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Pacte de refondation des Urgences

Agnès Buzyn a annoncé en septembre dernier un ensemble de mesures pour faire faceà la crise majeure que traversent les urgences depuis presque 6 mois. Avec 750 millionsd’euros de budget, les 12 mesures annoncées doivent permettre de désengorger lesurgences, en accélérant la prise en charge des patients et en les ramenant vers lamédecine de ville.

Revenons sur les principales mesures proposées, qui vont se heurter à la réalité dusystème de santé Français, comme la démographie médicale ou les conséquences desrestrictions budgétaires subies par l’hôpital public depuis des années.

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o L’augmentation de l’activité des Urgences a été continue, avec un doublement de passages annuels en 20 ans,atteignant 21 millions en 2017

o Le 9 septembre 2019, Agnès Buzyn a présenté les mesures phares du Pacte de Refondation des Urgences devantmettre en place des transformations profondes et concrètes, permettant de soutenir les professionnels de santé etaméliorer les soins pour tous

o Le pacte comprend 12 mesures clés :

12 mesures phares pour stopper la banalisation du passage par les urgences et avoir accès à un système de santé réellement adapté à chacun (1)

Mesure 1 : le Service d’Accès aux SoinsMettre en place dans tous les territoires un

service distant universel pour répondre à toute heure à la demande de soins des Français

Mesure 2 : renforcer l’offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maison

et centre de santé

Mesure 3 : donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les

Urgences

Mesure 4 : offrir aux professionnels non médecins des compétences élargies pour

prendre directement en charge les patients

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12 mesures phares pour stopper la banalisation du passage par les urgences et avoir accès à un système de santé réellement adapté à chacun (2)

Mesure 6 : intégrer la vidéo à distance dans les SAMU

Mesure 7 : mieux utiliser les compétences médicales et soignantes rares en graduant les

services d’Urgences et en réformant les transports médicalisés

Mesure 8 : renforcer et reconnaître les compétences des professionnels des Urgences

Mesure 9 : lutter efficacement contre les dérives de l’intérim médical

Mesure 10 : réformer le financement des Urgences

Mesure 11 : renforcer la sécurité des professionnels exerçant aux Urgences

Mesure 12 : fluidifier l’aval des Urgences grâce à l’engagement de tous en faveur de l’accueil des

hospitalisations non programmées

Mesure 5 : généraliser le parcours dédié aux personnes âgées pour éviter les Urgences

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43E Consultants

Un budget ambitieux de 754 millions d’euros engagés sur la période de 2019 – 2022, pour les services des Urgences, des établissements de santé et des acteurs de ville

du système de santé

Permettre à des libéraux

non médecins de prendre en

charge certaines

pathologies

Application du tiers-payant

pour les médecins de

garde

2020

50 maisons médicales de

garde créées à proximité des 50 plus gros

services d’Urgences

Déploiement progressif des CPTS : 100 en

2019

Le SAMU peut solliciter un

transport sanitaire pour conduire un patient chez un médecin libéral

Début de l’accès aux examens de biologie simples : ils seront

accessibles directement en libéral et sans rendez-vous

Objectif « zéro passage aux

Urgences » pour les personnes âgées via une

admission directe en service

hospitalier depuis le domicile ou

l’EHPAD

Equipement du SAMU en

télémédecine

Déploiement du protocole de

coopération pour les infirmiers aux

Urgences (ils pourront demander

eux-mêmes des examens

d’imagerie, orienter les patients en ville,

etc.)

Les premiers infirmiers de

pratique avancée commencent à travailler aux

Urgences

Mise en place d’une prime

d’assistance à la régulation

médicale pour les ARM

CPTS : Communautés Professionnelles Territoriales de Santé ; ARM : Assistant de Régulation Médicale

Mise en place d’un dispositif de gestion des lits dans chaque

GHTEntrée en

vigueur de la réforme du

financement des Urgences

202120222024

754 M€

Mise en place du Service d’Accès aux

Soins

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53E Consultants

o Les mesures annoncées dans le Pacte de Refondation des Urgences visent à désengorger les services d’Urgences enamont et en aval de l’arrivée des patients

o A la lecture du Pacte, la solution attendue pour résoudre les difficultés subies par les services d'Urgence est unemeilleure organisation et coordination des différents intervenants (médecins généralistes et spécialistes, pompiers,SAMU, hôpitaux, etc.)

o Même s’il est vrai que le système de santé français fonctionne en silos avec d’un coté, les soins de ville et de l’autre,les soins hospitaliers, le Gouvernement occulte les problèmes de démographie médicale, la question du manque demoyens de l’ensemble des structures, conséquences de la baisse successive des ONDAM1, et des effets pervers desréformes des 30 dernières années qui ont conduit à gérer les structures de santé comme des entreprises

o Ainsi, toutes les mesures visant à ramener les patients vers les soins de ville - création de CPTS, fourniture auxmédecins des mêmes outils qu’aux hôpitaux pour établir leur diagnostic, création de postes d’assistants médicaux,etc. - plutôt que de se rendre directement aux Urgences, vont se heurter aux problématiques démographiques :

▪ comment développer la prise en charge des soins non programmés en ville dans les déserts médicaux ? Lesmédecins sont déjà contraints de refuser de nouveaux patients faute de temps, et il semble difficile de bloquerun créneau horaire pour ces soins qui sont par définition non programmables

▪ comment envisager un diagnostic complet en ville lorsqu’il n’y a pas de radiologue à proximité et alors mêmeque les réductions de moyens (ONDAM) réduisent de plus en plus le maillage des laboratoires d’analysesbiologique ?

▪ la levée du numerus clausus n’aura qu’un effet limité, les médecins ayant le choix de leur lieu d’exercice, ce quine résoudra pas les problèmes dans l’immédiat

Des mesures qui ne couvrent que partiellement les problématiques du système de santé (1)

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o La définition des Services d’Accès aux Soins, qui est l’une des mesures phares du Pacte, reste aujourd’hui très floueet les différents acteurs du parcours de soins ont une vision différente du service qui devrait être mis en place :numéro unique, numéro spécifique aux soins non programmés et aux urgences, gestion par les pompiers, gestionpar le SAMU, etc.

o Le dispositif de gestion des lits d’aval, devant être mis en place en 2020 et devant permettre de réduire lephénomène des patients qui restent sur des brancards faute de lits disponibles dans les services hospitaliers, sous-entend l’existence permanente de lits disponibles non identifiés, faute d’une bonne organisation, et occulte laréduction du nombre de lits subie par les hôpitaux depuis plusieurs années

o Cette mesure est en complète contradiction avec la logique comptable d’occupation maximale des lits imposéeaux hôpitaux : un lit vide étant définit comme non rentable, les Hôpitaux sont contraints de fermer des lits (-64 000entre 2003 et 2016). A cela s’ajoute le virage ambulatoire pris par le Gouvernement avec Ma Santé 2022, et lavolonté de raccourcir la durée de séjour pour réaliser des économies et donc d’avoir plus de patients avec moins delits

o Il faudrait donc laisser des lits libres pour permettre d’accueillir les patients des Urgences, tout en réduisant lenombre de lits vides qui ne sont pas rentables et traduiraient une mauvaise organisation

Des mesures qui ne couvrent que partiellement les problématiques du système de santé (2)

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Focus sur certaines mesures

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o 43% des patients accueillis aux Urgences pourraient être pris en charge dans un cabinet, une maison ou un centrede santé, sous réserve d’avoir pu trouver un rendez-vous le jour même ou le lendemain

o Les Français sont amenés à se rendre aux urgences, faute de solutions alternatives :

▪ le nombre de Permanence De Soin Ambulatoire (PDSA2) ne cesse de diminuer, et ce pour toutes les plageshoraires :

• le nombre de secteurs de PDSA s’est réduit encore en 2018, avec, pour de plus en plus de territoires,l’arrêt de la PDSA en nuit profonde. Selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins, ces réductionssont injustifiées sur certains territoires au regard de l’activité et déconnectées des besoins réels. Il estpossible que cette réduction soit davantage une recherche d’économie financière de la part de l’ARS, viala suppression de certaines gardes, qu’une adaptation aux besoins réels des territoires

• la participation des médecins à la PDSA est fragile et varie fortement d’un département à l’autre, allantde moins de 10 % des médecins généralistes dans certains territoires à 100% pour d’autres

• cette baisse de participation est liée majoritairement à des problématiques de démographie médicale,dans les zones rurales notamment, avec de véritables zones blanches, et au vieillissement des médecinsen exercice

▪ à cela, on peut ajouter la baisse du niveau de temps médical disponible : les nouvelles générations demédecins souhaitent d’avantage concilier vie professionnelle et privée, et aspirent à un meilleur équilibre enréduisant leur temps de travail. A cela vient s’ajouter un alourdissement des tâches administratives de gestion,de secrétariat et de comptabilité.

o L’accès aux soins sans rendez-vous mais urgents repose sur des canaux multiples, tous incomplets dans leur offre.Une trentaine de services et de canaux différents existent sur le territoire pour la prise de rendez-vous, les conseilsmédicaux ou la téléconsultation

Les mesures visent à développer les solutions alternatives d’accès aux soins d’urgence sans rendez-vous mais se heurtent à la problématique de

démographie médicale (1)

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o Notre système de santé est très cloisonné, avec peu de coopération entre les professionnels de santé, et entre lamédecine de ville et l’Hôpital

o Si les missions du CPTS font consensus parmi les Syndicats, la mise en place de ces Communautés se heurtepourtant à la problématique des déserts médicaux dans certains départements

o La PDSA déjà en place et permettant d’assurer les soins de premiers secours lors des horaires de fermetures descabinets est déjà confrontée à ce problème de manque de médecins généralistes (qui représentent 93% desmédecins participants à la PDSA) et aux variations de participation des médecins généralistes, qui diminue danscertains départements de plus de 30% sur la dernière année

o Or, la création de CPTS est conditionnée à la présence de médecins sur les territoires

o Rappelons que le rapport d’enquête présenté à l’Assemblée Nationale en juillet 2018 montrait l’échec des politiquespubliques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain (aides fiscalesvisant à favoriser l’installation de professionnels de santé, exonération de l’impôt sur le revenu pour larémunération perçue au titre de la participation à la permanence des soins ambulatoire (PDSA), aidesconventionnelles à l’installation, contrats de praticien territorial de médecine ambulatoire (PTMA) ou médical deremplacement (PTMR), etc.)

o La levée du numerus clausus, annoncée à compter de la rentrée 2020, a pour but d’augmenter le nombre depraticiens. Cette mesure ne produira ces effets que dans une dizaine d’années et ne résout rien aux problèmesactuels d’accès aux soins. De plus, elle ne pourra être réellement déployée que si les moyens sont donnés auxuniversités pour accueillir ces nouveaux étudiants mais également aux structures hospitalo-universitaires.Rappelons également que le principe de libre installation donne au médecin le choix de son mode d’exercice etd’implantation géographique

o Les assistants médicaux devraient permettre de libérer du temps médical disponible aux médecins généralistes etdonc d’accueillir davantage de patients. Mais qu’en est-il des territoires sans médecins ? La création des CPTS va-t-elle « créer » de nouveaux médecins?

Les mesures de refonte visent à développer les solutions alternatives d’accès aux soins d’urgence sans rendez vous mais se heurtent à la problématique de

démographie médicale (2)

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o Pour pouvoir poser un diagnostic en cas d’urgences relatives, les différentes structures de médecine de ville doiventdisposer a minima d’outils leur permettant d’avoir une biologie, une échographie ou une radio. Sans radiologues etbiologistes proches et disponibles, les professionnels continueront d’envoyer les patients aux urgences

o La 3ème mesure - donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les Urgences - devrait développerles alternatives aux urgences hospitalières en permettant aux patients de consulter un médecin libéral et de bénéficierd’examens complémentaires le même jour via la sollicitation d’un transport sanitaire par le SAMU, pour conduire lepatient aux différents rendez-vous

o Elle devra également permettre un accès direct à des examens de biologie dans les cabinets libéraux, les maisons et lescentres de santé à l’issue d’une consultation sans rendez-vous

o Ces mesures pourront toutefois être pleinement efficaces si les médecins de ville parviennent à se dégager du temps pourles consultations non programmées et via la mise en place d’une réelle coordination des professionnels de santépermettant de savoir quel professionnel est en mesure de recevoir le patient immédiatement

o En outre, les mesures annoncées semblent occulter l’impact des réductions successives de l’ONDAM sur les « outils » jugésnécessaires par le Gouvernement pour accompagner la médecine de ville, comme par exemple la situation des laboratoiresde biologie médicale en France :

▪ les acquisitions et fusions de laboratoires dans le secteur privé se sont accélérées ces dernières années, avec l’entréede gros investisseurs sur le marché

▪ or, ces rachats sont souvent assortis de regroupements sur des plateaux techniques de plus en plus automatisés etéloignés des sites de prélèvement, et remettent en cause la présence d’au moins un biologiste médical par site delaboratoire, qui permet de garantir une bonne prise en charge des patients et notamment dans les situationsd’urgence

▪ enfin, les baisses de tarifs annoncées par l’Assurance Maladie sur le secteur de la santé pour 2020 (170 millions)inquiètent les syndicats de biologistes qui craignent une nouvelle dégradation du service, et menaceraient près de lamoitié des sociétés libérales de biologistes présentes sur le territoire

Les moyens techniques doivent être déployés afin de permettre aux différentes structures la prise en charge d’urgences en ville, mais en

poursuivant la baisse de l’ONDAM

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o C’est la mesure la plus ambitieuse du pacte de refondation des Urgences avec un budget de 340 M€

o Le Service d’Accès aux Soins (SAS) vise à compléter le dispositif des CPTS, par une meilleure organisation, et àgarantir la disponibilité de consultations sans rendez-vous

o Ce service centralisera 24h sur 24 l’information et l’orientation sur tout le territoire pour toutes les questions desanté et sera accessible en ligne ou par téléphone

o Il devra associer médecine de ville, médecine hospitalière et les secours d’urgence

o Cette mesure reste aujourd’hui très floue, tant sur sa gouvernance que sur ses impacts sur les fonctionnements déjàen place : quel numéro d’appel ? Qui en aura la gestion ? Qu’en est-il des numéros déjà existants (le 15, 116-117,etc)?

▪ rappelons que pour les soins non programmés en journée, il existe des initiatives menées au niveau localcomme « Un Médecin 116-117 », qui propose une solution technique et organisationnelle du lundi auvendredi de 8h à 20h. Cette solution déjà fonctionnelle est celle défendue aujourd’hui par les syndicats demédecin (CSMF), qui souhaitent conserver ce numéro pour les soins non programmés

▪ en parallèle, les pompiers (FNSP) et les Présidents de Conseils Départementaux militent pour un numérounique, le 112, quelque soit l’objet de l’appel : urgences vitales, maladies graves ou soins non programmés

▪ enfin, dans un rapport remis l’année dernière, le député Thomas Mesnier, en charge de la mission Urgencesavec Pierre Carli, préconisait de faire du 15 le numéro d’urgence unique, pour les urgences et les consultationssans rendez-vous

o Un groupe de travail sur le futur SAS a débuté le 1er octobre 2019 pour fixer une organisation cible en novembre2019 et ainsi assurer un déploiement prévu pour l’été 2020

La mise en place d’un SAS dans tous les territoires pour répondre a toute heure à la demande de soins des français

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o L’une des mesures du plan de refondation des Urgences vise à obliger les médecins intérimaires à fournir lors durecrutement une attestation sur l’honneur sur le cumul d’activités

o La mesure inscrite dans la Loi de Santé en novembre 2017 visant à plafonner les rémunérations des médecinsintérimaires n’a pas réussi à endiguer le recours à l’intérim, alors même qu’il a des effets délétères surl’organisation des hôpitaux :

▪ le recours massif aux intérimaires médicaux déstabilise les équipes médicales et représente un coûtsupplémentaire pour les hôpitaux. En outre, la rémunération perçue par les intérimaires (de l’ordre de 1 500à 2 000€ par jour) crée des tensions avec le personnel médical permanent et les soignants

▪ l’intérim d’opportunité est également apparu, avec des professionnels à temps plein qui acceptent desmissions d’intérim sur leur temps de repos ou qui démissionnent pour faire de l’intérim

o Dans ce sens, la mesure visant a déclarer sur l’honneur le non-cumul d’activités à son employeur avec le métier depraticien hospitalier permettra-t-elle de réduire le recours à l’intérim ?

o Rappelons que la mesure de plafonnement des rémunérations des médecins intérimaire n’a eu que peu d’effetcomme le rappellent les résultats de la Mission de Refondation des Urgences, notamment parce que lesétablissements ont un besoin croissant de ces intérimaires et que ceux qui respectent les plafonds réglementairesont des difficultés à trouver des intérimaires

o Le développement de dispositifs de mutualisation inter-hospitalière dès 2019, avec une incitation financière àl’entraide entre hôpitaux, qui aboutirait à une rémunération totale supérieure au plafond légal de l’intérimmédical, devrait avoir de meilleurs résultats (Indemnité de sujétion de garde, rémunération des plages de temps detravail additionnel, prime d’exercice territorial allant jusqu’à 1 000€ par mois)

La lutte contre les dérives de l’intérim médical face aux besoins grandissants de remplaçants dans les hôpitaux

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o La 12ème mesure du Pacte vise à ne plus laisser les Urgences seules en première ligne pour trouver des lits à sespatients, mais d’impliquer l’ensemble de la filière et de mettre en place une cellule de gestion interne des lits danstous les Groupements Hospitaliers du Territoire (GHT3)

o 20% des passages aux Urgences débouchent sur une hospitalisation, ce taux grimpant à 56% pour les personnesâgées de plus de 75 ans

o Il sera demandé aux GHT de mettre en place un dispositif de gestion des lits d’ici 2020 qui devra permettred’anticiper au maximum les besoins en lits pour les hospitalisations non programmées et d’identifier les litsdisponibles dans l’établissement

o Rien en revanche dans les mesures sur la fermeture de nouveaux lits : l’ONDAM 2020 prévoit au contraire215 Mrds d'€ d’économies via la structuration des parcours de soins efficients et notamment la poursuite dutournant ambulatoire

o La fermeture des lits ne serait en effet que la conséquence d’une meilleure organisation et nullement liée à ladiminution des moyens alloués

o Agnès Buzyn a d’ailleurs rappelé dans ce sens que « la fermeture des lits n’est pas le résultat d’une approchecomptable et financière. Elle est avant tout le résultat naturel de la réduction de la durée des prises en charge enhospitalisation et du développement de l’hospitalisation de très courte durée. Ce constat est international et laFrance ne fait pas exception. »

o La recherche de lits est pourtant un problème quotidien pour de nombreux services d’Urgences

o Pour autant, la Ministre n’exclu pas la possibilité de rouvrir des lits via « la création d’unités d’hospitalisation de posturgence médicale et gériatrique »

Faciliter la sortie des patients des services d’urgences par une optimisation de la gestion des lits d’aval… sans création de lits

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1 - ONDAM : Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie

Depuis leur mise en place en 1997, les Lois de Financement de la Sécurité Sociale (LFSS) comprennent un « objectifnational de dépenses d’assurance maladie », qui est voté chaque année par le Parlement. Depuis 2009, les lois deprogrammation pluriannuelles des finances publiques fixent l’ONDAM pour au moins les trois premières annéesqu’elles couvrent.

Il ne s’agit pas de crédits limitatifs mis à disposition des caisses d’Assurance Maladie mais d’une évaluation desdépenses qu’elles auront à engager pour rembourser les dépenses de santé des ménages ou pour payer directementles services rendus par les prestataires de soins.

2 – PDSA : Permanence de soins ambulatoire :

La PDSA consiste à maintenir l’accès à une offre de soins de premier recours aux heures habituelles de fermeture descabinets médicaux, maisons ou pôles de santé. Elle permet de répondre aux besoins des usagers ne nécessitant pas desoins urgents afin de les orienter vers la juste prestation médicale et d’éviter notamment l’afflux spontané des patientsvers les services d’urgence ». (ARS)

3 – GHT : Le Groupement Hospitaliers de Territoire est une stratégie collective médico-soignante mise en œuvre ausein d’un territoire et au service de la prise en charge des patients. Cette stratégie collective est formalisée dans unprojet médico-soignant et garantit une offre de proximité, de référence et de recours.

Il s’agit d’assurer une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité sur l’ensemble du territoire.

Le GHT, permet également la mutualisation de fonctions supports (SI, DIM, achats)

Index

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153E Consultants

o Rapport d’enquête sur l’égal accès aux soins des Français sur l’ensemble du territoire et sur l’efficacité des politiquespubliques mises en œuvre pour lutter contre la désertification médicale en milieu rural et urbain, AssembléeNationale, juillet 2018

o Pacte de Refondation des Urgences, Ministère des Solidarités et de la Santé, 9 sept. 2019

o https://conseil-national.medecin.fr

o https://lesgeneralistes-csmf.fr

o https://www.france-asso-santé.org

o Discours d’Agnès Buzyn - Pacte de refondation des urgences – 9 sept. 2019

o Site du Ministère des Solidarités et de la Sante : https://solidarites-sante.gouv.fr

Sources