acute
-Radiograficamente:- irregolare ingrossamento dell’osso- alternanza zone di osteolisi con zone di sclerosi ,sequestri- obliterazione canale midollare
-Trattamento: - resezione ampia del tessuto osseo sclerotico - toilette con apertura del canale midollare, dei tramiti fistolosi, - lavaggio antisettico previo esame colturale ed antibiogramma
OSTEOMIELITE EMATOGENA
OSTEOMIELITE EMATOGENA
• INFANZIA
• POCO FREQUENTE
• SEDE prevalentemente METAFISARIA
• SPESSO LESIVA della CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO
• INFANZIA
• POCO FREQUENTE
• SEDE prevalentemente METAFISARIA
• SPESSO LESIVA della CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO
OSTEOMIELITE EMATOGENA dell’ INFANZIA
OSTEOMIELITE EMATOGENA dell’ INFANZIA
• IN URGENZA PULIZIA CHIRURGICA con RISPETTO della CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO
• LAVAGGIO CONTINUO (significato meccanico)
• ESAME COLTURALE E ANTIBIOGRAMMA
• IN URGENZA PULIZIA CHIRURGICA con RISPETTO della CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO
• LAVAGGIO CONTINUO (significato meccanico)
• ESAME COLTURALE E ANTIBIOGRAMMA
T.M.
mesi 2, m.
T. M.
mesi 2, m. Postop.
T.M.
8 anni, m.
DANNI CARTILAGINE di ACCRESCIMENTO
IPOMETRIE
DEVIAZIONI ASSIALI
ALTERAZIONI dei CAPI ARTICOLARI
IPOMETRIE
DEVIAZIONI ASSIALI
ALTERAZIONI dei CAPI ARTICOLARI
C.E., m.
12 anni Dopo 1 mese
3 cm.
C.E., m.,
12 anni
Dopo 2 mesi
Dopo 6 mesi
6 cm.
OSTEOMIELITI dell’ADULTO“OSTEITI”
OSTEOMIELITI dell’ADULTO“OSTEITI”
• SECONDARIE a FRATTURE ESPOSTE
• INSORGENZA MENO BRUSCA DELLA FORMA EMATOGENA
• IATROGENE
• SECONDARIE a FRATTURE ESPOSTE
• INSORGENZA MENO BRUSCA DELLA FORMA EMATOGENA
• IATROGENE
OSTEOMIELITI dell’ ADULTO“OSTEITI”
OSTEOMIELITI dell’ ADULTO“OSTEITI”
• FREQUENTI
• SEDE a prevalenza DIAFISARIA
• FREQUENTI
• SEDE a prevalenza DIAFISARIA
TRATTAMENTOTRATTAMENTO
ASPORTAZIONE TESSUTO INFETTO
ANTIBIOTICOTERAPIA MIRATA (6 settimane)
Stabilizzazione dopo pulizia
ASPORTAZIONE TESSUTO INFETTO
ANTIBIOTICOTERAPIA MIRATA (6 settimane)
Stabilizzazione dopo pulizia
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
• PAPINEAU (1973)
• ILIZAROV
• PAPINEAU (1973)
• ILIZAROV
Papineau
1° tempo
PULIZIA CHIRURGICA
RIGOROSAMENTE ONCOLOGICA
• “messa a piatto “ (Lord 1935)
• radicale come per un tumore (R.Judet)
• Se insufficiente, gli innesti di spongiosa non attecchiscono con insuccesso dell’intervento
Papineau
Il tessuto di granulazione ha un’azione batteriostatica (Prigge SK, 1946)
L’innesto di spongiosa resiste all’infezione e all’ambiente esterno
(Matti, 1936)
G.L.,m,25 a.
1° tempo
10 mesi dopo il 2° tempo
G.L.
M.G., 47a., m.
1° tempo
6 mesi
dopo il 2° tempo
3 anni dopo
M.G.
S.A., 29a., m.
1° tempo
S.A.
2° tempo 1,5 anni dopo
M.M., 16a., m.
1° tempo
2° tempo
4 anni dopo
M.M.
G.D., 15a., m.
1° tempo
6 mesi dopo il 2° tempo 5 anni dopo
G.D.
LIMITI del PAPINEAULIMITI del PAPINEAU
• DIMENSIONI della RESEZIONE ( < 5-7 cm.)
• ETA’ ( 15 - 50 anni )
• DIMENSIONI della RESEZIONE ( < 5-7 cm.)
• ETA’ ( 15 - 50 anni )
Il TRASPORTO OSSEO
UTILIZZATO SPECIALMENTE NEL TRATTAMENTO DELLE OSTEOMIELITI E PSEUDOARTROSI INFETTE
TIPOLOGIE DEI TRASPORTI
4/90 casi
9/90 casi51/90 casi
10/90 casi
Accorciamento + Allungamento
- x cm.
+ x cm.
Accorciamento + Allungamento
- x cm.
+ x cm.
TEMPI del TRATTAMENTO
1. Pulizia, ev. rimozione mezzi di s., Resezione chirurgica
2. Stabilizzazione
3. Terapia antibiotica dopo esame colturale e antibiogramma
4. Trasporto
5. Revisione chirurgica a fine trasporto
LA RESEZIONE OSSEA
• Asportazione del tessuto infetto e necrotico Diffusione antibiotici
Messa a piatto dei monconi Con sega oscillante
• Sutura del solo piano cutaneo, qualora possibile
TERAPIA ANTIBIOTICA
Pre- op.: Antibioticoterapia mirata dopo antibiogramma
Intraop.: Prelievi multipli per es. colturale e antibiogramma
Post-op.: Terapia antibiotica mirata per almeno 6 settimane. Continuazione della terapia fino a normalizzazione degli indici di laboratorio (Leucociti, PCR, V.E.S., Hb)
VELOCITA’ VELOCITA’ INIZIALEINIZIALE del TRASPORTO del TRASPORTO
Lunghezza del segmento osseo trasportato
< 6 cm. ogni 12 ore : ¼ mm.
> 6 cm. ogni 8 ore : ¼ mm. + ¼ mm. + 2/4 mm.
Ecografia
11a a ecografia (10 giorni post-op.)ecografia (10 giorni post-op.) /// 2-4 ecografie (ogni 20 gg. post-op.)2-4 ecografie (ogni 20 gg. post-op.)
Trasporti ossei
2° TEMPO : al termine del trasporto
• Revisione chirurgica del punto di contatto fra i monconi
• Asportazione dei tessuti molli interposti
• Riduzione
• Applicazione (eventuale) di innesti di osso spongioso autopl. nei punti in cui non vi è perfetto contatto
FOCOLAIO di INCONTRO e PSEUDOARTROSI
Applicazione (eventuale) di innesti di osso spongioso autoplastica nei punti in cui non vi è perfetto contatto
INCONVENIENTI
• Periodo di cura prolungato
• Necessità di controlli ripetuti
LIMITI
• Necessaria la collaborazione del paziente e/o dei suoi familiari
CONTROINDICAZIONI
• Demenza, Tossicodipendenza, Alcolismo, Depressione in persone senza supporto familiare
• Pazienti di età superiore a 50 anni, con paralisi del piede