Paciente Postoperado de Corazón

Paciente Postoperado de Paciente Postoperado de CorazónCorazón

DR ARTURO TORRES VARGASDR ARTURO TORRES VARGAS

JEFE DE TERAPIA INTENSIVA JEFE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIATRICAPEDIATRICA

HGCM LA RAZAHGCM LA RAZA

Manejo postoperado de Manejo postoperado de corazóncorazón

Valoración inicial en UTIPValoración inicial en UTIP 1.- Estado hemodinámico1.- Estado hemodinámico 2.-Presión arterial media2.-Presión arterial media 3.- Perfusión periférica3.- Perfusión periférica 4.- Gasto urinario4.- Gasto urinario 5.- Electrocardiograma5.- Electrocardiograma

Anderson NB: pulmonary function, cardiac status and postoperative SurgeyAnderson NB: pulmonary function, cardiac status and postoperative Surgey

Complicaciones Complicaciones postoperatoriaspostoperatorias

Sindrome de bajo gasto cardiacoSindrome de bajo gasto cardiaco Hipotensión arterialHipotensión arterial Hipertensión arterial sistémicaHipertensión arterial sistémica Arritmias cardiacasArritmias cardiacas Desequilibrio hidroelectroliticoDesequilibrio hidroelectrolitico Trastornos de la coagulaciónTrastornos de la coagulación Alteraciones neurológicasAlteraciones neurológicas Alteraciones respiratoriosAlteraciones respiratorios Alteraciones renalesAlteraciones renales

Reserva Cardiaca del Reserva Cardiaca del Paciente PediátricoPaciente Pediátrico

Reserva diastolica limitadaReserva diastolica limitada Reserva sistolica limitadaReserva sistolica limitada Nivel de contracción bajoNivel de contracción bajo FC intrínseca altaFC intrínseca alta

Postoperado de corazónPostoperado de corazón

LusitropiaLusitropia 1. distensibilidad ventricular 1. distensibilidad ventricular

disminuidadisminuida 2. Pequeña cavidad ventricular2. Pequeña cavidad ventricular 3. Volumen latido disminuido3. Volumen latido disminuido

Sindrome de Bajo Gasto Sindrome de Bajo Gasto Cardiaco en el Niño Cardiaco en el Niño

Postoperado de CorazónPostoperado de Corazón

Falla ventricular izquierdaFalla ventricular izquierda Disminución del volumen circulanteDisminución del volumen circulante Falla ventricular izquierda + Falla ventricular izquierda +

disminución de volumen circulantedisminución de volumen circulante

InquietudInquietud IrritabilidadIrritabilidad Crisis convulsivasCrisis convulsivas Confusión mentalConfusión mental Taquicardia Taquicardia Cianosis perifericaCianosis periferica llenado capilar de >3 segundosllenado capilar de >3 segundos Pulso débilPulso débil

Sindrome de Bajo Gasto Sindrome de Bajo Gasto CardiacoCardiaco

Shock CardiogénicoShock Cardiogénico

Tetralogía de Fallot:Tetralogía de Fallot:

Factores anatómicos y funcionalesFactores anatómicos y funcionales AI hipoplasicaAI hipoplasica VI hipoplasicoVI hipoplasico Disminución del volumen del VIDisminución del volumen del VI HAP por hiperflujoHAP por hiperflujo

Choque CardiogénicoChoque Cardiogénico

Factores predisponentes:Factores predisponentes: Tiempo de Bypass Mayor de 2.25 hrs.Tiempo de Bypass Mayor de 2.25 hrs. Oliguria > 24 hrs.Oliguria > 24 hrs. HipervolemiaHipervolemia Acidosis metabólicaAcidosis metabólica Dosis inadecuada de inotrópicosDosis inadecuada de inotrópicos Problemas ventilación severaProblemas ventilación severa

Cirugía de CorazónCirugía de Corazón

Mortalidad:Mortalidad: Causas:Causas: Choque cardiogenico 19%Choque cardiogenico 19% Acidosis 8%Acidosis 8% Arritmias 3% Arritmias 3% Hemorragia cerebral 2%Hemorragia cerebral 2% Choque hipovolemico 1%Choque hipovolemico 1% Otros 5%Otros 5%

Tetralogía de FallotTetralogía de Fallot

Factores de riesgo (1979-1982)Factores de riesgo (1979-1982) Problemas arteriales pulmonaresProblemas arteriales pulmonares Anomalías cardiacas mayoresAnomalías cardiacas mayores atresia pulmonaratresia pulmonar Hto > 45%Hto > 45% Parche transanularParche transanular PRV/LV >1 con estenosis pulmonarPRV/LV >1 con estenosis pulmonar PRV/LV >0.8 con atresia pulmonar + PRV/LV >0.8 con atresia pulmonar +

valvuladovalvulado Corrección total sin fístula SP BT PreviaCorrección total sin fístula SP BT Previa


Factores de riesgo para disfunción Factores de riesgo para disfunción ventricular izquierda, después de ventricular izquierda, después de corrección quirúrgica:corrección quirúrgica:

Grado de hipoxemia preoperatoriaGrado de hipoxemia preoperatoria Después de los 2 años de edad y s/ Después de los 2 años de edad y s/

fistulafistula Hto mayor a 45%Hto mayor a 45%

Choque CardiogénicoChoque Cardiogénico

Factores anatómicos y funcionales:Factores anatómicos y funcionales: Auricula izquierda hipoplásicaAuricula izquierda hipoplásica Ventriculo izquierdo hipoplásicaVentriculo izquierdo hipoplásica Disminución ventricular izquierdaDisminución ventricular izquierda HAP por hiperflujoHAP por hiperflujo Disfunción sistólica ventricularDisfunción sistólica ventricular Disfunción diastólica ventricularDisfunción diastólica ventricular

Función Miocárdica Después Función Miocárdica Después de Cirugía de Corazón en de Cirugía de Corazón en

NiñosNiños

Carga rápida con coloide 5-10 ml kg Carga rápida con coloide 5-10 ml kg dósisdósis

Mayor depresión en la función Mayor depresión en la función ventricular en las primeras 4-8 hrs ventricular en las primeras 4-8 hrs después del bypassdespués del bypass

Más severa en niños < 0.36 m2Más severa en niños < 0.36 m2

Shock Cardiogénico Shock Cardiogénico Factores asociadosFactores asociados

Tiempo de bomba (media de 2.25 hrs)Tiempo de bomba (media de 2.25 hrs) Oliguria > 24 hrsOliguria > 24 hrs Desnutrición II Grado (60%)Desnutrición II Grado (60%) Desnutrición III Grado (30%)Desnutrición III Grado (30%) HipervolemiaHipervolemia Acidosis metabólica graveAcidosis metabólica grave Dopamina dosis media mayor de 10 Dopamina dosis media mayor de 10

mcgr/kg/ minutomcgr/kg/ minuto Problemas ventilatoriosProblemas ventilatorios

Shock Cardiogénico en Shock Cardiogénico en niñosniños

Como resultado de marcada depresión Como resultado de marcada depresión miocárdica, ocasionando:miocárdica, ocasionando:

hipoperfusión sistémicahipoperfusión sistémica Disfunción orgánicaDisfunción orgánica


A. Drogas inotrópicas:A. Drogas inotrópicas: DobutaminaDobutamina DopaminaDopamina AdrenalinaAdrenalina NoradrenalinaNoradrenalina DigoxinaDigoxina Gluconato de CalcioGluconato de Calcio MilrinonaMilrinona LevosimendanLevosimendan

Manejo Postoperado de Manejo Postoperado de CorazónCorazón

B. Drogas vasodilatadorasB. Drogas vasodilatadoras Nitroprusiato de sodioNitroprusiato de sodio NitroglicerinaNitroglicerina EnalaprilEnalapril ProstaglandinasProstaglandinas PrazocinPrazocin hidralazina hidralazina PropanololPropanolol Sulfato de magnesioSulfato de magnesio


C.-DiuréticosC.-Diuréticos FurosemidaFurosemida EspironolactonaEspironolactona D. relajantes musculares:D. relajantes musculares: vecuroniovecuronio atracuriumatracurium E. Sedantes: E. Sedantes: FentanyFentany midazolamlmidazolaml


Vasodilatadores:Vasodilatadores: Precarga óptima con gasto cardiaco bajoPrecarga óptima con gasto cardiaco bajo Normo o hipotensión arterialNormo o hipotensión arterial volumen latido disminuídovolumen latido disminuído

Disminuye la tensión sistólica sobre la pared Disminuye la tensión sistólica sobre la pared ventricularventricular

TA= Flujo sanguíneo X resistencia vascular TA= Flujo sanguíneo X resistencia vascular sistémicasistémica


Síndrome de bajo gasto cardíaco:Síndrome de bajo gasto cardíaco: Falla ventricularFalla ventricular Dobutamina Dobutamina DopaminaDopamina Adrenalina Adrenalina Noradrenalina Noradrenalina VasodilatadoresVasodilatadores ColoidesColoides milrinonamilrinona

Complicaciones Complicaciones CardiovascularesCardiovasculares

Hipertensión arterialHipertensión arterial

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca


Complicaciones cardiovasculares:Complicaciones cardiovasculares: Arritmias:Arritmias: lesiones del sistema de conducción lesiones del sistema de conducción

intranodal por reparación de TGVintranodal por reparación de TGV Lesiones del nodo AV y del Haz de His Lesiones del nodo AV y del Haz de His

en:en: CIV y TGVCIV y TGV


Arritmias:Arritmias: Las arritmias ventriculares son el Las arritmias ventriculares son el

resultado de la reparación de resultado de la reparación de defectos como:defectos como:

ventriculostomia derechaventriculostomia derecha Dilatación ventricular derechaDilatación ventricular derecha Hipertrofia ventricular derechaHipertrofia ventricular derecha


Complicaciones respiratorias:Complicaciones respiratorias: Factores que afectan la función Factores que afectan la función

respiratoria:respiratoria: La incisión torácica que produce dolorLa incisión torácica que produce dolor La disminución de la acción mucociliar:La disminución de la acción mucociliar: por abolición de la tospor abolición de la tos Por uso de relajantes muscularesPor uso de relajantes musculares Por uso de anestésicosPor uso de anestésicos Por uso de hipotermiaPor uso de hipotermia Por presencia del tubo endotraquealPor presencia del tubo endotraqueal


Complicaciones respiratorias:Complicaciones respiratorias: Retención de secrecionesRetención de secreciones Disminución de volumen pulmonarDisminución de volumen pulmonar AtelectasiasAtelectasias Lesión del endotelio pulmonarLesión del endotelio pulmonar Edema pulmonarEdema pulmonar Aumento de cortocircuitos Aumento de cortocircuitos

intrapulmonaresintrapulmonares

Manejo VentilatorioManejo Ventilatorio

1.1. Paciente que llega a UTIP extubadoPaciente que llega a UTIP extubado

2.2. Paciente que requiere apoyo Paciente que requiere apoyo ventilatorio por 4 a 6 hrs después de ventilatorio por 4 a 6 hrs después de cirugíacirugía

3.3. Paciente que requieren apoyo Paciente que requieren apoyo ventilatorio más de 24 a 48 hrsventilatorio más de 24 a 48 hrs

Retiro de ventiladorRetiro de ventilador

1.1. Respiratorio: gasometría normalRespiratorio: gasometría normal2.2. Hemodinamia: estabilidad Hemodinamia: estabilidad

hemodinamica con TA, Gasto cardiaco hemodinamica con TA, Gasto cardiaco y ritmo normaly ritmo normal

3.3. Hematológico: ausencia de sangrado Hematológico: ausencia de sangrado por tubos de drenaje.por tubos de drenaje.

4.4. Neurológico: presencia de reflejos Neurológico: presencia de reflejos tusígenos y estado de alerta con tusígenos y estado de alerta con automatismo respiratorioautomatismo respiratorio

Hipertensión Arterial Hipertensión Arterial Pulmonar AgudaPulmonar Aguda

Aumento de postcarga de VDAumento de postcarga de VD Disminución de FE VDDisminución de FE VD Disminución de precarga VIDisminución de precarga VI Disminución de gasto cardiacoDisminución de gasto cardiaco Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

Crisis Hipertensiva Crisis Hipertensiva PulmonarPulmonar

Manejo:Manejo: Sedacion, relajación muscularSedacion, relajación muscular OxigenoOxigeno HiperventilaciónHiperventilación Nitroglicerina IVNitroglicerina IV ProstaglandinasProstaglandinas CaptoprilCaptopril Nitroprusiato de sodioNitroprusiato de sodio MilrinonaMilrinona Sulfato de MagnesioSulfato de Magnesio Oxido NítricoOxido Nítrico

Complicaciones Complicaciones Relacionadas con Fístula Relacionadas con Fístula

Sistémica PulmonarSistémica Pulmonar Hiperflujo pulmonarHiperflujo pulmonar Edema agudo pulmonarEdema agudo pulmonar Enfermedad vascular pulmonar Enfermedad vascular pulmonar

obstructivaobstructiva HAPHAP Distorsión aortopulmonarDistorsión aortopulmonar trombosis (20%)trombosis (20%) estenosisestenosis

Contractilidad VI Después Contractilidad VI Después Corrección de Tetralogía de Corrección de Tetralogía de

FallotFallot Factores de riesgo:Factores de riesgo: V.I. hipoplasicoV.I. hipoplasico Grado de hipoxemia preoperatoria.Grado de hipoxemia preoperatoria.

Mejor edad corrección qx: < 2 años Mejor edad corrección qx: < 2 años de edadde edad


1967-82 1103 cirugías 116 1967-82 1103 cirugías 116 defunciones (10.5%)defunciones (10.5%)

1979-82 112 cirugías 2 1979-82 112 cirugías 2 defunciones (1.8%)defunciones (1.8%)

Complicaciones Bandaje Complicaciones Bandaje Arteria PulmonarArteria Pulmonar

Hipertrofia ventricular derechaHipertrofia ventricular derecha Estenosis infundibularEstenosis infundibular Fibrosis ventricular derechaFibrosis ventricular derecha disfunción irreversibledisfunción irreversible Hipertensión púlmonar unilateralHipertensión púlmonar unilateral Trombosis arteria pulmonarTrombosis arteria pulmonar aneurisma de la arteria pulmonaraneurisma de la arteria pulmonar ruptura de la arteria pulmonarruptura de la arteria pulmonar

Complicaciones de los Complicaciones de los MarcapasosMarcapasos

InfecciónInfección PerforaciónPerforación Mal posiciónMal posición batería insuficientebatería insuficiente

Manejo en UTIP Manejo en UTIP Posquirúrgica de Coartación Posquirúrgica de Coartación

de Aortade Aorta Signos vitalesSignos vitales Hemorragia: sangre total, Vitamina K, Hemorragia: sangre total, Vitamina K,

reexploración quirúrgicareexploración quirúrgica HTA o crisis hipertensiva: captpril, HTA o crisis hipertensiva: captpril,

propanoilol, hidralazina, nitroprusiatopropanoilol, hidralazina, nitroprusiato Complicaciones neurológicas: IC neurología, Complicaciones neurológicas: IC neurología,

manitol, furosemide, hiperventilacionmanitol, furosemide, hiperventilacion Falla ventricular izquierda: dobutamina, Falla ventricular izquierda: dobutamina,

nitroprusiato, milrinona, norepinefrina, nitroprusiato, milrinona, norepinefrina, dopamina, furosemidedopamina, furosemide

Manejo en UTIP Manejo en UTIP Postangioplastia de Postangioplastia de Coartación de AortaCoartación de Aorta

Evolución normalEvolución normal Signos vitalesSignos vitales Edo. Circulatorio extremidades inferioresEdo. Circulatorio extremidades inferiores Ayuno por 24 hrsAyuno por 24 hrs Heparina 75-100 UI/kg por dosis c.4-6 hrs por 24 Heparina 75-100 UI/kg por dosis c.4-6 hrs por 24

hrshrs AntibióticoAntibiótico Rx de torax, Rx de torax, hb, htohb, hto AltaAlta


Compromiso circulatorio de Compromiso circulatorio de extremidadextremidad

TTP, TPTTP, TP Heparina 100 UI/kg dosis bolo o Heparina 100 UI/kg dosis bolo o

100UI/kg c. 4 hr infusión, TTP 1.5-2 100UI/kg c. 4 hr infusión, TTP 1.5-2 veces sobre la normalveces sobre la normal


Si persiste compromiso Si persiste compromiso circulatorio:circulatorio:

AngiologiaAngiologia Suspender heparina 4hrsSuspender heparina 4hrs TTP, TP, estreptoquinasaTTP, TP, estreptoquinasa Bolo de 1,000 UI/kg, 1,000 UI/kg hrBolo de 1,000 UI/kg, 1,000 UI/kg hr


Complicaciones hematológicas:Complicaciones hematológicas: Indicaciones para reintervención:Indicaciones para reintervención: Sangrado mayor de 4 ml/kg/hr por Sangrado mayor de 4 ml/kg/hr por

mas de 5 horas con pruebas de mas de 5 horas con pruebas de coagulación normalescoagulación normales


Complicaciones hematológicas:Complicaciones hematológicas: AnemiaAnemia Hemoconcentracion/ hemodilucionHemoconcentracion/ hemodilucion Alteración de mecanismos Alteración de mecanismos

hemostaticoshemostaticos reacciones transfusionalesreacciones transfusionales


Complicaciones neurológicas:Complicaciones neurológicas: Encefalopatia hipoxico-isquémicaEncefalopatia hipoxico-isquémica Trombosis, hipotensión, hipotermiaTrombosis, hipotensión, hipotermia Encefalopatia metabólicaEncefalopatia metabólica Hemorragia intracraneanaHemorragia intracraneana Infarto cerebralInfarto cerebral


Complicaciones gastrointestinales:Complicaciones gastrointestinales: Sx postcoartectomiaSx postcoartectomia IleoIleo Neumatosis intestinalNeumatosis intestinal Infarto intestinalInfarto intestinal Perforación intestinalPerforación intestinal Insuficiencia hepática agudaInsuficiencia hepática aguda

Jenking JG: Acute hepatic failure following cardiac operation in children. J. Jenking JG: Acute hepatic failure following cardiac operation in children. J. Thorac. Cardiovasc. Surg 1982;84: 865Thorac. Cardiovasc. Surg 1982;84: 865


Complicaciones cardiovasculares:Complicaciones cardiovasculares:

Quilotorax:Quilotorax: Producido por lesión del conducto Producido por lesión del conducto

toracicotoracico Produce derrame pleural uni o bilateralProduce derrame pleural uni o bilateral Complicaciones por compromiso Complicaciones por compromiso

respiratorio o quilopericardiorespiratorio o quilopericardio


Complicaciones cardiovasculares:Complicaciones cardiovasculares: Quilotorax:Quilotorax: Indicaciones de manejo quirúrgico:Indicaciones de manejo quirúrgico: 100 ml/año de edad/dia, después de 5 dias de 100 ml/año de edad/dia, después de 5 dias de

tratamiento medico.tratamiento medico. Flujo que no disminuye después de 2 semanasFlujo que no disminuye después de 2 semanas Si existe repercusión nutricionalSi existe repercusión nutricional

Verunelli: Chylotorax following cardiac surgery. J. Cardiovascular. Surg. 1983;24:227.Verunelli: Chylotorax following cardiac surgery. J. Cardiovascular. Surg. 1983;24:227. Selle JG: chylotorax: indications for surgery. Ann,Surg. 1973;177:245Selle JG: chylotorax: indications for surgery. Ann,Surg. 1973;177:245


Complicaciones Renales:Complicaciones Renales: IRAIRA Etiología multifactorialEtiología multifactorial

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