OZNÁMENÍ ÚRAZUPOSTUP

HLÁŠENÍ ŠKODNÝCH UDÁLOSTÍ

Hlášení škod provádí jednotliví pojištění přímo pojišťovně Kooperativa na tiskopisu „Oznámení úrazu“ („Oznámení trvalých následků úrazu“ nebo „Oznámení smrti“), ve kterém potvrdí, že zraněný byl v době úrazu pojištěným a že k úrazu došlo při činnosti, na kterou se vztahuje pojištění podle této smlouvy.

Tiskopis musí být řádně a pravdivě vyplněn, opatřen razítkem pojištěné organizace/pobočného spolku (např. oddílu, skupiny, střediska apod.) a podpisem statutárního zástupce pojištěné organizace/pobočného spolku. Bez předložení těchto dokladů pojišťovna neposkytne pojistné plnění!

Hlášení škodné události musí být řádně doloženo lékařským potvrzením, případně dalšími doklady, které si v souvislosti se šetřením pojistné události pojišťovna vyžádá.

VZOR TISKOPISU

Formulář „Oznámení úrazu“ ke stažení:http://crdm.cz/download/pojisteni/2014/pojisteni-2014-uraz-oznameni-urazu.pdf Vzor vyplněného tiskopisu:http://crdm.cz/download/pojisteni/2014/pojisteni-2014-uraz-vzor-oznameni-urazu.pdf

KDE TISKOPIS ZÍSKAT?

www.crdm.cz

www.koop.cz

na pobočkách pojišťovny Kooperativa

Pojištění

Formuláře pro hlášení škody

V následující prezentaci je uveden postup a náležitosti pro vyplnění tiskopisu „Oznámení úrazu“. U dalších dvou tiskopisů je to podobné.

JAK TISKOPIS VYPLNITB. POJIŠTĚNÝ

V této části se vyplňují údaje, týkající seZRANĚNÉHO

rodné číslo, příjmení, jméno, adresa, kontakt,povolání a zda je pravák či levák

U dětí uvádějte kontakt na zákonného zástupce.

JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU

5400856689Číslo smlouvy:

Datum, čas a místo úrazu: Zde uveďte datum, čas, místo úrazu a KÓD ÚRAZU (viz tabulka níže)

Podrobný popis průběhu a okolností úrazu:

Zde uveďte vše, co je důležité pro posouzení úrazu

Došlo k úrazu při výkonu povolání? X Ne

JAK TISKOPIS VYPLNITB. POJIŠTĚNÝ

Dále vyplňte:Poraněná část těla,Byla postižena již před úrazem? Adresa zdravotnického zařízení, které Vám poskytlo první ošetření úrazu,Datum prvního ošetření,Adresa zdravotnického zařízení, ve kterém byl Váš úraz léčen,Název (kód) Vaší zdravotní pojišťovny,Jméno a adresa Vašeho praktického lékaře,

X Ne

JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU

Stal se úraz při sportovní nebo tělovýchovné činnosti?

Pokud ano, uveďte, zda činnost byla organizována a kým:

Zde uveďte Vaši organizaci / pobočný spolek (např. oddíl, skupina, středisko), při jejíž činnosti došlo k úrazu.

X Ano

Poznámka: zahrnuje i ostatní zájmovou činnost, nejen sport!

Poznámka: statutární orgán zde uvedeného pobočného spolku nakonec orazítkuje a podepíše vyplněný formulář Oznámení úrazu

JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU

Jste registrovaný sportovec?

Provozujete tento sport jako aktivní účastník organizovaných soustředění?

Stal se úraz při dopravní nehodě? X Ne

X

X

Ne

Ne

JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZUKÓD ÚRAZU:

Skládá se ze 3 číslic – TYP AKCE (a) + MÍSTO (b) + ČINNOST (c)

Tedy např. kód 316 bude značit, že se úraz stal např. na výpravě ve volné přírodě při vodáctví. (tabulku variant naleznete na dalších snímcích)

vyplňuje se do kolonky: Datum, čas a místo úrazu

JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU

TYP AKCE (a)

1 - letní tábor2 - pravidelná činnost (oddílová schůzka apod.)3 - jiná akce (výprava, výlet, otevřená akce apod.)

KÓD ÚRAZU:

JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU

MÍSTO (b)

1 - volná příroda (les, louka, rybník atp.)2 - vnitřek objektu (klubovna, jídelna atp.)3 - na sportovišti (dětské hřiště, koupaliště, tělocvična atp.)4 - ve městě5 - v dopravním prostředku (vlak, autobus, auto atp.)6 - jiné místo

KÓD ÚRAZU:

JAK TISKOPIS VYPLNITC. ÚDAJE O POJIŠTĚNÍ A ÚRAZU

ČINNOST (c)1 - hra / závod2 - noční aktivita (noční hra, noční hlídky, noční přesun)3 - koupání4 - sportovní činnost5 - cestování (pěšky i dopravním prostředkem)6 - vodáctví7 - horolezectví8 - podpůrná činnosti (stavba, vaření apod.)9 - jiná činnost

KÓD ÚRAZU:

KÓD ÚRAZU – SHRNUTÍTYP AKCE (a)

1 - letní tábor2 - pravidelná činnost (oddílová schůzka apod.)3 - jiná akce (výprava, výlet, otevřená akce apod.)

MÍSTO (b)

1 - volná příroda (les, louka, rybník atp.)2 - vnitřek objektu (klubovna, jídelna atp.)3 - na sportovišti (dětské hřiště, koupaliště, tělocvična atp.)4 - ve městě5 - v dopravním prostředku (vlak, autobus, auto atp.)6 - jiné místo

ČINNOST (c)

1 - hra / závod2 - noční aktivita (noční hra, noční hlídky, noční přesun)3 - koupání4 - sportovní činnost5 - cestování (pěšky i dopravním prostředkem)6 - vodáctví7 - horolezectví8 - podpůrná činnosti (stavba, vaření apod.)9 - jiná činnost

JAK TISKOPIS VYPLNITD. ZPŮSOB VÝPLATY PLNĚNÍ

Zde si vyberte a zaškrtněte způsob, jakým chcete vyplatit pojistné plnění.

U dětí zde vyplňujte údaje o zákonném zástupci.

JAK TISKOPIS VYPLNITE. PŘILOŽENÉ DOKUMENTY

Zaškrtněte, pokud máte k tomuto formuláři přílohy:

Propouštěcí zpráva Operační protokolUsnesení policieZáznam policie o dopravní nehoděJiné

JAK TISKOPIS VYPLNIT Zde uveďte datum podpisu.Datum:

Podpis pojištěného (oprávněné osoby)Podpis zákonného zástupce, není-li pojištěný (oprávněná osoba) způsobilý k právním úkonům

Zde formulář podepíše pojištěný(zraněný) a/nebo u dětí zákonný zástupce.

Došlo k úrazu při pojištěné činnosti?

Zde podepíše a orazítkuje statutární orgán organizace / pobočného spolku, při jejíž činnosti k úrazu došlo.

X Ano

Razítko a podpis právnické osoby

DOTAZY?

Pojistné smlouvy a informace o pojištění jsou k dispozici na webových stránkách ČRDM www.crdm.cz

V případě dalších dotazů, kontaktujte, prosím, kancelář ČRDM:

Česká rada dětí a mládežeSenovážné nám. 24110 00 Praha 1

tel.: + 420 211 222 860fax.: + 420 272 049 680e-mail: sekretariat@crdm.cz

formuláře ke stažení: www.crdm.cz – sekce POJIŠTĚNÍ