Osteoporosis

del embarazo y la lactancia

MA. BELÉN ZANCHETTA

ATENEO IDIM12 DE SEPTIEMBRE 2012

INTRODUCCIÓN

� La Osteoporosis del embarazo y la lactancia (PLO) es un cuadro muy infrecuente que se caracteriza por la ocurrencia de fracturas osteoporóticas, generalmente vertebrales, en el tercer trimestre del embarazo o en el post parto inmediato. post parto inmediato.

� Fue descripta por Nordin y Roper en 1955 y hasta la fecha al menos 120 casos han sido descriptos.

� El trabajo con mayor nro de pacientes describe 29.

O´Sullivan 2006

� Definición. Características clínicas

� Porqué se produce? Fisiología/Fisiopatología

� Microarquitectura ósea

Conducta. Tratamiento?� Conducta. Tratamiento?

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Suele presentarse durante la 3er década de la vida.

Lumbalgia síntoma mas frecuente, a menudo severo que aparece en el 3er. trimestre o en el post parto inmediato.aparece en el 3er. trimestre o en el post parto inmediato.

La mayoría de los casos ocurren en el 1er. Embarazo.

No suele repetirse en embarazos posteriores

PRESENTACIONES

- Osteoporosis lumbar post-embarazo o asociada a lactancia

- Osteoporosis idiopática del embarazo

- Osteoporosis transitoria de cadera en el embarazo- Osteoporosis transitoria de cadera en el embarazo

- Osteoporosis inducida por drogas

La pérdida de masa ósea en estas cuatro condiciones es transitoria y reversible,

con una eventual recuperación completa de la mismaOsteoporosis en embarazo y lactancia.Glerean M. 2000 Medicina

FISIOLOGÍA

Embarazo Lactancia

Calcio Total ↓ (x ↓ albúmina)

Calcio iónico Normal Normal

PTH Normal ↑

PTH rp ↑ ↑

25 OH vitamina D Normal Normal

1-25 Vitamina D ↑↑ (placenta y decidua) (al doble) ↑ o normal

Absorción intestinal ↑↑ (estado hipercalciúricoabsortivo fisiológico)

Excreción urinaria ↑ ↓↓ (driven by PTHrP)

Glerean M, Plantalech L (2000) Osteoporosis in pregnancy and lactation. Medicina (B Aires) 60:973–981

PORQUÉ SE PRODUCE?

� El esqueleto materno pasa a ser la fuente de calcio para el desarollo del esqueleto del feto, que requiere 30 gs de calcio (80% es depositadoen el 3er trimestre)en el 3er trimestre)

� Hay un dramático incremento de la resorcionósea materna. La formación también estáincrementada pero no lo suficiente y se produce un balance neto negativo.

Osteoporosis en Embarazo y lactancia. 2000. Glerean, Medicina

PORQUÉ SE PRODUCE?

� Cada día la madre aporta a través de la lactancia 250 mg de calcio.

� El grado de pérdida materna depende del tiempo total de lactancia, de la suplementación con calcio total de lactancia, de la suplementación con calcio y del volumen de lactancia.

� La pérdida materna de calcio durante un período de lactancia de 9 meses es 4 veces másalta que durante los 9 meses de embarazo.

Bowman & Miller 2001

PORQUÉ SE PRODUCE?

� Teniendo en cuenta que el esqueleto de una mujer adulta contiene 1.000 g de calcio total, el déficit acumulativo de calcio en el embarazo y durante la acumulativo de calcio en el embarazo y durante la lactancia puede ser aproximadamente de un 6% del corporal total. (3 al 9%)

Osteoporosis en Embarazo y lactancia. 2000. Glerean, Medicina

FISIOLOGÍA. RECUPERACIÓN

� La densidad mineral ósea se recupera rápidamente unavez que se suspende la lactancia esp. en CL (9 meses de lactancia se recuperan en 3 a 6 meses!). Estarecuperación se caracteriza por un freno en la resorción y una elevada tasa de formación.una elevada tasa de formación.

� Varios estudios epidemiológicos sugieren que el númerode embarazos y lactancias no tienen efecto deletéreo a largo plazo en la masa ósea o el riesgo de fracturas.

� Sin embargo, existe aún controversia.

DESDE OTRO PUNTO DE VISTA

� Sra.FC.32 años, diseñadora gráfica, mamá de tres hijos.“Cuando quedé embarazada de mi primer hijo tuve un embarazo genial, sin inconvenientes, hasta que llegó el momento de la lactancia. Fue entonces cuando, al dar de mamar a mi bebé, empecé a sentir muchos dolores en la espalda. … los dolores fueron en aumento, demasiado intensos, y no me dejaban hacer una vida normal, así que decidí buscar ayuda médica”.normal, así que decidí buscar ayuda médica”.

� “… tuve tres fracturas vertebrales. Fue una experiencia horrible: por un lado, era madre primeriza, y tenía que aprender a manejarme con mi hijo, pero me costaba horrores levantarme de la cama, perdía el equilibrio, me caía, sufría dolores constantes.

� … así que durante los primeros meses ‘vi’ cómo todos cuidaban a mi bebé y yo no podía hacerlo.

� …. me preocupaba muchísimo saber si podría seguir teniendo chicos. Fue una situación muy difícil para mí y para mi familia”.

Publicado en La Nación, octubre de 2011

RECUPERACIÓN DXA CL SOLO CON CA Y VIT D

600

700

800

900

1000

23/05/071er parto08/2007Fracturas

02 a 11/102ndo embarazoNo lactancia02/11 -1,9

3er parto 5/10/201103/12:Zsc -1,5

0

100

200

300

400

500FracturasVertebralesZsc -3,2

Zsc -1,5↑ 15%

EVOLUCION A LARGO PLAZO

�De las 5 mujeres que tuvieron otro embarazo, 1 sufrió nuevamente fracturas vertebrales.

�2 pacientes se fracturaron en el �2 pacientes se fracturaron en el seguimiento a largo plazo (Una fractura costal luego de toser y la otra rodilla y hombro luego de una caída).

�Otros trabajos reportaron tasas de recurrencia de hasta el 33%.

FACTORES DE RIESGO

� Desórdenes alimentarios.� Bajo peso� Alteraciones del ciclo mestrual.� Bajo pico de masa ósea� Tabaquismo/Alcoholismo� Hipertiroidismo� Osteoporosis idiopática juvenil� Embarazo múltiple.� Antecedentes familiares de Osteoporosis� Uso de heparina o corticoides� …

DUNNE, F. (1993), PREGNANCY ASSOCIATED OSTEOPOROSIS. CLINICAL ENDOCRINOLOGY, 39: 487–490

� A traves de la NOF identificaron 35 mujeres con PLO.

� Les enviaron por correo cuestionarios detallados (historia de medicaciones, ciclos mestruales, lactancias, dieta en calcio.)

� Tambien pidieron que los padres completen el formulario sobrehistoria de fracturas.historia de fracturas.

� Fueron macheadas con un grupo control de una base de datos poredad, peso, altura y calcium status.

� Solo en 6 se consideró que la PLO estuvo causada x drogas y/o enfermedades asociadas-, en el resto fue osteoporosis idiopática.

� Las madres de estas mujeres tenian una mayor historia de fracturascomparadas con el grupo control .

Estudio retrospectivo de 8 casos atendidos entre 1984 y 2004.Se consideró que las pacientes padecían osteoporosis del embarazo y la lactancia si habían sufrido fracturas espontáneas durante estos períodos, o si los valores de densidad mineral ósea (DMO) medidos por DEXA se alejaban más de 2.5 DS del valor medio del adulto jovennormal en columna lumbar o cuello de fémur.El diagnóstico de osteoporosis regional se basó en la aparición súbita de dolor y limitación funcional de un área circunscripta del esqueletocon un patrón de imágenes típico en RMN.

FACTORES DE RIESGO

� baja ingesta láctea en todos los casos,� constitución delgada en todos los casos

7/8, � antecedentes familiares de osteoporosis � antecedentes familiares de osteoporosis

3/8 � amenorreas prolongadas 2/8 � consumo de 30 cig./día desde la

adolescencia (1) � corticoterapia durante el embarazo (1).

Características Clínicas

Fracturas vertebrales post parto 4/5

Fractura de cadera durante embarazo 1/5

Tiempo entre el parto y las fracturas 60 días

Edad de menarca 14,1

Ciclos regulares 5/5

Drogas (corticoides, heparina, etc) ninguna

Características Clínicas

Primíparas 4/5

Fumadoras 1/5

Muy pobre ingesta de calcio 3/5

Historia familiar de Osteoporosis 3/5Historia familiar de Osteoporosis 3/5

Fracturas previas ninguna

BMI mínimo (en 3/5) 17,4

EVALUACION DE LA MICROARQUITECTURA OSEA EVALUACION DE LA MICROARQUITECTURA OSEA

MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ALTA

RESOLUCION RESOLUCION

EN MUJERES CON OSTEOPOROSIS EN MUJERES CON OSTEOPOROSIS

DEL EMBARAZO Y LA LACTANCIADEL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

Zanchetta MB 1; Mana D 1 ; Guelman R 2; Negri A 1; Zanchetta JR 1

EVALUAR LA MICROARQUITECTURA ÓSEA EN PACIENTES QUE SUFRIERON FRACTURAS OSTEOPORÓTICASDURANTE EL EMBARAZO O EL POSPARTO INMEDIATO.

MATERIAL Y MÉTODOS

� Desde noviembre de 2007 a noviembre de 2011 identificamos 5 pacientes con osteoporosis asociada al embarazo y la lactancia.embarazo y la lactancia.

� Se consignaron todos los datos clínicos relevantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

� El tiempo medio entre la ocurrencia de la fractura y la medición fue de 24 meses (rango 2 meses- 4 años).

� Comparamos los resultados con un grupo control de � Comparamos los resultados con un grupo control de 15 mujeres sanas de la misma edad e IMC.

Pacientes Controles p

Edad 31± 3.53 35± 4 0.07

IMC 20 ± 3 22 ± 2 0.13IMC 20 ± 3 22 ± 2 0.13

Z-score CL -3.4 ± 0.4 0.4 ± 0.6 0.0001

Z-score CF -2.4 ± 0.9 0.2 ± 0.7 0.0001

RESULTADOS MICROARQUITECTURA

Radio Pacientes

n: 5

Controles

n: 15

p

D100 (mg HA/cm3) 245 ± 60 344 ± 46 0.001 (-28 %)

Dcomp (mg HA/cm3) 858 ± 57 909 ± 34 0.055

Dtrab (mg HA/cm3) 97 ± 31 176 ± 41 0.001 (-45%)Dtrab (mg HA/cm ) 97 ± 31 176 ± 41 0.001 (-45%)

BV/TV (%) 8 ± 3 15 ± 3 0.001 (-45%)

Tb.N (1/mm) 1.5 ± 0.26 2 ± 0.31 0.003 (-27%)

Tb.Th (mm) 0.05 ± 0.011 0.07 ± 0.012 0.002 (-25%)

Ct. Th (mm) 0.61 ± 0.12 0.79 ± 0.11 0.007 (-22%)

Tibia Pacientes

n: 5

Controles

n: 15

p

D100 (mg HA/cm3) 224.± 69 304 ± 42 0.018 (-26%)

Dcomp (mg HA/cm3) 874 ± 54 931 ± 33 0.023 (-6%)

Dtrab (mg HA/cm3) 112 ± 36 162 ± 36 0.014 (-31%)

RESULTADOS MICROARQUITECTURA

Dtrab (mg HA/cm3) 112 ± 36 162 ± 36 0.014 (-31%)

BV/TV (%) 9 ± 3 13 ± 3 0.014 (-31%)

Tb.N (1/mm) 1.43 ± 0.23 1.76 ± 0.23 0.011 (-19%)

Tb.Th (mm) 0.064 ± 0.013 0.07 6± 0.010 0.12 (-11%)

Ct. Th (mm) 0.88 ± 0.240 1.15 ± 0.128 0.007 (-23%)

XTREME CT IMAGEN DEL RADIO

Normal

XTREME CT IMAGEN DE LA TIBIA

Normal

CONCLUSIONES

� En estas mujeres con osteoporosis del embarazo y la lactancia encontramos un profundo deterioro de la microarquitectura ósea en los sitios periféricos evaluados.evaluados.

� Probablemente hayan comenzado sus embarazos con algún compromiso de su microarquitectura debido a factores genéticos y/o adquiridos.

CONCLUSIONES

� La demanda fisiológica que sufre el esqueleto durante el embarazo y la lactancia no pudo ser enfrentada exitosamente en estas mujeres llevando a la ocurrencia de fracturas. ocurrencia de fracturas.

� Se necesitan estudios prospectivos para determinar si las mujeres afectadas por esta condición pueden recuperar su microarquitectura ósea cortical y trabecular.

CONDUCTA- 3 BÁSICOS

� Reposo y evitar la carga de peso, eventualmente el uso de corset .

� Suplementación con calcio y vitamina D.

� Suspensión de la lactancia.� Suspensión de la lactancia.

CONDUCTA

� La indicación de otras terapéuticas osteoactivas es aún controversial.

� Si bien los bifosfonatos parecen ser la droga más utilizada, hay posturas mas conservadoras que no recomiendan su uso debido al riesgo de pasaje recomiendan su uso debido al riesgo de pasaje placentario en futuros embarazos. Los resultados a largo plazo no se conocen.

Describen la evolución retrospectiva de 11 mujeres con PLO Describen la evolución retrospectiva de 11 mujeres con PLO (definida como frax dte.embarazo y hasta 18 meses postparto) seguidas en un mismo centro en 20 años (1986 a 2004).Seguimiento entre 1 y 19 añosCL Tscore -2,8CF -1,9

9/11 TENÍAN AL MENOS 1 FR (HRIA FLIAR FRACTURA; TABAQUISMO; BAJO PESO; INSUF DE VIT D)

5/11 tenian BMI menor a 20.El peso de similar poblacion es 68

La ingesta media de calcio era de 640 mg(400 a 1500mg)

9/11 RECIBIERON BFF, MEDIA 24 MESES

10/11 frax vertebrales,tiempo medio 1 mes post parto9/11 fracturas múltiples (3; 2 a 5)

� Phillips et al reportaron un aumento del 6 % en 8 a 18 meses y del 9.5% en 2 a años en 8 muj tratadas solo con calcio +vit D y suspensión de lactancia.

� En otras series pequeñas tratadas con calcio vit D y alendronato Reportaron En otras series pequeñas tratadas con calcio vit D y alendronato Reportaron aumentos del 5 al 15%.

� Ellos reportan 23% de aumento en CL.� Sugieren que el q el tto con bff aumenta

mas la masa osea que el tto mas conservador.

BFF

� Bisphosphonates have been also shown to cross humanplacenta. Thus, it is possible that bisphosphonatesreleased from previously treated bone can be exposed tothe fetus.

� In humans, there is a report of a 2.93% malformationrate in cases where bisphosphonates were administeredrate in cases where bisphosphonates were administeredwith therapeutic dosage prior to pregnancy .

� Bisphosphonates also decrease fetal bone length in pregnant animals.

� Bisphosphonates need to be used with caution in women during fertile years.

Losada I, (2010) Bisphosphonates in patients with autoimmune rheumaticdiseases: can they be used in women of childbearing age? Autoimmun Rev 9:547–552

TERIPARATIDE

Uso de teriparatide (18 meses) en 3 mujeres con PLO (además de calcio, vitamina D y suspensión de la lactancia).

Todas habían presentado fracturas vertebrales múltiples dentro de los 6 meses de su primer embarazo.

TERIPARATIDE

Excelente respuesta del dolor. Aumento muy significativo de la DMO ( CL 14.5–25.0%, media 19.5% y CF 9.5–16.7%, media 13.1%) luego de 18 meses de tratamiento. Los Z-scores de estas mujeres casi se normalizaron.

� 24 años, gemelos, fracturas vertebrales� 4 m de aln y después 30 m de

estroncio

21 meses post tto, increased 33% at the lumbar spine,7.4% at the femur neck

and 20.5% at the total hip Due to the persistence of oligomenorrhea, an oral contraceptivethat contains ethinylestradiol and drospirenone was added.A los 34 meses aumentó 40 % con respecto al basal (6%+)

CONCLUSIONES

Si bien la Osteoporosis del embarazo & lactancia es una condición muy infrecuente reviste importancia por su alta morbilidad.

El síntoma inicial mas frecuente es el dolor lumbar y la forma de presentación mas frecuente son las forma de presentación mas frecuente son las fracturas vertebrales durante los 3 primeros meses post parto.

Se produce generalmente en mujeres primíparas, mayores de 30 años.

La microarquitectura ósea se encuentra profundamente afectada.

CONCLUSIONES

Si bien la hay claros factores de riesgo a tener en cuenta relacionados a un bajo pico de masa ósea, nutrición inadecuada, bajo peso y a un fuerte componente genético. Es mandatorio descartar causas secundarias.causas secundarias.

El tratamiento debe ser elegido para cada paciente individual.

Se recomienda la adecuada ingesta de calcio y vitamina D en toda mujer en el período de embarazo y lactancia.

FIN