OTOLOGIAProf. Dr. E. Tomescu

NOIUNI DE ANATOMIE CLINICAnalizorul acustico-vestibular, cum este numit urechea n specialitatea noastr, este format din trei poriuni: urechea extern, urechea medie i urechea intern. URECHEA EXTERN Se compune din pavilionul urechii i conductul auditiv extern. Pavilionul este o plic tegumentar cu schelet fibro-cartilaginos inserat pe faa lateral a craniului sub un unghi de aproximativ 350. Faa extern a pavilionului prezint o depresiune central, denumit conca, n care se deschide conductul auditiv extern. n faa conci se afl proeminena cartilajului cu numele de tragus. Posterior de conc se gsete proeminena antitragusului. Pavilionul este circumscris de o bordur cu numele de helix, iar in interiorul helixului proemin o cut cartilaginoas antihelixul. Acesta se bifurc n partea superioar pentru a forma foseta triunghiular. De partea inferioar a pavilionului atrn o plic cutanat, lobulul. Inervaia pavilionului se face din plexul cervical superficial, nervul auriculo-temporal, dar i din ramul senzitiv al nervului facial (la nivelul conci). Vasele sunt subiri i au un traiect lung pn la helix. Conductul auditiv extern este un canal de aproximativ 25 mm lungime, aezat aproape perpendicular pe faa lateral a craniului. Canalul nu este rectiliniu, ci descrie forma literei S att n plan orizontal, ct i frontal. Lrgimea sa este de aproximativ 10 mm la adult, cu excepia poriunii mijlocii, mai ngust, denumit istm. Scheletul conductului auditiv extern este cartilaginos n jumtatea extern i osos n cea intern (osul timpanal pentru pereii anterior, inferior i posterior i scuama temporalului pentru peretele superior). Raporturile superioare ale conductului sunt cu endocraniul (fosa cerebral mijlocie), cele anterioare cu articulaia temporo-mandibular, inferior se nvecineaz cu glanda parotid i posterior cu apofiza mastoid. Conductul este cptuit cu tegument, care n partea extern are fire de pr i glande sebacee transformate n glande ceruminoase. Inervaia conductului se face cu ramuri din aceiai nervi ca ai pavilionului, n plus apare un ram din nervul vag (care explic reflexul de tuse ce se produce cnd curm conductul). URECHEA MEDIE Se compune din casa timpanului (tympanum) i cavitile anexe (trompa lui Eustachio i apofiza mastoid). Casa timpanului este o cavitate de forma unei lentile biconcave, situat la extremitatea profund a conductului auditiv extern. Pereii si sunt osoi: cel superior (tegmen tympani) separ casa timpanului de fosa cerebral mijlocie; peretele anterior vine n raporturi cu articulaia temporo-mandibular iar n partea sa superioar se deschide trompa lui Eustachio; peretele inferior se nvecineaz cu golful venei

jugulare, iar cel posterior cu apofiza mastoid i canalul lui Fallopio, pe unde trece nervul facial. n partea superioar a peretelui posterior se gsete orificiul de comunicare cu cavitile apofizei masoide (aditus ad antrum). Peretele extern al casei timpanului este format de membrana timpanic i de un zid osos n partea superioar (zidul atical). Membrana timpanic obtureaz partera intern a conductului auditiv extern. Forma ei este aproape rotund, are culoare cenuie strlucitoare, este translucid. Membrana timpanic are o poziie oblic de sus n jos i dinafar nuntru, sub un unghi de 45, nu este plan, ci conic concav cu vrful n partea central (umbo). Inseria membranei se face prin intermediul unui ligament (ligamentul lui Gerlach) pe peretele anterior, inferior i posterior, ntr-un an al osului timpanal (sulcus). La extremitile sale, ligamentul lui Gerlach prsete contactul cu osul i se rsfrnge spre mijocul membranei, pentru a se insera pe mnerul ciocanului: se formeaz astfel dou ligamente timpano-maleare, anterior i posterior. Mnerul ciocanului este inserat n stratul fibros al membranei i coboar oblic de sus n jos i dinainte napoi pn la mijloc, unde se gsete umbo. Ligamentul Gerlach i cele timpano-maleare delimiteaz partea fibroas a membranei timpanice, denumit pars tensa i care reprezint 4/5 din suprafa. Partea superioar a membranei timpanice are un strat fibros slab reprezentat, este situat deasupra scurtei apofize a ciocanului i poart numele de pars flaccida sau membrana lui Shrapnell. La otoscopie, lumina proiectat se rsfrnge desennd un triunghi luminos (a lui Politzer), situat antero-inferior. Peretele intern al casei timpanului vine n raport cu urechea intern. Pe suprafaa lui se remarc o proeminen central denumit promontoriu. Deasupra i napoia promontoriului se gsete fereastra oval (fenestra vestibuli), nchis de talpa osiorului denumit scri (stapes). napoia i dedesubtul promontoriului se gsete fereastra rotund (fenestra cochleae), nchis de o membran elastic. Deasupra ferestrei ovale proemin canalul lui Fallopio i canalul semicircular extern. n interiorul casei timpanului se gsesc cele trei osioare ale urechii medii: ciocanul (malleus), nicovala (incus) i scria (stapes). Osioarele se articuleaz ntre ele n ordinea descris. n urechea medie se gsesc doi muchi (muchiul scriei i muchiul ciocanului) i nervul coarda timanului (chorda tympani) care traversez cavitatea. De la pereii osoi pn la formaiunile ce constituie coninutul casei timpanului (osioare, muchi i nervi) se ntind mezouri membranoase ce comparimenteaz cavitatea. Se creeaz astfel un diafragm care separ partea superioar a casei timpanului ntr-un compartiment denumit atica (sau epitympanum), de partea inferioar, denumit atrium (sau mezotympanum). Prin raporturile strnse cu endocraniul, atica prezint o deosebit importan n patologia urechii. Mucoasa urechii medii este de tip respirator. Inervaia casei timpanului este asigurat n principal de nervul lui Jacobson, ram din nervul glosofaringian. Trompa lui Eustachio este un conduct care face comunicarea ntre casa timpanului i peretele lateral al rinofaringelui. Jumtatea timpanic a trompei are schelet osos i un istm de numai 1 mm2 diametru, iar jumtatea faringian are schelet cartilaginos i un muchi care, prin contracia sa n timpul deglutiiei, deschide trompa (muchiul peristafilin extern sau tensor veli) . Apofiza mastoid are o structur osoas i se gsete napoia casei timpanului i a conductului auditiv extern. Forma este aproximativ piramidal, cu vrful n jos. Raporturile apofizei mastoide sunt: anterior cu casa timpanului, superior cu fosa cerebral mijlocie, intern cu fosa cerebeloas i sinusul venos lateral. Osul apofizei mastoide este gunos, sub corticala compact se gsete un sistem de celule aerate care comunic ntre ele i n final cu celula cea mai mare, antrul, care se deschide n

casa timpanului. n condiii patologice, aceste celule pot fi reduse ca numr sau pot lipsi, mastoida devenind compact. URECHEA INTERN Urechea intern este situat n stnca osului temporal, n nite caviti ce poart numele de labirintul osos, nconjurat de un os compact de origine embrionar (capsula otic). Partea anterioar a acestor caviti, cochleea, are rol n auz, iar partea posterioar constituie segmentul periferic al analizorului vestibular. Cochleea este un tub osos care se nfoar ca o spiral n jurul unui ax i are aspectul unei cochilii de melc. Cochleea este mprit de-a lungul n trei canale, printr-o creast osoas (lama spiral) care se continu cu membrana bazilar, i prin alt membran, format dintr-un singur rnd de celule, membrana lui Reissner. Dou canale, umplute cu perilimf (rampa vestibular sau scala vestibuli i rampa timpanic sau scala tympani) comunic unul cu cellalt la vrful cochleei. ntre cele dou rampe se afl canalul cochlear, umplut cu endolimf. Canalul cochlear conine organul lui Corti, format n principal din celule neurosenzoriale ciliate nconjurate de terminaiile nervului cochlear. Cilii celulelor ciliate se sprijin cu vrful pe o formaiune denumit membrana tectoria. Celulele ciliate sunt tranformatorul energiei mecanice n impuls nervos. Fiecare celul este specializat pentru o anume frecven. Labirintul posterior este compus dintr-o cavitate central, vestibulul i canalele semicirculare, toate umplute cu perilimf. n aceste caviti se gsete labirintul membranos, format din vezicule i canale. n cavitatea vestibulului exist dou vezicule, utricula i saccula, umplute cu endolimf. Utricula are un element neurosenzorial, numit macula utriculi, aezat pe peretele inferior i pe cel anterior, compus din celule neurosenzoriale ciliate acoperite de o substan gelatinoas n care plutesc cristale de calciu (otoliii), care excit cilii prin greutatea lor. Macula sacculei este identic, dar este situat pe peretele intern al acesteia. Canalele semicirculare membranoase le urmeaz pe cele osoase, fiind situat fiecare n alt plan spaial: canalul semicircular extern este n plan orizontal, cel posterior este n plan sagital, iar cel superior este n plan frontal. Toate canalele se deschid cu ambele capete n utricul, dar la unul dintre capete au o dilatare (ampula) ce conine elementul neurosenzorial format din celule neurosenzoriale acoperite de o cciul de gelatin ce obstrueaz canalul. Micrile capului formeaz mici cureni de lichid care deplasez gelatina i creeaz o informaie vestibular. Segmentul central al analizorului cochleo-vestibular. Ramurile nervului cochlear se adun formnd nervul cochlear, care are pe parcurs ganglionul lui Corti. Nervul strbate conductul auditiv intern i unghiul ponto-cerebelos, mpreun cu nervul vestibular, formnd perechea a VIII-a a nervilor cranieni. n sistemul nervos central exist nuclei (care sunt staii de releu) i ci de conducere (nucleii dorsali i ventrali din trunchiul cerebral, oliva bulbar, tuberculii quadrigemeni posteriori, lemniscusul lateral, striile acustice), care ajung la aria central (Heschl) i ariile de asociaie situate pe cortexul celei de-a treia circumvoluiuni a lobului temporal. Nervul vestibular are terminaii ce primesc informaii de la celulele neurosenzoriale ale utriculei, sacculei i de la cele trei canale semicirculare. Pe parcurs, nervul are ganglionul lui Scarpa, apoi ajunge n trunchiul cerebral i se distribuie la cei patru nuclei vestibulari. Acetia au conexiuni multiple: aferente i eferente cu cerebelul, cu nucleul vegetativ al vagului, cu coarnele anterioare ale mduvei spinrii, cu nucleii oculo-motori. Aceste legturi explic integrarea informaiilor vestibulare n sistemul de echilibru, precum i manifestrile din sindromul vestibular periferic.

NOIUNI DE FIZIOLOGIE A ANALIZORULUI ACUSTICO-VESTIBULARFuncia auditiv. Urechea este destinat captrii sunetelor din mediul exterior i transmiteerii acestora sistemului nervos central. Sunetul este o und de presiune care se transmite longitudinal prin mediu (aer). Sunetele pe care omul le aude au patru caracteristici: nlimea (frecvena), ntensitatea, timbrul i durata. Frecvena se msoar n Herzi (Hz), cmpul auditiv uman se ntinde de la 16 Hz pn la 20.000 Hz, mprit n octave (16, 32, 64, 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 i 16.000 Hz). Intensitatea se msoar n uniti fiziologice denumite decibeli (dB), fiecare reprezintnd o cretere de intensitate pe care o ureche normal o sesizeaz. Raportul dintre mrimea fizic (bar) i cea fiziologic este logaritmic. Cmpul auditiv urc pn la aproximativ 120 dB, peste care senzaia auditiv este dureroas i duntoare. Timbrul i durata au importan redus la nivelul de noiuni de fiziologie. Semnificaia sunetelor pentru om este diferit. Ele se pot clasifica n zgomot de fond (care ne ofer senzaia apartenenei la mediu), semnale (telefonul, paii altor persoane, claxonul etc.) i sunete cu semnificaie intelectual (muzica, cuvintele). Sunetele parcurg conductul auditiv extern i pun n vibraie membrana timpanic. Pentru ca aceasta s vibreze, este nevoie ca de ambele pri ale ei s fie o presiune egal, iar pstrarea acestei situaii este n sarcina trompei lui Eustachio, care se deschide cu fiecare deglutiie, cscat sau la suflatul nasului cu presiune (manevra Valsalva). De la membran, sunetul ajunge, prin lanul de osioare, la lichidele urechii interne, pe care le pune n vibraie. Dac sunetul ar fi oferit direct acestor lichide, s-ar produce o pierdere de 999, adic 45 dB, care reprezint impedana urechii interne. Diferena de dimensiuni ntre membrana timpanic i talpa scriei (10/10 mm fa de 3/1,5 mm), sistemul de osioare care acioneaz ca o prghie, precum i defazarea sunetului ntre fereastra oval i cea rotund, fac ca aceast pierdere s fie recuperat. n urechea intern, membrana bazilar este cea care preia vibraiile, le transmite la organul lui Corti i, n ultim instan, cilii celulelor ciliate sufer ndoiri, fiind mpini spre membrana tectoria. La nivelul cililor apare un curent de tip piezoelectric, care va excita celulele neurosenzoriale. Acestea transmit impulsul fibrelor nervului cochlear, impuls care se va deplasa prin releele centrilor i pe cile nervoase pn la cortexul cerebral. Att celulele organului lui Corti, ct i fiecare celul nervoas de pe traseu vor codifica semnalul, decodificarea sa urmnd a fi fcut la nivel cortical, unde se realizeaz percepia informaiei sonore. Cu ajutorul ariilor de asociaie, mesajul sonor este analizat, recunoscut i interpretat.

Funcia vestibular se realizeaz cu ajutorul aparatului vestibular, care este sensibil la poziia i la micrile capului n spaiu. Micrile sesizate de aparatul vestibular sunt numai cele accelerate sau decelerate. Macula utriculei informez despre poziia n rectitudine a capului sau capul atrnat n jos, capul cu faa n sus sau n jos, precum i micarea accelerat n sens vertical n sus, n jos, nainte sau napoi. Macula sacculei recepioneaz poziia de decubit lateral i micrile n sens lateral. Micrile de rotaie sunt captate de canalele semicirculare. Informaiile vestibulare ajung n trunchiul cerebral i intr n sistemul de echilibru al organismului, alturi de sensibilitatea proprioceptiv profund i de vz. Rolul de integrare i revine cerebelului. Informaiile vestibulare acioneaz, sub controlul cerebelului, pentru modificarea tonusului muscular i pentru reflexele de postur, prin intermediul fasciculului vestibulo-spinal. La fel sunt controlate i micrile globilor oculari. Dei oricare om normal tie n ce poziie se afl capul su i ce micri sufer, aceast senzaie este subcontient.

SINDROAMELE OTOLOGICEHIPOACUZIA Hipoacuzia sau surditatea nseamn scderea acuitii auditive. Pierderea total a auzului poart numele de anacuzie sau cofoz. Clasificarea cea mai important a hipoacuziilor se face dup mecanismul de producere: hipoacuzia de transmisie, hipoacuzia neurosenzorial i hipoacuzia mixt. Cea de transmisie apare atunci cnd vibraia sonor este mpiedicat s ajung la urechea intern, n afeciuni ale urechii externe sau medii. Hipoacuzia neurosenzorial poate fi periferic sau central: cea periferic apare n leziuni ale urechii interne (cnd se numete cochlear) sau ale nervului cochlear (numit radicular); cea central este determinat de leziuni ale sistemului nervos central. Vorbim de hipoacuzie mixt atunci cnd ambele tipuri de hipoacuzie (de transmisie i neurosenzorial) coexist la aceeai ureche. Iat un tabel cu clasificarea hipoacuziilor: I. Hipoacuzia de transmisie a) Conductul auditiv extern: obstruare prin - atrezie, stenoze - corpi srini - inflamaii (otite externe, furuncule) - tumori b) Membrana timpanic: - perforaii (otite medii, sechelele otitelor, traumatisme) - retracii sau imobilizri (otite, sechele ale otitelor) c) Lanul osicular: - imobilizri (otoscleroza, malformaii, sechele ale otitelor) - ntreruperi (traumatisme, otite, sechele ale otitelor) d) Cavitatea urechii medii: - scderea presiunii (barotraum, disfuncii tubare) - nlocuirea aerului cu lichid (otite catarale, hemotimpan) - dispariia cavitii aerate (otit atelectazic, fiboadeziv) II. Hipoacuzia neurosenzorial este periferic sau central. a) Hipoacuzia neurosenzorial periferic cochlear: - tulburri vasculare - sindrom Menire - labirintite - ototoxicoz - traum sonor - presbiacuzie

- fracturi ale stncii temporale - malformaii congenitale ale urechii interne Hipoacuzia neurosenzorial periferic radicular: - meningonevrite - neurolabirintite - intoxicaii nervoase - arachnoidit - tumori ale nervului acusticovestibular b) Hipoacuzia neurosenzorial central apare n afeciuni ale sistemului nervos central III. Hipoacuzia de tip mixt presupune existena la aceeai ureche a hipoacuziei de transmisie i a celei neurosenzoriale. Clasificarea hipoacuziei se poate face i cantitativ: hipoacuzie uoar (sau discret) cnd scderea acuitii auditive se situeaz pn la 30 dB, hipoacuzie medie (sau moderat) cnd piederea este ntre 30 i 50 dB, hipoacuzie accentuat (sau sever) pn la 70 dB, de hipoacuzie profund (sau grav) pn la 90 de dB, peste care rmn resturi de auz sau anacuzie. Pierderile de auz pot fi apreciate i dup frecvenele afectate: hipoacuzii n pant, cnd se pierd cu precdere frecvenele acute, ancoe pe anumite frecvene (de exemplu n cazul traumei sonore) etc.. Hipoacuzia de transmisie nu poate depi 65 de dB; dac pierderea este mai mare nsemn c este mixt sau neurosenzorial. ACUFENELE Acufenele (sau tinitus) sunt sunetele pe care bolnavul le aude, dar care nu provin din mediul exterior. Ele pot fi fiziologice, sub form de iuituri pasagere care durez cteva secunde sau minute. Cele patologice pot fi clasificate n obiective (care uneori pot fi auzite i de ctre medic dac ascult urechea cu ajutorul unui stetoscop cruia i s-a scos capsula), provocate de sufluri vasculare sau contracii clonice ale muchilor urechii, sau subiective, aa cum sunt cele mai multe, determinate de o hiperactivitate neuronal sau o demielinizare a cilor de transmisie a informaiei auditive i un scurtcircuit cu alte fibre. Intensitatea acufenelor depete foarte rar 15 dB, dar existena i persistena lor exaspereaz bolnavul, care poate dezvolta un sindrom depresiv. Acufenele apar n majoritatea afeciunilor urechii interne i datorit att frecvenei lor, ct i slabei eficaciti a actualelor tratamente, reprezint o problem dificil pentru specialitatea noastr. OTALGIA Otalgia, denumit i otodinie, este durerea pe care bolnavul o simte n ureche. Ea poate fi determinat de traumatisme ale urechii externe sau medii, inflamaii ale conductului auditiv extern (otit extern difuz, furuncul), tumori maligne ale conductului, otite medii catarale sau supurate, mastoidite. Deseori otalgia este provocat de afeciuni ale altor organe, cnd durerea iradiaz n ureche i poart denumirea de otalgie reflex. Astfel de dureri provoac afeciunile ultimilor molari, ale faringelui i laringelui, ale articulaiei temporo-mandibulare sau ale coloanei vertebrale cervicale. OTOREEA

Otoreea este o scurgere din conductul auditiv extern. Ea poate avea mai multe caractere: - otoreea cerebrospinal (sau oto-licvoreea), aprut dup traumatisme accidentale sau chirurgicale - otoreea seroas (eczeme) - otoreea mucoas (otite medii cronice) - otoreea mucopurulent (otite medii cronice) - otoreea purulent (otite acute sau cronice) - otoreea sanghinolent (otite acute, cronice, tumori) - otoragia - hemoragia din ureche (traumatisme, otite cronice, tumori). SINDROMUL VESTIBULAR PERIFERIC Prin sindrom vestibular se nelege un grup de manifestri care traduc suferina periferic sau central a aparatului vestibular. Cnd leziunea se gsete n urechea intern sau de-a lungul nervului vestibular, sindromul vestibular este periferic i este de competena specialitii noastre. Sindromul vestibular central apare n leziuni ale sistemului nervos central. Sindromul vestibular periferic poate s apar n urma unui excitant fiziologic, cum este micarea, dar de intensitate prea mare (care depete pragul de excitabilitate al vestibulului), aa cum se produce n cazul kinetozelor (rul de transport). Excitanii patologici provoac fie excitarea vestibulului (sindrom vestibular periferic iritativ), fie deteriorarea lui (sindrom vestibular periferic distructiv). n ambele cazuri sindromul apare ca urmare a dezechilibrului creat ntre informaiile pe care le furnizeaz cele dou vestibule. Sindromul vestibular periferic are urmtoarele caractere: - Vertijul este o senzaie ireal de micare. n sindromul vestibular periferic este aproape totdeauna cu caracter rotator (bolnavul are senzaia c lucrurile se nvrtesc), apare n crize care dureaz secunde, minute, ore, zile, dar nu durata nu depete trei sptmni (cerebelul compenseaz deficitul vestibular). Verijul periferic este nsoit de fenomene neurovegetative (grea, vrsturi, transpiraii, tahicardie) i de o senzaie foarte neplcut "de ru", denumit malez. n sindromul vestibular central, vertijul poate s nu fie rotator, poate fi permanent, fenomenele vegetative sunt mai discrete sau lipsesc. - Tulburrile de echilibru care nsoesc sindromul vestibular periferic sunt proporionale cu vertijul, se pot manifesta la mers, n staiunea vertical sau eznd. In sindromul vestibular central tulburrile de echilibru pot fi discordante (mai ample, spre exemplu). - Nistagmusul este o micare conjugat a ambilor globi oculari, format dintr-o secus lent, de origine vestibular i o secus rapid, de revenire, dictat de trunchiul cerebral. n sindromul vestibular periferic, nistagmusul este unilateral (sau predominant unilateral), forma sa este orizontal-rotatorie (ca tergtoarele de parbriz ale autoturismelor) i se epuizeaz (dispare dac bolnavul se uit mai mult timp n direcia n care acesta este vizibil). Direcia de btaie a nistagmusului este spre vestibulul excitat (hipervalent), indiferent care este urechea bolnav. n sindromul vestibular central, nistagmusul poate fi bilateral sau multiplu, poate fi orizontal pur sau vertical i nu se epuizeaz. - Deviaiile segmentare (la proba braelor ntinse sau proba indicaiei) i cderea la probele de echilibru (Romberg) sunt totdeauna de aceeai parte i anume cea opus btii nistagmusului. Acest aspect de nistagmus de o parte i deviaiile segmentare de

partea opus confer caracterul "armonios" sindromului vestibular, caracteristic pentru cel periferic. n sindromul vestibular central, deviaiile pot fi diferite la fiecare prob, pot fi de aceeai parte cu nistagmusul, dovezi de sindrom disarmonic. - Sindromul vestibular periferic este nsoit frecvent de hipoacuzie neurosenzorial periferic cochlear, iar sindromul vestibular central se asociaz adesea i cu alte semne de suferin neurologic.

MALFORMAIILE URECHIIMALFORMAIILE URECHII EXTERNE I MEDII Urechea extern se formeaz din arcurile branhiale I i II. Deviaiile produse n primele luni de sarcin de orice cauz (rubeola, medicamente teratogene, radiaii ionizante, factori mutageni necunoscui) determin malformaii ale pavilionului, conductului auditiv extern i ale osioarelor urechii medii. MALFORMAIILE PAVILIONULUI AURICULAR Le vom expune numai pe cele frecvente. Urechea n ans (numit i "ureche decolat" sau "ureche bleag") se manifest ori ca o poziie necorespunztoare a pavilionului, cnd unghiul dintre pavilion i craniu este prea mare i pavilionul privete nainte, ori, mai frecvent, ca un unghi insuficient al antihelixusului, cnd partea superior i posterioar a pavilionului este orientat perpendicular pe craniu. Se corecteaz chirurgical dup vrsta de 9 ani. Anotia este absena pavilionului, n sensul n care acesta este redus la civa muguri cartilaginoi. Se nsoete totdeauna de atrezia conductului auditiv extern. Pavilionul poate fi confecionat chirurgical, dar rezultatele estetice sunt modeste. Este preferabil aplicarea unui pavilion artificial, din material plastic (epitez), care se alege astfel ca s semene cu pavilionul normal. Fistulele congenitale sunt situate pretragian (fistula preauricular) sau sunt cu dou capete, unul auricular i cellalt cervical. Fistulele au simptomatologie redus (se elimin puin mucus prin orificiu), dar dac se infecteaz detemin supuraie i granulaii. Tratamentul este chirurgical, simplu pentru fistulele preauriculare, dar dificil pentru celelalte, deoarece traiectul lor trece ntern fa de nervul facial i acesta risc un traumatism operator. Malformaiile dobndite sunt urmarea traumatismelor mecanice accidentale sau chirurgicale, a traumatismelor termice (mai ales degertura) sau a infeciilor (pericondrita). Rezolvarea lor este chirurgical. MALFORMAIILE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Atrezia conductului auditiv extern se nsoete de anotie, de absena membranei timpanice i de malformaii ale osioarelor. Uneori face parte din sindroame malformative mai complexe (Treacher-Collins, Franceschetti), care afecteaz mandibula, scheletul feei etc.. Atrezia conductului determin hipoacuzie de transmisie. Dac este unilateral, nu se face tratament. n formele bilaterale, forarea unui conduct poate fi ncercat, dar de obicei acesta se obstrueaz n timp. Astzi se prefer aplicarea unei proteze auditive implantat n osul apofizei mastoide, iar transmisia sunetelor se face pe cale osoas.

Stenozele conductului auditiv extern sunt congenitale sau dobndite dup fracturi, arsuri, otite externe sau pericondrit. Tratamentul lor este chirurgical, cu rezultate bune. MALFORMAIILE URECHII MEDII Ele pot s nsoeasc malformaiile conductului sau s fie izolate, cnd poart numele de aplazia minor. Manifestrile constau numai n surditate de transmisie, evaluarea instrumental a casei timpanului (impedanmetrie, tomografie computerizat) nu ofer totdeauna date exacte despre defectele din urechea medie. Dup deschiderea chirurgical a casei timpanului se pot descoperi malformaii care determin fixri sau ntreruperi ale lanului de osioare. Rezultatele chirurgiei sunt n general bune, iar intervenia chirurgical poart numele de timpanoplastie.

TRAUMATISMELE URECHIITRAUMATISMELE URECHII EXTERNE TRAUMATISMELE PAVILIONULUI Plgile pavilionului pot fi tiate, rupte, escoriate, mucate. Cartilajul pavilionului este foarte vulnerabil fa de bacilul piocianic, motiv pentru care primul medic la care se prezint bolnavul are datoria de a acoperi poriunile de cartilaj descoperite. ntruct cel mai frecvent partea superioar a pavilionului rmne fr tegument (n plgile mucate), este necesar a se face o incizie orizontal deasupra pavilionului, se decoleaz tegumentul pentru a se crea un buzunar n care se introduce cartilajul. A nu se uita profilaxia antitetanic (rapel cu ATPA). Un pavilion amputat poate fi reimplantat cu tehnicile de microchirurgie vascular, dar intervenia este dificil, iar riscul de necroz este mare. Othematomul este o colecie sero-sanguinolent care se formeaz ntre pericondru i cartilajul pavilionului, localizat n partea sa superioar. n aceast regiune, pericondrul este mai puin aderent de cartilaj dect tegumentul de pericondru. Cauzele sunt reprezentate de traumatisme care strivesc esuturile. Se ntlnete frecvent la boxeri, lupttori, la cei care poart greuti pe umr etc.. Victima simte o durere vie la nivelul pavilionului, iar local se dezvolt o tumefacie hemisferic renitent i sensibil la palpare. n lipsa unui tratament corect, othematomul se organizeaz fibros i urechea capt aspect de conopid, sau se infecteaz i apare o pericondrit. Tratamentul othematomului este chirurgical i const dintr-o puncie cu evacuarea coninutului i contenia pericondrului pe cartilaj, care se face cel mai bine printr-o sutur a tuturor planurilor: se trece transfixiant un fir n partea superioar a othematomului, dinafar nuntru, revenindu-se invers n partea inferioar. Se leag firul, nu nainte de a interpune in cele dou bucle de a cte un mic sul de tifon. Sutura se menine 10 zile. Cu puin experien chirurgical, medicul de familie poate rezolva un othematom, dar trebuie s fie atent la aspectul medico-legal n caz de agresiune, accident de munc sau de circulaie. Arsurile pavilionului nu au nimic caracteristic, ele apar de obicei n arsuri ale feei. Degerturile prezint interes, deoarece pavilionul este primul vizat n cazul expunerilor la frig. n plus, vascularizaia sa se face cu vase subiri i lungi, sngele are timp s se rceasc pn ajunge la helix. Dac esuturile au suferit o degertur de gradul III (congelatio), necroza le va face s se elimine. n mecanismul degerturii se

produce un spasm arterial care cedeaz destul de lent. Pentru a evita o necroz extins, accidentatul cu degertura pavilioanelor nu trebuie introdus n ncpere nclzit cu urechile neprotejate, pentru c nclzirea rapid produce creterea metabolismului celulelor, care nu vor primi oxigen datorit spasmului. De aceea se recomand nvelirea pavilioanelor cu ce putem avea la ndemn (vat, tifon, fular, mnui etc.), pe ambele fee i dezvelirea urechilor numai dup o or de stat la cldur. Frecarea urechilor cu zpad nu are nici un efect favorabil. TRAUMATISMELE CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN Leziunile tegumentului conductului auditiv extern se produc de obicei prin gratajul tegumentului cu obiecte dure (chibrituri, scobitori, ace de pr etc.). Riscul lor este infecia. Instilarea de lichide fierbini sau caustice poate produce arsuri urmate de stenoze. Fracturile pereilor conductului apar n traumatismele ce afecteaz bolta sau baza craniului i vor fi descrise la alt capitol. O meniune facem pentru fractura peretelui anterior, care se produce ca urmare a unei lovituri puternice peste brbie sau czturi cu lovirea acesteia, cnd condilul mandibulei mpinge posterior peretele cavitii glenoide a articulaiei temporo-mandibulare, perete care este i cel anterior al conductului. Traumatizatul se prezint cu dureri la deschiderea gurii i obstrucia conductului auditiv extern. Primul medic la care se prezint trebuie s trimit accidentatul la specialist, cu gura ntredeschis (la deschiderea gurii condilul mandibulei face nti o micare de deplasare nainte) i mandibula legat pe deasupra capului, iar n conductul auditiv trebuie introdus o me de tifon, care s mping la loc fragmentul de os deplasat. Specialistul ncearc contenia fragmentului, iar dac nu reuete, fragmentul fracturat trebuie extirpat. neptura de albin sau viespe poate fi letal, datorit durerii extreme pe care o provoac (n aceast regiune tegumentul este foarte aderent la pericondru). TRAUMATISMELE URECHII MEDII

Ruptura membranei timpanice este un accident destul de frecvent. Perforarea ei cu obiecte neptoare este destul de rar i apare la cei care se cur n ureche i fac o micare greit sau sunt lovii peste mn. Mult mai frecvent se produce ruptura n condiiile n care apare o presiune brusc a aerului n conductul auditiv extern, cum este palma peste ureche sau sritura n ap (dac luciul apei este atins cu pavilionul situat orizontal). i presiunea excesiv a apei la scufundtori poate rupe membrana timpanic. Accidentatul acuz o durere vie i imediat se instaleaz o hipoacuzie (senzaie de ureche nfundat), acufene i uneori se scurge o pictur de snge din conduct. La examenul obiectiv se poate vedea o perforaie de orice mrime i situat n orice parte a pars tensei. Marginile perforaiei sunt acoperite cu cheaguri, iar dac accidentul s-a produs mai de demult, se vor observa cruste sanghine. Forma perforaiei poate fi liniar, dar mai des este stelat, dar franjurii se ranverseaz spre interior i aspectul otoscopic este de perforaie rotund. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu proba Weber lateralizat la urechea accidentat i proba Rinne negativ. O perforaie de dimensiuni reduse (sub trei milimetri) se vindec de obicei spontan, dar cele mai mari rmn definitive dac nu sunt tratate. Medicul de familie are datoria de a trimite accidentatul la specialist, dup ce a introdus o me uscat i steril de tifon n conductul auditiv extern. Este interzis instilarea oricrui fel de lichid n ureche. Dac perforaia s-a produs n ap sau accidentatul i-a instilat singur ceva n ureche, este necesar antibioterapia general cu un antibiotic cu spectrul larg, dar mai bine este a instila n conduct o soluie de floxacin (Ciprofloxacin, Ofloxacin). Specialistul va aplica peste perforaie o pelicul adeziv (de exemplu celofan adeziv scotch, sau Steristrip) steril, care va servi ca mentor pentru nchiderea membranei timpanice i va reda un auz convenabil pn la vindecare. Pelicula se elimin spontan n cteva sptmni. Dac perforaia este prea mare sau tentativa de nchidere cu pelicul adeziv nu a dat rezultate, este necesar nchiderea chirurgical prin aplicarea unei grefe sub perforaie (miringoplastie). n caz de supuraie a urechii se consider a fi vorba despre o otit post-traumatic i este necesar a opri supuraia nainte de a tenta nchiderea perforaiei. Dislocarea sau fractura lanului de osioare apare n traumatisme complexe ale urechii (ruptura membranei timpanice, fractura pereilor casei timpanului), dar poate apare i izolat n loviturile puternice ale craniului. Cea mai frecvent luxaie este cea a nicovalei, a crei fixare este mai slab dect greutatea ei. Se produce disjuncia articulaiei incudo-stapediene sau luxaia este nsoit de fractura braelor scriei, fenomene ce provoac o hipoacuzie de tip transmisie. Un traumatism mai rar este mpingerea scriei n labirint, care determin o surditate mixt i un sindrom vestibular periferic pasager. Dac la intervenia chirurgical se constat c scria s-a prbuit n vestibul, tragerea i repunerea ei n poziie normal constituie un traumatism suplimentar pentru urechea intern, care sufer o depresiune brutal, iar urmarea este accentuarea hipoacuziei. Se poate executa acest gest numai dac exist posibilitatea de a efectua un orificiu n platina (talpa) scriei (de exemplu cu fascicul LASER). Hemotimpanul este o colecie sanguin n urechea medie, care apare dup traumatisme cu fractura pereilor casei sau prin ptrunderea sngelui prin trompa lui Eustachio n caz de epistaxis posterior (tamponat). Hemotimpanul provoac hipoacuzie de transmisie. Evoluia este spre evacuare spontan pe calea trompei, dar pacientul trebuie supravegheat, pentru c unele hemotimpane se infecteaz, iar altele se organizeaz fibros. Dac hemotipanul nu s-a evacuat n 3 4 zile sau dac apar

semne inflamatorii, este necesar puncia i evacuarea coninutului sanguin din urechea medie. Barotraumatismul se produce atunci cnd diferenele mari i brute ale presiunii atmosferice nu pot fi compensate de ctre trompa lui Eustachio. Cele mai frecvente barotraume apar la personal aeronavigant, pasageri ai curselor aeriene, piloi ai avioanelor de sport, parautiti, scufundtori autonomi i scafandri, muncitori subacvatici din chesoane etc.. ntruct aerul iese mai uor din urechea medie dect intr, riscul cel mai mare este la creterea presiunii (aterizare). Cei mai expui la barotraum sunt cei care au tulburri de funcionare a trompelor n cadrul unor viroze respiratorii, alergie nazal, vegetaii adenoide sau sechele postotitice. Accidentatul acuz hipoacuzie nsoit de acufene i uneori de tulburri de echilibru (datorit mpingerii spre labirint a tlpii scriei) i uneori otalgie. Dac este vorba despre un aviator sau nottor, poate avea reacii necontrolate generatoare de accidente grave. Examenul obiectiv este srac, o discret congestie i retracie a membranei timpanice poate fi observat, ca i o hipoacuzie de transmisie sau mixt pe audiogram. n cazurile grave, membrana timpanic se poate rupe. Tratamentul const n repaus, administrarea de sedative i de vasoconstritoare care au rolul de a repermeabiliza trompa (pseudo-efedrin ca n Paracetamol-sinus, Tylenol-sinus, Clarinase etc.), iar profilaxia se face recomandnd celor cu tulburri tubare s evite condiiile de producere a barotraumei sau s-i administreze un vasoconstrictor nainte de cltorie sau expunerea la alte situaii similare. Cei expui la barotraumatisme trebuie nvai manevra Valsalva prin care se introduce forat aer n urechea medie (se penseaz obstructiv nrile i se execut o presiune de aer n nas, pn se percepe o pocnitur n ureche). Manevra Valsalva poate evita producerea barotraumei. TRAUMATISMELE URECHII INTERNE Comoia labirintic este un sindrom de suferin labirintic la care nu se pun n eviden leziuni organice. Apare ca urmare a unor traumatisme craniene, expunere la zgomote intense, sufluri de explozii sau barotraumatisme. Acuzele constau n discret hipoacuzie neurosenzorial, acufene i un discret vertij nsoit de tulburri de echilibru. Examenul obiectiv este srac i neconcludent. Fenomenele se atenueaz treptat, n cteva zile, maximum trei sptmni i de obicei nu las sechele. Tratamentul const n repaus, vasodilatatoare, sedative, neurotrope (vitamine din grupul B), eventual antivertiginoase (cinarizin, trimetazidim). Trauma sonor este o leziune a urechii interne provocat de sunete prea intense. Expunerea poate fi unic, la un sunet extrem de puternic, cum ar fi o explozie n apropiere, sau poate fi ndelungat, la sunete care depesc 94 dB, cum se produce n mediul industrial zgomotos, cnd poart i denumirea de surditate profesional. Leziunile produse afecteaz cu predilecie celulele neurosenzoriale auditive din organul lui Corti, care se reduc ca numr, pn la dispariie. Sensibilitatea urechii la zgomote este diferit, nu toate persoanele sufer n aceeai msur. S-a pus n eviden o gen responsabil att de sensibilitatea la zgomot, ct i la substane chimice ototoxice. n cazul expunerii la zgomot unic, accidentatul acuz instalarea brusc a unei hipoacuzii bilaterale, nsoit de acufene i uneori de vertij. Examenul obiectiv pune n eviden uneori o ruptur a membranei timpanice (prin suflul exploziei), dar leziunea important se depisteaz la audiogram sub forma unei hipoacuzii neurosenzoriale cochleare bilaterale de orice grad. Expunerea profesional

apare, ca exemple, n ateliere de forj, topitorie, tinichigerie, motoare cu reacie, mediu militar etc.. Muncitorul acuz senzaia de nfundare a urechilor, la nceput numai pe durata expunerii, apoi i dup ce a ieit din atelier, apoi devine permanent. Audiograma va arta o hipoacuzie neurosenzorial, la nceput numai pe frecvena de 4000 Hz, pentru ca odat cu avansarea traumei, s se adncesc aceast anco, s fie afectate i frecvenele vecine, iar mai trziu toate frecvenele. Acufenele sunt uneori mai deranjante dect hipoacuzia. ntruct este boal profesional, medicul de familie are obligaia de a trimite bolnavul i la medicul de medicina muncii, i la specialistul otolog. Trauma sonor nu are tratament recuperator, numai scoaterea muncitorului din mediu zgomotos i protezarea auditiv l pot ajuta. Profilaxia traumei sonore este ns extrem de important i este n sarcina medicului de familie i a celui de medicina muncii. Profilaxia recunoate mai multe obiective: 1. Controlul medical al muncitorilor la angajare i eliminarea celor care au antecedente familiare de traum sonor sau care sufer de hipoacuzie neurosenzorial, indiferent de etiologie. 2. Controlul medical periodic, care s includ audiograma. Cei care sunt depistai ca avnd hipoacuzie vor fi trimii la specialistul O.R.L. i cel de medicina muncii i vor fi scoi din mediul zgomotos. 3. Se vor propune msuri de reducere a zgomotului n atelier: deschiderea permanent a ferestrelor, placarea pereilor cu materiale fonoabsorbante, nlocuirea procesului tehnologic i a utilajelor zgomotoase cu altele mai silenioase etc.. 4. Recomandarea de a li se oferi muncitorilor protectoare individuale mpotriva zgomotului (antifoane), care au forma unor cti audio sau a obturatoarelor de conduct auditiv. Antifoanele sunt ns greu acceptate de ctre muncitori, datorit reducerii capacitii de comunicare. Trebuie menionat c un dop de vat nu protejeaz mpotriva zgomotului. Fractura stncii temporale este una din formele de fractur a bazei craniului i survine n cadrul traumatismelor cranio-carebrale (TCC) cu fractur a bolii craniene. Iradierea la baz prinde adesea stnca temporal care, contrar aparenelor, este un loc cu rezisten slab, datorit multiplelor caviti i canale care se gsesc sub tabla compact. Orice bolnav cu TCC are o comoie sau contuzie cerebral, cel mai adesea este n com pentru cteva zile i semnele fracturii de stnc trebuie cutate. Fractura conductului auditiv extern va provoca o otoragie, cu sau fr oto-licvoree. Prezena lichidului cefalo-rahidian se observ pe pansament, ca un halou de lichid incolor sau roz la periferia petei de snge. Orice otoragie dup TCC trebuie tratat ca o fractur a bazei craniului. La examenul obiectiv se pot observa, dup toaleta conductului prin aspiraia cheagurilor, linii de fractur sau deplasri de perei osoi, dar adesea fractura nu devine vizibil dect dup vindecarea tegumentului conductului. Radiografiile sunt adesea infidele, mai util este tomografia computerizat (CT). Fractura timpanic este cea care traverseaz urechea medie. Semnele clinice sunt: hipoacuzie de transmisie, hemotimpan, deseori paralizie a nervului facial (ntruct nervul trece prin urechea medie, n canalul Fallopio). Mecanismul hipoacuziei este de luxaie sau fractur a lanului osicular. Fractura labirintic trece prin labirintul osos. Distrugnd structurile urechii interne, ea va determina o hipoacuzie neurosenzorial sever sau cofoz, pe lng un sindrom vestibular de tip distructiv (cu nistagmusul de partea urechii sntoase). i n acest tip de fractur poate apare paralizia nervului facial. Tratamentul fracturii stncii temporale este n primul timp neuro-chirurgical, ntruct de leziunile endocraniene depinde prognosticul vital al bolnavului. De aceea, medicul

de familie trebuie s trimit accidentatul de urgen la neurochirurg. Dup rezolvarea problemelor vitale se poate face bilanul otologic: sechelele fracturii timpanice se pot corecta chirurgical oricnd (timpanoplastie), dar fracturile labirintice pot necesita intervenie otologic de urgen, pentru a pstra un auz care nu este complet pierdut (se acoper linia de fractur cu o gref conjuctiv, oprindu-se scurgerea de lichid perilimfatic). Paralizia facial care apare imediat dup accident necesit deschiderea chirurgical a canalului lui Fallopio, secionarea perpendicular a celor dou capete ale nervului ntrerupt de traiectul de fractur i interpunerea unei grefe nervoase. Dac paralizia a aprut la cteva ore sau zile de la accident, nu este necesar intervenia chirurgical, pentru c este vorba despre un edem sau un hematom trector, iar paralizia se va vindeca spontan ntr-un interval de la trei sptmni la trei luni. De reinut c osul care nconjoar labirintul, capsula labirintic, nu face calus i traiectul de fractur rmne definitiv deschis permind unei eventuale otite s infecteze cu uurin endocraniul.

CORPII STRINI AURICULARISunt acei corpi care rmn n conductul auditiv extern. Se pot mpri n exogeni i endogeni. Cei exogeni sunt ineri (boabe de gru, fire de pr, fragmente de chibrit, cei de usturoi, buci de plastic sau fragmente de jucrii etc.) sau animai (insecte ca pureci, grgrie, insecte zburtoare sau larve, in special de musc). Corpii strini endogeni sunt dopul de cerumen i cel epidermic (rar). Dopul de cerumen se formeaz prin secreia n exces a glandelor ceruminoase. Corpii strini neobstruani nu au simptomatologie sau este discret (pocnituri la masticaie dac un fir de pr rmas n conduct are un capt aezat pe membrana timpanic). Dac devin obstruani, corpii stini produc hipoacuzie de transmisie. Corpii strini animai produc zgomote i senzaii extrem de neplcute. Adesea dopul de cerumen se hidrateaz dup ptrunderea apei (dup un du, o baie n piscin) i bolnavul crede c i-a sczut auzul pentru c i-a rmas ap n ureche. Otoscopia pune n eviden corpul strin. Dopul de cerumen este de culoare brun i devine negricios dac este vechi. Tratamentul corpului strin auricular const n ndeprtarea acestuia prin spltur auricular, manevr simpl care trebuie tiut i efectuat i de medicul de medicin general. Se nvelete umrul pacientului cu un or de material plastic, se aaz sub pavilionul urechii o tvi renal, cu ajutorul unei seringi metalice de 100-200 ml (Guyon) se injecteaz ap cald la aprox. 37 0C spre peretele postero-superior al conductului, n jeturi succesive. Cu mna care nu ine seringa, medicul trage pavilionul pacientului nspre napoi i n sus. Se folosesc trei-patru seringi; dac manevra nu reuete, se abandoneaz. Dac a fost vorba despre un dop de cerumen, pacientul este sftuit s-i instileze seara ulei alimentar cldu n ureche, odat sau de dou ori, dup care dopul se nmoaie i poate fi evacuat printr-o nou tentativ. Dac este vorba despre un corp strin animat, acesta trebuie mai nti omort, prin instilarea de ulei n ureche, ateptndu-se pn pacientul nu mai simte micrile insectei. Orice alt corp strin care nu iese la spltur trebuie trimis la specialist. Contraindicaiile splturii auriculare sunt: existena unei perforaii a membranei timpanice (post-traumatic sau postotitic), sechele ale otitelor, intervenii chirurgicale anterioare pe ureche. Accidentele splturii constau n provocarea unui vertij dac apa este prea rece, dar de temut este ruptura membranei timpanice care se produce dac apa se injecteaz spre anterior sau inferior sau dac nu s-au respectat contraindicaiile. Medicul specialist poate utiliza pentru extracia corpului strin diferitre instrumente (pense, crlige).

AFECIUNI INFLAMATORII I PARAZITARE ALE URECHII EXTERNEn acest capitol sunt grupate cteva afeciuni frecvente, care au un diagnostic facil i un tratament adesea la ndemna medicului de familie.

Furunculul conductului auditiv extern este o inflamaie stafilococic necrotic a foliculului pilosebaceu (n cazul conductului, pilo-ceruminos). El se formeaz numai n jumtatea extern a conductului, ca o proeminen roie care dup trei zile se albete la vrf, locul unde pielea se necrozeaz i pe unde se va elimina coninutul necrotic (burbionul). Furunculul conductului apare cu predilecie la cei care se scarpin n conduct. Simptomele sunt dominate de otalgie, care poate fi atroce. Arareori volumul tumefaciei este obstruant pentru conduct i produce hipoacuzie. Examenul obiectiv pune n eviden tumefacia cu caractere inflamatorii i uneori o adenopatie satelit pre, retro sau subauricular. Tratamentul const n aplicaii de unguent cu antibiotice antistafilococice (eritromicin, gentamicin), antalgice. Antibioterapia pe cale general este justificat numai dac bolnavul are febr sau adenopatie. Cnd este colectat, deschiderea cu vrful unui bisturiu, cu sau fr anestezie (general), aduce vindecarea bolii. Dac recidiveaz, este necesar controlul glicemiei (este mai frecvent la diabetici) sau administrarea unui vaccin antistafilococic. Otita extern difuz este o inflamaie difuz a tegumentului conductului auditiv extern. Germenii care o provoac sunt stafilococul i bacilul piocianic. Apariia otitei externe difuze este favorizat de umezeal, apare cel mai des vara dup baie n piscin, mare sau ru. Pacientul se plnge de dureri otice i de o scurgere purulent. La examenul obiectiv se vede un tegument tumefiat, congestionat, acoperit de secreii purulente galbene (sau verzui n caz de infecie cu piocianic). Netratat, aceast otit poate provoca stenoza cicatriceal a conductului sau poate determina osteit grav. Tratamentul se rezum la instilarea n conduct a unei soluii care s conin un antibiotic la care flora s fie sensibil: gentamicin, ciprofloxacin, eventual n asociaie cu cortizon. Nu este permis utilizarea gentamicinei n cazul n care nu suntem siguri de integritatea membranei timpanice, deoarece ptrunderea ei n urechea medie produce ototoxicitate. Durata tratamentului este de 5 7 zile. Eczema auricular are etiopatogenie alergic. Forma acut este dominat de prurit intens, de scurgere seroas, iar obiectiv se constat un tegument inflamat i cu ulceraii superficiale zemuinde. Eczema cronic este mai frecvent, se manifest cu prurit enervant i cu tegument uscat, subiat i descuamant. Tratamentul celei acute se face de specialistul dermatolog, pentru cele cronice se pot prescrie unguente cu cortizon, dar dac recidiveaz se ndrum tot la dermatolog. Otomicoza este o inflamaie de etiologie micotic a tegumentului conductului. Cel mai frecvent se ntlnesc tulpini de Aspergillus. Umezeala favorizeaz apariia bolii. Clinic, bolnavul acuz jen sau durere otic, scurgeri purulente, hipoacuzie. Obiectiv se constat un conduct plin de puroi cremos care are la mijloc o parte mai consistent cu aspect de "carton nmuiat". Dup aspirarea puroiului, tegumentul apare inflamat. Tratamentul se face prin instilaii cu medicamente antifungice (clotrimazol sau altele din grupa sa), care trebuie continuate trei sptmni, pentru a evita o recidiv.

Pericondrita pavilionului auricular este o infecie de origine piocianic a cartilajului i a pericondrului urechii externe. Infecia se produce n urma unei plgi (accidentale sau chirurgicale) sau ca o infectare a unui othematom. Bacilul piocianic are o condrofilie marcat pentru pavilionul urechii. Pacientul se plnge de dureri i de o scurgere purulent, iar obiectiv se observ tumefierea parial sau total a pavilionului, edem i congestie a tegumentului i existena uneia sau a mai multor fistule dup cteva zile de evoluie. Puroiul care se scurge din fistule capt, dup 24 de ore, o culoare verzuie datorit piocianinei. Evoluia spontan este de liz a cartilajului pn la distrugerea sa complet, cu defecte estetice majore.Tratamentul pericondritei este chirurgical i const n incizii largi urmate de chiuretarea cartilajului i pericondrului infectat, eventual splturi cu soluie de gentamicin. Tratamentul cu antibiotice pe cale general nu este eficient, deoarece cartilajul nu este vascularizat, se hrnete prin imbibiie i nu poate ajunge n focarul infecios o cantitate de antibiotic care s fie eficient (s realizeze concentraia minim inhibitorie).

OTITELE MEDIIOTITELE MEDII CATARALEOtita medie cataral acut sau otita seroas este o inflamaie de tip cataral a mucoasei din urechea medie. Etiopatogenia const n acumularea de exsudat inflamator sero-mucos n urechea medie, ca urmare a unei inflamaii, de obicei virale (viroze respiratorii ca guturaiul, gripa etc.), a mucoasei cilor respiratorii superioare, n special la nivelul rinofaringelui. Mucoasa trompei se inflameaz, trompa se nchide i presiunea aerului din casa timpanului scade, membrana timpanic este aspirat spre interior, reducndu-i capacitile vibratorii. Clinica. Afeciunea este foarte frecvent, mai ales la copii. Simptomatologia otitei catarale const n suprapunerea simptomelor virozei respiratorii peste cele ale otitei. Pacientul, mai des un copil, va acuza rinoree, obstrucie nazal, o stare general afectat sau nu, instalarea unei senzaii de ureche nfundat, nsoit de o jen sau durere la urechea afectat. Uneori bolnavul spune c auzul se modific n funcie de poziia capului (are nivel de lichid care se deplaseaz), sau senzaie de bolboroseal dac sufl nasul cu putere. La examenul obiectiv se observ o membran timpanic uor retractat, cu triunghiul luminos modificat, cteva vase sanghine dilatate situate de-a lungul mnerului ciocanului, culoarea membranei devine glbuie-mat, comparat cu hrtia nmuiat n ulei. Uneori se poate observa un nivel de lichid, aceast coloraie glbuie fiind localizat numai n partea decliv a membranei. Dac bolnavul i-a suflat nasul, cteva bule de aer intr n ureche, determinnd un aspect insolit, de cercuri clare inconjurate de lichidul glbui. Acumetria fonic pune n eviden o hipoacuzie de transmisie, cu proba Weber lateralizat la urechea bolnav i proba Rinne negativ. Audiograma arat o curb osoas sub 10 dB (ceea ce demostreaz c starea urechii interne este normal), iar cea aerian se situeaz n jur de 30 dB. Mobilitatea mebranei timpanice este redus sau nul. Impedanmetria arat o curb caracteristic. Evoluia este spre vindecare spontan. Bolnavul ncepe s sesizeze un clipocit la deglutiie, auzul se normalizeaz pentru un timp dup ce sufl nasul i intr aer n ureche, iar dup 10 pn la 14 zile toate reintr n normal. Uneori otita cataral acut

are tendina de cronicizare, exsudatul din ureche i crete consistena i nu se mai poate elimina spontan. Alteori otita cataral se infecteaz (pe calea trompei) i se transform n otit supurat acut. Tratamentul otitei catarale acute const n tratamentul rinitei i faringitei virale care a provocat-o: administrarea de vasoconstrictoare nazale, mai indicat este administrarea lor pe cale general dect local (pseudoefedrin n tabletele de Paracetamol-sinus, Nurofen pentru rceal i grip, Clarinase), antitermice. Dac bolnavul acuz otalgie, se poate recomanda un antialgic (paracetamol) sau instilarea n conduct a ctorva picturi cldue de Boramid. Utile sunt medicamentele fluidificante ale secreiilor (Bromhexin, Brofimen, Ambroxol, Acetil-cistein etc.) i a antiinflamatoarelor nesteroidice (Paduden, Aulin etc.). La aduli, dac otita nu d semne de vindecare, se poate introduce aer n ureche dup metoda Politzer: cu o par de cauciuc prevzut cu o oliv fixat n narina pacientului (cealalt narin trebuie pensat cu degetul), se ntroduce aer sub presiune n nas, n timp ce pacientul exprim cu putere o silab ("jac", "cu-C"), care face ca vlul s se ridice i s obstrueze rinofaringele n jos, iar aerul sub presiune deschide trompa i aerisete urechea. Deoarece copiii nu suport asemenea manevre, se poate evacua lichidul din urechea medie printr-o puncie a membranei timpanice, fcut sub anestezie general de scurt durat. Dac poate stabili un diagnostic corect, medicul de familie poate trata aceast afeciune, cu condiia de a urmri bolnavul pn la vindecarea complet i normalizarea auzului. Otita cataral cronic numit i otita sero-mucoas, o succede pe precedenta sau apare atunci cnd exist o cauz care obstrueaz timp ndelungat trompa lui Eustachio. Frecvena bolii este ridicat, cu deosebire la copii. Principala cauz o constituie vegetaiile adenoide ale copiilor, apoi rinita alergic, veloschizis-ul, sinuzitele cronice, tumorile de rinofaringe. Spre deosebire de otita cataral acut, n cea cronic exsudatul mucos din urechea medie este vscos, se elimin cu mult dificultate, iar membrana timpanic este foarte aspirat. Clinic pacientul, cel mai adesea copil, se plnge doar de hipoacuzie. La otoscopie se constat o membran timpanic foarte aspirat, cu mnerul ciocanului situat n poziie aproape orizontal i triunghiul luminos deformat sau absent. Culoarea membranei este glbuie-mat. Hipoacuzia este de tip transmisie, cu o cdere de 30-40 dB, iar la impedanmetrie are o curb caracteristic. Evoluia otitei catarale cronice depinde de cauza care a determinat obstrucia trompei i nu este totdeauna spre vindecare spontan. Un procentaj nsemnat de cazuri vor progresa spre alte forme de otit cronic, mai grave, cum sunt: otita atelectazic, fibroadeziv, otita cronic supurat simpl sau colesteatomatoas. Trebuie s reinem faptul c majoritatea surditilor adultului sunt provocate de otita sero-mucoas din copilrie. Profilaxia otitei catarale cronice se face prin tratamentul corect i complet al celei acute i prin tratarea tuturor cauzelor de obstrucie tubar, n special extirparea vegetaiilor adenoide. Avnd n vedere frecvena mare a bolii la vrsta copilriei i potenialul ridicat de deteriorare a auzului, medicul de familie trebuie s acorde o atenie deosebit diagnosticrii la timp a acestei afeciuni. Depistarea bolnavilor, trimiterea la specialist i urmrirea ulterioar a lor este de datoria medicului de familie. O atenie deosebit trebuie acordat adulilor, la care aceast otit poate fi o form de debut al cancerului de rinofaringe. Tratamentul const n primul rnd n nlturarea cauzelor de obstrucie tubar. Dac dup acest tratament exsudatul din urechea medie nu se evacueaz spontan, este necesar intervenia activ a medicului. Tratamentul medicamentos este identic cu cel

expus la otita cataral acut, insuflaiile tubare pot fi utile la adult, dar adesea este necesar efectuarea unui orificiu n membrana timpanic, care s permit aerisirea casei timpanului. Exsudatul din aceast otit nu se poate scurge n rinofaringe din cauz c este prea vscos, chiar dac trompa redevine permeabil. Orificiul creat n membrana timpanic are rolul de a permite ptrunderea aerului n spatele exsudatului, care n aceste condiii se evacueaz rapid. Pentru a putea pstra deschis acest orificiu, este necesar plasarea unui tubule de plastic evazat la ambele capete (ca un mosorel) i meninerea lui n jur de 8 luni, timp n care se presupune c fenomenele patologice de la nivelul trompei i a rinofaringelui s-au vindecat. Intervenia de plasare a tubuleului se face cu anestezie general de scurt durat. Pe durata ct exist un orificiu n membrana timpanic, este interzis ptrunderea apei n ureche (atenie la baie, interzicerea scldatului). Exist copii care necesit plasarea periodic de aeratoare, avnd probleme tubare repetate. La vrsta adult susceptibilitatea de a repeta otitele catarale se reduce.

OTITELE MEDII SUPURATEOTITELE MEDII SUPURATE ACUTE Otita medie supurat acut banal. Este abcesul cald al urechii medii. Etiopatogenie. Otita medie supurat acut este provocat de germeni microbieni, cei mai frecveni sunt Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i pyogenes, Branhamella catarrhalis i Staphylococcus aureus. Aceti germeni ajung n urechea medie pe calea trompei, n cursul rinitelor i a adenoiditelor acute. Acest fenomen se produce de obicei dup 3-4 zile de evoluie a rinitei, cnd apar n fosele nazale i n faringe secreii muco-purulente. La adult suflatul cu presiune mare a nasului (spre exemplu suflatul concomitent al ambelor fose) este un factor de risc, pentru c mpinge secreiile n ureche, dar la copil nu este necesar acest mecanism, deoarece copii au trompe mai scurte i mai largi. Anatomo-patologic este vorba despre o inflamaie acut de tip exsudativ purulent a mucoasei din urechea medie. Apare o congestie i un edem al mucoasei, exsudatul conine leucocite lizate i germeni microbieni. Enzimele proteolitice coninute n leucocite sunt eliberate n puroi, ele vor determina necroza membranei timpanice i exteriorizarea puroiului n conductul auditiv extern printr-o perforaie. Uneori necroza poate cuprinde pereii sau coninutul casei timpanului (osioarele urechii). Clinica. Boala debuteaz brusc n a treia sau a patra zi de evoluie a unei rinite acute, cu simptomatolgie general de tip infecios (febr, indispoziie, inapeten, insomnie) iar local cu otalgie i hipoacuzie. Otalgia crete n intensitate timp de trei zile, capt un caracter pulsatil. Uneori bolnavii acuz acufene sau mici tulburri de echilibru. Otoscopia pune n eviden n prima zi o congestie difuz a membranei timpanice, n ziua a doua apare un edem cu tergerea reperelor, iar n ziua a treia membrana timpanic bombeaz. Hipoacuzia este de tip transmisie. Aceast perioad a otitei medii supurate acute se numete perioada preperforativ. n lipsa unui tratament eficace, n ziua a treia sau a patra se produce perforaia spontan a membranei timpanice, care aduce uurarea simptomatologiei subiective locale i generale: febra scade sau dispare, otalgia la fel, dar hipoacuzia se accentueaz. n conductul auditiv extern apare o scurgere care la nceput are aspect sero-sanguinolent, pentru a deveni n scurt timp purulent sau muco-purulent. n aceast faz perforativ, membrana timpanic i pstreaz caracterul congestionat, puroiul care se scurge acoper

membrana i are un caracter pulsatil, ca o bobi de mercur antrenat de puls. Dup cteva zile, cantitatea de puroi ncepe s diminue, apare vizibil perforaia membranei, deoarece edemul membranei i cel al mucoase casei se reduce. Examenul bacteriologic al secreiei pune n eviden germenul infectant, cu condiia ca exsudatul purulent s fie recoltat imediat dup perforarea membranei. Evoluia otitei medii supurate acute este spre vindecare spontan n trei sptmni, cu restitutio ad integrum. Nu toate cazurile merg spre vindecare, multe au tendin de cronicizare sau de complicaii. Cauzele pot ine de organism (debilitare, imunitate deficitar, vrst foarte mic sau foarte naintat), de o virulen deosebit a agentului patogen sau de o perforaie prea mic sau situat prea sus, care nu asigur un drenaj corepunztor. Forme clinice. Se descriu forme subacute, supraacute, forme localizate (aticite), dar cea mai aparte este otita sugarului. Pn la vrsta de opt luni sugarii pot face, pe lng forma de otit descris mai sus (numit manifest sau stenic), o otit cu simptomatolgie tears, care nu atrage atenia asupra urechii, denumit latent sau astenic. Supuraia se produce n etajul superior al urechii medii, n atic i n antru, care nu au relaii directe cu membrana timpanic i otoscopia arat modificri minore, nesemnificative, ale acesteia. Diagnosticul se pune pe baza unui sindrom infecios general inexplicabil, a unui sindrom neurotoxic (cu paloare, torpoare, hipotermie, convulsii, diaree) sau a unui sindrom caectizant. O radiografie a mastoidelor arat voalarea urechii medii i a antrului mastoidian. Tratabil greu cu antibiotice, n aceast otit adesea este necesar deschiderea chirurgical a antrului (antrotomie) i drenarea puroiului. Explicaii ale existenei acestei forme de otit constau n aprarea slab a sugarilor distrofici, n efectuarea unui tratament antibiotic destinat rinitei sau adenoiditei iniiale, dar care, fiind prea scurt, nu duce la vindecarea otitei, ci numai la mascarea semnelor clinice care s poat conduce la un diagnostic corect. Tratament. Otita medie supurat acut este un exemplu tipic de eficacitate a unui tratament medical efectuat corect. Dac este capabil s stabileasc un diagnostic corect, lucru posibil n cazul n care execut corect otoscopia i a nvat aspectele normale i patologice ale membranei timpanice, medicul de familie poate trata otita medie supurat acut n faza preperforativ. Tratamentul etiologic se face cu un antibiotic care s aib eficacitate pe germenii obinuii otitei medii supurate acute i care s difuzeze bine n exsudatul urechii. Se prefer amoxicilina, cu sau fr acid clavulanic (adgat pentru a suprima rezistena la beta-lactamide a stafilococilor i a unor tulpini de haemophilus). Cefalosporinele sunt n general eficace, dar este preferabil a le pstra n cazul eecului tratamentului cu antibiotice din generaii anterioare. Sunt utile cefaclorul, cefatrexilul i altele. Durata tratamentului nu trebuie s fie sub 8 zile. Durerea din faza preperforativ se poate combate cu Boramid picturi cldue instilate n ureche i cu antalgice (Paracetamol, Algocalmin), aplicarea de cldur local fiind foarte eficace (pern electric, pung cald cu nisip sau sare). Se prescriu vasoconstrictoare nazale, dar antiinflamatoarele nesteroidice nu sunt indicate n aceast faz. Dac pacientul se prezint cu o bombare exprimat a membranei timpanice, cnd este evident c tratamentul antibiotic nu mai are timp s acioneze eficient i perforaia spontan este iminent, se prefer deschiderea chirurgical a urechii medii prin incizia membranei timpanice (timpanotomie, miringotomie sau paracentez), pentru c, fiind liniar, are anse mai mari de vindecare corect fa de cea spontan care este circular. Timpanotomia se face de preferin n condiii de sterilitate chirurgical, sub anestezie general la copil sau local la adultul cooperant,

folosind optica mritoare a microscopului operator i un bisturiu special de microchirurgie otic. Incizia se face radiar, n cadranul postero-inferior, din puroiul care se elimin se recolteaz pentru examen bacteriologic iar restul este aspirat. Tratamentul otitei n faza perforativ se face tot cu antibiotice, eventual schimbate n funcie de examenul bacteriologic i antibiogram, iar local se aspir puroiul n condiii de sterilitate i se introduce o me steril n conduct, me ce va trebui schimbat dac se mbib de puroi. Cu un tratament corect, supuraia se oprete n cteva zile, iar evoluia se scurteaz mult. OTITELE SPECIFICE Otita gripal apare ca o complicaie a gripei. Semnele clinice ale otitei gripale constau n otalgie nsoit sau nu de hipoacuzie, la un bolnav care acuz febr, stare general proast, astenie marcat, dureri oculare i musculare. Bolnavul se plnge i de rinoree, obstrucie nazal i odinofagie. Uneori semnele generale specifice gripei lipsesc sau sunt discrete. La otoscopie se pot vedea flictene de culoare violacee (pline de un lichid sero-hemoragic) localizate pe tegumentul conductului auditiv extern i pe cel ce acoper membrana timpanului. Uneori flictenele se rup spontan dup cteva ore de la debutul otalgiei, lsnd s se scurg o cantitate redus de lichid roiatic, otita gripal fiind singura care poate determina otoree la un interval aa de scurt de la debut. Flictenele se produc datorit apariiei unei hemoragii n straturile tegumentului pe fondul vascularitei provocate de virusul gripal. Uneori apare i hipoacuzie, ori datorit obstruciei conductului cu flictene, ori n cazul n care exist i o otit medie cataral provocat de aceeai grip. Tratamentul otitei gripale se face prin izolarea conductului cu tifon sau vat steril, pentru a evita infectarea flictenelor. Nu se recomand spargerea flictenelor, coninutul lor se rezoarbe spontan. Dac s-au infectat, se instileaz n conduct soluii dezinfectante sau cu antibiotice neototoxice. Se face i tratamentul gripei, cu antitermice, vasoconstrictoare nazale, dezinfectante faringiene, vitamine. Otita din scarlatin este provocat de streptococul scarlatinei i este foarte grav, determinnd necroza membranei timpanice i a coninutului casei timpanului. n rujeol otita poate evolua mai sever, datorit unei stri de anergie. Difteria poate provoca otit, prin extinderea falselor membrane la nivelul urechii medii. Otita tuberculoas este o complicaie a tuberculozei pumonare cavitare. Infectarea mucoasei urechii medii se face pe calea trompei. Apar foliculi tuberculoi pe pereii casei timpanului i pe membran, iar ulcerarea i evacuarea coninutului cazeos determin perforaii multiple ale membranei i osteit tuberculoas. Osteita apare ca o zon de os alb-cretos, labirintul se distruge, nervul facial este afectat. Diagnosticul se pune pe baza existenei leziunilor pulmonare i pe examenul bacteriologic al exsudatului, unde se pune n eviden prezena bacilului Koch. Zona zooster auricular, dei nu este otit, o descriem la acest capitol. Boala este provocat de localizarea virusului (herpes virus varicellae) la nivelul ganglionului geniculat care este ataat facialului i se gsete n canalul lui Fallopio. Apar vezicule n zona de inervaie senzitiv a nervului facial (n conductul auditiv extern i conc), o paralizie facial periferic, datorit edemului din canalul osos i ischemie consecutiv a nervului prin comprimarea vasa nervorum. Tratamentul se face cu antivirale (Aciclovir) i cortizon. Afeciunea las rareori sechele (parez facial).

OTITELE MEDII SUPURATE CRONICE Otitele medii supurate cronice sunt supuraii cronice ale cavitilor urechii medii. Germenii care populeaz aceste caviti n otitele cronice sunt germenii "oportuniti", capabili s triasc cu oxigen puin, n locuri care se apr slab i sunt rezisteni la multe antibiotice: bacilul coli, proteus, piocianic i stafilococul. Ei pot fi prezeni cte unul sau n asociaie i fiecare puseu de acutizare a otitei nseamn infecia cu alt germen. Otitele medii supurate cronice se prezint sub dou forme, deosebite ca etiopatogenie, clinic, evoluie i prognostic. OTITA MEDIE SUPURAT CRONIC SIMPL Otita medie supurat cronic simpl se mai numete mezotimpanit, otoree tubar sau otita medie supurat cronic benign. Boala este frecvent att la aduli ct i la copii. Patogenia. Otita medie supurat cronic simpl este urmarea unei otite catarale cronice care s-a infectat. Originea disfunciei tubare este dovedit i de faptul c fiecare rinit sau adenoidit acut produce de regul un nou puseu inflamator al otitei. In ultim instan, tot vegetaiile adenoide, adenoiditele cronice, alergia nazal i celelalte cauze de obstrucie tubar anclaneaz procesul patologic, care apoi poate merge "pe cont propriu". Anatomopatologic este vorba despre o inflamaie de tip exsudativ a mucoasei care cptuete urechea medie, n special cea din jumtatea inferioar a casei timpanului (mezotimpanul). Se produce un infiltrat inflamator n corion, se nmulesc celulele secretorii. Nu exist osteit, ceea ce denot o evoluie benign a afeciunii, care rmne cantonat n cavitile urechii medii. Clinica. Boala debuteaz n copilrie, prin otoree mucopurulent cronic, nsoit de hipoacuzie. Evoluia este ntretiat de perioade de acutizare, cu dureri i otoree abundent i perioade de remisiune, cnd otoreea nceteaz (urechea se usuc). Examenul obiectiv pune n eviden un conduct auditiv cu secreii muco-purulente, filante, iar dup ndeprtarea acestora (prin aspiraie) se observ o perforaie n membrana timpanic, situat totdeauna n pars tensa, cu caracter "central", adic existena unui rest de membran timpanic ntre marginea perforaiei i peretele osos de inserie a membranei. Prin perforaie, mucoasa peretelui intern al casei apare acoperit de puroi, congestionat i edemaiat. n perioada de remisiune mucoasa i recapt aspectul normal. Dimensiunile perforaiei sunt variabile, ele pot merge de la perforaie punctiform pn la distrugerea quasi-total a pars tensei. Hipoacuzia pacientului este de tip transmisie, cu proba Weber lateralizat la urechea surd i Rinne negativ. Pe audiogram, curba aerian scade peste 40 dB, iar dup mai muli ani de evoluie sufer i urechea intern, hipoacuzia devenind mixt i curba aerian poate cobor sub 60-65 dB. O radiografie a apofizei mastoide va arta o reducere sau o lips a celulelor mastoidiene. Examenul bacteriologic va pune n eviden unul dintre germenii descrii sau o flor mixt. Evoluia bolii este cronic, cu tendin redus de vindecare spontan. Puseele apar cu ocazia rinitelor sau a adenoiditelor, dar i atunci cnd ptrunde ap n ureche (du, scldat, piscin). Cu timpul, auzul scade tot mai mult, spre btrnee se poate ajunge la surditate profund. Complicaiile sunt minore i constau n otite externe cu germenii din casa timpanului.

Profilaxia se face din primii ani de via i const n extirparea vegetaiilor adenoide, tratarea corect a otitelor catarale cronice. Profilaxia unui nou puseu acut n cadrul otitei cronice se face prin evitarea ptrunderii apei n ureche, prin tratarea corect a rinitelor acute, a alergiei nazale i evitarea suflatului nasului cu presiune excesiv. Sarcinile medicului de familie sunt mai degrab profilaxia i depistarea bolnavilor, dect tratamentul bolii. Tratamentul otitei medii supurate cronice este medical. Puseul acut se trateaz cu antibiotice pe cale general n primele zile, cnd puroiul este pulsatil, dup care antibioticele nu-i mai gsesc rostul. Dup ce otita iese din puseul acut, tratamentul local este cel important: el const n aspiraia frecvent a puroiului i instilaii locale de soluii dezinfectante, cu antibiotice i cortizon. Pentru medicul de familie, se recomand a prescrie bolnavilor o soluie alcoolic de acid boric, dup reeta: Rp./ Acid boric 4 gr. Alcool 70% 96 gr. M.F. Sol. D.S. Extern instilaii auriculare de 2 x pe zi cte 5 picturi. # Specialistul otolog poate prescrie soluii cu antibiotice neototoxice, care acioneaz n prezena puroiului i nu sunt puternic alergizante. Rmn a putea fi prescrise: cloramfenicolul, colimicina (colistin, Polimixin B), rifampicina, floxacinele i antimicoticele (clotrimazol). Este cu desvrire interzis instilarea de ototoxice (gentamicin, kanamicin, neomicin etc.), pentru c strbat membrana ferestrei rotunde, provoac ototoxicitate cu distrugerea urechii interne, respectiv surditate neurosenzorial definitiv cu implicaii medico-legale. Soluiile se instileaz lsnd s se scurg pictura pe peretele posterior al conductului, de mai multe ori pe zi. Dup dou-trei sptmni de tratament, se recomand s se introduc i antimicotice. Tratamentul otitei medii supurate cronice simple dureaz mult, sptmni sau luni de zile, pn se obine uscarea urechii. A nu se uita eradicarea cauzelor faringiene i nazale care au provocat i au ntreinut supuraia (extirparea vegetaiilor adenoide, tratamentul corect al rinitei alergice etc.). Dac urechea rmne uscat mai mult de un an, se consider c otita s-a vindecat, au rmas doar sechelele ei. OTITA MEDIE SUPURAT CRONIC COLESTEATOMATOAS Otita medie supurat cronic colesteatomatoas se mai numete epitimpanita, otoreea purulent sau otita medie supurat cronic malign. Patogenia. Aceast form de otit cronic se caracterizeaz prin prezena n cavitile urechii medii a unei pungi de piele. Modul cum ajunge acest tegument n urechea medie este diferit, sunt trei mecanisme principale: 1. incluziuni epiteliale embrionare de origine ectodermic 2. ptrunderea tegumentului de la suprafaa membranei timpanice n casa timpanului prin perforaie preexistent 3. invaginarea membranei timpanice prin scderea de lung durat a presiunii aerului din urechea medie, aa cum se ntmpl n otita cataral cronic. Anatomia patologic. Punga de piele este aezat cu stratul germinativ la exterior i cel descuamativ la interior. Punga este plin cu celule descuamate, care pot fi sterile, dar de regul se infecteaz iar puroiul are un aspect cremos i fetid. O particularitate de comportament al colesteatomului este faptul c erodeaz osul cu care vine n contact, distruge osioarele urechii, ptrunde n cavitile apofizei mastoide, erodeaz pereii urechii medii i descoper labirintul, nervul facial, dura mater sau sinusul

venos lateral. Coninutul purulent produce ulceraii ale cmii colesteatomului i astfel puroiul vine n contact cu elementele ncojurtoare, provocnd grave complicaii, motiv pentru care aceast otit a fost denumit malign. Din suprafaa zonelor ulcerate crete esutul conjunctiv sub form de granulaii, care dac ajung s ptrund n conductul auditiv extern capt numele de polipi auriculari. Cea mai frecvent succesiune a evenimentelor patologice este urmtoarea: tulburri cronice de ventilaie tubar (vegetaii adenoide) otit medie cataral cronic pung de retracie colesteatom infecie erodarea pereilor urechii medii complicaii. Clinica. Simptomele subiective sunt discrete. Boala se instaleaz insidios, de obicei n copilrie, la un bolnav care de mult timp nu mai aude bine cu urechea respectiv. Apare n plus un puroi fetid, n cantitate mic, cu care bolnavul se obinuiete. De multe ori factorul care l determin s se adreseze medicului este apariia unor mici cantiti de snge n puroi, provocat de existena granulaiilor. Alteori, un puseu de renclzire a otitei, cu dureri i creterea cantitativ a otoreei l aduce la consultaie, dar, din nefericire, nu sunt foarte rare cazurile cnd apariia unei complicaii l determin s-i ia boala n serios. La otoscopie se obsev c membrana timpanic este acoperit de puroi urt mirositor, dup aspirarea acestuia se vede o perforaie a membranei timpanice, care poate fi situat n dou locuri: ori cadranul posterosuperior al pars tensei (colesteatom sinusal), ori pars flaccida (colesteatom atical). Prin perforaie se vd lame albe de tegument, cu puncte strlucitoare, care sunt cristale de colesterin (element care a dat numele de colesteatom). Existena acestor lame dincolo de membrana timpanic constitue elementul principal de diagnostic al colesteatomului. Granulaiile au culoare roie i sngereaz cu uurin, spontan sau la atingere, iar polipii arat la fel, dar au nscut n conductul auditiv extern. Perforaiile au caracter marginal (adic sunt n contact cu osul pe care se inser membrana timpanic) i sunt totdeauna n partea superioar a membranei, pentru c supuraia este n etajul superior al urechii medii (atica, antrul mastoidian), de unde i numele de "epitimpanit". Dimensiunile perforaiei cresc odat cu vechimea bolii. Examenul auzului arat o hipoacuzie de transmisie, adesea discret, mai puin exprimat dect la otita medie supurat simpl. Examenul bacteriologic al puroiului pune n eviden unul dintre germenii oportuniti, iar imagistica (radiografiile, tomografia computerizat -CT) arat, pe lng reducerea numrului de celule mastoidiene, eroziuni osoase cu margini nete. Cu un program corespunztor, CT poate pune n eviden colesteatomul i extinderea sa. Evoluia. Otita medie supurat cronic colesteatomatoas are evoluie ndelungat, adesea dureaz toat viaa. Perioade de acutizare sunt urmate de perioade linitite cu supuraie discret, dar rareori urechea se usuc. Complicaiile apar de obicei n cursul puseurilor acute i nu sunt legate de vechimea bolii. Cu timpul, i urechea intern sufer, surditatea devenind mixt. Tendina general nu este spre vindecare, prognosticul este n funcie de complicaii. Muli bolnavi au otit cronic la ambele urechi i sunt cazuri cnd ambele forme de otit medie supurat cronic coexist la aceeai ureche. Profilaxia otitei medii supurate cronice se face prin tratamentul cauzelor care provoac obstrucie tubar (n special vegetaiile adenoide ale copilului), tratamentul corect al otitelor catarale cronice, urmrirea bolnavilor cu pung de retracie a membranei timpanice. Este de datoria medicului de familie s controleze copiii i s-i dispensarizeze pe cei cu factori de risc. Tratamentul otitei medii cronice colesteatomatoase este chirurgical. El const n extirparea colesteatomului i mpiedicarea refacerii lui. Calea de abord poate fi cea a

conductului auditiv extern sau cea retroauricular (mai des folosit). Se deschide cu freza apofiza mastoid, atica i la nevoie mezotimpanul, se extirp colesteatomul i se creeaz o comunicare larg ntre toate cavitile (tehnica deschis, evidare petromastoidian) sau se nchide perforaia cu o gref i se reface lanul osicular (tehnica nchis, mastoidectomie cu timpanoplastie). Alegerea tehnicii este n funcie de extinderea colesteatomului, de resturile de osioare rmase, de agresivitatea infeciei, de experiena chirurgului etc.. Dup intervenie, dac s-a utilizat tehnica deschis, rmne interdicia de a ptrunde ap n ureche. Tratamentul medical const n admnistrarea de antibiotice pe cale general n puseul acut, alegerea fcndu-se n funcie de antibiogram, dar se evit cele ototoxice. Tratamentul local este identic cu cel expus la otita medie supurat cronic simpl, dar n cazul colesteatomului, el nu vindec boala, chiar dac urechea s-a uscat, pentru c prezena colesteatomului este un factor de risc permanent, el continu s creasc, s distrug i va sfri tot infectat. COMPLICAIILE OTITELOR MASTOIDITA Mastoidita este un proces supurativ al apofizei mastoide, caracterizat prin leziuni de osteit. Mastoidita acut este o complicaie a otitelor acute. Germenii microbieni care o provoac sunt aceiai cu cei ntlnii n cursul otitelor acute. Factorii favorizani constau ntr-o aprare deficitar a organismului, virulena crescut a agentului patogen, o perforaie prea mic a membranei timpanice. Anatomo-patologic este vorba despre un proces de osteit care afecteaz septurile dintre celulele mastoidiene i pereii apofizei, formai din os compact. Abcesul intramastoidian tinde s se exteriorizeze, perforeaz compacta peretelui extern i formeaz un abces subperiostal care se va drena spontan prin fistulizare. Clinic, este vorba despre un bolnav suferind de o otit medie supurat acut, care, n loc s evolueze spre vindecare, se agraveaz: supuraia crete cantitativ, durerile reapar, starea general se altereaz. Dup un interval mai mare de trei sptmni, apare o tumefacie retroauricular (abcesul subperiostal), fluctuent, care decoleaz pavilionul auricular i l mpinge nainte, umple anul retroauricular i uneori decoleaz i tegumentul peretelui posterior al conductului auditiv extern. Se produce apoi o fistul tegumentar, care persist timp ndelungat. Radiografia apofizei mastoide arat dispariia structurii cu aspect de fagure i un aspect uniform al mastoidei, datorit lizei septurilor intercelulare. Forme clinice: afar de forma clasic descris, se mai ntlnesc fistulizri la vrful mastoidei, cu fuzarea puroiului n teaca muchiului sterno-cleido-mastoidian i supuraia celulelor de la vrful stncii temporale (petrozit sau apexit). Aceast ultim form determin nevralgie trigeminal i paralizia nervului abducens, este foarte grav, deoarece duce la meningit supurat prin erodarea meningelui. Tratamentul mastoiditei acute este n primul rnd chirurgical, prin deschiderea mastoidei, chiuretarea ntregului sistem celular i drenarea la exterior (mastoidectomie). Tratamentul antibiotic este adjuvant. Mastoidita cronic apare in otita medie supurat cronic colesteatomatoas ca urmare a izolrii celulelor mastoidiene infectate de ctre masa colesteatomului. Fistula apare retroauricular, semnele clinice fiind asemntoare formei acute. Tratamentul este cel al colesteatomului. OSTEOMIELITA TEMPORALULUI

Complicaie rar, osteomielita temporalului apare deobicei la copii. Supuraia se produce la nivelul diploei scuamei i se complic frecvent cu meningit. Tratamentul este cel al otitei plus antibioterapie dup antibiogram, alegnd acele antibiotice care se concentrez n os (de exemplu lincomicina). PARALIZIA FACIAL DE CAUZ OTITIC Oricare fel de otit supurat poate produce paralizie facial. Mecanismul obinuit este cel de ischemie a nervului, produs datorit edemului din canalul osos, inextensibil, pe care nervul n traverseaz n structura osului temporal, edem care determin compresiunea vaselor ce hrnesc nervul (vasa nervorum). n otitele acute, edemul se propag de la mucoasa casei, probabil prin canalul nervului coarda timpanului. n otita medie supurat cronic colesteatomatoas, canalul este deschis prin eroziune i nervul vine n raporturi directe cu supuraia. Semnele clinice sunt de parez sau paralizie de tip periferic: tergerea cutelor frunii i a anului naso-genian, mposibilitatea nchiderii ochiului (lagoftalmie), cderea comisurii bucale, absena micrilor voluntare, devierea gurii spre partea sntoas. Bolnavul se plnge c nu poate s-i reintroduc ntre arcadele dentare alimentele care au trecut nspre obraz i c-i curge saliva pe la colul gurii. n cazul parezei, aceste semne sunt mai reduse. Din cauza unui tonus muscular mai bun, la copii i tineri semnele de relaxare muscular pot lipsi n primele zile, observabil fiind numai absena micrilor voluntare. Cu excepia colesteatomului, paralizia facial din otite are un prognostic bun, dac tratamentul este corect. Tratamentul paraliziei faciale de cauz otitic reprezint o urgen i const n terapia corespunztoare otitei i tratament cortizonic, cu scopul reducerii edemului din canalul lui Fallopio. Paralizia facial poate s apar i n cursul interveniilor chirurgicale efectuate pentru tratamentul otitelor, prin traumatizarea direct a nervului. Este considerat un accident intraoperator i necesit revizuirea imediat a traiectului nervos, iar dac a fost ntrerupt, se aplic o gref ntre cele dou capete. Rezultatele tratamentului paraliziei faciale este deobicei bun, dar n cazul unei paralizii complete pot rmne sechele sub forma unor sinkinezii (contracia unui muchi a feei determin contracia ntregii hemifee), contracturi sau ptoze. Dup seciunea nervului, recuperarea nu poate fi perfect. LABIRINTITELE Vor fi tratate la capitolul ce trateaz patologia urechii interne.

COMPLICAIILE ENDOCRANIENE ALE OTITELOR Datorit raporturilor strnse ntre endocraniu i urechea medie plus mastoid, complicaiile endocraniene ale otitelor nu sunt rare. Faa antero-superioar a stncii temporale formeaz o parte a planeului fosei cerebrale mijlocii. Osul ce separ urechea medie i antrul mastoidian (tegmen tympani i tegmen antri) este subire i prezint adesea resturile unei suturi incomplet sudate (sutura petro-scuamoas intern). Faa postero-superioar a stncii face parte din fosa cerebeloas i este parial

format din peretele intern al apofizei mastoide. Pe aici trece i sinusul venos lateral sau sigmoidian, calea principal de scurgere a sngelui din endocraniu. La foramen lacerum (gaura rupt posterioar), sinusul lateral se continu cu vena jugular intern, care are la origine o dilatare denumit golful venei jugulare i care se gsete sub casa timpanului. Procesele patologice supurative ale urechii medii se propag la endocraniu pe trei ci posibile: a) Prin contiguitate, erodnd osul ca n cazul colesteatomului. b) Pe ci vasculare, n special venoase, care traverseaz pereii urechii medii i mastoidei. c) Pe ci anatomice preformate, cum sunt: sutura petro-scuamoas intern, apeductul vestibulului sau cel cochlear, conductul auditiv intern sau o veche linie de fractur labirintic. Abcesul extradural este cea mai frecvent complicaie endocranian a otitelor, de multe ori ea le precede pe celelalte. Colecia purulent se formeaz ntre dura mater i osul temporal i, fiind un proces nlocuitor de spaiu, determin hipertensiune intracranian. Simptomatologia const ntr-un sindrom febril, hemicranie cu iradiere n orbit, semne de hipertensiune intracranian (grea, vrsturi, bradicardie, staz papilar la examenul fundului de ochi), uneori iritaie meningeal, aprute la un bolnav purttor al unei otite cronice supurate colesteatomatoase. Suspiciunea este suficient pentru a solicita confirmarea prezenei abcesului extradural cu ajutorul tomografiei computerizate. Intervenia chirurgical este de urgen, const n cura chirurgical a otitei i, n plus, se ndeprteaz osul care desparte abcesul de urechea medie (craniectomie), drenndu-se n acest fel colecia purulent n cavitatea operatorie. Meningita otic (otogen) este de cele mai multe ori difuz. Cauzele sunt otitele cronice supurate colestetomatoase sau cele supurate acute. Meningita poate fi seroas, dar adesea este purulent. Semnele clinice constau ntr-un sindrom febril cu debut brusc, alterarea profund a strii generale, cefalee difuz nsoit de rahialgii, fotofobie, dureri la apsarea cefei. n perioada de stare se instaleaz triada format din cefalee, vrsturi, constipaie. Apare redoarea cefei, hiperestezie cutanat, hiperalgie, contracturi (trismus, orto-opistotonus), mioz, tulburri de vedere, puls i respiraie aritmic, oligurie. Evoluia este grav, spre deces, prin paraliziile ce urmeaz contracturilor. Tratat corect i la timp, se poate vindeca, adesea cu sechele neurologice. Diagnosticul se pune pe baza semnelor de meningit la un bolnav cu otit medie supurat, dar confirmarea trebuie fcut cu o puncie rahidian: lichidul este hipertensiv, cu Pandy pozitiv i celularitate crescut n meningita seroas, este tulbure cu leucocite intacte n meningita puriform, dar cu leucocite lizate i germeni microbieni n meningita purulent. Tratamentul meningitei otice trebuie s fie adresat concomitent otitei (intervenie chirurgical de urgen) i meningitei, cu antibiotice active pe germenii cultivai din LCR i care s strbat bariera hemato-encefalic (cefalosporine de a treia generaie, cloramfenicol, sulfamide). Abcesul cerebral i cerebelos de cauz otic (otogen). Sunt supuraii ale substanei cerebrale provocate de otite, aproape totdeauna fiind incriminat colesteatomul. Anatomo-patologic este vorba la nceput de o encefalit microbian care colecteaz sub forma unui abces, care poate fi unic, multiplu, cu sau fr membran piogen. Lobul temporal de partea otitei este cel mai des n cauz. Debutul clinic este

paucisimptomatic, poate fi confundat cu o viroz i corespunde stadiului de encefalit. Urmeaz o perioad de aparent linite care dureaz 2-3 sptmni, pentru ca perioada de stare s se manifeste prin prezena triadei lui Bergmann, format din trei sindroame caracteristice: 1. Sindromul de hipertensiune intracranian, manifestat cu greuri, vrsturi, bradicardie i staz papilar. 2. Sindromul infecios, cu febr, slbire accentuat n greutate, leucocitoz. 3. Sindromul de localizare, determinat de suferina substanei nervoase, se manifest cu afazie senzorial i motorie, hiper-reflectivitate, paralizii, tulburri de vedere etc.. Dac abcesul este localizat n hemisferul nedominant, sindromul de localizare poate lipsi. Abcesul cerebelos se manifest cu sindrom cerebelos: nistagmus de tip central, dismetrie, tulburri de coordonare etc.. Rareori aceste sindroame exist toate, majoritatea au simptomatologie mai srac i exist i cazuri care sucomb fr ca medicul s suspicioneze un abces cerebral. Din acest motiv, cea mai mic bnuial necesit explorare prin tomografie computerizat sau rezonan magnetic, examinri capabile s stabileasc diagnostic de certitudine. Evoluia natural a abcesului este spre exitus, prin ruperea sa n spaiile subarahnoidiene sau n ventricul. Tratamentul d prioritate neurochirurgului, datorit ameninrii permanente cu decesul. Intervenia chirurgical poate consta n puncionarea abcesului, evacuarea puroiului urmat de introducerea de antibiotice n cavitate, sau dup coala francez, de extirparea abcesului n substan cerebral sntoas. Prognosticul este oricum rezervat, vindecarea poate s se fac cu sechele importante. Complicaiile venoase ale otitelor. Otitele supurate pot determina infectarea sinusurilor venoase endocraniene, producnd un proces de tromboflebit. Cel mai des este afectat sinusul lateral (sigmoidian). Tromboflebita poate avea un stadiu premergtor de abces extradural i periflebit, iar trombusul septic din lumenul vasului se exinde n aval, adesea prinznd i vena jugular intern (tromboflebit sinuso-jugular). Debutul clinic este brusc, cu semne de sindrom septic: frison solemn, febr nalt de tip septic (cu exacerbri vesperale i remisiuni matinale), oligurie, stare general profund alterat, tegumente cenuii, nas ascuit. Poate apare hepato-splenomegalie. Local se constat o otit acut sau una cronic colesteatomatoas, sensibilitate la palparea punctului sinusal (pe faa posterioar a apofizei mastoide), mpstarea i sensibilitatea regiunii laterocervicale jugulocarotidiene n jumtatea superioar. Examinrile paraclinice trebuie s nceap cu hemocultura i cu examenul baceriologic al secreiei auriculare. La compresiunea digital a venei jugulare de partea opus se produce staz venoas, care se poate vedea la examenul fundului de ochi i hipertensiune intracranian ce se poate msura prin puncia lombar. Evoluia tromboflebitei, n lipsa unui tratament urgent i eficace, este spre determinri septice viscerale (abcese pulmonare, hepatice, cerebrale etc.), flegmoane cervicale, extindere la alte sinusuri durale i chiar moarte. De cele mai multe ori, diagnosticul se impune prin coexistena unei otite n puseu acut cu un sindrom septicemic. Tratamentul este medical i chirurgical. Cel medical se adreseaz strii septice i se face cu antibiotice active pe flora otitelor (n special cefalosporine de generaia a treia), preferabil este a se face antibiograma din germenii care au crescut din hemocultur. Tratamentul chirurgical const n deschiderea mastoidei, punerea n eviden a sinusului lateral urmat de o puncie: dac se extrage snge, intervenia se oprete la acest nivel, dar dac nu se poate extrage snge, sinusul se incizeaz i se aspir trombusul. Dac nici aa nu se obine snge, este adesea

necesar ligatura venei jugulare interne, care se face prin descoperirea ei n regiunea laterocervical. SECHELELE OTITELOR Dup stingerea procesului inflamator, n urma otitelor pot rmne sechele anatomice i/sau funcionale. Se descriu patru forme clinice de sechele: sechelele simple, timpanoscleroza, otita fibroadeziv i otita atelectazic. SECHELELE SIMPLE Sechelele simple constau n perforaii ale membranei timpanice sau din ntreruperi ale lanului osicular, care determin hipoacuzie de tip transmisie. Examenul otoscopic poate stabili diagnosticul n caz de perforaie, dar leziunile de lan osicular sunt mai greu de pus n eviden. Pentru a le considera sechele, urechea trebuie s nu fi supurat de cel puin