PANKREATITIS

A. Anatomi dan Fisiologi

a. Anatomi1,2

Pankreas adalah kelenjar asesori pencernaan, terletak memanjang pada daerah

retroperitoneal dan terletak melintang pada posterior dinding abdomen. Terletak pada baian

posterior antara gaster, dextra berbatasan dengan duodenum, dan sinistra berbatasan dengan

limpa.

Organ pankreas terdiri atas caput, collum, corpus dan kauda, selain itu juga terdapat proc

ucinatus yang merupakan bagian kaput yang menonjol ke bawah.

Sistem saluran pancreas terdiri atas saluran wirsung yang dimulai dari cauda sampai ke

caput pancreas dan bergabung dengan saluran empedu di ampula hepatiko-pankreatikauntuk

selanjutnya bermuara pada papilla vater. Saluran pancreas minor sartorini atau duktus

asesorius pankreatikus bermuara di papilla mayor terletak kira – kira 2 cm proksimal dari

papilla mayor. Ditemukan 60 – 70% variasi dari anatomi normal. Kira – kira 30% saluran

sartorini tidak masuk ke duodenum, 5-10% saluran sartorini bergabung dan duktus wirsung

menjadi saluran utama masuk ke papilla mayor, atau sama sekali tidaj ada sama sekali

saluran santorini. Variasi anatomi terakhir ini disebut pakreas divisum. Diameter saluran

pancreas yang awalnnya pada dewasa muda sebesar 3- 4 mm, dengan bertambahnya umur

bias mencapai 5 – 6mm.

Pancreas cukup kaya akan pasokan darah arteri. Caput pancreas divaskularisasi oleh

lengkungan anterior dan posterior yang berasal dari a.gastroduodenalis, kemudian korpus dan

cauda pancreas divaskularisasi oleh cabang a.lienalis.

Aliran limfa dari pankreas bagian cranial masuk ke kelenjar limfa didaerah hilus limfa,

kekelenjar limfa yang terletak di alur antara duodenum dan pancreas, dan ke kelenjar subpilorik.

Aliran limfa dari bagian anterior masuk ke kelenjar limfa disekitar pembuluh pankreatika

superior, gastrika superior, dan kelenjar limfa disepanjang arteri hepatika, sedangkan dari bagian

posterior aliran limfa masuk ke kelenjar limfa disekitar pembuluh pankreatika inferior,

mesokolika, mesenterika superior, dan aorta.

Saraf simpatis ke pankreas berasal dari n. Splanknikus mayor dan minor melalui pleksus

dan ganglion seliakus. Serat saraf ini membawa serat nyeri eferen dari pankreas. Tindakan

membius sementara pleksus seliakus atau memotong saraf splanknikus ini membuat nyeri

yang disebabkan tumor pankreas atau pankreatitis kronik bisa hilang.

Pankreas3,13

b. Fisiologi 2,4

Pancreas memiliki 2 fungsi, yaitu :

1. Fungsi endokrin, terdiri dari 3 jenis sel :

a) Sel α

Sel α berfungsi untuk menghasilkan glukagon, yang berguna untuk meningkatkan

kadar glukagon, menurunkan kadar glukosa,

b) Sel β

Sel β berfungsi untuk memproduksi insulin, kerjanya terbalik dengan sel α yaitu

untuk menurunkan kadar glukagon, dan meningkatkan kadar glukosa

c) Sel delta

Belum diketahui fungsi

Ketiga macam sel ini terdapat di pulau – pualu langerhans, yang mana terdiri atas

200.000 – 2 juta sel.

2. Fungsi eksokrin terdapat kurang lebih 9 enzim yang juga ikut membentuk protein,

mengandung banyak elektrolit, dan menghasilkan biksrbonat untuk menetralisirkan

asam lambung yang masuk ke duodenum.

Terdapat 3 hormon yang menstimulasi sekresi pancreas :

1. Sekretin

Dihasilkan oleh duodenum dan merangsang pengeluaran bikarbonat

2. Pancreozymin

Dihasilakn oleh duodenum dan mungkin juga oleh jejunum dan antrum di lambung.

Makanan yang masuk akan merangsang sel – sel duodenum mengeluarkan

pancreozymin yang kemudian akan merangsang pakreas.

3. Gastrin

Merangsang asam lambung dan pancreas.

Hromon lain adalah cholecystokinin yang menyebabkan relaksasi sfingter pancreas dan

ductus choledocus.

B. Defenisi2,5,6

Pancreatitis merupakan radang pada pancreas yang disertai manifestasi local dan

sistemik, kebanyakan bukan disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus, namun akibat

autodigestive oleh enzim pancreas yang keluar dari saluran pancreas.

Secara klinis pankreatitis dibagi menjadi dua, yaitu pankreatitis akut dan pankreatitis

kronis. Pankreatitis akut merupakan suatu kondisi peradangan nonbakterial akut pada

pankreas, berawal dari aktivasi enzim pencernaan yang ditemukan dalam sel – sel asinar,

sehingga menyebabkan gangguan pada sel itu sendiri, jaringan didekatnya dan organ lain

yang bersifat reversibel. Sedangkan pankreatitis kronis merupakan suatu kondisi peradangan

pada pankreas yang ditandai dengan kerusakan fibrotik yang progresif dari parenkim

sekretori pankreas yang bersifat ireversibel

C. Epidemiologi 5,6

Faktor – faktor yang menyebabkan terjadinya pancreatitis akut cukup banyak dan di bagi

dalam beberapa kelompok. Penyakit pada traktus biliaris dan alcohol menempati 80%

penyebab pancreatitis akut.

Insiden pancreatitis kronik di Negara maju kira kira 4-6 per 100.000 penduduk pertahun.

Iisden makin meningkat tiap tahun. Prevalensinya antara 25 – 35 per 100.000 penduduk

dewasa.

Pankreatitis Akut

A. Etiologi5,7

a) Batu empedu

Merupakan peyebab paling umum dari pancreatitis dimana dari semua kasus pancreatitis

60% di akibatkan olah batu empedu. Sekitar 5% dari individu dengan batu empedu dapat

beresiko untuk menajdi pancreatitis akut. Biasanya terjadi pada mereka yang memiliki

batu – batu empedu yang kecil, saluran ductus yang panjang, dan individu dengan

choledocholithiasis.

b) Alkohol

Alkohol adalah penyebab tersering kedua pankreatitis akut. Pasien dengan riwayat

minum alkohol 5-15 tahun merupakan salah satu penyebab utama pankreatitis akut.

Alkohol mengurangi jumlah inhibitor tripsin sehingga pankreas menjadi mudah dirusak

tripsin. Selanjutnya sekresi pankreas yang pekat yang ditemukan pada pasien-pasien

alkoholik, seringkali mengandung small protein plugs, yang berperan pada pembentukan

batu didalam saluran-saluran pankreas. Obstruksi saluran-saluran pankreas yang kecil

oleh plugs ini dapat merusak asinus pankreas

c) Postoperatif dan post-ERCP pancreatitis

Operasi pada daerah pankreas dan sekitarnya berhubungan dengan kejadian kecil tapi

signifikan pasca operasi atau pascaprosedur pankreatitis akut. Operasi gaster dan

hepatobilier terkait dengan insiden tertinggi operasi pada pankreas itu sendiri.

Pankreatitis pasca operasi dapat parah dan berhubungan dengan mortalitas yang

signifikan. Insiden keseluruhan pasca-ERCP pankreatitis adalah 1%, tapi insiden tersebut

lebih tinggi bila instrumentasi luas atau manipulasi papilla diperlukan. Sphincterotomy

endoskopi berhubungan dengan pankreatitis akut di 3% sampai 4% dari kasus.

d) Hiperlipidemia

Sebuah insiden yang lebih tinggi dari pankreatitis akut telah diakui dalam beberapa jenis

hyperlipidemias, terutama Tipe I, IV dan V. Beberapa pasien memiliki serum susu

selama serangan pankreatitis akut, karena elevasi besar trigliserida. Fenomena ini dapat

dilihat pada individu tanpa hiperlipidemia familial, mungkin sekunder untuk pankreatitis

akut berat. Oleh karena itu, ketika hiperlipidemia familial dicurigai, penyelidikan penuh

harus menunggu resolusi total pankreatitis tersebut. Pasien dengan hiperlipidemia

familial menunjukkan kadar trigliserida serum tinggi tetapi kolesterol normal.

Hiperlipidemia dapat berhubungan dengan beberapa serangan terberat necrotizing

pankreatitis.

e) Hiperkalsemia

Kedua hiperparatiroidisme primer dan sekunder dapat berhubungan dengan pankreatitis

akut. Meskipun mekanisme tidak diketahui, kalsium tidak hanya pelepas potensial

peptida yang merangsang pankreas, tetapi juga sebagai mekanisme sekunder intraseluler

menyebabkan sintesis dan sekresi enzim pankreas.

f) Obat-obatan

Beberapa obat yang berhubungan dengan pankreatitis akut. Yang paling umum adalah

diuretik thiazide, kortikosteroid, estrogen, azathioprine, angiotensin-converting enzyme

(ACE), sulfonamid, dan tetrasiklin.

g) Karsinoma pancreas

Kadang-kadang, karsinoma pankreas menyajikan dengan serangan pankreatitis akut,

mungkin karena obstruksi saluran pankreas oleh tumor.

h) Penyebab lain

Pankreatitis akut dapat terjadi setelah trauma, transplantasi organ, atau infeksi virus

seperti mumps, Epstein-Barr, virus coxsackie atau. Infeksi bakteri Campylobacter dan

dengan infestasi ascariasis dan Clonorchis sinensis juga telah dikaitkan dengan

pankreatitis akut. Asosiasi pankreas divisum dengan pankreatitis akut belum didukung

oleh penelitian kejadian di kelompok besar pasien.

Etiologi Pancreatitis akut

B. Patofisiologi5,8

Dalam keadaan normal pánkreas terlindungi dari efek enzimatik enzim digestinya

sendiri7. Enzim ini disintesis sebagai zimogen yang inaktif dan diaktivasi dengan pemecahan

rantai peptik secara enzimatik. Enzim proteolitik ( tripsin, kimotripsin, karboksipeptidase,

elastase ) dan fosfolipase A termasuk dalam kelompok ini. Enzim digestif yang lain seperti

amilase dan lipase dibentuk sebagai enzim inaktif dan disimpan dalam butir zimogen

sehingga terisolasi oleh membran fosfolipid didalam sel asini.

Selain itu, terdapat inhiibitor didalam jaringan pankreas, cairan pankreas dan serum

sehingga dapat menginaktivase protease yang diaktivasi terlalu dini. Dalam proses aktivasi

enzim didalam pankreas, peran penting terletak pada tripsin yang mengaktivasi semua

zimogen pankreas yang terlihat dalam proses autodigesti ( kimotripsinogen, proelastase,

fosfolipase A ).

Hanya lipase yang aktif yang tidak tergantung pada tripsin. Aktivasi zimogen secara

normal dimulai oleh enterokinase di duodenum. Ini mengakibatkan mulanya aktivasi tripsin

yang kemudian mangaktivasi zimogen yang lain. Jadi diduga bahwa aktivasi dini tripsinogen

menjadi tripsin adalah pemicu bagi kaskade enzim dan autodigesti pankreas.

Adapun mekanisme yang memulai aktivasi enzim antara lain adalah refluks isi duodenum

dan refluks cairan empedu. Aktivasi sistem komplemen, stimulasi, sekresi enzim yang

berlebihan. Isi duodenum merupakan campuran enzim pankreas yang aktif, asam empedu,

lisolesitin dan lemak yang telah mengalami emulsifikasi, semuanya ini mampu menginduksi

pankreatitis akut. Asam empedu mempunyai efek detergen pada pankreas, meningkatkan

aktivasi lipase dan fosfolipase A, memecah lesitin menjadi lisolesitin dan asam lemak serta

menginduksi spontan sejumlah kecil tripsinogen sehingga berikutnya mengaktivasi proenzim

pankreas yang lain. Selanjutnya, perfusi asam empedu kedalam duktus pankreatikus yang

utama menambah permeabilitas sehingga mengakibatkan perubahan struktural yang jelas.

Perfusi 16,16 dimetil prostaglansin E2 mengubah penemuan histologik pankreatitis tipe

edema ke tipe hemoragik.

Kelainan histologis utama yang ditemukan pada pankreatitis akut adalah nekrosis

koagulasi parenkim dan piknosis inti atau kariolisis yang cepat diikuti oleh degradasi asini

yang nekrotik dan absorpsi debris yang timbul. Adanya edema, perdarahan dan trombosis

menunjukkan kerusakan vaskular yang bersamaan.

Patofisiologi pankreatitis akut.15

C. Patologi8

Terdapat dua bentuk anatomis yang utama yakni pankreatitis akut interstisial dan

pankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik. Manifestasi klinisnya dapat sama, kedua bentuk

tersebut dapat pula berakibat fatal walau lebih sering pada bentuk yang kedua.

Pemeriksaan pencitraan kini dapat secara tepat membedakan kedua bentuk tersebut.

a) Pankreatitis akut interstisial

Secara makroskopik, pankreas membengkak secara difus dan tampak pucat7. Tidak

didapatkan nekrosis atau perdarahan atau bila ada minimal sekali. Secara mikroskopik,

daerah interstisial melebar karena adanya edema ekstra selular, disertai sebaran sel-sel

leukosit Polimorfonuklear. Saluran pankreas dapat terisi dengan bahan-bahan purulen.

Tidak didapatkan destruksi asinus7.

b) Pankreatitis akut tipe nekrosis hemoragik

Secara makroskopik tampak nekrosis jaringan pankreas disertai dengan perdarahan dan

inflamasi. Tanda utama ádalah adanya nekrosis lemak pada jeringan-jaringan di tepi

pánkreas, nekrosis parenkim dan pembuluh-pembuluh darah sehingga mengakibatkan

perdarahan dan dapat mengisi ruang retroperitoneal7. Bila penyakit berlanjut dapat timbul

abses atau daerah-daerah nekrosis yang berdinding, yang subur untuk timbulnya Bakteri

sehingga dapat menimbulkan abses purulen. Gambaran mikroskopis ádalah Adanya

nekrosis lemak dan jeringan pánkreas, kantong-kantong infiltrat yang meradang dan

berdarah ditemukan tersebar pada jeringan yang rusak dan jeringan-jaringan yang mati.

Pembuluh-pembuluh didalam dan disekitar daerah yang nekrotik menunjukkan kerusakan

mulai dari inflamasi perivaskular, vaskulitis dan trombosis pembuluh-pembuluh darah.

D. Manifestasi Klinis2,7,9,10

Pasien biasanya datang dengan keluhan nyeri epigastrium yang timbul setelah makan

atau setelah meminum alcohol. Nyeri dapat timbul tiba – tiba atau perlahan – lahan. Nyeri

berkurang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila terlentang. Muntah tanpa

mual dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi sewaktu lambung sudah

kosong.

Nyetri tekan pada region epigastrium dapat menimbulkan nyeri, demam, takikardi. Syok

dapat terjadi bila banyak carian dan darah hilang di daerah retroperitonium atau

intraperitonium. Rangsangan cairan pancreas dapat menyebar ke perut bawah atau ke rongga

dada kiri sehingga dapat terjadi efusi pleura kiri. Dapat terjadi ileus paralitik, juga gagal

ginjal akut.

Dapat pula ditemukan ikterus akibat pembengkakan caput pancreas atau hemolisis sel

darah merah

Perubahan pada gambaran klinis. Tetanus dapat timbul bila terjadi hipokalsemia.

Terdapat tanda gray – turner yaitu perubahan warna di daerah perut samping berupa bercak

darah, dan tanda Cullen yang berupa bercak darah di daerah umbilikus. Tanda ini

menunjukan luasnya perdarahan retroperitoneal dan subkutis.

Tanda Gray-Tunner

Tanda Cullen

Perubahan gambaran klinis :

Fase hipofolemik, ditandai dengan :

Terjadi pada 24 jam pertama, ditandai dengan

Syok hipovolemi

Vasodilatasi seistemik

Nyeri abdominal, muntah, demam

Pelepasan faktor depresi miokard

hipotensi

Fase respiratori

Antara 48 – 72 jam, ditandai dengan :

Takipnea

Hipoksemia

Acute respiratory distress syndrome (pada kasus yanglebih berat)

Fase septic

Biasanya setelah 2 sampai 3 minggu,

Infeksi nekrosis

Asbes pancreas

Infected pseudocyst

Cholangitis acute

E. Diagnosis2,7,9,10,11

1. Anamnesis

Pada anamnesa dapat ditanyakan riwayat serangan yang timbul setelah makan atau

setelah minum alkohol. Rasa nyeri perut timbul tiba-tiba atau mulai secara perlahan.

Nyeri dirasakan di daerah pertengahan epigastrium dan biasanya menjalar menembus

kebelakang. Rasa nyeri hilang bila pasien duduk membungkuk dan bertambah bila

terlentang. Muntah tanpa mual dulu sering dikeluhkan dan muntah tersebut sering terjadi

sewaktu lambung kosong..

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik didapatkan perut tegang dan sakit terutama bila ditekan. Kira-kira

90% disertai demam, takikardi. Syok dapat terjadi bila banyak cairan dan darah hilang di

daerah retroperitoneal atau intraperitoneal apalagi bila disertai muntah. Rangsangan

cairan pankreas dapat menyebar ke perut bawah atau rongga dada kiri sehingga terjadi

efusi pleura kiri. Umumnya tampak tanda ileus paralitik, gangguan fungsi ginjal akut

dapat pula ditemukan. Mungkin pula dapat ditemukan ikterus akibat pembengkakan

caput pankreas atau hemolisis sel darah merah yang sering rapuh pada pankreatitis.

Tetani dapat timbul bila terjadi hipokalsemia. Tanda Gray-Turner yaitu perubahan warna

didaerah perut samping berupa bercak darah didaerah pusar jarang terjadi. Tanda ini

menunjukkan luasnya perdarahan retroperitoneal dan subkutis. Nyeri perut, gejala dan

tanda perut lainnya serta gejala dan tanda sistemik dinilai dan dibedakan menurut berat

ringannya serangan pankreatitis

3. Pemeriksaan penunjang

a. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar amilase darah yang tinggi dalam

dua jam, kadar amilase di cairan peritoneum mencapai puncak tertinggi sekitar hari

ketiga sejak ditemukannya gejala. Kadar amilase serum paling tinggi antara hari

kedua dan keempat. Yang lebih menentukan diagnosis adalah rasio amilase dan

bersihan kreatinin yaitu dapat dipastikan tidak ada pankreatitis bila lebih dari 5.

Apabila kalsium serum turun menjadi lebih kecil dari 7,5 mg/dl, umumnya prognosis

pankreatitis akut buruk. Kadar gula darah dapat meninggi atau normal. Kadar lipase

serum dapat pula dijadikan sebagai uji diagnostik karena akan meninggi lebih lama

dan lebih spesifik daripada amilase karena hanya dihasilkan oleh pankreas, sedangkan

peningkatan serum alanin transaminase >150 UI/l memiliki spesifisitas 96% untuk

mendiagnosis pankreatitis karena batu empedu.

b. Radiologi

Rontgent abdomen : dapat ditemukan distensi jejunum karena paralisis segmen

dan distensi duodenum seperti huruf C. Juga dapat memperlihatan suatu batu

empedu.

USG : memperlihatkan udem pancreas yang jelas, pelebaran duktus, cairan

sekitar pancreas, dan mungkin batu empedu.

CT scan : merupakan pemeriksaan yang terbaik , karena dapat membedakan

adanya nekrosis

ERCP : untuk mengidentifikasi adanya pankreas divisum, striktura duktus, tumor

dan untuk melakukan pengangkatan batu saluran empedu pada pasien dengan batu

empedu.

Untuk diagnosis dari pancreatitis akut harus terdapat 2 dari 3 kriteria berikut :

1. Nyeri akut pada perut bagian atas

2. Peningkatan kadar lipase dan amylase 3 kali dari nilai normal

3. Temuan khas pada pemeriksaan radiologi.

F. Diagnosis Banding 2

Diagnosis banding pankreatitis akut terutama ditujukan pada penyakit-penyakit yang

menimbulkan gejala-gejala nyeri yang hebat diperut bagian atas, antara lain meliputi kolik

empedu, kolesistitis akut, kolangitis, gastritis akut, tukak peptik dengan atau tanpa perforasi,

infark mesenterial, aneurisma aorta yang pecah, pneumonia bagian basal, obstruksi usus akut

disertai strangulasi, infark miokard dinding inferior, kehamilan ektopik yang pecah, kolik

ginjal dan periarteritis nodosa.

G. Terapi 2,5,9,11

Kebanyakan penderita pankreatitis akut, yaitu pankreatitis ringan atau sedang dapat

dikelola secara konservatif. Pada pasien dengan pankreatitis berat diperlukan tindakan

pembedahan.

1. Terapi konservatif

a. Manajemen awal

Hidrasi agresif, didefinisikan sebagai 250-500 ml per jam dari solusi kristaloid

isotonik harus disediakan untuk semua pasien, kecuali terdapat komorbiditas

jantung dan / atau ginjal. Hidrasi intravena awal agresif adalah yang paling

menguntungkan pertama 12-24 jam, dan mungkin memiliki sedikit manfaat lebih

Pada pasien dengan deplesi volume berat, bermanifestasi sebagai hipotensi dan

takikardia, lebih cepat hal penuh (bolus) mungkin diperlukan

Solusi Ringer laktat mungkin cairan pengganti kristaloid isotonic yang lebih

disukai

Kebutuhan cairan harus dinilai ulang pada interval yang sering dalam waktu 6 jam

masuk dan untuk selanjutnya 24 - 48 jam. Tujuan dari hidrasi agresif harus

menurunkan nitrogen urea darah.

Yang sangat penting pada pengobatan pankreatitis akut adalah pemberian cairan

dan elektrolit yang memadai yang diawasi melalui pemantauan diuresis,

hematokrit, volume darah, dan tekanan vena sentral.

Transfusi darah diperlukan pada pankreatitis hemoragik. Pasien harus dipuasakan

untuk mengistirahatkan pankreas dan menghindarkan refleks gastropankreatik

yang menyebabkan pelepasan gastrin. Pemasangan pipa nasogastrik penting untuk

mengeluarkan cairan lambung, mencegah distensinya, dan dekompresi ileus

paralitik usus

Pemberian insulin dosis rendah diperlukan bila ada hiperglikemia, demikian juga

kalsium glukonat bila kadar kalsium serum menurun, sedangkan manfaat obat

seperti glukagon, atropin dan inhibitor tripsin seperti trasilol diragukan.

Untuk menghilangkan nyeri dapat digunakan analgesik golongan meperidin.

b. ERCP in acute pancreatitis

Pasien dengan pankreatitis akut dan kolangitis akut bersamaan harus menjalani

ERCP dalam 24 jam masuk.

ERCP tidak diperlukan pada kebanyakan pasien dengan batu empedu pankreatitis

yang hasil laboratorium atau bukti klinis menunjukan obstruksi bilier yang sedang

berlangsung.

Dengan tidak adanya kolangitis dan / atau penyakit kuning, MRCP atau USG

endoskopik (EUS) daripada ERCP diagnostik harus digunakan untuk menyaring

choledocholithiasis jika sangat diduga

Duct stent pankreas dan / atau prosedur pasca rektal nonsteroidal obat anti-

inflamasi (NSAID) supositoria harus dimanfaatkan untuk mencegah parah pasca-

ERCP pankreatitis pada pasien berisiko tinggi.

c. Peran antibiotic

Antibiotic diberikan pada pada infeksi ektrapankreatik

Profilaksis antibiotic secara rutin tidak direkomendasikan

Pemeberian antibiotik pada pasien yang telah erjadi sepsis atau abses pancreas

(Carbapenem, quinolon, metronidazole.

d. Nutrisi

Pada pancreatitis akut ringan, pemberian nutrisi secara oral dapat segera diberikan

jika sudah tidak ada mual dan muntah, dan jika nyeri perut sudah diatasi

Pada pancreatitis akut ringan, insiasi makanan dengan diet rendah lemak padat

lebih aman diberikan dalam bentuk cairan bening.

Dalam AP parah, nutrisi enteral direkomendasikan untuk mencegah komplikasi

infeksi. Nutrisi parenteral harus dihindari kecuali rute enteral tidak tersedia, tidak

ditoleransi, atau tidak memenuhi persyaratan kalori

2. Peran operasi

Pada pasien dengan pancreatitis akut ringan, ditemukan memiliki batu empedu di

kandung empedu, kolesistektomi yang harus dilakukan untuk mencegah

kekambuhan

Pada pasien dengan nekrotik empedu AP, untuk mencegah infeksi,

kolesistektomi harus ditunda sampai reda peradangan aktif dan dilakukan koreksi

cairan.

Tindak bedah yang diperlukan sering cukup berupa debrideman terbatas di

jaringan pankreas dan sekitarnya yang nekrotik serta membuka semua kantong

atau rongga disekitar pankreas, mencuci dan membilas sebersih mungkin rongga

peritoneum dari cairan pankreas, disertai pemasangan penyalir.

Debridemen dan pemasangan drainage14

H. Komplikasi2,7

Komplikasi lokal antara lain pembentukan pseudokista, abses disekitar pankreas,

peradangan pada organ-organ disekitarnya, stenosis duodenum, ikterus obstruktif dan lain

sebagainya.

Komplikasi yang bersifat lebih umum termasuk antara lain sepsis, kelainan paru hingga

insufisiensi pernapasan, syok, gangguan saraf pusat, perdarahan saluran cerna, gangguan

ginjal maupun gangguan metabolik.

I. Prognosis2

Prognosis pankreatitis akut dapat diramalkan berdasarkan tanda pada waktu pemeriksaan

pertama dan 48 jam kemudian menurut kriteria Ranson3. Dengan tabel kriteria Ranson dapat

dipastikan derajat kegawatan pankreatitis akut. Mortalitas pankreatitis akut sangat

bergantung pada gambaran klinis dan berkisar antara 1 sampai 75%. Pada setiap kriteria

Ranson diberi angka 1. angka kematian untuk pasien yang negatif pada tiga kriteria kira-kira

5%. Sedangkan pasien dengan lima atau lebih kriteria positif adalah diatas 50%. Dengan

mengenal stadium awal perjalanan serangan pankreatitis berat, dapat dilakukan pengelolaan

yang rasional dalam pengobatan pankreatitis tersebut3.

Kriteria Pankreatitis menurut Ranson :

Pemeriksaan pertama :

Umur > 55 tahun

Leukosit > 15.000/mm3

Kadar glukosa > 200 mg/dl

LDH > 35 U/I

SGOT > 250 units/dl

Pemeriksaan setelah 48 jam :

Hematokrit turun >10%

Ureum darah > 5 mg/dl

Kalsium < 8 mg/dl

Saturasi O2 darah arteri turun

Defisit basa > 4meq/l

Sekuestrasi cairan > 6 liter

Interpretasi klinik kriteria Ranson

Kriteria awal menggambarkan beratnya proses inflamasi. Sedangkan kriteria akhir waktu 48

jam menggambarkan efek sistemik aktivitas enzim terhadap organ target, seperti paru dan

ginjal.

Penilaian kriteria Ranson

Skor Mortalitas

> 3 0%

3-5 10-20%

> 5 > 50%, biasanya sesuai dengan pankreatitis nekrotikans

Pankreatitis Kronis

A. Etiologi

a) Penyebab metabolik2,6,7 :

1. Alkohol

Kebiasaan mengonsumsi alkohol merupakan penyebab utama pankreatitis kronik

dimana mengambil bagian sekitar 60% dari seluruh kasus pankreatitis kronik6.

Namun dari seluruh populasi yang mempunyai kebiasaan mengonsumsi alcohol

tersebut ternyata hanya didapatkan 5-10% saja peminum alkohol yang menderita

pankreatitis kronik. Hal ini yang membuat para peneliti tertarik untuk mencari faktor

lain yang mempermudah terjadinya pankreatitis kronik pada peminum alkohol. Saat

ini, Berdasarkan penelitian telah diidentifikasi adanya mutasi gen yang mengkode

serine protease inhibitor, Kazal tipe I pada penderita pankreatitis kronik. Mutasi pada

gen ini ditemukan pada 5,8% dari 274 pasien dengan pankreatitis kronik karena

alcohol. Mutasi pada gen ini menyebabkan abnormalitas dari pancreatic protease

inhibitor.

2. Pankreatitis Herediter

Pankreatitis herediter juga merupakan gangguan metabolik6. Dimana penyakit ini

merupakan kelainan autosomal dominan yang setelah diteliti ternyata terjadi mutasi

pada gen kationik tripsinogen kromosom 7. mutasi ini menyebabkan gangguan pada

mekanisme kontrol aktivasi enzim proteolisis.

Pankreatitis Herediter

3. Fibrosis Kistik

Merupakan penyakit akibat abnormalitas gen yang tersering dan bersifat autosom

resesif namun hanya sedikit yang berkembang kearah pankreatitis kronik6. Kelainan

ini menyebabkan mutasi pada Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator ( CFTR )

yang berfungsi mentranskrip protein yang penting dalam pengaturan transport klorida

melewati membran sel.

4. Hiperlipidemia ( tipe I dan tipe V )

5. Hiperkalsemia. Merupakan kasus jarang

6. Obat-obatan

b) Pancreatitis kronik idiopatik

Kejadian pancreatitis kronik idiopatik ini sekitar 30% dari seluruh kasus. Sebenarnya

penyebab pastinya masih Belum diketahui, Namur akhir-akhir ini disebutkan mutasi pada

gen CFTR, kationik tripsinogen dan protein lain sebagai faktor penyebab.

c) Obstruksi dari saluran páncreas

Kejadiannya sekitar 10% dari seluruh kasus pancreatitis kronik, dapat terjadi secara

kongenital atau didapat.

1. Kelainan kongenital.

Kelainan kongenital antara lain ádalah pánkreas divisum, Namun kelainan ini jarang

sekali menyebabkan pankreatitis kronik jika terjadi sendiri. Tetapi jika seseorang

mempunyai pánkreas divisum disertai dengan stenosis papilla minor ini merupakan

resiko terjadinya pankreatitis kronik.

2. Kelainan yang didapat

Kelainan yang didapat terutama disebabkan oleh trauma tumpul abdomen seperti

kecelakaan kendaraan bermotor, sepeda maupun kuda. Pada kasus ini terjadi whiplash

injury terhadap tulang belakang yang menyebabkan trauma pada saluran páncreas.

Inflamasi pada duodenum atau pada papila duodenum dapat menginduksi terjadinya

fibrosis dan stenosis pada papilla vateri yang barakibat pada pankreatitis kronik.

d) Pankreatitis autoimun

Kejadian ini sangat jarang dan hanya 1% dari keseluruhan kasus pankreatitis kronik6.

Biasanya bisa asimptomatik maupun simptomatik dengan pembesaran difus pada

pánkreas, penyempitan difus dan tidak teratur pada duktus pankreatikus mayor,

peningkatan kadar gammaglobulin pada sirkulasi darah, terjadi fibrosis dengan infiltrasi

limfosit yang dapat terlihat pada PA dengan peningkatan kadar IgG4. bentuk sekunder

dari pankreatitis autoimun biasanya berhubungan dengan sirosis biliar primer, kolangitis

sklerosis primer, dan Sjorgen sindrom

B. Patofisiologi2,9,11,12

Mekanisme patologi dari pankreatitis kronik adalah sebagai berikut :

Terjadi obstruksi pada saluran pankreas yang disebabkan antara lain oleh batu atau

tumor.

Toksin metabolik menyebabkan sel asinar pankreas menstimulasi pelepasan sitokin

dimana sitokin ini menstimulasi sel stellata untuk memproduksi kolagen sehingga terjadi

fibrosis. Sitokin juga menstimulasi inflamasi oleh neutrofil, makrofag dan limfosit.

Stress oksidatif seperti pankreatitis idiopatik

Nekrosis dan fibrosis seperti pada pankreatitis akut berulang yang sembuh namun

meninggalkan fibrosis

Iskemia karena obstruksi atau fibrosis

Kelainan autoimun

Pankreatitis kronik juga dihubungkan dengan penyakit-penyakit autoimun seperti Sjorgen

sindrom, sirosis biliar primer, dan renal tubular asidosis.

Karakteristik autoimun saat ini sudah dapat digambarkan, dimana bersifat simptomatik atau

asimptomatik dengan pembesaran difus dari pankreas, penyempitan difus dan tidak teratur

dari duktus pankreatikus mayor, peningkatan kadar gammaglobulin pada sirkulasi darah,

fibrosis dengan infiltrasi limfosit pada pemeriksaan PA serta didapatkan peningkatan

konsentrasi IgG4.

Alkohol merupakan penyebab utama yaitu sekitar 60-70% dari seluruh kasus pankreatitis

kronik, sedangkan 20-30% kasus adalah idiopatik dan 10% kasus disebabkan oleh kasus-

kasus yang jarang. Walaupun jumlah alkohol yang dikonsumsi berhubungan langsung

dengan resiko terserang pankreatitis kronik namun faktanya hanya sekitar 10% pasien

dengan kebiasaan minum alkohol yang menderita pankreatitis kronik. Alkohol ini

menyebabkan sel asinar pada pankreas meningkatkan sekresi protein sehingga menyebabkan

penurunan produksi cairan dan bikarbonat dari sel epitel saluran empedu. Yang akhirnya

menyebabkan peningkatan viskositas cairan pankreas sehingga dapat menyebabkan

obstruksi saluran pankreas yang dapat berakibat terjadinya fibrosis dan atropi dari sel asinar.

Menurut teori dimana hasil metabolisme alkohol dapat menyebabkan stress oksidatif pada

pankreas dan menyebabkan kerusakan sel dan organ baik reaksi oksidatif maupun reaksi

nonoksidatif dari metabolisme alkohol. Reaktif oksigen hasil dari reaksi oksidatif alkohol

menyebabkan kerusakan sel pankreas. Reaksi nonoksidatif alkohol yang menghasilkan asam

lemak etilester dapat menyebabkan cedera sel pancreas

Patofisiologi Pankreatitis Kronik15

C. Manifestasi Klinis2,7

Banyak pasien dengan pankreatitis kronik mengalami gejala nyeri pada abdomen. 96%

dari pankreatitis ididopatik mengalami nyeri abdomen. Dan 77% pasien pankreatitis

alkoholik mengalami nyeri abdomen. Secara klinis pasien memiliki pengalaman serangan

nyeri yang timbul tiba-tiba seringnya pada ulu hati atau sebelah kiri dari abdomen atas dan

juga menjalar ke punggung belakang.

Nyeri tersebut biasanya muncul setelah makan. Biasanya pasien mengalami gejala ini

selama beberapa tahun sebelum diagnosis ini ditegakkan, rata-rata waktu dari gejala pertama

sampai diagnosis ini ditegakkan adalah sekitar 62 bulan. Keterlambatan diagnosis biasanya

terjadi pada pasien yang tidak terbiasa mengkonsumsi alkohol dimana baru dapat

terdiagnosis setelah 81 bulan sejak gejala pertama timbul.

Riwayat nyeri pada penderita pankreatitis sangat bervariasi. Banyak pasien yang

mengalami serangan nyeri yang tiba-tiba dan tidak dapat diprediksi. Pada banyak pasien

tingkat keparahan nyeri menurun setelah 5-25 tahun. Karena variasi nyeri yang berbeda pada

tiap individu inilah yang menyebabkan keterlambatan dalam mendiagnosis pankreatitis

kronik serta sulit dalam menentukkan terapi yang sesuai. Gejala lain yang berhubungan

dengan pankreatitis kronik adalah diare, ikterus dan penurunan berat badan. Ini biasanya

berhubungan dengan rasa takut pada pasien untuk makan yaitu gejala nyeri yang sering

timbul setelah makan dimana berhubungan dengan gangguan eksokrin pancreas atau

steatorea.

D. Diagnosis2,6,9,11

a) Klinis :

Nyeri kronik abdomen

Nyeri punggung berulang (T12 – L1)

Riwayat alkoholisme

Diare, penurunan berat badan

b) Laboratorium

Tingkat serum amilase serum biasanya normal kecuali pankreatitis akut yang menjadi

diperburuk atau berkembangnya pseudokista. Tes fungsi hati yang dinilai untuk

menyingkirkan empedu obstruksi duktus. Waktu protrombin harus dinilai, terutama

dengan adanya steatorrhea, yang dapat menyebabkan malabsorbsi vitamin K.

Tes fungsi pankreas :

Endokrin

Status endokrin pancreas harus dinilai dengan melakukan puasa dan tingkat glukosa

darah 2 jam postcibal.

Eksokrin

Studi fungsi eksokrin pankreas terbatas dalam menegakkan diagnosis dan biasanya

berguna hanya jika diagnosis dicurigai dan pencitraan negatif. Dua tes lebih populer

mengukur bikarbonat duodenum dan enzim sekresi: satu dalam menanggapi makan

(tes Lundh), yang lain dalam menanggapi secretin intravena dengan atau tanpa

cholecystokinin. Tes ini rumit untuk melakukan dan sulit untuk membakukan. Enzim

pankreas (tripsin dan kimotripsin) juga dapat diukur dalam darah atau feses. Aksi

enzim pankreas juga dapat diukur secara tidak langsung oleh N-benzoil-tryosyl-p-

aminobenzoic acid (NBTPABA; bentiromide) tes napas.

c) Radiologi

Plain Abdominal X-Ray

Klasifikasi bercak pancreas atau batu kalsium dalam pancreas memberi konfirmasi

yang kuat suatu pancreatitis kronik

USG

Pemeriksaan ini dapat menilai ukuran dan tekstur dari pankreas dan ada atau tidak

adanya dilatasi saluran pankreas dan pseudocysts.

CT scan

CT scan adalah studi pencitraan yang paling sensitif dan spesifik untuk mendiagnosis

pankreatitis kronis. Pemeriksaan ini mengevaluasi keberadaan kalsifikasi, dilatasi

saluran pankreas, dan pseudocysts. Ini juga merupakan cara terbaik untuk

menyingkirkan adanya kanker pankreas.

ERCP

ERCP tidak hanya cara yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis pankreatitis

kronis, tetapi juga cara terbaik untuk memvisualisasikan anatomi duktus pankreas,

memberikan informasi penting dalam pengambilan keputusan bedah. Kelainan duktus

pankreas mungkin ringan dan hanya melibatkan ductules perifer . Atau mungkin

melibatkan saluran pankreas utama, yang dapat melebar, kadang-kadang dengan

rantai-of-danau deformitas ketika saluran tersebut sebentar-sebentar melebar antara

situs striktur atau batu dampak. ERCP juga menilai ada atau tidaknya umum obstruksi

saluran empedu atau patologi saluran empedu lainnya.

E. Terapi 2,7,9,11

a) Konservatif

Pantang alcohol.

Control nyeri

Edukasi pasien

Terapi dengan enzim pancreas

Diet

Kontrol diabetes

b) Terapi endoskopik

Dengan terapi endoskopik dilakukan sfingterotomi muara duktus pankreas, ekstraksi batu

dan pemasangan pipa prostesis. Batu juga dapat dihancurkan dengan cara litotripsi

( shock wave lithotripsy ). Endoprostesis dipasang jika ditemukan striktur duktus

setempat.

c) Operatif

Tindakan bedah terdiri atas pankreaktomi parsial atau total bergantung pada letak

kelainannya. Beberapa yang menjadi pertimbangan jenis tindak bedah yang dipilih adalah

ukuran dan anatomi saluran pankreas, distribusi pankreatitis pada pankreas, ada atau

tidaknya pseudokoista atau striktura saluran empedu, dan keadaan umum pasien. Jika

dilatasi saluran > 6 cm, tindak bedah berupa penyalir interna adalah yang terbaik. Namun

jika saluran pancreas < 6 cm, bedah reseksilah yang terpilih. Hipertensi portal, ketagihan

alcohol atau ketagihan opiate merupakan kontraindikasi tindakan bedah. Melalui foto

roentgen dengan kontras yang diberikan melalui endoskopi, diperoleh gambar kelainan

seluruh duktus. Jika kelainan terutama terletak di caput pankreas, dapat dilakukan

pankreatiko-duodenektomi menurut Whipple.

d) Untuk mempertahankan pylorus dapat dilakukan operasi Beger, yang merupakan

ekstirpasi caput pankreas tanpa mengganggu lambung dan duodenum3. Keuntungan

operasi ini ialah jalan cerna tetap utuh sehingga keadaan gizi penderita lebih baik.

Tambahan lagi ekskresi endokrin dan eksokrin pankreas umumnya dapat dijamin. Bila

seluruh pankreas menunjukkan kelainan dan duktus pankreas tampak melebar biasanya

dilakukan yeyunopankreatikostomi menurut partington dan rochelle. Pada operasi ini,

duktus pankreas dibuka sepanjang pankreas sejajar sumbu pankreas dan diadakan

anastomosis dengan yeyunum secara roux-en-Y sehingga penyaliran ekskresi eksokrin

bebas dan terjamin. Bila kelainan hanya terletak di caudal pankreas dapat

dipertimbangkan tindakan pankreatektomi parsial. Bila caput pankreas rusak dan

mengalami fibrosis, dapat dikerjakan autotransplantasi korpus dan caudal pankreas.

Cangkokan ini ditempatkan di fosa iliaka melalui anastomosis a. Lienalis dan a.Iliaka

komunis atau a.Iliaka Eksterna

Pakreaktomi13

Prosedur Berger14

Yeyunopankreatikostomi12

Pankreatiko-duodenektomi Whipple 12

F. Komplikasi9

Komplikasi yang paling sering adalah pembentukan pseudokista dan obstruksi dari

duodenum serta duktus koledokus. Komplikasi yang jarang adalah ascites atau efusi pleura,

trombosis vena splanknikus dengan hipertensi portal serta pseudoaneurisma pada arteri

splanknikus.

G. Prognosis10

Prognosis pasien dengan pankreatitis kronik biasanya dihubungkan dengan faktor umur

saat diagnosis itu ditegakkan, kebiasaan merokok, kebiasaan mengkonsumsi alkohol, dan

penyulit seperti sirosis hepatis6. Berdasarkan studi penelitian survival rate pada pankreatitis

kronik ialah 70% pada 10 tahun dan 45% pada 20 tahun. Sedangkan berdasarkan studi

internasional sekitar 599 pasien pankreatitis kronik meninggal dibandingkan dengan hitungan

secara rasio mortalitas standar dengan angka yang diharapkan sekitar 157 pasien.

Berdasarkan angka tersebut tingkat mortalitas 10 tahun adalah sekitar 30% sedangkan tingkat

mortalitas 20 tahun adalah 55%. Jika pasien dengan pankreatitis kronik sudah berkembang

menjadi kanker pankreas survival rate 20 tahun turun menjadi 4%6.