Penyakit Osteomielitis dengan
PenatalaksanaannyaYunita102012387BP3Mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Krida Wacana
e-mail: [email protected] Muskuloskeletal
merupakan gabungan dari sistem otot dan tulang. Kedua sistem ini
berperan sangat penting bagi tubuh manusia, karena dua organ ini
sangat erat kaitannya dalam fungsi keduanya yaitu dalam proses
pergerakan. Adanya kelainan pada salah satu struktur ini akan
berpengaruh kepada hemostasis tubuh manusia. Karena selain
berdampak lokal juga dapat berdampak sistemik.Infeksi tulang dapat
disebabkan infeksi jaringan lunak di dekatnya atau yang berasal
dari penyebaran langsung, menyebabkan nyeri dan pembengkakan di
daerah sekitar tulang dan bisa terbentuknya abses di jaringan
sekitar. Penderita yang mengalami infeksi pada sendi buatan atau
anggota gerak, biasanya memiliki nyeri yang menetap di daerah
tersebut.Oleh karena itu, dianggap penting bagi mahasiswa
kedokteran untuk mempelajari dan memahami mengenai
penyakit-penyakit infeksi pada sistem muskuloskeletal, sehingga
kedepannya mahasiswa bisa memberikan penatalaksanaan yang tepat
terhadap penyakit tersebut.Anamnesis Sebelum melangkah lebih lanjut
sebaiknya dilakukan anamnesis pada pasien. Adapun beberapa hal yang
ditanyakan oleh dokter kepada pasiennya yaitu:1 Identitas: nama,
jenis kelamin, usia, alamat, agama, status perkawinan, pendidikan,
dan pekerjaan. Pada umumnya, keluhan utama pada kasus osteomielitis
adalah nyeri hebat. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap
tentang nyeri klien, dokter dapat menanyakan beberapa hal. Hal yang
menjadi factor presipitasi nyeri adalah proses supurasi pada bagian
tulang. Trauma, hematoma akibat trauma pada daerah metafisis,
merupakan salah satu factor predis posisi terjadinya osteomielitis
hematogen akut. Rasa nyeri yang dirasakan atau digambarkan bersifat
menusuk. Nyeri dapat reda dengan imobilisasi atau istirahat, nyeri
tidak menjalar atau menyebar. Nyeri yang dirasakan pasien secara
subjek antara 2-3 pada rentang skala pengukuran 0-4. Berapa lama
nyeri berlangsung, kapan, apakah bertambah bentuk pada malam hari
atau siang hari. Riwayat penyakit sekarang. Kaji adanya riwayat
trauma faktur terbuka (kerusakan pembuluh darah, edema, hematoma,
dan hubungan fraktur dengan dunia luar sehingga pada fraktur
terbuka umumnya terjadi infeksi), riwayat operasi tulang dengan
pemasangan fiksasi internal dan fiksasi eksternal (invasi bakteri
disebabkan oleh lingkungan bedah) dan pada osteomielitis kronis
penting ditanyakan apakah pernah mengalami osteomielitis akut yang
tidak diberi perawatan adekuat sehingga memungkinkan terjadinya
proses supurasi di tulang. Riwayat penyakit dahulu. Ada riwayat
infeksi tulang, biasanya pada daerah vertebra torako-lumbal yang
terjadi akibat torakosentesis atau prosedur urologis. Dapat
ditemukan adanya riwayat diabetes mellitus, malnutrisi, adiksi
obat-obatan, pengobatan dengan imunosupresif. Riwayat psikososial
spiritual. Pada kasus osteomielitis akan timbul ketakutan terjadi
kecacatan dan pasein harus menjalani penatalaksanaan kesehatan
untuk membantu penyembuhan tulang. Selain itu, pengkajian juga
meliputi kebiasaan hidup pasien seperti penggunaan obat steroid
yang dapat mengganggu mtabolisme kalsium, konsumsi alcohol yang
dapat mengganggu keseimbangan, dan apakah pasien melakukan
olahraga. Dampak yang timbul pada pasien ostiomielitis yaitu timbul
ketakutan akan kecacatan akibat prognosis penyakitnya, rasa cemas,
rasa tidak mampu melaksanakan aktifitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
diri).Pemeriksaaan Fisik Pemeriksaan fisik dibagi menjadi dua yaitu
pemeriksaan umum untuk mendapatkan gambaran umum dan pemeriksaan
setempat (lokal). Keadaan umum meliputi:2 Tingkat kesadaran
(apatis, sopor, koma, gelisah, kompos mentis yang bergantung pada
keadaan pasien). Kesakitan atau keadaan penyakit (akut, kronis,
ringan, sedang, dan pada kasus osteomielitis biasanya akut).
Tanda-tanda vital tidak normal terutama pada osteomielitis dengan
komplikasi septikimia.a. B1 (Breathing). Pada inspeksi, didapat
bahwa pasien osteomielitis tidak mengalami kelainan pernapasan.
Pada palpasi toraks, ditemukan taktil fremitus seimbang kanan dan
kiri. Pada auskultasi, tidak didapat suara napas tambahan.b. B2
(Blood). Pada inspeksi, tidak tampak iktus jantung. Palpasi
menunjukan nadi meningkat, iktus tidak teraba. Pada auskultasi,
didapatkan S1 dan S2 tunggal, tidak ada mundur. c. B3 (Brain).
Tingkat kesadaran biasanya kompos mentis.d. Pemeriksaan reflex :
Biasanya tidak terdapat reflex patologis.e. B4 (Bladder).
Pengkajian keadaan urine meliputi warna, jumlah, karakteristik dan
berat jenis. Biasanya pasien osteomielitis tidak mengalami kelainan
pada sistem ini.f. B5 (Bowel). Inspeksi abdomen: bentuk datar,
simetris, tidak ada hernia. Palpasi: turgor baik, hepar tidak
teraba. Perkusi: suara timpani, ada pantulan gelombang cairan.
Auskultasi: peristaltik usus normal (20 kali/menit).g. B6 (Bone).
Adanya oteomielitis kronis dengan proses supurasi di tulang dan
osteomielitis yang menginfeksi sendi akan mengganggu fungsi motorik
pasien. Kerusakan integritas jaringan pada kulit karena adanya luka
disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening berbau khas.h.
Look. Secara umum, pasien osteomielitis kronis menunjukkan adanya
luka khas yang disertai dengan pengeluaran pus atau cairan bening
yang berasal dari tulang yang mengalami infeksi dan proses
supurasi. Manifestasi klinis osteomielitis akibat fraktur terbuka
biasanya berupa demam, nyeri, pembengkakan pada daerah fraktur, dan
sekresi pus pada luka.i. Move. Pemeriksaan ini menentukan apakah
ada gangguan gerak (Mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang dilihat
adalah gerakan aktif dan pasif. Pemeriksaan yang didapat adalah
adanya gangguan/keterbatasan gerak sendi pada osteomielitis akut.j.
Pola tidur dan istirahat. Semua klien osteomielitis merasakan nyeri
sehingga dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur. Pengkajian yang
dilakukan adalah lama tidur, suasana, kebiasaan, dan kesulitan
serta penggunaan obat tidur.Pemeriksaan Penunjang
RadiografiDalam osteomielitis pada ekstremitas, foto radiografi
polos dan scintigrafi tulang adalah alat pemeriksaan utama. Bukti
radiograf dari osteomielitis tidak akan muncul sampai kira-kira dua
minggu setelah onset dari infeksi.3,4 Kuman biasanya bersarang
dalam spongiosa metafisis dan membentuk pus sehingga timbul abses.
Pus menjalar ke arah diafisis dan korteks, mengangkat periost dan
kadang-kadang menembusnya. Pus meluas di daerah periost dan pada
tempat-tempat tertentu membentuk fokus skunder. Nekrosis tulang
yang timbul dapat luas dan terbentuk sekuester. Periost yang
terangkat oleh pus kemudian akan membentuk tulang di bawahnya, yang
dikenal sebagai reaksi periosteal. Juga di dalam tulang itu sendiri
dibentuk tulang baru, baik pada trabekula dan korteks, sehingga
tulang terlihat lebih opak dan dikenal sebagai sklerosis. Tulang
yang dibentuk di bawah periost ini membentuk bungkus bagi tulang
yang lama dan disebut involukrum. Involukrum ini pada berbagai
tempat terdapat lubang tempat pus keluar, yang disebut
kloaka.4Seringkali reaksi periosteal yang terlihat lebih dahulu,
baru kemudian terlihat daerah-daerah yang berdensitas lebih rendah
pada tulang yang menunjukkan adanya dekstruksi tulang, dan disebut
rarefikasi.4Pada osteomielitis kronik tulang akan menjadi tebal dan
sklerotik dengan gambaran hilangnya batas antara korteks dan
medula. Dalam tulang yang terinfeksi akan terdapat sekuestra dan
area destruksi. Kadang-kadang suatu abses, dikenal dengan brodies
abscess akan terlihat sebagai daerah lusen yang dikelilingi area
sklerotik.4, 5Gambar 1 Scintigrafi tulang
Untuk pencitraan nuclir, Technetium Tc-99m metilen difosfonat
adalah agen pilihan utama. Sensitivitas pemeriksaan ini terbatas
pada minggu pertama dan sama sekali tidak spesifik.3 MRI (Magnetic
resonance imaging)
Magnetic resonance imaging (MRI) sangat membantu dalam
mendeteksi osteomielitis. MRI lebih unggul jika dibandingkan dengan
radiografi, CT scan dan scintigrafi tulang MRI memiliki
sensitifitas 90-100% dalam mendeteksi osteomielitis. MRI juga
memberikan gambaran resolusi ruang anatomi dari perluasan
infeksi.5Gambar 2 Ultrasonografi dan CT (computed tomographic)
scan
Pemeriksaan ultrasonografi dan CT (computed tomographic) scan
dapat membantu menegakkan diagnosa osteomielitis. USG dapat
menunjukkan perubahan sedini mungkin 1-2 hari setelah timbulnya
gejala. USG dapat menunjukkan ketidakabnormalan termasuk abses
jaringan lunak atau penumpukan cairan (seperti abses) dan elevasi
periosteal.5 USG juga dapat digunakan untuk menuntun dalam
melakukan aspirasi. Tapi, USG tidak digunakan untuk mengevaluasi
cortex tulang.CT scan dapat menggambarkan kalsifikasi abnormal,
osifikasi dan ketidaknormalan intrakortikal. CT scan mungkin dapat
membantu dalam mengevaluasi lesi pada tulang vetebra. CT scan juga
lebih unggul dalam area dengan anatomi yang kompleks, contohnya
pelvis, sternum, dan calcaneus.5
Gambar 3Manifestasi klinis Jika infeksi dibawa oleh darah,
biasanya awitan mendadak, sering terjadi dengan manifetasi klinis
septikema (misalnya : menggigil, demam tinggi, tachycardia dan
malaise umum). Gejala sistemik pada awalnya dapat menutupi gejala
local secara lengkap. Setelah infeksi menyebar dari rongga sumsum
ke korteks tulang, akan mengenai posterium, dan jaringan lunak,
dengan bagian yang terinfeksi menjadi nyeri, bengkak, dan sangat
nyeri tekan.6Pasien menggambarkan nyeri konstan berdenyut yang
semakin memberat dengan gerakan dan berhubungan dengan tekanan pus
yang terkumpul. Bila osteomielitis terjadi akibat penyebaran dari
infeksi di sekitarnya atau kontaminasi langsung, tidak akan ada
gejala septikemia. Daerah terinfeksi membengkak, hangat, nyeri, dan
nyeri tekan.6Pada pasein dengan osteomielitis kronik ditandai
dengan pus yang selalu mengalir keluar dari sinus atau mengalami
periode berulang nyeri, inflamasi, pembengkakan dan pengeluaran
pus. Infeksi derajat rendah terjadi pada jaringan parut akibat
kurangnya asupan darah.6Working Diagnosis
Gambaran klinis osteomielitis akut sedikit berbeda dengan
osteomielitis kronis. Pada osteomielitis akut, gejala-gejala yang
dapat dijumpai antara lain: 5,7,8 Demam tinggi (pada neonatus hanya
50%) Iritabilitas Kelemahan Malaise Pseudoparalisis (pada neonatus)
Nyeri pada daerah yang terkena Edema lokal dan eritema pada daerah
yang terkena Gangguan pergerakan
Pada osteomielitis kronis, gejala-gejala yang dapat dijumpai
antara lain:8 Ulkus yang tak sembuh-sembuh, disertai pus Kelemahan
kronis Malaise Nyeri dan sulit menggerakkan daerah yang terkena
Demam pada beberapa kasus Berbagai gejala klinis di atas perlu
ditanyakan dalam anamnesis. Selain itu, dari pemeriksaan fisik
mungkin didapatkan tanda-tanda sebagai berikut:8 Demam Edema Hangat
pada tungkai yang terlibat Nyeri tekan Fluktuasi Luas gerak sendi
berkurang Fistula dengan pengaliran pus
Dari pemeriksaan laboratorium, didapatkan: 5,81. Pemeriksaan
darah rutin: leukosit meningkat, menandakan adanya infeksi, tetapi
mungkin pula nilai leukosit tetap normal shift to the left
C-reactive protein umumnya meningkat, tetapi hasil ini tidak
spesifik LED 90% mengalami peningkatan, tetapi hasil ini juga tidak
spesifik2. Kultur: kultur darah untuk menentukan jenis bakteri
positif pada 50% penderita osteomielitis hematogen, kemudian
diikuti dengan uji sensitivitas kultur/aspirasi dari lokasi infeksi
(pada 25% kasus normal)
Dari pemeriksaan radiologis, didapatkan:51. Pemeriksaan foto
polos dalam sepuluh hari pertama biasanya tidak ditemukan kelainan
radiologis yang berarti dan mungkin hanya ditemukan pembengkakan
jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat setelah
lewat sepuluh hari (2 minggu) berupa proses osteolitik dan
osteosklerotik, reaksi periosteal, pembentukan sekuester dan
involukrum, disertai pembengkakan jaringan lunak.2. Pemeriksaan
radioisotop dengan 99mtechnetium akan memperlihatkan adanya
penangkapan isotop pada daerah lesi.3. Pemeriksaan ultrasonografi
memperlihatkan adanya efusi pada daerah sendi. Kriteria diagnosis
yang umum digunakan di Indonesia ialah:5,8 1. Didapatkan pus pada
aspirasi2. Kultur darah atau tulang positif3. Temuan pemeriksaan
fisik klasik berupa nyeri tekan pada tulang dengan eritema dan
edema jaringan lunak4. Hasil pencitraan positif
Diagnosis osteomielitis sudah dapat ditegakkan bila didapatkan
positif 2 dari 4 kriteria di atas.Differential DiagnosisSoft Tissue
Infection
Infeksi bakteri pada kulit dapat diklasifikasikan sebagai primer
atau sekunder. Infeksi bakteri primer biasanya disebabkan oleh satu
spesies bakteri dan daerah melibatkan kulit yang sehat pada umumnya
(misalnya, impetigo, erisipelas). Infeksi sekunder, bagaimanapun,
mengembangkan di daerah-daerah yang sebelumnya rusak kulit dan
sering polymicrobic. Kondisi yang dapat mempengaruhi pasien untuk
pengembangan infeksi jaringan lunak dan kulit meliputi:9 Dengan
konsentrasi tinggi bakteri
Kelembaban kulit yang berlebihan Suplai darah yang tidak memadai
Ketersediaan nutrisi bakteri, dan Kerusakan pada lapisan kornea
memungkinkan untuk penetrasi bakteri.
Sebagian besar infeksi jaringan lunak dan kulit disebabkan oleh
organisme gram positif dan secara kurang umumnya,-negatif bakteri
gram hadir pada permukaan kulit. Staphylococcus aureus dan
Streptococcus pyogenes account bagi mayoritas infeksi jaringan
lunak dan kulit.9 1. ErisipelasErisipelas adalah suatu infeksi pada
lapisan dangkal kulit dan kulit limfatik. Infeksi ini hampir selalu
disebabkan oleh -hemolityc streptokokus, dengan S. pyogenes (Group
A streptokokus) bertanggung jawab untuk sebagian besar infeksi.
Para ekstremitas bawah adalah situs yang paling umum untuk
erisipelas. Pasien sering mengalami seperti gejala flu (demam dan
malaise) sebelum tampilan lesi. Daerah yang terinfeksi itu
menyakitkan, seringkali rasa sakit seperti terbakar. Erisipelas
lesi yang terang merah dan pembengkakan dengan limfatik melesat dan
jelas batas-batasnya margin terangkat.92. ImpetigoImpetigo adalah
infeksi kulit dangkal yang terlihat paling sering di anak-anak. Hal
ini sangat menular dan menyebar melalui kontak dekat. Kebanyakan
kasus disebabkan oleh S. pyogenes, namun S. aureus baik sendiri
atau dalam kombinasi dengan S. pyogenes telah muncul sebagai
penyebab utama dari impetigo.93. SelulitisSelulitis adalah proses
penyebaran infeksi akut,yang awalnya mempengaruhi epidermis dan
dermis dan selanjutnya dapat menyebar dalam fasia dangkal. Proses
ini ditandai oleh peradangan, tetapi dengan sedikit atau tanpa
nanah atau nekrosis jaringan lunak. Selulitis paling sering
disebabkan oleh S. pyogenes atau oleh Staphylococcus aureus.
Selulitis akut dengan flora aerobik-anaerobik dicampur umumnya
terjadi di diabetes, di mana kulit dekat situs traumatik atau
sayatan bedah, di situs dari insisi bedah pada perut atau perineum,
atau ketika pertahanan tuan rumah dikompromikan.9
Selulitis ditandai dengan eritema dan edema pada kulit. Lesi,
yang mungkin bisa bertambah luas, sangat menyakitkan dan
nonelevated dan membentuk margin yang buruk. Tender limfadenopati
terkait dengan keterlibatan limfatik adalah umum. Malaise, demam,
dan menggigil juga sering hadir. Biasanya ada sejarah pendahuluan
luka dari trauma minor, maag, atau operasi. Sebuah Gram noda Pap
diperoleh dengan injeksi dan aspirasi dari 0,5 mL saline
(menggunakan-gauge jarum kecil) ke tepi maju dari eritematosa lesi
dapat membantu dalam membuat diagnosis mikrobiologis, tetapi sering
menghasilkan hasil negatif. Darah budaya berguna sebagai bakteremia
mungkin ada dalam 30% dari kasus.9Septic Arthritis
Septic arthritis adalah infeksi yang sangat menyakitkan pada
sendi. Bakteri atau jamur dapat menyebar dari daerah lain dalam
tubuh ke dalam sendi. Kadang-kadang bakteri hanya menginfeksi sendi
saja tanpa mengganggu daerah tubuh lain.10Pada septic arthritis,
kuman menyusup ke dalam sendi dan menyebabkan nyeri yang parah
disertai pembengkakan. Biasanya kuman hanya menyerang satu sendi.
Bakteri paling sering menyerang lutut, meskipun sendi lain juga
dapat terkena, termasuk pinggul, pergelangan kaki, siku,
pergelangan tangan, dan bahu.10Anak-anak dan orang dewasa paling
mungkin terserang septic arthritis. Jika diobati dalam seminggu
setelah gejala pertama muncul, kebanyakan penderitanya dapat
benar-benar pulih. Septic arthritis biasanya menyebabkan
ketidaknyamanan dan kesulitan menggerakkan sendi yang terkena.
Tanda dan gejalanya antara lain:101. Demam
2. Nyeri parah pada sendi yang terkena, terutama ketika
menggerakkan sendi
3. Pembengkakan sendi yang terkena
4. Hangat di daerah sendi yang terkenaPada orang dewasa, septic
arthritis paling sering menyerang sendi pada lengan dan kaki,
terutama lutut. Pada anak-anak, pinggul adalah sendi yang paling
mungkin terkena. Anak-anak dengan Septic arthritis pinggul sering
memegang pinggulnya dalam posisi yang sama dan mencoba menghindari
perputaran sendi.10 Septic arthritis terjadi ketika ada infeksi di
tempat lain di tubuh, kemudian menyebar melalui aliran darah ke
sendi. Luka tusuk, suntikan obat atau pembedahan yang dilakukan di
dekat sendi juga memungkinkan bakteri masuk ke dalam ruang sendi.10
Lapisan sendi (sinovium) memiliki sedikit perlindungan dari
infeksi. Setelah mencapai sinovium, bakteri masuk dengan mudah dan
dapat mulai menghancurkan tulang rawan. Peradangan, tekanan sendi
meningkat, dan berkurangnya aliran darah dalam sendi merupakan
reaksi tubuh terhadap bakteri, dan itu semua berkontribusi pada
kerusakan sendi.10 Sejumlah strain bakteri dapat menyebabkan septic
arthritis. Jenis yang paling sering menyebabkan septic arthritis
adalah Staphylococcus aureus (Staph), bakteri yang biasa ditemukan
pada kulit dan dalam hidung. Virus juga dapat menyerang sendi
(artritis virus), meskipun biasanya gangguan ini sembuh sendiri dan
meninggalkan sedikit kerusakan sendi. Infeksi sendi juga dapat
disebabkan oleh jamur (artritis jamur). Tipe arthritis lain yang
bisa menular adalah artritis reaktif yang menyebabkan nyeri sendi
dalam menanggapi infeksi di bagian lain tubuh meskipun sendi itu
sendiri tidak terinfeksi.10Tuberkulosis Tulang
Tuberkulosis sebagai suatu penyakit sistemik yang dapat
menyerang berbagai organ termasuk tulang dan sendi. Lesi pada
tulang dan sendi hampir selalu disebabkan penyebaran hematogen dari
kompleks primer pada bagian tubuh lain. Biasanya tejadi 6 36 bulan
setelah infeksi primer, tetapi dapat saja timbul bertahun tahun
kemudian. Faktor predisposisi tuberkulosis adalah:111. Nutrisi dan
sanitasi yang jelek
2. Ras: banyak ditemukan pada orang orang Asia, Meksiko, Indian
dan Negro
3. Trauma pada tulang dapat merupakan lokus minoris
4. Umur: terutama ditemukan setelah umur satu tahu, paling
sering pada umur 2 10 tahun
5. Penyakit sebelumnya, seperti morbili dan varisella dapat
memprovokasi kuman
6. Masa pubertas dan kehamilan dapat mengaktifkan
tuberkulosis
Patologi:11 Kompleks Primer
Lesi primer biasanya pada paru paru, faring atau usus dan
kemudian melalui saluran limfe menyebar ke limfonodulus regional
dan disebut primer kompleks.
Penyebaran Sekunder
Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran
melalui sirkulasi darah yang akan menghasilkan tuberkulosis milier
dan meningitis. Keadaan ini dapat terjadi setelah beberapa bulan
atau beberapa tahun kemudian dan bakteri dideposit pada jaringan
ekstra pulmoner.
Lesi Tersier
Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5 %
dari tuberkulosis paru akan menyebar dan akan berakhir sebagai
tuberkulosis sendi dan tulang. Pada saat ini kasus kasus
tuberkulosis paru masih tinggi dan kasus tuberkulosis tulang dan
sendi juga diperkirakan masih tinggi.
Predileksi:11Tuberkulosis sendi dan tulang terutama mengenai
daerah tulang belakang (50 70 %) dan sisanya pada sendi sendi besar
seperti panggul, lutut, pergelangan tangan, sendi bahu dan daerah
persendian kecil.Tumor Tumor tulang disebabkan oleh suatu persoalan
dengan sel-sel yang membentuk tulang. Lebih dari 2,000 orang-orang
didiagnosis di Amerika setiap tahun dengan suatu tumor tulang.
Tumor-tumor tulang terjadi paling umum pada anak-anak dan
remaja-remaja dan lebih kurang umum pada orang-orang dewasa yang
lebih tua. Tumor yang melibatkan tulang pada dewasa-dewasa yang
lebih tua adalah paling umum akibat dari penyebaran metastasis dari
tumor yang lain.12Gejala dapat bervariasi berdasarkan jenis tumor
tulang, tetapi rasa sakit (nyeri) adalah gejala yang paling sering
dialami. Tumor tulang yang paling sering terjadi adalah pada tulang
panjang dari tubuh (lengan dan kaki), jadi ini adalah tempat yang
paling umum untuk nyeri. Perlu diingat bahwa tidak semua tumor
bersifat kanker tulang, ada beberapa yang jinak. Gejala lain dari
tumor tulang meliputi:12 Peradangan sendi
Patah tulang karena kelemahan tulang. Gejala tidak spesifik
seperti demam, penurunan berat badan yang tidak disengaja,
kelelahan, dan anemia juga bisa gejala kanker tulang. Beberapa
kondisi turun temurun dapat meningkatkan risiko tumor tulang.
Contoh kondisi turun-temurun yang dapat meningkatkan risiko tumor
tulang meliputi:12 Multiple exostoses Rothmund-Thomson syndrome
Hereditary retinoblastoma Li-Fraumeni syndrome Pengobatan terapi
radiasi sebelumnya telah dikaitkan dengan tumor tulang. Hubungan
ini kuat jika terapi radiasi yang diberikan selama masa
kanak-kanak. Namun bukan berarti bahwa terapi radiasi sebagai
pengobatan tumor berbahaya atau tidak aman. Bagi kebanyakan orang
yang memiliki tumor, manfaat terapi radiasi memiliki risiko yang
jauh melebihi apapun.12Ada banyak tipe-tipe yang berbeda dari tumor
tulang. Tumor-tumor tulang yang paling umum termasuk osteosarcoma,
Ewing's sarcoma, chondrosarcoma, malignant fibrous histiocytoma,
fibrosarcoma, dan chordoma.12Osteosarcoma adalah tumor tulang ganas
utama yang paling umum. Tumor ini paling umum mempengaruhi
laki-laki yang berumur antara 10 dan 25 tahun, namun dapat lebih
kurang umum mempengaruhi dewasa-dewasa yang lebih tua. Seringkali
terjadi di tulang-tulang yang panjang dari lengan-lengan dan
kaki-kaki pada area-area dari pertumbuhan yang cepat sekitar
lutut-lutut dan bahu-bahu (pundak) dari anak-anak. Tipe tumor ini
seringkali adalah sangat agresif dengan risiko penyebaran ke
paru-paru. Angka kelangsungan hidup dari lima tahun adalah
kira-kira 65%.12 Ewing's sarcoma adalah tumor tulang yang paling
agresif dan mempengaruhi orang-orang yang lebih muda yang berumur
antara 4-15 tahun. Ia adalah lebih umum pada laki-laki dan adalah
sangat jarang pada orang-orang yang berumur lebih dari 30 tahun.
Tumor ini paling umum terjadi pada pertegahan dari tulang-tulang
panjang dari lengan-lengan dan kaki-kaki. Angka kelangsungan hidup
tiga tahun adalah kira-kira 65%, namun angka ini adalah jauh lebih
rendah apabila telah menyebar ke paru-paru atau jaringan-jaringan
lain dari tubuh.12Chondrosarcoma adalah tumor tulang yang paling
umum kedua dan bertanggung jawab pada kira-kira 25% dari semua
tumor-tumor tulang yang ganas. Tumor-tumor ini timbul dari sel-sel
tulang rawan (cartilage cells) dan dapat tumbuh dengan sangat
agresif atau relatif perlahan. Tidak seperti banyak tumor-tumor
tulang lain, chondrosarcoma adalah paling umum pada orang-orang
berumur diatas 40 tahun. Tumor ini sedikit lebih umum pada
laki-laki dan dapat secara potensial menyebar ke paru-paru dan
simpul-simpul getah bening. Chondrosracoma paling umum mempengaruhi
tulang-tulang dari pelvis dan pinggul-pinggul. Kelangsungan hidup
lima tahun untuk bentuk yang agresif adalah kira-kira 30%, namun
angka kelangsungan hidup untuk tumor-tumor yang tumbuhnya perlahan
adalah 90%.12Fibrosarcoma adalah jauh lebih jarang daripada
tumor-tumor tulang lainnya. Tumor ini paling umum pada orang-orang
yang berumur 35-55 tahun. Umumnya mempengaruhi jaringan-jaringan
lunak dari kaki dibelakang lutut. Sedikit lebih umum pada laki-laki
daripada wanita-wanita.12Sebagai tambahan pada tumor tulang, ada
beragam tipe-tipe dari tumor-tumor tulang yang jinak. Ini termasuk
osteoid osteoma, osteoblastoma, osteochondroma, enchondroma,
chondromyxoid fibroma, dan giant cell tumor (yang mempunyai potensi
untuk menjadi ganas). Seperti dengan tipe-tipe lain dari
tumor-tumor jinak, ini tidak bersifat kanker. Ada dua tipe lain
dari tumor yang relatif umum yang berkembang didalam tulang-tulang:
lymphoma dan multiple myeloma. Lymphoma, suatu tumor yang timbul
dari sel-sel sistim imun, biasanya mulai di simpul-simpul getah
bening namun dapat mulai di tulang. Multiple myeloma mulai di
tulang-tulang, namun biasanya tidak dipertimbangkan sebagai suatu
tumor tulang karena ia adalah suatu tumor dari sel-sel sumsum
tulang dan bukan dari sel-sel tulang.12PatofisiologiStaphylococcus
aurens merupakan penyebab 70% sampai 80% infeksi tulang. Organisme
patogenik lainnya sering dijumpai pada osteomielitis meliputi
Proteus, Pseudomonas dan Ecerichia coli. Terdapat peningkatan
insiden infeksi resisten penisilin, nosokomial, gram negatif dan
anaerobic. Awitan osteomielitis setelah pembedahan ortopedi dapat
terjadi dalam 3 bulan pertama (akut fulminan stadium I) dan sering
berhubungan dengan penumpukan hematoma atau infeksi superfisial.
Infeksi awitan lambat (stadium 2) terjadi antara 4 sampai 24 bulan
setelah pembedahan. Osteomielitis awitan lama (stadium 3) biasanya
akibat penyebaran hematogen dan terjadi 2 tahun atau lebih setelah
pembedahan.6Respons inisial terhadap infeksi adalah salah satu dari
inflamasi, peningkatan vaskularisasi dan edema. Setelah 2 atau 3
hari, trombosis pada pembuluh darah terjadi pada tempat tersebut,
mengakibatkan iskemia dengan nekrosis tulang sehubungan dengan
peningkatan dan dapat menyebar ke jaringan lunak atau sendi di
sekitarnya, kecuali bila proses infeksi dapat dikontrol awal,
kemudian akan terbentuk abses tulang.6Pada perjalanan alamiahnya,
abses dapat keluar spontan; namun yang lebih sering harus dilakukan
insisi dan drainase oleh ahli bedah. Abses yang terbentuk dalam
dindingnya terbentuk daerah jaringan mati, namun seperti pada
rongga abses pada umumnya, jaringan tulang mati (sequestrum) tidak
mudah mencair dan mengalir keluar. Rongga tidak dapat mengempis dan
menyembuh, seperti yang terjadi pada jaringan lunak. Terjadi
pertumbuhan tulang baru (involukrum) dan mengelilingi sequestrum.
Jadi meskipun tampak terjadi proses penyembuhan, namun sequestrum
infeksius kronis yang tetap rentan mengeluarkan abses kambuhan
sepanjang hidup pasien. Dinamakan osteomielitis tipe
kronik.6Klasifikasi Klinis
Osteomielitis secara umum dapat diklasifikasikan berdasarkan
perjalanan klinis, yaitu osteomielitis akut, sub akut, dan kronis.
Hal tersebut tergantung dari intensitas proses infeksi dan gejala
yang terkait.11 Osteomielitis Akut Nyeri daerah lesi Demam,
menggigil, malaise, pembesaran kelenjar limfe regional Sering ada
riwayat infeksi sebelumnya atau ada luka Pembengkakan local
Kemerahan Suhu raba hangat Gangguan fungsi Anemia, leukositosis
Osteomielitis SubakutDibandingkan dengan oseomyelitis
hematogenous akut, osteomielitis subakut memiliki onset yang lebih
mendadak dan kurang memiliki gejala yang jelas, sehingga membuat
diagnosis menjadi sulit. Osteomielitis subakut ini cukup sering
ditemukan. Jones et al melaporkan bahwa 35% pasien mereka dengan
infeksi tulang memiliki osteomielitis subakut. Osteomielitis Kronis
Ada luka, bernanah, berbau busuk, nyeri Gejala-gejala umum tidak
ada Gangguan fungsi kadang-kadang kontraktur LED
meningkatEpidemiologi
Anak laki-laki menderita tiga kali lebih banyak dari pada anak
perempuan. Tulang panjang yang sering terkena infeksi adalah femur,
tibia, humerus, radius ulna, fibula, dan daerah yang terkena adalah
daerah metafise. Hal ini mungkin disebabkan keunikan pembuluh darah
dan aliran darah yang lambat pada daerah tersebut selama masa
anak-anak.7Pada awal era penggunaan terapi dengan antibakteri,
terdapat penurunan yang tajam dari insiden penyakit ini, dan
beberapa klinisi optimis penyakit ini akan musnah, akan tetapi
insiden penyakit ini kembali ke level sebelumnya. Hal ini
disebabkan oleh timbulnya strain bakteri yang resisten terhadap
antibiotic ( khususnya staphylococcus ) dan kegagalan banyak
klinisi untuk mengerti dan menggunakan prinsip-prinsip terapi bedah
dan antibakteri pada infeksi tulang dan sendi.7Etiologi
Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui
darah) dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang
terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas).
Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat
di mana terdapat trauma dimana terdapat resistensi rendah
kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).7Osteomielitis
dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (mis.
Ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau
kontaminasi langsung tulang (mis, fraktur ulkus vaskuler) atau
kontaminasi langsung tulang (mis. Fraktur terbuka, cedera traumatik
seperti luka tembak, pembedahan tulang.7Pasien yang beresiko tinggi
mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk,
lansia, kegemukan atau penderita diabetes. Selain itu, pasien yang
menderita artritis reumatoid, telah di rawat lama dirumah sakit,
mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, menjalani pembedahan
sendi sebelum operasi sekarang atau sedang mengalami sepsis rentan,
begitu pula yang menjalani pembedahan ortopedi lama, mengalami
infeksi luka mengeluarkan pus, mengalami nekrosis insisi marginal
atau dehisensi luka, atau memerlukan evakuasi hematoma
pascaoperasi.7Komplikasi
Komplikasi osteomielitis dapat terjadi akibat perkembangan
infeksi yang tidak terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak
dapat mengeradikasi bakteri penyebab. Komplikasi osteomielitis
dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah tulang
yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke
jaringan sekitar bahkan ke aliran darah sistemik. Secara umum
komplikasi osteomielitis adalah sebagai berikut:71. Kematian tulang
(osteonekrosis)Infeksi pada tulang dapat menghambat sirkulasi darah
dalam tulang, menyebabkan kematian tulang. Jika terjadi nekrosis
pada area yang luas, kemungkinan harus diamputasi untuk mencegah
terjadinya penyebaran infeksi.2. Arthritis septicDalam beberapa
kasus, infeksi dalam tulang bisa menyebar ke dalam sendi di
dekatnya.3. Gangguan pertumbuhanPada anak-anak lokasi paling sering
terjadi osteomielitis adalah pada daerah yang lembut, yang disebut
lempeng epifisis, di kedua ujung tulang panjang pada lengan dan
kaki. Pertumbuhan normal dapat terganggu pada tulang yang
terinfeksi.4. Kanker kulitJika osteomielitis menyebabkan timbulnya
luka terbuka yang menyebabkan keluarnya nanah, maka kulit
disekitarnya berisiko tinggi terkena karsinoma sel skuamosa.
Dalam kepustakaan lain, disebutkan bahwa osteomielitis juga
dapat menimbulkan komplikasi berikut ini :
1. Abses tulang
2. Bakteremia
3. Fraktur
4. Selulitis
Prognosis
Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut
menunjukkan hasil yang memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik
umumnya buruk walaupun dengan pembedahan, abses dapat terjadi
sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi
mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau
berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan
infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan
monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik
profilaksis sebelum dilakukan operasi karena memiliki resiko yang
lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.7Farmakologi dan Non
FarmakologiDaerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi
ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan
rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk
meningkatkan aliran daerah.13Sasaran awal terapi adalah mengontrol
dan menghentikan proses infeksi, Kultur darah dan swab dan kultur
abses dilakukan untuk mengidentifikasi organisme dan memilih
antibiotika yang terbaik. Kadang, infeksi disebabkan oleh lebih
dari satu patogen. Begitu spesimen kultur telah diperoleh, dimulai
pemberian terapi antibiotika intravena, dengan asumsi bahwa dengan
infeksi staphylococcus yang peka terhadap penisilin semi sintetik
atau sefalosporin. Tujuannya adalah mengontrol infeksi sebelum
aliran darah ke daerah tersebut menurun akibat terjadinya
trombosis.13 Pemberian dosis antibiotika terus menerus sesuai waktu
sangat penting untuk mencapai kadar antibiotika dalam darah yang
terus menerus tinggi. Antibiotika yang paling sensitif terhadap
organisme penyebab yang diberikan bila telah diketahui biakan dan
sensitivitasnya. Bila infeksi tampak telah terkontrol, antibiotika
dapat diberikan per oral dan dilanjutkan sampai 3 bulan. Untuk
meningkatkan absorpsi antibiotika oral, jangan diminum bersama
makanan.13Bila pasien tidak menunjukkan respons terhadap terapi
antibiotika, tulang yang terkena harus dilakukan pembedahan,
jaringan purulen dan nekrotik diangkat dan daerah itu diiringi
secara langsung dengan larutan salin fisiologis steril. Tetapi
antibiotika dianjurkan.13Pada osteomielitis kronik, antibiotika
merupakan ajuran terhadap debridemen bedah. Dilakukan
sequestrektomi (pengangkatan involukrum secukupnya supaya ahli
bedah dapat mengangkat sequestrum). Kadang harus dilakukan
pengangkatan tulang untuk memajankan rongga yang dalam menjadi
cekungan yang dangkal (saucerization). Semua tulang dan kartilago
yang terinfeksi dan mati diangkat supaya dapat terjadi penyembuhan
yang permanen.13Luka dapat ditutup rapat untuk menutup rongga mati
(dead space) atau dipasang tampon agar dapat diisi oleh jaringan
granulasi atau dilakukan grafting dikemudian hari. Dapat dipasang
drainase berpengisap untuk mengontrol hematoma dan mebuang debris.
Dapat diberikan irigasi larutan salin normal selama 7 sampai 8
hari. Dapat terjadi infeksi samping dengan pemberian irigasi ini.
Rongga yang didebridemen dapat diisi dengan graft tulang kanselus
untuk merangsang penyembuhan. Pada defek yang sangat besar, rongga
dapat diisi dengan transfer tulang berpembuluh darah atau flup otot
(dimana suatu otot diambil dari jaringan sekitarnya namun dengan
pembuluh darah yang utuh). Teknik bedah mikro ini akan meningkatkan
asupan darah; perbaikan asupan darah kemudian akan memungkinkan
penyembuhan tulang dan eradikasi infeksi. Prosedur bedah ini dapat
dilakukan secara bertahap untuk menyakinkan penyembuhan. Debridemen
bedah dapat melemahkan tulang, kemudian memerlukan stabilisasi atau
penyokong dengan fiksasi interna atau alat penyokong eksterna untuk
mencegah terjadinya patah tulang.13Edukasi Sasaran utamanya adalah
pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal dapat menurunkan
angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada
mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan
perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat
menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.7Antibiotika
profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai
saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi
akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik
akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial
terjadinya osteomielitis.7Kesimpulan
Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik
pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh
organisme pyogenik.
Pada dasarnya, semua jenisorganisme,termasuk virus,
parasit,jamur, dan bakteri,dapat menghasilkan osteomielitis, tetapi
paling sering disebabkanoleh bakteripiogeniktertentu dan
mikobakteri. Penyebab osteomielitis pyogenik adalah kuman
Staphylococcus aureus (70-80%), Proteus, Pseudomonas dan Ecerichia
coli. Infeksi dapat mencapaitulangdengan melakukan
perjalananmelalui aliran darah atau menyebar darijaringan di
dekatnya. Osteomielitisjuga dapat terjadi langsung pada tulangitu
sendiri jika terjadicedera yang mengekspostulang, sehingga kuman
dapat langsung masuk melalui luka tersebut.
DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo AW, Setiyohadi D, Alwi I, dkk. Buju ajar
ilmu penyakit dalam. Edisi V Jakarta: Interna Publishing;
2009.h.2445-9.2. Schwartz MW. Pediatri. Jakarta: EGC;
2007.h.195-7.
3. Jong W, Sjamsuhidayat R. Infeksi muskuloskeletal. Edisi II.
Jakarta: EGC;2005.h.903 10.
4. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I. Infeksi tulang dan sendi.
Jakarta; 1995.h.62-72.5. Rasjad C. Pengantar ilmu bedah ortopedi.
Edisi III. Jakarta: 2007.h.132- 41, 150-7.6. Suratun, Heryati,
Manurung S, dkk. Klien gangguan muskuloskeletal. Jakarta: EGC:
2008.h.104, 105-6.7. Siregar, Pahurum UT. Osteomielitis. Jakarta:
Binarupa Aksara; 2008.h.122-30.8. Cierny G., Mader JT. Ortopedi.
Jakarta: 2006.h.1557-62. 9. Muliawan SY. Bakteri anaerob yang erat
kaitannya dengan problem di klinik. Jakarta: EGC; 2009.h.30-2.10.
Yatim F. Penyakit tulang dan persendian. Jakarta: Pustaka Populer
Obor; 2006.h.66-9.
11. Tambayong J. Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2000.h.127-33.
12. Baughman DC, Hackley JC. Keperawatan medikal- bedah.
Jakarta: EGC; 2000.h.550-3.13. Schmitz G, Lepper H, Heidrich M.
Farmakologi dan toksikologi. Jakarta: EGC; 2008.h.533-4.1
