Neurootofisiologíay Audiología Clínica

Dr. César Rodríguez Medrano

Dr. Rubén Rodríguez Medrano

NUE VA EDICIÓN. Revisada, ac tual izada y ampliada

A nuestra madre Josefina

I N D I C E

Presentación.......................................................................................9

Generalidades Psicoacústica......................................................................................12 Física del Sonido................................................................................ 15 Anatomía y Fisiología del oído........................................................... 19 Fisiología de la audición..................................................................... 32 Impedanciometría Definición............................................................................................43 Complianciaeimpedancia..................................................................43 Timpanometría....................................................................................45 Reflejoacústicoestapedial.................................................................53 Reflejoacústicodefensivo..................................................................59 Impedanciometría en las otitis externas............................................. 59 Impedanciometría en otitis media aguda............................................60 Impedanciometría en otitis media secretora.......................................60 Impedanciometría en colesteatomas..................................................61 Impedanciometría en otoesclerosis.................................................... 62 Impedanciometría en miringitis...........................................................62 Impedanciometríaenformacionespolipoideas..................................62 Impedanciometría en secuelas otorreícas..........................................62 Impedanciometría en cirugía de tímpanoplastías...............................62 Impedanciometría en las complicaciones tardías...............................62 Hipoacusianeurosensorialyelreflejoestapedial...............................63 Impedanciometría en los procesos neurológicos centrales................63 Impedanciometríaenniños................................................................64 Impedanciometría en la presbiacusia................................................. 65 Reflejoestapedialeneldiagnósticoypronósticodelas parálisisfacialesidiopáticas...............................................................65 Impedanciometríaenselecciónyadaptacióndeaudífonos...............65

Audición normal y sordera Definición............................................................................................69 Clasificacióndelashipoacusias.........................................................69 Tiposdeaudicióndefectuosa.............................................................71

Audiometría y Logoaudiometría AudiómetroyAudiograma..................................................................78 Audiometría........................................................................................80 Audiometríaporvíaaérea..................................................................81 Audiometríaporvíaósea...................................................................81 Logoaudiometría.................................................................................83 Enmascaramiento...............................................................................87

Pérdidaauditiva..................................................................................90 Informeaudiométrico..........................................................................91 Audiometría clínica Hipoacusiadeconducción..................................................................98 Hipoacusia de percepción.................................................................. 99 Presbiacusia....................................................................................... 101 Hipoacusia mixta................................................................................ 101 Curvashipoacúsicas..........................................................................102 Curvasdeumbralesauditivos............................................................102 Examendelacapacidadauditva(pruebasdediapasón)..................102 Reclutamiento PruebadeSisi...................................................................................107 Balancebinauralmonotonal...............................................................108 Prueba de umbrales de intensidad..................................................... 109 Trauma acústico y fatiga auditiva Clasificacióndeltraumaacústico.......................................................112 Precedentes:adaptaciónyfatigaauditiva..........................................113 PruebadeCarhart..............................................................................114 Audiometría de Bekesy....................................................................... 115

Adaptación de auxiliares auditivos Evoluciónhistórica.............................................................................121 Tiposdeaudífonos.............................................................................122 Funcionamientodelaudífono.............................................................125 Rendimientoelectroacústicodelosaudífonos...................................128 Cuándoequiparyquéoído................................................................131 Métodosdeseleccióndeaudífonos...................................................132 Ajustedelaudífono.............................................................................134

Equilibrio, vértigo y nistagmus Investigacióndelequilibrio.................................................................140 Nistagmo.............................................................................................141 Movimientosocularesreflejos............................................................145 Registroelectronistagmográfico........................................................156 Casos Clínicos................................................................................... 162

Patología vestibular Anatomíayfisiologíadelasvíasvestibulares....................................176 Topografíadelaslesionescentrales..................................................184

Electroencefaloaudiometría PotencialesEvocadosAuditivos........................................................190 Electrococleografía.............................................................................192 PotencialesEvocadosAuditivosdeTroncoCerebral.........................199 PotencialesEvocadosAuditivosdeEstadoEstable..........................213

Emisiones Otoacústicas Descubrimiento.................................................................................. 221 Basesanatómicasyfisiológicas.........................................................221 Medición.............................................................................................224 Tiposdeemisionesotoacústicas.......................................................224 Emisionesotoacústicasespontáneas.................................................224 Emisiones otoacústicas transitorias...................................................,225 Emisionesotoacústicasproductodedistorsión..................................227 Aplicación clínica................................................................................ 229 Interpretación......................................................................................229

IndiceAlfabético..................................................................................232

PRESENTACIÓN

Volverarecorrerlasbasesyfundamentosdelmundodelsonidoydelequilibrionosen-frentaconlanecesidaddeubicarnosconprofesionalismoycompromisoanteunaofertaacadémicainsuficienteyunaactividadcomercialpocoregulada.

Encontrarobrasdecomunicaciónqueseleccionen,aclarenconceptosydefinanel len-guajeinvolucradoenelcomportamientoaudiológicoyotoneurofisiológicohasidonuestrointerésprimordial,creandorecursosdecapacitaciónconmaterialdidácticobañadodeunprofundoapoyoprofesionalyhumano.

Hemos ideado un concepto de expresión escrita cuya intención es explorar la potencia de nuestraárea,deformasencillayamena;conconocimientosdefácilinterpretaciónyobvialectura;quesustituyecitas,bibliografíayaspectostécnicosycomplicadospororientacióndefinidahacialasbasesfísicas,médicasypsicológicasenlosperfilesyeneldesarrollodelmaravillosomundoaudiológicoyvestibular.

Elreconocerqueexisteunconstantedesarrollodedondesurgennuevosconocimientos,nosmotivaaparticiparen laelaboración informativaadecuadadeuncúmulodeexpe-riencias para poner en sus manos un libro de redacción agradable, en donde el lector no necesitadeconocimientospreviosdelamateriayenelquesólosuinterésloubicaenelmarcoyenlasseñalesparacaminar,crecerydesarrollarseenestacienciaverdaderamen-teinteresante,pretendiendoqueseaunaobraautosuficienteensutransmisiónyesenciabásica. Enestanuevaedición,hemosagregadocapítulosquenos llevanarecorrerdemaneramásprofundaelmundodelaaudiologíaytambiénhemosactualizadoloscontenidosdeláreadeneurotofisiología,dadolosavancestecnológicosymédicosdelosúltimostiempos,conloqueentregamosunlibroactualizadoyampliadoacordeanuestrostiempos.

Deseamosquedisfrutendeestaobra,encuentrenlaresoluciónasusinquietudesyquelesdespierteelinterésporconocermásalládeestafuente.

¡Enhorabuenayadelante!

Dr.CésarRodríguezMedranoDr..RubénRodríguezMedrano

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Capítulo 1Generalidades

En este capítulo desarrollamos temas que nos presentan un panorama general de los conceptos y de las bases teóricas de la física del sonido, de la psicoacústica y de los componentes anatómicos y fisiológicos del oído

humano, que en su conjunto realizan el proceso del fenónemo de la audición.

PSICOACÚSTICA

Laaudiciónhumanaessumamentecompleja;abarcadesdeelmomentoenquelaondasonoragolpeaeltímpanohastaqueprovocaunareacciónenelserhumano.Enelprocesodelaaudición,elsonidoesconvertidodevariacionesenlapresióndelaireaunaseriedeimpulsosnerviosos;porlotantoelsonidonoesunasuntosolamentefísico,sinotambiénmental,dadalainterpretaciónqueelcerebrohacedeelsonidoydelasreaccionesdelaspersonasanteél.

LaPSICOACÚSTICAesel estudio psicológicode la audición, cuyoobjetivoprincipal esdescubrircómoprocesanlossonidoseloídoyelcerebro,ylaformaqueaportanaloyentelainformacióndelmundo exterior.

Laspruebasutilizadasparadescribirymedirdeteriorosdelaaudiciónsonrealmentepsicoacústicas,por eso es importante para nosotros el estudio de estos cuatro grandes temas, propios de la psi-coacústica:1)Larelaciónentreladimensiónfísicadelestímuloauditivoylamagnituddelasensaciónproducidaporelsonido;2)Elumbralabsolutodelasensación;3)Elumbraldiferencialy4)Lavalora-ción en el tiempo de la sensación del estímulo.

Dentro de esta área es importante conocer los siguientes conceptos:

LaSONORIDADeslasensaciónsubjetivadelaintensidad,dependientedelafrecuenciadebandayde la duración del sonido. La escala de medida es el belio. El decibel es una unidad de sensación acús-tica;noesunaunidadabsoluta,sinoproporcional,queexpresaellogaritmodelaexcitaciónsonora.

Existen dos tipos de umbrales en cualquier prueba:

ElUMBRALABSOLUTOcorrespondealsonidodeintensidadmasdébilquesepuedeescucharenunambientesilencioso.Existendosmétodosparasudeterminación:1)Eldemínimos cambios, que consisteenaproximarsegradualmentehastaque lapersona indicaqueelsonidoestápresente,ydespués,desdelomasalto,hastaquelapersonaseñalaqueelsonidodesaparece.2)Eldeestímulos constantesexponealsujetoaestímulosdeintensidadesfijasalrededordelposibleumbral,loscualesserepitenordenadosaleatoriamente.Elumbralcorrespondealvalorqueelsujetodeclarecomopre-senteel50%delasveces.

El UMBRAL DIFERENCIAL es la mínima intensidad con que un estímulo debe exceder a otro para que elsujetolosreconozcacomodiferentesenun50%delaspruebas.Paraladeterminacióndelumbraldiferencialpuedenutilizarelosdosmétodosanteriores,obienelmétododelerrorpromedio.Enésteelsujetocontrolalaintensidaddelestímulovariableyloajustahastahacerlo“igual”aldeunestímulofijo.Elerrorpromediocometidoeselumbraldiferencial.

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Losumbralesnosonvaloresperfectamentedeterminados;puedenvariardeunmomentoaotro,alcansarseelsujetoobienalagudizarsupercepciónpormasintentos.

En el caso del sonido buscamos los siguientes umbrales:

ElUMBRALDEAUDIBILIDADestádefinidoporlamínimaintensidadopresiónnecesariasparaqueunsonidopuedaserpercibidoydependeademásdelafrecuenciadelsonidosenoidaldelaprueba.

Nuestrosistemaauditivotieneunaáreademayorsensibilidadentrelos500ylos3000Hz,producida,principalmente,porlascurvasderespuestadelsistemaauditivoperiférico(oídoexterno,medioein-terno).

UMBRALESDEFRECUENCIA:Generalmentesetomanlosvaloresentre20y20000Hz(20KHz)comolosumbralesdefrecuenciadelaaudición.Nuestrosistemaauditivonopercibeseñalesconfre-cuenciasmenoresalos20Hzomayoresalos20KHz.Elumbralsuperiordefrecuenciasescorrelativodelaedadydelaexposiciónalruido,puesambosdeterioranlascélulascapilaresdelórganodeCorti,loqueocasionalapercepciónmenordelasfrecuenciasagudas.

LaESCALADEBANDASCRITICASmuestraquenuestrosistemaauditivoestadivididoen24bandascríticas,cadaunadeaproximadamenteunaterceramayordedimensión(unterciodeoctava).

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

LaDIRECCIÓNdeunafuentesonoraseestableceapartirdeladeterminacióndeunángulolateralydeunángulodeelevación.

LATERALIZACIÓN:Paralaubicaciónlateraldeunafuentesonora,elsistemaauditivoutilizadiferen-cias de intensidad y tiempo con que las ondas sonoras llegan a cada uno de nuestros oídos. Unas y otrassonmásefectivasparadistintosrangosdefrecuencias.

DURACIÓN:Existeunaduraciónobjetivadelossonidosposibledesermedidafísicamente.Launidadusadasueleserelsegundo(s).Existetambiénladuraciónsubjetiva,queesladuraciónquenosotrospercibimosenlossonidos.Launidad"dura"sehadefinidocomoladuraciónsubjetivadeunsonidosenoidalde1KHz,con60dBdeSPLy1sdeduraciónobjetiva.Duplicandoyreduciendoalamitadpodemosdeterminarlarelaciónexistenteentrelasduracionesobjetivasysubjetivas.

La figura muestra la relación entre la duración objetiva y la subjetiva (en escalas logarítmicas). Puede observarse que la relación de proporcionalidad (curva de 45 grados) se mantiene para sonidos de duración más larga, pero que a partir de los 100 ms, la duración subjetiva aumenta un poco con respecto a la objetiva.

RESOLUCIÓNTEMPORAL:Todoslossonidosvaríaneneltiempo.Lainformaciónestadadafunda-mentalmenteporelordenamientotemporaldelossonidosyporlastrasformacionesqueseproduceneneltiempo.Nuestrosistemaauditivopuededetectar:

* Interrupciones de un sonido,* Variaciones de la señal a lo largo del tiempo y* Variaciones en la duración de los estímulos.

LOCALIZACIÓN:Definelacapacidaddelindividuoparadeterminarlaubicacióndeunafuentesonoraenelespacioysoloesposibleapartirdelaaudiciónbinaural.Conunsolooídonoselocalizanfuen-tes sonoras. Por lo general se establecen tres planos característicos en los experimentos a estudiar la localizaciónporpartedelserhumano,yserealizaapartirdeladeterminacióndeunadirecciónydeuna distancia.

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FÍSICA DEL SONIDO

Elsonidoeslasensaciónquelaenergíavibratoriaproduceenloscentrosauditoresdelcerebro,alsertransmitidaporlosnerviosauditivos.

Psicológicamentelopodemosdefinircomounasensacióndecaráctercorrelativo,estrictamenteper-sonal, producto de nuestra experiencia.

Parafinesprácticosabordaremosladefinicióndelsonidodesdedospuntos:a)Fenómenofísico(objetivo):Alteraciónmecánicaqueprovocaunmovimientoondulatorioatravésdemedioselásticos(sólidos,líquidosogaseosos),entodasdirecciones,enformadeondaslongitudina-les de presión sonora.b)Sensaciónauditiva(subjetivo):Esaquéllaquetienesuorigenennuestrooídopormediodeunaondaacústicayquedependedelaexperienciapreviadelreceptor.

Seadmitequeeloídohumanopercibesonidocuyafrecuenciaoscilaentrelos16-20000hertz(Hz)ovibracionesporsegundo(vd).Lasvibracionesinferioresa16Hzsellamaninfrasonidosylasdefre-cuenciamayora20000Hz,ultrasonidos.

Elaireeselprincipalvehículodelsonido,quesepropagaaunavelocidadde333m/sa0'Cyde340m/sa15'C,aumentandolavelocidad0.6m/sporcadagrado.Enelvacíonosepropagaelsonido,puesparasutransmisiónesnecesariounmedioelástico,gaseoso,líquidoosólido.Enelagualavelo-cidaddepropagaciónesdeunos1435m/syenelhierro,de4000a5000m/s.Loscuerposesponjososyblandos(algodón,telayotros)sonmalosconductoresdelsonido,porellolossalonesacolchonadosposeenmejorescondicionesacústicas.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DEL SONIDO

ONDA:Elsonidoseproduceporlasvibracionesdeuncuerpooelementoelástico,yporlotanto,estásujetoalasleyesfísicasdelmovimientoondulatorio.Laformamássencilladelaondaacústicaeslaonda sinusal o sinusoide. Una señal acústica siempre se conoce como un tono puro.

AMPLITUDDEONDA:Esladistanciaentrelaposicióndelapartículayelpuntoenquechocaconlaotra,eigualmenteesladistanciaentreelpuntomasalejadoquealcanzadespuésdechocarysuposicióninicial.Unavibracióndeamplitudgrandeproduceunsonidofuerteyunademenoramplituddeondareflejaunsonidomenosintenso.

FRECUENCIA:Eselnúmerodeoscilacionescomplejasqueunelementoquevibrarealizaporunidaddetiempo.Lafrecuenciasemideenhertzysedefinecomounaoscilacióncompletaporsegundo.

POTENCIA:Eslacantidaddeenergíaporunidaddetiemporadiadadesdeunafuenteenformadeondas acústicas.

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REFLEXIÓN: Cuando la onda sonora encuentra en su camino a un obstáculo con dimensiones mayo-resquesulongituddeonda,elrayosonorotropiezacontraélyseproduceun"rebote",gobernadoporlosmismosprincipiosdelaluz(ángulodeincidenciadelrayoconlasuperficie=ánguloformadoporelánguloreflejadoylasuperficie).

Cuandounsonidoquesetransmiteenunmediodeterminadochocaconlosobjetos,partedelaener-gíaesreflejadaconlamismafrecuenciaylongituddeondainicial,aunquedisminuyesuamplitudysuintensidad.

REFLEXIÓNPLANA.-Ondassonorasreflejadasacordealasleyesdelareflexión.

REFLEXIÓNCONVEXA.-Ondasreflejadassobresuperficiesconvexasprovocansonidosdispersos.

REFLEXIÓNCÓNCAVA.-Ondassonorasreflejadassobresuperficiescóncavasproducensonidosconvergentesuondasconcentradas.

Fenómenosde"absorción"influyenenlareflexión.Losobjetoslisos,pesadosyrígidossonreflectan-tes, mientras que los rugosos y porosos son absorbentes.

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ELECOesunfenómenodereflexiónqueseproducecuandoelsonidochocacontraunobstáculodistantealmenos17m,puesparaquesedistingandossonidosdebemediarunadécimadesegundo,yenesetiempoelsonidorecorre34mentreidayvuelta.Cuandoladistanciaesmenorde17mseconfundenlossonidosdirectosconlosreflectados,yseproduceloqueseconocecomoresonanciaoreverberacióndelsonido.

RESONANCIA: Es la prolongación de un sonido cuya intensidad disminuye gradualmente, o sea, es unapropiedadquehaceaumentarsuduración.Seproduceacausadelareflexiónsonoraodelare-percusióndeotroscuerposqueentranenvibración.Estefenómenoenelcuerpohumanotienelugarensenosfaciales,boca,faringeyfosasnasalesalvibrarlascuerdasvocales.DISTORSIÓNeslafalladeunsistematransmisor,porlacuallareproduccióndeunsonidonoesigualasuformaoriginal.

Lasondassonorasexperimentanfenómenosde:

1)REFRACCIÓN,alatravesarcapasdedistintadensidad.

2)INTERFERENCIAochoquedeondasprocedentesdepuntosdiferentes.

3)DIFRACCIÓNodesviaciónquesufrencuandoensutrayectoriaseencuentranconunorificioounpequeño obstáculo, al que contornean.

Enelsonidohayquedistinguirlassiguientescualidades:

A)INTENSIDADOFUERZA:dependedelaamplituddelaondasonora,delaperceptibilidadauditiva,delaclasedelmediotransmisorydelafrecuenciadevibracióndelfocosonoro;paraunmismotonoestaenrelacióninversaalcuadradodeladistancia.Launidaddeintensidaddelsonidoeselbelio(B),aunquecomúnmenteeldecibel(dB)esutilizado.Eloídohumanosepuedeadaptaraintensidadesdi-ferentes,siendo120dBelmáximotolerable.Intensidadesmayoresa90dBproducendañosauditivostemporales o permanentes.

B)TONOOALTURA:Estadeterminadoporlafrecuenciavibratoria,osea,elnúmerodevibracionesporsegundo.Lossonidosgravessonlosquecorrespondenapocasvibraciones,ylossonidosagu-dos,losquetienenunmayornúmerodeellas.Comotonofundamentalparacompararalosdemássetomaelsonidode435vibracionesporsegundo(vd),llamadoel“la”normalyel“la”de340Hz;lossonidoscuyonúmerodevibracionesesmúltiplodelotrosellamanarmónicosdeéste.

Losarmónicossonvibracionessubsidiariasqueacompañanaunavibraciónprimaria.Normalmentecuandouncuerpovibranoseobtieneunsonidopuro,sinouncompuestodefrecuenciasdiferentes.Aestosselesllamaarmónicos.Lafrecuenciadelosarmónicosessiempreunmúltiplodefrecuenciamasbaja,llamadaprimerarmónicoofrecuenciafundamental.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

C)TIMBREOCOLORIDOSONORO:Eslacualidadconlaquepodemosdistinguirdossonidosdeigualfrecuenciaeintensidadtransmitidospordosfocossonorosdiferentes.

Laformadeondadeterminadaporlosarmónicoseslacaracterísticaquenospermitirádistinguirunanotadelamismafrecuenciaproducidapormediosoinstrumentosdistintos.

SedicequeexistenTONOSENFASEcuandodosmovimientosvibratoriossimultáneoscoincidenconexactitud en los momentos de máxima y de mínima presión. Si los tonos están separados por medio ciclo,osea,porunavibraciónsimple,losperiodosdepresióncoincideninversamenteyselesllamaTONOSDESFASADOSOTONOSENFASEOPUESTA.Alreunirsevariostonosconunadeterminadarelación se produce la llamada SENSACIÓN MUSICAL.

Tonos en fase

Tonos desfasados

SihablamosdeSENSACIÓNRUIDOSAnosestaremosrefiriendoaunareunióndevariostonosconrelaciónanárquicaeneltiempo,convibracionesirregularesenfrecuencia,amplitudytimbre.

SeconocecomoRUIDOBLANCOODEGAUSSalruidoquecarecede“memoria”,alutilizarunaden-sidadespectralconstanteeindependientedelafrecuencia,conunrangode20a20000Hz.

SellamaBARRERADELSONIDOalconjuntodefenómenosqueseproducencuandounvehículoaéreoadquiereenlaatmósferaunavelocidadsuperioraladelsonido,queesde1224Km/h(Mach).18

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL OÍDO

Anatómicamenteeloídosedivideentresáreasquecomprenden:eloídoexterno,eloídomedioyeloído interno.

El oído externo

Eselencargadodecaptarlasondassonorasydirigirlashacialamembranatimpánica.

Constadeunpabellónauricularuoreja,estructuraconformadepantallacaptadora,yelconductoau-ditivoexterno,formacióntubularqueseintroduceenelhuesotemporal,cerradaensuextremointernopor la membrana timpánica.

El pabellón auricular

Está situado entre la mastoides y la articulación temporo-mandibular a media distancia entre el ángulo externodelojoylaprotuberanciaoccipitalexterna.

Losdosterciosposterioresdelpabellónauricularsonlibres;formanconlasuperficielateraldelcráneounángulodeentre20°a30°,llamadoángulocefaloauricular.

Laorejatienedimensionesmediasde65mmdeejemayorverticalpor39mmdeejetransversal,yensuconfiguraciónexternaseaprecialaconcha,depresióncentralde20mmdealturapor15mmdeancho;enlazonaanteriorseabreelconductoauditivoexterno(CAE)medianteelmeatoauditivoexterno.

Elcontornodelaconchaestáformadoporunaseriederepliegues,cuyosnombresson:hélix,antihélix,trago, antitrago y lóbulo.

El pabellón auricular está constituido por un esqueleto cartilaginoso, el cartílago auricular que termina aniveldelacoladelhélix,dejandosincartílagoallóbulodelaoreja.Losmúsculosextrínsecosdelpabellón,importantesenotrasespeciesdemamíferos,estánenregresiónenlaespeciehumana.

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El conducto auditivo externo (CAE)

EsuntuboacodadoenformadeSquecomienzaenelfondodelaconchayterminaenlamembranatimpánica.Tieneunalongitudtotalde22mma27mm,siendolaparedinferiorunos5mmmáslarga.

Ensuporciónmásexternatieneunesqueletofibrocartilaginoso,mientrasqueenlaporciónmásinter-natieneunesqueletoóseo.Susdimensionesexterioresmiden10mmdealturayde7mma9mmdeancho.ElCAEóseotienemenorcalibre:8mmdealturayde4mma5mmdeancho.

Elconductoóseo,excavadoenelhuesotemporal,tieneunrecorridode14mma16mm;esaplanadodedelanteaatrásyestáformadoporelhuesotimpanalyelhuesoescamoso.

Elconductofibrocartilaginosoestáformadoporunaláminacartilaginosaqueescontinuacióndelcar-tílago del pabellón.

ElCAEestátapizadodepielentodasusuperficieinterior.Estapielvaadelgazándosedefueraaden-tro,siendomuyfinaenlasproximidadesdelamembranatimpánica.Tienepelossóloenlamitadexter-nadelconductodondetambiénexistenglándulasceruminosas.Elcerumen,queprotegeelconducto,esunamezcladelasecrecióndeestasglándulas,delassebáceasydeladescamacióndelapiel.

HELIXCANAL DEL HELIX

FOSA TRIANGULAR

TUBERC. AURICULAR

ANTIHELIX

CONCHA AURICULAR

ANTITRAGO

LOBULO AURICULAR

RAICES DEL ANTIHELIX

FOSITA SUPERIOR DE LA CONCHA

RAIZ DEL HELIX (PILAR)

ESCOTADURA ANT. ( DE LA OREJA)

CAVIDAD DE LA CONCHA

TRAGO

CAVIDAD DE LA CONCHA

ESCOTADURA INTERTRAGICA

HELIXCANAL DEL HELIX

FOSA TRIANGULAR

TUBERC. AURICULAR

ANTIHELIX

CONCHA AURICULAR

ANTITRAGO

LOBULO AURICULAR

RAICES DEL ANTIHELIX

FOSITA SUPERIOR DE LA CONCHA

RAIZ DEL HELIX (PILAR)

ESCOTADURA ANT. ( DE LA OREJA)

CAVIDAD DE LA CONCHA

TRAGO

CAVIDAD DE LA CONCHA

ESCOTADURA INTERTRAGICA

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El oído medio

Esunsistemacavitario,parysimétrico,contenidoessutotalidadenelespesordelhuesotemporal,aexcepcióndelsegmentofaríngeodelatrompa.HastaeloídomediosellegadesdeelexteriorporelCAE.Pordentro,enprofundidadaestaporciónmediadeloído,seencuentraeloídointernoexcavadoen el peñasco del temporal.

El oído medio está compuesto por:

Lacajatimpánica.

Elsistemaneumáticodeltemporal(antroyceldasmastoideas)

La trompa de Eustaquio.

La caja timpánica

Tieneformadelentebicóncava,con15mmdealturay15mmdeejeanteroposterioryunvolumende 1 cc a 2.cc

• Áticooepitímpano,enelquesealojanlacabezadelmartilloyelcuerpodelyunque.• Mesotímpano,ocupadoporlamembranatimpánica,elmangodelmartillo,laramalargadel yunque y el estribo.• Hipoatímpano,vacíodecontenido.

Lacajatimpánicatienecincocaras:

1. Paredinferior,suelooparedyugular,formadaporunaláminaóseaqueseparalacajatimpáni-cadelgolfodelayugular.2. Paredsuperiorotegmentympani,queseparalacajatimpánicadelafosacranealmedia.3. Paredexternaomiringiana,dondeseencuentralamembranatimpánicaqueposeedoszonasoporciones:parstensayparsflácida.

Lamembranatimpánicaestáformadaporunestromafibroso,recubiertoensusdoscarasporepite-lio.Lasfibrasdelestromasondedostipos:radialesycirculares.Estacapafibrosanoseencuentraen!aparsflácida.

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Pared interna o laberíntica. Es la estructura que separa el oído medio del interno. Su parte central está ocupada por el promontorio, que es una protrusión ósea que se mete en el oído medio. Detrás y enci-madelpromontorioestálaventanaoval,deaproximadamente3mmdeanchurapor1mmdealtura.

Dichaventanaestáocluidaporlaplatinadelestribo.Debajoydetrásdelpromontorioseencuentralaventanaredonda,deunos2mmdediámetroyobstruidaporunamembranallamadafalsotímpano.

4. Paredanteriorotubo-carotidea,dondeseencuentraelorificiotimpánicodelatrompaósea.5. Paredposterioromastoidea,encuyapartesuperiorseencuentraelorificiodeladitusadantum,canalquecomunicalacajadeltímpanoconelantromastoideo.

Contenido de la caja timpánica

La cadena de huesecillos.Extendiéndosedefueraadentrodesdelamembranatimpánicahastalaventanaovalsesucedenelmartillo,elyunqueyelestribo.

El martilloadhieresólidamentesuapófisisexternaenelespesorde lamembrana timpánica,suje-tándosealasfibrasdelestroma.Enlapartesuperior,lacabeza,situadaenelático,tieneporatrásydentrounacarillaarticularsemiesféricaqueseacoplaalacabezadelyunque.

El yunquemuestraensucuerpounasuperficiecóncavaparalacarillaarticulardelmartillo.Delcuerposale,haciaatrás,laapófisiscortaquevaaanclarseenlaparedposteriordelafosa.Laapófisislargadesciendeverticalyparalelaalmangodelmartilloysearticulaconlacarillaarticulardelacabezadelestribo por medio del proceso lenticular. El estribo tieneunapequeñacabezaarticular,dosramasocrurasyunaplatinaquesealojaen laventanaoval.

Los ligamentos. El mango del martillo está sólidamente unido a la membrana timpánica. La platina del estriboestáunidaalbordedelaventanaovalmedianteelligamentoanulardeRudinger.Elmartilloyel yunque tienen cada uno un ligamento suspensorio que les une al tegmen tympani. El martillo tiene unligamentoexternoquevadesdesucuellohastaelmurodelático.Elyunqueestáunidoalafosaincundisdesdesuramacortayotrosligamentosanterioresyposterioresdelmartilloformanunejeanteroposteriorsobreelquerotadichohuesecillo.Todosestoselementosdefijaciónhacenquelaca-denaestésólidamentesujetaenelinteriordelacaja,condiciónindispensableparapodercumplirsufundamentalcometidomecánico.

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Músculos de la caja timpánica. Elmúsculodelmartilloseinsertaenlacarainternadelmangodelmartilloyestáinervadoporelner-viodelmúsculodelmartillo,ramaqueprocededelamandibulardeltrigémino.Elmúsculodelestriboseinsertaenlacaraposteriordelacabezadelestriboyestáinervadoporelnerviodelmúsculodelestribo.

Rama del facialElnerviodelacuerdadeltímpanoesunaramadelnerviofacialquesedesprendedeéstedespuésdelnerviodelmúsculodelestribo.

Sistema neumático temporalEsunsistemacavitarioexcavadoeneltemporal,fundamentalmenteenlaapófisismastoides,cons-truido por una serie de celdas: una grande, llamada antromastoideo, y otras numerosas y pequeñas, denominadas celdillas mastoideas.

Antro mastoideoEsunaceldadedimensionesvariables,quecomunicaconeláticoporunconductoexcavadoen!apartesuperiordelaparedposteriordelacaja,llamadoaditusadantrum.

Celdas mastoideasComienzanaaparecerenelséptimomesdevidafetalysonmuyvariablesennúmero.Sedividenenceldasexternas,situadasdetrásdelCAE;celdassuperiores,ene!techodelantro;celdasinferiores,portodalamastoides;celdasanteriores,enlaparedsuperiordelCAE;celdasposteriores,entreelantroyelsenolateral,yceldasinternasopetrosas,desdeelantrohastaelpeñasco.

La trompa de EustaquioEsunconductoosteo-condro-membranoso,queune lapared lateralde la rinofaringecon laparedanteriordelacajatimpánica.Sufunciónesfundamentalyaqueproporcionaventilaciónalacajatim-pánica.

Mideaproximadamente45mm,35mmdeellossoncondromembranososyeltercioposterioresóseo,excavadoeneltemporal.Supuntomásamplioeslaaperturafaríngea(8mmdealtopor5mmdean-choyelmásestrecholaunióndelfragmentoóseoycondromembranoso(2mmdealtopor1mmdeancho).Enlacajatiene5mmdealtopor2mmdeancho.

LatrompadeEustaquioestátapizadaensuinteriorporunepiteliomucosoqueensupartecondro-membranosaesdetiporespiratorio,esdecir,mucosaciliadaquebateeltapizdemocohacialafaringe.ElespesordelamucosaesricoentejidolinfoídequeoriginaenlosniñoslallamadaamígdalatubáricadeGerlach,yrealizaunafunciónvalvulardecierreyaperturadelatrompa,Elsegmentoóseotieneunamucosamássimilaralacajatimpánica,conunepiteliodotadodeescasoscilios,sinelementoslinfoidesniplieguesy,conescasasglándulas.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

El oído interno

Seencuentrasituadoenelinteriordelpeñascodeltemporal,dentrodelacajadeltímpano.Porlacom-plejidaddesuformayestructuraselellamalaberinto;distinguiéndoseunlaberintoóseo,constituidoporunaseriedeespaciosexcavadosenelhuesoyencomunicaciónunosconotros,yunlaberintomembranoso,formadoporunasestructurasmembranosasalojadasdentrodellaberintoóseo.

Eloídointernoeslaparteesencialdelórganodelaaudición,enellaberintoanterior(cócleaocaracol)esdondeseproducelatransformacióndelaondasonora(energíamecánica)enimpulsosnerviosos(energíaeléctrica),yenélserealizaelanálisisdelossonidos.Tambiéneneloídointerno,exactamen-teenellaberintoposterior(conductossemicirculares,utrículoysáculo),sealojaelórganoperiféricodel sentido del equilibrio.

E! laberinto óseoEstáformadoportrespartes:vestíbulo,conductosocanalessemicircularesycaracolóseo.Lasdosprimeras constituyen el llamado laberinto posterior, y la tercera el laberinto anterior.

VestíbuloEsunacavidadovoideadeaproximadamente4mmdediámetroyconseisparedes. •Laparedexterna,serelacionaconlacajadeltímpanoyenellaseencuentranlaventanare- dondaylaventanaoval. •Paredinterna. •Paredesposteriorysuperior,dondeseencuentranlosorificiosdaentradaalosconductos semicirculares. •Paredanterior,dondesecomunicalarampavestibulardelacóclea. •Paredinferior.

Los conductos semicircularesSon tres estructuras cilíndricas situadas en los tres planos del espacio. El conducto semicircular su-perioresverticalyperpendicularalejedelpeñasco.Elconductosemicircularposterioresverticalyparaleloalejedelpeñasco.Elconductosemicircularhorizontaloexternoformaunángulode25°conlahorizontal,porloquesiqueremosqueestécompletamentehorizontaldeberemosinclinarlacabezahaciadelante.

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La cóclea o caracolSunombrehacereferenciaalaformaquepresenta.Enlacócleaóseadistinguimostresporciones:

1.Columelaoejedelcaracol.Estáatravesadaporunosconductillosdelabasealapunta, mostrandounconjuntodeperforacionesorganizadaenespiral,cribaespiroidea. 2.Láminadeloscontornosotubodelcaracol.Dadosvueltasymediaalrededordelacolumela.La primera espiral da lugar al promontorio. 3.Láminaespiral.Dividealcaracolendospisosorampas,unosuperioryotroinferior,vestíbuloycavidadsubvestíbular,respectivamente.Alfinaldelaláminaespiralseencuentraelhelicotrema,queunelosdospisosdescritos.Estospisostambiénllamadosrampas,desembocanrespectivamenteenlaventanaovalylaventanaredonda.

Elconductoauditivointernotiene1cmdelongitudyuncalibrede0,5cm,yporsuinteriordiscurrenlosparescranealesVIIIyVIIyelnervioIntermediariodeWrisberg.

Elfondodelconductoestádivididoencuatrocuadrantes,elanterosuperiorllevaalnerviofacialyelintermediariodeWrisberg,elanteroinferiorelnerviococlear,elposterosuperiorelnervioutricularylosnerviosampularesdeloscanalessemicircularessuperioryhorizontalyelposteroinferiorelnerviosacular.

El laberinto membranosoEllaberintoestáocupadoporlíquidosolinfas.Lasestructurasdellaberintomembranosoestánllenasdeendolinfa.Ellaberintomembranosoocupasólounapartedelacavidaddelóseo,existiendoentreambosunespacio,queporestarrepletodeperilinfa,selellamaespacioperilinfático.

Enéldistinguimosunlaberintoposterior,constituidoporelutrículo,yelsáculoylosconductossemicir-culares membranosos, y un laberinto anterior compuesto por la cóclea o caracol membranoso.

La cóclea membranosaTambiénsellamaconductococlearoductoscochlearis.Tieneformadeprismatriangular,estáenros-cado igual que el caracol óseo. Ocupa el espacio comprendido entre la lámina espiral y la lámina de loscontornos,separandocompletamentelasdosrampas,vestibularytimpánica.

Altenerformadeprismatriangular,presentatrescarasoparedes:

1. Externa, que es un espesamiento del periostio interno de la lámina de los contornos, y recibe el nombre de ligamento espiral.

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2.Superior,enrelaciónconlarampavestibular,quesedenominamembranadeReissner.

3.Inferior,queprolongalaláminaespiral,estáenrelaciónconlarampatimpánicaysellamamembrana basilar, en la que se asienta el órgano de Corti.

La lámina espiral y el conducto coclear separan las dos rampas, pero quedan tres sistemas tubulares: larampavestibular,larampatimpánicayelpropioconductococlear.

LamembranadeReissnertieneelcometidodeseparardoslíquidos,periyendolinfa,decaracterísti-casiónicasdiferentes.Debidoasuescasoespesoryasusdiminutos“poros”,puedefacilitarelinter-cambio entre ambos espacios.

Membrana basilar y órgano de CortiLamembranabasilarestáformadaportrescapas:

1.Capamedia,formadaporfibraselásticasycolágenasdedirecciónorganizadallamadascuer-dasdeHensen-Nüel,quedanelasticidadyconsistenciaalconjunto.

2.CapacolindanteconelconductococlearquesirvedeapoyoaloselementosdesosténdelórganodeCorti,haciendofuncionesdemembranabasal.

3.Capaquemirahacialarampatimpánicaconstituidaporcélulasendotelialesbañadasporlaperilinfadelacitadarampa. ElórganodeCortidebeconsiderarsecomounepitelioespecializa- do,quesehadesarrolladosobrelacaraendolinfáticadelamem- branabasilar.Sobrelamembranabasilarsesitúandoshilerasde célulasllamadaspilaresdeCorti;lasinternasinclinadassobrelas externasdemodoquelamembranabasilaryambospilaresformen un conducto triangular llamado túnel de Corti.

Lascélulasdepilartienenunazonabasalensanchadadondese encuentra el núcleo y otra porción superior, que es el pilar propiamentedicho,constituidaporsustanciahialinafibrilar.

Afueradelospilaressedisponenlascélulasdesosténocélulas deDeiters,sobrelasqueseapoyanlascélulasciliadas.Estascé- lulas, en su extremo basal, descansan sobre la membrana basilar, suotroextremomuestraaspectodecopayesdondeseasientalacélulaciliada.Lascélulasciliadasrecibensufibranerviosaatravésdeuncanalperforadoenestascélulasdesostén.

AfueradelascélulasdeDeiterssedisponenunascélulascilíndricas,llamadascélulasdeHensenycélulasdeClaudius,quesecontinúaninsensiblementeconelepiteliodelligamentoespiral.

LascélulasnoblesdelórganodeCortisonlascélulasneurosensoriales,célulasauditivasocélulasciliadas,situadasaambosladosdeltúneldeCorti.Porfuerahaytreshilerasdecélulasciliadasllama-dascélulasciliadasexternas(CCE);pordentrounasolahileradecélulasciliadas,llamadascélulasciliadasinternas(CCI).SeestimaqueenelórganodeCortihumanohayaproximadamente13400célulasciliadasexternasy3400célulasciliadasinternas.

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Lascélulasciliadasexternassoncilíndricasydelgadas,conformadededal.Ensuextremidadsupe-riorpresentande100a200estereocilios,queseencuentranimplantadosenformadeW.LascélulasdeDeiterslasrodeanensutercioinferior,estandoelrestodelacélulabañadaporunlíquidollamadocortilinfa.

Lascélulasciliadasinternassondeformaovoidequeseestrechaenelápex,loquehacerecordarlafiguradeunavasijaoredoma.Enlaextremidadapicalpresentanaproximadamente60estereocilios,queestánimplantadosendosotreslíneas.LascélulasdeDeitersrodeanensutotalidadalasCCI,asomandosóloalasuperficielazonadondevanimplantadoslosestereocilios,porloqueprácticamen-telasCCInoestánbañadasporcortilinfa.

Laextremidadinferiordelacélulaciliadaoextremidadsinápticaestáencontactoconlasfibrasner-viosas.

Acadacélulaciliadainternallegancercade20fibrasnerviosas,loquesuponede90a95porcientodelasfibrasdelnerviococlear.Lasfibrasdestinadasalascélulasciliadasexternastienenunrecorridoespiral.Alllegaralaregióndelascélulasciliadasexternasformanplexos,unodebajodecadahilera.

Lasprolongacionesdeesosplexossonlasencargadasderecogerlainformaciónquetransmitenlascélulasciliadasexternas.Engeneral,cadafibraoriginalinervacercadediezcélulasciliadasexternas.Enelapartadodelafisiologíaveremosloqueactualmentesepiensadeestasestructurasyelpapelque desempeñan en el proceso de la audición.

Lamembranabasilar vibra conelmovimientoperilinfático, transmitiendo la vibraciónal órganodeCorti;cuantomásagudoeselsonido,vibraunazonacoclearmásbasal,máspróximaalestribo;sielsonidoesgrave,estimulalaszonasmaspróximasalhelicotrema.

Endolinfa y perilinfaTodas las estructuras del laberinto membranoso se comunican entre si y están repletas de un liquido incolorosemejantealagua,llamadoendolinfa.Laendolinfaesunliquidodetipoendocelular,pobreensodioyricoenpotasio.Seproduceyabsorbeenlaestríavascularyenlavecindaddelascélulasciliadas de las crestas ampulares.

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Entre el laberinto óseo y todas estas estructuras del laberinto membranoso se constituye el espacio perilinfático,ocupadoporelliquidollamadoperilinfa.Laperilinfaesunlíquidodetipoextracelular,decomposiciónparecidaallíquidocefaloraquideo,pobreenionespotasioyricaenionessodio.Laperilin-faestableceintercambiosiónicosconlaendolinfaatravésdelamembranadeReissner.

LacortilinfaolinfadelórganodeCortiesunlíquidodetipoextracelularconunaconcentracióndeionesdesodioypotasioparecidaalaperilinfa.

Losiones,juntoconotrassustanciasquesesegreganenlaestríavascular,sonlosresponsablesdelaaparicióndeunaenergíabioeléctrica,yaqueactúancomocondensadoresbiológicos.

Vías auditivasTodasycadaunadelascélulasciliadassensorialesdelórganodeCortiestánconectadasconfibrasnerviosas,quecaminanentrelasdoshojasóseasdelaláminaespiral.Estasfibrasconfluyenenunoscúmulosdeneuronasqueseconocenconelnombredeganglioespiral,delquesurgiráelnervioacús-ticoonerviococlear.

Elnerviococlear,trasrecorrerunpequeñotrayectodentrodelconductoauditivointerno,atraviesaelespacioentreelhuesotemporalyeltroncodelencéfalo,yllegaalosnúcleoscentralesdelaaudiciónsituadosenelbulbo.Apartirdeesemomento,losmensajesauditivosascenderánhacialacortezadellóbulotemporaldelcerebropordosvías:unadirecta,porelmismoladoporelquehanllegado,yotracruzada,porelladocontrario.Lamayorpartedelainformaciónauditivacruzalalíneamediayascien-dehacíaelcerebroporelladoopuesto,alquellegó.Elpasodefibrasacústicasdeunladohacíaelotroserealizaportrescaminosdiferentes,querecibenelnombredeestríasacústicas.

Laprincipalvíaascendenteporlaquecaminanlosimpulsosauditivosesel lemniscolateral.Lain-mensamayoríadelosmensajesqueasciendenporellemniscolateralterminanenelcolículoinferior,tambiénllamadotubérculocuadrigéminoposterior.

Deahíparteunanuevavíaquellegaalcuerpogeniculadomedial.Algunasfibrasdellemniscolateralpuedenllegardirectamentealcuerpogeniculadomedialsinpasarporelcolículoinferior.

Finalmente,desdeelcuerpogeniculadomedialpartenhacialacortezacerebraldellóbulotemporallasfibrasgeniculocorticales,tambiénllamadasradiacionestálamocorticalesoradiacionesauditivas,quellevanelmensajeauditivohastasudestinofinal.

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Centros de la audiciónElcórtexauditivosesitúaenlacircunvolucióntemporaltransversaanteriordeHeschl,enlacortezainsularvecinayenelopérculoparietal.

Dentrodeesteconjuntoexisteunáreaauditivaprimariarodeadadeuncinturónqueformanlasáreassecundariasyterciarias.Sonlasáreas41,42y22deBroadmann,lasqueformanelcórtexauditivo,peroapesardeestasadscripciones,laverdadesqueesimposibledeterminaranatómicayfuncional-mentesusfronteras.Parecequeelárea41eslaprimariayallílleganlasfibrasdelavíaauditiva.

Estátonotópicamenteorganizadayacadaáreaprimarialleganfibrasdeunayotracóclea,aunquelarepresentación contralateral es más importante. No todas las neuronas del área primaria responden al sonido,perolasquelohacenofrecenunagranvariedadensus“tuningcurves”yalgunasneuronasparecenespecialmentesensiblesasonidoscomplejos.Lasáreassecundariasestánconectadasconlasprimarias,ylasterciariasasuvezconlassecundarias.

Sehapodidodemostrarquenosiemprelaactivacióndelasáreassecundariastienelugardesdelaprimaria.Ésta,asuvez,nosiempreseexcitaporestímulossonorosypuedefuncionartambiéncomoáreasecundaria.Encualquiercaso,sepuedepostularquehayunazonacorticalquecaptaelmensajeauditivo(áreaprimaria)yqueladifusióndelmensajealasáreassecundariasyterciariasestámuyunidaalreconocimientodelapalabra,memoriaauditiva,lenguaje,etcétera.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Fisiología del oídoFisiológicamentelasdiferenteszonasqueconformaneloído,realizanlassiguientesfunciones:

El pabellón auricularElpabellónauricularnocumpleenelhombreunafunciónimportante,adiferenciadealgunosanimales,comocérvidos,equinosyfélidos,quemuevensusorejasa180grados,loquelespermitedeterminarladireccióndelsonido.Sinembargo,sabemosqueexistenalgunasclavesdelocalizaciónconbaseenlaposiciónysombradelacabezaylaformadelaorejaenlaaudiciónmonoauraldelhombre.Además,sehaobservadoquealgunoshipoacúsicosponensusmanosenelpabellón,lograndounmuyleveaumentodelapercepciónsonora.Tambiénsesabequeunindividuoquecarezcadepabellónoye,agrandesrasgos,enformanormal.

Conducto auditivo externoEncuantoalconductoauditivoexterno(25mma30mm),queporsuposiciónprotegeeltímpano,sólocumplelafunciónderesonadorentrelos1000ciclosylos3500ciclos.Tambiénsesabequelaaudi-ciónsemantieneaunqueexistaunconductoauditivofiliformeysealterarasólocuandolaoclusiónestotal.Otrafuncióndelconductoauditivoexternoesladeproducircerumen,queactúacomolubricantey protector.

Oído medio Eloídomedioactúacomounmultiplicadordelafunciónsonora,yaqueexisteunainterfaseaire-líquidoentreoídomedioyoídointerno,queprovocaunareelecciónde99,9porcientodelaenergíasonora;esdecir,sinoídomediosepierden30dB(decibeles).

Lavibracióndeltímpanoesmayorsegúnlafrecuencia,siendomejorenlazonacentral,entrelasfre-cuenciasde1000ciclos/sylos3000ciclos/syenelmartillo,directamentesobrelos4000ciclos/s.

Elmecanismodeamplificacióndelsonidoestádeterminadoporeltímpano,quees17vecesmásgran-dequelaventanaoval,loquecontribuyeamejorarlaaudiciónen27dB.Elmecanismodepalancadeloshuesecilloscontribuyeamejorarlaaudiciónen3dB,loquepermiteajustarlaimpedanciadelainterfaseaire-líquidoperilinfáticodeloídointernopormediodelaplatinadelestribo,queactúacomopistón.

Cuandoelsonidoquepenetraaloídoesmuyintenso,seactivaunmecanismodefrenodeterminadoporlosmúsculosdelestriboymartillo,queaumentanlaresistenciaalavibracióndeloshuesecillos,protegiendoasílascélulasciliadasdeloídointerno.

Paraunaadecuadavibracióndeltímpano,lapresiónatmosféricaenelconductoauditivorespectoaladel oído medio debe ser igual, de lo contrario se producirá un abombamiento o retracción de la mem-branatimpánica.EstoseregulagraciasaunadecuadofuncionamientodelatrompadeEustaquio,queademásdepermitireldrenajedesecreciones,impideelpasodeéstasaloídomedio.Latrompaseabreconladegluciónyelbostezo(músculosperiestafilinos).Ladepuracióndelassecrecionesdeloídomedioseefectúaporelmovimientodelosciliosdelamucosatubariaydefuerzasdetensiónsuperficialdeterminadasporlascaracterísticasdelmucus.

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Oído internoCuandosecarecedehuesecilloslaondasonoradebellegardesfasadaalasventanasovalyredonda(juegodeventanas),yaquesilleganalmismotiemponoseproduciráelmovimientodeloslíquidosdeloídointerno,impidiendolavibracióndelórganodeCortiyproduciendounabajade30dBenlaaudición. Enresumenpodemosdecirqueunalesióndeltímpanoproduciráunapérdidadehasta30dBenlaaudición;sobre30dBimplicalesióndehuesecillos,ysinoexistejuegodeventanashasta60dB;silapérdidaesmayorimplica,engeneral,queexistelesióneneloídointerno.

Unavezqueelimpulsosonorollegaalaventanaovaleneloídointerno,seproduceunmovimientodelaperilinfadeterminandounaondallamada"ondaviajera",yquetieneunpuntodemayorvibracióndependiendodelafrecuenciadeestÍmuloenunadeterminadazonadelacóclea,existiendoasí,unadistribucióntonotópicadentrodelasdosymediaespirasdeésta.Deéstemodo,lasfrecuenciasaltasestimulanmejorlamembranabasalquesostieneelórganodeCortidelabasedelacóclea,ylasfre-cuenciasgravesestimulanmaselápicedelacócleaqueestámásalejado.

Elsegundofenómenoqueocurreeslatransduccióndelaenergíamecánicaeneléctrica,pormediodelascélulasciliadas.Así,conlaondavibratoria,sonestimuladoslosciliosdeestascélulasqueestánen contacto con la membrana rectoría del órgano de Corti, generando mediante este mecanismo un estímulonervioso.

Lascélulasciliadascumplendistintosroles:lascélulasciliadasexternas(aproximadamente12000)respondenaestímulosdepoca intensidady lascélulasciliadas internas(aproximadamente3500)aestímulosintensos.Además,lascélulasciliadasexternascumplenunroldefiltromoduladorysoncapacesdecontraerseyproducirestímulossonorosprovocadosporlavíaauditivacentral,queenvíainformaciónatravésdelavíaeferenteohazolivococlear(aproximadamente.600fibras).Lascélulasciliadasinternasreciben95%delainervacióneferenteylascélulasciliadasexternas5%,loquenosrevelalaimportanciadecadatipocelular.

Enelnervioauditivoexistetambiénunatonotopia,enquelasfrecuenciasagudasvanporlaperife-riadelnervioy lasgravesvanporelcentro.Lasfrecuenciasestimuladasdependerándelasfibras(aproximadamente25000enoídohumano)quesoncapacesdedescargar,yaquecadaunadeéstasdescargasóloa1000ciclosporsegundo.Porestehechoseargumentaquealigualqueenlaslíneastelefónicas,existeunrelevodefibrasendistintosgradosdeexcitación,loquepermitetransportarhas-ta20000ciclosporsegundo.Laintensidaddelestímulodependerádelnúmerodefibrasestimuladas,locualesfuncióndelascélulasciliadas.

Laprimeraneuronadelavíaauditivalaconstituyenlasneuronasdelganglioespiralqueestáenelmodiolo,cuyasdendritasenvuelvenalascélulasciliadas.Lavíacontinúaalacortezacerebral,dondeexistendosáreasprimariasauditivasubicadasenelfondodelacisuradeSilviodecadalado,enelllamado lóbulo de la ínsula. Estas áreas son estimuladas simultáneamente siempre, aunque se esti-muleunsolooído:Secreequeelentrecruzamientodelavíaauditivaesunmecanismoprotectorantelesiones de tipo central.

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FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN

Elaparatoauditivorealizasufunciónespecíficaalhacerperceptibleelestímulosonoroentresetapasdiferentes:

•TransmisiónoconduccióndelaenergíafísicadelestímulosonorohastaelórganodeCorti.

•TransformaciónenelórganodeCortidelaenergíamecánicaenenergíaeléctrica,quedes- puessetransfierealnervio.Eselfenómenobioeléctricodelatransducción.

•Vehiculacióndeestaenergíaeléctricaatravésdelasvíasnerviosas,desdeelórganodeCor tidelasáreascorticalesdellóbulotemporalhastalacortezacerebral.

Funciones del oído externo

Elpabellónauricular,alamaneradeunapantallareceptora,captalasondassonoras,enviándolasatravésdelconductoauditivoexternohacialamembranatimpánica.Laorejadelhumanoespráctica-menteinmóvilyseorientahacialafuentesonoramediantelosmovimientosdelacabeza.Elpabellónauricularcontribuyealalocalizacióndelaprocedenciadelsonido,funciónqueseveafectadasielpabellónsufrecambiosensumorfología.

Elconductoauditivoexternoconducelaondasonorahacialamembranatimpánicayprotegeeloídomedio con su sinuosidad, sus pelos y la secreción glandular.

Contribuyetambiénaqueelairetengalamismatemperaturaenunoyotroladodelamembranatim-pánica. Además, puede considerarse como un tubo sonoro que:

•Transformalasondassonorasesféricasenplanas.

•Refuerzalaresonanciadelasfrecuenciascomprendidasentre2000y4000Hz.

•Ensuespacioseproduceninterferenciasaloriginarseondasestacionales.

Funciones del oído medio

Eselencargadodetransmitirlaenergíasonorarecibidaporlamembranatimpánicahaciaeloídointer-no. El sistema timpánico de transmisión es eminentemente mecánico. La membrana timpánica entra enmovimientodesplazadaporlavibracióndelasmoléculasdelairecontenidoenelconductoauditivoexterno.

Elmangodelmartilloseencuentrafirmementeunidoalamembranatimpánicaaniveldeunosdesusejesradiales.Elmartilloseenlazasólidamenteconelyunqueporlaarticulaciónincudo-maleolar.Elyunque,porsuramalarga,searticulaconlacabezadelestribo(articulacióninculdoestapediana).Elestribotienesuplatinainsertaenlaventanaoval,alaqueseunemedianteelligamentoanulardeRudinger.

Alvibrar,lamembranatimpánicatraspasasumovimientoalmartillo,elmartilloalyunqueyésteales-triboque,atravésdelaventanaoval,latransmiteasuvezaloídointerno.Lacabezadelmartillo,consupeso,actúadeequilibrador,paraqueloscambiosdeposicióndelcráneonomodifiquenlatensiónde la membrana timpánica.

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Elmartilloestásustentadoporunligamento.Sumangoesfraccionadohaciadentroporelmúsculodelmartillo o tensor tympani, que mantiene tensa la membrana timpánica. El músculo del estribo traccio-naestehuesohaciafuera.Laaccióndeambosmúsculosconstituyeunmecanismodeadaptaciónydefensa.

Vibración del tímpano

Emparejamiento de la impedancia

Lafuncióndelaparatotimpánico—membranaycadenadehuesecillos—-estransmitir lavibraciónrecogidaenunmedioaéreoaunmediolíquido.Todomedioseoponealapropagacióndelsonidoporsudensidad,suelasticidadylacohesióndesusmoléculas.

Laresistenciaacústicaqueoponeunmedio(impedancia)vienedadaporsudensidadyporsumódulodeelasticidad.Lasmoléculasdelaguaestánmáscohesionadas,másapretadas,quelasdelaire,yasuvezlasdelairetienenmáselasticidad.Porellolasmoléculasdelaguasonmásdifícilmentedes-plazablesdesuposicióndeequilibrio,muestranmayor.impedancia.Cuandolaenergíasonorapasadelaireallíquido,granpartedeellaserefleja,esdecir,granpartedelaenergíaquevienedelairesepierde al entrar en el medio líquido. Por ello es necesario que existan sistemas de compensación de lasdistintasimpedanciaspresentesenelaireyenelliquidodeloídointerno.Estosellevaacabodedos maneras:

Diferenciadetamañoentreeltímpanoylaventanaoval

Eláreadeltímpanoesde60mm2ylasuperficiedelaplatinadelestribode3mm2,esdecir,lassu-perficiestienenunarelaciónde20/1.Laenergíaqueincideeneltímpanoresultaveintevecesmásintensa cuando llega a la platina del estribo, por acción de palanca de primer grado con que actúa la cadenadehuesecillos.

Considerandolosdesplazamientosdelmangodelmartillo,igualesalosdelamembranatimpánica,ylosmovimientosdelaplatinadelestribo,puedeobservarsequehadisminuidolaamplituddelasvibra-ciones,perohaaumentadolapotenciadesupresión.

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El papel de los músculos del oído medio

Lacontraccióndelosmúsculosdeloídomedio,alfijarelsistemadetransmisión,aumentalaimpe-danciadelacadenatimpano-osicular,dificultandolatransmisióndelossonidos.Lossonidosintensosprovocanlacontraccióndelosmúsculos,enunarespuestareflejabilateralysinérgica,conuntiempodelatenciamuybreveentreestímuloyrespuesta(entre10msgy150msg).Estopuedeinterpretarsecomounsistemadeacomodación,yaqueesunmecanismodeajustedelaparatoconductoralain-tensidad del sonido, acomodando y protegiendo el resto del sistema ante intensidades sonoras.

Función de la trompa de EustaquioParaqueeloídomediopuedatransmitiradecuadamenteelsonidoyajustarlocomohemosexplica-doanteriormente,esnecesarioquelapresiónaéreadentrodelacajatimpánicasealamismaquelaexterior.LatrompadeEustaquioeslaencargadaderealizarestáfunción.Laporciónfaríngeadelatrompaestáocluidaporeladosamientodesusparedes,porloquelacajatimpánicaestáaisladadelexterior,sincapacidaddeventilación.Estandocerrada,lamucosadelacajareabsorbeelcontenidoaéreo,fundamentalmenteelO2.Estohacedisminuirlapresiónendotimpánicayenrareceelairedeloído medio.

Labajápresiónyelenrarecimientoexcitanlacuerdadeltímpano,ramadelnerviofacialquecruzalacaja.Estenervio,pormediodesuconexiónconelnerviolingual,estimulalasglándulassubmaxilaresysublinguales,aumentandolasecrecióndesaliva.

Alllenarselabocadesaliva,seproduceunmovimientodedegluciónduranteelcualseabrenlastrom-pas,permitiendoqueelairepenetreenlacajadeltímpanoyseigualelapresión.Lastrompastambiénseabrenconelestornudoyelbostezo.Porestemecanismocontinuolatrompaseabreunavezporminutodurantelavigiliaycadacincominutosduranteelsueño.

Audición por vía ósea o transmisión paratimpánicaAdemásdelatransmisiónporlavíaaéreanormalatravésdelsistematimpano-osicular,elsonidopue-desertransmitidoaloslíquidosdeloídointernoporlamasadelcráneo,puestaenvibraciónalrecibirlaenergíadeunafuentesonora.Aproximadamentealos50dBdeintensidadséproduceelestímulo,tambiénporvíaósea.

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Función del oído internoLacócleaeselórganoperiféricodelaaudición.Enellaseconviertenlasseñalesacústicas(energíamecánica)enseñalesnerviosas(energíaeléctrica).Tambiénenlacócleasediscriminanlosdistintossonidossegúnsufrecuenciaysecodificanlosestímuloseneltiemposegúnsucadencia.Enlafuncióncoclearsedistinguen:unprimerperiodo,enelquelofundamentaleslamecánicacoclearoriginadaporlosmovimientosdeloslíquidosylasmembranas;unsegundoperiododemicromecánicacoclear,enelqueocurrendesplazamientosdelórganodéCortirespectoalamembranatectoria,yuntercerperíodo,enelqueseproducelatransducciónotransformacióndelaenergíamecánicaenenergíabioeléctrica.

Mecánica coclearLosmovimientosdelestriboproducenunaondalíquidaenlaperilinfadelarampavestibular.Lamem-branavestibulardeReissnerestansutilquesedesplazafácilmenteynodificultaelpasodelaondasonorade la rampavestibulara la rampamedia.Laonda líquidaproducidaporelestribosedes-plazaalolargodelarampavestibular-conductococlearyponeenvibraciónalamembranabasilar.

Éstaadquiereunmovimientoondulatorioqueessincrónicoconlafrecuenciadelestímulosonoro.Laondulacióndelamembranabasilarviajadesdelaventanaovalhastaelhelicotrema.

La amplitud de la onda aumenta lentamente hastaalcanzarunpuntomáximo.Sobrepasadoéste,laam-plituddelaondadisminuyehastadesaparecerelmo-vimientoondulatorio.Así,cualquierestímulosonoroocasionaunmovimientoondulatoriodelamembranabasilar.

Elpuntomáximodedesplazamientode laonda, laamplitudmáxima,selocalizaendistintoslugaresdela cóclea dependiendo de la frecuencia del sonidoque la ha creado.En los sonidosagudos, elmovi-miento ondulatorio se agota enseguida, ocurriendo elmáximo desplazamientoenunpuntopróximoalaventanaoval;enlossonidosgraveslaondaviajamás y su amplitud máxima se acera al ápex, cerca delhelicotrema.

Sóloelpuntodemáximaamplituddelaondaviajeraestimula al órgano de Corti. Por este mecanismo se discriminanenlacóclealosdiversostonosdelsoni-do.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

El oído interno está completamente lleno de líquido, y al no poderse comprimir, para que la platina del estribopuedaintroducirseenlaventanaoval,necesitaunazonaelásticaquesedesplaceensentidoopuesto.Estafunciónlacubrelaventanaredonda,obturadaporelfalsotímpano.Unmovimientodelestribohaciadentrosecorrespondeconunmovimientohaciafuera,delfalsotímpanoyviceversa.

Asípues,lamembranabasilarhacedefiltro,distribuyendolaondasonora,segúnsufrecuencia,endistintoslugaresdelacóclea.Secreequelaonda,aunqueactivasóloenelsitiodemáximaamplitud,estimulatodavíaunespacioexcesivodelórganodeCorti,porloquenopuederealizarseunaexquisi-tadiscriminacióndefrecuencias;enesteprimerfiltroseejecutarásólounadiferenciaciónelementalinicial.Senecesitaríaunsegundofiltroparaobtenerlaperfectapercepciónindividualizadadelasfre-cuencias,ysepiensaqueestefiltrosegundopudieraestarligadoalmecanismodedesplazamientodelosciliosdelascélulasciliadasexternasensurelaciónconlamembranatectoria.

Micromecánica CoclearConlavibracióndelamembranabasilar,elórganodeCorti,queseasientasobreella,sevedesplaza-dosucesivamentearribayabajo.Estemovimientoesmasampliocuantomásexternoeselpuntodelamembranaqueseconsidera.Conestosmovimientos,losciliosdelasCCE,encontactoíntimoconla membrana tectoria, se angulan, recuperando luego su posición.

Elmovimientohaciaarribadelamembranabasilarproduceundesplazamientooangulacióndelosciliosendirecciónalastriavascularis;encambio,elmovimientohaciaabajodelamembrana,basilar;produceundesplazamientooangulacióndelosciliosensentidoopuesto:Laangulacióndeloscilioshacíalastría vascularisexcitaelsistema,ylaangulaciónensentidocontrarioloinhibe.Losciliosdelascélulasciliadasinternasnoestánencontactoconlamembranatectoria,peroseverándesplazadospor

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por losremolinosde líquidoenelqueestán inmersos(cortílinfa),producidospor lavibraciónde lamembrana basilar.

LasCCErecogenestímulosmuysutiles.Parecequeintervienencomomoduladoresacústicosenladiscriminaciónyelanálisisfinodelossonidos.

LasCCIsonelelementoprincipal.Seestimulanporlosvectoresmecánicosfundamentalesysonlasprincipalescélulasreceptoras.Dosrealidadesanatómicasvalidanestasafirmaciones:

1. Las CCE están más próximas al centro de la membrana basilar y a la lengüeta distal de la membranatectoria,lugaresquevibranconmásfacilidad.

2.TodaslasfibrasaferentesdelnerviococlearhacensinapsisconlasCCI,mientrasquesólo la minoría restante contacta con las CCE.

TransducciónEslatransformacióndelaenergíamecánicaqueactúasobrelosciliosdelascélulasciliadasenener-gíabioeléctrica.

La stria vascularísmantieneelnivelelectrolíticodelaendolinfaalsuministraryaclararionesenlaram-pamediaoconductococlear.LaperilinfaintercambiaionesconlaendolinfaporlapermeabilidaddelamembranadeReissner.Conelloselograunnivelelectrolíticode140mEq/ldeNay4mEq/ldeKenlaperilinfa,yde13mEq/ldeNay144mEq/ldeKenlaendolinfa.Así,laestríavascularísmantieneelpotencialdelconductocolearen+80mV,comosideunabateríaeléctricasetratara.Asuvez,lasCCEtienenunpotencialde-70mVylasCCIde-40mV,cuandoestánenreposo.Porello,entreelpotencialendolinfáticopositivodelarampamediayelintracelularnegativodelascélulasciliadas,seestableceunadiferenciadepotencialde120mV.

Lamembranadelascélulasciliadas,alrecibirelestímulomecánicoproducidoporelmovimientodelosciliosydelaplacacuticularenqueestánancladas,varíasupermeabilidadalpasodeiones.Lapermeabilidadde lamembranacelularen laszonasapicalesde lascélulasciliadassemodificaenrelacióndirectaconladeflexióndeloscilios.Esdecir,cuandoseangulanlosciliosalserproyectadoscontralatectoria,varíalaresistenciaeléctricadelamembranacelular,ocurriendofenómenosdedes-polarizaciónenlascélulasciliadasqueconducenaunamodificacióndelpotencialdereposo.

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Cuandolamodificacióndelpotencialdereposoalcanzasu"umbral",enelpolosinápticodé lacélulase liberaunneurotransmisorqueescap-tado por elemento postsináptico y origina un potencial de acción en la fibranerviosa.Porestesistemalascélulasciliadastransformanlaenergíamecánicaqueactúasobresusciliosenenergíabioeléctricaque,traslatransmisión sináptica, induce la aparición de un potencial de acción en el nerviococlear. Eldescubrimientorecientedequeloscilioscontienenmoléculasdefibrinayactina,proteínaspropiasdefibrascontráctiles,presuponelaposibilidaddequepuedavariarlarigidezdesufilamentocentralenrepuestaaórde-nesdefibraseferentes.Lociertoesqueenlaactualidadseestánmodifi-candolasteoríasquehastaahoraexplicabanelfenómenodelatransduc-ción y de la audición en general. Es posible que dentro de pocos años se conozcanlosmecanismosrealesdelpapeldelacócleaenlaaudición,ysobretododesuszonasmásespecificas,comoelórganodeCorti.

Vía auditivaLosestímulosauditivossonvehiculadoshastaloscentrosanalizadoressuperioresdelacortezatem-poralatravésdeunavíaespecífica.Lavíaauditivaesuncaminocomplejocondiversasestacionessinápticas.

Larespuestadelasneuronascoclearesseharegistradomediantelacolocacióndemicroelectrodos.Ellohapermitidodescubrirqueexisteunadistribucióntonotópicaenelnervioauditivo;cadafibrares-pondeenelumbralaunafrecuenciacaracterísticayamedidaquenosalejamosdeellaprecisaunamayorintensidadparasudescarga.Larecogidasistemáticadeestosdatoshapermitidodiseñarlasdenominadas“tuningcurves”ocurvasdesintonización,querepresentan laactividaddecadafibranerviosa.FueTasaki(1954)elprimeroenllevaracaboestetipoderegistros.

ColocandounelectrodoenunafibradelVIIIpar,sehacomprobadoqueexisteunadistribucióntonotó-pica,deformaquecadafibratieneunafrecuenciacaracterísticaalaquerespondeenelumbral.

Manteniendoelelectrodoentalfibra,seobservóquesiseestimulaeloídoconotrafrecuenciaenelumbral,dichafibranoresponde,perocomienzaahacerlosilaintensidadaumenta,deformaquedé-bilesincrementosdeintensidadenfrecuenciasvecinasproducendescargasenlafibraencuestión.Amedidaquenosalejemosdelafrecuenciacaracterística,senecesitarámayorintensidadparaquelafibraresponda.Sediseñanasílasllamadas“tunningcurves”ocurvasdesintonizaciónneural.

Cadacurvadesintonizacióntienedospartes:unpicoyunacola.Elvérticedelpicocorrespondealafrecuenciacaracterística.SegúnDavis,esprecisamenteelpicoloqueelamplificadorcoclearaportaalarespuesta,concretamentelascélulasciliadasexternas.Cuandosedestruyentalescélulasdesapa-receelpicoylacurvadesintonizaciónsehaceroma,seensancha,quedareducidaasucola.Dentrodelpico,pequeñosincrementosdeintensidadhacenentrarpordichaunidad(tuningcurve)sonidosvecinos.Cuandosepasaalacola,seadmitenmuchosmássonidosdefrecuenciascadavezmasalejadas,quepuedenllegaradistanciasconsiderablesdelacaracterística.Paraqueestoocurralaintensidadtienequesermuyelevada.

Cadafibraneural,representadaporsucurvadesintonización,esunfiltroconcarácterdinámico,esdecir,estrechoenelumbralyensanchadoamedidaquenosalejamosdeéste.Lascolasdelascurvassesuperponenengranmedida,loquequieredecirqueaaltaintensidadlacantidaddefrecuencias38

Una neurona típica en la que se aprecian las denditras que reciben potenciales de acción de las neuronas previas (o de las células sensoriales, como las células ciliadas) a través de la sinapsis. El cuerpo o soma con su núcleo, el axón recu- bierto con mielina y sus terminaciones que conectan con las denditras de nuevas neuronas. quepuedeentrarporunasolafibranerviosaesconsiderable.

Ademásdelasuperposicióndelascurvas,hayqueseñalaralgunasdesuscaracterísticasmorfoló-gicas.Enlasfrecuenciasgraves,lascurvassonunaVbastanteabiertaaamboslados,conpocaoningunaseparaciónentrepicoycola;peroapartirde1,0kHzsevamarcandomásladiferenciaentreelpicoylacolayelperfilrecuerdaalsignodelaraízcuadradaalainversa.Lasfibrassintonizadasa tonos muy agudos tienen colas muy largas pero en cualquier caso la cola se prolonga de agudos a graves.Cada”tuningcurve”porencimade1.0kHztienenulacapacidaddeadmitirfrecuenciasmásagudasquelascaracterísticas,ocurriendolocontrariohacialasmásgraves.

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Transducción

Centros corticalesElanálisisfinaldelosestímulossonorostendrálugarendeterminadaszonasdelacortezadellóbulotemporal.Lastresáreasauditivasprincipalessonla41,42y22deBrodmann.

Elárea41eselcentroauditivoprimario.Losestímulossonorosseproyectansobreestaáreaconunaorganizacióntonotópica,situándoselosagudosenlapartemásexternaylosgravessonlamásinterna,segúnparece.Enestudiosaanimalessehanlocalizadolasfrecuenciasaltasenlazonaante-riorylasbajasenlazonaposterior.Loimportanteesquecadaárea41recibeinformacióndeambosoídos.

Elárea42yelárea22constituyenlacortezaauditivasecundariaodeasociación.Elárea42rodeaala41yrecibefibrasdirectamentedelnúcleogeniculadomedio,cumpliendofuncionesautomáticasdeatenciónauditiva.Estaárearealizaprincipalmentemisionesdepercepciónquepermitenpasardelasimplediscriminacióndelossonidosalaidentificacióndelaspalabras.Tienetambiénunaorganiza-cióntonotópica,peroopuestaaladelárea41.Lasfrecuenciasbajassehallanenlaparteanteriorylasaltasenlaposterior.Elárea22estálocalizadaenlosdosterciosposterioresdelaprimeracircun-volucióntemporalyeselcentrodelreconocimientoauditivo.Eldañobilateraldeestaáreaoriginalaincomprensiónypérdidadelsignificadodellenguaje.

Conceptos básicos sobre la elaboración de la señal sonoraLadiscriminacióndelaintensidaddeunsonidoselograporvariosmecanismos:Cuantomásfuerteeselsonidoseexcitanmáslascélulasciliadas,seactivanmásfibrasnerviosasyexisteunmayornúmerodedescargasdepotencialporunidaddetiempo,ademásdeestimularsedeterminadaszonascerebrales.

Los mecanismos que permiten la distinción entre sonidos en sucesión cronológica, en sonidos simul-táneos,enadición,etcétera,nosonbienconocidos,ypuedenserdebidosalalongituddélasfibrasnerviosasquelosconducen,asícomoalentrecruzamientodelasvías.

Ladireccióndelsonidosereconocepordoshechos.Unoporqueelsonidollegaantesaloídomáspróximo,yotroporquellegaconmásintensidadadichooído.Estasdiferenciassonanalizadasenlasáreas primarias.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Capítulo 2Impedanciometría

IMPEDANCIOMETRÍA

Laimpedanciometríaeselestudioobjetivodelafuncióndeloídomedioatravésdelatimpanometríayelreflejoestapedialdelcomplejotimpanoosicular(tímpanoyoídomedio).

Pormediodelatimpanometríaseobtieneunarepresentacióngráficadelcomplejotimpanoosicularydelcontenidodeoídomedio,consecuenciadelfuncionamientodelatrompadeEustaquio.

Conelestudiodelreflejoestapedial(ipsilateralycontralateral)sepuedeobtenerinformaciónnosólodelfuncionamientodelacadenaosicular,sinotambiénproporcionaelementosparaeldiagnósticodi-ferencialdelashipoacusiasneurosensoriales.

SeentiendeporIMPEDANCIAladificultadqueponeunsistemafísicoparaquepaseatravésdeélenergía. Si la energía que intenta pasar es sonora estamos ante la impedancia acústica, que es la que nosotrosvamosaexplorar.

Elsistemafísicoporelcualpasalaenergíaacústicahastaeloídointernoeseloídomedio.SellamaCOMPLIANCIAalafacilidadquecadasistemafísicopresentaparaseratravesadoporunaenergía.Porlotantoimpedanciaycomplianciasontérminosopuestos.

Lamayoríadelaenergíasonoraquellegaalamembranatimpánicasigueatravésdelacadenadehuesecilloshastaeloídointerno.Sólounacantidadmínimadeenergíaesrechazadaporeltímpano.Cualquiercosaqueafectealoídomedioaumentarála impedanciaydisminuirá lacompliancia.Pormedio de la impedanciometría medimos la resistencia del oído medio al paso de una energía sonora. Los aparatos que miden la impedancia se llaman impedanciómetros o timpanómetros.

Losfactoresdeimpedanciaoresistenciaacústicaactúanmediantelosmecanismosderigidez,masayfricción(rozamiento)ysonlossiguientes:membranatimpánica,cadenaosicular,músculos,articula-cionesyligamentos,lasdosventanasyloslíquidosendolaberínticos.

Complianciaoadmitanciaoconductanciaestática,eslamedidademovilidaddeloídomedioyconello,lafacilidadconqueelsonidosetransmitealoslíquidosdeloídointerno.Lacomplianciaestáticasemideencentímetroscúbicosdeagua(ccH2O).

Laprimeramedidaesladelconductoauditivoexternoyseobtienealintroducirenésteunahiperpre-sión de 200 ccH2O por medio de la sonda del impedanciómetro.

Lasegundamedidaes ladeloídomedioyse realizacon lamembrana timpánicaensupuntodemáximamovilidad,productodedisminuirlahiperpresióninicialmenteaplicadaenelconductoauditivoexternoparallevarlaapresionesnegativasconelcontroldelimpedanciómetro.Ladiferenciaentrelaprimeraylasegundamedidaseslacomplianciaestáticadelcomplejotimpanoosicular.

Lamedidadelvolumendeconductoauditivoexternocontímpanoíntegroesde1.5ccH2Oenadul-tosyde0.6a0.8ceH2Oenniños.Enoídomediolamedidadelvolumencorrespondede0.28a2.5ccH2O.Siseencuentraunconductoauditivoexternocontímpanoperforadoseregistraunamedidadelvolumende4a5ccH2O,análogamentecorrespondientea1.5ccH2Odeconductoauditivoexter-no y 2.5 ccH2O de oído medio.

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ConelimpedanciómetroseexploraelestadodelatrompadeEustaquio,laimpedanciafísica,lame-didadelreflejoestapedialylatimpanometría.

El impedanciómetro es un puente mecánico electroacústico que permite medir la impedancia en un oído.

Impedanciometro clínico

Sonda para impedanciometriía

Elimpedanciómetrodisponedetresunidadesindependientepararealizarsufunción:

Componentes de la sonda

1. Emisor de sonido, que emite un tono a una intensidad siempre igual (220Hz a 80/85 dBSPL), quemoviliza altímpano,mientrasunaondareflejadaresidualquedarete-nidaenlacavidad. 2.Sistemacaptadorymedidordelsonidoreflejadoporeltímpano. Un sistema de detección mide esta onda de re-flexión,cuyovaloresinversamenteproporcionalalaener-gía sonora absorbida por el oído.

3. Bomba de aire, que permite dar presiones de -600 mm a +400mmdeagua.

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Timpanometría Eslamedición indirectadelafuncióntubáricayregistra lahipopresiónpor luztubárica insuficiente(aireaciónanómaladecajatimpánica)ycoleccióndelíquidoenoídomedio.

Silapresióntubáricaseencuentranormal,lapresiónenoídomediocorrespondeconlaatmosférica,queeslamismadelconductoauditivoexternoyporelloladiferenciadepresión“delante”y“detrás”dela membrana timpánica debe ubicarse en cero.

SilaaberturadelatrompadeEustaquioesirregularoincompletaseproduceunahipopresióndecajatimpánica,queesconsideradapatológicasisuperalos-100mmdecolumnadeagua(mmCA).LahiperpresióndeoídomedioesgeneralmentepasajerayseresuelveconfrecuenciaalsonarselanarizintensamenteodespuésdeunamaniobradeValsalva.

Silahipopresiónespersistenteyprolongadaseproduceenlacajatimpánicaunexudadoacuosoose-roso(serotimpanitisomucotimpanitis)queocasionalapérdidadeflexibilidadocompliancia(complian-ce)delamembranatimpánica.SienlahipopresióndecajanoexistederrametimpánicoesnecesarialaaireacióndelatrompadeEustaquiooproducirunahipopresiónequivalenteenelconductoauditivoexternopararestaurarlacapacidadvibratorianormal.

Realización de la timpanometríaLatimpanometríaesunmétodoconfiablequetieneéxitosólocuandolamembranadeltímpanoestácerradaherméticamente.Pararealizarlatimpanometríasejalaelpabellónauditivohaciaatrásyhaciaarriba,maniobraconlacualseenderezaelconductoauditivoexterno,enelcualsecolocaunaolivaplásticaqueobturatotalmenteelorificio.Lapresenciadecerumennoesimpedimentoparalarealiza-cióndelatimpanometríasiéstenoobstruyeenformacompletaelconductoocierralasondaensuluzterminal;puedereconocerseporuntrazadonohabitualeirregulardeltimpanograma.

Colocación de la sonda

cuantoseencuentreconmayorrigidezoamortiguaciónseobservaráuntrazoderegistrobajo.

Amayorhipopresión lacurvatimpanométricamuestraaspectocadavezmásplano,pudiendodes-aparecerelpicoytrazarunalíneacompletamentehorizontal,lacualindicaríalapresenciadelíquidoeneltímpanoounaamortiguaciónoesclerosiscicatrizaldelamembranatimpánica.Lascicatriceslaxasdelamembranatimpánicaseregistraneneltimpanogramaconpicosmuyaltos(tímpanomono-

La sonda se encuentra en conexión directa con el aparato llamado impedanciómetro,alcualselegirasucontrolparaelevarlapresióndelconductoauditivoexternohasta+200o+300mmCA,producien-do con ello una hiperpresión y rigidez de lamembrana timpánica.Posteriormentesevaríaenformaprogresivalapresiónde+300mmCAa-300mmCA,pasandoporcero.(Enlaactualidadlamayorpartedelosimpedanciómetrosmanejanlaspresionesenformaautomáti-ca).

Si la presión timpánica no se encuentra alterada la compliancia al-canzasumáximoalpasarporcero,registrandounpicoagudoeneltrazado.Siexistehipopresióneneltímpanolacomplianciamáximaseubicaráconuntrazadodehipopresióncorrespondientealpuntodeigualdaddepresión.Cuantomásflexibleestéeltímpano(porrela-jacióncicatricalomovimientoanormal)másaltoseráelpicoyen

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mérico).

Otrasformasreconocidasentimpanometríacomohipopresiónsonlostrastornosdelafuncióntubá-rica,lasvegetacionesadenoideasobstructivasysituacionesnocomunescomolasfisuraspalatinassubmucosasolasproducidasporlaparálisisdelvelodelpaladar.

En el proceso otosclerótico la compliancia o altura del pico es normal o disminuida. Si la membrana timpánica se encuentra laxa por cicatrices puede incluso presentarse una compliancia alta, a pesar de existirunafijacióndelestribo.

Enocasioneselpacienteexaminadorefiere“ruidos”sincrónicosconelpulsoosensaciónpulsátildeloídoconcaracterísticasmayormentetáctilesqueauditivas.Seregistranvariacionessincrónicasdelaimpedanciaconelpulsoyesmuysugestivodeunglomusdeloídomedio.

Función de la trompa con membrana timpánica perforadaGirarelcontroldelimpedanciómetroa+200o+300mmCAeindicaralpacientequepasesalivaenér-gicamente(maniobradeWilliams),quepasesalivaconlanariztapada(maniobradeToynbee)oquerealiceunamaniobradeValsalva(inflarlos“cachetes”conlabocacerradayconlanarizocluida).Conbuenafuncióntubáricalapresiónseequilibrallegandoacero.

Estudio de la función tubáricaLasfuncionesdelatrompadeEustaquioson:proteccióncontralasecreciónnasofaríngea,drenajedelasecrecióndeloídomedioyventilacióndeloídomedio.

Elestudiodelafuncióntubáricaenlaimpedanciometríasebasaenlavaloracióndelafunciónven-tilatoria de la trompa de Eustaquio y en su capacidad para equilibrar las presiones que se generan artificialmentesobreelorificiotimpánicodelatrompa.Esposiblerealizarlaentodotipodeoídos,esténonoperforados.

Laevolucióndeunsíndromedeobstrucción tubáricaproduceundesplazamientoprogresivohaciapresionesnegativas,conunadisminucióndelreflejoestapedial.

Clasificación de los modelos timpanométricos

•TipoA:presióndecomplianciamáxima en 0 mm H2O.•TipoAd:seobtieneunpicoaltoyabierto; la presión se encuentra dentro de lo nor- mal.•TipoAs:Compliancialimitada,mantenien- do la presión dentro de la normalidad.. Tipo A`: Presión máxima entre -10 y -100 mmH2O.•TipoB:curvaplana,conpresionesnegativas superiores a -200 mmH2O.•TipoC:complianciabiendefinidaapre-sionesnegativas,entre-100y-150mmH2O..TipoC`;Presióndecajaentre-150y-400mmH2O.

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Existencurvasenlasquesedibujaunatiendadecampañacondoscúspidesyqueseinterpretancomoeltimpanogramadeunacavidadtimpánicatabicadadebidoaprocesoscicatricales.Eslallama-dacurvaMoWoencamello.

Estandarizandoseconsideranormallapresióndecajaentre50y-50mmCAparaadultosyentre50y -100 mm CA para niños.

SITUACIONES TIMPANOGRAMA PRESIÓN DEL OÍDO MEDIO

COMPLIANCIA REFLEJO

Normal Modelo A 0 Normal PresenteProblemas de oído medio

Modelo C o B Mayor de -100 ilegible

Baja,muybaja Falta o ausente

Función tubárica anómala

ModeloAderecha Positiva Normal Presente

Defectodelyunque Modelo Ad 0 Elevada PresenteOtoesclerosis total Modelo As 0 Ligeramentebaja Falta

Trompa abierta Modelo A 0 Normal Sincronía con respi-ración

Glomus oído medio Característico Ilegible Muybajaoscila/pulso

Ausente

Hipoacusia senso-rial del oído interno

Modelo A 0 Normal Presente

Hipoacusia senso-rialnervioacústico

Modelo A 0 Normal Falta o decae

Hipoacusia neuroló-gica central

Modelo A 0 Normal Presente

Nerviofacialdañointratemporal

Modelo A 0 Normal Falta

Nerviofacialdañoinfratemporal

Modelo A 0 Normal Presente

Timpanograma normal

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Timpanograma en O. Timpanograma modelo A o timpanograma normal. Presiones iguales en conductoauditivo externo y caja timpánica.

Timpanograma normal. Se localiza con amplitudes de 0.3 a 1.5

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Timpanograma desplazado a presiones positivas. Entra aire por la trompa pero no sale con la facilidaddebida. Se observa en salpingitis de trompa de Eustaquio, maniobras de Valsalva y otitis aguda.

Timpanograma modelo A´. Timpanograma ligeramente desplazado a presiones negativas.

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Timpanograma Ad. Timpanograma A largo. Se localiza en cicatrices timpánicas, tímpano monomérico,postimpanotomía, cadena interrumpida y luxación de cadena.

Timpanograma As. Timpanograma A corto. Se localiza en la disminución de la movilidad timpánica(ligeramente disminuido). En los procesos otoescleróticos se observa notablemente disminuido.

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Timpanograma modelo C. Timpanograma desplazado a presiones negativas mayores de -100.Es indicativo de una insuficiencia tubárica.

Timpanograma modelo C´. En el gráfico se observa un desplazamiento superior a -200.

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Timpanograma modelo C corto. En el gráfico se presenta una línea casi plana pero que rectifica o inicide nuevamente alrededor de los -200. Es indicativa de un síndrome de ototubaritis.

Timpanograma modelo B. Línea plana. Se localiza en los siguientes procesos: tumores de oído medio,colesteatomas de caja, tejido granulomatosos inflamatorios, perforación timpánica, síndrome de caja

ocupada y timpanoesclerosis. En algunas ocasiones la línea plana se observa con una elevacióndiscreta, sin llegar a la línea horizontal. Se considera prácticamente la presencia de una línea plana o

timpanograma tipo B cuando no existe rectificación o descenso de la curva.

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Glomus timpánico. Variaciones sincrónicas de la impedancia con el pulso.

Reflejo acústico estapedialElarcoreflejoacústicofacialestáconstituidoporunavíaacústicaestimuladayporunavíafacialefec-tora.Laestimulacióndeloídosiguelavíaacústica;losnúcleoscoclearessecomunicanconlaolivabulbaryatravésdelasustanciareticularconlosnúcleosdelnerviofacial.Losnerviosestapedianossonlasprimerasramasmotorasdelnerviofacial.

Esunreflejodeltroncocerebralreguladoporcentrosnerviosossuperioresyporreceptoressensoria-lesdeloído.Medianteunaodossinapsis,suarcoreflejoconectaelnúcleococleardeunladoconlosnúcleoseferentesfacialesaamboslaciosdeltroncocerebral,conloqueledauncarácterbilateralalreflejo,aunquesedesencadeneenformaunilateral.

Elreflejoestapedialesunreflejocuyoaferenteestáconstituidoporeloídomedio,eloídointernoyelnervioauditivo;eleferenteeselnerviofacial.

Eloídomediodelladoestimuladodebesercapazdevibrarparacaptarloscambiosdeimpedanciaproducidosporlacontraccióndelestapedioylaenergíaacústicadebesersuficienteparaquelleguealoídointernoytransformarelestímuloparaproducirunpotencialapropiadoenelnervioacústico.Cabedecirquelasconexionesdeltallocerebralyelnerviofacialdebenencontrarsefuncionales.

Elreflejoestapedialespocoinfluenciableporfármacos(seconservaporbarbitúricos),desaparececonelusodeketamina,halotanootiopentalsódico.

Sedetectanmayoresumbralesdelreflejoenlosdosprimerosdeceniosdelavida,decayendoprogre-sivamenteaedadesmayores.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Paradesencadenarelreflejoseutilizaelimpedanciómetroconlaperilladecontrolenlaposiciónco-rrespondientealreflejo.Seempleanimpulsostonalesde1a2segundos(s)deduración.Porlogene-ralseiniciaen80dBHL(HL,hearinglevel;niveldeaudición)yseasciendede5a10dB,limitándosealasfrecuenciasde500,1000,2000y4000Hzyavolúmeneshasta115dBHL.

Elreflejoestapedialpareceindicaramplitudescincovecesmayoresdelreflejoconfrecuenciade660Hzconrespectoalafrecuenciade220hertz.

Sisesospechauntrastornoauditivoneurológicodeberámantenersedurante10sel impulso tonalparaobservarsiexistefatigaauditivaodecaimientodelreflejo.

Lapruebaserealizaconamplificacionessupraliminalesde10dBencimadelumbral.Eneloídosanolaamplituddentrodelos10sen4000Hzdesciendeacasi0;alamitadcon2000Hzyadostercioscon1000Hz.Con500Hzlaamplituddurantelos10spermanececasisincambios.Notienesentidoprobareldecaimientocon2000y4000Hz.Seconsiderapatológicoquedentrodelos5slaamplituddelasvariacionesdelaimpedanciadisminuyamásdelamitaden1000Hzomásdeuntercioen500hertz.

Enpersonasconaudiciónnormal,enhipoacusiadeoídointernoquenosuperelos55dByenhipoacu-siacentralporencimadelarcoreflejo(rara),elumbraldelreflejoestapedialseencuentraentrelos70y90dBHLyesindependientedelafrecuencia. Siseencuentraunahipoacusiadeoídomediodehasta40dBconpresenciadelreflejosedebesospecharunafracturadelaramamenordelestribo.Alinterrumpirselaarticulacióndelyunqueconelestribosees-peraríaunahipoacusiadehasta60dBconcomplianciasobreelevadayausenciadelreflejoestapedial.

Enpersonasconaudiciónnormalelumbraltonalparadesencadenarelreflejoestapedialseencuen-trade20a25dBmásaltoqueelprovocadoporruidosblancos.Enloshipoacúsicosdeoídointernoestadiferenciapuedeeventualmentedesaparecerporcompleto.Deloanteriorsededucequecuantomáspequeñasealadiferenciaentreambosumbralesreflejos,máselevadoseencuentraelumbralauditivo.

El reflejoestapedial funcionacorrectamenteen lashipoacusiasneurológicascentrales, faltaen losprocesosneurológicosperiféricosytambiénenlesionesdeltallocerebral(apesardequenoexistahipoacusia).

Latencia, de contracción muscular. Es el tiempo entre la presentación del estímulo y la contracción muscular.Dentrodelaestimulacióntonalcorrespondealasfrecuenciasmásgravesunalatenciama-yor.Laslatenciasconruidoblancocomoestímulooscilanentre10y140milisegundos.

Latencia de relajación muscular.Eseltiempoentrelaabolicióndelestímuloyeliniciodelarelajaciónmuscular.Esindependientedelaintensidaddelestímuloysuvaloroscilaentre75y100milisegun-dos.

Respuestas de contracción. Amayorintensidad,respuestamásrápida;sinembargoapenasafectaalarespuestaderelajación.

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Adaptación del reflejo acústico. Es la tendencia a disminuir la respuesta en magnitud, a pesar de la estimulaciónacústica.Lossonidosdebajasfrecuencias(500Hz)presentanmínimaadaptaciónalre-flejo;mientrasqueafrecuenciasaltas(4000a6000Hz)laadaptacióniniciacasiinmediatamentetraslarespuestadecontracciónypuedesercompletaenvariossegundos.Laadaptaciónesmásrápidaenbajasintensidades,prolongándosecuandolaintensidadaumenta.

Tiempo de recuperación del reflejo.Eseltiemponecesarioparaqueelreflejopuedamanifestarseconidénticaamplitudqueenlaestimulaciónprevia.Seestableceparalasfrecuenciasde1000,2000y4000Hzunperiododerecuperaciónde10sydentrodelafrecuenciade500Hzelperiododerecu-peraciónesinexistente,puestoquenohayadaptación.Losintervalosanteriorespuedenserreducidossisecambiasucesivamentelafrecuenciadeltonoestimulante.

Formas atípicas del reflejo.Laausenciadelreflejoenpersonasconaudiciónnormalsepresentaenagenesiadelmúsculoestapedialyaconteceen0.5%delospacientesexaminados.Lainversióndelre-flejoeselcambiodeimpedanciaensentidonegativo,ladeflexiónnegativaaliniciodelaestimulaciónnoespatológicayseproduceporelfenómenoderelajacióndelalatencia.Sinembargounadeflexiónnegativaalfinaldelaestimulaciónesclaramentepatológica.

Elefectoon-offdetectaunreflejobifásico,positivoynegativo,característicodelaotoesclerosiscuandoelestribonohafijadoenformatotal.Elreflejoconsecciónquirúrgicadelmúsculoestapedial(esta-pedectomía)puedeserdebidoalaexistenciadeadherenciasquemantenganunacontinuidaddelacadenaosicularysimulenlapresenciadelreflejo.

Existenotrosfactoresqueafectanelreflejoestapedialcomolaansiedad,cerrarlosojos,abrirlaboca,deglutir,hablaroreír,conloquesepuedeocasionarcambiosenlaimpedanciadebidosalacontraccióndelmúsculoestapedialydeltensordeltímpano.Sinembargo,losmovimientosvoluntariosdelosmús-culosnoinervadosporVIIoVparescranealesnoconducenacambiosenlaimpedanciadeloído.Laestimulacióndelmúsculoestapedialpuedeserdesencadenadatocandolapieldelconductoauditivoexterno(estimulacióntáctil),soplandoalosojososubiendolospárpados.

Situacionesdiversasdelreflejoestapedial

1.Alteracióndecajaconausenciadelreflejo:ototubaritis,otoesclerosisdelestribo,afección de la cadena.

2.Hipoacusiaconausenciadelreflejo:hipoacusiadelnervioauditivo.

3.Hipoacusiaconpresenciadelreflejo:hipoacusiadeltroncocerebralsuperior.

4.Personanormalconausenciadelreflejo:0.5a2%deindividuossanos.

ELUMBRALPARADESENCADENARELREFLEJOESTÁAUMENTADOEN:

•Hipoacusiadeoídomediocuyadiferenciaósea-aéreanoseamayorde,30dB. •Hipoacusiadeoídointernomayorde55dB. •Hipoacusianeurológicaincipiente.

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NO SE PUEDE DESENCADENAR EL REFLEJO ESTAPEDIAL CUANDO EXISTA:

•Hipoacusiadeoídomedioconbrechaósea-aéreamayorde30dB. •Hipoacusiaavanzadadeoídointerno. •Hipoacusianeurológicadeprimeraysegundaneuronas.

EL REFLEJO ESTAPEDIAL NO ES REGISTRABLE EN:

•Hipoacusiasdeoídomedio(exceptofracturadeapófisiscorta). •Parálisisintratemporaldelnerviofacial. •Agenesiademúsculoestapedial.

Reflejo acústico estapedial ipsilateral y contralateral normal. Unreflejoestapedial normalalcanzaenelgráficoubicacionesentre-0.5y-.2.

56 57

Reflejo estapedial presente muy deprimido y contralateral deprimido.

Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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Reflejo estapedial ipsilateral presente y contralateral ausente.

Reflejo estapedial ipsilateral ausente y contralateral presente.

Estudio del reflejo acústico defensivoElreflejoacústicoeselquesedesencadenatraslallegadadeestímulossonorosdefuerteintensi-dadaloído,condicionandocontraccionesreflejasdelosmúsculosdeloídomedio,fijandoelsistematímpano-oscicularyevitandolesionesvibratoriasenlatransmisiónsonoraeinclusoenlatransmisiónallaberinto.Elreflejolimitarálamovilidaddelacadena,tensarálamembranatimpánicayreducirálasensibilidaddeloído.Cadaunodelosdosmúsculosinsertadosenlacadenaosicular(estriboymarti-llo)desarrollasupropioreflejodefensivo.

Reflejo del músculo del estribo.Elreflejodelmúsculodelestribopresentaunavíaaferenteconstituidaportresneuronasyunavíaeferenteconstituidaporunaneurona.

Vía aferente.Laprimeraformapartedelasfibrasdelnerviocodear(gangliodeCorti),llegaalnúcleococlearventral,dondehacesinapsisconlasegundaneurona,pasaporelcuerpotrapezoide,finalizan-doenelnúcleoolivarsuperiormedialhomolateralycontralateral,yalgunosaxonespasandirectamen-tealnúcleomotordelfacial.

Vía eferente.Laconstituyeunasolaneuronaqueprovienedelnúcleomotordelnerviofacial,partedeésteenelacueductodefalopioaniveldesuterceraporción,penetraenelcanaldelapirámideeinervaalmúsculodelestriboqueallíseinserta.

Elumbraldelreflejoacústicodelestribosedesencadenacondiferenteintensidadsegúnlasfrecuen-cias,perosuelegenerarsealos70dBomássobreelumbraldeaudición.

Reflejo del músculo del martillo o tensor tympani.Poseeunaramaaferenteanálogaalreflejoacústicodelestribohastalasegundaneurona,luegopasanporelcuerpotrapezoide,peronohayvíadirectaalnúcleomotordelVparotrigémino.Existendosteorías;

*Porinterneuronasenocercadelnúcleoolivarsuperiormedialdeamboslados,quevan hastalasneuronasmotorasdelVpar.

•Porelnúcleoventraldellemniscolateralquerecibedelcuerpotrapezoideyenvíaaxones desdeestenúcleohastalasneuronasmotorasdelVpar.Elumbraldelreflejoacústico delmartilloprecisade15dBmásquesuhomólogoestapedialparadesencadenarse.

Impedanciometría en las otitis externasTomandoencuentaqueenlastimpanometríasloqueenrealidadseanalizasonlasvariacionesdecomplianciaalvariarlapresiónenelconductoauditivoexterno,elprimerpuntoreflectorselocalizaráenlamembranatimpánicaysuestadoseráloprimeroqueharávariarlatimpanometría.

Enelestudiodelasotorreas,pordefinicióndelasmismas,tendráqueexistirunaperforacióntimpánicayconelloelvalordelatimpanometríaenestaafecciónseránulo.Sinembargo,enlaprácticasevequehayotorreasenlasquenosepresentaperforacióntimpánicaoqueenlaexploraciónotoscópicasedudadetalperforación.

Enlasotitisexternasexisteunaotorreayconlatimpanometríasepuedeobtenerunapruebaobjetivade la integridad timpánica y con ello el no compromiso de oído medio. El timpanograma generalmente aparececonformasanárquicas.

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Impedanciometría en las otitis medias agudasSeobservageneralmentelosiguiente:

•Congestión,abombamientotimpánico,oambos. •Vesículashemáticas,únicaomúltiples. •Sensacióndeocupacióndeloído. •Dolor,hipoacusia,autofoníayacúfenos.

Seobservaunahipoacusiavariable,peroentodosloscasosaparecesistemáticamenteunacaídaenlasfrecuenciasagudas.Noexistenparámetrostimpanométricosnicurvastimpanométricascaracte-rísticasdelaotitismediaengeneral,peroenunmismoindividuoloscambiosenelprocesopuedenconsiderarsecomoelementossignificativos.

Latimpanometríayelreflejoestapedialenelestudiofinaldeunaotitismediaagudaconcuadroclínicoausentedesintomatologíasubjetivahacesuponerlasuperacióndelproceso.Sinembargo,cuandoaparentementecuradaunaotitismediaaparezcaunacurvaplana,enlomoodesplazadaapresionesnegativas,estoindicaqueaúnexisteunapatologíapresentecapazdeevolucionaraunaotitismediasecretora,oinclusoadhesiva.

Impedanciometría en la otitis media secretoraLaotitissecretoraeselresultadodelfracasodelatrompadeEustaquioparamantenerlapresióndeloídomedioalmismonivelquelapresiónatmosférica.Salvoalgunasexcepcioneslasotitissecretorassiempredancurvasplanas.Lacurvaplanarepresentalainmovilidaddeltímpano,atribuidaalasusti-tucióndelacámaraaéreadeloídomedioporunexudado.Elproblemaaresolverenloscasosenqueexisteundesplazamientodelpuntodecomplianciamáximaapresionesnegativasespoderasegurarsi existe o no exudado en oído medio.

Cuandohaylíquidoserosoofilantepocoabundanteenoídomediosinrellenarloenformatotal,puedevariardelugarconlosmovimientosdelacabeza,ocasionandoigualmentevariacionesdélaaudiciónreferidaporelpacientealrealizardichosmovimientos;estoseproducesegúnelexudadorelleneonolaventanaredonda.Delmismomodoqueseefectúanvariacionesenlaaudicióntambiénseobtienentimpanogramasdiferentessegúnsealaposicióndelacabeza.

Examinandoeloídoizquierdo,enesteestadointermediodelíquidoserosoofilantepocoabundante,sepodríaencontrardesdecurvasplanashastatimpanogramasnormales.ConlacabezaenrotaciónderechaseobtendríaunacurvaAconligerodesplazamiento.ConlacabezaenposiciónnormalseobservaráunacurvaBconmayordesplazamientoapresionesnegativas,yfinalmenteconlacabezarotadahacialaizquierdaseestaríaanteunacurvatipoC.

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Latimpanometríaofreceundatosegurodelfuncionamientodeloídomedio,nosepuedeconsiderarcuradaunaotitissecretorasinunanormalizacióntotaldeltimpanograma.Lapresenciadeunacurvacentrada en cero y con una buena medida de compliancia máxima indicará que el proceso tanto tu-báricocomodeoídomedioestácurado.Sepuededecircategóricamentequelaabolicióndelreflejoestapedialeslanormasiemprequeexistaexudadoenlacajatimpánica.

Impedanciometría en colesteatomasUnodelosdatosmásdemostrativosquesepuedenobtenerdelaexploracióntimpanométricaenloscolesteatomaseselsignodelafístula,quesepresentacomounamanifestacióndevértigoalalternarenformadevaivénpresionespositivasypresionesnegativasatravésdelimpedanciómetro.Lacurvatimpanométrica,salvorarasexcepciones,serátotalmenteplanayhorizontal.Elreflejoestapedial,aúnexistente, no será detectable.

Eldiagnósticodecolesteatomasserealizaengranparteporotoscopíayespecialmenteporlaexplo-raciónmicroscópicadeltímpano.Lapresenciadelesionesaticales,yaseanactivasoalcámicas,essinónimo de la presencia de un colesteatoma.

Lesiones aticales con otorrea activa. En estos casos se tiene un pólipo apical segregante, o bien una destrucción más o menos extensa del tímpano. En caso de la existencia de un pólipo apical la timpa-nometríadaráunacurvaconpresenciadeunpuntodecomplianciamáxima,ysihayintegridaddelacadenaosicularelreflejoestapedialestarápresente.Sialmismotiempoexisteuncompromisodeloídomedio,seobservaráncurvasplanasyausenciadelreflejoestapedial.Enelcasodehaberunadestruccióntimpánicalascurvasserántotalmenteplanasoanárquicas,enlasqueexistensubidasobajadasdelpuntodecomplianciamáximayelreflejoestapedialestaráausente.

Lesiones atícales alcámicas. Enloscolesteatomassinotorreaestudiadosseencontróunahipoacusiadetransmisióncon imagentimpánicanormal,quenosospechabanipor lahistoriaclínicanipor laexploraciónlaexistenciadeningunaotorreaantigua.Eltimpanogramaconcurvaplanaaclarólaocu-pación del oído medio, que no podía ser una otitis secretora por la inexistencia de un proceso catarral anterior.En,estoscasosesmuyfrecuente laexistenciadeunaotitisseromucosaconcomitanteencaja.Lapresenciadecolesteatomassinotorreaestudiadosfueroncomprobadosporcirugía.

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Impedanciometría en la otoesclerosisLaotosclerosisesunaenfermedadenlaqueseproduceunaanquilosisestapediovestíbular.Laexis-tenciadeunacurvatimpanométricaconunacomplianciamáximabajaonormalyconausenciadelreflejoestapedialenunahipoacusiadetransmisiónserásinónimodeotoesclerosis.

Impedanciometría en miringitisSeobservacurvanormalyreflejoestapedialpresente.Siexisterigidezodisminucióndelamovilidadtimpánica se estará ante la presencia de ondas cortas.

Impedanciometria en formaciones polipoideasCurvaplanayreflejoestapedialausente.

Impedanciometría en secuelas otorréicasTímpano monomérico. CurvaconcomplianciaaltaocurvasenMconpicospuntiagudosyreflejoesta-pedialpresente.Enelcasodequeexistatímpanomonoméricoyalmismotiempoanquilosisosicular,latimpanometríaseráidénticaperoconausenciadereflejo.Enloscasosdediscontinuidaddelaca-denaoscicularseobservaraunacurvaenMconpicosondulados.Enlosprocesosesclerososdeltím-panoylacadenaosicular,seencontraráncurvasplanas.Puedenexistircurvasnormalesconfaltademovilidaddelacadenaosicluar,enestoscasoslaausenciadelreflejoestapedialdaráeldiagnóstico.

Impedanciometría en cirugía de timpanoplastíasEnmuchoscasos,apesardelabuenarecuperaciónauditiva,lacurvatimpanométricamostrarácur-vasplanasconausenciade reflejoestapedial.Loanteriorsedebea laexistenciadelneotímpanogruesoque impide la valoracióndel oídomedio.Sedebedeser cautoen la interpretaciónde lostimpanogramas,yaqueelprimerpuntoreflectordelsistemadeltímpanoyelestadodelmismoanula,por así decirlo, el resto de los componentes que actúan en la timpanometría.

Impedanciometría en las complicaciones tardías posestapedectomía, caída de prótesis o desarticula-ción del yunqueLa caída de la prótesis, una necrosis lenticular con discontinuidad de la cadena osicular o un traumatis-moviolentopuedeprovocarunadesarticulacióndelyunque,produciendounanuevapérdidaauditiva.Laaudiometríamostraráunapérdidadelaaudiciónconconservacióndelavíaósea.EltimpanogramamostraráunacurvaenOconunaumentosuperiorencomparaciónconlacurvaanterioryexigeunanuevaintervenciónquirúrgica,conpronósticosatisfactorio.

Alteración de la permeabilidad tubárica. Uncatarroenunpacienteposestapedectomizadopuedepro-ducirpérdidasauditivas.Lacurvatimpanométricaenestoscasosnodemostraráelpuntodecomplian-ciamáximaapresionesnegativas.LapruebadeWilliamsindicaráunaalteracióndelapermeabilidadtubáricaenelcasodequeeldesplazamientoapresionesnegativasseapocoevidente.Untratamien-tomédicoadecuadoserásuficienteparacorregir lapérdidaauditivay lanormalizaciónde lacurvatimpanométrica.

Otitisserosayfibrosisadhesiva.Sielprocesocatarralessuficientementeintensoparaproducirexu-dadoenoídomedio, el timpanogramadaráuna curvaplana.Esnecesario un tratamientomédicoadecuadoounamiringotomíaenlainoperanciadeéste.Laexistenciadefibrosisadhesivasepuededistinguirdelaotitisserosamediantelahistoriaclínica;seproduciráporcuadroscatarralesrepetidoseincorrectamentetratados,dandoorigenafibrosisyadherenciasenoídomedio.Esnecesariaunanuevaintervenciónquirúrgica,conposibilidadeslimitadas.

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Reanquilosis o prótesis que no contacta.Laposibilidaddereanquilosisplatinaresfrecuenteenlosfo-cosotoesclerosostumoralescuandosetratadepacientesjóvenes.Existiráunadisminuciónprogresi-vadelaaudiciónyunamenoralturadelpuntodecomplianciamáximacentradaen0.Estadisminucióndelamovilidaddelacadenaosicularenunestapedectomizadosedeberáaunareanquilosisoaquelaprótesisestádesplazadaencontactoconelpromontorio.Unanuevacirugíadebeproponerse.

Sesabedelafrecuenciadelaberintizaciónconlesióncoclearenloscasosenquesevuelveaabrirunfocootoesclerosofuncional.Sinoseobtienegananciaauditivayseobservauntimpanogramaconunacomplianciamáximamayor,sepodrásuponerquelafaltaderecuperaciónauditivasedeberáaunalesióncoclear.Anteunalesióncoclearsedebesercautoparaproponerunanuevaintervención.

Fístula laberíntica.Cuandoexisteunafístulalaberínticaelpacientepresentaepisodiosdevértigoalaplicaralternadamentepresionespositivasynegativas.Lafístulaessusceptibledeserintervenidaysolucionadafavorablemente.

Hipoacusia neurosensorial y el reflejo estapedialSerequieren80dBporencimadelumbraldeaudiciónparadesencadenarelreflejoestapedialconestímulotonaly20dBmenossiseutilizaruidodebandaancha.

Hipoacusia neurosensorial y el fenómeno de adaptación (“decay”)Seentiendepordecay la tendenciaquetieneelreflejoadeclinarapesardemantenerelestímulodesencadenante.Estacaídadelreflejosepuedeobservardemanerafisiológicaalasfrecuenciasde2000y4000Hzyesraroqueocurraalafrecuenciade500Hzensujetosnormales.

Clínicamenteesdegranutilidadobservarelcomportamientodelreflejodurante10sa10dBporenci-madelumbraldelreflejoalasfrecuenciasde500y1000Hz.

Undecaypatológicoafrecuenciasde500y1000Hzdebehacerpensarseriamenteenunahipoacusianeurosensorialdecarácterretrococlear.Esimportanteseñalarqueeldecaydelreflejoestapedialpre-sentaunporcentajerelativamentealtodefalsospositivos.Así,cabeseñalarquesepuedeencontrardecayenlasfrecuenciasde500y1000Hzenhipoacusiascoclearesgraves(porencimade85dB)comoconsecuenciadeunadegeneraciónretrógradapordañoimportantedelacélulaciliada.Laposi-tividaddelapruebadetonedecayharápensarenunaalteracióndetiponeural.

Impedanciometría en los procesos neurológicos centralesLavaloracióndel reflejoestapedial, tanto ipsilateralcomocontralateral,precisa la integridadde lasfibrasdelVIIIpar,núcleodelVIIIparysussinapsisconelnúcleoolivarsuperior,yelnúcleodelVIIpar,tantodelmismoladocomodelladoopuesto.Sepuedehablarentoncesdelesionesintraaxialescuandoéstasseencuentransituadaseneltroncocerebral,yextraaxialescuandolalesiónseubicaafuera,bienafectandoalVIIIpardirectamenteoenelángulopontocerebeloso.

Elreflejoestapedialtienesuimportanciaeneldiagnósticodelapatologíadeltroncocerebral(intra-axial:tumoral,vascular,degenerativa,traumática,etc.)yenaquellapatologíaextraxialquedacompre-siónporvecindad.TambiénestáindicadoparadiagnosticarlesionesdelVIIIpareneltroncocerebral.

A continuación se indican patrones que, aunque no son absolutamente axiomáticos, orientan sobre las afeccionesenlasqueintervieneelreflejoestapedial.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Lesión del VIII par afecta una configuración diagonal. Ipsio ●

Contra ● o

Lesiones del tronco cerebral o periféricas tienen configuración horizontal.

ipsi o o Sinafectación

Contra ● ● Afectados

L invertida

Ipsi o ● Afectadoscontralateralesdeambos

Contra ● ● ladosyelipsideloídoafectado.

EnunalesiónexclusivadeltroncocerebralconnormalidaddelVIIIparseobservaránpruebasaudio-lógicasnormales.PuedenestarafectadoseltroncocerebralyelVIIIparconjuntamente,tratándosedeunprocesoneurológicocentral(comoenlaesclerosismúltiple),opuedeexistirunaafectacióndelVIIIparquesecundariamenteafectealtroncocerebral(tumordelVIIIparqueporcompresiónocasioneundesplazamiento).

TambiénhaytumoresquenoafectandirectamentenialVIIIparnialtroncocerebral(meningiomas),peroquesecundariamenteensucrecimientoafectanaambos.CuandolaafecciónestroncularydelVIIIparlospatronesdelreflejoestapedialpuedenvariarapatroneshorizontales,diagonalesodeLinvertida,peronuncaconpatronesnormales.

AsimismoelpatrónLinvertidapuedeestarenrelacióncondiversaspatologías,nosólodelVIIIparsinoporafectacionesdelVIIpareinclusodeunalesióndeoídomediounilateral.Lapresenciadereflejosestapediales alterados o abolidos orienta sobre la posible existencia de un cuadro neurológico no diagnosticadoclínicamentehastaentonces.Peronosiemprequeseencuentrenlosreflejosabolidossedebepensarenafecciónneurológica,puesenausenciadeéstapuedenexistirotrasnumerosasalteraciones de oído.

Impedanciometría en niñosTimpanometría.Enelreciénnacidolapresióndecajaesligeramentepositiva.Losniñosenedadpre-escolarypárvulospresentanunapresióndecajacomotérminomediosituadaenpresionesnegativas.Seconsideracomolímitedenormalidadlacifrade-100mmCA,pueslosoídosconestapresión,sibien es probable que no contengan líquido en su interior, deben ser considerados como riesgosos.

Compliancia.Elcomplejotimpanoosicularenlosniñospuedepresentarvariaciones,cuyascifrasosci-lanentre0.25y1.72ccH2O.

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Reflejoestapedial.Enniñosconoídomedionormalysinpérdidaneurosensorialescasiconstantelapresenciadelreflejo.Aunqueelreflejoestapedialsepuederegistrarenelneonato,esfrecuentesuausencia.

Impedanciometría en la presbiacusia.Presbiacusiaeselenvejecimientodelórganodelaaudición.Esunahipoacusiadeevoluciónrelativa-mentelenta,quealinicioafectaalostonosagudosparacontinuarconlostonosgravesdemaneraposterioryprogresiva.Lascurvasaudiométricasóseayaéreavanparalelasconunadiferenciade5a10dBylosdosoídossonafectadosalmismotiempo.

Lalogoaudiometríarespondeenlamayorpartedeloscasosacurvascondisminucióndelainteligibi-lidad,nosuperponiblesalaspérdidastonalescorrespondientes,probablementedebidoalosprocesosinvolutivosocasionadosporlaedadqueproducenafectaciónenelsistemanerviosocentralyenelsistemaperiféricococleolaberíntico.

Reflejo estapedial en el diagnóstico y pronóstico de las parálisis faciales idiopáticasReflejoabolidoenunaparálisisfacialsuponeunaafectaciónsupraestapedialdelmismoyseráprecisorecurriraunadescompresióntotaldelnerviofacial.Reflejopresenteenunaparálisisfacialsuponeunaafecciónpordebajodeeselímite.

Reaparicióndelreflejocomopronóstico.Sireapareceenlastresprimerassemanaspronosticaunarecuperacióncompletadelnerviofacial.Laaparicióndelreflejoenellapsocomprendidodelastressemanasylostresmesespresuponeunadescompresiónquirúrgicadeltrayectodelnerviofacialparauna recuperación total. Si tarda más de tres meses en reaparecer NO se espera ninguna recuperación total.Enalgunoscasosenquelarecuperaciónsólofueparcial,elumbraldelreflejoipsilateralseen-contró notablemente aumentado en relación con el contralateral.

Impendanciometría en la selección y adaptación de audífonosEnunsujetonormalelreflejosepresentade70a100dBsobreelumbraldeaudición,conunpromediode85dBparatonospurosya60dBparaunaestimulaciónconruidoblanco.Siparauntonopuroelreflejosepresentaamenosde60dBporencimadelumbraldeaudición,sedicequeexisterecluta-miento.Sihayreclutamientosedebeutilizaraudífonosdecompresiónautomáticadeganancia.

Elempleodelreflejonoesnecesarioparaobtenerlasdeterminacionesenpacientesquecolaboranenformaeficaz,puedeserunaayudaparapersonasquenosoncapacesdeseleccionarporellosmismoselnivelmásconfortable,comoeselcasodelosniñosydelosancianos.

Elvolumenmáximodelaparatoeselquenoproduzcaelreflejoestapedial.Paradeterminarlamáximapotenciautilizableseestimulaunoídoatravésdelaudífonoyseregistraelreflejoeneloídocontrario.Estatécnicaexigeintegridaddeloídomedioenelladodelasondaycapacidaddeestímuloconnivelde intensidad necesario.

Parauntonopuroelumbraldelreflejoacústicoestáenpromedio14dBporencimadelnivelmáximoconfortabley5dBpordebajodelniveldemolestia.Paralavozhabladaelniveldelreflejoacústicoestáenpromedio11dBporencimadelnivelmáximoconfortabley11dBpordebajodelniveldemolestia.

Laprótesisauditivaseadaptaeneloídodepeoraudiciónsilapérdidaseencuentraentre30a60dBenambosoídos.Silascurvasestánpordebajode60dBenformabilateral,secolocaelaparatoeneloídomejor.

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Patrón vertical

Ausenciadeambosrefle-josenelmismolado.Le-sión periférica o parálisisfacializquierda.

Patrón diagonal

Ausenciacruzadadeam-bos reflejos. Vía aferen-te derecha. Hipoacusiaderecha.

Patrón horizontal

Ausencia bilateral del re-flejocontralateral.Lesión central.

Patrón único

Ausencia unilateral del reflejocontralateral.Lesión supranuclear.Esclerosis múltiple.

PATRONES DEL REFLEJO ESTAPEDIAL

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Capítulo 3Audición Normal y Sordera

AUDICIÓN NORMAL Y SORDERA

Definición de audición normal.Eslacapacidaddediscriminarcualquiersonidodelhablaycualquiercombinacióndeellos,indepen-dientementedesusignificado.Estosetraduceentenerlacapacidadderepetirpalabrasinventadas.Lagenteconaudiciónnormalpuedeescucharde0dBa140dB.

Eloídohumanoconaudiciónnormalpuededetectarunampliorangodefrecuenciasdesde20Hza20000Hz.Lostestsestándardeaudiciónseconcentranenelrangodefrecuenciasrelevantesparalacomprensióndelhabla:250Hza8000Hz.

Paralagentequeoyenormalmente,elsonidoviajadesdeeloídoexternoporelcanaldeloídoprovo-candoqueeltímpanovibre.Eltímpanoestaconectadoatreshuesospequeñoseneloídomedio,loscualesempiezanamoverseyconducenlavibracióndesdeeltímpanohastaunapartellenadelíquidodeloídointerno,quesedenominacóclea.Elmovimientodellíquidohacequesemuevanlasfibrasdelosvellos,océlulas,delacóclea.Elmovimientodeestascélulasdelosvellosenvíaunacorrienteeléctricaalnervioauditivo;entonces,elnerviodirigelacorrientealcerebro,endóndeelestímuloeléc-tricoesreconocidocomosonido.Existenciertospatronesdeaudiciónnormalysecaracterizanporpresentarlosumbrales(puntomínimoendondelapersonaescucha)delaaudiciónentre0dBHLy10dBHL en niños y entre 0 dBHL y 20 dBHL en adultos.

Audición alterada. HipoacusiasDenominamossorderaohipoacusiaaldéficitfuncionalqueocurrecuandounsujetopierdecapacidadauditiva,enmayoromenorgrado.

Paraestudiarunasorderaesnecesariocaracterizarlasegúnelgradodepérdidadeaudición(clasifi-cacióncuantitativa),respectoallugardondeselocalizalalesiónqueproduceeldéficit(clasificacióntopográfica),deacuerdoconlaetiologíadelahipoacusia(clasificaciónetiológica)yporúltimoenrela-ciónconellenguaje(clasificaciónlocutiva).

Clasificación topográficaSegúnellugardondeselocalizalalesiónqueproduce!ahipoacusia,seclasificaen:

Hipoacusias de transmisión (o conductiva)Éstas son producidas por lesión del aparato transmisor de la energía sonora. Aparecen por altera-cionesdeloídoexternoymedioysellamantambiénhipoacusiasdeconducción.Engeneral,estashipoacusiassonrecuperablesmédicaoquirúrgicamente.

Enestetipodesorderaeloídointernoesrigurosamentenormal;porello,siselograqueelsonidolleguehastaél,lahipoacusiaestáresuelta.Enestecasolaaudiciónporvíaóseaesmejorqueporvíaaérea.

Hipoacusias de percepción (o sensorial)Se llaman tambiénhipoacusiasneurosensoriales.Ocurrenbienpor lesióndel órganodeCorti (hi-poacusiascodeares)odelasvíasacústicas(hipoacusiasretroclearesoneuropatías).

Lashipoacusiasdepercepciónocasionadasporlesionescoclearesnosoncurablesporprocedimien-tosmédicosoquirúrgicos,pero,yestehasidosiempreelgranerror,esonoquieredecirquenosean

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

tratablessussecuelas.Lassorderascoclearespuedenserpaliadaspormediodeprótesisauditivasyrehabilitaciónlogopédica.

Lashipoacusiasretrococlearesgeneralmentesonocasionadasporenfermedadesdelsistemanervio-so;lamásfrecuente,elneurinomadelacústico,procesotumoralbenignoperoquenecesitadetrata-miento quirúrgico.

Hipoacusias mixtasEsfrecuentequeunasorderaestéocasionadaporvariascausas,ysiafectanalmismotiempoaloídoexterno medio y al oído interno producen lo que conocemos como sordera mixta.

Hipoacusias centralesSonlasocasionadasportrastornosanivelcerebralprovocanlafaltadedecodificacióndelmensajesonoro.Noformanpartedelámbitodelaaudiología,sinoqueentrandellenoenlaneurologíaoneu-ropsiquiatria.

Clasificación de acuerdo con el grado de pérdidaExistenmuchasclasificacionesperonoslimitaremosadarlaqueconsiderarnosmásdidácticaaefec-tos prácticos.

Hipoacusialeve: pérdidaentrelos20ylos40dBparalasfrecuencias centrales. Hipoacusiamoderada:pérdidacomprendidaentre40y60dB. Hipoacusiasevera:pérdidacomprendidaentre60y80dB. Hipoacusiaprofunda:pérdidasuperiora80dB.

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Clasificación etiológicaEstaclasificaciónestábasadaenelorigendelasorderayenelmomentoenqueaparece:

Hipoacusiashereditariasogenéticas:sonsorderastransmitidasporunaalteracióngenética y pueden ser: Precoces:semanifiestandesdeelmismomomentodelnacimiento. Tardías:sedesarrollanalolargodelavidadelpaciente. Sorderasadquiridas:originadasporenfermedadessobrevenidasenalgún momentodelavida.

Prenatales:Elagentepatógenohaactuadoenelperiodoembrionarioofetal.

Perinatales:Laenfermedadhaocurridoenelmomentodelparto.

Postnatales:Eldañoseestablecealolargodelavida.

Lashipoacusiasqueseproducenantesdelnacimientodelniño,seanhereditariasoadquiridas,reci-benelnombredehipoacusiascongénitas.

Clasificación locutivaDesdeelpuntodevistadelaadquisicióndellenguaje,silasorderaocurreantesdehaberloadquiri-do,sellamaráprelocutiva.Silasorderaaparecedespuésdehaberadquiridoellenguaje,sellamarápostlocutiva.

Tipos de audición defectuosaAhondaremosmásenlashipoacusiassiguiendolaclasificacióntopográfica,queeslamásdidáctica.Hayquetenerencuentaquelagravedaddeunasorderavienedadanosóloporsuintensidad,sinotambiénporsulocalización,elqueseauniobilateralye!momentodesuaparición.Unasorderaco-clear,bilateral,profundayprelocutivaesunaurgenciamédicayrehabilitadora,yaquesinunaactua-cióninmediatapuededegenerarenlasordomudez.

Unasorderadetransmisión,leve,unilateralypostlocutivapuedepasardesapercibidainclusoparaelpropio paciente y raramente producirá secuelas.

Hipoacusia de transmisión o conductiva Estáprovocadaporunaalteracióneneloídoexternooeloídomedio.Esdecir,recordandolafunciónqueellosdesempeñan,laamplificaciónsonoranecesariaparaqueserecuperelapérdidadepresiónporelpasodeunmedioaéreoaunmediolíquidonoseproduce,yconellolaintensidadsonorallegaa|oídointernounos30dBpordebajodelosemitidosporlafuentesonora.

Siconsideramosunaparatoderadio,lahipoacusiadetransmisiónseriasemejantealasiguientesitua-ción:elaparatoradiofónicoestámuylejosdenuestrooídoyelvolumenlotenemosbajo.Bastaacer-carloyelevarelvolumenparapoderescucharcontodanitidezallocutor.Aunquepareceunasorderasinimportancia,nopodemosolvidarnosdeella.

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Sordera neurosensorial coclearEnestetipodesorderaelórganodeCortiestádañado.Generalmentesonlascélulasciliadasexter-naslasprimerasenlesionarse,ytambiénenlosprimerostramosdelacócleaquecorrespondenalasfrecuenciasagudas

Tres características están presentes en este tipo de sordera: Afectación de la inteligibilidad.Hemosvistoenlafisiologíadelacócleaquelascélulasciliadasy lamembrana tectoríahacenunestudiofinode lasondassonorasque lasestimulan.Esteestudiopermitequeseinervenlasfibrasadecuadasdelnervioauditivosinnecesidaddeaumentarelnivelsonoroqueprovocaríalainervacióndefibrascorres-pondientesatonospróximos.Sinoexistencélulasciliadasexternasqueamplifiquenoreduzcanestaintensidadsonora,yseproducelaestimulacióndefibrasadyacentes,existirálafaltadediscriminaciónporcarecerdelestudiofinodelaondasonora.Sonidosemitidosenunafrecuencialleganalterritoriocerebralpertenecienteaotrafrecuencialoqueprovocalaconfusióndelosfonemas.

Existencia de reclutamiento positivo.Laspersonasconlesióncoclearempiezanaoírdespuésdelaspersonasconaudiciónnormal,ycomonotienenelmecanismodede-fensadelascélulasciliadas,suumbraldemolestiaseproduceantesqueenlasper-sonasconaudiciónnormal.Esdecir,ruidosfuertespuedenproducirlesmolestiaalaspersonasconestalesiónaunaintensidadinferioraladelosindividuosconaudiciónnormal.Estedatoesimportantetenerloencuenta,sobretodoalahoradeequiparalaspersonassordasconunauxiliarauditivo,máximesiestaspersonassonniñospeque-ñosquenotienenrespuestasfiablesenlasaudiometríasconvencionales.

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Mayor alteración en las frecuencias agudas.Engeneral,lashipoacusiascoclearesem-piezanoestánafectandomásalasfrecuenciasagudasquealasgraves,posiblementeporsusituacióndentrodelacóclea,máspróximasalaventanaovalyportantomáscercadesufrircualquiertipodeagresión.Además,laresonancia,esdecirlafacilidaddetransmisióndelasfrecuenciasagudas,esmayoreneloídoquelasfrecuenciasgraves,yporellolashipoacusiasocasionadasportraumassonorosseasentaránsiempreenlasfrecuenciasagudasydeallíseiránextendiendohacialasgraves.

Enelejemplodelaparatoradiofónico,elvolumenestábajo,elaparatolejosylaemisoramalsintonizada.Cuandoelevamoselvolumen, llegaunmomentoenquenosólonooímosmás,sinoqueentendemosmuchomenoslossonidos.

Sordera profunda bilateral prelocutivaLasordomudezesunestadopatológicobilateraldelórganoauditivo,dediversaetiología,heredadooadquirido,queproducesorderaen laprimera infanciayque impide laadquisiciónohaceolvidarellenguajeyaadquirido.Numerososautoreshanprotestadocontraeltérminodesordomudez,que,segúnellos,debecambiarseporeldesorderaprelocutiva,sorderacongénitaosorderaprefásica.Lasordomudezessólounsíndrome,nounaenfermedad,yaquepuedeestarocasionadapordiferentesenfermedades.

Sordera retrococlearEnestecasolalesiónselocalizaenlasvíasnerviosas,fundamentalmenteenelnerviococlear.Ge-neralmenteesproducidaporunalesióntumoraldelnervio(neurinomadelacústico),porunalesióntraumáticaoporunaenfermedadinfecciosa.

Lacaracterísticaprincipaldeestetipodelesioneseslafatigabilidadproducidaporexistirmenornúme-rodefibrasnerviosasfuncionantes.Enestecaso,lainteligibilidadesbastantepeordeloquepuedeesperarse por la audiometría tonal.

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Siestetipodesorderaesproducidoporunneurinomadelacústico,frecuentementehayqueintervenirquirúrgicamente para extirparlo, no por la malignidad del tumor, sino por la compresión que produce dentrodelcráneo.Estetipodesorderanopuedeequiparseconprótesisauditivaniessusceptibledeimplante coclear. Actualmente se está experimentando con un implante troncular que parece estar dando buenos resultados en los adultos.

Sordera mixta Enmuchasocasiones,sobretodoenlosniños,ademásdeunahipoacusiacocleardefondo,enmo-mentosdeterminados sepuedepresentar unahipoacusiade transmisiónporunaotitis serosa, untapón,uncatarro,esdecir,procesosdeloídomedioquepuedenprovocarunadificultadenlatransmi-sióndelsonidohastaeloídointerno,agravandolahipoacusiaqueyapresenta.Lógicamente,enlospacientesquetienenhipoacusiacoclearsedebeextremarlavigilanciadeposiblespatologíasdeloídomedio,paraevitarasíqueaunahipoacusiaseagregueotra.

Ademásde losniños, tambiénen losadultos,especialmenteen losancianos, lasorderasuelesermixta sobre todo en el caso de la llamada presbiacusia, en la cual realmente existe una sordera de transmisión, coclear y retrococlear.

Tinnitus Eltinnitusesunsonidoqueseoriginaeneloídoynoenelambiente.Sedesconoceporquésepro-duce,peropuedeserunsíntomadecasicualquiertrastornoauditivo,incluyendolossiguientes:infec-cionesauditivas,obstruccióndelcanalauditivo,obstruccióndelatrompadeEustaquio,otoesclerosis,tumoresdeloídomedio,enfermedaddeMeniére,lesioneseneloídocausadasporciertosfármacos(aspirinayalgunosmetabólicos),pérdidadelaaudición,lesiónproducidaporunaexplosión.

Eltinnitustambiénsepuedeproducirconotrostrastornos,incluyendoanemia,problemascardiacosydelosvasossanguíneos,comohipertensiónyarteroesclerosis,bajosvaloresdehormonatiroidea(hipotiroidismo)ylesiónenlacabeza.

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Elsonidopuedeserunzumbido,silbido,rugidoosiseoenlosoídos.Algunaspersonasoyensoni-dosmáscomplejosquecambianconeltiempo.Estossonidospuedanserintermitentes,continuosopalpitantes en concordancia con el ritmo cardiaco. Un sonido palpitante puede ser producido por el bloqueodeunaarteria,unaneurisma,untumorenvasosanguíneouotrostrastornosdelosvasossanguíneos.

Debidoaquelapersonaquepresentatinnitusporlogeneralsufreciertapérdidaauditiva,serealizanestudioscompletosdeloído,unaresonanciamagnéticadelacabezayunatomografíacomputarizadadelhuesotemporal(huesode!cráneoquecontienepartedelcanalauditivo,e!oídomedioydeloídointerno).

Losintentosdeidentificarytratarlostrastornosquecausantinnitusporlogeneralresultaninfructuo-sos.Variastécnicaspuedenayudarahacerlotolerable,apesardequelatoleranciavaríadepersonaapersona.Porlogeneral,losauxiliaresauditivossuprimeneltinnitus.Algunaspersonasutilizanunenmascaradordetinnitus,undispositivoaligualquelosauxiliaresauditivos,produciendosonidospla-centeros.Enlaspersonasprofundamentesordas,elimplantecoclearpuedereducireltinnitus.

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Capítulo 4Audiometría y

Logoaudiometría

AUDIOMETRÍA Y LOGOAUDIOMETRIA

AudiómetroElaudiómetroesunaparatodecorrienteeléctricaalternaqueproducediferentesfrecuenciaseintensi-dadesyqueatravésdeauricularesirradialostonosmáspurosposibles.Esdifícilproducirtonospurosdesuficientevolumenmenoresde125Hz,porloquelosaudífonosiniciansuescalatonaldesde125Hz,continuandocon250,500(750),1000,2000,4000y8000Hz.Suvolumensereguladesdeloinaudiblehastaellímitesuperiorpropiodelaparato,queenintensidadesextremaspuedeinclusollegaraprovocarmolestiaydoloracústico.

Lavibraciónsonoraesunaenergíafísicacompletaquedifieredelasensacióndesonido,queesunfenómenoorgánicoderepresentaciónmental.Lapercepcióndelvolumenobedeceaunagraduaciónlogarítmicaynogeométrica,porloqueesnecesarioencontrarunabaseuniversalparalamedicióndelosumbralesauditivos.Estaunidaddesensaciónacústicafijaqueseutilizaenformadeterminadasele denomina decibel.

Eldecibel(dB)noesunaunidadfísicacomoelmilímetro,elgramooelmililitro,esdecir,noesunamedida absoluta, sino que describe únicamente la relación que existe entre dos presiones acústicas, siendoindispensabledeterminarunvalordereferenciacuandosetrabajacondecibeles.Enelaudio-gramaseiniciadelalíneacero,esdecir,delumbraldeaudiciónhumanopromedio(dBHL,hearinglevel).

Elaudiómetroposeeunpardeaudífonos,marcadounoencolorrojoparaeloídoderechoyotroencolorazulparaeloídoizquierdo.Atravésdeellosserealizalaestimulaciónparalavíaaérea,ladis-criminacióndelalogoaudiometría,lasadaptacionesacústicas,laacufenometríayelensordecimientodel oído opuesto.

Existealaparunvibradoróseo,queconectadoalaudiómetroindicaráelumbralparalavíaósea.Elaudiómetroparalavíaaéreaproduceintensidadesmáximasvariablesde90a120dB,dependiendodelasfrecuencias;paralavíaóseaintegraen250Hz45dB,60dBen500Hz,70dBen1000y2000Hz,80dBen4000Hzy50dBparalafrecuenciade8000Hzcomoestímulodeintensidadmáximatransmitida.

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AudiogramaElaudiogramaesungráficoqueregistra lapérdidade laaudiciónendecibelesyensufrecuenciacorrespondiente.Enelejedelasordenadasseencuentranlasmarcasdelosdecibelescongradua-ción de 10 en 10 dB y con líneas intermedias de 5 dB, iniciando con el cero en la parte superior para continuarenformadescendentehastaalcanzarunregistroinferiorubicadoen120dB.Enelejedelasabscisasselocalizanlasfrecuenciasclásicasdepercepcióndeloídohumano,queenlosaudiómetroscomunescorrespondenengeneralde125a8000hertz.

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Cabina sonoamortiguada y audiómetro

Laaudiciónsevaloracomoaudiciónnormalcuandoseencuentradentrodelintervalodeceroa20dB.Unahipoacusiaseconsiderasuperficialolevecuandoelumbralauditivoselocalizade20a40dB,seledenominamediaomoderadaconcifrasmayoresde40dByunlímitemáximode60dB.De60a80dBseleconocecomoseverayalexcederesteparámetroseconviertenenhipoacusiasprofundas.EnelaudiogramaseutilizansímbolosycoloresunificadosoestandarizadosporlaAmericanMedicalAssociationycomoreglaópticaynemotécnicautilizanelmonigotedeFowler.

AudiometríaEsunexamenquetieneporobjetocifrarlasalteracionesdelaaudiciónenrelaciónconlosestímulosacústicos.Estaevaluaciónpuedeutilizarseparadetectarlapérdidaauditivaaunaetapatempranaytambiéncuandosepresentadificultadauditivaporcualquiercausa. Laaudiometríaeléctricapermiteestudiar:

1.Elumbralauditivo,esdecir,laintensidadmínimaaudibleparacadafrecuencia,técnicaque se conoce con el nombre de audiometría tonal umbral.

2.Ciertosfenómenosfisiopatológicosqueseproducenenlashipoacusiassensorioneurales (pruebassupraliminares).

3.Lacomprensióndelapalabra,esdecir,lacapacidadquetieneeloídoylavíaauditivade discriminaruntérminodeotro.

Podemosdividirentreslaspruebasaudiométricas:

1.Audiometríaporvíaaérea

2.Audiometríaporvíaósea

3. Audiometría de la palabra o logoaudiometría

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Audiometría por vía aéreaLatransmisiónsonoraporlavíaaéreaserealizaatravésdelairecolocandounosauricularesenelpabellóndelaoreja,ylaestimulaciónsonoraporlavíaóseaserealizacolocandounvibradorenlaapófisismastoides.

Lasfrecuenciasexploradaspormediodeestatécnicasonlasde250Hz,500Hz,1000Hz,2000Hz,4000Hzy8000Hzylaintensidaddelestímulovaríadesde-10a110dB.

Secomienzaainvestigarlafrecuenciade1000Hzconunaintensidadsuperioralumbralesperadoparaqueelpacienteidentifiqueelsonido.Unavezobtenidalarespuestadelpacientesevandisminu-yendolasrespuestasde10en10dBhastanoobtenerrespuesta.Lamínimaintensidadenlaqueseobtiene respuesta es la que se anota en el audiograma.

Secontinúaconlasfrecuenciasde2000,4000y8000Hzyluego500,250y125Hz.Porcuestionesclínicasserealizantambiénlasfrecuenciasde3000y6000Hz,sobretodocuandoestamosrealizandoestudiospreviosalaadaptaciónprotésica.

Siexisteunadiferenciadeaudiciónentreunoídoyotro,suelecomenzar-seconeloídomejor,sinoexistemuchadiferenciaonolaconocemosesmejorcomenzarconeloídoderecho.

Audiometría por vía óseaLaestimulaciónsonoraparaestapruebaserealizacolocandounvibradorenlaapófisismastoide.

Estapruebalainiciaremosconeloídomenossordo(deacuerdoalresul-tadodelavíaaérea)ylaprimerafrecuenciaamedirserálade1000Hzcontinuandocon2000,4000y8000Hzdejandoparaelúltimo500y250

Hz(lafrecuenciade125Hznoseexploraporvíaósea).

Lavíaóseaesdifícildeinterpretarporlatransmisióntranscraneana,alcomportarsetodoelcráneocomounasolapiezadetransmisióndelavibración,porloqueresultafrecuentementeindispensableensordercereloídoopuesto,técnicaquesedenominaenmascaramientoyenlacualahondaremosmás adelante.

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LogoaudiometríaLa logoaudiometríaes lapruebaquemásseacercaa la realidadsonoradel individuo.Enellanoaveriguamoselumbraldesuaudiciónsonora,sinosucapacidaddecomprensióndel lenguaje;porelloestudiamosnosólosuintegridadauditiva,sinotambiénsuintegridadcerebral.Lapersonadebe,además de oír las palabras, comprenderlas para poder responder correctamente.

Es importantediferenciar los términos,oír,escucharycomprender.Oír significapercibirel sonido.Escucharesunactodelavoluntadysuponeestaratentoaloqueseoye.Comprenderesentenderelsignificadodelossonidosopalabras.Paracomprendernoesnecesariooírniescuchar,sepuedecomprenderatravésdeotroslenguajesdistintosalhablado.

Siunapersonaescapazdeentenderseispalabrasdediezqueescucha,puedelograrunesquemamentalrepresentativoymantenerunaconversaciónnormal.

Lostonosmásimportantesqueintegranlaformacióndelapalabrason500Hz,1000Hzy2000Hz.

Elnivelacústicode65dBrepresentaelvolumendeunaconversaciónnormalaunadistanciadeunmetro.

Lalogoaudiometríaesunestudioquesehaceporconducciónaérea.Unestudiologoaudiométriconosindica:

1.Umbralalavoz,intensidaddondeseoyenlaspalabrasperonoseentienden.

2.Umbraldelapalabra,intensidaddondeseempiezanaentenderlaspalabras.

3.Umbralderecepciónverbal(URV),intensidaddondesecontestacorrectamentea50por ciento de las palabras.

4.Umbraldemáximadiscriminación.Intensidadnecesariaparacontestarelmayornúmerode palabras correctamente, óptimamente esperaremos un 100% en este umbral.

Elpropósitodelalogoaudiometríaesdeterminarelumbralenelcuallapersonaidentificacorrecta-mente 50 por ciento de una lista de palabras. Esta prueba se correlaciona con los tonos puros de 500 Hz,1000Hzy2000Hzysirveparasabersielpacienteescuchalaspalabras.Suprincipalaplicaciónclínicaeslalocalizaciónycuantificacióndeladisfusiónenelsistemaauditivo.Esútilparaladeteccióndelosdostiposdehipoacusia(conductivayperceptiva),peroparticularmentedelaperceptiva,yaquenosindicaelniveldecomunicaciónqueelpacientepuededesarrollar.

Umbrales normales a la voz y a la palabraSonlaspruebasenlasquesebuscaelumbral,estoes,elmínimoniveldeintensidadalquesepercibelaseñalverbal50porcientodelasvecesquesepresenta.Lasdosmáshabitualessonelumbraldedeteccióndelavoz,enlaqueelpacientenosindicacuándodetectaunavozhumana,sinnecesidaddequeentiendasusignificado,yelumbraldelarecepciónverbal,enlaqueelpacientenosindicacuándo entiende una palabra.

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Umbrales de la recepción verbal (URV)Estapruebaserealizaconpalabrasespecialmenteseleccionadas,fácilesdeentenderydifícilesdeconfundir,perodecomplejidadsimilar.Elpacientedebeestarenlacabinaaudiométrica,yelexamina-doroyelagrabaciónyrecibelarespuestaatravésdelaudífonodecontrol.Lapruebadeberealizarsede la siguiente manera:

1.Explicaralpacienteenquéconsistelapruebayloqueesperamosdeélconpalabras,pidién-dolequelasrepitaunaporunaycuandonolasoigaconclaridaddebeabstenersedeadivinar.

2.Seenvíandospalabrasdelaslistasdepolisílabos20dBporencimadelumbralquepense-mos tiene el paciente.

3. Si las contesta correctamente, se disminuye 10 dB la intensidad y se manda una palabra. Se siguedisminuyendo10dBhastaquenorepitacorrectamentelapalabraenviada.

4.Subir15dBymandarcuatropalabras;bajarde5dBen5dBhastaquelapersonasólocon-teste correctamente dos de las cuatro palabras. Ese será el URV.

Si en 5 dB pasa de oír más de la mitad a menos de la mitad, el umbral estará a la mínima intensidad a la que repitió correctamente más de la mitad de las palabras.

Nivel de inteligibilidadParaestapruebaseutilizanlistasdepalabrasfonéticamenteequilibradas,demaneraquecadalistarepresentelomásfielmenteposibleladistribucióndefonemasylaestructurasilábicadelespañol.Laslistasdebenserdedificultadsimilar,ycompuestasdepalabrasmuyhabituales,generalmentede25palabras.Lapruebadeberealizarsedelasiguientemanera:

Elpacienteestáenlacabinaaudiométricayelexaminadoroyelagrabaciónyrecibelarespuestaatravésdelaudífonodecontrol.Esimportanterecibirlarespuestaconlamáximacalidad,afindejuzgarcorrectamente los aciertos y los errores.

1.Explicaralsujetoenquéconsistelaprueba.Lepedimosquerepitalaspalabrasunaporunaylaquenoentiendaqueladejepasar.

2.Comenzarlapruebaenelmejoroído,a10dBporencimadelumbralderecepciónverbal.

3.Presentaralpacienteunalistacompleta.Mientrasescuchayrepiteanotarloserrores,contan-doiguallaspalabrasnorepetidasylasconfundidas.Elnúmerodepalabrascorrectamenterepetidas,multiplicadopor4(conlistasde25palabras),seráelporcentajedediscriminaciónaesaintensidad.

4.Sesubelaintensidad10dByserepiteelpasonúmero3.

5.Serepitenlospasos4y3hastallegaralumbralincómododelpacienteohastaellimitedelaudiómetro.

6.Enmuchoscasosesconvenientemedir ladiscriminaciónenbajasintensidades.Paraellobajamos10dBdesdelaintensidadmásbajacomprobada.

7.Serepitenlospasos3y4hastaobtener10porcientodediscriminación.84

Nivel de discriminación máximaConfrecuencia,sobretodoenlaspruebasclínicas,serásuficientesabersiladiscriminacióndelpa-cienteenlasmejorescondicionesllegaacienporciento.Paraellobastaconprobarunasolaintensi-dadconunasolalista.Lapruebadeberealizarsedelasiguientemanera:

1.SabiendoelURVseinicialaexploración35dBporencimadedichoumbral. 2.Presentamosalsujetounalistade25palabras. 3.Anotamoslaintensidadenviadayelnúmerodepalabrascontestadascorrectamentemultipli-cadas por cuatro. Elresultadoeselporcentajedemáximadiscriminación.

Nota: En casos de pérdidas neurosensoriales puede no ser conveniente subir 35 dB sobre elURV.Enesecasocomprobarcuáles lamejor intensidadparaelpacienteyhacerahí lamedición.

Elmaterialutilizadosonlistasdepalabrasbisílabas,quesevanemitiendoadistintasintensidadesentandasde25,aunquefrecuentementeyparaabreviarseutilizantandasdediezpalabrasquetambiénpuedeserútil,parasaberelporcentajederespuestaquetieneelindividuo.

Laslistasdepalabrassonestándar,conpalabrasfamiliaresparaelpacienteyqueposeanunabuenadiferenciaciónfonética(ejemplo:casa,vaso,perro,silla,etcétera),esdecir,queseanfonéticamentebalanceadasyrepresentenlomejorposibleelespectrodellenguaje.

GráficosEnlaspruebasdeumbralderecepciónverbalelresultadoseexpresaenlaintensidadendBalaquesehahallado.Enlapruebademáximadiscriminaciónelresultadoseexpresaenlaintensidadenelporcentajedemáximadiscriminaciónyaquéintensidadsehahallado.Enlapruebadediscriminaciónverbalsevanmarcandoconpuntos,enunagráficaespecífica,elporcentajedediscriminaciónobteni-doalasdiferentesintensidades.Estospuntosseunendespuésenunacurva,quesehadecompararconlacurvapatrónparaesaslistasutilizadas.

Seanotaeloídoderechoenrojoyelizquierdoenazul.

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EnmascaramientoExisteunmismomecanismodeexcitaciónparalavíaaéreayparalavíaóseaproducidoporelmovi-mientodelosflagelosdelascélulasciliadasinternasyexternas,sóloesdiferentelaintensidad,quesiempreserámayorparalavíaóseaqueparalaaérea.

Enlaconducciónaéreaelcráneoseencuentraenposiciónfijayloqueseproduceesundesplaza-mientodelaplatina,contrariamentealoquesucedeenlaconducciónóseadondeloshuesecillossus-pendidosporsusligamentosymúsculosproducenunmovimientoinercialretrasadoenrelaciónconelmovimientodelcráneo,resultandounaaccióninversadelestribodondelaplatinasefijayloquesedesplazaeselcráneo.Aestaúltimaacciónseleconoceconelnombredeconducciónóseainercial.

Elcráneovibradeacuerdoconlafrecuenciadelsonido.Hasta800vibracionesporsegundo(vd) lorealizaconrigidezydemaneraindeformable.Confrecuenciasde800a1600vdsecombinaopues-tamentelaelasticidadcraneal,variandoconlaubicacióndelospuntossonoros;seproduceunmovi-mientohaciaadelanteenunodelosextremosyunmovimientohaciaatrásdelladocontralateral.Porarribade1600vd,dependiendodelaaplicacióndelestímuloauditivo,elcráneovibraráporsecciones,comprimiendoydilatandolasestructurascraneales,siendonecesaria la integridaddelasventanaslaberínticasylaconjugacióndesudiferenteelasticidadparaprovocarunaamplitudmayorenunaven-tanaymenoramplitudenlaotra,originandoconelloeldesplazamientoymovimientodelamembranabasilar.

Esimportanteconocerquelaventanaredondaescincovecesmáselásticaquelaventanaoval,puesestaúltimadebesurigidezalapresenciadelestriboydelligamentoanular;contrariamentealaven-tanaredonda,constituidapordossimplesparedesmucosasqueleconfierensuelasticidadcaracterís-tica. A este tipo de transmisión basado en la compresión y dilatación craneal y en la elasticidad de las ventanasseleconoceconelnombredeconducciónóseacompresiva.

Sisebuscaraexplorarlaagudezavisualdeunoodeotroojo,simplementeseocluiríaalgunodeellosyconestoselograríasuprimirlaimagen,afindeexaminarlosenformatotalmenteseparada.

Estonosucedeconelórganodelaaudiciónalrealizarunestudioaudiométricoencuyasocasionesseencuentrendiferenciasmuyimportantesdelacapacidadauditivaentreamboslados.Esimposibleestimularunsolooídoalavezpuestoquedeterminadacantidaddesonidoalcanzarásiemprealoídonoexaminado,simulandounasensibilidadauditivafalsaqueaudiológicamenterecibeelnombredesobreaudición.Anteestasituaciónesnecesarioutilizarunruidoagregadodistintoaldelafrecuenciaqueseestáaplicando,dirigidoaloídomásnormalomenoshipoacúsico,porloqueserecurrealen-mascaramiento o cubrimiento del oído opuesto.

Sehabladeenmascaramientocuandoel tonoseaplicadeun ladoyel ruidodelotro.Serequieredeltérminodecubrimientocuandoeltonoyelruidoseaplicanalmismooído.Elensordecimientoseefectúatantoparalatransmisiónóseacomoparalatransmisiónaérea,utilizandoenamboscasosau-ricularesparalatransmisiónaérea,generalmenteconruidosdebandaestrecha.Paralasfrecuenciasextremasesrecomendableruidosdebandaamplia, tambiénllamadosruidosblancos,dondeestánrepresentadastodaslasfrecuencias.

Lostonosdetransmisiónaéreasufrenunapérdidaportransmisióndeaproximadamente50dBallle-garaloídoopuesto,ocasionandodeigualmaneraunasobreaudiciónporvíaósea.

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Lostonosdetransmisiónóseapuedenserescuchadosporeloídocontralateralsinningunapérdidapor transmisión.

Lasobreaudiciónimportanteocurresiempreportransmisiónósea.Portransmisiónaéreasesobreoyedesdeelladopeorsólocuandolaamplificacióneneseextremoestáporarribade50dBmásqueelumbral para transmisión ósea del oído opuesto, por lo que superando esta intensidad se produce esti-mulacióndelacócleadelladoopuestoyseponentambiénenvibraciónlasestructurasóseasdelcrá-neo. Esto ocasiona un ensordecimiento contraproducente llamado sobreensordecimiento o sobreaudi-ciónqueindicaráfalsosgráficosenelaudiogramapuesademásdelenmascaramientoproduciráunaaudicióncruzadaqueafectarátambiénaloídoenexploración.

¿Cuándo y cómo enmascarar?Siexisteenambosoídosunadiferenciaporvíaaérealocalizadaentre30a40dBomayor,sedeberáenmascarareloídodemejoraudiciónenformaproporcionalaladeficienciaenlaaudición.Porejem-plo,enunadiferenciade50dBsedebenutilizar50dBdeensordecimiento;enunade60dBprocederdelamismaformaaritméticaalladocontrario,oseaaplicar60decibeles.

Cuandolatransmisiónaéreaseubicaentre50dBomáspordebajodelatransmisiónóseadeloídocontrario se requiere ensordecer el oído opuesto.

Secomparalatransmisiónóseaylaaéreaconlatransmisiónóseadelladocontrario.Cuandolatrans-misiónóseanoesmejorqueladelladoopuestoexistelaposibilidaddesobreoír.Siademásexisteeneseladounadiferenciaósea/aéreade15dBomayor,deberáensordecerseeloídodemejortransmi-sión ósea.

La regla clásica es iniciar la audiometría en el oído que por la clínica y el interrogatorio se considere el demejoraudición.Unaprácticamuyútilesquesiemprequesetomelavíaóseadeunladoseensor-dezcaelcontrariocon30dBsobreelumbral.

Cabeseñalar laexistenciadehipoacusiasconcomponentesconductivosyperceptivosagregadosdondesepodráencontrarladificultaddeubicarelenmascaramientonecesario,siendolaexperiencialaqueorienteenlaintensidaddelruidoutilizableenlasdiversashipoacusias.

Se podrá prescindir del enmascaramiento en las condiciones especiales siguientes: 1.Cuandolavíaaéreatengaigualdadenlosdosoídos,lavíaóseaseráparejaenambosladossinlaaplicacióndelenmascaramiento.SeobservaunWeberindiferente.Sinembargo,enalgunosca-sosgravesseobservaigualdadenlavíaaéreadeambosladosconunadisociaciónósea-aéreaogapfalso,dondelalíneaóseaseencuentraporarribadelaaérea,produciéndoseunavíaóseainexistentedebidaalefectodeoclusiónquerepresentaunfenómenoactualmentenoestudiadoensutotalidad.Ante la presentación de esta problemática será prudente repetir la audiometría, pero retirando los auri-cularesdeambosoídos.Loanterioresdeconsiderarseparaevitarelinformegráficoqueorienteaunprocedimientoquirúrgicoerróneo,conelevidenteresultadodesagradable.

2. Cuandoapesardequesedebaensordecereloídocontrario,seencuentretanhipoacú-sicoqueconelrendimientomáximodelaudiómetronoseproduzcaelenmascaramiento,obviamentesepuedeprescindirdelruidoagregadoqueseutilizaparaensordecer.

Pararealizarlatomadelavíaóseaserequieredeunvibradoróseotransductor,queesunapastillaadheridaaunadiademafijadaalcontornotransversoparietaldelcráneo,consuporciónestimulante88

dirigidaa laapófisismastoidea retroauricular.Al transmitirle corrienteeléctricaaestedispositivoatravésdelaudiómetroéstasetransformaenenergíamecánica,conlocualseproduceunsonidoconmovimientovibratorioquesepercibedeacuerdocondiversasvariantesdependientesdelgrosordelapiel,laneumatizacióndelhuesoyeltejidocelularsubcutáneoexistente.Esnecesarioexplicarlealpacienteque lapastillaproducirámovimientostáctilesvibratorioscon lasubsecuentesensacióndesonidoyquesóloesimportanteindicarlasensaciónaudibleynoelcomponentedemovimientoquenoalcanzaaoriginarsonidosperceptibles

El audiograma corresponde a un paciente que presentó una hipoacusia de percepción. Nótese la alteración y su falso registro en la segunda toma, ocasionando por la falta de enmascaramiento de la vía ósea. La primera inspección utilizó la técnica del ensordecimiento del oído opuesto y evitó la sobreaudición, proporcionando una curva coherente. (Ambos gráficos corresponden al oído derecho del mismo paciente).

Tipos de enmascaramientoLa mayoría de los audiómetros incorporan tres tipos de enmascaramiento:

*Ruidoblanco(whitenoise,WN):Esunestímulodebandaancha,esdecir,cubretodalabandaaudibledeloído.Sedefinecomounaseñalquetienelamismaenergíaentodaslasfrecuenciasdesde125Hza12.000Hz.Esunaseñaluniforme.

*Ruidoblancodebandaestrecha(W.N.E.B.):Estimulasólounabandadefrecuencias,laquecorrespondealafrecuenciaexplorada.Esunruidoblancopasadoporunosfiltrospaso-bandade12dB/octava,cuyafrecuenciacentralcorrespondealafrecuenciadeltonopuro.Estaseñalcambiaconlafrecuencia,esunestímuloselectivo.

*Ruidovocal(speechnoise,SN):Esunaseñaldebandaanchaaunquerecortadaenlosextre-mos.Filtradoconunapendientede12dB/octavaapartirde1000Hzy6dB/octavaapartirde250Hz.Enmascaradeformaefectivalasfrecuenciasquecorrespondenalazonaconversacionaldeloído.

Paralaspruebasdeconducciónaéreayóseatonales,seutilizarásiempreelenmascaramientode89

bandaestrecha(NBEM).

Paralaspruebasvocalesseutilizaráconpreferenciaelruidovocal(SN)oelruidoblanco(WN)encasode no disponer del primero.

Elruidodeenmascaramientosepresentasiempreporauriculares,víaaérea.

Cálculo de las pérdidas auditivasExistendiferentesmétodosparaelcálculodelporcentajedelapérdidaauditiva,aquímencionamosalgunos:

Indice de KidneySesumanlosdecibelesdelasfrecuenciasdelapalabra(500,1000y2000Hz)ysedividenentretres. Elresultadoconunmargende0a20seconsideraaudiciónnormal,de20a40seencuentraenlacategoríadehipoacusiasuperficialoleve,de40a60seubicaunahipoacusiamediaomoderada,de60a80seubicacomounahipoacusiaseverade80enadelantecomounahipoacusiaprofunda.

Indice de la American Ophtalmology and Otolaryngology AcademyUtilizalasfrecuenciasdelapalabra(500,1000y2000Hz).Unapérdidamenorde15dBesdes-cartada.Silapérdidasuperalos90dBseleconsideracomounasorderatotalparalaconversaciónnormal.Paracalcularelporcentajedepérdidaseañade1.5%porcadadecibelabajodelumbral,hastaalcanzarelmáximode100%,quecorrespondea90dBdelasorderatotal.. FórmulaSumatotaldelasfrecuenciasdelapalabraentretres Menos15(decibelesdescartadosonotomadosencuenta) Multiplicarlopor1.5(1.5%porcadadBdepérdida)

Ejemplo 500Hz 1000Hz 2000Hz TotalOídoderecho 35 45 55 135Oídoizquierdo 40 45 60 145 Oídoderecho 135/3=45–15=30x1.5 =45%depérdida Oídoizquierdo 145/3 =48.33(poraproximación48)–15 =33x1.5 =49.5%depérdida

Paraencontrarlapérdidaauditivabinauralelporcentajedeloídomejorsemultiplicapor5yselesumaelporcentajedeloídopeor.Elresultadosedivideentre6.

%oídomejorpor5 45x5=225 más%deoídopeor 225+49.5=274.5 entre6 274/6=45.75 pérdidabinauralde46%

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Informe audiométricoUnbueninformeaudiométricotendráqueincluirlossiguientespuntosdentrodelmismo:

1. Audición(normal,hipoacusia)

2. Tipo(conducción,percepctivaomixta)

3. Grado(leve,moderada,severaoprofunda)

4. Perfiles(plano,descedente,encima,enbatea,irregular,ascedente)

5. Complianciaestática(normal,alta,baja)

6. Timpanograma(modelo)

7. Reflejoacústico(presente,ausente,normal,deprimido)

8. Logoaudiometría(normal,desplazada,porcentajedediscriminaciónmáxima)

9. Conclusión

Caso Clínico A. Oído derecho: hipoacusia media de tipo neurosensorial. Perfil descendente. Escotoma en fre-cuencia alta extrema. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo C. Reflejo acústico ipsilateral y con-tralateral ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 90% a 80 dB. Trompa no permeable. Oído izquierdo: hipoacusia superficial de tipo mixta, de predominio conductivo. Perfil descendente. Membra-na timpánica perforada. Compliancia absoluta normal. Timpanograma modelo B. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría desplazada con discriminación de 100% a 55 dB. Trompa permeable según maniobra de Williams (+). Conclusión: cortipatía derecha probablemente secundaria a uso de ototóxicos (administración reciente y prolongada). Insuficiencia tubárica derecha. Secuela de otitis media crónica perforada izquierda.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Caso clínico B. Audición bilateral normal a la suma de las frecuencias de la palabra con índice de Kidney dere-cho de 6.6 dB e izquierdo de 15 dB. Perfil derecho con muesca en los 4 000 Hz e izquierdo con caída de tonos agudos. Compliancia estática bilateral normal. Timpanograma bilateral modelo A. Reflejo acústico bilateral pre-sente. Logoaudiometría con discriminación de 100% derecha a 30 dB e izquierda a 40 dB. Trompas permeables. Conclusión: Trauma acústico bilateral, Grado I derecho y grado III izquierdo.

Caso clínico C. Restos auditivos en oído derecho. Hipoacusia superficial izquierda de tipo neurosensorial con factor de rigidez presente. Compliancia estática derecha normal e izquierda discretamente baja. Timpanograma derecho modelo A. Timpanograma izquierdo modelo C. Reflejo derecho ipsilateral ausente y contralateral de-primido. Reflejo acústico izquierdo ipsilateral y contralateral muy deprimido. Logoaudiometría derecha sin dis-criminación de la palabra a 100 dB. Logoaudiometría izquierda con discriminación del 100% a 60 dB. Trompa no permeable. Conclusión: cortipatía derecha de probable causa heredofamiliar. Cortipatía izquierda de fecha intermedia, de causa inespecífica, con insuficiencia tubárica agregada. Posterior a la remisión del cuadro de ventilación anómala de oído izquierdo se sugiere adaptar en éste una prótesis auditiva intracanal con excelentes expectativas de servicio.

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Caso clínico D. Oído derecho: hipoacusia superficial de tipo conductiva con perfil descendente. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 50 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia media de tipo mixto de predominio conductivo. Perfiles planos. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo As. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación de 85% a 70 dB. Trompa permeable. Conclusión: otoesclerosis del estribo bilateral. Actualmente pura en oído derecho y sensorializada en oído iz-quierdo.

Caso Clínico E. Oído derecho: audición derecha normal a la suma de las frecuencias de la palabra, con índice de Kindney de 11.5 dB. Perfil con caída notoria en agudos. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 35 dB. Trompa permeable. Oído izquierdo: hipoacusia neurosensorial superficial izquierda, con índice de Kindney de 46.6 dB. Perfil descendente. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral y contralateral presente. Logoaudiometría con discriminación de 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclu-sión: cocleítis derecha sugerente de hidrops endolinfático idiopático. Cortipatía izquierda de fecha antigua, de probable causa posviral. Se sugiere agotar batería de estudios de gabinete.

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Caso clínico F. Hipoacusia mixta de predominio conductivo, media en oído derecho y profunda en oído izquier-do. Perfiles con disociación aérea ósea. Compliancia estática bilateral baja. Timpanograma derecho modelo C. Timpanograma izquierdo modelo As. Reflejo acústico bilateral ausente. Logoaudiometría bilateral con discrimi-nación del 90% derecha a 90 dB e izquierda a 110 dB. Trompa derecha no permeable. Conclusión: presbiacusia. Ototubaritis derecha. Otoesclerosis del estribo izquierdo.

Caso clínico G. El registro audiométrico corresponde a una hipoacusia bilateral media de tipo mixta de predomi-nio conductivo, originada por una presbiacusia que cursa con insuficiencia tubárica derecha y con secuelas de otitis media crónica izquierda. Las hipoacusias mixtas corresponden a un proceso otoesclerótico, a una secuela de otitis media crónica, a una presbiacusia con factor conductivo agregado, o a una secuela postraumática.

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Caso Clínico H. Oído derecho: hipoacusia severa de tipo mixto de predominio conductivo. Perfil descedente en tonos agudos. Compliancia estática baja. Timpanograma modelo B. Reflejo acústico ipsilateral ausente y contralateral deprimido. Logoaudiometría con discriminación del 80 % a 80 dB. Trompa no permeable. Oído izquierdo: hipoacusia superficial de tipo neurosensorial con perfil descendente. Compliancia estática normal. Timpanograma modelo A. Reflejo acústico ipsilateral presente y contralateral ausente. Logoaudiometría con discriminación del 100% a 65 dB. Trompa permeable. Conclusión: cortipatía bilateral con síndrome de caja ocupada derecha. Útil para adaptar prótesis auditiva de tipo intraauricular (concha) con sistema AGC-O en oído izquierdo con muy buena expectativa de servicio.

Caso Clínico I. Hipoacusia bilateral profunda de tipo neurosensorial. Perfiles descendentes. Compliancia está-tica bilateral normal. Reflejo acústico bilateral ausente. Logoaudiometría bilateral con discriminación del 70 % a 100 dB. Trompas permeables. Conclusión: cortipatía bilateral congénita. Útil adaptar prótesis auditiva de tipo curveta con regulares expectativas de servicio.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Capítulo 5Audiometría Clínica

AUDIOMETRÍA CLÍNICA

Laclasedehipoacusiaestádeterminadaporladistanciaexistenteentrelavíaóseaylavíaaérea,yporlacaídadelperfildelostonosagudos.Entérminosgeneralessepuedendistinguirtresaudiogra-masclásicoscorrelativosalastressorderasesenciales:deconducción,depercepciónymixta.

Hipoacusia de conducción o de transmisiónResultadelaoclusióndelconductoauditivoexternoodeunalesióndeloídomedio.Todalesiónqueobstaculizaelpasodelsonidoatravésdelmeatoauditivoproduceunacaídadelaaudiciónporvíaaérea.Las lesionespuedenserde tipomecánico (tapones,cuerposextraños,atresias,agenesias,exostosis)ydecausaexterna(otitisexternas,localizadasodifusas).EneloídomediopuedenexistirlesionessecundariasamalfuncionamientodelatrompadeEustaquio,infecciones,virus,trastornosendocrinos,procesosheredofamiliaresysecuelaspostraumáticas.

Presentaunapérdida,deaudiciónporvíaaérea,cuyoperfilseencuentradescendido,conservandounavíaóseanormaloligeramentedesplazada(disociaciónaérea-ósea).Siempreexisten10dBdetoleranciaparalavíaósea.

OtoesclerosisLaotoesclerosisesunaanquilosisestapediovestibulardeevoluciónprogresiva.

OtoesclerosisdetipoBezold.Enunprimerperiodolamovilidaddeplatinaesparcial,cuandocomienzaafijarseenlaparteanteriordelbordedelaventanaoval.Laaudiometríamuestraunacurvatípicaderigidez,queindicaladificultaddelacadenaparatransmitirlostonosgraves,mientrasquelostonosagudossetransmitenrelativamentebien,originándoseunaaudiometríagráficadeperfilascendente.

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OtoesclerosisdeLermoyez.Amedidaque laplatinaseanquilosa, lacurvasevahaciendoplanaycuandollegaalatotalcementaciónadquierelamáximaimpedancia.Sicomoesnormal,lalesiónvapenetrandoallaberinto,desbordandolaventanaovalhaciaadentro,producetrastornoseneloídoin-ternoquesereflejanporunacaídadelostonosagudosenlavíaósea.Comienzaladegeneracióndelacócleapresentándoseunaudiogramaconhipoacusiadetipomixta.

OtoesclerosisdeMonosse.Existelaposibilidad,pocofrecuente,dequelaotoesclerosisinvadaeloídointernodesdequeseinicia,manifestándosecomounahipoacusiaperceptivapura.Escasiimposiblede diagnosticar, ya que es similar a las demás sorderas neurosensoriales o de percepción.

Hipoacusia de percepción o sensorialLatransmisiónporvíaóseaeselreflejodelfuncionamientodeloídointerno.Elsonidoóseodirectoalcanzaaloídointernoenformaimportantementedirectaatravésdelasvibracionescompresivasydeladilatacióndelaperilinfa,apartirdelacápsulalaberíntica,dedondesecompensanhacialasven-tanas.Inicialmenteelmovimientosedirigealaventanaredonda,debidoalacargadediferenciasdemasa,yaquealaventanaovalseacoplanlamembranatimpánicaylacadenaosicular;adiferenciadelaventanaredonda,cuyaelasticidadesextrema.

Elsonidoosteotimpánicoserealizaporlaparteóseadelconductoauditivoexternoydeloídomedio,alcanzandoenpequeñaproporciónaloídointerno.Lasoscilacionesdeloshuesecilloscontribuyenalaaudiciónportransmisiónóseahastaunmáximode2000Hzyfuncionalmentepertenecenalsonidoóseo osteotimpánico.

Enlahipoacusiadepercepciónelmecanismodeconducciónestáíntegro.Ladisociacióndeambasvíasnotienelugar;oentodocasonohaymásque10dBdediferencia.;LalesiónseencuentraenelórganodeCorti,lasvías,loscentrosoeláreacortical.Encasitodosloscasoslacaídainiciaporlostonosagudos,afectandoalazonabasaldelcaracol,paraextendersealazonamediayfinalmentedañaralasbajasfrecuencias.Algunaspatologíasinvolucranenformainmediataatodoslosperfilesalavez,comocorrespondealhidropslaberíntico,entreotraslesionesotológicas.

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Lahipoacusiadeoídointernoindicauntrastornofuncionaldelascélulasciliadas.Puedeoriginarseenformaprimariaportraumaacústico,pordificultadenelintercambioelectrolíticodelsistemaendo-linfáticooporobstruccionesmecánicasen la transmisióndelestímuloa lacélulasensorial.Puedetambiénproducirseenformaindirectaporunadeficienciaenlaestríavasculardelascélulasciliadas,ocasionando trastornosdelequilibrioelectrolítico,alteracionesvasomotoras, trastornosenzimáticos(síndromehereditariodePended),inmunológicos(síndromedeAlport:antígenoscomunesentreriñónyoídointerno)obiológicomoleculares(seudohipoparatiroidismo).

Todasorderaquecorrespondaaloídointernoserepresentagráficamenteporunacaídadelavíaósea,yatengalugarenlacóclea,enlavíaacústicaoenlacortezacerebral.Lossonidosagudosotonosaltossonlosprimerosquesedejandepercibir.

Hidrops laberínticoEselantiguamenteconocidosíndromedeMeniére.Setratadeuntrastornodelasarteriasqueirri-ganal laberinto (dilatación,oclusión,espasmo).Existevasodilatacióncapilarconextravasacióndelíquidoqueproduceunahipertensiónendolaberínticaqueirritaallaberintoposterior(vértigo,vómitos,sudor frío)yal laberintoanterior (sordera,diploacusia,acúfenos).Al inicioes fácilquesepresenteunahipoacusiadeconducciónconpredominiodelostonosgraves,aloquesedenominasorderadeconduccióndeloídointerno(nohayqueolvidarquelahipoacusianeurosensorialcomienzaapartirdelascélulasdiferenciadasdelórganodeCorti).

Acadaataquelabajaauditivasehacemásmanifiesta,cayendoporiguallasdosvías,casisiempredeformamásomenosplana.Amedidaquelosataquesdelhidropsseproducen,elperiododelatenciadisminuyehastaqueelpacientequedaenestadopermanentedevértigo,hipoacusiagraveyacúfenos(hidropslaberínticocrónico).Estaenfermedades,coneltraumaacústico,laquepresentamásreclu-tamiento.

Por la cocleografía se puede determinar la posibilidad de un hidrops laberíntico. La aparición deunpotencialdesuma(PS)superiora30%delpotencialdeacciónhacesospecharunsíndromedeMeniére.

100

PresbiacusiaEsunadegeneraciónprogresivadelacóclea,decausaincierta,queproduceundescensoprogresivodelacurvaaudiométrica,comenzandoporlostonosmásagudosyconapariciónfrecuenteapartirdelos40añosdeedad.Seconsideracomoelenvejecimientodelórganodelaaudiciónyespotencial-menteatribuiblealaaterosclerosis,elruido,ladietaylascargasheredofamiliares.

Presbiacusia neurosensorialSecaracterizaportenerprincipalmenteatrofiadaslascélulasdelórganodeCortiensupartebasal.Enlacurvaaudiométricaseencuentraunacaídabruscadelostonosagudos.

Presbiacusia neuralLas lesiones principales están en las neuronas del ganglio de Corti y generalmente está atacada la có-cleaensutotalidad.Lacurvaaudiométricaseencuentracasiplanaporeldescensocombinadodelostonosagudosydelostonosgraves.Escaracterísticalapérdidadediscriminación.ExistelaregresiónfonémicadeGaetz;nohaycorrelaciónentrelaaudiometríatonalylalogoaudiometría.Nosueleexistirreclutamiento, o es poco marcado.

Presbiacusia metabólicaComolasprecedentes,esdecomienzoindefinidoydeavancelento.Lacurvaaudiométricaesgene-ralmenteplana.Alcontrariodelaanterior,ladiscriminaciónesbuenasielnivelauditivonosobrepasalos50dB.Labuenadiscriminaciónocurrepornohaberdegeneracióndelascélulasciliadasdelórganode Corti.

Presbiacusia mecánicaEstaclasedepresbiacusianoestábiendefinida.LaaudiometríamuestraunalíneaplanaescendidacondiscriminaciónacordealadegeneracióndelórganodeCorti.Elperfilmuestraunacaídadetonosagudosparaambasvías.Enloscasostípicosindicaunahipoacusiadepercepciónclásica.Noexistereclutamiento,puessetratadeunaneuronopatía,aunquepuedenexistirtambiéntrastornosenlacó-clea, determinándose entonces reclutamiento parcial.

Hipoacusia mixtaEsunaalteraciónenlatransmisióndelsonidoyunafuncióndeficientedeloídointerno.

EltrastornodelatransmisióndelsonidodebidoaunainflamacióncrónicadeloídomedioseapreciaporeldañotóxicodelasporcionesdelórganodeCorticercanasalasventanas,yenlaotoesclerosisinvolucrauncompromisodelacápsulalaberíntica.Cuandosepresentaunasobrecargaadicionalalamembranadelaventanaredonda,secundariaaunainflamación,secreciónoderramedeoídomedioqueproduzcadeterioroenlatransmisiónósea,noreflejanecesariamenteuncompromisopermanentedeloídointernopuesalrestablecerseelprocesopatológicodecajaosteotimpánica,serecuperaelcuadroinflamatoriodeloídointerno.

Lahipoacusiamixta,conexcepcióndelseñalamientoanterior,reflejaunahipoacusiacombinadadeoídosmedioeinternocondescensobilateraldevíaóseaydevíaaérea.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Curvas hipoacúsicas

Curvapormasa Seoyenbienlosgravesydecaenlosagudos(perfildescendente).

Curvaderigidez Seoyenbienlosagudosydecaenlosgraves(perfilascendente).

Curvadefricción Selocalizaconundescensoleveenlazonatonalmedia.Noesunacurva tancaracterísticamentedefinidacomolasanteriores.

Curvas de umbrales auditivos Víaóseaadecuadaconvíaaéreapordebajo Hipoacusiadeoídomedio delniveldenormalidad

Víaaéreayvíaóseadescendidasconrespecto Hipoacusiadeoídointerno alniveldenormalidadylasdosconlamisma intensidad.

Víaaéreayvíaóseainferioresalintervalonormal Hipoacusiamixtadeoídomedioe convíaaéreapeorquelaósea. interno

EXAMEN DE LA CAPACIDAD AUDITIVA, PRUEBA DEL DIAPASÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTA-RIAS PARA EL ANÁLISIS DEL OÍDOLaspruebasefectuadascondiapasonespersistenensuvalorparadiferenciarlashipoacusiasdeoídomediodelashipoacusiasdeoídointerno.

EnlapruebadeWeber,pormediodelavíaósea,serealizalacomparaciónentreambosoídos.Eldiapasónsecolocaenelvértexdelcráneo,percibiéndoseenformadifusaentodalacabezacuandolaaudiciónesidénticaenambosoídos,yaseanormalodisminuida.Siexisteunahipoacusiaunilateraldeoídomedio,elpacienteexaminadooyeelsonidoenelladoenfermo.Sielproblemaseencuentraocasionadoporhipoacusiaunilateraldeloídointernoosorderatotal,elsonidoseescuchaenelladosano.Enelcasodehipoacusiasmixtasdeoídomedioeinternolalateralizaciónpuedesermuyinse-gura.

102

EnlapruebadeRinneseutilizalaescalacomparativadeunmismooídoentrelavíaóseaylavíaaé-rea.Sepreguntaalexaminadosiescuchamejor“delantedelaoreja”(víaaérea)o“detrásdelaoreja”(víaósea).Siexistedudaopocaclaridadparadecidircuándoseoyemejorserefuerzalapruebaconel tiempo de extinción del sonido del diapasón.

Lacantidaddevibracionesdelosdiapasonesdebeserpordebajode800a1000Hz,queeslafre-cuenciapropiadeloídomedio.Serecomiendautilizarundiapasónde258a435hertz.

Prueba de Weber (diapasón en la frente) Hipoacusiadeconducción=Lateralizaaloídopeor(CP) Hipoacusiadepercepción=Lateralizaaloídomejor(PM)

Prueba de Rinne (diapasón en la mastoides)Elexaminadodebeindicarelmomentoenquedejadepercibirelsonido,paraqueeneseinstanteseapliqueporlavíaaérea.

RINNE(+)AUMENTOAÉREO Oídonormalyenhipoacusia depercepción =Oiráeldiapasónporvíaaérea,aunquehayadejadode depercibirloporvíaóseaRinne(+).

Hipoacusiadeconducción =Locontrariodeloanterior.Despuésdequedejade escucharelsonidoporvíaaérea,loseguiráescuchando porvíaóseaRinne(-).

Rinne(+)normal VA +++ Oídonormal VO ++

Rinne(+)absoluto VA +++ Lesióngravedeloídointerno VO -

Rinne(+)acortado VA ++ Lesióndeloídointerno VO +

Rinne(-) VA ++ Lesióndeloídomedio VO +++

Rinne(-)absoluto VA - Lesióndeloídomedioconimpedanciatotal VO +++

Rinne(-)acortado VA + Lesiónmixta VO ++ FalsoRinne(-) VA - Cofosistotal VO ++ AudiciónCruzada

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Oclusión del conducto auditivo (prueba de Weber)Elmejoramientode la transmisiónóseapara los tonosgraves indicafuncionamientocorrectode latransmisiónaérea.Laausenciadelefectoesindicativodeafeccióndelatransmisiónaéreaeneloídomedio.Comprimireltragoparaacoplarlacolumnaaéreadelconductoauditivoexternoalacadenadetransmisiónsonora,conelloseobtieneunagananciaauditivaportransmisiónóseadeaproximada-mente10a20dBhastalos1000hertz.

Prueba de Faux-Bing.Alocluirelconductoauditivoexternodeunapersonadeaudiciónnormalenambosoídos,percibeeltonoeneloídoocluido.Sieshipoacúsicounilateraldeloídomediosepercibeelaumentodesonoridaden el oído no obturado, que es el oído dañado.

104

Capítulo 6Reclutamiento

RECLUTAMIENTO

Reclutamientodebecomprendersecomola“compensaciónsonora”ola“recurrenciaalasreservassonoras”.Consisteenlacapacidaddeciertosoídoshipoacúsicosquenopercibenelsonidoaintensi-dades normales, para oír a grandes intensidades con igual o más potencia que el oído normal.

Elpacienteconreclutamientopresenta“distorsionesdolorosas”eneloídocuandoescuchaaintensi-dadesfuertes.Sonhipoacusiasparatonosoruidosrelativamentesuaves.Eselpacienteclásicoquenooyebienyquealelevarlelavozsueledecir“nomegritequenoestoysordo”.Casocontrariopre-sentanloshipoacúsicosdeoídomediooneurológicos,quienessolicitanseleshablefuertepuessonhipoacúsicosparalosvolúmenesaltos.

ElreclutamientoaparececuandoestánalteradaslascélulasdelórganodeCorti,noencontrándoselesionesdelavíaauditiva.Paramayorprecisión,cuandohayreclutamientoexistecortipatíaolesióndel órgano de Corti.

Prueba SISIDebidoaquelapruebaSISI(shortincrementsensitivityindex)investigasóloaloídointerno,laúnicaamplificaciónpuedeserlaquealcanzaosobrepasalos60dB,referidosalatransmisiónósea.Porlotanto,lapérdidaparalatransmisiónóseadebeserdeporlomenos40dB;puestoquesisetieneelniveldemediciónpordebajode60dBelíndicenopuedealcanzar100%.Porello,pérdidasmenoresde40dBdebeninformarunresultadode0%enelexamen.

Seaplicanincrementosdevolumende1dBconunaduraciónde250milisegundos(ms)conintervalosde5sduranteunperiodode100sparainformar20aumentosentotal.

Sisetomaencuentaqueunahipoacusiaesderelevanciaapartirdeunapérdidade40dB,conestapérdida(40dB+20dB=60dB)sealcanzaelintervalodesensibilidaddelascélulasciliadasinternas.Alalcanzarlascélulasinternas,auneloídosano,percibediferenciasde1dBsóloapartirde60dB.Silahipoacusiaesmenora40dBsepermaneceenelintervalodelascélulasciliadasexternasyesnecesariounumbraldediferenciacióndeintensidadesmayoresdeundecibel.

Sesolicitaalpacientequeindiquecuandonoteelincremento,iniciandoconaumentosde5,4y3dB,paraposteriormenteiniciarlaverdaderasecuenciaconlos20incrementosde1dB.Cuandoelpacien-te examinado reconoce los primeros incrementos se suspende la prueba y se asigna 100%. Aunque el verdaderoSISInoutilizaincrementosde2y3dB,silapruebaregistra0%con1dB,sepuederepetirelexamenconaumentosde2dB;sienestecasoelíndiceinforma100%seestaríaenlaposibilidadde un daño con participación neurológica parcial. Si los incrementos de 2 dB no son reconocidos se debepensarenunahipoacusiaexclusivamenteneurológica.

El resultado del SISI de 100% con incrementos de 1 dB indica un daño del oído interno, índices iguales omayoresa60%equivalena100%.Losvaloresintermediosnosonconsiderados,índicesmenoresoigualesa15%equivalena0%.Ceroporcientoseconsiderasignodehipoacusianeurológica.

107

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Balance binaural monotonalSólosepuederealizarcuandoexisteunadiferenciadeaudicióndeporlomenos30dBentrelosdosoídos. No es de utilidad para sorderas binaurales.

ProcedimientoRealizaraudiometríanormalysiexistenmásde30dBdediferenciaentreambosoídosporvíaaérea,efectuarlosiguiente:

1.Seeligelafrecuenciade1000Hz,indicandoalpacientequesevaaincrementarlainten- sidadeneloídopeor,hastaquesepercibaporigual. 2.Unavezequilibradalasensacióndevolumenseeleva10dBeneloídomejorparaquea continuaciónseaumentelaintensidadenelladocontrario,hastaqueelpacientemanifieste igualdad de audición en ambos lados. Seanotalaintensidadnecesariaparaigualarlasensaciónyasísecontinúahastaellímite máximo de rendimiento del audiómetro.

3.Seguirelprocedimientoconlasdemásfrecuencias.

Anotación de FowlerLíneasparalelas.UnavezequilibradalasensacióndevolumenserequiereelmismoaumentodedBparalograrunamismasensacióndevolumeneneloídoconmayorhipoacusia.

Líneas que tienden a unirse, Se requiere de una menor intensidad para obtener la misma sensación devolumenenambosoídos.

70

45

9085

65

65

Oídoizquierdo

Oídoderecho

108

Prueba de umbrales de intensidadLaventajadeestapruebaesestimularlosdosoídosenformaindependientesinimportarladiferenciade audición.

Procedimiento 1. Encontrar el umbral mínimo de audición.

2.Eneltonode1000Hziniciarconaumentosprogresivosde5en5dBconestímuloscortoshastalalocalizacióndeunvolumenagradablereferidoporelpaciente,nidébilnifuerte,sinosutilmenteconfortable.

3.Presentarleacontinuaciónlasfrecuenciasde2000,500,250y4000Hzpararealizarelmismo procedimiento.

Conloanteriorseencontraráelniveldeaudiciónconfortablecuyacurvaseregistragráficamenteconuna línea punteada.

Elumbraldemolestiaoincomodidadauditivaserealizadeformasimilar,indicandoelpacientecuandoel sonido empiece a resultar desagradable o molesto, pero sin llegar a la algiacusia. Se representa con untrazocontinuo.

ResultadosOídonormal.Losumbralesdecomodidadeincomodidadformandoslíneasparalelasconunadistan-ciamayorde30a40dB.

Hipoacusiasdeconducción,neuropatías,lesionesextracoclearesehipoacusiadepercepciónsinre-clutamiento(presbiacusia).Noseencuentrannivelesdeincomodidad.

Hipoacusiadepercepciónconreclutamiento.Seapreciaunacercamientodelaslíneas,conunadife-renciaentrelascurvasdealrededoromenorde30dB.Enalgunasocasionesestannotableelacer-camientodelascurvasquecontansólo5dBsepasadelnivelconfortablealdemolestia.

109

Capítulo 7Trauma acústico y fatiga

auditiva

TRAUMA ACÚSTICO Y FATIGA AUDITIVA

El trauma acústico es una lesión del oído interno ocasionada por impactos sonoros persistentes. Pre-sentaunacaídaeneltonode4000Hzyseacompañageneralmentedereclutamiento,siendoestafrecuenciaylade8000Hzlasquelomuestranconmayorintensidad.Seconsideraquesenecesitanmásde90dBparaprovocaruntraumaacústico.

CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ACÚSTICOPrimer gradoPresentaunacaídaapartirdeltono4000queoscilaentre20a30dB.Notienetrastornoauditivoyenunprincipiosuslesionescoclearessonreversibles.

Segundo gradoSeapreciaunapérdidaaproximadade40dByseacompañadehipoacusia.

Tercer gradoElumbraldesciendehastacifrasde60dBomayores,acompañándosedeacúfenosyreclutamientointensos.

Enlostrabajadoresdeambientecontaminadoporruidoelumbraldeincomodidadseencuentraele-vadoenlostonosagudos,mientrasqueelreflejoestapedialestánormal.Enlashipoacusiasdeoídointernoquenosonprovocadasporelruidoexistenumbrales“normales”deincomodidadydelreflejo.

112

PRECEDENTES DEL TRAUMA ACÚSTICO: ADAPTACIÓN Y FATIGA AUDITIVAEl ruido intenso y persistente desarrolla cambios inapropiados en la conducta personal y produce daño al oído interno. El trauma acústico o lesión coclear por ruido se produce con grado y tiempo comple-tamentediferentesentreunoyotroindividuosauncuandoambosseencuentrenenlamismaáreayconsimilarexposiciónalestímuloacústico.Esimportanteinvestigarlasensibilidadolabilidadcoclearindividualdelaspersonasparaqueselescoloqueenunambientelaboraladecuadoyevitarles,deestaforma,unposibletraumaacústico.

Lalabilidadaltraumaacústicoseanalizacondosfenómenosparecidos,perocompletamentediferen-ciables,denominadosfatigayadaptaciónauditivas.Ambosseproducenalrealizarunaaudiometríatonal,enlacualseobservaundeterioropasajerodelaaudiciónalmantenerunestímuloacústicoportiempo prolongado.

Laadaptaciónauditivasepresentacomounaatenuacióndelasensibilidadanteunestímulosonorodelargaduración.Sumáximacaídaselocalizajustoenlafrecuenciaestudiada,conunespaciotemporalmenorqueeldelestímuloysinpresenciadeacúfenos.

Suorigeneslaporciónsensorialdelsistemaauditivo,dondeproduceuntrastornoenlatransmisióndelimpulsodelacélulasensorialhacialafibranerviosa.Seacompañadeunaalteraciónmetabólicaconlaparticipacióndelaacetilcolinaydeunasaturacióndelosionespotasioenlascalavestibulidelcaracol.

Lafatigaauditivasepresentacomoundeterioroinmediatodelumbralauditivocomparadoconsuum-bralprimario.Nosóloafectaaunafrecuenciadeterminada,sinotambiénalasinmediatas,especial-mentealasuperior.Sumáximacaídaseubicaenlos4000Hz,presentandounaduraciónsuperioraladelestímuloyacompañadafrecuentementeconacúfenos.Seoriginaenlasfibrasdelnervioauditivoy de la neurona central

THRESHOLD TONE DECAY TEST (CARHART)

En el presente gráfico se identifica la desaparición del umbral medida en las frecuencias de 1000 y 6000 Hz don-de permanece audible el tono correspondiente por un lapso mayor de 60s en 70 dB para la primera frecuencia y en 85 dB para la última frecuencia excepcionalmente alterada en este registro.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

110

0 30” 1 30” 30” 30” 30” 30”2´ 3¨ 4¨ 5¨

Tiempo

22”

33”

20”

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35”

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>60”

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0

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0 30” 1 30” 30” 30” 30” 30”2´ 3¨ 4¨ 5¨

Tiempo

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>60”

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

PRUEBA DE CARHARTTambiénllamadaPruebadedisminucióndelumbraloPruebadeadaptaciónpatológica.Seutilizaparademostrarunaadaptación,ymásclaramente,unafatigaauditiva.

Sebuscaelumbralauditivo.Iniciarconuntonocontinuoa5dBmayorqueelumbral.Elexaminadoindicarácuandodejedepercibireltono.Seaumentanotros5dBhastaquenuevamenteelpacienteindiquequedejadeescucharlo.Repetirelprocedimientohastaqueel tonoseaescuchadoconunmínimode60s.Seobtieneuntrazadoenfuncióndeltiempodeescuchaensegundosylaescalaendecibeles.Desernecesario,afindequeeltonode5dBdesaparezcaenformainmediata,puedeele-varseelvolumena10decibeles.

Enelaudiogramaseindicapormediodeunalíneaonduladalamigracióndelumbralenlafrecuenciacorrespondiente.Pararegistrarlamigraciónrápidadelumbralenlafrecuenciacorrespondienteseuti-liza(|)paraeldescensoenellapsode30sy()paraeldescensodentrodelos60s.Seusaunguiónhorizontal(-)sielumbraltonalseestabilizadentrodeloslímitesdemediciónaudiométrica,ysillegamásalládelintervalodeintensidadesseleregistropormediodeunaflecha().

Un descenso del umbral de más de 10 dB en total es un dato anormal. La migración del umbral que alcanza30dBomásindicafatigaauditiva.Siexistehipoacusiadeoídointernoconreclutamientoymi-gracióndelumbraldehasta25dBseconsideraadaptaciónpatológica.Losvaloresintermediosde15a25dBsinreclutamientosonindicadoresdefatigaauditivanomanifiestadeloselementosneurales.

Representación gráfica de la desaparición del umbral, medida en el audiograma

114

AUDIOMETRÍA DE BEKESYSeutilizaunaparatoquetrabajaexclusivamentecontransmisiónaérea,porloqueesuninstrumentoadaptadoenprincipiosóloparainvestigarformasneuralesysensorialesdehipoacusias.

El tono puede aplicarse como tono continuo o impulso tonal con una duración de 200 ms. La intensidad seregulaenfraccionesde0.25dBenunintervalode120dBconvelocidadde2.5dB(despacio)o5dB(rápido)porsegundo.Lafrecuenciavaríacontinuamenteabarcandodosórdenesdemagnitud(100a10000Hz)en400(despacio)o200(rápido)segundos.

El examinado tiene en sus manos un manipulador con un botón central que al oprimirse disminuye el tonoyalsoltarloseincrementa,registrándoseenformaparalelaenungráfico,enlasordenadaselvolumenyenlasabscisaslafrecuencia.

Seempleandosmétodosderegistro,unoconfrecuenciasconstantesyotroconfrecuenciasdesli-zantes.Lasfrecuenciasdeslizantescaptanlafrecuenciayeltiempo.Lasfrecuenciasconstantesdelumbralauditivocaptanexclusivamenteeltiempo(representacióngráficadelumbralparauntonode-terminadoeneltiempo,generalmente2min).Conestasdostécnicasseregistranencadatrazodoscurvas,unaparaimpulsostonalesyotraparatonoscontinuos(paratonoscontinuosesnecesariounpocomásdedecibelesdevolumenqueparalosimpulsostonales).

Lacurvadeimpulsostonalessirvecomovalordereferencia.Normalmentelasdoscurvasseencuen-transuperpuestas,noasíenlashipoacusiasneuralesosensoriales,dondelascurvasseencuentrandivergentesunadelaotra.Laseparaciónpuedellegaralasaturaciónocontinuarenformailimitada.

Elresponsablemayordelaseparacióneseltiempo,másqueloscambiosdefrecuencia,porloqueesapropiadoutilizarelmétodoconfrecuenciasconstantes.Ademásdelaseparacióntomaimportanciarelevantelaamplituddelaescritura.Alencontrarescriturasmuypequeñas,queaparecencasiexclu-sivamenteconseparación limitada,deben tomarsecomocondicióndeadaptaciónpatológicasi seencuentranamenosde5dB.Estaamplitudescasiconstanteenlacurvadeimpulsostonales,aunquevaríaenlacurvadetonoscontinuos.Laamplituddeescrituraminúsculaorientaauntrastornofuncio-naldelascélulasciliadasosussinapsisyseevalúacornounsignificadodeadaptaciónpatológica.

La adaptación patológica se presenta como una separación limitada acompañada de una disminución enlaamplituddeltrazo.Lareduccióndelaamplitudpuedecorrelacionarsecontrastornosdeloídointerno.Pormediodelaseparaciónydelapequeñezdelaamplitudsepuedeofrecerlaposibilidaddedefinirendecibeleslaamplitudylaseparación,porejemplo“separaciónde25dBconreduccióndelaamplituddesdealrededorde10dBaalrededorde5decibeles”.

Enlafatigaauditivalaseparaciónpuedeextenderseampliamenteenelintervalodedecibeles,hastaalcanzarellímitedeamplificacióndelaudiómetro.Escomúnobservarenlacurvadetonoscontinuosuna separación mayor a 30 dB en el primer minuto.

Lafatigaauditivasemanifiestacomounaseparaciónilimitadasindisminucióndelaamplituddeltrazo.Laseparaciónilimitadapuedecorrelacionarseconalteracionesauditivasneurales.

Alencontrarfenómenosdeadaptaciónyfatigaauditivasedebepensarencambiosfisiopatológicosportrastornosauditivosneuralesosensoriales.Masnosedebedescartarlaausenciadealteraciones

115

deloídomediosifaltalareduccióndelaamplitud,onegarunaalteraciónneuralsifaltaunasepara-ciónclara.Losanterioressonsistemasfacultativos,masnoobligatorios,delostrastornosneuralesosensoriales.

Bekesy I. Gráfica con presencia de trauma acústico.

Bekesy II. Reclutamiento

116

Bekesy III. Separación

Bekesy III. Disociación extrema.

117

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Bekesy III. Adaptación Patológica

118

Capítulo 8Adaptación de Auxiliares

Auditivos

ADAPTACIÓN DE AUXILIARES AUDITIVOS

Historia de los Auxiliares Auditivos

Prótesis mecánicasLasprimerasprótesismerecedorasdeestenombrefueronlostubosacústicosylastrompetillas.Losprimeros consistían en largas y delgadas estructuras cilíndricas que transmitían el sonido lo más di-rectamenteposibledelafuentesonora(boca)alórganoreceptor(oído).Aunqueestemecanismoesconocidodeantiguo,elprimerestudiocientíficosobrelatransmisióndelsonidoportuboslohizoeljesuítaAthanasiusKircher,enelsigloXVII.Enunadesusobrasdescribeloquellamatubusoticusco-chleatus,graciasalcualelsonidoemitidoenunahabitaciónpodíaserescuchadoenotra.

Lastrompetillaseraninstrumentosenformadeembudo,enlasqueelextremoanchoestabaorientadohacialafuentesonorayelestrechoseintroducíaenelconductoauditivoexterno.Deestemodo,laondasonoraseconcentrayconelloseconsigueunaamplificación:setraíadeunperfeccionamientodel gesto natural de colocarse la mano por detrás del pabellón, tan característico de los sordos. Las trompetillasfuerondurantesigloselúnicomecanismodeayudaauditivadisponible,ysuusoporper-sonajesfamosos,comoBeethoven,leshadadociertarepercusiónpopular.Lashabíadisimuladasenel sombrero o claramente ostentosas, como el sillón acústico construido para el rey Juan VI de Portu-galen1819,enelquedostubossituadosenlosbrazosacababanenformadealtavozalaalturadelos oídos del monarca.

Dentrodeestasprótesismecánicashayquerecordarlasqueseapoyabanenlaconducciónósea.ElaudiphonedeRichardRhodes(1879)consistíaenunaláminadegomaduraconmangoqueremeda-ba un abanico, y se podía apoyar disimuladamente en los dientes para que desde allí se transmitiera lavibraciónsonoraalacoberturaóseadeloídointerno.

Prótesis eléctricasAprincipiosdelsigloXXaparecieronlosprimerosaparatoseléctricos.Sufuncionamientosebasabaenelteléfono:elsonidoemitidoanteunmicrófonodegranulosdecarbónconviertelaondasonoraenseñaleléctricaqueestransmitidahastaunauricular,dondetienelugarelprocesoinverso.

Apesardeesteparentescoconelteléfono,nofueAlexanderGrahamBellelpromotordeestosinge-nios,sinoeltambiénestadounidenseMillarReeseHutehinson.

Susesfuerzostuvieronunabrillanterepercusióninternacionalen1901,conmotivodelacoronacióndelareinaAlejandra,esposadeEduardoVIdeInglaterra:lareinaerasordaygraciasalinventodeHutchinson,unaespeciedevoluminosoteléfonoportátil,pudoseguirlaceremoniayatenderalaspre-guntas de ritual con entera corrección.

ElsiguientepasoenlaevolucióndelasprótesiseléctricasfuelasustitucióndelosgranulosdecarbónporlamáseficazválvulatermiónicainventadaporLeedeForesten1907:elprimeraparatodeválvu-laaparecióen1920.Aunqueelefectoamplificadorhubieramejorado,persistíanlasinterferenciasyruidos, así como el desmesurado tamaño de los componentes, especialmente con las baterías, lo que haciaimposiblesuutilizacióncontinua.

Entrelosañostreintaycuarentaseconsiguióreducireltamañodelaspilas,yasíseobtuvieronlasprimerasprótesismásomenosportátiles.Eladvenimientodeltransistorenlosañoscincuentafue

121

elpasodecisivohacialaminiaturización,permitiendoconcentrarloscomponentesdelaprótesisensoportesmuypequeñosyalmismotiempoejercerunaadecuadaamplificaciónporvíaaéreayósea.Finalmente,laintroduccióndeloscircuitosintegradoshallevadoalasminiprótesisretroauricularesysobre todo intraauriculares e intracanales actuales.

Tipos de audífonos

Según el modo de presentación de la señal acústica

Audífono de conducción aéreaEstádiseñadoparaconvertirlaenergíaeléctrica(amplificada)enenergíaacústica(directamenteenelconductoauditivoexterno).Lamayoríadelosaudífonossondeestetipo.

Audífono de conducción óseaEstádiseñadoparaconvertirlaenergíaeléctricaamplificadaenvibraciónmecánicaqueestimulalatotalidad del cráneo.

Según el lugar de colocación

Audífono de caja o bolsillo Actualmente en desuso.

RetroauricularSecolocadetrásdelpabellóndelaoreja.Laseñalsonoraamplificadallegahastaeloídomedianteuntubodeplásticoconectadoaunmoldequeseacoplaalaentradadelconductoauditivoexterno.Suprincipaldefectoeslaproximidadentreelmicrófonoyelauricular,queavecesprovocaelefectoLarsen(retroalimentacióndelsonidoquesaleporelaudífonoyvuelveaentrarporelmicrófono)consu molesto silbido.

Desdeelpuntodevistatécnico,eselmodeloquereúnelasmejorescondiciones,puespermiteunaamplificaciónmuypotenteymuyflexible.Selepuedencolocartodosloscontrolesquesedeseen.Elprincipalfactorderechazoessuaparienciaexterna.

Gafas auditivasSeutilizanunasgafasparacolocarloselementosdelaudífono.EntresusventajasestálaposibilidaddesepararmicrófonoyauriculardemodoqueseimpidalaaparicióndelefectoLarsen,yqueelauricu-larpuedetransmitirelsonidoamplificadoporvíaaérea,perotambiénpuedeserunvibradoróseoqueenvíelaseñalatravésdelosmastoides.Actualmenteestáncasicompletamenteendesuso.

IntrauricularOcupalaconchayelconducto.Estetipodeaudífonosofrecenmáximafidelidadenlasamplificaciones,yconsiguenunaperfectaadecuaciónalasdistintasamplificacionesquecadaámbitodefrecuenciasrequiere.Sonunidadesque,porsuubicacióndentrodelconductoauditivo,estánprotegidascontragolpesyagentesexteriorescomolahumedad,lagrasa,elsudor,elpolvo,etcétera,causaspotencia-lesdelmalfuncionamientodealgunoscomponentesdelaprótesisauditiva.

Elsolohechodecontarconlaubicacióndelmicrófonodentrodelpabellónauricularsuponeunaga-nanciade5dBa10dB,locualpermiteusarunaudífonointraauricularenpérdidasseverasymejoraladireccionalidad.Elaudífonoesasímuchomásfuncional.Cuantomáscercaestéelmicrófonodela

122

cóclea,mejorrecibiráelpacientelossonidos.Sonmásaceptadosestéticamente,puesalirdentrodeloídosonmenosvisibles;tambiénsonmáscómodosportenermenospesoytamaño.

IntracanalOcupasóloelconductoauditivoexterno.Estádestinadoacubrirpérdidasdeaudiciónleves.Losintra-canalesincorporantodossuscomponentesdentrodelpabellónauricular,siendomenosvisiblesquelosanteriores.Loshaydediversotamañosyseubicanendiferentesposiciones.Losde“concha”sontodavíavisiblesalalojarseendichapartedelpabellónauricular;losllamadosde“canal”sealojanenelinteriordelconductoauditivo,ylosmásinvisiblesporubicarsemuycercadeltímpano,enlapartemásinternadelconductoauditivo,sonlos“microcanal”odeinserciónprofunda.Estetipodeaudífonosnoseadaptanapérdidasmuyseveras,nitampocosonutilizadosenniñoscuyoconductoauditivotodavíaestásujetoacambiosporelcrecimientofísico.

Completamente en el canalSumamentediscretos,peroestánindicadossolamenteparapérdidaspequeñas,dehasta40dB.

123

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Según su tecnología

AnalógicosSonlosaudífonosconvencionalesquedominaronlaindustriadurantemuchosaños.Poseencontro-lesderegulaciónquepermitenmodificarsurespuestaparaadaptarlaalapérdidaauditivadecadapaciente.

LinealesPorlogeneralsólotienencontroldetonos,ysuamplificación,talcomoindicasunombre,eslineal,alnoexistirningúntipodelimitadordesonidoy/ocortapicos.

Lineales con Cortapicos (PC)Estosaudífonostienenuncircuitoquedetectalospeaks(picos)deintensidadquesuperanciertonivelprefijadoyloselimina;conestoseconsigueevitarnivelesmolestos.Elproblemaesqueestogeneradistorsión,yaquelaseñalsonora,queessinusoidal,seconvierteenunaseñalcuadrada.

Audífonos con Compresión Automática {AGC)Sibienexistentodavíaaudífonosconcompresiónfija,losmáscomuneshoyendíasonlosdecompre-siónautomática.Lacompresiónconsisteencomprimirlaondasonoracuandosuperaunnivelprefijado,conloqueestaondasiguemanteniendosucaracterísticasinusoidal;elúnicoproblemaeseltiempodeacción(ataque)yrecuperacióndelcircuitodecompresión(conectarseydesconectarse)cuandoéstedetecta la señal alta. Existen AGC de entrada, en los cuales el circuito de compresión está a la entrada delcircuitodeamplificacióndelaudífono(AGC-I);ydesalida,enloscualesestádespuésdelcircuitodeamplificación(AGC-O).Esteúltimosistemaeselmásusadoenaudífonosdealtapotencia.

ProgramablesElajustedelosparámetroselectroacústicosserealizaenformadigital,conectándoloaunacomputa-dora.Permitenunmayorrangodeajustes,porloqueesposibleunamejoradaptaciónalahipoacusiadel paciente.

DigitalesUtilizan lamismatecnologíadigitalquerevolucionó las industriasdelvídeoyde lamúsica.Contie-nenensuinteriorverdaderasminicomputadorasqueofrecenunsinnúmerodeposibilidadesnuevasybrindanmejorsoluciónalamayoríadelosproblemasasociadosconlosaudífonosanalógicos.Secaracterizanporsuexcelentecalidaddesonido,menordistorsiónymayorcomprensióndelhablaenambientesderuido.Losajustesdesusrespuestasserealizanenformadigital,conectándolosaunacomputadora.

Vibrador óseoEsunvibradorqueoperasobreelmastoides;transmiteporvíaóseaelsonidoqueamplificaelaudífo-nohaciaeloídointerno.Lamayoríadeellosseacoplaalasvarillasdelasmonturasdelasgafas.

124

Funcionamiento del audífono

Es básicamente un proceso con tres pasos:

1.Conversióndelaseñalacústicaenseñaleléctricapormediodeuntransductor. 2.Amplificacióndelaseñaleléctrica. 3.Conversióndelaseñaleléctricaamplificadaenseñalacústica,pormediodeotrotransduc- tor.

Transductores de entrada

MicrófonoEfectúalaconversiónentreenergíaacústicayeléctrica,conunpasajeintermediodeenergíamecáni-ca.Elsonidoatravésdelascomprensionesyrarefaccionesdelaireincidesobreundiafragma,comu-nicándoleunmovimientoquesiguealasvariacionesdepresión.Estemovimiento(energíamecánica)es,asuvez,transformadoenenergíaeléctricaporalgúnmedioquedependerádeltipodemicrófonode que se trate.

Enlosaudífonosactuales,elmásutilizadoeselmicrófonoelectretporlascualidadesquereúneencuantoatamaño,anchodebanda,resistenciaalosgolpesyaltasensibilidad,permitiendolacaptaciónde pequeñas presiones sonoras.

Elmicrófono tieneuncondensadorque tiene lapropiedaddealmacenarenergíaeléctricaestática.Ensuformamássimpleseconstruyeabasededosplacasconductorasparalelasseparadasporaireoalgúnmaterialaislante(dieléctrico).Elfuncionamientodelelectretsebasaenlograrmantenerunacargaeléctricaconstanteentrelasplacasdelcondensador.Lapresiónsonorahacequelasplacasseacerquenyalejenentresíalternativamente,generandodiferenciasdepotencial,esdecir,selograunaseñaleléctricaquesiguealaseñalacústicacausante.Comoestaseñaleléctricaesmuypequeña,elmicrófonotieneunpequeñotransistorqueaumentalaintensidaddeestaseñaleléctrica.

Unadelascaracterísticasmásimportantesenelmicrófonoesladirectividad:sensibilidaddelmicrófo-noenfuncióndelalocalizacióndelafuentesonora.

125

Losmicrófonospuedenser:

Direccionales: máxima sensibilidad en una dirección concreta. Omnidireccionales:mismasensibilidadentodaslasdirecciones.Eselhabitualenlosaudífo- nos, para percibir todos los sonidos en todas direcciones, sin perder sensibilidad.

Otrascaracterísticasimportantesenunmicrófonoson:

Sensibilidad: Es la relación que existe entre la tensión y la presión acústica.

Fidelidad:Capacidaddelmicrófonoparareproducireléctricamenteunaseñaldeentradadela formamásparecidaposible.

Enlafidelidadinfluyentresfactores: Anchodebanda:Gamadefrecuenciasparalacualelmicrófonotienesensibilidad.

Estabilidadenfrecuencia:Gradodeestabilidaddelvalordesensibilidadparalasdiferentes frecuenciascomprendidasenelanchodebanda.Loidealestenerlamismasensibilidadpara todoelanchodebanda.

Linealidad: Grado en que se cumple que la tensión de salida es proporcional a la tensión de entrada.

Bobina de inducciónEstetransductor,tambiénllamadobobinatelefónica,estáincorporadoenlamayoríadelosaudífonosactualesyesutilizadoensituacionestalescomo:conversacionestelefónicas,recepciónderadiootelevisiónhogareñasconsistemadearomagnéticoyrecepciónensalasdeespectáculosoaulasconsistemadearomagnético.Sufuncionamientosebasaenlaleyfísicallamadadeinducción:uncampomagnéticooriginaenunabobinaoselenoideunacorrienteeléctricaproporcionalaéste.

Lógicamente,laseñalacústicaesconvertidaenseñalmagnéticaparapodersercaptadaporlabobi-na. Losauricularesdelosaparatostelefónicosdetipomagnéticoproducen,ademásdelaseñalacústica,uncampomagnéticodispersoquesigueexactamenteaaquellaseñal.Estecampoesrecogidoporlabobinadelaudífonoyconvertidoenseñaleléctrica.Estasituaciónmejoranotablementelarecepcióndelaconversacióntelefónica.

Algunosaudífonosincorporanunaentradadeaudio,obteniéndoseunabuenacalidadsonora.

Seutiliza,principalmente,confineseducativosenconexiónconsistemasdeFModetransmisióndeinfrarrojos.

Transductores de salidaUnavezamplificadalaseñaleléctrica,éstadebevolveraltipodeenergíaoriginal,esdecir,elmeca-nismoinversoaldelmicrófono.Haytrestiposdetransductoresdesalida:

126

AuricularEfectúalaconversiónentreseñaleléctricayacústicaconunpasajeintermedioporenergíamecánica.Sinseñaleléctrica,eldiafragmadelauricularseveatraídoporelcampomagnéticodelimánperma-nente;mientrasquealexistirseñal,sedesarrollauncampovariableenlapiezapolarquesesumaráorestaráaldereposo,atrayendoorepeliendoeldiafragma.

Pastilla óseaRealizalaconversiónentreenergíaeléctricayvibratoriadeunmodosimilaraldelauricular,sóloqueeldiafragmadelvibradorestáunidorígidamentealacarcasayelcampomagnéticoqueproducelaseñaleléctricahacevibrarelconjuntoynosóloeldiafragma,cómoocurreconelauricular.

AmplificadorEselverdaderocorazóndelaudífono,yaquedefine larespuestaen frecuencia,gananciaysalidamáximadelmismo,permitiendocalibracionesdeellas.Elamplificadorrecibeunaseñaleléctricadelmicrófonoyentregaotraseñaleléctricaalauricular(señaldeentradaamplificada),tomandolaenergíaeléctricanecesariadeunafuente(pilaobatería).

Unamplificadoresquemáticoconstadeuntransistorquetienetresterminalesquerecibenelnombredecolector,baseyemisor,ysebasaenelhechodequeéstepuede,medianteunapequeñaseñaleléctricaaplicadaentrelabaseyelemisor,obtenerunaseñalvariasvecesmayorentrelasterminalesdelcolectoryelemisor.Lostransistoressustituyerontotalmentealasválvulasdevacíodelosantiguosaudífonos,yactualmenteellosmismosestánsiendosustituidosporcircuitos integrados(chip),quepermitenunamayorminiaturizacióndelosaudífonos.

Existenvariostiposdeamplificadores:

ClaseA:Consumoaltoyconstante,invariablementedequerecibaonoseñaldelostransduc- tores. No permite demasiada ganancia y tiene un consumo alto de batería.

ClaseB:LlamadoPP(PushPull).MenordistorsiónqueelA.Elconsumovariarádependiendo de la intensidad de la señal de entrada.

ClaseD:Bajadistorsiónymenorconsumoquelosanteriores.Altaeficacia.

Fuente de energíaParapoderaumentarlaamplituddelaseñaleléctricadeentradasenecesitaunafuentedealimenta-ción,yaqueporsisóloelamplificadornopuedecrearla.

Hay dos tipos de batería: No recargables Recargables(acumuladores)

Características de los audífonosCasitodoslosaudífonos,incorporanelementosqueloshacenmásflexiblesparapoderajustarseme-joralapérdidaauditivadecadaindividuo.

Acontinuaciónveremosalgunosdeestoselementos:

127

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Tratamiento de la señal

Amplificación linealEnestecircuitolagananciaesconstanteparatodoslosnivelesdeentrada,hastallegaralosvaloresdemáximapresióndesalidadelaudífono.

Aunaseñaldeentradamayorcorrespondeunasalidaamplificadamayor(segúnlagananciadelam-plificadoryhastaunlímite).

Amplificador no linealEnunamplificadornolineallasalidaamplificadanoaumentaenlamismaproporciónquelaseñaldeentrada.Varíalagananciaenfuncióndeunosparámetrosprefijados.

Estoseconsigueatravésdecircuitosde“control”,comolosqueenumeramosacontinuación:

Sistemas reguladores de ganancia (AGC).Esuncircuitoelectrónicoqueleeunamuestradelaseñalaamplificarparamodificarlagananciadelaudífonodeacuerdoconloscambiosqueseproduzcanenelniveldelaseñaldeentradaodesalida,produciendounacompresión.Laventajadeestesistemaesquenoproducedistorsión,perosudes-ventajaesquenoactúainmediatamente.

Existendostiposdesistemasreguladoresdesalida:CircuitoAGCdeentrada(AGC-I)yCircuitoAGCdesalida(AGC-O).

AGC-IEn este caso, el control de ganancia depende de la señal de entrada.

Cuandoestasuperaunciertovalorprefijado(TK)elcircuitoempiezaacomprimir(RC)yseproduceunadisminucióndelagananciaproporcionadaporelamplificador.

AGC-OEl control de la ganancia depende de la señal de salida.

Lacompresióncomienzacuandoenlasalidasedetectaunniveldepresiónsonorasuperioraunum-bralprefijado.

Pend

iente

de un

idad 1

:1

Saturación / Distorsión

Entrada dB

50 807060

Salid

a dB

80

90

100

Pend

iente

de un

idad 1

:1

Saturación / Distorsión

Pend

iente

de un

idad 1

:1

Saturación / Distorsión

Entrada dB

50 807060

Entrada dB

50 80706050 807060

Salid

a dB

80

90

100

Salid

a dB

80

90

100

128

La señal se comprime después de haber sido amplificada.

Características de los sistemas AGC

TK:PuntodeactivacióndelAGC.

RC:Relacióndecompresión,cantidadquecomprimeelaudífono.

Tiempodeataque:Períodoquetardaelamplificadorenvariarlagananciacuandoseproduceuncam-bio en la señal de entrada.

Tiempoderelajación:Períodoquetardaelamplificadorenvolverasuposición,cuandodesapareceesa señal.

Los circuitos AGC se encargan de proporcionar comodidad de uso, ya que limitan la presión máxima sonorayacomodanlavariacióndelagananciadeunmodonatural.

Tipos de compresión:Existendosgrandestiposdecompresión:WDRC:(WideDinamicRangeCompression)Ampliacom-presión de rango dinámico y Compresión limitante: CL.

WDRC(WideDinamicRangeCompression)Aplicaunratiodecompresióninferiora5:1queenconjunciónconunpuntodedisparoalrededordelos40dBSPL,permitequetengaunmayorrangodesonidosdeentrada.AmedidaqueincrementalaseñaldeentradaWDRCdisminuyelaganancia,dandomásgananciaalossonidossuavesquealosfuertes.

Este tipo de compresión se encuentra asociada a los circuitos AGC de entrada.

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CL(CompresiónLimitante)LacompresiónlimitadoraaplicaunRatiodeCompresión(RC)de5:1osuperioryunpuntodedisparo(TK)delacompresiónalto.Tienelaventajadelimitarlasalidamáximaconmenosdistorsióndeloqueda un Peak Clipping.

Este tipo de compresión se encuentra asociada a los circuitos AGC de salida.

Controles de ajuste de los audífonosElaudífonopuededisponerdeunos“controles”quepuedenmodificarlaganancia,respuestaenfre-cuencia o la señal de salida.

Estos controles pueden encontrarse en cualquier tipo de circuito expuesto anteriormente y permiten un ajustemásfinodelaudífono.

Control de volumenPermitegraduarlagananciadelaudífonoalniveldeaudiciónmásadecuado,ypuedesermanejadopor el paciente.

Controles de tonalidadControlH.Enfatizalostonosdealtafrecuenciafrentealosdebajafrecuencia,filtrandoestosúltimos.Porelloseproduceunadisminucióndelagananciamediadelaudífono,quepuedesercompensada,siesnecesario,conunaumentodevolumendelaudífono.ControlLEnfatizalostonosdebajafrecuenciafrentealosdealtafrecuencia,enformaanálogaalaanterior.ControlN.Enestecasonoexistefiltronideagudosnidegraves,yellopermitelamáximagananciadel aparato.

Control de bobina telefónicaAlgunosaudífonos,especialmentediseñados,poseenunaposiciónquelespermiteusarelmicrófonoylabobinatelefónicaenformasimultánea.SellamangeneralmenteMI.

Sistemas limitadoresPermitenejerceruncontroldelapotenciadesalidaodelagananciaparameterelrangodinámicodela prótesis dentro del rango del paciente.

Sistemas limitadores de la potencia de salidaTambiénllamadosPC.Producenelrecortedeunooambosextremosenlaamplituddelaseñal,cuan-doéstaalcanzaundeterminadonivel.LaventajadelPCessufacilidaddeajuste,mantienelaamplifi-cación lineal sobre un amplio rango de potencias de entrada y actúan instantáneamente. Su principal desventajaesqueproducedistorsiónarmónicacuandosealcanzaelnivelderecortedelaseñaldesalida.

Onda Original del habla

Onda con Picos Cortados

EMISOR RECEPTOR

Onda Original del habla

Onda con Picos Cortados

EMISOR RECEPTOR

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Enresumen,lascaracterísticasfundamentalesdelosaudífonossonlassiguientes:

Potenciaacústicadeentrada(input):sedefinecomolaintensidadsonoraaplicadasobreelmicrófonodelaudífonoyengeneralestáexpresadaendecibeliosSPL.

Gananciaacústica(gain):eslacantidadporlacuallaintensidadsonoraentregadaporelauriculardelaudífonoexcedealaintensidadsonoraaplicadasobreelmicrófono.

Potenciaacústicadesalida(output):sedefinecomolasumaendBdelaintensidadsonoraaplicadasobreelmicrófonomáslagananciaacústicaprevistaporelaudífono. Niveldepresiónsonoradesaturación(SSPL):máximapotenciadesalida.

Respuestaenfrecuencia:curvadegananciaencadaunadelasfrecuenciasparalosdistintosajustesdelaudífonooparadistintosaudífonos.

Distorsión:faltadelsistemaparareproducircorrectamenteunaseñaldeentrada.

Relaciónseñal-ruido:diferenciaendecibeliosentrelaseñalyelruidoproducidoporelsistema.

¿Cuándo equipar y qué oído?Entre O dB y 20 dB no se necesita prótesis.

Entre 20 dB y 60 dB el resultado de la prótesis puede ser bueno.

Entre60dBy90dBconvienequeseasocielalabiolecturaparaqueelresultadodelaprótesispuedaserbeneficioso.

Conpérdidasmayoresde90dB,laprótesispermitiráalhipoacúsicotenernocióndelsonidoyrealizarelautocontroldevolumendesuvoz,peronoladiscriminacióndelaspalabras.

Laprecocidadparainstaurardelaamplificaciónesfundamentalparaqueseobtenganbeneficiosdeella,esdecir,cuandosediagnosticaunahipoacusianosusceptibledeotrotratamientodebeaconse-jarselaprótesisauditiva,peroconsiderandolaopinióndelpropiopaciente,quesinoestádeacuerdoesmejornoequipar.

¿Cuáloídodebeserequipado?Lasreglasclásicasquesehanutilizadoparadeterminareloídoaequipar son: 1.Cuandounoídoestáporencimade30dByelotropordebajo,seequipaelpeor. 2. Cuando los dos oídos están comprendidos entre los 30 dB y 60 dB se prueban ambos para equiparaldemejorrespuesta. 3.Cuandolosdosoídosestánpordebajode60dBseequipaalmejor.

Existe una prueba básica en la cual basarse para determinar el oído a equipar, siempre que no exista in-dicaciónmédicaprecisapormalformaciones,infecciones,etcétera.Estapruebaeslalogoaudiometría.Lofundamentaldelequipamientoprotésicoeslaposibilidaddemejorarladiscriminacióndelpaciente,másquesuaudición,yporellosedebevalorarlacurvalogoaudiométricayutilizareloídoquemásfácilmentepermitaunabuenadiscriminaciónyconellounamejorcomprensióndellenguaje.

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Tambiénsedebevalorarlaaudiometríatonal,puescaídasfrecuencialesirregularessonmásdifícilesdeequiparquecaídasuniformesocurvasaudiométricashorizontales.

En la actualidad, se está imponiendo el criterio de equipar los dos oídos. En el caso de niños con sorderasbilateralessiempresehaceasí.Enelcasodeadultos,aconsejoqueseadapteunaudífonoprimeroysielpacienteloadmiteymejoraseintenteelequipamientodelquefalta.

Laamplificaciónbinauralcuentaconelapoyoteórico,médicoydelosusuarios.Elprogresotecnoló-gicodelosaudífonostambiénhacontribuidoahacerrealidadalgunasdelasventajasteóricasdelaamplificaciónbinaural.Talesbeneficiosincluyenunamejoraudición,tantoenambientessilenciososcomoconruidodefondo,mejorcalidaddesonido,mejorlocalizacióndesonidosymayorcomodidaddeaudiciónensituacionesvarias.Laadaptaciónbinaural tambiénesefectivaenel tratamientodeltinnitus bilateral en algunos pacientes.

Paraquepersonasconproblemasdeaudiciónsepuedanbeneficiardelaamplificaciónbinaural,esimportantequelosmédicosespecialistasescojanlatecnologíaadecuadayqueinformendebidamenteasuspacientesdelosbeneficiosdelaadaptaciónbinaural.Elhipoacúsicodeberíasaberporquélaadaptaciónbinauralesadecuadaentodoslosnivelesdepérdidaauditiva.Laeliminacióndelasombradelacabeza,lamejorapotencialenlacomprensióndelhablaenentornosruidososyunamayorcali-daddesonidoycomodidaddeaudiciónsonalgunosdelosbeneficioscorroborados.

Entreloscandidatosapropiadosparalaamplificaciónbinauralsedeberíaincluiratodoslosindividuoshipoacúsicosconpérdidasdeaudiciónapreciablesenambosoídos.Elcriteriopreponderanteesqueelsistemaauditivocentralpuedeintegrarimágenesauditivasprocedentesdeambosoídosparaformarunaimagenenlineamediaysindistorsiones.Aunasí,quiendebetomarladecisiónfinalsobrelabi-nauralidadeselhipoacúsico.Aesteefecto,esimportantequeelhipoacúsicotengalaoportunidaddeexperimentarlaamplificaciónmonoauralylabinauralfueradelaclínicaantesdetomarunadecisiónsobre el tipo de adaptación.

Sedeberíaofreceralosposiblescandidatosperiodosdepruebagratuitos(normalmentede30días,duranteloscualespuedendevolverunooambosaudífonossincostooconuncostomínimo)parafomentarlautilizaciónbinauraldeprótesisauditivas.

Métodos de selección de audífonos

Métodos subjetivosSerealizanpruebasaudiométricasalpacienteyseletomalaimpresiónparaelmoldedeloído.Unavezrealizadalaexploraciónaudiométricasepasaalaseleccióndelaudífonoyparaelloesnecesariocontarconsuficientecantidaddediversosaudífonosdedistintasmarcas,afinderealizarunestudiocomparativodelrendimientodecadaunodeellos,teniendoencuenta:

a)Gananciaenintensidad.

b)Discriminacióndellenguaje.

c)Toleranciaalosruidos.

d)Calidaddelaaudición.

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Paraello,yensíntesis,serealizan:

Porcentajesdediscriminaciónsinaudífono: 1. Ambiente común silencioso con audición sola.

2.Ruidodefondoconaudiciónsola.

3. Ambiente silencioso con audición y lectura labial.

4.Ruidodefondoconaudiciónylecturalabial

Porcentajesdediscriminaciónconaudífono: 1. Ambiente común silencioso con audición sola. 2.Ruidodefondoconaudiciónsolaconlosdosaudífonosqueproporcionaronmayorganan- cia en el punto anterior.

3.Ambientecomúnsilenciosoyconruidodefondoconaudiciónylecturalabialdelaudífono que proporcionó mayor ganancia, comodidad y tolerancia a los ruidos.

Métodos objetivosSehablademétodosobjetivosdeseleccióndeaudífonos,cuandoseempleanlosmismosequiposdemediciónqueenlasexploracionesaudiológicas.Losprocedimientosobjetivosson:

1. Impedanciometría Proporcionamedidascuantitativasquemuestranelestadodelsistemaauditivo.Consisten enlatimpanometríayelreflejoestapedial;laprimeranosdaundatoimportante,elvolumen delCAE.Enlosadultososcilaentre1ccy1,4cc.Losaparatosestánreguladosa2cc,queal acoplarseaunoídoconunvolumendesólo1ccaumentansupresiónsonoraen6dB, oen12dB,sielvolumenessólode0,5cc.

Encuantoalreflejoacústico,nosserviráparaestablecerelniveldepresiónsonorade saturación(SSPL),transformandodeHLaSPLelumbralparalasfrecuencias500Hz, 1000Hz,2000Hzy4000Hz.

Tambiénsirveparadeterminarlagananciaacústicautilizandoelaudífonoenunoídoyla sondadelimpedanciómetroenelotro.Seenvíanestímulosadistintasintensidadesyseva ajustandoelvolumendelaudífonohastaqueaparezcaelreflejoporprimeravez,ajustando lagananciapordebajodeesenivel.Larespuestadefrecuenciautilizaelmismosistema midiendolosreflejosconosinamplificador.LagananciafrecuencialesdadaporladiferenciaendBentrelosumbralesconysinaudífono.

2.Audiometríaporrespuestaeléctrica.:Unmétodoconsisteencompararlaintensidaddela ondaVconysinaudífono.Elsegundométodoconsisteenrelacionarlaintensidaddel estímuloylaamplituddelaondaV.Separtedeunagráficaestándaryselecomparacon la amplitud de la onda V patológica. 3.Sistemacomputarizadoderespuestainsitu.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Aplicaciones prácticas •DeterminacióndelaresonancianaturaldelCAEdelpaciente.

•Determinacióndelarespuestainsitu,esdecir,elsonidoquerealmentellegahastaeltím- pano.

•Determinacióndelagananciadeinserción,queeslaverdaderarespuestadelsistema audífono-moldeenelCAEdelpaciente.

•Visualizacióndelasvariacionesobtenidasmediantelasdistintascalibracionesdelaparato.

Enlosúltimosaños,hantomadoaugelosmétodosquesefundamentanenelintentodeespecificarlascaracterísticaselectroacústicasnecesariasdelaudífono,basándoseenlosresultadosaudiométricosdelpaciente.Esnecesarioconocerlarelaciónentreelrendimientodelaudífonoysurendimientorealen el oído del paciente.

Lametadelaprescripciónesdelinearentérminosprácticosunacorrectaadaptación,yaqueparaunapérdidaauditivaconcreta,soloexistiránunasrespuestasaudioprotésicasquepermitanunabuenain-teligibilidad.Losmétodosprescriptivosdeselecciónsebasanenprincipioscientíficos,laprescripciónmismaesobjetiva,ylosresultadospuedenserverificables.

Ajuste del audífonoLosaudífonosactuales,tantoanalógicoscomodigitales,handeserajustadosparaquelarespuestadelpacientesealamejorposible.Yasehandescritolosmétodosprescriptivosutilizadosparalograresto.Enlaactualidad,elusodeordenadoresconprogramasestandarizadospermiteunajustefinoconlasnuevastecnologíasusadasenlosaudífonos.Amododeresumen,yaefectosdidácticos,va-mosautilizaruncircuitodedoblebandaparaexplicarlaflexibilidad.Enelmercadoexistenaudífonosconposibilidaddeajustedehastasietebandas;prácticamentepermitenelajustedegananciadecadaunadelasfrecuenciasimplicadasenladiscriminacióndellenguaje.

Comolanecesidaddegananciaesigualenfrecuenciasagudasygraves,laamplificaciónessimilarenagudosygraves.

Cuandolahipoacusiaesmayorenlasfrecuenciasagudasquegraves,loquesueleocurrirfrecuente-menteenlashipoacusiascodeares,lanecesidaddeamplificaciónmayorenéstasymenorenaquéllasselograaumentandolagananciaenelcanaldefrecuenciasagudasydisminuyendolagananciaenelcanaldefrecuenciasbajas.

Puedeobservarseenelcasode lahipoacusiaen frecuenciasagudasque lagananciade lapartederechadelfiltro,correspondientealcanaldeagudos,tieneunaamplificaciónmayorqueelcanaldefrecuenciasgravesdelaparteizquierdadelfiltro,queseconservaenlafrecuencia1500Hz.

Cuando lahipoacusiapredominaen las frecuenciasgraves,paraconseguirunabuenadiscrimina-cióndellenguajeynoprovocarunaamplificaciónquepuedamolestarydisminuirlacomprensión,esnecesarioamplificarlasfrecuenciasgravesmásquelasagudas,utilizandoelcanaldegravesparaamplificaryreduciendodichaamplificaciónenelcanaldeagudos.

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Peronosiemprelafrecuenciadecortehadeserlade1500Hz,yaqueladisminuciónoelaumen-topuedesernecesarioapartirdecualquierade las frecuencias.Comoanteriormentesehadicho,existenprótesisauditivascondos,tres,cuatroyhastasieteposibilidadesdecortequepermitenunaadaptaciónmuypersonalizadadelaamplificaciónsonora.

Control de Cortapicos

Control de agudos y graves

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Auxiliares Auditivos. Según el lugar de colocación nos dan resultados para diferentes tipos de pérdidas.

Capítulo 9Equilibrio, Vértigo y

Nistagmus

EQUILIBRIO, VÉRTIGO Y NISTAGMUS

Equilibrioes lasensaciónde laestabilidadcorpórea,conelconocimientoubicadode lacabeza,eltronco y las extremidades en su lugar que guardan en el espacio.

Laactituddelcuerposemantieneatravésdelosreflejosposturalesoriginadosporlosnúcleosvesti-bularesycerebelosos.Alexistirunaalteracióndeestaszonasseproduceunacoordinaciónincorrectadelequilibrioydelosmovimientoscorporales.Enlostrastornosdelequilibriohayinestabilidadparamantenerseenposiciónerectaadecuadayeldesplazamientomotrizse realizaen formaalterada,visualmentenotoria.Siademásde la incoordinaciónseagrega la faltade tonomuscularsepuedepensarenunaalteracióndelfascículolongitudinalmedio,elcualconectalosnúcleoslaberínticosconlosmotoresdelojo,elcuello,eltroncoylasextremidades.

Sedice,aunquenoaxiomáticamente,quelaslesionescentralesdelafosaanteriorseconviertenentrastornos del equilibrio.

Vértigoeselconocimientoanárquicodelasituaciónenelespacio.Provienedelapalabra“verteré”cuyosignificadocorrespondeexplícitamentea“girar”;sinembargo,seconsideravértigoalosdespla-zamientoslineales,rotatorios,dehundimientoodeflotaciónreferidosporelpaciente.

Mareoesunasensaciónacompañadadeuncomplejosintomáticodedisfunciónsimpáticaconnáu-sea,taquicardia,vómitosysudaciónfría,quepuedeserdeorigengastrointestinal,decausavestibularodebidoalesionesdelafosacranealposterior.Seconsideraunmareogastrointestinalcuandolasin-tomatologíanoeslobastantepersistenteentiempoyseacompañadesensacióndecabezavacía.

Sepodríadecirqueelmareoesunvértigodeduraciónmenorointermediaquetienderápidamenteacompensarse.

Vértigopatológicoesunaentidaddeduracióngeneralmenteprolongadaquepuedeacompañarsedealteracionesneurovegetativasysedesencadenacuandolosestímulosqueprocedendelassensacio-nesprofundasytáctilesnocorrespondenconlosrecibidosporlassensacionesvestibularesyópticas.Sepuededecir,aunqueestonosealareglaexacta,quelaslesionesdeorigenperiféricoodelafosaposteriorsonlascausalesdelaproduccióndevértigo.

Laorientaciónsedebeaunaconjugacióndiversaenlacualseimplicanelaparatovestibular,lavisión,laaudiciónylasensibilidadprofunda.

Elequilibrioeselresultadodelaorientaciónacompañadadelareacciónreflejaalainformaciónreci-bida.

Losindicadoresdelaposiciónenelespacioseconformanporelutrículo,queinformasobreelestadodelacabezaenelespacio;porelsáculo,querecogeinformacióndelasvelocidadeslineales,yporlosconductossemicirculares,queinformanloscambiosangularesorotacióndelacabeza.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Investigación del equilibrioParainvestigarelequilibriobastanpruebassimplesynoexistelanecesidaddeestimulardeformaexternaellaberinto.LaspropuestascomúnmenteutilizadassonlaPruebadeRomberg,laPruebadeRombergsensibilizada,laPruebadeladesviaciónylaIndicacióndeBarany.

Prueba de RombergPacienteconlospiesjuntosylosbrazosextendidoshaciaelfrente,conlacabezahaciaatrás;soste-nidoporelexaminadoralaalturadeloshombros,ordenándoseleelcierredelosojosydisminuyendopaulatinamentelapresióndesostén.Enelpacientesanonoexistemovimientodelaposiciónoriginal,enlapersonaconalteracionesvestibularesodeorigencentral,principalmentecerebeloso,lateralizahaciaelladoquepresentalalesión.

Prueba de Romberg sensibilizadaColocaralapersonaconunpiedetrásdelotroenlínearectaconlosbrazoshaciaelfrenteyconlarutina exactamente igual a la correspondiente para la prueba de Romberg simple. El paciente latera-lizahaciaellaberintoanuladooconmenorrespuesta.Siexisteunalesiónderechaelpacientecaeráhacialaderecha,alcambiarelejedeloscanalescambiantambiénladireccióndelnistagmoydelacaída,porloquesisegiralacabeza90°alaizquierda,caeráéstahaciaadelantepuessulaberintoderechoseconvierteenanteriorenrelaciónconelejedesucuerpo.Enloscerebelososlaposicióndelacabezanoalteralaposicióndelacaída.

Prueba de la desviaciónInvestigalasvariacionesdeltonoenlasextremidadessuperiores.Elinvestigadorlevantasusbrazosconlosdedosíndicesseñalandohaciaelfrentedelexaminado,quedebetenerunaposiciónidénticadesusextremidadessuperiores;selepidetocarlaspuntasdeambosíndicesdelexaminador,cerrarlosojosybajarlosbrazosylasmanosalasrodillas.Después,conlosojoscerradosaún,señalarconsusbrazoseíndicesextendidosellugardondesehallanlosdelapersonaquerealizalaprueba.Nodeberáexistirdesviaciónalgunasiellaberintoyelcerebeloseencuentransinalteración,encasocon-trariolateralizaráalladolesionado.

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Prueba de la indicación de Barany dedo-narizEsdeutilidadparaelanálisisdelreflejoposturalactivobajoelcontroldelcerebelo.Selepidealpa-cientequeconlapalmadesudedoíndicetoquelapuntadesunarizyeldedodelexaminadorenfor-ma alterna, repitiendo el mismo esquema con el dedo contrario, colocado en ambos casos a la altura delacaradelexaminadoydelexaminador.Siexisteunadistoníapordéficitlaberínticoconcontrolcerebelosoelpacientenopodráfijarcorrectamentesudedoenelblancodelapersonaquerealizalaprueba.

NistagmoEselelementoquepermitedemaneraimportanteasociarunapatologíaenlaexploraciónvestibulardeunapersonaquerefierevértigoyqueessospechosodeunaalteraciónvestibularocentral.

Elnistagmose refiereaunadesviaciónconjugada, rítmicay reflejade losojos,queconstadeun141

movimientolentoobradinistagmoydeotromovimientorápidodenominadotécnicamentetaquinistag-mo.Elnistagmosepuedeobservarenformaespontáneaenalgunasocasiones,oencontrarlocuandoseleprovocaenformaartificial.

Loscentrosvestibularesregulanlatonicidaddelojoenformacruzada.Cuandounlaberintoenvíaelestímuloconmenor frecuencia,odejadefinitivamentedehacerlo,el laberintocontrarioaumentaeltonomuscularoculardelotrolado,conloqueelojoproduceunadesviaciónlentahaciaeselado,conuna corrección periódica y rápida que lo regresa al lado sano.

Parámetros de importancia en la investigación del nistagmo •Dirección.Derecha,izquierda,arriba,abajo,lateralorotatorio. •Grado.Primergrado.Siaparecesóloenlamiradaextrema. Segundo grado. Aparece en la mirada extrema y en el centro. Tercergrado.Apareceenlastresposiciones:derecha,izquierdaycentro.

*Amplitud.Dependedelalongituddedesplazamientodelojoencadasacudida.

•Frecuenciaovelocidad.Eslarelacióndesacudidasporminuto.

•Ritmo.Enalgunasocasionessepodráobservardescargasnistágmicasperiódicamenteen cierto lapso comprendido.

Estudiodeltrazado AMPLITUD Isométrica:igualamplitud Dismétrica:diferenteamplitud

isométrica Dismétrica

INTERVALOS Isocrónica: intervalosiguales Disrítmica: intervalosdiferentes

Disrítmica

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DURACIÓN Es el tiempo transcurrido desde el primer nistagmo de característi- casnormaleshastaelúltimo. ASOCIACIÓN FRECUENCIA:AMPLITUD Eslarelaciónnormalentrelafrecuenciaylaamplitud. FRECUENCIA Elevada Poca Frecuencia

DISOCIACIÓNFRECUENCIA: AMPLITUD

Poca amplitud Demasiadafrecuencia

Trazado de pequeña escritura

Demasiada amplitud Pocafrecuencia

Trazado inmaduro

Antinistagmo

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Unaserienistagmográficanormalseráaquellaqueseaisométricaeisocrónica:conasociación,fre-cuencia y amplitud normales y con ausencia de contranistagmo.

Nistagmo espontáneoEnelsujetonormalnotieneporquéexistirsinunestímuloqueloprovoque.Cuandosepresentaessospechosodepatologíavestibularocentral.Hayquedescartarelorigenocular,elcualpresentaau-senciadelcomponentelentoyrápidoygeneralmentenoesrítmico;setratadeunmovimientopendu-lardelojo,excéntricodesdelaposiciónmediadelamirada.

Nistagmo provocadoCuandoallaberintoseleaplicaunaexcitaciónexternaparaobtenerunmovimientoocularreflejosehabladelapresenciadeunnistagmoprovocado.Seleproduceprincipalmenteconlarotaciónylaestimulación calórica.

Dentrodelasrespuestasalnistagmoprovocadosepuedeencontrarhipoexcitación,hiperexcitaciónypreponderancia.

HipoexcítaciónEsunarespuestamenorqueeltérminomedio,loimportanteeslacomparaciónbilateralparapoderdeterminarlahipoexcitabilidaddealgunodeellos.

HiperexcitabilidadNorepresentaunapatologíadeterminadaysólomanifiestaunalabilidadlaberíntica.

Preponderancia del nistagmoSe supone que al excitar ambos laberintos con un estímulo similar la respuesta debe ser la misma. Si algunobateconmayorintensidadseestaráentonceshablandodeunapreponderancia,derechaoizquierda,segúncorrespondaalarespuesta.

Nistagmo pervertidoLarespuestacalóricaconaguafríabatealladoopuestoylarespuestacalóricaconaguacalientebatealmismolado(nemotecnia:FOCI=fríoopuesto,calienteigual).Enelnistagmopervertidolarespuestanocorrespondedebidamentealestímulo.Sibateconunmovimientoanómalooapareceunnistagmoverticalsesospechaunalesióncentral.

Nistagmo invertidoAligualqueenloanteriorlafaserápidabatehaciaelladocontrariodeldebido.

Nistagmo compensatorioCuandodespuésdebatirelojoduranteuntiempohaciaunodelosladoscambiasudirecciónalladoopuesto es señal de una total destrucción laberíntica, con su compensación del lado contralateral.

Nistagmo intermitenteSepresentacuandoelexaminadomuevelacabeza.Sinoesporestemovimientosedebesospecharuna lesión cerebelosa.

Nistagmo oscilanteRepresentauntrazadoenguardagriegaytienelamismaamplitudenambasfases.Alfinaldelapruebacalóricanoposeesignificado.Siseencuentraentodoeltrayectopuedeindicarlesionescentrales,144

tipo esclerosis en placas.

Nistagmo pendularSonmovimientossuavesyregularesenelexamenposicionaloquesepresentanalfinaldelapruebacalórica.Probablementesedebanarelajaciónmuscularpordepresióncentral.

Movimientos oculares reflejos

Sacadas ocularesSufinalidadesdirigir losojosdeunpuntoaotrodelcampovisualenel tiempomáscortoposible,ésteeselmovimientodemayorrapidezdelsistemaoculomotor.Losmovimientosocularesenungranporcentajesecomponendesacadasmenoresde15°deamplitudyencondicionesnormalesnoexce-den de 20°. Son producto de las descargas neuronales de los núcleos oculomotores. Requieren de la funcióndelasvíasvisuales.

Derivas ocularesSonlosmovimientosreflejoslentosdelojooriginadosporelmovimientodelosobjetos,eldelacabezaoporladesviacióndelamirada.Requierendeigualformadeunfuncionamiento,totaloparcial,delsistemaópticoynoexistenderivasocularesproducidasenformavoluntaria.

Reflejos oculomotoresEstánconstituidosporelreflejovestíbulo-oculomotoryelnistagmooptocinético(optoquinético).Elreflejovestíbulo-oculomotortienecomofunciónlaestabilidaddelamiradaanteunobjetocuandoseproduceelmovimientodelacabeza.Generaélnistagmovestibular.Compensalasaceleracioneslinealesyangulares.Convelocidadesbajaselsistemadederivaretinianaesfundamental,conunacompensaciónde150a200ms.Convelocidadesaltassepresentaunacompensaciónvestibularme-nora40milisegundos.

Siseestimulatérmicamentealconductosemicircularhorizontal,colocadoenposiciónvertical,sepro-duceunestímulovestibularquereaccionaampulípetamente(haciaarriba)conunatemperaturamayora37°Coampulífugamente(haciaabajo)conunestímulotérmicomenora37°C.

Elestímulooptocinéticoestabiliza losojos frentea losmovimientosdelentornovisual.Cuando lossensoresvestibularesseencuentranconmovimientosdebaja frecuencia (transientesmenoresde0.05Hz)no losubicanensu intervalodesensibilidadyesnecesarioqueelestímulooptocinéticoproporcionedichainformacióndemovimientoalosnúcleosvestibularespararetenerlaimagenenelcampovisual.

Consisteenunmovimientobifásico,conunaprimerafaserápida,acompañadadeunsegundotiempolentoqueretornalosojosalpuntocentraldefijación.Puedeserhorizontal,verticaluoblicuo.

Elrastreovisualesunaespecializacióncorticaldelnistagmooptocinéticoquepermiteseguirenunentornoinmóvilaunobjetoenmovimiento.

Registro electronistagmográficoElestudioelectronistagmográficoademásdeobservarlassacudidasindividualesevalúaeltrazadoensuconjuntoyestudiaelgrupodebatidasenserie.

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UnregistroENGnormalpresentauntrazohaciaarriba,queseñalaelcomponenterápido,yunacaídaparabólica que indica el componente lento.

REGISTROSATÍPICOS

En almena o guarda griegadesapareceelvérticeysesustituyeporunalínearectaoredondeada.

Bífida odedosvértices.

Pendular, ocasionada en algunas situaciones por parasitación por comente alterna.

Bífida Pendular

Sacadas oculares. “Prueba de calibración”Eslaprimeraacciónarealizarparabuscarunregistroelectronistagmográficoacordeconlosdespla-zamientosocularesaexaminar.Secolocanobjetosaproximadamentea3mdelpaciente,dedondepuedadesviarsumiradadelpuntocentralaunavariaciónde10°hacialaizquierdaohacialadere-cha.Estos10°debencorrespondera10mmdetrazadoenelpapelparaconocerlarelaciónentreelnistagmoyelgráfico.Seobtieneunregistroenalmenas.Cuandoelojosemuevehacialaizquierdalaagujatomaunadireccióndescendenteycuandoelmovimientoseorientahacialaderechalainscrip-cióneshaciaarriba.

146

Sacada normalSepresentasinoscilacionesnicorreccióndetectablecuandoelojoencadamovimientorápidoretornade un punto al otro.

Sacada parética Serealizalacorrecciónconmovimientosdemayorlentitud,aunquesemejanaúnalassacadasnor-males.

Dismetría sacádicaPresentadostiposdemovimientos,unoexcesivoohipermétricouotrohipométricoeinsuficiente.Co-rrigeconmovimientospequeñosyconservalacaracterísticasacádica.

Dismetría glisádicaCorrecciónabasedemovimientoslentos.

Sacada abolidaAusenciatotaldelretornovisualdeunpuntodefijaciónalotro.Puedeexistirtemblor,queseregistracomomovimientosfinosyconstantesentodoeltrazado,opresentarseinestabilidadterminal,lacualconsisteenlaimposibilidaddelojoparapermanecerenelblancoduranteeldesarrollodelassacadas,por lo que regresa a la posición central.

AnálisisSon múltiples los procesos que alteran las sacadas, desde una incoordinación de los músculos ocu-lomotoreshastauna lesiónodegeneracióncortical, cerebelosaode tallocerebral;ademásde laslesionesvestibularesperiféricas.

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Derivas oculares. “Prueba de rastreo visual”Constituyeotrode losmétodosutilizadospara la investigaciónde lavíaoculomotora.Secolocaalexaminadofrenteaunobjetoesféricopendientedeuncordelquelepermitarealizarmovimientosdevaivén.Selepidealpacientequelosigasuavementeconlamiradayseleregistraenelelectronistag-mógrafo,dondeseubicaungráficoconunalíneasenosoidal.

Enlaexperienciadelosautoressehanencontradoalteracionesdelsenosoidesinlaexistenciaproba-dadeunapatologíacentral,perojamássehalocalizadounprocesocentralsinlaalteracióndelrastreovisual.

Rastreo normalRegistraunsenosoidedemovimientossuavesyprogresivos,puedeacompañarsedemovimientospequeños, rápidos e inconstantes.

Rastreo sacádicoAparececomoungráfico“enescalera”consacudidasdeamplitudpequeñaenlamismadireccióndelmovimientodelblanco,conuntrazadofundamentalmentesenosoidalquedenotamovimientosrápi-dos, por lo general en todos los ciclos y en el mismo punto.

148

Rastreo nistágmicoInformaunsenosoide“endientesdesierra”consacadasendirecciónopuestaalmovimientodelblan-co.

Rastreo atáxicoSepierdeelsenosoideysólosepuedenobservarescasosmovimientosrápidos.

Rastreo abolidoAnulacióntotaldelrastreo.Elojo,enformavoluntaria,anticipaelmovimientodelospuntosextremosdondeelobjetopermaneceráensupuntoinmóvilmásestable,presentandounmovimientorápidoyaislado en una o en las dos direcciones.

ParámetrosRastreo normalPuedeencontrarseunrastreonormalenlasalteracioneslaberínticasperiféricasdefaseaguda,alte-randodiscretamenteelsenosoideconpequeñosmovimientosrápidoslocalizablesenlacurva.

Rastreo sacádicoOcurreporadministracióndefármacos,enlesionesdegenerativasyvascularescerebelosasasícomoen las tumoraciones del ángulo pontocerebeloso o sus proximidades.

Rastreo nistágmicoEsdegranimportanciaparaubicarelnistagmocongénito,elmioclonoocularylaenfermedaddePar-kinson.

Rastreo atáxicoLocalizableenprocesostumorales,vascularesodegenerativosdelcerebro,cerebeloytallocerebral.Es común en contrario acompañado del rastreo sacádico.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Rastreo abolidoEselrastreoatáxicodeexpresióntotalquepuedeobservarseenencefalitisviralesyentumoreseinfartosdeltallocerebral.

Elrastreopendularpuedealterarseporalcohol,antidepresivos,hipnóticos,anticonvulsivantes,hiper-tensión arterial, lupus, senilidad, diabetes, estrabismo, desprendimiento de retina y el uso de lentes corneales, entre otros.

Nistagmo optocinéticoEselmovimientoocularproducidoporlaobservaciónconstantedeunobjetoquesemueveenlamis-madirección.Esútilparainvestigarlacoordinacióndeambosojosatravésdesusconexioneslabe-rínticasconlasvíasoculomotoras.Eselúniconistagmoprovocadoporestímulosvisuales.Secolocaalexaminadofrenteauntamborgiratorio,llamadodeBarany,conrayasverticalesdecoloresblancoynegro;selesolicitaqueobservefijamentetodaslasdecolornegroquepercibafrenteaélporunespacioaproximadode30shacialaderechayunmismotiempoposteriorhacialaizquierda.

Elregistrodemuestraunafaserápidacontrariaaladireccióndelgirodeltambor,conuntrazadorítmi-coyarmónicobilateral.Enlaslesionesperiféricasaumentalafrecuenciayseobservaunadisminuciónenlaamplitudyenlavelocidadangular.Enlaslesionescentraleselnistagmopuedeestarausente,alterarseelritmo,aumentarlafrecuenciaylaamplitudoencontrardesigualdadenlasrespuestas.Elnistagmooptocinéticoesunnistagmonoagotableyselepuedelocalizardurantetodoeltiempoenque el estímulo se está aplicando. Elnistagmooptocinético(NOC)ausenteonotoriamentedeprimidoaunodelosladosescomúnenlas lesiones del tallo cerebral. Existe la preponderancia direccional del NOC cuando la amplitud o la frecuencia, en un patrón de características normales, se encuentra considerablemente conmayorpresencia en uno de los lados, ya sea porque el padecimiento ocasione una depresión ipsilateral o un incremento contralateral. Su origen es cerebral, cerebeloso o laberíntico.

150

Depresión bilateralImágenes profundamente disminuidas o ausentes en ambas direcciones identifican un procesocerebeloso o del tallo cerebral.

Inversión de la direcciónNormalmentelafaserápidasedirigehaciadondeaparecenlasimágenes.Enlainversióndeladi-recciónsepresentaproyectadahaciaellugardondedesaparecen.Susignificadoescorrelativoalapresenciadelnistagmocongénitoyalaexistenciadelnistagmolatente.

Dirección pervertidaEslaimagendeunNOCoblicuoenlugardehorizontal.AlencontrarunNOCoblicuohaciaabajosesospechalaexistenciadealteracionesbulbaresaltas.SielNOCoblicuotieneunapresentaciónhaciaarriba,sepodrávincularconlesionesrostralesdeltallocerebral. Nistagmo posturalEsunnistagmodeduraciónvariable,generalmentede30sa2min,agotable,quetardaenpromedio10sparaobservarsuapariciónyseproducedebidoaunapruebaposturalyalarotacióndelacabe-za.

Existentresgruposlocalizablesenelnistagmopostural:

1.Nistagmoposturaldorsal,derechooizquierdo,ycondirecciónsiemprehaciaelmismo lado.Indicaunalesiónperiférica. 2. Nistagmo en distintas direcciones. Indica la existencia de lesiones centrales. 3. Nistagmo en una posición primaria y con dirección cambiante en tiempo corto. Indica le- siones centrales.

Nistagmo postural periféricoEsunnistagmobreve,delatenciamarcada,acompañadodevértigo,sinpresenciadecefaleanivómi-to,tanfácilmenteagotablequealrepetirlapruebaparasupresentaciónlohaceconintensidadmenor,osimplementenoseobserva.Sepuedelocalizarenlossíndromesvestibularesagudos,enlasotitismedias, en los procesos quirúrgicos posestapedectomía, en el trampa craneal, y en la mayor parte de lasvecesesidiópáticoodecausainespecífica.Elnistagmoposturalperiféricogeneralmenteapareceen una sola posición de la prueba.

Nistagmo postural centralApareceentodaslasposicionesycuantasvecessearepetidalaprueba.Sepresentasinlatencia,convértigoescasooausenteysusignificadoclínicoorientaauntrastornocerebelosoocerebelovestibu-lar.ElsíndromedeBrunseselnistagmoposturalcentralacompañadodenáusea,vómito,cefaleayvértigo.

151

Nistagmografía por estimulación calóricaEnestaserienistagmográficaseutilizasólo lafrecuenciaydemuestra larespuestabilateraldelosoídosantelapresenciadedostemperaturas.Secolocaalexaminadoconlacabezaaunaalturasu-perioralos15°,conlocualsecorrigelaposicióndelconductosemicircularlateraluhorizontal,queeselpuntoaestimular.Seutilizan20mldeaguacontemperaturasa30y44°C,pasarenformaalternaenunoyenotrooídoduranteunperiodode30s,conelpacienteconservandolosojoscerradosyse le propone un tiempo de aproximadamente 2 min, en el cual se le registran las series de batidas nistágmicas.

Transcurridoslos2minselepidealexaminadoqueabralosojosyfijesumiradaenunpuntocentral,paraobservarsiexisteladesaparicióndelnistagmoconlafijacióndelamirada.Esprudenteesperarde4a5minentrelaestimulacióndeunoídoylasiguiente.

Cuandosehantomadolosdosoídosconambastemperaturassebuscaelperiodoculminantedelregistro,osealos10sdelespaciodelgráficodondeseinformeelmayornúmerodenistagmoyseleagreganlosdosadyacentesinmediatos,inferiorysuperior,paraubicarunespaciode30s,contandoen ellos el número total de sacudidas.

Ambos oídos se estimulan a una temperatura primaria de 30°C para, posteriormente en una segunda fase,aplicarunestímulode44°C.

Losresultadosde lascuatroestimulacionesse informanenungráfico llamadomariposadeClaus-sen.

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Elpromediodebatidasenpersonassintrastornosvestibularesselocalizaentrelas20y60sacudi-das.

Paresiavestibular.Esladisminucióndelarespuestaalaestimulacióntantoconaguafríacomoconaguacaliente.Sepro-duceporuntrastornolaberínticoconfallaenlageneracióndeimpulsos,porunaalteraciónconductivadelnervioacústicooporunaafecciónentrelosnúcleosoculomotoresyvestibulares.Unaparesiauni-lateralessignificativadedañoneuralolaberíntico.Laparesiabilateral,acompañadadealteracionesdelrastreovisual,denotaunalesióndeltallocerebral.

Preponderancia direccionalEslarespuestadeuntonovestibularasimétricoproducidaporlalesióndeloselementosfacilitadoresdeunladooporeldañodeloselementosnerviososcontralateralesinhibidores.Losestímulosfacili-tadoresdeltonovestibularsonpotencialmentegeneradosenellaberintoperiférico,entantoquelosinhibidoresprovienenfundamentalmentedelcerebelo,yenmenorgradodelcerebro.

Respuestas aumentadasSeproducenporuntrastornodelosimpulsosgeneradosanivelcerebeloso.

Enelsiguientecuadrosedescribenalgunasanormalidadeselectronistagmográficas.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

ANORMALIDADES ELECTRONISTAGMOGRÁFICAS

EXPLORACIÓN TIPO DIRECCIÓN Y SEN-TIDO

INTENSIDAD MONO-BINOCULAR FATIGABLE EVOLUCIÓN ORIGEN

Nistagmo espontáneo Espontáneo Vestibular periférico

Casisiempreho-rizontal,sentidoallado opuesto del oído lesionado.

Sesuprimeconlafijaciónaldesviarlamiradahaciacom-ponente rápido

Binocular Disminuye con el tiempo(compensa-ción)

Periférico,localizadoenoído contrario al sentido del nistagmo

Espontáneovestibularcentral

Vertical,horizontalorotatorio

Noessuprimidoporlafijación Binocular Duraindefinidamente Núcleosvestibularesotála-mo

Dereojo Cambiantehaciaelladodedesviacióndela mirada

Binocular Fosa posterior, tallo, cerebe-lo

Parético Aparece sólo en algunas posiciones oculares

Monocular Núcleosoculomotores(oftal-moplejíainternuclear)

Congénito Óptico Predominanciahori-zontal,espendular,avecesfásico

Aumentaconlafijación.Disminuyeconojoscerrados.

Binocular No Permanente Cóngenito benigno, casi siemprehaydefectosretinia-nos

Postural Benigno(VPPB) Componentelentoha-ciaelladomalo(oídointerior)nocambiadirección

Transitorio, tiene latencia, se acompañadevértigo

Binocular Desaparece espontá-neamente

Máculas, otolitos libres, labe-rintitis agudas

Central Cambia dirección Largaduración,nohaylatencia,nohayvértigo

Binocular Según causa Cerebelo,víasvestibulocere-belosas,intoxicaciónalcohó-lica

Opotocinéticoasimé-trico

Periférico La asimetría es a favordelsentidodelnistagmo espontáneo

Vestibularperiféricodelladodeprimido,haynistagmoespontáneo

Central Asimetríaafavordellado opuesto cerebro: mismo tallo

Cerebro o tallo

Disminuido bilateral-mente

Central Disminución de amplitud en ambos sentidos

Tallo,ambasvíasoculomotorasafectadas

154 155

ALTERACIONES CARACTERÍSTICASMovimientossacádicos

DismetríaOftalmoplejíainternuclear

Disminución de velocidad(paresias)Temblor o inestabilidad

Hipométricaohipermétri-caEnladesviaciónconjuga-dadelamiradahaypará-lisisdelojoaductor.ysi-multáneamente nistagmo delojoabductor

Cerebelo, Fascículo lon-gitudinal medio, entre nú-cleos III y par Vi

Núcleos oculomotores, ta-lloTallo(temblor,)ocerebelo(inestabilidad)

Rastreo NormalRastreo sacádicoNistagmo añadido sobre curvanormal

Rastreo atáxicoAnormalidad monocular

TrazosenosoidalTrazo“enescalera”Trazo en “diente de sie-rra”,pornistagmocentraloperiféricoFalta de seguimiento del blancoRastreonormalenunojoanormal o ausente en el otro

Enfermedadvestibularpe-riféricaCerebelo, ángulo ponto-cerebelosoPosible lesión vestibularperiféricaaguda

Cerebelo y talloLesión oculomotora peri-férica

Giro alternante (estímulovestibular)

Preponderancia direccio-nal

Depresión en ambos sen-tidos

Hay nistagmo sólo al lado opuesto de la lesiónNistagmo ausente o de baja amplitud en ambasdirecciones del giro

Lesiones vestibularesperiféricas unilateraleso hay lesión en núcleosvestibularesLesiones vestibulares pe-riféricasbilaterales

Estimulación Calórica Paresiacanalicular(afectarespuestasfásicas)

Preponderancia direccio-nal (afecta respuestas tó-nicas)

Unilateral: laberinto o nervio; bilateral; tallo ce-rebralLesiónqueafectealtonovestibulardeunlado

laberinto,nerviootallo

Vías vestibulooculomoto-ras, o lesión utricular

Mariposa de Claussen. Margen de sacudidasnormales de 20 a 60.

Normoexcitabilidad calórica en ambos vestíbulos. Las frecuenciasmáximasse localizandentrodelcamponormal.

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Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas que sobrepa-san el campo normal.

Hiperexcitabilidad bilateral. Respuestas menores a los límites del campo.

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Hiperexcitabilidad unilateral. Lafrecuenciadeunoídoexcede al parámetro. También se le conoce como

preponderancia de oído.

Hiperexcitabilidad unilateral. La frecuencia de ladoestá disminuida mientras el lado contrario está en

parámetro normal.

Preponderancia direccional a la derecha. Preponderancia direccional a la izquierda.

158

Anulación en la respuesta del oído derecho. Ausen-cia de respuesta en un laberinto.

Ausencia de respuesta bilateral. La parálisis total puedepresentarseenuncuadrogravedelesiónporototóxicos o por una parálisis bilateral de los múscu-

los oculares.

Nistagmo espontáneo a la derecha. El nistagmo espontáneo se graficaconunalíneapunteada,colocadaarribaoabajosegúnsea la dirección de las sacadas. Se cuentan los nistagmos es-pontáneosenunaventanade30syobviamenteacompañaranennúmerolosoriginadospolaestimulacióntérmica,porloquedeberán restarsealfinalde lapruebaparaobtenerungráfico

correcto.

Anulación del laberinto derecho. La ausencia de la respuesta del agua caliente acompañada de una pe-queñarespuestaalaguafríaescomúnmentelocaliza-bleenlaanulaciónlaberíntica.Cuandoesprogresiva

sesospechadeunneurinomadelacústico.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Pequeña mariposa. Se debe generalmente a lesio-nes por ototóxicos, a endotoxinas destructoras del

neuroepiteliooadepresoresvestibulares.

Mariposa asimétrica. Normal en un extremo y dismi-nuida en otro. Señala lesión parcial de un laberinto o

de la primera neurona.

Mariposa asimétrica. Aumento de un extremo y dis-minución del otro. Es común encontrarla en los pro-

cesoscentralesdelladodelahipofunción.

Mariposa asimétrica. Aumento de un extremo y nor-malelotro.Localizableenlesionescentrales.

160

Gran Mariposa. Se encuentran las cuatro respuestas exageradas.Puedeobservarseenunaisquemiadeltroncocerebralporinsuficienciacardiacaoportras-

tornosvascularesyenateroesclerosis.

Preponderancia direccional con nistagmo espon-táneo de la misma dirección. Puedesignificar unalesióndellóbulotemporal.Aparecetambiénenesta-

dosderecuperacióndelesionesperiféricas.

Liberación exagerada al agua caliente. Posi-bles lesiones centrales.

Liberación exagerada al agua fría. Posibles lesiones centrales. Aunqueelaguafríageneralmenteproduceelnistagmoconma-yor intensidad, actúa como un inhibidor del estímulo ypuede aumentar un nistagmo espontáneo hacia el lado contrario por activación inesperada, aparentando una excitabilidad normalcuando realmente no existe excitación alguna. El agua caliente inhibeollegaainvertirelnistagmoespontáneo.Lainexcitabili-dadbilateralalaguafríaesdifícildeencontrarytieneunsignifi-cado dudoso.

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CASOS CLÍNICOS DE ESTUDIO ELECTRONISTAGMOGRÁFICO

Masculino de 50 años

AntecedentesAcúfenobilateraldetresañosdeevoluciónposterioratraumatismocráneoencefálicoyrefierepre-senciadevértigotipooscilatoriodesdeentonces.Elvértigohaidoenaumentoyactualmentepresentanáuseasconvómitoocasionalydiaforesis.Niegapatologíaanteriorniantecedentesfamiliares,vascu-lares u otros de importancia.

AudiometríaAudiciónbilateralnormalconperfilesbilateralesdescendentes.Timpanogramabilateralmodelo“A”.Reflejoacústicobilateralpresente.Complianciaestáticabilateralnormal. Logoaudiometríabilateralparalela con umbrales tonales con discriminación máxima del 100 %.Trompas permeables.Pruebasdeadaptaciónpatológicabilateralnegativas.Indicacióndebaranyabiertabilateral.Disme-tríaalapruebadedonariz.Movimientosdeadiadococinecia.Rombergpositivo(+).Presiónarterial120/80. ElectronistagmografíaCalibracióndismétrica.Rastreopendularconinterferenciassacádicasconalgunasinterferenciasbífi-das.Nistagmusoptoquinéticobilateraldeprimido,disrítmico,simétrico.Interferenciatipomicrografíaaojoscerrados.Nistagmusposturaldirecciónaderecha,buenaamplitudyfrecuencia,noagotable,sinlatencia.Nistagmustérmicobilateraldebuenadirección,duración,frecuencia,amplitudeintensidad,conpreponderanciadeoídoderecho,sinpreponderanciadireccional.Inhibiciónvisualbilateraldepri-mida.

ConclusiónDatoscompatiblesconprocesovertiginosoporalteracióndemecanismosdecontroldetonoyfrenovestibularcentralprobablesecuelapostraumática.Presbiacusiaincipiente.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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Femeninode14años

AntecedentesProcesovertiginosoinciertodeañosdeevoluciónquecausamuchaincertidumbre,sinantecedentesauditivos,norefiereantecedentesheredofamiliaresnipersonalesdeimportancia.

AudiometríaAudición bilateral normal. Timpanograma bilateralmodelo “A”. Reflejo acústico bilateral presente.Compliancia estática bilateral normal. Logoaudiometría bilateral paralela con umbrales tonales con discriminación máxima del 100 %. Trompas permeables.

Pruebasdeadaptaciónpatológicabilateralnegativas.Indicacióndebaranynormal.Robergnegativo(-).Presiónarterial120/80.

ElectronistagmografíaCalibraciónnormal.Rastreopendularnormalconbuenavelocidaddeseguimiento.Nistagmusoptoqui-néticoaladerechanotoriamentedeprimido.Interferenciatipomicrografíaaojoscerradosyalrastreodelpostural.Nistagmustérmicobilateraldisrítmico,conpreponderanciadeoídoizquierdoypreponde-ranciadireccionalhacialaderecha.Inhibiciónvisualbilateralpresente.

SepracticanpotencialesauditivosevocadosyseapreciaaumentodelatenciaenlaondaIIIyVde.30milisegundosenoídoderechoconrespectoaoídoizquierdo,lostiemposinterlatenciaI-Venoídoderechoseencuentrandesplazados.33milisegundosmásquelosregistradosparaoídoizquierdo.

ConclusiónProcesovertiginoso inespecífico, sesugieredescartarneurinomadel acústicoenetapa inicial difí-cilmentedetectableconestudiospor imagenpor loquesesugiereseguimientootoneurofisiológicosemestral.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Capítulo 10Patología Vestibular

PATOLOGÍA VESTIBULAR

Anatomía y fisiología de las vías vestibularesLasfibrasdelasneuronasaferentesquetransmitenlosimpulsosnerviososdesdelasccciliadasdelosreceptoresdelSistemaVestibular(SV)alSistemaNerviosoCentrao(SNC),sereúnenparaformarelnerviovestibular.EnelconjuntodelSV,elnerviovestibularesconsideradocomopartedelsistemavestibularperiférico.

ElVIIIparcranealesdenominadoimpropiamentenervioauditivo,sunombrecorrectoesestatoacús-tico,yaqueestáformadoporlareuniónanatómicadedosnerviosfisiológicamentedistintos:elnerviococlearyelnerviovestibular.

Elnerviovestibular funcionalmenteesunavíaesencialmente reflejaparaelequilibriocorporalqueademásproporcionaalcerebroinformaciónconscientesobrelaorientacióndelacabeza,yqueestáconstituidoporlasprimerasneuronasdelavíanerviosavestibular.

Elnerviovestibularesdelmismocalibrequeelcoclear,redondo,ydiscurrejuntoal terciopóstero-externodelestatoacústico,esdecir,queconrelaciónalcoclearespóstero-inferior,ocupandolapartemáslateraldelConductoAuditivoInterno(CAI).SaledelCAI,atraviesaelespaciopontocerebelosoypenetraeneltroncoencéfalo.

Vías eferentes vestibularesEstán compuestas por los axones de protonueronas bipolares que unen las cc sensoriales de las má-culasydelascrestasampullaresconlosNerviosVestibulares(NV)bulboprotuberanciales.Sonlasúnicas cc ganglionares bipolares del organismo.

SuscuerposneuronalesestánsituadosenlosgangliosdeScarpayBöttcher.Setratadeccbipolarescuyasfibrasdendríticasprovienendelepiteliosensorialycuyasfibrasaxonalesacabandentrodeltroncencefálico,enlosnúcleosvestibularescentrales.Elnervioposeeunas20.000fibrasmielínicaseferentes. LasneuronasdelgangliodeScarpaformandosgrupos,superiore inferior.Elnerviovestibularsu-periorprovienedelascrestasdelosConductoSemicircularSuperior(CSS)ydelCondcutoSemiciru-larExterno(CSE),delamáculadelutrículoydelaporciónantero-superiordelamáculadelsáculo.ElnerviovestibularinferiornacedelacrestadelConductoSemicircularPosterior(CSP)ylamayorpartedelamáculadelsáculo.Estoquieredecirqueambosnerviosvestibulares,superioreinferior,sonportadoresdeinformacióndiferente.EnlaporciónproximalalgangliodeScarpalosdosnerviosvestibularesformanunsolotroncoqueseuneconelcoclear,transcurriendocomounsolotronconer-viosoenlaporciónmedialdelCAI.

Vías aferentes vestibularesEstánconstituidasporelfascículoeferentedePetroffyGacek.Nacenenelsistemareticularmuycer-cadelnúcleodeDeiters.Susfibrassedistribuyenporlasccsensorialesarazóndeunafibraaferentecada60fibraseferentes. Origen BulboproturobencialElorigendelnerviovestibular,alsaliroentrar,eneltronencéfaloesbulbo-protuberancialexterno.176

LasdosramasdelVIIIparaparecenpegadas,saliendodelafositalateraldelbulboenelextremoex-ternodelsurcobulbo-protuberancialporfueradelintermediario. Trayecto del VIII par a través del espacio pontocerebelosoEseltramomáslargo,unos15mm.,yvadesdeelángulopontocerebelosoalaentradadelCAI.Sedirigecasitransversalmentehaciafuera,unpocooblicuodeabajoarriba.Ensuorigenencefálicolasfibrasvestibularessonpóstero-superioresconrelacióna lascoclearesydespuéssevanhaciendopóstero-inferiores.

JuntoconelVIIpar,elintermediario,ylosvasossanguíneosauditivosinternosconstituyeelpedículoacústico-facial.

Trayecto en el conducto auditivo internoElCAIesunconductodeuncm.delongitudyde0´6cm.dediámetroqueatraviesaelpeñascodeatrásadelanteydedentroafuera.Paracomprenderlasituacióndesucontenidoseledivideencuatrocuadrantes: -Cuadranteantero-superior,porelquecirculaelNFyelintermediariodeWrisberg. -Cuadranteantero-inferior,porelquesalenlasraícesdelnerviococlear. -Cuadrantepóstero-superior,porelquepasaelnervioutricularylosnerviosampularesdel CSS y del CSE.

-Cuadrantepóstero-inferior,ocupadoporelnerviosacular.

ElnerviounavezquesaledelCAI,penetraenelespaciopontocerebeloso.EnelCAItieneunrecorri-dodeunalongitudde8mm.AestenivelexisteunaanastomosisentreintermediarioyVIIIpar.EnelfondodelCAIsedistribuyeensusramasterminales.Aestenivel,enelfondodelCAIelnerviopresentaun engrosamiento, el ganglio de Scarpa.

Ramas nerviosasElnerviosedivideentrestroncos:

Nervio vestibular superior.Esteasuvezoriginatresramasqueson,elnervioutricular queeslamásgruesa,elnervioampullarsuperioryelnervioampularexterno.Lastresramas pasanpor la fositautricular.Elnervioutricularatraviesalamanchacribosadelafositasemiovoideysedistribuyeporlamáculautricularenlacarainferiordelutrículo.Losnerviosampullaressuperioryexternoatraviesanlamanchacribosaampullarsupero-externa,pordelantedelafositasemiovoideyacabanenlascrestasampullarescorrespondien-tes.

Nervio ampullar posteriorQuepenetraporelforamensingulardeMorgagni.Atraviesalamanchacribosaampullarposteriorysedistribuye por la cresta ampular correspondiente.

Nervio vestibular inferior o nervio sacularestáadheridoaltroncodelnerviococlearquesedirigehacialafositasacular.Estenervioatraviesalamanchacribosadelafositahemisféricaysedistribuyeporlamáculasacular,situadaenlacarainternadel sáculo.

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Cadaunodeestosramosnerviososalcanzasuláminacribosacorrespondientesinatravesarloses-paciosperilinfáticos,debidoa lagranadherenciaquehayaestenivelentreel laberintoóseoyelmembranoso.Finalmentelasfibrasdeestosnerviosvestibularesterminanenelpolobasaldelasccciliadasdelasmáculasycrestasampullares,despuésdehaberperdidolamielina.

Elnerviovestibularentraenelsurcobulbo-protuberancialsituándosepordebajoypordentrodelner-viococlear.Constadeuna15a20.000fibras. Raíces vestibularesLasfibrasdelnerviovestibularalojansuprimeraneuronaenelgangliodeScarpa,penetraneneltron-coencéfalocomonervioestatoacústicoeinmediatamenteseseparalaraízcocleardelavestibular.

Cadafibradelaraízvestibular,unavezeneltroncoencéfalo,sedivideenunaramaascendenteyotradescendente,constituyendoelllamadotractovestibular.Elnerviovestibularenelbulboestásituadoentre laraízdescendentedelVparyelcuerporestiforme.Enel tractovestibularestáformadoporfibrasnerviosasdedistintogrosorqueestáncolocadaslasfinaslateralmentealasgruesas,represen-tandoel60%deltotal,tienenunaactividadespontáneacontinuayunbajoumbraldeexcitabilidad.Lasfibrasgruesassonmenosdel10%deltotal,notienenactividadespontáneaysonnecesariosestímu-losintensosparaqueentrenenacción.Tantolaramaascendentedeltractocomoladescendentevansoltando ramos terciarios para los distintos NV.

Anatómicamente pueden considerarse tres raíces:

Raíz ascendente, oblicua hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba.AlcanzaelnúcleotriangularysobretodolosnúcleosdeBetcherewydeltechocerebeloso.

Raíz descendente, vertical, descendente hacia lo alto del bulbo.Formapartedelcuerpoyuxtarrestifor-me,situadopordentrodelcuerporestiforme.AlcanzaelnúcleodeRolleryelnúcleotriangular,atrave-sandoelnúcleodeDeiters.AlatravesarlodejaalgunaramaenelnúcleodeDeiters.

Raíz dorsal,esmuycorta,oblicuahaciaadentroyhaciaatrás,atraviesaelnúcleodeDeitersalqueapenasemitefibras,yalcanzaelcerebeloparadistribuirseporelnúcleodeltecho.Estaraízseconocetambiéncomovíavestíbulocerebelosadirecta.

Núcleos vestibularesConstituyenloscuerposcelularesdelassegundasneuronasdelavíavestibularconlasquevanahacersinapsislosnerviosvestibularesipsilateralmente.Seencuentranagrupados,formadocuatronú-cleosprincipalesyunaseriedepequeñosgruposneuronalesasociadosaellos.Eláreadelocalizacióndeestosnúcleossedenominaáreavestibularbulbo-protuberancial,situadaenelsuelodelcuartoven-trículo.Loslímitesdeestaáreasonpordetráselalablancaexternadelsuelodelcuartoventrículo,porfueraelpedúnculocerebelosoinferior,pordelantelaraízdescendentedelVpar,porabajoelnúcleodeGollydeBurdachyporarribaelplanodelnúcleodelVIpar.

Núcleo triangular de Schwalbe, o núcleo mediano, o núcleo medial, o núcleo interno (NM).Eselmásvoluminosoyelmásinternodelpisomedio.SeencuentrasituadopordentrodelnúcleodelVIpar,porfueradelnúcleodeDeitersqueconstituyesu límite lateralrostralmente,porencimadelnúcleodeBetcherewypordebajodelosnúcleosdeGollBurdarchyvonMonakow.Eselnúcleoconmayorconcentracióndeneuronasdetamañopequeñoymediano.Ademásdelasaferenciasvestibu-lares,ensupartecaudal,recibeaferenciasespinales. 178

Núcleo de Deiters: núcleo lateral (NL).Eselmássuperficialdelpisomedioyselocalizamedialmentealaentradadelnerviovestibular.Estásituadoentrenúcleotriangularpordentroyelcuerporestiformeporfuera.PorencimaestáelnúcleodeBetcherewypordebajodelnúcleodeRoller.FormaparteentodasuextensióndelsuelodelIVventrículo.Constadeunas25.000neuronasyentreellasel12%sonlasneuronasgigantesdeDeiters,que son multipolares y miden 50-100 micras de diámetro máximo.

Segúnsusconexionesaferentesquerecibesepuededividirendosáreas:unaparteretroventralquerecibeaferenciasutricularesysacularesyalgunasaferenciasdelCSS;otrapartedorsocaudal,querecibeaferenciasdelcerebeloydelamédulaespinal,siendoéstalaúnicapartedelosNVquenoreci-beaferenciasdelnerviovestibular.Lasaferenciasquerecibedelnerviovestibularsonalgunasramascolateralesdelnerviovestibular.Deélparteelfascículovestíbulo-espinallateralparalasastasanterio-resdelamédula.Laporciónretroventalseproyectasobrelamédulacervicalylaporcióndorsocaudalsobrelamédulalumbarysobrelosmúsculosextensorescervicales.

Núcleo de Betcherew, o núcleo superior.PordentroserelacionaconlarodilladelVIIpar,porfueraconelángulolateraldelcuartoventrículoypordelanteconlaraízdescendentedelVpar.Contieneunas22.000neuronas.

Núcleo de Roller o núcleo inferior, o núcleo de la raíz descendente. (ND).Estásituado,pordebajodelNLypegadoaél,detalformaquepuedeserdifícildiferenciarloslímitesentreambos.Seencuentrapordentrodelcuerporestiformeyporfueradelaraízdescendentedelnerviovestibular.Contieneunas56.000neuronas.RecibefibrasvestibularesprimariasprocedentesdelosConductosSemicirculares(CS)ydeambasmáculas.

Núcleo de Lewandowsky.EsunpequeñonúcleosituadoporencimadedelnúcleodeBetcherewypordebajodelnúcleodeDeiters.

Núcleo del techo (o núcleo del techo del cerebelo).Estásituadoporfueradeláreavestibular,enelvérmixcerebeloso,porencimadelaolivacerebelosa,porloquenohasidoincluidoentrelosNV,perosusimportantesconexionesdirectasconlosrecepto-resvestibularesatravésdelaraízdorsaldelnerviovestibular(víavestíbulo-cerebelosadirecta),hacequeseencuentrerelacionadoconlosNVpropiamentedichos.

LosdiversoscomponentessensitivosdellaberintoposeenunarepresentaciónenlosNVmuypreci-sa:

-LasfibrasdelosCSacabanenelnúcleodeBetcherewyenelnúcleotriangular.

-Lasfibrasutricularesvanalapartelatero-ventraldelnúcleodeDeiters.

-Lasfibrassacularesvanalapartelatero-dorsaldelnúcleodeRoller.

ElconjuntodelosNV,desdeelpuntodevistadelaexploraciónvestibular,puedenserconsideradoscomounúnicoelementoantómico-funcional.Otoneurológicamentenotienedemasiadointerésindivi-dualizarlos.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Conexiones de los núcleos vestibularesDesdelosNVseestablecenconexionesmultisinápticasconelrestodelasestructurasnerviosascen-tralesqueintervienenenelequilibriocorporal.

Aferencias vestibulares primarias.ElnerviovestibularemiteproyeccionescondestinoalosNV.ElúniconúcleoquecasinolasrecibeeslaporcióndorsocaudaldelNL.Ningunafibraprocedentedelórganoterminalvestibulardeunladoconecta directamente con los NV del lado contrario.

En los NV se encuentran las segundas neuronas, y a partir de ellos se establecen conexiones con diversoscentrosnerviosos:

Conexionesintervestibulares:víascomisurales.Sibienlasaferenciasvestibularesprimariassonunilaterales,lassegundasneuronassituadasenlosNVdeunladoseinterconectanconlasdelladocontrarioatravésdelasllamadasvíascomisurales.

EstasvíasunenlosNVhomólogossimétricos. Conexiones con el córtex cerebral.Laexistenciadeunavíavestíbulo-corticalesfisiológicamenteevidente,perosutrayectoanatómico,einclusoeláreadeproyeccióncortical,noestánbiendefinidos.Parecequenosigueelmismorecorridoquelasvíascocleares-auditivascentrales.

EstasconexionescorticalesdelasegundaneuronasedirigenatravésdeltractoascendentedeDei-tersa losnúcleosysubnúcleos de transmisióndel complejo talámico (núcleoventral intermedio),situadoseneldiencéfalo.DesdeeltálamoasciendensegúnunosautoresatravésdelFLP,ysegúnotrosatravésdelacintadeReilexterna,olemniscoexterno,proyectándoseenellóbuloparietalas-cendenteyenelápextemporaldelcórtexcerebral,regionesdondeconvergenigualmentelosestímu-lospropioceptivos.

Conexiones con el cerebelo.Estasconexionessonendoblesentido:eferentes,vestibulofugas(vestíbulo-cerebelosas)yaferentes,vestibulípetas(cerebelo-vestibulares).

Víasvestíbulo-cerebelosas:Estasvíassondirectaseindirectasydiscurrenatravésdelpedúnculocerebelosoinferior.LasconexionesdirectaseferentesdelSVconelcerebeloserealizanatravésdeltractovestibularysonipsilaterales.Constituyenlavíaofascículovestíbulo-cerebelosodirectodeCajal,tambiéndenominadodeEdinger,queconformalaraízdorsaldelnerviovestibularyacabaenelnúcleodeltechocerebeloso.

LasconexionesindirectasserealizanatravésdelosNV.Nacendelostresnúcleossituadosmássu-periormente,eltriangular,eldeDeitersyeldeBechterew,circulandoatravésdelaraízdescendentevestibularyacabanenelcórtexflóculo-nodularqueformaelarquicerebelo.

Víascerebelo-vestibulares: LosNV recibenaferenciascerebelosasquepartendel lóbuloflóculo-nodular.Estasconexionesserealizanmedianteunavíadirectayotracruzada.Lavíadirecta,ocorta,esparalosnúcleosdeDeitersydeRoller.Lalargacruzada(fascículocruzadodeRussel),contorneaelpedúnculocerebelososuperior,yesparalosnúcleosdeBetcherewytriangulardelladoopuesto.

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Conexiones con los núcleos oculomotores: vías vestíbulo-oculares.Estasvías transcurrenporelFascículoLongitudinalPosterior (FLP)yseproyectanen losnúcleosóculomotores(III,IVyVI)atravésdedoscircuitos,unodirectomonosinápticoyotroindirectomultisi-náptico.

ElFLPestásituadoenlacaraventraldeacueductodeSilvio,enelsuelodelcuartoventrículo,cercadelalíneamedia,limitadoporlacomisurablancaposteriorporarribaylamédulacervicalporabajo.EstáformadoporfibrasdeasociaciónascendentesydescendentesuniendolosNValosnúcleosocu-lomotores(III,IV,VI).

El FLP tiene unos centros de conexión anexos o grupos neuronales accesorios que son:

-ElnúcleodeDarkschewistch,vecinoalacomisurablancaposterior,esuncentromuyimportanteparalageneracióndelnistagmushorizontal.

-ElnúcleodeCajal,queestáencontactoconelnúcleoprecedenteyeselcentroparaelnistagmorotatorio.Tieneunas2.000neuronassituándoseenlaraízvestibular,recibefibrasdelasmáculasylascrestas,proyectándosesobrelosnúcleosoculomotoresylamédulaespinaldeltalformaquefuncio-nalmenteseasemejaalNL.

-ElnúcleorojodeStillingqueestáenelpedúnculo.

- Los núcleos de Foie y de Nicolesco que están por detrás del precedente y son el centro para el nistagmovertical.

- El locus Níger de Soemmering, peduncular.

-Sehandescritoademáselgrupo“x”,elgrupo“f”,yelgrupo“z”.

ElFLPllevafibrasascendentesydescendentes.

LasfibrasascendentesunenlosNValosnúcleosoculomotores,habiéndolascortas,quehacenunaconexióndirecta,ylargas,quevanhaciendoconexionesenloscentrosdedelFLP.

Seagrupanendosfascículos.

Elfascículovestibulo-mesencefálicocruzadoquenacedelosNV(triangular,RolleryDeiters).CruzalalíneamediaocupandolaparteinternadelFLPdelladoopuesto,paradistribuirseporvíacortadirectaconlosnúcleosoculomotoresopuestosyporvíalargaconlosnúcleosdelFLPhomolateraldeCajalydeDarkkschewistsch.

El fascículovestíbulo-mesencefálicodirectonacede losNVdeBetcherew,eshomolateral,discurreporlaparteexternadelFLPdistribuyéndoseporlosnúcleosoculomotoreshomolateralesmediantevíadirectacortayporlosnúcleosdelFLPdelladoopuestomediantevíalarga.

LasfibrasdescendentesdelFLPsondiscutidas.SonfibrasqueunenlosnúcleosdelFLPconlosnú-cleosoculomotoreshomolateralesyconlosNV.Estasvíasrepresentanlamayorpartedelasvíasdelnistagmo, completándose mediante relaciones con el tálamo y con la sustancia reticular.

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Conexiones con la sustancia reticular.FisiológicamenteestácomprobadoqueexistenrelacioneseferentesdelosNVylasformacionesreti-culares del tálamo y pontinas que son centros nistagmógenos conocidos, si bien anatómicamente no hanpodidoserbiendefinidas.Estaseferenciassontantoipsicomocontralaterales.

Conexiones con los núcleos bulbo-protuberanciales.Soneferenciasdelnúcleotriangularquediscurrenporlasustanciareticularhomolateralycontralateral(fascículotriángulo-vestibulardirectoycruzadodeSpitzer),paraconexionarseconelnúcleodorsaldel X par.

Conexiones con el cuerpo estriado. Comprendenfibrasascendentesydescendentes.

Lasfibrasascendentesvestíbulo-estriadas,lashayconosinconexiónenlosnúcleosdeCajalydeDarkschewits.

Lasfibrasdescendentesoestrio-vestibulareshacenconexionesenelnúcleorojo(asalenticulardeGratiolet)yenellocusNíger(fascículopálidopontino). Conexiones medulares: vías vestíbulo-espinales.Estasconexionessonaferenteyeferente,siendodirectasycruzadas,agrupándoseentresfascículos:lateral, medial y caudal.

Lasconexionesdirectasestánagrupadasenelfascículodeitero-espinalofascículovestibuloespinallateral.

Nace del núcleo de Deiters, el cual agrupa conexiones de los órganos otolíticos, cerebelo y del sistema somatosensorial,ysusaxonesdesciendenhomolateralmenteporelcordónantero-lateraldelamédulaqueesmásgruesoyterminaenlascélulasciliadasmotorasdelastaanterior,motoneuronasalfa,dis-tribuyéndoseportodoslossegmentosmedularesperoespecialmenteenlaregióncervicalylumbar.

Las conexiones cruzadasestánagrupadasenel fascículo vestíbulo-espinalmedial o cruzadoquenacedelosnúcleostriangularydelinferiordeRoller.Susaxonesdesciendendeformaipsilateral.Des-ciendeporelFLPydespuésporelcordónantero-lateralopuestodelamédula,pordentrodelfascículolateralyconmenoscantidaddefibrasqueéste.Lamayorpartedesusfibrasacabananivelcervical.Ambasconexionesterminananiveldelcuernoanteriordelamédula.Estasfibrasvestíbulo-espinalestienencomofuncióndelcontroldelamusculaturadeltronco,delosmiembrosydelcuello.

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Patología VestibularElsiguientecuadrodescribedeformabrevelapatologíavestibular

LESIONESENDOLABERÍNTICAS

PERIFÉRICAS

ETIOPATOGENIA LESIONES EXOLABE-RÍNTICAS(CENTRA-

LES)

ETIOPATOGENIA

Laberintitisvestibular Infecciosa Neuronitis Virosis del ganglio de Scarpa

Ototoxicosis Tóxica Neurinoma del acústico Glioma de la primera neurona

Vértigo postural pa-roxístico beningo

Disfunciónotolítica Síndromebasocervical

Hidrops laberíntico Hipertensión endolinfá-tica

Síndrome Cerebeloso

Isquemia laberíntica crónica

Vascular Síndrome obstructivocerebeloso posterior

Parálisis laberíntica sú-bita

Apoplética, virus, es-pasmo

Degeneraciones espi-nocerebelosas heredi-tarias

Traumatismos SiringobuliaTumores Esclerosis múltiple

Lesiones VascularesTraumatismosTumores

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Topografía de las lesiones centralesLacapafibrosadenominadatiendadelcerebelodivideendoscavidadeselcontenidoencefálico:re-gión supratentorial y región subtentorial.

Región supratentorialEnellaseencuentranloshemisferioscerebralesylapartesuperiordeltroncocerebral.Laslesionesquese localizanenestacavidadapenaspresentansintomatología laberíntica.Elaudiogramay laspruebasvestibularesnopresentanalteracionesdeimportancia.

Región subtentorialAlojaalbulbo,alaprotuberancia,alospedúnculoscerebralesyalcerebelo.Laslesioneslocalizadasenestaáreadanunaprofundaeintensasintomatologíavestibular.

Síndromes supratentorialesSetratadelesionesdelafosaanteriorymedia,quegeneralmentenoproducensíntomasotoneuroló-gicosbiendefinidos.Existendossíndromessupratentorialesclásicos: 1)lalesióndelosnúcleoscentralesafectadosporelParkinson,conpresenciadesignos neurológicos y, en ocasiones, nistagmo espontáneo. No existe alteración del audiograma ni delaspruebasvestibulares.Lainestabilidadradicaenlostrastornosneurológicosmás que en los laberínticos. 2)Lalesióndellóbulotemporalsecaracterizaporpresentarunasintomatologíaneurológica contrastornosmotoresysensitivos,acompañándosedecrisisconvulsivas,signos piramidales, trastornos del equilibrio y, ocasionalmente, nistagmo espontáneo.

Síndromes infratentorialesLaslesionespordebajodelatiendadelcerebeloproducensintomatologíaneurológicamarcada.Deacuerdoconsu localizaciónsepuedendescribir tressíndromes:delángulopontocerebeloso,de lalínea media y del cerebelo.

1.Síndromedelángulopontocerebeloso.Aunquepuedenexistirdiversaspatologías,elneurinomadelacústicoessucausamásfrecuente.ElcompromisodelVIIIparesfundamental,conelcoclearyelvestibularfrecuentementelesionados,ademásdelalesióndeltrigéminoydelfacial.ElneurinomadelacústicoesuntumorbenignoqueporcrecimientoexageradodelavainadeSchwannenlazonadelgangliodeScarpaysucompresiónsobrelasestructurasadyacentessemejauncomportamientosimi-lar al de los tumores malignos. En los primeros momentos, cuando el tumor es inicial y se encuentra enelconductoacústicopuedecomprimiralnerviofacialyocasionarunaparesia.Esteesunsíntomaimportanteyrelevante,pueselneurinomaestáseguramenteenlaetapaotológica,nohalesionadolasestructurasnerviosasyesrelativamentefácildeextraer;mástardelaparesiaseconvertiráenparálisisy su crecimiento y compresión presentarán otro panorama.

PosteriormenteaparecenlaslesionesdelVpar,lasparestesiasdelacórneaydelashemifaciesco-rrespondienteseindicaránqueeltumorhallegadoalángulopontocerebeloso.CuandoalaparálisisdeltrigéminoseañadenlaslesionesdelIXyXparessepresentanlossíntomascerebralescaracterís-ticosqueconsistenenhipertensión,papiledemayvómitocentral.EnelneurinomasepuedeobservarunahipoacusianeurosensorialsinreclutamientoconuntonedecaymuyaumentadoyconlapresenciadecurvasautomáticasdeBekesytiposIIIyIV.184

2.Síndromedelalíneamedia.Laslesionesdelalíneamediaenlafosaposteriorestánasentadasenlaregiónbulboprotuberancialyelvermisdelcerebelo.EnelpisodelIVventrículoseencuentranlosnúcleosvestibularesquedanorigenalasvíasoculomotorasyvestibuloespinales.Laslesionesenestascercaníasproducenalteracionesenlaconexióndedichasvías,presentándosenistagmoespon-táneoyposturalporlosenlacesoculomotoresyvértigoconalteracióndelequilibrioporlasconexionesvestibuloespinalesydemásvíasvestibulares.Lossíntomassonnotoriosyel informeaudiométricopuedeestarnormal.Enelelectronistagmogramaseobservaunaliberacióndelladocontralateralconhiporreflexiaypocaexcitabilidaddelladoafectado.

3. Síndrome del cerebelo. Se encuentran las clásicas alteraciones cerebelosas que consisten en los gravestrastornosdelequilibrio,hipotonía,movimientosincoordinados,disritmiayadiadococinesia.Elaudiograma se encuentra en parámetros normales.

SINTOMATOLOGÍA LESIONES PERIFÉRICAS LESIONES CENTRALESVértigo Rotatorio LateropulsiónInicio Súbito ProgresivoTiempo Segundos,horas,días Meses, añosNistagmo Siempre Presente o ausenteTipo de nistagmo Horizontal,rotatorio Cambiante,verticalNistagmo postural No cambia la dirección de la

miradaCambia la dirección de la mira-da

Conelmovimientodelacabeza Aumenta el nistagmo Apenas cambiaConlafijacióndelamirada Disminuye el nistagmo AumentaHipoacusia Frecuente PocofrecuentePrueba rotatoria Menor respuesta en el lado

afectadoRespuesta disarmónica o a vecesnormal

Prueba calórica Hiporreflexiaenelladoafecta-do

Liberación en el lado opuestoHiporreflexiaenelladoafecta-do

Síntomasneurovegetativos Intensos NingunoSíntomas neurológicos No existen Siempre presentesRadiología Negativa,exceptotraumas Positiva

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

VÉRTIGO DE ORIGEN PERIFÉRICOANTECE-

DENTES O PRÓDRO-

MOS

EDAD LADO DURA-CIÓN

VÉRTIGO SORDERA ACÚFE-NOS

ENG AUDIOLÓGI-CO

Meniére Sensación de plenitud de oído

Más co-mún entre los30y40años.

Unilateral 60a80%Bilateral20a40%

Episodios recurrentes de minutos ahorasdeduración

Episódico, acompa-ñado de náuseas y vómitos

Fluctuante, progresiva,intolerancia al ruido

Sí, dis-minuyen cuando mejoranla audi-ción

Hipo-rreflexiaunilateral

Pérdida

Laberin-titisviral

Infec-ciónviralrespiratoria o gastroin-testinal

Cualquiera Más frecuenteunilateral

Episodio único de 48a72horasdeduración

Intenso, que au-menta con losmovi-mientos de lacabeza

Común-mente no

No Al principio nistagmo irritativoporinfla-mación, despuéshiporre-flexia

Normal

Neuroni-tis Vesti-bular

Infecciónviral,nohaysen-sación de plenitud en el oído

Unilateral Recurrente Intenso No No Hipo-rreflexiaunilateral

Normal

Vértigo Trauma-tismos craneanos leves(nosiempre).Laberintitis serosa, in-suficienciavascular

Predomi-na en la segunda mitad de la vida

Unilateral Crisis de corta dura-ción, des-aparece espontá-neamente envariosmeses

Episodios No No Maniobra de Dix Hallpike de nistagmo postural de tipo periférico,haciaelladoenfer-mo. Puede haberhi-porreflexiao prepon-derancia direccional

Normal

Fístula perilinfá-tica

Traumas craneanos, baro-trauma, esfuerzos,lesiones penetran-tes de oído.Ave-ces se oye la rotura

Cualquiera Unilateral Persiste hastaquese corrige quirúrgi-camente. Raravezcura es-pontánea-mente

Desenca-denado por laactivi-dad, es-tornudos y esfuerzos;desapare-ce con el reposo

Sí,pérdidaimportante unilateral fluctuante

Sí, casi siempre es inten-so

Prueba de lafístula+Repuestas normales ohipo-rreflexiaen el lado afectado

Puedehaberhemotímpanooperforacióntimpánica. Hipoacusia mixta o neuro-sensorial a las frecuenciasal-tas. Unilateral yfluctuante.

Vestibu-lopatía autoin-mune

Datos de laenfer-medad au-toinmune (artritisreu-matoide. psoriasis, etc).

Bilateral Crónica Pérdidaprogresi-vadelafunciónvestibular

Progresivabilateral

Frecuen-tes

Hiporre-flexiaoarreflexiavestibular

Hipoacusia neurosenso-rial bilateral, progresiva

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VÉRTIGODEORIGENCENTRAL(causasmásfrecuentes)Antece-dentes o

pródromos

Edad Lado Duración Vértigo Sordera Acúfenos ENG Audioló-gico

Insuficien-ciaverte-brobasilar

Migraña defosa

posterior

Síndrome de asa vascular

Historia de vasculo-patía(mio-

cárdica, pulmonar,

etc.)

Precedida por aura, antece-dentes

familiaresmigraño-

sos

60 años en adelante

Puede ser unilateral o

bilateral

Principio brusco varios

minutos de duración

Vértigointenso con náuseas y vómitos

Puede haber

Puede haber

Diagnóstico basado en edadyantecedentesfre-cuentemente se encuen-transíntomasvisuales,diplopía, alucinaciones visualesycefaleas

5 a 60 minutos

Principio súbito,

seguido de cefalea

Pocofre-cuente

Puede haber

Normal Audiogra-ma normal

Unilateral SemejanteaMeniére

no no o rara vezpulsá-

tiles

Alteracionesvisuales,diplopía transitoria,

disartria, parestesias de cara y extremidadesNormalEldiagnósticosehacepor exclusión, con RM

o TACEsclerosis múltiple

Tumores VIIIpar;

ANG,P.C.;Cisticercos

Manifesta-ciones epi-sódicas en otras áreas sensoriales o motoras

Inicio más común

entre los 19 y los 30

años

Más frecuenteunilateral

Crónica, ataques

repetidos

50% de ca-sos tienen vértigo

Casi siem-pre normal

no Puede haber

arreflexia.Alteracio-

nes de ras-treo,OK,nistagmo central en

70%

Audiogra-ma normal oafeccióncoclear en

2%

Cualquiera Unilateral Evoluciónlenta y

progresiva

SemejaMeniére,provocadoporflexióndel cuello, síndrome de Bruns

Sordera progresiva,avecessúbita

Sí unila-teral

Puede en-contrarse datos de patología central, según la localiza-ción del tumor

Datos de patología retroco-

clear unila-teral. Diag-

nóstico mediante

potenciales evocadosy

RM

187

Capítulo 11Electroencefaloaudiometría

ELECTROENCEFALOAUDIOMETRÍA

Potenciales Evocados Auditivos

Evolución HistóricaInicialmenteBergerobservóquelasondasdelelectroencefalogramasufríanalteracionesanteestímu-lossonoros,peronologróobtenerresultadosconvincentesporlaenormecantidaddeondaseléctricasacompañantes que se registraban en el procesador.

Lasprimerasrespuestasevocadasauditivascorticales(CERA)seregistraronen1963,perodespuésdeunadécadadelimitadosavances,investigadoresyclínicoscentraronsuinterésenelextremoproxi-maldelavíaauditiva:lacóclea,dandoorigenalaelectrococleografía.

Lamicrofónicacoclearyahabíasidodescubiertadesde1930porWeveryBray,peronopudodesarro-llarsesinohastalallegadadelascomputadoras.En1967,obtienensusprimerosregistrosYoshieetallenJapón,simultáneamentequePortmanysugrupoenFrancia,ySprengyKeidelenAlemania.Elregistrosehacíapunzandoeltímpanopormediodeunelectrododeaguja.Enbuscadeunatécnicanoinvasiva,SohmeryFeinmesser,usanellóbulodelaorejaolamastoidesparaelelectrodoactivo.ElalejamientodelelectrodoprodujoresultadospocofiablesquetampocoseresolvieronintroduciéndoloenelCAE,quedandolaelectrococleografíacomotécnicainvasiva,ypocopráctica,cuyovalorradica-baenlosresultadospurosyfiables.Hoyendíasedisponedesistemasquereportanregistrosdelamismafidelidad,contécnicasnoinvasivasysinnecesidaddesedación.

GavilánySanjuanfueronlosprimerosenregistrarelmicrofónicococlearperosinpromediar,porloquesusresultadosnotuvierontrascendencia.

En1969MendelyGoldsteindescribenunasondasdebajovoltajeylatenciaentre25y50msquepa-recengenerarseenlapartealtadelavíaauditivaoquizásenciertasáreascorticales,denominándolasrespuesta de latencia media.

Con la introducción de los sistemas de cómputo integrados al generador de estímulos acústicos se al-canzóunavaloracióncorrectadelapruebadelosreflejosevocados,explorandolafísiopatologíaespe-cializadadelsistemaauditivoaniveldeltroncoencefálico,einclusoanivelderespuestascorticales.

AchmeryposteriormenteJewetten1970comunicaronlaobtencióndelasmismasrespuestasconlacolocacióndeunelectrododereferenciaenelvertex,yconelelectrodoactivoenellóbulodelaorejaoenmastoides,queconlaagujatranstimpánicasobreelpromontorio,conlaventajadeencontrardatosmássencillosyconcluyentesquelosdelaElectrococleografíayconunatécnicadeexploraciónnoinvasivaenlainvestigacióndeldiagnósticotopográficodelashipoacusiassensoriales,neuralesocen-trales,asícomoenlabúsquedadetumoresdeconductoauditivointerno,deángulopontocerebeloso,defosacraneanaposteriorydelnivelintracranealdelavíaauditiva.Asimismo,encontraronconfiabi-lidaddelmétodoparadeterminarelumbralauditivoenelintervalodelostonosagudosyloaplicaronparalainvestigaciónacústicadelactantes,odeniñosyadultosdecooperaciónescasa.

190

Aplicación

Suáreadeaplicaciónincluyeunavastadisciplinamédicaqueintegraalotólogo,alpediatra,alfisiólo-go,alpsiquiatrayalneurólogo.Elotoneurofisiólogoconcentrasuatenciónenlasderivacionesdeloídointernoydeltroncocerebral;elpediatra,conjuntamenteconelneurólogo,muestramayorinterésenlasdeltroncocerebralylacorteza,ylospsiquiatrasenlasrespuestasmuytardíasdelacorteza. Enprincipioseutiliza lamisma técnicade registropara laseleccióndedeterminadospotenciales,aunquenotodaslasrespuestasdelsistemaauditivopuedanregistrarsesimultáneamenteycomore-acciónalmismoestímulo,puestoquelosindicadoresindividualesparaelestímulo,losparámetrosdefiltraciónylarepresentacióndelarespuestasondiversosencadacaso.

Clasificación de Potenciales Evocados Auditivos

LoscomponentesdelossistemasparalaproduccióndeestímulosquegeneranpotencialeseléctricosporeltrayectodelavíaacústicadesdelacócleahastalacortezacerebralparaelestudiodelaERA,consistenenungeneradordeseñalesinterconectadoaunacomputadoraconsistemadefiltrosdealtaybaja frecuencias,acompañadosdeunmecanismode registro.Lacomputadoraanaliza,pro-mediafielmentelosresultadosrepetidos,discriminapotencialeseléctricossinrelacióncausa-efecto,aumentalasrespuestascorrespondientesalimpulsoacústicoylasgráficacomounpotencialevocadoquesevasumandoasímismo,aumentandocomotrazadoúnicamentelosresultadosoriginadosporestímulossonorosdebidoaquelospotencialeseléctricosajenos,trasvariasrepeticiones,sesumanyrestanhastaquedesaparecen.

En1976Davisclasificólospotencialesdelavíaauditivasegúnsulatencia.

Latencia es el tiempo que transcurre entre un estímulo y la respuesta que produce. Desde que se estimulaelórganodeCortihastaquelasensaciónsonorallegaalaCortezaCerebral,pasanaproxi-madamente 300 milisegundos. Esta latencia depende de la intensidad del estímulo, de tal manera que a mayor intensidad, menor latencia.

PotencialesMicrofónicosCocleares,conlatencia0.Casinosehanutilizado.

Electrococleografía,conlatenciaentre1y4milisegundos.

PotencialesEvocadosAuditivosdeTroncoCerebral,conlatenciaentre2y12milisegundos.

PotencialesdeEstadoEstableaMultifrecuencia.

Potenciales de Latencia Media, con latencias entre 12 y 50 milisegundos.

Potenciales de Latencia Larga, con latencias entre 50 y 300 milisegundos.

Lastécnicasdeexploraciónprimordialmenteotológicaspor interésparticularparaeldiagnósticoseubicanclásicamenteconlospotencialesderivadosdelaElectrococleografía(ECocG)ydelosPoten-cialesEvocadosAuditivosdelTroncoCerebral(PEATC).

191

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ElectrococleografíaApartirdelostrabajosdeWeveryBrayen1930esposibleregistraractividadintracoclearenelhom-bre.Losorígenesdeesta técnicase remontana ladescripciónde lospotencialespresinápticosomicrofónicoscocleares(MC).Enlaactualidad,mediantelaelectrococleografía,obtenemostambiénlapromediacióndelaactividadelectroencefalográficahasta5ó10mstraslapresentacióndelestí-mulo.Enestabasedetiemposeidentifica,apartedelMC,elpotencialdesumacióncoclear(PS)yelpotencialdeaccióndelnervioauditivo(PA).Todosellospuedenserregistradosconjuntamenteoporseparado.

ElMCesuna respuestadecorrientealternaque reproduceenmorfologíaypolaridadalestímulo.MientrasqueelPSesunarespuestadecorrientecontinua,depolaridadpositivaonegativa,queemer-gedesdelalíneabase.ElPAesregistradocomounadeflecciónproductodeladescargasincrónicadeungrannúmerodefibrasdelnervioauditivo.

Registro EcocG en un normoyente en respuesta a un clic presentado a 95 dB HL. Parámetros que componen la respuesta: el potencial de sumación (PS) y el potencial de acción (PA).

LosparámetrosconlosqueusualmentesecuantificanlosregistrosEcocgsonlaamplituddelPSyelPA,elratiodeamplitudPS/PAylalatenciadelcomponenteN1delPA.

OtrosparámetrostambiénutilizadossonladiferenciaenintensidadentrelospicosdeN1paraclickscondiferentepolaridadyladuracióndelcomplejoPS-PA.

Parámetros de estimulación y registroLaEcocgpuede ser llevadaa cabo tanto con impulsos tonales comocon clicks.El estímulomásapropiado para la elicitación de un PA es el clic, ya que desencadena una respuesta de gran sincronía enungrannúmerodefibrasnerviosas.Losregistrossuelen llevarseacabopresentandoclicksderarefacciónycondensaciónalternativamenteenordenaprovocarlacancelacióndelosMCyobtenerunamejordefinicióndelPS.Elusodeimpulsostonalespresentalaventajadepoderderivarmayorinformacióndelaespecificidadtonotópicadelaparticióncoclear.

Losregistroselectrococleográficoscuentancondoslimitacionesimportantes:enprimerlugar,lapar-te

apicaldelacóclea,correspondientealasfrecuenciasgraves,produceunadescargaeléctricarelati-vamenteasincrónicaqueconllevaaregistrosdecomponentesdepobredefinición;ensegundolugar,elPAelicitadoaaltasintensidades,independientementedelcontenidofrecuencialdelimpulsotonal,estárepresentadoengranparteporlaactividaddelazonamásbasaldelacóclea.Enlapráctica,estosignificaquesólopodemosobtener informaciónsobrelaespecificidadenfrecuenciadelaparticióncoclear,aintensidadesdepresentacióndelosestímulospordebajodelos90dBSPL(60dBnHL).

OtroparámetroqueafectaalarespuestaEcocg,cuandoesdesencadenadamediantetonos,esladu-ración del estímulo. Ampliando la duración del estímulo, podemos examinar el PS sin la superposición delPA,yaqueelPSpersistemientraselestímuloestépresente,encambio,elPAsóloapareceenelonsetyoffsetdelarespuesta.

Aplicaciones clínicas de la electrococleografía

Determinación del umbralLosregistroselectrococleográficospuedenayudardeformasustancialenlaestimacióndelumbralau-ditivo(hasta30dBSPLaproximadamente).TantolalatenciacomolaamplituddelPAsevenafectadaspor cambios en la intensidad del estímulo.

Enlasiguientefiguraseobservacómo,amedidaquelaintensidaddelestímulodisminuye,decrecelaamplitud,mientrasqueaumentalalatenciadelosPA.Lafunciónquedefinelarelaciónintensidad-am-plitudpodemosobservarcómolarectaestádivididaendospartes:unarectaconunapendientemuypronunciada, en el rango de las altas intensidades, y una recta de menor pendiente, en el rango de las intensidadesmásbajas,conunpuntodeinflexiónalrededordelos80dBp.e.SPL.Larazóndeestepuntodeinflexiónesquelosestímulosaaltasintensidadesgeneranunamayoractividadsincrónicadelasfibrasnerviosasdelapartebasaldelacóclea,mientrasqueabajasintensidadeslarespuestaelectrocoleográficaestáformadaporlaactividaddelasfibrasnerviosasenlaregiónmássensitivadelacócleaenelhombre,alrededordelos2kHz..

Representación gráfica de la función intensidad-amplitud e intensidad-latencia de los registros electrococleográficos en un sujeto con audición normal.

194 195

DiagnósticoyseguimientodelaenfermedaddeMeniére

LaEnfermedaddeMeniére (EM)esun trastornodeloído internoqueconllevafluctuacionesenelumbralauditivo,vértigo,acúfenosysensacióndetaponamientoeneloído.AunquenoseconocelapatofisiologíaespecíficadelaEM,suasociaciónconelhidropsendolinfático(HE)estábienestableci-da.ElregistroEcocgdeunHEconllevaunaumentodelaamplituddelcocientePS/PA,poraumentode la amplitud del PS.

Ecocg elicitada por clicks de un paciente con EM. Se observa un aumento en el PS y en el cociente PS/PA. En el registro superior se empleó un electrodo transtimpánico y en el inferior un electrodo extratimpánico. Obsérvese la diferente escala de registros (Ferraro y cols.).

Conestecocientesehaobtenidouncriteriodenormalidadenunrangoentre0,30a0,50µVparaclicks10,ElaumentodelosvaloresdelPSesdependientedelgradodehipoacusiadelpaciente.

Seguimiento intraoperatorioLaelectrococleografía hasidoutilizadaparamonitorizar la funcióncocleardurante intervencionesquirúrgicas.Laprimeraaplicaciónquirúrgicahasidoenlacirugíaendolinfática.

Losregistroselectrococleográficospuedenindicaralcirujanosobreposiblesriesgosdedañococlear,asícomoayudaralaidentificacióndelsacoendolinfático.LadescompresióndelsacoendolinfáticoenocasionespuedeconllevaralareduccióndelcocientedelaamplitudPS/PA.

LaEcocgpuedeserdeutilidadenlaextirpacióndeneurinomasdelacústico.EnlaprácticasellevanacaboregistrossimultáneosdePEATCyEcocgtranstimpánicosysemonitorizaeltiempodetransmi-sión central I-V durante la extirpación del tumor.

IdentificacióndelaondaITodavezquelaidentificacióndelaondaImedianteregistrosdePEATCesconfusa,laEcocgpuedeayudardeformasustancialenelreconocimientodeestecomponente.

ElregistrodelaondaI(PAdelnervioauditivo)esdemuchointerésclínico,sobretodonospermite

establecerelintervaloI-V.

PEATC registrados usando un montaje diferencial ipsilateral entre un electrodo en Cz y un electrodo Ecg transtimpánico. En paciente con pérdida auditiva neurosensorial. Ausencia de la onda I en los PEATC, presente en los registros Ecocg, lo que permite la obtención del intervalo I-V (Ferraro y Ferguson).

Realización de la electrococleografía

Anteriormentelaelectrococleografíaconsistíaenunmétodoinvasivoenelquesecolocabaalpacienteendecúbitosupino,coninfiltracióndeanestésicoenelcuadrantesuperiorextremodelconductoenlosadultos y con anestesia en niños o personas con sensibilidad extrema.

Hace15añosaproximadamente,seintroducedentrodelequipodeelectrococleografíaelpromedia-dor, con lo que es posible usar electrodos a distancia colocados de la siguiente manera: electrodo negativoenellóbulodelaoreja,neutroenlafrenteyunelectrodoactivodeconductoauditivoexternocolocado lo más cerca posible de la membrana timpánica, que si bien tienen una sensibilidad menor de alrededor de 20 dB, no es de gran importancia en los resultados del registro.

Aplicarclicksarazónde10porsegundoyconunaventanaaproximadade10msIniciarconestímulosmayores del umbral que permitan obtener una imagen clara en el registro, para posteriormente de-crecerlaintensidadde5en5dB;conelloseobservaquelaamplituddecaeyaumentaelperiododelatencia.Lalocalizaríandelumbralseubicaconlaausenciaderespuestaanteunestímulosonoro.

ElCMincluyendoPS,sedesencadenaconburststonalesysinalternanciadfases.ElPAC,incluyendoPS,seregistraconclicksalternos.ParaelPAClaamplitudaniveldepromontorioesde0.2microvoltsQ*V)para10dByde10a30M\paraintensidadesgrandes.Silacolocacióndeloselectrodosserea

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196 197

lizaenelconductoauditivoexterno,para10dBcorresponden0.1µVy1a2µVpa:intensidades. Serealizaconunequipodepotencialesevocados,actualmenteserealizamediantelatécnicaextra-timpánica.Elcamposeestablecemedianteunelectrodocolocadoenellóbulodelaorejaomastoides,elotroenelvértexyotroenlafrenteatierra.Seobtieneelcampoeléctricomáspróximoaloídoylasrespuestas más tempranas posibles.

Anteunestímuloacústicosegeneraunaseriedeondas,cadaunadeellasconunsignificadoespe-cial:

a.MicrofónicasCocleares(CM):Suformasecorrespondeconeltipodeestímuloacústicoapli cado,produciéndoseondaspositivasonegativasdeacuerdoalestímulo,clicksdepresión (condensación)ylosdesucción(rarefacción).Seregistranconaltasintensidadesdeestímu lo,50a60decibeles,yseoriginanenlasespirasmásinferioresdelcaracolyprovienen delascélulasciliadasexternas.Medianteestemétodosehapodido estudiarenformaobjetivaygráficaelfuncionamientodelórganodeCorti.

b.PotencialesdeAcción(AP):EnestecasocualquieraquesealapolaridaddelClicklaforma del potencial de acción siempre será la misma. Son generados por la primera porción del nervioauditivo.Sevisualizanhastallegaralumbraldeaudicióny secomponen delasumadelospotencialesdemuchasfibrasnerviosasyrepresentanlaactividaddelaes pirabasalqueeslaquesedisparaconmayorsincronización.

c.PotencialesdeSuma:Sóloseproducenconestímulosdealtasintensidades,paraverlosse hacequetodaslasrespuestasdeCLICKScomprensivosvayanalamemoriaAylade CLICKS descomprensivosvayanalamemoriaB.Deestamaneraadicionandoes tasrespuestas,losmicrofónicoscoclearesseborran,quedandoelpotencialdeacción doblementemagnificadoydentrodeél,elPotencialdesuma.

Resultados

LaausenciademicrofónicoscoclearesnosindicaunalesiónaniveldelórganodeCorti.

Lapresenciademicrofónicoscoclearesyausenciadepotencialesdeacción,nosindicaunalesiónanivelneural.

EnfermedaddeMeniéreLaelectrococleografíatranstimpánicapuedemostrarevidenciadetrastornococlear.Laelectrococleografíamideelratiodelpotencialdesuma,queprobablementesedebaalmovimientodelamembranabasilaryalpotencialdeaccióndelnervioacústicoenrespuestaaunestímuloauditivo,ElhidropsdelMeniéreesta sugerido cuando la ratio es mayor que 35%.

Elcoeficienteentreelpotencialdesumaciónyelpotencialdeacciónesmayora0.43setratadeunacortipatíaporhidropscoclear.

STIMOLAZIONE

Orecchio DxRitmo 7pssIntesita 120 dBStimolo ClickFrequenzaSustain Bipol

MascheramentoOrecchio DxIntesita

FiltragioFiltro P.A. 0.2HzFiltro P.B. 2KhzNOTCH

Waves 1 2 3 4 5 6 7Amplitud Latencies

Inter-latency Lat.1-30,040 Lat.1-50,580 Lat.3-50,540

Relación PS con el PAC. ElpresenteestudioelectrococleográficopresentaPSsuperiora30%delPAC.Escaracterísticodeunhidropslaberíntico.

Hipoacusias de transmisiónEn las hipoacusias de transmisión hay una disminución de la amplitud de los y del potencial desumaciónproporcionalalgradodehipoacusia.

Elpotencialdeaccióntambiéndisminuyesuamplitudenestoscasosalaparquesulatenciaaumen-ta.

Notes:Hidrops Laberíntico

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Hipoacusias endococlearesEnlashipoacusiasendococleares,disminuyelaamplituddelospotencialesmicrofónicoscoclearesquepuedenllegaradesaparecer;lospotencialesdesumaciónpuedencomportarsedeformadistintayaquesuamplitudpuedeestardisminuidaperotambiénaumentadasobretodoenpresenciadereclu-tamiento,comosucedeconelhidropsendolinfático.

Elpotencialdeaccióntambiénsufremodificacionesadoptandounamorfologíadifásicaqueestípicadeestashipoacusias.

Hipoacusias retrococlearesEn lashipoacusias retrococleares,elprincipaldatoqueproporciona laelectrococleografíaes la in-demnidad de todos los potenciales cocleares. No obstante, en algunas de estas lesiones pueden producirsealteracionesretrógradasdelacócleasobretododeltipovascularyasíesposiblehallarensanchamientodelpotencialdeacción.

Neurinoma del acústicoLoshallazgoscaracterísticosanivelelectrococleográficoenelneurinomadelacústicoson:

• EnsanchamientodelcomplejoPACmayora4ms.

• CMclarosmayoresde5µVa110dB.

• UmbraldelPACmejorqueelumbralsubjetivo.

SieltumorhainvadidoydañadoaloídointernoseencontraráqueelumbralparaelPACnoesmejorqueelumbralsubjetivoypuedeacompañarseconausenciadelosmicrófonoscocleares.Cuandoelneurinomadelacústicoseencuentraen lasproximidadesde laventanaredonda,dañandoparcial-mentealascélulasciliadas,presentaunapequeñaondapositivaqueprecedealcomplejonegativoPS-PACyseconsidera,deigualforma,comopatognomónicadelneurinomadeSchwann.

Implante coclearEsrecomendablehaceunelectrococleografíapararecomendaronounimplantecoclearyaqueconellasepuedediferenciar(diagnósticodiferencial)entreladegeneracióndelosterminalesdelnerviococlearosihaylesiónenlascélulasciliadas.

NeuropatíaAuditiva(NA)Laelectrococleografíapermitelaclasificacióndelashipoacusiassegúnellugardelalesión.Medianteestatécnicaelectroencefalográficaseevalúalaintegridaddelosgeneradoresaxonales,dendríticosydelascélulasciliadasensujetosconneuropatíaauditiva.

Existendospatronesenlaelectrococleografíadelospacientesconneuropatíaauditiva:

1.Registrosconunaondaquemuestraunpotencialdesumación(PS)conunalatencia alargadayqueenlamayoríadeloscasosesseguidaporunPotencialdeAcción(PA)de pequeña amplitud.

2.UnaondaquemuestraunPSconunalatencianormalseguidadeunpotencialnegativo quesupuestamentereflejaunPotencialDendritico(PD).

LamayoríadelossujetosconunalatenciaalargadadelPSperonodelPDseobtienenPEATCconunamorfologíanormal.UnPSnormalconunPDnegativoobtienenunosPEATCausentesoconunapobre onda V.

Estetipodeestudiossugierenquelaelectrococleografíapermitelaclasificacióndelospacientesconneuropatíaauditivacomolesionespreypostsinapticas.

Típicamente,lospacientesconNAmuestranalteracionesseverasenladiscriminaciónauditivaquenovaenrelaciónconsuumbraltonal.Lasemisionesotoacústicas(EOA)seconservanindicandolanormalidadfuncionaldelasCCE.Lospotencialesevocados(PEA)estánausentesomuestrangran-desanormalidadescomenzandocon laonda I.Estoshallazgos, juntocon lasalteracionesseverasenladiscriminacióndellenguajesehanrelacionadoconunasincroníatemporalauditivadelasfibrasnerviosaspordesmielinización.Sinembargo,aunquenohaydudadequelaintegridaddelasCCEpuedeserevaluadapormediodeEOA,

Laúnicaherramientadiagnósticaconfiablepara lograrloes laelectrococleografía(ECG)queesunregistrocercanoalacócleaconunamuchomejorrelaciónseñal/ruidoquelosPEA.Elregistrodelpo-tencialdeaccióncompuesto(PAC)esmuchomásrobustoencomparaciónconlaondaIdelosPEA.InclusolasanormalidadesdelosPEAademásdequesonresultadodeladisincroníadelasfibrasdelnervioauditivo,tambiénpuedenserelresultadodeunadisfuncióndeungeneradordeltallocerebral.

Ademásdelasrespuestasdelaevaluaciónneural,laECGaportainformacióndelamicrofónicacoclear(MC)ydelpotencialdesumación(PS)quesepiensaquesongeneradosprincipalmenteporlasCCEylasCCI,respectivamente.ComoenlamayoríadeloscasosdeNA,sepiensaquelalesiónseen-cuentraenelnervioauditivoylasEOAsonnormales,seesperaencontrarlaMCyelPSenumbralesnormales,mientrasqueelPACdebeestaralteradotantoenelumbralcomoenmorfologíaporladi-sincroníadelaactivaciónneural.Desdeestepuntodevista,nosepuedepensarenunacorrelacióndefinidaentrePACy losumbrales tonales, porque ladisincroníade la respuestaneural nopuedeadecuarlasensaciónauditiva

Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral

Lospotencialesevocadosauditivosdetroncocerebral(PEATC)sonseñalesbioeléctricasquerepre-sentanlarespuestaaunaestimulaciónrepetitivadelasfibrasdelnervioauditivoydelasvíasauditivasascendentesdentrodeltroncocerebral.Desuestudioseidentificancincoondasbásicasydosacce-sorias,alascualesdenominanpeaksojewetts,ylasregistranpormediodenúmerosromanos,conrepresentacióngráficadelasondaspositivashaciaarriba.Conloqueselograregistrarlaamplitudylalatenciadelasondasdeacuerdoconelestímuloaplicado,observandoelgradodedificultaddelpasodelestímulonerviosoycorrelacionandoqueunamayorlatenciareflejamayordificultaddelatransmi-siónsonoraatravésdeltroncocerebral.

La importancia del PEATC como instrumento diagnóstico, reside no solo en la posibilidad de explorar funcionalmentelosdistintosnivelesdevíaauditiva(topografíafuncional)sinotambiénenlasposibili-dadesquebrindaparaestimarenformaobjetivaelumbraldeaudición.EstoúltimosedebeaquelarespuestadePEATCesidentificablehastanivelesdeintensidadsonoramuycercanosalmomentoenquedejamosdeoírelestímuloqueloprovocó.Demaneraqueapartirdelumbralelectrofisiológico(mínimaintensidadsonoraalaqueseidentificaunPEATC)sepuedepredecirelumbraldeaudición(mínimaintensidadsonoraperceptible),conunerrordeaproximadamente12a15dB.

Vía auditiva dentro del tronco cerebralAntesdecomentarlospatronesdenormalidaddelospotencialesevocadosauditivosdeltroncocere-bral,esimportanteconocerlavíaauditivacomocomponentedeltroncocerebral,yaquecadaunodeloscomponentesdelPEATCsegeneranenlasestructurasneuralescorrespondientesalosdiferentesnivelesascendentesdelavíaauditivadesdelacóclea(nervioauditivo)hastaelcolículoinferioreneltallo cerebral.

Laseñaleseléctricassetrasmitenporvolumenconductoraelectrodos,dondeseregistranenformadeunasecuenciadeondasidentificadasennúmerosromanosdelIhastaelVII.Sehaestablecidounesquema clásico que ilustra el sitio de generación de los distintos componentes del PEATC . Según esteesquemalaondaIseoriginaaniveldelnervioauditivo,laIIenlosnúcleoscocleares,laIIIenlaolivasuperiorlaIVenelnúcleoventraldellemniscolateralylaondaVenelcolículoinferior.LasondasVIyVIIprocedendelaactividaddelcuerpogeniculadomedialydelasradiacionesacústicas(tálamocorticales)respectivamente.

ONDA ISeoriginaenlasneuronasdelprimerordencoclear,elnervioauditivo,concretamentedentrodelór-ganodeCorti.Esdeamplitudreducida,conlatenciade1.5ms(1.3a1.9ms)yseproducea25dBsobreelumbral.Suprolongaciónindicaunprocesopatológicoaniveldeoídointerno,demostrandounretrasoensucondiciónperiférica.

Lascélulasciliadasinternashacencontactosinápticocon10a30dendritasdeneuronasaferentes.Lasneuronasaferentessondetipobipolarytienensucuerpoubicadoenelganglioespiral.Susden-dritasdistaleshacencontactosinápticoconlascélulasciliadasdelápex,recibiendoinformacióndelasfrecuenciasbajas,correspondientesalossonidosgraves,yconlaespirabasaldelacóclea,quecorrespondealasfrecuenciasaltasdelossonidosagudos.Lasprolongacionescentralesdetodaslasneuronasseramificanen“T”parapreservarlatonotopiaalllegaralosnúcleoscocleares.

ONDA IISeoriginaenlosnúcleoscocleares.Enocasionesnoseencuentraeneltrazado.Sulatenciacorres-pondea2.5ms(2.3a2.8ms)

Losnúcleoscoclearessonelanteroventral,elposteroventralyeldorsal.Prácticamentetodaslasneu-ronasaferentesproyectanalostresnúcleoscoclearesdeformaordenadadetalmaneraqueenestosnúcleosexisteunaorganizacióntonotópicaquereflejaunestrictoordenenelarribodelasneuronasalosnúcleosyensusproyecciones.Lasneuronasdelnúcleoanteroventralparecenfuncionarcomounasimpleestaciónderelevodelainformaciónaferenteasegurandoquelascaracterísticastemporalesdelimpulsococlearsetransmitanfielmente.Encontraste,lasneuronasdelnúcleodorsaltienenpa-tronesderespuestamuchomáscomplejos.Suactividadserelacionaconelanálisisdelascualidadesdel sonido.

Enlosnúcleoscoclearessehandescritoalmenos9tiposdeneuronas:esféricasgrandesypequeñas,globulares,multipolares,célulasoctopus(porsuformadepulpo),gigantes,granulares,pequeñasypiramidales.

ONDA IIISeformaenelcomplejoolivarsuperior,escuandolavíaauditivapresentafibrascontralaterales.Esunaondabiendefinidaensutrazado,conlatenciade3.5ms(3.3a3.9ms)

200

ElComplejoOlivarconstadelnúcleoolivarmedial,biendesarrollado,elnúcleoolivar lateral, yunpequeñonúcleodelcuerpotrapezoide,todosrodeadosporunaformaciónreticularquesedenominanúcleosperiolivares.

Lasneuronasdelnúcleococlearventralproyectanbilateralmentealnúcleoolivarmedial,otambiénalnúcleoolivarlateralipsilateralyalnúcleodelcuerpotrapezoidecontralateral,asícomotambiénalosnúcleosperiolivares.Asuvez,elnúcleodelcuerpotrapezoideproyectaalnúcleoolivarlateraldesumismo lado.

EstemecanismoneuraldelnúcleomedialdelCircuitoOlivarSuperior,lepermitedetectaradecuada-mentelafuentedeunsonidoenrelaciónalacabeza.Así,lasneuronasdeunoyotrooídoconvergenenotroconjuntoneuronalincidiendoencadaelementodelaredadiferentestiempos,graciasalasdiferentes longitudesdesus ramificacionesdendríticas, formandoasíuncircuitoquesedenominadetectordecoincidenciatemporal.Enesteprocesodedeteccióndecoincidenciasjuegaunpapelim-portanteelprocesodesintonizaciónconlafrecuencia,particularmenteelllamadoenganchedefases(phaselocking),yaqueportainformaciónreferentealatemporalidaddelsonido.Estopermiteubicarcontododetallelafuentedelsonido.

Lasneuronasdelnúcleoolivarlateraltambiénrecibeninformaciónbinaural,perodemaneramásin-directayseespecializanenladeteccióndediferenciasdeintensidadquepermitenlalocalizacióndelossonidosdealtafrecuencia.

ONDA IVSeobtienecuandolavíaauditivaasciendehastallegarenelnúcleoanteriordellemniscolateral,apa-reciendofrecuentementecomounamuescajuntoalaondaV,odentrodesurampaascendente.Sulatenciaesde4.5m,convariacioneshasta5.2ms.

Lasneuronasdelnúcleoolivarmedialproyectandemodofundamentalmenteipsilateralalnúcleoven-traldel lemniscolateralyalnúcleocorticaldelcolículoinferior.Encambio,lasneuronasdelnúcleoolivarlateral,asciendenbilateralmenteatravésdeamboslemniscoslaterales.

ONDA VEsposiblementeunadelasmásimportantes,seoriginaeneltubérculocuadrigéminoposterioroco-lículoinferior.Eslamáspersistenteensutrazado,conlatenciade5.5ms(5.3a5.9).Eslareferenciapara determinar el umbral de audición.

Aniveldelmesencéfalo,elcolículoinferiorconstituyeunaestaciónobligatoriaderelevodelainforma-ciónauditivaquevaaalcanzareltálamo,asícomoellugardedondepartencircuitosdescendenteshaciaelcomplejoolivarsuperiorolosnúcleoscocleares(GeniecP.etal.,1971)

Unaproyeccióndesdeelcolículoinferiortrasmitelainformaciónhacialadivisióndorsaldelgeniculadomedio.

ONDA VISeobtienecuandolavíaauditivallegaalcuerpogeniculadomedio.Ladivisióndorsalproyectaalacortezadelárea42enlasegundacircunvolucióntransversa(deHes-chl)asícomolacortezaasociativaauditivadelárea22queseextiendeampliamenteenelopérculotemporalposterior,lateralyrostralmentealasáreas41y42deBroadman.

201

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

ONDA VIIEs laúltimaendistinguirse,y lasituamosen las radiacionesque lavíaauditiva realizaen lazonatálamo-corticales.

Lacortezaauditivaprimaria abarca lasáreas ventrales y lateralesdel lóbulo temporal. La cortezaauditivasecundariarecibeproyeccionesdelacortezaprimariayabarcalapartesuperiordel lóbulotemporal rodeando el córtex primario.

Lacortezaauditivaparecetenerunaorganizacióntonotópica.Lapartebasaldelacócleaestárepre-sentada en la parte medial, en tanto la parte apical de la cóclea está representada en la porción lateral delcórtexauditivo.Porende, las frecuenciasmásaltasse localizanmedialmente.Tambiénparecehaberunadistribuciónespaciotópicasiendolossonidosdelladocontralaterallosqueproducenunamayorrespuestaenalgunasáreas.Sehanencontradotambiénregionessensiblesalapercepcióndeltimbre.

Eldañoextensodelacortezaauditivafrecuentementeproduceunsíndromedeagnosiaauditivaca-racterizadoporlaincapacidaddeidentificarelsignificadodesonidosverbalesynoverbales.Lacorte-zacerebralparticipaenlalocalizacióndelsonidodemaneratalquepacientesconlesionesampliasdetodalacortezaauditivadeunhemisferiopresentanincapacidadparalocalizarelsonido.

CÓCLEA

NÚCLEO AUDITIVO

COMPLEJO OLIVAR SUPERIOR

COLÍCULO INFERIOR

COMPLEJO GENICULADO MEDIAL

CORTEZA AUDITIVA

CÓCLEA

NÚCLEO AUDITIVO

COMPLEJO OLIVAR SUPERIOR

COLÍCULO INFERIOR

COMPLEJO GENICULADO MEDIAL

CORTEZA AUDITIVA

202

Patrones de normalidad de los P.E.A.T.C y característicasEsimportanteconocerlosdistintosfactoresqueafectanlamorfologíadelosP.E.A.T.C.,siendolosdemás repercusión: * Parámetros de estimulación

* Parámetros de registro

*Parámetrosdebidosalsujeto

Parámetros de estimulaciónSe distinguen cuatro puntos:Tipo de estímulo, intensidad, ritmo de presentación del estímulo y polari-dad del mismo.

Tipo de EstímuloIdealmente, el estímulo para PEATC debe tener :

Cortaduración:paraevitarinterferenciasporartefactosdelpropioestímulo,yelfenómenodeadapta-ción que producen los estímulos prolongados.

Especificidadtonal:paraladetecciónobjetivadelumbralauditivoconespecificidadfrecuencial.Paralo cual la energía debe concentrarse en una región muy angosta del espectro.

Enlaprácticaestosvaloressecontraponen,yaquelasseñalesdeespectroangostorequierenunaduración considerable, y las de muy corta duración tienen un espectro muy extendido.

Los estímulos más usados son click, burst y pip.

203

Estacionesdelsistemaauditivoaniveldeltroncoencefálico.

Violeta:Fibrasdelnerviococlear.

Verde: Núcleos cocleares y sus proyeccio-nes.

Color ciruela: Complejoolivarsuperior.

Anaranjado: Lemnisco lateral.

Azul:Colículoinferior.

Amarillo: Cuerpo geniculado medial.

Tonos clickUnestímuloclickesunimpulsoeléctricorectangular,de50a200microsegundosdeduración.Cuantomás corto sea el pulso más extenso será el espectro, por lo que un click muy corto permite estimular todalacóclea.Unpotencialgeneradoconunclickpuedeseradecuadoparaunscreeningauditivo,peronopuededarinformaciónfrecuencialespecíficaatravésdetodalaregióndelhabla,lacualesnecesariaparaunadecuadoajustedeaudífonos,especialmenteparalasfrecuenciasbajas.Sinem-bargo,siguesiendolamejorelecciónparaevaluacióndelaintegridaddelavíaauditiva,yaqueporsurapidez,generaunabuenasincroníaneuralqueproduceunamorfologíaclaramentedefinida.

Un click de 1 ms de duración. Espectro de frecuencias del click. Obsérvese que aparece una gran cantidad de energía en las bajas frecuenciasTono burstEselestímuloquemejorpromedialanecesidaddeespecificidaddefrecuenciaycortaduración.

Esuntonopurolimitadoaunnúmeroreducidodeciclos.Aúnsiendounestímulomuybreve,eltonoburstdarespuestasparaunaestimaciónmásprecisadelasensibilidadauditivaquepuedencorre-lacionarsemejorconelaudiograma,yaqueconcentraenergíaenunafrecuenciadetonopuro.Laslimitacionesdel tonoburstesquesiendounestímuloconuncomienzomuycorto,puedegenerarrespuestasenfrecuenciasaledañasalanominaldelestímulo,perdiendoespecificidad.Parareducirladispersiónespectralymaximizarlasincronía,seusanvariostiposdeenmascaramientoyprincipal-mentefuncionesnolinearesquepermitenlamanipulacióndelnúmerodeciclosalinicio,enlamesetayalfinaldelestímulo.LamásusualeslaventanaBlackmanconrampas2-0-2ó2.5-0-2.5lascualestienenuntiempodeelevaciónydescensode2msegcadaunasinunamesetapresente.

Un tonoburstde500Hzproduceuna respuestademorfologíamuydiferentecomparadaconunarespuesta a click.El tonoburst produceunaamplia ondaV,más fiable en cuanto a especificidadfrecuencial,peroconcomponentesredondeados,sinpicosbiendefinidos,haciendomásdifícilsudiferenciación.

Un tone burst formado de 1 ms de duración formado por dos ciclos de una onda senoidal de 2 Khz

204

Espectro de frecuencias del tone burst. Obsérvese que si bien la mayor parte de la energía se concentra cerca de los 2 Khz hay también energía en otras frecuencias, tanto menores como mayores.

Intensidad del EstímuloLoscambiosdeintensidaddelestímuloacústico,alteranlalatencia,laamplitud,ylamorfologíadelarespuesta de los P.E.A.T.C. Así pues, la latencia de todos los componentes aumenta al disminuir la intensidad.SegúnGALAMBOSYHECOX(1978),yCOATS(1978).Elcomponentemásfácildeidenti-ficardelospotencialesdeltronco,eslaondaV,quedisminuyedesdeunvaloraproximadode5,6ms.a80dB.nHL,aunvalorde8,2ms.a10dB.nHL.LaondaVeslamásresistenteabajarlaintensidad,siendomásdifícilreconocerlosotroscomponentesalllevaracaboestamaniobra.LoscambiosdeamplituddelosdiversosP.E.A.T.C.,enfuncióndelaintensidad,nohansidoestudiadostanprofunda-mentecomolosdelalatencia,principalmentepordosrazones,unadeellasporlagranvariabilidaddelosfiltrosdepasoaltousadosylaotrarazón,porlamayorvariabilidaddelaamplitudrespectoalalatencia, como parámetro de medida.

Ritmo de presentación del estímuloElritmodelestímulo(stimulusrate)eselnúmerodeestímulosporsegundo(s/s)yafectadirectamentelalatenciayamplituddelasondas.Elintervalointraestímulo(tiempotranscurridoentreunestímuloyelsiguiente),debesersuficienteparadartiempoaregistrarlarespuestaantesdequesepresenteelestímulosiguiente.Cuandoelintervalointraestímuloesmuybreve,sesuperponenlasrespuestas,yaquesepresentaotroestímuloantesquesehayaregistradolarespuestadelanterior.(ej.:mayoresa50s/s).

Unritmodeestímuloadecuadoseráelquepermitaobtenergráficasclaras,enelmenortiempoposi-ble.

Unritmodelestímulolentoproduceondasmásdefinidas,demayoramplitud,peroaumentaeltiempodelestudio.Unritmodeestímulomásrápidoreduceeltiempodelestudio,perotambiéndisminuyelaamplituddelasondas,particularmentedesusprimeroscomponentes,laondaVesmuchomásresis-tentealfenómenodeadaptación.CHIAPPA(1979),demuestraqueelritmodelestímuloa50ms.laamplitud de la onda V es aproximadamente un 90% más de la que se obtiene a 10 ms. Típicamente, seutilizanparaaplicaciónclínicaritmosentre17y27s/s.Paravaloraciónneurológica,generalmenteseaplicaritmodeestímulomenora20s/s,paralograrunagráficaclaradetodosloscomponentesdelPEATC.Cuandosebuscaunaestimacióndelumbralauditivo,mediantelafunciónlatencia-intensidaddelaOndaV,seutilizaunritmodeestímulomásrápido,porejemplode37o39s/sparaacortareltiempototaldelestudio,yaquelaondaVseguirágraficándoseconclaridad,porsermásresistente.

205

Esimportantequeelvalordelritmodeestímuloelegidonoseadivisiblepor60paraevitarquecoinci-daconcualquierinterferenciaeléctricade60Hzdefase.Esdeusocomúnusarnúmerosconfraccióndecimal(ej.:27.5-37.7etc.)paralograrlamáximacancelaciónporartefactoeléctrico.

DeloanteriorsedesprendeotroconceptofundamentalparaelcorrectoregistrodelosPEATC,queeslaventanaderegistro(recordingwindow/timewindow).Laventanaderegistroeselperíodoposterioralestímulo,duranteelcualseanalizaypromedialarespuesta.TodosloscomponentesdelosPEATseregistran dentro de los primeros 10ms posteriores a un estímulo click de intensidad alta. Sin embargo serecomiendanventanasderegistrode20yhasta30msbajocondicionesdondelalatenciapuedeprolongarsenotablementecomo,intensidady/ofrecuenciabajadelestímulo,oconlosneonatos,yaquesusvíasauditivasnohanalcanzadosumaduración. Generalmente es de 10 a 12ms y está íntimamente relacionada con el ritmo de presentación del estí-mulo.Debiendoserporlomenos1msmenorqueelintervalointraestímulo(1/intervalointraestímulo)paralaconducciónaérea,ymenoroigualqueelmismoparalaconducciónósea.

Asíparaunritmode37s/spodríaextendersecomomáximoa26ms.paraevitarlasuperposicióndelas respuestas y un mal registro.

PolaridadRegulalascaracterísticasdevoltaje(+ó-)delestímulo,ypuedeserderarefacción,condensaciónoalternada.

CondensaciónElimpulsoinicialdelestímuloesdevoltajepositivo,provocandounmovimientodelauricularde“em-puje”haciaadentrodelamembranatimpánica.Produciéndoseuna“condensación”delvolumendelaire en el oído medio.

RarefacciónElimpulsoinicialdelestímuloesdevoltajenegativo,provocandounmovimientodelauricularque“jala”lamembranatimpánica.Produciéndoselaconsiguiente“rarefacción”delvolumendelaireeneloídomedio.

AlternadaPresentaconsecutivamenteestímulosdecondensaciónyrarefacción.La polaridad produce cambios en la latencia y la amplitud de los componentes de los PEATC. Aunque nohayparámetrosqueindiquencualeslamejor, lamayoríadelosaudiólogoseinvestigadoresseinclinanporRarefacción,yaqueestapolaridadgeneralatenciasmáscortasymayoramplituddelasondas(Schwartz-1990),haciendolamorfologíadelregistromásfácildeinterpretar.Encasodequelaresolucióndelasondasseapobre,sepuedecambiarlapolaridadparaintentarlograrunamayordefi-nición.LapolaridaddelestímulonoafectademanerasignificativalasondasIIIyV,siendolaOndaIlamásafectada.LapolaridadalternadaesladeeleccióncuandoelobjetivoesanalizarlaondaIyparasuestudioespecífico,laelectrococleografía.Alinvertirsucesivamentelapolaridad,lamicrofoníaco-cleartambiénlohace,cancelándoseasímisma,mientrasquelaseñaldelarespuestadelpotencial

206

noseinvierte,dejandounregistroclaro.Sinembargo,noesaconsejablecomoprimeraelección,yaquegeneraregistrosmenosclarosconondasdemenoramplitudypicosmenosdefinidos,sobretodocuandoseutilizatonoburstdefrecuenciasbajas.Finalmente,debemostomarencuentaqueelcambioen la polaridad tiene más incidencia con los clicks que con los tonos burst.

Párametros de registroEnelregistrodelosPEATC,tendránmayorrelevancialaubicacióndeloselectrodos,losfiltrosaplica-dosyelladodelregistro(Ipsiocontralateral)

Ubicación de los ElectrodosElregistrodelosPEATCserealizamidiendoladiferenciadelaactividadeléctricaentredoselectrodoscocadosenposicionesespecíficas.Esimportantequelaimpedancianoseamayora5kOhm.Seem-plearántreselectrodos,unopositivo,unonegativoyunodetierra.

Aunqueexistenvariospatronesdecolocación,elmásrecomendablepararegistroipsilaterales: Electrodopositivo:secolocaenlafrentealta,justopordebajodelalíneadelcabello.Enreali dadseprefiereestaubicaciónporsupracticidad,aunquedondeseregistramayoramplitudde ondaesenelvertex.

Electrodonegativo:secolocaenellóbulooenlamastoidesdelladoquesevaaestimular.Se prefiereellóbuloporquepresentamenorinterferenciaporartefactomiogénicodelosmúscu- los del cuello.

Electrodotierra:secolocapreferentementeenellóbulo,oenlamastoidescontralateral,tam- biénpuedecolocarseenlanuca,enlafrentebaja(Nasion).

Cz Vertex Fz Frentealta

Nz Frentebaja(nasion) A1 Lóbuloizquierdo A2 Lóbuloderecho

M1 Mastoideizquierdo

M2 Mastoidederecho

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

FiltrosAunquelosparámetrossonaúnuntemacontroversial,existeunacuerdogeneralizadodetodoslosinvestigadoresquelosfiltrosdepasodebandatienenunagraninfluenciasobrelosPEATC,principal-mente en la amplitud de los componentes. Los parámetros que generalmente se aplican en la clínica esunpasodebandaentrelos30Hzy3KHzode100Hza3KHz.Existemásdiscrepanciasobreelfiltroparalasbajasfrecuencias(entre30Hzy200Hz),yaquecuandoelfiltroesmuybajo,puedeha-bercontaminacióndelaseñalporaumentoderuido.Generalmentesefijaen30Hzcuandosequieremejorarladefiniciónalemplearconducciónóseaotonosburstdefrecuenciabaja.

Haydostiposdefiltros: Filtrodealtafrecuencia(opasabajos):permitepasarlossonidosdebajafrecuenciaycorta losdealtafrecuencia.Generalmentesefijanen1500Hzparainfantes.

Filtrodebajafrecuencia:permitepasarlossonidosdealtafrecuenciaycortalosdebajafre cuencia.Amenudosefijaen30Hz,otrosautoresprefierenrangosmásaltos(100Hz/200Hz) paraevitarmayorartefactoporruido.

Registro Ipsi o ContralateralElladoderegistroafectadirectamenteenlalatenciaylaamplituddelasondasypresentaráuntra-zadomuydiferente,quesecorrelacionaconlamorfologíadelavíaauditiva.Así,demanerageneral,serán mayores las amplitudes con registro ipsilateral, especialmente la onda I y III. En cuanto a las latencias,laondaIIcontralateralpresentaunretrasopromediode0,1ms.LaondaV,tambiénpresentalatenciacontralateralaumentada.LaondaIIIesnaturalmentelaexcepción,yaquelavíaauditivapre-sentaafereciasprincipalmentecontralateralesaestenivel,siendoelregistroipsilateral,eldelatenciaaumentada.

Parámetros debidos al sujetoVariosson losparámetrosatribuidosa lascaracterísticasdelsujetoalquerealizamos losdiversosP.E.A.T.C.,entreellospodemosdistinguirlaedad,sexo,temperatura,farmacología,yporúltimocitarciertosfactorespsicológicos.

EdadLosP.E.A.T.C.,deunreciénnacidodifierenmorfológicamentealasrespuestasdelosqueseobtienenenunadulto.ElcocienteV/I,esmenorenelreciénnacidoqueeneladulto.Lalatenciamásprolon-gadadelaondaIseinterpretacomounamaduraciónincompletaenlaregióndelaaltafrecuenciadelacóclea,segúnestudiosdeSTOCKARD(1979)yBARAJAS(1981).ElcocienteV/I,esmenorenelreciénnacidoconunvalordelatenciainterondaI-Ventrelos5y5,3ms.LalatenciadelaondaVenelreciénnacidodebeesperarseaproximadamentealos7,1ms.aunaintensidadde60dB.Yaunos8,5mssilaintensidadesde30dB.

Sexo:Enelsexofemenino,sedocumentaapartirdelaadolescenciaunamayoramplitudenlasondasIIIyV.Tambiénregistranlatenciasmenoresenestoscomponentes,queresultanenunacortamientodelintervaloI-Vde0.1a0.2ms

TemperaturaDiversostrabajosdeinvestigaciónconstatanqueladisminucióndelatemperaturacorporalconllevaunaumentodelalatencia,aunquenosehalogradoespecificarlacausa. 208

FarmacologíaLosP.E.A.T.C.sonresistentesalamayoríadelosfármacos,noobteniéndosecambiossignificativosdespuésdelusodebarbitúricos,perosíseobservaunincrementodelalatenciaenlossujetosalco-hólicos.

Factores psicológicosNoexistenalteracionessignificativasparaelregistrodepotencialesauditivos,entreestadosdevigiliaydesueño,asícomotampocoenestadosesquizofrénicos.

Todosestosfactoresdebentenerseencuentaparadeterminarsilasrespuestassonnormalesopato-lógicasalcompararlosconunanormativa.Yaquequedademostradoqueelregistrocambiarásinoseaplicaronlosmismosvaloresycondicionesdelosregistrosdereferencia.

Respuestas normalesAdemásdelasrelacionesdeamplitudesdeutilidadclínicalainformacióncomplementariaanalizadaconlalatenciaentrepicos(LEP).

InteresademaneraconcretamedirLEPMI(integridaddelVIIIparcraneal),LEPI-III(conducciónaudi-tivaintracerebralhastaelcomplejoolivarsuperior),LEPIII-V(unionesneuralesentreelnúcleoolivaryeltubérculocuadrigéminoinferior)yLEPI-V(conducciónhastaeltubérculocuadrigéminoinferior).

LosvaloresparaMIsonde1.15ms(±0.12);paraI-III,de2.13ms(±0.15);paraIII-Vcorresponden1.94(±0.38)yunvalorparaJI-Vde4.31msparavaronesy4.07msparamujeres,convariaciónde±0.2msparaunoyotrosexo.

Enalgunasocasionesesde importancia conocer lamaduraciónde la víaauditiva y seempleaelestudio del tiempo de transmisión dentro del tronco cerebral, o sea la LEP I-V. Aun cuando el oído me-dioesténeumatizadoylalatenciadelaondaIseanormal,elLEPI-Vestáprolongadoenloslactantesenrelaciónconlosadultos.AlostresmesesdeedadlaLEPI-Vseencuentraalrededorde4.6ms;alañocercanaa4.1ms,hastaalcanzarlacifraaproximadade4msdeladulto.Lamaduracióncomple-tadelavíaauditivaselocalizaaproximadamenteeneltercerañodevida.Sólosepuedeconsiderarcomo retardo en la maduración la suma de LEP alargados y una pequeña amplitud de la onda V en relación con la edad. Laamplitudsemidebasándoseenlapartesuperiordelaalturadelpicopositivohastaladepresióninferiordelpiconegativopróximo.

209

InteresaenelestudiodelaamplitudsólolasdelaondaIylasdelcomplejoIV-V,yaquelasdemásfluctúanenformaconsiderable.Puededemostrarsedeformaconfiableelgradoolafaltademadura-cióndelasporcionesinferioresdelavíaauditivaatravésdelarelacióndeamplitudesV:I.Laamplitudabsolutaesde0.4uVa60dBparalaondaVyde0.2uVen60dBparalaondaI.Deloanteriorseextraeuncocienteparaadultosde2(2.53).LoscocientesV:Ienloslactantesseencuentranmenoresde1,yparaunañodeedadseubicancocientesinferioresa2.

LaondaIesindispensableparalasLEP,puestoquesinellanosepuederealizarlamedición.Aunquepuederaramentefaltarenformacompletaenlashipoacusiasprogresivas,sehademostradoquesepresentaapartirdelos60dBHLenformaindependientedelapérdidaauditiva.

LasondasIIyIVrepresentanescasaimportanciaenlasinvestigacionesaudiométricas.

SiexisteunalatencianormalentrepicosI-V(4ms)lasLEPI-IIIyI-Vnosufriránvariacionessustancia-les.AllocalizarunalargamientodelaLEPI-Vestaremosantelaperspectivadeinvestigarsieldefectoselocalizaentreelnervioauditivoylaolivasuperioroenelespaciocomprendidoentrelaolivasuperioryeltubérculocuadrigéminoinferior.Estosepuedesolucionarconlabúsquedadelreflejoestapedial,laslesionesentrelasondasIIIyVnoafectanalreflejo,mientrasquelosperiféricosalaolivasuperior,oseaalaondaIII,generalmenteloinhiben.

Lalatenciaenmilisegundosparalasrespectivasondaseslasiguiente:

ONDA I ONDA II ONDA III ONDA IV ONDA V 1,5MS 2,6MS 3,6MS 4,6MS 5,5MS

Estas latencias se obtienen a intensidades normales sin patología.

LamorfologíacaracterísticaenadultossemuestraenlaFig.1,dondesepuede observarlasecuenciadepicos,queseidentificanconnúmerosromanosdesde elIhastaelVII.Deéstos,losmásimportantessonlospicosI,IIIyV[2].

210

EnlasiguientefigurasemuestraelespectrodefrecuenciasdelaseñaldePEATC.Elmismotienecomocaracterísticasquelaenergíadelaseñalestápordebajodelos1.5kHzyqueseconcentraentresregionesdelespectro,unaregióndefrecuenciabajaalrededordelos100Hz,otradefrecuenciamediaalrededordelos500Hzyfinalmenteunadefrecuenciaaltaalrededordelos1000Hz.

Cada una de estas regiones aporta energía a determinados picos de la señal. La energía de los picos I yIIIcorrespondeenpartealaregióndefrecuenciamediayenpartealadefrecuenciaalta.LamayorpartedelaenergíadelpicoIIcorrespondealacomponentedefrecuenciaaltaylaenergíadelpicoIVcorrespondealacomponentedefrecuenciamedia,aligualquelamayorpartedelaenergíadelpicoV.

Respuestas patológicasCuandoseencuentraunalatenciaprolongadadelaondaIeldañoposibletendrásuorigenaniveldelacóclea,tratándosedeunahipoacusiadepercepción.UnalatenciaaumentadaentrelaondaIylaondaVesindicativadeunapatologíadeltroncocerebral.SiexisteunalatenciadelaondaVsuperiora5.7msconunamarcadadiferenciadeamboslados,sepresuponeunneurinomadelacústico.

Hipoacusias de trasmisiónSebasanfundamentalmenteenlaexploraciónpormediodelatimpanometríayraramentesonobjetodeestudiosatravésdelospotencialesrápidosdeltroncoencefálico.Nopresentanmodificacionessig-nificativasenlosintervalosentrepicosdeloscomponentes.Existeunacorrelaciónentrelaintensidaddeldañodeloídomedioyeldesplazamientosólohacialasaltasintensidadesdeestimulaciónsieloídointernofuncionaadecuadamente,pudiendoaparecerlascincoondasconlatenciayamplitudesdentrodesusintervalosdenormalidad.

Hipoacusia de oído internoPrincipalmentepresentaalteracionesenlaslatencias,especialmentecuandoestánafectadaslasfre-cuenciasagudas.Amayorpérdidaauditiva,mayorlatencia,aumentandoelcocienteV/I.Lasinvestiga-cionesdeOLAIZOLA(1983)hanreveladoquelacurvadelaondaVenfunciónlatencia-intensidad,ennormoyentes,presentaunaumentode0,004msporcadadBquesedisminuye,de0,006enhipoacú-sicos.EstopuedetomarsecomofactordecorrecciónparadiferenciarsilalatenciaaumentadadelosúltimoscomponentesdelosPEATC,correlacionaconunahipoacusiacoclearoretrococlear.

Cuando se quiere determinar el umbral de audición, es importante tener en cuenta que los tipos de hipoacusia relacionadosa frecuenciasaltas, talescomo traumaacústico,opérdidade frecuenciasagudas(apartirdelos4kHz)einclusoreclutamiento,referiránunumbralnormalenPEATCconestí-muloclick,yaqueestesolocorrelacionaelrangoentre1y4Khz.

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PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Enelcasoespecíficodereclutamiento,cuandoseaplicaestímulosaaltasintensidadesnoseregistrananomalías,soloseobservaráunaumentodelalatenciadelaondaVal irdisminuyendolaintensi-dad.

Hipoacusias retrococleares o trastornos funcionales del nervio auditivoTienencomúnmentesuorigenporunapresióntumoral.Elneurinomadelacústicorespetalafuncio-nalidaddelascélulasdelganglioespiralentremáscentralseasuubicación,ylasdañaenunamayorproporciónencuantomásprofundamentepenetrealconductoauditivointerno.LosPEATCpuedenmostrar una prolongación de la latencia a partir de la onda II, acompañados de amplitudes más peque-ñas o bien con una onda I de menor amplitud y retrasada. Cuando existan tumores del ángulo ponto-cerebelosoqueporcompresióndeltroncocerebralproduzcanaumentodelapresiónintracraneana,aparecerán en el lado sano unas ondas I-IV normales con una onda V retrasada y más pequeña.

PEATC con neurinoma del acústico. (abajo) comparado con un registro normal (arriba).

Los criterios del neurinoma del acústico en la PACT son:

•ProlongacióndelalatenciaapartirdelaondaIIy,enocasiones,delaondaVenellado opuesto.

•OndaVdeamplitudpequeña. •Umbralderespuestaaestímulosaumentadoenrelaciónconelumbralauditivosubjetivo.

En los tumores de la protuberancia se encuentra una latencia alargada ipsilateral a partir de la onda II y un retardo contralateral a partir de la onda III.

Es importante tomarencuentaquesielpacientecursaconunahipoacusiaconcaídaenagudos,puedeprolongarselalatenciadelaondaImásquelaondaV,provocandounacortamientodelainter-latenciaI-V(CoatsyMartin,1977)estopuedecompensarelretrasotípicoquepresentalapatologíaretrococlear,dandounfalsonegativo.

212

Hipoacusia del sistema nervioso centralGeneralmenteexisteunapatologíaasociada,lasondassehallanmuydeformadasypocodefinidasconalteracionesen las latenciasyamplitud.Laenfermedaddegenerativamás frecuentees laes-clerosismúltipleenplacasyafectatodoeltrazadodelospotencialesevocadosauditivosdeltroncocerebral.

Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable

Sedefinencomo“respuestasperiódicascuasi-sinusoidales,cuyascaracterísticasdeamplitudyfasese mantienen constantes en el tiempo. Este tipo de respuesta se genera cuando se presenta un estí-muloaunafrecuenciatalquesesuperponealaoriginadaporelestímulosiguiente”.

Se lesdenominaestableenel tiempoporqueadiferenciade lospotenciales transitoriosmedianteclick, que se extinguen tras un determinado período de tiempo, esta respuesta se mantendrá en el tiempoasícomolohagaelestímuloquelaprovoca.Estetipoderespuestacontinuasegeneracuandosepresentaelestímuloacústicoa frecuenciasderepetición losuficientementerápidas,comoparaquesesuperpongalarespuestaopotencialevocadoprovocadoporunestímulo,coneldelestímulosubsiguiente.

Larespuestacerebralauditivaalestímulodecondiciónconstanteestambiénconstante,esdecir,seencontrarápresentedurantelapresentacióndeltonoutilizadoparaevocarla.Esporestoquenosegraficanondasmediblesenlatenciaoamplitud,sinoondassinusoidales

Características del estímuloElestímulousadoparaevocarlosPEAeeesuntonopuro,similaralutilizadoenlaaudiometríacon-vencional,peroesteesmodulado.Eltérmino“modular”serefiereaqueestetonopuro(frecuenciapor-tadora,carrierocaracterística)vavariandosufrecuencia(FM)y/osuamplitud(AM)enunporcentajedeterminado,sinmesetayconunafrecuenciademodulaciónregularporsegundo.Untonomoduladoseoyesimilaralostonos“warbled”usadosenaudiometríainfantil.

Siutilizamosunafrecuenciaportadoradeuntonode1000Hz,queesmoduladoenamplitud(AM)a100Hz.Laamplituddeltonovadesde0hasta100%,100vecesporsegundo.Siestemismoestímulolomodulamossóloenfrecuencia(FM)de10%alrededorde1000Hz,lafrecuenciavariarádesde900hasta1100Hz.

Alrealizarunanálisisespectraldeesteestímuloseobservatantoconmodulacióndeamplitudcomodefrecuenciaunamayormagnituddelespectroentre900y1100Hz,porlotantoenelestímulo1.000Hz.

Lamenoramplitudenlasbandaslaterales(900y1.100Hz),delafrecuenciaportadoraobservadaenelanálisisespectralaumentalaespecificidaddelarespuesta,yaqueelestímulodesencadenaráenlacóclealaactividadneuralenlaregiónmásespecíficade1.000Hz.[16,43,44].EninvestigacionessehavistoqueuntonocombinadoAM+FM(MM,modulaciónmixta)esmejorquesóloAMoFM,paraevocarlosPEAee.

213

EnlosPEAeelafrecuenciademodulaciónesimportanteyaquenosdainformaciónsobrelasestruc-turasqueestánproduciendolarespuesta.Cuandoseusalafaseparaestimarelrangodelatenciadelarespuestaotiempodeapariciónenmilisegundos,losgeneradoresanatómicosqueevocanlasrespuestas de potenciales son similares a los PEAT:

1.Lastasasdemodulaciónde20Hzomenosevocanrespuestasdelatencialargageneradas aniveldelacortezaauditivaprimariayenlasáreascorticalesdeasociación,loquecorres- pondealaactivaciónmáscompletadelavíaauditiva.Estospotencialessonmuyvariables desujetoasujetoyademássonafectadosporelestadodeconcienciaycooperacióndel individuo.

2.Lastasasdemodulaciónentre20Hzy70Hzevocanrespuestassimilaresalasdelatencia media, cuyos generadores anatómicos se encuentran en las radiaciones tálamocorticales y cortezaauditivaprimaria.Larespuestadeestaszonasesdegranamplitudporloquese distinguealrealizarunanálisisvisualdeltrazado.Estospotencialessonafectadosporla sedación y el sueño.

3.Lastasasdemodulaciónmayoresde70Hzevocanrespuestasdelatenciacortacuyos generadoresanatómicosseencuentraneneltroncocerebralyesporestarazónque nosonafectadosporlasedaciónosueño.

Lostrastornosdelavíaauditivaylasvariablesrelativasalsujetoqueafectanlospotencialesauditivostradicionalesdelatenciacorta,mediaylarga,tambiénafectanalosPEAeeenelrangocorrespondien-tealasfrecuenciasdemodulación.

Utilizar frecuenciasdemodulaciónaltaspuedeprovocarque la respuestade lasneuronasqueseencuentraaunnivelsuperiordelasvíaauditivapuedadisminuir,dadoquetodaslasneuronasdelavíaauditivapuedenseguirfrecuenciasbajasdemodulación.Esasfrecuenciasbajaspuedenreflejarcontribucionesdetodoslosnivelesdelavíaauditiva,porlotanto,lasrespuestasafrecuenciasaltasdemodulación,mayoresde70Hz,únicamentereflejanlaactividadneuraldelasestructurasbajasdeltronco cerebral.

Laformadeestimularlavíaauditivapuedeserunilateral,bilateral,conunestímuloomultifrecuencial,paraestoultimosedebeestimularsiempreconfrecuenciasdemodulaciónaltasporsobre70Hz,conelfindedisminuirlaamplituddelruidoEEG.Lafrecuenciademodulaciónalevaluarlamisma214

frecuenciacaracterísticaenambosoídosdebeserdistinta,debidoaquepuedeproducirsetrasmisióntranscraneana estimulándose el oído contralateral.

Cuandosepresentanvariasfrecuenciassimultáneamente,laamplituddelasrespuestaspuededis-minuir,loquepuedesersignificativoyreducirlaprobabilidaddeconfiabilidad,parasolucionarestoseaumenta el número de promediaciones.

Análisis de los PEAeeLadeteccióndelosPEAeeseproducealocurrirlasintonizaciónentrelaactivacióndelafibrayeles-tímuloacústico,seproduceunpotencialdeacciónqueserepiteaunafrecuenciaigualalafrecuenciademodulaciónenelregistroelectroencefalográfico(EEG)global.LaidentificacióndeestasincroníaentreestímuloynervioauditivoselograluegodeunnúmerodeterminadodemuestrasquepretendendestacarlarespuestaauditivadeentreelruidoEEG.Elnúmerodemuestrasseleccionadasgeneral-menteesdiferenteparacadaprogramasegúnelfabricante.

Estaidentificaciónnoestábasadaenunainterpretaciónvisualdelasrespuestas,sinoestaesrealiza-dautilizandoalgoritmoscomputablesloscualessonaplicadosalregistrodelaseñalEEGanalizandolamagnitudy lafasede laactividadEEGcorrespondientea lafrecuenciamoduladadel tonoeneltiemporeal.Mientraselmuestreoestásiendorealizadosevadeterminandolapresenciaoausenciade un PEAee.

Lasmuestrassonanalizadasporcadapruebadefiniendoeliniciodelapruebaconunacombinacióndeltonoenintensidadyfrecuencia.Estastécnicasobjetivasaseguranelcontroldecalidadenlaeva-luacióndelosregistrosyeliminanresultadossubjetivosapartirdelainterpretacióndelasformasdeonda de parte del examinador.

LastécnicasmásusadasparaanalizarlosresultadosdelosPEAeeson:

Trasformación rápida de Fourier (FFT)Convierteloscomponentesdigitalizadosdeamplitudytiempoenunarelaciónamplitudyfase,loquenospermitecuantificarlaamplitudylafasedelaactividadEEGcorrespondientealafrecuenciamo-dulada del estímulo.

Estosparámetrossepresentanenformadevectoresenungráficodecoordenadaspolares.Lalongi-tuddelvectorcorrespondealaamplituddelarespuestaEEGyelángulodelvectorreflejalafaseoeltiempo de retraso entre el estímulo y la respuesta cerebral.

Coherenciadefasecuadrada(PC2)

215

Nospermitecompararlarelaciónentrelafasedelestímuloylarespuestacerebralelicitada.EstevalorsecalculacadavezqueseobtieneunanuevamuestradelEEGconunnuevovector.LosvaloresdePC2vandesde0.0hasta0.1.Losvalorescercanosa0indicanunabajacoherenciaentrelafasedelEEGylafrecuenciadeltonomodulado,mientrasquevalorescercanosa1.0indicanunaaltacorrela-ción entre el EEG y el estímulo.

UsandotablasestadísticasdevarianzacircularelvalorPC2esevaluadoparadeterminarlaprobabi-lidaddequelacoherenciaentrelasfasesobtenidasseasignificativamentediferentedeaquellasob-tenidasenausenciadeestimulaciónopordebajodelumbralauditivodelpaciente.Esteeselniveldesignificaciónestadísticadelapruebaparadeterminarcuandoestépresenteunarespuesta.

CadavezqueanalizaunamuestraEEGsecalculaunvalorPC2ydeterminaunvalordeprobabili-dad.

Losvectoresanalizadosindicandostiposderespuesta:

1.Cuandoeltonomoduladopresentadoylarespuestacerebralestásincronizada,losvecto- res se presentan agrupados en el diagrama polar luego del muestreo. A esto se le denomi- na“fasecerrada”yseconsideraaltamenteprobablelapresenciaderespuestaauditiva alafrecuenciaportadoraeintensidadevaluada. 2.Cuandoeltonomoduladopresentadoylarespuestacerebralnoestásincronizada,losvec toressepresentanalazaralrededordeldiagramapolarluegodelmuestreo,aestosele denomina“faseabierta”yseconsideraausenciaderespuestaauditivaantelafrecuencia portadoraeintensidadevaluadaoimposibilidadpararegistrarladebidoalruidoEEG.

ElPEAeealindicarrespuestatieneunaprobabilidadosignificanciaestadísticadelarespuestaobte-nidaenfasecerradaseaefectivamenteunarespuestaauditivaelicitadaporelestímulo.Estosignificaque existe menos de 3% de probabilidad que la respuesta que se obtiene sea debida únicamente a ruidoEEG,comoocurrealnoestimularlavíaauditivaocuandoeltonoestápordebajodelumbral.

Estimación del audiogramaElPEAeeescapazdeestimarlosresultadosdeunaaudiometríadetonospuros.LossistemasGSI(Grason-StadlerInc.),realizanestaestimaciónpormediodeunalgoritmoqueestabasadoeninves-tigacionespublicadaspor laUniversidaddeMelbourne,Australia.Enestas los umbrales auditivosmedidosdelosPEAeeparapacientescondistintosgradosdepérdidaauditivafueroncorrelacionadoscon sus audiogramas comportamentales.

Se concluyó que los umbrales de los PEAee tienen una alta correlación, mayor del 90%, con los tonos purosyunacorrelaciónmayordel95%paraaquellossujetosconpérdidasauditivasmoderadaypro-funda.

LosumbralesdelosPEAeecomparadosconlosumbralescomportamentalesdetonospurosenpérdi-dasmoderadasaseveraspresentanunadiferenciade10dB,posiblementeporelfenómenodelreclu-tamientoloqueaumentalaamplituddelasrespuestaselectrofisiológicas.Enlossujetosconpérdidasauditivasdegradomediooquepresentanaudiciónnormalladiferenciafuede20dB,posiblementeporque la amplitud de las respuestas es menor.

216

LaeficienciadelosPEAeeserelacionaconlafrecuenciademodulacióndelosestímulos,elestadodealerta,larelaciónseñal-ruidoconsiderandoelruidoEEG,latécnicadepresentacióndelosestímulosfrecuenciaporfrecuenciaomultifrecuencia,monoauralobinauralyelnúmerodepromediacionesporregistro.EnotraspalabraselumbralobtenidoenelPEAeedisminuyesudispersiónconformeaumentalapérdidaauditivaylaaumentaalacercarsealumbralnormal.Seobtienenmejorescorrelacionesenlossujetosconmayorgradodehipoacusiaqueenlosnormales.Asimismo,vemoscomoladispersiónesmenorparalasportadorasmásagudas,porloquelosvaloresobtenidosparafrecuenciasmásagu-dastendránunamejorcorrelaciónqueconlasfrecuenciasgraves.

EnsíntesislosumbralesauditivosobtenidospormediodelosPEAeesiempreestaránmásaltosquelasrespuestasaudiométricas.EstoesdebidoaqueladetecciónderespuestaselectrofisiológicasaestasintensidadesestácontaminadaporelruidodefondodelEEGydificultalaextraccióndelaseñal,además de aumentar el tiempo de registro.

Utilidad clínicaLosPEAeesonunmétododoblementeobjetivo,yaquenorequierecolaboraciónnidelpacientenidelexaminadorenelanálisisdelarespuesta,alahoradedeterminarelumbralauditivodelafrecuenciaespecífica,optimizandoeltiempoenlaeleccióndelosdiferentestratamientos.

Su máxima importancia la adquieren en el grupo de niños pequeños y pacientes simuladores en los queesmuydifícilevaluarmediantemétodosconductuales.

EnestegrupodepoblaciónlosPEATsonlosmásutilizadosdadoquenoseafectanporlasedaciónnielsueño,peropresentanlalimitacióndequesurangofrecuencialquedalimitadoalos2-4KHz.PorestoesquelaespecificidadenfrecuenciadelosPEAee,esunvaliosoaportedediagnósticoenestegrupoalahoradevalorareltratamientomásadecuadoencadacaso. LainformaciónobtenidaporlosPEAeenosdaconocimientoacertadodelaaudiciónresidualporloqueesútilenelprocesodeadaptacióndeunaprótesisauditivaoladeterminacióndesiescandidatoo no a implante coclear. Los PEAee pueden detectar restos de audición en casos en los que no se obtiene respuesta a los PEAT mediante clicks.

Enalgunosniñosesposibleestimarsusumbralesaudiométricosparafrecuenciasdesde250hasta4.000Hzcontécnicascomportamentalesapropiadasparasuedad,peroparaotrosniñosestosueleserdifícilolasrespuestaspuedenplantearseriasdudas,Enestoscasos,losumbralesaudiométricosestimadosapartirdelosPEAeepuedenserlaúnicainformaciónconfiabledisponibleparaestablecersu audición para la toma de decisiones en esa etapa crítica de tiempo.

Estoesimportanteporquelosniñosconpérdidaauditivaquerecibenintervenciónterapéuticadurantelosprimerosseisadocemesesdevidapresentanundesarrollodelhablaylenguajemejorqueaque-llosniñosquerecibentardelarehabilitaciónauditiva.

Es necesario recordar que los PEAT y los PEAee son exámenes complementarios, ya que los PEAT pueden detectar o sugerir el lugar de una lesión, mientras que el PEAee ayuda a determinar la se-veridaddelalesión.AdemáslaausenciaderespuestaenlosPEATquepuedecorrelacionarsecondiversosgradosdehipoacusiamediantePEAeehacequelacomplementariedaddeambaspruebasaumente la exactitud diagnóstica.

217

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Losumbralesauditivosobtenidosmedianteestosprocedimientoselectrofisiológicos(PEATyPEAee)estaránsiempreporsobredelosvaloresdelasrespuestasaudiométricascomportamentales.Estosedebeaqueladetecciónderespuestaselectrofisiológicasaestasintensidadesestarácontamina-daporelruidodefondodelEEGporloquesedificultalaextraccióndelaseñalalavezqueaumen-ta el tiempo de registro.

LaventajadelosPEAeenosóloradicaensuespecificidaddefrecuencia,sinoenlaposibilidaddeobtenernivelesdeintensidaddesalidadelostransductoresmásaltos,porsuangostoespectrodefrecuencia,permitiendounamejordiferenciaciónentrepérdidasauditivasseverasyprofundas.Cuan-dounPEATconclicksseencuentraausente,elsujetoevaluadopuedetodavíatenerbuenosrestosauditivosoinclusooírbienenloscasosdeneuropatíaauditiva.

218

Capítulo 12Emisiones Otoacústicas

EMISIONES OTOACÚSTICAS

ORÍGENESEldescubrimientodeemisionesotoacústicasefectuadoporKemprevolucionólosestudiosdelsistemaauditivo,aportandounanuevaformadeevaluareldesarrollodeestesistemayelgradodeaudición.

Desde1948Goldpropusounprocesodetransducciónreversibledeenergíamecánicaaeléctricaaco-pladoaotrodeeléctricaamecánica,peronofuesinohasta1978cuandoDavidKempenelInstitutodeLaringologíayOtologíaenLondresdescribióquecomoresultadodelosmovimientosnormalesenlacócleaciertasvibracionespuedenpropagarsehaciaeloídomediodondesepuedengrabarycaracte-rizar,registrándoseenungráfico.Aloqueéldenominóemisionesotoacústicas,proponiendoqueestasreflejanalgúnaspectodelosprocesosactivosinvolucradosenlatransduccióndelestímuloauditivo.

Posteriormente se estudiaron los sonidos que se generan mediante la estimulación acústica del oído, los que se clasificaron en Emisiones Otoacústicas evocadas transientes (EOATE), sincronizadas(EOAS)yproductosdedistorsión(EOAPD).

Laevidenciadequelacóclea,ademásderecibiryanalizarlossonidos,escapazdeproducirenergíaacústicadeunaformaactivafuedemostradaporKemp(1978).Kempcomprobólaexistenciadeestasemisionesenhumanos,traslaestimulacióndelacócleaconunestímuloclick,registrándolasconunmicrófonoimplantadoenelconductoauditivoexterno(CAE),trasunperíododelatenciaentrelos5-15mseg .

MúltiplestrabajosdeinvestigaciónhanconfirmadolaexistenciadeestasEOA,atribuyéndolasalascélulasciliadasexternas(CCE);suexistenciaserelacionaconunaaudicióndentrodeloslímitesdelanormalidad.Dentrodelosestudiosrealizadossehanencontradonumerososhallazgosqueavalanlateoría de la responsabilidad en la generación de las EOA por las CCE, dentro de los cuales menciona-mosque:a).sehanregistradoEOAprocedentesdecultivosdeCCEencavidadestrasestimulacionesconsonidos;b).enanimalesdeexperimentaciónlapresenciaoausenciadeEOAestáenfuncióndelaexistenciadelasCCE;c). lascepasderatonesmutantesw/w,quesóloposeencélulasciliadasinternas(CCI),nogeneranEOA;encambio,lascepashomocigóticas“BronxWaltzer”,enlasquesóloseidentificasCCE,síqueseregistranEOAapesardeexistirunahipoacusiadepercepciónconau-senciadepotencialdeacciónyreduccióndelpotencialmicrofónicococlear;yd).laadministracióndeototóxicosquelesionanselectivamentelasCCEprovocanhipoacusiaydesaparicióndelasEOA.

ElestudiodelasEOAEenneonatosnosproveedeinformaciónacercadeldesarrollodelsistemaau-ditivo.Sibienloshallazgosencontradosenestosestudiosnosonlosuficientementeclaros,aúnasílamedicióndelasEOAEdilucidaalgunasinterrogantesacercadeldesarrollodelafuncióncoclear.

BASES ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICASLasEOAsonsonidosmedidosenelconductoauditivoexternoquereflejanunprocesoactivoenlacóclea.

Laelectromotilidaddelacélulaciliadaexternaeslaresponsabledelahabilidaddelacócleaengene-rar sonido como parte del proceso normal de la audición.

LasCCEcontienenfilamentosdeactinaytienencapacidaddecontraerse.221

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

222

ElestímuloelécticoprovocaenlaCCEcambiosreversiblesensuforma:lacélulaseacortayseestiraa partir de su posición en reposo.

Lamotilidaddelascélulasciliadasexternasprovocaenergíamecánicadentrodelacóclea,quesepropagaatravésdellíquidodeloídointernoysepropagaatravésdelsistemadeconduccióndeloídomediohastaelconductoauditivoexterno.

Lavibracióndelamembranatimpánicaproduceenergíaacústicaquesedetectaenformadeemisio-nesotoacústicasporunmicrófonosensiblecolocadoenelconductoauditivoexterno.

Eloídointernorecibeinformacióntantoaferentecomoeferente.

Laestimulacióneferenteprovocacambiosmecánicosen lasCCEque incrementan larigidezde lamembranabasilardisminuyendosuvibraciónymodificandoasílaactividaddelascélulasciliadasin-ternasyelestímuloauditivoaferente.

Estaregulacióndelafuncióndelascélulasciliadasactúacomounsistemaderetroalimentaciónayu-dandoalprocesamientoycodificacióndelsonido,sobretodoenpresenciadelruido.

Lasotoemisionesacústicassóloocurrenenuncócleanormalconsensibilidadauditivanormal.SihaydañosenlasCCE,queproducenpérdidaauditiva,entonceslasotoemisionesacústicasnoestaránpresentes.

Lasemisionesotoacústicasestaránpresentessilaaudiciónesdeporlomenos30dBomejor.

Hay tres tipos de otoemisiones otoacústicas:

1.Espontáneas(SOAEs):Éstasseregistransinningunapresentacióndeunestímuloyno son normalmente de uso clínico. Ocurren en aproximadamente 35 a 50% de los oídos con audición normal.

2.Transitorias(TEOAEs):Éstassonrespuestasevocadasalestimularselacócleaconuna señal transitoria, tal como una señal acústica de click o tono. Las TEOAEs son una respuestadefrecuenciaampliaenelmargende500a5000Hz.Normalmente noocurrenenunapérdidadeaudicióndeaproximadamente30dBomayor.

3.Productodedistorsión(DPOAEs):Éstassonemisionesotoacústicasderespuestaevocada producidasalestimularselacócleacondostonospurosdefrecuenciadistintapresentados simultáneamente. Este tipo de emisiones otoacústicas puede registrarse en personas con unnivelmayordepérdidadeaudiciónafrecuenciasmásaltasconmásespecificidad defrecuencia.LasDPOAEssepuedenobtenerenelmargendefrecuenciasde500 a8000Hz.Normalmentenoocurrenconpérdidasdeaudiciónmayoresa30dB.

Relación entre el audiograma y la pérdida de audición sensorial pura de emisiones otoacústicas producto de distorsión.

223

¿CÓMO SE MIDEN LAS EMISIONES OTOACÚSTICAS?Elprocedimientodepruebanormalmentetomamenosde2minutosparaambosoídos.Noesinvasivoy no se requiere dar sedante al paciente.

Las emisiones otoacústicas, se miden presentando al oído una serie de estímulos acústicos muy bre-ves,usualmenteclicks,atravésdeunasondaqueseinsertadentrodelconductoauditivoexterno.

Dentrodeesteconjuntodesondahayunautoparlantequegeneraelestímuloyunmicrófonoquemidelas emisiones otoacústicas resultantes que se producen dentro de la cóclea y luego se transmiten de regresoatravésdeloídomediohaciaelconductoauditivoexterno.Laemisiónresultanteescaptadaporelmicrófono,analizada,digitalizadayprocesadaporelhardwareyelsoftwareswOAEespecial-mentediseñado.LasOAEsregistradas,quesondemuybajonivel,sondiferenciadasdel ruidodefondoambientalporelmismosoftwate.

TIPOS DE EMISIONES OTOACÚSTICAS

Emisiones Otoacústicas espontáneasLas emisiones otoacústicas espontáneas se presentan en el 90% de las personas normoyentes, y son medibles en el CAE en ausencia de un estímulo sonoro.

Sedetectanmejorentre1000y2000Hz.Supapelfisiológiconoesaúnbienentendido;secreequesu presencia contribuye a la buena audición.

Lasemisionesotoacústicasespontaneaspuedenestarpresentesenzonascoclearessanasdeoídosenfermos.Suamplitudvaríadeacuerdoalaedadysexo,siendomayoresamenoredadyenelsexofemenino.

Sepresentanenel97%delasmujeresysóloenel79%deloshombres.

Actualmentesehadescartadolacorreaciónentrelasemisionesotoacústicasespontáneasylapre-senciadeacúfeno.Elrangodefrecuenciadelacúfenoesmayoralquetienenlasemisionesotoacús-ticas espontáneas.

224

Aunquetienenventajadenonecesitarestímuloexterno,suusoesilimitadoysepresentansólocuan-dolaaudiciónestáconunumbralmejora20dB.

Registro de varias emisiones otoacústicas espontáneas en un mismo oído (Blatix S.)

Emisiones Otoacúsitcas evocadasEmisionesotoacústicasinducidasporestímulosrelacionadosafrecuencias.Seproducenconelestí-mulodeuntonopurocontinuoydebajaintensidad.

Dentrodelasemisionesotoacústicasevocadastenemosdostipos:

Emisiones Otoacústicas transitorias.FueronelprimertipodeemisionesregistradasporKemp(1978),ocurrenenrespuestaaunclicotonoy pueden ser detectadas en todas las personas con audición normal.

Suregistroesmuyrápido,conunaduraciónmediade75segundosparacadaoído.

Unadelascaracterísticasmásimportantesdelarespuestaesqueseencuentranenvariasfrecuen-cias,peroesmásfrecuentehallarlasenfrecuenciasaltas(conunalatenciacorta)queenfrecuenciasbajas.Estadispersiónenfrecuenciaséstaenrelaciónconlascaracterísticastonotópicasdelamem-brana basilar.

Soninducidasporestímulosacústicosbreves,generalmentedeclicksde80microseg.,presentadosaunatasadeestímulosde50porsegundoa80dBdeintensidad.

Elrangodefrecuenciasalquesepuededetectarrespuestasesde500a4500Hzysondemayoramplitudentre1000y1500Hz.

LasemisionesotoacústicastransitoriassonlasmásutilizadosenelTamizajeAuditivoNeonatal.

Laintensidadnormaldelclickutilizadoenlasemisionesotoacústicastransitoriasesdeunniveldesen-saciónsonorade55dB,peroessuficienteparadetectarpérdidasde15-20dBopérdidasporencimade4000Hz.

225

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Estudio de emisiones otoacústicas transitorias de manera gráfica y numérica.

226

Emisiones Otoacústica Producto de DistorsiónSepresentanalestimularaloídocondostonospurossimultáneosendiferentefrecuencia.Elproductodeladistorsióncorrespondealarespuestaacústicageneradafrenteadosestímulostonalescercanosenfrecuencia(f1yf2),distintadelosdosprimerosyqueestárepresentadaporlaecuaciónmatemá-tica:PD=2(f1-f2)..

Elmétodomáscomúnesmanteniendoconstantelaintensidaddelestímuloyregistrandolasrespues-tasenunrangode1000a8000Hz,obteniendounagráficadenominadaDP-Gramsemejanteaunaudiograma.

UnaamplituddelasDPOAEde3dBporencimadelniveldelruidoparalamismaregióndefrecuenciaseconsiderarespuestapositiva.

La intensidad del tino de prueba altera la amplitud de los productos de distorsión. La intensidad no debeexcederlos80dBconelfindenoexcitarelreflejoestapedial,loqueafectaríalatransmisióndeloído medio.

HaydosformasdeobtenerlasDPOAE: 1.LaintensidaddelestímulosemantieneconstanteylasDPOAEseregistranparalasdife- rentesfrecuencias,usualmentedelasbajasalasaltas.Éstaeslaformamásutilizada.

2.Enelsegundométodolafrecuenciasemantieneconstanteyvaríalaintensidad.

Lasemisionesotoacústicasproductodedistorsiónsonutilizadaspara:

Diferencíadesordenescoclearesderetrococleares.

Confirmalasospechadepresenciadepérdidaauditivasensorial.

Determinalafuncióndelacócleaenpacientesreciénnacidos.

Determinalafuncióndelacócleaenpacientesdifícilesdeevaluar

Screeninginfantil.

Monitoreo de medicamentos ototóxicos.

Deteccióntempranadepérdidasauditivasinducidasporruido(traumaacústico)

Sospechadeneurinomaacústico.

Confirmacióndealteracionescoclearesasociadasaproblemasvertiginosos. Presbiacusia.

LasemisionesotoacústicasproductodedistorsiónsonmássensiblesenlapatologíaqueafectealosestereociliosdelasCCE,debidoaqueexploranunrangodefrecuenciasmásaltasquelasemisionesotoacústicas transitoria.

227

Estudio de emisiones otoacústicas producto de distorsión de manera gráfica y numérica.

228

APLICACIÓN CLÍNICALasemisionesotoacústicascomopartedelaexploraciónaudiológicaayudanadiferenciarentrelasdistintaspatologíasysuministraninformaciónútilparaletratamientodelasdeficienciasauditivas.

Anteriormentenoteníamosmediosquenosinformarandelaelevacióndelumbralauditivococlearquesecorrespondeconunapérdidaderespuestadelamembranabasilaralavibraciónsonora.Pérdidasdelapercepcióndelordendelos40dBpuedenserdebidassolamenteaunapobreactividaddesen-sibilidadauditiva.

LasemisionesotoacústicasconstituyenunmétododiagnósticodegranutilidaddadalasusceptibilidaddelasCCEapadecimientosvirales,bacterianos,enfermedadesgenéticasyagentesexternoscomodrogas ototóxicas o químicos.

CuandoexisteundañoestructuralofuncionaldelasCCElasemisionesnopuedenevocarseporunestímuloacústico.ComolasCCesonelementospreneuralessepuedenemplearparadiferenciasen-treunahipoacusiacoclearynuaretrococlear.

Porsuobjetividadeselmétododeelecciónparalavaloraciónauditivaenniñosreciénnacidos(enlaactualidadconfactoresderiesgoonoenlamayoríadelospaíses),niñosdiscapacitadosypacientessimuladores.

En losultimosañossehanutilizadoparahacerseguimientodepacientescon lesionescocleares,especialmente enpacientes con traumaacústico; para valorar el pronóstico y el tratamiento de lahipoacusiasúbitaydarseguimientodelaaudiciónpreypostquimioterapia.

Tambiénsonutilizadasclínicamenteparadeterminareldañococlearsecundarioalesiónretrococlear;;valorarlaaudiciónposquirurgicaencirugíadeoídomedioyexterno.

Lasemisionesotoacústicaspermitenatravésdelestudiodesuampliaciónsaberelestadodemadurezdelasvíasauditivasenreciénnacidosprematuros.

Tambiénpermitenvalorarelsistemacocleareferente,sidurantelarealizacióndelapruebaseenmas-caraeloídocontralateralseinducelaactivacióndelsistemaolivo-coclearquemodificalasrespuestasde la CCE produciendo una disminución en la amplitud de las emisiones otoacústicas detectadas en elconductoauditivoexterno.

Esunaminoríadepérdidasauditivascongénitas,lafuncióncoclearpermaneceintacta.Elsuministrodeamplificaciónaunacócleaintactadebeserseriamentereconsiderado.Lamedidadelasemisionesotoacústicasdebehacersesiempreantesdeadaptarunaudífonoenniños,especialmentesinosehanusadolasemisionesotoacústicasenelprocesodeidentificación.

INTERPRETACIÓNCuando se interpretan las emisiones otoacústicas se debe recordar que la cóclea es un órgano espe-cíficoencuantoafrecuencias,porloquedebenserconsideradasfrecuenciaporfrecuencia.

Engeneral,sihayaunproblemaauditivoynohayotrasindicaciones,tienesentidounaexploraciónobjetivadelasemisionesotoacústicasyaqueayudaaconfirmar lanormalidaddeloídomedioy lafuncióncoclear.Exceptoenlosreciénnacidos,laausenciadeemisionesotoacústicasdebeirseguidade una timpanometría.

229

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Laausenciadeemisionesotoacústicasconunatimpanometríanormalindicaunadisfuncióncoclearque puede ser muy pequeña,

Amenudocoexisteunapatologíadenervioconausenciadeemisionesotoacústicas,deformaquelapresenciadeunalesióncoclearporausenciadeEOAnoexcluyetambiénunapatologíaretrococlear.Sin embargo, la presencia de EOA con patología retrococlear indica que la cóclea está intacta, lo cual escriteriodeconservacióncocleardurantelacirugía.

Aunquehayamplíasdiferencias individualesen lasrespuestasde lasEOA, tiendenaserestablesenel tiempo.Sihaypequeñoscambiosen lasemisionesotoacústicas transitorias,noatribuiblesacambiosdecolocacióndelasonda,seránconsecuenciadevariacionesdelestadodeloídoodelacóclea.Estopuedeserempleadoparamonotorizarlesionescrónicasocontrolarelefectodelruidoode medicamentos ototóxicos.

Silasemisionesotoacústicasestánausentesdebesospecharsedeunahipoacusiacoclearoretroco-clearmediaaprofundayesnecesariollevaracabounavaloraciónaudiológicacompleta.

Emisionesotoacústicaspresentesdescartan lapresenciadehipoacusiasignificativa,obteniéndoseinformaciónvaliosaacercadelafuncionalidaddelacócleayseinfierequelafuncióndeloídomedioes normal.

Laausenciadeemisionesotoacústicasenunoídoconpérdidasignificativaescompatibleconuncom-ponentecocleardelapérdida,aunquenoexcluyelaposibilidaddeunaafecciónneural.

Lapresenciadeemisionesotoacústicasenunoídohipoacúsicoindicaunafuncióncoclearrelativa-mentenormal,ellosugiereunapérdidadelafunciónretrococlear.

Aunqueordinariamentelasemisionesotoacústicasestánobtenidosenlosrangosdefrecuenciadelaaudiometría,enocasionesnohayconcordanciaentrelosdosestudios.

Cuandoelumbralauditivomuestramayorpérdidaa laesperadapor lasemisionesotoacústicas,eldañocelularesproximalalascélulasciliadasexternas,célulasciliadasinternasoelementoscentra-les.

Cuandoladisminucióndelasemisionesotoacústicasnoesesperadoporelmejorniveldelumbralau-ditivo,puededeberseaunaalteraciónsúbitaenlaregióndeloídomedioobienqueladeteccióntonalseadependientedelaspocascélulasciliadasexternas.

Porserunafuncióndirectadelascélulasciliadasexternas,laausenciaodisminucióndelaamplituddelasemisionesotoacústicasenalgunasfrecuenciaspuedeprecederlacaídatonalenfasestempranasdelapresbiacusia,ototoxicidadoenfermedaddeMeniére.Recordemosquelasemisionesotoacústi-cas son más sensibles que la audiometría.

Cualquierfactorquelimitaalconductoauditivoexterno,afectelamovilidaddelamembranatimpánicao de la cadena osicular puede reducir la calidad del estímulo acústico e impedir la obtención de emi-siones otoacústicas.

230

INDICE ALFABÉTICO

A

Acúfenos (vease tinnitud también) 194

Adaptación patológica, 117, 118

Afectación de la inteligibilidad, 75

Aferencias vestibulares prima-rias., 186

AGC-I, 127, 131

AGC-O, 98, 127, 131

Ajuste del audífono, 6, 137

Alternada, 213

Amplificación lineal, 131

Amplificador, 130, 131

Analógicos, 127

Antro mastoideo, 23

Área 22 de Brodmann, 43, 207

Área 41 de Brodmann, 31, 43

Área 42 de Brodmann, 43, 207

Armónicos, 17, 18

Audición, 5, 12, 13, 14, 24, 29, 30, 31, 32, 33, 37, 40, 57, 58, 62, 63,

65, 66, 68, 72, 74, 75, 77, 81, 82, 83, 84, 86, 90, 91, 93, 101, 102, 104, 105, 107, 111, 112, 116, 126, 133, 134, 135, 136, 142, 199, 203, 204, 205, 207, 218, 223, 224, 228, 230, 231, 232, 236

Audición normal., 72, 75, 230, 232

Audífono de caja o bolsillo, 125

Audífonos con Compresión Au-tomática (AGC), 127

Audiograma, 81, 82, 83, 84, 91, 92, 102, 117, 190, 191, 210, 223

Audiometría Clínica 100

Audiometría de Bekesy 118

Audiómetro, 81, 87, 91, 92, 111, 118

Auricular, 130

Ausencia de emisiones otoacús-ticas, 236

B

Balance binaural 6, 111

Barany, 143, 153

Barrera del sonido 18

Bekesy 118

Binaural audición, 6, 14, 93, 111, 135, 207, 224

Bobina de inducción, 129

Brodmann., 43

Bursts 198, 200, 202, 203, 204

C

Cadena de huesecillos, 22, 35

Cadena osicular 46, 58, 62, 64, 65, 66, 102, 237

Cadena timpano-osicular, 36

Caja timpánica, 21, 22, 23, 36, 48, 64

Captación 128

Características de los audífonos, 130

Características del estímulo, 220

CARHART, 116, 117

CCE, 27, 38, 39, 228, 229, 230, 234, 236

CCI,, 29, 39, 228

Celdas mastoideas, 23

Células ciliadas, 27, 29, 30, 32, 33, 38, 39, 40, 43, 75, 90, 103, 104, 110, 118, 198, 199, 200, 204, 206, 228, 229, 237

Células ciliadas externas, 29, 33, 40, 75, 110, 198, 228, 237

Células ciliadas internas, 27, 29, 33, 38, 90, 110, 198, 206, 229, 237

Célutas ciliadas externas, 33

Centro auditivo primario, 43

Centros corticales, 43

Centros vestibulares, 145232

Clasificación etiológica, 74

Clasificación locutiva, 74

Clasificación topográfica, 72

Clicks, 192, 198, 199, 200, 202, 203, 204, 210, 214, 224, 225, 231, 232

Cóclea, 24, 25, 31, 33, 37, 38, 40, 72, 75, 76, 91, 102, 103, 104, 126, 196, 197, 206, 208, 210, 215, 218, 220, 228, 229, 230, 231, 234, 236, 237

Colículo inferior, 30, 206, 207

Complejo Olivar, 207

Completamente en el canal, 126

Compliancia, 5, 46, 49, 67, 94, 97, 98, 168, 174

Comprender, 86, 183

Compresión Limitante, 133

Condensación, 213

Conducción aérea 86, 90, 92, 125, 213

Conducción ósea 90, 124, 125, 213, 215

Conducción ósea inercial 90

Conducto auditivo externo, 19, 20, 32, 34, 46, 48, 62, 102, 107, 124, 125, 126, 202, 228, 229, 231, 236

Conducto auditivo interno, 25, 30, 183, 196, 219C

conducto fibrocartilaginoso, 20

Conducto óseo, 20

Conductos semicirculares 24, 25, 142

Conexiones con el cuerpo estri-ado, 188

Conexiones con la sustancia re-ticular, 188

Conexiones de los núcleos ves-tibulares, 186

Conexiones intervestibulares: vías comisurales., 186

Conexiones medulares, 188

Contralateral, 31, 46, 59, 60, 61, 62, 66, 68, 69, 90, 91, 94, 98, 147, 153, 188, 191, 207, 208, 214, 215, 219, 222, 236

Control de bobina telefónica, 133

Control de volumen, 133

Controles de ajuste de los audí-fonos, 133

Controles de tonalidad, 133

Córtex auditivo, 31

Córtex cerebral, 186

Corteza auditiva, 43, 208, 221

Cortilinfa, 29, 30

Cresta 182, 183

Cuerpo geniculado medio, 207

Curva de fricción, 105

Curva de impulsos tonales, 118

Curva de rigidez, 105

Curva por masa, 105

Curvas de umbrales auditivos, 6, 105

Curvas hipoacúsicas, 6, 105

D

Decibel (dB), 12, 14, 17, 32, 33, 36, 47, 57, 58, 59, 62, 66, 68, 72, 73, 74, 81, 82, 83, 84, 86, 87, 88, 90, 91, 92, 93, 94, 97, 98, 101, 102, 104, 107, 110, 111, 112, 115, 116, 117, 118, 125, 126, 131, 132, 134, 136, 198, 200, 202, 203, 204, 205, 206, 212, 215, 217, 218, 223, 230, 232, 234, 236

De conducción, 6, 72, 90, 92, 101, 102, 103, 106, 112, 125, 229

Depresión bilateral, 154

Derivas oculares, 148, 151

Derivas oculares. “Prueba de rastreo visual”, 151

Determinación del umbral 193

Difracción, 17

Digitales, 127

Diploacusia 103

Dirección, 14, 157

Dirección pervertida, 154

Discriminación 38, 39, 43, 75, 81, 86, 87, 88, 94, 97, 98, 104, 134, 136, 137, 168, 174

233

Dismetría glisádica, 150

Dismetría sacádica, 150

Distorsión, 17

Duración, 14, 146

Duración objetiva, 14

Duración subjetiva, 14

E

Eco, 17

Electrococleografía, 7, 196, 197, 198, 202, 204

Electroencefaloaudiometría, 196

Electromotilidad, 228

Electronistagmografía, 168

Electronistagmógrafo, 151

Emisiones Otoacúsitcas evoca-das, 232

Emisiones otoacústicas, 7, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237

Emisiones Otoacústicas espon-táneas, 231

Emisiones otoacústicas pre-sentes, 237

Emisiones Otoacústicas Produc-to de Distorsión, 234

Emisiones Otoacústicas transi-torias., 232

Endolinfa, 25, 27, 29, 30, 39, 204

Endolinfático, 39, 103, 199, 204

Enfermedad de Meniére 194, 196

Enmascaramiento, 5, 84, 90, 91, 92, 93, 210

Enmascarar, 91

Ensordecimiento, 81, 90, 91, 92

Equilibrio, 6, 9, 24, 35, 103, 142, 143, 182, 186, 190, 191

Escala de bandas críticas, 13

Escuchar, 12, 72, 74, 86, 106

Especificidad tonal, 209

Estimulación eferente, 229

Estímulo acústico, 195

Estímulo optocinético, 148

Estribo, 21, 22, 23, 29, 32, 34, 35, 37, 38, 49, 57, 58, 62, 90, 97

Examen de la capacidad auditiva, 105

F

Fatiga auditiva, 6, 57, 116, 117, 118

Filtrado, 92

Física del sonido, 15

Fisiología del oído, 5, 32

Fístula laberíntica, 66

Formas atípicas, 200

Formas atípicas del reflejo, 58

Fourier, 222

Fowler, 83, 111

Frecuencia, 15, 146

Frecuencias agudas, 13, 33, 63, 75, 76, 137, 218

Función tubárica, 48, 49

G

Gafas auditivas, 125

Glomus timpánico, 56

H

Helix, 19

Hidrops endolinfático, 194, 198

Hidrops laberíntico, 102, 103, 202, 204

Hidrops laberíntico., 204

Hiperexcitabilidad, 147

Hipoacusia, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 68, 72, 73, 74, 77, 83, 86, 92, 93, 94, 97, 98, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 111, 112, 115, 117, 127, 134, 137, 190, 198, 203, 204, 205, 218, 219, 224, 228, 236, 237

Hipoacusia bilateral, 98

Hipoacusia de oído interno, 58, 105, 203, 218

Hipoacusia de oído medio, 58, 59, 105

Hipoacusia de percepción, 6,

102, 106, 112

Hipoacusia de transmisión (o conductiva), 72, 74, 196

Hipoacusia del sistema nervioso central, 220

Hipoacusias endococleares, 198

Hipoacusia leve o superficial, 94, 98, 73

Hipoacusia media, 93

Hipoacusia mixta, 6, 97, 104, 105, 192

Hipoacusia moderada, 73

Hipoacusia neural., 204

Hipoacusia neurológica, 58, 59

Hipoacusia neurosensorial, 5, 66, 192

Hipoacusia profunda, 73

Hipoacusia sensorial., 204

Hipoacusia severa, 73

Hipoacusias de percepción (o sensorial), 72

Hipoacusias de trasmisión, 218

Hipoacusias retrococleares, 198, 219

Hipoexcítación, 147

I

impedancia, 5, 32, 35, 36, 46, 47, 49, 56, 57, 58, 102, 106, 214

impedanciometría, 46, 49, 65

Impedanciometría en colesteato-mas, 5, 64

Impedanciometría en la otitis me-dia secretora, 63

Impedanciometría en la otoescle-rosis, 65

Impedanciometría en la presbia-cusia., 68

impedanciometría en las compli-caciones tardías posestapedec-tomía, caída de prótesis o desar-ticulación del yunque, 65

Impedanciometría en las otitis externas, 5, 62

Impedanciometría en las otitis medias agudas, 63

Impedanciometría en los proce-sos neurológicos centrales, 5, 66

Impedanciometría en mringitis, 65

Impedanciometría en niños, 5, 67

Impedanciometría en secuelas otorréicas, 65

impedanciometro, 47, 136

Impednaciometría en cirugía de timpanoplastías, 65

Impendanciometria en forma-ciones polipoideas, 65

Impendanciometría en la selec-ción y adaptación de audífonos, 68

Implante coclear, 198

Impulsos tonales, 192

Indice de Kidney, 93

Indice de la American Ophtalmol-ogy and Otolaryngology Acad-emy, 93

informe audiométrico, 94, 191

infrasonidos, 15

intensidad del estímulo, 12, 33, 57, 84, 197, 200, 201, 205, 212, 234

Intensidad o fuerza, 17

Intracanal, 126

Intrauricular, 125

Inversión de la dirección, 154

ipsilateral, 46, 59, 60, 61, 66, 68, 94, 98, 153, 188, 207, 214, 215, 219

L

Laberintitis, 158

Laberinto membranoso, 24, 25, 29, 30

Laberinto óseo, 24, 30, 184

Latencia, 36, 57, 58, 103, 154, 157, 168, 174, 192, 193, 195, 196, 198, 199, 200, 202, 203, 205, 206, 207, 212, 213, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 228, 232

Lateralización, 14

Lesión del órgano de Corti, 72,

234 235

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

110, 204

Lesiones centrales, 6, 142, 147, 153, 154, 165, 166, 190

Lesiones periféricas, 153, 166

Ligamentos, 22, 46, 90

Lineales, 127

Lineales con Cortapicos (PC), 127

Localización, 14

Logoaudiometría, 5, 86, 94, 98, 134, 168, 174

M

Mácula, 182, 183, 184, 185, 187

Mareo, 142

Mariposa de Claussen, 155

Martillo, 21, 22, 23, 32, 34, 35, 62

Mecánica coclear, 37

Membrana basilar, 27, 29, 37, 38, 39, 90, 198, 199, 200, 229, 232, 236

Membrana de Reissner, 27, 30, 39

Membrana timpánica, 19, 20, 21, 22, 32, 34, 35, 46, 48, 49, 62, 102, 202, 213, 229, 237

Meniere, 192, 193, 237

Métodos objetivos, 136

Métodos subjetivos, 135

Microfónica coclear, 192, 195 196, 199

Microfónicos cocleares, 191, 192, 195, 196, 197, 199

Micrófono, 128

Micrófonos cocleares, 199, 203, 204

Micromecánica Coclear, 38

Migraña de fosa posterior, 193

Modelos timpanométricos, 49

Movimientos oculares reflejos, 6, 148

Movimientos sacádicos, 159

N

Nervio acústico, 30, 50, 56, 156, 205

Nervio ampullar posterior, 183

Nervio auditivo, 33, 40, 56, 192, 194, 195, 199, 205, 206, 217

Nervio coclear, 25, 29, 30, 39, 40, 76, 183, 184, 209

Nervio facial, 50

Nervio sacular, 25, 183

Nervio vestibular, 182, 184, 185, 186

Nervio vestibular inferior, 183

Nervio vestibular superior, 183

Neurinoma del acústico, 73, 76, 77, 174, 190, 198, 204, 218, 219

Neuropatía Auditiva, 198, 199

Nistagmo, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 152, 153, 154, 155, 157, 158, 159, 160, 163, 166, 187, 190, 191, 192, 193

Nistagmo compensatorio, 147

Nistagmo espontáneo, 147, 157, 163

Nistagmo intermitente, 147

Nistagmo invertido, 147

Nistagmo optocinético, 153

Nistagmo oscilante, 147

Nistagmo pendular, 148

Nistagmo pervertido, 147

Nistagmo postural, 154, 191

Nistagmo postural periférico, 154

Nistagmo provocado, 147

Nistagmografía por estimulación calórica, 155

Nivel acústico, 86

Nivel de discriminación máxima, 88

Nivel de inteligibilidad, 87

Núcleo de Betcherew, 185

Núcleo de Cajal, 187

Núcleo de Darkschewistch, 187

Núcleo de Deiters, 182, 184, 185, 188

Núcleo de Deiters, 185

Núcleo de Lewandowsky., 185

Núcleo de Roller, 185

Núcleo del techo (o núcleo del techo del cerebelo)., 185

Núcleo rojo de Stilling, 187

Núcleo triangular de Schwalbe, 184

Núcleos de Foie y de Nicolesco, 187

Núcleos vesitbulares, 184

O

Oclusión del conducto auditivo, 101

Oído externo, 13, 19, 34, 72, 73, 74

Oído interno, 19, 21, 24, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 46, 50, 56, 57, 59, 72, 74, 102, 103, 104, 105, 106, 110, 115, 116, 117, 118, 124, 127, 197, 198, 204, 205, 206, 218, 229

Oído medio, 19, 21, 22, 32, 34, 36, 46, 48, 49, 50, 55, 56, 57, 59, 62, 63, 64, 65, 67, 68, 72, 74, 77, 101, 102, 104, 105, 106, 107, 110, 119, 213, 216, 218, 228, 229, 231, 234, 236, 237

Oír, 75, 86, 87, 110, 205, 225

Onda, 15, 206, 207, 208, 217

Onda I, 206, 217

Onda II, 206, 217

Onda III, 206, 217

Onda IV, 207, 217

Onda V, 207, 217

Onda VI, 207

Onda VII, 208

Onda viajera, 33, 37

Oreja, 19, 32, 34, 84, 106, 125, 196, 202

Órgano de Corti, 27, 34, 197

Orientación, 9, 142, 182

Origen Bulboproturobencial, 182

Osteotimpánico, conjunto, 102

Otitis serosa y fibrosis adhesiva, 65

Otoesclerosis, 50, 97

Otoesclerosis de Lermoyez, 102

Otoesclerosis de Monosse, 102

Otoesclerosis de tipo Bezold, 101

P

Pabellón auricular, 19, 32, 34, 125, 126

PAC, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205

Parámetros de estimulación, 209

Parámetros de registro, 209

Párametros de registro, 214

Parámetros debidos al sujeto, 209, 215

Paresia vestibular, 156

Pastilla ósea, 130

Patología vestibular, 147, 182

Patrones de normalidad de los P. E.A. T. C, 209

Pérdida auditiva, 65, 78, 83, 93, 127, 130, 135, 137, 218, 223, 224, 230, 234

Perilinfa, 25, 27, 29, 30, 33, 37, 39, 102

Platina, 22, 32, 34, 35, 38, 90, 101, 102

Polaridad, 213

Porcentaje de máxima discrimi-nación, 88

Potencia, 15

Potenciales, 39, 40, 43, 56, 103, 128, 135, 197, 199, 200, 204, 210, 213, 220, 222, 228

Potenciales de acción, 192, 193, 194, 195, 198, 200, 203

Potenciales de acción del n ervio auditivo, 192

Potenciales de acción compues-ta, 200

Potenciales de Estado Estable a Multifrecuencia., 197

236 237

Potenciales de suma, 103, 195, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204

Potenciales de sumación, 192, 193, 194, 195, 196, 198, 199

Potenciales Evocados Auditivos, 7, 196, 197, 205, 220

Potenciales EvocadosAuditivos de Tronco Cerebral, 197

Potenciales Microfónicos Co-cleares, 197,198

Potenciales presinápticos, 192

Preponderancia direccional, 156, 159, 162, 166

Presbiacusia, 68, 77, 97, 104, 112 168, 234, 237

Presbiacusia incipiente, 168

Presentación de la señal acús-tica, 125

Presión atmosférica, 32, 63

Programables, 127

Prótesis auditiva, 68, 77, 98, 125, 134, 224

Prótesis eléctricas, 124

Prótesis mecánicas, 124

Prueba de calibración, 149

Prueba de disminución del um-bral, 117

Prueba de Faux-Bing, 107

Prueba de la desviación, 143

Prueba de la indicación de Ba-rany, 144

Prueba de Rinne, 106

Prueba de Romberg, 143

Prueba de umbrales de intensi-dad, 6, 112

Prueba de Weber, 105, 107

Prueba del diapasón, 105

Prueba SISI, 110

Pruebas complementarias, 105

Pruebas de adaptación patológi-ca, 168, 174

Psicoacústica, 12

R

Raices vestibulares, 184

Raíz descendente, vertical, de-scendente hacia lo alto del bul-bo., 184

Raíz dorsal, 184

Rama del facial, 23

Ramas nerviosas, 183

Rarefacción, 213

Rastreo abolido, 152, 153

Rastreo atáxico, 152, 159

Rastreo nístágmíco, 152

Rastreo normal, 151, 152

Rastreo sacádico, 151, 152, 159

Realización de la electroco-cleografía, 202

Reanquilosis, 66

Reclutamiento, 68, 75, 103, 104, 109, 110, 112, 115, 117, 190, 192, 203, 218, 219, 223

Reflejo acústico, 56, 58, 62, 68, 136

Reflejo acústico del estribo, 62

Reflejo acústico estapedial, 5, 56, 59

Reflejo acústico ipsilateral, 94, 98

Reflejo estapedial, 5, 46, 47, 49, 56, 57, 58, 59, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 115, 136, 217, 234

Reflejo estapedial en el diagnós-tico y pronóstico de las parálisis faciales idiopáticas, 68

Reflejo estapapedial presente y contralateral ausente, 98

Reflejos oculomotores, 148

Reflexión, 16

Reflexión cóncava, 16

Reflexión convexa, 16

Reflexión plana, 16

Refracción 17

Región subtentorial, 190

Región subtentorial, 190

Región supratentorial, 190

Registros electrococleográficos, 192, 193, 194

Registro electronistagmográfico, 6, 148

Registro Ipsi o Contralateral, 215

Registros atípicos, 149

Resolución Temporal, 14

Resonancia, 17, 34, 76, 78, 137

Respuestas aumentadas, 156

Respuestas de contracción, 57

Respuesta electrococleográfica, 193

Respuestas evocadas auditivas corticales, 196

Retroauricular, 125

Reverberación, 17

Ritmo de presentación del es-tímulo, 212

Ruido blanco, 57, 68, 92, 93

Ruido vocal, 92

S

Sacada abolida, 150

Sacada normal, 150

Sacada parética, 150

Sacadas oculares, 148, 149

Sáculo, 24, 25, 142, 182, 183

Screening infantil, 234

Sensación auditiva, 15

Sensación musical, 18

Sensación ruidosa 18

Señal sonora, 43, 125, 127

Síndrome de la línea media., 191

Síndrome del ángulo pontocer-ebeloso, 190

Síndrome del cerebelo, 191

Síndromes infratentoriales, 190

Síndromes supratentoriales, 190

Sistema neumático del temporal, 21,23

Sistemas limitadores de la po-tencia de salida, 133

Sistemas reguladores de ganan-cia (A GC), 131

Sobreaudición, 90, 91, 92

Sobreensordecimiento, 91

Sonda, 46, 48, 68, 136, 231, 237

Sonido, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 29, 31, 32, 34, 35, 36, 37, 43, 46, 47, 72, 77, 78, 81, 84, 86, 90, 92, 101, 102, 104, 105, 106, 110, 112, 124, 125, 127, 128, 134, 135, 137, 198, 206, 207, 208, 228, 229

Sonoridad, 12

Sordera, 5, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 93, 103, 105, 205

Sordera mixta, 77

Sordera profunda bilateral prelo-cutiva, 76

Sordera retrococlear, 76

T

Tamizaje Auditivo Neonatal, 232

Taquinistagmo, 145

Timbre, 18, 208

Timbre o colorido sonoro, 18

Tímpano, 12, 22, 23, 24, 32, 33, 35, 36, 38, 46, 47, 48, 53, 58, 62, 63, 64, 65, 72, 126, 137, 196

Timpanogramas, 63, 65

Timpanograma tipo A, 49

Timpanograma tipo Ad, 49

Timpanograma tipoAs, 49

Timpanograma tipo B, 49

Timpanograma tipo C, 49

Timpanometría,5, 46, 47, 48, 49, 62, 63, 64, 65, 67, 136, 218, 236, 237

Tinnitus, 77, 78

Tipo de Estímulo, 209

Tipos de audición defectuosa, 5, 74

238 239

PARA DISPOSICIÓN DE LA OBRA COMPLETA CONTÁCTANOS

Tipos de audífonos, 125

Tipos de compresion, 132

Tono, 15, 17, 47, 58, 68, 90, 92, 107, 112, 115, 116, 117, 118, 142, 143, 145, 156, 160, 168, 210, 214, 220, 222, 223, 230, 232

Tono burst, 210, 214

Tono o altura, 17

Tonos desfasados, 18

Tonos en fase 18

Tonotopia, 33, 206

Tonotópica, 33, 40, 43, 206, 208

Transducción, 39

Transductores de entrada, 128

Transductores de salida, 129

Transmisión paratimpánica, 36

Trauma acústico, 6, 103, 115, 116, 218, 234, 236

Trazado, 48, 117, 145, 147, 148, 149, 150, 151, 153, 206, 207, 215, 220, 221

Trompa de Eustaquio, 21, 23, 32, 36, 46, 47, 48, 49, 52, 63, 77, 101

Tuning curves, 31, 40

U

Ubicación de los Electrodos, 214

Ultrasonidos, 15

Umbrsl absoluto 12

Umbral auditivo, 83, 193, 194

Umbral a la voz, 86

Umbral de la palabra, 86

Umbral de máxima discrimi-nación, 86

Umbral de recepción verbal, 86

Umbral de audibilidad, 13

Umbral diferencial, 12

Umbrales de frecuencia, 13

Umbrales de la recepción verbal (URV), 87

Umbrales normales a la voz y a la palabra, 86

Utrículo, 24, 25, 142, 182, 183

V

Velocidad, 15, 18, 118, 145, 153, 159, 174

Ventana oval, 22, 24, 25, 32, 33, 34, 35, 37, 38, 76, 90, 101, 102

Ventana redonda, 22, 24, 25, 38, 63, 90, 102, 104, 195, 204

Vértigo, 6, 64, 66, 103, 142, 144, 154, 157, 168, 191, 193

Vértigo de origen central, 193

Vestíbulo, 24, 25, 148, 185, 186, 187, 188

Vía aérea, 5, 36, 72, 81, 83, 84, 90, 91, 93, 101, 104, 105, 106, 111,

125

Via aferente, 62

Via auditiva, 30, 33, 40, 206

Vía auditiva dentro del tronco ce-rebral, 206

Via eferente, 62

Vía ósea, 5, 36, 65, 72, 81, 83, 84, 90, 91, 92, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 127

Vías aferentes vestibulares, 182

Vías cerebelo-vestibulares, 186

Vías eferentes vestibulares, 182

vías vestibulares, 6, 182, 191

Vías vestíbulo-cerebelosas, 186

Vibración sonora, 81, 124, 200, 236

Vibrador óseo, 81, 91, 125, 127

VII par craneal, 66, 67, 183, 185

VIII par craneal, 40, 66, 67, 182, 183, 190, 193, 216

W

WDRC (Wide Dinamic Range Compression), 132

Y

Yunque, 21, 22, 34, 50, 57, 65

240