Ja dole potpisani(a) ______________________ rodjen(a) ____________ godine u mestu __________________ sa prebivalitem u Republici Srbiji na adresi: _____________________________________________________i boravitem u SAD na adresi: ___________________________________, nosilac pasoa Repubike Srbije broj _________________izdatog ____________ godine od strane ________________ OVLAUJEM ___________________________ (jmbg) iz ________________________, nosioca line karte/pasoa broj _________________ izdatog(e) _____________ godine od strane ___________________, da moze: upravljati mojim motornim vozilom u R.Srbiji izrviti tehniki pregled i registrovati ga prijaviti ga i odjaviti izvriti prenos vlasnitva na svoje ime prodati ga i izvriti prenos vlasnitva na ime kupca prijaviti i naplatiti osiguranje nastale tete kod osiguravajueg drutva

Moje motorno vozilo je registrovano u R. Srbiji i ima sledee podatke:VRSTA: _________________________ MARKA: ________________________ TIP: ____________________________ BROJ ASIJE: ____________________ BROJ MOTORA: __________________ GODINA PROIZVODNJE: ____________ BOJA KAROSERIJE: ________________ REGISTARSKI BROJ: _______________

Svu odgovornost oko upravljanja motornim vozilom ili eventualne posledice bilo koje vrste vezane za vozilo snosi ____________________________ Datum: potpis