Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
INS
PIR
AC
E P
RO
CE
NT
RA
DU
ŠE
VN
ÍHO
ZD
RA
VÍ
Terst | FACTOtevřený
dialog
P O D P O R A Z M Ě N Y P A R A D I G M A T U
P É Č E O D U Š E V N Í Z D R A V Í
Využitelné zahraniční modely
inspirace pro centra duševního zdraví
podpora změny paradigmatu péče o duševní zdravíprvní vydání • praha ����
Úvodní slovo
V roce ���� schválilo Ministerstvo zdravotnictví dokument Strategie reformy
psychiatrické péče. V dokumentu vytýčilo potřebnou změnu v oblasti psychiat-
rie. Tou by mělo být zejména posílení komunitních služeb, které má napomoci
naplňování lidských práv lidí s duševním onemocněním. Strategie zmiňuje i po-
třebnou změnu paradigmatu v oblasti péče o lidi s duševním onemocněním,
nicméně je otázkou, zda na takovou změnu jsme v České republice připraveni.
Paradigma je obecně přijímané schéma či vzorec myšlení. Paradigma české
psychiatrie je stále jiné než ve většině rozvinutých zemí. Převážně medicínsky
orientovaná péče v obřích psychiatrických nemocnicích už v dnešní době není ob-
hajitelná. Péče o duševní zdraví může být efektivní a kvalitní, jen pokud je víceo-
borová, pokud probíhá v komunitě a respektuje individuální potřeby a aspirace
lidí, kteří ji potřebují. Pokud je postavena na víře, že z duševní nemoci je možné
se zotavit. A pokud pomáhá naplňovat sociální role lidí s duševním onemocně-
ním v široké oblasti života, ve vztazích, v bydlení, vzdělávání či v práci.
Paradigmatická změna je jako přechod mezi dvěma způsoby vidění světa. Věříme,
že následující text nám pomůže vidět oblast péče o duševní zdraví jinak, že nám
ukáže i konkrétní možnosti, které změnu paradigmatu v péči o duševní zdraví
umožní.
PAVEL NOVÁK
© 2017 Martin Fojtíček, Pavel Novák, Pavel Říčan, Ondřej Skála, Jiří Šupa
Edition © 2017 Fokus ČR
Podpora změny paradigmatu péče o duševní zdraví
Inspirace pro Centra duševního zdraví
Terst | FACT | Otevřený dialog
Využitelné zahraniční modely ?/!
Autoři: Pavel Novák, Ondřej Skála, Pavel Říčan, Jiří Šupa
Odborný oponent: Martin Fojtíček
Vydal: Fokus ČR, z. s., Dolákova ���/��, ��� �� Praha �
Tel.: +��� ��� ��� ���, e-mail: [email protected]
����, vydání první
Publikace byla vydána za �nanční podpory
Ministerstva zdravotnictví České republiky
Obsah
Výňatek z oponentury k uvedeným textům.......................................�
Systém péče v Terstu
Historie a současnost........................................................................��
Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče ......................... ��
Praktické fungování terstského systému podpory ....................... ��
Výzkum — co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky .......��
Silné stránky modelu ....................................................................... ��
Co pro nás je či může být inspirativní........................................... ��
Model FACT
Historie a současnost FACT modelu .............................................. ��
Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče ........................ ��
Praktické fungování..........................................................................��
FACT model ve výzkumu................................................................. ��
Silné stránky FACTu .......................................................................... ��
Co pro nás je či může být inspirativní........................................... ��
Otevřený dialog
Úvod................................................................................................... ��
Od na potřeby zaměřeného přístupu k Otevřenému dialogu .... ��
Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče .........................��
Co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky ..........................��
Silné stránky modelu, jeho případné limity ................................. ��
Co pro nás je či může být inspirativní........................................... ��
Použité zdroje........................................................................................��
�
�
Terstský model
Před pár měsíci jsem si pojmenoval důležitý princip, který se týká naděje a práce
s ní, možná by šlo jej nějak využít i v následujícím kontextu.
Uvědomil jsem si (řečeno s Václavem
Havlem), že naděje, o kterou se opírá
zotavení, není pocit, že moje věc podle
všeho dobře dopadne, ale přesvědče-
ní, že se o věc mám pokusit, PŘESTOŽE
pravděpodobnost, že dobře dopadne,
není zrovna velká (nesmí být nulová, to
by byla marná naděje).
Terstský systém funguje (tzn. prav-
děpodobnost nulová není), nicméně
nikde v Evropě (snad mimo Itálii?) —
pokud vím — se ho nezdařilo plně
replikovat. Pravděpodobnost (vědecký
přístup) nám říká, že tedy nemáme
moc šance s ním v ČR uspět. Naděje
nám ale říká, že se o to máme PŘESTO
pokusit, protože to stojí za to.
Respektive vyhnané ad absurdum:
rozhodnutí pro terstský model nestojí
Výňatek z oponentury k uvedeným textůmMartin Fojtíček
na vědeckých důvodech (pravděpodob-
nost úspěchu je malá), ale na hodnoto-
vých — jejich hodnoty stojí za to.
Ceníme si na něm, že jeho služby
napomáhají zotavení. A napomáhají
zotavení mj. tak, že samotný postoj
týmů těch služeb je takový, jaký chce
být postoj lidí, kteří se zotavují — usi-
lují o málo pravděpodobný, ale hodno-
tově nesmírně cenný cíl — konkrétně
společnost, která plně respektuje a ne-
stigmatizuje lidi se znevýhodněním.
Tady končí vědecký výzkum a začíná
hloubka lidskosti. A v téhle hloubce lid-
skosti se dobře daří vztahům, respektu
k jinému, zplnomocnění, zodpovědnos-
ti, smysluplným rolím, obecně důrazu
na smysl a tak podobně, a proto se
v Terstu zotavení daří.
V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : T E R S T
� �
FACT
cipech péče (které tvoří paradigma,
jež má v ČR nahradit paradigma
stávající a nevyhovující) a následně
na tyto hodnoty model FACT apliko-
vat. Domníváme se, že toho je tento
model schopný, nezprostředkovává
však toto nové paradigma nějak au-
tomaticky sám sebou (neboli hrozí,
že tím, že zavedeme FACT, se nemusí
paradigma české psychiatrie vůbec
změnit!).
V důsledku předchozího a v návaz-
nosti na vědeckou diskusi o P/F/RACT
bychom rádi udrželi širší prostor pro
multidisciplinární týmy, soustředili se
na soupis principů, které mají být pro
práci týmů „svaté“ a vlastní realizaci
v konkrétních podmínkách bychom
nechali otevřenější. Je samozřejmé,
že například úředníci krajských samo-
správ a pojišťoven ocení jednoznačné
přihlášení k metodikám, které se
snadno kontrolují (například prostřed-
nictvím věrnostní škály), zkušenosti
z implementace Standardů kvality
sociálních služeb nás ale poučily, že
tendence k formalizaci čehokoli je
v ČR silná. Přitom vyprázdnění základ-
ních hodnot, jichž se v podpoře lidí
s duševním onemocněním setkáváme
(vztah, naděje, zmocnění, sdílení zod-
povědnosti…) naši efektivní podporu
jejich zotavení znemožní.
Text uvádí paradigmatické principy mo-
delu v kapitole �. Jde o podporu klienta
v jeho přirozeném prostředí, s využitím
jeho přirozených zdrojů, s důrazem na
kvalitu klientova života (a snad i na zo-
tavení). FACT jako takový ale „není nová
�loso�e“, je to „praktické uspořádání …,
které umožňuje principy péče naplnit“.
Zde vidíme prostor pro širší diskusi
nad tím, jak je forma péče metodou
FACT navázána na paradigmatické
principy, které má Reforma psychiatrie
v ČR změnit. Změní zavedení orga-
nizace práce formou FACT stávající
paternalisticky orientovaný, odosob-
něný a odosobňující, z-ne-mocňující
a institucionalizovaný přístup většiny
poskytovatelů péče? Stane se to tímto
zavedením FACT modelu nebo jde o ji-
ný — paralelní — proces, kterému je
třeba věnovat samostatnou pozornost?
Model FACT asi docela jistě posouvá
centrum péče blíže ke klientovi, více
do komunity, je — patrně ale ne už
sám od sebe — více zaměřen na ne-
formální zdroje klienta. Je ale zároveň
(aspoň pokud víme v Holandsku často)
napojen na nemocniční služby a může
mít také nemocniční (z-ne-mocňující)
kulturu, a tak klást překážky klientovu
zotavení.
Doporučujeme tedy nezanedbat
diskusi o kýžených základních prin-
V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : F A C T
� �
Otevřený dialog
Přístup Open dialog je přístup s vý-
razně odlišným paradigmatickým
rámcem — stojí na síle rozhovoru
a zapojení systému neformálních pe-
čovatelů, je otevřený řešením, které
vznikají v rozhovoru multidisciplinár-
ního týmu s osobami v přirozeném
prostředí pacienta (nejde tu o indok-
trinaci a psychoedukaci, ale opravdu
o rozhovor). K diskusi zůstává, jak si
tuto dovednost osvojí tradičně for-
movaní zdravotníci, respektive co je
třeba udělat, aby toho byli schopní.
Pokusy o evidence based průkaz-
nou efektivitu metody Otevřeného
dialogu považujeme za ambi-
ciózní a zároveň diskutabilní cíl.
Domníváme se, že v oblasti léčby
psychóz se jednak často pohybujeme
v oblastech racionální re�exi odporu-
jících a tím i měřitelnosti unikajících
(naděje, zmocnění, vnitřní motivace…,
jednomu pacientovi zabere to, co ji-
nému „stejnému“ nezabírá…), jed-
nak tlakem na měřitelnost ztrácíme
esenciální principy podpory (neboli
zkonstruováním nějaké měřitelné
veličiny jsme často ztratili meritum
té věci — sice měříme přesně, ale
už ne to, co nás doopravdy zajímá).
Domníváme se, že tuto „šedou zónu“
metod, které pomáhají, literatura
označuje například „practice based
evidence“, zřejmost, která je přístupná
kvalitativním, ale ne kvantitativním
metodám výzkumu.
V Ý Ň A T E K Z O P O N E N T U R Y : O T E V Ř E N Ý D I A L O G
��
��
Systém péče v TerstuPavel Novák | Ondřej Skála
Historie a současnost
Proces deinstitucionalizace psychiat-
rické léčebny v Terstu se stal učebni-
covým příkladem toho, jak umožnit
lidem hospitalizovaným v psychiatric-
ké léčebně žít v běžné komunitě. Toho
bylo možné dosáhnout postupným
snížením počtu lůžek a souběžným
budováním služeb v komunitě. S tím
souviselo ovlivňování komunity a je-
jích postojů, hledání zdrojů a mož-
ností vhodných a využitelných pro
lidi, kteří léčebnu opouštěli. Zásadní
až paradigmatickou proměnou však
prošel zejména vztah pracovníků
k pacientům/klientům, vycházející
z hodnotového rámce celého proce-
su deinstitucionalizace. Komunitou
v tomto textu rozumíme obyvatele
Terstu,,případně obyvatele nejbližšího
okolí komunitních služeb či bydliště
klienta.
Od roku ���� platil v Terstu (tehdy
součást Rakouska-Uherska) zákon
o nedobrovolných hospitalizacích,
které byly prakticky doživotní, zákon
byl novelizován v roce ����, ale důraz
byl stále kladen na nemocniční péči.
V roce ���� bylo v celé Itálii ��� tisíc
lidí trvale umístěných v psychiatric-
kých léčebnách. Netřeba ujišťovat
o tom, že podmínky v nich byly děsi-
vé. Mnoholůžkové pokoje, používaná
restriktivní opatření (kurty, kazajky,
síťová lůžka), nedostatek soukromí, ja-
kéhokoli podnětného prostředí, pou-
ze společné režimové aktivity, nucení
k pracovním aktivitám bez nároku na
odměnu, nerespektující, nadřazené,
často i hrubé chování personálu vůči
pacientům.
Hlavním hybatelem italské reformy
psychiatrické péče byl Franco Basaglia
(����—����), ředitel psychiatrické
léčebny San Giovanni v Terstu (od �/
����), který se rozhodl transformovat ji
do sítě komunitních služeb. Hlavním
důvodem byla snaha otevřít mož-
nosti pro terapeutickou práci, která je
v rámci „totální instituce“ (Goffman,
����) psychiatrické léčebny silně limi-
tována a pacienti nemohou naplňovat
svoje občanská práva. Basaglia zahájil
reformy založené na zkušenostech
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
terapeutické komunity a sektorovém
systému inspirovaném psychiatrickými
službami ve Francii. Během osmi let
došlo k transformaci léčebny, jejímž
nezbytným krokem byla tvorba sítě
služeb v komunitě. Nejdůležitějším
principem transformace léčebny byla
rekonstrukce sociálního statusu klientů
včetně jejich integrace do běžných ži-
votních podmínek.
V roce ���� byl postaven nyní už
legendární kůň Marco. Byl vyroben ze
dřeva a krepového papíru a s břichem
plným přání pacientů léčebny. A tenhle
veliký modrý potomek trojského koně
byl poslední březnovou neděli vyne-
sen z nemocnice v čele velkého proce-
sí; toto symbolické „jít ven“ bylo pře-
dehrou skutečného „jít ven“, k čemuž
mělo dojít zanedlouho.
Během prvních čtyř let se podařilo
reorganizovat léčebnu a zavést princip
otevřených dveří, bylo zrušeno dělení
na chronické, akutní, příjmové odděle-
ní, došlo k rozdělení léčebny a zaměst-
nanců na sektory (spádové oblasti)
a k vytvoření komunitních center ve
všech sektorech a k postupnému pře-
chodu zaměstnanců do nich.
Spádová oblast léčebny v Terstu
měla ��� tisíc obyvatel. V roce ����
měla léčebna ���� lůžek, v roce ����
již jen ��� klientů, z toho ��� hospi-
talizovaných (z nich �� dobrovolně).
Polovina zaměstnanců se přesunula do
komunitních služeb ve městě, zavedly
se služby ��/� (s provozem �� hodin
a � dnů v týdnu), s akutními lůžky ve
všeobecné nemocnici. Od roku ���� již
léčebna nesloužila původnímu účelu,
bydlelo zde cca ��� klientů v různých
typech chráněného bydlení, v roce ����
již jen �� klientů v chráněném bydlení.
Důležitá byla práce s odporem
zaměstnanců ke změně. Deklarovaná
zamýšlená proměna léčebny byla v té
době vnímána jako součást demokrati-
začního procesu, a proto se Basagliovi
hlásili odborníci z oblasti psychiatrie
i laici, aby mu v tomto procesu pomoh-
li. Podařilo se mu tak zapojit mladé
lékaře, ale například i umělce, kteří byli
motivováni ke změně. Postupně tak
došlo i u zdravotních sester k posunu
od role kustodiální k roli terapeutic-
ké. Pro celkovou změnu postojů byly
klíčovými faktory přesun z nemocnice
do komunity a každodenní vzájemná
a demokratická komunikace celého
týmu.
Úspěšný proces deinstitucionalizace
systému psychiatrické péče v Terstu je
dle Světové zdravotnické organizace
(WHO) vzorovým příkladem transfor-
mace.*
* Oddělení duševního zdraví je řadu let Spolupracujícím centrem WHO pro vzdělávání a výzkum/World Health Organization Collaborating Centre for Research and Training, Trieste, Italy
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
Dnešní spádová oblast má ��� tis.
obyvatel (došlo ke snížení počtu oby-
vatel v celém regionu), všechny služby
jsou provozovány jednou organizací,
která je zřízena provincií* a pod kterou
spadají všechny zdravotní služby s vý-
jimkou soukromých.
Celkově pracuje ve službách
��� osob: �� psychiatrů, ��� sester, �
psychologů, �� sociálních pracov-
níků a � rehabilitačních pracovníků
(Mezzina ����). Soukromý sektor hraje
v poskytování služeb minimální roli.
Část �nancí pokrývá přímo provozo-
vání vlastních služeb, cca �/� slouží na
nakupování služeb od ostatních sub-
jektů, především kooperativ, poskytují-
cích služby bydlení a zaměstnání.
V současnosti fungují pro oblast Terstu
a okolí celkem čtyři Centra duševního
zdraví, každé se spádovou oblastí ��
tis. obyvatel. Každé Centrum má od-
povědnost za veškerou psychiatrickou
péči krom problematiky dětí, závislostí
a problematiky stáří.
Pod vlivem reforem nejen v Terstu byl
v Itálii v roce ���� vydán zákon č. ���
o psychiatrické péči (tzv. Basaglia Law),
který rede�noval podmínky nedobro-
volné hospitalizace, zpřísnil její kontro-
ly a zrušil možnost přijímání do psychi-
atrických léčeben. Zákon zakotvil vznik
diagnosticko-terapeutických oddělení
ve všeobecných nemocnicích (do max.
�� lůžek), zřizování rehabilitačních re-
zidenčních zařízení a zavedl sektorový
systém s komunitními centry duševní-
ho zdraví. Realizace neprobíhala v celé
Itálii jednotně, častým problémem byla
redukce míst v léčebnách bez vytvo-
ření adekvátních kapacit v komunitě.
Zákon byl opakovaně oponován přede-
vším psychiatry, během �� let bylo po-
dáno �� návrhů změn, žádný z nich ale
nebyl přijat. Po zhruba �� letech byly
všechny léčebny „transformovány“, bo-
hužel má část nových služeb na rozdíl
od služeb v Terstu a některých dalších
regionech charakter mini-institucí, ně-
kde fungují soukromé instituce.
Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče
Klíčovým motivem transformace lé-
čebny v Terstu byl základní postoj, že
lidé hospitalizovaní s duševním one-
mocněním jsou lidské bytosti, které
mají právo na stejné podmínky pro
život, právo na respekt, důstojnost,
uznání apod. jako ostatní obyvatelé
Terstu, bez ohledu na to, že aktuálně
prožívají či v minulosti prožili duševní
onemocnění. Zároveň bylo Basagliovi
jasné, že tato práva nelze naplnit uvnitř
* Dipartimento di Salute Mentale/Oddělení duševního zdraví
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
totální instituce, jakou je psychiatrická
léčebna.
Lpění na těchto hodnotách však ne-
skončilo opuštěním léčebny, ale nao-
pak se při budování života v komunitě
prohloubilo.
„Pokud si psychiatr přeje porozumět
duševně nemocnému, a zejména na
něj mít nějaký vliv, nalézá se v pozici,
kdy je nucen umístit nemoc, diagnó-
zu a syndrom, kterým je tento člověk
onálepkován, do uvozovek, před-
pokládaje, že tento člověk je více
zničen tím, co se od dané nemoci
očekává, a bezpečnostními opatře-
ními, které byly takovou interpre-
tací nastoleny, než nemocí samou.“
(Basaglia, ����)
Důležitá není léčba nemoci, ale po-
moc lidem, aby mohli naplňovat své
role v životě, aby mohli uplatňovat
své dovednosti, přednosti, řešit své
každodenní problémy a naplňovat své
potřeby, budovat si své sociální vzta-
hy. K tomu je také důležité ovlivňovat
a měnit postoje k lidem s duševním
onemocněním ve společnosti, v komu-
nitě.
To jsou žité principy recovery pří-
stupu, který se v psychiatrické péči
etabloval postupně až v ��. letech.
Protagonisté terstských služeb nyní
na základě svých zkušeností znovu for-
mulují hodnotový rámec komunitních
služeb s využitím aktuálních poznatků
následovně:
Posláním systému služeb v oblasti
duševního zdraví je eliminovat jaké-
koli formy stigmatizace, diskriminace
a vylučování lidí s duševním onemoc-
něním. Služby se zabývají aktivním
naplňováním občanských práv pro lidi
s duševním onemocněním a jsou zalo-
ženy na těchto hodnotách:
• Pomoc lidem, ne léčba nemoci.
• Respektování uživatele jako občana
se svými právy.
• Udržování a budování sociálních
rolí a sítí.
• Rozvíjení/kultivace zotavení a soci-
álního začleňování.
• Řešení praktických potřeb, které
mají uživatelé.
• Měnění postojů v komunitě.
Jako stěžejní byl v Terstu od začátku
procesu deinstitucionalizace vnímán
vztah ke komunitě. Ke komunitě, která
byla kdysi strůjcem vyloučení někte-
rých svých členů a jejich izolace v psy-
chiatrické léčebně.
Zároveň bylo zřejmé, že edukace
a ovlivňování komunity je možné skrze
její podporu a skrze odpovědnost za
komunitu. Vzniklá centra duševního
zdraví (dále CDZ) tak mají odpověd-
nost za duševní zdraví ve své spádové
oblasti a řeší různé krizové situace.
Například pokud v nějaké krizové
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
situaci policie usoudí, že někdo z ak-
térů jedná pod vlivem psychických
problémů, volá do CDZ, odkud vyjíždí
pracovníci do terénu. Podobně jako
policie se ale zachová i běžný obyvatel
komunity.
Pomoc komunitě v krizové situaci
tak posiluje vztah a důvěru komunity
vůči službám CDZ, zvyšuje její akcepta-
ci, umožňuje její „reciprocitu“ pomoci,
znásobuje tak možné zdroje CDZ.
To je umožněno právě tím, že tým
CDZ je permanentně mobilní (schopen
vyjet do terénu) a má nízký práh slu-
žeb. Také nemůže spoléhat na to, že
situaci vyřeší jiná služba (s nižším pra-
hem, více restriktivní apod.) V Terstu
situaci nevyřeší psychiatrická léčebna,
protože ta tam už není!
Nespoléhání se na někoho jiného
znamená, že konkrétní pracovník CDZ
musí řešit situaci sám, resp. se svým
týmem. Tím se posiluje jeho osobní
i týmová odpovědnost. Má odpověd-
nost za celostní řešení (vyřešení) či za
případnou koordinaci dalších služeb
a zajištění kontinuity pomoci. Tým tak
řeší akutní krizi, např. domácí hos-
pitalizací či pobytem na lůžku v CDZ,
zabývá se jejími sociálními důsledky
(�nančními, bytovými, pracovními aj.),
zajišťuje podporu a komunikaci s rodi-
nou a nejbližším okolím klienta, a to
integrovaně v rámci jednoho týmu. To
je možné jen díky multidisciplinaritě
týmu a jeho vysoké kreativitě v obtíž-
ně řešitelných situacích. Podpora klien-
ta ve všech oblastech, kde potřebuje,
a v čase, kdy potřebuje, posiluje vztah
mezi pracovníkem a klientem i jejich
vzájemnou důvěru. Procházení krizí
s klientem také zvyšuje objem infor-
mací a znalostí o něm, krize se stává
zdrojem životních zkušeností.
Základním kamenem v přístupu a jed-
nání všech pracovníků CDZ je neustálé
vztahování se k výše zmíněným hod-
notám.
To se projevuje zejména při pora-
dách týmu. Každé referování a hledání
řešení u konkrétního klienta je v demo-
kratické diskusi podrobováno posou-
zení, zda odpovídá těmto hodnotám.
To je výrazný formativní prvek, který
ovlivňuje fungování týmu. Je zřejmé,
že zejména v začátku procesu deinsti-
tucionalizace byl důležitý leadership
těchto diskusí i celého procesu. Dnes je
sdílení společných hodnot zřejmé při
diskusi s kýmkoli z týmu.
Hodnotový rámec vlastně nahra-
zuje systém pravidel a předpisů či
metodik, na které si terstský tým příliš
nepotrpí. Ale zdá se, že to příliš nechy-
bí. Sdílené hodnoty týmu i jeho jednot-
livým členům dávají totiž dostatečnou
jistotu při osobním rozhodování, kotví
ho. To je důležité také v rovnopráv-
ném postavení různých profesí v týmu.
Může se tak uplatňovat pohled každé
profese a neuplatňuje se jejich moc.
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
Zároveň je v tomto ohledu zásadní
způsob, jakým pracovníci mluví o kli-
entech a jak mluví s klienty o situacích,
které zažívají.
Jako připomenutí počátku a dalšího
stále potřebného rozvoje služeb působí
všudypřítomné mapy původní léčebny
a dávají také jasnou odpověď na otáz-
ky: „Proč to děláme? Jaký to má smysl?“
Principy komunitní praxe je možné
shrnout následovně:
• Odpovědnost za duševní zdraví ko-
munity.
• Aktivní účast, nízký práh, aktivní
a asertivní péče.
• Terapeutická kontinuita.
• Řešení krizí přímo v komunitě.
• Ucelenost sociální a klinické péče,
integrované zdroje.
• Týmová práce, multidisciplinarita
a kreativita v celkovém přístupu
týmu.
• Recovery přístup a důraz na občan-
ská práva klienta.
A podprahově je v praxi přítomno rea-
gování na potřeby klientů:
• v oblasti zvyšování kvality života
lidí s duševním onemocněním;
• v budování kontaktů a sociálních
sítí;
• ve včasném a urgentním řešení kri-
ze uživatele.
Ale také v pokračování transformace
systému péče.
Že se tým v Terstu neustále vztahuje
k hodnotám vysloveným zde v ��.le-
tech ��. století dokládá i citát Roberta
Mezziny, ředitele CDZ, na konferenci
v roce ����:
„ ‚Svoboda je terapeutická‘, motto
zkušenosti Terstu ��. let, Terstu, který
stále zachovává toto dědictví. A teď
‚Svoboda na prvním místě‘, ‚Freedom
First‘ (jako předpoklad péče), může
vyjádřit některé z nejvýznamnějších
postojů hnutí, které převrací mecha-
nismus moci směrem ke zplnomoc-
nění lidí.“
Praktické fungování celého systému
péče v Terstu (resp. Provincie Terst*)
bylo již v roce ���� uznáno jako ex-
perimentální pilotní projekt Světovou
zdravotnickou organizací. Od roku ����
je Spolupracujícím centrem WHO, a to
zejména pro téma deinstitucionaliza-
ce. Terst navštěvuje mnoho organizací
z celého světa (ročně více než ��� pro-
fesionálů, manažerů, politiků a dalších).
Protože deinstitucionalizace v Terstu
byla tak úspěšná, na komunitě založe-
ný přístup byl zaveden v celém regio-
nu Friuli Venezia Giulia.†
Nicméně terstský model péče se
neetabloval v celé Itálii, byť některé
* Provincie Terst má ��� tisíc obyvatel (����)† Region Friuli Venezia Giulia má �,� milionu
obyvatel
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
regionální modely k němu mají blízko.
Model péče v Terstu se stal inspirací
pro celý svět, zejména v Evropě, Asii,
Austrálii a Novém Zélandu i v Jižní
Americe. (Mezzina, ����).
Přesto však k tak úspěšnému přechodu
od instituce ke komunitě nikde jinde
nedošlo. Proč? Co není tak jednoduše
a rychle replikovatelné?
V mnoha zemích se podařilo pře-
nést inspiraci Terstem do praxe, ale
většinou pouze některých prvků, např.
center duševního zdraví, práce s komu-
nitou, apod., ne však celého systému.
Domníváme se, že nejobtížněji přeno-
sitelné je to neviditelné, nezměřitelné.
A to je hodnotové zakotvení systému
a lidí, kteří v něm pracují, atmosféra
v komunitě i týmech, respekt ke klien-
tům. To se budovalo a rozvíjelo v Terstu
od roku ����, jak mezi pracovníky, tak
i v komunitě. S tím souvisí i podpora
a posilování samotných uživatelů ke
změně ve vztahu k jejich nemoci jako
určujícímu fenoménu k rolím v životě,
společnosti, k životním ambicím. To
vedlo k tomu, že uživatelé (hosté slu-
žeb v terminologii Terstu) se přestali
vnímat jako nemocní nebo duševně
nemocní, ale jako obyvatelé Terstu,
členové komunity či společnosti. A to
ovlivnilo i komunitu ve vnímání lidí
s duševními problémy.
Zároveň bylo důležité využívat co
nejvíce přirozené podpory. Systém
v Terstu nestojí jen na několika CDZ, ale
na předivu profesionálních, formálních
i neformálních zdrojů pomoci.
A tomu je podřízen systém — or-
ganizační i �nanční. Ve které zemi by
bylo např. možno poskytovat individu-
ální �nanční pomoc lidem na vybavení
bydlení, pracovní trénink i pořízení
auta, a to ze zdravotního rozpočtu?
A takových důležitých „drobných“ prvků
má tento systém celou řadu.
K převedení modelu Terstu do jiného
regionu, potažmo země, je potřeba
jasné přesvědčení (hodnotové ukotve-
ní), ochota opustit starý systém, a vytr-
valost při budování kompletně nového
systému.
Pouhé vylepšení starého systému
nikdy nesměřuje k paradigmatické
změně.
Praktické fungování terstského systému podpory
Centra duševního zdraví jsou umístě-
na v běžné zástavbě, plocha zhruba
��� až ��� m�, každé má �—� lůžek
s průměrnou dobou pobytu �� dní,
obložnost cca �� %. Na lůžkách pro-
bíhají i nedobrovolné hospitalizace,
příjmy v noci zajišťuje akutní oddělení
všeobecné nemocnice. Noční směny
zajišťují v každém centru dvě sestry,
a jeden psychiatr na telefonu pro celou
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
spádovou oblast. V rámci týmu jsou
dva subtýmy — příjmy a dlouhodobá
péče. Minimálně �� % přímé práce
s klienty probíhá v terénu, asertivní
práce, case management, domácí
hospitalizace jsou integrální součástí
práce týmu. Tým každého centra se
schází každý den na cca hodinovém
setkání při střídání dopolední a odpo-
lední směny. CDZ slouží jako zázemí
pro terénní tým, nabízí bezpečné pro-
středí, kam je možné kdykoli přes den
přijít, je to kontaktní místo a zároveň
útočiště v případě potřeby — klient tu
může strávit pár dní na lůžku. Všechny
prostory jsou otevřené klientům, nee-
xistují zde žádné restrikce.
Stávající týmy CDZ jsou slože-
ny obvykle z �� zdravotních sester,
�—� sociálních pracovníků, � psycho-
logů, �—� rehabilitačních pracovníků
a �—� psychiatrů. (Mezzina, ����)
Diagnostické a terapeutické oddělení
ve všeobecné nemocnici má � lůžek,
otevřeno má ��/�, řeší akutní krizové
situace, většinou pro lidi, kteří nejsou
klienty center, případně v nočních ho-
dinách i pro ně. Cílem je management
situace krize a rychlé navázání na ko-
munitní služby. Pobyt bývá do několika
hodin či dní, oddělení je volně přístup-
né, nezamčené a bez mříží. Ročně má
cca ���� kontaktů s cca ���� osobami,
třetina odchází po vyřešení situace/
konzultaci do péče praktického lékaře,
třetina je doporučena ke konzultaci
do CDZ, třetina je po krátké hospitali-
zaci přímo předávána do CDZ.
Další návazné služby: rehabilitační
a rezidenční bydlení, denní programy
a zaměstnávání
Fungují pro všechny obyvatele
Terstu, tj. pro všechna spádová území
center, nejčastěji jsou služby posky-
továny místními kooperativami (cca
��), které nabízejí služby a zaměstnání
nejen lidem s duševním onemoc-
něním. Důležitým prvkem jsou také
svépomocné kluby (dámský klub, klub
ZIP), které jsou nezávislé, podporované
městem a do kterých chodí nejen lidé
s duševním onemocněním.
Na žádost Ministerstva spravedlnosti
byla vytvořena síť poradenských psy-
chiatrických služeb ve věznicích. Tato
síť byla provozována pracovníky CDZ
a měla za cíl poskytnout terapeutickou
kontinuitu vězňům a zabránit vzni-
ku vážných institucionálních bariér.
Výsledkem této iniciativy byla možnost
pomáhat lidem s duševní nemocí po
jejich propuštění, poskytnout alterna-
tivu vězení/detenci a výrazně snížit
počet příjmů do forenzních psychiat-
rických léčeben (i ty jsou v současnosti
zrušeny).
Aktuálně od roku ���� funguje v Terstu
Recovery house, který slouží � až �
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
mladým lidem s alespoň třemi roky
trvajícím duševním onemocněním
a intenzivními syndromy. Tento nový
prvek v systému péče byl vytvořen ve
spolupráci s IMHCN.* Využívá se zde
přístup Whole person — Whole life
Recovery, který zapojuje do procesu
úzdravy nejen klienty, ale i jejich ro-
dinu a blízké, a nabízí jim komplexní
podporu zaměřenou na (znovu)nabytí
schopnosti zvládat vlastní život, i s pří-
tomnými hlasy či halucinacemi ap.
Kombinuje se zde intenzivní case
management (plán péče), mentoring,
skupinová práce, práce s rodinou, prá-
ce s hlasy a dalšími symptomy, peer
podpora, vše s cílem zvýšit samostat-
nost a nezávislost klientů na systému
služeb. Doba pobytu klienta zde není
limitována, v průměru jde cca o � mě-
síců.
Výzkum — co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky
V Terstu se nevyhodnocovala účin-
nost jednotlivých segmentů péče (tj.
rehabilitace, psychoedukace, psycho-
terapie), protože pracují celostním pří-
stupem. Přesto zde proběhlo několik
výzkumů, např. kohortové studie paci-
entů s psychózou, studie zátěže rodiny,
výzkum v oblasti krizové intervence,
spokojenosti uživatelů a rodinných pří-
slušníků a postojů vůči komunitní péči.
• První follow-up studie po zákonu
��� (����—����) ukázala lepší vý-
sledky u �� pacientů se schizofrenií
v Terstu a Arezzu, než v ostatních
�� italských centrech. Obdobně se
projevila účinnost krizového mana-
gementu CDZ, zejména v prevenci
recidiv a chronicity. (Mezzina a Vi-
doni, ����).
• Národní průzkum provedený ve
�� centrech ukázal, že krizová péče
poskytována CDZ je účinnější při
řešení krizí, a dvouletá follow-up
studie ukázala, že tato účinnost je
vyšší, zejména pokud souvisí s dů-
věrou terapeutických vztahů, kon-
tinuitou a �exibilitou péče a kom-
plexností služeb. Za posledních
�� let došlo k �� % snížení příjmů
na akutním oddělení všeobecné
nemocnice. (Mezzina et al., ����a,
����b).
• Pětiletá follow-up studie u �� uži-
vatelů, kteří čerpali velkou míru
podpory CDZ, ukázala vysokou míru
sociálního zotavení a významnou
míru snížení psychiatrických sym-
ptomů (asi �� % z celkového BPRS†).
Významně se prokázalo zlepšení
* International Mental Health Collaborating Network† Brief Psychiatric Rating Scale je škála obsahující �� vybraných aspektů pro zhodnocení
celkových psychiatrických příznaků klienta.
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
sociálních funkcí (skóre se zvýšilo
o �� %). Devět uživatelů získalo
práci na běžném pracovním trhu,
dvanácti se podařilo žít samostat-
ně, a celkové skóre nenaplněných
potřeb dle škály CAN kleslo ze �� %
na �� %. Také se v tomto výzkumu
prokázalo �� % snížení využití či
přijetí na lůžka v CDZ.
• Kvalitativní výzkum také upozor-
nil na některé významné sociální
faktory spojené se službami a pro-
pojení mezi zotavením, sociálním
začleněním a účastí na občanském
životě (Borg et al, ����;. Marin
a Mezzina, ����; Mezzina, ����;.
Mezzina et al, ����a, ����b,
����a;. Sells et al, ����).
• Nedávné údaje také popisují �� %
komplianci* k antipsychotické me-
dikaci, a to na vzorku ��� uživatelů
(Mezzina, ����), což je možné
interpretovat vybudováním kvalit-
ního blízkého vztahu mezi pracov-
níky a klientem, vztahu založeném
na důvěře.
• Ve výzkumu z roku ���� (tedy cca
�� let po uzavření léčebny) mezi
rodinnými příslušníky klientů, kteří
se vrátili do komunity po hospita-
lizaci, se uvádí, že �� % rodinných
příslušníků vnímalo negativní
dopad na rodinný život, �� % větší
únavu, �� % snížení rodinných pří-
jmů. Ale více než �� % rodin uvádí,
že jsou velmi spokojeni s péčí po-
skytovanou místními komunitními
zdravotními službami. Obdobně
vysoká, a to již od počátku zřízení
CDZ, je spokojenost uživatelů s léč-
bou — až �� %. (Mezzina, ����).
Kromě údajů z výzkumů je ale
vhodné podívat se na konkrétní
data ohledně probíhající péče:
• V roce ���� bylo v Terstu jen ��
osob léčeno nedobrovolně, což je
�,� osob na ��� tisíc obyvatel (pro
srovnání, průměr v Itálii činil ��
osob na ��� tisíc obyvatel). Z výše
uvedených �� osob jsou dvě třeti-
ny léčeny v komunitních centrech.
Zřetelný je také dlouhodobý trend
(od roku ����) snižování čerpá-
ní denní i noční péče. (Mezzina
����).
• Nikde, ani v nemocnici na akutním
oddělení, se nepoužívají žádné
omezovací prostředky, nepouží-
vá se elektrokonvulzívní terapie.
Všude se praktikuje přístup otevře-
ných dveří.
• Program prevence sebevražd snížil
podíl sebevražd o �� % za posled-
ních � let. V rámci celé provincie
* De�nice R. B. Haynese (����, s. �): „Kompliance označuje míru, se kterou se pacientovo jednání (ve smyslu braní léků, dodržování diety, uskutečňování životních změn) shoduje s radami získa-nými od zdravotníků.“
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
je to o �� % za posledních �� let.
(Mezzina, ����).
• Nikdo nebyl hospitalizován mimo
provincii na forenzním lůžkovém
oddělení z důvodu ochranné léčby.
Lidé s duševním onemocněním
nejsou bez přístřeší, nejsou na ulici
jako bezdomovci. (Mezzina, ����)
• Sociální kooperativy zaměstnávají
��� znevýhodněných osob, z nichž
�� % trpí psychózou. Každý rok je
trénováno v sociálních koopera-
tivách i na běžném trhu cca ���
uchazečů, z nichž �� % se stane za-
městnanci (Mezzina, ����)
Vedle těchto dat je zajímavé
podívat se také na to, jak se promě-
nily náklady celého systému péče
v Terstu. Při srovnání nákladů na
péči v roce ���� a roce ���� vychá-
zí stávající systém dokonce levněji.
• V roce ���� činily náklady
Psychiatrické nemocnice � miliard
lir (přepočteno na současných ��
mil. €). V roce ���� činily náklady
na celou síť služeb duševního
zdraví �� mil. €, z toho �� % tvořily
náklady na komunitní služby a � %
náklady na akutní oddělení všeo-
becné nemocnice (Mezzina, ����).
• Tyto výsledky souvisí bezesporu se
současnými velmi nízkými náklady
na lůžkovou péči. Také se ukazuje,
že komunitní péči je možno posky-
tovat ve velmi civilním „neluxusním“
prostředí, s využitím přirozených
zdrojů běžné komunity. Nižší ná-
klady na komunitní péči však ne-
mohou být prvotním důvodem pro
deinstitucionalizaci. Tím musí být
zlepšení kvality života, naplňování
práv a možnost zotavení a začleně-
ní do běžného života.
Silné stránky modelu
• SKUTEČNÁ DEINSTITUCIONALIZACE
psychiatrické léčebny, resp. systému
péče, která změnila strukturu léčby
a decentralizovala ji.
• Paralelně s touto viditelnou změ-
nou však došlo ke ZMĚNĚ PŘÍSTUPU
K UŽIVATELŮM SLUŽEB — a to byla zá-
sadní paradigmatická změna, která
se projevila v respektu pracovníků
(a potažmo i společnosti) k lidem
s duševním onemocněním, v re-
spektu k jejich občanským právům,
v respektu k jejich jedinečnosti a in-
dividualitě. Tento respekt dokládá
například to, že uživatelé jsou v CDZ
vnímáni jako hosté, v tom, že ve
všech zařízeních jsou normou ote-
vřené dveře. Otevřené dveře jako
symbol svobody (na rozdíl od ome-
zení v léčebně), symbol toho, že vše
se domlouvá s klientem, ne bez něj.
• S tím souvisí také PRÁCE S KOMUNI-
TOU — mluví se o zodpovědné pří-
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
tomnosti pracovníků v komunitě —
reagují na situace, které se v ko-
munitě dějí, jsou tam, aby mohli
pomoci lidem, kteří se dostanou
do problémů v oblasti duševního
zdraví. A působí destigmatizačně.
Jsou příkladem ve vztahování se
k uživatelům služeb.
Co může být v terstském modelu limi-
tující:
• Část klientů v dlouhodobé péči CDZ
dostává léky od pracovníků CDZ.
Důvodem je také �nanční uleh-
čení klientů — léky nakupuje CDZ.
Zároveň to však nabízí variantu
sociální kontroly, dohledu. Pro lidi,
kteří se dostávají do opakujících
se psychických krizí, může být toto
podpůrné, zároveň je to však čás-
tečně udržuje v závislosti na péči.
• Dílčím limitem může být také men-
ší zastoupení sociálních pracovníků
v rámci multidisciplinárního týmu,
nicméně všichni členové týmu mají
velmi silnou citlivost k sociálním
aspektům a potřebám klientů.
Co pro nás je či může být inspirativní
• PROMÍTÁNÍ HODNOTOVÉHO RÁMCE
DO KAŽDODENNÍ PRÁCE, ale i do
řízení systému, porad. Formativní
demokratický leadership — demo-
kratické vedení porad plus forma-
tivní funkce porad.
• PRÁCE S KRIZÍ — primárně v prostře-
dí klienta.
• INTERVENCE V PROSTŘEDÍ KLIENTA
nebo kdekoli v běžném prostředí
je prioritní, reakce na problém, za-
kázku je pružná, rychlá — nemají
seznamy čekatelů.
• Individuální plány jsou založeny na
INDIVIDUÁLNÍM PŘÍBĚHU, POTŘEBÁCH
A PŘÁNÍCH. První prioritou je navá-
zání vztahu.
• INDIVIDUÁLNÍ OSOBNÍ ROZPOČTY —
��� klientů ročně dostává �nanční
balíček (ze zdravotního rozpočtu),
který může být utracen na realizaci
společného plánu zotavení, např.
v oblasti bydlení, práce a sociálních
vztahů. Tato částka činí celkem �� %
celkového rozpočtu Oddělení du-
ševního zdraví s tím, že cca � % hra-
dí ekonomickou pomoc, přispívají
na pracovní tréninky, volnočasové
aktivity, projekty neziskových orga-
nizací (Mezzina, ����).
• NESTIGMATIZUJÍCÍ JAZYK používaný
mezi pracovníky, s klienty, s kýmko-
li dalším — nepoužívá se diagnóza,
ale potřeby či omezení člověka.
Používají slogan: From hospitalisa-
tion to hospitality (od hospitalizace
k pohostinnosti).
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
�� ��
• SAMOZŘEJMOST OSOBNÍHO NASA-
ZENÍ PRACOVNÍKŮ, někdy až nad
rámec pracovně vymezených po-
vinností, pracovní doby.
• SCHOPNOST NEUSTÁLE KREATIVNĚ
HLEDAT ŘEŠENÍ (neslyšeli jsme, aby
od pracovníka zaznělo „ne, to ne-
jde“).
Abychom inspiraci Terstem mohli opravdu zužitkovat v české reformě psychiatric-
ké péče pro změnu paradigmatu, vyplatilo by se nám se systémem péče v Terstu
opravdu důkladněji zabývat. Využít ho jako školicí místo našich pracovníků, ma-
nažerů, politiků a využít při tom pracovníky z Terstu jako tutory v našich nově
zaváděných centrech. Zvát je na semináře a diskuse ne tak k organizačnímu na-
stavení nových služeb, ale k nastavení hodnotovému.
S Y S T É M P É Č E V T E R S T U
��
��
Model FACTPavel Říčan
Historie a současnost FACT modelu
FACT neboli Flexibilní asertivní léčba
je vlastně kombinací dvou typů case
managementu a to Asertivní komunitní
léčby (ACT) a individuálního case mana-
gementu. Asertivní komunitní léčba má
své kořeny ve Spojených státech, kon-
krétně v Madisonské státní nemocnici
ve státě Wisconsin. Zakladatelé ACTu
Leonard Stein a Mary Ann Testová a Ar-
nold Marx zde v ��. letech dvacátého
století vyvinuli systematicky nový typ
služby, kterému se také někdy říká „ne-
mocnice beze zdí“. Cílem bylo poskyt-
nout pacientům propuštěným z nemoc-
niční léčby natolik intenzivní a efektivní
podporu v komunitě, aby u nich nedo-
cházelo k sociálnímu či zdravotnímu
propadu a nemuseli se opakovaně do
psychiatrické nemocnice vracet. Model
je dnes známý jako ACT, nicméně v lite-
ratuře se můžete setkat i s historickými
názvy jako je TCL (Treatment in commu-
nity living) nebo PACT (Psychiatric asser-
tive community treatment). Asertivní
komunitní léčba je speci�cky organizo-
vaná péče, která má svá pevná pravidla.
Služby musejí být dostupné �� hodin �
dnů v týdnu, v týmu musí být stanovený
počet pracovníků a celý tým má zodpo-
vědnost za konkrétní spádovou oblast.
Poměr pracovník/klient je také pevně
stanoven na �:� a �:��. Dalším důležitým
prvkem je principiálně sdílení klientů
celým týmem — tedy všichni pracovníci
týmu klienta znají a podle potřeby mu
mohou poskytovat služby. Model ACT je
jedním z nejlépe ověřených — americké
studie opakovaně prokázaly, že klienti
v péči ACT týmů tráví méně času na lůž-
ku, mají stabilnější bydlení, klienti i ro-
diny jsou spokojenější a méně klientů
vypadává z péče (Marshall a Lockwood,
����). Víme, že ACT je prokazatelně
účinná forma pomoci, zároveň se jedná
o poměrně nákladný druh péče, ze kte-
rého pro�tuje přibližně ��% pacientů
se závažným duševním onemocněním.
Ostatní takto intenzivní a komplexní
podporu většinou nepotřebují.
Individuální case management je
založen na podobných principech jako
ACT: služby jsou poskytovány podle
potřeb klientů, přednostně v terénu,
a cílem je, aby klient mohl žít ve svém
vlastním prostředí a zastával běžné
sociální role. Individuální case mana-
gement se přesto od ACT v některých
M O D E L F A C T
�� ��
ohledech odlišuje. Především, jak už
napovídá sám název, se jedná o službu,
ve které každý case manager pracuje
individuálně s klienty, kteří jsou mu při-
děleni, a svou práci podle potřeby kon-
zultuje v týmu. Volnější je také poměr
pracovník/klient, který se obvykle pohy-
buje mezi � : �� a � : ��. V individuálním
case managementu jsou pracovníci
běžně dostupní během denních ho-
din — například �—��. Různé formy
individuálního case managementu
lze najít především v anglofonních
zemích — v USA, ve Velké Británii,
v Austrálii, Nizozemsku i jinde. Určitou
nevýhodou individuálního case mana-
gementu je skutečnost, že je vhodný
spíše pro stabilizované klienty. Pro ty,
kteří zažívají aktuální krizi je málo in-
tenzivní. V praxi potom musí docházet
ke střídání pomáhajícího týmu — uplat-
nit se může krizový tým nebo třeba
specializovaný tým na zapojování
klientů, kteří z různých důvodů z péče
vypadávají, i když ji potřebují.
Model FACT je vlastně „jen“ velmi
dobře promyšleným a propracovaným
propojením těchto dvou známých
typů case managementu. FACT vyvinuli
Remmers van Veldhuizen a Michiel
Bähler v Alkmaru v roce ����. O deset
let později fungovalo v Nizozemsku již
��� FACT týmů. V zahraničí je o model
rostoucí zájem. Mezi prvními byli profe-
sionálové v Belgii, Hong Kongu, Norsku,
Švédsku, UK a České republice.
Autoři modelu FACT vyvinuli v r. ����
FACT věrnostní škálu, s jejíž pomocí je
možné posoudit, do jaké míry konkrétní
tým naplňuje kritéria FACT modelu.
Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče
Základní principy jsou u FACT modelu
stejné jako u ACT a individuálního case
managementu, tedy péče je poskyto-
vána co nejvíc v prostředí klienta, indi-
viduálně, �exibilně podle jeho potřeb
a důraz je na využívání „zdrojů“ v klien-
tově okolí. Takovým zdrojem může být
rodina, kolegové v práci, školní skupina.
Cílem je život v běžném prostředí —
tedy mimo instituce, kvalita života, dnes
bychom spíš spolu s Holanďany mluvili
o zotavení (recovery). FACT vznikl proto,
aby klienti, kteří po většinu svého života
s nemocí potřebují spíše individuální
podporu, nemuseli v době zhoršení své
situace měnit pomáhající tým, ale moh-
li využít již navázané vztahy a přesto
dostali intenzivní pomoc, když ji právě
potřebují. Je tak dokončen obrat, ke kte-
rému směřovali již Stein, Testová a Marx:
služby se přizpůsobují klientovi, spíše
nežli aby si ho mezi sebou předávaly
tam a zpátky jako výrobek v manufaktu-
ře. FACT není nová �loso�e, je to praktic-
ké uspořádání, technologie organizace
práce týmu, která umožňuje principy
péče, která jde za klientem, naplnit.
M O D E L F A C T
�� ��
Praktické fungování
Napsali jsme, že FACT originálně spo-
juje dva modely case managementu:
asertivní komunitní péči a individuální
case management. Jedná se o propoje-
ní v rámci jednoho multidisciplinárního
týmu. Klienti jsou běžně v kontaktu
s jedním case managerem, se kterým
se scházejí, pracují na svých rehabilitač-
ních cílech. Jestliže nastane krizová situ-
ace či složité období, změní se péče na
„asertivní režim“, kdy je klient pravidelně
navštěvován více členy týmu a cílem je
bezpečně proplout krizí. Po jejím ode-
znění je obvykle možné vrátit se zpět
k více individuální práci.
Pro dobrou koordinaci péče
o klienta ve zhoršeném období se
Holanďanům osvědčily krátké každo-
denní porady, kde se proberou všichni
klienti v „asertivním režimu“. Používá
se přitom takzvaný FACT board, což lze
přeložit jako FACT tabule. Na tuto tabuli
mohou být umístěni klienti z různých
důvodů jako je prevence krize, zhoršení
symptomů, vyhýbání se péči, hospi-
talizace a také v momentě vstupu do
služby. Ukazuje se, že zvýšenou péči
vyžaduje v jeden čas přibližně ��% kli-
entů týmu. Zkušenosti z ČR ukázaly, že
důležitý není samotný FACT board, ale
především úlevný moment, kdy se do
péče intenzivně zapojí celý tým. Klient
ani case manager nejsou pak na pro-
blém sami.
Typický FACT tým má spádovost při-
bližně ��—�� tisíc obyvatel a v péči má
���—��� klientů.
Složení týmu podle profesí a úvazků:
• Psychiatr ......................................... �,�
• Vedoucí týmu ................................�,�
• Case manageři ..............................�,�
z toho:
• psychiatrické sestry....... �,�—�,�
• komunitní psychiatrické
sestry ............................... �,�—�,�
• sociální pracovník .................. �,�
• Psycholog...................................... �,�
• Peer konzultant ............................ �,�
• Pracovní konzultant......................�,�
Celkem úvazků................................ ��,�
Kromě požadavku na zastoupení jed-
notlivých profesí je také vyžadována
následující kvali�kace:
• odbornost v oblasti závislostí — nej-
méně u �,� úvazku;
• dostatečné znalosti a dovednosti
v rehabilitaci a přístupu orientova-
ném na zotavení.
Roli case managerů mají psychiatrické
sestry a sociální pracovník, někdy i psy-
cholog.
Stejně jako v jiných modelech case
managementu je možné složení týmu
doplňovat podle potřeb cílové skupiny.
Tak ve velkém městě může být důležitý
street worker schopný kontaktovat bez-
domovce nebo mohou být posíleny psy-
choterapeutické kompetence týmu pro
práci s lidmi s první epizodou psychózy.
M O D E L F A C T
�� ��
Důležitým prvkem FACTu je terénní
práce. Ta představuje asi �� % všech
kontaktů case managerů a peer kon-
zultantů. Setkávání mimo ambulantní
prostředí služeb mění vztah tým—klient,
umožňuje lépe mapovat silné stránky
klienta a také se přirozeně dostat do
kontaktu s klientovým sociálním okolím.
FACT týmy působí v Holandsku jako
silný systémový prvek zodpovědný za
služby v komunitě spádové oblasti. Dů-
ležité je úzké napojení na lůžková psy-
chiatrická oddělení. FACT funguje jako
běžná služba od pondělí do pátku. Krizo-
vé situace v nočních hodinách a víkendy
jsou pokryty právě pracovníky psychiat-
rického oddělení. Tato návaznost také
umožňuje propojit péči během hospita-
lizace. FACT tým hospitalizaci zprostřed-
kuje poté, co vyčerpal možnosti řešení
situace v prostředí komunity. Dojde-li
k hospitalizaci v noci nebo o víkendu, je
o ní tým vždy automaticky informován
a pokračuje ve spolupráci s klientem.
FACT model ve výzkumu
Zajímavé je, že FACT model byl v Nizo-
zemí přijat s velkým nadšením a zave-
den velmi rychle, aniž byly k dispozici
randomizované kontrolované studie na
velkých vzorcích klientů. Problém další-
ho výzkumu spočívá v tom, že je velmi
obtížné najít klienty, kteří FACT nečerpají,
a tedy určit tzv. kontrolní skupinu.
Emeritní američtí profesionálové
Bond a Drake si všímají čerstvě uvede-
ného FACT modelu v roce ����. Vyjadřují
sympatie a zároveň určitou skepsi.
Tato nová evropská mutace se zatím
nemůže srovnávat s ACT modelem co
do robustní výzkumné evidence účin-
ků. Zároveň kladou otázku, zda klienti
FACT týmu v režimu individuálního case
managementu dostávají dostatečnou
podporu. Veldhuisen a Bahler reagují
tím, že propracovávají pracovní postupy
týmu — zařazeno je například umisťová-
ní klientů na otevřeném pracovním trhu
a práce se silnými stránkami ve stylu
Charlese Rappa.
Výzkum Firna et al (����) porovnával
efekt zavedení FACTu ve Velké Británii
pro klienty zrušeného asertivního týmu
s fungováním běžného komunitního
týmu. Výsledkem bylo snížení hospita-
lizačních dnů, aniž by došlo ke zvýšení
využití jiných krizových služeb. FACT
model z této studie vyšel jako klinicky
i ekonomicky efektivní.
V souvislosti s FACTem je v odbor-
ných kruzích dobře známý článek
švédských autorů Nordéna a Norlande-
ra z roku ����, v němž poukazují na
nedostatky studií o FACT modelu a na
málo skutečně nesporně prokáza-
ných efektů. V textu obratem nabízejí
slibnou švédskou praxi zvanou RACT
(Resource group Assertive Community
Treatment). Švédové však zaměnili orga-
nizační model, kterým je FACT, a způsob
M O D E L F A C T
�� ��
zapojování rodiny (RACT). To umožnilo
autorům FACT modelu vstřícnou re-
akci (Veldhuisen et al., ����), ve které
konstatují, že RACT je pravděpodobně
skvělý způsob práce, který ovšem není
v žádném rozporu s FACT uspořádáním.
V současnosti probíhají zajímavé poku-
sy implementovat RACT intervence do
FACT týmů v Nizozemí, ale i ve Fokusu
Mladá Boleslav v České republice. Na
tvůrcích FACTu je milé sledovat, jak do-
káží bez velkého váhání na kritiku rea-
govat dalšími inovacemi svého modelu.
Studie publikovaná v roce ����
(Nutger et al) konstatuje tyto efekty
zavedení FACT modelu na třech místech
v Nizozemí: vyšší subjektivní kvalita
života, redukce nenaplněných potřeb,
lepší spolupráce, méně hospitalizačních
dnů a méně kontaktů se službami.
Silné stránky FACTu
FACT model je výborně srozumitelný
organizační rámec pro komunitní mul-
tidisciplinární službu. Jeho předností je
regionální zakotvení a účinné propojení
s akutní psychiatrickou péčí. Na rozdíl
od ACT modelu je FACT levnější a tedy
využitelný i v zemích střední a východní
Evropy. FACT je úsporný a snaží se vyu-
žívat stávající zdroje v komunitě, včetně
lůžkové péče. Nejsilnější stránkou je
zřejmě umožnění kontinuity podpory
v krizových či zátěžových situacích. Je
to rámec, do kterého je možné přinášet
nové obsahy, podle potřeb cílové sku-
piny. Stejně tak, jako se stali součástí
týmu peer konzultanti a specialisté na
zaměstnávání na otevřeném trhu práce
(IPS) je možné tým doplňovat dalšími
členy nebo kompetencemi.
Žádný model není ovšem možné
přejímat absolutně. Je vždy důležité
vnímat kontext a institucionální rámec
země, ve kterém vznikl. V ČR, která
disponuje řadou vysoce kvalitních soci-
álních komunitních služeb, by nemělo
smysl kopírovat převládající zdravotnic-
ké obsazení týmu.
Co pro nás je či může být inspirativní
V ČR se stal FACT model od roku ����
jedním z nejvýznamnějších inspiračních
zdrojů rozvoje terénních multidisciplinár-
ních týmů. Projevilo se to ve standardu
Center duševního zdraví, která přejímají
z FACTu většinu principů i stavebních
prvků. Jako přínosné se v ČR ukazuje za-
pojování peer konzultantů do týmů, dů-
raz na prevalenci terénní práce i využívá-
ní FACT tabule. V roce ���� se celkem ��
týmů z celé ČR účastní projektu Centra
pro rozvoj péče o duševní zdraví, jehož
cílem je vyzkoušet ve spolupráci s ho-
landskými experty hodnocení podle
FACT věrnostní škály a zavést konkrétní
pracovní postupy FACTu do praxe.
M O D E L F A C T
��
��
Otevřený dialogJiří Šupa
Úvod
Otevřený dialog je inovativní přístup
v rámci tzv. časných intervencí, který
zahrnuje jak způsob organizace péče
o duševní zdraví ve vymezeném re-
gionu, tak způsob práce s klientem
a jeho sociální sítí. Způsob organizace
péče je charakterizován rychlou reakcí
na akutní krizi (do �� hodin), inten-
zivní týmovou prací s klientem a jeho
blízkými, kontinuitou v poskytování
péče a jejím společným plánováním.
Práce s klientem je založená na tzv.
dialogickém přístupu, který se vyzna-
čuje především zaměřením na terape-
utický rozhovor s klientem a jeho blíz-
kými, na společné hledání významů
symptomů, které připisují krizi klient
a jeho blízcí, a na otevřenou diskusi
o dalším vývoji.
Od na potřeby zaměřeného přístupu k Otevřenému dialogu
Ve Finsku v letech ����—���� pro-
bíhal národní projekt zaměřený na
léčbu schizofrenie, který na mnoha
místech změnil dosavadní podobu
péče; v jeho rámci vznikly tzv. acute
psychosis teams, týmy zaměřené na
práci s lidmi v akutní psychóze. Tým
kolem Y. Alanena začal zavádět tzv.
na potřeby zaměřený přístup (need
adapted approach, Alanen, Lehtinen,
Rakkolainen, Aaltonen, ����).
V rámci na potřeby zaměřeného
přístupu dominoval důraz na rychlou
intervenci a individuální a �exibilní
plánování tak, aby se vždy potkaly
s reálnými a měnícími se potřebami
pacientů a těch, kteří jsou součástí
jejich sítě (většinou rodiny). Na léčbu
se nahlíželo jako na proces, který
integruje různé terapeutické metody,
farmakoterapii, individuální terapii,
rodinnou terapii, skupinovou tera-
pii, které se doplňují, nikoli vylučují
(����).
Následoval vývoj v Torniu (místo
zrodu Otevřeného dialogu), kde per-
sonál psychiatrické kliniky Keropudas
a mobilní týmy absolvovaly výcvik
v rodinné terapii a začali rozvíjet svůj
přístup. Nejprve se pokoušeli ve své
praxi aplikovat myšlenky systemické
terapie, aby později na základě zku-
šeností s klienty a jejich rodinami
zjistili, že pro větší zaangažovanost
O T E V Ř E N Ý D I A L O G
�� ��
rodin v péči je potřeba organizovat
setkání, kde se rozhoduje o léčbě
společně. Rozhodující moment nastal
v roce ����, kdy začala být všechna
rozhodnutí o léčbě přijímána společ-
ně s klientem, za přítomnosti všech
důležitých lidí, kteří se péče účastnili.
Hlavním představitelem OD je Jaako
Seikkula, klinický psycholog a psycho-
terapeut, který tento přístup se svými
kolegy šíří do Anglie, Polska, Česka
a dalších zemí.
V Anglii došlo k rozvinutí
Otevřeného dialogu od roku ����
po návštěvě Jaaka Seikkuly v Harro-
gate, Yorkshiru. Zarezonoval s ak-
tuálně se vyvíjejícím přístupem tzv.
časné intervence a byl v některých
komunitních službách adaptován
na základě projektů, výcviků a také
výzkumu. Otevřený dialog se nyní
rozvíjí v rámci národního zdravotnictví
(NHS) a spojuje s dalšími zajímavými
přístupy jako např. s mindfulness
(Russel Razzaque, ����) nebo s peer
podporou tzv. Peer supported open
dialogue, ve které jde o co nejvíce
partnersky nastavenou podporu za-
měřenou především na porozumění
psychotickým zážitkům.
V polském Dolním Slezsku probí-
hal zhruba rok a půl trvající projekt
zaměřený na Otevřený dialog, �nan-
covaný z Norských fondů. Projekt
realizovala Fundacja Concordia v le-
tech ����—����. Na území se zhruba
� ��� ��� obyvatel poskytoval tým
podporu prostřednictvím lidí s výcvi-
kem v Otevřeném dialogu. Fungovala
pohotovostní linka, která byla propa-
gována prostřednictvím kampaně za-
měřené na širokou veřejnost v rámci
regionálních deníků. Spolupráce pro-
bíhala především přes místní sociální
pracovníky na obcích, místní odbory
zdraví a zdravotnická zařízení. Pro so-
ciální odbory byly organizovány semi-
náře o Otevřeném dialogu a skrze ně
se také distribuovaly informace. Obec
také poskytla bezplatně prostory pro
případná setkání, ale většinou setkání
probíhala v přirozeném prostředí ro-
diny. Zaangažováno bylo také Krajské
informační centrum. Při zavolání na
pohotovostní linku se terapeut podle
obsahu rozhovoru rozhodoval, zda
se zapojí do podpory tým zaměřený
na Otevřený dialog nebo je zorgani-
zována nějaká jiná pomoc. Tým byl
pak složený z místních profesionálů
a poskytoval podporu tak intenzivně
a dlouho, jak bylo potřeba (Spychalski,
����, nepublikováno).
V Čechách se tento přístup dostal
do povědomí díky seminářům Jaaka
Seikkuly organizovanými Narativem
(www.narativ.cz). Narativ nabízí dvou-
letý výcvik v dialogickém přístupu
„Možnosti dialogu“, organizuje semi-
náře a podporuje zavádění dialogic-
kých přístupů do sociálních i psycho-
terapeutických služeb.
O T E V Ř E N Ý D I A L O G
�� ��
Hlavní principy a ideje modelu — �loso�e péče
Otevřený dialog přinesl změny jak v or-
ganizaci péče, tak i ve způsobu, jakým
je pacient léčen. Základem je v pod-
statě psychoterapeutické porozumění
psychóze jako krizi, kterou je třeba
řešit v co nejkratším čase, za intenzivní
účasti profesionálů a sociální sítě.
Hlavní principy Otevřeného dialogu:
• OKAMŽITÁ ODEZVA — setkání se
organizují do �� hodin po kontaktu
s profesionálem.
• ZODPOVĚDNOST A TÝMOVÁ PRÁ-
CE — za organizaci setkání nese
zodpovědnost člověk, který byl po-
prvé s klientem nebo jeho blízkými
v kontaktu, který první přijal všech-
ny informace a zapojuje do setkání
další profesionály dle potřeby a sa-
mozřejmě kapacity Profesionálové
účastnící se podpory jsou psychiat-
rické sestry, psychologové, psychiat-
ři, na povolání nezáleží. Všichni čle-
nové týmu přebírají odpovědnost
za celý léčebný proces.
• ZAMĚŘENÍ NA SOCIÁLNÍ SÍŤ — do
podpory jsou co nejvíce a nejdříve
zapojování blízcí lidé a lidé v okolí
klienta, kteří jsou významní pro ře-
šení situace — jak rodina, tak part-
neři, zaměstnavatelé, sousedi atp.
• FLEXIBILITA A MOBILITA — podpora se
v maximální míře zaměřuje na po-
třeby klienta a jeho blízkých, setká-
ní se organizují tam, kde si to přeje
klient a jeho blízcí — může to být
jak domácnost, psychiatrické zaříze-
ní, kancelář atp. Potřeby se mohou
měnit a tým na ně aktuálně reaguje
prostřednictvím pozvání dalších
lidí nebo změnou svého přístupu.
Frekvence setkávání může být vel-
mi intenzivní, což může být každý
den i několik hodin. Takový přístup
umožní nemít právě předchystaná
rozhodnutí, ale rozhodovat se spo-
lečně na základě aktuálního vývoje
situace. Takto intenzivní podpora
podporuje pocit bezpečí u klienta
a jeho blízkých, snižuje stresovou
zátěž a zvyšuje důvěru v proces léč-
by.
• TOLERANCE NEJISTOTY — není sta-
novený pevný plán léčby, aby se
předešlo předčasnému rozhodová-
ní, ale tým organizuje dostatečně
velký počet setkání dle individuální
potřeby klienta. Plánování péče se
děje během setkání. Zde se také
rozhoduje, koho je potřeba ještě
do setkávání zapojit. Na setkávání
se vždy diskutuje, co se bude dít
a kde a kdy se příště bude konat
setkání. Medikace se neindikuje na
prvním setkání, ale tato možnost se
diskutuje a využívá se pro podporu
O T E V Ř E N Ý D I A L O G
�� ��
dalšího terapeutického setkávání.
K vytvoření bezpečného prostředí
pro zvládnutí krize je potřeba mít
dostatek času.
• DIALOGISMUS — během setkání se
střídá rozhovor mezi klientem, jeho
blízkými a týmem. Vedení dialogu
směřuje k popisování a k vyjádření
významů pro psychotickou zkuše-
nost. Využívá se tzv. re�ektujících
procesů, kdy tým diskutuje svoje
myšlenky a pocity a klient a jeho
blízcí pouze naslouchají a reagují
až poté, co tým domluvil. Cílem je
vytvořit prostor pro porozumění
tomu, co se v životě klienta a rodiny
děje. Všichni jsou povzbuzováni ke
společné komunikaci a hledání ře-
šení.
• TRANSPARENTNOST — všechna roz-
hodnutí ohledně léčby a dalšího
postupu se přijímají na setkání, kde
jsou prodiskutována a přijata. Tým
nemá o případu další porady, po-
kud se děje nějaká změna v plánu,
tak se opět probere na dalším se-
tkání.
• KONTINUITA — tým lidí, se který-
mi se klient setkal, jej doprovází
během celé doby, kdy je podpora
poskytována, což může být týdny,
měsíce i několik let. Když nabídnou
vztah, hodlají v něm také setrvat.
Setkávají se s klienty i po delší době,
jen aby udržovali kontakt.
Přístup Otevřeného dialogu umožňuje:
• Podchytit začínající ataku nebo za-
chytit člověka ještě před ní, pouze
s rizikem rozvoje ataky.
• Zaměřit se na potřeby konkrétní-
ho klienta a jeho rodinu a také na
potřeby situace, ve které se klient
nachází.
• Poskytnout péči v běžném prostředí,
a tak snížit riziko rozvoje hospitalis-
mu.
• Zvýšit důvěru klienta a jeho blíz-
kých v systém péče, který adekvát-
ně saturuje jejich potřebu být infor-
mován o léčbě, dostat podporu při
zvládání náročné situace.
• Zvýšit šanci zapojení klienta do
běžného života co nejdříve.
• Snížit stigmatizaci klienta a jeho
blízkých.
Otevřený dialog se odkazuje pře-
devším k dialogickým přístupům
v psychoterapii, jako je např. Harlene
Anderson (spolupracující přístup,
����), k re�ektujícím týmům Tomase
Andersona (����). Svými odkazy na
narativní přístupy v psychoterapii a na
postmoderní lingvistické teorie působí
někdy Otevřený dialog velmi složitě.
Principy jsou však vcelku jednoduché.
Jádrem přístupu je dialog mezi všemi
lidmi na setkání a zároveň také dávání
O T E V Ř E N Ý D I A L O G
�� ��
prostoru myšlenkám, které nám při
setkání běží hlavou (tzv. vnitřní dialog).
Dialog nejsou dva monology, kdy si při
rozhovoru každý říká to svoje — při di-
alogu se každá strana snaží porozumět
tomu, co myslí ta druhá.
Zkusme si to představit přímo v situaci,
kdy člověk sděluje svému blízkému, že
slyší hlasy.
• DVA MONOLOGY: „Slyším hlasy.“ —
Reakce: „Ty nemůžeš slyšet hlasy, to
slyší jen blázni.“
• DIALOG: „Slyším hlasy.“ —
Reakce: „Takže ty říkáš, že slyšíš hla-
sy. A jak to jako myslíš?“
Vnitřní dialog vyžaduje určitou míru
schopnosti sebere�exe, tj. všímat si
toho, jaké myšlenky a pocity se obje-
vují, a také schopnost je vyjádřit. Např.
na informaci „slyším hlasy“ může být
reakce: „Takže ty říkáš, že slyšíš hlasy.
No, když to říkáš, tak mě napadá, že
se v tobě děje něco, čemu v této chvíli
nerozumím, zároveň mám teda o tebe
starost. Můžeš mi o tom říct něco víc?“
Představitelé Otevřeného dialogu
často citují M. Bahktina: „Pro slovo
(a také pro lidskou bytost) není nic hor-
šího než nedostatek odezvy.“ Odezvu
můžeme chápat jako reakci, kterou
charakterizuje zůstávání při kliento-
vých slovech, signalizuje mu, že je mu
nasloucháno, a zároveň vyjadřuje pod-
půrné zapojení druhého člověka do
rozhovoru.
Co se na modelu zkoumalo a s jakými výsledky
Proběhlo několik výzkumných studií,
které zkoumaly výsledky Otevřeného
dialogu, žádná by však nesplnila
přísné metodologické nároky dvoji-
tě slepých randomizovaných studií.
Výstupem dvouleté naturalistické stu-
die, která srovnávala Otevřený dialog
s běžnou péčí na malém vzorku �� lidí,
se snížila hospitalizace v průměru na
�� dní, farmakoterapie byla využita
v �� % případů, v �� % případů se snížil
výskyt symptomů nebo jejich závaž-
nost a pouze �� % využívalo sociální
dávky (Seikkula, Olson, ����). Seikkula
a kol. provedli srovnání po pěti letech.
Výzkum nepřinesl velké rozdíly mezi
skupinami — �� % lidí užívalo medikaci
v tzv. ODAP skupině (Otevřený dialog),
�� % v tzv. API skupině (na potřeby
zaměřený přístup). Oproti �� % lidí
bez reziduálních symptomů v ODAP
skupině bylo �� % v API skupině. Jeden
relaps se objevil u �� % ve skupině
ODAP a u �� % ve skupině API. Velká
většina lidí se vrátila do práce i ke
studiu (��—�� %). Lakeman (����) srov-
nání studií uzavírá tím, že nepřineslo
statisticky relevantní výsledek. Oproti
výstupům z Česka je to však více než
dobrý výsledek. Např. práce Kašpárka
a spol. (����) zachycuje funkční kapa-
citu u ��� pacientů s průměrným vě-
kem �� let, kde asi �� % pracuje nebo
O T E V Ř E N Ý D I A L O G
�� ��
pracuje na částečný úvazek a �� % žije
s rodiči; více než �� % bylo opakovaně
hospitalizováno.
I když práce nejsou metodologicky
silné, přesto ukazují velmi slibné vý-
sledky. Aaltonen a kol. (����) uvádějí,
že klesl výskyt nových diagnóz z okru-
hu schizofrenních poruch v průměru
z ��,� na ��� ��� obyvatel mezi lety
����—���� na ��,� na ��� ��� mezi
lety ����—����, kdy byl zaveden mo-
del Otevřeného dialogu.
Je pravděpodobné, že je to díky
tomu, že se daří včas zachytit psy-
chotickou krizi, a tak zbrzdit rozvoj
závažných symptomů. Délka neléčené
psychózy se snížila z průměru �,� měsí-
ce mezi lety ����—���� na průměr �,�
měsíce mezi lety ����—����, nejdelší
doba byla � měsíce.
Aaltonen a kol. (����) také publiko-
vali, že na daném území nemají dlou-
hodobě hospitalizované pacienty po
roce ����.
Silné stránky modelu, jeho případné limity
Nejsilnější stránkou modelu je rychlost
reakce, společné plánování péče a ča-
sově �exibilní léčba, ať už se to týká
frekvence nebo délky setkání. Příkladný
je také důraz na rodinu a sociální síť
klienta, která je brána jako kompetent-
ní partner v procesu léčby a zároveň
je během celého procesu také pod-
porována. Zavedení tohoto principu
do péče o pacienta by pomohlo snížit
negativní reakci rodinných příslušníků
na zdravotnictví. Zaměření na práci
s lidmi v krizi umožní rychlejší zotavení
a umožní snížit riziko chronicity one-
mocnění.
Je velice důležité zdůraznit, že
všechny principy přístupu mají spo-
lečné zaměření především na začátek
psychotické krize, kdy se snaží o co nej-
více spolupracující přístup.
Náročným by se mohl zdát perso-
nální nárok na dlouhodobou a inten-
zivní péči, která by však byla možná
v rámci komunitních týmů, jež by se
zaměřovaly na lidi s první atakou nebo
rizikem jejího rozvoje.
Co pro nás je či může být inspirativní
Zaměření na začátek psychotické krize
je asi největší rozdíl oproti českým ko-
munitním službám a českému zdravot-
nictví, kde se do péče dostávají lidé po
více hospitalizacích nebo po dlouho
neléčené psychóze. Velkou inspirací
je také zapojení rodinných příslušníků
i blízké sociální sítě, které umožňuje
jednak snížit stigmatizaci celkově ve
společnosti, jednak jejich zapojení do
společného plánování péče, jež zvyšu-
je jejich větší angažovanost v péči.
O T E V Ř E N Ý D I A L O G
�� ��
Použité zdroje
Terstský model
ALMEIDA, Caldas; MATEUS, Pedro; TOMÉ, Gina, et al. Joint Action on Mental Health and
Well-being. Towards Community Based — and Socially Inclusive Mental Health Care.
Situation analysis and recommendations for action, ��-��, ����.
BASAGLIA, Franco. What is Psychiatry? Provincial Administration of Parma. ����, �end ed.
Einaudi-Turin, ����, and in „Writings, vol. �“, ed. Einaudi, ����
BORG M; SELLS D; TOPOR A; MEZZINA R; MARIN I; DAVIDSON L. What makes a house
a home: The Role of material resources in recovery from severe mental illness. ����,
American Journal of Psychiatric Rehabilitation
GOFFMAN, Erving. Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other
Inmates. ����, Anchor Books
DELL’ACQUA, Giuseppe. Trieste Twenty Years After: From the Criticism of Psychiatric
Institutions to Institutions of Mental Health, ����, Trieste
DELL’ACQUA, Giuseppe. From the Asylum to Territorial Services for Mental Health, IDEASS
����, Trieste
MARIN, I; CASADIO, Roberta; BAKER, Paul. Trieste Recovery House and Learning
Community, �� months later. ����, International Mental Health Collaborating Network
MARIN, I; MEZZINA R; BORG M; TOPOR A; STAEHELI-LAWLESS M; SELLS D; DAVIDSON L. The
person’s role in recovery. ����, American Journal of Psychiatric Rehabilitation
MEZZINA, Roberto; VIDONI Daniela. Beyond the mental hospital: Crisis and continuity of
care in Trieste. A four-year follow-up study in a community mental health center. ����,
Social Psychiatry
MEZZINA, Roberto. Community mental health care in Trieste and beyond: an „open
door-no restraint“ system of care for recovery and citizenship. ���� June, volume ���,
The Journal of nervous and mental disease, Wolters Kluwer
MEZZINA, Roberto. How ��-hour Hospitality Works in Trieste’s Community Mental
Health Centers. ����, presentace na semináři v Praze
MEZZINA, Roberto. Deinstitutionalisation and Community: A Possible Restitution.
Building Bridges Conference, ����, Auckland
MEZZINA, Roberto. Globalisation and ecological approach: between social
determinants and subjectivity. The experience in Trieste. Konference Justice and the
rights of homeless persons with psychosocial needs, ����, Chennai
P O U Ž I T É Z D R O J E
�� ��
MUUSE, Christien; ROOIJEN, Sona van. Freedom First, Trimbos-Instituut, Netherlands
Institute of Mental Health and Addiction, ����, Utrecht
TORESINI, Lorenzo; MEZZINA, Roberto et al. Beyond the walls. Deinstitutionalisation in
European best practices in mental health, ����, Merano
Model FACT
BOND, Gary R.; DRAKE, Robert E. Should we adopt the Dutch version of ACT?
Commentary on „FACT: a Dutch version of ACT“. Community mental health journal,
����, ��.�: ���—���.
FIRN, Mike, et al. A dismantling study of assertive outreach services: comparing activity
and outcomes following replacement with the FACT model. Social psychiatry and psy-
chiatric epidemiology, ����, ��.�: ���—����.
MARSHALL, M., et al. Assertive community treatment for people with severe mental di-
sorders. Cochrane database of systematic review, ����, New York: Wiley.
NORDÉN, Tommy; NORLANDER, Torsten. Absence of Positive Results for Flexible
Assertive Community Treatment. What is the next Approach? Clinical Practice &
Epidemiology in Mental Health, ����, ��.�.
NUGTER, M. Annet, et al. Outcomes of FLEXIBLE Assertive Community Treatment (FACT)
implementation: a prospective real life study. Community mental health journal, ����,
�—��.
VELDHUIZEN, Re