Osteoporosis. Rogelio

7/25/2019 Osteoporosis. Rogelio

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OSTEOPOROSIS

DEFINICIN

La osteoporosis se caracteriza por una disminucin en la masa sea y undeterioro estructural del tejido del hueso, lo que lleva a un aumento en elriesgo de fracturas. La OMS la dene como la densidad mineral sea !MO" dela cadera o de la columna que es menor o igual a #.$ desviaciones est%ndar!&" por de'ajo de la media de mujeres sanas y jvenes ()score menor o iguala )#.$" medido por a'sorciometr*a de energ*a dual de rayos + !&+". Laosteopenia la dene como la !MO de la cadera o de la columna que seencuentra entre - y #.$ !& por de'ajo de la media.

CLASIFICACIN

!e'ido a las mltiples causas se puede clasicar de diversas formas/

&dad de inicio/ 0uvenil, adulto joven, presenil y senil.

Origen/ 1diop%tica o secundaria.

&2tensin/ Localizada o generalizada.

La osteoporosis primaria es el resultado de la p3rdida sea relacionada con ladisminucin en la funcin gonadal asociada al envejecimiento.

Categoras propuestas por la OMS segn la densidad ineral

!sea

Categora Criterios

4ormal 5alor de !MO superior de )- !& de la referencia mediapara adultos jvenes

Osteopenia 5alor de !MO de )- a )#.$ !&

Osteoporosis 6n valor de !MO menor de )#.$ !&

Osteoporosissevera

5alor de !MO con criterio de osteoporosis en com'inacincon una o m%s fracturas por fragilidad


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Tipo I Tipo II

7elacinmujer/hom're

8/- #/-

&dad de inicio $9 M%s de :$

;atogenia !eciencia estrog3nica !eciencia de calcio)vitamina !

(ipo de huesoafectado

(ra'ecular (ra'ecular y cortical

(ipo de fractura


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Fa"tores de riesgo de pade"er osteoporosis segn la Funda"i!n Na"ionalOsteoporosis de Estados #nidos

Fa"tores a$ores Fa"tores adi"ionales

ntecedente personales de fractura en etapa

adulta

!eciencia estrog3nica temprana >$ a

ntecedente de fractura por fragilidad en unpariente de primer grado

;ro'lemas de visin

@ajo peso corporal $ABg" !emencia

(a'aquismo actual


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o lcohol, anore2ia nerviosa, enfermedad celiaca, gastrostom*a ydeciencia de vitamina !.

EPIDEMIOLO%&A

&n la actualidad, la osteoporosis se considera un pro'lema de salud p'licadado el nmero de casos y la repercusin socioeconmica que genera sutratamiento, reha'ilitacin y prevencin. &n &stados 6nidos la prevalencia deosteoporosis es de apro2imadamente seis millones de mujeres y dos millonesde hom'res, con una incidencia anual de fracturas secundarias a osteoporosisde -.# millones, con un gasto anual superior a los -9 mil millones de dlares.Se calcula que de todos los pacientes con fracturas, #9C fallecer% porcomplicaciones de la propia fractura, de los pacientes so'revivientes, $9Cllegar% a ser dependiente de una institucin para su cuidado. Se estima quedos de cada diez mujeres mayores de $9 a?os se encuentran en riesgo deosteoporosis, a ocho de cada diez mujeres mayores de :9 a?os se lesdiagnostica osteoporosis, el riesgo de fractura de cadera en ellas es de tresveces mayor que en hom'res.

&n M32ico la prevalencia var*a de un -8 a #9C en mujerespostmenop%usicas mayores de $9 a?os. &2isten mltiples factores que se hanasociado con el desarrollo de la osteoporosis como pueden ser los 'iolgicosedad, se2o", estilo de vida alcohol, ta'aco, actividad f*sica" u otrasenfermedades como la artritis reumatoide, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo,hipertensin arterial, etc.

ESTR#CT#RA ' META(OLISMO SEO

&l tejido seo es una forma especializada de tejido conectivo denso, el cualprovee al esqueleto de la estructura necesaria para funcionar como sitio deinsercin y sost3n de los msculos, le da rigidez al organismo para protegerlodel e2terior contra traumatismos. &l hueso est% formado por tres componentes/un componente celular osteo'lastos y osteoclastos", una matriz org%nica uosteoide D9C col%geno tipo 1 y -9C osteocalcina" y un componente mineral,que est% conformado por calcio y fosfato en forma de cristales dehidro2iapatita. &l esqueleto se forma con dos tipos de hueso cortical ytra'ecular". &l hueso cortical o compacto conforma A9C de todo elesqueleto, se localiza principalmente en la di%sis de los huesos largos. &lhueso tra'ecular o esponjoso se localiza principalmente en las v3rte'ras, lapelvis y en las ep*sis, sitios donde frecuentemente ocurren fracturassecundarias a osteoporosis, de'ido a que este hueso es el que se somete amayor reestructuracin sea.


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La p3rdida sea inicia entre los E$ y >9 a?os, ocasionada posi'lementepor un deterioro de la funcin osteo'l%stica. &n las mujeres, la p3rdida seaaumenta en la d3cada siguiente a la menopausia, de'ido a una marcadadisminucin de las concentraciones circulantes de estradiol. &n mujeresposmenop%usicas de 'ajo peso se ha o'servado una mayor aceleracin de

la p3rdida sea, a la grasa corporal se atri'uyen ciertos efectos protectores porlos siguientes mecanismos/ incremento de la conversin de los andrgenosadrenales que se encuentran en la grasa a estrgenos, estimulacin seaaumentada, favorecida por la so'recarga mec%nica que genera el so'repeso yel efecto protector que ejerce la grasa su'cut%nea para a'sor'er los golpessecundarios a las ca*das.

La aparicin de osteoporosis puede ser multifactorial, muchas veces sede'e a fenmenos e2ternos que pueden ser modicados, es por ello que la


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DIA%NSTICO

Lo primero que se de'e de hacer es identicar los pacientes con factores deriesgo de sufrir osteoporosis, lo que ayuda a identicar las causas que podr*an

contri'uir a la g3nesis de la enfermedad y esta'lecer las recomendacionespertinentes para los pacientes. &n la historia cl*nica de'e insistirse en el tiempode evolucin de la menopausia en las mujeres o datos de hipogonadismo enlos hom'resG calcular la ingestin diaria de calcioG tipo y frecuencia deactividad f*sica realizadaG consumo de alcohol y ta'acoG antecedentes decirug*a gastrointestinal, hepatopat*aG s*ntomas tiroideos y administracin def%rmacos. Otro aspecto importante para todos los pacientes es el seguimientode su estatura, que de'e cuanticarse anualmenteG si hay una disminucinde altura de tres cm o m%s, se justica realizar estudios radiolgicos m%se2tensos, ya que indica la pro'a'ilidad de padecer fracturas verte'rales

asintom%ticas. (am'i3n de'e mantenerse un seguimiento del *ndice de masacorporalG hay que poner especial atencin a las mujeres con un peso menor de$A Bg.

La radiolog*a sea detecta osteopenia cuando la p3rdida de masasea supera E9C, por lo que no es una t3cnica v%lida para el diagnsticooportuno de la enfermedad, ni para valorar la magnitud de la p3rdida. &n laactualidad, se cuenta con diversos estudios de radiolog*a y de la'oratoriotiles para la evaluacin de la osteoporosis.

Estudios diagn!sti"os

;or el momento no hay un m3todo que permita valorar la resistencia seacl*nicamente, la !MO se usa frecuentemente como una medicin sustitutiva, yaque permite e2plicar apro2imadamente el :9C de la resistencia sea. Lamedicin de la densidad mineral sea se emplea para esta'lecer el diagnsticode osteoporosis, estimar el riesgo de fractura e identicar a los pacientes aptospara el inicio y la evaluacin del tratamiento. &2isten diversas t3cnicas paramedir la densidad mineral sea, de las cuales muchas son poco accesi'les y de'aja precisin, por lo que es preferi'le la a'sorciometr*a de energ*a dual de

rayos + !&+" por su precisin, la escasa radiacin a la que se e2pone elpaciente y la posi'ilidad de realizarla en el esqueleto a2ial y el perif3ricoGadem%s permite evaluar los sitios anatmicos m%s frecuentes de fractura porosteoporosis que son cadera y columna.

La a'sorciometr*a de energ*a dual de rayos + est% justicada en mujerescon menopausia temprana, mujeres posmenop%usicas con uno o m%s factoresde riesgo de p3rdida aumentada de masa seaG o en pacientes con sospecha


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radiogr%ca de osteoporosis. La realizacin frecuente de a'sorciometr*a deenerg*a dual de rayos + como patrn de seguimiento o respuesta altratamiento no est% justicada, ya que la densidad mineral sea enmujeres con menopausia temprana disminuye apro2imadamente 9.$Cunidades de valores ( cada cinco a?osG en mujeres con menopausia no

tratadas la p3rdida es de - a -.$C cada a?o. La a'sorciometr*a de energ*a dualde rayos + proporcionar% informacin til despu3s de dos a?osG en cam'io, losmarcadores 'ioqu*micos sirven para valorar la respuesta al tratamiento deforma temprana.

=on respecto al sitio anatmico estudiado puede ser el esqueleto a2ial ocentral como la columna verte'ral, f3mur pro2imal o el perif3rico como elradio, metacarpianos, falanges, cndilos femorales, di%sis ti'ial, calc%neo. Serecomienda medir el ante'razo no dominante cuando la columna y el f3mur nopuedan medirse o interpretarse, en los pacientes con hiperparatiroidismo y enlos pacientes muy o'esos. Las regiones de inter3s recomendadas para la

medicin de columna son L-)L>, midiendo todas las v3rte'ras, e2cluyendosolamente las afectadas por cam'ios estructurales o artefactos. Se de'erealizar la medicin en la columna anteroposterior, la medicin de columnalateral no de'e utilizarse para diagnstico ni para seguimiento. &n f3mur sepuede medir cuello femoral, troc%nter o f3mur pro2imal total, se de'e elegirpara el diagnstico la zona de menor valor, e2cluyendo el tri%ngulo de Hard.

Limitaciones de la evaluacin perif3rica/ falta uniformar criterios para eldiagnstico de osteoporosis. 6n valor 'ajo en un estudio perif3rico de'econrmarse con una !MO a2ial. La densitometr*a perif3rica no de'e usarsepara monitorear la respuesta a tratamientos, de'ido a que el esqueletoperif3rico generalmente responde a los mismos con peque?os incrementos dela !MO.

La tomograf*a computarizada (=" ha sido adaptada para evaluar la !MO, elm3todo se llama I=( quantitative computarized tomography". Se dene unaregin de inter3s 7O1" en el interior del hueso y compara su densidadradiolgica con la de est%ndares que se escanean simult%neamente con elpaciente en estudio, e informa la !MO volum3trica gJcmE". 6sa un haz derayos monoenerg3tico, y el m3todo es inKuenciado por la cantidad de grasapresente en la m3dula sea, la cual siolgicamente aumenta con la edad. La

I=( tiende a so'rediagnosticar osteoporosis cuando se utiliza la clasicacinde la OMS segn el valor (, es m%s costosa que la !+ y e2pone al paciente amayor dosis de radiacin. &st% estandarizada solamente para columna lum'ar,por lo que no de'e usarse para otras regiones.

&l ultrasonido I6S, quantitative ultrasound" tam'i3n puede evaluar lacalidad sea, aunque se discute si mide slo la mineralizacin del hueso o sitam'i3n evala de alguna forma la microarquitectura o las propiedades


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'iomec%nicas del tejido seo. 1nforma la velocidad de transmisin delultrasonido SOS, speed of sound", la atenuacin de la 'anda de energ*a @,'road'and attenuation" y un *ndice que com'ina estos dos par%metrosStiness, rigidez".

6na vez que se diagnostica a un paciente con osteoporosis, es necesariodescartar una causa secundaria de la misma. ;ara su evaluacin inicial serealizan estudios de velocidad de sedimentacin glo'ular, 'iometr*ahem%tica, fosfatasa alcalina, creatinina, fsforo, calcio s3rico y urinario, y almenos en la primera valoracin, y de acuerdo con los datos encontradosdurante el interrogatorio, determinacin de #$)O vitamina ! o parathormona,o am'os, y hormona estimulante de la tiroides. &n caso de fractura de cuerposverte'rales, se solicitan estudios de la'oratorio y ga'inete pertinentes paradescartar otras enfermedades que cursen con esta afeccin como neoplasiasprimarias o metast%sicas, mieloma, etc.

Mar"adores )io*ui"os de +ora"i!n !sea

) ;rop3ptidos de col%geno tipo 1/ Sintetizados en el hueso y secretados ala matriz como prop3ptidos de cadena nica. &l an%lisis se realizamediante anticuerpos policlonales que detectan fragmentos intactoscar'o2i y aminoterminal de procol%geno, que se li'eran a la circulacintras la formacin de las 'rillas e2tracelulares. !e'ido a que losfragmentos car'o2i y aminoterminal se generan a partir de col%genoreci3n sintetizado, se considera que los prop3ptidos son mediciones

cuantitativas de la produccin de col%geno tipo 1.)


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calcio, inhi'e la precipitacin de fosfato y calcio, lo que evita lae2cesiva mineralizacin sea. ;uede encontrarse disminuida enpacientes que cursan con hipoparatiroidismo y que consumenesteroidesG su concentracin aumenta en pacientes conhiperparatiroidismo primario o secundario y en la enfermedad de ;aget.

Mar"adores )io*ui"os de resor"i!n !sea

)


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marcadores m%s espec*cos so're la destruccin del col%geno. Sudeterminacin se realiza en la orina. Su principal utilidad es paravalorar la respuesta y el apego al tratamiento de los pacientes.

PRE,ENCIN ' TRATAMIENTO

Se de'e de realizar una evaluacin integral y se de'e de tratar de erradicar deprimera intencin los factores de riesgo detectados en los pacientes, paraposteriormente investigar los factores que propician las ca*das que resulten enfracturas que limiten las actividades del paciente 'enzodiacepinas, ingestinde alcohol, anteojos 'ifocales", as* como las 'arreras arquitectnicas de sudomicilio o e2ternas. ;ara el paciente con osteoporosis y fracturas ser%necesario un tratamiento analg3sico adecuado, as* como la reparacinoportuna de la fractura, lo que evitar% secuelas por inmovilizacin, la cualgenerar*a mayor p3rdida sea y otras complicaciones, y de'e de iniciarse unplan de reha'ilitacin temprano. &2isten diversas opciones farmacolgicaspara el tratamiento de la osteoporosis, que incluyen f%rmacos con actividadantirresortiva, modulacin selectiva de los receptores estrog3nicos, ana'licosu osteoformadores y f%rmacos con accin mi2ta.

La reha'ilitacin ocupa un lugar esencial en el tratamiento de laosteoporosis y en su prevencin, la reha'ilitacin contri'uye a la prevencin delas fracturas osteoporticas a trav3s de una accin directa, ya que lastensiones mec%nicas mejoran la trocidad sea, y adem%s a trav3s de unmecanismo indirecto no seo, pues reduce la frecuencia y la gravedad de las

ca*das. Las tensiones mec%nicas aplicadas so're el esqueleto inKuencian laremodelacin sea local, por lo que un entrenamiento apropiado aumenta o,por lo menos, preserva el capital seo segn la edad. La reha'ilitacin, en elmarco de la prevencin de las ca*das comprende la ergoterapia, queacondiciona el entorno, y la cinesiterapia, que posee un o'jetivo do'le/ corregirlas deciencias f*sicas de los pacientes propensos a las ca*das, mejorando elequili'rio y la coordinacin, y ense?ar como levantarse del suelo tras unaca*da. simismo la reha'ilitacin forma parte del tratamiento curativo de lasfracturas osteoporticas. Sus modalidades dependen no slo del tipo defractura, sino tam'i3n del su'strato seo y, en particular, de la edad delpaciente.

E+e"to tr!-"o de las tensiones e".ni"as so)re el te/ido !seo

) &l tejido seo se adapta a las variaciones de las tensiones mec%nicas.


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) Las tensiones mec%nicas inKuencian el modelado y el remodelado seosa lo largo de la vida aunque la respuesta sea var*a con la edad.

) La adaptacin sea a las tensiones mec%nicas es local, por lo ata?esolamente a los huesos sometidos a carga.

) Las tensiones de compresin de'idas a las fuerzas de gravedad y detraccin producidas por las contracciones musculares son potentesest*mulos osteog3nicos.

) Las tensiones de compresin y de traccin acumulan sus efectososteog3nicos.

) La respuesta sea depende de las caracter*sticas de la actividad f*sica.

) &l tejido seo se adapta a las variaciones de las tensiones aunque conalgunos l*mites.

) La ganancia sea o'tenida con la pr%ctica regular de una actividaddeportiva parece disiparse progresivamente tras la interrupcin de 3sta.

Re0a)ilita"i!n pre1enti1a

&l ejercicio f*sico es esencial a cualquier edad. La prevencin de la osteoporosisempieza desde la infancia, aunque los o'jetivos y los medios son diferentessegn la edad. &n el ni?o y en el adolescente, el o'jetivo consiste en optimizarel capital seo en v*as de adquisicin. &n el adulto, se 'usca preservar estecapital. &n la persona de edad avanzada, es preciso ante todo prevenir lasca*das. Las actividades f*sicas propuestas de'en estar adaptadas a lasaptitudes f*sicas y a los gustos de los pacientes con el n de o'tener unesfuerzo regular y duradero. &s necesario igualmente corregir los trastornoshormonales y nutricionales que reducen la respuesta sea a las tensionesmec%nicas.

La prevencin de la osteoporosis postmenop%usica comprende tresaspectos/ el tratamiento hormonal de sustitucin (S", un aporte alimentariorico en calcio y el ejercicio f*sico. La respuesta sea al (S es indiscuti'lementem%s importante que la que se puede o'tener con un entrenamiento deportivo.&jercicio f*sico, hormonoterapia y suplementacin c%lcica hay que asociarlas enla medida de lo posi'le.


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Prograa de e/er"i"ios

) &jercicios de pronosupinacin con resistencia/ 6tilizar una 'otella de -L ypracticar el ejercicio $9 veces por d*a en una o dos sesiones paraejercitar el pronador cuadrado.

) &jercicios de Ke2in de cadera/ 7ealizar $9 repeticiones en posicinsentada con una pesa de E Bg jada al to'illo. &ste entrenamiento conresistencia de los psoas frena la p3rdida sea postmenop%usica de lazona lum'ar.

) &jercicios de e2tensin de tronco/ 7ealizar E9 e2tensiones del troncocontra la gravedad, para ejercitar los msculos espinales que se insertanen las v3rte'ras tor%cicas y lum'ares.

) &jercicios de a'duccin de cadera/ &n dec'ito lateral y con una pesa de-.$ Bg ja al to'illo para ejercitar el msculo glteo mediano insertado

en el troc%nter mayor. 7ealizar una serie de E9 a'ducciones diarias decada lado.

&stos ejercicios no de'en ser dolorosos. Si producen dolor puede de'erse auna mala adaptacin o a que se realizan defectuosamente. 4o hay queinterrumpir todo el programa sino que es preciso en estos casos modicar elprograma de entrenamiento. lgunos esfuerzos de'en ser evitados, so're todosi e2iste fragilidad sea. !e este modo, hay que evitar las anteKe2iones deltronco que aumentan las tensiones aplicadas a las v3rte'ras y el riesgo deaplastamiento verte'ral.

&n los pacientes adultos mayores el o'jetivo consiste en prevenir laaparicin o la repeticin de las ca*das y mantener a la persona en su am'iente.La mayor parte de las ca*das son multifactoriales. &s preciso esforzarse encorregir estos diferentes factores de riesgo adaptando los h%'itos de vida o elentorno, y mejorando la forma f*sica de estos pacientes.

La gimnasia preventiva de los adultos mayores incluye ejercicios de

Ke2i'ilizacin articular de los to'illos y de las caderas, de reforzamientoisom3trico de los principales grupos musculares implicados en la locomocin,as* como la reha'ilitacin postural, 3sta asocia el tra'ajo del equili'rio en suconjunto marcha delante detr%s, apoyo monopodal, etc.", el tra'ajo de lasensi'ilidad profunda, los ejercicios se realizan con los pies desnudos so'resupercies de apoyo de consistencia variada, es decir, un suelo duro odeforma'le como una alfom'ra de espuma, etc., hacer rodar una pelota detenis con la planta del pie estando en posicin sentada, etc., las estimulaciones


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vesti'ulares los ejercicios se realizan con los ojos primero a'iertos y despu3scerrados y con diferentes posiciones de la ca'eza" y el entrenamiento de lasreacciones de adaptacin en situaciones desesta'ilizantes desplazamientos dela supercie de apoyo, empujones desequili'rantes multidireccionales enposicin sentada o de pie". &s preciso igualmente tra'ajar la rapidez de estas

reacciones para actuar lo sucientemente r%pido frente a los o'st%culossuscepti'les de provocar ca*das. Los juegos de pelota son verdaderamenteapropiados para estos propsitos.

La reha'ilitacin en la piscina permite igualmente tra'ajar el equili'rio enun medio que proporciona seguridad. ;ermite mejorar la propiocepcin almodicar las referencias. lgunas personas de edad avanzada tienen unaaprensin inicial porque no est%n ha'ituadas a llevar traje de 'a?o o porque nosa'en nadar. 6na vez superado este temor, la 'alneoterapia es muy apreciada.La edad no constituye una contraindicacin. La 'alneoterapia no pide unaadaptacin cardiovascular superior a la reha'ilitacin en seco. La cinesiterapia

colectiva estimula m%s a los pacientes gracias a la din%mica de grupo. &spreciso completar la cinesiterapia mediante una actividad f*sica regularalentando a estos pacientes a hacer diariamente un paseoindependientemente de la velocidad del paseo" y gimnasia suave/ porejemplo, ponerse de puntitas o en apoyo monopodal de cada ladoalternativamente algunos minutos apoy%ndose si es necesario en un soporteslido como una mesa", efectuar contracciones isom3tricas de los glteosmedianos en dec'ito dorsal con resistencia con una venda el%stica alrededorde los muslos que limite la a'duccin" y de los cu%driceps piernas ene2tensin, en posicin sentada", etc.

&s esencial ense?ar a las personas de edad avanzada a levantarse del sueloen caso de ca*da. &n efecto, el individuo que es incapaz de levantarseinmediatamente tiene un riesgo tres veces mayor de considerar que la ca*daha cam'iado su vida. ;or otra parte, cuanto mayor es el tiempo deinmovilizacin en el suelo, mayor es el riesgo de que las consecuencias de laca*da sean severas. &ste aprendizaje no 'usca reducir las ca*das sino reducirsus consecuencias org%nicas y psicolgicas.

Re0a)ilita"i!n de las +ra"turas osteopor!ti"as

)


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adquirir como m*nimo la autonom*a esnteriana. La reanudacin de lacarga es posi'le desde el segundo o el tercer d*a despu3s de lacolocacin de una prtesis e incluso despu3s de la osteos*ntesis, cuando3sta ja slidamente una fractura esta'le fractura pertrocant3reasimple" y cuando no e2iste so'recarga ponderal. ;or contra, si la fractura

es inesta'le, al ser mala la congruencia intersegmentaria como en elcaso de una fractura trocanterodiasaria", el apoyo no est% permitido. Lareanudacin de la marcha es posi'le con muletas de apoyo 'raquialaunque no todos los pacientes de edad avanzada son aptos paraentender la t3cnica del paso simulado.

)


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) =alcio/ La principal fuente de calcio de'e ser la dieta. Losrequerimientos aumentan con la edad. La cantidad de calcio que setiene en la dieta incrementa la masa sea durante la adolescencia y sereduce con el transcurso de los a?os. &l complemento de calcio de'eindicarse en todo paciente en el que se demuestra una 'aja ingestin

menor de >99 mgJd*a", mujeres posmenop%usicas, ancianos ypacientes que reci'en tratamiento con glucocorticoides. &sindispensa'le realizar siempre un conteo de los miligramosconsumidos de calcio al d*a y prescri'ir el complemento necesario. Laa'sorcin del citrato de calcio es menos dependiente del p g%strico,por lo que puede administrarse con los alimentos o el estomago vac*o, loque no sucede con el car'onato de calcio, que requiere %cido g%stricopara su dilucin, por lo que de'e ser administrado con los alimentos. Ladosis recomendada es de - g para adultos y -.$ g al d*a paramujeres posmenop%usicas o con osteoporosis. lgunos efectos adversosm%s frecuentes son n%usea, dispepsia y estre?imiento.

) 5itamina !/ Se recomienda consumir >99 a A99 61 de vitamina ! al d*a.Su funcin es mantener al calcio s3rico dentro de valores normales,incrementar su a'sorcin intestinal y aumentar la movilizacin de lasc3lulas troncales para diferenciarse a osteo'lastos. =uando disminuye elcalcio inico s3rico estimula las gl%ndulas paratiroides, incrementando las*ntesis y secrecin de hormona paratiroidea con la nalidad deaumentar la rea'sorcin tu'ular renal pro2imal de calcio e incrementarla formacin de -.#$)O"# vitamina !.

) @ifosfonatos/ Son los f%rmacos m%s prescritos y considerados deprimera l*nea en el tratamiento de la osteoporosis. !isminuyen laresorcin sea al disminuir la funcin osteocl%stica y acortando sutiempo de vida. &stos f%rmacos pueden administrarse por v*a oral ointravenosaG los 'ifosfonatos utilizados en el tratamiento de laosteoporosis incluyen etidronato, alendronato y risedronatoG otros comoel pamidronato se prescri'en para el tratamiento de lahipercalcemia maligna. ntes de iniciar el tratamiento es indispensa'levalorar la funcin renal, ya que su administracin est% contraindicada sila depuracin es menor de E9 mLJmin.

) 1'andronato/ a demostrado ecacia en la prevencin de fracturasverte'rales a dosis de #.$ mgJd*a o -$9 mgJmes, v*a oral, en mujeresposmenop%usicas con osteoporosis esta'lecida. &l incremento en ladensidad mineral sea que se alcanza con el consumo de i'andronato sereporta de -.DC en la columna lum'ar y de -.#C en la cadera despu3sde dos a?os de su consumo y una disminucin de riesgo de fracturaverte'ral hasta de $#C, no as* en fracturas no verte'rales.


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) lendronato/ a demostrado prevenir la p3rdida sea e incrementar ladensidad mineral sea en la cadera y en la columna en $ a -9CG la dosisutilizada es de $ mg diarios o E$ mg en forma semanal en mujeresrecientemente menop%usicas y de -9 a :9 mg en mujeresposmenop%usicasG la duracin del tratamiento an no es clara ya que

se ha o'servado que los 'enecios esquel3ticos pueden preservarsepor al menos uno a dos a?os despu3s de la suspensin, luego ocurreuna reduccin gradual de la densidad mineral sea. La e2periencia quese tiene a -9 a?os con el consumo continuo de alendronato a dosis de $mgJd*a demuestra que el incremento de la densidad mineral sea quepuede llegar a o'tenerse es de -E.:C en la columna lum'ar, de -9.ECen el troc%nter y de 8.:C en la parte pro2imal del f3mur.

) &tidronato/ La dosis de etidronato es de >99 mgJd*a por v*a oral, enciclos de dos semanas cada trimestre. Se ha demostrado que suadministracin por un periodo de uno a tres a?os incrementa la

densidad mineral sea en >.-C en la columna lum'ar, #.EC en el cuellofemoralG y reduce el riesgo de fractura del cuerpo verte'ral hasta enE:C. 4o se o'serva disminucin del riesgo de fractura no verte'ral.&l etidronato est% apro'ado para la prevencin y tratamiento de laosteoporosis de la mujer posmenop%usica en =anad%, en &stados6nidos est% apro'ado nicamente para el tratamiento de pacientes conenfermedad de ;aget.

) 7isedronato/ Su consumo continuo ha demostrado un incremento en ladensidad mineral sea de la columna verte'ral, con una dosis diaria de $mgJd*a o dosis semanal de E$ mg. &l incremento reportado de ladensidad mineral sea es de $.:C en la columna lum'ar y de $.>C en lacaderaG la terapia durante siete a?os report un incremento de ladensidad mineral sea de --.$C y una reduccin de riesgo de fracturaverte'ral de >- a >DC. (odav*a no se ha demostrado la reduccin deriesgo de fracturas no verte'rales con la administracin de risedronato.

) Ncido zolendrnico/ &ste 'ifosfonato de aplicacin intravenosa hareportado que, a dosis de $ mg, dosis anual aunado a calcio y vitamina!", aumenta la densidad mineral sea en el cuello femoral, conuna reduccin de hasta :9C de fracturas verte'rales. Otros estudios

demuestran que la administracin de %cido zolendrnico a pacientescon fractura de cadera, durante los primeros D9 d*as delposoperatorio, se relacion con disminucin de la mortalidad por otrascausas en #AC a cinco a?os, esto en relacin con la disminucin deriesgo de nuevas fracturas. La


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complementos de calcio y vitamina !. Los efectos adversos que llegan aocurrir son pire2ia, s*ntomas gripales, mialgias, cefalea, artralgias yaumento de la creatinina s3rica hasta de 9.$ mgJdL, la cual en d*asposteriores retorna a los valores en los que se encontra'a antes de suadministracinG s*ntomas o'servados en menos de $C de los pacientes a

los que se administra. ctualmente, el %cido zolendrnico tiende a seruna nueva alternativa en el tratamiento de la osteoporosis.

&n forma glo'al, los efectos adversos de los 'ifosfonatos orales sonpredominantemente gastrointestinales acidez, indigestin, pirosis yodinofagia", por lo que es importante recomendar que su ingestin seamatutina, acompa?ada de #$9 a E99 mL de agua y mantenerse sentado o depie evitar el dec'ito dorsal por un lapso de E9 minutos posterior a suingestin". 6na complicacin referida con la administracin de 'ifosfonatoses la osteonecrosis de mand*'ula, complicacin que ocurre con mayorfrecuencia en pacientes que cursan con alguna enfermedad sea,principalmente hipercalcemias secundarias a procesos neopl%sicos en las quese da tratamiento con 'ifosfonatos intravenosos, vinculada con la dosisadministrada y no con la duracin del tratamiento. Son anecdticos losreportes de casos de osteonecrosis de mand*'ula en pacientes que reci'entratamiento con 'ifosfonatos a dosis esta'lecidas para el tratamiento de laosteoporosis. &l mantenimiento de la terapia con 'ifosfonatos de'eacompa?arse de complementos de calcio y vitamina !.

) &strgenos/ La terapia sustitutiva hormonal se ha relacionado con elincremento de la masa sea. Los reg*menes que incluyen terapia conestrgenos son m%s efectivos en la proteccin contra osteoporosis queaqu3llos en que se utiliza nicamente calcioG los estrgenos conjugadoshan mostrado que incrementan la densidad mineral sea casi 8C en lacolumna y #.AC en la cadera despu3s de tres a?os de consumo.!esafortunadamente, la terapia con estrgenos tiene riegossignicativos, ya que se ha vinculado con incremento en la incidencia de

c%ncer uterino y de mama, as* como incremento de enfermedadescardiovasculares infarto agudo de miocardio y enfermedad vascularcere'ral". &l tratamiento sustitutivo hormonal se relega por cortastemporadas y con dosis 'ajas a pacientes perimenop%usicas cons*ntomas signicativos.

) (i'olona/ &s un esteroide sint3tico con propiedades estrog3nicas,androg3nicas y progest%genas utilizado en &uropa en las ltimas


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d3cadas, principalmente en el tratamiento de los s*ntomas climat3ricos yla prevencin de la osteoporosis posmenop%usica. =arece de actividad'iolgica intr*nseca y ejerce sus efectos farmacolgicos a trav3s demeta'olitos activos. ;osee efectos tisulares espec*cos, induce accionesestrog3nicas so're el tejido seo y vaginal y progest%genas en el

endometrio, mientras que en el cere'ro y el h*gado actapredominantemente como andrgeno. Los efectos de la ti'olona so're lamasa sea en mujeres posmenop%usicas se han evaluado en ensayoscontrolados, pero no e2isten datos acerca de la repercusin en el riesgode fracturas osteoporsicas. La dosis mayor #.$ mg" se relacion conganancia de masa sea en el cuello femoral y en la cadera de - a #.8C.

) =alcitonina/ &s una hormona endgena secretada por las c3lulas =parafoliculares de la gl%ndula tiroidesG tras la e2posicin a calcitonina invitro, los osteoclastos comienzan a alisar su 'orde en cepillo y se retirande las zonas de resorcin sea. &n presencia continua de calcitonina, se

produce una p3rdida de la accin inhi'itoria, posi'lemente comoresultado de la produccin de anticuerpos o de una regulacin a la'aja de los receptores de calcitonina. ;uede administrarse en formasu'cut%nea, intramuscular e inhalada, se recomienda esta ltima a dosisde #99 61 al d*a y alternar la fosa nasal. la calcitonina se le hanatri'uido ciertos efectos analg3sicosG los cuales pueden aprovecharprincipalmente los pacientes con fracturas verte'rales, dicho efecto seatri'uye a incrementos de endornas, inhi'icin de s*ntesis deprostaglandinas , interferencia con el Kujo de calcio, accin so're elsistema colin3rgico o serotonin3rgico y accin directa so're receptores

del sistema nervioso central. Sus posi'les efectos adversos son/n%useas, proceso inlamatorio regional, rinitis o cuadros de epista2is.

) &steroides ana'licos/ Los esteroides con accin ana'lica comoestanozol y la nandrolona incrementan en $ a -9C la masa sea enpacientes con osteoporosis. &sto se atri'uy previamente a un aumentode la formacin sea, aunque puede de'erse a una disminucin de laresorcin sea. ;ueden producir efectos colaterales androg3nicos yretencin de l*quidos. Su administracin prolongada puede llevar aalteraciones de las prue'as de funcin hep%tica e incluso a la aparicinde tumores hepatocelulares.

) ormona paratiroidea/ 1ncrementa la actividad osteo'l%stica,administrada a dosis de #9 gJd*a v*a su'cut%neaG incrementa ladensidad mineral sea de los cuerpos verte'rales en A a DC y delf3mur en EC. Se asocia con reduccin de 8$C en la incidencia defracturas verte'rales y de $>C en las no verte'rales. La teriparatida est%contraindicada en ni?os y adultos que cursan con hipercalcemia,enfermedad de ;aget, met%stasis sea o con antecedente de ha'er


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reci'ido radioterapia en alguna regin sea, ya que se ha relacionadocon el osteosarcoma en estos casos. &l tiempo recomendado de duracindel tratamiento es varia'le de -A meses en &uropa y de dos a?os en&stados 6nidos.

) 7alo2ifeno/ &s un modulador selectivo de los receptores estrog3nicosG noha demostrado ecacia para reducir el riesgo de fractura no verte'ral. Ladosis recomendada es de 89 mgJd*a, los alimentos no alteran sua'sorcin por lo que puede administrarse con 3stos. Ocasionalmente,se ha vinculado con episodios trom'oem'licos, por lo que est%contraindicado en mujeres con antecedentes o riesgo elevado deenfermedad trom'oem'lica. Sus principales efectos secundarios soncalam'res y sofocos.

) 7anelato de estroncio/ Se ha demostrado que tiene un efecto mi2toana'lico y antirresortivo. !iversos estudios demuestran que el

tratamiento con ranelato de estroncio, con una dosis de # g al d*a por unlapso de tres a?os, disminuye hasta en >9C el riesgo de fracturasverte'rales en mujeres posmenop%usicasG an es incierta la relacin desu consumo con la disminucin de fracturas de cadera. &st% apro'ado en&uropa, pero no en &stados 6nidos para el tratamiento de laosteoporosis en mujeres posmenop%usicas. Sus efectos adversos sonmuy pocos pero se ha relacionado con un ligero incremento de trom'osisvenosa en las e2tremidades inferiores.

&l tratamiento de la osteoporosis implica diversos grupos de f%rmacosG sinem'argo, se tiene que individualizar cada tratamiento. ntes de iniciar untratamiento, siempre hay que valorar el riesgo de fractura verte'ral y noverte'ral, los factores de riesgo trom'ticos, la edad y la capacidad para elseguimiento del tratamiento dada por la duracin, el costo y los efectosadversos.

manera de resumen podemos decir que e2isten diversos grupos def%rmacos para el tratamiento de la osteoporosis, pero hay que recordar lo

siguiente/) Los 'ifosfonatos son los f%rmacos de primera l*nea en el tratamiento de

la osteoporosis posmenop%usica.

o &l alendronato y el risedronato reducen el riesgo de fracturaverte'ral y no verte'ral.


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) &l ralo2ifeno de'e considerarse para mujeres posmenop%usicas condisminucin de masa sea o mujeres posmenop%usicas jvenes conosteoporosis que se encuentran con alto riesgo de fractura de cuerposverte'rales.

) La teriparatida ;(-)E>" se reserva para mujeres con alto riesgo defractura con antecedente de fractura de cuerpos verte'ralesG mejora ladensidad mineral sea y reduce el riesgo de nuevas fracturasverte'rales y no verte'rales.

) La sustitucin hormonal se encuentra indicada en pacientes cons*ntomas menop%usicos moderados a intensos, pero es necesarioconsiderar la relacin riesgo)'eneicio.

) La calcitonina se recomienda a pacientes con osteoporosis con inicio decinco a?os m%s all% de la menopausia, reduce el riesgo de fracturaverte'ral, no se recomienda para el control del dolor seoG sin em'argo,se indica para tratar el dolor su'secuente por fractura o aplastamientode cuerpo verte'ral.

Medi"aentos apro)ados por la FDA para osteoporosis

Indi"a"i!n Medi"aento Dosis ,a Tipo de +ra"tura

Pre1en"i!n

&strogeno con o sinprogesterona

9.8#$ mgdiarios

Oral =adera, verte'ral yno verte'ral

Pre1en"i!n $

trataiento

lendronato


21/22

7isedronatoctonel"

E$ mgsemanales

Oral =adera, verte'ral yno verte'ral

7alo2ifeno &vista" 89 mgdiarios

Oral 5erte'ral

Trataiento

1'andronato E mg cadatres mesespor cuatro

dosis

1ntravenoso umenta la !MO,pero no se haevaluado las

fracturas

Ncido zolendrnico7eclast"

$ mganuales portres dosis

1ntravenoso =adera, verte'ral yno verte'ral

=alcitoninaMiacalcin"

#99 16diarias

4asal 5erte'ral

(eriparatida


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) !iez Parc*a M. et al. &studio epidemiolgico de los factores sociom3dicosde la osteoporosis en el 1nstituto 4acional de 7eha'ilitacin. 7evistaMe2icana de Medicina E"/-#A)>9.

) ;feifer M. et al. MusculosBeletal reha'ilitation in osteoporosis. 0 @oneMiner 7es. #99>G-D"/-#9A)-#->.

) Mayou2)@enhamou M. 7evel M. Osteoporosis y reha'ilitacin.&nciclopedia M3dico)Iuirrgica.

) Parrison S. Manual de medicina f*sica y reha'ilitacin. #Q edicin.McPraR)ill. #99$.

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Documents

Osteoporosis. Rogelio