8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

1/9

KODE NAMAPUSKESMAS : P2171061201 BATU AJIPROVINSI : 2100000000 KEPULAUAN RIAUKABUPATEN/KOTA : 2171000000 BATAMKECAMATAN : 2171061000 BATU AJI

DESA/KELURAHAN : 2171061001 BUKIT TEMPAYAN2171061002 BULIANG2171061003 KIBING2171061004 TANJUNG UNCANG

8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

2/9

NAMA TANGGAL LAHIR(tgl/bln/thn)

8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

3/9

IDENTITA

TEMPAT LAHIR NAMA IBU IBU ID

8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

4/9

ORM IMUBAYI

NO KTP IBU JENIS KELAMIN(L/P)BERAT LAHIR

(kg)

8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

5/9

NISASI BAYI BARU

ALAMAT NO TELP IBUDESA/KELURAHAN

8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

6/9

IMUNISASI I

JENIS IMUNISASI TEMPAT NAMA TEMPATTANGGAL(tgl/bln/thn)

8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

7/9

IMUNISASI II

JENIS IMUNISASI TEMPAT NAMA TEMPATTANGGAL(tgl/bln/thn)

8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

8/9

TEMPAT IMUNISASI JENIS KELAMINPUSKESMAS PKM LPOLIKLINIK LINTAS DESA POLINDES PPOS PELAYANAN TERPADU POSYANDUPUSKESMAS PEMBANTU PUSTU

RUMAH SAKIT RSRUMAH RUMAHUNIT PRAKTEK S!ASTA UPS

8/17/2019 P2171061201-FORM-IMUNISASI-BAYI-BARU(1)

9/9

JENIS IMUNISASI1 HB02 BCG3 POL14 DPT"HB1

# POL26 DPT"HB27 POL3$ DPT"HB3% POL4

10 CAMPAK 21 IPV122 IPV223 IPV3