Outils pratiques pour faciliter

la mise en œuvre de l’évaluation interne

dans le secteur médico-social

Guide d’utilisation

Décembre 2013

Préambule

L'amélioration continue de la qualité et le déploiement de la démarche d’évaluation sont en marche dans

le secteur médico-social, avec une mobilisation de l'ensemble des acteurs des établissements, des

territoires de santé et de la région.

La sécurité des prises en charge et la promotion des comportements bientraitants à l’égard des usagers

sont au cœur des préoccupations quotidiennes et sont pris en considération par les établissements et

services mais également par l’ARS d'Aquitaine, notamment dans le cadre du renouvellement des

autorisations dont la préparation doit s'inscrire dans le temps.

Les actions d'appui déployées par l'ARS d'Aquitaine depuis 2010 sont centrées sur des temps d'information

et d'échange avec les professionnels, la diffusion de référentiels qualité et la mise en place d'observatoires.

C'est dans la poursuite de cette dynamique régionale que l'ARS d'Aquitaine a demandé au Comité de

Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) de réaliser des outils

pratiques d'aide aux démarches d'évaluation dans le secteur médico-social.

Le CCECQA est une structure régionale d'accompagnement à l'évaluation en santé, de statut associatif.

Avec le soutien de l'ARS, il contribue, auprès de ses adhérents établissements de santé et médico-sociaux,

à l'analyse des pratiques professionnelles, à l'amélioration de la qualité et à la gestion des risques.

Le CCECQA mène des projets régionaux mobilisant ses adhérents, met en œuvre des activités missionnées

par l'ARS et pilote des projets de recherche. Il répond également à des demandes d'accompagnement et

de formation.

L'appui méthodologique que peut apporter le CCECQA aux équipes contribue à la formalisation des

démarches d'évaluation. En outre, la transversalité du réseau de professionnels en santé, que le CCECQA

développe depuis 1996, permet le déploiement des démarches qualité et un partage des outils.

Nous souhaitons vivement que ce guide, document technique, complémentaire de ceux qui sont à ce jour

disponibles pour les démarches qualité et la procédure d'évaluation du secteur médico-social, puisse

constituer une ressource utile, à la fois pour ceux qui, au sein des établissements, ont à faire des choix

concernant les méthodes de la qualité et ceux qui les mettent en œuvre, pour améliorer la qualité et la

sécurité des prises en charges.

Michel Laforcade Catherine Pourin & Jean-Luc Quenon

Directeur Général de l'ARS d'Aquitaine Codirecteurs du CCECQA

Le Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine (CCECQA) est une structure régionale d'accompagnement à

l'évaluation. De statut associatif, il contribue depuis 1996 auprès de ses 180 adhérents, établissements de santé et médico-sociaux, à l'analyse

des pratiques professionnelles et à la gestion des risques, avec le soutien de l'ARS Aquitaine. Le CCECQA mène des projets régionaux

mobilisant ses adhérents, met en œuvre des activités missionnées par l'ARS et pilote des projets de recherche. Il répond également à des

demandes d'accompagnement et de formation.

Hôpital Xavier Arnozan - 33 604 Pessac cedex

Tél. 05 57 65 61 35 - Fax 05 57 65 61 36

secretariat@ccecqa.asso.fr

www.ccecqa.asso.fr

Citation : Outils pratiques pour faciliter la mise en œuvre de l’évaluation interne dans le secteur médico-social. Guide d’utilisation. CCECQA,

décembre 2013.

Rédacteurs : Maika BERROUET, Chef de projets CCECQA ; Sandrine DOMECQ, CCECQA ; Laure ESPINASSE, CH Saint-Sever ; François-Emmanuel

FAURE, Consultant.

Relecteurs : Anne-Marie DE SARASQUETA, Régine LECULEE, Marie LEVIF, Catherine POURIN, Nathalie ROBINSON, Sophie VIALLE, CCECQA.

Les auteurs remercient les établissements d’Aquitaine ayant apporté leur contribution en renseignant l’enquête de retour d’expérience sur

l’évaluation interne et les référentiels d’évaluation. Nos remerciements vont également à Maryse PISCAREL, Jenna SAGOT et Marion KRET du

CCECQA pour leur aide logistique et soutien.

Introduction

La loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale introduit une obligation d’évaluation

pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux. L’article L. 312-8 du Code de l’action sociale et des

familles créé ainsi l’obligation pour les établissements et services de « procéder à l’évaluation de leurs activités et

de la qualité des prestations qu’ils délivrent » notamment au regard des Recommandations de Bonnes Pratiques

Professionnelles.

En proposant des outils pratiques, ce guide a pour objet d’accompagner les établissements de façon concrète dans la

mise en place ou l’amélioration de leur démarche d’évaluation interne. Il ne s’agit pas de revenir sur des notions et

concepts fondamentaux déjà élaborés par l’agence qualifiée qu’est l’Agence Nationale de l’Evaluation et de la

Qualité des Etablissements Médico-sociaux (ANESM). Ce guide n’a pas vocation à être opposable ; il appartient à

chaque établissement de s’approprier les différentes préconisations qui y sont proposées.

Ce guide et ses outils ont été élaborés entre octobre et décembre 2013 par le CCECQA et deux qualiticiens exerçant

dans un service Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) et une association du

secteur enfance et adultes handicapés.

Il s’appuie :

- d’une part, sur la bibliographie faisant référence dans le domaine de l’évaluation interne et dans le domaine

du management par la qualité (textes réglementaires, recommandations de bonnes pratiques, ouvrages)

- d’autre part, sur l’expérience de professionnels de terrain ayant réalisé une démarche d’évaluation interne

(implication de deux qualiticiens dans la rédaction du guide, réalisation et traitement d’une enquête de

retour d’expérience auprès de tous les établissements médico-sociaux de la région Aquitaine).

Il est structuré autour de trois pivots :

- Un plan en quatre parties : 1) rappel du contexte réglementaire et des échéances, 2) principes d’une

évaluation intégrée dans une démarche d’amélioration continue de la qualité, 3) présentation d’outils de la

qualité, 4) déclinaison opérationnelle des cinq étapes à réaliser pour mener une évaluation interne ;

- Des messages clés et concis sous forme de focus et de points de vigilance ;

- Des fiches « Outil » pour les parties 3) et 4) : il peut s’agir de fiches méthodes ou de documents

opérationnels directement utilisables et adaptables par les professionnels des structures.

Ce guide constitue la base d’une campagne de sensibilisation coordonnée par le CCECQA. Cinq ateliers d’une demi-

journée sont organisés sur les territoires de santé : 13 décembre 2013 à Mont de Marsan, 18 décembre 2013 à

Pessac, 7 janvier 2014 à Bergerac, 9 janvier 2014 à Salies de Béarn, 5 février 2014 à Agen. Ces ateliers sont ouverts à

tous les établissements médico-sociaux financés par l’ARS de la région Aquitaine.

CCECQA – décembre 2013 � 5

Resituer le contexte réglementaire page 6 Un calendrier

Une définition

Des axes d’évaluation

En synthèse

Réaffirmer les principes page 9 Amélioration continue de la qualité et de la sécurité

Un ancrage orienté approche processus

Une démarche participative et objective

Une démarche projet

En synthèse

S’appuyer sur les outils de la qualité page 14 Pour s’assurer de l’exercice des droits fondamentaux des usagers

Pour stimuler et produire des idées

Pour aider à la décision et hiérarchiser les priorités

Pour s’organiser

Décliner le processus de mise en œuvre de page 15 l’évaluation interne

Phase de lancement

Phase d’organisation

Phase d’évaluation

Phase de conclusion

Phase de restitution et de suivi

Annexes page 21

Pour aller plus loin…. page 22

Sommaire

4

CCECQA – décembre 2013 � 6

Resituer le

contexte

réglementaire

> Documentation

Loi n°2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale Décrets des 15/05/2007, 3/11/2010,

23/01/2012 et 30/01/2012 codifiés dans le CASF :

- Articles D.312-197 à D.312-206 - Annexe 3-10

Circulaire n°DGCS/SD5C/2011/398 du

21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médico-sociaux

CCECQA – décembre 2013 � 7

"L’évaluation des activités et de la qualité des prestations des Etablissements et Services Sociaux et Médico-Sociaux (ESSMS), prévue à l’article L.312-8 du Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF) et introduite dans ce code par la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, contribue à la mise en œuvre effective du droit de l’usager à une prise en charge et à un accompagnement de qualité, adaptés à ses besoins (article L. 311-3, 3° du CASF).

L’évaluation doit également permettre d’apprécier la capacité de l’établissement ou du service concerné à réaliser les missions qui lui sont confiées et la qualité de ses activités au regard de son autorisation. C’est un procédé qui doit aider l’institution et l’ensemble des membres de son équipe à entreprendre une démarche collective continue d’amélioration de la qualité. Elle doit être distinguée sans équivoque du contrôle, notamment mis en œuvre lors d’inspections. L’évaluation doit être le point de départ d’un dialogue interne entre les acteurs des différents niveaux de responsabilité, mais également entre l’institution et les autorités publiques chargées de délivrer et de renouveler les autorisations de fonctionnement. »

Extrait de la circulaire DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011

Evaluation interne

Tous les 5 ans

Réalisée par la structure et envoyée aux

tutelles (ARS / CG)

Evaluation externe

Tous les 7 ans

Réalisée par un organisme extérieur et

envoyée aux tutelles (ARS / CG),

permettant le renouvellement de

l’autorisation

Un calendrier

Une définition

CCECQA – décembre 2013 � 8

Les prestations engagées par les structures relèvent des principaux objectifs d’intervention impartis au secteur social et médico-social. Ces objectifs sont définis dans la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 et les critères d’appréciation sont énoncés dans le décret n° 2007-975 du 15 mai 2007 :

AXE 1 Garantie des droits et participation des usagers

AXE 2 Protection, gestion et prévention des risques

AXE 3 Personnalisation de l’accompagnement

AXE 4 Promotion de l’autonomie et qualité de vie des usagers

Les spécificités des activités des Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) ont également été prises en compte ; l’ANESM recommande d’évaluer la qualité des prestations autour d’un cinquième axe centré sur l’accompagnement de la fin de vie.

Une évaluation interne est une démarche collective de meilleure compréhension

de la structure pour concevoir des pistes de progrès dans la volonté d’améliorer

les pratiques et la qualité des prestations au regard des besoins et attentes des

usagers et de sa famille.

Ce n’est ni un contrôle, ni une inspection, ni une évaluation des personnes

AXE 1 Garantie des droits individuels et collectifs

AXE 2 Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des

résidents

AXE 3 Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de dépendance

AXE 4 Personnalisation de l’accompagnement

AXE 5 Accompagnement de la fin de vie

Des axes d’évaluation

En synthèse…

CCECQA – décembre 2013 � 9

Réaffirmer les

principes

> Documentation

Se référer aux recommandations de

l’Agence Nationale de l’Evaluation et de

la Qualité des établissements et services

sociaux et médico-sociaux (ANESM) :

Mission du responsable d’établissement

et rôle de l’encadrement dans la

prévention et le traitement de la

maltraitance, avril 2008

Note d’information DGAS/5B n°2004/96

du 03/03/04 relative aux actions

favorisant l’évaluation et l’amélioration

continue de la qualité dans les

établissements sociaux médico-sociaux

Pour être utile et permettre aux établissements et services d’en tirer

le meilleur parti, l’évaluation interne doit suivre certains principes :

- Une démarche intégrée, articulée aux autres dispositifs de pilotage

de l’établissement ou du service ;

- Une démarche structurée et rigoureuse, soutenue par une

méthode et inscrite dans un protocole ;

- Une démarche éthique et déontologique garantissant la liberté de

parole et d’expression et la reconnaissance de la légitimité de chacun.

L’évaluation interne ne peut être pensée séparément de la mise en

œuvre :

> D’une amélioration continue de la qualité

> D’une approche processus

> D’une démarche participative

> D’une démarche projet et d’objectivation

Afin de bénéficier d’un véritable :

> Outil de pilotage et d’aide à la décision

CCECQA – décembre 2013 � 10

Lien entre la démarche qualité et l’évaluation

« L’évaluation et la démarche qualité présentent d’abord une différence de nature : la première est un des moyens

d’atteindre la seconde. Elles obéissent également à un ordre chronologique : l’évaluation va permettre un constat

qui va générer une démarche qualité qui elle-même devra être évaluée. Ainsi se met en mouvement le cercle

vertueux de la qualité. Il n’a plus de raison de s’arrêter si la recherche de la qualité des prestations devient une

volonté institutionnelle, voire une obligation légale et si des indicateurs ont été conçus pour renvoyer en

permanence l’image de cette qualité. »1

Deux options :

Organiser tous les 5 et 7 ans une évaluation interne et externe

Mettre en place une démarche qualité : évaluation interne et externe ne sont alors que des étapes dans le processus

Mise en place d’une organisation afin de satisfaire usagers et familles

Objectif : Connaître les besoins des usagers et de sa famille et mettre en place une organisation permettant d’y

répondre.

Le cycle vertueux de l’amélioration continue de la qualité est fondé sur la méthode de Deming ou PDCA :

L’objectif est de s’améliorer continuellement…

> Eviter les idées préconçues : habitudes (« on a toujours fait comme ça ! »), culture (« ça ne se fait

pas »), professionnels (« que vont-ils penser si.. ? »)… ;

> Chercher à articuler et à coordonner actions et acteurs ;

> Analyser les situations positivement, sans préjugés et sans commencer par « c’est impossible » ;

> Mettre en place une approche processus qui favorisera une source d’enrichissement, de cohésion,

de lisibilité et de fiabilisation des pratiques. Il s’agit d’entrainer une dynamique globale

d’amélioration de la qualité pas à pas.

1 LAFORCADE M., DUCALET P., Penser la qualité dans les institutions sanitaires et sociales, Seli Arslan, 2000

PLAN Planifier la

démarche

Prévoir, programmer ce que l’on

doit faire pour satisfaire les

usagers

DO Développer,

réaliser, mettre en

œuvre

Faire ce que l’on a décidé et validé

CHECK Contrôler

Mesurer

Mesurer si ce que l’on fait est

efficace

ACT Agir, ajuster, réagir Réajuster, améliorer ce que l’on

doit faire pour satisfaire les

usagers

Amélioration continue de la qualité et de la sécurité

CCECQA – décembre 2013 � 11

Les pertes d’efficacité et d’efficience sont souvent engendrées par les interactions entre services : mauvaise

communication, temps d’attente, rigidité ou connaissance superficielle de la répartition des tâches.

La préoccupation pour l’usager et l’exigence d’adéquation de la réponse apportée à ses besoins, qui en est la

conséquence, conduisent à renforcer la coordination entre les services, à décloisonner l’organisation.

Ce sont les deux buts assignés à la gestion par processus.

Gérer par processus, c’est constamment s’interroger sur :

> Les besoins de l’usager ;

> Les moyens nécessaires pour les satisfaire de manière efficiente : humains, matériels,

méthodologiques, organisationnels ;

> La qualité de la prestation perçue par l’usager.

Qualité de la prestation perçue par l’usager

Il existe quatre dimensions de la qualité qui permettent de mettre en évidence des écarts : la qualité attendue, la

qualité voulue, la qualité délivrée et la qualité perçue.

La démarche qualité qui doit être mise en place vise à réduire ces écarts, afin d’obtenir le meilleur niveau de

satisfaction des différentes parties prenantes.

> Utiliser l’évaluation comme un vecteur de mesure de ces écarts ;

> Mettre en œuvre un processus permanent d’écoute.

Un ancrage orienté approche processus

Qualité voulue

Définie par la structure et le

législateur

Qualité perçue

Telle qu’expérimentée par l’usager

Qualité délivrée

Prestation réalisée

Qualité attendue

Besoins et expériences antérieures

Usagers Professionnels

Conformité

Ecarts de conception ?

Ecarts de perception ?

Ecarts de

délivrance ? Ecarts de

satisfaction ?

Concept

Réalité

CCECQA – décembre 2013 � 12

Cartographie des processus

La mise en place d’une cartographie des processus permet de réfléchir à une vision transversale de l’établissement

par un enchaînement et un pilotage coordonnés des différentes activités créatrices de valeur pour l’usager et les

autres parties intéressées.

> Passer d’une organisation verticale et cloisonnée à une recherche de cohérence globale ;

> Contribuer au développement de l’anticipation, de la communication, de la réactivité et de la

responsabilisation ;

> Généraliser la description des activités d’un établissement sous forme de processus, permet

d’aboutir à la représentation concrète de l’établissement sous forme de cartographie des processus.

Tous les acteurs doivent se sentir concernés par l’évaluation interne et peuvent s’investir dans la démarche, sur le

principe du volontariat :

- Les professionnels de l’établissement (représentants de l’organisme gestionnaire, équipe de direction,

professionnels de soins, d‘accompagnement, de services logistiques, etc.) ;

- Les intervenants extérieurs (libéraux, partenaires du territoire, bénévoles) ;

- Les usagers et leur famille.

> Entraîner une dynamique globale où chacun, possédant compétences et capacités, peut alimenter la

discussion ;

> Découvrir et respecter le travail de chacun, de ses contraintes et de la raison de ses choix ;

> Permettre à chacun de se resituer dans le contexte de l’établissement, ses valeurs, son

organisation ;

> Valoriser la connaissance du terrain, des activités et de la réalité des pratiques.

Si les parties prenantes sont mises à l’écart, alors :

> L’évaluation de l’établissement sera superficielle, partielle et tronquée ;

> La mise en œuvre des actions décidées à la suite de l’évaluation sera plus difficile.

Une démarche participative et objective

CCECQA – décembre 2013 � 13

La mise en œuvre de la démarche d’évaluation exige de l’énergie, de la méthode et du temps.

Chaque établissement est amené à s’inscrire dans un processus de gestion de projet et à respecter un certain

nombre d’étapes essentielles (cf. partie 4. Décliner le processus de mise en œuvre de l’évaluation interne).

Définir en amont le contexte, le cadre de référence, les enjeux et les indicateurs sont des pré-requis indispensables à

l’atteinte des objectifs.

Savoir se poser les bonnes questions :

> « Les finalités de l’action sont-elles en cohérence avec les objectifs prioritaires définis par les pouvoirs publics, avec les besoins de l’usager » ?

> « L’action constitue-t-elle une réponse adaptée aux besoins ou problèmes identifiés » ?

> « Quels sont les effets de l’action, souhaités ou non » ?

> « Les résultats obtenus sont-ils conformes aux objectifs retenus, aux besoins identifiés » ?

> « Les résultats sont-ils à la mesure de l’ensemble des moyens mobilisés ? Des actions conduites » ?

Une démarche projet

En synthèse…

L’évaluation interne représente en premier lieu le

moyen d’identifier et de porter une appréciation sur

des procédures, références et pratiques existant au

sein de chaque établissement ou service.

Véritable outil de pilotage, elle permet, sur fond de culture et d’innovation, d’aider à la décision. Ainsi, l'évaluation constitue un outil essentiel :

> De production de connaissance sur les pratiques professionnelles, sur l'organisation du service et sur les besoins des usagers ;

> D'amélioration de la qualité des prestations et des pratiques ;

> D'anticipation.

CCECQA – décembre 2013 � 14

S’appuyer sur les

outils de la

qualité

> Documentation

Loi du 2 janvier 2002 de

rénovation et de modernisation de

l'action sociale

Méthode et outils de la qualité en

santé, HAS, 2000

> Pour stimuler des idées Le brainstorming

Les 5 P

> Pour hiérarchiser les priorités Le QQOQCP

et aider à la décision Le diagramme de Pareto

Le diagramme d’affinités

Le diagramme causes-effets

> Pour s’organiser Le diagramme de GANTT

La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale place la personne

accueillie et sa famille au cœur du dispositif. Pour cela, la loi affirme les droits et libertés

individuels des usagers des structures sociales et médico-sociales et met en place des outils

incontournables permettant de garantir l’exercice effectif de ces droits.

> Pour s’assurer de l’exercice Les 7 outils de la loi 2002-2

des droits fondamentaux

des usagers

La démarche qualité propose également un ensemble d'outils d'aide créés et/ou diffusés par les

principaux fondateurs de la démarche qualité, à vocation pédagogique.

Une sélection d’outils est présentée dans les pages suivantes. Ce sont des outils simples d'aide à

la réflexion, à l'analyse, à la méthode, utilisables sans formation particulière.

Les outils

de la loi 2002-2 Objectifs La loi 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale place la personne handica-

pée et sa famille au cœur du dispositif. Pour cela, la Loi affirme les droits et libertés individuels des

usagers des structures sociales et médico-sociales à travers 7 outils permettant de garantir l’effectivité

de ces droits.

Le livret d’accueil Circulaire n°138 DGAS du 24 mars 2004 relative à la mise en place du livret d’accueil prévu à l’article L 311-4 du

code de l’action sociale et des familles

Ce document vise à donner un certain nombre de repères à l’usager pris en charge par un établissement ou un

service. La charte des droits et liberté de la personne accueillie ainsi que le règlement de fonctionnement doivent

lui être annexés.

Il doit être remis à chaque usager et/ou à sa famille.

La charte des droits et libertés de la personne ac-cueillie Arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie mentionnée à l’article

L 311-4 du Code de l’Action Sociale et des Familles.

Elle affirme les droits fondamentaux de l’usager.

Droits et

liberté des

usagers

Le livret

d‘accueil

La chartes des

droits et liberté

de la personne Qualifiée

Le contrat de

séjour

La personne

accueillie

Le conseil de la

vie social

Le règlement de

fonctionnement

Le projet d’établissement

ou de service

Les outils

de la loi 2002-2

Le contrat de séjour conclu entre l'usager et l'éta-blissement Décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge

prévu par l’article L311-4 du code de l’action sociale et des familles

Il doit être élaboré pour tous les usagers pris en charge.

Dans le cas où l'usager ou son représentant légal refuse de signer le contrat, il est alors élaboré un document indivi-

duel de prise en charge.

La personne qualifiée Décret n°2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée mentionnée à l’article L 311-5 du code de

l’action sociale et des familles.

La personne qualifiée accompagne le demandeur, elle assure une médiation afin de lui permettre de faire valoir ses

droits.

Le préfet de département, le président du conseil général et le directeur général de l'ARS compétente ont l'obliga-

tion d'établir une liste désignant les personnes qualifiées auxquelles les usagers pourront avoir recours.

Le conseil de la vie sociale (CVS) Décret n°2004-287 du 25 mars 2004 relatif au Conseil de la Vie sociale et aux autres formes de participation institués

à l’article L 311-6 du code de l’action sociale et des familles

Décret Modificatif n°2005-1367 du 2 novembre 2005 portant modifications de certaines dispositions du code de

l’action social et des familles (partie réglementaire) relatives au conseil de la vie sociale et aux autres formes de par-

ticipation institués à l’article L311-6 du code de l’action sociale et des familles.

Il doit faire l'objet d'un règlement intérieur et se réunir au moins 3 fois par an.

Le CVS donne son avis et est force de propositions sur tout ce qui concerne la vie des établissements et la prise en

charge des usagers.

Il concerne tous les établissements ou services qui assurent un hébergement ou un accueil de jour en continue, et

les établissements d'aides par le travail.

Les autres types d'établissements et services doivent mettre en place un autre mode de participation.

Le règlement de fonctionnement Décret n°2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au Règlement de fonctionnement institué par l’article L 311-7 du

Code de l’Action Sociale et des Familles (CASF)

Il détermine les règles de vie et définit les droits et devoirs de chacun au sein de l'établissement.

Le projet d'établissement ou de service « Article L.311-8. Pour chaque établissement ou service social ou médico-social, il est élaboré un projet d’établisse-

ment ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière de coordination, de coopération et d’évaluation

des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement Ce projet

est établi pour une durée maximale de cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant,

après mise en œuvre d’une autre forme de participation. »

Le brainstorming ou remue-

méninges est une technique de

génération d'idées qui stimule la

réflexion créative lors de la recher-

che de solutions pour un problème

donné notamment.

Il s'agit de produire le plus d'idées

possibles, dans un minimum de

temps sur un thème donné et sans

critiquer, sans juger. Cette métho-

de de recherche d'idées en groupe

privilégie la quantité, la spontanéi-

té et l'imagination.

Objectifs

Comment l’utiliser

Le brainstorming

M A T É R I E L

N E C E S S A I R E :

• Post-it

• Feutres cou-

leurs

• Tableau ou

paper-board

C'est un travail de groupe composé d'une dizaine de participants, (dont un coordonnateur) choisis

de préférence dans plusieurs disciplines.

Phase de recherche

> L 'animateur annonce le thème

et l'écrit sur un tableau. > Les participants expriment les

uns après les autres toutes les

idées leur venant à l'esprit sans

restriction. > L'exercice doit se dérouler dans

le respect de la parole de l’autre

et aucune idée, aussi étrange soit

elle, ne doit être réprimée : le

Brainstorming a lieu dans un esprit

de progression du bien commun ;

il n'y pas de censure, ni de criti-

que.

Phase de regroupement et de

combinaison d’idées

> Le groupe cherchera à exploiter

et à améliorer les idées émises. > On pourra faire des analogies,

exprimer des modifications. Cer-

taines idées se verront complète-

ment dénigrées, et d'autres au

contraire encensées.

Attention à ne pas adresser les

critiques à l'auteur de l'idée : l'im-

portant n'est pas de savoir qui a

eu l'idée, mais de voir ce que l'on

peut en faire.

Phase de conclusion

> Au terme de l'exercice, il faudra

procéder à l'analyse des solutions

proposées :

discerner celles du domaine du

réalisable, de celles du domaine

de “ l'utopie “.

Les solutions devront alors être

confrontées aux exigences de la

structure pour que la meilleure

solution soit adaptée.

• P O U R

• S T I M U L E R

• E T

• P R O D U I R E

• D E S

• I D E E S

• P O U R

• R E S O U D R E

• D E S

• P R O B L E M E S

> Manque de confiance, peur de la critique, concurrence, attitude défensive

> Prévision d’une séance assez longue (1heure)

> Faire des tours de table rapides pour favoriser la créativité

> Interruptions , discussions pendant le tour de table qui peuvent rompre le rythme

> Organisation des idées pendant le tour de table : les inscrire dans l’ordre d’émission

Objectif

Méthodologie

Les 5 P

M A T E R I E L

N E C E S S A I R E :

• Papier

• Crayon

Phase 3 > Apporter la solution

• P O U R

• S T I M U L E R

• E T

• P R O D U I R E

• D E S

• I D E E S

• P O U R

• R E S O U D R E

• D E S

• P R O B L E M E S

Cette méthode d'analyse permet de

rechercher les causes d'un problème,

d'un dysfonctionnement…

Elle repose sur un questionnement sys-

tématique destiné à remonter aux cau-

ses premières d'une situation, d'un phé-

nomène observé.

La plupart des problèmes sont entière-

ment résolus en moins de cinq ques-

tions.

La démarche consiste à se poser la question " Pourquoi ? " au moins cinq fois de suite pour être

sûr de remonter à la cause première du problème.

Il suffit ensuite de visualiser les cinq niveaux sous forme d'arborescence.

L’utilisation de cet outil peut se faire en groupe ou individuellement.

Phase 1

> Enoncer clairement le pro-

blème

(s'attacher aux faits, c'est-à-

dire aux actions ou événe-

ments qui se sont réellement

déroulés et les décrire de

façon objective et précise)

Phase 2

> Répondre à la question

« pourquoi » ?

Et la réponse données, devient

le nouveau problème à résou-

dre et ainsi de suite...

Objectifs Il permet :

> D’analyser un problème ou une situation, en recherchant de façon systématique des informations, et d’anticiper ainsi sur la recherche des causes ;

> De définir clairement les modalités de mise en œuvre d’un plan d’action.

Condition de travail > Groupe de travail n’excédant pas 10 personnes

> Matériel nécessaire

Vigilance > Ne pas consacrer tout le temps de la réunion à discuter de la catégorie dans laquelle l’idée doit être inscrite, l’essentiel est de ne pas inscrire la même idée plusieurs fois.

Comment l’utiliser > L’animateur affiche la question à laquelle le groupe doit répondre.

> Il présente les différentes catégories du QQOQCCP (voir questions types ci-dessous) et laisse aux participants 5 mn pour réfléchir seuls à chaque question.

> Il fait ensuite un tour de table en respectant les règles du Brainstorming (aucune idée n’est discutée ou censurée pendant le tour de table, les participants expriment leurs idées dans l’ordre où ils le souhaitent,

Le QQOQCP

M A T É R I E L

N É C E S S A I R E :

• Post-it

• Feutre

• Tableau ou

paper-board

• Grille forma-

tée et vierge

• P O U R

• A N A L Y S E R

• U N

• P R O B L E M E

• O U

• U N E

• S I T U A T I O N

Pour toutes les questions quoi, qui, où, quand, comment combien, on pose systématiquement la question « pourquoi » pour valider la réponse.

Questions types : Quoi :

⇒ De quoi s’agit-il ?

⇒ Quel est le problème ?

⇒ Qu’avons-nous observé ?

⇒ Que voulons nous faire ?

Qui :

⇒ Qui fait ?

⇒ Qui subit ?

⇒ Qui fait faire ?

⇒ Qui va faire quoi dans cette action ?

Où :

⇒ Où cela s’est-il produit ?

⇒ Où chercher l’information ?

⇒ Dans quel secteur l’action va être réalisée ?

Quand :

⇒ Quand cela s’est-il pro-duit ?

⇒ Depuis quand ? À quelle fréquence ?

⇒ À quel moment l’action doit être mise en œuvre ? Sur quelle durée ?

Comment :

⇒ Comment cela se passe-t-il ?

⇒ Quels matériels où quelles procédures sont concer-nés ?

⇒ Comment allons nous pro-céder ?

Combien :

⇒ Combien cela coûte ou coûtera ?

⇒ Combien de temps perdu ?

⇒ Combien d’erreurs, de défauts ?

Objectifs Après un relevé de données, le diagramme de Pareto est utilisé pour :

> Visualiser leur importance relative, mettre en évidence les causes les plus importantes d’un

problème (en fréquence).

> Objectiver des améliorations

Conditions de travail > Le diagramme de Pareto peut être réalisé par l’animateur seul

Vigilance > Vérifier que les catégories de causes sont indépendantes les unes des autres

> Rester critique : ce diagramme a un mode de représentation des causes quantitatif. Des pondérations,

plus qualitatives, peuvent aider à établir des priorités de traitement, par exemple l’impact sur la sécurité

du patient.

M A T É R I E L

N É C E S S A I R E :

• Post-it

• Feutre

• Tableau ou

paper-board

• P O U R

• A N A L Y S E R

• U N

• P R O B L E M E

• O U

• U N E

• S I T U A T I O N

Le diagramme de Pareto

Comment l’utiliser > Choisir les éléments à étudier et collecter les données durant une période déterminée.

> Faire la somme des données par catégorie retenue.

> Construire le diagramme :

L’axe horizontal correspond aux catégories. Eviter de mettre plus de 8 catégories différentes. Une

colonne « divers » à l’extrême droite peut regrouper les données les moins importantes en nom-

bre.

L’axe vertical correspond aux quantités (nombre de relevés, de défauts, coût, pourcentage…)

> Analyser le diagramme

20 % des causes (catégories A et B ) expliquent 80% de problèmes : centrer l’étude sur ces catégories.

> Recueillir l’avis du groupe sur la priorisation qui a été faite

Exemple de diagramme des affinités appliqué aux risques en EHPAD

Dans le cadre du projet relatif à l’élaboration d’une cartographie des risques, un atelier sur les risques a été organisé le jeudi 03 mai 2012 de 13h à 14h en présence d’un groupe de travail pluridisciplinaire composé des personnes suivantes :

Mme B Cadre de santé SSIAD Mme C Adjoint des Cadres Mme D Responsable cuisine Melle E Ingénieur qualité

Mr F IDE Assistant pharmacie Mr P ASH

Mme L IDE Mr X Pharmacien

Mme Y AS Mr Y Ouvrier d’entretien

Mme M Animatrice Mr K Cadre supérieur de santé

Méthode retenue : le diagramme des affinités L’ingénieur qualité rappelle les objectifs de ce travail : La maison de retraite accueille des personnes vulnérables de par leur âge ou leur état de santé ; le respect de la personne âgée suppose un risque maîtrisé. Il est nécessaire d’identifier l’ensemble des risques de l’établissement dans le but d’agir avant la survenue d’un accident. Ce projet a également pour but de rassurer les professionnels quant à la présence de certains risques. Procédure :

- remise des post-it à chaque participant - identification de 5 à 6 risques prioritaires par agent

Chaque agent a ensuite affiché ses post-it après les avoir lu à voix haute pour les collègues. Suite à plusieurs échanges à l’intérieur du groupe, les risques identifiés ont pu être répertoriés en 4 catégories :

▪ risques humains ▪ risques matériels ▪ risques financiers / politiques ▪ risques juridiques

Résultats Il ressort de ce premier travail une crainte plus importante pour certains risques tels que les risques liés aux chutes, à l’incendie et les risques professionnels. En effet, 75% des participants à l’atelier identifient les risques liés à l’incendie et 50% les risques liés aux chutes. On souligne également à travers ce travail que les participants portent une attention particulière sur les risques humains. En effet, l’usager est positionné au centre du dispositif. Pour aller plus loin dans cette démarche, les risques humains ont été répertoriés en 4 sous thématiques : ▪ Soins ▪ Personnel ▪ Hygiène ▪ Vie en institution

Cf. diagramme des affinités ci-après. L’ingénieur qualité sensibilise les agents à la hiérarchisation des risques. Une présentation de l’échelle de criticité est réalisée. Elle présente les critères de quantification de la probabilité d’occurrence et d’impact. Il s’agit d’une échelle à 5 niveaux. Dans le but que les agents présents puissent s’approprier la démarche, elle reprend les risques liés aux soins en évaluant la fréquence et la gravité de chacun d’entre eux. Cf. hiérarchisation des risques liés aux soins. Nous soulignons une participation active des personnes présentes. L’ingénieur qualité informe les agents des suites du projet. Le Comité de pilotage se réunira le jeudi 10 mai 2012 afin de faire un état des lieux des risques présents au sein de la structure. Une cartographie globale des risques sera validée. Le 16 mai 2012, une hiérarchisation des 5 à 10 risques prioritaires sera réalisée. Une réflexion sera également menée concernant le plan d’actions d’amélioration. Ce travail permettra l’élaboration d’une cartographie dynamique des risques.

DIAGRAMME DES AFFINITES

LES RISQUES EN EHPAD

RISQUES HUMAINS

RISQUES TECHNIQUES

RISQUES FINANCIERS

/ POLITIQUES

RISQUES JURIDIQUES

Être accusé de vol

Divulgation du secret professionnel Plaintes

Diminution du budget

Problème budgétaire

Incendie (x9)

Catastrophes naturelles (canicule, tempête) Fuite de gaz Risque électrique Inondation (x2)

SOINS Malaise / décès lors d’activités à l’extérieur (vacances) Iatrogénie médicamenteuse Circuit du médicament Dénutrition

PERSONNEL Stress / burn out / épuisement / charge de travail Risque de dépasser son champ d’action AES Vieillissement des professionnels Pénurie du personnel Non remplacement des médecins généralistes

HYGIENE Epidémie (x2) Pigeons (infections pulmonaires) : x2 Intoxication alimentaire

VIE ETABLISSEMENT

Chute (x6) Fugue Violence physique et verbale (x3) Accident de la route

HIERARCHISATION DES RISQUES LIES AUX SOINS

Malaise ou décès du résident à l’extérieur (vacances)

Iatrogénie

médicamenteuse

Circuit du

médicament

Dénutrition

Fréquence 1 5 5 4 Gravité 5 2 3 4 Criticité 5 10 15 16

Il ressort ce travail une priorité sur les risques suivants :

- les risques liés au circuit du médicament - les risques liés à la dénutrition

Melle E précise que ce travail pourrait être étendu à l’ensemble des risques, ce qui nous permettrait de faire ressortir les risques avec une criticité importante. Les agents seront tenus informés de l’état d’avancement du projet (« flash info » et réunions d’informations).

Melle E Responsable qualité / gestion des risques

Objectifs Cet outil appelé également diagramme

d’Ishikawa, sert à identifier les causes

principales d’un problème en les classant

et en les visualisant par grandes familles.

Conditions de travail > Groupe de travail n’excédant pas 10 personnes

> Matériel nécessaire

Vigilance > Bien définir l’objectif, l’effet à étudier et approfondir la recherche des causes en répétant la

question «pourquoi ?» à chaque cause énoncée.

> S’assurer que chaque idée est comprise de la même façon par les participants.

> Veiller à ce qu’aucun jugement de valeur ne soit porté sur les causes. L’évaluation des causes n’a

lieu qu’après et aux petites causes correspondent parfois de grands effets.

> Ne pas consacrer trop de temps au classement des causes par familles. La séance de travail ne doit

pas être prise en otage par cet arbitrage. C’est à l’animateur d’intervenir et il est souvent préférable

de proposer de nouvelles familles de causes plutôt que reprendre les 5M avec lesquels les

professionnels de santé sont rarement à leur aise.

M A T É R I E L

N É C E S S A I R E :

• Post-it

• Feutre

• Tableau ou

paper-board

• P O U R

• A N A L Y S E R

• U N

• P R O B L E M E

• O U

• U N E

• S I T U A T I O N

Le diagramme

causes-effets

Comment l’utiliser > Définir le problème en terme d’objectif, d’effet constaté. S’assurer qu’il est bien compris par

tous.

> Faire un «Brainstorming» pour déterminer les causes possibles du problème.

> Préciser les idées, éliminer les hors-sujets, regrouper les causes par familles.

Nota Bene : celles définies par la règle des 5M peuvent servir de fil conducteur (Main d’œuvre,

Méthode, Matériel, Matières, Milieu) mais toute autre famille peut également convenir.

> Construire le diagramme (en prévoyant grand pour sa lisibilité)

Placer l’objectif, l’effet recherché à droite

Chaque idée est placée sur le graphique. Le groupe peut enrichir l’idée en la plaçant ail

leurs, exprimée autrement.

Remarque : lorsqu’une cause précise une cause déjà placée, on complète le diagramme

en traçant une flèche inclinée et reliée à cette cause.

> Exploiter le diagramme

Le groupe identifie les causes probables (vote pondéré) et détermine les actions à mener

pour les vérifier dans un plan d’actions d’amélioration.

Objectifs Il permet de planifier un projet et de rendre le suivi de son avancement plus simple.

Cette méthode visuelle est efficace lorsqu’il s’agit de lister une vingtaine de tâches au

maximum. Au-delà, la lisibilité est compromise (utiliser la méthode PERT)

Méthodologie

La réalisation d’un planning nécessite la mise en œuvre de techniques de planification :

> Identifier les tâches en respectant au mieux une chronologie

> Quantifier chaque tâche en termes de délais, de charges ou de ressources (utiliser la même

unité de temps)

> Analyser la logique de l’ensemble des tâches pour retrouver la chronologie du projet

> Tracer le diagramme de GANTT

En abscisse apparait la durée (jours, heures…)

Et en ordonnée la liste des tâches

Lien

> Outil CCECQA sur CD-ROM

M A T É R I E L

N É C E S S A I R E :

• Post-it

• Feutre

• Tableau ou

paper-board

• P O U R

• P L A N I F I E R

• U N

• P R O J E T

Le diagramme de Gantt

CCECQA – décembre 2013 � 15

Décliner le processus

de mise en œuvre de

l’évaluation interne

4

> Documentation

Se référer aux recommandations de

l’ANESM dont :

La conduite de l’évaluation interne dans

les établissements et services visés à

l’article L.312-1 du code de l’action

sociale et des familles, juillet 2009

Mise en œuvre de l’évaluation interne

dans les établissements et services visés

à l’article L.312-1 du code de l’action

sociale et des familles, avril 2008

Ouverture de l’établissement à et sur

son environnement, 2008

La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre, 2008 Les attentes de la personne et le projet

personnalisé, 2008

L’évaluation interne ne peut être pensée séparément de la mise en œuvre d’une

démarche qualité et d’un processus d’amélioration continue.

L’implication construite des parties prenantes est source de fiabilité pour les résultats

de l’évaluation et engendrera un gain de temps dans la mise en œuvre des actions

d’amélioration ; une évaluation mobilisatrice renforce la cohésion autour du projet

d’établissement ou de service.

Pour rendre efficace et efficiente sa démarche d’évaluation, il est nécessaire de :

Pour chaque étape, un focus sera réalisé sur des actions et des outils spécifiques à mettre en place. Ces outils constituent une base support et de référence pour chaque structure et ne sont en aucun cas opposables. Ils doivent être réactualisés et adaptés au contexte et à l’organisation de chacun.

> Définir son projet

> Respecter des règles établies

> Appliquer le rythme et la tonalité fixés

> Suivre les cinq étapes identifiées

Phase de lancement

Etape 2 Phase d’organisation

Etape 3 Phase d’évaluation

Etape 4 Phase de conclusion

Etape 5 Phase de restitution et de suivi

Etape 1

CCECQA – décembre 2013 � 16

Processus clés

Etape 1

En amont :

> Définir ce qui motive, ce qui permet la dynamique du projet, ce qui fait sens et permet l'adhésion ;

> Définir les facteurs clés de succès et les points d'attention : les freins, les

difficultés ou les contraintes (risques du projet).

Définition de l’étape

Le choix du moment n’est pas neutre. Avant de lancer l’évaluation, il est nécessaire d’avoir analysé au

préalable la faisabilité de la démarche. Une évaluation est consommatrice de temps et doit s’inscrire en

conséquence dans le planning de travail.

Cette étape suppose quelques préalables :

> L’engagement de la direction formalisé par la rédaction d’une lettre

> La constitution d’un comité de pilotage

L’information de la décision de lancement auprès des professionnels et usagers/familles peut alors être

réalisée, accompagnée de la tenue de la réunion institutionnelle de communication.

Mobilisation

des

professionnels,

usagers,

familles

Constitution du

COPIL

Désignation du

référent qualité

Engagement de

la direction

Phase de lancement

Outils proposés

Lettre

d’engagement de la

direction

Diaporama de

présentation de la

démarche

Clés d’une

mobilisation réussie

Affiche appel à

participation

Fiche de synthèse des

instances

Fiche de mission

COPIL

Fiche de mission

référent

L’engagement de la direction est l’expression formelle des

décisions prises par la direction de l’établissement

> Rôle essentiel de la Direction dans la définition de la politique qualité et de l’évaluation

> Démarche de confiance dans son équipe

> Mise en place d’une organisation qualité

> Mobilisation de temps et de moyens

> Mettre en place les différentes instances

Modalités de l’engagement de la direction

> Encourager la participation des parties prenantes

> Donner à chaque professionnel une marge d’autonomie et de responsabilité

> Impulser, accompagner, mais laisser toute leur place aux acteurs

> Permettre le développement de l’esprit critique et d’initiative de toutes les parties

prenantes

Contenu > Rappel du cadre réglementaire et institutionnel de l’évaluation

> Politique de développement de bientraitance mise en œuvre

> Inscription de l’établissement dans ces priorités

Pas de réussite ni d’appropriation de la démarche d’évaluation interne sans

engagement de la direction

Veiller pour la direction à ce que participation et délégation ne soient pas à

géométrie variable, en fonction des moments ou des personnes, ou encore des

résultats produits par les audits pratiqués

Engagement de la direction

P A G E 2

Lettre d’engagement

« L’amélioration permanente de la qualité de nos activi-

tés et de nos prestations est un élément majeur de la

politique générale de l’établissement. Elle est une ré-

ponse aux besoins des personnes que nous accompa-

gnons et s’inscrit dans le droit fil des exigences de l’arti-

cle L.312-8 concernant l’évaluation interne et externe.

A travers cette politique, notre ambition est d’assurer

aux personnes et à leurs proches un service de qualité

conforme à leurs besoins et à leurs attentes. Nous nous

fixons comme priorité notamment :

Enumérer les objectifs d’amélioration ici

Pour répondre à ces engagements, nous devons main-

tenir et développer une organisation qui réponde à la

fois aux nécessités du service et aux aspirations des sa-

lariés de l’établissement.

La direction est responsable de cette politique et s’en-

gage à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour

en atteindre les objectifs. »

06/03/2014

1

EVALUATION INTERNEEVALUATION INTERNE

I N T E R V E N A N T

R E S P O N S A B L E Q U A L I T É / G E S T I O N D E S R I S Q U E S

LOGO Présentation de la démarchePrésentation de la démarche

PLAN DE L’INTERVENTIONPLAN DE L’INTERVENTION

DONNEES INTRODUCTIVES

CADRE JURIDIQUE

ORGANISATION INTERNE

REFERENTIEL

CALENDRIER / CHARGE DE TRAVAIL

COMMUNICATION

DONNES INTRODUCTIVESDONNES INTRODUCTIVES

L’évaluation constitue une démarche de meilleure compréhension d’unétablissement ou service dans toute sa complexité et permet de concevoir despistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité desprestations.

Objectif: faire un état des lieux des forces et faiblesses du service tout enréfléchissant aux actions d’amélioration visant à assurer une qualité de la priseréfléchissant aux actions d amélioration visant à assurer une qualité de la priseen charge de nos résidents.

06/03/2014

2

Cette démarche permet de:

- Promouvoir un débat sur le sens de l’action et les valeurs fondatrices

- Réinterroger les évidences qui tiennent lieu de postulats à nos pratiques

- Décloisonner les services, promouvoir la transversalité et retrouver la cohérenceinterne

- Réactualiser les pratiques individuelles et collectives

Garder à l’esprit que l’usager reste au centre du dispositif !

CADRE JURIDIQUECADRE JURIDIQUE

Loi du 2 janvier 2002Elle consacre la place de l’usager et instaure la qualité comme exigence de l’action sociale

Décret du 15 Mai 2007

«L’évaluation doit porter sur l’effectivité des droits des usagers et les conditions deréalisation du projet de la personne, notamment la capacité de l’établissement ou du service àévaluer avec les usagers leurs besoins et attentes »

Article L.312-8 du CASF- Obligation pour les établissements de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent.- Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation.

Circulaire 21 octobre 2011Définition du périmètre à évaluer

Le droit de l’usager à une prise en charge (PEC)

et à un accompagnement de qualité adaptés à ses besoins.

LE RYTHME DES EVALUATIONSLE RYTHME DES EVALUATIONS

06/03/2014

3

LES 4 DOMAINES DE L’EVALUATION EN EHPAD1. La promotion de la qualité de vie, de l’autonomie, de la santé et de la participation sociale

2. La personnalisation de l’accompagnement

3. La garantie des droits et la participation des usagers

4. La protection et la prévention des risques inhérents à la situation de vulnérabilité des usagers

Seront également appréciés à travers l’évaluation interne:

- L’insertion et l’ouverture de l’établissement ou du service sur son environnement, l’intégration des différentes ressources internes et externes

- Son organisation interne, ses ressources humaines et financières, son système d’information

- Les effets constatés pour les usagers (les changements ou apports, attendus ou effectifs, prévus ou imprévus pour les usagers que vise une intervention et pour lesquels on peut raisonnablement dire qu’ils ont été influencés par un aspect de l’accompagnement).

ORGANISATION INTERNEORGANISATION INTERNE

- Les différentes étapes

- Constitution du COPIL

- Mise en place des groupes de travail

- La place des usagers

- Quel outil ?

LES DIFFÉRENTES ÉTAPESLES DIFFÉRENTES ÉTAPES

PHASE 1

Définir le cadre évaluatif

PHASE 3

Analyser et comprendre les informations

recueillies

PHASE 4

Piloter les suites de l’évaluation

PHASE 2

Recueillir des informations fiables et

pertinentes

(La conduite de l’évaluation interne, Anesm, Juillet 2009)

06/03/2014

4

PHASE 1: DÉFINIR LE CADRE ÉVALUATIFPHASE 1: DÉFINIR LE CADRE ÉVALUATIF

METHODE PILOTAGE ET ANIMATIONEtape 1: Enoncer les fondements des activités déployéesEtape 2: Caractériser les populations auprès desquelles ces activités sont déployéesEtape 3: Spécifier les objectifs de l’accompagnement et les critères d’appréciation des activités

Questions complémentaires:- Disposer d’un projet d’établissement ou de

service est-il indispensable?

La mise en œuvre de l’évaluation: animation et communication

Comment intégrer la démarche à tous les niveaux de l’organisation?

service est il indispensable?- Que signifie évaluer les effets pour les

usagers?- Comment entrer dans la démarche

évaluative?- Que signifie évaluer notamment au regard

des recommandations de bonnes pratiques professionnelles?

L’implication des usagers dans le processus d’évaluation

PHASE 2: RECUEILLIR DES INFORMATIONS PHASE 2: RECUEILLIR DES INFORMATIONS FIABLES ET PERTINENTESFIABLES ET PERTINENTES

METHODE PILOTAGE ET ANIMATION

Etape 1: Diagnostiquer la disponibilité des informations, identifier les sources de données

Etape 2: Recueillir et classer des informations quantitatives et qualitatives

Questions complémentaires:

L’implication des usagers dans le recueil des informations

L’implication des professionnels dans l’identification des pratiques

- Comment structurer le recueil d’informations, utiliser un référentiel?

- Comment articuler l’évaluation interne aux démarches de qualité et de contractualisation?

Les règles déontologiques du recueil des informations

PHASE 3: ANALYSER ET COMPRENDRE LES PHASE 3: ANALYSER ET COMPRENDRE LES INFORMATIONS RECUEILLIESINFORMATIONS RECUEILLIES

METHODE PILOTAGE ET ANIMATION

Structurer l’analyse:- Établir les contrats- Repérer les causes des écarts en évaluant les

conditions de faisabilité (moyens, compétences, partenariat, organisation interne, contexte, …)

Q ti lé t i

Comment organiser la confrontation des points de vue et l’association de toutes les parties prenantes?

C t diff l é lt t d l’é l ti ?Questions complémentaires:- Comment rédiger le rapport de la démarche d’évaluation?

Comment diffuser les résultats de l’évaluation?

06/03/2014

5

PHASE 4: PILOTER LES SUITES DE L’ÉVALUATIONPHASE 4: PILOTER LES SUITES DE L’ÉVALUATION

METHODE PILOTAGE ET ANIMATION

Elaborer le plan d’amélioration du service rendu:- Les objectifs d’amélioration- Les actions à mener- Les moyens à mobiliser, les services concernés- Les résultats et les effets attendus

Questions complémentaires:Comment intégrer la culture de l’évaluation interne

Transmettre les résultats aux autorités aux échéancesfixées

- Comment intégrer la culture de l évaluation interne au fonctionnement de l’établissement ou du service?

ROLE DU COPILROLE DU COPIL

▪ Mettre en place une organisation pour mener à bien le projet relatif à l’évaluation interne et s’assurer de son suivi.

▪ Organiser la démarche dévaluation et prendre les décisions.

▪ Soutien méthodologique du référent qualité

COMPOSITION DU COPIL

06/03/2014

6

ROLE DES GROUPES DE TRAVAILROLE DES GROUPES DE TRAVAIL

▪ Elaborer le cadre de référence

▪ Recueillir, analyser les informations

▪ Mener une réflexion autour des pistes d’amélioration

COMPOSITION DES GROUPES DE TRAVAIL

LA PLACE DES USAGERSLA PLACE DES USAGERS

▪ Participation active des usagers: ils doivent être au centre du dispositif

- Entretiens individuels ou collectifs

- Questionnaires de satisfaction

▪ Sollicitation de l’entourage, des familles

▪ Implication des représentants des usagers

06/03/2014

7

QUEL OUTIL ?QUEL OUTIL ?

PRESENTATION DU REFERENTIEL RETENU POUR L’EVALUATION (Exemple: Référentiel FHF)

7 thématiques:

- Admission, droits et libertés- Projet de soins- Restauration, hôtellerie et logistiqueBientraitance- Bientraitance

- Projet d’établissement et ouverture sur son environnement- Stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées- Réflexion éthique

EXEMPLE

CALENDRIERCALENDRIER

ACTIONS J F M A M J J A S O N D 2014

Groupes de travail

Rédaction du rapport

Validation du rapport par le COPIL

Suivi des actions

Evaluation externe

06/03/2014

8

CHARGE DE TRAVAILCHARGE DE TRAVAIL

GROUPES DE TRAVAIL NOMBRES DE REUNIONS

COPIL 1 réunion / mois (1h30)

GROUPE 1 5 réunions (1h15)

GROUPE 2 5 réunions (1h15)

GROUPE 3 3 réunions (1h)

GROUPE 4 3 réunions (1h)GROUPE 4 3 réunions (1h)

GROUPE 5 2 réunions (1h)

ELEMENTS DE COMMUNICATIONELEMENTS DE COMMUNICATION

- Flash infos

- Comptes rendus de réunion

- Accessibilité du rapport d’évaluation internepp

DES QUESTIONS?

MERCI POUR VOTRE ATTENTION

Communiquer au plus tôt et de façon très synthétique

sur la thématique et le lancement de la démarche

La communication va permettre :

> De réduire l’appréhension en répondant aux nombreux questionnements

« Quelle est la véritable motivation de la direction ? »

« Ne veut-on pas, sous couvert d’amélioration, réaliser un contrôle pour

sanctionner des personnes ? Accroitre la charge de travail ? Justifier le

licenciement du personnel ? »

« Le rapport n’est-il pas déjà rédigé ? »

« Pourra-t-on vraiment expliquer ce qui s’est réellement passé ? »

« La confidentialité est-elle garantie ? »

« Peut-on parler librement ? »

> D’accroitre l’implication

- Nécessité d’adhésion et de compréhension du personnel pour mettre en

œuvre les actions d’amélioration;

- Nécessité d’accord sur le fond : l’évaluation repose sur des faits et non des

sentiments, préférences, opinions, jugements;

- Posture de dialogue, d’écoute, de respect et de considération quel que soit le

niveau hiérarchique.

> De mieux cerner le fonctionnement

Mise en place d’un climat de confiance : les professionnels doivent être certains que

les constats qu’ils contribueront à mettre en évidence ne se retourneront pas contre

eux.

Mobilisation des professionnels

P A G E 2

Clés d’une mobilisation réussie

Le personnel ne s’implique que s’il comprend les en-

jeux, les aboutissants et les règles du jeu. Aussi, au dé-

part de l’action évaluative, doit être organisée une large

communication sur ses raisons et les modalités de tra-

vail associées aux engagements suivants :

> Le droit à la parole, à l’expression de propos diver-

gents et sa conséquence, ‘absence de sanction

L’obligation d’écoute positive des uns et des autres,

puisqu’il s’agit de produire ensemble et non de faire

prévaloir son point de vue

> La transparence des faits soutenant les débats

> La communication du planning, de l’organisation des

groupes de travail

> La restitution des résultats de l’évaluation

> La mise en œuvre des actions d’amélioration

Veiller à suivre scrupuleusement les règles une

fois qu’elles ont été établies (dans le protocole notam-

ment) et présentées.

i i

LOGO

GROUPE DE TRAVAIL

REALISATION DE L’EVALUATION INTERNE

Qu’est-ce que l’évaluation interne ?

Les établissements sociaux et médico-sociaux doivent réaliser une évaluation relative à la qualité

de la prise en charge des usagers par un état des lieux des pratiques, à l’aide d’un référentiel.

C’est une démarche qui permet de mieux comprendre un établissement ou service dans toute sa

complexité et qui permet de concevoir des pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques

et la qualité des prestations.

« Décrire ce que l’on fait, comment on le fait et pourquoi on le fait de cette manière »

Cadre réglementaire

> Loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico sociale

Elle consacre la place de l’usager et instaure la qualité comme exigence de l’action sociale

> Décret du 15 Mai 2007

« L’évaluation doit porter sur l’effectivité des droits des usagers et les conditions de réalisation du projet de la

personne, notamment la capacité de l’établissement ou du service à évaluer avec les usagers leurs besoins et

attentes »

> Article L.312-8 du Code de l’Action sociale et des Familles

- Obligation pour les établissements de procéder à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des

prestations qu’ils délivrent.

- Les résultats de l’évaluation sont communiqués tous les cinq ans à l’autorité ayant délivré l’autorisation.

Quels sont les objectifs ?

> Vérifier la pertinence, l’efficience, l’efficacité et la valeur ajoutée des activités considérées

> Aider à la décision pour définir des priorités, l’affectation des ressources

> Aider à la conception de pistes de progrès

> Comprendre la complexité de l’établissement et partager les connaissances

Méthode

Afin de développer la qualité de la prise en charge des usagers de façon continue, il est fortement

recommandé que ces travaux soient réalisés avec la participation de l’ensemble du personnel.

Pour cela, nous allons organiser des groupes de travail pour évaluer le dispositif de prise en charge.

Début des travaux : Janvier 2014

Pour tous renseignements complémentaires,

Vous pouvez vous adresser à Mme / Mr X, Responsable Qualité

La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article L.312-1 du CASF, Juillet 2009

> Explique le cadre

> Clarifie les objectifs, les formalise dans la lettre d’engage-

ment Le CODIR

Les instances de la démarche

d’évaluation interne

Directeur

et/ou chef des servi-

ces, représentants du

CA

> Anime et coordonne la démarche et les actions de l’équi-

pe projet

> Coordonne la communication externe de l’équipe projet

en termes d’avancement, de difficultés, de réussites, etc.

vers les autres instances ou professionnels

Le référent

qualité

Un membre de l’équipe

formé

> Elabore ou adapte le référentiel d’évaluation

> Anime la démarche et veille particulièrement et à la ré-

gularité et la qualité du retour d’information vers les par-

ties prenantes

> Hiérarchise le PAQ

> Formalise l’actualisation du projet d’établissement

Le COPIL

Directeur, chef de ser-

vice, représentants du

CA, référent qualité, 2

représentants ou plus

de l’équipe projet, re-

présentants famille,

> Participe sur la forme à l’adaptation du référentiel

> Procède à l’évaluation interne via des pratiques d’audit,

des questionnaires de satisfaction..

> Synthétise les recueils

> Elabore les propositions de plans d’action

12 personnes maxi-

mum représentant

l’équipe pluridiscipli-

naire

L’équipe

projet

> Répondent aux audits de manière transparente

> S’informent régulièrement de la démarche

> Donnent leurs idées quant aux améliorations souhaita-

bles

> S’associent au pilotage et à la mise en œuvre des plans

d’actions

Les

professionnels

Toute l’équipe

Composition : Sa composition doit être pluridisciplinaire et sur la base du volontariat :

> Le directeur de l’établissement (ou son représentant) Anime le COPIL

> Le ou les relais qualité

> Les animateurs (ou pilotes) des groupes d’autoévaluation

> Des professionnels de proximité (si pas ou peu représentés parmi les animateurs)

> Un médecin lorsque cela est possible

> Le ou les représentants des usagers (CVS)

> Un ou deux usagers dans la mesure du possible

Le COPIL ne doit pas excéder 12 à 15 participants. Dans les petites structures, il peut être de 3 à 5 personnes.

Il est également possible d’envisager un COPIL inter-établissements (au niveau de l’organisme gestionnaire). Dans ce cas

de figure, il est important d’intégrer l’organe politique (administrateurs).

Les missions : Il assure le bon fonctionnement du projet dans l’établissement et rend les arbitrages nécessaires à la conduite du projet.

Le COPIL est chargé de la mise en œuvre de la démarche :

> Validation de la démarche, des objectifs, de la méthode, du calendrier, de la communication, …

> Choix et appropriation du référentiel

> Définition du rôle des acteurs et des moyens et outils nécessaires au recueil d’informations

> Formation des pilotes sur l’animation des groupes de travail

> Diffusion d’information au sein de chaque établissement (si inter-établissement)

> Suivi de la mise en œuvre

> Hiérarchisation des propositions d’amélioration

> Validation du Plan d’Amélioration Qualité et du pré-rapport remis au CVS puis aux Administrateurs.

> Suivi du PAQ après l’évaluation interne

La mise en place d’une démarche qualité pérenne peut parfois être initiée par l’obligation de réaliser une évaluation

interne. Dans ce cas, il peut être pertinent de conserver la composition du COPIL afin de conduire une démarche plus

globale.

Le fonctionnement : Comme dans la plupart des cas, le temps de réunion doit être compris entre 1h30 et 2h, ces dernières devront être

programmées suffisamment à l’avance afin d’assurer la disponibilité de tous les participants.

Les débats devront être cadrés par l’animateur (le directeur ou le responsable qualité).

Les décisions devront faire l’objet d’un consensus.

Un compte rendu sera systématiquement rédigé et communiqué aux acteurs de la démarche (professionnels,

usagers, CVS, …).

Le Comité de Pilotage (COPIL)

Qui peut-être référent qualité ? Toute personne salariée de l’établissement ou du service

Quels sont les pré-requis pour devenir relais qualité ? > Avoir des compétences relationnelles reconnues

> Aimer la communication et l’animation

Comment devient-on référent qualité ? > Suite à un appel à volontariat

> Sur proposition de la direction

> En suivant une formation à la conduite de la démarche d’amélioration continue de la qualité

Quel est le rôle du référent qualité ? > Il communique sur la démarche qualité

> Il assure un relais d’information auprès du chargé de mission qualité et entre les différentes instances auxquelles il

participe (Comité de Pilotage, groupes de travail, …).

> Il participe à la formation « qualité » des professionnels de son établissement en collaboration avec le chargé de

mission qualité.

> Il participe à la mise en place d’actions qualité définies par le Comité de Pilotage de l’établissement et coordonne

les groupes de travail.

> Il s’implique activement dans l’auto-évaluation de son établissement en étant pilote d’un groupe d’auto-évaluation

et en coordonnant le travail de l’ensemble des pilotes des groupes.

> Il rend compte à la direction de son établissement des résultats et des moyens.

Quel est sa place dans l’organigramme ? > La personne identifiée référent qualité est salariée de l’établissement pour un poste défini (ASI, IDE, éducateur...)

sa place dans l’organigramme est liée à ce poste.

> La mission de référent qualité est une mission transversale.

> Le Directeur de l’établissement est le responsable de la démarche d’amélioration continue de la qualité dans son

établissement.

Le référent qualité

CCECQA – décembre 2013 � 17

Processus clés

Etape 2

Définition de l’étape

La démarche d'évaluation étant une démarche projet, les règles habituelles de gestion de projet vont pouvoir s'appliquer. Il est nécessaire de définir avec les acteurs concernés le contexte, les enjeux (politiques, économiques, organisationnels, humains) et les indicateurs permettant d'observer les atteintes des objectifs et l'histoire du projet. Cette description pourra être réalisée sous forme de protocole, organisant et planifiant la démarche :

> Les finalités de l’évaluation

> Le cadre légal

> Les documents associés

> L’organisation interne avec la description des étapes et des différentes modalités (QQOQCP)

> La présentation du plan de communication

> La présentation de la restitution des résultats

> Le suivi des actions

Cette base commune de réflexion est nécessaire pour se lancer dans la démarche, mettre les groupes de travail en place et réunir pour chaque thématique, l’expertise disponible. Le principe de l’évaluation est d’ouvrir celle-ci à tous, sans exclusion. Le protocole sera présenté lors de l’organisation d’une deuxième réunion institutionnelle.

Phase d’organisation

Outils proposés

Protocole Référentiels

d’autoévaluation

interne :

- Présentation

- Modalités de choix

- Grille comparative

Rédaction et

présentation

du protocole

Choix,

adaptation ou

élaboration

d’un

référentiel

Mise en place

des groupes

de travail et

formation à

l’évaluation

Organisation des

groupes de travail

Animation de

réunions

Pour la validation des groupes de travail : recenser l’expertise et le souhait de chacun et répartir les

professionnels et usagers/familles de la manière la plus équilibrée dans les groupes de travail

LOGO

Nom Adresse établissement 

N° Enregistrement 

Page1/7

Protocole relatif à l’évaluation interne 

 

DIFFUSION

Historique Version  Date  Rédaction  Motif de la version 

A       

  Rédaction  Vérification  Validation  Approbation 

Nom         

Fonction         

Date         

 Emargement 

 

       

Personnes concernées  Pour application  Pour information 

COPIL  X   

Equipe    X 

Direction    X 

Cadre    X 

Médecins    X 

Autres    X 

L’objectif de ce protocole est de fournir des repères aux professionnels du service chargé de conduire ou de participer à la démarche d’évaluation interne. 

▪ Décision N°2012002 du 11 mai 2012 relative à la mise en œuvre des dispositions de suivi des organismes habilités et prestataires inscrits au titre de l’article L.312‐8 du code de l’action sociale et des familles (CASF)    ▪  Décret  n°2012‐147du  30  janvier  2012  relatif  aux  conditions  de  prise  en  compte  de  la certification dans  le cadre de  l’évaluation externe des établissements et services sociaux et médico‐sociaux    ▪ Circulaire n° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et  de  la  qualité  des  prestations  délivrées  dans  les  établissements  et  services  sociaux  et médicosociaux    ▪ Le décret n°2010‐1319 du 3 novembre 2010 relatif aux calendriers des évaluations et aux modalités de restitution des résultats des évaluations des établissements sociaux et médico‐sociaux.   ▪ Le décret n°2007‐975 du 15 mai 2007 (fixant le contenu du cahier des charges)   ▪ Recommandations de l’Anesm :  

- Ouverture de l’établissement à et sur son environnement, 2008 - Les attentes de la personne et le projet personnalisé, 2008 - Mise  en œuvre  de  l’évaluation  interne  dans  les  établissements  et  services  visés  à 

l’article L.312‐1 du CASF », avril 2008 - La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre, 2008 - La conduite de l’évaluation interne dans les établissements et services visés à l’article 

L.312‐1 du CASF », Juillet 2009 - L’évaluation  interne :  repères  pour  les  établissements  d’hébergement  pour 

personnes âgées dépendantes, Février 2012  Ce protocole  concerne essentiellement  les membres du Comité de pilotage en  charge de l’évaluation  interne  au  sein  de  l’établissement  ainsi  qu’aux  personnes  participant  à  la démarche dans le cadre des groupes de travail.   

Objet 

Références

Domaines d’application 

Il s’agit d’une démarche participative et collective. C’est la raison pour laquelle ce protocole s’étend à l’ensemble des professionnels participant à la prise en charge des usagers. 

Chaque professionnel est responsable de ses propres actes. 

Définition :  L’évaluation  constitue  une  démarche  de  meilleure  compréhension  d’un établissement  ou  service  dans  toute  sa  complexité  et  permet  de  concevoir  des  pistes  de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité des prestations. 

  De  par  son  objet,  l’évaluation  interne  permet  aux  professionnels  de  réfléchir  à  leurs pratiques  et  de  donner  (ou  de  retrouver)  du  sens  à  leur  engagement  dans l’accompagnement des personnes âgées dépendantes.  

Pourquoi réaliser une évaluation interne ?

Comment réaliser l’évaluation interne ?

Cette démarche permet de :  • Promouvoir un débat sur le sens de l’action et les valeurs fondatrices,  • Réinterroger les évidences qui tiennent lieu de postulats à nos pratiques,  • Décloisonner les services, promouvoir la transversalité et retrouver la cohérence interne,  • Réactualiser les pratiques individuelles et collectives.  

Garder à l’esprit que l’usager reste au centre du dispositif ! 

La  méthode  retenue  est  une démarche  participative  et collective, progressive et  intégrée à l’organisation.   L’objectif  est  de  croiser  les  regards sur  les différentes pratiques au sein du service.  L’établissement utilisera  la méthode relative  à  la  gestion  de  projet  en  4 étapes (Cf. roue de Deming).  

Responsabilités 

Description du processus 

Le Comité de pilotage est chargé de suivre  les quatre phases de  la démarche d’évaluation selon le schéma suivant : 

Les + de la démarche ?

Choix du référentiel Pour se faire,  l’établissement a retenu  le référentiel de (Nom du référentiel) comprenant X thématiques à évaluer : 

Organisation interne

COMITE DE PILOTAGE

GROUPE 1

GROUPE 2

GROUPE 3

GROUPE 4

GROUPE 5

THEMATIQUE

THEMATIQUE

THEMATIQUE

THEMATIQUE

THEMATIQUE

GROUPE DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRE

THEMATIQUES 1. 2. 3. 4…

Démarche  en mode  projet.  La  démarche  doit  être  structurée,  organisée, planifiée  et  rigoureuse.  Les  instances  décisionnelles  doivent  être consultées.  De  plus,  il  est  nécessaire  de  responsabiliser  les  acteurs  pour qu’ils soient force de proposition.

 Chacun  des  groupes  de  travail  analysera  les  pratiques  professionnelles  au  regard  du référentiel. Lors des réunions, les membres utiliseront les grilles d’évaluation.    Colonne « cotation »  Les référents répondront aux questions en utilisant le système de cotation suivant :  Présenter le système de cotation retenu par votre établissement (lettres, chiffres ou binaire)  A titre d’exemple (cotation du référentiel FHF)  

0  Non concerné 

1  Non satisfait, trop peu ou rarement 

2  Peu ou partiellement satisfait 

3  Satisfait  dans  la  plupart  des  cas  et  de  manière habituelle 

4  Satisfait dans tous les cas et de manière constante  Colonne « points forts » et « axes d’amélioration »  Le groupe de travail identifiera  les points forts ainsi que les axes d’amélioration. En effet, si la cotation renseignée est égale à 1 ou 2, les référents doivent systématiquement remplir la fiche actions (accessibilité de la fiche actions).   Colonne « éléments d’appréciation »  Les  membres  des  groupes  de  travail  doivent  préciser  leur  réponse  en  regroupant  les éléments de preuve.   Colonne « commentaires » Quand  le  coefficient  de  la  question  est  égal  à  2,  cette  cellule  doit  obligatoirement  être remplie.  

Penser à faire participer les usagers, recueillir leurs avis (lorsque cela est possible) ▪ Entretiens individuels ou collectifs ▪ Boîte à idées ▪ Questionnaires de satisfaction, … 

Rôles du Comité de pilotage (COPIL) et du Référent qualité Le Comité de pilotage est chargé de mettre en place une organisation pour mener à bien le projet relatif à l’évaluation interne et doit également s’assurer de son suivi. Pour cela, une attention particulière  sera portée  sur  la communication  tout au  long de  la démarche. Il est nécessaire de communiquer avant, pendant et après la démarche.  Le  référent  qualité  de  l’établissement  favorisera  un  soutien méthodologique  auprès  des équipes  et  s’occupera  de  toute  la  partie  administrative  (convocations,  animation  des réunions, comptes rendus, communication).  Le  COPIL  doit  prendre  connaissance  de  l’ensemble  des  travaux menés  par  les  différents groupes de travail.  Ainsi, une synthèse des forces et faiblesses sera rédigée pour présenter par la suite un plan d’actions d’amélioration.  Le  référent  qualité  rédigera  le  rapport  d’auto‐évaluation  qui  sera  soumis  au  COPIL  en relecture pour validation. 

Synthèse du protocole

1 Mettre en place une organisation 

2 Définir le système de référence 

3 Répondre aux critères du référentiel 

4 Analyser les points forts et les points à améliorer 

5 Définir les priorités 

6 Définir les plans d’actions 

7 Rédiger le rapport d’auto‐évaluation 

Ce protocole sera évalué lorsque les groupes de travail auront terminé l’évaluation interne.  Pas d’annexe. 

Evaluation 

Annexes 

Il se définit comme l’ensemble d’éléments écrits sur lesquels il convient de s’appuyer pour conduire

l’évaluation de façon précise et exhaustive. Il permet de questionner une activité, un fonctionnement,

un établissement, un service.

Il permet d’établir une photographie des écarts existants entre une situation observée à un moment

donné et la situation projetée.

Il est établi à partir de textes réglementaires, de recommandations de pratiques professionnelles

publiées et considérées comme valides, de références bibliographiques existantes et d’avis d’experts.

Ses fonctions

Le référentiel d’autoévalaution

> Un outil d’évaluation

> Un « modèle » préalablement défini

> Un outil de communication

> Une « feuille de route »

> Il est une forme de contractualisation entre les différentes parties

prenantes

> Il nécessite l’appropriation par tous les acteurs

> Il permet le développement des domaines à forts enjeux pour

l’établissement

> Il permet de définir des orientations à moyen et à long termes,

réalistes et réellement poursuivies

> Il se présente sous forme d’une arborescence à trois niveaux :

Chapitres (domaines d’application)

Références (attentes, pré-requis permettant de satisfaire la délivrance d’une prestation de qualité)

Critères (moyens et éléments permettant de satisfaire la référence)

> Et de préférence sous forme de fiches organisées en tableau (une fiche par chapitre, en colonne cotation et argu-

mentation/justification). Les critères sont formulés de façon positive (cf. Fiche critères).

> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas une simple description

des modalités de fonctionnement choisies par l’établissement.

> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas exclusivement un référentiel de

« bonnes pratiques » ciblé sur l’évaluation d’une population, de ses besoins et

sa prise en charge.

> Un référentiel d’autoévaluation n’est pas un référentiel de « certification »

pour une labellisation par un expert externe à l’établissement, ciblé

uniquement sur l’évaluation des prestations.

> Selon le référentiel, la terminologie peut changer. Les termes « chapitre »,

« référence » et « critère » peuvent être remplacés par d’autres termes :

thème, domaine pour « chapitre », partie pour « référence », questions pour

« critère »...

Ses caractéristiques

Sa structure

> Un mode de cotation bien défini

> Un vocabulaire concret, compréhensible par tous

> Un guide d’utilisation présentant pour chaque

référence, les indications pour comprendre le sens,

les personnes concernées par l’évaluation, la

manière de documenter la réponse. (éléments de

preuves).

Sa procédure de validation > Identification des textes sur lesquels repose le référentiel

> Approbation du référentiel par un comité de pilotage

> Relecture du référentiel par des professionnels n’ayant

pas participé à la rédaction

> Tests en situation réelle : pertinence et exhaustivité,

formulation des références et des critères

> Présentation aux instances consultatives et décisionnelles

Ses incontournables

Cotation binaire Cotation progressive

> Objectif de sécurité visant la

conformité ou un niveau de

qualité attendu

> Réponses non nuancées

> Compréhension aisée

> Démarche d’amélioration

continue

> Visualiser sa capacité à s’amé-

liorer dans le temps

Le mode de cotation choisi dépend des objectifs poursuivis. Il

peut s’agir de cotation binaire (oui/non) ou progressive (échelle de

niveaux).

Une cotation spécifique pour les critères non applicables à la

structure doit être prévue.

Dans le cadre de l’évaluation interne, les critères d’appréciation sont déterminés par les acteurs de

la structure au regard de la population accueillie, des objectifs poursuivis et des recommandations de

bonnes pratiques professionnelles. Le référentiel doit être adapté à chaque structure selon son

fonctionnement et son contexte.

Il doit permettre de prioriser des actions à entreprendre et de mesurer périodiquement leur mise en

œuvre à l’aide du même référentiel.

Les étapes clés… à réaliser par le COPIL

Les modalités de choix d’un référentiel

> Favoriser les référentiels existants

> En cas d’appartenance à un groupe de structures, s’informer auprès des instances de la diffusion d’un référentiel

au sein de l’association ou du groupe

> S’assurer que le référentiel couvre l’ensemble du champ d’activités de la structure

> Adapter le référentiel choisi selon les spécificités de la structure

> S’assurer de la validité méthodologique du référentiel

> S’assurer de la mise à jour du référentiel par rapport aux dernières recommandations

> S’assurer de la souplesse d’adaptation du référentiel à la structure

> S’approprier de façon globale le référentiel choisi avant de démarrer la collecte des données et la cotation

> S’assurer de la compréhension des critères du référentiel auprès des acteurs impliqués

> S’assurer que le mode de cotation est adapté à l’évaluation

> Ne pas confondre

référentiel et logiciel

> Afin de respecter l’esprit de la

loi, le référentiel, tel qu’élaboré,

devra évoluer et s’enrichir des

nouvelles recommandations au fur

et à mesure de leur publication :

levier pour poursuivre une logique

de satisfaction des attentes des

usagers

« En amont, il est essentiel de s’assurer de l'appropriation du réfé-

rentiel pour faciliter son utilisation et amener les correctifs néces-

saires à une adéquation optimale avec les spécificités de la struc-

ture et les particularités des populations accueillies »

« Il n’existe pas de référentiel recommandé, cela permet

une certaine latitude pour choisir un référentiel qui

correspond au mieux à sa structure »

« Langage peu utilisé par les professionnels au premier abord, le

référentiel apparaît ensuite comme un bon outil de questionne-

ment sur les pratiques des professionnels et sur les attentes des

usagers dans leur prise en charge globale. »

« Faire une évaluation interne et utiliser un référentiel cela

demande un investissement. Il faut s'approprier l'outil, ensui-

te, cela devient plus "facile" ! »

Recenser les

recommandations

générales et spécifiques

à l’activité de la structure

Choisir parmi trois options

> Choisir un référentiel existant

> Adapter son référentiel à

partir d’un référentiel existant

> Créer son propre référentiel

en interne

Mettre en forme le

référentiel selon

l’option choisie

Tester et valider le

référentiel retenu

Quelques préconisations

Domaines à couvrir… en quelques mots

Questions à se poser a minima Au regard de l’usager et de sa prise en charge

> le référentiel s’adresse-t-il à la population accueillie dans la structure ?

> le référentiel évalue-t-il le respect des droits et libertés des usagers ?

Au regard de la gestion des ressources humaines

> le référentiel évalue-t-il l’adéquation qualitative et quantitative du personnel aux missions

du service ?

Au regard du projet établissement

> le référentiel évalue-t-il les processus spécifiques de la structure ?

> le référentiel évalue-t-il les projets de la structure ?

Au regard de la communication

> le référentiel évalue-t-il le niveau de satisfaction et de participation des usagers ?

Promotion de l’autonomie et

de la qualité de vie

des personnes

> respect des habitudes de vie

> autonomie décisionnelle et

fonctionnelle de la personne

> maintien des capacités de

déplacements

> maintien des capacités à la

toilette

> relations entre les professionnels

et les usagers

Personnalisation

de l’accompagnement

> élaboration et mise en œuvre du

projet personnalisé

> personnalisation des activités

individuelles et collectives

> maintien des liens sociaux

> appréciation des besoins et

attentes des usagers

Garantie des droits des

usagers et de leur

participation

> garantie des droits individuels

> garantie des droits collectifs

> liberté de choix et respect des

droits fondamentaux

> intégration des représentants

familiaux et légaux

> promotion de l’expression

individuelle et collective

Protection des personnes et

prévention des facteurs de

risque liés à la vulnérabilité

> maltraitance

> risques inhérents à la situation de

vulnérabilité des personnes

(douleur, chutes, dénutrition,

troubles de l’humeur et du

comportement...)

> risques infectieux

> risques professionnels

Accompagnement

de la fin de vie

spécifique aux EHPAD

> accompagnement de la personne

> soutien des proches

Continuité de l’accompagnement

et coordination des interventions

spécifique aux services

à domicile

> cohérence des actions du service

> continuité et diversité des

interventions auprès de la

personne

Intégration dans son environnement

> pertinence et cohérence du projet d’établissement

par rapport aux attentes et besoins

> ouverture et accessibilité

Organisation en interne

> organisation du travail

> ressources humaines et financières

> cadre de vie

> système d’information

Centrés sur l’établissement ou le service

Centrés sur les usagers

L’ objectif est de proposer une grille synthétisant les informations descriptives de plusieurs

référentiels pour aider chaque structure à choisir le référentiel le plus adapté à ses spécificités, ses

besoins et ses contraintes.

Grille comparative des référentiels

Les informations recueillies pour chaque référentiel sont de deux types :

> Informations techniques à partir de documents sources en accès libre sur internet ou auprès des

concepteurs

> Informations sur son utilisation à partir d’une enquête de retour d’expérience auprès des

structures médico-sociales de la région Aquitaine (102 retours)

La liste des référentiels présentés n’est pas exhaustive. Elle résulte d’une recherche par mots clés sur

internet et des résultats de l’enquête de retour d’expérience. La sélection des référentiels a été faite en

privilégiant une représentativité des types de structure et un accès facilité des référentiels au plus grand

nombre de structures.

Sources d’informations

Deux types de référentiels sont présentés :

> Référentiel élaboré au niveau national ou régional (agence régionale de santé, groupement, association,

fédération, structure régionale d’évaluation…)

> Référentiel élaboré localement par un établissement de la région Aquitaine, acceptant de le mettre à

disposition sur demande.

Pour chaque référentiel, sont indiqués :

> Son nom, sa date de dernière actualisation

> Sa cible et son concepteur

> Sa forme : existence d’un guide d’utilisation, solution informatisée pour le recueil (logiciel ou tableur Excel©)

avec une précision des fonctionnalités (synthèse des résultats automatisée, intégrant le programme

d’amélioration qualité, proposant un pré-rapport d’évaluation interne)

> Ses conditions d’accès : gratuité, libre accès (tous les établissements ciblés peuvent-ils y avoir accès librement ?

Si non, à quelles conditions ? Adhésion nécessaire ? Mise à disposition sur demande ?

> Sa structuration : nombre de chapitres, de références et de critères

> Son mode de cotation : binaire (oui/non) ou échelle de niveaux (degré de réponse de la structure à l’exigence

du critère)

En dernière ligne, est indiqué le nombre de retours d’expérience recueillis ainsi que le type de structures des

répondants.

Présentation de la grille

Chaque référentiel a ensuite fait l’objet d’une présentation plus détaillée située en annexes, en trois parties :

> Description technique, coût et modalités d’accès

> Résultats des retours d’expérience, le cas échéant

> Extrait du référentiel

Vous trouverez en annexe de ce guide et dans chaque fiche le lien contact pour vous procurer le référentiel.

Description des référentiels

Nom du référentiel

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FR

Dernière version 2010 2012 2004 2004 2011 2012 2013 2012 2013 2008 2011 2012 2007 2008 2012 2013 2013 2013 2013

Cible ESMS ESMS EHPAD EHPA EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SSIADSect

Handicap.

Sect

Handicap.

Sect

Handicap.ESAT ESAT ESAT MAS CAMSP

Sect

Insert.

Sociale

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Forme

> Guide d’utilisation � X X X X X X X X X X X X X X X

> Solution informatisée X X X X X X X X X X

> Synthèse automatisée X X X X X X

> PAQ intégré X X X X

> Pré-rapport X> Pré-rapport X

Modalités d’accès

> Gratuit X X X X X X X X X X X

> Libre accès X X X X X X X X Xsur

demande

sur

demande

sur

demandeX X

Structuration

> Nombre de chapitres 13 8 4 4 4 7 5 7 7 4 7 14 6 8 5 5 4 5 9

> Nombre de références 41 34 13 11 20 33 25 27 23 34 40 43 27 26 46 63 37 20

> Nombre de critères 164 250 331 448 123 329 155 79 133 254 305 568 110 311 170 141 259 347

Mode de cotation

> Binaire X X X

> Echelle de niveaux X X X X X X X X X X X X X X X X X

Retours d’expérience

> Nombre de répondants 3 1 5 1 5 16 3 - 6 1 1 5 1 - - NA NA - -

> Type d'établissements

répondants

SESSAD

IME

ITEP

EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD FH

SESSAD

IME

ESAT

FAM

MAS

MAS

CMPP

IEM

IME

ESAT

COMITE DE PILOTAGE

GROUPE 1

GROUPE 2

GROUPE 3

GROUPE 4

GROUPE 5

Admission, droits et libertés

Projet de soins

Bientraitance

Restauration Hôtellerie Logistique

Projet d’établissement

Stratégie d’adaptation à l’emploi

Réflexion éthique

AS

Cadre de santé

Ergothérapeute

IDE

Médecin

Psychologue

Représentante des usagers

Référent qualité

Adjoint administratif

AS

Cadre de santé

Ergothérapeute

Famille

IDE

Médecin

Psychologue

Rep. Des usagers

Responsable qualité

AS

Cadre de santé

Diététicienne

Ergothérapeute

Famille

IDE

Médecin

Pharmacien

Psychologue

Responsable qualité

AS

AEQ

Cadre de santé

Diététicienne

IDE

IDE hygiène

Ouvrier d’entretien

Resp cuisine

Rep. Des usagers

Responsable qualité

AS

Cadre de santé

Directrice

IDE

Médecin

Responsable qualité

Resp du personnel

AS

Cadre de santé

IDE

Médecin

Psychologue

Rep. Des usagers

Responsable qualité

Personnes suppléantes : ▪ ▪ ▪ ▪

ORGANISATION DES GROUPES DE TRAVAIL

EVALUATION INTERNE

GROUPES DE TRAVAIL PLURIDISCIPLINAIRES

Organisation des réunions > s’assurer de la disponibilité des participants et de leur participation aux réunions

> réserver la salle

> préparer la salle

> prévoir la feuille d'émargement

> prévoir les feuilles nécessaires à la prise de note, une fiche par critère

> prévoir les documents de références concernant le thème abordé (procédures, protocoles, dossier, textes réglementaires si besoin…)

Animation des réunions > présenter l’ordre du jour et l’objectif de la réunion

> désigner un rédacteur différent à chaque réunion

> faire participer tous les membres de l’équipe et modérer les échanges

> gérer le temps

> commenter, avec l’équipe, chaque critère traité

> synthétiser, avec l’équipe, la référence traitée en dégageant les points forts et les actions d’amélioration proposées avec modalités de suivi et calendrier prévisionnel

> attribuer, avec l’équipe, la cotation de la référence

> mettre en évidence les éléments d’information complémentaire, les documents de preuves à aller chercher pour préciser les évaluations

> préciser la date, le lieu et l’heure de la prochaine réunion

> faire rédiger sur support informatique le compte-rendu de réunion et le diffuser aux participants

> transmettre à la chargée de mission qualité par mail la fiche d'évaluation

Liaisons avec le Comité de Pilotage > présenter les résultats des travaux des équipes

> demander la validation des actions d’amélioration proposer par l’équipe

Relations hiérarchiques > rendre compte au directeur et au chargé de mission qualité de l’avancée des autoévaluations

> rendre compte au comité de pilotage des travaux des équipes

Remplacement en cas d’absence > désigner un pilote remplaçant, de préférence au sein de l’équipe, ayant les mêmes compétences (si un pilote suppléant n’a pas déjà été identifié)

Compétences > être sensibilisé à la démarche qualité

> maîtriser la méthodologie d’auto évaluation

> être rigoureux et à l’écoute…

L’animateur de réunion

CCECQA – décembre 2013 � 18

Processus clés

Etape 3

Définition de l’étape

Les groupes de travail précédemment formés seront chargés de répondre collectivement aux questions du référentiel, de débattre sur les réponses apportées et de proposer des axes de progrès. Des éléments de preuve devront être systématiquement recherchés afin d’étayer et de répondre de manière objective et factuelle aux différents items. Le recueil et l’analyse des données doivent permettre de renseigner les indicateurs retenus. Ce travail doit être mené de la manière la plus objective possible (l’analyse n’est pas le jugement). Cette évaluation permettra de mesurer le degré de conformité de la structure, de ses pratiques, de son organisation au regard des critères du référentiel. Elle mettra en évidence les points forts et les points à améliorer de la structure. La logique de prise en compte de la parole et de la participation des usagers et familles sera possible selon trois modalités :

> La consultation

> La concertation

> La co-production

Phase d’évaluation

Outils proposés

Evaluation d’un

critère

Comptes-rendus de

réunions

Flash info

Renseignement

du référentiel

d’auto-

évaluation

Participation

usagers / famille

Enquête de

satisfaction

(en annexe)

Réalisation des

comptes-rendus

de réunion

Recueil de l’avis

des usagers/

familles

Communication

des points

d’avancement

Veiller à intégrer les membres du CVS dans le comité de pilotage

Nom de l'établissement

FICHE D'ÉVALUATION D'UN CRITÈRE Groupe de travail :

Date :

Chapitre : Référence : Critère :

Évaluation : L'objectif est de réaliser un état des lieux. Dans la production du groupe de travail, il est essentiel de rester factuel. L'animateur devra donc :

­ Écouter ce que les professionnels ont à dire sur le sujet ­ Questionner le groupe (Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ?) à

chaque affirmation. ­ Identifier des exemples précis du terrain ­ Tenir compte des différents écrits rédigés en interne et vérifier s'ils sont connus

Éléments de preuve : L'animateur devra avec le groupe de travail, recenser l'ensemble des éléments qui permettront d'objectiver ce qui a été dit ci-dessus. Ils peuvent se présenter sous plusieurs formes :

­ Procédures, protocoles ou mode opératoire, fiche technique…

­ Documents d'enregistrements (Relevés de températures, traçabilité du ménage, FSEI, Traçabilité HACCP, RABC…)

­ Feuille d'émargement de réunion, de formation…

­ Documents de la loi 2002-2 (Projet d'établissement…)

­ Comptes rendu (CVS, CHSCT, réunion de management, …)

­ Résultats d'enquêtes avec leurs indicateurs et leur suivi

­ Dossier de l'usager…

Points forts : Il s'agit d'une action, d'une organisation ou d'un outil permettant d'aller au-delà de l'exigence du référentiel. Il ou elle doit faire l'objet d'une évaluation régulière (traçabilité, indicateurs) et doit être pérenne.

Action d'amélioration : Définir des actions à mettre en œuvre afin de réduire les écarts avec ce qui devrait être fait et répondre aux exigences. L'animateur peut proposer l'organisation d'un brainstorming…

COTATION (à adapter selon choix) consensus du groupe de travail

A B C D

COMPTE RENDU COPIL

EVALUATION INTERNE

DATE : MEMBRES PRESENTS : Cf. liste d’émargement. OBJECTIFS / ORDRE DU JOUR :

- Présentation des résultats - Les suites du projet - Questions diverses

EXPOSE : Présentation des résultats

LOGO

Le plan d’actions d’amélioration

Les suites du projet

- Suivi du plan d’actions d’amélioration - Préparation de la structure à l’évaluation interne

Questions diverses Fin de la réunion : Prochaine réunion :

Responsable qualité / gestion des risques

Consultation

Concertation

Coproduction

Participation des usagers / familles

Questionnaire de satisfaction

Entretiens individuels

Entretiens collectifs/ groupes de parole

Boîte à idées

Intégration d’un ou plusieurs usagers / fa-milles ou représentants au COPIL

Communication avec les comptes-rendus de CVS

Intégration d’un ou plusieurs usagers /familles ou représentants des usagers au

sein des groupes de travail (PAQ)

DEMARCHE EVALUATION INTERNE

Qu’est-ce que l’évaluation interne ?

Démarche permettant de mieux comprendre un établissement ou service dans toute sa complexité et qui permet de concevoir des pistes de progrès dans le souci d’améliorer les pratiques et la qualité des prestations.

« Décrire ce que l’on fait, comment on le fait et pourquoi on le fait de cette manière ». La démarche d’évaluation interne s’inscrit dans une démarche continue d’amélioration de la qualité.

Objectif : Faire un état des lieux des forces et faiblesses du service tout en réfléchissant aux actions d’amélioration visant à assurer une qualité de la prise en charge. L’objectif est de croiser les regards sur les différentes pratiques au sein du service.

Méthode :

- Prendre en compte les recommandations de l’Anesm - Réaliser un état des lieux : évaluer le dispositif de prise en charge - Mesurer les écarts entre les recommandations et les pratiques du terrain - Analyser les résultats : forces et faiblesses du service - Etablir un plan d’actions d’amélioration - Assurer le suivi de la démarche

L’objectif est d’avoir une vision positive et constructive du travail réalisé auprès des usagers et de comprendre les écarts entre les recommandations et les pratiques de terrain afin d’améliorer la prise en charge des personnes accueillies au sein du service. Pour que cette démarche soit objective, nous sollicitons votre participation au sein des groupes de travail.

Choix du référentiel : document élaboré par la FHF Cet outil nous permettra d’évaluer les thématiques suivantes :

> admission, droits et libertés > projet de soins > restauration, hôtellerie, logistique > bientraitance > projet d’établissement > stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels > réflexion éthique

LOGO

Le Directeur

Des groupes de travail par thématiques seront mis en place afin de réaliser cette évaluation (recueil et analyse des informations). Les personnes participant aux différents groupes de travail participeront à l’élaboration du Plan d’actions d’amélioration. Un Comité de pilotage (COPIL) a été constitué afin d’assurer le suivi de la démarche. Ce dernier est composé des personnes suivantes :

NOMS, PRENOMS, FONCTIONS Aide Soignante Cadre de santé Ergothérapeute

IDE Médecin

Psychologue Représentante des usagers

Responsable Qualité

Calendrier :

ACTIONS J F M A M J J A S O N D 2014

Groupes de travail

Rédaction du rapport

Validation du rapport par le COPIL

Suivi des actions

Evaluation externe

Pour toutes questions, n’hésitez pas à vous adresser à Mr / Mme X, Responsable qualité

CCECQA – décembre 2013 � 19

Processus clés

Etape 4

Définition de l’étape

Elle consiste à rassembler l’ensemble des travaux dans un document qui en sera la synthèse, un support de communication en interne, le fondement des actions d’amélioration. Après avoir analysé l’existant, le comité de pilotage va définir les priorités et les axes d'amélioration à évaluer. La démarche d'amélioration sur les objectifs retenus va pouvoir être poursuivie. Le référent doit relancer les groupes d'amélioration selon les axes d'amélioration souhaités. Dans la mesure du possible, ces groupes de travail seront constitués des professionnels, des usagers, des tiers, des parties prenantes ou des « experts » dans le domaine concerné pour les aider à traiter au mieux le sujet en question. Véritable tableau de bord, le plan d’amélioration de la qualité devra définir :

> L’action précise à mettre en place

> Le domaine concerné

> Les moyens pour y parvenir

> Le responsable de l’action

> Les acteurs

> L’échéance

> L’indicateur de réalisation

Phase de conclusion

Outils proposés

Plan

d’amélioration

de la qualité

(outil cd-rom)

Recensement

des écarts

constatés

Définition des

axes

d’amélioration

Elaboration

d’un plan

d’amélioration

de la qualité

Le plan d’actions doit être :

> Précis : sur des objectifs mesurables et des actions détaillées ;

> Concis : ne sont pris en compte que les points stratégiques de la démarche ;

> Quantifié : en ressources nécessaires ;

> Mesurable : des indicateurs d’évaluation et de suivi des actions sont mis en place.

Pourcent au-dessus/en dessous de l’indicateur : 25%

en jours en jours

Actions d'amélioration Thèmes / références / ,,, Priorité PilotesMoyens Nécessaires

(Matériels, financiers, humains)Débutestimé

Finestimée

Etat d'avancement

Duréeestimée

B Début réel Fin réelle Durée réelle Remarques

Rédiger la procédure d'admission des usagers

L'accueil 1 La direction Une réunion de travail 01/11/2013 06/12/2013 35 02/11/2013 30/11/2013 28

Finaliser la rédaction du PE Le Projet d'établissement 2 COPIL5 réunions de travail sur l'annéeTemps pour interviewer les professionnels

25/11/2013 21/10/2014 326 06/12/2013

Rédiger un modèle de FSEI Gestion des risques 3 PsychologueGroupe de travail (1 IDE, 1 AS, 1 OQ, ...), qui se réunira 3 fois

05/12/2013 25/03/2014 110

Projet 4

Projet 5

Projet 6

Projet 7

Projet 8

Projet 9

Projet 10

Projet 11

Projet 12

Projet 13

Projet 14

Projet 15

Plan d'Amélioration Qualité

Projet 15

CCECQA – décembre 2013 � 20

Processus clés

> Organiser une communication très régulière sur l’état d’avancement des actions décidées ;

> Maintenir l’implication en rendant compte régulièrement des suites données, des difficultés rencontrées, des effets produits.

Etape 5

Définition de l’étape

La demande d’implication de l’ensemble des professionnels dans l’évaluation a pour contrepartie la restitution transparente des résultats et la mise en œuvre des actions d’amélioration identifiées. Comme le souligne l’ANESM, « si un résumé ne peut être diffusé, le rapport intégral doit être accessible à tous les acteurs y ayant participé ». La recommandation de l’ANESM sur la conduite de l’évaluation interne propose un plan de rapport en trois parties en soulignant que le « document de transmission des résultats » doit « permettre de comprendre l’enjeu et la portée des changements engagés » :

> Présentation de l’établissement et cadre méthodologique

> Résultats de l’évaluation interne

> Plan d’amélioration

Quant aux supports de communication, ils peuvent être diversifiés : réunions, articles, publications, groupes de travail. L’évaluation étant un processus itératif, interroger la manière dont s’est conduite cette démarche pourra être un levier intéressant pour améliorer le cycle suivant.

Rédaction du

rapport

d’évaluation

interne

Communication

des résultats

Envoi du

rapport à

l’autorité de

tarification

Phase de restitution et de suivi

Outils proposés

Modèle de

rapport

(annexe)

Diaporama de

présentation des

résultats

Fiche de suivi des

actions

d’amélioration

Suivi des actions

d’amélioration

12/12/2013

1

N O M E T A B L I S S E M E N T

D A T E

EVALUATION INTERNEEVALUATION INTERNE

RESULTATSRESULTATS

LOGO

PLAN DE L’INTERVENTION

DONNEES INTRODUCTIVES

INVESTISSEMENT HUMAIN

RESULTATS

ACTIONS D’AMELIORATION

CONCLUSION

DONNES INTRODUCTIVESDONNES INTRODUCTIVES

▪ Mobilisation de l’ensemble des professionnels

▪ Intégration de la démarche aux pratiques professionnelles

▪ Amélioration continue de la qualité

12/12/2013

2

NOMBRE DE REUNIONSNOMBRE DE REUNIONS

GROUPES NOMBRE DE PERSONNES

NOMBRE DE REUNIONS

COPIL

GROUPE 1

GROUPE 2

GROUPE 3GROUPE 4

GROUPE 5

THEMATIQUE 1

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

THEMATIQUE 2

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

12/12/2013

3

THEMATIQUE 3

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

THEMATIQUE 4

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

THEMATIQUE 5

POINTS FORTS POINTS A AMELIORER

12/12/2013

4

RESULTATSRESULTATS

RESULTATSRESULTATS

ACTIONS D’AMELIORATION PRIORISEESACTIONS D’AMELIORATION PRIORISEES

PRIORISATION ACTIONS REFERENTS CALENDRIER INDICATEURS

1

23

4

5

12/12/2013

5

CONCLUSIONCONCLUSION

> Amélioration de la qualité de la prise en charge desrésidents.

> Préparation de l’établissement à l’évaluationexterne.

> La Direction remercie l’ensemble des professionnelsayant participé activement à cette démarche.

MERCI DE VOTRE ATTENTION

DES QUESTIONS ?

LOGO

Nom Adresse établissement

N° Enregistrement

Page1

Fiche de suivi

Date de réalisation prévue

Année de réalisation prévue Date d’ouverture de la fiche Date de la 1ère réunion de travail

Personnes en charge de l’action

Liste des participants au groupe de travail

Pilote de l’action

Comptes-rendus Liste des comptes-rendus

Documents supports

Documents déjà existants et qui servent de référence/support au travail de groupe Ex : RBPP, projet d’établissement, livret d’accueil, loi 2002-2,…

Documents annexes

Documents produits par le groupe Ex : procédure, protocole, modèle de document…

Objectifs du travail de groupe

ETAPES DE REALISATION DE L’AXE

Synthèse des actions

Calendrier

Description synthétique des étapes de réalisation

Action finalisée le : Dernière mise à jour le :

AXE

Intitulé de l’axe N°

CCECQA – décembre 2013 � 21

Annexes

Fiches descriptives de 20 référentiels

Rapport d’évaluation interne

Nom du référentiel

PER

ICLES

.Interassociatif

–ASEI –

OVE ‐APF

Qualit'Eval

ANGELIQUE

Réf. GER

IAPA

Qualité EHPAD

éférentiel FHF

ARSENE

nterne  SSIAD ARS

UNASSI

PROMAP

Quali‐Eval

Réf. APAJH

SAT DDASS 24&33

AT URIOPSS‐FEH

AP

SAT Croix‐Rouge

MAS ARCOLA

N

réf. CAMSP

Réf. FNH

Réf. AFR

Réf.

ADAPT 

A R

Réf. 

Ré

Réf. in

réf. ES

réf. ESA

réf. ES

réf. 

Dernière version 2010 2011 2012 2004 2004 2011 2012 2013 2012 2013 2008 2011 2012 2007 2008 2012 2013 2013 2013 2013

Cible ESMS ESMS ESMS EHPAD EHPA EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SSIADSect

HandicapSect

HandicapSect

HandicapESAT ESAT ESAT MAS CAMSP

SectInsert.  CAARUDb e Handicap. Handicap. Handicap.Sociale

Concepteur ANCREAIQualicercle

Pyréweb ministère GERIAPA ARS DT24 FHFCREAHI Aqui.

ARS Limousin

UNASSI UNAPEI FEGAPEIFédé.APAJH

DDASS24 DDASS33

URIOPSS FEHAP

CRFlocal

CH Daxlocal

CH DaxFNH AFR

FormeG id d’ ili i > Guide d’utilisation X X X X X X X X X X X X X X X

> Solution informatisée X X X X X X X X X X

> Synthèse automatisée X X X X X X

> PAQ intégré X X X X

> Pré‐rapport Xpp

Modalités d’accès> Gratuit X X X X X X NR NR X X X X

> Libre accès X X X X X X X X Xsur 

demandeNR NR

sur demande

sur demande

X X

StructurationStructuration> Nombre de chapitres 13 3 8 4 4 4 7 5 7 7 4 7 14 6 8 5 5 4 5 9

> Nombre de références 41 ‐ 34 13 11 20 33 25 27 23 34 NR 40 43 27 26 46 63 37 20

> Nombre de critères 164 64 250 331 448 123 329 155 79 133 254 NR 305 568 110 311 170 141 259 347

Mode de cotation> Binaire X X X

> Echelle de niveaux X X X X X X X X X X X X X X X X X

Retours d’expérience

> Nombre de répondants 3 3 1 8 1 6 17 3 ‐ 10 ‐ 1 5 1 ‐ ‐ NA NA ‐ ‐

> Type d'établissements répondants

SESSADIMEITEP

SAMSAHIME

SESSAD

EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD EHPAD SSIAD SESSADIMEESATFAMMAS

MASCMPPIEMIME

ESAT

ESMS – tous les établissements et services médico‐sociaux  NR – Non Renseigné  NA – Non Applicable

PERICLES

Dernière version : 2010

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants Logiciel (version 2)

Règle de cotation Réponse à 5 modalités : point fort, élément de qualité particulier ; point qualité à conserver ; point à revoir avec un engage-ment d’amélioration ; point de préoccupation à traiter en priorité ; statu quo, pour garder en mémoire qu’on n’a pas pu sta-tuer

Sources http://ancreai.org/content/mise-%C3%A0-disposition-du-logiciel-pericles-v2 (dernière visite le 4/12/2013)

Eléments de validation L’élaboration de la méthode et la formalisation des références se sont appuyées, depuis 1997, sur les formations méthodolo-giques en direction d’équipes souhaitant mener à bien leur propre évaluation interne et co-construire leurs critères de qualité.

Concepteur ANCREAI - Association nationale des CREAI

Cible Tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Principe Méthode d’évaluation interne participative. Egalement une support de formation à l’évaluation.

Structuration 1. Le projet d’établissement ou de service (5 références, 13 critères) 2. Les droits des usagers (3 références, 17 critères) 3. Les dimensions des interventions (5 références, 31 critères) 4. L’association des usagers aux projets les concernant (2 références, 11 critères) 5. Les domaines d’interventions (2 références, 8 critères) 6. Les interventions d’appui et de soutien (3 références, 12 critères) 7. La cohérence des Interventions (2 références, 8 critères) 8. Les garanties et responsabilités (3 références, 12 critères) 9. La prévention et le traitement de la maltraitance (2 références, 11 critères) 10. L'inscription de la structure dans son environnement (2 références, 6 critères) 11. L es ressources humaines (4 références, 13 critères) 12. Les ressources architecturales et logistiques (5 références, 16 critères) 13. Les ressources financières (3 références, 6 critères

Nombre de chapitres : 13 Nombre de références : 41 Nombre de critères : 164

Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Tarif adhérent : entre 350€ (dans le

cadre d’un accompagnement) et 850€ (sans accompagnement)

> Tarif non adhérent : entre 650€ et 1100€

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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PERICLES Retours d'expérience

1 SESSAD, 1 IME, 1 structure regroupant ITEP et SESSAD

Justification du choix Oui Gratuité - Conseillé par d’autres établissements - Reconnu au niveau national 3 Imposé par votre association 2 Adapté au secteur 2 Facile d’utilisation -

Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension - 3 - - Facilité d'utilisation - 2 1 -

Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail - - 3

Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 2 - 1 A conseiller 2 - -

> Temps important pour remplir ce référentiel (2) > Apport de précision pour de nombreux critères pour que

l'équipe se les approprie et puisse répondre au mieux (2)

> Beaucoup d’items pouvant s’interpréter de façon différente

> Travail d’analyse préalable important > Difficulté pour adapter l’outil à l'autisme

> Réutilisation de l’outil dans cinq ans sera plus

facile (2) > Travail collectif avec des professionnels engagés dans la

démarche et un correspondant qualité > Le contenu de l’outil couvre les différents points à

soumettre à une évaluation externe, préparant ainsi la structure à une évaluation externe.

Extrait

> Participation du plus g r a n d n o m b r e d e personnel et de toutes les catégories professionnelles > Obligation de l’adapter à l’activité de la structure (3)

REFERENTIEL QUALITE INTERASSOCIATIF L’ADAPT-OVE-A.S.E.I-APF

Dernière version : 2010

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : OUI

Supports existants > Référentiel qualité > Livret pédagogique > Trame de rapport version papier et numérique > Plan d’amélioration

Règle de cotation Objectifs : se situer, faciliter la construction du plan d’amélioration et sa mise en œuvre en identifiant les axes prioritaires, les moyens, les périodes et les indicateurs de suivi. Critères sous forme de questions évaluatives avec une cotation attendue selon trois points de vue : usager, professionnel et établissement dans son environnement. Echelle de niveaux en terme de chemin parcouru pour satisfaire le critère à 4 modalités : 1 - Intentions (actions d’amélioration non planifiées), 2 - Actions planifiées, 3 - Actions en cours moyens mobilisés, 4 - Actions mises en œuvre avec indicateurs de suivi.

Sources www.qualicercle.asso.fr (dernière visite le 12/12/13)

Eléments de validation > Les quatre associations ont créé un cercle de réflexion fondé sur leur approche commune des démarches d’évaluation et

d’amélioration continue de la qualité au bénéfice des personnes qu’elles accompagnent. En 2008, elles se sont lancées dans la construction d’un référentiel qualité inter associatif pour faire évoluer leur pratique et favoriser la bientraitance.

> Le référentiel a été construit à partir des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM, de la loi 2002-2, du décret du 15 mai 2007 et de l’arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte des droits et libertés des personnes accueillies.

> 965 structures accompagnées avec le référentiel qualité inter-associatif, toute typologie d’établissements et services mé-dico-sociaux

> Actualisation prévue en 2014

Concepteur QUALICERCLE co-fondé par quatre associations du secteur social et médico-social : APF, L’ADAPT, OVE, A.S.E.I

Cible Tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux

Principe Élaboré de façon participative et pluridisciplinaire, le référentiel qualité est un outil d’évaluation des pratiques et d’améliora-tion continue de la qualité. Il propose des repères pour explorer, valoriser et objectiver les pratiques professionnelles.

Structuration 1. Pour les droits et le respect de la personne accompagnée 2. Pour un parcours et un accompagnement cohérents et adaptés 3. Pour une organisation pilotée au service d’un projet intégré à son environnement Le référentiel est un outil de réflexion et de dialogue qui décline toutes les missions des établissements médico-sociaux en objectifs à atteindre, en laissant toute latitude à chacun, au regard du projet de son association d’appartenance, d’exprimer les actions pour y parvenir et surtout d’évaluer les effets pour les usagers

Nombre de chapitres : 3 Nombre de références : 11 Nombre de critères : 64

Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : NON Accès avec accompagnement > tarif : en fonction des besoins des structures après étude personnalisée

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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REFERENTIEL QUALITE INTERASSOCIATIF ADAPT-OVE-ASEI-APF Retours d'expérience

1 SAMSAH, 1 IME 1 SESSAD

Justification du choix Oui Gratuité - Conseillé par d’autres établissements - Reconnu au niveau national 2 Imposé par l’association 1 Adapté au secteur 3 Facile d’utilisation -

Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension - 2 1 - Facilité d'utilisation - 3 - -

Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail - 3 - Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 2 - 1 A conseiller 3 - -

> Difficultés à faire le lien entre le traitement de l’item et la réponse à la question évaluative

> Certains items ou critères peuvent être redondants et demandent à être croisés (3)

> Adapté à tous les services du médico-social, en conséquence partiellement adapté aux spécificités des uns et des autres (3)

> Revoir le système de cotation vers une cotation type HAS

> Mise en forme claire, une page par sous-item à traiter, des exemples de résultats attendus

> Les chapitres sont bien ciblés et couvrent intégralement les différents domaines d'interventions et d'organisation de l'établissement

> Référentiel complet, possibilité de l'alléger sans perdre le sens. Possibilité d'utiliser un chapitre en particulier. Avantage des synthèses en fin de processus

> Bien définir en amont les différents termes du référentiel, notamment pour ce qui concerne la politique (entre énoncés et pratiques)

Extrait

QUALIT’EVAL

Dernière version : 2012

Forme Guide d'utilisation : non renseigné Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants > Logiciel en ligne > Agenda intégré

Règle de cotation Echelle de niveaux à 5 modalités : 0 - pas du tout, 1 - peu, 2 - partiellement, 3 - en grande partie, 4 - totalement

Sources www.qualiteval.fr (dernière visite le 6/12/13)

Eléments de validation > Mise à jour du référentiel suite à la parution de la recommandation de l’ANESM sur les repères pour les EHPAD dans le cadre de l’évaluation interne > Le contenu des référentiels spécifiques à chaque structure est issu de la réflexion de plusieurs groupes de travail mis en place autour des méthodes évaluatives depuis 2007 > Qualit’Eval est une marque déposée de la SAS Consult’Eval

Concepteur PYREWEB

Cible EHPAD, EHPA, IME, SAVS, ESAT, FAM, SAMSAH, Foyer occupationnel, AEMO, SESSAD, AED, AJAH

Principe Logiciel pour le management de la qualité et l’évaluation interne en ESSMS

Structuration 1. Garantie des droits individuels et collectifs (4 références) 2. Prévention des risques liés à la santé inhérents à la vulnérabilité des Résidents

(9 références) 3. Maintien des capacités dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement

de la situation de dépendance (3 références) 4. La personnalisation de l'accompagnement (4 références) 5. Accompagnement de la fin de vie (2 références) 6. Le projet d'établissement (4 références) 7. L'établissement dans son environnement (3 références) 8. L'organisation générale de l'établissement (5 références)

Nombre de chapitres : 8 Nombre de références : 34 Nombre de critères : 250

Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Coût : 580€ HT par an - version de démonstration disponible

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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QUALIT’EVAL Retours d'expérience

1 retour d’EHPAD

La structure a justifié son choix du référentiel par le fait qu’il était très facile d’utilisation. Il était partiellement clair. La charge de travail pour son remplissage était acceptable. La structure a déclaré que le référentiel sera réutilisé pour une nouvelle évaluation.

> Certains critères mériteraient d’être développés

> Accès aux textes réglementaires et aux recommandations des bonnes pratiques

Extrait

ANGELIQUE Application Nationale pour Guider une Evaluation Labellisée Interne de Qualité pour les Usagers des Etablissements

Dernière version : 2004

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants Modèle de rapport d’auto-évaluation

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI

Structuration 1. Attentes et satisfaction des résidents et familles (4 références, 114 critères) 2. Besoins d’accompagnement et de soins des résidents et réponses apportées (5 références, 142 critères) 3. L’établissement et son environnement (3 références, 45 critères) 4. Démarche qualité (1 référence, 30 critères)

Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 13 Nombre de critères : 331

Règle de cotation Réponse binaire (Oui/Non) ou selon cinq modalités de réponses (A, B, C, D ou SO) : A - structure correspond totalement aux exigences du critère à D - structure ne satisfait pas aux exigences du critère », SO « sans objet »

Sources http://www.soignantenehpad.fr/pages/referentiel/l-outil-angelique.html (dernière visite le 4/12/13)

Eléments de validation > Textes réglementaires d’appui : Cahier des charges publié au Journal Officiel du 27 avril 1999 (décrets et arrêtés du 26

avril 1999) > Elaboré par un groupe de travail (représentants de l’Etat, des CG, de l’assurance maladie, responsables et professionnels

d’établissements (secteur public et privé), ENSP > Test et relecture auprès de professionnels des organismes représentatifs

Concepteur Ministère de l’Emploi et de la Solidarité : mission MARTHE (Mission d’Appuis de la Réforme de la Tarification d’Hébergement en Etablissement)

Cible EHPAD

Principe Référentiel permettant à chaque établissement une auto-évaluation participative de sa qualité globale. S’articule avec la norme NF X 50-058 et intègre les recommandations du cahier des charges pour la signature des conven-tions tripartites.

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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ANGELIQUE Retours d'expérience

8 retours d'EHPAD

Justification du choix Oui Gratuité 4 Conseillé par d’autres établissements 1 Reconnu au niveau national 6 Adapté au secteur 6 Facile d’utilisation 2 Déjà utilisé 4

Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 5 3 - - Facilité d'utilisation 4 3 1 -

Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail 2 - 3

Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 3 3 2 A conseiller 2 2 4

> Absence de cotation automatique sur l’interface de saisie informatique.

> Difficulté pour la formalisation des résultats (rédaction de la synthèse et identification des points à améliorer) (2).

> Référentiel jugé très « administratif ». > Nécessité d'une importante mobilisation des professionnels. > Certaines questions non adaptées aux EHPAD. > Angélique existe depuis 2004. Il a été l'un des premiers

référentiels validés pour les établissements accueillants les personnes âgées. Depuis, il n'a pas été réactualisé et n'intègre pas l'ensemble des recommandations de l'ANESM.

> référentiel pas suffisamment détaillé, prenant peu en compte les critères sociaux, impulsés par la recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l'ANESM, indispensables dans le travail des EHPAD

> Objectivité de chaque réponse en s’appuyant sur des indicateurs pertinents à partir des sources d’information existantes, remplissage de façon collective.

> Outil de contractualisation avec la majorité des CG et ARS-DT (conventions tripartites), outil facilement adaptable à d’autres types d’établissement.

> Les critères sont précis et demandent des réponses tout aussi précises. Au moment de la cotation, il est possible de remplir les points forts et points faibles ainsi que les objectifs d'amélioration.

> Simplicité des cotations, clarté des critères.

Extrait

> La présence d’un référent

qualité est un plus. > La formalisation des

actions qui fonctionnent bien permet la valorisation ces activités.

> Chaque professionnel faisant partie du comité directeur doit maitriser le logiciel

GERIAPA Groupement d’études, de recherches et d’initiatives pour l’aide aux personnes âgées

Dernière version : 2004

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants

Règle de cotation Echelle de niveaux de progrès à 5 modalités : 1 - non conformité ou Non Applicable, 2 - il y a une intention, 3 - réalisation mais non systématique, 4 - réalisation, évaluation ou vérification, 5 - réalisation, évaluation, amélioration

Sources http://www.cnp.fr/fre/documents/pdf/Questionnaire_EHPA.pdf (dernière visite le 4 /12/2013 )

Eléments de validation Texte d’appui : norme NF X50-058 « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées, Cadre éthique et engagements de service »

Concepteur GERIAPA

Cible EHPA

Principe Outil d’auto-évaluation, déclinaison de la norme NF X50-058 « Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées, Cadre éthique et engagements de service »

Structuration 1. Les engagements de service 2. Les ressources humaines 3. La mesure et l’amélioration continue de la qualité du service 4. Document de présentation

Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 11 Nombre de critères : 448

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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GERIAPA Retours d'expérience

1 retour d’EHPAD

La structure a justifié le choix de son référentiel par le fait qu’il était gratuit et très facile d’utilisation. Il est apparu très clair. La charge de travail pour le compléter a été estimée importante. La structure ne sait pas s’il elle réutilisera ce référentiel.

> Le nombre de critères

> Double emploi avec d’autres

référentiels > Une dernière partie constitue un outil

complémentaire, permettant d’évaluer les documents réglementaires institutionnels

Extrait

> Beaucoup de critères qui

demandent un consensus et une interprétation des critères

> Lister à l’avance les moyens potentiels pour répondre aux exigences

REFERENTIEL QUALITE EHPAD

Dernière version : 2011

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants Diaporama de présentation

Règle de cotation Modalités de réponse binaire (Oui/Non) ou à choix unique (A - satisfait dans tous les cas, B - satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle, C - peu ou partiellement satisfait, D - non satisfait, trop peu ou rarement, NC - non concerné)

Sources http://www.ars.aquitaine.sante.fr/La-Dordogne-met-en-place-un-re.117466.0.html (dernière visite le 19/11/13)

Eléments de validation > Construction : groupes de travail composés de gestionnaires d’EHPAD tout statut (public, privé), de professionnels toute

catégorie, de représentants des usagers ; mise en place d’un comité de pilotage > Textes d’appui : rapports et recommandations de l’ANESM

Concepteur ARS DT DORDOGNE

Cible EHPAD

Principe Accompagner les établissements et services dans la démarche d’évaluation éthique et engagements de service »

Structuration 1. Le droit et la participation des usagers, la personnalisation des prestations (7 références, 48 critères) 2. L’établissement ou le service dans son environnement (3 références, 16 critères) 3. Le projet d’établissement ou de services et ses modalités de mise en œuvre (5 références, 32 critères) 4. L’organisation de l’établissement ou du service (5 références, 27 critères)

Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 20 Nombre de critères : 123

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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REFERENTIEL QUALITE EHPAD Retours d'expérience

6 retours d’EHPAD

Justification du choix Oui Gratuité 4 Conseillé par d’autres établissements - Reconnu au niveau national - Adapté au secteur 3 Facile d’utilisation - Diffusé et conseillé par l’ARS 3

Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension - 5 - - Facilité d'utilisation - 5 - -

Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail - 1 5

Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue - - 6 A conseiller 3 - 3

> Elaboré sur un territoire restreint à un département

> Planification des réunions, travail de recherche conséquent

> Travail de synthèse > Réadaptation nécessaire au niveau de la forme (ajout

d’un champ perspective) > Pas de version informatisée, pas de résultat

automatisé (3) > Certaines questions difficiles à comprendre

> Référentiel complet permettant de finaliser un rapport selon les recommandations

> La présentation ne répond pas totalement à la forme habituelle d’un référentiel (sous forme de fiches organisées en tableau, chaque fiche traitant d’un thème avec références et critères).

> Depuis 2013, référentiel ayant fait l’objet d’une version informatisée, commercialisée par le CREAHI d’Aquitaine avec proposition de formation (cf. référentiel ARSENE©)

Extrait

> Nécessite la mise en

place d’un comité de pilotage (cadres et chefs de service, résidents et familles)

REFERENTIEL FHF AQUITAINE

Dernière version : 2012

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants > Logiciel en ligne (plateforme

BlueMedisanté©) > Préambule (élaboration du

référentiel)

Règle de cotation Cotation numérique de 0 à 4 : 0 - non concerné ; 1 - critère non satisfait, trop peu ou rarement ; 2 - peu ou partielle-ment satisfait ; 3 - satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle; 4 - critère satisfait dans tous les cas et de manière constante

Sources http://www.fhf.fr/Actualites/Autonomie/Qualite-bientraitance-bonnes-pratiques-gestion-des-risques/La-FHF-Aquitaine-met-a-disposition-de-tous-les-adherents-de-la-FHF-un-referentiel-d-evaluation-interne (dernière visite 19/11/13)

Eléments de validation > Construction : en 2007, initiative lancée par un groupe de réflexion du secteur médico-social réunissant des directeurs ;

en 2011, constitution de 7 groupes de travail avec appel à volontariat auprès de l’ensemble des EHPAD ; coordination par un comité de pilotage

> Textes d’appui : ANGELIQUE et les recommandations de l’ANESM > Test : dans 9 établissements volontaires > Version définitive par le comité de pilotage en 2012

Concepteur FHF Fédération Hospitalière de France

Cible EHPAD

Principe Mettre à disposition des adhérents un référentiel d’évaluation interne commun actualisé, et adapté aux EHPAD.

Structuration 1. Admission, droits et libertés 2. Projet de soins 3. Restauration, hôtellerie, logistique 4. Bientraitance, mission du responsable et rôle de l’encadrement dans la prévention

et le traitement de la maltraitance 5. Projet d’établissement et ouverture à et sur son environnement 6. Stratégie d’adaptation à l’emploi des personnels au regard des populations accompagnées 7. Réflexion éthique

Nombre de chapitres : 7 Nombre de références : 33 Nombre de critères : 329

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : NON > Référentiel réservé aux adhérents FHF

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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REFERENTIEL FHF AQUITAINE Retours d'expérience

16 EHPAD 1 retour d’une structure avec

EHPAD, FAM, CEAP, MAS

Justification du choix Oui Gratuité 12 Conseillé par d’autres établissements 4 Reconnu au niveau national 4 Adapté au secteur 7 Facile d’utilisation 8 Participation à son élaboration 3 Adhérent FHF 2

Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 7 8 1 - Facilité d'utilisation 7 8 1 -

Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail 2 4 10 Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 5 11 A conseiller 13 3

> Critères trop nombreux, parfois redondants (10) > Ambigüité de certaines questions, peu

compréhensibles (2) > Consommateur de beaucoup de temps (3) > Temps de réunions et de synthèse important > Formation on-line (1) > Champ obligatoire à la saisie sur l’outil informatique (2) > Référentiel jugé « administratif », orienté vers les procédures

et peu axé sur l’usager, sur les soins (2) > Certains thèmes peu ou pas abordés (fin de vie, risques liés

aux soins, …) > Domaines de l’ANESM non clairement identifiés (2) > Pas de vue d’ensemble des grilles de cotation, document peu

attractif > Confusion entre éléments d’appréciation et document de

preuve > Réservé aux adhérents FHF > Découpage des thèmes différent de ceux des RBPP de

l’ANESM et du kit de négociation Tripartite de l’ARS Aquitaine > Ne correspond pas à la réalité de l’établissement

> L’approche est globale et chronologique, les grilles ont été construites sous l’angle du parcours de la personne accueillie. Le référentiel est complet, couvre l’ensemble de l’organisation (les 5 domaines préconisés par l’ANESM ajoutés à l’organisation et l’environnement de l’établissement).

> L’utilisation de ce référentiel permet : . d’informatiser de nombreuses données . de recueillir la synthèse des thèmes et critères renseignés à

travers des bilans par niveau de cotations (graphiques) . la conception automatique d’un diagramme de Gantt en

fonction des fiches actions élaborées . un rappel régulier et automatique des actions d’amélioration

à mener, aux responsables désignés sur les fiches actions. > Bon outil de management parce qu’il implique tous les

professionnels dans la démarche. > Outil informatisé, accès à la plateforme bluekango pour saisie,

exploitation des résultats et élaboration du plan d’actions (3). > Clarté et compréhension par tous les utilisateurs

> Paramétrages importants et nécessaires

> Anticiper le temps dédié à l’auto-évaluation

> Assurer le suivi des fiches actions

> Relever au fur et à mesure des travaux les éléments de preuve

> Enregistrer les travaux après chaque utilisation

> Nécessite une méthodologie de travail au préalable

> Formation des acteurs est un plus

> Impliquer toutes les catégories professionnelles

Extrait

ARSENE Application pour la Restitution et la Synthèse En ligne d’une Nouvelle Evaluation interne

Dernière version : 2013

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : OUI

Supports existants > Logiciel en ligne > Livret pédagogique > Assistance en ligne et

téléphonique > Bibliographie et références

Règle de cotation Echelle de notation de 0 à 10, NC pour Non Concerné

Sources www.creahi-aquitaine.org (dernière visite le 4/12/2013)

Eléments de validation Le choix des domaines investigués, des dimensions évaluées, et de nombreux critères, sont issus du « référentiel qualité en EHPAD » élaboré par la délégation territoriale de l’ARS en Dordogne - version avril 2011). Des critères sont issus également de l’outil d’auto-évaluation Angélique (version 2010), des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles de l’A-NESM (avril 2008) et du référentiel PERICLES, outil d’évaluation interne du réseau des CREAHI.

Concepteur CREAHI d’Aquitaine

Cible EHPAD

Principe Outil informatique d’intégration des données collectées par l’établissement lors de l’évaluation interne.

Structuration 1. Projet d’établissement

(5 références, 33 critères) 2. Droits et participation

(8 références, 43 critères) 3. Projet personnalisé (2 références, 10 critères) 4. Insertion dans l’environnement (5 références, 33 critères) 5. Organisation et ressources (5 références, 36 critères)

Nombre de chapitres : 5 Nombre de références : 25 Nombre de critères : 155

Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : NON Accès direct avec ou sans accompa-gnement sous forme d’abonnement (avec mise à jour et assistance) > logiciel seul : 1 500 € + 150 € par

an > logiciel & accompagnement de 2

jours : 2 500 € + 150 € par an > logiciel & formation complète (8

jours au CREAHI d’Aquitaine, 1 jour par mois) : 3 000 € par per-sonne + 150 € par an

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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ARSENE Retours d'expérience

3 retours d’EHPAD

Justification du choix Oui Gratuité - Conseillé par d’autres établissements 1 Reconnu au niveau national 1 Imposé par votre association - Adapté au secteur 1 Facile d’utilisation -

Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 2 1 - - Facilité d'utilisation - 3 - -

Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail 1 1 1

Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue - - 3 A conseiller 2 - 1

> Cotation numérique de 1 à 10 trop difficile à appréhender (1 à 5 aurait été mieux).

> Questions parfois peu compréhensibles et redondantes (2)

> Lenteur du logiciel > Impossibilité de modifier un « non » en « oui » pour

certaines questions > Impossibilité de modifier les fichiers joints en guise

d’éléments de preuve

> Distinction claire entre les différents chapitres assez ludique (graphiques, symboles, couleurs)

> Rapport dévaluation interne téléchargeable en version Word© ou pdf

> Formations inter-établissements favorisent les rencontres avec autres EHPAD utilisant le référentiel (échanges constructifs)

> Mise à jour prévue

Extrait

> Bien manier l'informatique

> Etre accompagné par des formateurs

REFERENTIEL INTERNE SSIAD

Dernière version : 2012

Règle de cotation Cotation établie selon une échelle à 4 niveaux : 1 : le service ne satisfait pas à la référence ; 2 : le service satisfait partielle-ment à la référence ; 3 : le service satisfait en grande partie à la référence ; 4 : le service satisfait à la référence selon des modalités maîtrisées ; NA : non applicable

Sources sur demande auprès de l’ARS Aquitaine ou

du CCECQA

Concepteur ARS Limousin

Cible SSIAD

Principe Proposition d’une base pour un référentiel spécifique aux SSIAD. Ce document a été élaboré par un groupe de travail de professionnels de la région du Limousin. Il n’a pas été finalisé, ni testé. Il a été transmis à l’ARS Aquitaine.

Structuration 1. Stratégie -mission –pilotage

(3 références, 11 critères) 2. Gestion et management des ressources humaines

(3 références, 13 critères) 3. Gestion financière

(3 références, 9 critères) 4. Gestion des fonctions logistiques et la gestion du secrétariat

(4 références, 8 critères) 5. Gestion des risques professionnels

(3 références, 7 critères) 6. Usager et sa prise en charge individualisée

(4 références, 16 critères) 7. Dimension éthique

(5 références, 9 critères) 8. Prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance

(2 références, 6 critères)

Nombre de chapitres : 7 Nombre de références : 27 Nombre de critères : 79

Pour chaque chapitre, sont citées les recommandat ions sur lesquelles se reposent les critères.

Extrait

REFERENTIEL UNASSI

Dernière version : 2013

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : OUI Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants Logiciel (version 5) intégrant auto-évaluation, synthèse, plan d'actions

Règle de cotation Echelle à 5 niveaux A : répond totalement, B : répond en grande partie, C : répond partiellement, D : ne répond pas du tout, NA : non applicable

Sources http://www.referentiel-unassi.fr/ (dernière visite le 21 novembre 2013) - version de démonstration téléchargeable

Eléments de validation > Textes d’appui : dernières recommandations de bonne pratique de l’ANESM, recommandations de l’ANESM (2009)

Concepteur Union Nationale des Associations et des Services de Soins Infirmiers

Cible SSIAD

Principe Aider les SSIAD à conduire leur démarche d’évaluation interne, à préparer la phase d’évaluation externe, en s’engageant dans une démarche continue d’amélioration de la qualité.

Structuration 1. La garantie des droits individuels et la participation des usagers (3 références, 21 critères) 2. La prévention des risques (3 références, 29 critères) 3. La promotion de l’autonomie et de la qualité de vie (4 références, 13 critères) 4. La continuité de l’accompagnement et la coordination des interventions (2 références, 8 critères) 5. Le projet de service et ses modalités de mise en œuvre (3 références, 9 critères) 6. Le service dans son environnement (3 références, 9 critères) 7. L’organisation générale du service (5 références, 44 critères)

Nombre de chapitres : 7 Nombre de références : 23 Nombre de critères : 133

Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Tarif adhérent : 410€ HT pour un poste > Tarif non adhérent : 495€ HT pour un

poste

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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REFERENTIEL UNASSI Retours d'expérience

10 retours de SSIAD

Justification du choix Oui Gratuité - Conseillé par d’autres établissements 2 Reconnu au niveau national 3 Adapté au secteur 8 Facile d’utilisation 2

Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 5 3 - - Facilité d'utilisation 7 2 - -

Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail 3 2 3 Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 2 - 3 A conseiller 5 - -

> Outil informatique non abouti > Pas d'accès internet ce qui implique une

utilisation uniquement par CD-rom sur un poste de travail

> Référentiel permettant la définition d’actions « curatives » et non « préventives »

> En cas de vol de la clé USB sécurisée, accès impossible aux données enregistrées

> Manque de précisions pour certains critères

> Actualisé régulièrement > Référentiel clair et simple d'utilisation,

vocabulaire adapté(3) > Référentiel bien adapté au domicile (3) > Données sécurisées en utilisant une clé USB spéciale > Intégration automatique des résultats dans un pré-

rapport final selon les recommandations à compléter > Accès à différentes synthèses des résultats > Solution informatisée permettant la mise à jour

automatique du plan d’actions en fonction des avancées > Documentation réglementaire fournie

> Opportunité d’utiliser un

référentiel commun avec d’autres SSIAD du département pour se comparer et échanger sur ses pratiques.

> Le plan d'actions doit être complété par l'élaboration de fiches action.

> Une fois le référentiel appréhendé et les groupes de travail constitués, l’utilisation et l’exploitation sont simples.

Extrait

PROMAP

Dernière version : 2008

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants > Logiciel (version 2) > Modèle d’enquête de

satisfaction usagers > Modèle d’enquête

professionnels

Règle de cotation Echelle de niveaux à 4 modalités : A (pratique non expérimentée, non acquise) ; B (pratique expérimentée en partie), C (pratique expérimentée et maitrisée en partie), D (pratique acquise, maîtrisée, formalisée) ; possibilité de cocher « question sans objet »

Sources http://referentiels.unapei.org/intro.html (dernière visite le 4 décembre 2013)

Eléments de validation > Textes d’appui : recommandation des bonnes pratiques professionnelles de l’Anesm (« Mise en œuvre de l’évaluation

interne dans les établissements et services ») > Déclinaison du référentiel ANGELIQUE, réalisé avec le soutien des services marketing et audit de la société PRO-BTP > Logiciel issu d’un partenariat entre l’UNAPEI et l’association Cazin Perrochaud

Concepteur UNAPEI

Cible Secteur de l’Handicap - enfance et adulte

Principe Outil d’aide aux diagnostics et aux plans d’actions, basés sur une évaluation objective et participative, servant de base à l’évaluation interne.

Structuration 1. L’usager : des droits à la relation de service (12 références) 2. L’environnement : de l’ouverture à l’inscription dans une dynamique (2 références) 3. Le projet : du projet à la mise en œuvre (4 références) 4. L’organisation : de l’organisation aux ressources financière (16 références)

> Questionnaire satisfaction Usager : modifiable en fonction des déficiences de la personne, passation sous forme d’entre-

tien avec un intervenant externe formé > Questionnaire satisfaction Professionnel : questions fermées, anonyme, expression sur l’accompagnement proposées aux

personnes accueillies

Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 34 Nombre de critères : 254

Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Tarif adhérent : 540€ HT > Tarif non adhérent : 1080€ HT

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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PROMAP Extrait

Approche innovante en proposant des questionnaires de satisfaction, outil qui se veut adapter à la pratique de terrain, réalisé par des professionnels et des personnes impliquées telles que les familles.

QUALI’EVAL

Dernière version : 2011

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : OUI

Supports existants Logiciel en ligne

Règle de cotation Echelle de niveaux à 5 modalités selon le degré de satisfaction de la structure à l’engagement du service : non satisfait ou non réalisé, partiellement satisfait ou réalisé, globalement satisfait ou réalisé, systématiquement et totalement satisfait ou réalisé

Sources http://www.fegapei.fr/publications-les-outils/ (dernière visite le 19/11/13)

Eléments de validation > 3ème version du référentiel FEGAPEI sur l’évaluation des pratiques d’accompagnement des établissements sociaux et mé-

dico-sociaux accueillant des personnes handicapées > Issu des expériences des premiers outils élaborés par la FEGAPEI (Qualisnap, Qualiprogress, Qualigest, Loeval), Quali-

Eval remplace QualiSNAP > Textes d’appui : obligations réglementaires des grandes lois du secteur, recommandations de bonne pratique de l’ANESM

Concepteur FEGAPEI - Fédération nationale des associations gestionnaires au service des personnes handicapées

Cible Secteur de l’Handicap - enfance et adulte

Principe Quali-Eval est à la fois un référentiel structuré et un logiciel d’évaluation interne, permettant aux équipes de se situer sur des niveaux de services

Structuration 1. Le projet d’établissement ou de service et ses modalités de mise en œuvre 2. La personnalisation de l’accompagnement 3. La garantie des droits des usagers et leur participation 4. La promotion de l’autonomie, la qualité de vie, la santé et la participation sociale 5. La protection et la prévention des risques 6. L’établissement ou le service dans son environnement 7. L’organisation de l’établissement ou du service au service de l’usager

Nombre de chapitres : 7 Nombre de références : Nombre de critères :

Modalités d'accès Gratuit : NON Accès libre : OUI > Tarif adhérent : 298€ TTC pour une

licence + 12€ TTC/mois > Tarif non adhérent : 499€ TTC pour

une licence + 24€ TTC/mois

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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QUALI’EVAL Retours d'expérience

1 structure regroupant SESSAD, IME, ESAT, FAM, MAS

La structure justifie son choix du référentiel car il est reconnu au niveau national et adapté au secteur. Le référentiel est partiellement clair, il nécessite une charge de travail importante. Une réflexion est en cours au sein de la structure pour utiliser ce référentiel en partie seulement et le compléter sur d’autres champs par un référentiel interne.

> Sentiment de redites ou de confusions entre

certains domaines > Insuffisance du questionnement sur certains champs

(projet d’établissement, gestion des risques) > Application informatique perfectible

> S’adapte aux spécificités de chaque type de structure

> Personnalisation du référentiel avec la possibilité d’insérer des questionnements spécifiques, facilitant la participation des professionnels concernés

> Méthode par étape : évaluation, synthèse, statistique, plan d’amélioration, rapport

> Autoévaluation facilitée car répartie par domaines avec aide à la génération d’un rapport d’évaluation interne à partir des synthèses

> S’assurer de la compréhension du

questionnement par les acteurs > Former les acteurs > Réaliser un cadrage préalable de la

démarche (calendrier, organisation)

Extrait

REFERENTIEL DES BONNES PRATIQUES APAJH

Dernière version : 2012

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants Charte qualité

Règle de cotation Réponse à 3 modalités avec pondération : oui (5 points), non (0 point), non adapté Cotation à réaliser en tenant compte des indicateurs ou éléments de preuve

Sources Fédération des APAJH - 01.44.10.23.40 - www.apajh.org (dernière visite le 5/12/13)

Eléments de validation > Elaboration par un comité national de pilotage composé de directeurs et référents qualité. > La première version date de 2004, le référentiel fait l’objet d’une réactualisation tous les ans. > Il est utilisé de façon obligatoire par les 100 établissements dirigés directement par la fédération, il est mis à disposition

des associations départementales (autonomie pour l’utiliser et l’adapter).

Concepteur Fédération des APAJH au service de la personne en situation de handicap

Cible Secteur de l’Handicap - enfance et adulte

Principe Référentiel d’auto-évaluation s’inscrivant dans la démarche qualité de la fédération des APAJH

Structuration La personne accompagnée

1. L’accueil (3 références, 29 critères) 2. Lien et ou accompagnement personnalisé (7 références, 92 critères) 3. Participation et responsabilisation de la personne accompagnée dans la vie de

la structure (3 références, 18 critères) 4. Cadre de vie et d’accueil des personnes accompagnées (5 références, 17 critères) 5. Prévention et réponses aux situations de maltraitance (3 références, 16 critères) 6. Constitution et suivi du dossier de la personne accompagnée (2 références, 8 critères)

La structure 1. Le projet associatif (1 référence, 5 critères) 2. Le projet d’établissement (1 référence, 6 critères) 3. Les ressources humaines (7 références, 31 critères) 4. Fonctionnement et stratégie d’organisation (2 références, 9 critères) 5. La démarche d’amélioration continue (2 références, 40 critères) 6. La communication (1 référence, 6 critères) 7. Les fonctions logistiques (2 références, 14 critères) 8. La gestion financière et comptable (1 référence, 14 critères)

Nombre de chapitres : 14 Nombre de références : 40 Nombre de critères : 305

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : sur demande Conditions d’accès : > imposé pour les services dirigés directement par la

fédération > mis à disposition des associations départementales > pour les autres, disponible sur demande auprès de

la Fédération

REFERENTIEL DES BONNES PRATIQUES APAJH Retours d'expérience

1 MAS, 1 CMPP 2 IEM, 1 IME

Justification du choix Oui Gratuité 1 Conseillé par d’autres établissements - Reconnu au niveau national 3 Imposé par votre association 5 Adapté au secteur - Facile d’utilisation -

Commodité Oui Partielle Faible Non Compréhension 3 2 - - Facilité d'utilisation 4 1 - -

Acceptabilité Acceptable Modérée Importante Charge de travail - 1 4 Utilité Oui Non Ne sait pas Réutilisation prévue 3 - 2 A conseiller 3 - 2

> Certains critères ne correspondent pas à la

réalité sur le terrain, vécue par le personnel

> Document généraliste pour le secteur de l’handicap faisant référence à tous les aspects de l’accompagnement ainsi qu’aux modalités de fonctionnement de la structure.

> Référentiel adaptable selon la structure. > Actualisation prévue en 2014 en proposant un tronc commun et

des parties spécifiques à chaque type de service et une règle de cotation plus adaptée à une démarche d’amélioration continue (échelle multiniveaux).

> Personnes référents volontaires

> Réadapter le référentiel selon l’activité de la structure pour une adéquation optimale les spécificités des populations accueillies (2)

Extrait

REFERENTIEL EVALUATION INTERNE ESAT

Dernière version : 2007

Forme Guide d'utilisation : NON Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants

Règle de cotation Echelle de niveaux à 4 modalités selon des modalités spécifiées et maîtrisées : 1 - Pas fait, 2 - Fait partiellement, 3 - Fait globalement, 4 - Fait Systématiquement. Possibilité de répondre NA - Non applicable.

Sources Sur demande auprès de l’ARS Aquitaine ou du CCECQA

Concepteur DDASS Dordogne et DDASS Gironde

Cible ESAT

Principe Référentiel élaboré par un comité de pilotage ESAT au niveau des deux départements. Il s’agit de la troisième version du référentiel. Il peut constituer une base à l’élaboration d’un référentiel par une structure.

Structuration Accompagnement de l’usager de l’ESAT

1. Entrée de l’usager (4 références, 26 critères) 2. Aide et soutien à l’autonomie professionnelle et à la formation professionnelle

de l’usager (4 références, 46 critères) 3. Conditions de travail de l’usager (8 références, 99 critères) 4. Ressources de l’usager (5 références, 25 critères) 5. Aide et soutien à l’autonomie sociale de l’usager (3 références, 66 critères) 6. Sortie de l’usager (5 références, 49 critères)

L’établissement ou service d’aide pour le travail 1. Application des lois 2002 et 2005 (2 références, 92 critères) 2. Mise en œuvre de l’accompagnement individualisé dans l’ESAT (7 références, 44 critères) 3. Ressources humaines de l’ESAT (2 références, 70 critères) 4. Travail en réseau et partenariats de l’ESAT (1 référence, 31 critères) 5. La dimension économique de l’ESAT (2 références, 20 critères)

Nombre de chapitres : 6 Nombre de références : 43 Nombre de critères : 568

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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REFERENTIEL EVALUATION INTERNE ESAT Retours d'expérience

1 retour d’ESAT

La structure a déclaré le référentiel très clair et très facile d’utilisation. La charge de travail pour son remplissage a été estimée importante., du fait que le recueil n’était pas informatisé. La structure conseille ce référentiel.

Extrait

REFERENTIEL EVALUATION INTERNE EN ESAT (URIOPSS-FEHAP)

Dernière version : 2008

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants Non renseigné

Règle de cotation Echelle de niveau en fonction de la conformité au critère à 4 modalités : A – référence ou élément d’appréciation satisfait, B – référence ou élément d’appréciation partiellement satisfait, C – référence ou élément d’appréciation peu satisfait, D – référence ou élément d’appréciation trop rarement ou non satisfait

Sources http://formanet.files.wordpress.com/2009/11/evaluation-psy-et-travail1.pdf (dernière visite le 6 décembre 2013)

Eléments de validation > Constitution d’un groupe de travail multi-professionnel inter-ESAT accueillant des travailleurs handicapés atteints de trou-

bles psychiques en collaboration avec des représentants de l’UNAFAM > Méthode d’élaboration sur l’année 2008 : . analyse de la réglementation et de la littérature (guides de bonnes pratiques de l’ANESM, référentiels existants comme

PERICLES, ANGELIQUE, EQUALIS, manuel de certification des établissements sanitaires - V2007) . analyse comparative de trois référentiels d’évaluation en ESAT (EQUALIS, PERICLES, référentiel d’évaluation interne

en ESAT – DDASS Dordogne) . élaboration de références et d’éléments d’appréciation . relecture par un groupe multi-professionnel et représentants de l’UNAFAM . diffusion du référentiel par les fédérations inter-associatives (FEHAP, URIOPSS) et association des directeurs d’ESAT

Parisiens

Concepteur URIOPSS Ile de France – FEHAP (Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne)

Cible ESAT

Principe Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale

Structuration 1. Le respect des droits et les modalités d’exercice de ces droits (5 références, 15 critères) 2. La promotion de la bientraitance (1 référence, 6 critères) 3. La personnalisation des prises en charge et la contractualisation des relations (3 références, 11 critères) 4. L’évaluation du respect des droits (1 référence, 4 critères) 5. Le projet d’établissement et ses modalités de mise en œuvre (3 références, 7 critères) 6. L’établissement dans son environnement (3 références, 8 critères) 7. L’organisation de l’établissement, le parcours du travailleur handicapé (6 références, 20 critères) 8. Les processus support et le management (5 références, 29 critères)

Nombre de chapitres : 8 Nombre de références : 27 Nombre de critères : 110

Modalités d'accès Non renseigné

REFERENTIEL EVALUATION INTERNE EN ESAT (URIOPSS-FEHAP) Extrait

> L’ensemble des références ont été élaborées en prenant en compte la spécificité du handicap physique dans l’esprit d’une politique de lutte contre la stigmatisation et la recherche de l’égalité des chances pour les personnes présentant un handicap psychique.

> Pour chaque référence, une liste

d’éléments de preuve est proposée à titre d’exemple

REFERENTIEL CROIX-ROUGE ESAT

Dernière version : 2012

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : OUI Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants Non renseigné

Règle de cotation Echelle de niveaux à 4 modalités : Niveau 1 - l’exigence n’est pas satisfaite ; Niveau 2 - l’exigence n’est pas satisfaite mais des mesures sont amorcées pour réduire l’écart et elles sont formalisées ; Niveau 3 - l’exigence est satisfaite ; Niveau 4 - l’exigence est satisfaite et la structure a mis en place un dispositif de contrôle pour vérifier que l’exigence reste satisfaite.

Sources http://ddata.over-blog.com/xxxyyy/5/51/01/24/Le-guide-pratique-ESAT-28_02.doc (dernière visite le 11/12/2013)

Eléments de validation > Les outils ont été élaborés avec l’implication de plusieurs acteurs de terrain > Textes d’appui : le projet associatif et les valeurs de la Croix-Rouge française, les pratiques prioritaires pour les

personnes accompagnées, le code de l’Action Sociale et des familles, le Code du Travail et les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM

> Un travail de recueil de la parole des travailleurs a été mené en 2011 dans 8 ESAT : 5 établissements de la Croix-Rouge et 3 rattachés à l’association Andicat : identification de pratiques prioritaires pour les personnes accompagnées

Concepteur Croix-Rouge française

Cible ESAT

Principe Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale

Structuration 1. Un projet d’établissement adapté et respectueux du projet associatif est défini et

mis en œuvre (5 références, 31 critères) 2. Un accompagnement personnalisé est proposé à l’usager (7 références, 134 critères) 3. Les ressources humaines, administratives, financières et logistiques sont articulées dans unes dynamique d’efficience (5 références, 34 critères) 4. Un travail en réseau est structuré (3 références, 18 critères) 5. Un management de la qualité et de la bientraitance est mis en œuvre (6 références, 94 critères)

Nombre de chapitres : 5 Nombre de références : 26 Nombre de critères : 311

Modalités d'accès Non renseigné

Notes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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REFERENTIEL CROIX ROUGE ESAT Extrait

Les modalités d’admi-nistration de la preu-ve pour chaque critè-re sont clairement explicitées

REFERENTIEL D’EVALUATION MAS L’ARCOLAN

Dernière version : 2013

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants > Tableur Excel© > Recommandations de

l’ANESM

Règle de cotation La matrice de cotation utilisée est la suivante : 4 : « satisfait dans tous les cas et de manière constante » ; 3 : « satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle » ; 2 : « peu ou partiellement satisfait » ; 1 : « non satisfait, trop peu ou rarement » ; 0 : « non concerné »

Contacts Séverine BAUDOT, Technicienne Qualité, Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax : deboever-baudots@ch-dax.fr

Eléments de validation > Textes d’appui : la circulaire N° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la

qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux ; la recommandation de l'ANESM "Conduite de l'évaluation interne des établissements et services sociaux et médico-sociaux" de juillet 2009

> En amont de la réalisation du référentiel, l'équipe pluriprofessionnelle de l’Arcolan s'est appropriée les recommandations de bonnes pratiques les concernant (9 recommandations). Des groupes de lecture ont été constitués. Ils avaient pour objectifs : . d'identifier les idées clés de chaque recommandation, de les juxtaposer aux principes et au fonctionnement de la MAS, afin d’en retirer les bonnes pratiques

. d'en faire un compte rendu à l'ensemble du service afin de pouvoir nourrir une réflexion . de faire émerger un certain nombre de "questions évaluatives" (pour insertion dans le référentiel d'évaluation) > Tous les professionnels de la MAS l’Arcolan participent à la procédure d’évaluation, au travers de : . la conduite du projet : participation d’une majorité des membres de l’équipe à la Commission Evaluation . l’appropriation des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM . l’élaboration du référentiel d’évaluation . l’autoévaluation : des sous-groupes ont été constitués pour chaque dimension du référentiel d’évaluation > A la suite de la phase d’évaluation interne, lors de la définition du plan d’actions d’amélioration, les professionnels pour-

ront s’inscrire sur la mise en place des actions.

Concepteur L’équipe de la MAS avec l’appui de la Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax

Cible MAS

Principe Un référentiel d’évaluation pour la phase « d’autodiagnostic » pour l’évaluation interne, spécifique à la MAS L’Arcolan. Les auteurs précisent que pour toute autre structure qui souhaite l’utiliser, ce référentiel doit être considéré comme une base de travail à l’élaboration de son propre référentiel.

Structuration 1. Garantie des droits et participation des usagers (7 références + 19 critères) 2. Personnalisation de l'accompagnement (16 références + 50 critères) 3. Promotion de la qualité de vie, et intégration dans l'environnement (6 références + 21 critères) 4. Protection et prévention des risques inhérents à la vulnérabilité des usagers (5 références + 35 critères) 5. Stratégie de l'établissement et gestion des ressources (14 références + 45 critères)

Nombre de chapitres : 5 Nombre de références : 46 Nombre de critères : 170

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : sur demande

REFERENTIEL D’EVALUATION MAS L’ORTOLAN Extrait

> Appui méthodologique de la Direction Qualité nécessaire

> Réalisation chronophage > Beaucoup de temps de partage, qui ont régulièrement

été pris sur leur temps de travail institutionnel (réunion institutionnelle)

> A la fin de chaque chapitre, pour chaque point faible relevé lors de l'étude des références, un plan d’actions d’amélioration est défini. Une action d'amélioration peut être commune à plusieurs critères.

> A permis d’établir des temps de réflexion avec l’ensemble de l’équipe sur les recommandations de bonnes pratiques

> L’étude des recommandations a permis de balayer le périmètre d’évaluation de l’ANESM

REFERENTIEL D’EVALUATION CAMSP CH Dax

Dernière version : 2013

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants > Tableur Excel© > Recommandations de

l’ANESM

Règle de cotation La matrice de cotation utilisée est la suivante : 4 : « satisfait dans tous les cas et de manière constante » ; 3 : « satisfait dans la plupart des cas et de manière habituelle » ; 2 : « peu ou partiellement satisfait » ; 1 : « non satisfait, trop peu ou rarement » ; 0 : « non concerné »

Contacts Séverine BAUDOT, Technicienne Qualité, Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax : deboever-baudots@ch-dax.fr

Eléments de validation > Textes d’appui : la circulaire N° DGCS/SD5C/2011/398 du 21 octobre 2011 relative à l’évaluation des activités et de la

qualité des prestations délivrées dans les établissements et services sociaux et médicosociaux ; la recommandation de l'ANESM "Conduite de l'évaluation interne des établissements et services sociaux et médico-sociaux" de juillet 2009

> En amont de la réalisation du référentiel, l'équipe pluriprofessionnelle du CAMSP s'est appropriée les recommandations de bonnes pratiques les concernant (8 recommandations). Des groupes de lecture ont été constitués. Ils avaient pour ob-jectifs : . d'identifier les idées clés de chaque recommandation, de les juxtaposer aux principes et au fonctionnement du CAMPS afin d’en retirer les bonnes pratiques

. d'en faire un compte rendu à l'ensemble du service afin de pouvoir nourrir une réflexion . de faire émerger un certain nombre de "questions évaluatives" (pour insertion dans le référentiel d'évaluation) > Tous les professionnels du CAMSP participent à la procédure d’évaluation, au travers de : . la conduite du projet : participation d’une majorité des membres de l’équipe à la Commission Evaluation . l’appropriation des recommandations de bonnes pratiques de l’ANESM . l’élaboration du référentiel d’évaluation . l’autoévaluation : des sous-groupes ont été constitués pour chaque dimension du référentiel d’évaluation > A la suite de la phase d’évaluation interne, lors de la définition du plan d’actions d’amélioration, les professionnels pour-

ront s’inscrire sur la mise en place des actions.

Concepteur L’équipe du CAMSP avec l’appui de la Direction Qualité et Gestion des Risques du CH de Dax

Cible CAMSP

Principe Un référentiel d’évaluation pour la phase « d’autodiagnostic » pour l’évaluation interne, spécifique au CAMSP CH Dax. Les auteurs précisent que pour toute autre structure qui souhaite l’utiliser, ce référentiel doit être considéré comme une base de travail à l’élaboration de son propre référentiel.

Structuration 1. Les droits et participation des usagers et personnalisation des prestations (28 références + 54 critères) 2. Le CAMSP intégré dans son environnement (6 références + 13 critères) 3. Le management et stratégie du CAMSP (22 références + 51 critères) 4. Les fonctions supports (7 références + 23 critères)

Nombre de chapitres : 4 Nombre de références : 63 Nombre de critères : 141

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : sur demande

REFERENTIEL D’EVALUATION MAS L’ORTOLAN Extrait

> Appui méthodologique de la Direction Qualité nécessaire

> Réalisation chronophage > Beaucoup de temps de partage, qui ont régulièrement

été pris sur leur temps de travail institutionnel (réunion institutionnelle)

> A la fin de chaque chapitre, pour chaque point faible relevé lors de l'étude des références, un plan d’actions d’amélioration est défini. Une action d'amélioration peut être commune à plusieurs critères.

> A permis d’établir des temps de réflexion avec l’ensemble de l’équipe sur les recommandations de bonnes pratiques

> L’étude des recommandations a permis de balayer le périmètre d’évaluation de l’ANESM

REFERENTIEL FNH

Dernière version : 2013

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : NON Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants Non renseigné

Règle de cotation Echelle de pondération de 0 (si ne répond pas du tout au critère) à 5 points (si répond totalement au critère ou de manière très satisfaisante). Possibilité de répondre « Sans objet pour la structure ».

Sources http://www.fnh-vih.org/index.php?option=com_content&view=article&id=518:referentiel-interne-des-essms&catid=1:presentation&Itemid=119 (dernière visite le 12/12/2013)

Eléments de validation > Fruit d’un travail collectif, réalisé par un groupe de travail dénommé Comité Opérationnel de Qualité (C.O.Q.). Les mem-

bres de ce groupe, qui ont été accompagnés par un consultant externe, sont issus de sept associations adhérentes, sur la base d’une première version du référentiel élaboré en 2007 par la FNH.

> Validation par le conseil d’administration de la FNH-VIH en février 2013 et transmis à l’ANESM et DGS

Concepteur FNH-VIH – Fédération Nationale d’Hébergements VIH et autres pathologies

Cible Appartements de Coordination Thérapeutique & Secteur Insertion Sociale

Principe Un référentiel permettant de mesurer la réponse de l’ESAT sur sa mission médico-sociale

Structuration 1. Environnement (3 références, 18 critères) 2. Direction (5 références, 37 critères) 3. Ressources (9 références, 56 critères) 4. Service à la personne (17 références, 122 critères) 5. Prévention – Amélioration (3 références, 26 critères)

Nombre de chapitres : 5 Nombre de références : 37 Nombre de critères : 259

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI

Le référentiel s’appuie sur une approche globale par processus

Extrait

REFERENTIEL AFR

Dernière version : 2013

Forme Guide d'utilisation : OUI Solution informatisée : OUI Synthèse des résultats automatisée : NON Plan d’Amélioration de la Qualité : NON Pré-rapport d’évaluation interne : NON

Supports existants > Tableur Excel© > Enquête de satisfaction des usagers > Enquête professionnelle

Règle de cotation Echelle de pondération de 0 (si ne répond pas à la procédure, absence de volonté de la structure et pas d’initiative indivi-duelle) à 5 points (si répond totalement à la procédure, si volonté de la structure, protocole d’application systématique et évaluation). Modalité « Sans objet pour la structure ».

Sources http://a-f-r.org/caaruds-ressources-documentaires/guide-methodologique-pour-levaluation-interne-en-caarud (dernière visi-te le 4 décembre 2013)

Eléments de validation > Ce guide est l’aboutissement d’un travail mené au sein de l’AFR depuis 2011. Un groupe de professionnels membres de

l’AFR a pu être consulté et sollicité régulièrement afin de valider les avancées de ce travail. De nombreux autres profes-sionnels ont été rencontrés en dehors du groupe « évaluation interne » de l’AFR.

> Textes d’appui : recommandations de l’ANESM (2009), Évaluer l'intervention en toxicomanie : significations et conditions - OFDT (avril 2002)

Concepteur AFR – Association Française pour la Réduction des risques

Cible CAARUD

Principe Support pratique explicitant la démarche avec une méthodologie et des outils

Structuration 1. L’accueil collectif et individuel (2 références, 77 critères) 2. Le soutien aux usagers dans l’accès aux soins (2 références, 32 critères) 3. Le soutien aux usagers dans l’accès aux droits, logement et réinsertion (3 références, 45 critères) 4. La mise à disposition de matériel de prévention (3 références, 43 critères) 5. L’intervention de proximité à l’extérieur du centre (2 références, 18 critères) 6. Le développement d’actions de médiation sociale (3 références, 31 critères) 7. Participer au dispositif de veille (1 référence, 6 critères) 8. Qualité de vie au CAARUD (2 références, 29 critères) 9. Dynamique associative et organisation du travail (2 références, 66 critères)

Nombre de chapitres : 9 Nombre de références : 20 Nombre de critères : 347

Modalités d'accès Gratuit : OUI Accès libre : OUI

REFERENTIEL AFR Extrait

> Référentiel de critères spécifiques à l’action des CAARUDs > Il est particulièrement important que chacun adapte les outils à la situation de

sa structure, à ses besoins et à ses activités. > Guide très complet et opérationnel, proposant des outils d’expression pour les

usagers et les professionnels permettant ainsi à chacun de valoriser son action. > Sur la grille d’évaluation, correspondance de chaque critère avec les axes

d’évaluation des recommandations de l’ANESM (code couleur).

RAPPORT D'ÉVALUATION

INTERNE

Nom de l'établissement

Adresse Tel : 05 / fax : 05

Date

LOGO

SOMMAIRE

INTRODUCTION ................................................................................... 3

1 PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ET DU CADRE EVALUATIF ... 4

1.1 LES MISSIONS DE L’ETABLISSEMENT .............................................................. 4

1.1.1 Cadre réglementaire, contractuel et agrément (autorisation) ............................ 4

1.1.2 Les valeurs de l’organisme gestionnaire (nom de l’association) .......................... 5

1.1.3 Les recommandations et références .................................................................... 5

1.1.4 Orientations du projet d’établissement ............................................................... 5

1.2 LA POPULATION ACCUEILLIE ........................................................................ 6

1.3 LES SPECIFICITES DE L’ACCOMPAGNEMENT (A PERSONNALISER SI NECESSAIRE).......... 7

1.3.1 Promotion de l’autonomie, de la qualité de vie et de la santé ............................ 7

1.3.2 Le projet personnalisé de l'usager ....................................................................... 7

1.3.3 La garantie des droits et la participation de l'usager ........................................... 7

2 CADRE METHODOLOGIQUE DE L’EVALUATION INTERNE ............... 8

2.1 LE PROTOCOLE D’EVALUATION .................................................................... 8

2.1.1 Modalités de participation et d’implication des différents acteurs .................... 8

2.1.2 Organisation et planification de la démarche ...................................................... 8

2.1.3 Les difficultés rencontrées ................................................................................... 8

2.2 PRESENTATION DU REFERENTIEL .................................................................. 9

3 PRESENTATION DES RESULTATS .................................................. 10

3.1 SYNTHESE DES PRINCIPAUX CONSTATS .......................................................... 10

3.2 LE PLAN D’AMELIORATION QUALITE ............................................................. 12

3.2.1 Les objectifs priorisés et la planification ............................................................ 12

3.2.2 Les indicateurs de suivi et de résultat ................................................................ 13

4 CONCLUSION ............................................................................... 14

2.Rapport d'évaluation.doc

3

INTRODUCTION

> Présenter l’historique de l’établissement.

> Exposer le contexte de l’évaluation interne (s’agit-il de la première évaluation?)

> Expliquer :

- Si elle s’inscrit dans une démarche qualité plus globale.

- Si elle est un moyen de générer une dynamique d’amélioration continue

- Si elle est un moyen de créer du lien et de contribuer à la mise en place d’une

culture commune.

- …

2.Rapport d'évaluation.doc

4

1 PRÉSENTATION DE L’ÉTABLISSEMENT ET DU CADRE ÉVALUATIF

1.1 LES MISSIONS DE L’ÉTABLISSEMENT

1.1.1 Cadre réglementaire, contractuel et agrément (autorisation)

Fiche d’identité de l’établissement.

IDENTIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT

Raison sociale ou type d’établissement

Adresse

Tel / Fax Email

N° FINESS

N° SIRET

Organisme Gestionnaire

Président

Directeur de l’établissement

Contractualisation

Tarification

Effectif en ETP

> Rappeler en quelques lignes l’historique de l’établissement.

> Décrire brièvement sa localisation (implantation sur le territoire)

> Présenter les missions : (utile pour un établissement disposant de plusieurs services).

> Intégrer la cartographie des processus permettant d’expliquer le parcours de l’usager

Exemple :

> Les missions et le cadre d’intervention de l’établissement ou du service sont définis

par l’annexe 24ter du décret N°89-798 du 27 octobre 1989, la loi du 2 janvier 2002…

> L’établissement a signé un CPOM en 200… avec l’ARS ou CG...

> L’utilité sociale de l’établissement doit également être en cohérence avec les

orientations du schéma départemental d’organisation sociale et médico-sociale, du

PRIAC,…

2.Rapport d'évaluation.doc

5

CAPACITÉ D’ACCUEIL

2011 2012 2013

Nombre de places autorisées

Nombre de l'usager

Nombre de places en internat

Nombre de place en externat

Nombre de jours d’ouverture / an

1.1.2 Les valeurs de l’organisme gestionnaire (nom de l’association)

1.1.3 Les recommandations et références

1.1.4 Orientations du projet d’établissement

> Citer brièvement les valeurs de l’organisme gestionnaire ou de l’établissement s’il est

autonome (modifier le titre le cas échéant).

Exemple :

- La citoyenneté de la personne déficiente intellectuelle

- La primauté de la personne

- Le respect de la dignité

- …

> Lister les recommandations générales ou spécifiques à l’activité (ex : Qualité de vie

en MAS-FAM : "Expression, communication, participation et exercice de la

citoyenneté") de l’Anesm ou autres qui sont connues et utilisées par l’établissement…

> Décrire succinctement les grands axes du projet d’établissement

Exemple :

- Recentrer les activités de l’établissement sur le cœur de métier qui est la prise en

charge de jeunes enfants. Faire baisser l’âge moyen des usagers.

- Favoriser l’instant de plaisir dans le cadre des repas

- …

2.Rapport d'évaluation.doc

6

1.2 LA POPULATION ACCUEILLIE

Exemple :

> Faire une description de la population accueillie sur les dernières années et mettre

en évidence les éventuelles évolutions.

Privilégier le mode graphique.

> Il est possible :

- De comparer les diagrammes en classes d’âges avec une répartition hommes /

femmes sur plusieurs années.

- D’analyser l’évolution des pathologies, des handicaps, du nombre

d’amendements Creton, …

> Insérer les résultats de l'analyse des graphes et les mettre en rapport avec

l’agrément de l’établissement ou du service.

2.Rapport d'évaluation.doc

7

1.3 LES SPÉCIFICITÉS DE L’ACCOMPAGNEMENT (À PERSONNALISER SI NÉCESSAIRE)

1.3.1 Promotion de l’autonomie, de la qualité de vie et de la santé

1.3.2 Le projet personnalisé de l'usager

1.3.3 La garantie des droits et la participation de l'usager

> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le Projet d’Établissement…

> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le projet d’établissement…

- Comment est-il élaboré?

- Comment est-il mis en œuvre ?

- Comment est-il suivi ?

- Quand et comment est-il réactualisé ?...

> Synthèse de ce qui est ou doit être inscrit dans le projet d’établissement…

> Décrire ce que l’établissement met en œuvre afin de garantir les droits, le respect,

l’intimité de l'usager (protocoles de toilette, sensibilisation des professionnels, …)

2.Rapport d'évaluation.doc

8

2 CADRE MÉTHODOLOGIQUE DE L’ÉVALUATION INTERNE

2.1 LE PROTOCOLE D’ÉVALUATION

2.1.1 Modalités de participation et d’implication des différents acteurs

2.1.2 Organisation et planification de la démarche

2.1.3 Les difficultés rencontrées

> Expliquer comment les professionnels et les usagers et/ou leurs familles ont été

sollicités pour participer à la démarche (communication) ? Comment se sont-ils inscrits

dans les différents groupes de travail ?

> Quels outils ont été utilisés pour obtenir l’avis des usagers, de leurs familles, des

partenaires… (Questionnaires, enquêtes, rencontres individuelles, réunions, autres…)

> À mettre en valeur sous forme de retours d’expérience : Assiduité, maintien des

temps de réunions, manque de temps, manque d’intérêt pour la démarche,

impossibilité de recueillir l’avis des usagers, des familles, référentiel difficile d’accès, …

> Il s’agit ici de décrire les différentes phases de l’évaluation en les positionnant

chronologiquement :

- Constitution du COPIL

- Nombre de réunions du COPIL (validation de la démarche, choix du référentiel,

travail de synthèse, analyse des résultats, priorisation des actions, rédaction du

rapport…)

- Nombre de réunions par groupe de travail

- Nombre de rencontres avec les usagers et/ou leurs familles…

2.Rapport d'évaluation.doc

9

2.2 PRÉSENTATION DU RÉFÉRENTIEL

> Décrire succinctement le référentiel retenu ou élaboré (Chapitres, références, …).

> Expliquer le choix du référentiel (imposé par l’organisme gestionnaire,

informatisation, …).

> Si vous avez construit votre propre référentiel, expliquer la raison de ce choix et la

méthodologie retenue.

> Décrire le mode de cotation : Numérique, alphanumérique…

Il est préférable d'avoir un système de cotation à 4 niveaux du type A, B, C, D

ou 1, 2, 3, 4 ou ****, ***, **, *, … A ces 4 niveaux il faut ajouter le choix N/A (Non

applicable) ou N/C (Non Concerné).

Un nombre impair de niveaux de cotation est à déconseiller. La tentation de

coter au milieu est trop grande et rendrait l'analyse et l'interprétation des résultats

peu pertinentes.

2.Rapport d'évaluation.doc

10

3 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS

3.1 SYNTHÈSE DES PRINCIPAUX CONSTATS

Exemple de répartition des résultats.

> Présenter une analyse statistique de l’évaluation interne et des cotations :

- Nombre de critères applicables et évalués

- Répartition des cotations A, B, C, D ou autre : faire des schémas (Camembert,

…)

- Répartition par thème, …

> La présentation des constats dépend de la structuration du référentiel utilisé.

Il est préférable de privilégier l’utilisation d’un tableau, afin de reprendre les

chapitres du référentiel (ou de descendre au niveau des références), et d’identifier sur

deux colonnes les « leviers, points forts » et les « pistes de progrès ».

> Présenter une analyse statistique de l’évaluation interne et des cotations :

2.Rapport d'évaluation.doc

11

Exemple :

CHAPITRE 1 : L'USAGER

L’admission et l’accueil : (Thème)

Références Leviers, points forts Pistes de progrès

La pré-admission est organisée

Grande disponibilité de l’ensemble du personnel

Remettre à jour la procédure de pré-admission

Le respect des droits et liberté de la personne en situation de handicap :

Références Leviers, points forts Pistes de progrès

La liberté d’aller et venir au sein de la structure est garantie

Les usagers qui ne présentent pas de risque pour eux même ou pour les autres peuvent se promener seuls dans l’ensemble de la propriété

2.Rapport d'évaluation.doc

12

3.2 LE PLAN D’AMÉLIORATION QUALITÉ (PAQ)

3.2.1 Les objectifs priorisés et la planification

Actions d'amélioration Thèmes / références / ,,, Priorité PilotesMoyens Nécessaires

(Matériels, financiers, humains)

Début

estimé

Fin

estimée

Etat

d'avancement

Rédiger la procédure d'admission des

usagersL'accueil 1 La direction Une réunion de travail 01/11/2013 06/12/2013

Finaliser la rédaction du PE Le Projet d'établissement 2 COPIL

5 réunions de travail sur l'année

Temps pour interviewer les

professionnels

25/11/2013 21/10/2014

Rédiger un modèle de FSEI Gestion des risques 3 PsychologueGroupe de travail (1 IDE, 1 AS, 1 OQ,

...), qui se réunira 3 fois05/12/2013 25/03/2014

Projet 4

Projet 5

Projet 6

Projet 7

Projet 8

Projet 9

Projet 10

> La priorisation des actions d'amélioration et l'élaboration du PAQ (exemple ci-dessous) sont réalisées par le comité de pilotage. Ce

dernier définit ses critères de priorisation au regard des éventuelles obligations réglementaires, mais également au regard des

orientations inscrites dans le projet d'établissement.

Il faut rechercher le consensus… Des outils d'objectivation sont à votre disposition (le vote pondéré, …)

2.Rapport d'évaluation.doc

13

3.2.2 Les indicateurs de suivi et de résultat

> Il s’agit ici de définir les indicateurs de suivi du Plan d’Amélioration Qualité

> Il est préférable de restreindre le nombre d’indicateurs pour en faciliter le suivi.

> Tout comme les objectifs, les indicateurs doivent respecter les critères SMART, c’est-

à-dire qu’ils doivent être Spécifiques, Mesurables, Acceptables, Réalistes et

Temporellement définis.

> Avant de statuer sur vos indicateurs, il peut être utile de se poser au moins les

questions suivantes :

- Est-ce que l’indicateur représente bien l’importance du problème qu’on

cherche à mesurer?

- Les données sont-elles disponibles? Sinon, quelles seraient les ressources et

efforts requis?

2.Rapport d'évaluation.doc

14

4 CONCLUSION

> Que vous a apporté cette démarche ?

> A-t-elle permis de créer du lien ?

> Les 2 ou 3 grands axes de progrès retenus

> Les nouvelles orientations politiques

> Préparation pour l’évaluation externe

CCECQA – décembre 2013 � 22

Pour aller plus loin…

Bibliographie

Expérience du RQS L’Ehpadomètre

Questionnaire de satisfaction

Depuis 2011, le Réseau QualiSanté (RQS) coordonne un groupe de travail sur l’évaluation interne et externe dans le secteur médico-social. Ce groupe représente 28 établissements adhérents au RQS (11 du secteur handicap et 17 EHPAD) sur les départements Loire-Atlantique et Vendée. L’enjeu est de sensibiliser et d’accompagner les managers d’établissement à la mise en œuvre opérationnelle d’une démarche interne portant sur l’amélioration de la qualité et la sécurité des personnes accueillies.

Expérience du RQS

> Etat des lieux initial des besoins des établissements médico-sociaux de Loire Atlantique et Vendée (2011) > Elaboration d’un programme d’actions adapté au secteur médico-social (2011) > Accompagnement méthodologique personnalisé (2011-2013) > Analyse des freins et des leviers dans la démarche d’évaluation interne (2013) > Organisation d’ateliers de formations sur l’évaluation interne et externe (2012-2013) > Enquête de retour d’expérience sur l’utilisation des outils (prévue début 2014)

Pour

aller

plus

loin

...

Le réseau QualiSanté (RQS) est une structure d’appui hémi-régional ayant pour mission l’accompagnement des structures et des professionnels de santé dans le cadre de l’amélioration de la qualité, de la gestion des risques et l’évaluation en santé en Loire-Atlantique et Vendée.

Réseau QualiSanté - Hôpital Saint Jacques - 85 rue Saint Jacques - 44093 Nantes Tél. 02 40 84 69 30 - reseauqualisante@chu-nantes.fr

www.reseauqualisante.fr

Les actions menées

> Outil d’aide à l’évaluation interne - secteur EHPAD > Outil d’aide à l’évaluation interne - secteur handicap > Diagnostic de maturité Qualité-Risques-Evaluation > Modèle de plan d’actions d’amélioration > Livret « les indicateurs recommandés par l’Anesm » > Outil d’aide à la décision dans le choix du prestataire pour l’évaluation externe

Les outils déployés

Pour en savoir plus...

Les outils seront accessibles sur le site internet du RQS au cours du premier semestre 2014

12/12/2013

1

Atelier nAtelier n°°1313: : Indicateurs Indicateurs absurdes vs indicateurs pertinentsabsurdes vs indicateurs pertinents

Vers Vers un label « bien vivre en EHPAD » un label « bien vivre en EHPAD » avec l’EHPADHOMETREavec l’EHPADHOMETRE »»

14èmesJournées Internationales de la Qualité Hospitalière & en Santé

Lundi 26 et mardi 27 novembre 2012

Marc Moulaire, ingénieur qualité du GCS HELPAM

Villeneuve de Berg 07 moulaire@orange.fr

ContexteContexte« Les principales questions que nous nous posions au départ »« Les principales questions que nous nous posions au départ »

La « culture » de l’évaluation s’impose aux établissements:

2JIQHS Paris La Villette

CContexteontexte« Les principales questions que nous nous posions au départ »« Les principales questions que nous nous posions au départ »

Mais évalue-t-on l’essentiel en EHPAD, à savoir « le bien vivre des résidents » ?

Ou

Comment mieux choisir un établissement ?

3JIQHS Paris La Villette

12/12/2013

2

MéthodeMéthode

4JIQHS Paris La Villette

Ø Se poser les bonnes questions ou les 9 thèmes:

MéthodeMéthode

5JIQHS Paris La Villette

Ø Croiser l’évaluation des professionnels… N° Question Evaluation Coef. Note

pondérée Guide

A1Les modalités de l'accueil sont définies

OUI 1 1 -Répondre "OUI" si une procédure écrite décrit les modalités de l'accueil et si un lieu de réception adapté aux personnes et permettant la confidentialité est utilisé.

A2

Le résident et son entourage reçoivent des informations détaillées et adaptées à leur compréhension sur les conditions du séjour et de la prise en charge

En grande partie 2 1,4

-Répondre "OUI" si la personne accueillie bénéficie d'un entretien personnalisé en se faisant assister au besoin de la ou des personnes de son choix et si des documents formalisés sont remis à la personne accueillie et son entourage (règlement de fonctionnement, contrat de séjour). La personne accueillie doit notamment être informée de ses droits (charte).

A3Un livret d'accueil est remis au résident ou à son entourage. Partiellement 1 0,35

-Répondre "OUI" si un livret d'accueil complet et à jour est systématiquement remis au résident ou à son entourage.-Répondre "partiellement" si le livret n'est pas à jour, ou s'il n'est pas complet ou s'il n'est pas remis systématiquement.-répondre NON s'il n'est pas remis de livret d'accueil.

Ø …avec celle des usagers

A14

Appréciation de la satisfaction des usagers quant à l'accueil (en %)

91% 9 8,19

S'il n'y a pas d'enquête au moins annuelle de la satisfaction des usagers indiquer 0%.Indiquer le pourcentage de personnes satisfaites (et très satisfaites) par rapport au total des personnes répondantes. S'il y a une enquête annuelle unique indiquer le résultat annuel; s'il y a plusieurs enquêtes dans l'année ou une évaluation en continu, indiquer la moyenne des évaluations sur l'année.

MéthodeMéthode

6JIQHS Paris La Villette

Au TOTALØ 122 critèresØ Et quelques données de l’établissement

Données de l'établissementNombre total de lits 135Taux annuel d'occupation en % 98%Nombre total de chambres 110Nombre de chambres à 1 lit 85Surface moyenne des chambres à 1 lit en m² (y compris salle d'eau privative et rangement) 17

Nombre de chambres à 2 lits 25Surface moyenne des chambres à 2 lits en m² (y compris salle d'eau privative et rangement)

20

Effectif du personnel en ETP 99,90Effectif des soignants (IDE, AS, médecin coordonnateur, paramédicaux) en ETP

79,53

Prix de journée y compris ticket modérateur (en €) 47,87 €

12/12/2013

3

RésultatsRésultats

7JIQHS Paris La Villette

0

2

4

6

8

10

Etre bien accueilli

Etre bien chez soi

Bien manger

Vivre dans un site agréable

Se sentir en sécurité

Etre bien soigné

S'occuper

Etre écouté et respecté

Payer le juste prix

Indicateurs calculés note /10

Etre bien accueilli 8,1Etre bien chez soi 5,6Bien manger 6,2Vivre dans un site agréable 8,5Se sentir en sécurité 8,7Etre bien soigné 8,2S'occuper 5,8Etre écouté et respecté 8,4Payer le juste prix 9,4

MOYENNE PONDEREE 7,4

Taux d'encadrement global 76%Taux d'encadrement soignant 60%Taux de chambres à 1 lit 77%

7,4/10

RésultatsRésultats

8JIQHS Paris La Villette

6,0

6,5

7,0

7,5

8,0

8,5

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1 2 3 4 5

Qua

lité

Tau

x d'

enca

drem

ent

Taux d'encadrement global Taux d'encadrement soignant

QUALITE

Merci de votre attention,Merci de votre attention,place aux questions…place aux questions…

JIQHS Paris La Villette 9

N ° 3 5 / d é c e m b r e 2 0 1 1

Le journal de l ’Adapei de Loire-Atlant ique

Enquête de satisfaction usagers et familles

2É

DI

TO

L ’exigence parentale a toujours été unmoteur puissant du dynamisme de notre association.

Cela se traduit par la priorité faite aux deux premières orientations de notre projet asso­ciatif qui concernent la création de solutions d’accompagnement, mais aussi la qualité de cet accompagnement. C’est pourquoi, au­delà des obligations réglementaires, l’Adapei 44 a lancé depuis plusieurs années une démarche d’amélioration continue de la qualité des prestations et s’est engagée très tôt dans la mise en place de l’évaluation interne et plus récemment externe.Le courant dominant porté par les politiques publiques et les textes législatifs est de privilégier des réponses en milieu ordinaire et n’utiliser les établissements médico­sociaux qu’en dernier recours. Nos établissements et services seraient­ils des solutions par défaut et insatisfaisantes ? C’est dans ce contexte que le conseil d’administration a souhaité objectiver la satisfaction perçue en lançant une vaste enquête auprès de l’ensemble des personnes accueillies et de leurs familles.La réflexion s’est engagée au sein de la commission d’action familiale et sociale avec l’appui des professionnels et du réseau des correspondants évaluation qualité. L’élaboration du questionnaire et la mise en œuvre de l’enquête ont nécessité un travail important de la part des membres de la commission, bénévoles et professionnels, que je veux remercier ici. L’enquête organisée dans l’ensemble des établissements en lien avec l’université de Nantes a mobilisé une vingtaine d’étudiants pour accompagner et recueillir la parole

des jeunes et adultes volontaires, au cours d’entretiens individuels. Parallèlement, les familles ont reçu le questionnaire et pouvaient y répondre anonymement en le retournant dans l’établissement référent, ou directement via Internet.Les résultats par établissement seront transmis au Conseil de la vie sociale de chacun d’eux, afin de permettre aux usagers, aux familles et aux professionnels d’échanger sur le sujet et de définir des actions d’améliorations locales.Les résultats globaux seront analysés à l’échelle de l’association afin de permettre au conseil d’administration de définir des axes associatifs d’amélioration et concourir ainsi à la recherche de la meilleure efficience. Ces résultats font l’objet de ce numéro de Papillonnages. Au regard des réponses que vous allez découvrir, je tiens à féliciter tous les pro­fessionnels de l’Adapei 44 pour leur travail au quotidien auprès des personnes et les remercier pour leur implication. S’il en était encore besoin, le retour de cette enquête prouve que nous pouvons avoir confiance dans nos capacités à mettre en œuvre des solutions de qualité pour l’accompagnement des personnes handicapées mentales. Je ne doute pas que nous saurons encore faire évoluer les pratiques vers plus de travail en réseau et en coordination avec le milieu ordinaire pour que l’Adapei 44 demeure un acteur engagé, responsable et reconnu au service des personnes qu’elle accompagne.

Dominique MoreauPrésident de l’Adapei 44

Les raisons de l’enquête

4

1. Untr availremarqUable

Travail exemplaire, résultats qui le sont tout autant. Nous pouvons être satisfaits collectivement de cette enquête de satisfaction.

Sans vouloir minimiser les obstacles et les imperfections de ce travail, il nous faut retenir l’essentiel : 2 000 réponses, 93,5% des personnes ayant répondu se disent satisfaites dont 65,6% sont tout à fait satisfaites de l’accompagnement et des prestations qu’elles reçoivent.

Si d’aucuns doutent encore aujourd’hui de la qualité et de l’utilité sociale du travail réalisé dans nos établissements et services, la lecture de ces résultats pourra les éclairer.

2. FaUt-ilme sUrer?

Certains pensent peut­être que la notion même de mesure de satisfaction est un concept « fumeux » voire irréalisable.

Il est vrai que, s’il est relativement facile de mesurer ce qui ressort de la physique (distance, temps, densité charge électrique, émission de CO2…), il est beaucoup plus complexe d’émettre une mesure sur ce qui relève de l’humain et de ses perceptions.

Et pourtant, l’ensemble des textes législatifs et des discours concernant le secteur médico­social n’ont de cesse de marteler que la personne doit être au centre du dispositif, que tout doit être fait pour son épanouissement dans le système qui l’accompagne.

Autant le secteur sanitaire peut relativement facilement mesurer la qualité du service rendu aux patients (opérations réussies, tarification à l’acte, durée du séjour…), autant la qualité de l’accompagnement proposé aux personnes handicapées mentales est difficile à évaluer.

3. ÉvalUationetÉthiqUe

Il s’agit en effet d’un accompagnement qui concerne toutes les sphères de la vie d’êtres humains et ceci pendant une période longue, parfois la vie entière.

Il est certainement impossible d’évaluer la qualité d’une vie humaine. Cette qualité ne peut être par essence que subjective tant elle est liée à l’environnement économique, social, culturel, familial… et au final à sa propre perception et à son rapport au monde.

Cette qualité de vie, avant d’être un slogan « marketing » est avant tout une question philosophique, éthique voire religieuse.

93,5 % expriment une grande satisfaction globale

5L

’E

Nq

Uê

TE

4. PercePtionobjective

Pour autant, les personnes handicapées mentales et leurs familles ont une perception de leur qualité de vie, qu’il s’agisse d’éducation, d’apprentissage, de travail, d’habitat, de vie sociale. Cette perception n’est pas nécessairement la même pour les personnes handicapées mentales que pour leurs familles.

Nous avons donc tenté au travers de cette enquête de mesurer, d’observer de façon scientifique, rationnelle, de quelle façon les personnes handicapées mentales et leurs familles perçoivent la qualité des prestations proposées.

Eviter nos propres projections, éviter la déformation de notre propre prisme d’analyse, éviter tout jugement de valeur. Telles sont toutes les difficultés inhérentes à ce travail. Nous avons pris les garanties méthodologiques pour rendre cette enquête la plus objective possible.

Il est vrai qu’il n’est pas simple de recueillir l’avis des personnes lourdement handicapées, nous avons donc des marges de progrès pour améliorer la recherche de réponses auprès d’elles. Nous nous y emploierons pour la prochaine enquête.

5. l asatisFaction dUtr availbienFait

La crise économique, financière et surtout de sens que traverse notre société, apporte jour après jour son lot d’informations anxiogènes.

Prenons juste quelques instants pour savourer le retour positif que nous font les personnes handicapées et leurs familles, de l’accompagnement de qualité que leur propose l’Adapei, grâce à la qualité des interventions des professionnels qui exercent leur métier et qui le font bien.

Marc Marhadour Directeur de l’Adapei 44

« Les maîtres nous aident à trouver le chemin, mais nous seuls pouvons le parcourir. » Alexandro Jodorowsky

d’analyse, éviter tout jugement de valeur. Telles sont toutes les difficultés inhérentes

ous avons pris les garanties méthodologiques pour

objective possible.

d’elles. Nous nous y emploierons pour la prochaine enquête.

Les maîtres nous aident à trouver le chemin, mais nous seuls pouvons le parcourir.le parcourir.le parcourir » Alexandro Jodorowsky

6

Le panel des personnes ayant répondu est représentatif de la population accueillie et une large place a été laissée à la parole de l’usager. Toutefois pour les jeunes et adultes souffrant de troubles de la communication, certaines difficultés ont été perçues.

rÉSULTATS 2011rapport définitif concernant les établissements

• Nombre de personnes accueillies au 1er janvier 2011 : 2 779

• Nombre de familles concernées : 2 000• Nombre de sites d’enquête : 38• Date de l’enquête : 2011 (du 2/5 au 31/8)

• Nombre de psychologues en formation mobilisés : 23

• Nombre de jours d’intervention : 158• Nombre d’entretiens réalisés : 1 400• Nombres de questionnaires « papier »

saisis : 562 (par 6 personnes)

• questionnaire : 15 thématiques regroupant 129 questions

• Nombre de réponses des usagers : 1 409

• Nombre de réponses des familles : 572

Les chiffres de l’enquête

Représentants légaux

7,3%

22,9% Familles

74,3%Usagers

Vous êtes…

7L

’E

Nq

Uê

TE

17,8%

22,2%

60%De 21 à 45 ans

De 0 à 20 ans

46 ans et plus

15,7%

79,1%

5,2%

Plus de 2 ans

Moins de 6 mois

De 6 mois à 2 ans

79% des répondants sont présents depuis plus de deux ans, ce qui leur permet d’avoir un point de vue significatif.

répartition des âges des personnes accueillies

Ancienneté dans l’établissement

8

Tout à fait satisfait

Assez satisfait

Peu satisfait

Pas satisfait

2,8%

3,2%

28,4%

41,3%

53%

2,4%

3,5%

65,3%

Point de vue des usagers Point de vue des familles

Les préoccupations principales des familles ne sont pas les mêmes que celles des usagers.

Note de satisfaction globale

Usagers + familles

Familles

Les 3 critères les plus importants dans la vie quotidienne

L’ensemble des répondants (usagers et familles) expriment une grande satisfaction globale relative à l’association et à l’établissement. Cependant, il faut noter une perception plus pondérée des familles par rapport aux usagers.

7,810

Droit des usagers

Locaux

Suivi médical

Accompagnement

Accueil dans l'établissement

Transports

Relationnel avec les professionnels

Repas

Activités proposées

44,2%

39,8%

31,6%

24,9%

24,7%

24%

9,9%

9,9%

9,4%

Lingerie 5,4%

Locaux

Droit des usagers

Suivi médical

Transports

Repas

Activitésproposées

Relationnel avec les professionnels

Accompagnement

Accueil dans l'établissement 55,2%

49,2%

46,7%

39,1%

27,4%

16,5%

14,9%

8%

7,3%

Lingerie 1,9%

L’analyse par secteur montre que : • les répondants du secteur FAM/MAS et du secteur hébergeMenT expriment

une préoccupation première pour les repas,• les répondants du secteur eSAT et IMe expriment une préoccupation

première pour les activités.

9L

’E

Nq

Uê

TE

Lingerie

Accueil dans l'établissement

Suivi médical

Accompagnement

Relationnel avec les professionnels

Transports

Locaux

Activités proposées

Repas 27,7%

13,6%

12,5%

10,1%

8%

7,1%

6%

5,3%

5,2%

Droit des usagers 4,9%

Bonne information sur les activitéset la vie de l'établissement

Bonne information sur les règles de vie dans l'établissement

Facilité d'accès à son dossier personnel

Facilité de contacttéléphonique

Bonne amplitude horaire d'ouverture

Jours d'ouverturequi conviennent

Accueil de qualité 56,7% 39,2% 4%

43% 5%

7%39,7%

8,2%

6,1%

11,4%

8,1%

18,3%38,2%

36,6%

39,8%

41,9%

51,5%

52,1%

51,3%

32,1%

46%

46,2% 9,2%

95,9%

94,5%

91,8%

87,9%

70,3%

85,8%

88,1%

L’ensemble des répondants, tous secteurs confondus, s’entendent pour affirmer que les repas pourraient être améliorés de façon prioritaire.

Les répondants témoignent d’une grande satisfaction globalement sur les différentes modalités d’accueil dans les établissements.

qu’est-ce qui pourrait être amélioré ?

L’accueil, l’admission et la communication

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

La nécessité d’améliorer de façon constante la transmission et la circulation des informations apparaît dans ces résultats. Ceci est vrai également pour la facilité à accéder au dossier personnel des usagers.

10

Satisfaction du projet proposé

Participation à l'élaboration età la réactualisation du projet

56,7%

5%42,7%

4%41,4%

49,6%

52,5%

92,3%

93,9%

Noms des « personnes qualifiées3 » transmis

Connaissance de la carte des droits et libertés de la personne accueillie

Remise du contrat de séjour ou DIPC1 ou CSAT2

Connaissance du règlement de fonctionnement

Remise du livret d'accueil et du projet d'établissement

6,7%8,3%85%

8,7% 12,2%79,1%

16,9% 34,4%48,7%

19,5% 27,8%52,6%

30,1% 30,3%39,6%

Concernant le projet personnalisé, 32,5% des usagers disent ne pas connaître leur projet. Pour les familles, leur perception du projet personnalisé est différente puisque 8% des familles disent ne pas le connaître.

Le point de vue des familles, sur ce sujet, est significatif. Il faut noter que les contrats de séjour sont toujours remis aux familles et sont disponibles dans le dossierde chaque usager. Cependant, les termes de ces documents administratifssont souvent mal connus.

Oui

Non

Ne sait pas

La communication des documents administratifs règlementaires

1 DIPC : document individuel de prise en charge2 CSAT : contrat de soutien et d’aide par le travail3 Personne qualifiée : nommée par le préfet, à la disposition des familles et des usagers en cas de difficultés avec l’établissement ou le service. L’information est transmise à l’admission de l’usager dans l’établissement ou le service.

Le projet personnalisé

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Satisfaction des usagers et familles sur le projet personnalisé proposé

11L

’E

Nq

Uê

TE

Respect de la personne dans les transports

Confort satisfaisantdu véhicule

Temps correct de transport

Horaires detransports respectés

10,5%35,9%

4,6%36%

52,1%

58,4%

12,3%34,7%50,5%

3,6%38,3%56,1%

85,2%

94,4%

94,4%

88%

La salle de restauration est propre

La salle de restauration est agréable

Le temps du repas est satisfaisant

Les quantités servies conviennent

Les menus sont variés

Les repas sont bien présentés

Les repas sont bons52,1%

8,2%17,6%34,2%40,1%

8,9%43,3%43,7%

7,4%14,5%40%38,1%

5,6%13,3%36,8%44,3%

7,1%35,9%53,9%

7,9%14,3%40,1%37,7%

5%43,8%50,1%

74,3%

87%

78,1%

81,1%

89,8%

77,8%

93,9%

Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus. Toutefois, l’insatisfaction de 25% des personnes appelle à une attention particulière sur la partie restauration.

Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus.

Le moment du repas

Les transports organisés par l’établissement

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

12

Il est nécessaire de préciser que les assistantes sociales n’assurent pas des permanences dans tous les établissements mais restent à la disposition des personnes ou des famillesayant des besoins spécifiques. Ce service rendu n’est pas toujours connu des familles des établissements dépourvus de permanences.

Connaissance du référent

Connaissance de l'assistante sociale 56,2%43,8%

10%90%

Connaissance du référent

Connaissance de l'assistante sociale 38,8%61,2%

9,8%90,2%

Bon entretien des bâtiments

Propreté des locaux

Sentiment de sécurité dans les bâtiments

Locaux collectifs su�sants et adaptés

Bon état de l’équipement des espaces collectifs

Je me sens bien dans les espaces de vie collectifs

6,7%39,9%

6,5%38,2%

51,8%

53,5%

8,6%43,9%45,2%

6%40,6%52,1%

7,1%40,2%50,9%

13%40,6%42,2%

91,7%

89,1%

82,8%

91,7%

92,7%

91,1%

Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus.

• Il faut noter pour les IMe ont une grande satisfaction concernant les salles de classe et leur équipement : 94% des répondants sont très satisfaits.

• Un focus sur la MAS de Montbert où 100% des répondants expriment leur insatisfaction concernant l’absence de salle de bain et de toilettes dans la chambre.

Point de vue des usagers

Point de vue des familles

La connaissance des personnes ressources

L’environnement

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Oui

Non

Bon contact avec les autres usagers

Mon avis est pris en compte

Bon accompagnement par les professionnels

Je suis heureux et épanoui

En confiance avec le référent 68,7% 24,8% 5,5%

55,5% 35,6% 6,8%

58,3% 35,6% 5,2%

50,1% 37,6% 9,5%

49,1% 39,5% 8,7%

93,9%

91,1%

93,8%

87,7%

88,6%

Même si le fonctionnement du CVS est méconnu pour 50% des répondants (familles et usagers), l’instance est pourtant bien connue de tous.

Ces résultats montrent la satisfaction des répondants affirmant connaître le fonctionnement du CVS.

Les représentants des usagers me rapportent ce qui a été dit en réunion

Les représentants des usagers me consultent avant les réunions

6,5%44,9%45,9%

8,5%42,5%45% 87,5%

90,8%

Point de vue des usagers

L’accompagnement

La satisfaction sur le fonctionnement du Conseil de la vie sociale (CVS)

Satisfaction des besoins médicaux et paramédicaux

Je bénéfice d’un accompagnementpsychologique si besoin

Je bénéfice des soinslorsque j’en ai besoin 41,2% 7,9%46,3%

38,6% 6,1%52,1%

43,6% 5,6%49,1%

87,5%

90,7%

92,7%

Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus.

L’accompagnement médical et paramédical

13L

’E

Nq

Uê

TE Tout à fait

d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

14

globalement, satisfaction des usagers sur les différents thèmes.

notons que 20% des usagers expriment une insatisfaction sur la possibilité de changer d’activité.

Bonne participation del'établissement aux

manifestations culturelles

Bilan satisfaisant suiteaux transferts

Transferts lieux,fréquence, durée corrects

Bon usage des installations municipales

Possibilités dechanger d'activités

Panel d’activitéssatisfaisant

Activités sportivessatisfaisantes

Activités artistiquessatisfaisantes

Apprentissagede l'autonomie

Adaptation du mode de communication

Contenu descolarisation adapté

Temps correct descolarisation

Emploi du tempsbien réparti

36,5% 4,2%55,3%

31,7% 14,4%49,7%

37,3% 4%58%

31,8% 4,6%60,6%

41,2% 6,5%51%

32,1% 13,8%49,7%

37,6% 5%53,9%

34,4% 8%55,2%

40% 10,4% 8,9%40,7%

40,4% 2,8%53,8%

41,2% 7,4%50,7%

33,7% 2%63,4%

43,2% 7,3%45%

91,9%

81,9%

95,3%

92,4%

92,2%

81,8%

91,5%

89,6%

80,7%

94,2%

91,9%

97,1%

88%

Secteur éducation, soins et apprentissage

Les activités internes et externes en IME

rÉSULTATS SIGNIFICATIFS PAr SECTEUr

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Point de vue des usagers

15L

’E

Nq

Uê

TE

Bonne préparation à la vie adulte

Bonne information sortie del'IME et orientation adulte

15,9%31%49,2%

17,8% 8,5%31,0%42,6% 73,6%

80,2%

10%11,7%53,3%25%

14,3%52,4%28,6% 81%

78,3%Bonne préparation

à la vie adulte

Bonne information sortie del'IME et orientation adulte

Les familles expriment plus de satisfaction que les enfants, adolescents et adultes accueillis sur les informations transmises par les établissements concernant la sortie de l’IMe mais les usagers s’interrogent sur la préparation vers la vie adulte organisée par l’établissement.

Préparation de la sortie de l’IME

Point de vue des usagers

Point de vue des familles

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

16

Je participe à des sorties

Je participe à des activités sportives dans l'établisssement

Plannings organisés, communiqués et respectés

Activités proposées adaptées

Équipement éducatif adapté

Les soins corporels sont pris en compte dans l'établissement

Je suis aidé pour m'exprimer et communiquer

Je suis aidé pour continuer à développer mes connaissances 35% 50% 15%

38,2% 47,1% 14,7%

47,9% 45,8%

30,4% 56,5% 8,7%

37,5% 50% 9,4%

23,1% 53,8% 15,4%

40% 40% 15%

20% 67,5% 12,5%

90,8%

90,8%

90,8%

90,8%

90,8%

90,8%

90,8%

90,8%

Ma tenue est vérifiée en fonctiondu temps et des activités

Les professionnels me font despropositions lorsque je m’ennuie

Je peux choisir etchanger d’activité

Prise en compte desconvictions religieuses

Respect de l’intimité 35,7% 59;5% 4%

28,6% 64,3% 7,1%

18,5% 70,4% 7,4%

20% 60% 14,3%

30% 56,7% 10%

95,2%

92,9%

88,9%

80%

86,7%

Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus. Il faut noter que 80% des répondants expriment une satisfaction concernant l’organisation et la communication des plannings d’activités, il n’en demeure pas moins que 20% expriment le souhait d’une amélioration.

Les critères liés aux soins ne sont pas exploitables car trop peu de répondants se sont exprimés sur le sujet. Ces résultats montrent la satisfaction de l’ensemble des répondants, usagers et familles confondus. Mais cependant, 20% des personnes souhaiteraient plus de propositions lorsqu’elles s’ennuient.

Les activités pédagogiques et éducatives en FAM et MAS

Le respect de la personne accueillie

Secteur accueil médicalisé

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

17L

’E

Nq

Uê

TE

Dates de vacancesqui conviennent

Reconnaissance dansle statut de travailleur

Rémunération juste

Activités soutien adaptées

Accompagnement satisfaisantvers un mieux-être au travail

Bonnes conditions de travail

Intérêt des travaux confiés

Possibilité de changer d'atelier

Possibilité de choisirson atelier

Bonne information sur lesactivités professionnelles

32,8% 8,5%56,1%

32,1% 6,2%57,3%

32,2% 7,4%55,4%

30,9% 4,3%63,7%

37,5% 6,1%54,6%

36,7% 16%9,2%38,2%

34,5% 5,1%58,1%

33,3% 21,1% 15,2%30,5%

39% 4%53,7%

36,2% 5%55,8%

88,9%

89,4%

87,6%

94,6%

92,1%

74,9%

92,9%

63,8%

92,7%

92%

Je suis informé dessorties organisées

Je suis bien représentépar les délégués d'atelier

Satisfaction de l’équilibretravail / vie personnelle 34% 6,2%58,5%

38,5% 6%55,4%

27,5% 6,9%59%

92,5%

93,9%

86,5%

Ces résultats présentent le point de vue des usagers où globalement l’intérêt au travail est important. 72% des travailleurs expriment une satisfaction sur l’accompagnement, toutefois une amélioration est attendue dans les actions pour le mieux-être au travail. Les travailleurs sont conscients de la juste valeur de leur travail et de sa juste rémunération.

Les activités professionnelles en ESAT

La vie en établissement pour les ESAT

Secteur vie professionnelle

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Point de vue des usagers

Point de vue des usagers

19L

’E

Nq

Uê

TE

Participe auxactivités culinaires

Apprécie d’aider auxtâches ménagères

45,9% 9,5%40,8%

46,4% 7,3%44,6%

86,7%

91%

Régularité de retour du linge

Entretien du lingepar les établissements 51,8% 28,9% 7,9%11,4%

64,6% 11,5%21,2%

63,2%

85,8%

Secteur foyer de vie, habitat et vie sociale

Ce sujet reste un point sensible du point de vue des familles avec 36% d’insatisfaction.

Un focus sur les activités ménagères et culinaires a été proposé. Il apparaît que les usagers expriment un grand intérêt pour participer à ces activités.

Les activités ménagères en foyer de vie et d’hébergement

L’entretien du linge par les établissements

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

20

Les usagers et familles ont été interrogés sur leur satisfaction liée à la chambre qui leur est réservée en foyer de vie ou en foyer d’hébergement. Il convient de préciser que certains des établissements ont des bâtiments anciens en attente de rénovation ou de reconstruction afin de permettre à toutes les personnes accueillies de pouvoir disposer d’une salle de bain et de WC privatifs.

Les résultats concernant la satisfaction sur les activités pédagogiques et éducatives des usagers accueillis en foyer d’hébergement ne sont pas assez significatifs pour être analysés.

en effet, la parole des usagers a été recueillie dans le cadre des eSAT pour des facilités d’organisation. Le constat est que seulement 20% des répondants se sont exprimés sur le sujet. Or l’hypothèse peut être posée : sollicités pendant les activités de travail, il a été difficile pour les usagers de s’exprimer sur des activités proposées les soirs et week-ends.

La chambre en hébergement

Les activités pédagogiques et éducatives

Possibilité de téléphonerà l'extérieur

Possibilité d’accueildans la chambre

Nettoyagede la chambre

Présence de sdb etWC dans chambre

Personnalisationde la chambre

Confort de la chambre

Choix de la chambre 52,3% 36,7% 8,6%

46,3% 46,3% 7,3%

44,7% 52,8% 2,5%

53,3% 29,2% 7,5%10%

35,6% 42,4% 13,6%8,5%

41,3% 51,2% 5,1%

44,1% 48,6% 5,1%

89%

92,6%

97,5%

82,2%

78%

92%

92,7%

Tout à fait d’accord

D’accord

Cumul : tout à fait d’accord + d’accord

Pas d’accord

Pas du tout d’accord

En foyer d’hébergement

CCECQA – décembre 2013 � 23

Bibliographie

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EHESP, 2008.

> BOUKELAL A., Évaluation interne et qualité, Cahiers de l’Actif n° 366/367, 2006.

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> BROTTO P. Livret pédagogique « Conduire une démarche d’évaluation interne – Se préparer à l’évaluation externe ».

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coll. Guides de l’AP/HP, 2002 : p. 82

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Arslan, 3e éd., 2008.

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> SAVIGNAT P., Évaluer les établissements et les services sociaux et médico-sociaux, Dunod, 2009.

CCECQA – décembre 2013 � 24

Témoignages usagers, familles, professionnels PAROLES DE PROFESSIONNELS

« Au début ça fait peur, on a l’impression d’être face à une usine à gaz qui va donner

un boulot énorme puis finalement dès qu’on produit ensemble ; ça devient concret et

ça fait le lien avec notre pratique »

« Passer par l’écrit donne un repère dans les pratiques, ça met aussi en valeur

tout ce qu’on fait »

« Ça nous a permis de mieux nous connaître, certaines équipes ne travaillaient jamais

ensemble »

« Ça a introduit plus de transversal »

PAROLES DE FAMILLES ET D’USAGERS

« On comprend mieux comment ça marche »

« On ne se doutait pas que c’était aussi compliqué, mais

c’est rassurant »

« Dans mon entreprise aussi on a lancé une démarche qualité, c’est normal »

« Avant, on n’avait jamais eu l’occasion de travailler et de réfléchir avec

d’autres parents »

« Surpris et contents qu’on nous demande notre avis sur autre chose que notre projet

personnalisé »