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Osteoporosis en el adulto mayor:
necesidad de un tratamiento
multidisciplinario
Presentación de un caso clínico
Dra Ariela Kitaigrodsky
Fisiopatología de la osteoporosis del anciano
Dr Rodolfo Guelman
Clínica y bioquímica de la osteoporosis del adulto mayor
Dra Mirena Buttazzoni
Estrategias terapéuticas actuales para la osteoporosis del adulto
mayor
Dra María Diehl
Importancia de la prevención de las caídas
Dra Fabiana GiberMédica de planta de Clínica Geriátrica
Jefa del Área de evaluación de caídas en el adulto mayor
Pautas para la nutrición correcta del anciano
Lic. Julieta Lofrano
Servicio de Alimentación- Sección adulto mayor
Rehabilitación y tratamiento kinésico del adulto con fracturas
Lic Nora Marangoni
Servicio de Kinesiología
Beijing – 03-07-2013
Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013
Ariela Kitaigrodsky
Osteoporosis en el adulto mayor:
CASO CLÍNICO
• Mujer de 84 años
• Internación Noviembre/2012
• FRACTURA DE CADERA DERECHA
• Caída desde su altura.
Caso Clínico
• Hipotiroidismo post I131
• Enfermedad de Graves hace 40 años
• Osteoporosis, no fracturas previas, no recibió
tratamientos previos.
• Fibrilación auricular crónica (anticoagulada)
• Dislipemia
• Hipertensión arterial
• No litiasis renal
Antecedentes Patológicos
• Menarca 11 años
• G2P2
• Menopausia 46 años
• No Terapia de reemplazo hormonal
Antecedentes Ginecológicos
• Hermana hipotiroidismo
• No osteoporosis
• No fracturas
• No litiasis renal
Antecedentes Familiares
• Dieta variada
• Lácteos: 1 porción queso 300 mg/día
(leche no, yogurt no, refiere intolerancia digestiva)
• No recibió corticoides
• Ex tabaquista (6 cig./día, 40 a 74 años)
• Alcohol 1 vaso vino/día
Hábitos
• Levotiroxina 75 mcg/día
• Suplemento multivitamínico con aporte de calcio
• (lo recibe 6 meses/año)
• Acenocumarol
Medicación Habitual
• No Bocio
• Peso 49 Kg. Descenso de 6 kg en el ultimo año
• Talla 1,52. → Talla referida 1,58 m
• BMI 21,2 (para talla inicial: BMI 19,6)
• Cifosis dorsal.
Examen físico
Densitometría ósea 9/2012
DMO (g/cm2)
L1L4 1.296
Valor normal. Sobrevalorada por artrosis
Cuello F. D 0.693
Trocánter 0.510
Fémur Total 0.647
T score -2.9
Laboratorio de ingreso
Hematocrito (37-47) 34,9 %
Calcio iónico (1,0-1,35) 1.07 mmol/L
Calcemia (8,5-10,5) 8,4 mg/dl
Fosfatemia (2,5-4,5) 2,5 mg/dl
Mg (1,9-2,5) 1,9 mg/dl
Creatinina (0,5-1,2) 0,89 mg/dl
TSH (0,47 - 4,64) 0,5 uUI/ml
PTH (15 - 68,3) 359 pg/ml
25OHVITD (>30) 8,5 ng/ml
FAO (<22) 8,5 ug/L
Tratamiento
Se indica:
- Dieta con Lácteos
- Citrato de calcio 800 mg/día
- Vitamina D: Colecarciferol 100000 UI,
- luego ergocarciferol 3 gotas/día
- - 12/2012: Ac. zoledrónico 5 mg
Evolución
11/2012 4/2013 6/2013
25OHVIT D
PTH
11/2012 4/2013 6/2013
PTH (15 - 68,3 pg/ml) 359 87 37
VIT D (>30 ng/ml) 8,5 27,9 25,2
Ca (8,5-10,5 mg/dl) 8,4 9,6 9,7
P (2,5-4,5 mg/dl) 2,5 2,8 3,5
Ca/Cr U24hs(0,08 -0,25) 0,03 0,16 0,19
Mg (1,9-2,5 mg/dl) 1,9 2,0
Mg U (73-122 mg/24 hs) 34 86
Evolución
• Continúa aporte de calcio y vitamina D
• Rehabilitación kinésica
Dr. Rodolfo GUELMANSección Osteopatías Metabólicas
Servicio de Endocrinología Hospital Italiano de Buenos Aires
Pico de masa ósea en tercera década determinada por:
Factores genéticos
Factores nutricionales
Actividad física
Recambio óseo
Luego, pérdida fisiológica con la edad, de 0,5% anual
A Bone biology and the pathogenesis of osteoporosis_Graham Russell_2006
EVOLUCIÓN DE LA MASA ÓSEA
FACTORES FETALES Y
NEONATALES
EFECTOS DURANTE EL
CRECIMIENTO
INADECUADO PICO DE MASA
ÓSEA
MENOPAUSIA Y FALTA DE
ESTRÓGENOS
EFECTOS DURANTE EL
ENVEJECIMIENTO
FACTORES GENÉTICOS
PÉRDIDA ÓSEA
ACELERADA
VARONES
MUJERES
MASA ÓSEA
AÑOS
FACTORES NUTRICIONALES Y DEL ESTILO DE VIDA
El esqueleto está organizado en 2 compartimientos:
Periférico o cortical y el trabecular o axial
El cortical constituye 80%
Compuesto fundamentalmente por placas compactas, laminares, alrededor de canales centrales, de los que se nutren.
Los huesos largos están compuestos principalmente por hueso cortical, y tiene en su interior la médula ósea.
El esqueleto axial o central está compuesto de hueso trabecular (esponjoso) en un 70% de su volumen
SECUENCIA DE LA REMODELACIÓN ÓSEA EN INDIVIDUOS SANOS
LA REMODELACIÓN ÓSEA ESTÁ ACELERADA EN
LA OSTEOPOROSIS
Canalis E et al. N Engl J
Med 2007;357:905-916
Bone morphogenetic proteins :members of TGF beta superfamily of polypeptides, which includes activins and inhibins.5 These proteins bind to and activate specific receptors to initiate signal transduction and influence intracellularevents leading to osteoblastogenesis 6,
7
Wnt :uses a Wnt– beta-catenin signaling pathway.8 Wnt
binds to specific receptors, and to low-density lipoprotein receptor–relatedproteins 5 and 6 (LRP5 and LRP6). This stabilizes the beta-catenin which translocates into the nucleus and regulates gene expression.
IGF-I: made in the liver and other tissues, including
the skeleton, mediates the effects of growth hormone on longitudinal bone growth.9 IGF-I exerts direct actions inbone and is necessary for skeletal development and the maintenance of bone mass.9 It acts both as a circulating growth hormone–dependent hormone and as a local skeletal growth factor influenced by PTH.10,11,12 IGF-I primarily influences the differentiated function of the osteoblast and prevents osteoblast apoptosis
BMPs - PROTEÍNAS MORFOGENÉTICAS ÓSEAS: Miembros de la superfamilia de polipéptidos TGF beta, que incluyen activinas e inhibinas.Estas proteínas se unen y activan receptores específicos para inciar actividad la trasduccción de señales e influencia de eventos intracelulares que conducen a la osteoblastogénesis.
Wnt: Utiliza la vía de señal Wnt – beta catenina.El Wnt se une a receptores específicos y a proteínas 5 y 6 relacionados al receptor de lipoproteínas de baja densidad (LRP5 y LRP6). Esto estabiliza la beta catenina que traslocaen el núcleo y regula la expresión de genes.
IGF-I: Producido en el hígado y otros tejidos, incluyendo el esqueleto, media el fecto de la GH sobre el crecimiento longitudinal. La IGF-I ejerce acciones directas en el hueso y es necesario para el desarrollo esqueléticos y el mantenimiento de la masa ósea. Actúa ambos como hormona dependiente de GH y como un factor de crecimiento local influído por PTH. IGF-I influye primariamente sobre la función diferenciada del osteoblasto y previene la apoptosis osteoblástica.
Células Mesenquimáticas
Preosteoblastos
Osteoblastos
Formación Ósea
Hueso Nuevo
Wnt y BMPs
PTH
Factor de crecimiento fibroblástico (FGF): Producido por el hueso y el tejido conectivo. Regulado por PTH, PGE2, TGF-beta. Disminuye la síntesis de colágeno in vitro, pero puede estimular la formación ósea in vivo.
CITOQUINA RESORCIÓN ÓSEA FORMACIÓN ÓSEA PROSTAGLANDINAS
Interleuquina-1 + - +TNF-alfa + - +Interleuquina-4 - - -Interleuquina-6 + + +Interleuquina-7 + ? ?Interleuquina-11 + + ?Interleuquina-13 - ? -Interleuquina-18 - ? ?Factor Inhibidor de Leucemia
- + +
Interferon-gamma - - -
Uptodate: Pathogenesis of osteoporosis
Whyte M. N Engl J Med 2006;354:860-863
RANKL: Miembro de la superfamilia de TNF de ligandos y receptores.Es esencial para diferenciación, activación y sobrevida de los osteoclastos.Es expresado sobre las supreficie de las células del estroma de la médulaósea, linfocitos T activados, y precursores de los osteoblastos.El RANKL acelera la osteoclastogénesiscuando se une a su receptor RANK sobre las células precursoras de osteoclastos, para intensificar las víasde señalización factor nuclear kappa beta y otras vías.
Osteoprotegerina: producida por los osteoblastos, es el modulador clave del RANKL, actúa como un receptor soluble señuelo para el RANKL y bloquea sus efectos.
FRACTURA DE MUÑECA
ALTERACIONES EN LA MASA Y CALIDAD
ÓSEAS EN OSTEOPOROSIS
La Resistencia del hueso osteoporótico está disminuída
por:
• Pérdida de masa ósea
• Reducción en la calidad ósea:
• Pérdida de trabéculas horizontales
• Pérdida de conectividad
• Conversión of platillos trabeculares a bastones
• Las cavidades de resorción son
“concentradores de stress”
• Geometría desfavorable
osteoporó
tico
joven
normal
El Incremento de la Resorción Ósea
Predice la Fractura de Cadera5
4
3
2
1
0
Baja DMO de cadera
2.7
Resgo d
e F
ractu
ra d
e
Cadera
(Odds R
atio)
AltaCTX
AltaD-Pyrlibre
Baja DMO Cadera+
Alto CTX AltaD-Pyrlibre
2.21.9
4.8
4.1
P. Garnero et. al. Journal of Bone and Mineral Research 1996;1531–1538
37
DEFORMIDAD VERTEBRAL
Russell, G. 2006
EFECTO DE LA “PERIFERIZACIÓN”
DEL HUESO CORTICAL
VARONES
MUJERES
ENVEJECIMIENT
O
APOSICIÓN
PERIÓSTICA
CAMBIOS EN LA
OSTEOPOROSIS
RESORCIÓN
ENDÓSTICA
POROSIDAD
INTRACORTICAL
RESORCIÓN
ENDÓSTICA
OSTEON “GIGANTE”
RESORCIÓN
LACUNAR
Russell, G. 2006
EFECTO DE LA “PERIFERIZACIÓN”
DEL HUESO CORTICAL
VARONES
MUJERES
ENVEJECIMIENTO
APOSICIÓN
PERIÓSTICA
CAMBIOS EN LA
OSTEOPOROSIS
RESORCIÓN
ENDÓSTICA
POROSIDAD
INTRACORTICAL
RESORCIÓN
ENDÓSTICA
OSTEON “GIGANTE”
RESORCIÓN
LACUNAR
FACTORES DE RIESGO PARA LAS CAÍDAS
-Factores de Riesgo
Neuromusculares
• Trastornos del equilibrio
• Debilidad muscular
• Cifosis
• Propiocepción
disminuída
-Temor a las caídas
PATOGÉNESIS DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS
High
Bone
Turnov
er Cooper C and Melton LJ.
ENVEJECIMIENTO
HIPOGONADISM
O Y
MENOPAUSIA
FACTORES DE
RIESGO
CLÍNICOS
INADECUAD
O PICO DE
MASA ÓSEA
PÉRDIDA ÓSEA
AUMENTADA
PROPENSIÓN
A
CAÍDAS
MECÁNICA
DE
CAÍDAS
MASA
ÓSEA
BAJA
CALIDAD
ÓSEA
DEFICIENTE
CAÍDAS
ALGUNAS
ACTIVIDADES
FRAGILIDAD ESQUELÉTICA
CARGA
ÓSEA
EXCESIVA
FRACTURA
FRACTURA DE CUELLO DE FÉMUR (FRACTURA DE CADERA)
Osteoporosis en eladulto mayor
Encuentro de
Endocrinólogos
2013
Clínica
Hábitos
Factores de riesgo OP
Factores riesgo caídas
Examen físico.
Antecedentes familiares:
osteoporosis, fracturas, litiasis renal
Generales:•Sexo femenino
•Raza caucásica
•Edad avanzada
•Escasa actividad física
•Escasos lácteos
•Menopausia temprana
•TBQ,OH
•Hábito delgado
•Antec pers y fliares Fx
Drogas:•CORTICOIDES
•Heparina,litio,
•t4,
•diuréticos
Enfermedades:•Endocrinas:
•Cushing
•Hipogonadismo
•Hipertiroidismo
•DBT
•HPT
•Reumato:
•AR
•Hemato:
•Mieloma
•Mastocitosis
•Gastro:
•Enf celíaca
•ETC
FACTORES DE
RIESGO PARA
OSTEOPOROSIS
Consecuencias clínicas
• Cifosis
• Pérdida de talla
• Abdomen prominente
• Dolor agudo y crónico.
• Dificultad respiratoria, reflujo y otros síntomas GI
• Depresión,disminucion de autoestima,Reducida calidad de vida
Raquis D y L (F y P)
Evaluar:
– Osteopenia
– Fracturas
– Otras patologías óseas
– Causas sobrevaloración
DMO
Calcificaciones vasculares
Espondiloartrosis
Fracturas
Radiografías
RMN
Evaluar antigüedad de lesión
Descartar enf maligna (afecta pediculos y tejido blandos)
Centello óseo
Hípercaptación ósea
Muy sensible poco especifico
Densitometría ósea (DXA)
– Raquis lumbar L1-L4
– cuello femoral o fémur
total:
– T- sc menor o igual -2,5
OSTEOPOROSIS
OMS
DXAEn mayores de 70 años DMO cadera
Evalua el riesgo de fractura en ese sitio
Fracturas vertebrales
Mujeres con fract vertebrales
tienen 5 veces + riesgo de
nueva fx vert y 2 veces + riesgo
de fractura de cadera.Black et al., J Bone Miner Res 1999
Melton et al, Osteoporos Int 1999
Una de cada 5 mujeres sufrirá
una nueva fractura dentro del
año.Lindsay et al., JAMA, 2001
Disminuir riesgo Fractura de cadera
Fractura Cadera: Consecuencias clínicas
IOF
LABORATORIO
• Ca, P, Cr, Mg séricos
• Ca, P, Cr, Mg orina
• Cálculo índice
calcio/creatinina, CLP,
RTP, EF MG
• PTH
• 25 OH vitamina D
Metabolismo
mineral
Dosajes
hormonales:
TSH - Otros
Marcadores remodelado óseo
Formación•FAL-FAO
•Osteocalcina
Resorción
•TRAP
•N-telopéptidos
•C-telopépidos
•Pyr y D-pyr
Malabsorción de calcio
BALANCE NEGATIVO DE CALCIO
HPT2
AUMENTA EL TURN OVER OSEO
OSTEOPOROSIS
AUMENTO RIESGO DE FRACTURAS.
Hipovitaminosis D
sarcopenia
Alteración del metabolismo óseo
Combinación de DMO de cadera baja y marcadores de resorción ósea elevados
2,72,2
1,9
4,8
4,1
0
1
2
3
4
5
6
<DMO>CTx
> Dpyr
DMO+CTx
DMO+Dpy
riesgo fx
Garnero et al J.Bone Miner Resear 1996(11)1531-538.EPIDOSEdad x82.5a
INSUFICIENCIA DE VITAMINA D EN LA POBLACION DE
ADULTOS MAYORES AMBULATORIOS DE LA ARGENTINA
SUR CENTRO NORTE
0
5
10
15
20
25p<0.03p<0.001
p<0.001
14.2
17.9
20.5
n=89n=197n=59
25
(O
H)D
(n
g/m
l)
Mayor de 30 ng/ml
INSUFICIENCIA DE VITAMINA D EN LA POBLACION DE
ADULTOS MAYORES AMBULATORIOS DE LA ARGENTINA
Determinantes de Hipovitaminosis D en adultos mayores
Luz solar
Envejecimiento de la piel (después 62 años disminuye 70
% producción de Vit D )
Baja ingesta de Vitamina D
Pigmentación de la piel (melanina compite con depósitos de
7 dehidrocolesterol-previt d3)
Causas Médicas
– Síndrome de mala absorción
– Celiaquía/pancreatitis crónica/gastrectomía
– Anticonvulsivantes, glucocorticoides
Efectos musculares de la Hipovitaminosis D
Con la vejez disminuye el VDR en músculo, el nº de fibras tipoII y aumenta la grasa muscular
Miopatía Proximal
Favorece las caídas en los ancianos.
Vitamina D efecto directo sobre fibras tipo II y activa VDR en músculo con síntesis proteica de novo.
Se ha demostrado disminución 22% del riesgo de caídas y la mejoría de la marcha en pacientes tratados con vitamina D (con disminución del riesgo de fractura)
¿Como evaluamos la masa muscular en adultos mayores?
clínicamente.......
Velocidad de la marcha
Equilibrio
El levantarse de una silla
Subir escalones
Medición de diámetro de pantorrilla medido a
8cm por debajo de espina tibial anterior.
Composición corporal DXA
Usa modelo de 3 compartimientos:
– Tejido Graso
– Tejido magro
– Mineral óseo
Músculos,
Piel,
tendones y
tejido conectivo
Masa Grasa 25%
Minerales óseos 2-3%
Masa
Magra
72%
Tejido
BlandoPeso
corporal
total
Masa Magra
IMM varones 19.1±1.9 kg/m2
P25-75 18-21
IMM mujeres 16.1± 1.8 kg/m2
P25-75 14-17
IMM es mayor en hombres que en mujeres y disminuye con la edad.
IMM (Índice masa magra):
Masa Magra
Talla2
¿Como podemos evaluar mejor el músculo esquelético?
Masa Magra
76% de masa muscular es músculo
esquelético• 74% de masa muscular esquelética está en las
extremidades
• X DXA podemos evaluar la masa muscular esquelética que equivale a la sumatoria de masa
magra de
MMII+MMSS
Talla2
J.Kim Am J Clin Nutric 2002(76):378-383
Indice de músculo esquelético
MMII+MMSS
Talla2
Disminuye el IMME con la edad, obesidad, tenor de Vitamina D y aumenta con actividad física.
Es mayor en hombres que en mujeres
Deficiencia de músculo esquelético: Pérdida de calidad.
Perdida de masa muscular.
Pérdida de fuerza.
Definición: masa músculo esquelético 2 DS por debajo del adulto joven normal
(T-score = -2.0)
SARCOPENIA
SARCOPENIA
Varones menor 7.26 kg/m2
Mujeres menor 5.45 kg/m2
Am J Epidemiol 1998 ;147:755-763)
El IMME es un método mas preciso para
evaluar la sarcopenia silente en individuos
añosos y/o en patologías en etapas
tempranas.
Centenarios: Clínica y Metabolismo óseo
58 p sg de demencia
50/104 podían caminar (19 sin ayuda,31 con
ayuda)
55 caídas en ultimo año.
N:40 por lo menos 1 fractura osteoporotica.1/3
caminaba con ayuda.El 60% de los que caminaba
con ayuda tenia 1 fractura por fragilidad
El 63% de los que caminaba solo nunca tuvieron
fractura.
N: 107…90m/14v
Edad: rango 98-105años
Ciudad de Parma (44 paralelo N)
En su hogar o con control de enfermeria
Metabolismo óseo en centenarios
No correlación PTH cl de cr.el HPT no seria por IR.
ingesta de calcio 800mg
65% HPT2
92% CTX altos
99 vit D indetectable
Conclusión
Las alteraciones del metabolismo óseo y la masa
muscular son determinantes de la fractura de
cadera.
MUCHAS GRACIAS!
Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013
María Diehl
Osteoporosis en el adulto mayor:
Estrategias terapéuticas actuales
Objetivos TTO osteoporosis
en el adulto mayor
Disminuir riesgo de fracturas
Disminuir riesgo caídas
Mejorar calidad de vida
Reducir mortalidad
Fracturas por osteoporosis
Alta prevalencia
Morbimortalidad
Pérdida independencia
Deterioro en la calidad de vida
Alto costo en recursos
PREVENCION PRIMARIA
UNA FRACTURA OSTEOPOROTICA AL MENOS DUPLICA EL RIESGO DE NUEVAS FX
FX cadera: 50-75% tuvieron una Fx previa
PREVENCION SECUNDARIA
Fractura de cadera
Menos del 30% de los pacientes recibe tratamientopara osteoporosis luego de una FC
En la mayoría de los trabajos <10%
7,3% USA (n: 53325)
6% Bélgica (41% continuaban al año)
Elloy Gibson y col 2004, Giangregorio y col 2006Rabenda V y col 2008NOF-USA ASBMR task Force JBMR 2012
POBLACION DE ALTO RIESGO SUBTRATADA
Fármacos para tratamiento de la OSTEOPOROSIS
EstrógenosSERM/raloxifeno
Calcitonina
BifosfonatosDenosumab
PTHTeriparatida
Disminuyen Resorción
AumentanFormación
Ranelato de estroncio
Ca- Vit D
CALCIO Y VITAMINA D
The 2011 Report on Dietary Reference Intakes
for Calcium and Vitamin D from the Institute of Medicine (USA- Canadá) JCEM 2011:
Grupo etario
Vit D dosis
diaria
recomendada
UI/d
Calcio
Mg/d
Límite
superior
Vitamina D
UI/D/Ca mg/d
51-70 años M 600 12004000 UI
2000 mg51-70 años V 600 1000
> 71 años 800 1200
Cantidad necesaria de calcioDosis y valor óptimo vitamina D
CONTROVERSIA
Dosis mayores son con frecuencia necesarias para alcanzar 25 OHD >= 30 ng/ml
Ingesta calcio
Sales de Ca
(% Ca elemental):
Carbonato 40%
Fosfato 29%
Citrato 25%
Lactato 20%
Acetato 25%
Gluconato 10%
Cloruro 10%
Entre dieta y suplementos
1000-1200 mg/d (mujeres > 51
años)Mx 2000 mg/d
SUPLEMENTOS DE CALCIO Y RIESGO CARDIOVASCULAR
Pacientes internados por fractura de cadera
42,20%15,50%
42,77%
Abundante Moderado Escaso
Consumo de calcio con la dieta
55,5 % refirió exponerse al sol
Abundante Moderado Escaso
20,4%
29,5%
45,9%
14,5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Porcentaje de pacientes
<10 ng/ml
10-20 ng/ml
21-30 ng/dl
>30 ng dl
N: 211 Edad media 81,6 +/- 7.2 años Mujeres 80%
Deficiencia de vitamina D 85%
PTH elevada 72%
Nivel de 25 OH vitamina D
Giardini G, Beratarrechea A, Saimovici J, Trossero A, Pace N, Diehl M, Plantalech L y col
DEFICIENCIA DE VITAMINA D
25 OHD <10 ng/ml)
Vitamina D2 (2400 U /gota): • 21 gotas /sem = 3 gotas /dia• 50000 U/semana durante 8
semanasVitamina D3
• 100 000 U/ cada ampolla bebible de 2 ml
• 1 ampolla mensual durante 2-3 meses
• 1000 U/ gota: 3 gotas x día
Vitamina D2 (2400U/gota):• 1-2 gotas x día
Vitamina D3:• 100000/ ampolla
1 ampolla bebible cada 2-3 meses
• 1000 U/gota: 1-2 gotas x día
DOSIS DE MANTENIMIENTO
Existe controversia con respecto a bioequivalencia D2-D3
Calcio / Vit D Prevención fracturas
Calcio 1200 mg + D3 800U/dN 3270 Mujeres sanas 84 +/- 6a
43% 32%
Chapuy y col NEJM 1992
Calcio / Vit D Prevención fracturas
11 ensayos (randomizados, doble ciego controlados) vit D > 800U/d (792 a 2000 U/d) con o sin calcio N 31022
Reducción Fx cadera 30% Reducción 14% Fx no vertebrales
Bischoff-Ferrari y col NEJM. 2012 367: 40-49
Calcio 1200 mg + D3 800U/dN 3270 Mujeres sanas 84 +/- 6a
43% 32%
Chapuy y col NEJM 1992
BIFOSFONATOS
Disminución del riesgo de fractura en pacientes con osteoporosis
Droga Riesgo fx
vertebrales
Riesgo fx no
vertebrales
Riesgo fx de
cadera
Alendronato
(FIT)
47% 48% 51%
Risedronato
(HIP)
30-50% 39% 30-40%
60%**
Ibandronato
(BONE)
50% s/cambios
69%*
-
Zoledronato
(Horizon)
75-70% 25% 41%
* Pacientes con T-score<=-3
** Pacientes > 70-79 a con 1 FX Vertebral
Revisión L. Plantalech. Rev. Hosp. ital. B.Aires 2006;26(2):45-54.
• Estudio randomizado- Doble ciego
• Placebo n: 1062
• TTO con zoledrónico en los 90 ds post FC n: 1065
Zoledrónico post FC: Reducción riesgo fracturas
No se detectó retraso en la consolidación de la fractura ni mayor incidencia de efectos adversos graves
35 % riesgo nuevas fracturas clínicas
30 % riesgo Fx cadera
Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809
Reducción 28 % mortalidad por cualquier causa
Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809
Mortalidad luego de FC
Densitometría ósea
Tratamiento por osteoporosis sin necesidad de DMO previa
(NOF)LYLES y col NEJM 2007
Lyles K et al. N Engl J Med 2007;357:1799-1809
Servicio de Endocrinología
Servicio de Clínica Médica
Servicio de Traumatología
Área de Programas Médicos
Farmacia del Plan de Salud
Internación Evaluación endocrino y clínica Factores riesgo caídas Laboratorio Folleto informativo TTO con calcio y vit D TTO con BF vo-ev u otros ttos Evaluación seguridad ambiental Consultorio para pacientes con FC Taller prevención caídas Monitores
Programa multidisciplinario para prevención secundaria en pacientes con FC
Medicina domiciliaria
Consultorios externos
Aumento de los pacientes tratados post FC
CH
n:252
CIn: 252
Valor de P
Seguimiento años media (DS)
2.06 (0.88)
2.20 (0.80) 0.051
Sobrevida a 30 meses %(IC 95%)
86
(80.5-90.2)NS
Tto con BF por osteoporosis post FC %
25.4 48.9 <0.001
81.4 (67-82.5)
87,3% en C08-09 que aceptó participar recibió BF (n: 111 N 60 ZOLEDRONICO y n: 37 BF via oral)
Sobrevida de los pacientes
cohorte intervención (CIP / CI NO P) e histórica (CH)
n Sobrevida a 30 meses
Cohorte Intervención Participa 111 94,2% (87.5-97.3)
Cohorte Intervención NO Participa 141 78,7% (69.0-85.7)
Cohorte Histórica 252 81.4% (75.7-85.9)
0.0
00.2
50.5
00.7
51.0
0
0 1 2 3 4analysis time
aceptaparticipar = 0 aceptaparticipar = 1
aceptaparticipar = 2
Kaplan-Meier survival estimatesCIP
CI NO P
CH
P 0.0055
Sobrevida de pacientes tratados con bifosfonatos de
ambas cohortes
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 1 2 3 4analysis time
nuevo_tto_con_bifosf = 0 nuevo_tto_con_bifosf = 1
Kaplan-Meier survival estimates
CH+CI n Sobrevida a 30 meses (IC 95%)
Pacientes con BF 235 88.6% (83.4-92.3)
Pacientes sin BF 269 79.6% (73.7-84.3)
P: 0.0082
BF
NO BF
Variables asociadas a mortalidad en ambas cohortes
Análisis multivariado
Variable HR IC 95% Valor de P
Edad por año de incremento
1.06 1.02-1.1 <0.001
Demencia 2.17 1.09-3.52 <0.024
Diabetes 1.96 1.45-3.85 <0.001
TTO con BF
post FC0.20 0.09-0.41 <0.001
FRACTURA CADERA
n% tto OP post FC
Mortalidad al año
TTO OP
Lyles y colNEJM 2007
2127Zol vs placebo
11.5% HR 0.72 (0.56-0.93)
Cree y col Osteoporos Int2003
356 23% 23% HR 0,34 (0,17-0,7) LP
Beaupre y col Osteoporos Int2011
220 46% 11% (3 años)HR uso BF x año 0.37 (0.28-0.51)
Cameron y col JBMR 2010
229 institu-
cionalizados
BF 4%Otros 18%
45% BF HR 0,25 (0.07-0.55)
Nurmi-Luthje2011 FinlandiaJBMR
23.615
25% Mujeres10% hombres
9% (alta a la casa)
22% totalTTO OP + ca o DHR 0.62 (0.5-0.76)
50 a n 23615
RANELATO DE
ESTRONCIO
Ranelato de estroncio
en mujeres de edad avanzada
Disminución del riesgo de FX vertebrales (3 años SOTI- TROPOS)
- Mayores de 80 años: - 32%
Disminución del riesgo de Fx cadera (TROPOS)
- 36% en >/= 74 años y DMO C. femoral T-score ≤ − 2.4 SD
Roux C, et al. J Bone Miner Res. 2006;21(4):536-542
Reginster JY, et al. J Clin Endoc Metab. 2005;90(5):2816-2822
Ranelato de estroncio:
Indicaciones
2 g/d vía oral lejos de la comida
Tratamiento inicial
Fracaso de otros tratamientos
Consolidación Fx
SOTI/TROPOS: seguimiento a 10 años
Estudios en hombres (CASIMO-MALEO):
aumento DMO similar a estudios en mujeres
Efectos Adversos
ESTUDIOS FASE III Intolerancia digestiva
Diarrea (7 vs 5%) Náuseas (7,1 vs 4.6%)
Otros: Cefalea (3,3 vs 1,7%) TVP (3.4 vs 2.5%) Alteración memoria (4,4
vs 2,9 %) Dermatitis (2.3 vs 2%)
DRESS (Reacción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos): 47 posibles casos 1/49,959 [95 % CI Osteoporos Int. 2013
Infarto de Miocardio:
Disbalance numérico de infartos de miocardio no fatales:
3 pacientes vs 1 en MALEO y 5 vs 1 in SEKOIA
Revisión trabajos en mujeres post menopáusicas:
1,7 vs 1,1% HR 1.60 [1.07; 2.38]
No diferencias si se excluyen pacientes con cardiopatía isquémica y/o HTA moderada a severa
Contraindicaciones
Insuficiencia renal (Cl Cr < 30 ml/min)
Antecedente de trombosis venosa (TVP 3.4 vs2.5%)
Precauciones Suspender en caso de inmobilización
Suspender en caso de rush cutáneo
Nuevas CI-Precauciones:
Cardiopatía isquémica establecida
Hipertensión no controlada
TERIPARATIDA
Teriparatida PTH 1-34
Efecto anabólico
Reducción riesgo Fx vertebrales
65 % y no vertebrales 54%
Dosis: 20 mcg/d sc
CI Pacientes con mayor riesgo
osteosarcoma (Paget, RT ósea) o
aumento inexplicado FAL
Máxima duración 24 meses
1 5 10
1520
25 30
Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn
Leu
Gly
LysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu
Trp
Leu
Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe
Indicaciones teriparatida
Osteoporosis severa:
T-score < -3.5
T-score <= -2.5 + Fractura
Intolerancia o CI para BF
Disminución DMO o fracturas pese a buena adherencia a otros TTOS
Casos descriptos: consolidación Fx1 5 10
1520
25 30
Ser Val Ser Glu Ile Gln Leu Met His Asn
Leu
Gly
LysHisLeuAsnSerMetGluArgValGlu
Trp
Leu
Arg Lys Lys Leu Gln Asp Val His Asn Phe
DENOSUMAB
Denosumab(Ac monoclonal anti RANKL)
Vertebrales Radiológicas: -68% RR a 36 meses
Vertebrales Clínicas: -69% P < 0,001
Fractura no vertebral: -20% P 0,01
Fractura de cadera: -40%P < 0.04
Cummings SR et al. N Engl J Med 2009 (361):756-65.
Reducción riesgo de fractura
Denosumab
Dosis 60 mg sc cada 6 meses
Rápido y potente efecto antirresortivo
No se elimina por vía renal
Mujeres post menopáusicas
Riesgo de fractura elevado
Fracaso, intolerancia o falta de
adherencia a otros tratamientos
Caída FG
CONCLUSIONES
Calcio suficiente: dieta - suplemento
Vitamina D: mejora la función muscular y reduce el riesgo de nuevas
caídas y fracturas
El tratamiento de la hipovitaminosis D sería una medida preventiva importante en adultos mayores.
Corrección HPT 2rio: considerar calcitriol
Calcio y Vitamina D
Limitada disponibilidad a densitometría, y esperar resultado para iniciar tratamiento
Pacientes con múltiples comorbilidades Falta de acceso Motivos económicos Temor desmedido a efectos adversos Falta de comunicación y trabajo en conjunto
entre traumatólogos, clínicos, especialistas Falta de convicción sobre la utilidad del
tratamiento
Efecto en consolidación de
fracturas Bifosfonatos:
Disminuyen remodelación, mayor tamaño y fortaleza del callo
ZOL post FC: no hubo alteración en la consolidación (Zol: 3,2% Placebo 2,7% NS)
Teriparatida y Ranelato de estroncio: Aumentan la formación ósea y mejora propiedades
del callo en modelos animales
No hay evidencia que justifique retrasar tratamiento luego de una
fractura
Cao 2002, Lyles 2007, Habermann 2010Goldhahn 2010
Es eficaz el tto de la
osteoporosis en el adulto mayor
ZOLEDRONICO: Disminuye el riesgo fracturas vertebrales, no
vertebrales en pacientes con FC
Risedronato, alendronato y PTH: Disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en mayores
de 75 años
Estroncio: Disminuye el riesgo de Fx vertebrales y no vertebrales
en > 74 años
Denosumab: Disminuye el riesgo de Fx vertebrales y cadera en
mujeres 60 a 90 años
Ip y col Osteoporosis Innt 2010
TTO osteoporosis:
Efecto en sobrevida
Metaanálisis de RCT con 5 drogas n > 40000:
Alendronato Risedronato Zoledrónico Ranelato de estroncio Denosumab)
TTO osteoporosis se asoció con 10%
reducción mortalidad
Bolland MJ JCEM 2010
Nurmi-Luthje y col Drugs and Ageing 2009
Beaupre y col
Osteoporos Int 2011
0.0
00
.25
0.5
00
.75
1.0
0
0 1 2 3 4analysis time
nuevo_tto_con_bifosf = 0 nuevo_tto_con_bifosf = 1
Kaplan-Meier survival estimates
Tratamiento osteoporosis y mortalidad post FC
43%
Diehl, Plantalech y col y col
ASBMR 2012
Lyles y col
NEJM 2007
CaídasMejorar calidad ósea
Tratamiento del paciente con Fx cadera
Dieta adecuadaEjercicioCalcioVitamina D
TTO por Osteoporosis
Corrección factores riesgoSeguridad ambiental
REDUCCION RIESGO DE FRACTURAS Y DE LA MORTALIDAD
Muchas gracias
Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013
Osteoporosis en el adulto mayor:
Importancia de la prevención de caídas
Dra. Fabiana Giber
PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN EL ANCIANO AMBULATORIO
Fabiana [email protected] Italiano de Buenos AiresServicio de Clínica Médica Programa de Medicina Geriátrica
Cuál es la importancia de las caídas en los ancianos
35% de los ancianos se caen por año
15% injuria seria
%5 FracturaTraumatismo de cráneoLaceracionesInjuria en tejido blandosTEMOR a la CAIDA
Restricción de la movilidadEntumecimiento articularDebilidadFragilidadPérdida de la independenciaInstitucionalizaciión
Factores predisponentes
Factor Intrínseco
Factor Extrinseco
Factor Situacional
Identificación del factor de riesgo de caída específico
Ancianos de la comunidad
Generalmente expuestos a factores ambientales y
accidentes
Factores de riesgo de caídas: los mas importantes
Debilidad muscular (RR, 4.4)Antecedentes de caídas (RR, 3.0)Trastornos de la marcha (RR, 2.9)Inestabilidad (RR, 2.9)Uso de elemento de asistencia (RR, 2.6)
Otros: Trastornos visualesosteoartritisDificultades en las actividades de la vida diariaDepresiónTrastorno cognitivoMayor de 80 añosMedicamentos
El riesgo de caídas se incrementa significativamente con la suma de factores de
riesgos
Riesgode
caídas
Nº de factores de riesgo
0 1 2 3 4
8%
100%
78%Combinación deMúltiples Discapacides
Rastreo inicial: Antecedente de la caída
Preguntar sobre caídas por lo menos una vez al año en los mayores de 65 años
durante una consulta rutinaria.
Si una o más caídas son reportadas, la evaluación
debería ser mas exhaustiva(tercer paso)
Test de equilibrio y marcha
“Timed Get up and Go”
Factores a evaluar:
• Pasaje de la posición de sentado a parado
( es normal si se para en un único movimiento sin usar las manos)
• Paso
• Estabilidad al caminar
• Equilibrio al sentarse
Test patológico:
si existe incapacidad parcial o total.
si duración mayor a 14 segundos.
Prevención de caídas, una vez identificado al paciente de alto riesgo
Intervención
Eliminar o reducir los factores intrínsecos y extrínsecos vinculados con la caída
INTERVENCION MULTIFACTORIAL
Prevención de caídas
Ann Intern Med. 2012;157:197-204.
Intervenciones
Aislada: ejemplo se identifica una causa y se apunta a mejorar o eliminar esa causa.
Multidimensional: las caídas son consecuencia de múltiples factores, se intenta mejorar o eliminar todos los posibles.
Intervención Multifactorial
La intervención multidimensional: Evaluación y modificación del ambiente.
Programas de ejercicio.
Revisión y modificación de hábitos (tabaco, alcohol, vida al aire libre, ejercicio, alimentación, sueño)
Vitamina D 800 a 1000 UI/día.
Calzado adecuado.
Suspensión o descenso de la dosis de benzodiacepinas y psicofármacos.
Reducción de polifarmacia.
Revisión de los asistentes de la marcha.
Check list para modificaciones en el hogar
http://www.cdc.gov/HomeandRecreationalSafety/pubs/Spanish/booklet_Spa_desktop-
a.pdf
Modificaciones en el hogar
Pisos.
Escaleras y escalones.
Cocina.
Baño.
Dormitorio.
Iluminación.
Accesibilidad.
Dispositivos de alarma para emergencias.
CALZADO
Ejercicio
Individualizado (adaptar el ejercicio a cada paciente y no a la inversa).
Constante (efecto limitado, desaparece 2 meses luego de la suspensión).
Progresivo según tolerancia.
Asistente de la marcha
Individualizado.
Adaptado al paciente.
Educación.
Protectores de cadera
Muchas gracias!!!!
Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013
Osteoporosis en el adulto mayor:
Importancia de la nutrición correcta
Lic. Julieta Lofrano
Lic. Julieta Lofrano
Hospital Italiano
Calcio
Vitamina “D” Sodio
Proteínas
Fósforo
Fibras
AlcoholCaféAcido fíticoAcido oxálico
Estado nutricional y la fractura de cadera
OBJETIVO DE LA ALIMENTACION
Ayuda a prevenir la enfermedad
Complementa el tratamiento en la enfermedad crónica
Facilita la recuperación.
INGESTA ADECUADA (IA)
Calorías 35kcal/kg/día
Proteínas 1,2g/kg peso (sin falla renal)
HC:50-60% del total de energía
Grasas:30-35% del total de energía
Calcio: 1200mg/día
Vit D 800 UI/día
Dietary Reference Intakes (DRIs) for Calcium (2011)
Food and Nutrition Board, Institute of Medicine,National Academies
Htp/www.nap.edu
¿¿Como cubrir 1200mg de Calcio ??
La Cascara del Huevo cuanto Calcio aporta ??????
Vitamina DExposición al sol:
15 minutos diarios de
exposición de cara y
brazos diarios
ALIMENTOS
(40 UI = 1 ug)Por 100 g
• Lácteos fortificados (1 ug)
• Margarina fortificada (6 ug )
• Huevo (0.6 ug)
• Hígado de pollo
• Salmón
• Sardina ( 6 – 22 ug)
• Arenque
• Caballa
• Aceite de bacalao (200 ug)
Factores que interfieren con la absorción de
Calcio
Ingesta
Absorción
Excreción
Disminuye la actividad de los
osteoblastos
> 40 gr/dia hipercalciuria
CAFEINA
• La excreción
renal de calcio
OTROS FACTORES
Aumento del aporte energético genera mayor densidad ósea (Pérdida del 10 % del peso = pérdida del 1 – 2 % del hueso)
Vitamina K , aumenta la densidad mineral del hueso (vegetales de hojas verdes y en ciertos aceites vegetales)
Vitamina C (su deficiencia provoca una déficit en la producción del colágeno y de la matriz ósea, con el consiguiente retraso del crecimiento y la curación de fractura)
Vitamina B
Vitamina A
Fitostrógenos (isoflavonas de la soja)
Cubrir los requerimientos del calcio 1200mg/d en ancianos y mujeres postmenopáusicas
Evitar o disminuir el consumo de alcohol Consumir pescado al menos una vez por semana Limitar el consumo de alimentos y bebidas con alto
contenido en fosfato Y oxalatos Limitar la ingesta de sal Consumir vegetales y frutas
Resumiendo :
Asegurar el aporte de vit “D”, vitamina K y C
Aumentar la actividad física
No fumar
Moderar el consumo de cafeína
Consumir suficiente, pero no excesiva cantidad de proteínas y fibras
Prevenir las caídas
Los lineamientos de estilo de vida, ingesta adecuada de calcio, niveles
aceptables de vitamina D y actividad física aplicables
a la población en general constituyen una recomendación estándar paralelamente a la eventual
intervención farmacológica para la prevención de fracturas óseas en pacientes con alto riesgo de
sufrirlas.
MuchasGracias!!
Encuentro de EndocrinólogosJulio 2013
Osteoporosis en el adulto mayor:
Rehabilitación y tratamiento kinesioterápico
Lic. Julieta Lofrano
LA MOVILIDAD ASEGURA LA
INDEPENDENCIA DE LOS ADULTOS
MAYORES
Lic. Nora Marangoni-Servicio de Kinesiologia-Hospital Italiano
INDICADOR DE MOVILIDAD
¿Está alterada la marcha? Paso, zancada, trayectoria, velocidad?
¿Necesita asistencia en alguna actividad?
¿Está en riesgo de sufrir una caída?
PREDICTORES DE LA DISMINUCIÓN DE
MOVILIDAD
Dolor: después de ajustar factores como percepción
visual, síntomas depresivos, enfermedades crónicas
y pérdida de fuerza muscular, el dolor
musculoesquelético duplica el riesgo de
limitaciones de movilidad en adultos mayores.
Karttunen et al.
El dolor musculoesquelético tiene efecto directo
sobre la movilidad generando impedimentos,
limitaciones funcionales generando discapacidad.
Leville et al.
PREDICTOR DE LA DISMINUCUÓN DE
MOVILIDAD
Obesidad
Las personas con sobrepeso en la edad
media tienen el doble de riesgo de contraer
limitaciones en comparación con personas
de peso normal
Si se acompaña de dos discapacidades el
riesgo es 6 veces mayor
ALTERACIÓN DE LA AUDICIÓN
Impide la movilidad en el exterior
Obstaculiza la capacidad de dividir la atención
entre el tráfico, la discución, mantener el
equilibrio y caminar
Personas con dificultad en la visión y
discapacidad auditiva tienen mayor riesgo de
caídas. Kumala et al
¿QUE HACER?
PREVENCIÓN
DETECTAR LOS PACIENTES EN RIESGO
FACTORES DE RIESGO
Mayor de 80 años
Artritis
Deterioro cognitivo
Sexo femenino
Historial de ACV o Ictus
Historial de caídas y/o fracturas
Internaciones recientes
Polifarmacia
Raza blanca
Incontinencia urinaria
EVALUAR LIMITACIONES
Barreras arquitectónicas
Factores económicos
Factores sociales
Factores psicológicos - cognitivos
INTERVENCIÓN MULTIFACTORIAL PARA
EVITAR CAÍDAS
Ejercicios: equilibrio, fuerza, entrenamiento de
la marcha
Adaptación de barreras arquitectónicas
Minimizar medicación, evitar automedicación
Cuidados para hipotensión ortostática
Cuidados del pie
Calzado adecuado
EJERCICIOS Y ADULTOS MAYORES
La combinación de ejercicios aeróbicos, de
resistencia y flexibilidad, sumado al aumento
de la actividad diaria (caminatas jardineria,
etc) modificando el estilo de vida puede reducir
la dependencia de la medicación, los costos en
salud, mantiene la independencia funcional y
mejora la calidad de vida de los adultos
mayores.
COMO INDICAR UN EJERCICIO
Informar beneficios clínicos
Lenguaje simple
Inicio lento y progresión lenta
Pequeñas rutinas que aumenten la movilidad: marchas, paseos, escaleras
En pacientes frágiles se progresa desde DD, sedestación, traslados, bipedestación y marcha con y sin asistencia
Empezar con 30’ de aeróbico en forma continua o interrumpida de 10’ sostenido no importa velocidad ni distancia recorrida. Con un esfuerzo moderado?
PREVENCIÓN EN PACIENTES CON OPCORRECTA EJECUCIÓN DE LOS
MOVIMIENTOS DE LA VIDA DIARIA
EFECTO DEL EJERCICIO
LOCALES Aumento de masa ósea
Aumento de la masa muscular
Aumento de la fuerza muscular
Aumento de la contracción muscular
GENERALES Mejora la capacidad aeróbica
Mejora coordinación y equilibrio
Mejora respuesta neuromuscular
Aumenta niveles de endorfinas
Contribución al bienestar psicosocial
INCONVENIENTES
La masa ósea está genéticamente determinada
La ganancia de masa ósea es localizada sobre el segmento sometido a estrés mecánico
El trabajo muscular debe ser localizado, intensivo y con carga
Sobreentrenamiento puede producir fracturas por estrés
PACIENTES CON OSTEOPOROSIS
El objetivo es mejorar el equilibrio y la funcionalidad
Ejercicios de fuerza y aeróbicos 4 días a la semana.
Flexibilidad 5-7 días
Ejercicios funcionales: ponerse de pie, subir escaleras, marchas vigorosas
El estado del dolor determina el plan de ejercicios
Programas prolongados
EJERCICIOS POSTURALES: FORTALECIMIENTO PERIESCAPULARES,
FORTALECIMINETO ABDOMINALES
MANTENIENDO EL CONTROL PELVIANO
EJERCICIOS CONTRAINDICADOS
•Contraindicaciones: evitar movimientos explosivos
•ejercicios abdominales con excesiva flexión de
•tronco y rotación extrema de columna
CONCLUSION
LA PREVENCIÓN DEBE
INICIARSE EN LA EDAD
MEDIA DE LA VIDA
ELLOS NO EMPEZARON A PATINAR AYER!!
Muchas gracias
