Upload
lehanh
View
214
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Effectieve OuderenZorg
Sophia de Rooij
internist-ouderengeneeskunde & klinisch geriater
Vaals, 22-25 september 2013
Sophia de Rooij
• hoogleraar ouderengeneeskunde-geriatrie, AMC Amsterdam • voorzitter sectie ouderengeneeskunde NIV • penningmeester Nederlandse Internisten Vereniging • penningmeester Ruitinga van Swieten stichting • Wetenschappelijke Advies Raad CVZ • RvT (Osira) Amstelring • CvR Sluyterman van Loo Ouderenfondsen • KNMG sterke medische ouderenzorg • KNMG passende zorg in laatste levensfase
• vz expertteam VMS zorg “oudere ziekenhuispatient”
• financiering:
– AMC-ZonMw-Nutsohra-Innovatiefonds zorgverzekeraars-Achmea – geen farmaceutische sponsoring
-inhoud-
transmurale zorgbrug vitaliteitswijzer functiebehoud in transitie
wetenschap ??? Hospital At Home de patientbrief
Goede vragen voldoen aan een aantal criteria
• Je vraag moet echt een vraag zijn
• Je vraag moet gericht zijn op de ander (altervraag)
• Een goede vraag sluit aan. Daartoe dien je gericht te luisteren
delier vallen & letsel functieverlies
dementie
multimorbiditeit
acute zorgvraag
thuis ziekenhuis thuis
health services research
ICT / methodologie / decision support
kwaliteit van zorg en leven / kosten
PR
OM
s /
clin
imet
rie
AD
Es /
po
lyfa
rmac
ie
www.effectieveouderenzorg.nl - www.ouderenacademie.nl - www.alds.nl
2000
man
2000
vrouw
bij geboorte 75,54 80,58
65.5 jaar 14,96 18,81
75,5 jaar 8,68 11,28
85,5 jaar 4,62 5,64
95,5 jaar 2,34 2,65
gemiddeld te verwachten levensjaren
LEVENSVERWACHTING VANAF 65 JAAR
Aantal jaren Goede
gezondheid
Zonder
beperkingen
Goede
geestelijke
gezondheid
mannen 15.8 61% 78% 89%
vrouwen 19.4 53% 64% 81%
SCP
Buurman et al, Plos One, 2012
Acute ziekenhuisopname ivm infectie aan het been
Delirant…
Bedrust en immobilisatie: functieverlies
pre-
adm.
post-admission
Desired functional status
Functional status at admission
Functional status after
surgery and
with complication(s) Compli-
cation(s)
admission
beloop van fysiek functioneren na acute ziekte
Covinsky et al., 2011, JAMA
factoren die bijdragen aan ziekenhuisverblijf gerelateerde beperkingen
A
B
C
D
uitkomstmaten
• klachten vs symptoomreductie
• sterfte vs overleving
• ligduur vs welbevinden
• afhankelijkheid vs zelfredzaamheid
deze tijd vraagt om
• herbezinning op bestaande zorg & werk(zorg)vormen
• herijking van veronderstelde doelen
• meer maatschappelijke betrokkenheid
• rekenschap geven
• kortom: lef om het anders te durven doen
out
• disease management
• denken in lijnen
• financiering uit drie wetten
• produktie / volume gericht
• indiceren en controleren
• alleen focus op superspecialiseren
nieuwe doelen
• Zelfredzaamheid ?
• Welbevinden ?
• Sociale participatie ?
functioneren als nieuwe uitkomstmaat van
(zorg&welzijn)interventies
?
functieverlies
• 20 tot 30% van 65-plussers heeft ADL beperkingen
• 50 % ontwikkelt (langzaam) progressieve ADL beperkingen in combinatie met chronische ziekte en comorbiditeit
• 50 % ontwikkelt dit peracuut bij een acute klinische gebeurtenis en tijdens de hierop volgende ziekenhuisbehandeling
LP Fried, J Geront Med Sci, 2004; 59; 255-263
ADL als belangrijkste uitkomstmaat
belangrijke uitkomstmaat bij ouderen. Reuben, N Eng J Med 2012
• patient perspectief: behoud van zelfstandig
functioneren, zelfredzaamheid
• maatschappelijk perspectief: care & cure kosten
• wetenschappelijk perspectief: tellen, turven & intervenieren
nieuw
• betrokkenheid doelgroep verhogen • flexibiliteit medische zorg • minder verwijzingen vanuit 1e lijn • minder ‘stations’ in 2e lijn • minder heropnames in 2e lijn • zorg evaluatie op individueel en populatie
/regionaal niveau • ICT als (kwaliteits)ondersteuning, niet ipv zorg • meer samenwerking & samenhang • kwaliteit, kosten & effectiviteit in een vergelijking
2008-heden
• Nationaal Programma OuderenZorg
• interventie studies 1e lijn (n=12.000 ouderen) en in 2e lijn (700 ouderen in 3 ziekenhuizen)
Oudere en mantelzorger
Één methodiek voor opsporen en overdracht: FIT/TZB
Thuis Ziekenhuis
Update CGA
Begeleiding door geriatrieteam
Één aanspreekpunt voor oudere: binnen zorg of welzijn
wijkverpleegkundige bezoekt oudere in ziekenhuis
Info van thuis komt mee
Huisarts of verpleegkundige belt ziekenhuis voor overdracht
Nazorg wordt geregeld door wijkverpleegkundige
Acute situatie: huisarts en vpk
overleggen
Oudere komt thuis, er
is aandacht voor herstel
CGA of welzijnsvraag
Doelen
Begeleiding
Bespreken welzijn, zorg en wensen levenseinde
samenhangende zorg en welzijn tussen 1e en 2e lijn:
Bij bereiken van 75 jaar en daarna 2-jaarlijks wordt contact gezocht met oudere. Vanuit HA of gemeente
nieuwe zorg voor ouderen in ziekenhuis
• andere vormgeving verwijsstromen basiszorg • ondersteuning intramuraal van topreferente zorg • sterkere samenwerking met 1e lijn & regio • maatschappelijke impactfactor: UMC heeft
voorbeeldfunctie (innovatie & initiatie) voor evidence based zorg & regionale samenwerking
• onderwijs: meer aandacht voor veroudering in medische en verpleegkundige curricula
• onderzoek: health services research in netwerkverband
de brug is gebouwd tussen:
1. Amsterdam Zuidoost &Diemen: AMC en Cordaan
2. Amsterdam Oost: OLVG en Buurtzorg
3. Almere: Flevoziekenhuis en Zorggroep Almere
in totaal deden 674 ouderen mee
Zorg in ziekenhuis
Opsporing en zorg volgens het DEFENCE-zorgmodel
1) Screenen op verhoogd risico op functieverlies (ISAR-HP)
2) Compleet Geriatrisch Assessment (gesprek)
- Bespreken met oudere/mantelzorger
- Prioritering van problemen
3) Interventie:
- bij 1 psychisch probleem of 5 of meer problemen geriatrieteam in consult
- anders advies aan afdeling
Hoogerduijn et al, age and ageing, in press; Buurman et al, 2011,2012 Plos One
TZB
• In 3 Nederlandse zks [OLVG-Flevozks-AMC] • N= 674 ouderen die acuut werden opgenomen:
care as usual vs nieuwe zorg • tijdens ziekenhuisbehandeling
– vaststellen verhoogd risico op functieverlies: ISAR-HP – extra zorg door geriatrieteam: CGA – ‘warme’ overdracht aan wijkverpleegkundige:
interventie
• thuis huisbezoek door wijkverpleegkundige ism
huisarts-thuiszorg-welzijn
warme overdracht naar huis
• de wijkverpleegkundige komt in ziekenhuis kennismaken
• bespreekt met oudere (en evt mantelzorger) ziekenhuisopname en naar huis gaan
• overdracht van geriatrieteam (CGA+prioriteren)
• samenvattingsformulier en zorgbehandelplan worden besproken
• basis voor verdere zorg en begeleiding thuis
www.effectieveouderenzorg.nl
inhoud huisbezoeken
• Gepland op 2 dagen en op 2,6,12 en 24 weken na ontslag
• CGA uit ziekenhuis en zorgbehandelplan uit ziekenhuis vormen de basis voor de huisbezoeken
• Ouderen kunnen de verpleegkundige bellen bij problemen
www.effectieveouderenzorg.nl
bezoek 2
• Binnen 48 uur thuis
• Gericht op opstarten van zorg
• Medicatie doornemen erg belangrijk
• Grote meerwaarde: veel medicatieproblemen worden er nog uitgefilterd
• Zorgbehoefte niet altijd goed ingeschat
• Na opname zijn er veel vragen over wat wel/niet kan/mag
www.effectieveouderenzorg.nl
bezoek 3
• Stil staan bij prioriteiten uit het ziekenhuis
In gesprek over:
• Wat betekent voor u kwaliteit van leven?
• Wat verwacht u van het bezoek?
• Welke prioriteiten heeft u zelf?
• Welke doelen wil u de komende 6 maanden bereiken
Procesanalyse: Ouderen kunnen dit heel goed formuleren....
www.effectieveouderenzorg.nl
bezoek 4
• Mantelzorger wordt uitgenodigd aanwezig te zijn
• Met de mantelzorger samen wordt naar de belasting gekeken
• En wordt gericht advies gegeven waar mantelzorger terecht kan voor hulp op praktisch/emotioneel/financieel vlak
www.effectieveouderenzorg.nl
scholing wijkverpleegkundige
• 10-daagse opleiding praktijkondersteuning ouderenzorg • Gericht op kwetsbare ouderen, empowerment en eigen regie
• 3 modules: - Inleiding (kwetsbaarheid, functioneren, zorgmodellen) - Somatische problematiek (vallen, pijn, medicatie, incontinentie) - Pyschosociaal (depressie, dementie, alcoholmisbruik, mantelzorg)
• 120 verpleegkundigen opgeleid
• Publicaties in medisch contact, tvz etc
www.effectieveouderenzorg.nl
de TZB ?
• IGZ-zorgveiligprijs nominatie 2012 voor de patiëntbrief • Transmurale zorgbrug is best practice in rapport over overdrachten
van ziekenhuis naar huis
• Screeningsmodel ziekenhuis overgenomen in richtlijn CGA voor consultenteams van Nederlandse vereniging voor Klinische Geriatrie
• Nominatie Kwaliteitsprijs 2013 (STEMMEN)
• Implementatie: - 6 ziekenhuizen - in 3 zks continueren en aansluiten op de eerste lijn
uitkomsten
Primair
• Functiebehoud (ADL activiteiten Katz ADL index score)
Secundair
• Qaly
• heropnames
• opname langdurige zorg
• kosten
• sterfte
Kosten [QALY]
Incremental effects
Incre
me
nta
l co
sts
-0.2 0.0 0.2 0.4
-10
00
0-5
00
00
50
00
10
00
0North East: 30.1 %
South East: 66.1 %South West: 2.1 %North West: 1.7 %
toelichting
ICER= -12051. Dit betekent dat voor elke gewonnen QALY €12051 bespaard wordt met de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep 66% van de ICERs vallen in het Zuid-Oostelijke kwadrant. Dit betekent dat de interventie goedkoper en effectiever is dan gebruikelijke zorg. Wanneer er niets geïnvesteerd wordt, is de kans 70% dat de interventie kosteneffectief is. Wanneer beleidsmakers bereid zijn om €8000 te investeren, groeit deze kans naar 80%.
Kosten [Katz ADL punt]
Incremental effects
Incre
me
nta
l co
sts
-1.5 -1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0-1
50
00
-10
00
0-5
00
00
50
00
10
00
0
North East: 23.6 %
South East: 56.5 %South West: 13.7 %North West: 6.1 %
toelichting
ICER= 4384. Dit betekent dat voor elk verbeterde punt op de KATZ schaal €4384 bespaard wordt met de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep Het merendeel van de ICERs vallen in het Zuid-Oostelijke kwadrant. Dit betekent dat de interventie goedkoper en effectiever is dan gebruikelijke zorg. Wanneer er niets geïnvesteerd wordt, is de kans ongeveer 70% dat de interventie kosteneffectief is. Wanneer beleidsmakers bereid zijn om €3000 te investeren, groeit de kans naar 80%.
hoe nu verder?
• 3% van Nederlandse bevolking is 80-plus
• 1/3 van 80-plussers wordt jaarlijks opgenomen in ziekenhuis
• Stel je wint met TZB 0.5 Katz score
• 510.000 ouderen per jaar 170.000 / jr
nieuwe zorg voor ouderen ‘thuis’
• proactieve benadering door wvpk & HA/SOG
• evidence based evaluatie & interventie
• prioritering met doelgroep
• relevante uitkomsten van nieuwe zorgvorm
FIT
• Fase 1: screening ISAR-PC
• Fase 2: interventie FIT Alkmaar en IJmuiden
• Fase 3: procesevaluatie
• Amsterdam Zuidoost
• Amsterdam Noord
• Almere & Alkmaar 2e fase & spontane implementatie
• ICT ouderenmodule in Keten Informatie Systeem
• Ouderenmonitoren actief betrokken
Doel FIT
Voorkomen van (I)ADL- functieverlies bij thuiswonende ouderen
• Thuiswonende ouderen van 70 jaar en ouder worden gescreend
op verhoogd risico op functieverlies met screeningsinstrument.
• Ouderen met een verhoogd risico op functieverlies krijgen een
uitgebreid geriatrisch onderzoek (CGA)
(www.effectieveouderenzorg.nl).
• Problemen worden uitgewerkt in individueel zorgbehandelplan
(ZBP) en ouderen krijgen zorgcoördinatie door POH
ouderenzorg .
Functiebehoud In Transitie
• 12.000 ouderen in regio Alkmaar
• oude zorg vs nieuwe zorg
1. screening met 3 vragen: verhoogd risico op functieverlies (ISAR-PC)
2. 30 minuten gesprek met wijkverpleegkundige
3. priortering door oudere zelf
4. interventies
• na 2 jaar verschil in fysiek functioneren ?
• Onderwijs module ism Inholland: 8e scholing
• ICT keteninformatiesysteem
• implementatie in Alkmaar-Almere-Apeldoorn & Amsterdam en …Limburg
wat kunnen we doen voor Dien?
TZB FIT
Hospital At Home
als de kans op een acute ziekte en functieverlies steeds groter wordt
De Vitaliteitswijzer
www.ouderenacademie.nl
slimmer meten van functioneren
• Citotoets
• Digitaal
• Benchmark
• Zorgevaluatie
• Indicatie hulpmiddelen
www.alds.nl
wat ga ik doen tot 2039?
• Intramuraal: medisch specialistische zorg door generalist bij – hoog-specialistische zorg GIOCA/TAVI/ICU – heupchirurgie – acuut opgenomen 80-plussers SEH/kliniek – Post Acute Zorg
• Extramuraal: poliklinische zorg in gezondheidscentra door specialist – Spreekuur ism 1e lijn – De Vitaliteitswijzer – decision support huisarts/SOG
SMARTies
• behoud van fysiek functioneren: www.ALDS.nl • kortere ligduur (dag eraf: 10%) • minder herhaalconsulten (20 %) • minder ziekenhuisopnames vanuit 1e lijn • minder heropnames (van 20 % naar 15%) • uitstel opname in intramurale zorg na zks • integrale zorg voor oudere patienten met multimorbiditeit :
minder med. spec bij 1 patient betrokken • patienttevredenheid: = 8 • kortere ligduur = 4 dagen • gem. 17 % minder kosten per ligdag : dus 17% minder
kosten
Plan van Aanpak
• FIT: 130 huisartsen Almere, 130 huisartsen Alkmaar, verdere uitrol in Amsterdam Noord & Zuidoost etc.
• TZB: 3 ziekenhuizen, verdere uitrol in 6 ziekenhuizen
• Hospital At Home
• Vitaliteitswijzer: wegwijzer voor ouderen tbv zelfaanpak zorg & welzijn
• Herinrichting ziekenhuiszorg voor 80-plussers
effectieve ouderenzorg
• puzzelen-praten-poetsen: www.effectieveouderenzorg.nl
• het nieuwe meten / benchmarken: de citotoets voor fysiek functioneren Amsterdam Linear Disability Scale www.alds.nl
optimale ‘cure & care’ op maat: gewoon goede zorg
behandelen ?
behouden ?
berusten ?
www.effectieveouderenzorg.nl