P R O T O C O L O - sepexpal.org · “marcha atópica” mientras decrecen otras manifestaciones atópicas. Bibliografía 1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis

Complejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil

Atención Primaria del Área de Salud de Gran Canaria

P R O T O C O L O

MANEJO DE LA RINITIS ALERGICA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

COORDINACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA

DE PEDIATRÍA DEL ÁREA DE SALUD DE GRAN CANARIA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO

INSULAR-MATERNO INFANTIL

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MANEJO DE LA RINITIS ALÉRGICA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

COORDINACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA DE PEDIATRÍA

COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO INSULAR – MATERNO INFANTIL

Sociedad Canaria de Pediatría Extrahospitalaria

Complejo Hospitalario Universitario Insular - Materno Infantil

Atención Primaria del Área de Salud de Gran Canaria

P R O T O C O L O

MANEJO DE LA RINITIS ALERGICA EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

COORDINACIÓN ENTRE NIVELES DE ATENCIÓN SANITARIA

DE PEDIATRÍA DEL ÁREA DE SALUD DE GRAN CANARIA COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO

INSULAR-MATERNO INFANTIL

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ÍNDICE

1. OBJETIVO 3

2. ALCANCE 3

3. CONTENIDO DEL PROTOCOLO 3

4. ALGORITMO 8

5. BIBLIOGRAFÍA 9

6. ANEXO 10

7. GRUPO DE TRABAJO 11


PP RR OO TT OO CC OO LL OO CC OO NN SS EE NN SS UU AA DD OO


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1. OBJETIVO

Orientar a los profesionales sanitarios de Atención Primaria y Especializada en el

manejo del paciente con rinitis alérgica.

2. ALCANCE

El ámbito de aplicación de este protocolo incluye a los profesionales sanitarios

involucrados en la atención al paciente durante el periodo de la infancia y

adolescencia, así como a los niños y las niñas de 0 a 13 años de las Áreas de Salud

de Gran Canaria, Lanzarote y Fuerteventura.

3. PROTOCOLO

3.1 Definición y clasificación

3.2 Epidemiología

3.3 Diagnóstico

3.3.1 Historia clínica y exploración física

3.3.2 Pruebas complementarias

3.4 Diagnóstico diferencial con otras rinitis

3.5 Tratamiento

3.5.1 Medidas de evitación

3.5.2 Tratamiento farmacológico

3.5.3 Inmunoterapia y sus indicaciones

3.6 Criterios de derivación




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3.1. Definición y Clasificación

3.1.1. Definición. El término rinitis engloba un grupo de trastornos nasales

que se caracterizan por la presencia de uno o más de los siguientes síntomas:

estornudos, prurito nasal, rinorrea y obstrucción.

La rinitis alérgica (RA) se define como una enfermedad inflamatoria de la

mucosa nasal, mediada por anticuerpos del tipo IgE y causada por la exposición

a una gran variedad de alérgenos.

La rinitis ha sido considerada, muchas veces, como una enfermedad leve y trivial. Sin

embargo constituye una causa importante de morbilidad, que puede conllevar costos

muy importantes para quien la sufre, impidiéndole una actividad diaria, un rendimiento

escolar y una vida de relación social normales.

Por otra parte, cada vez es más evidente su importancia como factor de riesgo para el

desarrollo del asma y su interacción con esta enfermedad, con la que comparte el

mecanismo inmunopatogénico, habiéndose establecido el nuevo concepto de una

única enfermedad de la vía respiratoria.

3.1.2 Clasificación

Hasta no hace mucho tiempo, la rinitis alérgica se ha clasificado, teniendo en

cuenta el periodo de exposición al alérgeno, así hablábamos de rinitis alérgica

estacional (los síntomas aparecen típicamente durante una estación concreta, en la

cual los alérgenos al que el paciente está sensibilizado son abundantes en la

atmósfera, pólenes y algunos hongos), rinitis alérgica perenne (los alérgenos

responsables están presentes en el ambiente durante todo el año como los ácaros del

polvo, epitelios de animales, hongos, cucarachas, etc.) y rinitis alérgica ocupacional

(cuando el alérgeno está presente en el ambiente laboral).

Pero esta clasificación presenta algunos inconvenientes: variaciones según las

áreas geográficas, las concentraciones de alérgenos pueden sufrir cambios

estacionales y el hecho de que cada vez más frecuente que los sujetos estén poli

sensibilizados y, por lo tanto, es difícil establecer una clara diferencia entre la rinitis




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perenne y la rinitis estacional.

Figura 1. Clasificación de la rinitis alérgica. ARIA 2008

Por ello, en el año 2001, un grupo de expertos, el Allergic Rhinitis and its

Impact on Asthma (ARIA) Workshop Expert Panel, en colaboración con la

Organización Mundial de la Salud (OMS), elaboraron el documento ARIA. En él se

recogen diversas recomendaciones y, entre ellas, se propone una nueva clasificación

de la rinitis alérgica según la duración y frecuencia de los síntomas en intermitente o

persistente. A su vez y en función de la intensidad de la clínica y de la repercusión

sobre la calidad de vida la RA, tanto intermitente como persistente, se subdividen en

leve y moderada-grave.

Las características de intermitente/persistente son independientes del tipo de

alérgenos involucrados en la etiopatogenia.

En su conjunto, la rinitis intermitente comprende aproximadamente al 20% de los

casos de rinitis alérgica y la rinitis persistente afecta al 80% restante.

Figura 2. Clasificación de la rinitis alérgica (según frecuencia e intensidad síntomas) ARIA 2008

INTERMITENTE < de 4 días/ semana

ó < de 4 semanas consecutivas

PERSISTENTE > de 4 días/ semana

y > de 4 semanas consecutivas

LEVE - No interfiere en el sueño

- No interfiere en actividades diarias, deportivas y de ocio

- No interfiere en actividades escolares y laborales

- Síntomas presentes pero no molestos

MODERADA-GRAVE - Interfiere en el sueño

- Interfiere en actividades diarias, deportivas y de ocio

- Interfiere en actividades escolares y laborales

- Síntomas presentes y molestos




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Bibliografía

1. Peláez Hernández A, Dávila González Ed. Tratado de Alergología. Madrid. Aergón. 2007.

2. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Bousquet. Allergy 2008: 63 (Supl. 86): 8–160

3. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. Brozek, Bousquet et al. JACI.

Sep.126 (3): 466-476,

3.2. Epidemiología

La rinitis alérgica es la enfermedad crónica de la infancia más frecuente en los

países desarrollados, con una prevalencia que en España, según el estudio ISAAC

fase III, alcanza el 8 % de la población en el grupo de edad de 6-7 años y el 15% entre

los 13-14 años, pudiendo incluso ser superior porque actualmente se considera una

entidad infra diagnosticada e infra tratada. Se estima que puede afectar a 500 millones

de personas en todo el mundo.

La RA no controlada puede tener un impacto significativo en la calidad de vida

del niño provocando disminución de su capacidad cognitiva, trastornos del sueño,

problemas emocionales, etc. Además la RA se asocia a diferentes enfermedades

como conjuntivitis, otitis, rinosinusitis, mal oclusión dentaria y asma. De hecho,

aproximadamente un 40% de los pacientes con RA tienen asma y el 80-90% de los

asmáticos tienen rinitis. Se ha sugerido que un tratamiento correcto de la rinitis puede

prevenir o retrasar la aparición de asma y mejorar su control en los pacientes que ya lo

padecen.

La predisposición genética es el factor de riesgo más importante para

desarrollar RA. Si el antecedente de enfermedad atópica existe en ambos

progenitores, la posibilidad de desarrollar la enfermedad ocurre hasta un 47%

Se observa como aumenta su incidencia a lo largo del tiempo durante la llamada

“marcha atópica” mientras decrecen otras manifestaciones atópicas.

Bibliografía

1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in

collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN Allergy Apr;63 Suppl 86:8-160, 2008.

2. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al. Worldwide time trends in the

prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases

One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet;368:733–743, 2006.




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3. Pascual Perez JM, Callen Blecua M, Bercedo Sanz A y Grupo de Vías Respiratorias. Protocolo de Rinitis

Alérgica. El Pediatra de Atención Primaria y la Rinitis Alérgica. Protocolo del GVR (publicación P-GVR-6).

Disponible en: www.aepap.org/gvr/protocolos.htm

4. Nimmagadda SR, and Evans R. Allergy: Etiology and epidemi- ology. Pediatr Rev 20:111–115, 1999.

5. Spergel JM, and Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J Allergy Clin Immunol 112(suppl

6):S118–S127, 2003.

6. Wallace et al.i The diagnosis and management of rhinitis: An updated

practice parameter.J ALLERGY CLIN IMMUNOL-AUGUST 2008 (1);

3.3 DIAGNÓSTICO Debe sospecharse rinitis alérgica cuando un niño/a presenta

los siguientes síntomas: prurito nasal, estornudos, congestión y rinorrea acuosa que

se produce o exacerba ante la exposición a diversos alergenos. Puede acompañarse

de síntomas conjuntivales bilaterales (picor de ojos, lagrimeo, ojos rojos) o bronquiales

(tos, disnea y/o sibilancias). Deben buscarse otros signos de atopia que pueden

apoyar la sospecha de alergia.

3.3.1 Historia clínica y exploración física

Se debe realizar una anamnesis y exploración física completa y dirigida; que permita

realizar el diagnostico, iniciar tratamiento y derivar al especialista cuando la situación

lo requiera.

3.3.1.1. Signos y síntomas:

Prurito nasal: “saludo alérgico”o pulsión de rascado nasal.

Estornudos paroxísticos y frecuentes.

Goteo nasal acuoso

Taponamiento y congestión nasal (predomina en la fase tardía)

Conjuntivitis (hiperemia conjuntival, prurito y lagrimeo)

Prurito nasofaríngeo, ótico y palatino

Otros síntomas acompañantes pueden ser: anosmia, fotofobia, malestar

general, debilidad y astenia.




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En la RA, los estornudos acompañados de intenso prurito suele ser la primera

manifestación, apareciendo después la rinorrea y la obstrucción nasal. En la mayoría

de los pacientes estos síntomas son más intensos durante la mañana.

3.3.1.2. Anamnesis:

Si el paciente esta asintomático en el momento del examen físico una adecuada

historia clínica será la única herramienta, en la primera visita, para la aproximación al

diagnostico.

1. Presencia de síntomas:

Duración

Frecuencia

Estacionalidad

Coincidencia con síntomas oculares

Presencia de síntomas de asma

Relación con la exposición a epitelios de animales, pólenes y

ácaros

Edad de aparición: La sensibilización a aeroalergenos rara vez

comienzan antes de los 6 meses de edad pero puede comenzar entre

los 6 meses y 2 años de vida, aunque los síntomas de rinitis rara vez

se manifiestan antes de los 2 años.

2. Historia familiar de atopia:

Los niños que presentan antecedentes familiares de atopia pueden desarrollar

síntomas con más frecuencia y a una edad más temprana.

3. Impacto sobre la calidad de vida del niño y su familia:

Repercusión en el rendimiento escolar y en la realización de tareas

diversas

Pérdida de días escolares

Trastornos del sueño

Carga económica para sus familias




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Problemas emocionales

3.3.1.3. Exploración:

El examen físico debe incluir todos los órganos que potencialmente puedan estar

afectados en un paciente atópico haciendo hincapié en la exploración de las vías

respiratorias superiores.

1. Rasgos fenotípicos de atopia: palidez facial, ojeras, pliegue de Dennie Morgan,

lesiones cutáneas características (xerosis, dermografismo, eczemas), surco nasal

transverso (secundario al “saludo alérgico”).

2. Nariz y oro faringe:

El aspecto de la mucosa nasal no es útil para distinguir entre la rinitis alérgica y no

alérgica ya que en ambas puede presentar palidez, edema o hiperemia.

3. Oídos:

Los pacientes con rinitis alérgica pueden presentar otitis serosa por disfunción de

la trompa de Eustaquio concomitante pudiendo presentar a la otoscopia: opacidad,

eritema, retracción o perforación de la membrana timpánica y niveles hidroaéreos.

Si existe disponibilidad se recomienda realizar una timpanometría.

4. Tórax:

La exploración torácica y la auscultación son fundamentales en todo paciente con

sospecha de rinitis en busca de signos de dificultad respiratoria y de asma.

5. Ojos:

Buscar síntomas de conjuntivitis como lagrimeo excesivo, eritema y congestión de

la conjuntiva bulbar y / o la conjuntiva palpebral, empedrado de la conjuntiva tarsal,

edema o dermatitis de párpados, así como signos fenotípicos de alergia como las

líneas de Dennis-Morgan, o estasis venosa por debajo de los párpados inferiores

(ojeras)




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6. Piel:

La presencia de piel seca, dermografismo y erupciones cutáneas especialmente

eccematosas, nos orienta hacia una etiología atópica.

Bibliografia

1. Wallace et al.i The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter.J ALLERGY CLIN

IMMUNOL-AUGUST 2008

2. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 Update

3. Pediatr Allergy Immunol 2010

4. Gema 2009

5. Grupo de Vías Respiratorias, Protocolos del GVR. Rinitis Alérgica. P-GVR-6 – www.aepap.org/gvr

3.3.2. Pruebas complementarias

Las pruebas diagnósticas a realizar fundamentalmente van encaminadas a

identificar de manera objetiva los desencadenantes sospechosos de la clínica y debe

existir siempre concordancia entre las pruebas y la clínica del paciente que se está

estudiando. Deben valorarse otras pruebas sólo si se precisa hacer diagnóstico

diferencial con otras patologías o para descartar complicaciones

3.3.2.1 Exploración de las fosas nasales:

Debe realizarse una exploración de las fosas nasales mediante rinoscopia anterior

para descartar otras patologías. Los hallazgos que habitualmente suelen objetivarse

de forma bilateral son secreción serosa, mucosa nasal pálida y un grado variable de

edema/hipertrofia de cornetes.

No olvidar realizar exploración de otros órganos que pueden estar afectados en

pacientes alérgicos (ojos, piel, pulmón) y completar exploración área ORL (garganta,

oídos)

3.3.2.2. Diagnóstico etiológico:

En el diagnóstico etiológico debemos identificar el o los alérgenos responsables de

la clínica. Un prick test positivo o IgE específica elevada a un alérgeno sólo indica

una sensibilización al mismo. Cuando los síntomas se reproducen con la

exposición podemos considerar al paciente alérgico al mismo.

Pruebas cutáneas en prick: Son el método diagnóstico de elección en pacientes con

una historia sugestiva de rinitis alérgica. Pueden ser utilizados en niños en los que




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se sospeche sensibilización, a cualquier edad. Los fármacos antihistamínicos y otros

inhiben las pruebas cutáneas en prick por lo que deben ser suspendidos con

anterioridad según el siguiente cuadro:

Fármacos Nº de días

Antihistamínicos 1ª generación 15

Antihistamínicos 2ª generación 7

Imipramina 21

Corticoides (tópicos piel) 7

PUVA 28

No es necesario suspender ningún otro tipo de medicación

Si existe concordancia entre la clínica y las pruebas cutáneas en prick no es preciso

realizar más pruebas para completar el diagnóstico etiológico.

Determinación de IgE total: La medida aislada de IgE total carece de utilidad para el

diagnóstico ya que pacientes con una IgE total alta pueden no ser alérgicos y

pacientes alérgicos pueden tener valores de IgE dentro de rangos normales

Determinación de IgE específica Según el Protocolo consensuado del Manejo de

Asma en Atención Primaria.

Actualmente se utilizan técnicas de inmunoenzimoanálisis automatizado (UNICAP®)

y los resultados se expresan en KU/l. Puede determinarse IgE específica para un

alto número de alérgenos ambientales con extractos nativos y recombinantes. La

indicación de la determinación de IgE específica es la demostración de la existencia

de IgE específica al alérgeno/os sospecho/os si no se puede realizar test cutáneos

específicos o si existe dudas tras su realización.

3.3.2.4 Pruebas de función pulmonar:




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En todos los pacientes con rinitis alérgica debe descartarse la existencia de asma

mediante historia clínica y si es preciso con pruebas funcionales respiratorias

incluyendo test de bronco dilatación.

3.3.2.5. Técnicas de imagen:

La radiografía simple de senos no está indicada en el diagnóstico de la

rinosinusitis alérgica ni ante la sospecha de sinusitis bacteriana aguda.

Protocolo consensuado de Manejo de la Sinusitis Bacteriana Aguda

Otras pruebas de imagen pueden solicitarse (en Atención Especializada)

para descartar otras patologías, en caso de rinosinusitis crónica o para

descartar complicaciones

3.3.2.6. Otras pruebas: se solicitarán siempre en el nivel especializado y para

casos seleccionados: pruebas de provocación nasal, la medición de mediadores tras la

provocación, estudio citológico o bacteriológico del exudado nasal o la endoscopia

nasal.

3.4. Diagnóstico diferencial con otras rinitis

La rinitis alérgica es la causa más frecuente de rinitis crónica en todas

las edades. Sin embargo, es importante hacer una adecuada orientación

diagnóstica (tabla 1. Orientación diagnóstica) para descartar otras causas no

alérgicas entre las cuales pueden existir enfermedades sistémicas o incluso

potencialmente graves; sin olvidar que las rinitis mixtas (alérgica y no alérgica)

no son infrecuentes.

3.4.1. Rinitis infecciosas. Pueden ser virales (rinovirus, virus

respiratorio sincitial, influenza, parainfluenza o adenovirus), las más frecuentes,

o bacterianas más raras. Los niños menores de 3 años pueden tener una

media de 10-12 episodios/año de rinofaringitis o catarro de vías altas,

especialmente coincidiendo con el ingreso en la guardería, y esto puede

confundir con episodios de exarcebación de rinitis alérgica.




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3.4.2. Factores estructurales/mecánicos. Ante un paciente con

obstrucción nasal crónica hay que descartar, en primer lugar, los cuerpos

extraños intra nasales, especialmente si es unilateral (obstrucción y rinorrea

purulenta y maloliente); la hipertrofia de adenoides (la alteración obstructiva

más frecuente en la infancia); la atresia de coanas (sobre todo la unilateral que

se puede pasar por alto al nacimiento); y las deformidades o desviaciones del

tabique nasal.

Otros, como los pólipos nasales, pueden aparecer en conjunción con la RA y

pueden contribuir a los síntomas del paciente, normalmente con hiposmia o

anosmia. Ante la presencia de poliposis hay que descartar siempre

enfermedades asociadas como la fibrosis quística o los síndromes de

disfunción ciliar.

Los tumores de cavum se suelen acompañar de otalgia o hipoacusia unilateral,

y clásicamente se asocian a epistaxis repetidas como en el caso de

angiofibroma nasal juvenil (en chicos adolescentes).

En la rinitis clara refractaria, en pacientes con neurocirugía o traumatismos

craneales, puede deberse a pérdidas de líquido cefalorraquídeo (licuorrea).

3.4.3 Rinitis por reflujo gastroesofágico. Los síntomas nasales en

estos niños son el resultado de la inflamación y el estrechamiento de las

coanas posteriores a causa de la irritación ácida. Se dan con más frecuencia

en pacientes con antecedentes de prematuridad, enfermedades

neuromusculares, disautonomía, alteración en el cierre velofaríngeo o fisura

palatina. Se suelen asociar con otras complicaciones del reflujo

gastroesofágico como atragantamientos, pausas de apnea o neumonías

recurrentes.

3.4.4 Rinitis inducidas por medicamentos. (tabla 2. Medicamentos

que contribuyen a la rinitis y la congestión nasal). Diferentes fármacos pueden

producir síntomas que simulan rinitis; los más frecuente son los

antinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, antidepresivos,

antihipertensivos, algunos inmunosupresores, psicótropos como el alprazolam




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y la cocaína administrada por vía nasal. Sin embargo, el término rinitis

medicamentosa se suele aplicar a la que está condicionada por el uso de

vasoconstrictores nasales, poco común en pediatría, y cuya terapia consiste en

la retirada del vasoconstrictor y la sustitución por un corticoide tópico para

paliar el proceso de suspensión.

3.4.5 Rinitis como consecuencia de enfermedades sistémicas. Las

alteraciones de la función ciliar pueden contribuir a la presencia de rinitis y

rinosinusitis de repetición, como en el caso de la Discinesia Ciliar Primaria que

debe sospecharse en neonatos con infecciones de la vía aérea superior o

inferior. En la Fibrosis Quística los síntomas nasales incluyen obstrucción nasal

intermitente con rinorrea asociada a poliposis nasal.

3.4.6 Rinitis relacionadas con la alimentación. Rinitis gustatorias.

Ciertos alimentos pueden producir síntomas nasales por diferentes

mecanismos no alérgicos (vasovagales, vasodilatación nasal o por otros

mecanismos aún no definidos). Una rinorrea aislada asociada inmediatamente

a la ingesta es sugestiva de rinitis gustatoria. Puede ser inducida por comidas

(sobre todo calientes o picantes, o con sulfitos en su composición) o por el

alcohol (bebidas alcohólicas en los adolescentes, jarabes o soluciones

homeopáticas con alcohol como excipiente en niños más pequeños).

3.4.7. Rinitis idiopática o vasomotora. La diagnosticaremos cuando se

hayan excluido todas las causas posibles: alérgica, infección, lesión estructural,

poliposis, enfermedades sistémicas, etc.

La rinitis idiopática, antes conocida como rinitis vasomotora, es una rinitis no

alérgica persistente que se caracteriza por una hiper respuesta nasal a

desencadenantes no específicos (cambios de temperatura, humedad, humo de

tabaco o fuertes olores) que intensifican sus síntomas. Predomina la

obstrucción y la rinorrea sin estar asociado a eosinofilia.

3.4.8 Otras rinitis más raras en la infancia como la rinitis no alérgica

eosinofílica, la rinitis atrófica o la rinitis hormonal (ciclo menstrual, pubertad,

embarazo, uso de anticonceptivos, hipotiroidismo)




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BIBLIOGRAFÍA

1. Mark S. Dykewicz, MD, and Daniel L. Hamilos, MD. Rhinitis and sinusitis J ALLERGY CLIN

IMMUNOL. February 2010.

2. Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. - 2010 - Mosby- Nonallergic

rhinitis

3. Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011. Chapter 137 Allergic Rhinitis.

4. Flint: Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. - 2010 - Nasal Manifestations of

Systemic Diseases.

5. Mark S. Dykewicz, MD, and Daniel L. Hamilos, MD. Rhinitis and sinusitis J ALLERGY CLIN

IMMUNOL. February 2010.

6. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J Allergy Clin

Immunol 2008;122:S1-84.

3.5 TRATAMIENTO. Medidas de evitación. Tratamiento farmacológico e

Inmunoterapia

El manejo de la rinitis alérgica se basa en la educación del paciente, la

farmacoterapia y la inmunoterapia específica. El control medioambiental es más

controvertido.

3.5.1 Educación del paciente y su familia, medidas de evitación y control

medioambiental

3.5.1.1. Educación del paciente y su familia

Es fundamental educar al paciente y a sus padre/cuidadores e informarles

sobre su enfermedad, las causas, los síntomas, el curso natural de la misma, las

posibles complicaciones y comorbilidad (asma, pólipos nasales). También le

informaremos sobre los tratamientos disponibles y sus efectos secundarios; así como

la forma de administrar la medicación intranasal. (Dibujo 1. Forma de administrar la

medicación intranasal)

3.5.1.2. Evitación de alérgenos.

Los alérgenos más comunes en nuestro medio son los ácaros, especialmente

en los espacios cerrados; en cuanto al exterior son los pólenes y las esporas de

hongos, aunque también se pueden encontrar en el interior de las casas. Las medidas




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de evitación no han demostrado eficacia en el control de síntomas pero sí en el nivel

de alérgeno al que se expone el paciente, por tanto, son una medida adyuvante frente

a otros tratamientos y de bajo coste para el paciente.

Las medidas de evitación de alergenos son las más controvertidas en cuanto a

evidencia científica se refiere, fundamentalmente por problemas metodológicos, pero

constituyen uno de los pilares básicos en el tratamiento integral de la rinitis alérgica.

En caso de alergia a los ácaros, utilizar alguna de las medidas de manera

aislada (retirar alfombras, utilizar aspiradores con filtros HEPA, minimizar

objetos que acumulan polvo, retirar peluches, etc.) no ha demostrado

relevancia clínica en el control de la rinitis alérgica aunque puede proporcionar

beneficios asociada a otros tratamientos. Tabla 3. Efectividad de las medidas

de evitación en el asma y la rinitis alérgica

En caso de alergia a las mascotas se recomienda su retirada del hogar ya que

se puede obtener un beneficio. Tabla 3. Efectividad de las medidas de

evitación en el asma y la rinitis alérgica

Se debe enseñar al paciente y su familia a controlar los niveles ambientales de

alérgenos; para ello deberemos hacer las recomendaciones descritas en los

anexos (tabla 4. Medidas de evitación para ácaros y tabla 5. Medidas de

evitación para pólenes)

3.5.1.3. Control medioambiental

El derecho a respirar aire saludable se reconoce como un derecho fundamental por la

OMS en el año 2000. Las recomendaciones para prevenir los efectos adversos de una

mala calidad del aire en las viviendas incluyen:

- Mejorar la ventilación

- Mejorar la higiene y los métodos de limpieza

- Evitar alfombras

- Mejor control para prevenir la acumulación de moho (evitar humedades en

paredes y armarios

- Controlar las fuentes de polución, pe, el tabaco




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3.5.2 Farmacoterapia en la rinitis alérgica y conjuntivitis alérgica.

(Tabla 6 Glosario de medicamentos para el tratamiento de la RA)

En el tratamiento de la rinitis alérgica debería considerarse la severidad de los

síntomas y la duración de la enfermedad, las preferencias del paciente así como la

eficacia, disponibilidad y coste de la medicación. En cuanto a la elección del

fármaco de un mismo grupo terapéutico, hay que tener en cuenta tanto la respuesta

individual como el coste, ya que faltan estudios que avalen la superioridad de uno

frente a otro.

3.5.2.1 Corticoides nasales

Es la medicación disponible más eficaz para el tratamiento de la rinitis

alérgica y la rinitis no alérgica.

Es el fármaco de elección para la congestión nasal, mejorando también los

síntomas oculares Se consiguen altas concentraciones del fármaco en la

mucosa nasal con mínimos efectos sistémicos. El inicio de acción es al cabo

de 7-8 horas pero la máxima eficacia se consigue al cabo de 2 semanas.

En general son bien tolerados y con mínimos efectos adversos.

Deberemos informar al paciente y su familia la forma correcta de

administración. Dibujo 1. Forma de administrar la medicación intranasal

3.5.2.2 Antihistamínicos orales

Los antihistamínicos H1 de segunda generación son efectivos

contra los síntomas producidos por la histamina (rinorrea,

estornudos, prurito nasal y síntomas oculares) y menos sobre la

congestión nasal.

Son seguros y efectivos en niños, tanto a corto como a largo plazo.

3.5.2.3 Antihistamínicos tópicos

Los antihistamínico tópicos intranasales son eficaces para el

tratamiento de la rinitis alérgica, aunque es preferible la

administración por vía oral.

Los antihistamínicos tópicos intraoculares se recomiendan en

caso de conjuntivitis alérgica, por su eficacia y rapidez de acción.




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Son muy bien tolerados, su efecto se produce a los 20 minutos de la

administración.

3.5.2.4 Antileucotrienos

El montelukast es menos efectivo que los corticoides nasales.

Tienen una eficacia similar a los antihistamínicos H1 orales, aunque

se recomienda el uso de estos últimos por su relación

coste/beneficio.

Se recomienda su uso cuando la rinitis alérgica se asocia con asma

ya que mejora los síntomas nasales y bronquiales.

3.5.2.5 Descongestionantes

Se desaconseja el uso en niños de descongestionantes nasales.

Los vasoconstrictores orales están contraindicados.

3.5.2.6 Agentes anticolinérgicos

El bromuro de ipratropio es efectivo solo para la rinorrea.

3.5.2.7 Corticoides sistémicos

Excepcionalmente, los pacientes con síntomas severos que no

responden a otros fármacos y con intolerancia al tratamiento

intranasal podrían necesitar tratamiento con corticoides sistémicos

(orales) por un período corto de tiempo.

BIBLIOGRAFÍA

1. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) 2008 Update

2. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis

3. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) guidelines: 2010 Revision

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5. Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ.

1999;318(7183):593-6

6. Manual de International Primary Care Airways Group

7. Agencia Española del Medicamento. Fichas técnicas




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3.5.5 Inmunoterapia

Se define la inmunoterapia según la guía ARIA (Allergic Rhinithis and its impact in

Asthma), como la administración gradual de cantidades progresivamente crecientes de

alergenos a un sujeto alérgico con el fin de mejorar los síntomas asociados a la

exposición posterior a los mismos.

Por tanto, constituye en la actualidad la única herramienta terapéutica que modifica el

curso de la enfermedad alérgica y aporta un tratamiento etiológico de la misma.

Es muy eficaz tanto en niños como en adultos, aunque el beneficio es mayor en niños

y adultos jóvenes, evitando la evolución de la enfermedad y la aparición de nuevas

sensibilizaciones a alergenos en pacientes monosensibles.

La indicación de la misma será siempre responsabilidad del especialista, y, nunca

supondrá una retirada de otras medidas como la evitación de alergenos si es posible,

tratamiento farmacológico y la educación del paciente y su familia.

A la hora de valorar la indicación de la misma será fundamental:

Determinar si existe una sensibilización Ig E mediada a dicho

alérgeno (demostrada por prick test o provocación específica a los

mismos) y, que ésta tenga relevancia en la sintomatología del

paciente (recordar que hay sensibilizaciones subclínicas).

Valorar la efectividad de las medidas de evitación y el tratamiento

farmacológico en el control de la enfermedad, y el grado de

cumplimiento

Descartar el agravamiento de la rinitis por otras comorbilidades

asociadas susceptibles de tratamiento específico (hipertrofia

adenoidea, sinusitis aguda, otitis media serosa...).

Una vez decidido el tratamiento con inmunoterapia, escoger

vacunas correctamente estandarizadas y de calidad.




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3.5.5.1 Indicaciones y contraindicaciones de la Inmunoterapia

*En casos seleccionados será el especialista quién valorará la conveniencia de iniciar la inmunoterapia antes de esta edad

El embarazo no es una contraindicación para la continuidad de la inmunoterapia,

pero en general, el tratamiento no debe iniciarse durante el mismo por si aparecen

reacciones sistémicas

3.5.5.2 Manejo práctico de la Inmunoterapia

El tratamiento con inmunoterapia requiere un manejo y colaboración

multidisciplinar entre el médico prescriptor, el pediatra de Atención primaria y el

personal de enfermería.

Es necesario una comunicación accesible y fluida entre los diferentes niveles

asistenciales para la resolución de complicaciones o dudas durante el curso del

tratamiento.

Indicaciones de la Inmunoterapia

Rinitis persistente leve o moderada-grave

Rinitis intermitente moderada-grave

El paciente o su familia no desea tratamiento farmacológico a largo plazo

Efectos adversos indeseables del tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico y las medidas de evitación son insuficientes

Contraindicaciones de la Inmunoterapia

Asma grave con VEMS < 70%

Inmunodeficiencias graves o comorbilidad con enfermedades autoinmunes

Enfermedad maligna actual

Alteración psicológica grave

Enfermedad cardiaca grave que contraindique el uso de adrenalina

Niños menores de 6 años *

Mal cumplimiento por el paciente y su familia

Problemas socio-económicos

Imposibilidad de mantener el tratamiento durante, al menos, 3 años




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El cumplimiento de las normas básicas tras la aplicación, así como la

disponibilidad de material y medicación para el tratamiento de una posible

reacción si la hubiera es imprescindible

La eficacia de éste tratamiento se medirá en función de la mejoría de la

sintomatología y el menor uso de medicación (no existen marcadores in vitro o

in vivo de eficacia).

El tratamiento será a largo plazo, entre tres y cinco años. El especialista

valorará la conveniencia de su suspensión de manera precoz si no hay eficacia

o aparecen efectos no deseados.

Bibliografía

1. Inmunoterapia. Guía práctica para médicos residentes de Alergología.

2. Pedro Guardia Martínez, María Estrella Llamas Huerta. Capítulo 7, páginas 43-49. Ed Masson 2003

3. Manejo práctico de la Inmunoterapia (I).Tratado de Alergología de la Seaic. A. Peláez Hernández, I.J: Dávila

González Tomo 1.Capítulo 20 pág 369-383 ED Ergon 2007

3.6 Criterios de Derivación

1.- Rinitis persistente leve y moderada-grave

2.- Rinitis intermitente moderada-grave

3.- Rinitis de cualquier grado asociada a asma

4.- El paciente o su familia no desea tratamiento farmacológico a largo plazo

5.- Cuando el tratamiento farmacológico y las medidas de evitación sean

insuficientes.

6.- Efectos indeseables del tratamiento farmacológico




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ALGORITMO DIAGNÓSTICO TERAPÉUTICO DE LA RINITIS ALERGICA




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Tabla 1. Orientación diagnóstica Signos y síntomas que señalan causas estructurales

Obstrucción unilateral (desviación septal)

Rinorrea y obstrucción unilateral (cuerpo extraño nasal)

Obstrucción y epistaxis (angiofibroma) Dolor, deformidad, obstrucción y epistaxis (tumor naso sinusal) Obstrucción, otalgia y adenopatías (tumor de cavum) Licuorrea unilateral (fístula LCR)

Signos y síntomas que señalan etiología alérgica

Prurito en ojos, nariz, paladar, oídos

Rinorrea acuosa

Estornudos

Síntomas estacionales

Sensibilidad a alérgenos específicos (polvo, animales, polen)

Historia familiar

Coexistencia de asma o eccema

Signos y síntomas que señalan etiología no alérgica

Sensibilidad a tabaco, perfume, cambios de temperatura, irritantes, etc.

Desencadenante tras medicación o trastorno hormonal

Historia de test negativos

Abuso de vasoconstrictores tópicos Rinorrea purulenta y dolor facial (sospecha de enfermedad sinusal) Costras nasales Signos y síntomas que producen duda de si es alérgica o no

Síntomas constantes o episódicos

Obstrucción nasal bilateral

Sinusitis recidivantes

Modificado de Romero Sánchez et al. (1). y FMC (2)

Tabla 2: Medicamentos que contribuyen a la rinitis y la congestión nasal

Antiinflammatorios:

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Aspirina

Hormonas:

Anticonceptivos orales Antidepresivos:

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Antihipertensivos:

Hidralacina

Inhibidores de la enzima convertidora de angiontensina (IECA)

Antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II; P.Ej: Losartán)

β-bloqueantes (intraoculares, propranolol, atenolol, etc.)

Reserpina

Metilldopa

Felodipino

Guanetidina

Fentolamina

Inmunosupresores: (ciclosporina, ácido micofenólico)

Psicotrópicos:

Alprazolam

Clorpromazina

Amitriptilina

Preparados intranasales:

Descongestionantes nasales

Cocaína

Tabla modificada de Stephanie A. Joe, Sundip Patel. Flint: Cummings

Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.2010. Mosby. Chapter forty-six -

Nonallergic Rhinitis.

ANEXOS

Bibliografía

1. Romero Sánchez E, Martín Mateos A, De Mier Morales M, Maqueda Madrona T, Lahoz Rallo B. Rinitis. Guía Clínica Fisterra

[citado 22 Dic/2003]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp.

2. Formación Médica Continuada. Actualizaciones. Rinitis no infecciosa. FMC. 2011;18(8):470-80

http://www.fisterra.com/guias2/rinitis.asp




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Dibujo 1. Forma de administrar la medicación intranasal




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TABLA 3. Efectividad de las medidas de evitación en el asma y la rinitis alérgica (Shekelle et al)

Medida Evidencia sobre los niveles de

alérgenos

Evidencia en efecto clínico

Ácaros del polvo casero

Cubiertas impermeables para

colchón

Alguna Ninguna (adultos): evidencia A

Alguna (niños): evidencia B

Lavar ropa de cama a 55-60º Alguna Ninguna: evidencia A

Retirar alfombras Alguna Ninguna: evidencia A

Acaricidas y/o ácido tánico Débil Ninguna: evidencia A

Minimizar objetos que

acumulan polvo

Ninguna Ninguna: evidencia B

Aspiradores con filtro HEPA

integral y bolsas de doble

espesor

Débil Ninguna: evidencia B

Retirar, lavar a alta

temperatura o congelar los

peluches


Mascotas

Retirar perro/gato del hogar Débil Ninguna: evidencia B

No dejar mascotas en áreas

principales de la

vivienda/dormitorios

Débil Ninguna: evidencia B

Filtros HEPA en purificadores

de aire

Alguna Ninguna: evidencia B

Lavar a la mascota Débil Ninguna: evidencia B

Retirar alfombras Ninguna Ninguna: evidencia B

Aspiradores con filtros HEPA

y bolsas de doble espesor


Set de medición de alergenos Alguna Alguna: evidencia B




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Tabla 4. Medidas de evitación para ácaros

Todas estas medidas contribuyen a disminuir el nivel de alérgenos en su domicilio y aportan un beneficio

extra al tratamiento y a otras recomendaciones dadas por su médico.

Los ácaros (no visibles al ojo humano) viven principalmente en el colchón y almohada así como en

materiales que acumulen polvo o esté almacenados largas temporadas (ropa, trasteros, armarios, libros,

juguetes, etc.)

Dormitorio: la habitación deberá estar bien ventilada y, si es posible, soleada. Se recomiendan superficies

lisas fáciles de limpiar; suelo liso, paredes lisas y lavables, muñecos de plástico, visillos finos fácilmente

lavables.

Ropa de cama: Lavar en la lavadora a 60 grados (con el agua fría los ácaros no se eliminan totalmente y

continúan produciendo síntomas).

Cama: El colchón es preferible que sea macizo de esponja, látex o visco elástico según convenga por

comodidad y precio. No se recomiendan los colchones de muelles ni las almohadas de miraguano o plumas.

Sin cambiar el colchón o la almohada, una alternativa es utilizar fundas anti ácaros que impiden el paso de

las partículas de ácaros hacia el paciente.

Si hay literas el niño alérgico dormirá en la de arriba.

Limpieza: se recomienda utilizar paño húmedo para los muebles (secar bien después), aspirador (con filtro

HEPA o de agua) y fregona para el suelo. No levantar el polvo barriendo o sacudiendo con un trapo o

plumero.

Armarios: mantenerlos cerrados, la ropa que ha estado mucho tiempo guardada debe lavarse nuevamente

antes de usarse.

Mascotas: cuando se es alérgico a ellas la única medida eficaz es retirarlas del domicilio. Además los

ácaros pueden convivir sobre el pelo, la piel del animal, mantas, juguetes o camas que utilice.

El aire acondicionado y la calefacción resecan el ambiente y, por tanto, son beneficiosos para disminuir la

cantidad de ácaros. Limpiar los filtros regularmente.

Harina: una vez abierta guardarla en un recipiente de cristal en la nevera (a temperatura ambiente los

ácaros se reproducen en ella y podemos ingerirlos).

Acaricidas: aplicados en spray sobre las superficies (colchón, sofá, etc.) son útiles para destruir los ácaros

pero es necesario aspirar posteriormente. Otros insecticidas no son eficaces

Tabaco: debe evitarse por completo en el domicilio, además puede empeorar otras enfermedades en los

niños, sean o no alérgicos.

www.seicap.es (Sociedad Española de Inmunología clínica, Alergia y Asma pediátrica)

www.seaic.org (Sociedad Española de Alergología e Inmunología clínica)

www.scaic.es (Sociedad Canaria de Alergia)

www.sepexpal.org (Sociedad Canaria de Pediatría Extra hospitalaria)

http://www.seicap.es/

http://www.seaic.org/

http://www.scaic.es/

http://www.sepexpal.org/




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Tabla 5. Medidas de evitación para pólenes

Los pólenes son granos microscópicos que transportados por el aire o los insectos permiten a los árboles,

arbustos, malezas o cualquier planta reproducirse dando flores y frutos. Al ser tan pequeños pueden recorrer

grandes distancias, causando síntomas en los alérgicos aunque estén lejos.

Los niveles de pólenes en el aire varían según la zona geográfica, su vegetación, el clima y la época del año.

En Canarias, aunque los ácaros son los alérgenos más comunes, hay zonas donde abunda la Artemisa

Canariensis (incienso), Olivo o Gramíneas entre otras; además muchos pacientes pueden presentar síntomas

cuando viajan a otros lugares donde existen estas plantas.

Es prácticamente imposible evitar el contacto con el polen pero se deben seguir unas recomendaciones

generales:

Evitar paseos y excursiones por el campo o hacer deporte al aire libre en época de polinización; recuerde que

no todas las especies producen polen en primavera.

Cuando viaje en coche conviene llevar las ventanillas cerradas. Muchos coches tienen filtros anti polen en el

aire acondicionado.

Se recomienda el uso de gafas de sol ya que evitan el choque directo del polen con los ojos. No se

recomiendan las lentillas blandas que facilitan el depósito de alérgenos. En casos extremos conviene usar

mascarilla.

Lave y pele la fruta y vegetales ya que pueden tener granos de polen pegados.

La miel y la jalea real también pueden contener polen; téngalo en cuenta si nota algún síntoma al tomar estos

productos.

No se recomienda cortar el césped ni colgar la ropa al aire libre

Eliminar la planta o el árbol problema, si vivimos en una zona dónde es abundante, puede que no sirva para

mejorar los síntomas; pero debería plantearse, al menos, con las plantas de interior.

www.Polenes.com (Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica)

www.seicap.es (Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica)

www.seaic.org (Sociedad Española de Alergología e Inmunología clínica)

www.scaic.es (Sociedad Canaria de Alergia)

http://www.polenes.com/

http://www.seicap.es/

http://www.seaic.org/

http://www.scaic.es/




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TABLA 6. Glosario de medicamentos para el tratamiento de la RA. (Manual de International Primary Care

Airways Group; ARIA 2008; Agencia Española del Medicamento)

Fármaco Principio activo Edad de administración y

dosis

Efectos secundarios

Antihistamínicos orales

H1 (2ª generación)

Cetirizina

solución 1mg/ml

comprimidos 10 mg

Ebastina

solución 1mg/ml

comprimidos 10 mg

Loratadina

solución 1mg/ml

comprimidos 10 mg

Desloratadina

solución 0,5mg/ml

comprimidos 5mg

Levocetirizina

solución 0,5mg/ml

comprimidos 5mg

2-6 años 2,5 mg (2,5

ml)/12h

6-12 años 5mg (5ml)/12h

>12 años 10 mg/24h

2-5 años 2,5 mg (2,5ml /24h

6-11 años 5mg (5ml)/24h

>12 años 10mg/24h

>2 años o <30 kg 5mg

(5ml)/24h

>30 kg 10 mg/24h

1-5años 1,25 mg (2,5ml)

/24h

6-11 años 2,5mg (5ml)/24h

>12 años 5 mg/24h

2-6 años 1,25 mg (2,5ml)

/12h

>6años 5mg /24

La mayoría no producen

sedación

Sin efectos anticolinérgicos

Sin cardiotoxicidad

Antihistamínicos H1

tópicos oculares

Azelastina

solución 0,5mg/ml

colirio

Levocabastina

Solución 0,5mg/ml

colirio

>4 años 1gota cada ojo/12h

>4 años 1gota cada ojo/12h

Efectos secundarios locales

menores

Azelastina sabor amargo en

algunos pacientes

Antihistamínicos H1

tópicos nasales

Azelastina

solución 1mg/ml

pulverización nasal

Levocabastina

solución 0,5mg/ml


>6 años 1 aplicación en

cada fosa nasal/12h

>6 años 1 aplicación en

cada fosa nasal/12h




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Cortico esteroides

intranasales

Budesonida

64 mcg/ pulverización

100mcg/ pulverización

Propionato de

Fluticasona

50 mcg/ pulverización

Fuorato de

Fluticasona

27,5 mcg/pulv

Fuorato de

Mometasona

50 mcg/pulv

Acetónido de

Triamcinolona

55 mcg/pulv

<6 años 1 aplic cada fosa

nasal/12h o 2 aplic/24h

>6 años 2 aplic cada fosa

nasal/24h

4-11 años 1 aplic cada fosa

nasal/24h

>12 años 2 aplic /24h


nasal/24h



nasal/24h



nasal/24h



menores

Amplio margen para efectos

secundarios sistémicos

En niños pequeños

considerar la administración

concomitante de corticoides

inhalados

Administrar preferentemente

por las mañanas

Anticolinérgicos

intranasales

Ipratropio

solución 0,3 mg/ml


6-12 años 2 pulv cada fosa

nasal /12h

>12 años 2 pulv cada fosa

nasal /8-12h


menores

Casi ninguna actividad

anticolinérgica sistémica

Antileucotrienos Montelukast

granulado 4mg (sobres)

comprimidos

masticables 4 mg

comprimidos

masticables 5 mg

comprimidos 10 mg

*6 meses a 5 años 1

sobre/24h

*2-5 años 4 mg/24h

6-14 años 5 mg/24h

>14 años 10mg/24h

Tolerancia excelente

Administrar preferentemente

por las noches

Aceptados en la RA

estacional sin asma

concomitante en niños >6

años

*En niños con asma sí está

indicado a partir d los 6

meses

Documents

P R O T O C O L O - sepexpal.org · “marcha atópica” mientras decrecen otras manifestaciones atópicas. Bibliografía 1. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis