OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME (ohss)Luned, 30 Marzo 2009

Donna di 34 anni sottoposta a stimolazione ovarica dal 12/2 al 21/2 Con 112,5 UI di rFSH E.T. il 26/02/2009Ricovero in data 08/03 (15 giorni dalla somministrazione di hCG) con comparsa di:

Diagnosi di iperstimolazione MODERATA o GRAVE?!!Caso clinico 1nausea, vomito, diarrea; incapacit ad idratarsi; ovaie voluminose, discreto free fluid nel Douglas e falda sottoepatica.

INGRESSO:Peso 66 kg, CA 91 cm, PAO 105/80 mmHg, FC 100 bpm, apireticaIdratazione (Ex3), profilassi antitrombotica (Sel 0,4 ml/die)Controllo diuresiEsegue esami: 8/3 WBC 17.780*, Ht 44.8%, albuminemia 37 g/L; 9/3 WBC 13680*, Ht 41.6%, creatininemia 83, bil tot 24,9*, sodiemia 135, kaliemia 4.7*, albuminemia 33*, ALT 44*, AST 30 Caso clinico 1

Caso clinico 1TERAPIA ATTUATA:Anticoagulanti a basso PMVoluven 500 cc in 12 ore/dieIdratazione per os (elettrolitica ev ab)Furosemide 10 mg/die ab 20 mg/die dal 9/3Paracetamolo 1 g ab

DURANTE IL RICOVEROpeso, CA, PAO e FC rimangono pressoch stabili

Caso clinico 1CAPESO

Grafico2

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6791.5

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Foglio1

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Caso clinico 1ENTRATEUSCITEDURANTE IL RICOVEROIl bilancio E/U

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Caso clinico 1ESAMI DI LABORATORIO:-hCG1941358 2219Ovaie di 10 cm, ascite++5798ascite++

8955BCF+

8/3910111216192325WBC17.713.612.110.611.08.388.27.97.88Ht44.841.64138.938.534.933.134.635PLT538420439413452425437473515Bilir. totale24.925.425.217.515.614.510.510.8AST3048525036343636ALT4458576253404541

Caso clinico 1ESAMI DI LABORATORIO:-hCG1941358 2219Ovaie di 10 cm, ascite++5798ascite++

8955BCF+

8/3910111216192325Na135134130133130132133134K4.73.744.3443.74albuminemia373336293030283029Creatininemia8375685351Proteinuria 24 h0.080.23CL creat58.3100

Definizione Rara complicanza iatrogena della stimolazione ovarica

Compare nella fase luteale o nella gravidanza iniziale di cicli associati a stimolazione ovarica

Caratterizzata da un aumento di volume delle ovaie e dal passaggio di liquido dal compartimento intravasale al 3 spazio.

IncidenzaIl valore esatto di casi non conosciuto per la mancanza di un registro dei casiInduzione dellovulazione: 4% (severe 0,25%)Assisted Reproductive Technologies: Mild: 8-23% Moderate: < 1-7% Severe: 0,5%

permeabilit capillare angiogenesiAscite e versamento pleuricoSpazio intravascolareSpazio extravascolareIpovolemiaEmoconcentrazioneLiquido e proteinePressioneoncotica(++)Pressioneoncotica(-)FenomenitromboemboliciPerfusione renaleInsufficienza renale acutaProteinePatogenesi

2 ipotesi patogenetiche:

IPOTESI ACoinvolgimento del sistema renina-angiotensina ovaricoIPOTESI BRuolo di mediatori dellinfiammazione tra cui VEGFPaulson RJ et al. Ovarian renin production in vitro and in vivo: characterisation and clinical correlation. Fertil Steril 1989; 51:634-638.Patogenesi

Sistema Renina-Angiotensina ovaricoOvaio iperstimolatoProreninahCGRenina attivataSteroidogenesipermeabilit capillareangiogenesiAngiotensinogenoAngiotensina IAngiotensina IIPGsNavot, 1987A

Vascular Endothelial Growth Factor-VEGFOvaio iperstimolatoProduzione di VEGF da parte delle cell. GranulosahCGEffetti paracrini ?AngiogenesiProliferazione di cell. endotelialiPermeabilit capillareFvW trombogenesi

EffettisistemiciCircoloPellicer, 1999Wang, 2002Molskness, 2004B

CLASSIFICAZIONELOMS nel 1973 ha definito 3 categorie:

Classificazione

OHSS Lieveovaie < 5 cm (valutazione ecografica)discomfort addomino-pelvicoOHSS Moderataovaie < 12 cmdistensione addominale + disturbi digestiviOHSS Graveovaie > 12 cmdistensione addominale + disturbi digestivi + ascite idrotorace

2. Classificazione Clinico-Strumentale secondo Golan (1989) (attualmente la pi usata)Golan A, Ron-el R, Herman A, Soffer Y, Weinraub Z, Caspi E. Ovarian hyperstimulation sindrome: an update review. Obstet Gynecol Surv 44: 430-440, 1989

1 Livello OHSS Lieve2 LivelloOHSS Moderata3 LivelloOHSS GraveGRAVITA Grado 1Gonfiore e tensione addominaleGrado 2Grado 1 + nausea, vomito e/o diarrea. Ovaie 5 -12 cmGrado 3Grado 2 + presenza ascite allecografiaGrado 4Grado 3 + evidenza clinica di ascite e/o versamento pleurico con dispneaGrado 5Grado 4 + alteraz. coagulative, ipotensione, contrazione diuresi, emoconcentrazione, ovaie >12 cm

Distinzione tra OHSS Severa e Critica (Navot, 1992)OHSS SeveraOvaie ingrossateAscite massiva IdrotoraceHct > 45%GB > 15.000OliguriaCreatinina 88-132Creat. Clearence 50 ml/minDisfunzione epaticaAnasarcaOHSS CriticaOvaie ingrossateAscite tensiva IdrotoraceHct > 55%GB > 25.000OliguriaCreatinina 140Creat. Clearence < 50 ml/minInsufficienza renaleFenomeni trombo-emboliciARDS

Clinical features OSPEDALIZZARE ?MILD:Nausea, vomito, diarrea, discomfort e distensione addominaleSEVERE:Rapido aumento di peso, ascite, instabilit emo-dinamica (ipotensione, tachicardia), tachipnea, oliguria progressiva, es di lab alterati AsciteASRM, 2008

Monitoraggio ambulatorialeRaccomandato per OHSS lieve e alcuni casi di OHSS moderataAnalgesici: paracetamolo o codeina. EVITARE FANS!!Idratazione per os fino a saziet della sete (non meno di 1 L/die per ASRM)Evitare esercizi fisici importanti ed attivit sessualeUtilizzare progesterone come supporto luteale (non hCG)Rilevazione quotidiana di peso e CAFrequenti esami fisici ed ecografie (ascite, dimensione ovaie) OGNI 2-3 GIORNIEsami di laboratorio: Ht, Na, K, creatininemia (fz epat.)RCOG 2008, ASRM 2008

Hospitalization (1)OHSS severa o moderata se dolore e/o nausea non regrediscono con tp orale

Considerazioni sociali ( supervisione adulta responsabile)

Severit dei sintomi: NESSUN SEGNO O SINTOMO RAPPRESENTA UNINDICAZIONE ASSOLUTA, ma lospedalizzazione deve essere considerata con uno o piu dei seguenti :

RCOG 2008, ASRM 2008

Hospitalization (2)Dolore addominale importante o segni di peritonismoNausea e vomito intrattabiliOliguria severa o anuriaTense ascitesDispnea o tachipneaIpotensione, vertigini o sincopeImportante squilibrio idroelettroliticoEmoconcentrazione !!!Test di funzionalit epatica alteratiASRM, 2008

Hospitalization (3)E GLI ESAMI DI LABORATORIO?

Ht> 45%WBC> 15000Iponatriemia 5 mEq/L enzimi epatici (25-40%) CL creatinina (creatininemia> 105.6 umol/L; CL < 50 mL/min)

ASRM, 2008

Monitoraggio dei pazienti ospedalizzati Parametri vitali / 2-8 h Bilancio idrico / 24 h Esame obiettivo, peso, CA / 24 h Emocromo/ 24 h o pi spesso Elettroliti /24h Creatinina e clearence / ripetere al bisogno Funzionalit epatica basale / ripetere al bisogno Ecografia TA per valutare ascite e dimensione ovaie Rx -Torace e ossimetria +/- ECG, ecocardiogramma

ASRM 2008, RCOG 2008Dolore e distensione addominale che aumentano: Pericolo di rottura ed emorragia endoaddominale

Fluid managementASRM 2008, RCOG 2008 stretto monitoraggio della diuresi fino a miglioramento

Raccomandare di bere non oltre il senso di saziet

Somministrare cristalloidi (500-1000 cc) in pi di 1 ora, mantenendo la diuresi > 20-30 ml/h e riducendo lemoconcentrazione.

FLUID INTAKE/24H DOVREBBE ESSERE DI 2-3 L

Fluid managementASRM 2008, RCOG 2008E se persistono emoconcentrazione/oliguria (< 0,5 ml/kg/h)?

Somministrare colloidi: ALBUMINA 50-100 g in pi di 4 h, da ripetersi a intervalli di 4-12 ore (in alternativa Destrano, mannitolo, plasma fresco congelato)

DIURETICI (furosemide) dovrebbero essere usati SOLO dopo che si sia raggiunto un adeguato volume intravascolare (Ht

Fluid managementASRM 2008, RCOG 2008E se persistono emoconcentrazione/oliguria (< 0,5 ml/kg/h)?

si dovrebbe considerare la PARACENTESI posizionare CVC per meglio regolare il management dei liquidi e coinvolgere gli ANESTESISTI

Iperkaliemia va prontamente corretta con insulina e glucosio, sodio bicarbonato o calcio gluconato. Profilassi antitrombotica per tutte le pz ricoverate; va continuata fino alla dimissione e possibilmente pi a lungo in relazione ad altri fattori di rischio.

Fluid managementASRM 2008, RCOG 2008INTENSIVE CARE PER:

complicanze tromboemboliche

insufficienza renale (dopamina 0,18 mg/kg/h, CVC, dialisi)

compromissione polmonare che non risponde alle paracentesi (ossigeno terapia, toracentesi, ventilazione assistita)Non evidenza di rischi aumentati per anomalie congenite

CI SIAMO COMPORTATI BENE ?

Dopo 1 giorno di idratazione ev con soluzione salina la paziente presentava diuresi 1000 cc (>40 ml/h) con un Ht dellingresso normale (44,8%), ma WBC e PLT. Profilassi anticoagulante instaurata. CORRETTO? Dal giorno seguente viene instaurata una terapia ev con soluzione salina 500 cc, glucosata 500 cc, Voluven 500 cc con somministrazione di Furosemide 10 mg ab che continuer anche nei giorni seguenti con stabilizzazione del quadro clinico (Ht sempre normale si riduce e diuresi sempre > 40ml/h) CORRETTO?Caso clinico 1

CI SIAMO COMPORTATI BENE ?

Solo unecografia ha valutato i diametri ovarici e mai stata quantificata numericamente lascite, che cmq persiste abbondante CORRETTO?

Dovevamo fare qualcosa per ridurre lascite nonostante la funzionalit renale fosse buona e la paziente non fosse emoconcentrata?E quindi unOHSS moderata o grave?E stata corretta lospedalizzazione? Si poteva ridurne la durata?Caso clinico 1

*Nelle forme severe le turbe idro-elettrolitiche, lemoconcentrazione e la discoagulopatia possono portare ad uno scompenso multi-organo e in rari casi al decesso della paziente.

*E stato dimostrato che lovaio contiene tutte le componenti di un sistema Renina-Angiotensina funzionaleAl picco dellLH vi un consistente incremento della proreninaLa prorenina plasmatica aumenta sensibilmente qualora lhCG venga somministrato per linduzione dellovulazioneTutte queste affermazioni hanno indotto a speculare che il sistema R-A svolga un ruolo primario nella patogenesi della sindrome. In ultima analisi, la stimolazione iatrogena della crescita follicolare multipla amplifica la produzione gondotropino-dipendente dellangiotensina II. Questo potente peptide potrebbe indurre la manifestazione clinica dellOHSS attraverso i suoi effetti sullangiogenesi, sulla permeabilit capillare, e sulla pressione idrostatica capillare.Comuque, nonostante lattivazione del sistema R-A possa fornire la spiegazione su alcuni fenomeni legati allOHSS, non tuttora chiaro se questo sistema innesca la cascata che porta allOHSS oppure sia soltanto un effetto secondario reattivo.