Osteoporosis posmenopáusica Dr. Miguel Sarduy Nápoles Ginecología y Obstetricia

Osteoporosis posmenopáusicaOsteoporosis posmenopáusica

Dr. Miguel Sarduy Nápoles

Ginecología y Obstetricia

Expectativa de vida de la mujer cubana

0

50

100

1950-55 1970-75 1990-95 Actual

Edad

61 73 77 78

Censo de población. Cuba 2002

Mujeres

Hombres

11,177,743 habitantes

Censo Cuba 2002. CEE 2005

Censo de Población, Cuba 2002Total de mujeres 5,580,510

0100,000

200,000300,000400,000500,000600,000700,000

800,000900,000

1,000,000

40-44 45-59 60-79 80 y más

mujeres

Censo Cuba 2002. CEE, 2005

2,185,439 ( 39,2% )

Declinación funcional del ovario

0

2000000

4000000

6000000

16-22semanas

7 años Vidareproductiva

Óvulos

Óvulos400

Nacimiento Menarquia

1 Estrógenos 14 Progesterona 28

CICLO OVÁRICOICLO

E

E

E

E

P

P

0

Período de transición de la etapa reproductiva a la no reproductiva

CLIMATERIO

PERIMENOPAUSIA POSMENOPAUSIA

Desde el inicio de los

síntomas climatéricos

hasta la menopausia

Desde la menopausia(Amenorrea 12 meses)

hasta la 3ra. edad

Mujeres entre 45 y 59 años de edad

EDAD MEDIANA

Osteoporosis posmenopáusica

Es un problema de salud pública de suma importancia

Del 30 al 50% de las mujeres sufrirán una fractura clínica y su morbilidad

asociada

Cauley JA. Risk of mortality following clinical fractures. Osteoporos Int 2000; 11:556-561

Siseles N.O: informacióny formación para el manejo actual de la mujer en su climaterio, Ed. Ascune, Bs. As. 2005

*Edad

Masa ósea bajaMasa ósea baja

Deterioro en la micro arquitecturaDeterioro en la micro arquitectura

Riesgo de fracturas por fragilidad óseaRiesgo de fracturas por fragilidad ósea

OsteoporosisOsteoporosis

OMS Reporte técnico OMS Reporte técnico 843, 1994.843, 1994.

Período peri menopáusicoDesde el inicio de los síntomas climatéricos hasta la

menopausia

Se asocia con una pérdida ósea significativa como consecuencia de la

disminución progresiva de la producción hormonal ovárica


Deprivación estrogénica

factor clave en la

patogenia Pérdida ósea

Aumento de la reabsorción


Causas de deprivación estrogénica

Drogas que inhiben su producción o su efectoEjercicio físico excesivoAnovulación y amenorrea

Menopausia naturalMenopausia quirúrgica

Factores de riesgo para la Osteoporosis

Envejecimiento Menopausia

Factores nutricionales Color de la piel (blanca o amarilla)

Hábito somático delgado Historia familiar positiva

Disminución de la actividad física Abuso de alcohol y tabaco

Ciertos fármacos

Manejo clínico terapéuticoManejo clínico terapéutico

1- Prevención en mujeres sanas1- Prevención en mujeres sanas

2- Prevención en mujeres con osteopenia2- Prevención en mujeres con osteopenia

3- Tratamiento de osteoporosis3- Tratamiento de osteoporosis

4- Tratamiento de osteoporosis severa4- Tratamiento de osteoporosis severa

OMS, 1998OMS, 1998

El manejo clínico debe ser PERSONALIZADO

Factores de riesgo

Edad


OMS, 1998OMS, 1998

1- Prevención:1- Prevención: Acciones en la atención primariaAcciones en la atención primaria

Educación sanitaria a la población Educación sanitaria a la población

Dieta y ejercicios físicosDieta y ejercicios físicos

Eliminar hábitos nocivos (tabaquismo)Eliminar hábitos nocivos (tabaquismo)

Detectar factores de riesgoDetectar factores de riesgo

No es necesario realizar la medición rutinaria de la masa óseaNo es necesario realizar la medición rutinaria de la masa ósea


2- 2- Prevención de fracturas en mujeres con Prevención de fracturas en mujeres con osteopenia.osteopenia.

DMO entre – 1 y – 2,4 desviaciones estándarDMO entre – 1 y – 2,4 desviaciones estándar

No debe utilizarse la TH si no existe No debe utilizarse la TH si no existe otra causa que lo justifiqueotra causa que lo justifique

Raloxifeno, Calcitonina. BifosfonatosRaloxifeno, Calcitonina. Bifosfonatos


OMS, OMS, 19981998

3- Tratamiento de la osteoporosis:3- Tratamiento de la osteoporosis:

Diseñado para reducir la posibilidad de fracturas Diseñado para reducir la posibilidad de fracturas (DMO (DMO >> -2.5 desviaciones estándar) -2.5 desviaciones estándar)

Antiresortivos que demuestren una reducción Antiresortivos que demuestren una reducción

del índice de fracturas:del índice de fracturas: Raloxifeno, Calcitonina.Raloxifeno, Calcitonina.

TH, Bifosfonatos.TH, Bifosfonatos.


OMS, 1998OMS, 1998

4- Tratamiento de la osteoporosis severa:4- Tratamiento de la osteoporosis severa:

Pacientes con una o más fracturas por Pacientes con una o más fracturas por osteoporosis (DMO > -2.5 DE).osteoporosis (DMO > -2.5 DE).

La terapia deberá ser efectiva para prevenir nuevas La terapia deberá ser efectiva para prevenir nuevas fracturas, morbilidad y mortalidad.fracturas, morbilidad y mortalidad.

Antiresortivos y/o Formadores óseos:Antiresortivos y/o Formadores óseos: Raloxifeno, CalcitoninaRaloxifeno, Calcitonina

Bifosfonatos, TH, PTH rhBifosfonatos, TH, PTH rh

Correlación entre la DMO y FracturasCorrelación entre la DMO y Fracturas

1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 90901010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090

Edad (años)Edad (años)

00

0.20.2

0.40.4

0.60.6

0.80.8

11

1.21.2

1.41.4

1.61.6

1.81.8

Umbral de Umbral de fracturasfracturas

DensidadDensidadmineral mineral

FracturasFracturas

+ 2SD+ 2SD+ 2SD+ 2SD

MediaMediaMediaMedia

– – 2SD2SD– – 2SD2SD

400400

300300

200200

100100

00

DM

O (

g/cm

DM

O (

g/cm

22 ))D

MO

(g/

cmD

MO

(g/

cm22 ))

Fra

ctur

as/1

0,00

0 añ

os-p

acie

nte

Fra

ctur

as/1

0,00

0 añ

os-p

acie

nte

Birdwood 1996Birdwood 1996Birdwood 1996Birdwood 1996

Peri y pos menopausia

TERAPIA HORMONAL

Para la Terapia Hormonal de Reemplazo sólo pueden utilizarse los estrógenos

naturales

Nunca estrógenos sintéticos

MUY IMPORTANTE SABER QUE :

DIETIL ESTIL BESTROL (DEEB)

NUNCA PUEDE SER UTILIZADO EN LAS MUJERES

DE CUALQUIER EDAD

La THR sólo debe indicarse cuando:

• Se conozca cómo y cuándo utilizarlo• Esté presente una causa que lo justifique• No existan antecedentes familiares o

personales que lo contraindiquen• Ausencia de sangrados no estudiados• Chequeo clínico y hematológico previo• Estudio de las mamas por MAMOGRAFIA• Se tenga el consentimiento informado

THR y Osteoporosis

Aumenta TGF Aumenta TGF 3 3

Induce receptores de calcitoninaInduce receptores de calcitonina

Controla producción y secreciónControla producción y secreción de calcitonina endógenade calcitonina endógena

Deprime interleucinas 1, 4, 6 y el TNF (potentes Deprime interleucinas 1, 4, 6 y el TNF (potentes factores de resorción ósea e inhibidores de factores de resorción ósea e inhibidores de

osteoblastos)osteoblastos)

Modula unidad de remodelado óseo.Modula unidad de remodelado óseo.

Distribución de los receptores estrogénicosDistribución de los receptores estrogénicos

MamaMamaOvarioOvario

EndometrioEndometrioMiometrioMiometrio

CérvixCérvixUretraUretraVejigaVejiga

HipotálamoHipotálamoHipófisisHipófisis

Intestino delgadoIntestino delgadoColonColon

SuprarrenalesSuprarrenalesHígadoHígado

CorazónCorazónVasos sanguíneosVasos sanguíneosHueso y cartílagoHueso y cartílago

PielPiel

Christianssen, 1981

1 2 3Años

%DMO

***

*

*

**

*

+2

+1

0

-1

-2

EstrógenoPlacebo

Terapia estrogénica y DMOTerapia estrogénica y DMO

Terapia hormonalTerapia hormonal

ESTUDIOS OBSERVACIONALES DEESTUDIOS OBSERVACIONALES DETRE/TRH Y FRACTURA DE CADERATRE/TRH Y FRACTURA DE CADERA

Cauley, 1995Cauley, 1995

Riesgo RelativoRiesgo Relativo

0.20.2 0.40.4 0.60.6 0.80.8 1.01.0 1.21.2

Gallagher, Osteoporosis. Academic Press;1996:Chap 63.Gallagher, Osteoporosis. Academic Press;1996:Chap 63.

Weiss,1980Weiss,1980

Johnsons, 1981Johnsons, 1981

Paganini-Hill,1981Paganini-Hill,1981

Kiel,1987Kiel,1987

Naessen,1990Naessen,1990

Weiss,1980Weiss,1980

Kiel,1987Kiel,1987

Usuarias frecuentes Usuarias frecuentes RR 0.61RR 0.61

Usuarias actualesUsuarias actuales RR 0.45RR 0.45

Lippuner y col, Lippuner y col, J Bone Miner ResJ Bone Miner Res 1997 1997Lippuner y col, Lippuner y col, J Bone Miner ResJ Bone Miner Res 1997 1997* p < 0.001 vs controles* p < 0.001 vs controles

0 6 12 18 240 6 12 18 24

MesesMeses

–4–4

–2–2

00

22

44

Cam

bio

en D

MO

(%

)C

ambi

o en

DM

O (

%)

****

** **

**

Columna lumbar (L2–L4)Columna lumbar (L2–L4)Columna lumbar (L2–L4)Columna lumbar (L2–L4)

TibolonaTransdérmicoTibolonaTransdérmico

OralesControlOralesControl

n = 35 en cada grupon = 35 en cada grupo

Estrógenos y ProgestágenosEstrógenos y Progestágenos

WHI, JAMA, 2002WHI, JAMA, 2002

Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres

Preparativos se inician en 1991.Preparativos se inician en 1991.

Comienzo 1992 Comienzo 1992

Duración: 8.5 años de tratamientoDuración: 8.5 años de tratamiento

Resultados esperados para el año 2005.Resultados esperados para el año 2005.

16,608 mujeres sanas en 40 centros de Estados Unidos16,608 mujeres sanas en 40 centros de Estados Unidos

Costo $625,000,000.Costo $625,000,000.

Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative. . JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333


Muestra de mujeres entre Muestra de mujeres entre 50 y 79 años50 y 79 años

Reconocido por su diseño de “Medicina basada en Reconocido por su diseño de “Medicina basada en evidencia”.evidencia”.

Objetivo:Objetivo: Determinar si se asocia con protección Determinar si se asocia con protección cardiovascular primariacardiovascular primaria

No diseñado para analizar resultados en síntomas a corto No diseñado para analizar resultados en síntomas a corto plazoplazo

Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative. . JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333


Writing Group for the Women’s Health InitiativeWriting Group for the Women’s Health Initiative.. JAMAJAMA 2002;288:321-3332002;288:321-333

Incremento del carcinoma invasivo de mama: 26% Primer estudio que confirma que esta terapia aumenta el cáncer de mama.

No hubo diferencias con el carcinoma in situ.

Cáncer colorectal disminuyó 37%

Cáncer de pulmón y endometrio no se incrementó

Cáncer en general tampoco se afectó.



Hubo disminución de las fracturas de cadera,

vertebrales y de otras localizaciones

WHI. Incidencia de fracturas

45.4

45.6

45.8

46

46.2

46.4

46.6

46.8

47

EC+MPA Placebo

WHI Fracturas

Iniciativa de Salud de las MujeresIniciativa de Salud de las Mujeres20022002

Brazo ECE 0,625 mg +MPA 2,5 mg

vía oral vs placebo Edad promedio 63 años Tiempo de menopausia: 10-15 años



Brazo de Estrógenos Conjugados solamenteBrazo de Estrógenos Conjugados solamenteECE 0,625 mg vía oral diariosECE 0,625 mg vía oral diarios

11,000 mujeres con antecedentes de 11,000 mujeres con antecedentes de histerectomíahisterectomía

Promedio de seguimiento 7 añosPromedio de seguimiento 7 años. .



Brazo de Estrógenos Conjugados solamenteBrazo de Estrógenos Conjugados solamente

No existe beneficio ni riesgo cardiovascularNo existe beneficio ni riesgo cardiovascular Se incrementa el riesgo de isquemia cerebralSe incrementa el riesgo de isquemia cerebral Se reduce el riesgo de fracturasSe reduce el riesgo de fracturas No se incrementa el riesgo de Cáncer de mamaNo se incrementa el riesgo de Cáncer de mama Tendencia a Enfermedad de Alzheimer y daño Tendencia a Enfermedad de Alzheimer y daño cognitivo en las mujeres de 65 años o más.cognitivo en las mujeres de 65 años o más.

NIH News y NAMS (comunicado), 2NIH News y NAMS (comunicado), 2 de marzo del de marzo del 20042004

Criterios y posición de la Sección de Climaterio y Menopausia de la SCOG

Pronunciamientos del Grupo Cubano de Climaterio sobre el estudio WHI el 1ro de agosto de 2002:

Concuerda con la decisión de suspenderse la Concuerda con la decisión de suspenderse la investigación.investigación.

Sugiere no utilizar esta combinación hormonal por más Sugiere no utilizar esta combinación hormonal por más de 5 años y mucho menos en mujeres de la tercera edad.de 5 años y mucho menos en mujeres de la tercera edad.

Propone no generalizar estos efectos negativos a todo Propone no generalizar estos efectos negativos a todo tipo de terapia hormonal.tipo de terapia hormonal.

Criterios y posición de la Sección de Climaterio y Menopausia de la SCOG

RecomendacionesRecomendaciones El diagnóstico médico social debe constituir la base de

la decisión terapéutica donde los procesos biológicos sean predominantes.

Debe ser individualizada

Indicada por facultativos con experiencia en el manejo de la THR

Debe tenerse el consentimiento informado

Terapia hormonal a baja dosis (TH bd)

• Estrógenos conjugados 0,3 mg

• 17 Beta estradiol 25 25 g.g.

• Valerianato de Estradiol 1 mg

Terapia Hormonal a baja dosisTerapia Hormonal a baja dosisEstudio HOPEEstudio HOPE

(Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen)(Health, Osteoporosis, Progestin, Estrogen)

Resultados en Densidad Mineral OseaResultados en Densidad Mineral Osea

Todas las dosis de EEC y EEC / MPA se Todas las dosis de EEC y EEC / MPA se asociaron con mejoria en la DMO vertebral asociaron con mejoria en la DMO vertebral

y de Cuerpo entero al compararlo con el y de Cuerpo entero al compararlo con el placebo.placebo.

Todas las dosis de EEC y EEC / MPA Todas las dosis de EEC y EEC / MPA (excepto 0.3 mg en cuello femoral) se (excepto 0.3 mg en cuello femoral) se

asociaron con mejoria estadistica contra asociaron con mejoria estadistica contra la DMO basal.la DMO basal.

EFECTOS SOBRE LA DMO con 0.3mg EECEFECTOS SOBRE LA DMO con 0.3mg EEC

-1,5-1

-0,50

0,51

1,5

22,5

33,5

44,5

5

% d

e a

ltera

ció

n d

e la D

MO

L2-L4L2-L4 CADERACADERA

Duración del estudio: 3,5 años

Recker et al. Ann Intern Med 1999;130:897

TRH

PLACEBO

PLACEBO

TRH

Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)

Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)Terapia Hormonal a baja dosis (TH bd)

Los resultados a corto plazo no permiten inferir beneficios a largo plazo.

Las dosis bajas de EEC y EEC / MPA pueden contribuir a mejorar la aceptación y continuación de la Terapia Hormonal de Reemplazo

Estudio HOPEEstudio HOPEConclusiones generalesConclusiones generales

Grey A, 1996 Jacobs, 1996

Asociados al estrógeno para la protección Asociados al estrógeno para la protección endometrialendometrial

MedroxiprogesteronaMedroxiprogesteronaNoretisterona Noretisterona

Acetato de ciproteronaAcetato de ciproteronaDrosperinonaDrosperinonaProgesterona micronizada Progesterona micronizada TibolonaTibolona

Aumentan la DMO en columna vertebral.Aumentan la DMO en columna vertebral. Normaliza índices de osteodestrucción.Normaliza índices de osteodestrucción.

ProgestágenosProgestágenos

La decisión para el inicio de la TRH en La decisión para el inicio de la TRH en la mujerla mujer en la peri y posen la peri y pos menopausia menopausia se se

deben considerar:deben considerar:

Consenso Cubano. 1999. World Congress IMS 2005 Consenso Cubano. 1999. World Congress IMS 2005

Riesgos Beneficios

Fitoestrógenos

Representados por las isoflavonas contenidas en algunos alimentos como el

frijol de soya

Reportes sobre la mejoría de la DMO en mujeres posmenopáusica con soya

Yamaguchi M. Biochemical Pharmacology,1998

Tsuchida,K. J Epidemiol, 1999

Sugimoto E Int J Mol Med 2000

Branca, F. Ann Nutr Metab, 2001

Mei J. J Clin Endocrinol 2001

Somekawa, Y. Obstet Gynecol 2001

Ho,SC. J Bone Miner Res, 2001

Tibolona

Progestina sintética relacionada con el noretinodrel.

Desarrollada al final de la década de los sesenta

Tibolona ( Concepto STEAR)Selective Tissue Estrogenic Activity Regulators

• Molécula cuya actividad es Regular Selectivamente la Actividad Estrogénica

en los Tejidos

Tibolona. Concepto STEAR

Tibolona

Delta 4 isómero

3 alfa hidroxi

3 beta hidroxi

Tibolona

• Efecto estrogénico (3 y 3 OH)

• Efecto gestagénico

• Efecto androgénico isómero

Tibolona

• Controla los síntomas climatéricos• Mejora el estado anímico, la respuesta sexual y el

estado de los genitales• Protege el hueso sin estimular órganos con

receptores estrogénicos como mama y endometrio• Perfil beneficioso en indicadores de riesgo

cardiovascular• Menos efectos secundarios que la TH

TibolonaMujeres con síntomas vasomotores

Valor sobreañadido en las mujeres con:

Pérdida ósea acelerada

Mastalgia pre menopáusica

Elevada densidad mamaria

Fibromas uterinos

Síntomas urogenitales

Disfunción sexual femenina

IV Simposio internacional de Menopausia.Consenso sobre Tibolona. Amsterdam, Oct. 2004. Maturitas 51 (2005)

Mejoría clínica si la THR se cambia a Tibolona

Cuando la mujer presenta:

• Aumento del dolor mamario

• Aumento de la densidad mamaria (Mx)

• Sangrados por TH (No exista una causa orgánica)

• Disfunción sexual

• Trastornos afectivos


Tibolona

Mujeres asintomáticas

• Con osteopenia

• Disfunción sexual

• Trastornos afectivos


PTH rP (proteína relacionada con la Paratohormona)

Produce un aumento del 4,7% en la densidad ósea de mujeres con osteoporosis pos menopáusica a

muy corto plazo (3 meses)Su mecanismo de acción es la estimulación de los

osteoblastos(Congreso de la SEIOMM)

Stewart, Andrew. Osteop International.Versión digital. Nov 2005. Azprensa.com

ÚLTIMA NOTICIA

Estrógeno (sin oposición) Estrógeno (sin oposición) Sólo mujeres histerectomizadasSólo mujeres histerectomizadas

FitoestrógenosFitoestrógenos

Estrógeno + progestina Estrógeno + progestina - Combinado secuencial- Combinado secuencial

Posibilidades terapéuticas de la mujerPosibilidades terapéuticas de la mujer

Edad 40Edad 40 50 50 60 60 7070 8080

Peri menopausia Pos menopausia Senectud Peri menopausia Pos menopausia Senectud

TRH a bajas dosisTRH a bajas dosis

Estrógeno + progestina Estrógeno + progestina - Combinado continuo- Combinado continuo

Moduladores SelectivosModuladores SelectivosReceptor Estrogénico (SERM)Receptor Estrogénico (SERM)

Tibolona

Les agradecería que me ayudaran a mejorar la osteoporosis

pues quisiera vivir 120 años

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