OSTEOPOROSE

Place du médecin dans la prise en charge de la Qualité de Vie post ménopausique

-I-

L’OSTEOPOROSE

« LES » MÉNOPAUSES

Ménopause liée à l’âge

• Typiquement féminine

– 8 à 18% des + de 50 ans

• Privation oestrogénique

– ↘ la resorbtion os

– ↗ ostéoformation

• Complication = fracture

– Vertèbres et hanche

– +/- le poignet

Ménopause induite

• Pathologies :

– Para thyroïde ; thyroïde , hypogonadisme, hypercorticisme

• Traitements :

– Corticothérapies

– Analogues

– chimiothérapies

NF-kB

RANK

RANK-L

1.25(OH)2 D3

PTH

Ostéoblastes/Cellules stromales

Ostéoclaste activé

Pré-ostéoclastes

Précurseur

ostéoclastique

Prolifération et

différenciationSurvie, fusion, et

activation

OPG

17ß Estradiol

RÔLE DES INTERACTIONS OSTÉOBLASTES / OSTÉOCLASTES DANS

LA DIFFÉRENCIATION OSTÉOCLASTIQUE

M-CSF

C-Fms+ +

RANK

RANK : Receptor Activator of Nuclear factor k B

RANK-L : RA�NK ligand

OPG : Osteoprotegerin

M-CSF : Macrophage Colony Stimulating Factor

Importance ++ Ratio RANK-L / OPG

Remodelageterminé

Phase de repos Début

Résorption

Phase de régénérationOstéoformation

ostéoblastes

Ostéoclaste

LE REMODELAGE OSSEUX

Bisphosphonates

PTH

Raloxifène

Oestrogènes

Strontium

OSTEOPOROSE

• Des définitions :

- ostéopénie : -1 à – 2,5

- ostéoporose : + de 2,5

• Des chiffres annuels en France :– 50 000 fractures ES fémur

– 55 000 fractures du poignet

– 60 000 fractures vertébrales

• Définition : L’ostéoporose est une maladie diffuse du squelette caractérisée par une faible masse osseuse, et une détérioration de la micro-architecture du tissu osseux, responsables d’une fragilité osseuse, donc d’une augmentation du risque de fracture

• Intérêt : loi de 2004 veut réduire de 10% l’incidence des fractures de ESF

• Masse osseuse physiologique

– Décroissance physiologique démarre avant la ménopause

– Puis 1 à 2 % l’an pendant 8 – 10 ans

FACTEURS DE RISQUES

• ATCD – Maladies au long cours, corticothérapie,

malabsorptions

• Mode de vie : – Tabac, alcool, inactivité

– IMC basse

– Ménopause précoce de toute cause

– Analogues ; anti aromatases ; anticancéreux

– Déficits vitamino calciques

OSTEOPOROSE

Étiologies :• Ostéoporoses primitives :

- post ménopausiques (E)

- du sujet âgé

- de l’homme

- juvénile

• Ostéoporoses secondaires:

- corticoïdes

- autres endocrinopathies

- immobilité

Diagnostic :

• Clinique

- signes d’appel ; ATCD

- complications ++

• Para clinique :

- D.O. (absorB biphotonique

Libidopathologie

cardiaque

Ostéoporose oui, mais...

Bouffées de

chaleur oui

Humeur oui

Vieillissement

cutané oui

K du côlon oui

AlzheimerVraisemblablement oui

Pathologie

cérébro-

vasculaire?

Androgènes

font mieuxVraisemblablement non

Douleurs

articulaires oui

T.H.S.

Anne LESUR

Hormones et risque Mammaire

En 2003 : le THS est devenu une question sulfureuse

• Depuis les résultats de la WHI =– Réticence des prescripteurs et des patientes

– "Inondations" par des communiqués de presse

– Retour au naturel (tisanes… soja…)

– Cependant, 5 nouveaux produits en plus…

…. Et franche augmentation de la durée des

consultations et des exposés sur ce sujet !

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PRÉVENTION PRIMAIRE

• Mesures hygiéno diététiques :– Activité physique : action bénéfique sur la D.M.O.

– Apport vitamino calxique

– Lutte contre alcoolo tabagisme

– Maintien IMC normale

• Prévention médicamenteuse– Le THM

– Les biphosphonates (alendronate 5mg ; risedronate 5mg ; ibandronate 2,5mg)

– Raloxifène

DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE

1- Clinique– ATCD personnels et familiaux

– Recherche des facteurs de risques

– Recherche d’une étiologie curable d’ostéoporose secondaire

• Ses examens complémentaires propres

• Son traitement spécifique

– Complication = fracture 2- Densitométrie versus moyenne de référence adulte jeune

biphotonique sur 2 sites (normes HAS 2005 – 2006)

– Normale T score > -1

– Ostéopénie -2.5 < T score < -1

– Ostéoporose T score < -2,5 écarts types

3- marqueurs biologiques de risque d’intérêt en évaluation

L’ABSORPTIOMETRIEET LE DIAGNOSTIC D’OSTÉOPOROSE

• Densité Minérale Osseuse (DMO) : masse minérale de l’os (hydroxyapatite) rapportée à l’unité de surface (g/cm2)

• T-score = DMO comparée à des valeurs de référence d’une population adulte de 20-30 ans.

exprimé en écart-type = déviation standard

• L’OMS (1994) : DMO normale T-score > -1

ostéopénie -2,5 < T-score -1ostéoporose T-score -2,5ostéoporo. sévère T-score -2,5

+ 1 ou plusieurs fractures

INDICATIONS DE LA D.M.O.

• 2 conditions

=> l’existence de facteurs de risques

=> le bénéfice thérapeutique lié au dépistage

• Indications chez la population générale

• Indications chez la femme ménopausée

INDICATION POPULATION GÉNÉRALE 1 - en cas de signes d’ostéoporose :

• découverte ou confirmation radiologique d'une fracture vertébrale ; (déformation du corps vertébral) sans contexte traumatique ni tumoral évident ;

• antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur (sont exclues de ce cadre les fractures du crâne, des orteils, des doigts et du rachis cervical).

2 - pathologie / traitement potentiellement inducteur d’ostéoporose

• Corticothérapie systémique prescrite pour une durée d’au moins trois mois consécutifs, à une dose > 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone ;

• antécédent documenté de :– hyperthyroïdie évolutive non traitée,– hypercorticisme,– hyperparathyroïdie primitive, ostéogenèse imparfaite – hypogonadisme prolongé (incluant l’androgénoprivation chirurgicale

[orchidectomie] ou médicamenteuse [traitement prolongé par un analogue de la Gn-RH]).

INDICATIONS CHEZ LA FEMME MÉNOPAUSÉE

y compris pour les femmes sous THM à des doses utilisées inférieures aux doses recommandées pour la protection osseuse :

a) antécédent de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au premier degré ;

b) indice de masse corporelle < 19 kg/m2 ;

c) ménopause avant 40 ans quelle qu’en soit la cause

d) antécédent de prise de corticoïdes d’une durée d’au moins 3 mois consécutifs, à une dose ≥ 7,5 mg/jour d’équivalent prednisone.

QUAND RENOUVELER UNE DENSITO ?

• Exceptionnellement :

– Diagnostic non suivi de traitement

– À l’arrêt du traitement anti ostéoporotique

• Pas d’indication de suivi

– Pour contrôle de l’efficacité

– Pour non observance

PS : cas particulier de l’ostéoporose induite par les Anti Aromatases à suivre

TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSE

1 seul but = réduire la complication à type de fracture

• Dans tous les cas :

– prévenir les chutes

– Chercher les causes et suppléer déficit en Vit D et Ca

• Ostéoporose post ménopausique (liée à l’âge)

– Fracture de fragilité

– Pas de fracture

• Les autres causes

– Ostéoporose cortisonique

– Ostéoporose endocrinienne

– Cas du VIH

TRAITEMENT DE L’OSTÉOPOROSE POST MÉNOPAUSIQUE

Fracture : oui• Traitement si : fracture (ou ATCD) + D.M.O. < 2.5

• Biphosphonates

– Alendronate (fosamax©, biosimilaires)

– Risedronate (actonel et sim) Cp quotidien

– Etidronate (didronel et sim)

• Raloxifène = SERM pour risques de fractures non vertebrales

• Ranélate de strontium (protelos)

• parathormone

Fracture : non• Les indications et amm sont fonction des facteurs de risques associés

– T score < 3

– T score < 2,5 et facteur de risque et/ou fracture

OSTÉOPOROSE : LE CHOIX DES ARMES

Les T.H.S.

• Oestrogènes :

-équin

-17oestradiol

• Oestro progestatifs

• Progestatifs

Les Tts non hormonaux• Les SERM : Raloxifène

- agoniste sur l’os

- Amm prévention et traitement

- fractures vertébrales : -30% ; << la résorption ; >> la DMO

• Biphosphonates- inh la résorption ostéoclastes

-AMM traitement

- vertèbres et os longs :

• Tibolone : peu intéressant

• Hygiene de vie : capitale

OSTÉOPOROSE VUE PAR LE GYNÉCOLOGUE

RALOXIFENE (Evista *& OPTRUMA*)

- en « balance » avec le THS, car :•Modulateur sélectif de l’activation des récepteurs aux oestrogènes:

Agoniste sur os agoniste sur lipide antagoniste sur sein (uterus)

+++++++

• Inconvénients

•Facilité d’utilisation : ++++

C’est le produit de choix actuel du gynécologue

• Durée du traitement = 4 ans

– Si fracture intercurrente

• Vérifier l’observance

• Switcher les produits

– Au-delà, la prolongation ne se discute qu’après ré évaluation du risque

• Protecteur de hanche