Ottica fisiopatologicaOttica fisiopatologica

F MenchiniF Menchini

Università di UdineClinica Oculistica

Direttore: Prof. F. Bandello

IntroduzioneIntroduzione

La visione è una funzione complessa che dipende da

•FATTORI AMBIENTALI

•interazione luce-materia

•FATTORI ANATOMO-FISIOLOGICI

•oculari

•sistema nervoso centrale

L’occhio come sistema diottricoL’occhio come sistema diottrico E’ un sistema formato da un insieme di lenti convergenti con

indici di rifrazione differenti che hanno lo scopo di portare i

raggi luminosi a fuoco sulla retina

La refrazione è la proprietà fisica per la quale un raggio

luminoso viene deviato quando passa da un mezzo ad un altro

di differente densità ottica

Velocità della luce nell’aria: 1

Indice di refrazione dei mezzi oculari: > 1 (scorrimento più

lento della luce) Il sistema diottrico oculare rifrange i raggi luminosi paralleli

provenienti dall’infinito in modo che vadano a fuoco sulla retina

DiottriaDiottria

Unità di misura del potere di una lente

Inverso della distanza focale di una lente espresso in

metri (es 5 D→fuoco a 0.2 metri)

Diottrie positive (+) per le lenti convergenti (convesse)

Diottrie negative (-) per le lenti divergenti (concave)

Mezzi diottrici oculariMezzi diottrici oculari

Potere diottrico totale dell’occhio: 60 D

Cornea (43 diottrie)

Umor acqueo

Cristallino (15 diottrie)

Vitreo

Fattori che determinano il potere diottrico oculare:

Lunghezza assiale

Cornea

AccomodazioneAccomodazione

L’occhio umano è un sistema diottrico dinamico in grado

di modificare la focalizzazione: il cristallino può infatti

modificare il suo potere di vergenza mediante il processo

di accomodazione

Potere diottrico del cristallino variabile

Stato non accomodato (10-12 diottrie)

Stato accomodato (18-20 diottrie)

Potere accomodativo 6-8 diottrie

AccomodazioneAccomodazione

Gli oggetti posti a meno di 6 m di distanza dall’occhio

inviano raggi luminosi non paralleli che in condizioni

normali vanno a fuoco dietro il piano retinico (visione

sfocata per vicino)

L’accomodazione permette di aumentare il potere

rifrattivo dell’occhio aumentando la curvatura del

cristallino attraverso la contrazione del muscolo ciliare

Ampiezza accomodativaAmpiezza accomodativa

Riserva di potere convergente (positivo)

Varia con:

Età

Farmaci

Sostanze tossiche

PresbiopiaPresbiopia

Perdita di accomodazione che avviene con l’età

Cause

40 anni

Dopo i 60: 1 D di accomodazione

Dopo i 75: nulla

Accomodazione:punti prossimo e Accomodazione:punti prossimo e remotoremoto

Punto prossimo di accomodazione

Punto più vicino visibile senza correzione

Punto remoto

Punto più lontano visibile senza correzione

Vizi di refrazioneVizi di refrazione

Emmetropia

sistema diottrico oculare, in condizioni di riposo accomodativo, è in

grado di produrre una convergenza dei raggi luminosi provenienti

dall’infinito (almeno 6 m) in un punto focale situato sulla retina, a circa

23-24 mm dall’apice corneale

Ametropia

quando questa situazione non si realizza o si realizza utilizzando le

capacità accomodative dell’occhio

Vizi di refrazioneVizi di refrazione

MIOPIA

i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco davanti al

piano retinico

IPERMETROPIA, PRESBIOPIA

i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco dietro al piano

retinico

ASTIGMATISMO

i raggi luminosi provenienti dall’infinito vanno a fuoco parte sulla

retina e parte davanti o dietro al piano retinico (astigmatismo

semplice) oppure parte davanti e parte dietro alla retina

(astigmatismo misto)

Eziopatogenesi dei vizi di Eziopatogenesi dei vizi di refrazionerefrazione

L’occhio è troppo lungo, oltre 26 mm (miopia assiale), o il

suo potere rifrattivo è troppo grande (miopia d’indice)

L’occhio è troppo corto, sotto i 20 mm (ipermetropia

assiale), o il suo potere rifrattivo è troppo basso

(ipermetropia d’indice, ipermetropia da afachia, presbiopia)

L’occhio non ha lo stesso potere rifrattivo su tutti i meridiani

corneali: il meridiano verticale è più curvo (astigmatismo

secondo regola, fisiologico se 0.5 D) oppure il meridiano

orizzontale è più curvo (astigmatismo contro regola)

IpermetropiaIpermetropia L’ipermetrope accusa difficoltà nella lettura prolungata (disturbi

astenopeici) e può predisporre all’esotropia (strabismo

convergente)

Se di entità modesta nel soggetto giovane viene compensata

spontaneamente dall’accomodazione

Un’ipermetropia di 2-3 D è normale nell’infanzia e tende a

scomparire con lo sviluppo

Correzione con lenti sferiche positive (convergenti) o lenti a

contatto dopo esame della rifrazione in cicloplegia (entità

dell’ipermetropia latente)

MiopiaMiopia

Il miope vede bene per vicino e male per lontano

Non correggibile con l’accomodazione; lieve miglioramento

mediante la fissurazione delle palpebre

Se il difetto supera le 6-8 D si realizzano modificazioni tipiche

della miopia degenerativa a carico della sclera

(assottigliamento e stafiloma sclerale), della coroide

(assottigliamento, atrofia), della retina (atrofia degenerativa

del polo posteriore e della periferia) e del corpo vitreo

(liquefazione con collasso e distacco posteriore)

MiopiaMiopia

Se elevata ( miopia patologica o degenerativa) predispone al

distacco retinico (degenerazioni retiniche periferiche) e alla

maculopatia miopica (emorragie, neovasi coroideali)

Prevalenza aumentata per glaucoma ad angolo aperto e

cataratta, ma diminuita per degenerazione maculare senile e

retinopatia diabetica

Correzione con lenti sferiche (negative, divergenti), lenti a

contatto, chirurgia refrattiva (cheratotomia radiale,

cheratectomia con laser a eccimeri)

Correzione delle ametropie con lentiCorrezione delle ametropie con lenti

Sempre quando causano disturbi al paziente (astenopia) o

riducono l’acuità visiva

Correzione precoce delle anisometropie (differente potere di

refrazione tra i due occhi) nei bambini perché a rischio di

ambliopia nell’occhio più ametrope

Nei bambini ipermetropi, soprattutto con familiarità positiva

per strabismo convergente, è bene prescrivere la correzione

totale del difetto refrattivo

AstigmatismoAstigmatismo

La curvatura corneale non è perfettamente sferica

Nel soggetto normale la maggiore curvatura della cornea sul

meridiano verticale (astigmatismo fisiologico) viene in genere

compensata da una modifica, analoga sul meridiano

ortogonale, della curvatura del cristallino

Se la differenza è marcata il sistema diottrico oculare ha 2

fuochi, tanto più distanti tra loro quanto maggiore la

differenza di curvatura tra i 2 principali meridiani corneali

(corrispondente all’entità dell’astigmatismo)

AstigmatismoAstigmatismo

Secondo e contro regola

Quasi sempre bilaterale, simmetrico e su base ereditaria

Di tipo regolare ( i due meridiani principali, di potere maggiore

e minore, sono ortogonali tra loro) oppure irregolare

(cheratocono, cicatrici e distrofie corneali…)

Tipi di astigmatismo regolare:

semplice (solo un fuoco cade sulla retina) o composto (entrambi i

fuochi cadono davanti o dietro la retina)

ipermetropico, miopico, misto

AstigmatismoAstigmatismo

L’astigmatico vede sfuocato e “compresse” le immagini poste

lungo l’asse del suo astigmatismo, cioè del meridiano più

curvo

Meccanismi di compenso nei casi lievi (accomodazione,

fissurazione delle palpebre), nei difetti più elevati vi è

astenopia accomodativa, facile esauribilità visiva

Correzione con lenti cilindriche (positive o negative), in cui è

possibile modificare il fuoco di un solo meridiano, con lenti a

contatto o mediante chirurgia refrattiva

Correzione dei vizi refrattiviCorrezione dei vizi refrattivi

Occhiali

Lenti corneali a contatto

Chirurgia refrattiva

OcchialiOcchiali

Montature adatte al viso del soggetto

Dimensioni

Forma

Forma a goccia: lenti progressive

Pulizia

Diversi tipi di lenti

Vetro

Infrangibili

Lenti corneali a contattoLenti corneali a contatto

Cosmetiche

Funzionali (aberrazioni, campo visivo)

Rigide (PMMA)Rare

Buona correzione dell’astigmatismo

Gas permeabili (semi-rigide)Permeabili all’ossigeno

Morbide (HEMA o gelatina)Più tollerate

Annuali, trimestrali, mensili, bisettimanali, giornaliere

Attenzione a fluoresceina e colliri con conservanti

Lenti corneali a contattoLenti corneali a contatto

Lenti terapeutiche o bendaggi corneali

Simili a lenti morbide ma con diametro maggiore

Indossabili fino a 3 settimane

Complicanze nell’utilizzo di lenti a Complicanze nell’utilizzo di lenti a contattocontatto

Intolleranze

Occhio secco (sostituti lacrimali)

Congiuntivite gigantopapillare (prurito, muco)

Ipossia (NV limbare)

Cheratiti (acantameba)

Rimozione delle lenti a contatto morbideRimozione delle lenti a contatto morbide

Instillazione anestetico locale

Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di

talco)

Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi consultare il

medico)

Procedura di rimozione

Depositare la lente in un contenitore con fisiologica

NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!

Rimozione delle lenti a contatto rigideRimozione delle lenti a contatto rigide

Instillazione anestetico locale

Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di

talco)

Assicurarsi che la lente sia in sede (se non si è certi consultare il

medico)

Procedura di rimozione

Paziente: stiramento palpebrale laterale

IP/medico: ventosa, pinza

Depositare la lente in un contenitore con fisiologica

NON eseguire la rimozione nel sospetto di cheratite infettiva!

Applicazione di bendaggio cornealeApplicazione di bendaggio corneale Instillazione anestetico locale

Lavaggio mani (non utilizzare guanti a meno che non siano privi di

talco)

Prelevare la lente dal contenitore ed appoggiarla sul polpastrello

dell’indice

Attendere che si asciughi parzialmente

Divaricare le palpebre del pz con lo sguardo rivolto verso l’operatore

e posizionare la lente (aiutarsi con le palpebre se necessario)

Assicurarsi che la lente sia in sede

Chirurgia refrattivaChirurgia refrattiva

Scopo estetico

Scopo funzionale

Anisometropie

Miopia elevata con intolleranza alle LAC

Accurati esami preparatori

Topografia corneale

Pachimetria corneale

Chirurgia refrattiva: tecnicheChirurgia refrattiva: tecniche

Chirurgia incisionale (astigmatismi elevati)

Chirurgia laser

PRK (cheratectomia refrattiva)

Lasik (laser in situ cheratomileusi)

Indicazioni: miopie fino alle 8 D (astigmatismo ed ipermetropia fino a

6 D)

Chirurgia refrattiva: PRKChirurgia refrattiva: PRK

Calcolo computerizzato della quantità di tessuto corneale da

rimuovere

Rimozione dell’epitelio corneale

Laser ad eccimeri

Migliori risultati: miopie fino alle 8 D

Dolore postoperatorio

Complicanze: haze, regressione della miopia, glare, infezioni

PRK

Chirurgia refrattiva: LASIKChirurgia refrattiva: LASIK

Flap corneale (microcheratomo)

Ablazione stroma corneale mediante laser ad eccimeri

Riposizionamento del lembo corneale

Minor incidenza di dolore postoperatorio, haze e regressione della

miopia

Complicanze: dislocamento, perdita, epitelizzazione ed infezioni del

lembo

LASIK