Pacemaker, ICD, elkonvertering

190328

Doris Rapp Kesek

överläkare, thoraxanestesi, NUS

Milos Kesek

Överläkare, arytmienheten, NUS

Kesek 2019

Pacemaker

Kesek 2019

Pacemaker

Indikationer

• AV-block III

• AV-block II – ofta

• Långsamt förmaksflimmer

• Sjuk sinusnod med symptom

• CRT: Svikt + vä skänkelblock

Pacemaker

• Permanenta: läggs transvenöst i RA, RV,

CS (elektriskt=LV)

• kan läggas epikardiellt i samband med operation

• en- eller tvåkammar (svikt: även CS)

• testas och programmeras utifrånLB

RB

AV

sinus

Akut Brilique?

Kesek 2019

Kammarpacing

Unipolär pacing Bipolär pacing

Elektroder oftast bipolära (kan stimulera unipolärt)

Pacemaker-EKG med elektrod i RV ger pacade komplex med LBBB-utseende

Kesek 2019

DDD-PM

Kesek 2019

Lateral

Kesek 2019

VVI (CRT) PM

Kesek 2019

Tröskelmätning, kammare

Kesek 2019

Temporär pacemaker

• Temporär periop PM (transvenöst)

• Transkutan pacing

Kesek 2019

Temporär transvenös pacing

Kesek 2019

ICD

Kesek 2019

DDD-ICD

Kesek 2019

ICD

• Kan behöva inhibieras inför op (diatermin

kan ibland tolkas som VF och pat får ICD-

chock)

Linda sök IIPO, sök pacemaker

eller sök i Linda: pacemaker ICD elektromagnetisk

eller sök i ledningssystemet LITA

http://lita.vll.se/dokumentportal/document/details/324865

Lokalt: g:\Hjärtcentrum\KlinFys\Arytmienheten\PM

ICD\Pacemaker_ICD_Elektromagnetisk_interferens_Kesek_190116.pdf

PM 2019: Pace, ICD elektromagnetisk interferens

Pacemaker/ICD och kirurgi med diatermi

1. Devicetyp: Pacemaker eller ICD?

Hemorten, rtg pulm (svenska

pacemakerregistret)

2. Indikation. Pacemakerberoende patient?

Kända fakta eller 12-avlednings EKG (pacat

eller inte?)

3. Zon för ingrepp: Central/utanför

Proc xiphoideus-mandibel, gastroskopi.

Bukläge, extrem fetma.

Pacemaker/ICD och kirurgi med diatermi

Pacemaker: Magnet till hands

Icke paceberoende

Ingen åtgärd, 0 efteråt vid rutinförlopp

Paceberoende

Central zon – omprogrammering före och

efter

Utanför – ingen åtgärd, 0 efteråt vid

rutinförlopp

ICD:

Central zon - omprogrammering före och efter

Övervakning, extern defberedskap dessemellan

(Referenser)

American Society of Anesthesiologists (2011). Practice advisory for the perioperative management of

patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter-

defibrillators: an updated report by the american society of anesthesiologists task force on

perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices., Anesthesiology

114 : 247-61.

Chia, P.-L. and Foo, D. (2015). A practical approach to perioperative management of cardiac implantable

electronic devices., Singapore medical journal 56 : 538-41.

Costa, A. and Richman, D. C. (2016). Implantable Devices: Assessment and Perioperative Management.,

Anesthesiology clinics 34 : 185-99.

Cronin, B. and Essandoh, M. K. (2018). Update on Cardiovascular Implantable Electronic Devices for

Anesthesiologists., Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia 32 : 1871-1884.

Mahlow, W. J.; Craft, R. M.; Misulia, N. L.; Cox, J. W. J.; Hirsh, J. B.; Snider, C. C.; Nabers, J. O.;

Dickson, Z. A.; Muenchen, R. A. and Wortham, D. C. (2013). A perioperative management algorithm

for cardiac rhythm management devices: the PACED-OP protocol., Pacing and clinical

electrophysiology : PACE 36 : 238-48.

Neubauer, H.; Wellmann, M.; Herzog-Niescery, J.; Wutzler, A.; Weber, T. P.; Mugge, A. and Vogelsang,

H. (2018). Comparison of perioperative strategies in ICD patients: The perioperative ICD

management study (PIM study)., Pacing and clinical electrophysiology : PACE 41 : 1536-1542.

Kesek 2019

Anestesi till pacemakerpatienter

Om ej omprogrammerad: PM helst utanför fältet diatermi-"jordplatta"

Unipolär diatermi

– kan ev ge inhibiering och asystoli

– oversensa på förmak och ge snabbare pacing i kammare

– Pacemakern kan gå till asynkron mode (D00/V00)

Bipolär diatermi brukar gå bra.

Puls ska monitoreras (EKG störs ofta ut)

magnet ger tillfällig omställning till V00 eller D00 (asynkron pace)

Om problem så kolla pacemakern efteråt

Kesek 2019

Annat obs

• Återupplivning kan ge förhöjt tröskelvärde

– skada, elektrolyter, syra-bas

• Defibrillera ej med plattor över PM-dosan eller i kammarelektrodens

längsriktning, använd så låg effekt som möjligt

• MRI på stark indikation efter kardiologbedömning

–MRI-kompatibelt: hela systemet dosa+elektrod,

– inget övergivet/trasigt

• Vanlig rtg och CT ok

• TNS efter kardiologbedömning

• Strålbehandling mot PM-området efter kardiologkonsult

• En ICD ska deaktiveras innan den avlägsnas. Avläsning om av intresse

23

82-årig diabetiker med pacemakerKl 2:39 K 8.0

Kesek 2019

Taky: elkonvertering

• synkront - asynkront

Indikationer:

• omedelbar effekt

• SVT och VT

• spara registreringar på papper eller i dator

Kesek 2019

Bakomliggande orsak till taky

• Hypoxi, hypovolemi, hypotoni, anemi?

• Hypoglykemi? Thyroidea?

• Smärta?

• Pågående koronar ischemi? (är den en orsak?)

• Mekaniskt hjärtproblem? (är det en orsak?)• Myokardiellt – svikt

• Klaffproblem – aortastenos, ev insuff

• Irritation från lös elektrod, kateter?

• Perikardvätska, tamponad? (har Hjärtcentrum gjort något på sistone?)

Kesek 2019

Elkonvertering

• Pat ska vara fastande

• S-kalium (S-digoxin) ska vara OK

• O2 ska vara kopplat, pulsoximeter

• intubationsberedskap

• EKG via defibrillator,

– välj bra komplex för synk

Kesek 2019

Elkonvertering, relativa kontraindikationer

• Obs hypokalemi, förlängt QT-intervall

• äldre asymptomatiska pat m långsamt FF

• upprepade konverteringsförsök

utan effekt trots adekvat terapi

• sinusknutedysfunktion

• stort LA m långvarigt flimmer

• digitalisintox (dålig effekt på VT)

Kesek 2019

Elkonvertering av patienter med

pacemaker eller ICD

• Inte över generatorn

• Fält vinkelrätt mot kammarelektrod

• Anteriort-posteriort ett bra alternativ

• Åtminstone ICD bör kontrolleras efteråt

Kesek 2019

FF: Får patienten emboli om man

akutkonverterar utan adekvat antikoagulation?

• DC av FF >2 dygns duration:

• Poolade data från 3 studier

– Med Waran 2 embolier/432 pat (0.5%)

– Utan Waran 19 embolier/416 pat (4.6%)

– Bjerkelund, Orning 1969, Weinberg, Mancini 1989, Arnold et al 1992

30

Preexciterat flimmer

31

Accessorisk bana (overt)

32

Overt WPW under sinusrytm

Kesek 2019