Septiembre 2013

OSTEOSARCOMA

Guadalupe Rodríguez PeñaNora G. Moreno Sánchez

Gustavo Rubio Rubio

SERVICIO:

PEDIATRÍA

Tumor primario maligno de alto grado; más frecuente en niños y adolescentes (56% de todos los CA. de hueso).

Compuesto de cel. mesenquimatosas Hueso/Cartílago.

Se caracteriza por la producción de oisteoide tumoral (trabéculas óseas inmaduras) Formación de hueso.

GENERALIDADES

Tipos: Ostoblástico (Más común). Condroblástico. Fibroblástico.

Origen más común Canal Medular.

Se localiza en la porción metafisaria de los huesos largos muy frecuente alrededor de la rodilla (75%).

Metástasis (Pulmón con mayor frecuencia): Hematógena. “Skip” (Saltatoria).

EPIDEMIOLOGÍA

0.2% de todas las neoplasias malignas. Segunda más frecuente en hueso.

Incidencia bimodal: Adolescentes (10-20 años Coincide con etapa de

crecimiento óseo). > 65 años.

Varones 1.5:1.Raza negra.2X entre hermanos.

Se relaciona con:QTX con agentes anquilantes (Clorambucil).Radiación ionizante (Displasia fibrosa).Retinoblastoma (60%) Antecedentes de:

Enfermedad de Paget (1%) Encondromatosis múltiple (Enf. de Ollier).

Infección viral.Lesiones óseas benignas:

Osteocondroma Endocondroma Osteomielitis crónica.

ETIOLOGÍA DESCONOCIDA. FACTORES DE RIESGO.

#1.- Fémur distal #2.- Fémur proximal#3.- Húmero proximal

Rodillas y Hombros (Metafisiarios).Columna y pelvis.Maxilar.

LOCALIZACIÓN

50%

10%

PATOGENIA

1. El mayor pico de incidencia es en la adolescencia; momento de mayor crecimiento óseo.

2. Suele aparecer en las zonas metafisiarias; región donde se produce el crecimiento óseo.

3. Los osteosarcomas en mujeres aparecen a edades mas tempranas, esto podría corresponder a que ellas se desarrollan mas temprano que los hombres.

ASOCIACIÓN ENTRE LA APARICIÓN DEL TUMOR Y EL CRECIMIENTO ÓSEO

ACELERADO SEGÚN LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:

Estas especulaciones indican que Aparecen posterior a alguna aberración en el crecimiento normal del hueso. En este momento las células en proliferación rápida pueden ser vulnerables a errores mitóticos, agentes oncogénicos u otros eventos que predispongan a transformaciones neoplásicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Dolor**Características principales:

Desde el inicio. Por semanas a meses. Progresivo. Localizado.

Difuso en tejidos blandos.Posterior a radioterapia.NO mejora con el uso de AINES.

SÍNTOMAS

↑ Temperatura local.Tumefacción ó masa dolorosa que compromete las

partes blandas en regiones metafisiarias.Limitación funcionalContractura articular.Fractura patológica.↑ Volumen.Adenomegalias (infrecuente).Edema distal.

SIGNOS

Dolor + Tumefacción + Limitación de la movilidad + Calor + Fiebre.

10-20% de los PX que consultan por primera vez presentan enf. metastásica demostrable (pulmón ó hueso), aunque puede presentar micro metástasis no demostrables.

DIAGNÓSTICO

Pueden ser normales; con excepción de:↑ FA (NL= 44 -147 UI/L) 40%↑ DHL (NL=105 – 133 UI/L) 30%

LABORATORIO

*** SOLO PARA SEGUIMIENTO ***

Invasión medular-cortical.Elevación perióstica.Lesiones osteoblásticas y osteolíticas.Borde irregular con patrón moteado.

RADIOGRAFÍA SIMPLE

**Fundamental el diagnostico histológico**

Características generalesDestrucción del patrón trabecular normal con

márgenes no delimitados y sin respuesta ósea endóstica (lesión lítica).

Suele presentar zonas mixtas (radiolúcidas/radiopacas), con reacción periostica, elevación de la cortical y formación del triangulo de Codman.

Imagen del sol naciente.

Triangulo Codman.

Peine.

Sol naciente.

Patrones de reacción perióstica agresiva:

Triangulo de Codman.Simula Sarcoma de Ewing.Signo del sol naciente.Masas de tejido blando.Cúmulo de nubes.

Limite óseo tumoral.Focos múltiples.Metástasis.

GAMMAGRAMA

Mets. A pulmón Estudio mas adecuado.

Valoración: Intraósea y extraósea. Densidad.

TAC de tórax: Cortes 0.5 cm Mets. osteogénicas.

TAC

Una biopsia mal realizada puede comprometer la futura cirugía de conservación del miembro afectado.

BIOPSIA

Extensión: Intramedular. Epífisis. Mets. Saltatorias. Partes blandas Paquetes neurovasculares. Afección articular. Medula ósea.

Gadolinio Componentes cartilaginosos.

RMN

T1

T2

Biopsia.

ARTERIOGRAFÍA

Valorar respuesta tumoral a la quimioterapia.

PET SCAN

De elección para valorar lesiones óseas múltiples.

CENTELLOGRAMA ÓSEO CORPORAL TOTAL

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Destrucción del periostio.Invasión medular.Osificación variable (sólidos o blandos).Osteoesclerosis central.Tumores blandos:

Necrosis. Hemorragia. Quistes.

Vía hematógena a pulmón.

Linfógena poco común.Óseas por sarcoma

multifocal.“Skip” (Salteada).Única y tardía por

neoplasia secundaria.

METÁSTASIS

HISTOPATOLOGÍA

1. Matriz osteoide: Células neoplásicas.2. Atipias citológica.3. Pleomorfismo nuclear.4. Actividad mitótica.

GRADOS HISTOLÓGICOS

Intramedular de alto grado Tipo histológico más frecuente (90%).

Subclasificación: Osteblastico (Abundante osteoide inmaduro). Fibroblástico (Estroma formada por células

ahusadas, de alto grado, y con producción focal de osteoide tumoral).

Condroblástico (Producen una matriz cartilaginosa que ocupa la mayor parte del tumor).

CLASIFICACIÓN

Osteoblástico (común)

Fibroblástico

Condroblástico

Además de las 3 sub-categorías del osteosarcoma central convencional existen otras variantes: De células pequeñas. Telangiectásico. Multifocal. Osteosarcoma de superficie. Paraostal. Periostico. Yuxtacorticales de alto grado.

VARIANTES

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Metástasis.Callo de fracturas.Osteomielitis aguda.Condrosarcoma.Histiocitoma fibroso

maligno.Linfoma.

Osteoma osteoide.Condroblastoma.Osteocondroma.Osteomielitis.Granuloma

eosinofilico.Displasia fibrosa.

Neuroblastoma metastásico:Es la causa mas frecuente de destrucción tumoral

de hueso en niños.Sarcoma de Ewing:Neoplasia maligna ósea mas frecuente en niños

entre 5 a 10 años.

SISTEMA DE ESTADIFICACIÓN

I. Tumor maligno no metastásica de bajo grado.II. Tumor maligno no metastásica de alto grado.III. Tumor con metástasis a distancia

Se subdividen:A. IntracompartimentalB. Extracompartimental

MUSCULOSKELETAL TUMOR SOCIETY (MSTS)

**Clasificación quirúrgica*****No se utiliza para decidir el tratamiento

médico***

TRATAMIENTO

Quimioterapia Neoadyuvante: Doxorrubicina. Altas dosis de MTX.

Cirugía.

Quimioterapia Post Quirúrgica (Según necrosis): > 90 % doxorrubicina / ciclofosfamida. < 90% agregar ifosfamida, etopósido.

Salvamento de extremidad posterior a Qx Tx Menor recurrencia.

Amputación Baja recidiva.Endoprotesis tumorales. Aloinjertos.Rotación-plastia de Van – Ness.Fx. patológicas no es

contraindicación.Mantener bordes libres en

metástasis.

CIRUGÍA

Inadecuada para control local.RT adyuvante:

Aumenta el riesgo de tumores secundarios.Considerar en tumores…

Irresecables. Resecados parcialmente.

RADIOTERAPIA

Post operatoria ó Adyuvante: Metrotrexato + Doxorrubicina, Bleomicina,

Ciclofosfamida, Dactomicina, Vincristina o Cisplatino.

Pre-operatoria o Neoadyuvante:Régimen terapéutico recomendado:

Terapia neo adyuvante en la que se administra 10 semanas de QT preoperatoria y continuamos con QT posoperatoria durante 29 semanas, comenzando 3 semanas después de la cirugía.

MTX 12 a 16 gr/m2.

QUIMIOTERAPIA

***TOXICIDAD***

HISTORIA NATURAL

20% debuta con Mets. (Detección por RX).

Solo cirugía 80% producirá Mets. Pulmón. Hueso. Tejidos blandos.

Recidiva 30 -40 %.

Mal pronostico Mets.

PRONÓSTICO

Sin QT: Sobrevida 10 años 15%.Con Qx: Sin Mets. 70%.Recurrencia en amputación 3%.Mets. pulmonares a los 3 años.

Volumen.Edad.Localización.Elevación DHL.Subtipo y grado histológico.

VALORAR

90% ó más de NECROSIS Sobrevida a 5 años 90%.

< 90% NECROSIS Sobrevida a 5 años 14%. 80% Px. con resección quirúrgica: Metástasis a

pulmón e hígado.